Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Развитие артериальной гипертензии у лиц, подверженных влиянию хронического стресса

На правах рукописи

00345Э4^и

БУРМИСТРОВА ЕЛЕНА КОНСТАНТИНОВНА

РАЗВИТИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ЛИЦ, ПОДВЕРЖЕННЫХ ВЛИЯНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО СТРЕССА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 К пнв

Самара-2009

003459420

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Латфуллин Ильдус Анварович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Геннадий Петрович

доктор медицинских наук, профессор Максимов Николай Иванович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» (г. Нижний Новгород)

Защита состоится «11» марта 2009 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д.208.085.03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б».

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171.

Автореферат разослан «^»¿^'¿¿^^¿Г 2009 г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор В.А. Кельцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

Артериальная гипертензия (АГ) остается одним из значимых вопросов современной кардиологии. Распространенность АГ у городского населения РФ составляет 36,5% у мужчин и 39,5% у женщин старше 15 лет (эпид. исследование ГНИЦПМ МЗ РФ, 2004). Распространенность АГ в 2003 году в г. Казани составила 29 - 30,5% (Галявич A.C. и соавт.,2003; Латфуллин И.А. и соавт., 2003). Поэтому на сегодняшний день актуально проведение первичной профилактики, путем выявления факторов риска, влияющих на развитие данной патологии, и устранение этого влияния.

Ведущим этиологическим фактором возникновения АГ является психоэмоциональное перенапряжение, которое складывается из рабочего перенапряжения (высокая ответственность, информационные перегрузки, зависимость от времени, опасность, соображение престижа, выявляемая некомпетентность) и повседневного жизненного стресса (социальный дискомфорт, зависимость, унижение, неудовлетворенность, крушение надежд, невыполнение желаний, потери, неудачи) (Губачев Ю.М. и соавт., 1993).

Хроническое психо-эмоциональное перенапряжение или хронический стресс не имеет периода релаксации, напряжение отделов нервной системы, в первую очередь симпато-адреналовой, переходит в хронические, самоподдерживающиеся формы, что чрезвычайно отрицательно сказывается на здоровье (Остроумова О.Д. и соавт., 2002; Сидоренко Г.И. и соавт., 1986).

Также на формирование АГ влияют медико-биологические, социально-гигиенические, производственные, поведенческие факторы риска и недостатки медицинского обслуживания (Долгалев И.В., 1994; Лисицын Ю.П. и соавт., 1999; Мурясова Э.Б., 2003 и др.).

Существует много работ, в которых освещены значимые факторы риска развития АГ и методы первичной профилактики АГ (Батюшин М.М. и соавт., 2004; Буганов A.A. и соавт., 1999; Ефимова Л.П., 2003; Лемясев М.Ф. и соавт., 1987; Мурясова Э.Б., 2003; Шабалин A.B. и соавт., 2005; Pickering, 2004). В то же время в литературе отсутствуют научные исследования, посвященные изучению комплексного влияния неблагоприятных медико-социальных факторов на формирование АГ и возможности прогнозирования возникновения данной патологии у лиц, подверженных хроническому стрессу. Это обстоятельство является сдерживающим моментом повышения эффективности прогнозирования риска развития АГ и профилактики этого заболевания у лиц, подверженных хроническому стрессу, на амбулаторно - поликлиническом этапе, что явилось основанием для проведения нашего исследования.

Цель исследования: на основе комплексного клинико-эпидемиологического исследования развития артериальной гипертензии у лиц, подверженных влиянию хронического стресса, разработать и предложить мероприятия по профилактике и снижению уровня этого заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучение распространенности АГ среди лиц, подверженных хроническому стрессу, в зависимости от пола, возраста, особенностей профессии, условий работы.

2. Изучение влияния комплекса медико-социальных факторов на формирование АГ в исследуемой группе.

3. Изучение особенностей течения АГ у лиц, подверженных хроническому стрессу.

4. Создание модели прогнозирования развития АГ у лиц, подверженных хроническому стрессу.

5. Изучение эффективности проводимых медико-социальных мероприятий по первичной профилактике АГ среди работников налоговой службы (НС).

Научная новизна:

1. Впервые в Республике Татарстан в городе Казани проведено клинико-эпидемиологическое исследование развития артериальной гипертензии с изучением влияния комплекса медико-социальных факторов риска в организованной популяции, подверженной по роду деятельности хроническому стрессу.

2. Впервые для лиц, подверженных хроническому стрессу, разработана оригинальная прогностическая модель на основе значимых факторов риска, с помощью которой можно рассчитать прогноз развития артериальной гипертензии у здоровых сотрудников налоговой службы (до сих пор оценивался лишь риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертензией).

Практическая значимость работы:

1. Для решения задач прогнозирования развития АГ в популяции рекомендуется использовать оригинальную прогностическую матрицу, созданную на основе значимых факторов риска. При этом наиболее угрожаемыми по развитию этого заболевания являются здоровые лица, имеющие менее благоприятный и неблагоприятный прогноз развития АГ.

