Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оценка точности изготовления соединительных узлов зубных протезов, опирающихся на внутрикостные имплантаты

На правах рукописи

00305Т53В

Мнргазизов Руслан Марсельевич

ОЦЕНКА ТОЧНОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНЫХ УЗЛОВ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ, ОПИРАЮЩИХСЯ НА ВНУТРИКОСТНЫЕ ИМПЛАНТАТЫ

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003057536

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Матвеева Алла Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ряховский Александр Николаевич

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Трезубов Владимир Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится « 16 » мая 2007 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208 111 01) в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава» по адресу 119992, г Москва, ГСП-2, ул Тимура Фрунзе, д 16 (конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава» (119992, г Москва, ГСП-2, ул Тимура Фрунзе, д 16)

Автореферат разослан « 13 » апреля 2007 г

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Е К Кречина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Развитие зубной имплантации связано с проблемой достижения надежной остеоинтеграции путем совершенствования внутрикостной части им-плантатов (А А Кулаков, В М Безруков, 2003, В Э Гюнтер, 2003-2007, В Н Олесова 2000-2007, Albrektsson Т О , Johansson,С В , Sennerby, L , 2000, Spiekerman, 2002,)

Ряд исследований посвящен вопросам создания и совершенствования мезо и супраструктур имплантационных систем, и в этом направлении достигнуто немало успехов (Гветадзе РШ 2001, Матвеева А И 1993, 1995, 2000, 2002, Naert I, Koutsikakis G , Duyck J , 2002, Ruebeling G , 2002, Richter E , 2006)

Указанная проблема является многогранной Она включает в себя вопросы взаимоотношения десны с имплантатом, передачи нагрузок, микробиологические аспекты, наконец, эстетические требования пациентов Совокупность биологических, материаловедческих, технологических и клинических проблем, связанных с созданием и совершенствованием мезо и супраструктур, определяет актуальность данного направления в имплантологии Особенно большой интерес представляет изучение проблемы создания прецизионности мезо и супраструктур, в зависимости от конструкции соединительных узлов различных систем имплантатов Именно эта область в настоящее время оказалась недостаточно изученной

Анализ имплантационных систем с точки зрения связи внутрикостной части имплантата с супраструктурой показывает многообразие конструктивных решений, начиная с упрощенных головок имплантата, кончая сложными соединительными узлами в виде цельнолитых первичных и вторичных каркасов, припасованных друг к другу и к имплантатам методом ис-кроэрозионной обработки

Исследованиями Folker К , Konrads G , Richter E (2006) доказано, что системы имплантатов, которые сейчас имеются на рынке, в настоящее время не в состоянии исключить проникновение бактерий в место соединения им-плантата с абатментом

Однако до сих пор недостаточно изученными оказались именно эти вопросы В частности, критерии оценки и способы диагностики, а также методы устранения погрешностей в соединениях имплантата с протезными конструкциями Не изучена зависимость возникающих неточностей от применяемого сплава, технологии литья и других факторов Мало изучено влияние неточных соединений ортопедических конструкций с имплантатами на функционирование зубных протезов в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения

Цель исследования: улучшение качества протезирования больных с дефектами зубных рядов с использованием имплантатов на основе современных технологий за счет повышения точности изготовления соединительных узлов дентальных имплантатов с их мезо и супраструктурой

Задачи исследования

1 Изучить точностные характеристики соединительных узлов при изготовлении зубных протезов на имплантатах и разработать алгоритмы припасовки ортопедических конструкций на имплантатах

2 Исследовать напряженно-деформированное состояние дентальных имплантатов и окружающей их костной ткани в зависимости от точности посадки литых каркасов

3 Изучить точностные показатели соединения первичных каркасов из КХС, титана и сплава на основе никелида титана с опорой на имплан-таты

4 Совершенствовать литье сверхэластичного сплава на основе никелида титана при изготовлении зубных протезов на имплантатах и оптимизировать конструкции абатментов

5 Оценить клинические результаты ортопедического лечения при точном соединении мезо- и супраструктур с различными системами импланта-тов

Научная новизна

Впервые на основании клинических и лабораторных методов диагностики разработаны научно обоснованные алгоритмы выявления и устранения погрешностей сопряжения имплантатов с протезными конструкциями, исключающие перенос погрешностей, допущенных на предыдущих этапах, на последующие технологические этапы Предложен способ достижения оптимальной точности в соединительных узлах зубных протезов с опорой на имплантаты на основе применения новых конструкционных материалов и метода электроэрозионной обработки, а также совершенствования технологии литья сплавов с памятью формы

Впервые дана сравнительная оценка точностных характеристик мезо-и супраструктур из кобальт-хромового сплава (КХС), титана, сплава никели-да титана с памятью формы, показано преимущество сплава на основе нике-лида титана для обеспечения прецизионной эластичной посадки литых каркасов на множественные имплантатные опоры, обоснован новый технологический подход к припасовке мезо- структур на имплантатах

Впервые установлены закономерности распределения напряжений в системе "имплантат-кость-мезо- и супраструктура" в зависимости от уровня точности изготовления конструкций зубных протезов При посадке неточного каркаса, вызывающего смещение имплантата на 0,1 мм в периимплантат-ной зоне возникают как сжимающие, так и растягивающие напряжения различной величины Для обеспечения пассивной посадки каркасов на имплантатные опоры необходимо применять эластичные абатменты, использовать подходы, сохраняющие или создающие нормальное костное окружение

Практическая значимость работы

Разработаны объективные критерии точности изготовления зубных протезов на имплантатах, представляющие интерес для экспертизы качества ортопедического лечения больных с использованием дентальных импланта-тов

Разработан и предложен простой экспресс-метод контроля свойств ни-келид-титановых отливок, коррелирующий с лабораторно-инструментальными способами контроля свойств никелида титана, в частности, методами потенциометрического определения температурной зависимости удельного электросопротивления и температурной зависимости изменения деформации исследуемых объектов

Разработан и предложен оригинальный метод изготовления индивидуального абатмента на основе литьевого наращивания титана никелидом титана, позволяющий сохранить точность соединения абатмента с имплантатом и создать разборное соединение супраструктуры с абатментом, как с помощью центрального, так и бокового винтов

Научные положения, выносимые на защиту

1 Алгоритмы выявления и устранения погрешностей сопряжения им-плантатов с протезными конструкциями, основанные на клинических, рентгенологических и электронномикроскопических данных, а также результатах искроэрозионной обработки абатментов и посадочных мест каркасов позволяют установить на этапах изготовления зубных протезов на имплантатах зависимость измерений зазоров у каркасов с помощью измерительного щупа с последующим электронно-микроскопическим контролем параметров соединительных узлов

