Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Разработка технологии коррекции алиментарно-зависимых факторов риска артериальной гипертонии в первичном звене здравоохранения

На правах рукописи

ИЗМАЙЛОВА Ольга Викторовна

РАЗРАБОТКА ТЕХНОЛОГИИ КОРРЕКЦИИ АЛИМЕНТАРНО-ЗАВИСИМЫХ ФАКТОРОВ РИСКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3168676

Москва - 2008

003168676

Работа выполнена в ФГУ «Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины Росмедтехнологий»

Научный руководитель.

доктор медицинских наук, профессор

Калинипа А.М.

Научный консультант:

кандидат медицинских наук

Еганян Р.А.

Официальные оппоненты.

Доктор медицинских наук, профессор

Небиеридзе Д В

Доктор медицинских наук

Шарафетдинов Х.Х.

Ведущая организация* ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

на заседании Диссертационного совета Д 208 016 01 при ФГУ «Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины Росмедтехнологий» (101990 г Москва, Петроверигский пер , 10)

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГУ «Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «. _» апретя 2008 г

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Киселева Н В

Защита состоится «¿V» 2008 г в

часов

Список сокращений и условных обозначений:

АГ - артериальная гипертония

АГП - антигипертензивные препараты

АД - артериальное давление

АН - алиментарные нарушения

АО - абдоминальное ожирение

ВНОК - Всероссийское Научное Общество Кардиологов

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГТГ- гипертриглицеридемия

ГХС - гиперхолестеринемия

ДАД - диастотическое артериальное давление

ДЛП - дислипидемия

ДУ - другие углеводы

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

мес -месяц

МНЖ К- мононенасыщенные жирные кислоты

МОАГ - Международное общество артериальной гипертонии

МС - метаболический синдром

МТ - масса тела

НЖК - насыщенные жирные кислоты

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

НФА - низкая физическая активность

ОБ - окружность бедер

ОЖ - общие жиры

ОТ - окружность талии

ОУ - общие углеводы

ОХС - общий холестерин

ПНД - психоневрологический диспансер

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

СД - сахарный диабет

САД-систолическое артериальное давление

СЗАО - Северо-Западный административный округ

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ССС - сердечно-сосудистая система

ст - степень

ТГ - триглицериды

ФА - физическая активность

ФГУ «ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий» -Федеральное государственное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Федерального агентства Росмедтехнологий»

ФР - факторы риска

ХНИЗ - хронические неинфекционные заболевания

ХС - холестерин

ЦФО - центральный Федеральный округ

ЭКГ - электрокардиограмма

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. АГ - наиболее распространенное заболевание ССС как в нашей стране, так и за рубежом АГ занимает первое место по вкладу в смертность от ССЗ (Оганов Р Г, с соавт 2001, Константинов В В , с соавт 2001)

Данные экспериментальных, профилактических программ показали возможность контроля АД рядом немедикаментозных методов, направленных на коррекцию ФР, связанных с поведением и, в частности с питанием (Чазова JIВ , 1984, Бритов А H, 1985, Молчанова О В, 1998, Moor TJ, et al 2001, Seals DR, et al 2001, Staessen JA, et al 2001,Burke V, et al 2005, Appel LJ, et al 2006, Lin PH, et al 2007) Изменение поведенческих алиментарных ФР эффективно не только в отношении контроля АГ, но и в отношении ФР других ХНИЗ ИБС, СД, ДЛП, ИМТ, НТГ (Шарафетдинов XX, с соавт 2003, 2004, Obarzanek Е, et al 1996,KnketosAD,etal 2001, Miller ER, et al 2002)

Согласно международным и национальным рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению АГ (ВОЗ/МОАГ, 1999, ВНОК, 2001, 2004) коррекция поведенческих ФР наряду с медикаментозной терапией является необходимым компонентом лечения АГ Мероприятия по изменению образа жизни пациентов с АГ позволяют снизить уровень АД, уменьшить потребность в АГП и повысить эффективность медикаментозной терапии (Небиеридзе Д В , 1998) Однако эффективный контроль АГ в реальной практике является сложной задачей При оценке ФР среди пациентов с АГ, наблюдаемых врачами в реальной практике, выявлены высокая частота и повышение уровней таких ФР, как ДЛП, избыточная МТ, курение, НФА (Шапиро И А, 2002, Шальнова С А , с соавт 2006)

Традиционно эффективность контроля АГ в популяции оценивалась лишь по охвату и влиянию медикаментозного лечения без учета коррекции ФР С позиции современных международных и национальных рекомендаций (ВОЗ/МОАГ, 1999, ВНОК, 2001, 2004), важно контролировать не только медикаментозный компонент лечения, но и широкий спектр факторов, влияющих на прогноз В настоящее время такой контроль в первичном звене здравоохранения отсутствует

Одной из причин плохого контроля АГ является низкая информированность и выявляемость больных АГ, особенно, лиц с мягкой АГ Показано, что 40-60 % больных не знают об уровне своего АД (Шальнова С А, с соавт 2001) и ФР, влияющих на прогноз заболевания Одними из важных компонентов профилактических мероприятий являются разработка и внедрение образовательных программ для пациентов (Оганов Р Г, 2002, Калинина AM с соавт 2002,), особенно, индивидуальное и групповое диетологическое консультирование, как важнейшая составная часть таких программ Для повышения эффективности образовательных программ по вопросам питания необходим

дифференцированный подход, учитывающий не только наличие у больного ФР ССЗ, но и ст АГ, уровень информированности и мотивации пациентов, а также особенности характера его питания Для оценки эффективности профилактических программ, направленных на коррекцию алиментарно-зависимых ФР, важно иметь научно-обоснованную информацию о характере питания лиц с АГ в динамике

На основании вышеизложенного, целью настоящего исследования явилось научное обоснование, разработка и апробация профилактической образовательной технологии коррекции алиментарно-зависимых ФР у больных АГ («Школы здоровья») в первичном звене здравоохранения

Задачи исследования.

1 Организовать и провести комплексное профилактическое обследование населения 35 - 64 лет, проживающего на врачебном участке территориальной поликлиники, для оценки необходимого объема и характера диетологического вмешательства среди больных АГ

2 Провести опрос пациентов с АГ и оценить потребность в профилактическом консультировании по коррекции алиментарно-зависимых ФР АГ

3 Изучить особенности характера питания лиц с разной ст АГ в популяции мужчин и женщин 35-64 лет г Москвы (методом 24-часового опроса) для оценки перспектив и направлений диетологической коррекции ФР

4 Разработать, апробировать и оценить результативность диетологического компонента группового профилактического консультирования («Школы Здоровья») у больных АГ в амбулаторно-поликлинических учреждениях (методом 24-часового опроса)

Научная новизна Впервые в результате комплексного профилактического обследования населения 35-64 лет врачебного участка территориальной поликлиники определены необходимые и реально существующие объемы и направления диетологического компонента профилактики АГ В выборочном эпидемиологическом исследовании оценены особенности питания лиц с различной ст АГ в популяции Сформулированы основные принципы и приоритеты коррекции питания у больных с разной ст АГ в условиях практического здравоохранения

Впервые методом суточного воспроизведения изучена структура питания лиц с АГ в динамике как индикатора эффективности диетической профилактики АГ Оценена возможность коррекции АН у пациентов с АГ методом группового профилактического консультирования (обучения в «Школе здоровья») и показана его долгосрочная эффективность

Практическая значимость. Разработана технология коррекции алиментарно-зависимых ФР АГ в первичном звене здравоохранения на основе обучения пациентов, которая позволила повысить информированность пациентов, развить навыки стойкого и долгосрочного оздоровления привычек питания, что нашло отражение в стабилизации достижения целевого уровня АД Разработанная технология применима в практическом здравоохранении Показана возможность коррекции питания при АГ путем обучения пациентов

