Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Разработка супраструктуры для съемных зубных протезов с использованием имплантатов при лечении пациентов с полным отсутствием зубов

На правах рукописи УДК-616 314-089.843

□ОЗ1Б5626

СОЛОДКИЙ ВЛАДИМИР ГРИГОРЬЕВИЧ

Разработка супраструктуры для съемных зубных протезов с использованием имплантатов при лечении пациентов с полным отсутствием зубов

14 00 21 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 з 200В

Москва-2008

00316596804586

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Широков Юрий Евгеньевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Миргазизов Марсель Закеевич Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Лепилин Александр Викторович

Ведущая организация:

ФГУ «Центральный научно- исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Защита состоится « / » чфс г "/¿у/ 2008 г в / часов на заседании диссертационного совета Д 208 120 01 02 при Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г Москва, Волоколамское шоссе, 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института Повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г Москва, Волоколамское шоссе,30)

Ученый секретарь диссертационного Совета: д.м.н., профессор Кипарисова Е С

Актуальность проблемы

Ранее проведенными исследованиями (Рыбаков А И., Г В Базиян, 1973) установлено, что на 1000 обследованного населения, число лиц, утративших зубы в возрасте 40-49 лет, встречается — 10 человек, в 50-59 лет — 55, а в 60 лет и более старшем возрасте — 248 Численность такого населения растет из года в год, как и число нуждающихся в протезировании полными съемными протезами

До настоящего времени ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов является сложной и до конца неразрешенной проблемой в стоматологии несмотря на значительное количество исследований, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом Среди актуальных задач остаются оптимальная конструкция и фиксация зубных протезов, адаптация к ним пациента, повторное протезирование (Напалко В И, 2001)

Наиболее распространенным методом ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов является изготовление съемных пластиночных протезов, функциональная ценность которых, в основном, определяется их фиксацией

К сожалению, ни физические, ни механические и биофизические методы фиксации съемных протезов полностью не смогли удовлетворить требования пациентов с полной адентией

В настоящее время наиболее эффективной фиксации съемных зубных протезов можно добиться при использовании дентальных имплантатов В целом это также механическая фиксация, но при этом мы добиваемся уменьшения объема протеза и повышения жевательной эффективности

При наличии большого количества систем имплантатов, представленных внутрикостными цилиндрическими, винтовыми и пластиночными имплантатами, все же остаются трудности при учете реальных механизмов передачи нагрузки от имплантата на костную ткань

Одним из важных направлений совершенствования протезирования на дентальных имплантатах является поиск и разработка новых супраструктур для дентальных имплантатов, обеспечивающих наибольшую прецизионность протеза и имплантата, а также обеспечивающих эффективное функционирование как протезной конструкции, так и дентального имплантата Цель исследования

Разработать новый вид супраструктуры и оптимизировать этап протезирования при лечении пациентов с использованием дентальных имплантатов «ЛИКо» при полном отсутствии зубов

Задачи исследования

1 Изучить преимущества и недостатки различных типов фиксации съемных протезов с использованием имплантатов

2 Теоретически обосновать и создать новую модель супраструктуры в системе дентальных имплантатов «ЛИКо», применив математический конечный элементный анализ и метод математического моделирования.

3 Разработать рекомендации по использованию новой модели супраструктуры «ЛИКо-комби-4 0» на этапах протезирования с использованием дентальных имплантатов системы «ЛИКо»

4 Провести микробиологические исследования слизистой оболочки в импланто-десневой зоне после установки предлагаемой конструкции съемного зубного протеза

5 Клинически обосновать использование разработанных способов фиксации зубных протезов при лечении пациентов с полной вторичной адентией

Научная новизна

Сформулировано клинико-экспериментальное обоснование для разработки супраструктур имплантатов, используемых при полной адентии

Впервые в отечественной дентальной имплантологии разработана новая модель супраструктуры с углом 20° «ЛИКо-комби-4 0», а также разработан новый вид узла сопряжения имплантат-супраструктура, позволяющего оптимизировать распределение нагрузки для повышения эффективности лечения пациентов с полным отсутствием зубов

Проведены бактериологические исследования импланто-десневой зоны при использовании съемных зубных протезов, фиксируемых на супраструктурах «ЛИКо-комби-4 0»

Получена возможность доступа, в том числе и хирургического, к имплантатам после протезирования в период всего срока службы имплантатов без ущерба для протезов

Научно-практическая значимость работы

Дано научное обоснование и внедрена в клиническую практику новая модель супраструктуры «ЛИКо-комби-4 0» (патент на изобретение №229795), позволяющая эффективно осуществлять профессиональные гигиенические мероприятия для продления срока службы имплантатов

Полученные результаты позволяют предложить врачам-стоматологам новый способ фиксации съемных протезов на имплантатах «ЛИКо», повышающий качество лечения больных с полным отсутствием зубов

Основные положения, выносимые на защиту

1 Разработаны и внедрены новая модель супраструктуры «ЛИКо-комби-4 0» и новый вид соединения внутри- и внекостных частей имллантационной системы «ЛИКо»

2. Проведенные экспериментальные исследования показали высокие прочностные показатели супраструктуры «ЛИКо-комби-4 0» по сравнению со стандартной супраструктурой

3 Предлагаемая конструкция супраструктуры «ЛИКо-комби-4 0» положительно влияет на формирование микробиоценоза в имплантно-десневой зоне

Личный вклад

Диссертант принимал личное участие в экспериментальной части работы В клинической части автор готовил и обследовал пациентов, проводил протезирование пациентов на дентальных имплантатах Автор производил сбор и обработку полученных данных, работал с литературой и оформлял диссертационную работу

Апробация работы

Результаты исследования доложены

■ на 12-ом традиционном симпозиуме «Клиническая имплантология и стоматология» С-Пб (16 11 2004),