2 Обоснована возможность эластичной посадки первичных каркасов из сплава никелида титана на множественные имплантатные опоры за счет свойств сверхэластичности и памяти формы конструкционного материала сплава на основе никелида титана, что позволяет создавать монолитную эла-

стичную прецизионную связь супраструктуры с имплантатами, обеспечивающую стабилизацию имплантатов по дуге

3 Возникновение напряженно-деформированного состояния в протезной конструкции, в имплантатах и окружающих их тканях связано с неточной посадкой каркаса со смещением опор на 0,1 мм За счет эластичных абат-ментов и точной припасовки методом искроэрозионной обработки возможно их нивелирование Применение эластичных прокладок из фторопласта компенсирует неточности соединений ортопедических конструкций с абатмен-тами, обеспечивая полную их герметичность

4 Получение литых каркасов в качестве мезо- и супраструктур имплантатов методом индукционной плавки в инертной среде аргона с помощью отечественной литейной установки «Аверон» (Россия) позволяет сохранить уникальные свойства сплава на основе никелида титана (сверхэластичность и эффекта памяти формы)

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований точностных характеристик сопряжения имплантатов с протезными конструкциями внедрены в практику зуботехниче-ской лаборатории клиники «Мегастом» (г Москва), кафедры ортопедической стоматологии Московского областного научно-исследовательского клинического институту им М Ф Владимирского (МОНИКИ) Предложения по литью никелида титана внедрены на производственном предприятии «Аверон» (г Екатеринбург), а по абатменту - ООО «Конмет» (г Москва) Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе до и постдипломного обучения Институт повышения квалификации федерального медико-биологического агенства РФ (ИПК ФМБА РФ) (г Москва), Казанского государственного медицинского университета (КГМУ) (г Казань), медицинского лечебно-профилактического учреждения «Городская стоматологическая поликлиника» (г Нижний Новгород)

Апробация диссертации

Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на симпозиумах и конференциях, в том числе на II и IV Всероссийских конгрессах по дентальной имплантологии (Самара, 2002, Екатеринбург, 2004), на II Международном симпозиум «Мегастом» (Москва, 2005), на IV Семинаре по дентальной имплантологии «Конмет» (Москва 2006)

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников отделений ортопедической стоматологии и имплантологии, клинической и экспериментальной имплантологии, функциональной диагностики, лаборатории разработок и физико-химических испытаний стоматологических материалов, рентгенологического отделения ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава»

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей материалы и методы исследований, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 73 рисунками Указатель литературы содержит 152 источников, из них 99 отечественных и 53 иностранных авторов

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 работ В том числе 1 статья в центральной печати и 2 патента

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Решение поставленных задач осуществлялась с использованием следующих материалов и методов исследования

При разработке алгоритмов выявления и устранения погрешностей в соединительных узлах имплантатов было проведено изучение точности посадки каркасов на лабораторно-клинических этапах изготовления зубных протезов на имплантатах путем измерений зазоров с помощью измерительного щупа с последующим электронно-микроскопическим контролем параметров соединительных узлов Проведены измерения соединений 4-х групп зуботехнических работ у 20 блокированных литых конструкций по 5 в каждой группе В каждом блоке объединены 3-4 единицы Общее число зубопротезных единиц составило 68

Первая группа-литые каркасы металлокерамических коронок, объединенные в блоки до 4 единиц изготовленные из сплава (BEGO-Kobalt-Chrom-Lot), фиксированные на конусные стандартные абатменты Semados. Вторая группа-литые каркасы металлокерамических коронок, объединенные в блоки до 4 единиц изготовленные из сплава (BEGO-Kobalt-Chrom-Lot), фиксированные на конусные индивидуальные абатменты Semados Третья группа-литые каркасы металлокерамических коронок, изготовленные из благородного сплава (Bego Gold), фиксированные на стандартные абатменты Semados Четвертая группа-минибалки, фиксированные на стандартные абатменты

Задача конечноэлементного анализа напряженно-деформированного состояния дентальных имплантатов и окружающей их костной ткани в зависимости от точности посадки литых каркасов была решена с помощью метода математического моделирования

Выбор метода расчета для изучения напряженной посадки каркаса на имплантатные опоры был осуществлен в рамках задач механики деформируемого твердого тела (МДТТ), где первичными неизвестными являются перемещения Моделирование производилось при помощи универсального программного комплекса ANSYS (США)

При конструировании объемной механической модели челюсти учитывались структура челюсти, т е наличие губчатой и кортикальной костей с разными модулями упругости (5000 и 20000 МПа соответственно) с коэффи-

циентом Пуассона 0 3 и имплантатов из титана с модулем упругости 110000 МПа, коэффициент Пуассона 0 35

Созданию математических моделей предшествовало изготовление физической модели Рассматривались два варианта неточного изготовления каркаса

а) не совпадают отверстия в крайнем и среднем имплантате, б) не совпадают отверстия во всех шести имплантатах Величина несовпадений была принята равной 0 1 мм Результаты расчета представлены в виде эпюр трех главных напряжений в каждой точке челюсти- у1, у2, уЗ, причем у1 > у2 > уЗ Растягивающее напряжение принято положительным, сжимающее-отрицательным Изображения напряженно-деформированного состояния были представлены в двух разрезах по направлению смещения и по нормали к смещению

Изучение точности соединения первичного каркаса из КХС, титана и сплава на основе никелида титана с имплантатными опорами при выборе оптимальных материалов для конструирования зубных протезов на имплантатах, имело экспериментально-лабораторный характер Оно проводилось на основе специально созданной модели со следующими характеристиками возможностью работы в артикуляторе, имитацией слизистой оболочки альвеолярного отростка, разборностью и заменяемостью соединительных узлов, возможностью осуществления программы искрозрозионной обработки ортопедических конструкций, заданным количеством имплантатов и их позиционированием, наиболее часто встречающими в практике конусными абатмен-тами, возможностью создания оптимальной стабилизации имплантатов протезной конструкцией (стабилизация по дуге)

Каркас, создающий стабилизацию шести имплантатов по дуге, задает жесткие условия для испытуемых конструкционных материалов, позволяя более объективно выбрать лучшие из них

Все подготовительные и испытательские работы, включая планирование конструкции протеза, были проведены на этой модели Всего отлито 9

каркасов по три из каждого материала КХС, титана и сплава на основе нике-лида титана Оценка точности посадки каркаса на имплантатные опоры проводили по бальной системе и на основе измерений зазоров с помощью специального щупа и растровой электронной микроскопии