Внедрение. Разработанная технология коррекции алиментарно-зависимых ФР АГ внедрена в процесс обучения ординаторов на кафедре общественного здравоохранения с курсом профилактической медицины ФУЗ ГОУ ВПО ММА им И М Сеченова

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 11 научных работ Результаты исследования были представлены на 12 международной конференции 12th International Conference on Health Promoting Hospitals, 2004 г (г Москва), на IV Всероссийской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии» в марте 2008 г (г Москва), на съезде кардиологов и терапевтов ЦФО России «От научных достижений до внедрения в практику» в апреле 2008 г (г Рязань) Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой конференции по апробациям кандидатских диссертаций ФГУ «ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий» 27 февраля 2008 года

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего отечественных и iff иностранных авторов Работа изложена на 151 страницах, содержит 19 таблиц и 19 рисунков

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование включало несколько компонентов (рисунок 1)

• стандартизованное клинико-профилактическое обследование населения 35 - 64 лет, проживающего на территории одного врачебного участка поликлиники г Москвы,

• медико-социологическое исследование опрос больных АГ по вопросам профилактики АГ с акцентом на алиментарно-зависимые ФР,

• изучение структуры питания методом 24-часового воспроизведения в рамках стандартизованного эпидемиологического исследования неорганизованной популяции мужчин и женщин 35-64 лет одного из районов г Москвы,

• разработку технологии коррекции алиментарно-зависимых ФР у пациентов с АГ,

• Когортное экспериментальное профилактическое исследование обучение пациентов с АГ в «Школе здоровья»,

• анализ долгосрочной эффективности через 12-48 мес с оценкой динамики характера

питания

Рис. 1 Дизайн исследования.

Стандартизованное клинико-профилактическое обследование населения 35-64 лет, проживающего на территории одного врачебного участка территориальной поликлиники Цель обследования активное выявление больных АГ и ее ФР (избыточная МТ, ожирение, ГХС) Обследование проводилось на базе поликлиники № 151 СЗАО г Москвы в период с 10 2002 г по 10 2003 За указанный период были приглашены 412 человек, обследованы 256 человек, отклик составил 62,4 %

Профилактическое обследование выполняли в дополнение к проводимым профилактическим осмотрам (приказ Департамента здравоохранения г Москвы №163 от 01 04 2002 «О реализации комплексной программы «Целевая диспансеризация населения г Москвы на 2002-2004 гг »), врачами, прошедшими предварительное обучение стандартным методам профилактического обследования Обследование включало • опрос по стандартной карте, включающей данные личного и семейного анамнеза, о привычках питание, курение, ФА, прием алкоголя, стандартный опрос на выявление стенокардии напряжения (вопросник ВОЗ), уровня стресса,

• измерение АД по стандартной методике,

• антропометрию с измерением роста и МТ, ОТ и ОБ, ИМТ (индекс Кетле) -весОсгУрост^м2),

• определение содержания ОХС и уровня гликемии в капиллярной крови экспресс методом на анализаторе "Accutrend" с использованием тест полосок "Accutrend" фирма "Roche Diagnostics GmbH" (Германия)

После первичного обследования проведена классификация пациентов

❖ Лица с уровнем АД < 140/90 мм рт ст, не принимавшие АГП в течение 2 недель до начала исследования, проходили обследование по программе целевой диспансеризации населения г Москвы и получали рекомендации по контролю АД, памятки по ФР ССЗ

❖ Пациенты с АД 140 -179/90 -109 мм рт ст и АД < 140/90 мм рт ст, лечившиеся АГП в течение 2 недель до обследования, приглашались на второй визит для определения стабильности повышения АД

❖ Пациентов с АД >180/110 м рт ст в тот же день направляли к участковому терапевту для определения тактики дальнейшего обследования и лечения

Обследование лиц с повышенным АД проводили согласно рекомендациям ВНОК (2001), оно включало регистрацию ЭКГ - покоя в 12 стандартных отведениях, биохимический анализ крови - ОХС, ТГ, глюкоза, креатинин, калий, общий анализ мочи, консультацию окулиста, невролога, уролога (по показаниям) Биохимический анализ крови проводился в окружной биохимической лаборатории СЗАО Критерии АГ и ФР

Диагноз АГ устанавливали в соответствии с рекомендациями ВНОК (2001) - при уровне САД > 140 мм рт ст и/или ДАД > 90 мм рт ст у лиц, которые не принимают АГП Ст АГ определяли в соответствии с рекомендациями ВНОК (2001)

МТ оценивали по ИМТ (индексу Кетле) в соответствии с классификацией ВОЗ (1997) ИМТ < 18,5 кг/м2 - дефицит МТ, 18,5 кг/м2 - 24,9 кг/м2 - нормальная МТ, 25,0 кг/м2-29,9 кг/м2 - избыточная МТ, ИМТ > 30 кг/м - ожирение

АО у мужчин определяли при ОТ > 102,0 см, у женщин - > 88,0 см ГХС - по уровню ОХС в сыворотке крови > 5,0 ммоль/л (Европейские рекомендации, III пересмотр, 2003) Легкая ст - ОХС > 5,0 ммоль/л - < 6,5 ммоль/л, умеренная - ОХС > 6,5 ммоль/л - <7 ,8 ммоль/л, выраженная - ОХС > 7,8 ммоль/л ГТГ - по уровню ТГ в сыворотке крови S 1,7 ммоль/л

Уровень гликемии оценивался по критериям ВОЗ (1999) За норму принимался уровень глюкозы в капиллярной крови натощак < 5,6 ммоль/л, за нарушенную гликемию

натощак - уровень глюкозы крови > 5,6 ммоль/л - < 6,1 ммоль/л, за СД - уровень глюкозы > 6,1 ммоль/л

Привычки питания изучали, используя специальный вопросник, включенный в карту профилактического обследования АН классифицировали по 8 видам в зависимости от частоты или количества потребления продуктов питания

> АН1 - избыточное потребление жира - употребление кондитерских изделий, колбасы (сосисок, копченостей и др) > 4 - 6 раз в неделю, преимущественное применение для заправки салатов сметаны или майонеза, для жарки пищи - сливочного масла или других животных жиров, употребление сливочного масла > 15 г в день

> АН2 - избыточное потребление холестерина - употребление кондитерских изделий 1 раз в день и чаще, колбасы (сосисок, копченостей и др) > 4 - 6 раз в неделю, > 2 яиц в неделю

> АНЗ - недостаточное потребление полноценного белка - употребление мяса, птицы, рыбы < 2-3 раз в неделю

> АН4 - избыточное потребление простых углеводов - употребление с чаем (кофе) > 2 кусков (чайных ложек) сахара (на 1 стакан), компотов и сладких газированных напитков > 4 раз в неделю, конфет, шоколада и кондитерских изделий > 4 раз в неделю

> АН5 - недостаточное потребление клетчатки, витаминов, микроэлементов -употребление овощей и фруктов (ягод) < 4-6 раз в неделю

> АН6 - злоупотребление алкоголем - употребление > 500 г пива, или 150 г вина, или 40 г водки, коньяка в день

АН7 - избыточное потребление соли - досаливание приготовленной пищи, употребление маринованных и соленых овощей >4-6 раз в неделю

> АН8 - нарушение режима питания - потребление пищи < 3 и > 6 раз в день Медико-социологическое исследование: опрос больных АГ по вопросам

профилактики АГ с акцентом на алиментарно-зависимые ФР Цель опроса оценить осведомленность, отношение и навыки пациентов с АГ по вопросам оздоровления и профилактики, связанным с характером питания

Критерии включения пациенты с I и II ст АГ (мужчины и женщины 35 - 64 лет), отобранные по данным амбулаторных карт врачебного участка Критерии исключения