■ на межкафедральном заседании кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, кафедры факультетской ортопедической стоматологии Московского Государственного медико-стоматологического Университета (10 08 2007)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка литературы Работа иллюстрирована 8 таблицами, 86 рисунками и диаграммами Список литературы содержит 192 источника, из них 47 отечественных и 145 иностранных

Внедрение

Результаты исследования внедрены в клиническую и педагогическую работу кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ, кафедры госпитальной хирургической стоматологии МГМСУ, а также в практику работы клинико-диагностического центра МГМСУ, стоматологической клиники «Бельта» (г. Москва)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент на изобретение. Содержание работы

Материалы и методы исследования

Методы математического моделирования еупраструктуры «ЛИКо-комби-4.0»

Мы провели сравнительное исследование напряженно-деформированного состояния, прочности и жесткости для конструкции дентального имплантата «ЛИКо» с призматическим шестигранником с диаметром внутрикостной части 4 мм (рис. 1) и новой еупраструктуры «ЛИКо-комби-4.0», в которой фиксирующий винт и супраструктура были представлены единым целым (рис. 2). Расчетное исследование характеристик имплантата «ЛИКо» диаметром 4 мм проведено в работе Ломакина М.В.

внутрикостная часть фиксирующий винт супраструктура

Рис. 1. Схема конструкции имплантата диаметром 4 мм с призматическим шестигранником_

внутрикостная часть

супраструктура

Рис. 2. Схема конструкции имплантата и супрастрктуры «ЛИКо-комби-4,0» с узлом сопряжения шестигранник-цилиндр_

(2002). Определение характеристик новой супраструктуры и имплантата с узлом сопряжения шестигранник-цилиндр проводится с использованием конечно-элементных моделей, созданных в комплексе А№5У8 и учитывающих контактное взаимодействие деталей сборки и упругопластические свойства материалов

В сборке имплантата, представленной на рис 1, супраструктура взаимодействует с внутрикостной частью посредством конической фаски и призматического шестигранника При сборке конструкции фиксирующий винт соединяет супраструктуру и внутрикостную часть, что обеспечивает полный контакт конических фасок супраструктуры и внутрикостной части. В отличие от стандартных имплантата и супраструктуры «ЛИКо» (рис 1) при представлении фиксирующего винта и супраструктуры единым целым для сохранения возможности завинчивания необходимо изменить шестигранный антиротационный узел сопряжения Это достигается путем модифицирования призматического шестигранника супраструктуры в цилиндр, радиус окружности которого равен радиусу окружности, вписанной в шестигранник. Такое соотношение размеров выбрано для сохранения первоначального линейного контакта между гранями шестигранника внутрикостной части и цилиндрической поверхностью супраструктуры Таким образом, затяжка конструкции, представленной на рис 2, производится путем завинчивания супраструктуры непосредственно во внутрикостную часть имплантата При этом нагрузки, приходящие на супраструктуру, передаются на внутрикостную часть через контакт по конической фаске, контакт в сопряжении шестигранник-цилиндр и в резьбовое соединение двух деталей

Рис. 3. Конечно-элементная модель конструкции имплантата диаметром 4.0 мм и супраструтуры «ЛИКо-комби-4.0» с узлом сопряжения шестигранник-цилиндр

Конечно-элементная модель конструкции модифицированного имплантата представлена на рис. 3. Ввиду того, что имплантат имеет плоскости симметрии, проходящие через ребра шестигранника сопряжения супраструктуры с внутрикостной частью, и предполагается, что все нагрузки лежат в одной из плоскостей симметрии, то созданная конечно-элементная модель в целях сокращения объема вычислений представляет собой одну из симметричных половин имплантата. Трехмерная модель имплантата создана при использовании ЗО твердотельных 20 узловых элементов.

Помимо контактного взаимодействия соединение супраструктуры и внутрикостной части также осуществляется за счет резьбы. При создании модели наиболее важным представлялось исследование напряженно-деформированного состояния (НДС) в зоне контактного сопряжения внутрикостной части и супраструктуры. Точное моделирование резьбового соединения фиксирующего винта и внутрикостной части не оказывает существенного влияния на НДС в исследуемой зоне, поэтому было принято решение не учитывать резьбовое соединение внутрикостной части и супраструктуры и объединить в месте сопряжения супраструктуру и внутрикостную часть в единое тело. Как уже было отмечено, в модели учитывалось контактное взаимодействие внутрикостной части и

супраструктуры. Зоны контакта, указанные на рис. 3, созданы при использовании поверхностных контактных элементов.

Необходимо отметить, что при создании конечно-элементной модели дентального имплантата «ЛИКо» с диаметром внутрикостной части 4 мм применялись допуски и предположения, аналогичные принятым в данном исследовании.

Методы закрепления и погружения имплантата для расчета методом конечных элементов (МКЭ)

Во время испытаний не представлялось возможным воссоздать условия нахождения внутрикостной части имплантата в челюсти, а закрепление всей внешней цилиндрической поверхности внутрикостной части не позволяло оценить прочностные свойства узла сопряжения супраструктуры и внутрикостной части. Узел сопряжения является наиболее нагруженным и слабым сечением всей сборки, поэтому мы закрепляли цилиндрическую поверхность внутрикостной части имплантата на расстоянии 3 мм от торца (рис. 4). Такое закрепление позволяло максимально нагрузить наиболее слабое сечение сборки. В конечно-элементной модели при нагрузке начальные деформации этого закрепления учитывали как запрет всех перемещений узлов цилиндрической поверхности, показанной на рис. 4. Помимо этого, вследствие использования свойств симметрии конструкции, для ее учета в конечно-элементной модели были заданы соответствующие условия.