Задача по совершенствованию процесса литья никелида титана для получения прецизионных сверхэластичных каркасов в качестве мезострукту-ры имплантатов решалась следующим образом

Основное внимание было обращено на обеспечение сохранности уникальных свойств материала в отливках при производстве литья в условиях стоматологических учреждений, т е при массовом применении никелида титана Поставленная задача была решена путем использования следующих материалов и методов исследования

Для отработки литья никелида титана использовалась литейная установка УЛП «АВЕРОН» (Россия) комплект 2 2 , которая предназначена для индукционного плавления и центробежного разлива зуботехнических сплавов в литейные формы, в том числе в среде защитного газа

В качестве литейного сплава был использован сплав на основе никелида титана, который в своем составе содержит(%) титан - 45,0, молибден -1,0, железо 0,5, медь 0,5, кобальт 0,3, никель остальное Температура плавления 1210±20°С

Контроль сохранности свойств никелидтитановых отливок оценивали с использованием методов определения температурной зависимости электросопротивления (1), температурной зависимости изменения деформации (2) и экспресс-метода по контрольной пластинке (3) Кроме того, образцы исследовали методом спектрального элементного микроанализа Различными методами всего было проанализировано 12 образцов отливок из никелида титана

В рамках этой работы на базе ООО «КОНМЕТ» проводилась оптимизация абатментов на основе литьевого наращивания титана никелидом титана Была поставлена задача разработать технологию изготовления индивиду-

альных абатментов с сохранением заданной точности сопряжения их с им-плантатами

Клиническая оценка результатов ортопедического лечения с учетом точностых соединения мезо и супраструктур с различными системами им-плантатов была проведена на основе анализа клинического материала клиники «МЕГАСТОМ» В этой клинике полностью реализованы представленные выше клинико-лабораторные алгоритмы прецизионной посадки ортопедических конструкций на дентальные имплантаты

Для анализа использовали медицинские карты и результаты лаборатор-но-инструментального обследования (ортопантомограммы, радиовизиограм-мы, показатели гигиены полости рта и другие исследования ) 165 пациентов, которые были распределены на 4 группы 1-группа пациентов (31 человек) применяли имплантаты системы 1MZ (Германия), П-группа пациентов (13 человек) имплантаты системы РЯ1АЫТ2 (Германия), Ш-группа пациентов (18 человек) имплантаты системы АМКУЬОБ (Германия), ГУ-группа пациентов (103 человек) имплантаты системы БЕМАБОБ (Германия)

По полу и возрасту, пациенты распределились следующим образом мужчин 52%, женщин 48%, 33% пациентов были в возрасте 30-40 лет, 40% пациентов 40-50 лет, 27% пациентов 50-60 лет и выше

Имплантаты устанавливали по двухфазной методике после тщательного обследования больных и предварительного планирования ортопедического лечения с использованием внутрикостных имплантатов Комплексное лечение пациентов осуществлялось по общепринятой схеме диагностика и планирование лечения, предимплантационная соматическая и стоматологическая подготовка, операция дентальной имплантации (хирургический этап), протезирование на имплантатах (ортопедический этап), мониторинг (динамическое наблюдение)

На этапе диагностики и планирования лечения были использованы клинические, биохимические анализы крови, рентгенологические методы, изучение диагностических моделей пациентов В сложных случаях готовили

хирургические шаблоны и по показаниям временные протезы Планирование количества и местоположения имплантатов осуществлялось на моделях челюсти! с учетом зубов антагонистов и планируемой постановки искусственных зубов Предоперационная подготовка включала санацию

Зубные протезы изготавливали по общепринятой методике снятие оттисков открытой ложкой, контроль точности переноса ситуации из полости рта на модели, припасовка ортопедических конструкций под визиографиче-ским контролем, оценка общего результата по ОПТГ

Мониторинг за больными, получившими зубные протезы на импланта-тах, проводили в сроки через 6 мес и каждый год на протяжении всего периода функционирования имплантатов Всего проанализировано 1155 имплантатов, расположенных в различных сегментах челюстных костей Для оценки точностных характеристик соединения имплантат-абатмент-зубной протез кроме клинических методов использовали разработанную нами методику полуколичественного анализа Этот метод основан на анализе и измерении ОПТГ

Результаты исследования обработаны методом вариационной статистики по критерию Стьюдента с использованием персонального компьютера в программной среде «MS Excel» Достоверность результатов считали при t>2 и при р<0,05

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Результаты лабораторпо-экспериментальных исследований включают разработку алгоритмов выявления и устранения погрешностей в соединительных узлах имплантатов, изучение НДС при посадке на имплантатные опоры неточных каркасов, сравнительное изучение трех видов конструкционного материала (КХС, титан и никелида титана) с точки зрения их применимости для обеспечения точности соединений ортопедических конструкций с имплантатами, совершенствование литья никелида титана для получения биосовместимых сверхэластичных конструкций с памятью формы

Разработка алгоритмов выявления и устранения погрешностей в соединительных узлах имплантатов

Существуют различные пути и способы достижения точности сопрягаемых элементов в имплантатных соединениях при посадке литых каркасов Первый способ приемлем для каркасов из благородных сплавов, которые легко распиливаются при необходимости и вновь соединяются пайкой

Второй способ известен давно в традиционном протезировании В последнее время он применяется в имплантологии Значительный опыт по использованию искроэрозийонного метода обработки металлических конструкций зубных протезов накоплен в лаборатории «Ruebehng Dental Labor» GMBH (Германия), где он был назван как «Метод Secotec» С помощью этого метода обрабатываются все дентальные сплавы

Третий способ применяется при посадке больших каркасов на множественные имплантаты Для точного соединения фрагментов каркаса друг с другом также необходимо применять метод искроэрозионной обработки Однако в литературе конкретные рекомендации по применению перечисленных выше подходов отсутствуют Была предпринята работа по созданию алгоритмов выявления и устранения погрешностей в соединительных узлах имплантатов На первом этапе были проведены исследования точностных характеристик соединительных узлов ортопедических конструкций с имплан-татами На втором этапе были разработаны алгоритмы для лаборатории и клиники Результаты первого этапа работы показали, что величина зазоров до и после припасовки отличается более чем в 10 раз Этот факт свидетельствует о том, что современное литье зуботехнических сплавов характеризуется недостаточной точностью и для доводки литой ортопедической конструкции до требуемой точности нужна дополнительная ее обработка в лаборатории и клинике Наибольшая величина зазоров между каркасом и абатментом, как стандартным, так и индивидуальным, до припасовки выявлена в группах с неблагородным материалом (КХС)-200мкм

Для получения прецизионной посадки отдельные каркасы были обработаны методом искр о эрозионной обработки. Результаты измерения показали высокий уровень прецизионности: величина зазоров менее 10 мкм.