■ САД > 180 мм рт ст и более, ДАД > 110 мм рт ст, зарегистрированные в амбулаторной карте > 2 раз,

■ ИМ и МИ в анамнезе,

■ психические заболевания, в т ч, хронический алкоголизм,

■ другие тяжелые заболевания, затрудняющие опрос

Список включал 217 человек, согласились принять участие 194, отклик составил

89,5%

При опросе использовали анкету, разработанную в «ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий», состоящую из нескольких разделов, позволяющих оценить

о социально-демографические характеристики пол, возраст, профессия, семейное положение,

о информированность о ФР АГ, связанных с характером питания избыточная МТ,

ожирение, избыточное потребление соли, алкоголя, о осведомленность о показателях своего здоровья МТ, АД, уровни ОХС и гликемии, о приверженность к диетическим рекомендациям

Изучение структуры питания методом 24-часового воспроизведения в рамках стандартизованного эпидемиологического исследования неорганизованной популяции мужчин и женщин 35-64 лет одного из районов г. Москвы на 25 % подвыборке из числа лиц, прошедших полное скринирующее обследование (п=295). Применен стандартный метод 24-яасового воспроизведения с использованием муляжей продуктов питания и готовых блюд Потребление пищевых веществ белков, ОЖ, НЖК ПНЖК, МНЖК, ОУ, ДУ, простых углеводов, пищевого ХС, рассчитывали по таблице химического состава продуктов Образовательная технология коррекции алиментарно-зависимых ФР. Была разработана и апробирована с учетом результатов клинико-профилактического исследования, медико-социологического опроса и эпидемиологического исследования и состояла из 3 компонентов

> Информационный рациональное питание, пищевой рацион при АГ, питание при избыточной МТ и ожирении, алиментарная коррекция ГХС

> Обучение практическим навыкам расчету нормальной МТ, суточных энерготрат, подсчету суточной калорийности рациона, составлению индивидуального рациона питания с учетом конкретных ФР у пациента

> Закрепление навыков и умений в повседневной жизни пациентов самоконтроль ФР (АД, МТ, ОТ), ведение пищевого дневника, контроль рациона питания (общей калорийности пищевого рациона, выбор продуктов с учетом их жирности и калорийности, содержания соли, кулинарной обработки)

В обучение включены больные АГ I - II ст

Когортное экспериментальное профилактическое исследование. Цель - оценить динамику характера питания и уровней алиментарно-зависимых ФР у пациентов с АГ в результате реализации образовательной технологии («Школы здоровья»), акцентированной на коррекцию алиментарно-зависимых ФР Полный курс обучения прошли 34 пациента Заключительное обследование через 12 мес после вмешательства включало

• измерение АД, МТ, ОТ и ОБ,

• определение уровня ОХС,

• опрос по привычкам питания

• диетологический опрос по методу 24-часового воспроизведения

• опрос по специально разработанной анкете, позволяющей оценить информированность пациентов об алиментарно-зависимых ФР и о способах их диетологической коррекции, осведомленность о показателях здоровья

Для оценки динамики структуры питания пациентов с АГ был использован метод 24-часового воспроизведения исходно и через 12 мес после обучения в «Школе здоровья»

Долгосрочная эффективность обучения пациентов через 48 месяцев. Для изучения долгосрочной эффективности был проведен телефонный опрос по специально разработанной анкете Оценивались осведомленность о показателях собственного здоровья, привычки питания, приверженность выполнению рекомендаций по питанию, устойчивость навыков диетологической коррекции ФР АГ

Анализ и математическая обработка данных. Для статистической обработки полученных результатов использовали пакет программ SAS (6 11) for Windows и MicrosoftExcel v 7 0 for Windows

Достоверность различий средних величин оценивали с использованием t - критерия Стьюдента Достоверность различий относительных величин оценивали с использованием критерия '¿, поправки Йетса и точного критерия Фишера Кроме этого были применены корреляционный и регрессионный анализ данных с вычислением корреляционных коэффициентов Пирсона Для всех видов анализа статистически достоверным считали значения р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Клинико-профиластическое обследование

Средний возраст обследованных лиц - 52,4 ± 8,7 года Среди обследованных женщины - 68,0%, мужчины - 32,0%

АГ диагностирована у 59,8% обследованных, в т ч у 51,2% мужчин и 63,8% женщин Средний уровень САД у пациентов с АГ -154,7±21,9 мм рт ст, в т ч у мужчин - 155,0±19,2

мм рт ст, у женщин - 154,6±22,7 мм рт ст Средний уровень ДАД - 95,6±11,5 мм рт ст, у мужчин-99,0±12,7ммрт ст,уженщин-94,3±10,8ммрт ст (р<0 05)

Среди обследованных большинство (89,5%) были осведомлены о наличии заболевания 85,7% мужчин и 91,0% женщин Лечились 61,4% выявленных больных АГ женщин - 67,6 %, мужчин - 45 Д%, (р<0,05) Эффективно лечились 17,6% пациентов с АГ 11,9% мужчин и 19,8% женщин, (р>0,05)

Избыточная МТ и ожирение Среднее значение ИМТ составило 30,3±5,0 кг/м2, что достоверно выше, чем у пациентов без АГ - 26,4±4,4 кг/м2, (р<0,001) Нормальную МТ имели только 9,8% обследованных лиц с АГ Избыточная МТ была установлена у 46,4% лиц с АГ, ожирение - у 43,8% У мужчин с АГ избыточная МТ встречалась достоверно чаще, чем у женщин с АГ - 61,9%, ув 40,5%, соответственно, (р<0,05) Ожирением достоверно чаще страдали женщины, чем мужчины - 48,6% уэ 31,0%, соответственно, (р<0,05) Ожирение достоверно чаще встречалось у пациентов с АГ, чем у обследованных лиц без АГ - 43,8% уэ 19,4%, соответственно, (р<0,001)

АО имело место у 70,6% лиц с АГ, у женщин достоверно чаще, чем у мужчин - 78,4% уз 50,0%, (р<0,001) У пациентов с АГ частота АО достоверно выше, чем среди обследованных без АГ - 34,0%, (р<0,001) Известно, что АО является одной из главных составляющих кластера МС Сочетание АГ и АО почти в 2 раза увеличивает суммарный коронарный риск

Гиперчтидемш Уровень ОХС в сыворотке крови был определен у 60,8 % больных АГ Среднее значение ОХС в сыворотке крови у пациентов с АГ составило 6,3±1,2 ммоль/л, в т ч у мужчин - 6,1±1,0 ммоль/л, у женщин 6,3±1,2 ммоль/л Только 9,7% пациентов имели нормальный уровень ОХС, в т ч 13,0% мужчин и 8,6% женщин Легкая степень ГХС установлена у 53,8% пациентов с АГ, умеренная ГХС - у 28,0% и выраженная ГХС - у 8,6%

Уровень ТГ в сыворотке крови был определен у 56,9% всех больных АГ, в т ч у 54,8% мужчин и 55,8% женщин Среднее значение уровня ТГ сыворотки крови у пациентов с АГ составило 1,7±1,0 ммоль/л У 25,3% обследованных с АГ была выявлена ГТГ, в т ч у 39,1% мужчин и у 20,3% женщин, (р<0,05) Как показали результаты биохимического исследования крови, только у 6,9% обследованных пациентов с АГ установлен оптимальный уровень ОХС и ТГ в сыворотке крови, у 67,8% отмечена ГХС, у 2,3% - ГТГ, у 23,0% пациентов - сочетание ГХС и ГТГ

Гипергликемия Уровень глюкозы в капиллярной крови был определен у 64,7% пациентов с АГ, в т ч у 66,7% мужчин и 64,0% женщин Среднее значение уровня глюкозы в капиллярной крови у больных АГ составило 4,4±1,2 ммоль/л у мужчин - 4,2±0,9 ммоль/л, у женщин - 4,4±1,4 ммоль/л Нормальный уровень глюкозы имели 89,8% обследованных