. . 3 мм 9.5 ММ А /V

г

/ -

-----

*=г1- >

к

Рис. 4. Схема закрепления и нагружения сборки имплантата и супраструктуры «ЛИКо-комби-4.0» с узлом сопряжения шестигранник-цилиндр

До приложения внешней нагрузки во внутрикостную часть завинчивали супраструктуру с заданным моментом затяжки на ключе что создает натяг в винтовой части супраструктуры с соответствующей силой затяжки Р0 Для фиксирующего винта с диаметром 1,8 мм с резьбой М 1,8x0,35 обеспечивается момент затяжки Мт — 200 Н мм. При известном моменте затяжки (моменте на ключе), геометрических параметрах соединения и коэффициенте трения фрикционной пары титан по титану / = 0,45 не составляет труда определить силу затяжки (в супраструктуре) Момент затяжки на ключе складывается из момента трения на конической фаске (в седле) (Мф), сопрягающей супраструктуру и внутрикостную часть, и момента трения в резьбе (Мр), который включает в себя момент от подъема винтовой линии

(11)

Моменты в седле и в резьбе определялись следующими зависимостями

где D и d0 — внешний и внутренний диаметры конической фаски на внутрикостной части, d2 - средний диаметр резьбы винта, t - шаг резьбы, fp=f ¡cos (у) — коэффициент трения в резьбе, 2 у = 60° - угол профиля резьбы, а = 60° - сопряженный угол к углу при вершине усеченного конуса конической фаски После подстановки зависимостей (1 2) в (1 1) получали окончательное выражение для силы затяжки

М„

0 5 с/,

(1 3)

/

D3-£

1 -/„ r/(* d2) cos (а) 3 (D2-d20)

Подставляя в выражение (1 3) числовые значения для резьбы М1,8х0,35 (£> = 3 0 мм, <¿„ = 2 48 мм, ¿2 =1 573 мм, Р = 0 35 мм) получали силу затяжки ^ «116 Н, которой соответствовали осевые растягивающие напряжения в

винте сг0 = 45 7 МПа (при равномерном распределении напряжений по поперечному сечению).

Проводили расчеты для двух видов нагружения. осевое сжатие и изгиб конструкции имплантата В качестве нагрузки при численном расчете задавалась сила Р, лежащая в плоскости симметрии сборки имплантата В случае осевого нагружения направление действия силы Т7 совпадало с осью конструкции, радиальная составляющая силы была равна нулю, и значение ^ совпадало со значением Ра. При боковом нагружении конструкции направление суммарной силы ^ составляло угол 75° с осью имплантата Сила F раскладывается на осевую составляющую Ра и боковую составляющую Рг Точка приложения силы находилась на расстоянии 9,5 мм от торца имплантата

Методы клинического исследования

Под нашим наблюдением находилось 40 пациентов в возрасте от 40 до 75 лет с различными общесоматическими заболеваниями сердечно-сосудистые, заболевания опорно-двигательного аппарата, заболевания желудочно-кишечного тракта, эндокринные заболевания Мы выделяли следующие клинические ситуации 1. С полным отсутствием зубов на обеих челюстях

2 С полным отсутствием зубов на одной челюсти и частичным отсутствием зубов на другой

3 С врожденными аномалиями развития челюстей, где планировалось ортопедическое лечение по устранению последствий этих аномалий

4 С приобретенными аномалиями развития обеих челюстей, выражающихся резкими степенями атрофии и характеризующиеся сложностью конструирования искусственных зубных рядов

5 С одиночно стоящими зубами на верхней челюсти

Всем этим пациентам проводили лечение с использованием имплантатов с последующим изготовлением зубных протезов, фиксируемых

на балочной конструкции с использованием супраструктуры «ЛИКо-комби-4 0»

Кроме стандартных методов стоматологического обследования применялись целенаправленные методы бактериологического и рентгенологического обследования Бактериологические методы исследования

Микробиологические исследования включали выделение микрофлоры со слизистой оболочки в импланто-десневой зоне после установки предлагаемой конструкции съемного зубного протеза и идентификацию выделенных чистых культур бактерий

Взятие проб и доставку материала осуществляли с использованием транспортной среды Стюарта, помещенной в пробирки Эпиндорфа, и бумажных пойнтов, используемых в стоматологии для высушивания корневых каналов Сорбирующий корневой пойнт с помощью стерильного пинцета помещали в импланто-десневую зону, и после нескольких секунд экспозиции пойнт извлекали и помещали в транспортную среду Стюарта

После взятия материала пробирки доставляли в бактериологическую лабораторию кафедры микробиологии МГМСУ

Изучение количественного и качественного состава микрофлоры проводили у всех пациентов четырехкратно. Всего выполнили 160 исследований

1-ый отбор проб для бактериологического исследования осуществляли на 7-й день после установки ортопедической конструкции на дентальных имплантатах

2-ой отбор проб - на 14-й день после протезирования на имплантатах

3-ий отбор проб - на 30-й день после протезирования на имплантатах

4-ый отбор проб — на 90-е сутки после протезирования на имплантатах

Культивирование анаэробных культур бактерий осуществляли в анаэростате с безкислородной газовой смесью, состоящей из 80% азота, 10%

водорода, 10% углекислого газа при температуре 37° в течение 3-5 дней

Рентгенологические методы исследования

Рентгенологические методы исследования больных проводили на этапах протезирования с целью визуализации контроля точности посадки супраструктуры в имплантат и конструкции зубного протеза на супраструктуру. Использовался радиовизиограф «Schick Technology» (США)

Результаты исследования

Результаты исследования силовых факторов, действующих при установке супраструктуры «ЛИКо-комби-4 О»

Анализ полученных данных позволил заключить, что фактором, ограничивающим значение момента завинчивания Мз, передаваемого от ключа к супраструктуре имплантата, является контактное напряжение <%,, на торце супраструктуры имплантата. Торец супраструктуры имплантата имеет весьма незначительную ширину, а, следовательно, и весьма малую площадь, что приводит к существенно большим контактным напряжениям уже при малых приложенных моментах Мз

