Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Разработка способов диагностики и удаления внутриглазных инородных тел с помощью офтальмоэндоскопии

на правах рукописи

Сарыгина Ольга Ивановна

Разработка способов диагностики и удаления внутриглазных инородных тел с помощью офтальмоэцдоскопии

Автореферат

диссортации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (14.00.08 - глазныо болезни)

РГб ол 1 1 НОЯ 1986

глосква- юза

Работа выполнена в Московском НИИ глазных ' болезней им. Г. Ф. Гельмгольца.

Научный руководитель - п. м.н. А.М.Южаков Научный консультант - д. м.н. М.Б.Кодзов

Официальные оппоненты - проф..д.м.н. Хватова A.B.

проф.. д. ;.i. н. Либман Е.С.

Ведущая организация - Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится

на заседании диссертационного совета Д 084.40.01 при Московском НИИ глазных болезней им.Гельмгольца

1996 года

(103064. Москва, ул.Садово-Черногрязская . 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке МНИИ ГБ им. Гельмгольца.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор мед.наук.

Кодзов М.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проб лет:

Глазной травматизм является одной из основных причин сла-бовидения и инвалидности по зрению, который составляет в среднем 27.3% от числа больных, ставших инвалидами в связи с офтальмологической патологией.

Как правило, травма глаза чаще встречается у людей молодого трудоспособного возраста - в 55-58% случаев.

Сложность решения вопросов медицинской реабилитации больных с проникающими осколочными ранениями глазного яблока объясняется полиморфностью патологических изменений глаза при данном виде траемы.

Несмотря на значительное развитие микрохирургической техники. до настоящего времени остаются дискут&бельными вопросы диагностики, показаний к оперативным вмешательствам, тактики и техники операций по удалению внутриглазных инородных тел, особенно. в случаях наличия в глазу амагнитных или фиксированных магнитных осколков. .

Для выработки оптимальной тактики лечения и объема хирургического вмешательства необходима точная информация о локализации инородного тела в глазу, расположение его по отношению к внутренним оболочкам, сосудам. ДЗН. макулярной зоне, а также выявление патологических изменений окружающих тканей.

В настоящее время в связи с значительным развитием микрохирургической техники повысилась результативность щадящих хирургических вмешательств по атравматичному удалению амагнитных и фиксированных магнитных инородных тел в полости глаза.

Однако, остается недостаточно разрешенным ряд вопросов:

- информативности комплексной диагностики травматических изменений для определения показаний к удалению внутриглазных осколков;

- целесообразности и особенностей проведения операций по удалению внутриглазных осколков при имеющихся помутнениям оптических сред глазного яблока, не требующих срочных оперативных мероприятий;

- выбор оптимального объема и этапности операций, инструментов в зависимости от патологии, вызванной проникающим осколочным ранением.

ЦЕЛЬЮ исследования является разработка эффективных способов диагностики и удаления внутриглазных инородных тел на основе использования офтальмоэндоскогаи с применением специальных инструментов собственной конструкции.

ЗАДАЧИ исследования:

1. Разработать офтальмологический эндоскоп, повышающий эффективность диагностики патологических изменений и хирургических вмешательств с целью удаления внутриглазных инородных тел.

2. Разработать специальный микрохирургический пинцет для удаления фиксированных внутриглазных инородных тел.

3. Разработать специальный ультразвуковой хирургический инструмент для удаления фиксированных внутриглазных инородных тел.

4. Изучить эффективность использования офтальмоэндоскопа и специальных икструментоз собственной конструкции при операциях удаления внутриглазных инородных тел.

5.Разработать практические рекомендации и показания к применению офтальмоэндоскопии и инструментов собственной конструкции с целью удаления внутриглазных исколков.

Научная новизна:

1. Впервые в офтальмотравматологии разработан новый офтальмологический эндоскоп, специальный микрохирургический пинцет и ультразвуковой инструмент, с целью диагностики патологических изменений внутриглазных тканей и удаления фиксированных инородных тел из глаза.

2. Впервые разработаны показания по применению офтальмоэндоскопии при хирургических вмешательствах с целью удаления внутриглазных инородных тел с использованием нового офтальмологического эндоскопа и специальных инструментов собственной конструкции.

Практическое значение результатов исследования.

