Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Разрешающая способность глаза после рефракционных операций

Г; г ^Гин^тст^рство здравоохранения н медицинской промышленности

Российской Федерации

2 0 С!.' 53

»V I!:! О -Межотраслевой научно-технический комплекс " Микрохирургия глаза "

На правах рукописи

ШЕЛУДЧЕНКО Вячеслав Михайлович

РАЗРЕШАЮЩАЯ СПОСОБНОСТЬ ГЛАЗА ПОСЛЕ РЕФРАКЦИОННЫХ ОПЕРАЦИЙ

14.00.08. - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1995г.

Работа выполнена в Тамбовском филиале Межотраслевого научно-технического комплекса "Микрохирургия глаза" МЭ и МП РФ ( Генеральный директор - академик РАЕН,член-корр. РАН и РАМН , профессор С.Н.Федоров ).

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,профессор доктор медицинских наук,профессор

А.И.Ивашина Ю.3.Розенблюм

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,профессор доктор медицинских наук,профессор, Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук,профессор

Э.В.Егорова

Р.А.Гундорова С.Э.Аветисов

Ведущая организация - Российская медицинская академия

последипломного образования.

Защита состоится / Щ 1996 года в 14.00 часов на заседании специализированного 'совета Д.084.42.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени' доктора медицинских наук при Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза" МЭ и МП РФ ( 127486,Москва, Бескудниковский бульвар,59А ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Межотраслевого научно-технического комплекса "Микрохирургия глаза" МЗ и МП РФ.

Автореферат разослан _1996 года.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук

Т.Л.Климова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ .

Актуальность проблемы.

Хирургическая коррекция аномалий рефракции - быстро развивающаяся отрасль офтальмологии.Наряду с радиальной кератотомией (С.Н.Федоров,А.И.Ивашина,1974,Sato,1950), ставшей наиболее распространенной операцией при миопии,в развитых странах быстро распространяется фоторефрактивная эксимерке-ратэктомия(С.Н.Федоров,А.Д.Семенов,1987;S.Trokel,1983),значит ельно расширяются термо- и лазерные воздействия на роговицу! С.Н.Федоров,В.Б.Гудечков,1984; L.Gallagner,1975 ),успе шно разрабатываются методы кератомилеза(С.Н. Федоров,И.Е.Мед ведев,1994; D.Ruis,Е.Arenas - Archila,1991) и методы импланта ции линз обоих знаков при аметропиях высокой степени (С.Н.Федоров, Н.X.Балашова,1989; Э.В.Егорова, 1992; В.К.Зуев,1991; А.И.Ивашина,1993).

Результаты большого количества проведенных рефракционных операций различного типа способствовали постепенному пересмотру понятия о разрешающей способности глаза.Уже недостаточно стало оценивать эффект операции по определению не-корригированной остроты зрения с помошью оптотипов полной контрастности.У разных пациентов одно и тоже абсолютное значение максимальной или субмаксимальной остроты зрения может иметь различную субъективную оценку и объективные характеристики. Особое значение имеет еще и тот факт ,что разрешающая способность глаза тесно связана со зрительной работоспособностью пациента,а ,порой ,с его профессиональной пригодностью .

Ряд методов физиологической оптики и офтальмоэргономики (Ю.З. Розенблюм,1992 ; Н.М.Сергиенко, 1982 ; В.В.Волков, 1982 ; В.Э.Аветисов, 1976; Т.П.Кащенко,1988) могут быть с успехом применены для серьезной многофакторной оценки разрешающей способности глаза после рефракционных операций, что необходимо также для выяснения их сравнительных особенностей.

В последнее время возрастает число профессий зрительно-напряженного труда: к ним относятся многие профессии в микроэлектронике, приборостроении, ювелирной и часовой промышленности, на транспорте, в управлении сложными системами, операторы ЭВМ.

Вопрос о показаниях и противопоказаниях к рефракционным операциям для лиц этих профессий изучен в основном наиболее полно после кератотомии (С.Н.Федоров,1990;С.Э.Аветисов, С.С. Вергасова, 1991; Э.В.Егорова, И.Б.Алексеев,1995; G.О.Waring, 1985),и,скорее всего,исследования должны быть продолжены при других видах хиругии.

Наконец,все перечисленные доводы создают предпосылки для дальнейшего развития нескольких направлений : изучение закономерностей формирования ретинального изображения после рефракционных операций и офтальмоэргономика в рефракционной хирургии.

Цель исследования:

изучение влияния важнейших рефракционных операций на разрешающую способность глаза и зрительную работоспособность.

Задачи:

1. Исследовать некорригированную остроту зрения при оста-

точных аметропиях после рефракционных операций.

2. Оценить устойчивость остроты зрения при ее дефокусировке до и после рефракционной хирургии.

3. Проанализировать изменения фокусной области глаза до и после рефракционных операций.

4. Выявить влияние различных операций на систему динамической рефракции (аккомодацию).

5. Изучить влияние оптических аберраций и боковой освещенности на разрешающую способность оперированного глаза.

6. Определить состояние бинокулярного зрения после рефракционных операций.

7. Исследовать изменения зрительной работоспособности (продуктивности) оперированных.

Научная новизна и практическая значимость работы:

- проведен комплексный анализ разрешающей способности глаза и ее составляющих при различных типах рефракционных операций .

- показано, что рефракционные операции роговичного типа значительно повышают устойчивость остроты зрения к расфокусировке, в силу чего становится возможным увеличение некорри-гированной остроты зрения при вторичных (остаточных) аметропиях .

- доказано,что устойчивость ретинального изображения при его дефокусировке после операций роговичного типа обьясняется действием оптических аберраций от вторичных аметропий.

- выявлено, что возможность трансформации глубины и положения клинического фокуса после операции определяется ее видом, наличием обьективного аккомодативного ответа и реакци-

ей зрачка.

- определено ,что глубина клинического фокуса может меняться в первый год после хирургической операции, значения ее после операций роговичного типа больше в глазах с сохраненным дооперационным объективным аккомодативным ответом.

- предложен новый коэффициент устойчивости остроты зрения при дефокусировке ее Ю) и способ его вычисления, показано, что коэффициент в может быть применен для оценки эффективности рефракционной операции у различных больных.

- показано,что после операции имплантации заднекамерных отрицательных линз существует значительное увеличение корри-рованной остроты зрения, что объясняется увеличением рети-нального изображения вследствие телескопического эффекта биартифакии.

- изучена способность глаза к объективному аккомодативному ответу до и после рефракционных операций.

- показано, что доля объективного аккомодативного ответа при аметропии снижается по мере роста ее величины,но способность к аккомодативному ответу может быть выражена при любой степени аметропии.

- доказано отсутствие объективного изменения рефракции в ответ на предъявление аккомодативного стимула при афакии (артифакии ).

- доказано, что независимо от вида рефракционной хирургической операции, не происходит положительных изменений аккомодации после нее в глазах с дооперационным отсутствием объективного аккомодативного ответа.

- показано, что рефракционные операции роговичного типа,

произведенные лицам, имевшим объективный аккомодативный ответ до операции, повышают его устойчивость и снижают аккомодативную инерцию.