Таблица 1

Предельные значения момента Мз по различным критериям допустимости

Критерии допустимости Мз макс, Нмм F0 макс, Н

1 Прочность торца супраструктуры имлантата на смятие 170 350,2

2 Прочность резьбы супраструктуры имплантата на смятие 380 782,8

3 Прочность стержня ключа на разрыв 390 803,3

4 Прочность резьбы супраструктуре имплантата на срез 460 947,5

Предельное значение момента Мз=170 Нмм, ограниченное малым значением диаметра торца (1>т=1,4 мм) существующей супраструктуры, представляется недостаточным для осуществления полноценного свинчивания супраструктуры и корпуса имплантата Тем более, что по другим показателям ключ и супраструктура имеют значительные резервы

прочности Представляется целесообразным изменить конфигурацию конусной (верхней) части супраструктуры, увеличив диаметр торца до значения .От=1,6 мм, что обеспечит возможность приложения через ключ момента до М=380 Нмм Диаметр торца можно увеличить либо за счет уменьшения длины конусной части супраструктуры (примерно на 0,5 мм при угле конуса ш= 20°) при неизменном диаметре основания конуса, либо через увеличение диаметра основания конусной части супраструктуры (точно на 0,2 мм) без изменения ее длины

Результаты исследования силовых факторов, действующих при снятии супраструктуры «ЛИКо-комби-4 0»

По истечении проведенных исследований силовых факторов, действующих при снятии супраструктуры, мы получили следующие результаты расчёта, которые приведены в таблице 2 и на диаграмме (рис 5)

Таблица 2

Зависимость моментов М\ и Мг от коэффициентов трения £ и 4 (/2=0,15, Л=200Н)

Коэффициенты трения /1 я /к Момент М1 Момент Мг

0,2 85,7 128,6

0,3 98,3 193,0

0,4 111,1 257,:3

0,5 124,2 321,6

0,6 137,5 385,9

По результатам проведённого экспериментального исследования зависимости момента, требуемого для отвинчивания супраструктуры имплантата (Мо) после приложения момента завинчивания (Мз),

установлено, что соотношение Коз = Щг (коэффициент возврата) слабо

Мз

зависит от состояния трущихся поверхностей пары "титан-титан" (наличия или отсутствия смазки) и составляет Коз =0,92. 0,96 Иными словами, для

отвинчивания супраструктуре требуется приложение момента, лишь ненамного меньшего, чем момент завинчивания (различие в 5.. .10%).

Рис. 5. Диаграмма зависимости момента M 2 от момента Mi

Результаты определения коэффициента трения расчётно-эмпирическим методом в сопряжениях имплантата с супраструктурой «ЛИКо-комби-4.0» Результаты экспериментального определения моментов завинчивания Мз и отвинчивания Mo при различных уровнях нагрузки и для разных условий смазки, а также результаты расчёта коэффициентов трения, произведённого при использовании экспериментальных исходных данных (Microsoft Excel), представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты измерений моментов и расчёта коэффициентов трения в сопряжении «ЛИКо-комби-4.0» по методу завинчивания-отвинчивания_

Параметры Состояние сопрягаемых пове рхностей

Сухие Смочены слюной* Смазка Литол-24

Момент завинчивания Мз, Н'мм 100 150 200 100 150 200 100 150 200

Момент отвинчивания Мо, Н'мм 96 144 184 92 140 188 81 144 189

Коэффициент ВОЗВрата Коз 0,96 0,96 0,92 0,92 0,93 0,94 0,81 0,96 0,95

Коэффициент трения / 1,44 1,44 0,48 0,42 0,52 0,59 0,15 0,99 0,65

* по результатам 10 измерений; остальные — по результатам 5 измерений.

Анализ проведённого исследования показал, что найденные расчётно-экспериментальным путём значения коэффициентов трения / отличаются заметной нестабильностью. Наиболее ровные результаты показаны в испытаниях с естественной смазкой поверхностей (слюной), то есть для условий, наиболее близко соответствующих реальным. Некоторое увеличение коэффициента трения при возрастании момента завинчивания Мз можно объяснить частичным выдавливанием смазки из зон контакта деталей при увеличении нагрузки.

Рис. 6. Конфигурация имплантата с супраструктурой «ЛИКо-комби-4.0»

Результаты бактериологических исследований после протезирования на дентальных имплантатах

При проведении бактериологических исследований у пациентов после установки ортопедической конструкции на дентальных имплантатах определяли широкий круг представителей резидентной микрофлоры. Так, на 7-е сутки после протезирования, микробный пейзаж был представлен разнообразными видами стрептококков. Количество бактерий выражали через lg от количества колониеобразующих единиц (КОЕ). Количественный показатель для вида Streptococcus sanguis составлял 6,2±0,20. Для стрептококков вида Streptococcus salivarius данный показатель не превышал

Резь&а У!

3,8±0,20 Количество выделяемых бета-гемолитических стрептококков Streptococcus milleri бьшо минимальным Анаэробные стрептококки Peptostreptococcus anaerobius обнаруживали на 7-е сутки с количественньм показателем 5,0±0,21. На 7-е сутки на достаточно высоком уровне определяли коринебактерии Количественный показатель для данного стабилизирующего компонента микробиоценоза полости рта был достаточно высоким и составлял 5,8±0,20 Представителей бактерии рода Neissena spp на 7-е сутки идентифицировали в материале, полученном от пациентов после протезирования на дентальных имплантатах с показателем количества равным 4,0±0,21 Стабилизирующие бактерии представители рода Veillonella spp обнаруживали на 7-е сутки приблизительно с таким же количественным показателем (4,1±0,20) Количество Prevotella oralis в данные сроки наблюдения было небольшим (3,4±0,20) На 7-е сутки наблюдения в небольшом количестве обнаруживали небольшое количество агрессивной микрофлоры, представленной видом Prevotella intermedia (2,7±0,20) Также у ряда пациентов в небольшем количестве мы определяли дрожжеподобные грибы ввда Candida albicans Количественный показатель для данного вида микроорганизмов на 7-е сутки после протезирования составлял 3,5±0,21