Офтальмологический эндоскоп, офтальмохирургический пинцет и ультразвуковой инструмент собственной конструкции позволили разработать эффективную методику диагностики и удаления внутриглазных инородных тел, обеспечивающую атравматичное проведение таких операций в 95% случаев.

Большое практическое значение эта методика имеет при лечении пострадавших о проникающими ранениями глаза, осложненными внедрением инородного тела, локализующегося в труднодоступных отделах глазного яблока и при помутнении оптических сред. В данных случаях разработанный офтальмоэндоскоп позволяет осуществить более точную по сравнению с известными методами диагностики. локализацию внутриглазного осколка, а также опреде-

лить характер и степень сопутствующих патологических изменений в окружающих осколок тканях. В зависимости от результатов диагностики этих изменений непосредственно во время хирургического вмешательства у под эффективным визуальным контролем оф-тальмохирург получает возможность осуществить принятие конкретного практического решения, являющегося' оптимальным для каждого, конкретного случая, и успешно произвести не только удаление инкапсулированного или филированного в швартах осколка, но и максимально уменьшить вероятность операционных осложнений.

Эффективное и атравматичное извлечение инородных тел указанного характера позволяют осуществить разработанные специальный микрохирургический пинцет и ультразвуковой инструмент собственной конструкции. Применение в клинических условиях нового офтальмоэндоскопа и указанных инструментов при соответствующем анализе результатов хирургических вмешательств позволило разработать конкретные показания к их использованию и практические рекомендации для офтальмологов.

Внедрение результатов исследований:

Проведенные экспериментально-клинические исследования показали целесообразность использования метода офтальмоэндоско-пии с помощью офтальмоэндоскопа 0Ф-ВС-01-И разработанных микрохирургических инструментов для лечения больных с проникающими ранениями глаза, осложненных внедрением инородного тела, которые используются в отделе травматологии, реконструктивной и пластической офтальмо хирургии органа зрения и глазного протезирования МНИИ глазных болезней нм.Гельмгольца.

Апробация работы.

Основные результаты исследований доложены на межотделенческой конференции отдела травматологии, реконструктивной и пластической офтальмохирургии и глазного протезирования МНИИ

I

-ГБ им. Гельмгольца.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них одна зарубежьая. Полученопатентой РФ.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста. иллюстрирована 22 таблицами и 11 рисунками.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глаз собственник исследований, заключенияб выводов и библиогр-фического указателя. Список использованной литературы включает в себя 340 наименований (162 - отчественных, 150 - зарубежных).

Основине положения . вътосш-ые на защиту:

1. Разработан новый офтальмологический эндоскоп, специальный микрохирургический пинцет и ультразвуковой инструмент, позволяющие повысить эффективность диагностики и удаления внутриглазных инородных тел.

2. Разработаны показания к применению офтальмоэндоскопа. микрохирургического пинцета и ультразвукового инструмент собственной конструкции. При этом установлено, что использование указанных технических средств значительно'" повышает эффективность и атравматичность операций по удалению внутриглазных

. - 8 -

инородных тел. локализующихся в труднодоступных отделах глаза, при наличии помутнений оптических сред, а также в случаях инкапсуляции или фиксации в шварте осколка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Разработка офтальмологического эндоскопа и специальных инструментов для удаления фиксированных внутриглазных инородных тел. Использование офтальмоэндоскопа в эксперименте (собственные экспериментальные исследования).

Настоящее экспериментально-клиническое исследование основано на результатах эксперимента, выполненного на 16 глазах кроликов и 8 изолированных кадаверных глазах, а также на результатах обследования и хирургического лечения 217 больных (217 глаз) с наличием внутриглазных инородных тел.

Офтальмоэндоскопия проводилась с помощью разработанного нами совместно с ВНИИ медицинского, приборостроения офтальмологического эндоскопа 0Ф-ВС-01. Прибор предназначен для диагностики и локализации внутриглазных инородных тел, выявления сопутствующих им патологических изменений внутриглазных структур и тканей в процессе операции, когда известные методы диагностики не могут дать достаточно точной информации об этих изменениях. а также для проведения постоянного визуального контроля за манипуляциями микрохирургическими инструментами в полости глазного яблока.

