Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Разработка клинико-организационных технологий медицинской профилактики болезней системы кровообращения и их внедрение на региональном уровне

На правах рукописи

003464078

ПОПУГАЕВ Александр Иванович

РАЗРАБОТКА КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ МЕДИЦИНСКОЙПРОФИЛАКТИКИ БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КЮВООБРАЩЕНИЯ И ИХ ВНЕДРЕНИЕ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УТОВНЕ

14.00.06 - Кардиология 14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 2 Шр 2 гг9

Москва-2009

003464078

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины Росмедтехнологий», Департаменте здравоохранения Вологодской области, Государственном учреждении здравоохранения «Медицинском информационно-аналитическом центре» ДЗВО, Вологодском областном центре медицинской профилактики

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор A.M. Калинина доктор медицинских наук B.C. Нечаев

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор В.В. Кухарчук

доктор медицинских наук, профессор А.Л.Линденбратен академик РАМН

доктор медицинских наук, профессор А.И.Мартынов

Ведущая организация:

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится (С2009г. в /3 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.016.01) ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» (101990, Москва, Петроверигский переулок, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГУ ГНИЦ ПМ Автореферат разослан «_»_2009г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Н.В. Киселева

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония МЗиСР - Министерство здравоохра-

АГП - антигипертензивные препа- нения и социального разви-

раты тия

АД - артериальное давление мм рт.ст. - миллиметры ртутного столба

БОД - болезни органов дыхания ммоль - миллимоль

БСК - болезни системы кровообра- ми - мозговой инсульт

щения МИАЦ - медицинский информацион-

ВБ - Всемирный Банк но-аналитический центр

ВНОК - Всероссийское научное обще- МС - метаболический синдром

ство кардиологов МТ - масса тела

ВО - Вологодская область НИЗ - неинфекционные заболевания

ВОЗ - Всемирная Организация Здра- НР - низкий риск

воохранения НФА - низкая физическая активность

ВР - высокий риск ОВР - очень высокий риск

ГИ - геморрагический инсульт ОС - общая смертность

ГЛЖ - гипертрофия левого желу- ОХС - общий холестерин

дочка оцмп - областной центр медицинс-

гтг - гипертриглицеридемия кой профилактики

ГУЗ - Государственное учреждение оцп - областная целевая програм-

здравоохранения ма

гхс - гиперхолестеринемия пгпж - потерянные годы потенци-

дзво - департамент здравоохране- альной жизни

ния Вологодской области ПФР - поведенческие факторы риска

длп - дислипопротеидемия РАМН - Российская академии меди-

ЕОК - Европейское общество кар- цинских наук

диологов РАН - Российская академия наук

ЗОЖ - здоровый образ жизни РФ - Российская Федерация

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпре- сд - сахарный диабет

вращающего фермента СЗФО - Северо-западный федераль-

ИБС - ишемическая болезнь сердца ный округ

ИИ - ишемический инсульт синди - программа профилактики не-

им - инфаркт миокарда инфекционных заболеваний

имт - индекс массы тела СМИ - средства массовой информа-

кмп - кабинет медицинской профи- ции

лактики смп - скорая медицинская помощь

л - литр СР - средний риск

лвп - липопротеиды высокой плот- ссз - сердечно-сосудистые заболе-

ности вания

ЛПУ - лечебно-профилактическое ссо - сердечно-сосудистые ослож-

учреждение 3 нения

ССР - сердечно-сосудистый риск ст. - степени ТГ - триглицериды ТДС - тревожно-депрессивный синдром

ТФОМС - территориальный фонд обязательного медицинского страхования тыс. - тысяч

ФА - физическая активность ФАП - фельдшерско-акушерский пункт

ФР - факторы риска ФЦП - Федеральная целевая программа

ХОБЛ -хроническая обструктивная

болезнь легких ХС - холестерин ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЦВБ - цереброваскулярная болезнь ЦМП - центр медицинской профилактики

ЦРБ - центральная районная больница

ЦЭМИ - Центральный экономико-математический институт чел. - человек

ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиограмма

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Здоровье населения зависит от множества факторов, в т.ч. политики в отношении укрепления, сохранения здоровья и профилактической направленности в деятельности системы здравоохранения (ВОЗ, 2000, Оганов Р.Г., 2001, Щепин О.П., 2004).

По данным МЗ и СР в России в 2006 г., смертность от БСК составила по стандартизованному показателю (возрастной Евростандарт) 784,3 на 100 тыс. населения, в т.ч. от ИБС - 386,3, от ЦВБ - 274,7, т.е. эти два заболевания составляют 84,3% всех случаев смерти от БСК (ВОЗ, 2006).

Смертность от БСК вносит наибольший "вклад" в сокращение продолжительности жизни населения. В России по сравнению с развитыми странами Европы, БСК сокращают продолжительность жизни мужчин на 5,61 года, женщин - на 5,45 лет, из них, соответственно, ИБС - на 3,09 и 2,5 года, ЦВБ -на 2,01 и 2,75 года (Харченко В.И. с соавт., 2005). По оценкам экспертов ВОЗ и ВБ при снижении смертности в России на 20% можно увеличить ожидаемую продолжительность жизни мужчин и женщин на 3-3,5 года (ВОЗ, 2005). В течение последних 20-30-ти лет в странах Западной Европы, США, Канады, Австралии наметилась тенденция к снижению смертности от БСК, в России смертность от этих заболеваний увеличилась, превысив аналогичный показатель в большинстве стран в 3,5-5 раз (Лисицын Ю.П., 1998, Suhrcke М., et al., 2008).

Хотя первопричины БСК остаются до конца неизвестными, сложилась общепринятая многофакторная концепция этой группы заболеваний, которая лежит в основе теоретического обоснования их профилактики (Шально-ваС.А., 1999, Чазов Е.И., 2002, Оганов Р.Г., 2003, ВОЗ, 2006).

Известно, что ~ 60% общего бремени болезней приходится на долю семи ведущих ФР: повышенного АД (12,8%); табакокурения (12,3%); чрезмерного потребления алкоголя (10,1 %); повышенного содержания ХС в крови (8,7%); избыточной МТ (7,8%); низкого потребления фруктов и овощей (4,4%), НФА (3,5%). В России в начале нынешнего столетия 23% всех смертей мужчин были обусловлены курением, что привело к снижению средней продолжительности жизни на 4 года и потерям потенциальных лет жизни (Масленникова Г.Я. с соавт., 2004).

Основная задача здравоохранения в этом направлении состоит в том, чтобы организовать и обеспечить деятельность учреждений первичного звена здравоохранения по своевременному определению риска БСК и коррекции ФР, что стало особенно актуально в современных условиях, когда произошло ослабление профилактической работы (Шапиро И.А., 2002, Ка-пилевич JI.B., 2002, Денисов И.Н., 2004).

Одним из ключевых направлений реформирования здравоохранения является перенос акцента деятельности на развитие и совершенствование амбулаторно-поликлиническош звена и повышение его роли в оказании медицинской помощи, в т.ч. профилактической (Оганов Р.Г. с соавт., 2003, Беленков Ю.Н. с соавт., 2004, НайговзинаН.Б., 2004, Хальфин P.A. с соавт., 2004, Шишкин СБ., 2007).

Профилактические мероприятия обладают ресурсосберегающим эффектом, что достигается перемещением ресурсов в сферу ранней диагностики и управления риском заболевания с реализацией, в первую очередь, широкомасштабных и мало затратных технологий [Suhrcke М., et al., 2008]. В системе российского здравоохранения существуют структуры медицинской профилактики (ЦМП, отделения, КМП ЛПУ), которые призваны решать задачи профилактического направления, однако их деятельность требует совершенствования и научно обоснованных технологий взаимодействия с целостной системой оказания населению профилактической медицинской помощи (Корчагин В.П. с соавт., 1998, Оганов Р.Г., 2002).

Изучение и анализ региональных особенностей показателей общественного здоровья и факторов, связанных с ним, особенно в условиях реализации ФЦП и ОЦП, позволяют обосновать приоритетные направления эффективных профилактических технологий в сфере здравоохранения, что важно для оптимизации и целевого распределения ограниченных ресурсов регионов в целом и службы здравоохранения.

Цель исследования. Научно обосновать, разработать, реализовать и оценить комплексные клинико-организационные технологии медицинской профилактики БСК в муниципальном здравоохранении, создать нормативную базу их внедрения на региональном уровне (на примере Вологодской области).

Задачи исследования:

1. Определить приоритеты медицинской профилактики БСК в муниципальном здравоохранении ВО на основе анализа за 2000-2007гг особенностей динамики показателей смертности и данных социологических опросов населения и медицинских работников амбулаторно-поликли-нического звена здравоохранения.

2. Разработать региональную организационно-функциональную модель медицинской профилактики БСК на примере АГ и сформировать нормативную базу для ее устойчивого внедрения в муниципальное здравоохранение ВО.

3. Изучить в динамике полноту и качество медицинской, в т.ч. профилактической, помощи больным АГ в ходе реализации ОЦП профилактики и лечения АГ сравнительно в городе и на селе, по данным регионального регистра АГ.

4. Разработать и внедрить в муниципальном здравоохранении (г.Вологда) клинико-организационную технологию регистрации случаев острого МИ, провести сравнительное изучение ее результативности за период 2001-2005гг., оценив качество медицинской, в т.ч. профилактической, помощи больным АГ на до- и госпитальном этапах при развитии острого МИ.

5. Изучить эпидемиологическую ситуацию в отношении ИБС, АГ, ФР их развития и потребность в профилактической помощи по результатам стандартизованного выборочного профилактического обследования населения г. Вологды 35-64-летнего возраста, разработать алгоритм оценки ССР, применимый для профилактических осмотров в первичном звене здравоохранения на основе принципа оптимизации использования ресурсов.

6. Оценить эффективность внедрения в муниципальное здравоохранение ВО комплекса клинико-организационных технологий медицинской профилактики БСК с применением интегральных показателей общественного здоровья (потерянные годы потенциальной и трудоспособной жизни).

Научная новизна исследования. Впервые разработаны и внедрены в практику муниципального здравоохранения комплексные технологии медицинской профилактики БСК: организационно-функциональная модель интеграции структур медицинской профилактики и ЛПУ (регистра АГ, мониторинга ПФР среди населения, обучения медицинских работников актуальным вопросам профилактики БСК); технология выявления и контроля АГ среди населения, проживающего в сельской местности; технология регистрации острого МИ в здравоохранении г. Вологды; технология определения ССР, адаптированная для профилактических обследований населения в реальной практике первичного звена здравоохранения.

Научно обоснована и разработана нормативная база внедрения комплекса клинико-организационных технологий медицинской профилактики БСК на основе анализа региональных приоритетов и оценки в динамике состояния здоровья населения и влияющих на него факторов в ЛПУ, расположенные в городе и на селе.

Впервые научно обоснованы на основе анализа результатов регистра МИ в динамике приоритеты совершенствования профессиональных знаний и навыков медицинских работников первичного звена здравоохранения по вопросам профилактики БСК, в частности, профилактики МИ у больных АГ.

Научно обоснована и впервые доказана целесообразность развития региональных целевых программ профилактики БСК, ориентированных на реализацию стратегии высокого ССР в муниципальном здравоохранении.

Впервые разработана система оценки технологий медицинской профилактики БСК в муниципальном здравоохранении для оперативного управления состоянием общественного здоровья региона, включающая комплекс индикаторов эффективности технологий (данные официальной медицинской статистики, интегральные и расчетные показатели общественного здоровья, мониторинг ПФР) и оценки приоритетов совершенствования технологий (оценка эпидемиологической ситуации, анализ потребности в профилактической помощи, социологические опросы населения и медицинских работников).

Впервые в сравнительном изучении доказано прямое влияние темпа внедрения в практику муниципального здравоохранения технологий медицинской профилактики БСК на снижение преждевременной смертности, сохранение трудового потенциала и повышение продолжительности жизни.

Практическая значимость исследования. Впервые на региональном уровне в муниципальное здравоохранение внедрен комплекс клинико-орга-низационных технологий медицинской профилактики БСК с интеграцией ОЦМП и КМП ЛПУ, для чего создана региональная научно-обоснованная нормативная база.

Региональная система регистрации АГ (регистр АГ) позволяет мони-торировать качество медицинской помощи больным АГ в реальной практике муниципального здравоохранения города и села в отношении медикаментозного и немедикаментозного контроля заболевания.

Разработанная система регистрации случаев острых МИ в муниципальном здравоохранении города впервые применена для оценки качества медицинской, в т.ч. профилактической, помощи больным АГ, что позволило определить приоритеты ее совершенствования.

Разработан алгоритм определения ССР на основе клинической целесообразности в условиях ограниченных ресурсов, который может быть использован в ходе профилактических осмотров в первичном звене здравоохранения.

Разработана и внедрена система последипломного обучения врачей и фельдшеров первичного звена муниципального здравоохранения, обеспечивающая процесс непрерывного образования с привлечением местных ресурсов и без длительного отрыва от работы.

Внедрена система индикаторов для оценки эффективности, хода реализации и приоритетов совершенствования в муниципальном здравоохранении мероприятий по профилактике БСК, которая позволила доказать прямое позитивное влияние на здоровье населения региона, особенно жителей сельских местностей трудоспособного возраста, темпа внедрения разработанных кли-нико-организационных технологий медицинской профилактики БСК.

Результаты исследования использованы при разработке и формировании регионального стратегического нормативного документа региона «О мероприятиях по реализации Плана Губернатора области на 2007-2012 годы», в котором предусмотрено снижение смертности населения на 25% от управляемых причин и повышения продолжительности жизни до 70 лет к 2012 году (постановление Правительства ВО № 1452 отЗО.10.2007г).

Внедрение. Результаты исследования внедрены в работу 7 городских поликлиник г. Вологды, 26 поликлиник ЦРБ и 93 ФАПов. Для оперативного управления ОЦП профилактики и лечения АГ с 2003г в 28 муниципальных образованиях ВО внедрен регистр АГ с интеграцией в региональную информационную систему с привлечением ресурса ОЦМП и ГУЗ МИАЦ ДЗВО; в г.Вологде функционирует регистр острого МИ и социологический мониторинг ПФР.