Необходимость применения искроэрозионной обработки каркасов после ручной припасовки каркасов была подтверждена результатами электронно-микроскопического исследования в последующих лабораторных экспериментах.

Измерения зазоров у каркасов, припасованных ручным способом, показали неточность сопряжения стыковочных поверхностей: величина зазоров имела разбросы от 8 до 250 мкм, как но наружному краю стыковки, так и внутри при продольном срезе. {Рис. I.). Кроме того, электронная микроскопия позволила увидеть структуру зазоров, которые имеют неровные изъеденные пористые стенки. Эти щели могут служить причиной микробного загрязнения ПОЛОСТИ рта и затруднять проведение гигиенических мероприятий.

Рис. I. Структурные особенности зазоров между каркасом и абатментом. Увеличение \1000.

На втором этапе были разработаны и описаны алгоритмы работы зубного техника и врача сгоматолога-ортопсда, обеспечивающие точное соединение ортопедических конструкций с нмплантатами. Эти алгоритмы основаны па основе известных клинико-лабораторных этапах изготовления зубных протезов на имплантатах с учетом применения Специальных тестов, рентге-

нологических методов и высокоточных технологий изготовления мезо- и супраструктур дентальных имплантатов

Результаты конечно-элементного анализа напряженно-деформированного состояния (НДС) системы «имплантат-кость - супраструктура» в зависимости от точности посадки литых каркасов на абатменты

Анализировали 5 вариантов модели посадки неточного литого каркаса на шесть имплантатов В первом варианте моделировали смещение имплантатов 1-3, структура кости-компактная и губчатая, свойство абатмептов-жесткое Второй вариант модели отличался от первого только смещением всех шести имплантатов В третьем варианте рассматривали смещение имплантатов 1 -3 в условиях уплотненной кости и использовании жестких абат-ментов Четвертый вариант отличался от третьего структурой кости, здесь моделировалась губчатая кость В пятом варианте в условиях моделирования компактной и губчатой кости каркас, фиксированный на фторопластовых абатментах, вызывал смещение имплантатов 1 -3

Большой интерес представляют значения главных напряжений в пери-имплантатной зоне при смещении имплантатов на 0,1 мм в результате неточной посадки литого каркаса на имплантатные опоры в зависимости от структуры кости При этом в периимплантатной кости возникают напряжения в диапазонах от 25 до -2 МПа в компактной кости, от 5 до -1 МПа в губчатой ткани Наибольшие напряжения сжатия и растяжения возникают в кортикальной кости Эти напряжения на порядок больше, чем в губчатой ткани При полном окружении имплантата компактной костью распределение напряжений носит резко неравномерный характер с большими градиентами всех трех главных напряжений, а при окружении только губчатой костью неравномерность напряженно деформированного состояния (НДС) сглаживается

Рис. 2. Графическое отображение НДС н периимплантатных тканях

Во всех рассмотренных случаях при неточном изготовлении каркаса в челюсти возникают обширные растянутые зоны напряжения в которых ткань челюсти будет рассасываться. Это обстоятельство позволяет заключить, что напряженная посадка оказывает неблагоприятное воздействие на костную ткань, и напряжения следует смягчить. При незначительных неточностях при смещений опор на 0.02 мм возникают напряжения, легко компенсируемые за счет перестройки кости.

Интересные результаты получены при исследовании напряжения при использовании двух типов абатментов: жесткого и эластичного (фторопласта). При этом рассматривались по отдельности смещения 1- 3 имплантатов, а также всех имнлантатов. Полученные данные показывают, что при посадке неточного каркаса, вызывающего смещение имилантата па 0,1 мм в нерипм-плаптатиой зоне возникают как сжимающие, так и растягивающие напряжения различной величины. Достоверные различия имеются в показателях напряжения в зависимости от свойств абатмента. Например, значение первого главно® напряжения в разрезе но нормали к вектору смещения при посадке каркаса па жесткие абатменты равно 30,3 МПа, а ¡(а эластические абатменты 0,46 МПа, т. с в 65 раз меньше. Такие же закономерности наблюдаются и по второму, и но третьему главному напряжению.

Таким образом, при использовании эластичных опорносоединительных модулей (абатментов) в перимплантатной кости напряжения существенно снижаются и становятся неопасными

На основании полученных результатов можно сделать вывод о том, что для обеспечения пассивной посадки каркасов на имплантатные опоры необходимо применять эластичные абатменты, использовать подходы, сохраняющие или создающие нормальное костное окружение

Результаты изучения точности соединения первичного каркаса из КХС, титана и сплава на основе никелида титана с имплантатами

Сравнительный анализ показал, что литые каркасы из КХС и титана на имплантатные опоры без механической обработки посадочных мест устанавливаются лишь частично Полностью установить их можно лишь методом распила с последующей пайкой (КХС) и сваркой (титан) Каркас из никелида титана легко устанавливается на все опоры Создается возможность контроля точности посадки с помощью теста Шеффилда

Поскольку первичный каркас из КХС без распила на шесть импланта-тов не устанавливается, то из этого материала не возможно создать монолитную без пайки конструкцию для стабилизации имплантатов по дуге В то время как каркас из никелид-титан-молибденового сплава (КЬЪМо) прекрасно решает эту задачу Искроэрозионная обработка каркаса из никелида титана позволила получить точную и ненапряженную посадку каркаса на шесть непараллельных имплантатных опор

Сравнительные данные результатов измерений зазоров показали, что уникальные свойства материала сверхэластичность и эффект памяти формы удобны при припасовке каркаса на непараллельные опоры без дополнительных процедур распиливания, пайки или сварки, которые могут привести к нарушению структуры каркаса

Результаты измерений зазоров, возникающих в соединительных узлах «абатмент-мезоструктура» по тесту Шеффилда показали, что точность посадки каркаса, достигнутая «ручным способом» с распиливанием каркасов из КХС и титана и без распиливания из никелида титана, недостаточна, высока в некоторых точках доходит до 15-200 мкм при допусках 30-20 мкм и менее Такую точность посадки можно добиться единственно одним способом-искроэрозионной обработкой посадочных мест каркаса по технологии БАЕ-8ссо1ек (Германия)