Конструктивно офтальмологический эндоскоп для офтальмоэн-доскогши состоит из тонкой рабочей части, вводимой в полость глазного яблока, тубуса с окуляром и волоконно-оптического

жгута-подсветки. Рабочая часть имеет диаметр 1.7 мм. длину 37 мм и содержит два канала: оптический и осветительный.

Использование градиентной оптики в оптическом канале позволило исключить мозаичность изображения, присущую эндоскопам -с волоконной оптикой, и повысить разрешающую способность прибора более, чем в три раза.

Градант представляет собой длинный цилиндрический стержень с плоскими полированными торцами, изготовленный из особых сортов стекла, прошедших специальную физико-химическую обработку. В результате обработки в граданте создается радиальный градиент, показатель преломления которого плавно убывает от оси граданта к его наружной цилиндрической поверхности.

Офтальмоскоп ОФ-ВС-01 позволяет получить четкое прямое изображение объекта на рабочих расстояниях от 2 до 20 км, при этом не требуется использования специальной диоптрийной наводки. Разрешающая способность 9 мм-1. Поле обзора составляет 70 градусов, освещенность объекта - 2000 люкс. Офтальмоэндоскоп имеет массу всего 125 г, что позволяет легко им манипулировать в процессе операции.

Для освещения операционного поля совместно эндоскопом используются осветители от прямых офтальмоэндоскопсз с волоконно-оптическими световодами ОВС-1. 0Р-2М.. а также осветители от эндоскопов производства ЛНПО "Красногвардеец".

Стерилизация прибора осуществляется в холодных дезинфицирующих растворах.

Разработанный нами офтальмологический эндоскоп 0Ф-ВС-01 экспертной комиссией комитета по новой гедицинской технике был рекомендован к серийному промышленному .производству (решение от 10/09-92 г.).

Экспериментальное исследование проведено нами на 16 глазах кроликов и 8 кадаверных изолированных глазах. Задачей данного исследования было выявление диагностических возможностей офтальмоэндоскопии с помощью эндоскопа 0Ф-ВС-01 при удалении внутриглазных осколков, визуального контроля за манипуляциями в полости глаза микрохирургическими инструментами, а тглсже разработка оптимальной методики применения офтальмоэндоскопа.

Исследования показали, что наиболее приемлемой явилась следующая методика проведения офтальмоэндоскопии. Рабочая часть эндоскопа вводится в полость глаза через линейный разрез склеры в области плоской части цилиарного тела размером 2 мм вращательно-поступательным движением по направлению к центру глазного яблока. После погружения наконечника эндоскопа на 2-3 мм в стекловидное тело в первую очередь осматриваются центральные отделы глазного дна (ориентирами являются область диска зрительного нерва и макулярнад зона), затем осматривается зона средней периферии по ходу сосудистого пучка. Для осмотра крайней периферии, включая область зубчатой линии и цинновых связок, а также задней поверхности хрусталика, достаточно слегка изменить угол -наклона офтальмоэндоскопа. исключение составляла так называемая "немая" зона - небольшой - участок глазного дна, расположенный вокруг тубуса эндоскопа, который тем меньше, чем меньше погружение тубуса■эндоскопа в стекловидное тело.

Установлено также, что офтальмологический эндоскоп позволяет получить четкое изображение исследуемого объекта уже при расположении его на расстоянии 15-18 мм от торца рабочей части прибора, что связано с особенностями преломления световых лучей в стекловидном теле. Поэтому, для получения четкого изоб-

ранения исследуемого объекта нет необходимости подводить эндоскоп на близкое расстояние, тем самым исключается возможность повреждения сетчатки или других структур в ходе офталь-моэндоскопии.

На 12 глазах кроликов экспериментальные исследования проводились в 2-х сериях опытов: пробные осколки из различных магнитных и амагнитных материалов вводились в различные отделы стекловидного тела и удалялись под контролем офтальмоэндоскопа. В первой серии опытов удаление производилось непосредственно после введения осколка, во второй серии - через 14 суток после помещения осколка в полость глаза. На этих же глазах с целью моделирования патологических процессов, возникающих при осколочных ранениях, наносились дополнительные повреждения инъекционной иглой роговицы, хрусталика, стекловидного тела и сетчатки.