Материалы диссертации используются в обучении слушателей курсов повышения квалификации на кафедре последипломного обучения врачей ВО Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ФГУ «ГНИЦ профилактической медицины Росмедтехнологий» 16 сентября 2008г.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 36 работ. Материалы исследования доложены на научном форуме «Здоровый Мир» (Санкт-Петербург, 1998), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики НИЗ (Москва, 1999, Москва, 2005, Москва, 2006), 1-й Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» (Москва, 2000), конференции «Мониторинг здоровья населения в Вологодской области (Вологда, 2000), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2000), конференции «Охрана и укрепление здоровья населения: международный и отечественный опыт» (Москва, 2001), ежегодных совещаниях директоров программы СИНДИ (Санкт-Петербург, 2001, Москва, 2002,2004,2007, Верхняя Салда, 2003, Якутск, 2005, Челябинск, 2006), Международном форуме «Здоровье нации - здоровый город» (Санкт-Петербург, 2004, Кисловодск, 2005), международной конференции по реформированию здравоохранения (Великобритания, Лондон, 2005), Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2005, Москва, 2006), Межрегиональной конференции «Демографические проблемы: сверхсмертность - пути решения» (Вологда, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф» (Вологда, 2007), 19-й международной конференции по охране и укреплению здоровья и образованию (Канада. Ванку-

вер, 2007), Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровья (Иркутск, 2003, Москва, 2005, Москва, 2008), 3-м Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008),

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, включающих обзор литературы, материал и методы; 5 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 288 литературных источников, в т.ч. 220 отечественных и 68 иностранных, 6 приложений. Диссертация изложена на 251 странице, иллюстрирована 29 таблицами, 45 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика материала. Настоящее научное исследование проводилось в течение 8 лет (2000-2007гг) и состояло из двух этапов, совпадавших по времени с двумя периодами реализации ОЦП профилактики АГ в ВО:

1 этап (2000-2003гг) - анализ эффективности реализации ОЦП «Профилактика и лечение АГ и атеросклероза среди населения ВО на 1998-2002гг» в соответствии с первоначальными плановыми программными мероприятиями и оценка приоритетов совершенствования технологий медицинской профилактики БСК по результатам проведенного в данном исследовании изучения динамики показателей общественного здоровья, результатов социологических опросов медицинских работников и населения, прежде всего по основным ПФР, а также в соответствии с задачами ФЦП «Профилактика АГ в РФ».

Полученные результаты научного анализа положены в основу разработки клинико-организационных технологий медицинской профилак-тики БСК, сформированных на основе принципа сочетания клинических аспектов выявления БСК, в частности АГ, ФР, ССР, медицинских мероприятий по снижению ССР и организационных преобразований в муниципальном здравоохранении ВО по укреплению и развитию учреждений и структур медицинской профилактики (ОЦМП, КМП ЛПУ).

Результаты исследования использованы при разработке нормативных документов регионального уровня для устойчивого внедрения в реальную практику муниципального здравоохранения ВО разработанных и усовершенствованных технологий медицинской профилактики БСК.

2 этап (2003-2007гг) - период реализации программных мероприятий после пересмотра и переработки программы, оценки эффективности и хода их внедрения.

Для достижения цели работы, решения поставленных задач, получения объективных и доказательных данных выполнены разные виды научных исследований, определены объекты изучения и объемы (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика исследования (задачи, годы, объект, объем, вид).

Объект, объем исследования Годы Виды исследований

Задача 1

Данные официальной медицинской статистики по смертности населения ВО; ежегодные социологические опросы выборки населения ВО (по 1500 чел г. Вологда, г. Череповец и 8 сельских районов); опрос выборки населения 25-64 лет г. Вологды (1297 чел., отклик 63,2%); врачи 7 поликлиник г. Вологды. 20002007гг Аналитический, анкетирование, статистический

Задача 2

Нормативные и правовые документы правительства и ДЗВО (перечень приведен в приложении к диссертации). 20002007гг Организационный эксперимент, аналитический, экспертный

Задача 3

26 поликлиник ЦРБ, 93 ФАПа, 7 поликлиник г. Вологды. Данные регионального регистра АГ отдела мониторинга ОЦМП: 2004г- 13 514 лиц с АГ, 2007г - 12 138 лиц с АГ. 2004г, 2007г Организационный эксперимент, статистический, экспертный

Задача 4

Случаи острого МИ среди взрослое населения г. Вологды (поликлиники, СМП, стационары): 2001 г — 741; 2002г-700; 2004г-868; 2005г-758 случаев. 20012005гг Организационный эксперимент, статистический, экспертный

Задача 5

Выборка 1800 чел. 35-64 лет г.Вологды - обследовано 1483 чел., отклик 82,4%. 2007г Эпидемиологический, статистический, аналитический

Задача 6

Данные медицинской статистики (смертность населения, в т.ч. в трудоспособном возрасте, данные МИАЦ ДЗВО), г.Вологда, г.Череповец, 8 районов. 20002007гг Аналитический, статистический,корреляционный анализ

Для решения задачи 1 проведен анализ:

- показателей смертности населения (стандартизованных по возрасту) ВО в сравнении с показателями по РФ и СЗФО в динамике за 20002007гг;

- социологических выборочных ежегодных опросов населения, проводимых в рамках программы «Мониторинг здоровья населения ВО» ЦЭМИ РАН с включением в вопросники специально разработанных для целей исследования вопросов о здоровье и ПФР (выборки взрослого населения старше 18 лет ВО по 1500 чел. ежегодно гг. Вологда, Череповец и 8 районов);

- социологических опросов медицинских работников амбулаторно-по-ликлинических учреждений, сплошное исследование, при координации ОЦМП; опрошены 154 медицинских работника (отклик 73%);

- результатов мониторинга ПФР по протоколу программы ВОЗ-СИНДИ на случайной репрезентативной выборке (2054 жителей г.Вологды в возрасте 25-64 лет, опрошено 1297 чел., отклик 63,2%).

По результатам изучения разработана региональная организационно-функциональная модель медицинской профилактики БСК (на примере АГ) и нормативные документы для ее устойчивого внедрения в муниципальное здравоохранение ВО (задача 2).

Для решения задачи 3 проведен сравнительный анализ данных регионального регистра АГ в ЛПУ муниципального здравоохранения, расположенных в городе и на селе. В анализ включены данные за 2004г (13 514 лиц с АГ) и за 2007г (12 138 лиц с АГ), которые собирались по единому протоколу и формализованной карте регистра АГ. В работе впервые проведено сравнительное изучение полноты и качества медикаментозного контроля АГ у жителей города и села в динамике.

Технология регистра острого МИ среди взрослого населения г. Вологды осуществлялась по специально разработанному алгоритму сбора данных и единому протоколу с заполнением унифицированной регистрационной карты при координации со стороны главных специалистов ДЗВО (задача 4). Сбор данных выполняли врачи-неврологи отделения неотложной неврологии городской больницы №1 г.Вологды. Регистр МИ организован в г. Вологде впервые как инструмент оценки программных мероприятий ОЦП профилактики АГ. Информация о случаях острого МИ или подозрении на его возникновение, в т.ч. и случаи летального исхода до приезда СМП, собиралась ежедневно от старших дежурных врачей СМП, от заведующих терапевтическими, неврологическими отделениями поликлиник/стационаров. Еженедельно анализировались данные патолого-анатомических и судебно-медицинских аутопсий. Диагноз МИ устанавливался в соответствии с реко-

мендациями НИИ неврологии РАМН на основе стандартных критериев. В анализ включены все случаи острого МИ среди взрослого населения г.Вологды: 2001 г- 741,2002г- 700,2004г- 868,2005г- 758 случаев.

Эпидемиологическое исследование выполнено по программе многоцентрового исследования «Росзпид» (координатор ФГУ «ГНИЦ ПМ»), проведено на случайной выборке из всех территориальных участков муниципальных поликлиник г. Вологды по спискам страховых компаний (задача 5) и включало:

- Опрос по унифицированной «Карте профилактического обследования».

- Исследование крови на содержание ОХС, сахара (экспресс-методом), на определение липидного спектра крови, креатинина, мочевой кислоты (биохимическое исследование).

- Измерение АД, ЧСС. АД измерялось механическим манометром по стандартной методике.

- Антропометрические измерения (роста с точностью до 0,5 см, МТ с точностью до 0,1 кг) с определением ИМТ (индекс Кетле) по формуле: вес (кг), деленный на рост (м2).

- Снятие ЭКГ-покоя в 12-ти стандартных отведениях с оценкой результатов по адаптированным критериям на основе классов Миннесотского кода,RoseG., 1989.

Критерии БСКи ФР по данным эпидемиологического обследования: ИБС (стенокардия) - положительно заполненный вопросник Rose G.,

1989.

ИБС (ИМ в анамнезе) - указание на перенесенный ИМ (по данным опроса).

МИ в анамнезе- указание на перенесенный МИ (по данным опроса). АГ - уровень АД > 140/90 мм рт.ст. или < 140/90 мм рт.ст. на фоне приема АГП в период обследования (в последние 2 недели). Степени АГ оценивались в соответствии с критериями рекомендаций ВНОК, 2004.

АГ леченная - любой уровень АД на фоне приема АГП в период обследования (в последние 2 недели).

АГ эффективно леченная -АД < 140/90 мм рт.ст. на фоне приема АГП в период обследования (в последние 2 недели).

ГХС - уровень ОХС > 5,2 ммоль/л, высокие уровни ОХС > 6,5 ммоль/л. Гипо-ХС ЛВП - уровень ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л (для мужчин) или < 1,2 ммоль/л (для женщин).

ГТГ-уровень ТГ > 1,7 ммоль/л. ДЛИ-любые сочетания ГХС, ГТГ, гипо-ХС ЛВП. Гипергликемия - уровень глюкозы натощак в цельной капиллярной крови > 5,6 ммоль/л, но < 6,1 ммоль/л.

Избыточная МГ-ъеттшаШ/П 25-29,9 кг/м2; ожирение-ИМТ > 30 кг/мг.

Курение в настоящее время - выкуривание не менее 1 сигареты в день и/или отказ от курения <12 месяцев назад (по данным опроса).

НФА - сидячая профессия ( > 5 часов в день) или ходьба < 30 минут в день в свободное от работы время.

Стресс - оценивался по вопроснику Reeder L., 1986 с расчетом среднего балла. Стресс оценивался как высокий при 1 -2 баллах, умеренный - 2,01 -3 балла, низкий-3,01-4 балла.

ТДС - использовалась анкета HADS (The Hospital Anxiety and Depression Scale - госпитальная шкала тревоги и депрессии, Zigmond A.S., 1983). При интерпретации результатов учитывался суммарный показатель по каждой шкале и выделялись три области значений: 0-7 - отсутствие симптомов тревоги и депрессии; 8-10 - субклинически выраженная тревога/депрессия; >11- клинически выраженная тревога/депрессия.

Эффективность внедрения комплекса клинико-организационных технологий медицинской профилактики БСК оценивалась в динамике за 8 лет наблюдения по показателям общественного здоровья. Наряду с показателями ОС и смертности от БСК населения, в т.ч. трудоспособного возраста, в анализ включена оценка социального ущерба вследствие БСК: ПГПЖ, числа недо-житых лет трудовой жизни, среднего возраста умерших в разные периоды и в зависимости от темпа внедрения технологий медицинской профилактики в здравоохранение разных муниципальных образований ВО (задача 6).

Статистическая обработка полученных результатов. Данные официальной медицинской статистики анализировались совместно с ГУЗ МИАЦ ДЗВО. Показатели (общие коэффициенты) смертности населения рассчитаны как отношение чисел умерших к среднегодовой численности взрослого населения на соответствующей территории ВО. Коэффициенты смертности в трудоспособном возрасте вычислялись для мужчин в возрасте 16-59 лет, для женщин -16-54 года как отношение умерших на соответствующее среднегодовое население (на 100 000 чел. соответствующей возрастной группы). Результаты обработаны при помощи пакета программ Microsoft Excel v.7.0 для Windows 2000. Стандартизация показателей по возрасту проводилась прямым методом с использованием Европейского стандарта взрослого населения и в диапазоне трудоспособного возраста.

Показатель ПГПЖ оценивали по формуле:

Число недожитых лет трудовой жизни вычислялось по той же формуле, где за «сЬс» принималось число смертных случаев в возрасте «х», за «Ь» - базовое значение продолжительности жизни. За базовое значение

вде с!х - число смертных случаев в возрасте х;

Ь - базовое значение продолжительности жизни

продолжительности жизни принимался возраст для мужчин 59 лет, для женщин 54 года включительно.

Для оценки экономической целесообразности профилактики использовали методику расчета эффективности вложений в здравоохранение и финансовых затрат (в руб. на 1000 чел.) с расчетом индекса «затраты - результативность»: соотношение затрат в руб. к потерям в ПГПЖ по методу Ермакова С.П., 2000.

При статистическом анализе результатов эпидемиологического исследования использована система статистического анализа SAS (Statistical Analysis System) и стандартные методы описательной статистики - вычисление средних, стандартных отклонений, стандартных ошибок, относительные показатели (в %). Достоверность различий средних и относительных величин оценивалась с использованием t - критерия Стьюдента. Для всех видов анализа статистически достоверными считали значения р<0,05. Статистическая обработка данных эпидемиологического исследования выполнена в лаборатории биостатистики ФГУ «ГНИЦ ПМ Росмедтехнологай» (руководитель — к.ф-м.наук Деев А. Д.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение приоритетов медицинской профилактики БСК в муниципальном здравоохранении ВО

Определение региональных особенностей и приоритетов медицинской профилактики БСК (на примере АГ) в муниципальном здравоохранении проведено на основе анализа динамики за 2000-2007гг показателей ОС и смертности от БСК населения ВО, социологических опросов населения и медицинских работников амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.

Характеристика населения ВО. На начало 2007г численность населения ВО составляла 1 231601 чел., 2/3 населения ВО проживало в городах (847,5 тыс. чел, в т.ч. в г. Вологде 294 312 чел.), 1/3 -в сельской местности (398 тыс. чел.). В половозрастной структуре населения ВО 46,2% составляют мужчины, 53,8% - женщины. Доля населения трудоспособного возраста составляла 62,0%: 44,9% - в городе и 17,1 % - на селе, младше трудоспособного возраста -17,2%: 11,7 и 5,5% соответственно, старше трудоспособного возраста-20,8 %: 12,7 и8,1% соответственно.

Динамика смертности взрослого населения. На протяжении анализируемого 8-летнего периода наблюдения (2000-2007гг) показатель ОС взрослого населения ВО сохранялся на более высоком уровне по сравнению с показателями по РФ и СЗФО со сходной динамикой (таблица 2).

Таблица 2

Показатель ОС населения РФ, СЗФО и ВО за период 2000-2007гг (стандартизованный показатель, на 1000 чел.)

Территория / годы 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

РФ 15,3 15,6 16,2 16,4 16,0 16,1 15,2 14,6

СЗФО 16,4 17,0 17,7 18,4 17,8 17,7 16,6 15,6

ВО 16,0 17,4 18,4 19,8 19,1 18,8 17,1 15,9

Примечание. Источник: Стат. сб. - Вологда, 2007.

Отмечено, что снижение ОС за период 2003-2007гг в ВО - на 19,7% оказалось более выражено, чем в СЗФО-на 15,2% и РФ-на 10,9%. Величина ОС по данным 2007г среди мужчин была в 1,33 раза выше, чем среди женщин: 1842,2и 1380,1 на 100 тыс. чел., соответственно.

В динамике уровня смертности взрослого населения ВО можно выделить два периода: 2000-2003гг-увеличение показателей ОС на 25,5% и от БСК на 21,9% и 2004-2007гг-тенденция к снижению ОС на 19,4% и от БСК на 16,4% (рисунок 1).

ЕЮС

□ БСК

2000 т

1500 -

1000 -

500 -

0 1 ——I———) ———I———I— ——I— ———1————I ——1

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Рис. 1. Показатель ОС взрослого населения ВО и смертности от БСК за период 2000-2007гг (числоумерших на 100 тыс. чел.)