пациентов с АГ, у 5,1% пациентов установлена нарушенная гликемия натощак, у 5,1% пациентов гликемия соответствовала критерию СД Дополнительно по данным анамнеза у 5,3% пациентов с АГ, в т ч у 6,0% мужчин и у 5,0% женщин выявлен СД

Привычки питания у пациентов с АГ Наиболее часто у больных АГ встречались следующие виды АН избыточное потребление жира - у 70,6%, пищевого ХС - у 68,6%, простых углеводов - у 73,9%, недостаточное потребление овощей и фруктов - у 54,2% пациентов Избыточное потребление соли отмечено у 41,2% пациентов с АГ Среди мужчин избыточное потребление ХС, соли и недостаток овощей и фруктов в пищевом рационе наблюдались достоверно чаще, чем среди женщин (таблица I)

Таблица 1

Алиментарные нарушения у больных АГ (п=153)

Алиментарные нарушения Мужчины Женщины Все

п= 42 111 п= [53

абс % абс % абс %

Избыточное потребление жира 34 81,0 74 66,7 108 70,6

Избыточное потребление ХС 37 88,1** 68 61,3 105 68,6

Недостаточное потребление полноценного белка 5 11,9 29 26,1 34 22,2

Избыточное потребление простых углеводов 34 81,0 79 71,2 113 73,9

Недостаточное потребление клетчатки, витаминов, минеральных веществ 29 69,0* 54 48,6 83 54,2

Злоупотребление алкоголем 7 16,7*** 2 1,8 9 5,9

Избыточное потребление соли 24 57,1* 39 35,1 63 41,2

Нарушение режима питания 12 28,6 17 15,3 29 19,0

Отсутствие АН 0 0 2 1,8 2 1,3

Примечание * - р<0,05, достоверность различий между мужчинами и женщинами, ** -р<0,01, достоверность различий между мужчинами и женщинами, ***- р<0,001, достоверность различий между мужчинами и женщинами

Таким образом, при клинико-профилактическом обследовании населения терапевтического участка поликлиники среди пациентов с АГ установлена высокая частота избыточной МТ, ожирения, АО, ГХС и таких АН, как избыточное потребление жира и ХС, простых углеводов, соли, недостаточное потребление овощей и фруктов и, следовательно, клетчатки, витаминов и минеральных веществ На основании полученных результатов был определен необходимый объем и характер диетического вмешательства у больных АГ 90,2% пациентов с АГ нуждаются в коррекции избыточной МТ и ожирения, 90,3 % - в коррекции ГХС Обнаружено, что у 70,6% пациентов диетические рекомендации должны быть направлены на снижение потребления жиров, у 68,6% - пищевого ХС, у 73,9% - простых углеводов, у 41,2% - соли и у 54,2 % - на увеличение потребления овощей и фруктов

Медико-социологическое исследование: опрос больных АГ I - II ст. по вопросам профилактики АГ с акцентом на алиментарно-зависимые ФР.

Большинство опрошенных лиц составили женщины - 73,7%, мужчины - 26,3% Средний возраст опрошенных - 47,3+7,6 лет Среднее образование имели 60,2% пациентов, высшее - 39,8%

Как показали результаты медико-социологического опроса, пациенты с АГ I - И ст хорошо осведомлены о таких своих показателях здоровья, как рост и МТ Свой рост знали 93,8%, МТ - 84,5% Уровень АД знали 74,7% опрошенных Осведомленность о таких показателях, как уровни глюкозы и ОХС крови была низкой свой уровень гликемии знали 33,0%, а уровень ОХС - только 17,0% опрошенных пациентов Осведомленность больных АГ о рекомендуемых нормах показателей своего здоровья была также недостаточной Норму МТ знали 78,9%, АД - 78,4%, глюкозы крови - 24,7% и ОХС - всего 9,3% опрошенных

Медико-социологический опрос пациентов с АГ показал очень низкую их информированность о ФР АГ, связанных с нерациональным питанием Только 24,6% опрошенных назвали избыточную МТ среди ФР АГ Об отрицательном влиянии избыточного потребления соли на развитие АГ знали 10,8% пациентов Регулярно досаливали приготовленную пищу 34,2% больных АГ, в т ч 40,0% мужчин и 32,1% женщин, (р>0,05) На злоупотребление алкоголя как ФР АГ указали 16,0% опрошенных Рекомендуемую норму калорийности своего рациона питания знали только 8,6% пациентов.

Выявлена потребность больных АГ в дополнительной информации об алиментарных ФР, хотели бы получать дополнительную информацию о заболевании 78,9% опрошенных

Как показали результаты опроса, лишь незначительная часть больных АГ I - II ст получали рекомендации по немедикаментозной коррекции алиментарно-зависимых ФР во время визита к участковому врачу За последние 12 мес к участковому терапевту обращались 58,2% опрошенных пациентов, из них только 29,2% врач дал советы по питанию, в т ч рекомендацию снизить вес - 12,4%, ограничить потребление соли - 8,8% Из числа пациентов, посетивших участкового врача хотя бы один раз за последние 12 мес , 8,0% регулярно соблюдали полученные от врача рекомендации по питанию, 13,3% -соблюдали рекомендации изредка, 8,0% - совсем не соблюдали

Особенности характера питания пациентов с АГ в неорганизованной популяции одного из районов г. Москвы (эпидемиологическое выборочное исследование).

Из 295 человек, у которых была изучена структура питания, 30,5% имели АГ, в т ч АГ I ст - 12,8%, II ст - 16,6%, III ст - 1,0%

Анализ структуры питания больных АГ выявил сходные, но более выраженные по сравнению со структурой питания всей выборки, нарушения атерогенного характера (таблица 2)

Таблица 2

Сравнительная оценка структуры питания больных АГ и неорганизованной популяции одного из районов г Москвы (метод 24-часового воспроизведения)_

Пищевые вещества (в % от общей калорийности пищевого рациона) Лица с АГ (п=90) м±эо Все обследованные (п=295) М±БО Рекомендации ВОЗ

Белок Общий 15,3±2,4 14,4±4,0 10-15

Животный 9,8+1,8 9,6+4,4

Растительный 4,5±0,6 4,8±1,2

Жир Общий 38,4±6,6 36,2±8,6 15-30

НЖК 17,1±2,8* 13,9±4,8 О-Ю

МЖК 12,6+2,4 12,1±3,8

ПНЖК 7,1±1,9 6,3+3,0 6-10

Углеводы ОУ 45,6±4,9 49,1±10,4 55-75

Крахмал 24,9+3,8 26,6±8,1

ДУ 8,2±3,3 10,6±8,0

Простые 12,0+3,4 12,1±7,0 0-10

Примечание *• р < 0,01, достоверность различий между больными АГ и всеми обследованными

Питание больных АГ так же, как и в популяции, характеризовалось высоким потреблением ОЖ (38,4±6,6% от общей калорийности рациона) В жировой части рациона преобладали НЖК (17,1±2,8% общей калорийности рациона), что значительно превышало рекомендуемую ВОЗ норму (0-10%) Потребление ПНЖК больными АГ соответствовало рекомендуемой норме и составило 7,1±1,9% МНЖК обеспечивали 12,6±2,4% калорийности рациона Доля белка составила 15,3±2,4% от калорийности пищевого рациона лиц с АГ, что немного превышало рекомендуемые значения (10-15%) Однако, также как и во всей выборке, потребление животного белка пациентами с АГ было более чем в 2 раза выше потребления растительного белка 9,8±1,8% уб 4,5±0,6% Повышенное содержание НЖК и животного белка в пищевом рационе лиц с АГ свидетельствовало о повышенном потреблении жирных животных продуктов больными АГ, что привело к избыточному потреблению экзогенного ХС - 340,0+247,1 мг (рекомендуемая суточная норма - < 300 мг) Потребление ОУ пациентами с АГ было недостаточным, в основном за счет сложных углеводов Так, ОУ обеспечивали 45,6±4,9% калорийности пищевого рациона, вместо рекомендуемых 55-75%, крахмал - 24,9±3,8% калорийности Содержание простых углеводов в рационе питания больных АГ было повышенным и составило 12,0+3,4% от общей калорийности при рекомендации до 10 %