Оценивая микробиологическую картину области импланто-десневого прикрепления на 7-е сутки после протезирования, обращает на себя внимание разнообразие обнаруживаемых бактериальных видов При достаточно высоком содержании в исследуемом материале большинства представителей резидентных видов, в том числе стабилизирующих микробиоценоз полости рта видов (S salivanus, S sanguis, Corynebacterium spp), мы выделяли представителей агрессивной микрофлоры (Prevotella intermedia, Candida albicans, Streptococcus milleri)

На 14-е сутки после протезирования микробиологическая картина несколько менялась по ряду показателей. Стрептококки вида S sanguis обнаруживали в меньшем количестве. Количественный показатель был статистически достоверно ниже по сравнению с предыдущим исследованием

— 5,4±0,19 Однако повышалось содержание в исследуемом материале стабилизирующего вида S salivarius Количество данного вида достоверно увеличивалось на 14 сутки (6,5±0,21) Незначительно изменяется количественный показатель для стрептококков вида S millen - 3,1±0,21. Достоверно увеличивалось количество пептострептококков - 6,1±0,19. Обращает на себя внимание статистически достоверное снижение стабилизирующих бактерий, относящихся к роду коринебактерии. Количественный показатель для данного компонента микробиоценоза составлял на 14-е сутки 4,3±0,20 Однако значительно увеличивалось количество стабилизирующих бактерий рода Veillonella spp (5,1±0,19) Количество нейсерий менялось незначительно, но с тенденцией к увеличению количества данных бактерий (4,8±0,19) Количественный показатель для резидентного вида Prevotella oralis практически не менялся и находился на уровне 3,8±0,21 На 14-е сутки отмечали статистически достоверное снижение количества пародонтопатогенных бактерий Количественный показатель для данного вида был минимальным и составлял на 14-е сутки - 2,1±0,20 Количество обнаруживаемых дрожжеподобных грибов также уменьшалось на 14-е сутки (2,8±0,20)

На 30-е сутки после протезирования в материале, полученном от пациента из области прикрепления слизистой оболочки к шейке имплантата, обнаруживали увеличение количественного показателя для резидентной микрофлоры S sanguis - 6,7±0,20 Количество бактерий данного вида на 30-е сутки после протезирования оказалось значительно больше, чем на 7-е сутки. Количество бактерий вида Streptococcus salivarius практически не изменялось Количественный показатель незначительно увеличивался -6,6±0,19 На 30-е сутки не обнаруживали бета-гемолитических стрептококков S millen Количество анаэробных стрептококков на 30-е сутки наблюдения незначительно уменьшалось Относительное содержание в исследуемом материале Peptostreptococcus anaerobius составляло 5,7±0,20. Незначительно увеличивалось на 30-е сутки наблюдения количество коринебактерий

Снижалось количество грамотрицательных диплококков рода Neisserxa spp (3,7±0,21) Количество вейлонелл незначительно увеличивалось (5,6±0,20) Практически не изменялся показатель количества для Prevotella oralis -2,7±0,20 Показатель количества для Prevotella intermedia практически не менялся по сравнению с другими сроками наблюдения и составлял -2,0±0,21 На 30-е сутки после протезирования в исследуемом материале дрожжеподобных грибов вида Candida albicans не обнаруживали

При проведении исследования через 3 месяца после протезирования, то есть на 90-ый день, отмечали ряд заметных изменений количественно-качественного состава микрофлоры в материале, полученном из области импланто-десневого прикрепления Отмечали значительное увеличение стабилизирующих бактерий рода Corynebactenum spp Количество стрептококков практически не изменялось по сравнению с предыдущими сроками наблюдения Значительно снижалось количество обнаруживаемых в исследуемом материале нейссерий (2,8±0,20) Количественный показатель для Veillonella spp и Prevotella oralis практически не изменялся по сравнению с 30-и сутками наблюдения и составлял на 90-е сутки 5,5±0,21 и 2,9±0,19 соответственно. Prevotella intermedia и Candida albicans на 90-е сутки не выявляли

Рассматривая динамику микрофлоры и сложившийся количественно-качественный ее состав на 90-е сутки наблюдения, необходимо отметить полное исчезновение вирулентной микрофлоры из области импланто-десневого прикрепления (Smillen, Prevotella intermedia, Candida albicans) Вместе с тем сохраняется тенденция по увеличению количества выделяемых стабилизирующих бактерий, таких как Corynebactenum spp, и сохранению количественного уровня S salivarius и Veillonella spp (Таблица 4)

Таблица 4

Динамика микрофлоры слизистой оболочки в области установленных дентальных имплантатов после установки ортопедической конструкции_

Сроки бактериологических исследований 7-е сутки 14-и сутки 30-е сутки 90-е стуки

Виды бактерий

l.S sanguis 6,2±0,20 5,4±0,19* 6,7±0,20 6,5±0,21

2 S salivarius 3,8±0,20 6,5±0,21** 6,6±0,19 5,8±0,20

3 S nullen 2,8±0,20 3,1±0,21 - -

4 Peptostreptococcus anaerobius 5,0±0,21 6,1±0,19** 5,7±0,20 6,2±0,21

5 Corynebactenum spp 5,8±0,20 4,3±0,20* 4,8±0,21 5,9±0,19**

6 Neisseria spp 4,0±0,21 4,8±0,19 3,7±0,21 2,8±0,20

7 Veillonella spp 4,1 ±0,20 5,1±0,19** 5,6±0,20 5,5±0,21

8 Prevotella oralis 3,4±0,20 3,8±0,21 2,7±0,20 2,9±0,19

9 Prevotella intermedia 2,7±0,20 2,1±0,20** 2,0±0,21 -

10 Candida albicans 3,5±0,21 2,8±0,20* - -

*Р<0,05 статистически достоверное снижение параметра

**Р<0,05 статистически достоверное увеличение параметра

Таким образом, экспериментально и клинически получено подтверждение целесообразности клинического использования разработанной нами супраструктуры «ЛИКо-комби-4.0»