2. Представленный комплекс профилактических мероприятий, направленный на предотвращение развития АГ у лиц, работающих в налоговой службе, был разработан для этой когорты на основе значимых корригируемых факторов риска. Эффективность двухлетнего применения первичной профилактики АГ у здоровых, имеющих менее благоприятный прогноз развития АГ, была проверена с помощью прогностической матрицы по окончанию воздействия первичной профилактики на эту категорию лиц.

Внедрение результатов исследования:

Разработанная нами модель прогнозирования развития АГ внедрена в практику медицинских учреждений по обслуживанию работников, подверженных влиянию хронического стресса (поликлиника Управления Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотиков по РТ, Военно-медицинская служба Управления ФСБ РФ по РТ). Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре внутренних болезней №2 ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский

университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и на отделении «Сестринское дело» в ФГОУ СПО Казанское медико-фармацевтическое училище.

Апробация материалов работы:

Результаты исследования доложены на международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2006); на 1-ой российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2008); на Х1-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2006); на 1-ом национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006); на УП-ой научно-практической конференции молодых ученых (Казань,2002); на Научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2002).

Положения, выносимые на защиту

1. Выделены дискриминирующие значимые факторы риска, которые в своем совокупном влиянии способствуют развитию АГ у сотрудников налоговой службы РТ. Первое место в иерархической последовательности факторов риска занимает стресс [Р (коэффициент многофакторной дискриминации) =0,45].

2. Риск развития АГ обуславливается выраженностью воздействия комплекса неблагоприятных медико-биологических, социально-гигиенических, поведенческих и производственных факторов.

3. Прогнозирование АГ с помощью комплекса медико-социальных факторов риска позволяет выявить 35% лиц, имеющих менее благоприятный прогноз развития АГ, среди здоровых сотрудников налоговой службы РТ.

4. Двухлетнее применение методов первичной профилактики АГ дает возможность снизить риск развития данной патологии у лиц, работающих в налоговой службе, на 54%.

Личный вклад автора:

Все использованные в работе данные получены при личном участии диссертанта на всех этапах выполнения работы.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 5 статей в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, семи приложений. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 21 рисунком. Указатель

литературы включает 146 наименования работ отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Объектом исследования послужили сотрудники и работники Управления Федеральной службы налоговой полиции РФ по РТ, Казанского городского отдела налоговой полиции, налоговых инспекций Советского, Вахитовского, Приволжского и Ново - Савиновского районов города Казани, в возрасте от 20 до 65 лет, которые по роду службы были подвержены влиянию хронического стресса. Исследование проводилось в период с 2000 по 2003 годы. При приеме на работу все сотрудники налоговой службы проходили военно-врачебную комиссию и были здоровы.

В связи с тем, что после 2003 года появились новые европейские и российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ, мы посчитали, что в интерпретации результатов исследования нужно использовать именно эти рекомендации.

Для достижения цели и задач, поставленных в настоящем исследовании, была использована комплексная методика, включавшая:

1. социально-гигиенический метод: анкетирование, интервьюирование, выкопировку данных из первичной медицинской документации («Медицинская карта амбулаторного больного» 025/У);

2. клиническое обследование;

3. статистический анализ.

С помощью социально-гигиенического метода по средствам случайной выборки было выявлено 416 респондентов (средний возраст 37±9лет) с наличием различных медико-социальных факторов риска развития артериальной гипертензии. Полученная информация заносилась в специально разработанные карты:

• «Карта изучения наличия факторов риска среди больных АГ»;

• «Карта изучения наличия факторов риска, влияющих на развитие артериальной гипертензии, среди здоровых».

Карта для обследования здоровых была составлена после того, как обследовали больных с АГ и рассчитали коэффициент корреляции Пирсона и на основании этого выявили значимые факторы риска.

К клиническому обследованию отнесли:

1. измерение артериального давления (АД) по стандартной методике с двухнедельным интервалом (ДАГ-1,2000).

2. самоконтроль АД.

3. определение антропометрических показателей (рост и вес) с помощью медицинских весов с ростомером фирмы «Медтехника». Показатель избыточной массы тела рассчитывался с помощью индекса Кетле.

4. определение уровня общего холестерина плазмы крови: оптимальный уровень (<5,2 ммоль/л), погранично повышенный (>5,2-<6,2 ммоль/л),

высокий (>6,2 ммоль/л) (NCEP, 2001). Биохимический анализ проводился на аппарате Cobas Mira (фирма "Hoffman-La Roche", Швейцария).

5. определение уровня глюкозы в цельной венозной крови натощак с помощью глюкозооксидазного метода: нормальный уровень (3,3-5,5 ммоль/л), нарушение гликемии натощак (>5,6 - <6,1 ммоль/л), СД (>6,1 ммоль/л).

6. электрокардиографическая диагностика гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) по величине индекса Соколова - Лайона. ЭКГ регистрировалась в 12-ти стандартных отведениях на аппарате Innomed hart mirror 3D (Венгрия).

7. эхокардиографическая диагностика гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) проводилась на аппарате Acusion «Sequoia-512».