Сравнительный анализ структуры питания пациентов с АГ и всей популяции показал, что больные АГ потребляли больше ОЖ - 38,4±6,6%, vs 36,2+8,6%, соответственно, (р>0,05) и, главным образом, за счет НЖК - 17,I±2,8, vs 13,9±4,8%, (р<0,01) Соотношение ПНЖК/НЖК было значительно < 1 Достоверных различий в уровне потребления других пищевых веществ лицами с АГ и всей выборки не установлено

Выявленные изменения в структуре питания имеют атерогенную направленность Показано, что в популяциях с высокой распространенностью АГ, ГХС, ПГ и рационом питания с повышенной калорийностью за счет НЖК, животного белка и высоким содержанием пищевого ХС, отмечается неблагоприятная ситуация в отношении распространенности ИБС

Учитывая значимость животного жира в развитии алименгарно-зависимых ФР и то, что именно этот показатель структуры питания достоверно различался у лиц с АГ и всей популяции, было изучено потребление ОЖ и НЖК у лиц с различной ст АГ Из-за небольшого числа лиц с III ст АГ для достоверного статистического анализа больные с II и III ст АГ были объединены в одну группу Установлены статистически значимое снижение потребления НЖК с 18,1±1,9% до 13,1±1,0%, (р<0,01) и тенденция к снижению потребления ОЖ с 40,1±ЗД% до 35,4±2,9%, (р>0,05) больными со II и III ст АГ, по сравнению с больными АГ I ст

Лица с I степенью АГ достоверно чаще имели привычку досаливать пищу за столом по сравнению с лицами со II и Ш ст АГ -21,1 % vs 7,7 %, соответственно, (р<0,01)

Таким образом, полученные данные свидетельствуют об изменении питания больными АГ II - 1П ст, выражающимся в ограничении животных жиров и поваренной соли в пищевом рационе Вероятно, эти пациенты, с одной стороны, лучше информированы врачами, по сравнению с пациентами с I степенью АГ, а с другой, более тяжелое течение заболевания является фактором, повышающим приверженность медицинским рекомендациям

Когортное экспериментальное профилактическое исследование.

Характеристика пациентов В исследовании участвовало 34 больных АГ I - II ст, в т ч 20,6% мужчин и 79,4% женщин, средний возраст пациентов составил 54,3±8,2 года, средний уровень САД - 149,0±15,7 мм рт ст, ДАД - 92,5±8,5 мм рт ст АГ в анамнезе отмечалась у 91,2% пациентов АГП принимали 73,5% пациентов, однако, только у 14,7% уровень АД был < 140/90 мм рт ст, у 50,0% пациентов уровень АД был 140/90 -159/99 мм рт ст, у 35,3% - 160/100- 179/109 мм рт ст

Среднее значение ИМТ - 30,0±5,7 кг/м2 Избыточная МТ выявлена у 50% пациентов, ожирение - у 38,2%, АО установлено у 64,7% больных АГ, включенных в профилактическое

вмешательство ГХС имела место у 91,2% пациентов, у 61,8% - легкая ГХС, у 14,7% -умеренная, у 14,7% - выраженная ГХС

Характер питания Частота избыточного потребления простых углеводов среди пациентов с АГ, включенных в профилактическое вмешательство, составила 76,5%, жира -61,8%, ХС - 58,8%, соли - 35,3%, недостаточного потребления овощей и фруктов (клетчатки, витаминов, минеральных веществ) - 52,9% При сравнительном анализе привычек питания у этих пациентов и всех больных АГ достоверные различия в частоте указанных АН отсутствовали, что позволяет оценивать полученные в результате обучения пациентов данные, применительно к пациентам, обращающимся к врачам первичного звена здравоохранения

Для более точной оценки динамики характера питания пациентов с I и II ст АГ исходно и через 12 мес после обучения была изучена структура питания с использованием стандартного метода 24-часового воспроизведения При анализе структуры питания больных АГ I - II ст, включенных в профилактическое вмешательство, установлено значительное превышение доли ОЖ (37,5±9,9%) в обеспечении суточной калорийности рациона питания над рекомендуемыми ВОЗ, что не отличается от особенностей питания лиц с АГ в популяции При анализе жировой части рациона отмечено увеличение доли НЖК -14,9±5,2% уз рекомендуемых 0-10% Потребление ПНЖК составило 6,9±3,7% от калорийности рациона, что соответствовало нижней границе рекомендуемых величин -6-10% Соответственно, низким оказалось и соотношение ПНЖ/НЖ - 0,58±0,48 (рекомендуется >1) Содержание ОУ в рационе питания было ниже рекомендуемых норм -48,1±11,4% от общей калорийности рациона уз 55-75%, главным образом, за счет недостаточного потребления крахмала - 23,7±7,8% и ДУ - 13,5±8,9% Потребление простых углеводов - 10,9±8,3% превышало рекомендуемую норму - 10% Содержание общего белка - 14,1 ±4,0% соответствовало норме - 10-15%, однако потребление животного белка более, чем в 2 раза превышало потребление растительного бечка Потребление ХС - 220,3± 150,1 мг соответствовало норме, однако содержание ХС на 1000 ккал составило 132,8±74,5 мг, что было выше рекомендуемой величины - 100 мг/1000 ккал

Динамика АД, уровней алиментарно-зависимых ФР и характера питания через 12 мес после обучения Через 12 мес после обучения в «Школе здоровья» у пациентов достоверно снизилось среднее САД с 149,0±15,7 мм рт ст до 136,4±14,0 мм рт ст (р<0,001) и ДАД - с 92,5±8,5 мм рт ст до 85,9±8,0 мм рт ст, (р<0,001) (рисунок 2)

Примечание: * - р < 0,001, достоверность различий САД и ДАД исходно и через 12 мес. Рис. 2 Степень снижения уровней АД у пациентов с АГ (п=34) через 12 мес. после обучения (в % от исходного)

Снижение уровня САД отмечено у 82,4 %, ДАД - у 70,4 % пациентов. У 50,0% больных АГ АД снизилось до целевого уровня, что достоверно выше, чем до обучения -14,7%, (р<0,01). Достоверно уменьшилась доля пациентов со II ст. АГ - с 35,3% до 5,9%, (р<0,01) (рисунок 3).

Исходно Через 12 мес. после обучения

Примечание: * - р < 0,01, достоверность различий между исходной ст. АГ и через 12 мес.

Рис. 3 Распределение пациентов с АГ (п=34) по уровню АД исходно и через 12 мес. после обучения

Через 12 месяцев после обучения МТ снизилась у 70,6% пациентов в среднем на 2,2%, (р<0,05); уровень ОХС крови - у 50,0% пациентов, Однако достоверных изменений в средних показателях концентрации ОХС сыворотки крови и в частоте ГХС различных ст. тяжести установить не удалось. Полученными данными подтверждено, что коррекция ДЛП у пациентов с АГ требует помимо немедикаментозных мер воздействия (оздоровление питания) подключения в случаях их недостаточной эффективности средств медикаментозного лечения, однако это в задачи данного исследования не входило.

За период наблюдения у пациентов, прошедших обучение в «Школе здоровья», отмечены положительные изменения в характере питания.

