Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Неврологические нарушения у девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией и методы их коррекции

На правах рукописи

ДМИТРИЕВА ОЛЬГА ЭДУАРДОВНА

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У ДЕВОЧЕК ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ И МЕТОДЫ ИХ

КОРРЕКЦИИ

Аг

1401 Л-нервныеболезни 14 01 Л8-пеа натрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соисканиеученой степени кандидата медицинских наук

□0349055Б

Саратов-2010

Работа выполнена в Государственномобраэовательномучрежяении высшего профессионального образования «Башкирский госудфственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социалшому развитию РФ»

Научные руководители: доктор медицинских кщ к, профессор,

Заслуженный ерш Российсюй Федерации и Республики Башкортостан

Новикова Лилия Бареевна доктор медицинских на/ к, профессор Латыпова Лилия Фуатовна

Официальныеоппоненты: доктор медицинских н^ к, профессор

Воскресенская Ольга Николаевна

доктор медицинских н^ к, профессор Ханретдинова Татьяна Борисовна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия. Федералыюго агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Защита состоится .'. января 2010 г.в 9-00 часов на заседании диссертационного совета Д208094Д4 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени ВН. Разумовсгого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу :410710, г. Саратов, ул.Б.Казшья,112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Го суд ф статного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Саратовский госудфственный медицинский университет имени В И Разу мо всю го Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Автореферат разослан ^ декабря 2009г.

Ученый секретарь диссертационно го совета доктор медицинских н^к,профессор

В.Б. Бородулин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Железодефицитная анемия (ЖДА) остается аетуальной проблемой для здравоохранения России, так как является наиболее распространенной патологией среди населения и, особенно, среди детей, подростков, беременных и женщин детородного возраста. Это определяет медию-ооциалшую знэшмость проблемы, так как данные юнтингенты определяют будущее нашей страны и, в целом, здоровье нации. В России распространенность жел езод ефицитной анемии среди подростюв, по данным разных авторов, со сгашяетот11%до 30%и, к сожалению, не имеет тенденции к снижению (КорошнаН А .,СамсыгинаГ.А .2006).

Железо-незаменимый мифоэлемент, участсующий в осуществлении основных функций жизнеобеспечения. С участием этого микроэлемента в организме осуществляются такие биохимические процессы, как транспорт алеюронов (цитохромы, железосеропротеиды), транспорт и депонирование кислорода (миошобин, гемоглобин), синтез ДНК, тканевое дыхание, поддержание прооксидантно-антиоксидантного балшса, продущия интерл ей кино в, Т- килл фо в, Т-су пр ессоро в (Самсыгина Г А.2006).

Обеднение организма железом оказывает системное влияние на жизненно важные функции организма, особенно в критические периоды роста и умственною развития, в частности, в подростковом возрасте (Латыпова Л.Ф .2007).Подростковый возраст является сложным этапом в жизни ребенка, на это время приходится пик физического развития и полою го созревания, а железодефицитная анемия усложняет проблемы этого возраста (Ахметов АА.2007; Латыпова Л.Ф.Д008). Обедншие организма детей подростювого возраста железом может явиться причиной нарушения их физического, умственного развития и, как, следствие, снижения качества жизни. Среди последствий ЖДА особую тревогу вызываютизменениянервной системы.

Чрезвычайно чувствительным к дефициту железа является головной мозг, что неблагоприятно отражается на его функции. Железо в тканях голошого мозга участвует в генерации нервных импульсов в нервных синапсах, в процессах миелинизации нервных волонэн, оказывает влияние на функции различных струстур головного мозга, в том числе гипоталамуса. В случае недостатка железа снижается количество и чувствительность допаминовых Д2-рецепторов, что ведет к нарушению метаболизмадопамина в нервных синапсах, в результате чего уменьшается стимулирующий эффект на следующую клетку и сокращается количество проходящих импульсов(КоровинаН А.,2006).

Результаты экспериментальных исследований показали, что дефицит железа, сопровождающийся снижением дофаминэргической активности, может привести к изменениям поведения, негативно повлиять на способность к обучению (Коровина ПА.2006; Beard J.L., Connor J.R., Gordon N. 2003).

Среди последствий ЖДА особую тревогу вызывают эмоциональные нарушения и снижение интеллекгау старших школшиюв (КорошнаП А .ДООб). Вместе с тем, сведений о состоянии нервной системы у детей с ЖДА мало, они носят описательный х ар актер, касаются в основном детей раннего возраста и

!

встречаются в основном, у зарубежных авторов (ЬогоТТ В.,1987;1фзс171'й ОА.Д990). Отсутствуют сведения о степени выраженности неврологических нарушений в зависимости от тяжести и длительности заболевания. Нет работ, посвященных изучению биоэлектрической активности голошого мозга у детей подросткового юзрастасЖДА. Дис1у табельнымостается вопросо возможности коррекции неврологических нарушений препаратами железа.

Таким образом, выявление неврологических нарушений у деючек подросткового юзраста с ЖДА, своевременная и адекватная коррекции этих отклонений имеет важное зндаение для практического здравоохранения, тем более, что их своевременное выявление и лечение позволит улучшить прогноз болезни, сохранить здоровье, обеспечить полноценное развитие подросгюв и формирование здорового потомства вбудущем.

Цель исследования - улучшить исходы и эффектавность медикаментозного лечения у девочек подросткового юзраста с неврологическими нарушениями при железодефицитной анемии.

Задачи иссл едования:

Шхфакгеризовать неврологические нарушения у деючек подросткового юзраста, страдаощих железодефицитной анемией в зависимости от тяжести и давности заболевания.

2Провести нейропсихолотчесюе исследование деючек-подросгюв с железодефицитной анемий и выявить нарушения в зависимости от тяжести давности заболевания.

3 Провести математический анализ пространственно-временной организации электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и определить нэроткэлатентные вызванные потенциалы (ВП) (зрительные и слуховые) у деючек подросткового возраста с железодефицитной анемией в зависимости от тяжести и данности заболевания.

4Разработать метод юррекции неврологических нарушений при железодефицитной анемии и изучить его эффективность у деючек-подростюв с железодефицитной анемией.