Уровень смертности взрослого населения ВО в 2007г приблизился к уровню 2000г, однако оставался выше по ОС на 1,2% (р>0,05), и от БСК на 1,9%(р>0,05).

Отмеченные тенденции преимущественно обусловлены динамикой смертности населения в трудоспособных возрастах и связаны с периодами

развития и внедрения технологий медицинской профилактики в рамках ОЦП профилактики АГ.

За все годы наблюдения ОС и смертность от БСК была выше среди сельского населения ВО, чем городского, что может быть обусловлено различиями возрастной структуры жителей города и села (рисунок 2).

1400 1200 1000 800 600 400 -200

- ♦

" ♦ -

♦ -

Городская местность ■Сельская местность

2000 2001 2002 2003

2004

2005

2006

2007

Рис. 2 Смертность от БСК городских и сельских жителей ВО (числоумерших на 100 тыс.чел.)

Динамика смертности населения трудоспособного возраста. На протяжении всего периода наблюдения в структуре смертности населения трудоспособного возраста ВО первое место занимали внешние причины - например, по данным 2006г - 289,8 на 100 тыс. населения трудоспособного возраста, второе - БСК (262,9), третье - болезни пищеварительной системы (99,9), четвертое - новообразования (92,2), пятое - БОД (42,7).

В динамике ОС населения ВО трудоспособного возраста, но особенно смертности от БСК, также можно выделить два периода - увеличения показателей в 2000-2003 гг и снижение - в 2004-2007гг.

В период роста увеличение ОС составило 46,9%, смертности от БСК на 50,5% по сравнению с условно «базовым» уровнем 2ОООг (рисунок 3).

2000 2001 2002 2003

Рис. 3. Изменение ОС и смертности от БСК населения трудоспособного возраста ВО за 2000-2003гг (в % от «базового»уровня 2000г)

С 2004г наметилось снижение смертности населения в трудоспособных возрастах по сравнению с условно «базовым» уровнем ОС на 27,8% и смертности от БСК на 20,1 %, начиная с 2006г после периода стабилизации (рису-

Рис. 4. Изменение ОС и смертности от БСК населения трудоспособного возраста ВО за 2004-2007гг (в % от «базового» уровня 2003г)

Показатель ОС населения ВО трудоспособного возраста составил в 2007г 754,2 на 100 тыс. чел., однако остается на 5,9% выше уровня ОС 2000г -710 на 100 тыс. чел. (р>0,05). Отмеченная динамика ОС, была обусловлена преимущественно динамикой смертности от БСК: в 2007г смертность от БСК среди населения трудоспособных возрастов снизилась по сравнению с 2003г на 20,1%. Однако, чтобы оценить эти изменения как стойкие тенденции, требуется более длительное наблюдение.

Социологический опрос населения. Разработан блок вопросов о здоровье (самооценка здоровья, отношение к здоровью и профилактике, информированность о ФР БСК, в т.ч. о ПФР), который был включен в ежегодные социологические опросы населения ВО, что позволило получить динамику этих характеристик в период исследования. Результаты показали, что за период наблюдения произошли некоторые позитивные изменения в самооценке здоровья среди населения ВО: увеличилась доля населения, оценивающих свое здоровье как хорошее - с 24% до 40%, сократилась доля лиц, оценивающих свое здоровье как плохое - с 18% до 11%, что в целом согласуется с аналогичными показателями по стране.

Отмечен дисбаланс в привычках питания населения, фактическое потребление жителями ВО рыбных, мясных, молочных продуктов, овощей и фруктов ниже норм, рекомендуемых РАМН, а хлеба и картофеля выше. Дан-

ные социологических опросов в динамике не выявили достоверных изменений в привычках питания населения, что свидетельствует о необходимости более активных и эффективных программных мер по целенаправленной работе в отношении оздоровления привычек питания населения, в т.ч. с помощью средств и методов гигиенического воспитания населения через СМИ, а также через профилактическое консультирование пациентов в муниципальном здравоохранении. Анализ показал недостаточное участие региональных периодических печатных изданий в повышении уровня гигиенических знаний населения в отношении профилактики БСК - объем публикаций по вопросам здоровья составляет от 20 до 240 строк, большинство публикаций (92,5%) имеет информационный характер, отмечается недостаток квалифицированной рекомендательной информации от медицинских специалистов по проблемам ЗОЖ, здорового питания и т.п., в то время как потребность в такой информации у населения оказалась значительно выше (51%), особенно по вопросам питания (64%) реально предоставляемой (23%).

Мониторинг ПФР. В 2000-2002гги в 2004г в г.Вологде было проведено исследование по оценке распространенности ПФР по методике программы СИНДИ «Мониторинг ПФР» в выборке населения 25-64 лет. Средний возраст респондентов составил 45,1 ± 0,3 лет: мужчин-44,9 ± 0,5, женщин-45,7 ± 0,4 лет.

Избыточная МТ, ожирение. Половина респондентов (48,8%) имели ИМТ > 25,0 кг/м2, из них половина > 30,0 кг/'м2. Ожирение, в отличии от избыточной МТ, во всех возрастах встречалось чаще у женщин, причем различия между мужчинами и женщинами были достоверными, начиная с возраста >35 лет (р<0,05).

Привычки питания. Среди жителей г.Вологды большинство респондентов (91%) отдавали предпочтение при приготовлении пищи растительным жирам, использовали для этих целей животные жиры 5,1%. Однако, наряду с этим, большинство респондентов (66,7%) употребляли животные жиры на бутербродах. Только 20,7% респондентов не использовали при приготовлении бутербродов жиры.

Среди жителей г.Вологды наблюдается высокая распространенность (94,8%) низкого потребления овощей и фруктов, как среди мужчин, так и женщин. Сравнение с другими центрами СИНДИ (гг.Москва, Санкт-Петербург, Тверь, Оренбург) показало, что вологжане имеют тенденцию к более низкому ежедневному потреблению фруктов и овощей, однако достоверные различия отсутствовали. Полученные данные учтены в последующем при формировании программных мероприятий по медицинской профилактике БСК в регионе и включены в рекомендации по профилактическому

консультированию больных АГ. При повторном опросе независимой выборки населения той же половозрастной группы г. Вологды в 2004-2005гг наметилась тенденция к увеличению доли лиц, употребляющих рекомендуемое ежедневное количество фруктов и овощей, с 5,8% в 2002г до 24,5% в 2005г, а также тенденция к уменьшению доли лиц с избыточной МТ с 48,8% до45,1%(р>0,05).

Алкоголь. Среднее количество потребляемого алкоголя (в пересчете на чистый этанол) среди респондентов составило 11,5г/день: 16,1 г/день среди мужчин, и 4,1 г/день среди женщин. Половина населения, употребляющего алкогольные напитки, отдает предпочтение крепким напиткам: 54% мужчин и 43% женщин. К чрезмерно пьющим по данным опроса могут быть отнесены 12,3% лиц от числа употребляющих алкоголь: 24% среди мужчин и 2% среди женщин. Сравнительный анализ позволил оценить эпидемиологическую ситуацию в отношении потребления алкогольных напитков в г. Вологде как типичную для населения РФ. При повторном опросе в 2004-2005гг существенная динамика в частоте и количестве потребляемого населением алкоголя отсутствовала.

Курение. Опрос показ, что 1/3 респондентов (35,3%) курят в настоящее время. Данные мониторинга ПФР согласуются с результатами выборочных социологических опросов взрослого населения ВО. Наблюдается снижение частоты курения с возрастом, причем у женщин это снижение более выражено и начинается с более молодых возрастов (35 лет), чем у мужчин (45 лет). В возрасте > 55 лет курят 57% мужчин, и 3,3% женщин. При повторном опросе в 2004-2005гг не выявлено существенной динамики ни в частоте, ни в интенсивности курения среди населения - частота курения среди вологжан составила 36%.

Пассивное курение. В условиях пассивного курения на рабочем месте респонденты проводят более трети рабочего времени (2,9 ? 0,2 часа), в т.ч. женщины 2,5 ± 0,3 часа, мужчины 3,2 ± 0,3 часа. Лица старших возрастов чаще (р<0,05) подвергаются пассивному курению, как мужчины (4,9 часа), так и женщины (3,6 часа). Треть некурящих женщин (35%) и 6% некурящих мужчин являются пассивными курильщиками дома, что считается по данным литературы более агрессивным ФР, чем пассивное курение на работе.

В целом риску для здоровья от табакокурения с учетом активного и пассивного курения подвергаются 66% мужчин и 50% женщин г. Вологды. В сравнении с другими центрами СИНДИ частота курения среди мужчин г. Вологды практически не отличалась и составила 56-64%, среди женщин частота курения оказалась ниже.

НФА. Анализ показал, что с учетом характера труда и ФА в свободное от работы время, большинство вологжан (60,9% мужчин и 58,5% женщин)

имеет относительно высокий уровень ФА, треть - средний уровень (32,6% мужчин и 34,6% женщин) и 6,3% мужчин и 6,9% женщин - НФА. Треть респондентов - 36% мужчин и 27% женщин, имеют преимущественно сидячую работу. Среди опрошенных вологжан занимаются тяжелым физическим трудом 14% мужчин и 4% женщин, переносом тяжестей - 21% мужчин и 9% женщин, у 25% мужчин и 30% женщин работа связана с ходьбой.

ГХС. В рамках проведенного опроса показано, что анализ крови на содержание ОХС проводился только у трети респондентов - 37,8%, причем врачи назначали это обследование чаще пациентам в возрасте > 45 лет -5053%. ГХС отмечалась у 22,5% от числа лиц, которым определяли ОХС: у 15,9% мужчин и 27,2% женщин. Пациентам молодого возраста анализ крови на содержание ОХС проводится в 16,7% - у мужчин в 17,3%, у женщин в 16,1%. Сравнительная оценка результатов аналогичных опросов, показал, что в г. Вологде охват исследованием крови и выявляемость ГХС вдвое ниже, чем, например, в московской популяции. В г.Вологде отмечается высокий процент обращаемости населения 25-64-летнего возраста в ЛПУ - в течение года 51,1% респондентов посещали врача поликлиники, что следует рассматривать как ресурс для ранней оценки риска заболеваний, обусловленных атеросклерозом и их ранней профилактики.

Опрос медицинских работников по вопросам профилактики БСК. Проведено анонимное анкетирование медицинских работников первичного звена муниципального здравоохранения г.Вологды. Ответили на анкету 154 медицинских работника (отклик - 73 %), среди которых 59,1 % были врачи, 37,7% - медицинские сестры и 3,2% - фельдшера. Среди опрошенных мужчины составили 24,0%, женщины - 76,0%, что отражает типичную ситуацию работающих в первичном здравоохранении медиков. Возрастная структура опрошенных: < 25 лет - 6,6%, 25-34 лет - 20,4%, 35-44 лет - 36,2%, 45-54 лет-27,0%, > 55 лет-9,8%.

Большинство медицинских работников (92,9%) считали, что проведение профилактической работы с пациентами ЛПУ входит в их должностные обязанности, однако приоритетность такой работы отметили только 24,7% опрошенных. Медицинские работники определили в следующем приоритетном порядке по степени убывания значимость для здоровья ФР БСК: стресс (39,6%), избыточная МТ (26,0%), чрезмерное потребление алкоголя (16,8%), курение (15,8%). Анализ результатов социологического исследования позволил сформулировать приоритетные темы для обучения медицинских работников, что было включено в программные мероприятия ОЦП профилактики АГ.

Таким образом, анализ показал, что в ходе реализации ОЦП научно обоснованы приоритеты совершенствования технологий медицинской про-

филактикиБСК в муниципальном здравоохранении: повышения информированности населения о здоровье и факторах, на него влияющих, профилактического консультирования больных АГ и лиц с ФР, повышения квалификации медицинских работников первичного звена по вопросам профилактики БСК, внедрения системы ранней диагностики заболеваний и оценки риска ССО, технологии снижения суммарного ССР среди населения. Установленные приоритеты были учтены при разработке организационно-функциональных моделей медицинской профилактики БСК и в пересмотре программных мероприятий ОЦП профилактики АГ. Отмечено, что в регионе наряду с развитием медицинской профилактики в секторе здравоохранения существует необходимость дальнейшего развития межведомственного взаимодействия по сохранению и укреплению здоровья населения.

Разработка организационно-функциональной модели медицинской профилактики БСК на примере АГ и нормативной базы для ее внедрения в муниципальное здравоохранение

Цель разработки организационно-функциональной модели медицинской профилактики БСК на региональном уровне опиралась на решение задач ОЦП профилактики АГ, прежде всего, на выявление АГ, в т.ч. на ранних стадиях, ФР, определяющих прогноз заболевания, и снижение риска путем комплекса медикаментозного лечения и коррекции ФР. В основу модели заложен принцип единства конечной цели при взаимодействии структур управления, координации, реализации и оценки технологий медицинской профилактики на основе определенных региональных приоритетов совершенствования профилактической помощи в муниципальном здравоохранении ВО, что позволило реализовать системный подход к управлению медицинской профилактикой, повышению эффективности кадрового потенциала, и ее методологическому, технологическому и ресурсному обеспечению (рисунок 5).

В соответствии с созданной моделью деятельности были разработаны нормативные документы регионального уровня, направленные на формирование и устойчивое внедрения в регионе системы медицинской профилактики БСК в здравоохранении ВО: регионального управления (ДЗВО), координации (ОЦМП) и практической реализации (КМП ЛПУ).

Для управления профилактической деятельностью в регионе, включая ресурсное обеспечение в рамках программных мероприятий, при Губернаторе ВО созданы Межведомственный Координационный совет по охране и укреплению здоровья и Межведомственная Комиссия по реализации региональных программ, которые осуществляют функции межведомственного взаимодействия по охране и укреплению здоровья населения региона и че-

Примечание: на сером фоне указаны структуры, ответственные за реализацию технологий медицинской профилактики в системе муниципального здравоохранения.

Рис. 5. Организационно-функциональная модель медицинской профилактики БСК на региональном уровне ВО

рез ДЗВО реализуют функции управления и координацией медицинской профилактикой БСК в системе муниципального здравоохранения.

За анализируемый период финансирование программных мероприятий ОЦП профилактики АГ увеличилось в 4 раза- с 300,418 тыс. руб. в 2000г до 1212,0 тыс. руб. в 2007г по консолидированному бюджету.

Для координации медицинской профилактической деятельностью были уточнены и конкретизированы задачи координации, повышен потенциал ОЦМП: реорганизация структуры, подбор квалифицированного и инициативного персонала, обучение кадров. Разработана и внедрена система комплексного финансирования деятельности ОЦМП из областного бюджета, грантов и внебюджетных источников. В результате ОЦМП стал основным координатором профилактической работы в учреждениях муниципального здравоохранения ВО, расположенных в городах и сельской местности, увеличилось количество КМП в ЛПУ области с 12 в 2000г до 47 в 2007г.