Выводы

1 Разработанный новый вид узла сопряжения имплантат-супраструктура позволяет более рационально распределять нагрузки, приходящиеся на участки протезного ложа и имплантаты, что подтверждается результатами математического конечно-элементного анализа и метода математического моделирования

2 Использование винтовой фиксации протезов предполагает возможность приложения дозированного усилия при затяжке и позволяет при необходимости проводить профессиональные гигиенические мероприятия без ущерба для ортопедической конструкции Для затяжки винта на супраструктуре «ЛИКо-комби-4 0» определено усилие в пределах 10 Н/см

3 Проведенные бактериологические исследования во все сроки наблюдения позволяют сделать вывод, что микробиологическая картина в области импланто-десневого контакта положительно характеризует гигиену в области соединения новой модели супраструктуры и покрывного съемного зубного протеза, что является дополнительным аргументом положительной оценки результатов ортопедического лечения

4 Проведенные клинические исследования выявили, что в случае непараллельности установленных имплантатов ранее применяемые прямые супраструктуры «ЛИКо» в этих целях становятся непригодными Новая модель супраструктуры «ЛИКо-комби-4.0», имеющая 20-градусный конус, позволяет нивелировать такие отклонения и установить балочную конструкцию для фиксации съемного протеза при полном отсутствии зубов

5 Клиническое использование супраструктуры «ЛИКо-комби-4 0» обеспечивает высокую эффективность протезирования больных с полным отсутствием зубов на имплантатах по данным отдаленного обследования в сроки до 4-х лет после окончания ортопедического лечения

Практические рекомендации

1 При полной адентии и невозможности использования несъемных конструкций на имплантатах рекомендуется применение условно-съемных и съемных пластиночных протезов, фиксированных на имплантатах с помощью супраструктуры «ЛИКо-комби-4 О»

2 Рекомендуется дозированное усилие при затяжке винта на супраструктуре «ЛИКо-комби-4 0» в пределах 10 Н/см

3 При использовании супраструктур «ЛИКо-комби-4 0» рекомендуется проведение профилактических осмотров с целью осуществления гигиенических мероприятий в области установленных дентальных имплантатов

4 Необходимо осуществлять контроль гигиены в области установленных имплантатов и проводить бактериологическое исследование с целью определения возможных возбудителей периимплантитов

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Широков Ю.Е., Иванов С.Ю., Бычков А.И., Солодкий В.Г., Покровская О.М. «Использование скользящего лоскута для эстетического формирования десневого края при протезировании на одиночных имплантатах», ж. Клиническая стоматология, декабрь 2004г., с. 22-24.

2. Иванов С.Ю., Широков Ю.Е., Солодкий В.Г. «Особенности получения оттисков и изготовления моделей при ортопедическом лечении с применением имплантатов системы ЛИКо», ж. Институт стоматологии, №2(23) 2004г. с.75-77.

3 Бучнев Д Ю , Иванов С Ю , Гончаров И Ю , Солодкий В Г «Клинико-рентгенологическая и имплантологическая классификация зубочелюстных дефектов», «Клиническая имплантология и стоматология» 12-й традиционный симпозиум С-Пб, 16 11 2004 сборник тезисов докладов, с 3

4 Иванов С Ю , Широков Ю Е, Балабанников С А, Солодкий В Г «Особенности получения оттисков и изготовления моделей при ортопедическом лечении с применением имплантатов системы ЛИКо», ж Проблемы Стоматологии, 2005, №1, с 53-58

5 Солодкий В Г «Использование лицевой дуги в работе врача-ортопеда» С-Пб, ж LAB 2005, №3, с 9-12

6 Солодкий В Г « О необходимости использования и о проблеме выбора артикулятора врачем-ортопедом » С-Пб, жХАВ 2005, №4, с 18-20.

7 Никитина Н И, Солодкий В Г, Бизяев А А, Алешин Н А «Новое поколение базисных материалов для пластиночных съемных протезов», С-Пб, ж LAB 2006, №1, с 27-33

8 Солодкий В Г «Лазерный «ликбез» или критические заметки практикующего стоматолога», С-Пб , Dental Market ,2006 №3 с 42

9 С Ю Иванов, Н В Царев, ЮЕ Широков, В Г Солодкий,

В И Чувилкин, С В Большаков, И В Гайдук, О М Покровская «Оценка эффективности использования средств индивидуальной гигиены у пациентов с дентальными имплантатами», ж Кубанский научный медицинский вестник №1-2,2007 с 58-62

10 Солодкий ВГ, Мухаметшин Р.Ф, Солодкая ДВ «Обоснование метода выбора ортопедического лечения в зависимости от окклюзионного статуса» С-Пб, Dental Market 2007 №4, с 85-88

11 Солодкий В Г, Иванов С Ю , Широков Ю Е, Алешин Н А

Патент на изобретение № 2297195 «Способ изготовления зубного протеза с использованием имплантатов, устройство зубного протеза с использованием имплантатов и набор приспособлений для зубного протезирования» 2005

Заказ № 346. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз

Отпечатано в ООО «Петрорут». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06

«™№№.ро81а1ог ГЦ

Актуальность проблемы

Ранее проведенными исследованиями установлено, что на 1000 обследованного населения, число лиц, утративших зубы в возрасте 40-49 лет, встречается — 10 человек, в 50-59 лет — 55, а в 60 лет и более старшем возрасте — 248. Численность такого населения растет из года в год, как и число нуждающихся в протезировании полными съемными протезами (37). '

До настоящего времени ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов является сложной и до конца неразрешенной проблемой в стоматологии несмотря на значительное количество исследований, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом. Среди актуальных задач остаются: оптимальная конструкция и фиксация зубных протезов, адаптация к ним пациента, повторное протезирование (24).