Научная новизна исследования: Комплексное исследование состояния нервной системы у деючекподростнэвого юзраста с ЖДА с использованием как клинию-неврологачесюго, так и параклинических методов, позволило установить особенности этих нарушашй, обусловленные тяжестью и давности железодефицитной анемии. Выделены неврологические синдромы, развивающиеся у деючек подросткового юзраста с железодефицитной анемией различной тяжести и давности заболевания. Проведение нейропсихологичесюго исследования у девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией различной степени тяжести и давности заболевания позволило выявить существенные нарушения памяти, внимания, умственной работоспособности, эмоциональной и интеллектуальной деятельности. Выявлены изменения пространственно-временной организации ЭЭГу деючекподростююго юзраста с железодефицитной анемией в зависимости от тяжести и давности, характеризующиеся существенным изменением биоэлекгричесыэй активности голошого мозга, особенно при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания.

Установи а! х ар актер изменений биоэлектрической активности головного мозга, указывающий на преимущественные изменения в лимбию-релшулфном комплексе, наиболее выраженныеу болшых с тяжелым и длительным течением заболевания. Выявлены изменения вызванных потенциалов (зрительных и слуховых) у девочек подростювого возраста с железодефицитной анемией, связанные с процессами демиелинизации. Определены ЭЭГ корреляты неврологических нарушений у девочек подростювого возраста с жел езодефицитной анемией. Установлена зависимость между ЭЭГ, ВП-пграмстрами и уровнями гемоглобинаи ферритина.

Практическая значимость работы. Показана целесообразность комплексного обследования неврологического статуса у девочек подростково го возраста с жел езодефицитной анемией, с использованием математического анализа ЭЭГ, вызванных потенциалов, нейропотхологическэго исследования, что имеет важное значение в своевременной диагностике неврологических отклонений и назначении адекватной терапии. Эти параметры также могутбьпъ использованы в качестве критерия-оценки эффективности проводимого летения, что обеспечит полноценную реабилитацию данного контингента болшых. Использование юртексина в комплексном лечении девочек подростков с жел езодефицитной анемией способствует регрессу или смягчению неврологииесюй симптоматики,улучшает качество жизни болшых.

Основные положения,выносимые на защшу:

1 Железодефицитная анемия у деючек подросткового возраста сопровождается неврологическими нарушениями и хф актер изуется клиническим полиморфизмом в виде вегетативных нфушений преимущественно над сегментарного уровня, энцефалопатии еским синдромом с заинтересованностью юординагорной системы, нарушением высших юрювых функций.

2.У деючек подростювого возраста с жел езодефицитной анемией имеются существенные изменения биоэлеетричеенэй активности головного мозга, отражающие нарушение функционального состояния лимбикэ-ретикулярного комплекса. Изменения биоэлеетричесиэй активности мозга и вызванных потенциалов зависят от тяжести и давности заболевания, что позволяет рассматривать указанные параметры как дополнительные критерии прогнозам исходажелезодефицитной анемии.

3 .Комплексное лечение жел езодефицитной анемии предусматривает включениенаряду с железосодержащими препаратами отечественного препарата кортексина с метаболическим, антиоксидантным, ноотропным действием, что повышает эффективность лечения, способствует уменьшению выраженности неврологического дефицитау девочек-подростнэвсжелезодефицитной анемией.

Личный вклад автора в исследование. Автором лично проведены постановка эксперимента, обработка экспериментального материала, иммунологических, биохимических и функциональных методов исследований; клиническое обследование и л етение болшых; систематизация и статистическая обр аботка резул ьтато в и ссл едо ваний

Внедрение результатов исследования. Разработанные методы диагностики и лечения неврологических нарушений у девочек подросгююго возраста с железо дефицитной анемией внедрены в практику дегсгого и неврологачесюго отделений МУ «Больница скорой медицинской помощи» ГО г.Уфа, включены в учебный процесс кафедр неврологии и нейрохирургии, педиатрии и детсюй хирурши ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерат того агентства по здравоохрэдению и социальному развитию РФ».

В ходе исследования разработаны: Способ нэррекции психоневрологических отклонений у детей подросткового возраста, страдающих железодефицитной анемией, методом эндоназального электрофорезанортексина. Рационализаторское предложение. Удостоверение №2690 выдано Башкирским госудгрственным медицинскимунивфситетомот20.112003 г.

Осношые положения диссфтации легли в основу методических рекомендаций «Диагностика, лечение неврологических нарушений у девочек подросткового возраста, страдающих жел езод ефицитной анемией».

По теме диссертации опублиювано 7 работ, 1 в ВАК рецензируемом журнале, в которых отражено ее основное содержание.

Апробация работы. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр неврологии и нейрохирурши, педиатрии и детсюй хирургии ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федератшого агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» 5 ноя5ря2009 года, протоюл№4.

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, включает39 таблиц и 17 рисунюв, состоит из введения, обзор а литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 102 отечественных и 87 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для выполнения поставленных нами задан нами были исследованы 93 девочки подросткового возраста 14-17 лет с жел езод ефицитной анемией, находившихся на стационарном лечении вдетском отделении МУ «Болшица снэрой медицинской помощи» ГО г.Уфа, в дневном стационфе шнолы №5 г. Уфы. Диагноз «железодефицитная анемия» был установлен с учетом анамнеза, характерной клинической картины, данных лабораторных исследований крови. Распределение больных жел езод ефицитной анемией по степени тяжести осуществлялось в соответствии с рекомендациями: Методическиереюмендации ВОЗ, 1989.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых девочек-подростков! 4 -17 л ет.

Обследованные пациенты были распределены на группы по тяжести ЖДА. Девочки с ЖДА легнэй степени (623%) -1 группа; с ЖДА средней степени тяжести (25$%)-П группа; с ЖДА тяжелой степени (11 $%)-Ш группа.Отдельно

выделили группу девочек, у которых ЖДА была выявлена до 2-х летнего возраста-IV группа, сцелыо выявления влияния возраста начала заболевания на нефолопгческий статус (672%). У детей с легкой степенно ЖДА продолжительность заболевания составила 7ß±5,1 лет, со федней степенью тяжести-13,7+1 2 лет, с тяжелой-14,5+1 ¿5 лет.