Для реализации клииико-организащопных технологий медицинской профилактики АГ в рамках задач исследования разработана и внедрена система выявления, учета и контроля АГ в учреждениях муниципального здравоохранении, расположенных в сельской местности, в реализацию которых

вовлечены КМП, открытые во всех ЦРБ области. Организованы школы для больных АГ, число которых возросло с 4 в 2001 г до 470 в 2007г. В здравоохранении городов ВО данная система была внедрена ранее. Особенности технологий медицинской профилактики в здравоохранении сельских муниципальных образований заключаются в том, что на селе первичное обращение населения за медицинской помощью, как правило, осуществляется на ФА-Пах, которые для уточнения диагноза, углубленного обследования и назначения лечения направляют пациентов к врачу ЦРБ (рисунок 6).

ФАП

Нет АГ

_

.(Г

-Врач ЦРБ

е анамнезе *

Впервые выявлено овышенив АД

Нет АГ

АГ

9 анамнезе

п_*_

Контроль АД\ ¡Контроль АГ

> АД Контроль АГ

Уровень учреждения (текущ ий сбор информации)

Банк "] данных и ЦРБ у-

Впервые Выявлено оеышение АД

Верификация АГ

постоянно Кабинет медстатистики ЦРБ

_1дад.я-хллат ад..

Уровень региона

(анализ

информации)

Отдел мониторинга ОЦМП

I

Г раз т кшвртап

МИАЦ ДЗВО

Рис. 6. Технология выявления и регионального учета больных АГ в учреждениях муниципального здравоохранения, расположенных в сельской местности ВО

Клинико-организационная технология медицинской профилактики АГ среди жителей сел включала расширение функций КМП по выявлению больных АГ, организации и проведению школ для пациентов.

Инновацией технологии была разработка алгоритма выявления и учета больных АГ среди жителей сел с формированием преемственности и взаимодействия между ФАПами и ЦРБ.

За период внедрения разработанных технологий выявления и учета больных АГ в здравоохранении сельских муниципальных образований количество территорий ВО, внедривших регистр АГ увеличилось с 19 в 2003г до 28 в 2007г. Всего проведено > 85 тыс. измерений АД, выявлено 45873 больных. Среди таких больных преобладают женщины (65,8%), уровень образования у большинства - средний (67,9%), что в целом отражает структуру сельского населения.

Сравнительное изучение полноты и качества медицинской помощи больным АГ в муниципальном здравоохранении в городе и на селе по данным регионального регистра АГ

Проведено сравнительное изучение результатов внедрения регистра АГ в ЛПУ муниципальной системы здравоохранения ВО по структуре выявленных больных и охвату их приемом АГП за 2004г и 2007г (таблица 3).

Таблица 3

Характеристика больных АГ, выявленных региональным регистром АГ в муниципальном здравоохранении ВО в 2004г и 2007г.

Степень АГ Город (г. Вологда) Село Всего по области

абс. % абс. % абс. %

2004г

I 1051 22,1* 1009 11,5* 2060 15,2

II 3128 65,5 4461 51,0 7589 56,2

III 596 12,4* 3269 37,5* 3865 28,6

Принимают АГП 2203 46,1* 5877 67,1* 8080 59,7

Нет лечения 2572 53,9 2882 32,9 5454 40,3

Всего 4775 100,0 8739 100,0 13514 100,0

2007г

I 413 13,4* 773 8,5* 1186 9,8

II 1853 60,1 4712 52,0 6565 54,1

III 817 26,5* 3570 39,5* 4387 36,1

Принимают АГП 1907 61,9* 7139 78,8* 9046 74,5

Нет лечения 1176 38,1 1916 21,2 3092 25,5

Всего 3083 100,0 9055 100,0 12138 100,0

Примечание: *р<0,05 между городом (г. Вологда) и сельскими образованиями

В 2004г система регистра АГ в здравоохранении г.Вологды действовала в режиме устойчивого функционирования, а в здравоохранении сельских муниципальных образований в эти годы внедрение системы медицинской профилактики получило наиболее интенсивное развитие.

Показано, что структура больных АГ, выявляемых по принципу обращаемости, различается среди городского и сельского населения ВО. В городе чаще, чем в селе к врачам обращаются больные с I степенью АГ: 2004г-

22,1 % и 11,5% соответственно (р<0,05), 2007г -13,4% и 8,5% соответственно (р<0,05). На селе чаще обращаются больные с Ш-ей степенью АГ: 2004г -12,4% в городе и 37,5%, соответственно (р<0,05), 2007г - 26,5% и 39,5%, соответственно (р<0,05). Эти различия отразились на охвате больных АГ приемом АГП, который среди больных АГ на селе оказался достоверно выше все годы наблюдения

Показано, что охват приемом АГП увеличивался по мере повышения степени АГ, отмечена тенденция к более высокому охвату лечением больных АГ среди сельского населения. В структуре выявленных больных АГ в сельском населении по сравнению с городским, чаще отмечались более высокие степени АГ.

Среди сельских жителей больные АГ часто имели сопутствующую патологию: 29,8%-стенокардию, 6,1%-перенесенный МИ, 5,8%-перенесенный ИМ. У 7,1% мужчин с АГ и 13,5% женщин с АГ обнаружен сопутствующий СД, у 15,6% и 22,0%, соответственно - заболевания почек. Среди больных АГ в сельской местности 71,5% имеют избыточную МТ и ожирение, ГХС выявлена у 48,3% мужчин и 47,6% женщин с АГ соответственно, курят 43,6% мужчин и 2,3% и женщин с АГ.

Среди больных АГ, выявляемых в ходе регионального регистра АГ за 4 года наблюдения, не отмечено достоверной динамики по частоте сопутствующей патологии и ФР. Отмечено, что внедрение технологии обучения пациентов в школе здоровья нашло отражение на повышении самоконтроля АД в домашних условиях и увеличении охвата приемом АГП.

Анализ показал, что в ходе реализации О ЦП профилактики и лечения АГ в городском и сельском секторах муниципального здравоохранения существенно изменились подходы к контролю АГ, преимущественно за счет оптимизации медикаментозного компонента контроля - уменьшилась доли больных, принимающих АГП «старого» поколения, увеличилась частота назначения препаратов с доказанным позитивным влиянием на прогноз. Наиболее часто больным АГ назначались препараты ИАПФ и диуретики. Отмеченный недостаточный контроль ФР, формирующих ССР у больных АГ, требует более активного внедрения технологий медицинской профилактики БСК в здравоохранение сельских муниципальных образований (выявление заболеваний, определения ССР, организации школ для пациентов) наряду с повышением мер межведомственного взаимодействия по охране и укреплению здоровья.

Разработка и внедрение в муниципальное здравоохранение г. Вологды клинико-организационной технологии регистрации случаев острого МИ

В исследовании проведен анализ данных разработанной и реализованной технологии регистра острого МИ за 5-летний период 2001 -2005гг за ис-

ключением данных 2003 г, когда сбор данных не проводился. Результаты технологии организации регистра острого МИ в муниципальном здравоохранении г. Вологды впервые использованы для оценки полноты и качества медицинской, в т.ч. профилактической, помощи больным АГ в период, предшествовавший развитию острого МИ.

За годы наблюдения среди взрослого населения г. Вологды число случаев заболевания ЦВБ всего и диагнозом, установленном впервые составило: в2001г- 13757 и 1608 случаев, соответственно, 2002г-15671 и2024,2004г - 14183 и 1993,2005г- 14925 и 1695 случаев, соответственно. Доля случаев ЦВБ, с впервые установленным диагнозом составила в 2001 г -11,7%, 2002г -12,9%,2004г- 14,1%,2005г-11,4%.

Болезненность ЦВБ (накопленное число случаев заболеваний на 100 тыс. чел.) увеличилась с 5730 в 2001 г до 6244,6 случаев в 2005г, заболеваемость (случаи заболеваний с диагнозом, установленным впервые, на 100 тыс. чел.) - с 669,8 до 709,2 случаев, соответственно. Отмечается низкий охват больных ЦВБ динамическим врачебным наблюдением: в 2001 г -15,4%, 2002г-12,3%, 2004г- 14,3%,2005г-19,5% от общего числа зарегистрированных больных.

Полноту регистрации случаев острого МИ оценивали в сравнении с данными официальной медицинской статистики по числу случаев впервые установленного диагноза ЦВБ по г. Вологде (таблица 4).

Таблица 4

Сопоставление данных регистра острого МИ среди взрослого населения г. Вологды и официальной медицинской статистики

Годы Случаи впервые установленного диагноза ЦВБ (абс.) Случаи МИ по данным регистра (абс.) % МИ от случаев впервые установленного диагноза ЦВБ

2001 1608 741 46,1

2002 2024 700 34,6

2004 1993 868 43,6

2005 1695 758 44,7

Случаи острого МИ по всем годам наблюдения составили ~ 40-45% от заболеваемости ЦВБ. По данным 2005г в пересчете на численность проживающего в городе на тот период взрослого населения (297 473 чел.) заболеваемость острым МИ составила 2,55 случая на 1000 чел., что оказалось сопоставимо с данными регистра МИ, организованного в 19 городах России, где показатель заболеваемости МИ в 2001 -2003гг составлял 2,6 на 1000 чел. в год.

Полученные результаты позволяют оценить разработанную и внедренную в муниципальном здравоохранении г.Вологды технологию регистра МИ как обеспечивающую полноту выявления и регистрации случаев острого МИ, что важно для разработки клинико-организационных технологий профилактики МИ.

Характеристика случаев острого МИ. За период наблюдения в регистре МИ зарегистрировано 3067 случаев острого МИ среди взрослого населения г. Вологды.

Более 80% случаев острого МИ составляли ИИ: 2001 г- 82,5%, 2002г. -80,3%, 2004г - 84,7%, 2005г-80,7%.

Доля ГИ была: 13,2%, 13,4%, 12,7%, 15,0%, соответственно по годам наблюдения, диагноз остался неуточненным в 4,3%, 6,3%, 2,6%, 4,3%, соответственно, Достоверных различий по диагнозам между годами наблюдения не отмечено.

Большинство больных острым МИ в анамнезе имели АГ (73-82%) в разные годы наблюдения. Перенесли в прошлом ИМ 6-11%, МИ -12-17%, страдали перемежающейся хромотой - 12-21%, стенокардией - 58-73% больных острым МИ.

Высокая частота среди больных острым МИ заболеваний, связанных с атеросклерозом, свидетельствует о единстве их патогенетического развития и доказывает оправданность единой концепции их профилактики. Частота СД, который, как известно, повышает риск ССО иухудшает прогноз, особенно в ситуации уже развившегося осложнения отмечался у 11 -13 % больных.

У четверти больных имелись нарушения ритма сердца, что считается важным ФР МИ. Неатерогенную природу МИ можно было предположить только у 2% больных с ревматическими пороками сердца, что, впрочем, не исключает и сочетанной патологии с атеросклеротическими заболеваниями. Большинство больных острым МИ имели отягощенную наследственность по ССЗ (53-79%).

Возрастная структура случаев острого МИ имела достоверные возрас-тно-половые различия. В структуре острых МИ возрастная группа < 50 лет была практически одинакова все годы наблюдения и среди мужчин, и среди женщин.

Оказалось, что возрастная группа 50-59 лет превалировала среди мужчин, что закономерно привело к изменению структуры в старших возрастах - практически в 1,7-2 раза все годы наблюдения уменьшалась доля мужчин с острым МИ в возрасте > 60 лет, особенно > 70 лет (рисунок 7 и рисунок 8).

Анализ данных позволил выявить недостатки контроля АГ в первичном звене здравоохранения в период, предшествовавший развитию острого МИ. Среди больных острым МИ кризовое течение АГ в течение 2 лет, предше-

Рис. 7. Возрастная структура больных острым МИ в г. Вологде.

Женщины.

Рис.8. Возрастная структура больных острым МИ в г. Вологде.

Мужчины.

ствовавших МИ, отмечено у 82,4-95% больных АГ в анамнезе. На протяжении всего периода наблюдения у больных острым МИ с АГ в анамнезе, снижается охват медикаментозным лечением. Доля больных, постоянно принимающих АГП в течение последних 2 лет перед развившимся МИ, оказалась менее половины и постепенно снижалась за период наблюдения: 2001 г-40,1%; 2002г-41,4%; 2004г-36,4%; 2005г-33,7%). Охват больных АГ постоянным приемом АГП в течение 3 месяцев перед развившемся МИ также сохраняется низким на протяжении всех лет наблюдения: 2001 г -41,0%; 2002г—42,4%; 2004г-37,9%; 2005г-34,6%. Охват постоянным приемом АГП среди мужчин был в 1,5-2 раза ниже, чем у женщин.

Таким образом, данные регистра острого МИ среди взрослого населения г. Вологды выявили недостатки амбулаторного ведения больных АГ, особенно с высоким риском ССО. Установлено, что охват медикаментозным лечением больных АГ не повышается перед угрозой осложнения, т.е. ни у врача, ни у больных не возникло настороженности в отношении возможной катастрофы.

Для оценки своевременности оказания больным острым МИ первой медицинской помощи проанализированы сроки обращения больных за СМП и, соответственно, сроки их госпитализации. Острый МИ происходил чаще на дому: 80,7 - 81,9% в разные годы наблюдения. При этом в СМП обратились в 2001 г. 65,6%, в 2002г. - 68,0%, в 2004г. - 67,5%, в 2005г. - 68,2%. Больные поздно вызывали СМП, у 1/5 больных диагноз МИ устанавливал впервые участковый врач - больные с симптомами МИ обращались не в СМП, а в поликлинику.

Всего госпитализированы 89,9%, 92,1%, 93,5%, 95,4% соответственно по годам наблюдения. Проведен анализ сроков госпитализации от начала приступа (таблица 5).

Таблица 5

Сроки госпитализации больных острым МИ (оба пола) в г. Вологде (данные регистра острого МИ) в период 2001-2005гг.

Сроки госпитализации Всего госпитализировано

До 6 часов Первые сутки

абс. % абс. % абс. %

2001г

381 57,2* 454 68,2 666 100,0

2002г

423 65,6 539 83,6 645 100,0

2004г

503 61,9 692 85,2 812 100,0

2005г

456 63,1* 589 81,5 723 100,0

Примечание: * р<0,05 по годам

Большинство больных были госпитализированы в первые сутки заболевания, причем доля госпитализации в первые сутки увеличилась с 68,2% в 2001 г до 81,5% в 2005г. Отмечено достоверное увеличение ранней госпитализации в первые 6 часов заболевания - с 57,2% в 2001г. до 63,1% в 2005г. (р<0,05), что важно для эффективности лечения и реабилитации. На дому оставлялись в основном пациенты пожилого возраста, причем не только по причине медицинских показаний (нетранспортабельность), но и по причине отказов, часто со стороны родственников.

Анализ летальности при остром МИ показал, что в первые 28 дней заболевания умирает- 1/4 больных: 2001г-26,6%, 2002г-28,7%, в2004г-25,0%,

2005г-24,5%. Отмечена стойкая закономерность более высокой летальности в первые 28 дней заболевания при ГИ. Летальность при ИИ (в % от числа этих осложнений) составляла все годы наблюдения 20,7%, 23,7%, 19,3% и 18,9% соответственно, то при ГИ (также в % от числа этих осложнений) -61,2%, 61,7%, 50,0%, 62,7%, соответственно. В течение первого года после острого МИ, по данным регистра МИ 2001 г, летальность составила 42,2%, причем большинство больных умерли в первые 28 дней заболевания (62,9% от умерших).