- доказано, что после имплантации заднекамерных отрицательных ИОЛ в ранние и ближайшие сроки после операции может быть преходящее угнетение тонической фазы аккомодациии. Выявлены варианты этого угнетения.Показано , что в отдаленные послеоперационные сроки могут сохраняться ограничения для быстрого аккомодативного ответа и хода релакса-аккомодации при аккомодативном слежении.

- исследована устойчивость остроты зрения после операции к различным уровням бокового освещения и определены ее особенности при различных видах хирургических операций.

- изучено влияние оптических аберраций при вторичных аме-тропиях с помощью определения селективной остроты зрения в пределах оптической зоны у оперированных.Разработано устройство для определения последней.

- определены показатели состояния функций бинокулярного зре-у оперированных. Показано влияние аккомодативной асимметрии на форию и стереопсис.

- изучено состояние зрительного утомления и зрительной продуктивности у лиц, перенесших рефракционные операции. Проведено сравнение этих показателей с таковыми у работников зрительно-напряженного труда.

Положения,выносимые на защиту:

1.Разрешающую способность глаза после рефракционных

операций следует рассматривать как устойчивость остроты эре-

ния б любой точке зоны зрительного восприятия ,зависящую от ряда послеоперационных факторов.

2.Рефракционные операции значительно повышают устойчивость ретинального изображения к дефокусировке,что создает условия для увеличения некорригированной остроты зрения при вторичных (остаточных) аметропиях.

3.Устойчивость остроты зрения после рефракционных операций различного типа поддерживается роговичными аберрациями от вторичных аметропий ,трансформацией глубины и положения клинического фокуса глаза,увеличением ретинального изображения при создании телескопической системы в глазу.

4.По мере роста величины аметропии уменьшается способность глаза к объективному аккомодативному ответу.Однако, эта способность может сохраняться при любой величине аметропии. Независимо от вида рефракционной операции положительные изменения аккомодации ( повышение устойчивости и уменьшение инерции ) наступают только в глазах ,имевших до операции объективный аккомодативный ответ.

5.Сравнительный анализ зрительного утомления и зрительной продуктивности пациентов-аметропов после рефракционных операций и неоперированных работников зрительно-напряженного труда ( эмметропов ) не подтверждает существенных различий.

Апробация работы.

Материалы исследования доложены и обсуждены на заседаниях Тамбовского отделения ВНМОО (1992,1993,1994,1995),научно-клинической конференции МНТК " Микрохирургия глаза", на 2-ой научно-практической конференции в Новосибирске (1990),2-ом международном симпозиуме по рефракционной хирур-

гии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва в Москве (1991), на международном симпозиуме по офтальмоэргономике в Москве ( 1991 ), на международной конференции офтальмологов в Варшаве (1992), на Поволжской конференции в Самаре (1992), на 6-ом съезде офтальмологов России в Москве (1994), на конференции офтальмологов в Смоленске (1995), Оренбурге (1995), на X конгрессе офтальмологов Европы в Милане ( 1995 ).

Разработанные методы расчета кератотомии при слабой и средней миопии,оценки эффекта рефракционной операции,расчета ИОЛ и оценки работоспособности глаза внедрены р филиалах МНТК "Микрохирургия глаза".

Публикации.

По теме диссертации опубликовано и находится в печати ( в том числе зарубежной) 22 научных статьи,получено и заявлено 6 патентов на изобретения.

Объем и структура работа.

Диссертация изложена на 215 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы (одна глава) , описания материала и методов исследования ( одна глава),семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы , включающего 92 отечественных и 132 иностранных источника. Работа содержит 56 графиков и рисунков , 34 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ .

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЛЬНЫХ И ТЕХНОЛОГИИ РЕФРАКЦИОННЫХ ОПЕРАЦИЙ .

Все пациенты,представленные в настоящей работе прошли хирургическое лечение(ПРК,имплантация ЗКНИОЛ,ЭПХ,ТКК) в Тамбовском филиале МНТК "Микрохирургия глаза"( директор,профессор В.А.Мачехин). Операции ФРЭК выполнены в Лазерном центре МНТК "Микрохирургия глаза" (директор,д.м.н. А.Д.Семенов) по направлению из Тамбовского филиала.

Общее число пациентов,включенных в исследование - 531 человек(969 глаз).Это лица в возрасте от 18 до 45 лет с аномалиями рефракции.Мужчины составили 52%,женщины - 48%(Таб.1)

Таблица N 1 .

Материал исследования

Вид рефракционной операции

ЭПХ 1 ЗКНИОЛ 2 ФРЭК 3 ПРК 4 ТКК 5 Всего 6

Количество

пациентов 43 88 24 145 217 531

Количество

глаз 78 159 36 268 428 969

Мужчин 22 33 14 81 120 274

Женщин 21 55 10 64 97 257

Возраст:

18-20 - 11 3 23 25 62

21-30 14 37 15 69 46 181

31-40 24 29 5 37 87 182

41-45 5 11 1 16 59 92

В различных вариантах исследования использовались разные контрольные группы пациентов. Так, например,при анализе

аккомодативного ответа необходимы были контрольные группы эмметропов и аметропов,а при изучении зрительной работоспособности - контрольная группа лиц зрительно напряженного труда.Характеристику рефракции пациентов в контрольных группах ,была представлена следующим образом:

миопия от -1,0 Д до -9,0 Д - 268 глаз

гиперметропия от +2,0 Д до 9,0 Д - 125 глаз эмметропия от -0,5 Д до +0,75 Д - 24 глаза рефракция у

работников ЗНТ от +1,63 Д до -2,32 Д - 100 глаз

В других случаях в качестве контроля учитывали доопера-ционные значения тех или иных величин.

Все хирургические операции били выполнены по технологиям МНТК "Микрохирургия глаза".В настоящей работе не анализируются причины того или иного рефракционного результата операции. Ниже приведены значения предоперационной и послеоперационной рефракции через год и более :

Рефракция ЭПХ ЗКНИОЛ ФРЭК ПРК ТКК

До операции

(Д ) -14,5±2,75 -10,5±2,5 -8,75±2,75 -5,25±2,0 +4,75±1,75

М±тос1а

После операции

(Д) -0,5± 0,01 -1,55±0,11 -1,55±0,34 -0,75±0,11 +1,75 + 0,37

М±т

Краткое описание методов исследования дано в соответствующих разделах автореферата.

НЕКОРРИГИРОВАННАЯ ОСТРОТА ЗРЕНИЯ ПРИ ОСТАТОЧНЫХ ( ВТОРИЧНЫХ ) АМЕТРОПИЯХ ПОСЛЕ РЕФРАКЦИОННЫХ ОПЕРАЦИЙ.

Некорригированная острота зрения при аметропиях подвер-

жена значительным колебаниям. В то же время есть средние ее значения,укладывающиеся в классический график ШгбЬ.С развитием рефракционной хирургии отметили высокую некорригирован-ную остроту зрения при остаточных аметропиях после ПРК.

Проведенные нами исследования на 4 54 пациентах после различных видов рефракционных операций показали,что средняя некорригированная острота зрения при вторичных аметропиях может быть на три октавы (в 8 раз) выше средней остроты зрения при первичной (природной) аметропии той же степени.Так, например,при остаточной миопии 3,0 О остроту зрения 0,6 после ПРК имели 44,1 % пациентов, после ФРЭК - 46,9 % ; при остаточной миопии 1,5 Б остроту зрения 0,8 имели 89,3 % пациентов после ПРК и 87,4 % - после ФРЭК.