В зависимости от метода летшия болшые были разделены на 2 группы. Пф^ю группу (фуппа 1) составили 27 девочек с ЖДА, получавших только препарат железа-акгиферрин (Mack LE GmbH). Вторую группу (группа 2) составили 27 девочек, получавших нфяду с традиционной терапией акгиферрином препарат нэртексин («ГЕРОФАРМ») методом эндоназального электрофорезавдозе 1 ß втечениеЮдней.

Обследование деючек подросткового возраста с ЖДА проводилось фазу после установления диагноза, чфез 10 и 20 дней. Изучали жалобы, анамнез, амбулаторные карты, специально разработанные анкеты и данные общеклиничесюго обследования. Общеклиничесюе обследование включало определение общего анализа гфоей, биохимическое исследование крот (общий белок, сывороточное железо,общая железо связывающая способность сыворотки, латентная железо связывающая способность сыворотки, коэффициент насыщения транеффина), определение ффритина, общий анализ мочи, ЭКГ. Глазное дно исследовали у всех пациентов.

Нфяду с традиционной клинической оценшй соматичесюго и нефологического статусов деючек подростювого юзраста в процессе обследования были использованы методы электроэнцефалографии (ЭЭГ), реоэнцефалографии (РЭГ), вызванных потенциалов (ВП), гфаниография, по показаниям компьютерная томофафия (KT), магнитно-резонансная томография (МРТ) голошого мозга. Профамма нейропсихологичеснэго исследования включала рад методик, направленных на изучение внимания, эмоционалшой еффы, памяти, мышления, умственной работоспособности: з^чивание 10 слов по методике АРЛурия, отыскивание чисел по таблицам Шульте, вьщеление существенных признаю в, сортировка цветных фигур по В.М.Когану, цветовой тест Люшфа. При исследовании работоспособности по методике Шульте вычисляли такие показатели, как эффективность работы (ЭР)+(Т1 +Т2+ТЗ+Т4+Т5)/5, где Т(105) фемя работа с таблицами. Степень врабатываемости (BP) вьнисляли по формуле: ВР=Т1 /ЭР. Результат меньше 1 р-показатель хорошей фабатываемости. Психическая устойчивость (ПУ) вычисляется по формуле: ПУ=Т4/ЭР; ПУ<1Р свидетельствует о хорошей психической устойчивости. При исследовании работоспособности по методике В.М.Когана отмечали фемя и динамигу феменных показателей. Определяли дефицит внимания (Д) по формуле Д=В4-(В2+ВЗ), где В4 время, затрэтенноена 4-й этап, В2 и ВЗ-фемя, затрдаенноенаЗ-йи4-й этапы.

Для оценки физического, психологического и эмоционального состояния мы использовали индекс общего психологического благополучия (Psychogical gaieralwell-bekig hdex по HDupuy H.,1984;D A .Rev ick i,l 996).

s

Зл eicrp о з f ц еф ал о ф a фи ч ее ко е исследование проведено 49 пациентам на стандартном 19-каналшом алектрознцефалофафе «Нсйрон-Опектр-З» (фирма «Нейошф'!»,производство России, г. Иваново).

Использовалось 12 гтолфных отведший по системе «10>20%» (Jaspa- H., 1957): FPî, FP2.P3, F4,C3,C4, РЗ, P4, 01, 02, T3.T4 относитаио 2 дополнится шых референтных эпеетродовна мочках .ушей Al иФ2

Эпоха анализа составляла 4 с. При частоте десхрешзашш 250 в 1 с. Оценивали частотные и амплитудные характеристики ритмов а (8-13Гц), jîl(Î3-20Гц) ()2(20-40Гц), А(0-4Гц), 0 (4-8Гц). Визуальный анализ проводился по классификации Е А .Жирмунской (1996). ЭЭГ, записанную в дисковом файле, редактировали с цепью исключения различно го рода артефактов: в записи выделяли 24 последовательных безартефаетньк 2,5 ¿»-секундных ото гака (общей длительностью i мин.) по мггорым проводили спектральный анализ (программа «Hейрокар то фаф» фирма«МБН»)и строили топофаммы основных ритмов ЭЭГ, а также спектров мощностей этих ритмов.

Вызванные потенциалы регистрировались на аппарате «Нейрософт» (г.Иаиою). Отводящие алеклроды накладывались абсолютно симметрично, в точки, преду смотренные международной системой «10-20», с референтным злекзродом в точке Сл. Полоса просекания частот усилителя 2-100 Гц. ЗВП уфетнягш по 100 накоплениям. Исследуемый находился в затемненном экрширотном помещении в состоянии спокойного бодрствования, сидя в удобно кресле. Раздельно проюдили регистрацию зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) на вспышку света (с частотой стимуляции полей зрение 1 ГЦ), н а р евф си в» ый п arrq-) н ( на нтрастность изображения 70-90%, размжр клетки шахматного паттерна48 сек, пфиод обращения о шло Î с) и слуховых (на тон). Полученные вызванные потенциалы анализировали количественно, измеряя амплитуду и фемя появления отдел ш ых его компонентов.

Компьютерную томофафию головного мозга больным выполняли на рентгене ведам юмпмотерном тошфафе H Speed NX Л. Компнотерные томошаммы обрабатывались на проявочной машине для лазерной проявки CHHM»B«Diy V iew 8100» (Kodak),

Магнитно-резонансную томофафию выполняли натомофафе Sgna Inf'hity (фирмы GE) с налряжеиносшо магнитного поля 3 Тесла, который даст возможность использования множества различных импульсных последовать ыюстей (ИП).

Математи ю-статеегическая обр або таа резул ьтато в и сся едо вания про вед at а на пфшяшшо» @=гомпыотфе с и пользованием стандф-шой про ф амм ы "Microsoft Excel-98» и пакета стандартных статистических профамм "StatLstica for W hdows 402»(Statsoft 6 0) Вычисляли феднее арифметическое знамение (M) и феднюю ошибку средней арифметической (m). Достовфносгь различий (Р) по фуипам определяли с помощью критерия Сшодеита (t), различия считались досговфными при р-'0,05. И отользовали юрреляциошшй анализ с вычислением коэффициенте в л иней ной корреляции.