Анализ показал, что на 28 день заболевания у большинства больных уровень АД был < 140/90 мм рт.ст., отмечено, что доля больных с целевым уровнем АД с годами увеличивалась и достигла к 2005г 78,4%. Таким образом, отмечено улучшение антигипертензивного лечения больных АГ на стадии острого МИ в стационарных условиях города, что может рассматриваться как позитивный результат мероприятий ОЦП по совершенствованию лечения АГ.

Эпидемиологическая ситуация в отношении ССЗ и ФР, разработка алгоритма оценки ССР, применимого для профилактических осмотров в первичном звене здравоохранения на основе принципа оптимизации использования ресурсов

Проведено стандартизованное обследование выборки населения г.Вологды 35-64-летнего возраста в 2007г по результатам которого оценена эпидемиологическая ситуация и разработана технология оценки ССР, адаптированная к профилактическим обследованиям населения. Объем случайной выборки составил 1800 чел., обследованы 1483 чел. (отклик- 82,3%).

Характеристика обследованных. Среди обследованных мужчины составили 41,5%, женщины - 58,5%, средний возраст 49,6 лет - мужчин - 49,8 лет, женщин -49,4 года (р>0,05). Большинство обследованных (72,4%) имели среднее образование: среди мужчин — 79,1%, среди женщин - 67,7% (р<0,05). Высшее образование было у 24,7%, чаще среди женщин - 28,9%, чем среди мужчин -18,7%, (р<0,05). Инвалидность имели 3,8% обследованных, не работали в связи с пенсионным возрастом 9,5%, временно не работали 9,5%: мужчины - 9,7%, женщины - 6,7%.

В анамнезе обследованных имелись указания на ИМ у 1,4% - 2,3% мужчин и 0,7% женщин (р<0,05), МИ у 1,7% - 2,4% и 1,2%, соответстаенмо (р>0,05), АГ у 40,1 % - 34,4% и 44,2%, соответственно (р<0,05), ХСН у 3,6% -3,6% и 3,7%, соответственно (р>0,05), ХОБЛ у 9,2% -14,2% и 5,8%, соответственно (р<0,05), СД у 2,9%-1,3% и 4,0% мужчин и женщин, соответственно (Р<0,05).

Клинические проявления ИБС: стенокардия напряжения диагностирована у 9,6% мужчин и 9,2% женщин, рубцовые изменения миокарда по ЭКГ-покоя — у 1,6% и 0,4%, соответственно, другие изменения на ЭКГ-покоя, типичные для ИБС - у 3,7% и 3,0% мужчин и женщин, соответственно. В целом распространенность ИБС по эпидемиологическим данным в популяции г. Вологды 35-64-летнего возраста составила-10%.

АГпо критерию АД > 140/90 мм рт. ст. или <140/90 мм рт.ст. на фоне приема АГП в период обследования выявлена у 42,3% - 41,4% мужчин и 43,0% женщин (р>0,05), что согласуется с результатами мониторинга АГ в рамках ФЦП профилактики и лечения АГ в РФ и сходно с данными эпидемиологического обследования выборки всего взрослого населения г. Вологды, проводившегося в 2001 г - 41,6%.

При применении классификации обследованных по уровням АД в соответствии с рекомендациями ВНОК, 2004 повышенное АД среди обследованных выявлено у 36,1%, в т.ч. АГ I ст. -25,1%, АГ II ст. - 8,7%, АГ III ст. -2,4%. Достоверные тендерные различия в частоте различных уровней АД отсутствовали.

Среди населения г. Вологды в возрастной группе обследованных АГ выявлена впервые у 18,5%: 28,5% мужчин и 10,9% женщин (р<0,05), что ниже базовых показателей ФЦП середины 90-х годов (~ 50% АГ выявлялось впервые) и может быть расценено как позитивное влияние программных мероприятий ОЦП профилактики АГ и, в частности, эффективности регистра АГ. Эффективно лечились 22,8% больных АГ от числа принимавших АГП: 23,1% среди мужчин и 22,7% среди женщин с АГ (р>0,05).

Курение. Курят по данным обследования 32,4%: 62,3% мужчин и 11,2% женщин (р<0,05). Курили в прошлом 8,4% обследованных: 14,1% мужчин и 4,3% женщин (р<0,05), что практически полностью согласуется с приведенными выше данными мониторинга ПФР по возрастной группе 25-64 лет. Данные эпидемиологического обследования подтверждают, что для женщин дополнительным ФР является пассивное курение, особенно дома. Если среди мужчин только 8,9% отметили факт нахождения дома в прокуренном помещении, то среди женщин - 28,6% (р<0,05).

Потребление алкоголя. Среди обследованных 1,6% употребляли алкогольные напитки ежедневно: 3,5% мужчин и 0,4% женщин (р<0,05). Употребляли алкогольные напитки 1 -2 раза в месяц 24,9% обследованных, 39,0% -несколько раз в год. Частота потребления алкогольных напитков была выше среди мужчин.

ФА. 20,1% обследованных занималась физическими упражнениями, причем практически с одинаковой частотой среди мужчин -19,0% и среди женщин - 20,9% (р>0,05).

Избыточная МТ. Частота избыточной МТ и ожирения среди обследованных составила 59,6%: 69,7% среди мужчин и 60,3% среди женщин (Р>0,05).

ДЛП. Определение уровня ОХС и спектра липидов крови выполнено у 89,3% обследованных. ГХС выявлена у 11,0%: 8,1%мужчини 13,0% женщин (р<0,05), гипо-ХС ЛВП-у 13,3%: 13,3% и 13,3%, соответственно (р>0,05), ГТГ-у 24,8%: 24,2% и 25,2% мужчин и женщин, соответственно, (р>0,05).

Гипергликемия. Высокие уровни сахара натощак отмечены у 2,0%: 1,4% среди мужчин и 2,5% среди женщин (р<0,05). По совокупности ФР у трети обследованных (31,2%) выявлены 2 и более признаков МС, что, как известно, значительно повышает ССР.

Психологические ФР. Частые стрессовые ситуации испытывают около половины обследованных-49,2%: 41,4% мужчин и 54,9% женщин (р<0,05). По данным стандартизованной оценки признаки клинически выраженной тревоги имели место у 11,7%: 9,1%мужчини 13,5% женщин (р>0,05), субклинические признаки тревоги - у 28,9%: 23,4% мужчин и 32,8% женщин (р<0,05). Признаки клинически выраженной депрессии обнаружены у 9,6%: 10,7% мужчин и 8,9% женщин (р>0,05), субклинические признаки депрессии - у 20,4%: 19,8% мужчин и 20,8% женщин (р>0,05).

Оценка потребности населения в профилактической помощи. По медицинским оценкам, ориентируясь на распространенность ФР, медицинская профилактика по коррекции ФР у населения г. Вологды 35-64-летнего возраста должна планироваться при пересчете на население города этой возрастно-половой группы в 2007г (136 618 чел.) в следующих объемах по: отказу от курения у 32,4% (44 264 чел.); повышению ФА у 39% (53 281 чел.); психологической коррекции стресса у 49,2%, симптомов ТДС у 11-20% (15 028 -27 324 чел.); питанию у 30-40 % (49 985 - 54 647 чел.). В целом по полученным данным можно рассчитать, что необходимое число однократных профилактических консультаций и при необходимости назначения медикаментозного лечения составляет 179 516 по 4-м основным ФР.

Анализ потребности в медицинской профилактической помощи по готовности пациентов в ее получении показал, что среди курящих желающих бросить курить оказалось ~ половины: 57,3% среди женщин и 45,5% среди мужчин, половина обследованных (47,1%) хотели бы увеличить ФА 39% мужчин и 53% женщин, изменить (оздоровить) привычки питания - 37,9%. Практически все лица, испытывающие стрессовые ситуации и психоэмоциональное напряжение, хотели бы научиться управлять своими эмоциями и уменьшить негативное влияние стресса на здоровье. Следовательно, часть объемов профилактического консультирования, планируемых только по результатам медицинского обследования, в нынешних условиях окажется

невостребованной. С учетом готовности населения в получении медицинской профилактической помощи эта потребность составит ~ 94 ООО консультаций, т.е. в 2 раза меньше распространенности ПФР. Обеспечение этих объемов профилактического консультирования не требует дополнительных усилий по привлечению населения, что оптимизирует ресурсы технологий медицинской профилактики БСК.

Безусловно, что конечной целью развития медицинской профилактики БСК должен быть полный охват населения. В перспективе, при условии поддержания и развития стратегии межведомственного взаимодействия и формирования информированности населения о ССР и мотивации к сохранению и укреплению здоровья, необходимо планировать расширение объемов технологий медицинской профилактики БСК - индивидуального консультировании, школ здоровья и других видом профилактической помощи по снижению ФР.

Разработка алгоритма оценки ССР. По результатам профилактического обследования разработан научно-обоснованный алгоритм оценки ССР, применимый при профилактических обследованиях в первичном звене муниципального здравоохранения, оптимизирующий ресурсы амбулаторно-поликлини-ческого звена при условии обеспечения полноты выявления лиц с высоким ССР. Для оценки ССР использованы рекомендации по профилактике АГ ВНОК, 2004 и ЕОК, 2007. В основу построения алгоритма положен принцип последовательности от простого обследования к сложному и ресурсоемкому:

- Стандартизованное первичное врачебное профилактическое обследование в ходе одного посещения ЛПУ.

- Дополнительные обследования на определение параметров, определяющих ССР (лабораторные и функциональные исследования), требующие повторных амбулаторных посещений.

Алгоритм основан на внедрении стандартизованного первичного врачебного обследования в ходе одного посещения, включающего структурированный опрос по сбору анамнеза, опрос о привычках, опрос на выявление клинических проявлений ИБС (стенокардии напряжения), измерение АД, антропометрию, оценка ИМТ. Метод стандартизованного первичного профилактического обследования может быть применен на доврачебном уровне, средним медицинским персоналом (медицинскими сестрами и фельдшерами) на ФАПах, в структурах медицинской профилактики, что особенно важно для учреждений муниципального здравоохранения, расположенных в сельской местности. Анализ показал, что на основании такого стандартного простого обследования в ходе одного амбулаторного посещения среди лиц 35-64-летнего возраста выявляется ВР у 48,7% мужчин и 27,9% женщин, ОВР -у 6,6% и 3,9%, соответственно (рисунок 9).

низкий риск средний риск высокий риск очень высокий

риск

Рис. 9. Распространенность разных уровней ССР среди обследованных (по данным стандартизованного профилактического обследования в ходе одного амбулаторного посещения)

Углубленное обследование этих лиц необходимо для выбора рационального лечения по снижению ССР по клиническим показаниям. Дальнейшее обследование по определению ССР потребовалось в категориях предварительно установленного НР у 3,7% мужчин и 12,8% женщин и СР у 40,4% и 56,0%, соответственно.

Анализ результатов позволил оценить вклад в окончательное установление уровня суммарного ССР лабораторных показателей, формирующих ССР и требующих, как правило, дополнительных ресурсов и повторных посещений ЛПУ, что нередко пациентами не выполняется в полном объеме (таблица 6).

Таблица 6

Частота отклонений лабораторных показателей по результатам стандартизованного профилактического обследования

Показатели Группы условного ССР по результатам первичного стандартизованного профилактического обследования

НР СР ВР ОВР Все

абс % абс % абс % абс % абс %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Мужчины

гхс 12 54,6* 99 41,3 132 45,4* 27 67,5 270 45,5

Гипо-ХС ЛВП 5 23,8 25 11,4* 35 13,1* 7 20,0 72 13,3*

Гипергликемия - - 5 2,1 22 7,5* 6 14,6 33 5,6

Гиперкреати-нинемия 4 18,1 55 24,9 69 24,6 14 37,8 142 25,4

Все мужчины 22 100.0 240 100,0 291 100.0 40 100,0 593 100,0

1 2 3 4 5 б 7 8 9 10 и

Женщины

ГХС 36 34,3* 231 48,7 140 59,1* 21 67,7 428 50,5

Гипо-ХС ЛВП 26 29,2 103 23,4* 55 24,8* 8 26,7 192 24,6*

Гипергликемия 1 0,9 20 4,2 37 15,7* 5 16,1 63 7,5

Гиперкреати-нинемия 15 14,3 87 19,6 49 21,4 9 29,0 160 20,1

Все женщины 105 100,0 474 100,0 237 100,0 31 100,0 847 100,0

Оба пола

ГХС 48 37,8 330 46,2 272 51,5 48 67,6 698 48,5

Гипо-ХС ЛВП 31 24,4 128 17,9 90 17,0 15 21,1 264 18,3

Гипергликемия 1 0,8 25 3,5 59 11,2 11 15,5 96 6,7

Гиперкреати-нинемия 19 15,0 142 19,9 118 22,3 23 32,4 302 21,0

Все оба пола 127 100,0 714 100,0 528 100,0 71 100,0 1440 100,0

Примечание: *р<0,05 между мужчинами и женщинами

Определение ОХС оказалось диагностически ценным в уточнении ССР у лиц с предварительно установленным НР в 37,8%: у 54,6% мужчин и 34,3% женщин (р<0,05); со СР в 46,2%: у 41,3% и 48,7%, соответственно (р>0,05). Исследование спектра липидов, глюкозы и креатинина оказалось менее диагностически ценным в отношении уточнения ССР у этих категорий лиц. Установлено, что приоритет показаний для этих лабораторных определений в ходе профилактических обследований оказался у лиц со СР, при сочетании АГ и избыточной МТ, особенно у женщин.

Проведен анализ частоты отклонений от нормы ЭКГ-покоя в группах ССР, предварительно установленных по данным стандартизованного профилактического обследования (таблица 7).

Таблица 7

Частота изменений ЭКГ-покоя по результатам стандартизованного профилактического обследования

Признаки изменений ЭКГ-покоя Группы условного риска по результатам первичного стандартизованного профилактического обследования

НР СР ВР ОВР Все

абс % абс % абс % абс % абс %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Мужчины

Рубцовые изм. - - - - 3 1,0 7 17,1* 10 1,6*

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Ишемия - - 1 0,4 10 3,3 12 29,3 23 3,7

ГЛЖ 1 4,6 34 13,4 90 30,0* 29 70,7 154 25,0

Наруш. ритма - - 6 2,4 16 5,3 4 9,8 26 4,2

Наруш. в/ж пр 1 4,6 29 11,1 45 15,0 10 24,4 84 13,6

Все муж 22 100,0 253 100,0 300 100,0 41 100,0 616 100,0

Женщины

Рубцовые изм. - - 1 0,2 1 0,4 1 2,9* 3 0,4*

Ишемия - - 7 1,5 12 4,9 7 20,6 26 3,0

ГЛЖ 4 3,7 97 20,1 119 49,2* 25 73,5 245 28,3

Наруш. ритма 1 0,9 14 2,9 15 6,2 3 8,8 33 3,8

Наруш. в/ж пр 7 6,5 48 9,9 48 19,8 4 11,8 107 12,3

Все жен. 108 100,0 483 100,0 242 100,0 34 100,0 867 100,0

Оба пола

Рубцовые изм. - - 1 0,1 4 0,7 8 10,7 13 0,9

Ишемия - - 8 1,1 22 4,1 19 25,3 49 3,3

ГЛЖ 5 3,8 131 17,8 209 38,6 54 72,0 399 26,9

Наруш. ритма 1 0,8 20 2,7 31 5,7 7 9,3 59 4,0

Наруш. в/ж пр. 8 6,1 77 1Д 93 17,2 14 18,7 191 12,9

Все 130 100,0 736 100,0 542 100,0 75 100,0 1483 100,0

Примечание: *р<0,05 между мужчинами и женщинами

На ЭКГ-покоя рубцовые изменения выявлялись в целом у 0,9%, изменения, типичные для ИБС - у 3,3%, ГЛЖ - у 26,9%, нарушения ритма - у 4,0%, проводимости-у 12,9%. Наиболее часто эти изменения встречались при предварительно установленном ВР и ОВР. По результатам ЭКГ-исследования, перераспределение уровня ССР проведено у 3,8% с НР и несколько чаще при СР в результате обнаружения в 17,8% ГЛЖ (р<0,05), в 0,1%-руб-цовых изменений, 1,1%- ишемических изменений миокарда, которые часто сочетались.