В таблице 2 приведены средние значения остроты зрения при данных величинах вторичной аметропии.Повышение некорри-гированной остроты зрения выражено при остаточных аметропиях до 3,0 Б .Это явление характерно для операций роговичного и интраокулярного типов,хотя имеет свои особенности при каждой из них.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ОПТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА К ДЕФОКУСИРОВКЕ РЕТИНАЛЬНОГО ИЗОБРАЖЕНИЯ ПОСЛЕ РЕФРАКЦИОННЫХ ОПЕРАЦИЙ

Исследовать чувствительность ретинального изображения к дефокусировке на практике тоже самое,что исследовать чувствительность остроты зрения к ней.Этот метод изучения для анализа явлений рефракционной хирургии легко выполним ,по его данным легко построить графическую зависимость остроты зрения и

Таблица N 2.

СРЕДНЯЯ ОСТРОТА ЗРЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕЛИЧИНЫ ВТОРИЧНОЙ АМЕТРОПИИ.

1 1 1 Вид | 1 1 Средняя некорригированная острота зрения ( Д ) М + ш (ЕД ) при значениях аметропии|

1 1 1 "5,0 -4,0 -3, 0 -2, 0 1-1,0 1 0 1 +1,0 | +2, 0 + 3,0 | +4,0 |

1 ЭПХ | 1 1 1 1 1 0,25 1 0, 25 0, 30 ± 0, 05 0, 45 ± 0, 15 1 0, 80 1 ± 1 0, 15 1 0, 85 | ± 1 0,10 1 0,50 | 1 ± 1 1 0,15 | 0, 40 ± 0, 10 1 1 1 1 1 1

1 ЗКНИОЛ 1 1 1 1 1 1 1 1 0, 25 0, 30 ± 0, 10 0, 80 ± 0, 05 1 0, 90 1 ± 1 0, 05 1 0, 90 1 ± 1 0, 05 1 0,45 | 1 ± 1 1 0,10 I 0, 40 ± 0, 10 1 1 1 1 1 1

1 ФРЭК | 1 1 1 — 1 _ — 1 0,25 | ± 1 0, 05 0, 25 ± 0, 05 0, 30 ± 0, 05 0, 40 1 0, 70 1 0, 80 1 1 1 0,50 | 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 ПРК | 1 1 | 0, 05 1 ± 0, 08 ± 0, 30 ± 0, 80 ± 1 0, 95 1 ± 1 0, 90 1 ± 1 0,90 | 1 ± 1 1 1 1

1 1 | 0, 05 0, 05 0, 10 0, 05 | 0, 05 1 0,05 1 0,05 | 1 1

1 ТКК | 1 1 1 1 1 0, 95 1 ± 1 0,95 | 1 ± 1 0, 80 ± 0,60 | 0, 40 | ± 1 ± 1

I 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 I 0,10 |

силы дефокусирующего стекла,наконец,ранее он был применен для оценки устойчивости остроты зрения при высокой миопии.

Субъективное определение остроты зрения проводили на системе Rodomat М Phoromat Rodenstock по цифровым оптотипам или кольцам Ландольта.Предварительно полученную максимальную остроту зрения с коррекцией,расфокусировывали сферическими линзами обоих знаков с шагом 0,5 D .Полученные значения остроты зрения и соответствующие им величины линз переводили в графическую зависимость.

Количественную оценку устойчивости остроты зрения при расфокусировке проводили по предложенному нами коэффициенту G (падение остроты зрения в октавах на 1 D дефокусировки),который высчитывали по формуле :

G = ÁV/AD, где

AV - разница в остроте зрения с данными линзами, выраженная в октавах остроты зрения.

AD - разница в силе линз при двух исследованиях остроты зрения в диоптриях.

G - градиент падения остроты зрения (окт. ОЗ/Д) на выбранном участке регрессии остроты зрения ( рис.1).

Для определения выше указанных величин в условиях цикло-плегии применяли инстилляцию в конъюнктивальную полость Sol. Midriacyli 1 % с использованием 2 мм диафрагмы перед глазом.

Материал исследования базировался на 151 пациенте в возрасте от 18 до 45 лет ,которым было проведено 275 рефракционных операций различного типа ( ПРК-78,ТКК-76,ФРЭК-41, имплантация ЗКНИОЛ -4 4,ЭПХ-Зб) .

На рисунке 2 представлены правые и левые "плечи" скорре-

^сферические линзы

I 0 *

I. 2 0.8

0.4

0.2.

0.1

0.05

Рис.1.Схема расчета градиента устойчивости остроты зрения С. «

о.е 040.2 0.1 0.05

' ' ' « '

Отрицательные линзы дефокусировки Д

Положительные линзы дефокусировки Д

Рис.2.Кривые регрессии 03 после операций (1-ПРК,2-ФРЭК,3-ТКК, 4-ЭПХ,5-имплантации ЗКНИОЛ).Пунктирная кривая - до операции, сплошная - через 14 мес. и более после операции.

лированных кривых регрессии остроты зрения до и после рефракционных операций . Заштрихованная зона показывает величину изменения устойчивости остроты зрения.

Это увеличение наиболее значительно после ПРК.При ФРЭК -выражено в меньшей степени и более неравномерно.При ТКК - напоминает кривые при ФРЭК , но с обратным знаком. В целом для операций роговичного типа существует единая закономерность -увеличение "инерции" остроты зрения ,сохраняющейся в отдаленные сроки после операции.

В условиях циклоплегии не происходит существенного различия в ходе кривых регрессии остроты зрения при дефокусировке ( рис.3 и рис.4 ).Это означает,что формирование повышенной устойчивости остроты зрения мало зависит от аккомодации, а в большей степени - от фактора операции ( особенности кривых при различных видах хирургии) и роговичных послеоперационных аберраций ( корреляция с частотой послеоперационного астигматизма) .

Величины градиента в , представлены в таблице 3 и подтверждают данные графического анализа.На этой основе возможно использование коэффициента в в качестве критерия оценки эффекта рефракционной операции у пациентов с одинаковой разрешающей способностью,но различной ее устойчивостью ,что достаточно четко было показано нами в работе.

Характер соотношения правых частей кривых регрессии остроты зрения при дефокусировке для ЭПХ носит противоположный операциям роговичного типа характер,что связано с отсутствием аккомодации,левые участки практически совпадают (рис. 2).При имплантации ЗКНИОЛ на скоррелированных кривых отмече-

сферические

линзы

. - ?.-6-I О I 2 3 4 5

ц

й? оЛ-ог а./

Рис.3. Чувствительность остроты зрения к расфокусировке у пациентки 3., 24 лет. Точечная кривая - до операции.Сплошная через 1 год после ПРК. Пунктирная - то же при циклопле-гии.Первичная миопия -3,75 Д , вторичная рефракция -эмметро-пия.По оси абсцисс-значения линз расфокусировки.