Кроме того, определялся тип личности с помощью классификации, предложенной Friedman и Rosenman. Идентифицировались «курящие». Курящими считались сотрудники налоговой службы, выкуривавшие 1 сигарету в день и более, или курившие эпизодически. Наличие хронического стресса диагностировалось с помощью модифицированной методики Ю.М. Плюснина. Синдром вегетативной дистонии (СВД) диагностировался с помощью вопросника A.M. Вейна (1991г).

Из амбулаторных карт выписывались данные о сопутствующих заболеваниях, клинические и биохимические анализы крови, анализы мочи, проведенные инструментальные исследования: Эхо-КГ, ультразвуковое исследование сосудов, осмотр глазного дна.

К статистическому анализу отнесли построение групповых и комбинированных таблиц, вычисление экстенсивных и интенсивных показателей, построение диаграмм, корреляционный анализ методом квадратов (метод Пирсона), тест на равенство двух дисперсий (критерий Ливиня F) и многофакторный дискриминантный анализ.

Результаты исследований были обработаны на компьютере с использованием программы SPSS 12.0 for Windows.

Для составления прогностической матрицы использовались расчеты в электронных таблицах (MS-Excel 2003).

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе исследования из осмотренного контингента (416 чел.) было выявлено 88 человек, страдающих АГ. Диагноз АГ верифицирован согласно рекомендациям ВНОК 2004г. Частота АГ среди лиц, работающих в налоговой службе, составила 21,2 % случаев (средний возраст по выборке составил 37±9лет). Изначально контингент, поступающий на работу в налоговую службу, проходил военно-врачебную комиссию и был здоров.

Среди больных АГ 73,9% (65 чел.) знали о заболевании, а 26,1% (23 чел.) составили новые случаи данной патологии. Из них у 19 чел., была выявлена АГ 1 степени, у 4 чел. АГ 2 ст., что составило 21,6% и 4,5% соответственно.

Была выявлена структура больных АГ среди работников налоговой службы по степеням тяжести: «мягкая» АГ (1 степень) встретилась у 67,1% (или 59 чел.),

Рис. 1. Распределение

Распространенность гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) у мужчин, работающих в налоговой службе и страдающих АГ, с возрастом увеличивалась: в | возрасте до 34 лет ГЛЖ была выявлена у 30%, в возрастном интервале 35- 44 года у 34,8%, в возрасте 45-54 года у 44,4%, в возрасте 55-64 года у 53,5% больных АГ. У женщин ГЛЖ диагностирована в возрасте 45-54 года у 18,2%, в возрасте 55-64 года уже 66,7 % страдали ГЛЖ ( 2 чел. из 3).

Из 88 человек, страдающих АГ, у 36,4% (32 чел.) исследовалась кровь на, предмет наличия гиперхолестеринемии (ГХС) и гипергликемии. С возрастом увеличивается частота ГХС у больных с АГ, работающих в НС. У мужчин в возрасте до 34 лет ГХС встречалась в 20% случаев; в возрасте 55- 64 года у 33,3%. У женщин в возрасте 35- 44 года ГХС встречалась в 20% случаев. Гипергликемия (>6,1 ммоль/л) наблюдалась у 25% осмотренных пациентов.

Также изучались ассоциированные клинические состояния (АКС), к которым отнесли цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), ишемическую болезнь сердца (ИБС), болезни почек, сахарный диабет (СД) и заболевания периферических артерий. У мужчин, работающих в НС, отмечалось отчетливое увеличение распространенности ИБС и СД с возрастом. Наибольшая распространенность ИБС и СД среди мужчин в НС отмечалась в возрасте 55-64 года (20% и 26,7% соответственно). Болезни почек среди больных АГ женщин в возрасте 55-64 лет встречались в 33,3% случаев. Заболевания периферических артерий чаще наблюдались у мужчин в возрасте 55-64 года, их распространенность составила 26,7% случаев.

Риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ в исследуемой группе распределился следующим образом: низкий риск у 4,6%, умеренный риск у 28,7%, высокий риск у 55,2% и очень высокий у 11,5% больных АГ.

Проведенный корреляционный анализ показал, что существует зависимость средней силы (р<0,001) между прогнозом развития АГ и:

• стажем работы (0,302),

• употреблением поваренной соли (0,304),

• гиподинамией (0,310),

□ Мужчины ^Женщины

АГ 1 ст. АГ 2 ст. АГ 3 ст.

пациентов по степеням тяжести АГ, не получавших гипотензивную терапию

«умеренная» АГ (2 степень) - 30,6% (или 27 чел.) и, наконец, «тяжелая» АГ (3 степень) -2,3% (или 2 чел.) (рис. 1).

% больных

• употреблением алкоголя (0,327),

• наличием стресса (0,334),

• возрастом работника (0,384),

• наличием ожирения (0,386),

• приверженностью в пище (0,495),

• наличием синдрома вегетативной дистонии (СВД) (0,503)

• наследственностью по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) (0,503). Слабая сила (р<0,001) отмечается между прогнозом развития АГ и:

• подушевым доходом в семье работника налоговой службы (0,142),

• наследственностью по ожирению (0,159),

• состоянием в браке (0,201),

• типом личности (0,250),

• наследственностью по сахарному диабету (0,262).