Двухнедельного срока было достаточно для стихания воспалительного процесса и образования в глазу травматической катаракты, что делало невозможным офтальмоэндоскопию глазного дна традиционными методами.

В пяти случаях осколки были локализованы и успешно удалены. В одном глазу с помещенным в стекловидное тело деревянным осколком развился эндофтальмит, поэтому, из-за помутнения стекловидного тела, осколок обнаружить не удалось. Кроме того, в процессе офтальмоэндэскопии глаз кроликов были выявлены различные посттравматические изменения внутриглазных тканей и структур: ' шварты стекловидного тела, кровоизлияния, разрыва сетчатки, ее отслойка.

На 4 глазах кроликов и 8 изолированных кадаверннх глазах проводилась отработка методики удаления внутриглазных инород-

пых тел из различных отделов глазного яблока под контролем офтальмоэндоскопии.

Для удаления осколков, расположенных предоболочечно в заднем отделе глазного яблока, нами использовалась бимануальная методика, при этом офтальмоэндоскоп вводился через разрез в области плоской части цилиарного тела. Для введения микрохирургического инструмента необходим дополнительный разрез, который производился, как правило, в соседнем квадранте.

Для удаления осколков, расположенных предоболочечно в до-экваториальной зоне, т.е. требующих диасклеральмого удаления, наиболее оптимален клапанный разрез, производимый в зоне предполагаемого залегания инородного тела. При этом после обнаружения осколка и оценки состояния окружающих его тканей удаление осколка производится через тот же разрез.

Таким образом, с помощью офтальмоэндоскопии в эксперименте было обнаружено и удалено 11 из 12 инородных тел, что составило 91,7%.

В результате эксперимента были выявлены Еысокие диагностические возможности метода офтальмоэндоскопии для локализации инородных тел и определения сопутствующих патологических изменений внутриглазных структур в случаях помутнения оптических сред глаза.

Выявлено относительное противопоказание к применению офтальмоэндоскопии. которым явилось тотальное диффузное помутнение стекловидного тела ( последствия эндофтальмита. тотальный 1чмофтальм).

Отработана методика проведения офтальмоэндоскопии. а также удаления инородных тел под ее контролем.

- 13 -

Результаты исследований и их обсуждение: Применение метода офтальмоэндоскопии н специальных инструментов с целью извлечения внутриглазных инородных тел (собственные клинические исследования)

Клинические исследования основаны на результатах обследования, хирургического лечения и наблюдения 217 больных с внутриглазными инородными телами.

Из общего числа больных мужчин было 208, женщин - 9. причем преобладали лица молодого трудоспособного возраста от 20 до 60 лет - 17Э больных (82,5%).

Все больные были обследованы как общепринятыми клиническими методами, так и специальными методами обследования. Определяли остроту зрения, поле зрения, внутриглазное давление. Производила-ь Спомикроскогшя. гониоскопия. офтальмоскопия. Для диагностики и локализации инородных тел применялось рентгеновское обследование по Комбергу-Балтину, Пивоварову-Абалихи-ну. Фогту, компьютерное исследование. Использовались ультразвуковые А- и Б-методики. а также определялось функциональное состояние сетчатки и зрительного нерва методом комплексных электрофизиологических исследований.

Из находившихся под нашим наблюдением 217 больных были оперированы по поводу внутриглазных инородных теп 198 больных (91.9%'). При этом 135 бдльных были прооперированы впервые, а 03 больным операция была произведена после имевших место 1, и даже 3 неудачных попыток удаления осколков по месту жительства пациентов.

В 19 случаях после проведенного диагностического осмотра в операционной от попытки удаления инородного тела решено было

воздержаться в связи с возможностью развития тяжелых осложнений, опасности функциональной л_:бо анатомической гибели глаза.

У 9 пациентов попытки удаления инородных тел оказались безуспешными, что составило 4,1% от общего числа больных. Во всех случаях неудача была связана с невозможностью точной локализации внутриглазных инородных тел в процессе операции из-за имеющихся изменений оптических сред переднего отдела глаза (5 глаз), либо из-за расположения осколков в труднодоступной зоне (4 глаза).

Диасклеральное удаление инородных тел произведено в 96 случаях, при этом 68 осколков были магнитными, 28 - не обладали магнитными свойствами.