Таким образом, из трех исследованных металлических конструкционных материалов наиболее перспективным для изготовления мезоструктуры на множественных имплантатных опорах является сплав на основе никелида титана Он позволяет создавать монолитную эластичную прецизионную связь супраструктуры с имплантатами, обеспечивающую стабилизацию им-плантатов по дуге С помощью цельнолитых каркасов из КХС или титана можно обеспечить лишь отдельные виды стабилизации фронтальную, сагиттальную и парасагиттальную Для создания стабилизации по дуге из этих материалов требуется дополнительное введение замковых систем, что усложняет и удорожает ортопедическую конструкцию Кроме того эластичное поведение каркаса при деформациях удобно не только для установки на абатмен-ты, но и для рационального распределения нагрузки на имплантаты

Результаты совершенствования литья никелида титана с использованием отечественной литейной установки «Аверон»

Результаты работы показали, что по традиционной технологии на традиционном оборудовании с применением материалов, используемых при литье неблагородных сплавов, невозможно получить прогнозируемые по свойствам никелид-титановые отливки

В отдельных пробах потеря свойств отливок доходила до 30-35 %, хотя они по внешней форме и усадке были удовлетворительными Нестабильность результатов объясняется многими факторами, среди которых главными

были перегрев сплава и изменение соотношения компонентов сплава за счет выгорания их при плавке на воздухе На основании этих результатов пришли к выводу о необходимости применения литьевой установки с аргонной под-дувкой

По нашему предложению фирма «Аверон» модифицировала литьевую установку, снабдив ее устройством для подачи аргона в зону плавления сплава На основе проведенных работ, в том числе и с использованием литейной установки «Аверон», нами был разработан способ получения литых мезо- и супраструктур из сплава на основе никелида титана

Наши рекомендации по плавке никелидтитанового сплава переданы разработчику для включения в руководство по эксплуатации УЛП «АВЕРОН» (г Екатеринбург)

Завершающим и очень важным был этап контроля свойств полученных отливок, который позволил объективно доказать правильность разработанного алгоритма получения литых ортопедических конструкций из никелида титана Среди использованных способов контроля наиболее информативными оказались методы определения температурной зависимости удельного электросопротивления и температурной зависимости изменения деформации (Рис 3 )

Рис. 3. Температурная зависимость удельного электросопротивления образцов никелид-титановых отливок

Эти методы позволили сделать заключение о том, что отливки, полученные из никелида титана в условиях зуботехнической лаборатории с использованием отечественных центробежных плавильно-литейных установок производства «Аверон» с аргонной поддувкой, соответствуют свойствам сплавов с заданными параметрами формоизменения, в частности, близки по параметрам титану (Т1) марке ТН-10 Кроме использованных методов контроля свойств сплавов на основе никелида титана качество отливок мы исследовали методом спектрального микроанализа Результаты показали отсутствие существенных изменений элементного состава никелид-титановых отливок, полученных при плавке в среде защитного газа

Таким образом, было показано, что способ получения литых конструкций из сверхэластичного никелидтитанового сплава с памятью формы, основанный на результатах анализа диаграммы состояния системы N1X1, предусматривающий режим и условия плавки никелида титана, выбор огнеупорных материалов, а также использование модифицированной печи «АВЕРОН» с аргонной поддувкой, позволяет сохранить в отливках свойства сверхэластичности и памяти формы

В рамках задач по совершенствованию литья никелида титана и оптимизации абатментов на базе ООО «КОНМЕХ» разработана технология изготовления индивидуального абатмента Она основана на моделировании воском на поверхности стандартного титанового опорно-соединительного элемента индивидуальных частей абатмента с последующей заменой их на сплав из никелида титана методом литьевого наращивания Кроме того, на этом предприятии с положительным эффектом были испытаны фторопластовые колпачки, изготовленные на конусные абатменты Применение эластичных прокладок из фторопласта компенсирует неточности соединений ортопедических конструкций с абатментами, обеспечивая их герметичность

Результаты клинических исследований позволяют оценить качество ортопедического лечения по критерию точности соединительных узлов при протезировании на различных системах имплантатов и влияние обнаружен-

ных погрешностей в соединениях ортопедических конструкций с импланта-тами на состояние окружающей костной ткани

Используя полуколичественный анализ ортопантомограмм ОПТГ, были получены бальные оценки соединительных узлов и состояния ткани вокруг них при ортопедическом лечении с использованием имплантатов IMZ, ЕШАиТ2, АМКУШБ, БЕМАВОБ Полученные результаты позволили оценить и ранжировать указанную систему имплантатов по критерию точности соединения ортопедических конструкций с имплантатами у 4-х групп пациентов

У пациентов первой группы, пользующихся зубными протезами на имплантатах lMZ, интегральная оценка результата завершенного протезирования равна 4,2 баллам Среди причин, приведших к снижению общего показателя на первом месте оказалось нарушение соотношения длины внутрико-стной части имплантата с вне костной частью (3,48 балла), на втором месте-уровень альвеолярной кости (3,92 балла), на третьем-неплавные переходы имплантата к супраструктуре (4,04 балла), на четвертом-расхождение осей имплантата и супраструктуры (4,46 балла), на пятом-позиционирование (4,6 балла) и на шестом-зазоры (4,84 балла)

При дальнейшем наблюдении за пациентами этой группы были выявлены случаи раскручивания винтов и нарастание убыли костной ткани вокруг имплантатов

Интегральная оценка состояния соединительных узлов и костной ткани в пришеечной области имплантатов у пациентов второй группы, получивших ортопедическое лечение с использованием имплантатов РШАПТ2, несколько ниже по сравнению с данными первой группы Снижение показателей связаны в первую очередь со значительной потерей костной ткани в пришеечной части имплантатов

Средние значения показателей состояния зоны соединения имплантатов с супраструктурой у пациентов третьей группы, пользующихся зубными протезами на имплантатах АМКУЬОБ существенно не отличаются от второй

группы По признаку зазоров средний балл у имплантатов более высокий, чем у Рпа1112 Это объясняется конусным соединением имплантата с абат-ментом Однако, конструктивные особенности такого соединения создают ступенчатый переход одного компонента в другой, образуя неплавные переходы Высокие значения показателей соединительных узлов и окружающей кости в пришеечной части имплантата наблюдались в четвертой группе пациентов, пользующихся зубными протезами на имплантатах БЕМАБОБ, что объясняется совершенством самой системы имплантатов, что создает удобство при выполнении хирургических и ортопедических этапов лечения Сравнительные данные об интегральных показателях состояния соединительных узлов исследованных нами четырех типов имплантатов у четырех групп пациентов, показывают, что все системы имплантатов позволяют провести ортопедическое лечение при отсутствии зубов в различных сегментах зубных рядов верхней и нижней челюсти Однако, по критерию точности сопряжения ортопедической конструкции с имплантатами из четырех систем имплантатов (1М2, РШАЫТ, ЛЫКУШБ, БЕМАВОБ) первое место принадлежит имплантатам БЕМАБОБ Остальные имплантационные системы существенно не отличаются друг от друга