Привычки питания. Сравнительный анализ привычек питания пациентов исходно и через 12 мес. после обучения показал достоверное снижение доли лиц, потребляющих в избыточном количестве соль с 35,3% до 14,7%, (р<0,05), жир - с 61,8% до 35,3%, (р<0,05) и простые углеводы - с 76,5% до 52,9%, (р<0,05). Выявлена тенденция к снижению доли лиц, употребляющих в избыточном количестве ХС с пищей, с 58,8% до 38,2% и количества пациентов с недостаточным потреблением овощей и фруктов с 52,9% до 38,2%. Если исходно не было ни одного пациента без какого-либо АН, то через 12 мес. после обучения у ) 1,8% отсутствовали все изучаемые АН (рисунок 4).

AHl АН2 AH3 АН4 AHS АН6 АН7 AH8

[3 Исходно Ш Через 12 мес. после обучения

Примечание: * - р < 0,05, достоверность различий между исходной частотой АН и через 12 мес.

Рис. 4 Частота АН у пациентов с АГ (п=34) исходно и через 12 месяцев после обучения

Структура питания. Снижение частоты АН у больных с АГ через 12 мес. после обучения положительно отразилось на динамике структуры питания этой группы пациентов (таблица 3). Так, достоверно уменьшилась доля ОЖ в обеспечении суточной калорийности рациона с 37,5±9,9% до 32,7±9,4%, (р<0,05). Доля НЖК также снизилась с 14,9±5,2% до 12,0±3,9%, (р<0,01). Но, несмотря на это, потребление ОЖ и НЖК не достигло рекомендуемых величин - 30% и 10%, соответственно. Доля ПНЖК в обеспечении суточной энергетической ценности пищевого рациона достоверно не изменилась и оставалась в пределах рекомендуемых величин.

Таблица 3

Динамика структуры питания больных ЛГ (п=34) исходно и через 12 мес. после обучения в «Школе здоровья» (в % от общей калорийности рациона)_

Пищевые вещества Исходно Через 12 мес.

М±ЭО М±8Б

Белок общий 14,1 ±4,0 15,6±4,8

животный 9,6±4,2 10,7±5,4

растительный 4,5±1,4 4,9±1,2

Жир ОЖ 37,5±9,9 32,7±9,4*

НЖК 14,9±5,2 12,1±3,9*

МНЖК 11,8±4,4 10,9±3,9

ПНЖ 6,9±3,7 6,4±4,2

Углеводы ОУ 48,1± 11,4 51,6±11,2

крахмал 23,7±7,8 25,0±8,5

ДУ 13,5±8,9 16,4±10,3

простые 10,9±8,3 10,2±8,9

Примечание * - р<0,05, достоверность различий исходно и через 12 мес после обучения В структуре питания пациентов с АГ через 12 мес после обучения появились тенденции к увеличению доли общего белка с 14,]±4,0% до 15,6±4,8%, (как животного, так и растительного), ОУ - с 48,1 ±11,4% исходно до 51,6 ± 11,2%, крахмала с 23,7±7,8% до 25,0±8,5% и ДУ - с 13,5±8,9% до 16,4±10,3% Доля простых углеводов в обеспечении суточной калорийности пищевого рациона пациентов с АГ практически не изменилась 10,9±8,3% исходно и 10,2±8,9% через 12 мес Среднее значение общей калорийности пищевого рациона через 12 мес после обучения снизилось с 1616,0±650,0 ккал до 1343,9±394,2 ккал, (р<0,05)

Информированность Через 12 мес после обучения в «Школе здоровья» увеличилась информированность пациентов об алиментарно-зависимых ФР АГ избыточной МТ и ожирении - с 26,5% до 79 4 %, избыточном потреблении соли - с 23,5% до 70,6 %, чрезмерном потреблении алкоголя-с 11,8 % до 58,8 %, (р<0,001)

Осведомленность пациентов о своем уровне ОХС увеличилась с 14,7% до 52,9%, (р<0,01), исходно и через 12 мес, соответственно Установлена тенденция к увеличению осведомленности больных АГ о своем уровне глюкозы крови - с 20,6% до 38,2%, (р>0,05) Достоверно выросла осведомленность пациентов о рекомендуемых нормах этих показателей (рисунок 5)

Знание ФР

ИТ АД ОХС Глюкоза

ЕЗ Исходно 0 Через 12 мес. после обучения

Знание нормы

В Исходно ¡3 Через 12 мес. после обучения

Примечание: * - р<0,05, достоверность различий между исходными показателями и через 12 месяцев после обучения; ** - р<0,01, достоверность различий между исходными показателями и через 12 месяцев после обучения.

Рис. 5 Динамика осведомленности больных АГ I - II ст. (п=34) о показателях своего здоровья и о норме этих показателей через исходно и 12 мес. после обучения

Долгосрочная сохранность полученных знаний пациентов с АГ и эффективность коррекции алиментарно-зависимых ФР через 48 мес. после обучения в «Школе здоровья».

Через 48 месяцев после обучения было опрошено 29 человек из 34 (телефонный опрос). Отклик составил 85,3%.

Опрос показал, что обучающая технология коррекции алиментарно-зависимых ФР обладает долгосрочной эффективностью в отношении стойкого формирования повышения уровня медицинских знаний. Через 48 мес. после обучения осведомленность пациентов о таких показателях собственного здоровья как, МТ, величина АД, уровень гликемии, сохранялась на уровне, достигнутом через 12 мес., и существенно не изменилась. Через 48 мес. свой уровень АД знали все опрошенные пациенты, МТ - 86,2%, уровень гликемии -37,9% пациентов. Осведомленность об уровне ОХС крови достоверно снизилась с 51,7% до 20,7%, (р<0,05).

У большинства пациентов через 48 мес. после обучения сохранились положительные изменения в питании, отмеченные в первые 12 мес. Через 12 и 48 мес. после обучения частота избыточного потребления жира составила 31,0% и 24,1%, избыточного потребления простых углеводов - 51,7% и 48,3%, соответственно.

Выявлена тенденция к увеличению в период 12-48 мес. доли лиц, потребляющих в избыточном количестве соль с 13,8% до 24,1% и тенденция снижения доли лиц с избыточным

потреблением ХС с пищей с 37,9% до 24.1%. Число лиц с недостаточным потреблением овощей и фруктов осталась на уровне 12 мес. - 41,4% (рисунок 6).

51,7%

АН1 АН2 АНЗ АН4 АН5 АН6 АН7 АН8

Ш Через 12 мес. после обучения 0 Через 48 мес. после обучения

Рис. 6 Динамика частоты АН у больных АГ (п=29) через 12 и 48 мес. после обучения

По данным опроса через 48 мес. после обучения целевой уровень АД отмечен у 41,4% пациентов.

Таким образом, в ходе реализации технологии коррекции алиментарно-зависимых ФР АГ была достигнута положительная динамика в питании пациентов с АГ и стойкая долгосрочная эффективность контроля АД. Разработанная технология коррекции алиментарно-зависимых ФР доказала долгосрочную эффективность в отношении приверженности пациентов рекомендациям по питанию, что нашло отражение и на длительном сохранении достигнутой эффективности контроля АД.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное профилактическое обследование неорганизованного населения 35-64 лет территориального участка позволило определить необходимые объем и характер диетологического вмешательства среди больных артериальной гипертонией: коррекция избыточной массы тела и ожирения требуется 90,2 % пациентов, гиперхолестеринемии -90,3%. Анализ частоты алиментарных нарушений позволил выявить приоритетные направления в коррекции алиментарно-зависимых факторов риска: избыточного потребления жира - у 70,6 % пациентов, простых углеводов - у 73,9 %, соли - у 41,2 % и недостаточного потребления пищевых волокон, витаминов и минеральных веществ - у 54,2 % пациентов.