По результатам составлен алгоритм оценки ССР (рисунок 10).

Таким образом, алгоритм определения ССР среди населения трудоспособного возраста может быть положен в основу разработки стандарта поэтапного профилактического обследования, основным дифференцирующим компонентом которого является стандартное первичное профилактическое обследование в ходе одного амбулаторного посещения. Всем лицам с предварительно определенным НР и СР необходимо исследование крови на содер-

Рис. 10. Алгоритм определения ССР в ходе профилактического обследования лиц трудоспособного возрг

жаниеОХС, что позволяет у 37,2% с НР и 46,2% со СР уточнить уровень ССР. Дальнейшее обследование направлено на подбор индивидуальной тактики по снижению ССР. Снятие ЭКГ-покоя в целях дифференциации ССР нецелесообразно у лице предварительно определенным низким ССР.

Стратификация ССР на основе шкалы ЕОК, 2007. Анализ показал, что доля лиц с высокими уровнями ССР увеличивается с возрастом, особенно среди мужчин, что согласуется с литературными данными и соответствует известным тенденциям более высокого риска фатальных ССО среди мужчин по сравнению с женщинами. Обращает на себя внимание тот факт, что это увеличение более выражено и начинается с более ранних возрастов у мужчин, чем у женщин. В возрасте > 40 лет в популяции мужчин практически нет лиц со средним риском (рисунок 11).

100%, 80% 60% 40% 20%

до 40 40-49 50-59 60-64 лет

Рис. 11. Распространенность уровней ССР среди обследованных мужчин в зависимости от возраста

■ Очень высокий добавочный

□ Высокий добавочный

□ Средний добавочный

□ Низкий добавочный

□ Средний

Увеличение доли лиц с высокими уровнями ССР среди женщин, наиболее выражено, начиная с возраста >50 лет (рисунок 12).

100% 80% 60% 40%

до 40 40-49 50-59 60-64 лет

■ Очень высокий добавочный

□ Высокий добавочный

□ Средний добавочный

□ Низкий добавочный

□ Средний

Рис. 12. Распространенность уровней ССР среди обследованных женщин в зависимости от возраста

Таким образом, по результатам эпидемиологического исследования показано, что с позиции профилактики БСК среди населения 35-64-летнего

возраста стратегия высокого ССР должна быть реализована практически у половины - ВР и ОВР определен у 36,3% и 19,0% мужчин и 27,9% и 20,4% женщин, соответственно.

Анализ эффективности внедрения комплекса клинико-организационных технологий медицинской профилактики БСК в учреждения муниципального здравоохранения ВО

Проанализирована эффективность внедрения в муниципальное здравоохранение ВО комплекса клинико-организационных технологий медицинской профилактики БСК в зависимости от темпа их внедрения в отдельных территориальных образованиях.

Изучена динамика смертности населения и интегральные показатели общественного здоровья, характеризующие социальные потери - ПГПЖ, потери лет трудовой жизни, средний возраст умерших в районах с различным темпом внедрения технологий медицинской профилактики БСК за период наблюдения, которые условно определены как районы профилактики и сравнения:

• районы профилактики - внедрение технологий медицинской профилактики БСК началось раньше по срокам и проводилось по комплексу технологий: создание КМП в ЛПУ, обучение врачей и среднего медицинского персонала, организация школ для пациентов с АГ, ведение регистра АГ и МИ в г. Вологде - муниципальное здравоохранение городов (г. Вологда, г. Череповец) и сельских образований (Велико-Устюг-ский, Грязовецкий, Сокольский, Шекснинский районы);

• районы сравнения - внедрение технологий медицинской профилактики БСК началось позднее по срокам - муниципальное здравоохранение сельских образований (Кадуйский, Вашкинский, Кирилловский, Харов-ский районы).

Особое внимание было уделено сравнительному изучению и анализу динамики показателей в период 2003-2007гг. За 5 лет наблюдения отмечено, что динамика смертности от БСК населения трудоспособного возраста существенно различались в районах профилактики и сравнения.

Для оценки отмеченных тенденций был рассчитан показатель относительного изменения смертности, при котором за «базовый» принят уровень смертности в 2003г — год, с которого внедрение технологий медицинской профилактики БСК началось активно на территории ВО, но вступление отдельных территорий было не одновременным.

В городах и сельских районах с активным внедрением профилактики сформировалась тенденция к устойчивому снижению смертности от БСК среди населения трудоспособного возраста, чего не наблюдалось в районах сравнения (таблица 8).

Таблица 8

Смертность от БСК населения трудоспособного возраста в районах профилактики и сравнения за период 2003-2007гг (оба пола).

Территории 2003 («базовый») 2004 2005 2006 2007 % изменения*

Районы профилактики

г. Вологда 211,9 219,1 213,4 170,9 163,2 -23,0

г. Череповец 220,6 216,1 217,0 204,5 183,7 -16,7

Сокольский 449,4 443,1 423,7 375,3 373,6 -16,9

Грязовецкий 286,4 248,2 239,5 224,9 164,7 -42,5

Шекснинский 281,4 371,3 371,9 274,4 158,7 -43,6

В.-Устюгский 398,1 419,1 460,3 356,5 304,4 -23,5

Районы сравнения

Кирилловский 404 485,7 516,7 434,7 425,7 5,4

Харовский 295,4 468,8 467,5 489,8 325,8 10,3

Вашкинский 515,6 507,9 646,4 510,5 583,5 13,2

Кадуйский 453 318,9 307,1 373,7 412,3 -8,9

*Примечание: изменение показателя в 2007г. по отношению к «базовому» 2003г (в %)

Величина относительной динамики смертности от БСК населения трудоспособного возраста на территориях, включенных в анализ, представлена на рисунке 13.

Рис. 13. Динамика смертности от БСК населения трудоспособного возраста отдельных муниципальных образований ВО в период 2003-2007гг ( % от «базового» уровня 2003г)

ПГПЖ. Для расчета ПГПЖ использована территориальная компьютерная база данных об умерших в течение года. Основной вклад в социальные потери от преждевременной смертности в ВО по данным 2006г вносили: внешние причины - 39% общей суммы ПГПЖ, БСК - 22%, болезни органов пищеварения -11%, новообразования - 9%. На все остальных заболеваний приходилось 14% ПГПЖ.

По данным 2006г к категории муниципальных образований с высоким показателем ПГПЖ были отнесены Вытегорский - 170,62, Никольский -170,98, Вожегодский- 158,29, Нюксенский- 155,04, Бабаевский - 153,76 пгпж/1000 населения. Эти районы в этот период не были активно охвачены разработанными профилактическими технологиями.

В группу муниципальных образований с более благополучной ситуацией по анализируемолму показателю в 2006г вошли районы Великоустюг-ский - 96,97, Сокольский - 98,91, Тарногский - 108,10 и Верховажский -111,38 пгпж/1000 населения. Два их этих районов (Велико-Устюгский и Сокольский) относились к районам профилактики. В крупных городах ВО, которые относились к районам профилактики, также отмечен невысокий на общерегиональном фоне уровень потерь в связи с преждевременной смертностью: вг. Вологде 104,8 иг. Череповце-110,5 пгпж/1000 населения.

Анализ динамики за период 2003-2006гг уровня социальных потерь вследствие преждевременной смертности позволил объединить муниципальные образования ВО в несколько групп:

- с устойчиво высоким уровнем социальных потерь от преждевременной смертности (все годы наблюдения по рангу эти территории находились в первой десятке),

- с неустойчиво высоким уровнем (два и более лет входили в первую десятку по рангу),

- с неустойчиво умеренным уровнем (1 раз имели ранг первой десятки),

- с устойчиво умеренным уровнем (ни разу не вошли с первую десятку по рангу).

Анализ показал, что на фоне районов всей ВО из 6-ти районов профилактики 4 оказались в группе устойчиво умеренного уровня социальных потерь, 2 - в группе с неустойчиво высокого уровня социальных потерь, и все 4 района сравнения оказались в группе с высокими (устойчивыми и неустойчивыми) потерями.

Динамика среднего возраста умерших. Средний возраст умерших проанализирован по данным 2003г и 2007г в районах профилактики и сравнения. Средний возраст умерших от БСК по ВО в целом за эти годы увеличился на 2 года, что расценивается как благоприятная тенденция. Как указывалось выше, наибольшее снижение показателей смертности от БСК, в том числе и в трудоспособном возрасте, наблюдалось за анализируемый период

в Велико-Устюгском, Грязовецком, Сокольском, Шекснинском районах и городах Вологде и Череповце. В среднем по этим районам ВО средний возраст умерших вырос с 70 до 72 лет. В районах сравнения такая закономерность отсутствовала.

Показатель потерянных лет трудовой жнзни (недожатых лет трудовой жизни). В целом по ВО в 2003г лица, умершие в трудоспособном возрасте от БСК, не доживали до выхода на пенсию 9,2 года, в 2007г - 7,8 лет. Динамика потерянных лет трудовой жизни в районах профилактики (суммарно для гг. Вологде и Череповцу и по сельским муниципальным образованиям) и в районах сравнения представлена в относительном показателе в % потерь в 2007г по сравнению с потерями в 2003г, рисунок 14.

-40

Рис. 14. Динамика потерь трудовой жизни в зависимости от темпа внедрения технологий медицинской профилактики БСК в муниципальных образований ВО в период 2003-2007 гг (% от «базового» уровня 2003 г).

Сравнение позволило выявить снижение потерь трудового потенциала во всей ВО на 32,3%. Это снижение было достоверно более выражено в районах профилактики, городах - на 28% и сельских муниципальных образованиях -36,6%, чем в сельских муниципальных образованиях районов сравнения - на 9,7% (р<0,05).

Снижение трудовых потерь в районах профилактики было более выражено среди сельского населения - на 36,6%, чем городского - г. Вологда - на 32,4% (р>0,05), г. Череповец - на 24,7% (р<0505) и суммарно по гг. Вологде и Череповцу - на 28% (р~0,05). Полученные Данные показывают, что в учреждениях Муниципального здравоохранения, особенно расположенных в Сельской местности, сущестйует дефицит профилактических технологий, внедрение их практику уже в первые годы отразилось на сохранений жизни жителей сельской местности трудоспособного возраста, особенно на селе.

Показатель ПГПЖ использован в настоящем исследовании для обоснования экономической целесообразности технологий медицинской про-

филактики БСК как одного из видов медицинской помощи. По данным 2004г анализ экономической целесообразности показал, что с позиции экономической целесообразности в отношении БСК следует активизировать, прежде всего, комплексные превентивные меры, чтобы оптимизировать использование финансовых средств. Анализ индекса «затраты-результативность» в отношении БСК показал существенные территориальные различия и позволил выделить территории с наивысшими индексами «затраты - результативность», где прежде всего необходимы активные меры профилактики БСК. Анализ также позволил подтвердить, что высокие затраты при таких диагнозах, как стенокардия и АГ дают основание для обоснования к внедрению в клиническую практику наряду с технологиями по выявлению этих заболеваний, технологий оценки ССР их развития и мер по снижению риска, как экономически целесообразной профилактической технологии.

Продемонстрирована эффективность расходования средств на профилактику в результате организационных мер, в частности открытия КМП в учреждениях муниципального здравоохранения, расположенных в городах и сельских образованиях, и обеспечение их деятельности обученными кадрами и эффективными профилактическими технологиями при координации на региональном уровне со стороны ОЦМП и органов управления здравоохранением.

Таким образом, в настоящем исследовании научно обоснованы, разработаны и внедрены в практику муниципального здравоохранения ВО комплексные технологии медицинской профилактики БСК, продемонстрирована их эффективность и социально-экономическая целесообразность, показаны перспективные приоритетные направления развития. Результаты научного исследования использованы при разработке регионального нормативного документа региона «О мероприятиях по реализации Плана Губернатора области на 2007-2012 годы», в котором предусмотрено снижение смертности населения на 25 % от управляемых причин и повышения продолжительности жизни до 70 лет к 2012 году (постановление Правительства ВО№ 1452от30.10.2007г).

ВЫВОДЫ

1. Результаты исследования позволили разработать комплекс экономически целесообразных клинико-организационных технологий медицинской профилактики болезней системы кровообращения на основе научно-обоснованных приоритетов, с интеграцией учреждений и структур медицинской профилактики и амбулаторно-поликлиническо-го звена муниципального здравоохранения (в городах и на селе) и сформировать нормативную базу для устойчивого внедрения профилактических технологий на региональном уровне.

2. Впервые продемонстрирована прямая связь между темпом внедрения технологий медицинской профилактики болезней системы кровообращения в повседневную практику учреждений муниципального здравоохранения и степенью снижения социальных потерь вследствие преждевременной смертности от болезней системы кровообращения. За 4 года показатель потерь трудовой жизни населения в области снизился на 32,3% и был тесно связан с темпом внедрения технологий медицинской профилактики БСК в практику учреждений муниципального здравоохранения, особенно в сельских образованиях - на 36,6% в районах профилактики и на 9,7% в районах сравнения, р<0,05.

3. Показана высокая частота поведенческих факторов риска болезней системы кровообращения среди населения региона и отсутствие за годы наблюдения тенденции к их снижению, что прогностически неблагоприятно и доказывает необходимость развития наряду с региональными мерами медицинской профилактики в здравоохранении мер межведомственного взаимодействия, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения. Результаты исследования положены в основу разработки нормативных стратегических документов регионального уровня по мерам снижения смертности населения от управляемых причин.

4. Разработанная и реализованная в режиме периодического мониторинга клинико-организационная технология регистра острого инсульта позволила оценить масштаб проблемы в г. Вологде и определить приоритеты повышения качества медицинской помощи больным артериальной гипертонией, в т.ч. профилактической. За годы наблюдения продемонстрировано повышение эффективности медикаментозного лечения артериальной гипертонии на стационарном этапе лечения острого инсульта с 63,8% в 2001г до 78,4% в 2005г, р<0,05. Наряду с этим, отмечено позднее обращение больных артериальной гипертонией за медицинской помощью при развитии симптомов нарушения мозгового кровообращения и низкая приверженность их к приему антигипер-тензивных препаратов, особенно, в течение предшествовавших острому инсульту 3-х месяцев (42,4-34,6%), что обосновывает необходимость более активного внедрения в амбулаторную практику профилактических технологий по обучению пациентов.