" Между тем, при анализе состояния периимплантатных тканей пациентов, пользующихся зубными протезами на имплантатах указанных систем, в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения (2-5 лет) отчетливо выявляется зависимость потери костной ткани в пришеечной части имплантата Она обусловлена не только типом имплантатов, но и погрешностями соединительных узлов У одного и того же пациента при низком качестве соединения "им-плантат-абатмент-зубной протез" потеря кости вокруг имплантата происходит значительно быстрее и интенсивнее, чем при высоком качестве соединительных узлов При этом резорбция костной ткани имеет кратерообразную или конусную форму, часто асимметричную Неплавные переходы имплантатов в супраструктуру, зазоры между ними, несоответствие вертикальной оси имплантатов с супраструктурой в системах имплантатов (1М7, Рпа1112,

Апку1оз), сопровождались конусовидной резорбцией костной ткани в прише-ечной области Полученные данные позволяют рассматривать погрешности, допущенные в соединениях имплантата с ортопедическими конструкциями, как факторы риска функционирования дентальных имплантатов в качестве опоры зубных протезов В заключение следует отметить, что разработанный метод полуколичественного анализа, основанный на измерениях и критериях балльной оценки соединений ортопедических конструкций с имплантами, пригоден для решения клинических задач

ВЫВОДЫ

1 Установлена зависимость точностных параметров соединений от типа, количества и положения абатментов, включенных в блоки, состава сплава, выбранного для супраструктуры, и способа припасовки ортопедической конструкции на имплантатные опоры Искроэрозионная обработка существенно повышает точность посадки каркаса на абатменты Применение эластичных прокладок из фторопласта компенсирует неточности соединений ортопедических конструкций с абатментами, обеспечивая полную их герметичность

2 Разработаны технологические алгоритмы повышения качества соединительных узлов при изготовления зубных протезов с опорой на имплан-таты, основанные на применении современных методов выявления и устранения погрешностей соединений ортопедических конструкций с импланта-тами

3 Доказано методом конечноэлементного анализа, что неточность сопрягаемых элементов со смещением имплантатов на 0,1 мм вызывают напряженно-деформированное состояние имплантата и окружающих тканей с параметрами, превышающими допустимые величины напряжений Внесение в конструкцию соединительных узлов эластичных элементов снижает влияние вредных напряжений

4 При выборе конструкционного материала для изготовления балочных каркасов в качестве мезоструктуры условно-съемного протеза с опорой на имплантаты предпочтение следует отдать сплаву на основе никелида титана, обладающему свойствами сверхэластичности и эффекта памяти формы Ортопедическая конструкция из этого сплава позволяет без распиливания и пайки создать стабилизацию имплантатов по дуге, в то время как остальные материалы пригодны для получения стабилизации только по отдельным сегментам (объединяя 2-3 имплантата)

5 На основе применения это уникального сплава разработана новая методика эластичной прецизионной и ненапряженной посадки литого каркаса на множественные имплантатные опоры

6 Разработана технология изготовления мезо и супраструктур на основе применения индукционной плавки в среде аргона никель-титан-молибденового сплава (К1Т1Мо) сплава с помощью отечественной литейной установки «Аверон», позволяющей сохранить свойства сверхэластичности и памяти формы, характерные для базового сплава

7 По результатам комплексной оценки по критерию точности сопряжения ортопедической конструкции с имплантатами из четырех систем имплантатов (1Мг, РШАЫТ, АМКУЬОБ, ЗЕМАООБ) первое место по точности принадлежит имплантатам ЗЕМАБОБ, второе - \ЫЪ, третье - АЫКУЬОБ, четвертое РШАЫТ2

Практические рекомендации

1 При припасовке литых каркасов на имплантатные опоры необходимо применять технологические алгоритмы, позволяющие обеспечить требуемую точность соединений ортопедических конструкций с имплантатами

2 Для обеспечения прецизионной и ненапряженной посадки каркасов на множественные имплантатные опоры необходимо использовать искроэро-зионную обработку

3 Для получения литых каркасов из сплава со сверхэластичными свойствами и памятью формы необходимо использовать технологию контроли-

руемого литья с индукционной плавкой металла в среде инертного газа-аргона в литьевых установках «Аверон»

4 При выявлении и устранении поломок, расцементирования, раскручивания винтов в имплантатных соединениях, при прогрессирующей локальной резорбции костной ткани в пришеечной части имплантата необходимо осуществить точную и ненапряженную посадку каркаса на имеющиеся им-плантатные опоры

5 Для нивелирования избыточных напряжений и герметизации зазоров целесообразно применять в соединительных узлах имплантатов и супраст-руктур эластичные амортизирующие элементы

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Принципы конструирования зубных протезов с использованием имплантатов // Материалы VI съезда Стоматологической Ассоциации России -М ,2000 - С 372-375 (В соавт с М 3 Миргазизовым, А М Миргазизовым)

2 Механически активный имплантат для непосредственной имплантации из сплава с эффектом памяти формы // Информационный листок — Казань, 2000 -№2 -4 с (В соавт с Р Г Хафизовым, В Э Гюнтером)

3 Ранжирование им плантационных материалов по критерию тканевой интеграции // Материалы VII съезда Стоматологической Ассоциации России -М ,2002 - С 293-297 (В соавт с А М Миргазизовым)

4 Новый подход к классификации дефектов зубных рядов с точки зрения дентальной имплантации // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии -Томск, 2003 - С 11-13 (В соавт с М 3 Миргазизовым)

5. Напряженно-деформированное состояние костной ткани в области имплантатов при установке цельнолитых каркасов зубных протезов // Материалы X и XI Всероссийских научно-практических конференций и VIII съезда Стоматологической Ассоциации России - М, 2003 - С 130-133 (В соавт с М В Изаксоном)

6 Конечно-элементный анализ напряженно-деформированного состояния дентальных имплантатов и окружающей их костной ткани при неточной посадке литых каркасов // Росс вестн дент имплантол -2003 -№ 3/4 - С 58-61 (В соавт с М В Изаксоном)

7 Реабилитация больных с полным отсутствием зубов на основе применения имплантатов и прецизионных технологий 8АЕ-8есо1ес // Росс вестн дент имплантол -2004 № 2 (6) - С 62-66 (В соавт с в 11иЬе11п§, Я гетоеск)

8 Поиск морфо-функционального и эстетического оптимума при планировании лечения с применением внутрикостных имплантатов // Росс вестн дент имплантол -2004 -№3/4(7/8) - С 28-33 (В соавт с М 3 Миргазизовым, А М Миргазизовым)

9 Биосовместимые и механически активные имплантаты «Симпла-мир»//Росс вестн дент имплантол-2005 -№ 3/4 (11/12)- С 96-106 (В соавт с М 3 Миргазизовым, В Э Гюнтером, Р Г Хафизовым)

10 Методика оценки системы соединений имплантата с мезо- и супраструк-турой // Росс вестн дент имплантол -2006 -№ 1/2 (13/14) - С 68-69

11. Интегральная оценка качества соединений ортопедических конструкций с дентальными имплантатами // Институт Стоматологни.-2007.-№1 (34).- С.32.