Наиболее распространенным методом ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов (полной адентией) является изготовление съемных пластиночных протезов, функциональная ценность которых, в основном, определяется их фиксацией.

В основу многочисленных методов фиксации полных съемных протезов положены различные принципы и средства (12, 127). К сожалению, ни физические, ни механические и биофизические методы фиксации съемных протезов полностью не смогли удовлетворить требования пациентов с полной адентией.

В настоящее время наиболее эффективной фиксации съемных зубных протезов можно добиться при использовании дентальных имплантатов. В целом это также механическая фиксация, но при этом мы добиваемся уменьшения объема протеза и повышения жевательной эффективности (11, 20, 21, 29, 41).

При наличии большого количества систем имплантатов, представленных внутрикостными цилиндрическими, винтовыми и пластиночными имплантатами, все же остаются трудности при учете реальных механизмов передачи нагрузки от имплантата на костную ткань.

Реабилитация пациентов при полной утрате зубов с использованием дентальных имплантатов имеет значительные преимущества перед традиционным ортопедическим лечением. Пациенты, выбирающие протезирование на имплантатах, считают этот путь лечения более предпочтительным" (3, 22, 34, 164), а некоторые из них и наиболее экономически выгодным (133). Применение у них такого лечения при полной утрате зубов на верхней челюсти в ряде случаев может помочь избежать операции «синус-лифтинг» (136).

Неудачи в ортопедическом лечении с применением имплантатов некоторые авторы связывают с факторами риска, к которым относят чрезмерное табакокурение (103), немедленную имплантацию (80), а также длину имплантатов и наличие пародонтита в анамнезе (55, 91). К факторам риска относят ошибки при планировании ортопедического лечения с опорой на имплантаты (59, 163). По мнению некоторых авторов для успешного лечения полной утраты зубов к факторам риска следует отнести* денто-альвеолярные реконструктивные операции, проводимые до операции имплантации (38, 42, 188).

По мнению ОлесовойВ.Н. (1993) полноценная реабилитация пациентов с полной утратой зубов с помощью традиционных съемных протезов невозможна, так как последние позволяют решить лишь эстетические проблемы, тогда как их функциональная эффективность невысока. Кроме того, съемный характер зубного протезирования вызывает у пациентов психологический дискомфорт (27).

Сегодня в нашей стране нуждаемость в изготовлении конструкций зубных протезов с опорой на дентальные имплантаты постоянно растет.

Благодаря биоинертным и биосовместимым внутрикостным титановым имплантатам различных видов и сформулированной концепции удалось добиться высоких результатов в остеоинтеграции.

Действенность и возможности остеоинтегрируемых имплантантов больше не вызывают сомнений. Сегодня акцент переместился на многообразие механических и эстетических проблем, которые пока остаются до конца нерешенными как на хирургическом, так и на ортопедическом этапах (16, 87, 135).

Аналитическая работа над отечественной и зарубежной специальной литературой показывает, что ортопедическое лечение с применением дентальных имплантатов имеет ряд особенностей и отличий в изготовлении зубных протезов по сравнению с традиционными методами ортопедического лечения (10, 30, 32, 45,46).

Однако проблема восстановления полноценной функции с использованием дентальных имплантатов при полном отсутствии зубов остается до настоящего времени одной из сложнейших в клинике ортопедической стоматологии (7, 9, 13, 19, 43).

Цель исследования

Разработать новый вид супраструктуры и оптимизировать этап протезирования при лечении пациентов с использованием дентальных имплантатов «ЛИКо» при полном отсутствии зубов.

Задачи исследования

1. Изучить преимущества и недостатки различных типов фиксации съемных протезов с использованием имплантатов.

2. Теоретически обосновать и создать новую модель супраструктуры в системе дентальных имплантатов «ЛИКо», применив математический конечный элементный анализ и метод математического моделирования.

3. Разработать рекомендации по использованию новой модели супраструктуры «ЛИКо-комби-4.0» на этапах протезирования с использованием дентальных имплантатов системы «ЛИКо».

4. Провести микробиологические исследования слизистой оболочки в импланто-десневой зоне после установки предлагаемой конструкции съемного зубного протеза.

5. Клинически обосновать использование разработанных способов фиксации зубных протезов при лечении пациентов с полной вторичной адентией.

Научная новизна

Дано клинико-экспериментальное обоснование для разработки супраструктур имплантатов, используемых при полной адентии.

Впервые в отечественной дентальной имплантологии разработана новая модель супраструктуры с углом 20° «ЛИКо-комби-4.0», а также разработан новый вид узла сопряжения: имплантат-супраструктура, позволяющего оптимизировать распределение нагрузки для повышения эффективности лечения пациентов с полным отсутствием зубов.

Проведены бактериологические исследования импланто-десневой зоны при использовании съемных зубных протезов, фиксируемых на супраструктурах «ЛИКо-комби-4.0».

Получена возможность доступа, в том числе и хирургического, к имплантатам после протезирования в период всего срока службы имплантатов без ущерба для протезов.

Научно-практическая значимость работы

Дано научное обоснование и внедрена в клиническую практику новая модель супраструктуры «ЛИКо-комби-4.0» (патент на изобретение №229795), позволяющая эффективно осуществлять профессиональные гигиенические мероприятия для продления срока службы имплантатов.

Полученные результаты позволяют предложить врачам-стоматологам новый способ фиксации съемных протезов на имплантатах «ЛИКо», повышающий качество лечения больных с полным отсутствием зубов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработаны и внедрены новая модель супраструктуры «ЛИКо-комби-4.0» и новый вид соединения внутри- и внекостных частей имплантационной системы «ЛИКо».