Значения, находящиеся в интервале от 0 до 0,290, отражают отсутствие влияния фактора на развитие АГ, так как при (р>0,001) корреляционная связь становится не значимой. В этих границах находятся пол (0,033), табакокурение (0,065) и должностная категория работника (0,082).

Также представляется характеристика значимых факторов риска развития АГ, в зависимости от силы корреляционной связи:

Стаж работы. В группе работающих в НС до 2-х лет АГ страдали 4,5% мужчин (женщин с АГ в данной группе не было). Среди работников, имеющих стаж от 3 до 5 лет, 13,6% мужчин и 6,8 % женщин страдали АГ. В группе работников при наличии трудового стажа в НС от 6 лет и более АГ отмечалась у 56,9% мужчин и 18,2% женщин.

Употребление поваренной соли. Среди сотрудников в группе «не употребляющие соль» находились 8% больных и 10,4% здоровых, в группе употребляющих соль менее 5 г/сутки - 30,7% и 69,8%, в группе работников употребляющих соль более 5 г/сутки - 61,4% и 19,8% соответственно.

Гиподинамия, Среди больных АГ гиподинамией страдали 63,6% больных АГ и 27,4% здоровых. Нормальная физическая активность - у 36,4% больных АГ и 72,6% здоровых.

Употребление алкоголя. Среди больных АГ еженедельно много употребляли алкоголя 1,1%, т.е. в сутки выпивали более 24,0 мл чистого этанола в день. Умеренно употребляли алкоголь 28,4% больных и 3% здоровых, т.е. в сутки выпивали до 24,0 мл чистого этанола в день. Еженедельно мало употребляли 21,6% и 18,6% соответственно - не более 12,0 мл чистого этанола в день. Не регулярно употребляли алкоголь 38,6% больных АГ и 58,8% здоровых. Не употребляли алкоголь вообще 10,2% и 19,5% соответственно.

Наличие хронического стресса (табл. 1).

Таблица 1.

Показатели состояния стрессированности сотрудников налоговой службы РТ

№ Среди здоровых Среди больных АГ

п/п в абс. данных в% в абс. данных в%

I. Оптимистичное и деловое настроение 106 32,3 0 0

2. Уверенность в завтрашнем дне 53 16,2 2 2,3

3. Неуверенность в завтрашнем дне 44 13,4 17 19,3

4. Постоянное напряжение 65 19,8 41 46, б

5. Беспокойство 17 5,2 7 8,0

б. Тревога и страх 28 8,2 10 11.4

7. Раздраженное и агрессивное поведение 8 2,4 4 4,3

8. Пессимистичное, тоскливое настроение 7 2,1 7 8,0

9. Апатия и безысходность 0 0 0

Итого: 328 100 88 100

, Комментарии ответов: 1-2 - норма; 3-9- хронический стресс.

При анализе состояния стрессированности были получены следующие данные:

• норма (уверенность в завтрашнем дне) среди больных АГ встречалась в 7 раз реже, чем у здоровых;

• хронический стресс чаще наблюдался среди больных АГ в исследуемой группе по сравнению со здоровыми: в виде пессимистичного и тоскливого настроения в 3,8 раза; постоянного напряжения в 2,4 раза; раздраженного и агрессивного поведения в 1,9 раза; беспокойства в 1,5 раза; неуверенности в завтрашнем дне в 1,4 раза; тревоги и страха в 1,3 раза.

Возраст работников

Средний возраст работников в исследуемой группе составил 37±9лет (табл. 2).

Таблица 2.

Распределение обследованных лиц, работающих в налоговой службе РТ_

Возраст, лет Число осмотренных всего, абсолютные данные Больные АГ среди осмотренных, абсолютные данные

мужчин женщин мужчин и женщин мужчин женщин мужчин и женшин

20-29 69 22 91 2 2 4

30-39 121 50 171 21 1 22

40-49 81 35 116 27 14 41

50-59 27 9 36 14 5 19

60 и старше 2 - 2 2 2

Итого: 300 116 416 бб 22 88

При добавлении тендерной составляющей к распределению случаев АГ по возрастам отмечалось, что доля мужчин меньше доли женщин в 20-29 лет в 3 с лишним раза (2,9% и 9,0% соответственно), в 40-49 лет - в 1,2 раза (33% и 40%); доли мужчин и женщин практически одинаковы - в 50-59 лет (52% и 56%); доля мужчин значительно больше доли женщин в 30-39 лет - в 8,7 раз (17,4% и 2,0%).

Избыточная масса тела. Осмотренные лица в когорте распределились на пять групп, зависимости от величины индекса массы тела Кетле [соотношение веса (кг) на рост в (м)2]-.

Норма (20-24,9) у 20,5% больных АГ и у 64% здоровых.

Предожирение (25,0-29,9) у 42% и 26,2% соответственно.

Ожирение 1 степени (30,0-34,9) у 30% и у 8,5% соответственно.

Ожирение 2 степени (35,0-39,9) у 4,5% и у 1,2% соответственно.

Ожирение 3 степени (>40,0) у 3% больных АГ.

Приверженность в пище. Среди больных АГ 69,3% предпочитали продукты с повышенным содержанием холестерина, 12,5% - продукты растительного происхождения и 18,2% - пищу из продуктов мясного и растительного происхождения. Среди здоровых: 14%, 19,8% и 66,2% соответственно.