2 Выявлена низкая осведомленность пациентов с артериальной гипертонией об алиментарно-зависимых факторах риска и низкий охват их профилактическим диетологическим консультированием врачами первичного звена только 29,2% пациентов получали рекомендации по питанию при посещении участкового врача и 8,0% соблюдали эти рекомендации

3 Структура питания больных артериальной гипертонией в неорганизованной популяции характеризуется избыточным потреблением общих и насыщенных жиров (38,4% и 17,1% от общей калорийности рациона питания), избыточным потреблением холестерина (340 мг), что превышает рекомендуемые нормы и свидетельствует о более выраженных атерогенных нарушениях питания при артериальной гипертонии по сравнению с питанием всей популяции Установлена связь атерогенных нарушений питания со степенью артериальной гипертонии пациенты с II и III степенями артериальной гипертонии по сравнению с I употребляли меньше насыщенных жиров 13,1% vs 18,1% от общей калорийности пищевого рациона, (р<0,01) и реже досаливали приготовленную пищу - 7,7% vs 21,1%, (р<0,01)

4 В результате профилактического вмешательства - обучения в «Школе здоровья» по адаптированной программе повышается информированность пациентов с артериальной гипертонией о факторах риска, осведомленность о своих показателях здоровья, навыки здорового питания, что способствует повышению приверженности медикаментозному лечению и соблюдению рекомендаций по коррекции алиметарно-зависимых факторов риска В результате обучения в «Школе здоровья» отмечено снижение общей калорийности рациона питания за счет уменьшения потребления общего и насыщенного жиров, снижение доли лиц с избыточным потреблением соли, жира, простых углеводов У 70,6 % пациентов снизилась масса тела, 50,0 % - достигли целевого уровня артериального давления

5 Продемонстрирована долгосрочная эффективность коррекции алиментарно-зависимых факторов риска артериальной гипертонии с помощью разработанной технологии обучения пациентов Через 48 месяцев после обучения 75,9 % пациентов продолжают ограничивать жиры и холестерин, 51,7% - простые углеводы Менее стойкой оказалась приверженность ограничению соли На этом фоне у 41,4% пациентов сохранялся целевой уровень артериального давления

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Коррекция привычек питания, приводящих к формированию алиментарно-зависимых ФР, является необходимым компонентом профилактического консультирования больных АГ в первичном звене здравоохранения

Полученные результаты позволяют рекомендовать включение методики оценки привычек питания у лиц с АГ в комплекс профилактического обследования населения трудоспособного возраста для последующего целевого профилактического консультирования Групповое обучение пациентов с АГ в «Школе здоровья» является эффективной мерой коррекции алиментарно-зависимых ФР Для коррекции ДЛП у больных АГ недостаточно только немедикаментозных мер, при низкой их эффективности необходим комплексный подход и комбинация с медикаментозным индивидуальным лечением Технология обучения обладает долгосрочным эффектом и может быть рекомендована для внедрения в практику первичного звена здравоохранения

Список научных публикаций по теме диссертации

1 Еганян Р А , Калинина А М, Измайлова О В , Мещерякова Т И, Гришенков Е А , Олферьев А М , Иванов В М Структура питания населения одного из районов Москвы и ее связь с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний в аспекте развития медицинской профилактики Вопросы питания -1997-№3 - С 3-7

2 Еганян Р А , Калинина А М, Измайлова О В , Шатерникова И Н Динамика характера питания населения одного из районов Москвы за 10-летний период Вопросы питания - 2000 -№4 -С 7-11

3 Еганян Р А, Калинина А М, Измайлова О В , Шатерникова И Н, Анискин Д Б Источники энергетической ценности и вклад различных продуктов в обеспечение химического состава рациона неорганизованной популяции Москвы Вопросы питания 2ООО -№5 -С 7-11

4 Оганов Р Г Калинина А М , Еганян Р А, Измайлова О В , Гамбарян М Г, Фунтова Т Е, Ощепкова Е В, Исаева Л Г, Поздняков Ю М Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией Информационно-методическое пособие Под редакцией академика РАМН Р Г Оганова М-2003 -112с

5 Еганян Р А, Ощепкова Е В , Шатерникова И Н, Измайлова О В , Лахман Е Ю , Исаева Л Н, Борисов К Н, Калинина А М Информированность врачей первичного звена здравоохранения в области профилактики артериальной гипертонии и факторов риска ее развития Профил заболеваний укреп здор - 2003 -№3 - С 6-10

6 Шатерникова И Н , Калинина А М, Еганян Р А, Измайлова О В , Лахман Е Ю Отношение к здоровью и потребность населения в профилактических медицинских услугах Материалы докладов Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» Москва 18-19 ноября 2003 г - С 273

7 Еганян Р А, Калинина А М , Шатерникова И Н, Измайлова О В , Лахман Е Ю Характер питания лиц с артериальной гипертонией по данным популяционных исследований в Москве Профил забол укреп здор 2004 -№1 -с 36-39

8 Шатерникова И Н, Деев А Д, Измайлова О В , Борисов К Н , Еганян Р А, Винтухова Л В, Дровнина С П Потребность трудоспособного населения в медицинских профилактических услугах Профил забол укреп здор 2005 -№4 -С 23-29

9 Калинина А М, Еганян Р А , Лахман Е Ю , Измайлова О В , Карамнова Н С , Олейникова Н В, Деев А Д Оценка потребности населения в профилактических услугах Сборник статей Новые профилактические технологии в кардиологической практике Под редакцией Оганова Р Г М 2005 - С 55-67

10 Еганян Р А, Ощепкова Е В , Шатерникова И Н , Измайлова О В , Лахман Е Ю, Исаева Л Н, Борисов К Н, Калинина А М Информированность врачей первичного звена здравоохранения в области профилактики артериальной гипертонии и ее факторов риска Сборник статей и тезисов Новые профилактические технологии в кардиологической практике ПодредащиейОгановаРГ М -2005 -С 44-54

11 Еганян Р А, Калинина А М, Лахман Е Ю , Измайлова О В , Шатерникова И Н Информированность и отношение к здоровью лиц с мягкой и умеренной артериальной гипертонией Профил забол укреп здор 2006 -№1 -С 12-18

Заказ № 286. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы.

АГ - наиболее распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы, как в нашей стране, так и за рубежом. Многочисленными эпидемиологическими исследованиями доказано, что существует сильная, непрерывная и независимая связь между уровнем АД в популяции и риском смерти от ССЗ. АГ занимает первое место по вкладу в смертность от ССЗ [35, 61, 186]. Данные рандомизированных контролируемых исследований показали, что снижение САД на 12-13 мм рт. ст. (за 4 года) приводит к снижению смертности от ИБС на 21%, от МИ - на 37%, от всех ССЗ - на 25%, общей смертности - на 13% [167].

В проспективных исследованиях была показана связь АГ с такими поведенческими ФР как избыточная МТ, избыточное употребление соли, алкоголя, НФА, курение, психо-эмоциональные факторы и др. [32, 35]. Данные экспериментальных профилактических программ показали возможность контроля АД рядом немедикаментозных методов, направленных на коррекцию ФР, связанных с поведением и, в частности, питанием [9, 25, 48, 95, 117, 134, 204, 229, 255, 260]. Изменение поведенческих алиментарных ФР эффективно не только в отношении контроля АГ, но и в отношении ФР других ХНИЗ, таких как ИБС, СД - ДЛП, ИМТ, НТГ [108, 109, 196, 234, 226].