2. Проведенные экспериментальные исследования показали высокие прочностные показатели супраструктуры «ЛИКо-комби-4.0» по сравнению со стандартной супраструктурой.

3. Предлагаемая конструкция супраструктуры «ЛИКо-комби-4.0» положительно влияет на формирование микробиоценоза в имплантно-десневой зоне.

Апробация работы

Апробация диссертационной работы состоялась на межкафедральном заседании кафедр: факультетской хирургической стоматологии и имплантологии; факультетской ортопедической стоматологии Московского Государственного Медико

Стоматологического Университета (10.08.2007).

Публикации

1. Широков Ю.Е., Иванов С.Ю., Бычков А.И., Солодкий В.Г., Покровская О.М. «Использование скользящего лоскута для эстетического формирования десневого края при протезировании на одиночных имплантатах», ж. Клиническая стоматология, декабрь 2004г., с. 22-24.

2. Иванов С.Ю., Широков Ю.Е., Солодкий В.Г. «Особенности получения оттисков и изготовления моделей при ортопедическом лечении с применением имплантатов системы ЛИКо», ж. Институт стоматологии, №2(23) 2004г. с.75-77. 3. Бучнев Д.Ю., Иванов С.Ю., Гончаров И.Ю., Солодкий В.Г. «Клинико-рентгенологическая и имплантологическая классификация зубочелюстных дефектов», «Клиническая имплантология и стоматология» 12-й традиционный симпозиум С-Пб, 16.11.2004.Сборник тезисов докладов, с.З.

4. Иванов С.Ю., Широков Ю.Е., Балабанников С.А., Солодкий В.Г. «Особенности получения оттисков и изготовления моделей при ортопедическом лечении с применением имплантатов системы ЛИКо», ж.Проблемы Стоматологии, 2005, №1, с.53-5 8.

5. Солодкий В.Г. «Использование лицевой дуги в работе врача-ортопеда» С-Пб., ж. LAB 2005, №3, с.9-12.

6. Солодкий В.Г. « О необходимости использования и о проблеме выбора артикулятора врачем-ортопедом » С-Пб., жХАВ 2005, №4, с. 18-20.

7. Никитина Н.И., Солодкий В.Г., Бизяев A.A., Алешин H.A. «Новое поколение базисных материалов для пластиночных съемных протезов», С-Пб., ж.ЬАВ 2006, №1, с.27-33.

8. Солодкий В.Г. «Лазерный «ликбез» или критические заметки практикующего стоматолога», С-Пб., Dental Market ,2006 №3 с.42.

9. С.Ю.Иванов, Н,В. Царев, Ю.Е. Широков, В.Г. Солодкий,

В.И. Чувилкин, C.B. Большаков, И.В. Гайдук, О.М. Покровская «Оценка эффективности использования средств индивидуальной гигиены у пациентов с дентальными имплантатами», ж.Кубанский научный медицинский вестник №1-2, 2007 с.58-62.

10. Солодкий В.Г., Мухаметшин Р.Ф., Солодкая Д.В. «Обоснование метода выбора ортопедического лечения в зависимости от окклюзионного статуса» С-Пб., Dental Market 2007 №4, с.85-88

11. Солодкий В.Г., Иванов С.Ю., Широков Ю.Е., Алешин H.A.

Патент на изобретение № 2297195 «Способ изготовления зубного протеза с использованием имплантатов, устройство зубного протеза с использованием имплантатов и набор приспособлений для зубного протезирования». 2005.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка литературы. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 86 рисунками и диаграммами. Список литературы содержит 192 источника, из них 47 отечественных и 145 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный новый вид узла сопряжения имплантат-супраструктура позволяет более рационально распределять нагрузки, приходящиеся на участки протезного ложа и имплантаты, что подтверждается результатами математического конечно-элементного анализа и метода математического моделирования.

2. Использование винтовой фиксации протезов предполагает возможность приложения дозированного усилия при затяжке и позволяет при необходимости проводить профессиональные гигиенические мероприятия без ущерба для ортопедической конструкции. Для затяжки винта на супраструктуре «ЛИКо-комби-4.0» определено усилие в пределах 10 Н/см.

3. Проведенные бактериологические исследования во все сроки наблюдения позволяют сделать вывод, что микробиологическая картина в области импланто-десневого контакта положительно характеризует гигиену в области соединения новой модели супраструктуры и покрывного съемного зубного протеза, что является дополнительным аргументом положительной оценки результатов ортопедического лечения.

4. Проведенные клинические исследования выявили, что в случае непараллельности установленных имплантатов ранее применяемые прямые супраструктуры «ЛИКо» в этих целях становятся непригодными. Новая модель супраструктуры «ЛИКо-комби-4.0», имеющая 20-градусный конус, позволяет нивелировать > такие отклонения и установить балочную конструкцию для фиксации съемного протеза при полном отсутствии зубов.

5. Клиническое использование супраструктуры «ЛИКо-комби-4.0» обеспечивает высокую эффективность протезирования больных с полным отсутствием зубов на имплантатах по данным отдаленного обследования в сроки до 4-х лет после окончания ортопедического лечения.

Практические рекомендации

1. При полной адентии и невозможности использования несъемных конструкций на имплантатах рекомендуется применение условно-съемных пластиночных протезов, фиксированных на имлантатах с помощью супраструктуры «ЛИКо-комби 4.0».

2. Рекомендуется дозированное усилие при затяжке винта на супраструктуре «ЛИКо-комби-4.0» в пределах 10 Н/см.

3. При использовании супраструктур «ЛИКо-комби-4.0» рекомендуется проведение профилактических осмотров с целью осуществления гигиенических мероприятий в области установленных дентальных имплантатов.

4. Необходимо осуществлять контроль гигиены в области установленных имплантатов и проводить бактериологическое исследование с целью определения возможных возбудителей периимплантитов.