Синдром вегетативной дистонии (СВД).

Наличие СВД отмечалось у 83% больных АГ и у 23,8% здоровых.

Отягощенная наследственность: -по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) имелась у 63,6% больных и 11,9% здоровых.

Подушевой доход. Размер средней заработной платы у сотрудников налоговой службы РТ в 2001-2002 гг. составлял 4000 руб. По данным опроса респондентов и делался вывод о размере подушевого дохода. У больных респондентов низкий подушевой доход (1000 руб. на одного члена семьи) встречался в 2 раза чаще, чем у здоровых. В 2001 г. прожиточный минимум составлял 904 рубля, а в 2002 г. - 1630 руб. (Федеральный закон «О поэтапном повышении минимального размера оплаты труда»). Был отмечен низкий подушевой доход у 25% больных и 12,5% здоровых, высокий - у 75% и 87,5% соответственно.

Отягощенная наследственность: -по ожирению встречалась у 11,4% больных АГ и 3% здоровых.

Семейное положение. Среди осмотренных большинство состояло в браке: 87,5% больных АГ и 64,9% здоровых.

Тип личности. Тип личности А присутствовал у 90,9% больных и 62,5% здоровых. Тип личности Б наблюдался у 9,1% и 37,5% соответственно.

Отягощенная наследственность: -по сахарному диабету встречалась у 11,4% больных АГ и 0,6% здоровых.

Пол работника. Всего было осмотрено 300 мужчин и 116 женщин; из них 66 чел. (22%) мужского пола страдали АГ и 22 женщины (18,9%) также имели это заболевание.

Приверженность к табакокурению. Курящими оказались 47,8% больных АГ и 44,6% здоровых, никогда не курили 52,2% и 55,4% соответственно.

Должностная категория. Мы подразделили сотрудников налоговой службы по должностной категории на 3 группы: руководящий состав [80 чел., из них 21 чел. (61,4%) больные АГ], рядовые сотрудники [323 чел., из них 54 чел.(23,9%)] -больные АГ) и пенсионеры [13 чел. - все больные АГ (14,8%)]. К рядовым сотрудникам отнесли: службу физической защиты, отдел информации, следственную службу, оперативную службу, хозяйственный отдел и архив.

Самая высокая распространенность АГ встречалась у сотрудников руководящего состава - 22,7%. До начала обследования 80% мужчин руководящего состава, 77% пенсионеров, 68% женщин, и 63,6% мужчин, которые являлись рядовыми сотрудниками, получали нерегулярное лечение АГ, которое проводилось лишь при фиксации подъема АД. Санаторно-курортное лечение по поводу АГ

проходило 45% руководящего состава; 27,3% женщин, сотрудниц НС; 15,4% пенсионеров и 12% мужчин, рядовых сотрудников.

Все факторы риска были разделены на четыре большие группы: медико-биологические, социально-гигиенические, поведенческие факторы, производственные факторы.

К группе медико-биологических факторов относили: пол; возраст; отягощенную наследственность; тип личности; сопутствующие заболевания; избыточную массу тела.

К группе социально-гигиенических: стаж работы; неполную семью; низкий подушевой доход.

В группе поведенческих находились: избыточное употребление соли; употребление алкоголя; табакокурение; употребление продуктов с повышенным содержанием холестерина.

В группе производственных факторов риска находились: гиподинамия; состояние стрессированности; должностная категория работника.

При изучении комплекса влияния учтенных нами факторов было выявлено, что лидирующую позицию занимали медико-биологические факторы (0,310), далее шли поведенческие (0,29), на третьем месте - производственные (0,242), и завершали список социально-гигиенические факторы (0,215).

Для оценки совокупного влияния изучаемых факторов на развитие АГ в исследуемой когорте был проведен многофакторный дискриминантный анализ с последовательным пошаговым отбором информативных признаков. С помощью данного метода можно ранжировать исследуемые факторы риска развития АГ в иерархическом порядке по их предсказательной силе в отношении развития АГ. Для этого сопоставлялись частоты встречаемости этих факторов у больных АГ и здоровых. Полученные данные стандартизированного коэффициента канонической дискриминангной функции для значимых факторов риска развития АГ, у которых скорректированный по знаку коэффициент корреляции Пирсона Гху>0,3 при р<0,001, представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Показатели стандартизированного коэффициента __канонической дискриминантной функции_

Ранговое место Фактор риска Р (коэффициент многофакторной дискриминации)

1 Наличие хронического стресса 0,45

2 Приверженность в пище 0,39

3 Отягощенная наследственность по ССЗ 0,36

4 Избыточная масса тела 0,35

5 СВД 0,21

6 Гиподинамия 0,21

7 Поваренная соль 0,21

8 Возраст 0,19

9 Алкоголь 0,13

10 Стаж работа в НС 0,03

У сотрудников НС на развитие АГ наибольшее влияние оказывал хронический стресс (Р=0,45).

На основе факторов риска, у которых скорректированный по знаку коэффициент корреляции Пирсона был больше 0,3, была создана модель прогнозирования АГ (табл. 4).