Трансвитреальное удаление внутриглазных инородных тел произведено у 63 больных (42 магнитных и 21 амагнитных осколков).

В процессе операции нами использовались различные методики выявления и уточнения локализации инородных тел - визуализация осколка с помощью контактной силиконовой фундус-линзы при трансвитреальном удалении осколков из заднего отдела глазного яблока, комплексные методы с использованием диафаноскопии и ультразвукового сканирования, а также методика электронной локализации, для чего применялся феррозондовый полюсоискатель "ИФ-1". (Рис.1.) Однако, несмотря на использование всех методов локализации осколка в процессе операции, в ряде случаев получить точную информацию о его расположении не удавалось. Затруднения возникали в определении точной локализации внутриглазных инородных тел в 'случаях:

- локализации инородного тела в области заднего отдела глаза в сочетании с понижением прозрачности оптических сред, а

' - 15 -

именно роговицы, хрусталика, стекловидного тела;

- наличия подвижности осколков, перемещающихся в стекловидном теле;

- расположения инбродных тел маленьких размеров в полости цилиарного тела, когда диафаноскопическое исследование было неинформативным, а ультразвуковое исследование невсегда позволяло точно локализовать инородное ило вследствие его малых размеров.

УЗИ+диафаиоагапия офтмъмоэвдоасопш фундус-лшва опгряциошгый микроскоп

О 20 40 60 80 100

Рис. 1. Методы интраоиерациошши локализации инородного тела.

Для локализации инородного тела'в процессе операции нами использовался метод офтальмоэндоскопии, позволяющий не только локализовать инородное тело, но и выявить патологические изменения тканей вокруг осколка, а также осуществить визуальный контроль за проведением точных и щадящих манипуляций в полости глазного яблока.

С применением метода офтальмоэндоскопии нами были прооперированы 35 больных, которых мы разделили на 2 группы в заеи-

симости от магнитных свойств осколков, места их локализации, степени прозрачности оптических сред и, соответственно, способа их удаления.

Первую группу составили 19 больных с внутриглазными инородными телами, располагающимися в заднем отделе глаза и сочетающимися с нарушением прозрачности оптических сред, что затрудняло выполнение офтальмоскопии обычными методами и делало невозможным проведение трансвитреального удаления осколка. Изменения оптических сред у данной группы больных выражались, в наличии ран и центральных рубцов роговицы, ее отеке - у 6 больных (31.6%), частичных помутнениях в хрусталике, связанных либо с непосредственной его травматизацией, либо с развитием металлоза - 8 глаз (42.1%). Патология стекловидного тела была связана с частичными или ограниченными кровоизлияниями - 2 глаза (10,5%), с частичными помутнениями стекловидного тела и швартообразования в нем - 3 глаза (15,8%). (Рис.2.)

I. обработанные раны и рубцы роговицы II. п о м у т н е п и я хрусталика

III. кровоизлияния в стекловидном теле

IV. П ОМ у ТИСНИ!!, ш варты стекловидного тела

II III IV

Рис. 2. Характер патолопш оптических сред у больных I группы.

' - 17 -

Имеющиеся патологические изменения оптических сред хотя и затрудняли осмотр глазного дна. но в то же время не требовали проведения срочных оперативных мероприятий по восстановлению их прозрачности.

Острота зрения у- больных составляла от движения руки у лица до 0.7, при этом у большинства больных острота зрения составляла от 0.1 до 0.6 - 12 больных (68,7%).

У 13 больных первой группы по данным электрофизиологичес-' кого исследования изменений выявлено не было. У 5 больных отмечались начальные, а у одного больного - развитые изменения наруж"ых слоев сетчатки. Эти изменения были связаны с близким расположением осколков к макулярной зоне и зрительному нерву и развитием процесса металлоза в глазу.

У всех этих больных в процессе оперативного вмешательства был применен метод офтальмоэндоскопии, с помощью которого мы локализовали осколок, осматривали место его залегания, оценивали состояние окружающих его тканей и отношение осколка к внутренним структурам глаза; определяли наличие вокруг осколка капсулы, неоваскуляризации, шварт, экссудации.

Исходя из полученных данных определялись тактика и объем хирургического вмешательства наиболее оптимальные в данном конкретном случае.