5. Результаты исследования позволили обосновать необходимость расширения клинико-организационных технологий медицинской профилактики болезней системы кровообращения в регионе на определение и коррекцию высокого сердечно-сосудистого риска, особенно среди населения трудоспособного возраста, т.к. по данным стандартизованного обследования около половины населения 35-64-летнего возраста имеют высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск. Оценены

необходимые объемы оказания профилактической помощи населению по коррекции отдельных факторов риска: курения 32,4%, физической активности 39%, стресса 49-60%, питания на 40-50%.

6. Результаты исследования положены в основу разработки клинико-организационной технологии определения сердечно-сосудистого риска, позволяющей обеспечить полноту выявления риска при рациональном распределении ресурсов и адаптированной для проведения профилактических массовых обследований населения в амбулаторно-поликлинических условиях.

7. Продемонстрирована прямая связь между темпом внедрения технологий медицинской профилактики болезней системы кровообращения в практику муниципального здравоохранения и снижением социальных потерь региона вследствие преждевременной смертности населения, для чего применена комплексная оценка общественного здоровья региона (данные медицинской статистики, мониторинг факторов риска, унифицированная регистрация инсульта, выборочные стандартизованные обследования населения и интегральные показатели - потерянные годы потенциальной и трудовой жизни).

8. Показана высокая степень актуальности развития системы медицинской профилактики в муниципальном здравоохранении, особенно в сельских территориальных образованиях, так как среди сельских жителей получено улучшение показателей здоровья уже в первые годы внедрения профилактических технологий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения качества профилактической кардиологической помощи населению в первичном звене здравоохранения необходимо внедрение стратегии высокого ССР, т.е. не ограничиваться профилактическими технологиями выявления отдельных заболеваний (в частности, АГ, ИБС) и ФР, для чего в ходе профилактических/диспансерных обследований необходимо предусмотреть измерение общего суммарного ССР и мероприятия по его снижению, а также включить этот показатель в качестве индикатора эффективности профилактики БСК.

2. В условиях внедрения региональных профилактических программ целесообразно в оценку здоровья и здравоохранения региона наряду с показателями традиционной медицинской статистики включать интегрированные показатели социальных потерь - ПГПЖ, потери трудоспособной жизни и связанных с ними факторов, в том числе данные о распространенности ФР, прежде всего управляемого, поведенческого характера, для чего целесообразно внедрение технологий их мониторинга.

3. Для стимулирования развития медицинской профилактики на региональном уровне, в частности, в отношении БСК и повышения эффективности вложения финансовых средств целесообразен перевод первичного звена здравоохранения на подушевой принцип финансирования, при котором медицинские работники приобретают материальную заинтересованность в полном и стойком выздоровлении пациента, что достигается более качественной медицинской, в т.ч. и профилактической, помощью.

4. Необходимо повышать межведомственные мероприятия регионального уровня в целенаправленном решении задач повышения знаний населения об основах ЗОЖ, формирования медицинской грамотности и приверженности выполнению врачебных назначений.

5. Важным компонентом устойчивого внедрения технологий медицинской профилактики БСК в реальную практику является постоянное повышение уровня профессиональной подготовки медицинских работников амбулаторно-поликлинических учреждений по вопросам профилактики БСК.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Попугаев А.И., Колинько A.A., Касимов P.A., Банщиков Г.Т. Состояние здоровья населения Вологодской области. Профил забол укреп здор 1998;5:12-15.

2. Попугаев А.И., Колинько A.A., Касимов P.A., Банщиков Г.Т. Состояние здоровья населения Вологодской области. Разработка политики и стратегии профилактики заболеваний и укрепления здоровья населения Вологодской области. - Сб. статей «Разработка политики и стратегии профилактики заболеваний и укрепления здоровья населения Вологодской области». Вологда 1999; 6-19.

3. Колинько A.A., Попугаев А.И., Здерихина О.В., Гусев В.Ю., Гусев Б. Д. Мониторинг здоровья населения Вологодской области. Современное состояние и перспективы развития. Сб. статей «Система мониториро-вания здоровья населения Российской Федерации. Под ред. Максимовой Т.М. Москва 1999; 59-63.

4. Попугаев А.И., Банщиков Г.Т., Касимов Р.А, Хамитов С.И., Сергеев П.О. Регистр артериальной гипертонии в г. Вологде, опыт организации. - Тез. Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. Москва26-27 октября 1999; т.2:23.

5. Колинько A.A., Попугаев А.И., Баландин А.И., Банщиков Г.Т., Касимов P.A., Сергеев П.О., Калинина А.М., Бригов А.Н., Сырцова JI.E., Костович Л. Опыт организации профилактической работы в первичном здравоохранении. Материалы I Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология». Москва 22-24 июня 2000; 330-1.

6. Колинько A.A., Попугаев А.И. Мониторинг здоровья населения Вологодской области: Состояние и перспективы. - Сб. научных трудов «Мониторинг здоровья населения в Вологодской области». Под ред. Максимовой Т.М. Вологда 2000; 4-27.

7. Колинько A.A., Попугаев А.И., Касимов Р.А, Костович Л. Опыт развития межсекторального сотрудничества по проблемам укрепления здоровья и профилактики заболеваний в Вологодской области. Сб. статей «Практические аспекты укрепления здоровья и профилактики заболеваний». Москва 2000; 124-127.

8. Банщиков Г.Т., Гудков ГЛ., Попугаев А.И., Касимов P.A. Регистр острого инфаркта миокарда в г. Вологде. Взгляд через 20 лет. Тез. Росс, национального конгресса кардиологов. Москва 2000; 35.

9. Колинько A.A., Лимин Б.В., Нечаев B.C., Попугаев А.И., Чумаков М.В., Касимов P.A., Баландин А.И. Охрана и укрепление здоровья. Рекомендации по разработке долгосрочной региональной политике. Москва2000; 1 -24.

10. Касимов P.A., Колинько A.A., Попугаев А.И. Роль областного центра медицинской профилактики в реализации политики охраны и укрепления здоровья населения. Материалы конференции «Охрана и укрепление здоровья населения: Международный и отечественный опыт». Москва2001; 15-6.

11. Колинько A.A., Попугаев А.И., Касимов P.A., Короленко H.A. Восемь шагов в создании региональной системы профилактики в Вологодской области. Губернские медицинские вести. Тверь 2001; 6:34.

12. Колинько A.A., Попугаев А.И., Касимов P.A. Формирование политики по охране и укреплению здоровья населения на региональном уровне. Материалы конференции «Охрана и укрепление здоровья населения: международный и отечественный опыт». Москва 2001; 16-7.

13. Банщиков Г.Т., Попугаев А.И., Сергеев П.О., Касимов P.A., Колинько A.A. Артериальная гипертония в г. Вологде. Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости 2002; 3:41-4.

14. Банщиков Г.Т., Попугаев А.И., Колинько A.A. Организация и ведение больных артериальной гипертонией в условиях поликлиники. Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости 2003; 1:52-56.

15. Баданина Ю.В., Копейкина М.А., Попугаев А.И. Опыт и перспективы работы отделения мониторинга образа жизни и поведенческих привычек лаборатории здоровья Вологодского областного центра медицинской профилактики. Тез. Всероссийского совещания по профилактике неинфекционных заболеваний. Вологда 2003; 11 -13.

16. Колинько A.A., Попугаев А.И., Касимов P.A., Короленко H.A., Федотов Л .Б. Реализация программы «Укрепление здоровья на рабочем месте». Бюллетень научного совета «Медико-экологические проблемы работающих». Воло1да2003; 1:77-81.

17. Шевченко Ю.Л., Вялков А.И., Хальфин P.A., Касимов P.A. Костович JL, Оганов Р.Г., Попугаев А.И., Потемкина P.A. Совершенствование управления здравоохранения. Организация общей врачебной практики. Укрепление здоровья и профилактика неинфекционных заболеваний. Методические рекомендации МЗ РФ. Москва 2003; 112 с.

18. Попугаев А.И., Гулин К.А., Короленко H.A., Селиванов Е.А., Тихомирова Т.В. (монография) Состояние здоровья населения региона: Тенденции и перспективы. Вологда. Изд. ЦЭМИ РАН 2003; 69 с.

19. Банщиков Г.Т., Калинина A.M., Колинько A.A., Попугаев А.И., Касимов P.A., Бригов А.Н. Выявление, учет и контроль артериальной гипертонии на региональном уровне (опыт г. Вологды). Профил забол укреп здор 2004; 3:44-8.

20. Банщиков Г.Т., Колинько A.A., Попугаев А.И., Калинина A.M., Касимов P.A. Бритов А.Н. Реализация программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ на региональном уровне» (опыт г. Вологды). Кардио-васк тер профил2004; 22(3): 43-46.

21. Банщиков Г.Т., Колинько A.A., Попугаев А.И., Калинина А.М., Бритов А.Н., Сырцова JI.E. Реализация профилактических программ на региональном уровне. Общественное здоровье и профилактика заболеваний 2004; 3:32-6.

22. Колинько A.A., Попугаев А.И., Касимов P.A., Короленко H.A. Программа «Укрепление здоровья на рабочем месте» на ОАО «Вологодский машиностроительный завод». Российский семейный врач 2004; т.8:18-23.

23. Колинько A.A., Попугаев А.И., Касимов P.A., Баданина Ю.В., Короленко H.A. Внедрение системы монигорирования поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний. Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья. Материалы 39-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. Ульяновск2004; 585-7.

24. Касимов P.A., Баданина Ю.В., Рыбаков Д.А., Попугаев А.И. Опыт проведения текста ходьбы UKK. Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения. Материалы 40-й научно-практической конференции врачей. Ульяновск 2005; 665-7.

25. Попугаев А.И., Колинько A.A., Касимов P.A., Рыбаков Д. А., Баданина Ю.В., Банщиков Г.Т. Распространенность артериальной гипертонии в г. Вологде и приверженность населения к ее лечению. Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости 2005; 1:26-8.

26. Попугаев А.И., Касимов P.A. Баданина Ю.В., Банщиков Г.Т. О некоторых факторах риска для здоровья населения г. Вологды, связанных с питанием. Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости 2006; 36(2): 84-6.

27. Попугаев А.И., Касимов P.A., Баданина Ю.В., Банщиков Г.Т., Рыбаков Д.А. Распространенность курения в г. Вологде. Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости2006; 37(3): 65-6.

28. Попугаев А.И., Рыбакова H.A., Гупин К.А., Короленко H.A., Шабунова A.A., Тихомирова Т.В. (монография). Проблемы сохранения человеческого потенциала: медико-демографические аспекты. Под руководством Попугаева А.И. Вологда. Изд. ЦЭМИ РАН 2006; 157 с.

29. Попугаев А.И., Рыбаков Д.А., Касимов P.A. Приверженность населения Вологодской области к лечению артериальной гипертонии Тез. Межрегиональной конференции «Демографические проблемы: сверхсмертность - пути решения. Профилактика неинфекционных заболеваний в регионах Северо-Запада». Вологда 2007; 27-9.

30. Попугаев А.И., Рыбаков Д.А., Банщиков Г.Т., Колинько A.A., Касимов P.A., Калинина A.M. Регистр артериальной гипертонии в Вологодской области. -Кар диоваск тер профил 2007; 2:12-8.

31. Рыбаков Д.А., Попугаев А.И., Банщиков Г.Т., Баданина Ю.В. О ведущих проблемах популяционной профилактики осложнений артериальной гипертонии в Вологодской области. Матер. Всерос. научно-практической конференции «Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф». Вологда 29-30 сентября 2007; 18-9.

32. Колинько A.A., Рыбаков Д.А., Попугаев А.И. Стратегия профилактики болезней системы кровообращения - региональный аспект. Матер. Всерос. научно-практической конференции «Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф». Вологда 29-30 сентября 2007; 113-4.

33. Концевая A.B., Калинина A.M., Романенко Т.С., Омельяненко М.Г., Попугаев А.И., Белоносова C.B., Поздняков Ю.М., Худяков М.Б. Оценка потребности в профилактике факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в организованных коллективах работников умственного труда. Кардиоваск тер профил 2008; 7(7): 15-21.

34. Попугаев А.И., Калинина A.M., Шальнова С.А., Деев А.Д., Концевая A.B., Нечаев B.C., Касимов P.A., Рыжкова Н.В. Эпидемиологическая ситуация в отношении основных факторов риска и суммарного сердечно-сосудистого риска среди населения г. Вологды 35-64-летнего возраста. Кардиоваск тер профил 2008; 7(8): 12-19.

35. Банщиков Г.Т., Попугаев А.И., Соколов A.B., Калинина A.M. К вопросу оценки качества медицинской помощи при инсульте по данным регистра острого мозгового инсульта в г. Вологде. Кардиоваск тер профил 2009; 8( 1 ): 8-14.

36. Попугаев А.И., Банщиков Г.Т., Колинько A.A., Касимов P.A., Рыбаков Д. А., Калинина А.М. Оценка качества контроля артериальной гипертонии среди населения Вологодской области. Рациональная фармакотерапия в кардио-логии2008;5:6-10.

Подписано в печать 3.02.2009. Формат 60x84/^ Печать офсетная. Гарнитура Times. Усл. печ. л. 3,0. Тираж 100 экз.

Отпечатано с готового оригинал-макета в издательском центре Вологодского института развития образования 160012, г. Вологда,ул. Козленская, 99а

Здоровье населения зависит от множества факторов, в т.ч. политики в отношении укрепления и сохранения здоровья и профилактической направленности в деятельности системы здравоохранения [9, 17, 98, 122, 277].

По данным МЗ и CP РФ в 2006г смертность от БСК в России составила по стандартизованному показателю (Европейский возрастной стандарт) 784,3 на 100 тыс. населения, в т.ч. от ИБС - 386,3, от ЦВБ - 274,7, т.е. эти два заболевания составляют 84,3% всех случаев смерти от БСК [205].

Смертность от БСК вносит наибольший "вклад" в сокращение продолжительности жизни населения. В России по сравнению с развитыми странами Европы БСК сокращают продолжительность жизни мужчин на 5,61 года, женщин - на 5,45 лет, из них соответственно ИБС - на 3,09 и 2,5 года, ЦВБ - на 2,01 и 2,75 года [205]. По оценкам экспертов ВОЗ и ВБ при снижении смертности в России на 20% можно увеличить ожидаемую продолжительность жизни мужчин и женщин на 3-3,5 года. В течение последних 20-30-ти лет в странах Западной Европы, США, Канады, Австралии наметилась тенденция к снижению смертности от БСК, в России смертность от этих заболеваний увеличилась, превысив этот показатель в большинстве стран в 3,5-5 раз [45, 114, 195, 220, 238, 278].