Таблица 4.

Таблица прогноза АГ у лиц, работающих в налоговой службе

№ п/п Показатели г-у Наличие АГ, на 100 населения Относитель ный 1

Нет Да риск

1 Синдром вегетативной дпстонии 0,503

-есть 23,8 83 3,487 2

-нет 76,2 17 0,223 -3

2 Наследственность по сердечнососудистым заболеваниям 0,503

- есть 11,9 63,6 5,345 3

- нет 88,1 36,4 0,413 -2

3 Приверженность в пище: 0,495

- преимущественно жирная мясная пиша; 14 69,3 4,950 3

- преимущественно растительная пища; 19,8 12,5 0,631 -1

- смешанная пища 66,2 18,2 0,275 -3

4 Наличие ожирения: 0,386

норма 64 20,5 0,320 -2

предожирение 26,2 42 1,603 1

-1 ст. 8,5 30 3,882 3

-2 ст. 1,2 4,5 3,750 3

- 3 ст. 0 3

5 Возраст, лет 0,384

- 20-29 26,5 4,5 0,170 ■4

- 30-39 45,4 25 0,551 -1

-40-49 22,9 46,6 2,035 1

- 50-59 5,2 21,6 4,154 3

- 60 и старше 0 2,3

6 Наличие стресса 0,334

Норма -оптимистичное, деловое настроение; 32,3 0 0 0

-уверенность в завтрашнем дне 16,2 2,3 0,142 -4

Хронический стресс -неуверенность в завтрашнем дне 13,4 19,3 1,44 1

-постоянное напряжение 19,8 46,6 2,353 2

-беспокойство 5,2 8,0 1.538 1

-тревога и страх 8,5 11,4 1,341 1

-раздражение и агрессивность 2,4 4,5 1,875 1

-пессимистичность, тоскливость 2,1 8,0 3.810 3

-апатия и безысходность 0 0 0 0

7 Употребление алкоголя: 0,327

- не употребляет 19,5 10,2 0,523 -1

- употребляет не регулярно 58,8 38,6 0,656 -1

- употребляет еженедельно, но мало 18,6 21,6 1,161 0

- употребляет еженедельно, но умеренно 3 28,4 9,467 4

- употребляет еженедельно и много 0 1,1

8 Гиподинамия: 0,310

- есть; 27.4 63,6 2.321 2

- нет 72,6 36,4 0,501 -1

__Продолжение таблицы 4.

9 Употребление со.шг 0,304

не употребляют 10,4 8 0,769 -1

<5 гр. (не досаливают во время еды) 69,8 30,7 0,440 -2

>5 гр. (досаливают во время еды) 19,8 61,4 3,101 2

10 Стаж работы, лет 0,302

-0-2 14,6 4,5 0,308 -2

-3-5 50,6 20,5 0,405 -2

-6-10 34,8 75 2,155 2

Для того чтобы рассчитать риск развития АГ, нужно сложить баллы, которые соответствуют факторам риска у конкретного пациента.

За критерий оценки принимались следующие значения суммы баллов и соответственно прогноза:

• от -24 до -7 - «благоприятный прогноз» - отсутствует возможность

развития АГ;

• от -6 до +10 - «менее благоприятный прогноз» - возможно развитие АГ;

• от +11 до +27 - «неблагоприятный прогноз» - развитие АГ в ближайшее

время или пациент уже страдает этим заболеванием.

С помощью этой прогностической матрицы все здоровые, участвующие в исследовании, были проанализированы на предмет наличия риска развития АГ. Получилось, что из 328 здоровых осмотренных, 115 человек (35%) имели «менее благоприятный прогноз» развития АГ.

Было также интересно узнать, существует ли статистическая зависимость между наличием хронического стресса и значимыми факторами риска развития АГ (Гху>0,3) у 328 здоровых. Для этого использовался тест на равенство двух дисперсий (критерий Ливиня F).

Оказалось, что зависимость существует между хроническим стрессом и:

• избыточным употреблением соли (F=2,051);

• возрастом {F-^1,704);

• приверженностью в пище (F=0,038).

Тогда как хронический стресс не имел связи с употреблением алкоголя, избыточной массой тела, стажем работы, наследственностью по ССЗ, СВД и гиподинамией (уровень значимости <0,05).

Как уже ранее отмечалось, у 115 здоровых сотрудников из осмотренного контингента имелся «менее благоприятный прогноз» развития АГ. Эта группа также была проанализирована с помощью теста на равенство двух дисперсий. Во внимание не принимались данные по употреблению алкоголя, избыточной массе тела, стажу работы, наследственности по ССЗ, СВД и гиподинамии. Оказалось, что в этой группе существует зависимость между хроническим стрессом и:

• чрезмерным употреблением соли (F= 1,819);

• приверженностью в пище (F=0,215).