Так. в 3 случаях осколки локализовались в задних слоях стекловидного тела предоболочечно; • каких-либо патологических изменений выявлено не было. Осколки были удалены под контролем зрения через офтальмоэндоскоп с использованием бимануальной техники в зависимости от их магнитных своПств: в 2 случаях -магнитом, в одном - цанговым пинцетом, введенным через дополнительный разрез в области плоской части цнлиарного Т"ла.

У 4 больных в ходе офтальмоэндоскопии выявлено, что ос-• колки, расположенные преретинально, оказались зашвартованными, при этом шварта прикреплялась к сетчатке.

Для исключения тракционного воздействия на сетчатку в процессе трансвитреального воздействия под контролем зрения производилось пересечение шварты ьожницами (в 2 случаях) с последующим удалением осколков магнитом. В 2 случаях амагнит-ных зашвартованных инородных тел использовался разработанный нами офтальмохирургический пинцет с захватом из 2 ложкообразных ножей с заточенными кромками, благодаря чему при захвате инородного тела одновременно пересекалась и фиксирующая его шварта. 246

У 5 больных обнаружено наличие капсулы вокруг осколка, расположенного преретинально. При этом офтальмоэндоскопия позволяет оценить плотность ткани капсулы. Так, в 4' случаях капсула была довольно рыхлой, в одном - плотной соединительно-тканной, с выраженной неоваскуляризацией в виде петель новообразованных сосудов. В 2 случаях инкапсулированных осколков были четко видны тракционные складки сетчатки. У больного с выраженной неоваскуляризацией капсулы от удаления осколка решено воздержаться в связи с угрозой возникновения- массивного кровотечения. Остальные осколки были удалены по вышеописанной методике магнитом с предварительным рассечением капсулы под визуальным контролем через офтальмоэндоскоп.

У 7 больных осколки оказались внедренными в оболочки глазного яблока. При осмотре места залегания осколков мы оценивали степень внедрения осколка в оболочки, определяли направление раневого канала. Эти данные с учетом размеров инородт ного тела позволяют прогнозировать "поведение" магнитных ос-

' - 19 -

колков при их извлечении и определить направление тракции магнитом. Удаление осколка производится наиболее щадящим образом, исключив дополнительное травмирование оболочек, особенно, при значительном внедрении в них осколков Под контролем офтальмо-эндоскопии осколки были извлечены: 5 магнитных - магнит-зэн-дом, 2 амагнитных - цанговым пинцетом. (Рис.3.)

I. шварты стекловндпого тела

П. капсула инородного тела Ш. капсула инородного тела

с неоваскуларизацпей ГУ. пнтраретниальные п преретнпальные кровонзлпаниа V. разрывы сетчатки VI. локальнаа отслойка сетчатки

I И III IV V VI

Рис.3. Патологическая симптоматика, выявленная при офтальмоэидоскопии.

Вторую группу составили больные с амагнитннми гнутриглаз-ными инородными телами, располагающимися в доэкваториальной зоне - 16 глаз. Из них у 13 больных' осколки были подвижными, свободно плавающими в стекловидном теле, у 3 больных осколки маленьких размеров локализовались в области цилиарного тела, что составило, соответственно, 81,3% и 8,7%.

Острота зрения у большинства больных данной группы составила от 0,1 до 0,3 - у 8 больных (50%); у 3 больных была от 0,05 до 0,09 (18%); 0,01-0.04 - такая острота зрения отмечалась у 2 больных; 0,4-0,6 - так же у 2 больных (12,52); у од-

ного больного острота зрения соответствовала движению руки у лица (6,25%).

Нормальные показатели ЭФИ выявлены у 14 больных (87%). начальные изменения наружных слоев сетчатки - у 2 больных, что мы связывали с явлениями начального металлоза.

Так как удаление осколков у данной группы больных представляло значительные трудности в связи со сложностью локализации инородных тел в процессе операции, нами был использован метод офтальмоэндоскопии. который позволял локализовать .и 'контролировать процесс захвата и удаления инородных тел из глаза. При удалении осколков, свободно перемещающихся в стекловидном теле, нами использовалась та же методика офтальмоэндоскопии. что и при удалении осколков из заднего полюса глазного яблока. Офтальмоэндоскоп вводился в полость глазного яблока через разрез в области плоской части цилиарного тела. Через. дополнительный разрез в соседнем квадранте вводился микрохирургический инструмент для захвата и удаления инородного тела. который под контролем зрения подводился к осколку, производился его захват и удаление.