сферические

линзы

1.6 0.8 оЛ 0.2 0.1 0.05

"-IV 9-I- 1-1- г-ч -Ь -2-I 0

\

Рис.4.Чувствительность остроты зрения к расфокусировке у пациентки Т.32 лет через 1,5 года после операции ФРЭК. Точечная кривая - до операции. Сплошная кривая - после операции. Пунктирная - то же при циклоплегии. Первичная миопия -7,5 Д. Вторичная -0,75 Д.По оси абсцисс-значения линз дефокусировки .Вершины кривых совмещены для наглядности е одной точке.

но снижение чувствительности остроты зрения к дефокусировке отрицательными линзами и "обратный" ход до и послеоперационных кривых в правой части графика. Последнее обстоятельство указывает на снижение участия аккомодации.Количественные данные оценки устойчивости остроты зрения к дефокусировке по величине коэффициента 6 представлены в таблице 4 и согласуются с графическими.

При оценке индивидуальных графиков рефракционных операций интраокулярного типа отмечено повышение некорригированной остроты зрения.Так при имплантации ЗКНИОЛ при исходной остроте зрения 0,4 и выше- корригированная острота зрения увеличилась с 0,56±0,02 до 0,67+0,02 ( 20% ).Объяснить такое явление не возможно механизмом влияния аберраций от вторичных аметропии .

ИЗМЕНЕНИЯ ГЛУБИНЫ ФОКУСНОЙ ОБЛАСТИ ГЛАЗА ПОСЛЕ РЕФРАКЦИОННЫХ ОПЕРАЦИЙ

Исследуя фокусную область глаза по данным дефокусировки остроты зрения в условиях циклоплегии и без нее ,мы ввели понятие абсолютной и относительной глубины ( в зависимости от участия аккомодации и различных уровней остроты зрения).Механизм формирования фокусной области в нашем понимании и величины его характеризующие представлены на рисунке 5.

Исследованиями было показано,что относительная глубина клинического фокуса оперированного й неоперированного глаза остается величиной остоянной.Абсолютное значение относительной глубины клинического фокуса на высоких и средних частотах остроты зрения после рефракционных операций роговичного типа (ПРК,ФРЭК,ТКК) выше в 1,5 - 2 раза в глазах с наличием объек-

Таблица N 3.

Значение градиента падения остроты зрения ( С ) до и после рефракционных операций роговичного типа ( окт.ОЗ/Д ).

1 Острота I зрения Норма I ПРК ТКК | ФРЭК |

До | После| До 1 После I До 1 После I

1 0,8-0,45 1 1 2 1 1 1 2 I 1 1 2 |

1 + линзы 3, 50 | 1 0, 50 | 0, 33 | 0, 66 1 0,33 | 0, 66 1 1 1 0,66 |

1 - линзы 0, 66 | 0,45 | 0, 27 | 0, 66 1 1 1 0,50 | 0, 50 1 1 1 0,33 |

1 0,4-0,25 -- 1 -1 - 1 -- 1 1 1 1 - 1 1 1

1 + линзы 1,25 | 1 0,35 I 0, 25 | 0, 66 1 1 1 0,40 | 0, 29 1 1 1 0,25 |

1 - линзы 0, 66 | 0,22 | 0, 16 | 0, 66 1 0,44 | 0, 22 1 1 1 0,16 |

1 0,2-0,05 - 1 1 -1 " 1 1 1 1 - 1 1 1

1 + линзы 0, 60 | 0,37 | 0, 28 | 0, 80 1 1 1 0,80 | 0, 25 1 1 1 0,22 |

1 - линзы 0, 66 | 1 0, 26 | 0, 20 | 0, 44 1 0,57 | 0, 26 1 0,16 |

р< 0,05| р< 0, 01 1 Р< 0, 05 | Р< 0, 05 |

Таблица N 4.

Значение градиента падения остроты зрения (С) до и после рефракционных операций интраокулярного типа ( окт.03/Д).

1 0 8-0,45 | ---------1 1 ------зкниол 1 1 2 1 — эпх 1 1 ------1 2 1

1 + линзы | 1 3, 50 | 1 0, 50 | 0, 55 | 0 1 50 | 0, 50 |

1 - линзы | 1 0, 66 | 1 0, 50 | 0, 50 | о, 50 | 0, 50 |

1 о 4-0,25| 1 1 1 1 1 1 1 1

1 + линзы I 1 1, 25 | 0,25 | 1 0, 33 | 0 1 50 | 0,50 |

1 - линзы 1 1 0, 66 | 1 0, 21 | 0, 15 | 0 1 33 | 0,40 |

1 о 2-0,05| - 1 1 - - 1 1 1 1 1 1 1

1 + линзы | 1 0, 60 | 0,25 | 0,33 1 0 57 | 0, 57 |

1 - линзы | 1 0, 66 | 0,22 | 0,20 | 0 1 50 | 0,57 |

----- 1 р< 0,05 | р< 0,01 1 1 р< 0, 01 1

тивного аккомодативного ответа.Возможность трансформации глубины и положения клинического фокуса после рефракционных операций роговичного типа сохраняется в первый год после операции .Увеличение корригированной остроты зрения после интраоку-лярных рефракционных операций ( ЭПХ,имплантация ЗКНИОЛ),объясняется эффектом фокальной перестройки и увеличением ретинального изображения вновь создаваемой телескопической системы при биартифакии.

Рис.5.Схема формирования фокусной области глаза ( ФО ). Ьы - ширина ФО ( оптические аберрации,абсолютная острота зрения), Ьб - абсолютная глубина ФО ( устойчивость субмаксимальной остроты зрения ), ЪДб - относительная глубина ФО ( устойчивость остроты зрения,динамическая рефракция ),<=>- возможность трансформации ФО.

СОСТОЯНИЕ ОБЪЕКТИВНОЙ АККОМОДАЦИИ ГЛАЗА ДО И ПОСЛЕ РЕФРАКЦИОННЫХ ОПЕРАЦИЙ

Практическое измерение аккомодации имеет большое значение в изучении особенностей рефракционной хирургии.В настоящей работе осуществлена возможность применить объективную регистрацию аккомодации.

Исследование обьективного аккомодативного ответа выполняли на автоматическом аккомодометре АА 2000 Ы1БЕК.Прибор имеет два режима работы:рефрактометр и аккомодометр.Рабочая шкала от -14,0 Д до +19,0 Д.Точность измерений доО,25Д. Частота измерений до 10 Гц.Данные автоматически переводятся в графическое изображение на мониторе.

Использовали две рабочие программы:"шаговую" (быстрый аккомодативный ответ-БАО) и "линейную" (аккмодативное слеже-ние-АС).В обоих случаях пациент монокулярно фиксирует многолучевую контрастную мишень или наиболее четкий для него один из лучей (при астигматизме).

При шаговом исследовании задавали величину стимула,как правило,-3,0 и -6,0 Д и исходную пороговую рефракцию пациента. При необходимости применяли очки или контактные линзы, когда было недостаточно шкалы прибора.Движение мишени происходило поэтапно согласно схеме "далеко-близко-далеко". Экспозиция каждого этапа 5 сек.Измеряли аккомодативный ответ и его характеристики:привычный тонус аккомодации,латентный период, время и амплитуду аккомодативного ответа,время релаксации аккомодации.