Возраст в этой группе и хронический стресс не имели статистической связи между собой, потому что уровень значимости для возраста оказался менее 0,05. Был проведен анализ факторов риска, способствующих развитию АГ. К факторам риска мы отнесли:

• определенные возрастные интервалы (40-49, 50-59, 60 лет и старше);

• определенный стаж работы (от 6 лет и более);

• ожирение;

• наличие СВД;

• наличие отягощенной наследственности по ССЗ;

• употребление алкоголя еженедельно в умеренных и больших дозах;

• чрезмерное употребление соли (>5 г/сутки);

• употребление продуктов с повышенным содержанием холестерина;

• наличие гиподинамии;

• присутствие хронического стресса.

Для того чтобы снизить риск развития АГ, воздействовали на: избыточную массу тела, употребление алкоголя, чрезмерное употребление поваренной соли, потребление продуктов с повышенным содержанием холестерина, хронический стресс и гиподинамию.

Воздействовать на оставшиеся факторы риска, такие как возраст, стаж работы, наследственность по ССЗ, СВД мы не могли.

Основная группа лиц, подверженных первичной профилактике, составила 101 человек, у каждого из них встречалось до 6 корригируемых факторов риска. У оставшихся 14 человек корригируемых факторов не было.

Среди здоровых сотрудников, работающих в налоговой службе и имеющих «менее благоприятный прогноз» развития АГ, были проведены мероприятия по устранению влияния факторов риска:

• оптимальная организация труда и отдыха, с минимизацией факторов, травмирующих психическую сферу, нормализация сна (использовали позитивную поведенческую терапию);

• соблюдение диеты со сниженным содержанием холестерина и повышенным содержанием полиненасыщенных жирных кислот;

• ограничение потребления поваренной соли (менее 5 г /сутки);

• борьба с избыточной массой тела (диета, физические нагрузки, при необходимости лечение у эндокринолога);

• физические упражнения, противодействующие гипокинезии (быстрая ходьба -30 минут 5 раз в неделю, плавание - 30- 45 минут 3 раза в неделю);

• регулирование потребления алкоголя (до 12 мл чистого этанола в день). Продолжительность воздействия составила 2 года.

После воздействия на корригируемые факторы риска основную группу (101 человек) снова проверили с помощью прогностической матрицы, посчитали сумму баллов и определили степень риска (рис. 2).

кол-во чел.

И Здоровые до проведения первичной профилактики

О о

■ Здоровые после проведения первичной профилактики

Благопр. Менее Не благопр. благопр.

Рис. 2. Прогноз развития АГ до и после применения первичной профилактики среди здоровых

Комментарий: Благопр,- благоприятный прогноз развития АГ;

Менее благопр.- менее благоприятный развития АГ; Неблагопр,- неблагоприятный прогноз развития АГ.

Получилось, что 55 сотрудников, из числа здоровых, но с «менее благоприятным прогнозом» развития АГ, перешли в категорию лиц с «благоприятным прогнозом». Использование мероприятий первичной профилактики в течение 2-х лет снизило риск возникновения АГ на 54%.

1. Среди работников налоговой службы РТ, подверженных влиянию хронического стресса, распространенность АГ составила 21,2% случаев (средний возраст в исследуемой группе составил 37±9лет). При приеме на работу все сотрудники налоговой службы проходили военно-врачебную комиссию и были здоровы.

2. У лиц, подверженных влиянию хронического стресса «мягкая» АГ (1 степень) встречается у 67,1%, «умеренная» АГ (2 степень) - 30,6% и, наконец, «тяжелая» АГ (3 степень) - 2,3%. Низкий риск сердечно - сосудистых осложнений у больных с АГ встречается у 4,6%, умеренный риск - 28,7%, высокий риск - 55,2% и очень высокий у 11,5% больных АГ.

3. У сотрудников налоговой службы, по роду деятельности подверженных хроническому стрессу, АГ чаще наблюдается у мужчин со стажем работы в НС более 6 лет, и пик заболеваемости приходится на возраст 40-49 лет.

4. При хроническом стрессе факторами риска развития АГ являются медико-биологические факторы (Мпсу=0,31), которые занимают лидирующую позицию, вторыми по значимости выступают поведенческие (Мгху=0,290), третьими - производственные (Мгху=0,242) и замыкают перечень -социально-гигиенические (Мгху=0,215) факторы.

5. Среди факторов риска, влияющих на развитие АГ, на первом месте стоит наличие хронического стресса, значение стандартизированного коэффициента канонической дискриминантной функции для него составляет 0,45.

ВЫВОДЫ

6. Предлагаемая оригинальная модель оценки прогноза развития АГ позволила среди здоровых осмотренных выявить 35% лиц с «менее благоприятным прогнозом» развития АГ.

7. Воздействие в течение 2 лет на корригируемые факторы риска развития АГ позволило перевести 47,8% пациентов с «менее благоприятным прогнозом» развития АГ в категорию с «благоприятным прогнозом» и снизить риск развития данного заболевания на 54%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Оригинальная модель оценки риска развития АГ рекомендована для внедрения как на этапе скрининг - обследования населения, подверженного хроническому стрессу, так и этапе применения мероприятий по первичной медико-социальной профилактике этого заболевания.