Результаты исследования. Неврологическое обследование выявило практически у всех пациентов признаки поражения нфвной системы, о чем

свидетельствовали уже жалобы больных. Так, жалобы на слабость, утомляемость встречались в 3 раза чаще в группе с ЖДА. Голошая боль беспоюила623% пациенток с ЖДА (в мэнтролыгой группе-36£%). Довольно часто беспокоили деючек с ЖДА головокружение, эмоциональные нарушения, снижение памяти, рассеянность.

Изучение семейного анамнеза показало, что риск формирования анемии у деючек был обусловлен влиянием неблагоприятных средовых факторов на здоровьедетей в антенатальном периоде. Так, частые б еременно ста (3 и более)у матери выявились в 34р% случаев в группе с ЖДА (юнтроль-133%)» уюрочение срока между родами до 1 года (12,1 %-в группе с ЖДА, 3 3%-в контроле). Установлшо, что по социальному положению большинство матерей-560% в группе с ЖДА и 6^5%-в юнтроле и отцов-780%-в группе с ЖДА, и 16/5%-в юнтроле являлись рабочими. Низкий материальный доход отметен в 51 £% в группе с ЖДА (юнтроль-13,4%); неполноценное питание-253% У деючек с ЖДА (юнтроль-10%). С]реди эндогенных факторов развития ЖДА у деючек-подростюв существенную роль играла анемия у матери ю фемя беременноста-66р% (юнтроль-6£%). Результаты работа показали,что девочки основной фуппы много и часто болели. Так, частые острые вирусные инфекции встречались в 49,5% в основной группе, (юнтроль-33%); аллергия-36,5% (юнтроль-10%); заболевания ЛОР органов-44Д% (иэнтроль-26/5%); усиленный рост-21^% (юнтроль-133%); месячные более 5 дней-34$% (юнтроль-143). Важным фактором в развитии ЖДА о казшшсьобильные и длительные месячные, диагностированные у более одной трети деючек-подростнов, что в 3 раза болыце, чем в контроле. Из анамнеза известно, что лечение железодефицитной анемии проводилось толью 23% девочкам-подросткам, причем прием препаратов железа у них был нерегулфный и непродолжительный. Профилактические курсы антаанемичесюй терапии детям, относящимся к группе риска, также не про годились.

Гемограмма обследованных пациентов хфакгеризовалась достоверным снижением урошя гемоглобина, эритроцита в, гематофита(р<0Р01).

Исследование обмена железа болшых железодефицитной анемией выявило достоверное снижение урошя сывороточного железа, общей и латентной железо связываю щей способности сыворотки (р<0£)01). Коэффициентнасыщения трансферрина железом у больных железодефицитной анемий был также достоверно снижен (р<0Р01).

Исследование концентрации ферритина свидетельствовало об истощении запаоов железа у больных железодефицитной анемией. На это указывают низкие уроши ферритина при легюй степени (113±1,5 мг/мл), при средней (102+63 мг/мл) и тяжелой (3+0£5мг/мл) степенях тяжести анемии, что достоверно отличалосьотпоказателей здоровыхлиц(313+2^ мг/мл,р<0р01).

Неврологический осмотр выявил практически у всех деючек с ЖДА симптомы вегетативной дисфункции над сегментарного урошя и разной степени выраженности астенический синдром.

Неврологический дефицит быя предетаатев энцефалопашческнм синдромам с пра!мущестаенной заин тересокш-шоспю юординшорной системы, нарушением высших мэрювьк функций (таблица 1).

Нарушения высших юрювых фикций наблюдались в 8бр% случаев и характеризовались снижением яамята, внимания, умственной ргботоспоообносш. Дрюлшо часто выявлялся спонтанный билатфааьиый нистагм: 32,7% при анемии лепюй степени тяжести, 37^5% при анемии федней степ «ни тяжести» 45,4% при анемии тяжелю й степени, что указывало на нфушение функции вестибулярного анализатора преимущественно стволового уровня. Пирамидная симптоматика проявлялась шпфрефпсксией и аниэорефдексией, центральным парезом линевош нфва. Однато частота выявленных пирамидных нарушении существенно неотличаласьот контрольной группы.

Таблица!

ЧАСТОТА СИ МПТО МО В (СИНДРОМОВ) ПОРАЖЕНИ Я НЕРВНОЙ СИ СХЕМЫ У ДЕВОЧЕК ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА С ЖДА

Груши обследуемых

Неврологические синдромы (СОДИГОММ) {rpvmia, п:::58 Игрунка. п-24 Шг рупги. л~11 tVrpynna, п=39 Конгрояь, ¡v::30

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Астенический синдром 46 77.9 24 100 И 100 39 100 7 23,3

Наруикнне памяти 49 84,5 21 87,5 10 «6 32 84,6 16 53,3

Субфебрилитет 5 8,68 3 32,5 18,1 4 10.2 - -

Пшерве тиля цих К> 27.5 8 33,3 4 36,4 10 25.6 6 20 26,6 То.....

Гшкргндрда 23 39,6 19 79,1 9 81,8 16 41 8

Артериальная гигютеюия 20 34,4 12 50 8 72,2 17 43,5 3

Ойкороки 4 6,9 4 16,6 3 27.2 3 7,7 -

Иенро'.шюкринные нарушения 2 3,4 - - - - 1 2,5 - -

Нарушение обоняния 4 6,8 2 8,3 ! 9,1 3 7,7 -

Снижение рогопичных Нистагм 5 19 ti. 6 3 12.5 2 18,1 4 10,2 1 3,3

32,7 9 37,5 5 45.4 16 41.0 ! 3.3

Центральный парез VI! нары 2 3.4 ! 4,1 - • 1 2.5 ! 3,3

Лшгсорефлекега 9 15.5 4 i 6,6 18,1 (> 15,3 5 16,6

Гиперреф лекция 5 8,6 2 8,3 1 9.1 3 7,7 2 6,6

Коордишторныс нарушения 7 12,0 4 16,6 2 18,1 К 15,3 3 10

Исследование глазного днапокачалоргшичные патологические отклонения, норма встречалась лишь в 9 ¿6% случаев в группе с легкой формой ЖДА, у большинства пациентов обнаружили сочетание расширения вен и расширения артфий. Стушеванносгь дисюв зрительных нфвов наблюдалась в 107% случаев, бледность дисшв в ¡0,7%,что может быть при поражении миегановых. волоюн (Бзд ат »1 Л .О .Л 998).