Хотя первопричины БСК остаются до конца неизвестными, сложилась общепринятая многофакторная концепция этой группы заболеваний, которая лежит в основе теоретического обоснования их профилактики [22, 78, 89, 124, 128, 206, 211, 213, 261, 278]

Известно, что ~ 60% общего бремени болезней приходится на долю семи ведущих ФР: повышенного АД (12,8%); табакокурения (12,3%); чрезмерного потребления алкоголя (10,1%); повышенного ОХС в крови (8,7%); избыточной МТ (7,8%); низкого потребления фруктов и овощей (4,4%), НФА (3,5%). В России в начале нынешнего столетия 23% всех смертей мужчин были обусловлены курением, что привело к снижению средней продолжительности жизни на 4 года и потерям потенциальных лет жизни [109].

Считается признанным тот факт, что потенциал негативных для здоровья ФР способствует формированию хронических НИЗ, в первую очередь, таких социально зависимых, как БСК [88, 99, 107, 113, 278].

Основная задача здравоохранения в этом направлении состоит в том, чтобы организовать и обеспечить деятельность по своевременному выявлению риска БСК и коррекции ФР в учреждениях первичного звена здравоохранения, что стало особенно актуально в современных условиях, когда произошло ослабление профилактической работы [24, 32, 44, 73, 215].

Одним из ключевых направлений реформирования здравоохранения является перенос акцента деятельности на развитие и совершенствование амбулаторно-поликлинического звена и повышение его роли в оказании медицинской помощи, в т.ч. профилактической [18, 28, 31, 70, 119, 129, 150, 155, 163, 180, 200, 204,218].

Профилактические мероприятия обладают ресурсосберегающим эффектом, что достигается перемещением ресурсов в сферу ранней диагностики и управления риском заболевания с реализацией, в первую очередь, широкомасштабных и мало затратных технологий [277, 278]. В системе российского здравоохранения существуют структуры медицинской профилактики (ЦМП, отделения, КМП ЛПУ), которые призваны решать задачи профилактического направления, однако их деятельность требует совершенствования и научно обоснованных технологий взаимодействия с целостной системой оказания населению профилактической медицинской помощи [93, 126, 158, 160].

Среди факторов, приводящих к недостаткам профилактики в здравоохранении, следует указать не только часто отмечаемое недостаточное финансирование, но и низкую степень профессиональной подготовки медицинского персонала в вопросах профилактики, низкую медицинскую активность и грамотность населения, а также снижение роли структур медицинской профилактики [69, 272].

Согласно действующим «Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан» [192], государство гарантирует охрану здоровья граждан. Конкретное приложение законодательных инициатив осуществляется на региональном и муниципальном уровнях, что позволяет оперативно решать задачи, связанные со здоровьем населения, приоритетные для территорий и с использованием местных ресурсов [192]. Именно поэтому изучение региональных особенностей показателей общественного здоровья и влияющих на него факторов на региональном уровне, в частности, и в условиях реализации целевых профилактических программ, позволяет не только оценить приоритетные направления профилактики заболеваний, но и сформировать организационные технологии ее реализации и способствовать созданию системы непрерывного совершенствования, оптимизации и целевого распределения ограниченных ресурсов как регионов, так и службы здравоохранения.

Цель исследования. Научно обосновать, разработать, реализовать и оценить комплексные клинико-организационные технологии медицинской профилактики БСК в муниципальном здравоохранении, создать нормативную базу их внедрения на региональном уровне (на примере Вологодской области).

Задачи исследования.

1. Определить приоритеты медицинской профилактики БСК в муниципальном здравоохранении ВО на основе анализа за 2000-2007гг особенностей динамики показателей смертности и данных социологических опросов населения и медицинских работников амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.

2. Разработать региональную организационно-функциональную модель медицинской профилактики БСК на примере АГ и сформировать нормативную базу для ее устойчивого внедрения в муниципальное здравоохранение ВО.

3. Изучить в динамике полноту и качество медицинской, в т.ч. профилактической помощи больным АГ в ходе реализации ОЦП профилактики и лечения АГ сравнительно в городе и на селе, по данным регионального регистра АГ.

4. Разработать и внедрить в муниципальном здравоохранении (г.Вологда) клинико-организационную технологию регистрации случаев острого МИ, провести сравнительное изучение ее результативности за период 2001-2005гг, оценив качество медицинской, в т.ч. профилактической помощи больным АГ на до- и госпитальном этапах при развитии острого МИ.

5. Изучить эпидемиологическую ситуацию в отношении ИБС, АГ, ФР их развития и потребность в профилактической помощи по результатам стандартизованного выборочного профилактического обследования населения г. Вологды 35-64-летнего возраста, разработать алгоритм оценки ССР, применимый для профилактических осмотров в первичном звене здравоохранения на основе принципа оптимизации использования ресурсов.

6. Оценить эффективность внедрения в муниципальное здравоохранение ВО комплекса клинико-организационных технологий медицинской профилактики БСК с применением интегральных показателей общественного здоровья (потерянные годы потенциальной и трудоспособной жизни).

Научная новизна исследования. Впервые разработаны и внедрены в практику муниципального здравоохранения комплексные технологии медицинской профилактики БСК: организационно-функциональная модель интеграции структур медицинской профилактики и ЛПУ (регистра АГ, мониторинга ПФР среди населения, обучения медицинских работников актуальным вопросам профилактики БСК); технология выявления и контроля АГ среди населения, проживающего в сельской местности; технология регистрации острого МИ в здравоохранении г.Вологды; технология определения ССР, адаптированная для профилактических обследований населения в реальной практике первичного звена здравоохранения.

Научно обоснована и разработана нормативная база внедрения комплекса клинико-организационных технологий медицинской профилактики БСК на основе анализа региональных приоритетов и оценки в динамике состояния здоровья населения и влияющих на него факторов в ЛПУ муниципального здравоохранения, расположенные в городе и на селе.

Впервые научно обоснованы на основе анализа результатов регистра МИ в динамике приоритеты совершенствования профессиональных знаний и навыков медицинских работников первичного звена здравоохранения по вопросам профилактики БСК, в частности, профилактики МИ у больных АГ.

Научно обоснована и впервые доказана целесообразность развития региональных целевых программ профилактики БСК, ориентированных на реализацию стратегии высокого ССР в муниципальном здравоохранении.

Впервые разработана и реализована система оценки технологий медицинской профилактики БСК в муниципальном здравоохранении для оперативного управления состоянием общественного здоровья региона, включающая комплекс индикаторов эффективности технологий (данные официальной медицинской статистики, интегральные и расчетные показатели общественного здоровья, мониторинг ПФР) и оценки приоритетов совершенствования технологий (оценка эпидемиологической ситуации, анализ потребности в профилактической помощи, социологические опросы населения и медицинских работников).

Впервые путем изучении в сравнительном аспекте доказано прямое влияние темпа внедрения в практику муниципального здравоохранения технологий медицинской профилактики БСК на снижение преждевременной смертности, сохранение трудового потенциала и повышение продолжительности жизни.

Практическая значимость исследования. Впервые на региональном уровне в муниципальное здравоохранение внедрен комплекс клинико-организационных технологий медицинской профилактики БСК с интеграцией ОЦМП и КМП ЛПУ, для чего создана региональная научно-обоснованная нормативная база.

Региональная система регистрации АГ (регистр АГ) позволяет провести мониторинг качества медицинской помощи больным АГ в п реальной практике муниципального здравоохранения города и села в отношении медикаментозного и немедикаментозного контроля заболевания.

Разработанная система регистрации случаев острых МИ в муниципальном здравоохранении города впервые применена для оценки качества медицинской, в т.ч. профилактической, помощи больным АГ, что позволило определить приоритеты ее совершенствования.

Разработан алгоритм определения ССР на основе клинической целесообразности в условиях ограниченных ресурсов, который может быть использован в ходе профилактических осмотров в первичном звене здравоохранения.

Разработана и внедрена система последипломного обучения врачей и фельдшеров первичного звена муниципального здравоохранения, обеспечивающая процесс непрерывного образования с привлечением местных ресурсов и без длительного отрыва от работы.

Внедрена система индикаторов для оценки эффективности, хода реализации и приоритетов совершенствования в муниципальном здравоохранении мероприятий по профилактике БСК, которая позволила доказать прямое позитивное влияние на здоровье населения региона, особенно жителей сельских местностей трудоспособного возраста, темпа внедрения разработанных клинико-организационных технологий медицинской профилактики БСК.

Результаты исследования использованы при разработке и формировании регионального стратегического нормативного документа региона «Стратегии снижения смертности населения на 25 % от управляемых причин и повышения продолжительности жизни до 70 лет к 2012 году» (постановление Правительства ВО № 1452 от 30.10.2007г).

На защиту выносятся следующие положения:

1. Клинико-организационные технологии медицинской профилактики основных сердечно-сосудистых заболеваний включают мониторинг факторов риска этих заболеваний, выделение групп риска и управление этим риском, особенно, среди населения трудоспособного возраста, определение

12 потребности в профилактической помощи населения области, использование перспективных технологий управления, координации, финансирования и оценку степени влияния клинико-профилактическёих и организационных нововведений на основные показатели общественного здоровья, прежде всего смертность от болезней системы кровообращения, и социальный ущерб.

2. Основная деятельность по профилактике наиболее важных социально-значимых сердечно-сосудистых заболеваний должна проводиться учреждениями первичного звена при координирующем взаимодействии с региональным центром медицинской профилактики.

3. Стратегия профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на региональном уровне должна быть направлена на создание эффективного сотрудничества как в системе структур медицинской профилактики, так и на межсекторальном уровне с привлечением немедицинских учреждений, при координации со стороны регионального центра медицинской профилактики.

4. Внедрение разработанной в Вологодской области технологии организации медицинской профилактики в отношении основных сердечнососудистых заболеваний (на примере артериальной гипертонии) как в городском, так и сельском здравоохранении способствует сохранению трудового и жизненного потенциала в регионе. j

6. Результаты исследования положены в основу разработки клинико-организационной технологии- определения сердечно-сосудистого риска, позволяющей обеспечить полноту . выявления риска при рациональном распределении ресурсов; и адаптированной для проведения профилактических массовых обследований населения в амбулаторно-поликлинических условиях.

7. Продемонстрирована прямая: связь . между темпом внедрения технологий медицинской профилактики болезней системы кровообращения в практику муниципального здравоохранения и снижением социальных потерь региона вследствие преждевременной смертности населения, для чего

197 применена комплексная оценка общественного здоровья региона (данные медицинской статистики, мониторинг факторов риска, унифицированная регистрация инсульта, выборочные стандартизованные обследования населения и интегральные показатели — потерянные годы потенциальной и трудовой жизни).

8. Показана высокая степень актуальности развития системы медицинской профилактики в муниципальном здравоохранении, особенно в сельских территориальных образованиях, так как среди сельских жителей получено улучшение показателей здоровья уже в первые годы внедрения-профилактических технологий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения, качества профилактической кардиологической помощи населению в первичном звене здравоохранения необходимо внедрение стратегии высокого ССР, т.е. не ограничиваться профилактическими технологиями выявления отдельных заболеваний (в частности, АГ, ИБС) и ФР, для чего в ходе профилактических/диспансерных обследований необходимо предусмотреть измерение общего суммарного ССР и мероприятия по его снижению, а также включить этот показатель в качестве индикатора эффективности профилактики БСК.

2. В условиях внедрения региональных профилактических программ целесообразно в оценку здоровья и здравоохранения региона наряду с показателями традиционной медицинской статистики включать интегрированные показатели социальных потерь - ПГПЖ, потери трудоспособной жизни и связанных с ними факторов, в том числе данные о распространенности ФР, прежде всего управляемого, поведенческого характера, для чего целесообразно внедрение технологий их мониторинга.

3. Для стимулирования развития медицинской профилактики на региональном уровне, в частности, в отношении БСК и повышения эффективности вложения финансовых средств, целесообразен перевод первичного звена здравоохранения на подушевой принцип финансирования,

198 при котором медицинские работники приобретают материальную заинтересованность в полном и стойком выздоровлении пациента, что достигается более качественной медицинской, в т.ч. и профилактической, помощью.

4. Необходимо повышать межведомственные мероприятия регионального уровня в целенаправленном решении задач повышения знаний населения об основах ЗОЖ, формирования медицинской грамотности и приверженности к выполнению врачебных назначений.

5. Важным компонентом устойчивого внедрения технологий медицинской профилактики БСК в реальную практику является постоянное повышение уровня профессиональной подготовки медицинских работников амбулаторно-поликлинических учреждений по вопросам профилактики БСК.

Определения и понятия, использованные в диссертации

Клинико-организациониые технологии медицинской профилактики БСК — комплекс медицинских и организационных мероприятий, сформированных на основе единой конечной цели (улучшение показателей здоровья населения и снижение потерь общества от БСК) и по принципу сочетания клинических аспектов выявления БСК, в частности АГ, ФР, ССР, медицинских мероприятий по снижению ССР и организационных преобразований в здравоохранении по укреплению и развитию учреждений и структур медицинской профилактики (ОЦМП, КМП ЛПУ).

Медицинская активность населения — комплексная оценка отношения, знаний и навыков населения по отношению к здоровью, профилактике заболеваний, привычкам. Оценивается по данным социологических опросов.

Общий коэффициент (показатель) смертности CDR (Crude Death Rate) — число случаев смерти в год на 1 тыс. среднегодового населения: А/В х 1000 (общее количество смертей по отношению к средней численности населения х 1000). Критерием оценки полученных показателей служат следующие примерные уровни показателя общей смертности: низкий (7—10 смертей в год на 1000 населения), средний (11—15 на 1 тыс. населения) и высокий (16-20 на 1 тыс. населения).

Потерянные годы здоровой жизни (DALY) — показатель, который рассчитывается по всем возрастным группам как сумма потерянных лет жизни вследствие смертности и потерь лет здоровой жизни, обусловленных распространенностью и тяжестью нарушений здоровья (заболеваний, групп и классов болезней).

Потерянные годы потенциальной жизни (ПГПЖ) — показатель, выражающий меру влияния преждевременной смертности на население. ПГПЖ рассчитывается как сумма разностей лет между величиной «стандартная ожидаемая продолжительность жизни, потерянной каждым умершим в возрастной группе» и фактическим возрастом смерти всех лиц, умерших в течение года. ПГПЖ может учитывать смертность как от всех причин, так и от отдельных причин смерти.

Продолжительность жизни, скорректированная с учетом нарушений здоровья (DALE) — показатель, аналогичный показателю ожидаемой продолжительности жизни, который рассчитывается с учетом потерь лет здоровой жизни, обусловленных распространенностью и тяжестью нарушений здоровья (заболеваний, групп и классов болезней).

Социальные потери — это потери общества от смертности населения (в работе они выражаются показателями ПГПЖ и потери трудоспособной жизни)

Уровни оценки эффективности расходов в здравоохранении: социальная эффективность (смертность от управляемых причин, первичный выход на инвалидность, временная нетрудоспособность по болезни и пр.); структурная эффективность (характеризуется показателями Программы госгарантий по видам медицинской помощи — скорая, стационарная, амбулаторно-поликлиническая, стационар-замещающая); медико-экономическая эффективность (характеризуется показателями достижения результата в лечении тех или иных заболеваний при применении различных методов и схем лечения).