В случаях расположения осколков в области цилиарного тела производили клапанный разрез в области предполагаемого расположения инородного тела. При этом не было необходимости выполнения разреза непосредственно над осколком, так как эндоскоп позволял осмотреть прилегающие к разрезу области и обнаружить осколок. Удаление осколка осуществлялось пинцетом, введенным через тот же разрез, размеры которого позволяли манипулировать эндоскопом и инструментом одномоментно.

Таким образом, клинические исследования показали высокую диагностическую ценность метода офтальмоэндоскопии с помощью

1 - 21 -

эндоскопа 0Ф-ВС-01, который позволил точно локализовать внутриглазные инородные тела, диагностировать сопутствующие изменения внутриглазных структур", что в совокупности позволило разработать наиболее "щадящую и оптимальную методику удаления осколков.

Визуальный контроль за проведением манипуляций в полости глазного яблока микрохирургическими инструментами позволяет ■провести операцию наименее травматично.

С целью снижения травматичности операции по удалению фиксированных инородных тел нами был разработан и успешно апробирован офтальмохирургический пинцет. Офтальмохирургический пинцет состоит из коаксиальной трубки, стержня и захвата, выполненного в виде двух ложкообразных ножей, держателя и специального устройства перемещения стержня. Ложкообразные ножи имеют заточенные по всему периметру кромки, и при смыкании перекрываются. Такая .-конструкция позволяет одномоментно во время захвата инородного тела производить отсечение осколка от фиксирующих его тканей без какого-либо тракционного воздействия. На данное изобретение получен патент N 5068282/14(044708).

Нами также разработан способ удаления фиксированных в капсуле или шварте внутриглазных инородных тел. Суть способа заключается в следующем. При трансвитреальном удалении фиксированного в шварте или капсуле инородного тела заднего отдела глаза через разрез склеры в области плоской части цилиарноги тела под контролем зрения через фундус-линзу или офтальмоэн-доскоп вводят инструмент, состоящий из тонкого стержня с заостренным концом, к которому подключен генератор ультразвуковых колебаний. При подведении наконечника инструмента к инородному телу включают генератор, в результате чего наконечник приьо-

дится в низкочастотное колебание и разрушает оболочку инкапсулированного инородного -тела. Последующее удаление "обнаженного" инородного тела осуществляли любым известным способом.

На данный способ удаления фиксированных инородных тел получен патент на изобретение N 5063983.

Использование разработанных нами инструментов для удаления фиксированных в шварте или капсуле инородных тел позволяет избежать осложнений, возникающих, как правило, при удалении данного вида осколков и. тем самым, повысить функциональные 'исходы операций по их удалению.■

ВЫВОДЫ.

1. Разработан интраокулярный офтальмоэндоскоп для визуального контроля через разрез оболочек в процессе хирургического вмешательства, обеспечивающий точную локализацию инородного тела в труднодоступных отделах глаза и при помутнении оптических сред.

2. Доказана высокая информативность метода офтальмоэндос-копии при локализации инородного тела в полости глаза с наличием мутных оптических сред, выборе оптимальной тактики лечения и прогноза оперативного вмешательства.

3. Разработана оптимальная тактика лечения больных с инородными телами, учитывающая локализацию, глубину проникновения в оболочки, обширность повреждения окружающих структур, снижая до минимума процент операционных осложнений.

4. Разработан и успешно апробирован ультразвуковой микрохирургический инструмент для рассечения соединительнотканной капсулы и шварт вокруг инородного тела, обеспечивающий высокую результативность операции.

1 - 23

5. Разработан офтальмохирургический пинцет, обеспечиваю щий успешное удаление фиксированных и зашвартованных инородных тел.

6. Применение нового метода офтальмоэндоскопии на основ* прибора собственной конструкции, а также специальных инструментов позволило успешно и атравматично удалять внутриглазные инородные тела труднодоступной локализации в 95% случаев.