При изучении тонуса вегетативной нершон системы по НА. Бсяоюнь (1987) выявилось до сю верное снижения шличества эйтоническпх признаков с р<0/)5 у девочек с легкой анемией и с выеоюй досговфностыо р<0|)01 у подростков со средней и тяжелой ЖДА, а также в группе с перзтесенной железодефищпной анемией в раннем детском возрасте. Количество парасимпатических признаюв у ввинчиваюсь с нарасшшсм тяжести и длительности заболевания.

При изучении а!кет по А. Вейну для выяшшия признаков вегетативных нфушений отмечено досгавфноеувепичснне юличества набранных баллов,что свидетельствует о наличии вегетативных нфушений у всех обследуемых (р<0Д5). С углублением тяжести заболевания и увеличением длительности ярче бша выраженность отнлромов,чащео'шсчалось сочетание3 и более синдромов. Многие из вегетативных синдромов регистрировались и в контрольной группе, однаю у подростков с ЖДА в 2 раза чате (21.9%), чем у здоровых (10%) обнаруживались сочетания 3 и более синдромов, нгблюдаяась большая их выраженность.

Реоэнцефалография, проведенная в «руппес ЖДА (п:"62) позволила выявить нфушение тонуса артериол но пшфтоничесшму-в 673% случаев, по гипотоническому типу - в32Д% аучаев. В фу пне больных ю феднегяжелой и тяжелой формой Ж/ДА выявлено нфушение венозного оттока.У 222%девочек~ прн федней и у 333%-"Ри тяжелой фор,уж аиемии констатировали резкое нарушение венозного оттока.

Нейропсихологаческое обследование девочек подросткового возраста с ЖДА позволило обнаружить «фушения мнесшго-интеиеетушыюй деятельности, зависящие от тяжести и давности заболевания. С достоверностью р<0Х)5 оказалось меньше юличестш запомненных слов в пфгой попытке я фуппах пациентов со феаней и тяжелой степенями тяжести ЖДА й фавнении с контрольной фуппойпо методикеАРЛурия.Наиболеезаметиым виссл еду смой фупне больных оказалось снижение показатедей отфочашого воспроизвел синя слов(чфез час ноше предъявления 10 слов), которые с высоюй досховфностыо р<0р01 были ниже показателей контрольной фугшы. Нарушение отсроченною ■ восприятия сто к харакгфно для поражения лимбию-ретзтлярного комплекса, имеющего отношение к нодфжанию оптимального тонуса корм, к обеспечению успошй, необходимых для сохранения и ело фед огненных следов (АРЛурия, 1973).

При анализе кривых запоминания наиболее часто выявлялась зигзагообразная форма кривой запоминания, что еви летел ьству ег о и (устойчивом хфактфе запоминания. С возрастанием тяжести заболевания увеличивалось количеств? кривых, указывающих на выраженную утомляемость* ослабление активного внимания, э.чоционал шую вялость ой следуемых, что выражалось в возрастании фивых в форме плато и истощаемых крииш, чю видно нарисунке!.

ее

50 >10

20 10 с

» Нормам мая « Зяггйгоо&йвзаай и й Пяатоо5зззиай

РисД .Типы кривых заноминанияу д еючекподросш>юго возраласЖДА.

При проведший юрреящтинот анализа выявлена сильная прямая связь показателей отсроченного вошрй»тмя слой и уровня гемогаобина, показателей отфоченного восприятия агов и урошя ффрктина (г=Н},94) к сильная образная шрршяционная связь (г:::-0}9?) с количеством ю «произведен» ых ело в в о ф вой поп ытке и давностью згболевжи я.

Ишседованиеумсгвганой работоспособности по методике Шульте выявило достоверное повышение времени, затрачиваемого больиыми на последние таблицы (р<0Р5), ч'ю указывает на повьоаекную утомляемость, сниженную умственную рабо'юшошбноегь больных с ЖДА При изучении эффективности работы шяшшо увеличение среднего времени, загракивашого на каждую таблицу в зависимости от тяжести и давности заболевания, до его вф но повышенное в группе с ЖДА тяжелой степаш (p<0fl5) и к группе с ЖД<\, выявленной до 2-х лешего возраста (рОр5). При изучении психической устойчивости выямша тенденция к снижению, зависящая от тяжести заболевшия.

При кровеаенни шрре» яционного анализа шяшг ш а сильная обрата ая связь мешу показателями эффекгианюеш работы и уровнем гемоглобина (г=-0$6). между показателями эффективное«! работай уровнем ффри-даиа(г!"-0»%),

Нарушения умственной рабоюспособности в виде сужения объема шим»шя,ис-гощасшст подтвфвдапись также методом В.М.Когана (тяблнца2).

Выявлено доеговфное повышение времени, затрачиваемого пациентками на 4-ю таблицу и увеличение дефицита внимания, что свидетельствует о трудностях распределения внимания, зависящее от тяжести и- давносги заболевши». Выявлена силшзя обратная корреляционная связь (гМ)34) урошя гемоглобина si дефицита внимания, уровня ферритина и дефицита шимани я (г~-0р4) и прямая корреляционная связь между давностью заболевании и дефицитом внимания(г-+д&2).

Таблица2

РЕЗУЛЬТАТЫ СОРТИРОВКИ ЦВЕТНЫХ ФИГУР ПО В.М. КОГАНУ У ЛЕВО ЧЕК ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА С ЖДЛ (М±т}

Время,затрачиваемое «а Ра'! КОСТЬ ДЙИШ.ДХ второго и

Грунты обследуемы>; еоиметеш« третьего этапов

каста и формы,сек. к четвергом V (дефшш1), сек.

Ко»гфоль,п"~~3(> 12815,7 52,1+4.6

1группа.п«=58 16>>.8±М"Л * 26,5+5,1*

171.1+13.8* 29,3+5.9»

III гр^чша,п:::11 35.4+5,5**

IV груша.лКИ "" ¡80,6+8,1« 32,214,1*

*р<0,05

Показатель до его верности пришдится в сравнении с юнтролнюй фугшой.