Патенты по теме диссертации

1 Внутрикостный зубной имплантат и способ его установки Патент РФ № 2135117 22 04 96 (В соавт сМЗ Миргазизовым, РГ Хафизовым)

2 Зубной имплантат и способ его установки Патент РФ № 2135118 18 04 96 (В соавт с М 3 Миргазизовым, Р Г Хафизовым)

Заказ № 110/04/07 Подписано в печать 11 04 2007 Тираж 100 зкз Уел пл 1,75

'/у^, ООО " Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 ^ с/г ги, е-тай т/о@с/г ги

Развитие зубной имплантации связано с проблемой достижения надежной остеоинтеграции путем совершенствования внутрикостной части имплантатов (А.А.Кулаков, В.М.Безруков, 2003; В.Э.Гюнтер, 20032007, В.Н.Олесова 2000-2007; Albrektsson Т.О., Johansson,С.В., Sennerby, L., 2000; Spiekerman, 2002;). Ряд исследований посвящен вопросам создания и совершенствования мезо- и супраструктур имплантацион-ных систем, и в этом направлении достигнуто немало успехов (Гветад-зе РШ. 2001; Матвеева А.И. 1993, 1995, 2000, 2002; Naert I., Koutsikakis G., Duyck J., 2002; Ruebeling G., 2002; Richter E., 2006). Указанная проблема является многогранной. Она включает в себя вопросы взаимоотношения десны с имплантатом, передачи нагрузок, микробиологические аспекты, наконец, эстетические требования пациентов. Совокупность биологических, материаловедческих, технологических и клинических проблем, связанных с созданием и совершенствованием мезо- и супраструктур, определяет актуальность данного направления в имплантологии. Особенно большой интерес представляет изучение проблемы создания прецизионности мезо- и супраструктур в зависимости от конструкции соединительных узлов различных систем имплантатов. Именно эта область в настоящее время оказалась недостаточно изученной. Анализ имплантационных систем с точки зрения связи внутрикостной части имплантата с супраструктурой показывает многообразие конструктивных решений, начиная с упрощённых головок имплантата, кончая сложными соединительными узлами в виде цельнолитых первичных и вторичных каркасов, припасованных друг к другу и к имплантатам методом искроэрозионной обработки. Исследованиями Folker К., Konrads G., Richter Е. (2006) доказано, что системы имплантатов, которые сейчас имеются на рынке, в настоящее время не в состоянии исключить проникновение бактерий в место соединения имплантата с абатментом. Однако до сих пор недостаточно изученными оказались именно эти вопросы. В частности, критерии оценки и способы диагностики, а также методы устранения погрешностей в соединениях имплантата с протезными конструкциями. Не изучена зависимость возникающих неточностей от применяемого сплава, технологии литья и других факторов. Мало изучено влияние неточных соединений ортопедических конструкций с имплан-татами на функционирование зубных протезов в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

Цель исследования: улучшение качества протезирования больных с дефектами зубных рядов с использованием имплантатов на основе современных технологий за счёт повышения точности изготовления соединительных узлов дентальных имплантатов с их мезо- и супрас-труктурой.

Задачи исследования

1. Изучить точностные характеристики соединительных узлов при изготовлении зубных протезов на имплантатах и разработать алгоритмы припасовки ортопедических конструкций на имплантатах.

2. Исследовать напряженно-деформированное состояние дентальных имплантатов и окружающей их костной ткани в зависимости от точности посадки литых каркасов.

3. Изучить точностные показатели соединения первичных каркасов из КХС, титана и сплава на основе никелида титана с опорой на имплантаты.

4. Совершенствовать литье сверхэластичного сплава на основе никелида титана при изготовлении зубных протезов на имплантатах и оптимизировать конструкции абатментов.

5. Оценить клинические результаты ортопедического лечения при точном соединении мезо- и супраструктур с различными системами имплантатов.

Научная новизна

Впервые на основании клинических и лабораторных методов диагностики разработаны научно обоснованные алгоритмы выявления и устранения погрешностей сопряжения имплантатов с протезными конструкциями, исключающие перенос погрешностей, допущенных на предыдущих этапах, на последующие технологические этапы. Предложен способ достижения оптимальной точности в соединительных узлах зубных протезов с опорой на имплантаты на основе применения новых конструкционных материалов и метода электроэрозионной обработки, а также совершенствования технологии литья сплавов с памятью формы. Впервые дана сравнительная оценка точностных характеристик мезо-и супраструктур из кобальт-хромового сплава (КХС), титана, сплава никелида титана с памятью формы; показано преимущество сплава на основе никелида титана для обеспечения прецизионной эластичной посадки литых каркасов на множественные имплантатные опоры; обоснован новый технологический подход к припасовке мезо- структур на имплантатах. Впервые установлены закономерности распределения напряжений в системе «имплантат-кость-мезо- и супраструктура» в зависимости от уровня точности изготовления конструкций зубных протезов. При посадке неточного каркаса, вызывающего смещение имплантата на 0,1 мм в периимплантатной зоне возникают как сжимающие, так и растягивающие напряжения различной величины. Для обеспечения пассивной посадки каркасов на имплантатные опоры необходимо применять эластичные абатменты, использовать подходы, сохраняющие или создающие нормальное костное окружение.

Практическая значимость работы

Разработаны объективные критерии точности изготовления зубных протезов на имплантатах, представляющие интерес для экспертизы качества ортопедического лечения больных с использованием дентальных имплантатов.

Разработан и предложен простой экспресс-метод контроля свойств никелид-титановых отливок, коррелирующий слабораторно-инструмен-тальными способами контроля свойств никелида титана, в частности, методами потенциометрического определения температурной зависимости удельного электросопротивления и температурной зависимости изменения деформации исследуемых объектов.