При линейном обследовании задавали теоретическую величину обьема аккомодации по возрастной схеме , а также скорость продвижения стимула (как правило,0,25Д/сек).Траектория его движения состояла из 5 сек. латентного периода ("далеко") ,времени тонической фазы,5 сек. "удерживания" максимальной величины стимула("близко"),времени релаксации и 5 сек. второго латентного периода ("далеко").Изучали характер аккомодативного слежения,устойчивость аккомодации и ее обьем.

Нормальная картина аккомодативного ответа Оыла изучена

на 12 молодых мужчинах в возрасте 19 - 21 года.Все пациенты имели остроту зрения без коррекции 1,0 .Значения ЕАО при стимуле - 3,0 С ,были следующими:

- время аккомодативного ответа ( сек. ) -2,0+0,04

- разница амплитуды ДС - АО ( Д ) -0,5+0,01

- время релаксации ( сек. ) - 2,1 ± 0,01 Ниже приведены сведения для показателей АС в контрольной группе: Разница амплитуды ДС - АО ( Д )

- в фазе тонуса - 0,85 ± 0,11

- в фазе устойчивости - 1,25 ± 1,75

- в фазе релаксации - 0,45 + 0,15

ч

При изучении показателей АО у неоперированных аметропов при миопии и гиперметропии отмечены инерция аккомодации,снижение устойчивости и амплитуды ее.

Аккомодативный ответ при ПРК изучен у 37 пациентов (74 ) глаза.Каждому больному на двух глазах проводили троекратное измерение БАО и однократное АС до операции,через месяц и через 0,5 года после операции.Отдельным пациентам выполняли измерения через год и более после ПРК .При анализе материала удалось определить 5 типов кривых АО при АС ,которые характеризуют различную степень угнетения аккомодативного ответа.

Из 37 пациентов после ПРК только 21 ( 56,7 %) сохранили АО.Дальнейший анализ позволил установить , что в отличие от оперированных глаз с наличием объективного дооперационного АО,где ПРК снижает инерцию аккомодации и повышает устойчивость ее, в глазах с дооперационным отсутствием способности к АО - этого не происходит ( рис.6 и рис.7 ).

-1А

! •I....1- и 1 - 1 _ !■• '••'"'—1—1—1—1—-—'_''••■ .'

5 . _ ... -ч

- £А

1 i-.-i-.-i I I_I_1—I—I—1—1—1__1—I—

I

5 -> Пне

Рис.6.Объективный аккомодативнцй ответ пациента Б.,26 летЛА-БАО до операции(снижение амплитуды,инерция АО),1Б-АС до операции (стрелкой указано снижение устойчивости А0).2А- БАО через полгода после ПРК ( нормальная амплитуда АО),2Е- АС после операции ( стрелкой указано повышение устойчивости АО ). Первичная аметропия -4,5 О,вторичная -0,5 О.Некоррип 1ровьнная острота зрения 1,0.

5 —> -име.

Рис.7.Объективный аккомодативный ответ пациентки Ж., 23 лет.1А-БАО до операции ( практически отсутствие АО),1Б-АС до операции ( "крупноволнистый " тип кривой, стрелками указаны невысокие по амплитуде тоническая и релаксационная волны).2А-БАО через полгода после операции ( усиление аккомодативной волны ),2Б - АС после операции ( отсутствие изменений АО) . Первичная аметропия -3,75 О,вторичная -0,5 И .Некорригиро-ванная острота зрения 1,0.Умеренно выражены астенопические жалобы при большой зрительной нагрузке.

Из 22 обследованных пациентов (43 глаза) после ФРЭК только 8 имели до операции объективный аккомодатиЕный ответ (36 %).Снижение его частоты скорее всего связано с более высоким средним значением миопии,оперированной этим методом ( -9,25 О, в сравнении с ПРК -5,75 Б). Но все же после ФРЭК в оперированном глазу отмечены изменения,аналогичные ПРК.

Из 32 пациентов после ТКК,только у 8 был сохранен выраженный аккомодативный ответ среди лиц до 35 лет.Из 14 пациентов старше 35 лет - у 6 . Такое же соотношение видов аккомо-дативной реакции было и до операции.При качественном анализе данных установлено , что после ТКК сохраняются признаки АО при гиперметропии :инерция и снижение устойчивости аккомодации. Однако у пациентов,имеющих выраженную способность к АО до операции,после нее - происходит повышение его устойчивости.

При изучении объективной аккомодативной реакции пациентов после ЭПХ установлено ее полное отсутствие в оперированных глазах.При этом одномоментное измерение диаметра зрачка не проводилось.

Аккомодативный ответ при имплантации ЗКНИОЛ был изучен е динамике у 37 больных ( 67 ) глаз. 26 пациентов не имели до операции способности к выраженной аккомодативной реакции.Из 11 пациентов (22 глаза),имевших способность к АО до операции, только у двоих улучшился или сохранился полностью его характер. В наших исследованиях затруднения аккомодации при АС со стороны ЗКНИОЛ выглядело ввиде трех форм :уменьшения аккомо-дативного объема на небольшую величину,устранение тонической фазы АО,резкое угнетение АО.Часть из них имела преходящий характер (до 3-4 месяцев).После этого периода у 7 пациентов

Рис.8.Объективный аккомодативный ответ пациентки О.,24 лет. 1,2,3,-"раскачивание" БАО через полгода после имплантации ЗКНИОЛ стимулом -3,0 Б. А - АС через неделю после имплантации ЗКНИОЛ ( уменьшение объема АО на небольшую величину,стрелкой указан момент перехода в фазу релаксации). Б - АС через полгода после операции ( восстановление объема АО,стрелкой указана ступенчатая релаксация).Первичная аметропия - 10,0 Б, вторичная аметропия -0,5 Б.Некорригированная острота зрения

сохранились изменения АО для БАО.Возможность изменения послеоперационного состояния БАО проверена нами при изменении величины стимула с -3,0 D до -6,0 D ,или трехкратном его применении,что позволило "раскачать" АО.Изменения при аккомодационном слежении сохранились только для фазы релаксации{ рис. 8 и рис.9 ).

ЧУВСВИТЕЛЬНОСТЬ К ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ОСВЕЩЕННОСТИ И СЕЛЕКТИВНАЯ ОСТРОТА ЗРЕНИЯ ПОСЛЕ РЕФРАКЦИОННЫХ ОПЕРАЦИЙ

Исследование остроты зрения при различных уровнях освещенности (чувствительность к периферической освещенности) проводили на приборе BAT-MENTOR (США).Пациент помещает

прибор перед глазом ,а исследователь проводит последовательно измерение остроты зрения (корригированной и некорри-гированной) без включения освещения и на трех уровнях дополнительного бокового освещения области глаза.

Режим работы : High - освещенность 4 304 Люкс ,что можно сравнить с освещенной стороной улицы или солнечным пляжем; Médium - освещенность 1076 Люкс,сравнимо с непрямым светом или частичной облачностью; Low - освещенность 129 Люкс,что соответствует условиям освещения в магазине, аллее или учебном классе.

В таблице 5 приведены данные,свидетельствующие о том,что при всех видах рефракционных операций ,кроме ТКК,в отдаленном периоде происходит повышение остроты зрения при увеличении освещенности.Степень увеличения разрешающей способности при переходе от одного уровня света к другому наиболее выражена при ПРК. При уровне освещенности 129 Лк 96 % всех пациентов

отмечают повышение остроты зрения ,наиболее значительное -при имплантации ЗКНИОЛ.При освещенности 107 6 Лк - 79 % пациентов при ПРК , ФРЭК и ЭПХ имеют повышение остроты зрения в сравнении с предыдущим уровнем,дальнейшее повышение освещенности увеличивает разрешающую способность глаза только для ФРЭК.