Существенные изменят я обнаружены при исследовании :шошю>ттой сффы. Тест Люшера, проведенный у пациенток с ЖДЛ выявил тенденцию к пфемещшшо дополнительных, ахроматических цветов на первые позиции, пд>ешацение основных цветов на последние позиции, что видно на рисунке 2. Причем нфемеишась на последние позиции фасно-желтая часть спектра, что, но мн«1 иго психологов, яш яетса пред вестей ном дезадаптации (Собчик ЛЯ.2007).

Ьд 70 80 50 АО 30 20 10 о

: ш синий, зедаый на первых

! группа л =58 !!фудаа(У24 Ш группа г>«11 Коктогьп-ЗО . 43,3

»крамьда.жет-мналграьк ; готзциях

14,0 31.7 71.4 25

36.3 47

28.4 65.7 13

36.6 45,1 54,5

85.7 57,1

; ц^напереькт&идах : а красный, жятьй на псетеддах

лоэидек » да® и бодав осноа&к цветов на гювчв^лсжцияк

Рис2Рашреаетениецветаяо тесту Люшералегочками подросткового возраста еЖДА »зависимости от тяжести и времени возникновения заболевания.

Проведение теста Лютера девойкам-подроегкам с ЖД^ выявило достоверноеповышениеурош»тре»)га(р<0Й5)и «сшило всредиод4£ балла (13±0р в шктрольной группе), чта соответствовало уровню тревога федией степени

Таким образом, полученные результаты свидегта ьствуют о существенных нарушениях в эшциоитжой сфер ей мнеаи ш-интеал еиуягшой д еятсяшосш, зависящих от тяжести и давности заболевания. Уставошдао, что такие симптомы, как эмоционтьио-юлеше нарушения более иод аф жены обратному развитию, чем дагвитиэдые нарушения. Корреляционный анализ показал ндаичиесилшой связи между амплитудой а-риша правых отведений и выбором подростками синего и серого цветов (г » г=;+0,71). что подтвфяетает

наблюдшие эмоциоиэдшой вялости у пациентов да знгнитеяшыми изменениями на ЭЭГ, и свидетельствует об этегарофкзиолотчесшй основе формирования эмоций в л и.¡«6 и ко-ретикулином юмплексе.

Математический анализ параметров ЭЭГ у девочею-подроегмзв с ЖДА выявил сущесгвшиненарушеииябиозйвкгричесшй активное«! головного мозга, зависящие от тяжести и давности заболевания.

При анализе типов элеироэниефатофамм в соответствии с классификацией ЕА .Жирмунсюй (19%), выявлено, что в группе с ЖДА лег юн степени пршбяазали ЭЭГ относящиеся kd Н-42,9% и Ш типу-38^% случаев. В группе с ЖДА средней степени прсобяздши ЭЭГ,относящиеся к III типу-52.9%. В группе с ЖДА тяжелой степени наиболее часто регистрировались ЭЭГ II] ■тпа-36,4% и V тапа-45 5 % случаев.

Б'ол ышшепю физиологов придают существенное знамение а-ритму (Русинов B.C., 19973союв Л.Р .,2004), Ошотые показатели а-ршмау девочек с ЖДА представлены в таблицеЗ.У больных слегкой железодефищпной анемией достоверно низкие значения амплитуды а-ритаа р era спр провались в затылочных областях по сравнению с контрольной фунпой(р<О05). У больных с анемией средней степени тяжести достоверно низкие знамения амплитуды а-ритма (р<0|)5) регистрировались ю всех областях юры, с высоюй достоверностью низкие значения амплитуды a-ритма регистрировались в затылочных областях (р<0Д0П. У болшьк с тяжелой формой анемии низкие знаншия амплитуды а-ритаа с высоюй достоверностью регистрировались во всех областях юры (р<0Ш).

ТаблицаЗ

ПОКАЗАТЕЛИ МАКСИМАЛЬНОЙ АМПЛИТУДЫИ СРЕДНИЙ ЧАСТОТЫ а-РИТМА У ДЕЮЧБК ПОДРОСТКОВОГО ЮЗРАСТА (М+га) В ЗАВИСИМОСЛИ ОТ ТЯЖЕСТИ И ДАВНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Огв. Тяжесть ЖДА

Коитроль,п-15 1груилз,п=21 П группа,n-f7 TU грутша .ii-l 1 IV группа,«" 15

мВ Гц мВ Гц мВ Гц мВ 1 Гц мВ Tu

f.PI 26,9+1,1 9,6+0.5 8,9+0,9 10,3+53** 9,5+0,3 9.4+0,3 6,0+2,5** ¡9,3+0,1 13,9+6,1* 9,1 + 1,0

F3 30,4+1,1 9,5+0,6 24,7+5,2 ¡4,7+5.4* 10,l+4,8**¡9,3¿{)3 16.8+5,5* 9,7+03

сз 39,3+3 9.5+0,6 30,3+5,9 №0,5 IS,8+.7.4* 9.6+0,3 13.2+4,4** 9,4 ;0,3 10,1+5,5* 9,9+03 9,4+1.1

РЗ 5 5,1 ¿5,1 9,7+0,4 41,1 ¿10,8 9-5+0.4 23,4+6,8** 9,9+0,5 17,1+6,!** 9,6+0,4 263+8,4*'+'

Ol 75,4*2,6 9,7+0,5 43,7+8,9« 9.2+1,1 23.2¿6,9*« 13,3+4,1 * * j 9,7¿0.3 26,8+7.9** 9,0¿K3

13 21,4+2,3 9,5.10.5 18+5,4 9,7+0,4 7,7+4,8* 9,8+0,4 ¡6,1+3,4«» 9,4+0,3 9.5+4,2* 50.10.3

FP2 29,1 + 1,8 1,,5.'..0.5 21,6+3,7 9,1+1,1 13,3+6,9* 9,3.10,4 9,6+43** 83+1.3 17,2+5,9* 9.6+0,5

F4 32.8+1,7 9,5+0,5 24,7+3,4 9,6+0,5 i 4,1+5,6* 9,4+0,5 133+5.2* 9310,2 18.5+4,8* 9.7+03 9,8+0,4 1