Разработан и предложен оригинальный метод изготовления индивидуального абатмента на основе литьевого наращивания титана никелидом титана, позволяющий сохранить точность соединения абатмента с имплантатом и создать разборное соединение супрас-труктуры с абатментом, как с помощью центрального, так и бокового винтов.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Алгоритмы выявления и устранения погрешностей сопряжения имплантатов с протезными конструкциями, основанные на клинических, рентгенологических и электронномикроскопических данных, а также результатах искроэрозионной обработки абатментов и посадочных мест каркасов позволяют установить на этапах изготовления зубных протезов на имплантатах зависимость измерений зазоров у каркасов с помощью измерительного щупа с последующим электронно-микроскопическим контролем параметров соединительных узлов.

2. Обоснована возможность эластичной посадки первичных каркасов из сплава никелидатитана на множественные имплантатные опоры за счет свойств сверхэластичности и памяти формы конструкционного материала сплава на основе никелида титана, что позволяет создавать монолитную эластичную прецизионную связь супраструктуры с им-плантатами, обеспечивающую стабилизацию имплантатов по дуге.

3. Возникновение напряженно-деформированного состояния в протезной конструкции, в имплантатах и окружающих их тканях связано с неточной посадкой каркаса со смещением опор на 0,1 мм. За счет эластичных абатментов и точной припасовки методом искроэрозионной обработки возможно их нивелирование. Применение эластичных прокладок из фторопласта компенсирует неточности соединений ортопедических конструкций с абатментами, обеспечивая полную их герметичность.

4. Получение литых каркасов в качестве мезо- и супраструктур имплантатов методом индукционной плавки в инертной среде аргона с помощью отечественной литейной установки «Аверон» (Россия) позволяет сохранить уникальные свойства сплава на основе никелида титана (сверхэластичность и эффекта памяти формы).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований точностных характеристик сопряжения имплантатов с протезными конструкциями внедрены в практику зу-ботехнической лаборатории клиники «Мегастом» (г. Москва), кафедры ортопедической стоматологии Московского областного научно-исследовательского клинического институту им. М.Ф.Владимирского

МОНИКИ). Предложения по литью никелида титана внедрены на производственном предприятии «Аверон» (г. Екатеринбург), а по абатменту—ООО «Конмет» (г. Москва). Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе до и постдипломного обучения Институт повышения квалификации федерального медико-биологического агенства РФ (ИПК ФМБА РФ) (г. Москва), Казанского государственного медицинского университета (КГМУ) (г. Казань), медицинского лечебно-профилактического учреждения «Городская стоматологическая поликлиника» (г. Нижний Новгород).

Апробация диссертации

Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на симпозиумах и конференциях, в том числе: на II и IV Всероссийских конгрессах по дентальной имплантологии (Самара, 2002, Екатеринбург, 2004), на II Международном симпозиум «Мегастом» (Москва, 2005), на 1УСеминаре по дентальной имплантологии «Конмет» (Москва 2006). Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников отделений ортопедической стоматологии и имплантологии, клинической и экспериментальной имплантологии, функциональной диагностики, лаборатории разработок и физико-химических испытаний стоматологических материалов, рентгенологического отделения ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава».

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения; обзора литературы; главы, характеризующей материалы и методы исследований; четырех глав собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 73 рисунками. Указатель литературы содержит 152 источников, из них 99 отечественных и 53 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Установлена зависимость параметров точности соединений от типа, количества и положения абатментов, включенных в блоки , вида сплава, выбранного для супраструктуры, и способа припасовки ортопедической конструкции на имплантатные опоры. Искроэрозионная обработка существенно повышает точность посадки каркаса на абатмен-ты. Применение эластичных прокладок из фторопласта компенсирует неточности соединений ортопедических конструкций с абатментами, обеспечивая полную их герметичность.

2. Разработаны технологические алгоритмы повышения качества соединительных узлов при изготовления зубных протезов с опорой на имплантаты, основанные на применении современных методов выявления и устранения погрешностей соединений ортопедических конструкций с имплантатами.

3. Доказано методом конечно^элементного анализа, что неточности в сопрягаемых элементах со смещением имплантатов на 0,1 мм вызывают напряженно-деформированное состояние имплантата и окружающих тканей с параметрами, превышающими допустимые величины напряжений. Внесение в конструкцию соединительных узлов эластичных элементов снижает концентрацию вредных напряжений.

4. С точки зрения выбора конструкционного материала для изготовления балочных каркасов, в качестве мезоструктуры условно-съемного протеза с опорой на имплантаты, предпочтение следует отдавать сплаву на основе никелида-1 титана, обладающему свойствами сверхэластичности и эффекта памяти формы. Ортопедическая конструкция из этого сплава позволяет без распиливания и пайки создать стабилизацию имплантатов по дуге, в то время как остальные материалы пригодны для получения стабилизации только по отдельным сегментам (объединяя 2—3 имплантата)

5. На основе применения это уникального сплава разработана новая методика эластичной прецизионной и ненапряженной посадки литого каркаса на множественные имплантатные опоры.

6. Разработана технология изготовления мезо-1 и супраструктур на основе применения индукционной плавки в среде аргона N1X1 Мо-1 сплава с помощью отечественной литьевой установки «Аверон», позволяющей сохранить свойства сверхэластичности и памяти формы, характерные для базового сплава.

7. По результатам комплексной оценки по критерию точности сопряжения ортопедической конструкции с имплантатами из четырех систем имплантатов (1Мг, РШАЫТ, АИКУЬОБ, БЕМАЭОБ) первое место поточности принадлежит имплантатам БЕМАООБ, второе—IMZ, третье—АТМКУЬОБ, четвертое РШАЫТ 2.

Практические рекомендации

1. При припасовке литых каркасов на имплантатные опоры необходимо применять технологические алгоритмы, позволяющие обеспечить требуемую точность соединений ортопедических конструкций с имплантатами.

2. Для обеспечения прецизионной и ненапряженной посадки каркасов на множественные имплантатные опоры необходимо применять технологию искроэрозионной обработки.

3. Для получения литых каркасов из сплава со сверхэластичными свойствами и памятью формы необходимо использовать технологию контролируемого литья с индукционной плавкой металла в среде инертного газа—аргона в литьевых установках «Аверон».

4. При выявлении и устранении поломок, расцементировок, раскручивания винтов в имплантатных соединениях, при прогрессирующей локальной резорбции костной ткани в пришеечной части имплантата, в первую очередь, необходимо добиться точной и ненапряженной посадки каркаса на имеющиеся имплантатные опоры.

5. Для нивелирования избыточных напряжений и герметизации зазоров целесообразно применять в соединительных узлах имплантатов и супраструктур эластичные амортизирующие элементы.