7. Результаты операций по удалению внутриглазных инород-' ных тел с применением разработанных нами методов, приборов и инструментов позволяют рекомендовать их для применения в клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Метод офтальмоэндоскопии с помощью офтальмоэндоскопа

0Ф-ВС-01 .-может быть применен в следующих клинических случаях:

- при удалении фиксированных внутриглазных инородных тел, локализующихся в заднем полюсе глазного яблока, осложненных помутнениями оптических сред.глаза.

- при удалении внутриглазных амагнитных инородных тел, свободно перемещающихся в стекловидном теле как единственный метод, позволяющий обнаружить и локализовать инородное тело в процессе операции.

- при удалении мелких амагнитных инородных тел, располага ющихся в области плоской части цилиарного тела, когда методы диафаноскопии и ультразвукового сканирования ке всегда бывают эффективными в связи с малыми размерами осколка и труднодоступной зоной его локализации. •

- 24 -

- микрохирургический пинцет может быть использован при удалении внутриглазных инородных тел. фиксированных в шварте.

-ультразвуковой инструмент собственной конструкции может быть использован при удалении инкапсулированных внутриглазных инородных тел.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации:

1) Особенности тактики лечения при локализации химически активных инородных тел во внутренних оболочках заднего отдела глаза//Респуб. сб. науч. тр.'' Патология глазного дна и зрительного нерва". Москва, 1991г. - С. 118. (Соавт. А.А.Малаев, В. В.Нероев)

2) Применение интраоперационной офтальмоэндоокопии при удалении внутриглазных инородных тел//Матер. научно-практической конференции "Клиника и лечение повреждений глаз при экстремальных и криминальных ситуациях.", Суздаль. -1993.-С.94-96. (Соавт. Нероев В.В., Малаев A.A.)

3) Офтальмологическое устройство для удаления фиксированных инородных тел// Матер, научно-практической конференции "Клиника и лечение повреждений глаз при экстремальных и криминальных ситуациях.", Суздаль. - 1993. - С.96 - 98. (Соавт. Нероев В. В. .Малаев A.A.)

4) Использование инвазивной офтальмоэндоокопии при удалении внутриглазных инородных тел //Сб. научных трудов "Травмы глаз.", Москва,- 1994. - С.61-63.

5) Способ профилактики отслойки сетчатки при диасклераль-ном удалении внутриглазных инородных тел// Матер, научно-практической конференции "Повреждение глаз при экстремальных ситу-

' - 25 -

1 ациях. ".Москва.- 1995,- С. 113. (Соавт. Нероев В.В.)

6) The employment of lntraoperatlonal ophthalmoendoscopy In treating patients with fragmental penetrating ocular lnju-rles//3rd International symposium on ocular trauma.- Cancun, Mexico. - 1994. C- 20. (Соавт. A. M. Южаков, А. А. Малаев, В. В. Нероев)

7) Причины развития посттравматической отслойки сетчатки и хирургический способ ее профилактики//Офтальмол. журн. -1995,- N4. С. - 220 - 222.(Соавт. Нероев В.В.)

8) Применение ультразвукового инструмента для удаления внутриглазных фиксированных инородных тел //Тези допов1дей девятого з'Чзду офтальмолог1в Укра1ни. Одесса,- 1996 С.315 -316. (Соавт.В. В.Нероев, М.Б.Кодзов, А. А.Гамидов. )

Список изобретений:

1) Способ косметической имитации радужки//Авт.Свид. N4810543. - 1991 .(Соавт.. Р.А.Гундорова, Нероев .В., Малаев A.A., Соколан C.B., Чечель О.В. )

2) Экстрактор для удаления внутриглазных инородных тел// Патент. - N 5065954.- 1992. ( Соавт. Нероев В.В., Малаев A.A., Чечель О.В.)

3) Офтальмологическая барокамера//. Авт. Свид.- N 1819595. - 1993г. (Соавт. Нероев B.Bl, Малаев A.A., Чечель О.В.)

4) Способ удаления внутриглазных инкапсулированных инородных тел// Авт. Свид. - N 5063983.-1992. ( Соавт. Нероев В.Е.. Малаев A.A.. Кодзов М.Б.. Чечель О.В.)

5) Способ диасклерапьного удаления внутриглазных инородных тел// Патент.- N94025596.- 1995 .( Соавт. Малаев .А.. Нероев В.В., Киселева O.k.. Василенкова Л.В.)