С 4 >5+2,6 9,6+0,6 29,4+4,3 9,3+0,5 19,3+5,8** 9,7+0,5 15,8+4.1** 9.4+0,2 22,9+5.4**

F4 53,8+5.0 9,7+0,5 39,2.110,9 9.6;Н),5 23,1+8.1* 10,2+0,4 16,8+5.6** 9.4+0,2 26,7+10,1* 10,7+0,4 j

02 78,4+3,6 9,8+0:5 46,3¿9,l* 9,8+0,5 22,2+8,7** 9,8+0,4 19,6+7,*»« 9,.S.H¡,2 j29,8+K,2** 103+0.6! ' • 1

14 22312.5 9,5+0.6 15,2г4.9 9,5+0.5 5,7+4,5** 9,8+0,5 2 1+27** 9,S¿0,4 [ 7.2+4,S+* 9,4+1,1 j

*р<0,05

**р0/)0! ноказательдосп)верноста приводится в сравнении с матрацной группой.

С высокой достоверностью выявлена асимметрия доминирующей частоты основного ритма биоэлектричесюй активности головного мозга у больных с ЖДА, зависящая от тяжести заболевания (р<0р01),чаще в височных отведениях, зависящая от тяжести и давности заболевания, что указывают на нарушения биоэлектрических процессов головного мозга у девочек-подростков с ЖДА, особенно при тяжелом течении и в более раннем возрастном периоде, до 2-х лешего возраста выявлении заболевания.

Анализ частотных характер и спи к о шовного ритма выявил размах вариации от9£ до 123 Гц.

Для анализа пространственной организации а-ритма оценивали градиента-ритма в затылочно-лобном направлении, взяв за норму расстояние между затылочной и лобной областью 16 см (В.ВРнездицкий2000). Полученные результаты представлены натаблице4.

Таблиц а 4

ХАРАКТЕРИСТИКА АМПЛИТУДЫ а-РИТМА И ГРАДИЕНТЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ И ДА. ВН ОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕВОЧЕК ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА С ЖДА (М±т1

Группы Средняя амплитуда а-ритма,мкВ Градиент, мкВ/см

О С F 0|F

Контроль, п=15 слева 41,0+7,1 20,8+1,6 19+1,5 1,3

справа 48,1+13,3 22,5+4,1 20,1+2,2 1,6

I группа, п=21 слева 24,5+12,1 18,5+6,7 17,6+5,5 0,5

справа 21,8+12,4 19+6,3 16,6+5,6 0,43

11 группа, п=17 слева 14,7+10,9 12,3+6,2 9,5+8,5 0,4

справа 12,9+8,2 13,4+8,3 9,2+8,9 0,34

III группа, п=11 слева 11,07+11,1 9,1+3,5 5,9+2,5 0,3

справа 11,9+11,9 9,0+3,6 8,7+3,4 0,2

IV группа, п=15 слева 19,1+11,2 15,8+7,4 13,3+7,9 0,4

справа 19,6+15 16,6+8,3 13,6+8,6 0,4

При анализе (3-1 ритма также отмечалась тенденция к снижению амплитуды во всех отведениях, с достоверным снижением в лобных и центральных отведениях при средней и тяжелой формах заболевания, по сравнению с контрольной группой (р<0р5). Следует отметить, что во всех группах, за исключением пациентов с тяжелой формой анемии, наблюдалась тенденция к увеличению амплитудыр1 -ритма в левом височном отведении, что при клинико-злекфоэнцефалографическом сопоставлении чаще наблюдаемое у больных с эмоциональными нарушениями (Жирмунская ЕА., 1996).

Существенных отклонений частоты р-1 ритма при ЖДА необнаружено,ио выявлена частотная асимметрия р-1 ритма при всех формах згболевания, достоверно знанимая ср<0Р01 при среднетяжелой и тяжелой формах анемий.

При анализе р-2 ритма у больных с легюй формой ЖДА выявилась тенденция к увеличению максимальной амплитуды в левых лобных, центральных и височных отведениях. Аналогичная картина наблюдалась при

федкетяжеяой и тяжелой анемиях. Рщ авторов связывают величину р2~ активности в лобно-центршьньк отведениях с показателями югнитишш функций. Чем болыие величинар-акжвносли в лобно-центрапьных отведениях, тем хуже когнитивные функции (Пнездинкий В.В20ОО) Полученные нами результаты нейропсихология еского исследования)' пациентов с ЖДА позволили установитьиарушшия »гигшиык функций.

При анализе б-ритма в фуппе девочек с ЖДА наблюдалось тенденция к увеличению максимальной амплитуды во все отведениях, с достоверностью р<0Й5 выявлено увеличение амплитуды к правом лобном отведении, что по мнению В.В.Гнездицюго, может указывать на заинтересованность дизшефадиых структур голошого мозга.

Особенно наглядно о нарушениях фуищионгтыют оосоояния головного мозга свидетельству ют отношен и я суммарных мощностей а и о-актявносш При нарастании тяжести заболевания суммарна« мощность медленной активности пр вобл ад ает над а-ри тмо м (ри с. 3).

7Ü Ш

40

20 10 0

Si Мощности. а-ригмй, ш82/Г 14. cmes й Мтциостъ мкВ2/Гц и»ез

й Моа^жъ а-?ктз,жВЖц. cnpaea a Мсщ;кхтъ ц. справа

РисЗ .Соотношение су ммзрных мощностей а-ритмаи 8-риша йфуппедеюч подростки so го возраста с ЖДА. в зависимости от■ тяжести заболевания

Проведенный математический анализ установил определенные корреляции между выражениесто нарушений эп«орогенеза мэры и нарушениями высших корювых функций. Выявлена сильная прямая связь между количеством запоминаемых слов и показателем амплитудных значений а-ри-ша:. чем ниже бша амплитуда a-ритма, тем меньше слов запоминали больные (г::+0,92}. Временные показатели умственной работоспособности возрастали по мфе снижения амплитуды a-ритма (г::~0$9). Выявленные отклонения со стороны внимания, памяти связаны с активирующим механизмом реш^лярной формации ствола мозга, структурами лимбической системы. О заинтересованности л ямбических аруюур свидетеиьствуют эмоаионаяшо-личносшые к «рушения, включающие повышенную ipcsoiy, раздражительность.