Таблица 5.

Изменение остроты зрения после рефракционных операций при различных уровнях освещенности у 130 больных .

Острота зрения (ЕД)

Вид операции Уровень освещенности (Люксы)

<129 120 / 1076 4304

ПРК 0.74 0.83 0.93

ТКК 0.56

ФРЭК 0.63 0.68 0.78 0.81

ЭПХ 0.46 0.56 0.6

ЗКНИОЛ 0.75 0.95

р<0.01

Примечание: знак пропуска использован при отсутствии дальнейшего изменения остроты зрения.

Исследование аберраций оптической системы глаза проводили путем измерения селективной остроты зрения в оптической зоне с помощью приспособления собственной конструкции .Для этого перед неподвижным глазом пациента устанавливали 1мм диафрагму, способную перемещаться перед оптической зоной в системе основных координат с шагом 1мм.Устройство монтировали на систему ЯойотаЪ М РЬогота1 КосЗепз^ск. Измеряли остроту зрения в каждой из 13 точек оптической зоны. Определяли местоположение оптического центра и градиент перепада значения

остроты зрения более 0,05 ЕД, что свидетельствовало о наличии оптических аберраций.

После ПРК в 90,8 % глаз максимальная селекивная острота зрения в оптической зоне была на порядок или два ниже суммарной, полученной до исследования,при ФРЭК только в 1,3 % оперированных глаз,при ТКК и имплантации ЗКНИОЛ соответственно 22,8 % и 1,1 % .Это доказывает, что при ПРК характер оптических аберраций наиболее значительно влияет на разрешающую способность глаза и ,скорее всего,"суммарная" острота зрения определяется выбором главного оптического пути.

ИЗМЕНЕНИЯ БИНОКУЛЯРНОГО ЗРЕНИЯ ПОСЛЕ РЕФРАКЦИОННЫХ ОПЕРАЦИЙ .

Бинокулярное зрение-понятие комплексное,включающее целую систему функций,состояние и взаимодействие которых определяет зрительную работоспособность.

Субъективное определение бинокулярной остроты зрения для близи выполняли по одной из программ прибора ЕИбОТЕЭТ Е351Ь(Ж. Расстояние до оптотипа монокулярно-30 см,бинокулярно - 66 см.Одновременно предъявляли буквенные и цифровые оптоти-пы.

Фузию исследовали на приборе СИНОПТОФОР при предъявлении разделенных полей.Определяли положительную и отрицательную части фузии в призменных диоптриях. Форию - на приборе ЕЯвОТЕЗТ Е331Ь0К с помощью теста из зеленой решетки и красной точки, который пациент рассматривает через красный фильтр с расстояния 66 см. На этом же приборе определяли стереоскопическую остроту с помощью теста, включающего расположенные на

Таблица N 6 .

Величина бинокулярного Зрения для близи после рефракционных операций.

Количество больных при остроте зрения(ЕД) Вид операции _

1,0 % 0,8 % меньшеО, 8 % Всего

ПРК 9 28 19 59, 4 4 12, 6 32

ФРЭК 6 28,7 11 42,8 7 28, 5 24

ТКК 9 25 6 16,7 21 58, 3 36

эпх - - 6 28, 6 15 71, 4 21

зкниол - - 16 53, 4 14 46, 6 30

Всего 24 58 61 143

Таблица N 7.

Вид и значения 4>ории после рефракционных операций.

Количество пациентов

Вид Эзофория Ортофория Экзофория Всего

операции

больше % 2,0-3,5 % больше %

0, 5Д Д 3, 5Д

ПРК 17 53 11 32, 4 4 14,6 32

ФРЭК 4 14, 3 16 71,4 4 14,3 24

ТКК 33 91, 4 3 8, 6 - 36

ЭПХ 11 52, 4 5 23, 8 5 23,8 21

зкниол 21 70 6 20 3 10 30

Всего 86 41 16 143

разной пространственной глубине 5 кружков.Пациент определяет их соотношение при стереопсисе от 1 до 14 угловых минут.

Из 14 3 пациентов,обследованных в отдаленные сроки после рефракционных операций,чуть менее 60 % имели бинокулярную остроту зрения для близи 0,8 и выше ( таблица 6 ). При рого-вичных операциях с неизменной или улучшенной аккомодативной функцией доля высокой остроты зрения вблизи больше,чем при интраокулярных.

Наибольшее число ортофории отмечено после ФРЭК и ПРК , наименьшее после ТКК ( эзофория 91,4%).Данные о значениях фо-рии ( таблица 7 ) могут быть рассмотрены в соответствии с данными о фузионных резервах ( таблица 8 ).Максимальное значение резервов положительной фузии отмечено после ТКК,что согласуется с аналогичными данными при гиперметропии.Показатели же фузионных резервов были более 19,0 пр.дптр. ,что вполне соотносится с нормальными показателями по данным литературы.

Таблица 8.

Фуэионные резервы после рефракционных операций.

Фузионные резервы

Положит. Отрицат. Ср.+ Ср.- У.Ф. Кол-во

_п-тов_

(К-во бо- (К-во бо- (пр. Д )

льных) льных)

<8Д >8Д <8Д >8Д

ПРК 3 29 21 11 10, . 60 7,66 18,26 32

ФРЭК 3 21 6 18 13, 90 5,90 19,80 24

ТКК - 36 21 15 15, 50 9, 50 24, 00 36

эпх - 21 19 2 Ю, 00 9, 16 19, 16 21

ЗКНИОЛ - 30 20 10 12, 46 8,92 21,38 30

Всего 6 137 87 56 р<0, 01 р<0,01 р<0,01 143

Обознач.:У.Ф.- объем фузии.

Вид операции

Стереоскопическую остроту менее 60 угловых секунд имели более 65 % пациентов после ПРК ( таблица 9 ). 24 % пациентов - равную 60 угловым секундам.Это может свидетельствовать о наличии микростробизма.Стереоскопическая острота менее 14 угловых минут отмечена только у 15 пациентов из 14 3.

Проведенные исследования подтвердили зависимость стереоскопической остроты от асимметрии остроты зрения и анизо-

Таблица 9.

Стереоскопическая острота зрения после рефракционных операций.

Количество пациентов с разными значениями Вид стереопсиса,выраженного в угловых минутах операции _

<1' 1' 3' 7' 14' Всего

ПРК 21 6 1 - 4 32

ФРЭК 9 - 15 - - 24

ТКК 9 8 12 3 4 36

эпх 2 8 5 3 3 21

ЗКНИОЛ 10 12 4 - 4 30

Всего 51 34 37 6 15 143

Таблица N 10 .

Соотношение аккомодативной асимметрии и показателей бинокулярного зрения после рефракционных операций.