2. Использование предложенной прогностической матрицы практическими врачами и применение предложенных мероприятий по первичной профилактике позволит решить вопрос о значительном снижении риска развития АГ, и этот комплекс может быть рекомендован к использованию для укрепления здоровья в коллективах работников, подверженных влиянию хронического стресса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Бурмистрова, Е.К. Клинико-статистическая характеристика артериальной гипертонии у сотрудников налоговых органов /Е.К. Бурмистрова, Э.Б. Мурясова // Науч.-практ. конф-я молодых ученых: тез. докл. (г. Казань, 26 апр. 2002 г.). - Казань, 2002. - С.23-24.

2. Мурясова, Э.Б. Социальная характеристика артериальной гипертонии у взрослого населения г. Казани / Э.Б. Мурясова, Е.К. Бурмистрова // VII Науч.-практ. конф-я молодых ученых: тез. докл. (г. Казань, 18 апр. 2002 г.). - Казань, 2002.-С.97.

3. Бурмистрова, Е.К. Распространенность гипертонической болезни у сотрудников налоговых органов / Е.К. Бурмистрова // XI Всеросс. науч.-практ. конф-я с междун. участием «Молодые ученые в медицине»: тез. докл. (г. Казань 26-27 апр. 2006 г.). - Казань: КГМУ, 2006. - С.99-100.

4. Бурмистрова, Е.К. Прогнозирование развития гипертонической болезни у лиц, подверженных хроническому стрессу, в зависимости от медико-социальных факторов риска / Е.К. Бурмистрова // XI Всеросс. науч.-практ. конф-я с междун. участием «Молодые ученые в медицине»: тез. докл. (г. Казань 26-27 апр. 2006 г.). - Казань: КГМУ, 2006. - С.98-99.

5. Бурмистрова, Е.К. Прогнозирование артериальной гипертензии у лиц, подверженных хроническим стрессовым ситуациям / Е.К. Бурмистрова, А.И. Глушаков // Бюлл. Нац. НИИ общ. здо-вья РАМН. - М., 2006. - Вып. 2. - С.58-59. - Библиогр.: 3 назв.

6. Бурмистрова, Е.К. Прогнозирование развития гипертонической болезни у лиц, работающих в налоговых органах, в зависимости от медико-социальных факторов риска / Е.К. Бурмистрова // Экология человека. - Архангельск, 2006. -№ 12. - С. 51 -54.-Библиогр.: 10 назв.

7. Бурмистрова, Е.К. Прогнозирование развития артериальной гипертензии / Е.К. Бурмистрова // Практическая медицина. -2006. -№2(16). - С.33-35.

8. Бурмистрова, Е.К Эффективность первичной профилактики артериальной гипертензии у лиц, подверженных хроническим стрессовым ситуациям/ Е.К. Бурмистрова// Российский национальный конгресс кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям»: тез. докл. Приложение №1 к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2006.-Т.5. №6.- С.63.

9. Бурмистрова Е.К. Использование первичной профилактики артериальной гипертензии у лиц, подверженных хроническим стрессовым ситуациям, и оценка её эффективности/ Е.К. Бурмистрова, И.А. Латфуллин // I национальный конгресс терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» тез. докл. (г. Москва, 1-3 ноябр. 2006 г.). - Москва, 2006.-С. 122.

10. Бурмистрова Е.К. Первичная профилактика артериальной гипертензии -приоритетное направление совершенствования здоровья/ Е.К. Бурмистрова // Общественное здоровье и здравоохранение. — Казань, 2006. - №4. - С.60-64.

11. Бурмистрова, Е.К. Факторы риска развития артериальной гипертензии у сотрудников налоговых органов Республики Татарстан/ Е.К. Бурмистрова, А.И. Глушаков //Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2007. -№1.-0.17-19.

12.Бурмистрова, Е.К Современные данные о первичной профилактике гипертонической болезни / Е.К. Бурмистрова // Общественное здоровье и здравоохранение. - Казань, 2007. - №1. - С. 26-27.

13. Бурмистрова Е.К. Возможность прогнозирования развития артериальной гипертензии и проверка эффективности мероприятий по первичной профилактике, у лиц, подверженных хроническому стрессу/ Е.К. Бурмистрова // Республиканская межотраслевая конференция «Восстановительное лечение и реабилитация лиц, пострадавших в чрезвычайных ситуациях»: тез. докл. ( г. Казань, 10 - 12 окт. 2007 г.) - Казань, 2007. - С.166-169.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

АГ- артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АКС - ассоциированные клинические состояния

ВНОК- Всероссийское научное общество кардиологов

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГХС - гиперхолестеринемия

ДАТ - Первый доклад экспертов научного общества по изучению АГ Всероссийского научного общества кардиологов и межведомственного совета по ССЗ ИБС - ишемическая болезнь сердца НС - налоговая служба РТ - Республика Татарстан СВД - синдром вегетативной дистонии СД - сахарный диабет ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания ЭКГ- электрокардиограмма NCEP—National cholesterol education program

Подписано в печать 17.12.2008 г. Бумага офсетная 60x84 /16 Объем 2,0 усл.-печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 115 Гарнитура Times New Roman. Печать ризографическая.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии «АртПечатьСервис» ИП Мартынов М.Н. 420061, г. Казань, ул. Космонавтов, 41 -10. Тел. 295-10-19 Тел./факс: 295-06-44