Согласно международным и национальным рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению АГ [ВОЗ/МОАГ, 1999; ВНОК, 2001, 2004] коррекция поведенческих ФР наряду с медикаментозной терапией является необходимым компонентом лечения АГ. Мероприятия по изменению образа жизни пациентов с АГ, позволяют снизить АД, уменьшить потребность в АГП и повысить эффективность медикаментозной терапии [49, 50]. Однако эффективный контроль АГ в реальной практике является сложной задачей. При оценке ФР среди пациентов с АГ, наблюдаемых врачами в реальной практике, выявлены высокая частота и повышенные уровни таких ФР, как ДЛП, избыточная МТ, курение, НФА [103, 107,].

Традиционно эффективность контроля АГ в популяции оценивалась лишь по охвату и эффективности медикаментозного лечения без учета эффективности коррекции ФР. С позиции современных международных и национальных рекомендаций [ВОЗ/МОАГД999; ВШК,2001,2004] важно контролировать не только медикаментозный компонент лечения, но и широкий спектр факторов, влияющих на прогноз. В настоящее время такой контроль в первичном звене здравоохранения отсутствует.

Одной из причин плохого контроля АГ является низкая информированность и выявляемость больных АГ, особенно лиц с АГ I ст. Показано, что 40-60 % больных не знают об уровне собственного АД [102] и ФР, влияющих на прогноз заболевания. Показано и низкое качество существующей диспансеризации [107]. К факторам неэффективного контроля можно отнести также недостаточную подготовленность врачей в вопросах современных технологий немедикаментозной профилактики и коррекции АГ [40, 107,]. Одними из важных компонентов профилактических мероприятий является разработка и внедрение образовательных программ для пациентов с АГ [27, 51], особенно индивидуальное и групповое диетологическое консультирование как важнейшая составная часть таких программ. Для повышения эффективности образовательных программ по вопросам питания необходим дифференцированный подход, учитывающий не только наличие у пациента ФР ССЗ, но и ст. АГ, уровень информированности и мотивации пациентов, а также особенности характера его питания. Для оценки эффективности профилактических программ, направленных на коррекцию алиментарно-зависимых ФР, важно иметь научно-обоснованную информацию о характере питания лиц с АГ в динамике.

На основании вышеизложенного, целью настоящего исследования явилось научное обоснование, разработка и апробация профилактической образовательной технологии коррекции алиментарно-зависимых ФР у больных АГ [«Школы здоровья»] в первичном звене здравоохранения.

Задачи исследования:

1. Организовать и провести комплексное профилактическое обследование населения 35 - 64 лет, проживающего на врачебном участке территориальной поликлиники, для оценки необходимого объема и характера диетологического вмешательства среди больных АГ.

2. Провести опрос пациентов с АГ и оценить потребность в профилактическом консультировании по коррекции алиментарно-зависимых ФР АГ.

3. Изучить особенности характера питания лиц с разной ст. АГ в популяции мужчин и женщин в возрасте 35-64 лет г. Москвы (методом 24-часового опроса) для оценки перспектив и направлений диетологической коррекции ФР.

4. Разработать, апробировать и оценить результативность диетологического компонента группового профилактического консультирования [«Школы Здоровья»] у больных АГ в амбулаторно-поликлинических учреждениях (методом 24-часовогоопроса).

Научная новизна исследования: Впервые в результате комплексного профилактического обследования населения 35-64 лет врачебного участка территориальной поликлиники определены необходимые и реально существующие объемы и направления диетологического компонента профилактики АГ. В выборочном эпидемиологическом исследовании оценены особенности питания лиц с различной ст. АГ в популяции. Сформулированы основные принципы и приоритеты коррекции питания у больных с разной ст. АГ в условиях практического здравоохранения.

Впервые методом суточного воспроизведения изучена структура питания лиц с АГ в динамике как индикатора эффективности диетической профилактики АГ. Оценена возможность коррекции АН у пациентов с АГ методом группового профилактического консультирования [обучения в «Школе здоровья»] и показана его долгосрочная эффективность.

Практическая значимость. Разработана технология коррекции алиментарно-зависимых ФР АГ в первичном звене здравоохранения на основе обучения пациентов, которая позволила повысить информированность пациентов, развить навыки стойкого и долгосрочного оздоровления привычек питания, что нашло отражение в стабилизации достижения целевого уровня АД. Разработанная технология применима в практическом здравоохранении. Показана возможность коррекции питания при АГ путем обучения пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное профилактическое обследование неорганизованного населения 35-64 лет территориального участка позволило определить необходимые объем и характер диетологического вмешательства среди больных артериальной гипертонией: коррекция избыточной массы тела и ожирения требуется 90,2 % пациентов, гиперхолестеринемии - 90,3%. Анализ частоты алиментарных нарушений позволил выявить приоритетные направления в коррекции алиментарно-зависимых факторов риска: избыточного потребления жира — у 70,6 % пациентов, простых углеводов - у 73,9 %, соли - у 41,2 % и недостаточного потребления пищевых волокон, витаминов и минеральных веществ - у 54,2 % пациентов, избыточного потребления пищевого ХС - у 68,6%.

2. Выявлена низкая осведомленность пациентов с артериальной гипертонией об алиментарно-зависимых факторах риска и низкий охват их профилактическим диетологическим консультированием врачами первичного звена: только 29,2% пациентов получали рекомендации по питанию при посещении участкового врача и 8,0% соблюдали эти рекомендации.

3. Структура питания больных артериальной гипертонией в неорганизованной популяции характеризуется избыточным потреблением общих и насыщенных жиров (38,4% и 17,1% от общей калорийности рациона питания), избыточным потреблением холестерина (340 мг), что превышает рекомендуемые нормы и свидетельствует о более выраженных атерогенных нарушениях питания при артериальной гипертонии по сравнению с питанием всей популяции. Установлена связь атерогенных нарушений питания со степенью артериальной гипертонии: пациенты с II и III степенями артериальной гипертонии по сравнению с I употребляли меньше насыщенных жиров: 13,1% vs 18,1% от общей калорийности пищевого рациона, (р<0,01) и реже досаливали приготовленную пищу — 7,7% vs 21,1%, (р<0,01).

4. В результате профилактического вмешательства - обучения в «Школе здоровья» по адаптированной программе повышается информированность пациентов с артериальной гипертонией о факторах риска, осведомленность о своих показателях здоровья, навыки здорового питания, что способствует повышению приверженности медикаментозному лечению и соблюдению рекомендаций по коррекции алиметарно-зависимых факторов риска. В результате обучения в «Школе здоровья» отмечено снижение общей калорийности рациона питания за счет уменьшения потребления общего и насыщенного жиров, снижение доли лиц с избыточным потреблением соли, жира, простых углеводов. У 70,6 % пациентов снизилась масса тела, 50,0 % - достигли целевого уровня артериального давления.

5. Продемонстрирована долгосрочная эффективность коррекции алиментарно-зависимых факторов риска артериальной гипертонии с помощью разработанной технологии обучения пациентов. Через 48 месяцев после обучения 75,9 % пациентов продолжают ограничивать жиры и холестерин, 51,7% - простые углеводы. Менее стойкой оказалась приверженность ограничению соли. На этом фоне у 41,4% пациентов сохранялся целевой уровень артериального давления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Коррекция привычек питания, приводящих к формированию алиментарно-зависимых ФР, является необходимым компонентом профилактического консультирования больных АГ в первичном звене здравоохранения.

Полученные результаты позволяют рекомендовать включение методики оценки привычек питания у лиц с АГ в комплекс профилактического обследования населения трудоспособного возраста для последующего целевого профилактического консультирования.

Групповое обучение пациентов с АГ в «Школе здоровья» является эффективной мерой коррекции алиментарно-зависимых ФР. Для коррекции ДЛП у больных АГ недостаточно только немедикаментозных мер, при низкой их эффективности необходим комплексный подход и комбинация с медикаментозным индивидуальным лечением. Технология обучения обладает долгосрочным эффектом и может быть рекомендована для внедрения в практику первичного звена здравоохранения.