Количество пациентов

Вид

операции АА ФА РА сз4- Гетеро- Р.Фузии1

/ / / / фория

АО АО АО АО

ПРК 7/21 1/7 3/7 2/7 5/7 -

ФРЭК 6/8 - 2/6 2/6 4/6

ЗКНИОЛ 6/11 - 6/6 6/6 6/6 6/6

ТКК 18/18 18/18 18/18 18/18 18/18 +т

Примечание:АА - аккомодативная асимметрия,отношение числа пациентов с АА к числу пациентов с наличием объективного АО. ФА - асимметрия в остроте зрения.РА - рефракционная асимметрия.СЗ - снижение стереоскопической остроты.

метропии.В то же время,новой была возможность выяснить влияние аккомодативной асимметрии на бинокулярное зрение ( таблица 10 ).Наиболее высокая корреляция аккомодативной асимметрии при ПРК и ФРЭК отмечена нами только с гетерофорией.

ЗРИТЕЛЬНАЯ ПРОДУКТИВНОСТЬ ПОСЛЕ РЕФРАКЦИОННЫХ ОПЕРАЦИЙ

Использование для анализа зрительного утомления показателей зрительной продуктивности может являться критерием адаптации 'оперированных к зрительному напряжению.Критерий Weston остается наиболее удобным и надежным для этих целей, так как скорость обработки информации и информационная емкость элемента корректурных таблиц коррелирует со временем выполнения корректурного теста и почти не коррелирует с числом ошибок.

Исследование зрительной продуктивности выполняли по таблицам Н.И.Тагаевой для корректурной пробы и модифицированным нами таблицам.При естественном освещении испытуемому предлагали вычеркнуть из таблицы все знаки одного из восьми типов по заранее указанному варианту.При использовании модифицированных таблиц предъявляли черные литеры на желтом,красном и зеленом фонах с определенным интервалом для отдыха.Коэффициент Уэстона ( V ) вычисляли по формуле :

V = [n/N] * [n/t], где

п - количество правильно указанных знаков.

N - общее число знаков данного типа в таблице.

t - время,затраченное на решение задачи. Контрольную группу составили 50 человек.Все лица являлись сотрудниками одного из производств ЗНТ и выполняли работу третьего и четвертого классов точности.Средняя величина аметропии в контрольной группе варьировала от + 1,63 до - 2,32 D. Эти лица были отобраны при скрининговом обследовании 317 работников ЗНТ.

Таблица 11.

Показатели зрительной продуктивности по корректурным таблицам . р< 0.01

Показатели Вид операции

ЗНТ ПРК ФРЭК ТКК ЭПХ ЗКНИОЛ

Коэффициент

Уэстона(отн.ед) 0.19

АО + 0.26 - - - -

АО - 0.22 - - - -

Среднее 0.24 0.23 0.18 1 0.15 0.19

желт .фон 0.21 0.20 0.13 0.10 0.14

Кол-во п-тов 20 32 22 36 16 24

Примечание:А0+ и АО- наличие или отсутствие аккомодативной способности.

Показатели зрительной продуктивности ,приведенные в таблице 11,зависели от нескольких факторов : вида вторичной аметропии, аккомодации и длины волны света.ЭПХ вызывала снижение зрительной продуктивности в сравнении с нормальными показателями эмыетропов.Наибольшей адаптацией к зрительному напряжению среди перенесших рефракционные операции обладали пациенты после ФРЭК и ПРК.В то же время,рефракционные операции рого-вичного типа и интраокулярные ( кроме ЭПХ ) не снижали зрительную продуктивность по сравнению с нормальными показателями неоперированных эмметропов группы лиц зрительно-напряженного труда.

ВЫВОДЫ .

1.После рефракционных операций роговичного типа (ПРК,ФРЭК, ТКК) существует значительное (в 1,5 - 4 раза) повышение устойчивости остроты зрения к дефокусировке, объяснимое действием оптических аберраций от вторичных (остаточных) аметропий.

После рефракционных операций интраокулярного типа (ЭПХ, имплантация ЗКНИОЛ) в большей степени происходит трансформация глубины и положения клинического фокуса.

2.Средняя некорригированная острота зрения при вторичных аметропиях после рефракционных операций ПРК,ЭПХ,имплантации ЗКНИОЛ в 8 раз выше средней остроты зрения при первичных аметропиях той же степени.Это повышение выражено при остаточных аметропиях до 3,0 Д.После ФРЭК и ТКК повышение не-корригированной остроты зрения при гиперметропии средней степени и миопии высокой степени наблюдается при вторичной аметропии более 2,0 Д.

3.Глубина клинического фокуса оперированного и неопери-рованного глаза остается величиной постоянной и зависит от разрешающей способности.Возможность трансформации положения и относительной глубины фокуса определяется видом операции, наличием аккомодативного ответа и реакцией зрачка.

4.При ПРК,ФРЭК и ТКК относительная глубина клинического фокуса на высоких и средних значениях остроты зрения выше в 1,5-2 раза в глазах с наличием аккомодативного ответа. Возможность трансформации глубины и положения фокуса при этих операциях сохраняется в перЕый год после хирургического вмешательства.

Влияние аккомодации на величину глубины клинического фокуса при ЭПХ и имплантации ЗКНИОЛ снижено.

5.Увеличение корригированной остроты зрения после имплантации ЗКНИОЛ может составлять от 20 до 55 % величины доо-перационной и объясняется увеличением ретинального изображения вследствие Оиартифакии.

6.Сохранение способности к аккомодативному ответу при аметропии уменьшается по мере роста ее величины (при средней степени миопии - у 56% пациентов,при высокой - у 36 % ) .Эта способность возможна при любой степени аметропии.

7.В глазах с удаленным хрусталиком не зарегистрировано объективного изменения рефракции в ответ на отрицательный ( аккомодативный )стимул.

8.При всех видах роговичных рефракционных операций (ПРК, ФРЭК и ТКК) не происходит положительных изменений аккомодации в глазах с дооперационным отсутствием обьективного акко-модативного ответа.

Рефракционные операции повышают его устойчивость и снижают инерцию аккомодации в глазах,имевших аккомодативный ответ до операции.

9.Имплантация ЗКНИОЛ способна вызвать препятствие аккомодативному ответу у оперированных ввиде нескольких форм угнетения тонической фазы,которое является преходящим.В отдаленном послеоперационном периоде могут существовать ограничения для быстрого аккомодативного ответа и в фазе релаксации при аккомодативном слежении.

10.После различных видов рефракционных операций сохраняется устойчивость остроты зрения к различным уровням бокового освещения в пределах 129 - 430 Люкс. Наибольшая зависимость остроты зрения от этого фактора - при ФРЭК,наименьшая - при ТКК.

11.Влияние оптических аберраций от вторичных аметропий на

разрешающую способность глаза по данным селективной остроты зрения наиболее выражено при ПРК, наименее - при имплантации ЗКНИОЛ.

12.Состояние бинокулярного зрения после рефракционных операций характеризуется высокой остротой зрения для близи (более 67% пациентов),высокими значениями ортофории при ПРК и ФРЭК (34 и 71%),сохранением достаточной амплитуды фузионных резервов,высокой стереоскопической остротой у 60% оперированных . Влияние аккомодативной асимметрии при ПРК и ФРЭК имеет большее значение для фории,чем для стереопсиса.

13.Рефракционные операции ( ПРК, ФРЭК, ТКК и имплантация ЗКНИОЛ ) не снижают зрительную продуктивность оперированных в сравнении с нормальными показателями для работников зрительно -напряженного труда. Эти показатели зависят от вида вторичной аметропии ,наличия аккомодативного ответа и длины волны света. Наибольшей адаптацией к зрительному напряжению обладают оперированные после ПРК и ФРЭК.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Результаты термокератокоагуляции при гиперметропии у прес-биопов.\\В кн.: Вопросы диагностики и лечения глазных заболеваний . Тез . докладов второй научно-практической конференции.-Новосибирск.-1990.-С.188-189 ( совм.с Веденяпиным И.Ю., Мачехиным В.А.).

2. Эргономические характеристики глаза у лиц с гиперметропией после проведения термокератокоагуляции.\\ В кн.: Второй международный симпозиум по рефракционной хирургии,имплантации

ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва.Тез. докладов международного симпозиума.-М.-1991.-С.68 (совм.с Веде-няпиным И.Ю.).

3.Эргономические показатели у аметропов-призывников после рефракционных операций.\\ В кн.:Офтальмоэргономика :итоги и перспективы .Тез. докладов международного симпозиума.-М.-1991.-С.38-39 (совм.с Мачехиным В.А.,Яблоковым М.Г.). 4.Эргономическая оценка результатов хирургической коррекции гиперметропии\\ В кн.:Избранные вопросы офтальмохирургии.Тезисы докладов Поволжской конференции.-Самара.-1992.-С.100-101 (совм. с Веденяпиным И.Ю.).

5.Результаты использования электростимуляции в лечении стойкой амблиопии у детей.\\ В кн.: Шестой съезд офтальмологов России.Тез.докладов.-М.-1994.-С.347 ( совм.с Мачехиным В.А., Колесниковым В.П.).

6.Результаты радиальной кератотомии у призывников.\\В кн.: Шестой съезд офтальмологов России.Тез.докладов.-М.-1994.-С.274 (совм. с Мачехиным В.А.,Яблоковым М.Г.).

7.Влияние факторов срочной армейской службы на результаты радиальной кератотомии у призывников\\ В кн.:Избранные вопросы офтальмологии.Тез.докладов.-Самара.-1994.С.85-8 6. (совм.с Мачехиным В.А.,Яблоковым М.Г.).

8.Результаты использования электростимуляции зрительного нерва в лечении стойкой амблиопии.\\ В кн.: Избранные вопросы офтальмологии.Тез.докладов.-Самара.-1994.-С.84-85 (совм.с Мачехиным В.А.,Колесниковым В.П.).

9.Изменение контрастной чувствительности и других эргономических показателей после эксимеркератэктомии.\\В кн.: Избранные вопросы офтальмологии .Тез.докладов.-Самара.-1994.-С.83-8 4.

10.Состояние эргономических показателей глаза через год после операции инфракрасной термокератокоагуляции при гиперметро-пии.\\В кн.:Избранные вопросы офтальмологии.Тез.докладов.-Самара.-1994.-С.82-83 ( совм. с Мачехиным В.А.).

11.Новые критерии оценки эффекта рефракционных операций.\\ В кн.: Актуальные проблемы современной офтальмологии.Тез. докладов . -Смоленск. -1995 . -С . 132-133 . (совм . с Звягинцевой Г.Б.).

12.Наш опыт хирургической коррекции близорукости высокой степени с помощью отрицательных интраокулярных линз.\\В кн.: Актуальные проблемы современной офтальмологии.Тез.докладов.-Смоленск.-1995.-С.112-113 ( совм. с Мачехиным В.А.,Сомовым И.К.).

13.Возможности уточнения схемы расчета операции радиальной кератотомии при миопии слабой и средней степени.\\В кн.: Актуальные проблемы современной офтальмологии.Тез.докладов.-Смоленск.-1995.-С.111-112.

14.Использование метода одномоментной стимуляции зрительного пути с целью лечения устойчивой амблиопии при операциях по поводу косоглазия и аметропии у детей.\\В. кн.:Актуальные проблемы современной офтальмологии.Тез.докладов.-Смоленск.-1995.-С.249-250 ( совм.с Мачехиным В.А.,Колесниковым В.П.).

15.Геронтологические аспекты рефракции у лиц зрительно-напряженного труда.\\В кн.:Избранные вопросы офтальмологии . Тез . докладов Поволжской конференции.-Пенза.-1995.-С.38-39 (совм.с Звягинцевой Г.Б.).

16.К вопросу о роли аберраций при вторичных аметропиях.\\В кн.:Избранные вопросы офтальмологии.Тез.докладов Поволжской конференции.-Пенза.-1995.-С.88-89.

17.Некорригированная острота зрения после рефракционных опе-раций.\\Офтальмохирургия.-1995.-2.-С.14-16. (совм.с Розенблю-мом Ю.3.).

18.Новый тест проверки зрительного утомления после рефракционных операций и его результаты.\\В кн.: Новые технологии микрохирургии глаза.Материалы научной конференции.-Оренбург.-1995.-С.129-130.

19.Устойчивость к расфокусированию ретинального изображения и аккомодативный ответ после имплантации заднекамерных отрицательных И0Л.\\В кн.: Новые технологии микрохирургии глаза.Материалы научной конференции.-Оренбург.-1995.-С.131-132. 20.Чувствительность оптической системы глаза к расфокусировке ретинального изображения после рефракционных операций различного типа.\\Офтальмохирургия.-1995.-( в печати).

21.The sensitivity to defocusing of retinal image after refractive surgery.\\ Materials of X SOE Congress.-Milano.-1995.-( Supl.report).

22.Аккомодация при имплантации отрицательных ИОЛ заднекамер-ной фиксации.\\Офтальмохирургия.-1996.-( в печати,совм.с Зуевым В.К.) .

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Способ лечения амблиопии. N 5021052Х14\000536 ,приоритет от 03.01.92.( совм.с Мачехиным В.А.,Колесниковым В.П.).

2.СПОСО0 расчета прогноза кератотомии при миопии слабой и средней степени .N 9402322N14\023786, приоритет от 29.06.94. ( совм.с Ивашиной А.И.,Мачехиным В.А.).

3.Способ оценки эффекта рефракционной операции.N 94040282 \ 14\ 039957,приоритет от 01.11. 94 . (совм.с Розенблюмом Ю.З.).

4.Способ выявления аберраций оптической системы глаза и устройство для его выполнения.N 95107984\14\013744,приоритет от 25.05.95. ( совм.с Платоновым A.A.).

5.Способ оценки работоспособности глаза после рефракционных операций.N 95111010\14\018764, приоритет от 13.07.95.

6.Способ определения оптической силы заднекамерной отрицательной интраокулярной линзы.N 9511193б\14\020527,приоритет от 25.07.95.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИВЕДЕННЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

АО - аккомодативный ответ АС - аккомодативное слежение БАО - быстрый аккомодативный ответ Д(Дптр.) - диоптрия ДС - движение стимула

ЗКНИОЛ - заднекамерная негативная интраокулярная линза

ЗНТ - зрительно-напряженный труд ИОЛ - интраокулярная линза 03 - острота зрения

ПРК - передняя радиальная кератотомия ТКК - термокератокоагуляция ФРЭК - фоторефрактивная кератэктомия ЭПХ - экстракция прозрачного хрусталика в - градиент падения остроты зрения V - коэффициент Уэстона