астенические состояния. Подтверждением поражения ni по тал амич ески х структур служит выявленная практически у всех больных вегетативная дисфункциянадсегментарного уровня.

Анализ вызванных потенциал о в показ ал, что у болынинствадевочек с ЖДА имеются отклонения от нормы. Так, изучение зрительных вызванных потенциалов на вспьшлу света показало удлинениелагеншых пфиодов в группе с ЖДА, в феднем на 20-25%, по фавнению с нормой. Анализ вызванных потенциалов нар евф си вный паттфн выявил тенденцию к удлинению латентных пфиодов,зависящуюоттяжести заболевания.

Амплитуда зрительных вызванных потенциалову болшых с ЖДА заметно снижалась. Так, в случае на вспышку света процент отклонения от нормы составил в феднем 25%, а при исследовании зрительных вызванных потенциалов на ревфсивный патгфн амплитуда досговфно оказалась ниже нормыср<0р1 в фуппе со феднейи тяжелой формами заболевания. Сочетание удлиненные латентных пфиодови снижение амплитуд,по мнению ЛРЗениэва (2004), наблюдается при процессах демиелинизации. Данные результатов исследования вызванных потенциалов наревфеишый патгфн представлены на таблице 5.

Таблица5

ПАРАМЕТРЫЗРИТЕЛЬНЫХ ВП НА РЕВЕРСИВНЫЙ ПАТТЕРН У ДЕВОЧЕКПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА СЖДА (М+ш)

Параметры ВП N75 Р100 N 145

Латентные периода;(мс)

Контроль,п=15 69,4+2,6 96,3+0,9 149,3+11,3

Справа,п=31 79,2+8,7 110,1+7,3 157,6+12,1

Слева,п=31 83,7+9,9 112,6+7,9,1 161,3+14,2

Амплитуда N75-P100; (мкВ)

Ко!ггроль,п=15

Справа 12,1+3,2

Слева 11,8+2,9

Группа с ЖДА

Справа,п=31 4,1+1.9*

Слева,п=31 4,4+1,0*

*р<0Р5 показатель досговфности приюдится в фавнении с контрольной фуппой

Анализ результатов слуховых вызванных потенциалов не выявил су щественной разницы в ф авнение с контрольной фуппой

При анализе физического, психологического и эмоционального состояния (Psychogical general well-behg hdex no HDupuy H.,1984; D A.Revicki,1996) у больных с ЖДА выявлено достовфное снижение индекса в фавнении со здоровыми евфешиками (р<О05).

Нами предложен метод нзррекции неЕрологических нарушший при жел езод ефицитной анемии у д ею чек подросткового возраста (рационализатор сюе предложение №2690, свидетельство Башкирского

государственного медицинского университета от 20.112003), заключающийся в назнгнении народу с препаратами железа отечественного препарата с ноотропным, нейропротекгорным, метаболическим д ей стви ем- Ко р текси н («Гфофарм», Российская Федфация, Санкт-Петербург). Кортексин использовался в дозе 10 мг методом эндоназального электрофореза ежедневно в течение 10 дней дополнительно к тфапии ЖДА акшффрином. Для фавнения результатов лечения больных разделили на 2 фуппы по 27 человек. Из 27 девочек, получавших юртексин, 18 имели лепую анемию, 5-феднетяжепую и 4 тяжелую анемию. Группа юнтроля была сопоставима по тяжести заболевания и длителыюеш заболевания. Средний уровень гемошобинав 1-й фуппе-99/8+167, во 2-й 1руппв-98^±15р. Средняя продолжителшость болезни в 1-й фуппеь 8 2+2 3, ю 2-й фуппе-8 ,5±13.

На основании клинию-нефологаческого статуса, нейропсихологичеснэго исследования и данньк ЭЭГ проведен фавнителшый анализ влияния, нфяду с прел фатами железа, комбинированного лечения, с включением юр текси на на клинию-нефологические, а также на гематологические показатели у деючек подросткового возраста с ЖДА.

Исследования показали, что в обеих фуппах больных, чфез 10 дней от начала лечения наблюдалось сопоставимое улучшение показателей фасной крови и обмета железа, но самочувствие пациента к о казалось знгнительно лучше в фуппе с комбинированной тфалией.Так, на 19% снизились юличестю жалоб на слабость (9£%-с изолированной тфапией); на 28/5% снизилось юличество жалоб на голошую боль (9,5%-с изолированной тфапией); на 12р%-на голоюфужение(2,4%-с изолированной тфапией);на9/5 % стало меныие жалоб натрею1у;у 16,7% деючек улучшился сон (в фуппе с изолированной тфапией улучшения сна и снижения тревожности пациентки не отметали); память улучшилась у 18/6% с комбинированной тфапией и у 43% с изолированной тфапией.

К концу месяца лечения в обеих фуппах больных наблюдалась сопоставимая нормализация показателей фасной фош и обмена железа.

При оценке вегетативного статуса по таблицам Вейна юличестю баллов уменьшилось с 43,5+5,7 до 26/6+6,1 (р<0/05) чфез месяц от нгнала лечения в фуппе с комбинированной тфапией. В фуппе с традиционной тфгпией также нормализовалось количество ваго тонических и си мл ато тонических признаков, хотя до сто вфного улучш ения н е выявл ено

При изучении влияния комбинированного лечения на память выявлено досговфноеулучшение с р<0/Э5 отфоченной памяти по сравнению с фуппой, получавшей только препараты железа и составило 8,7+0,7 (6.9+0/5-в фуппе с фадиционной тфапией) к концу месяцалечения.

При анализе умственной работоспособности по методике Когана к иэнцу месяцалечениядосговфно улучшились показатели фемени, затрачиваемого на четвертую таблицу в фуппе с комбинированной тфапией-с 170Д±113 Д° 1332+109, (р<0р5) соответственно уменьшился дефицит (р<0р5). В фуппе с традиционной тфапией достовфного улучшения показателей умственной работоспособности не выявлено.

При изучаши влияния кортексина на эмоциональное состояние и физическую акшвность по индексу общего психологического благополучия (Psydiogical general well-being hdex, no HDupuy H.,1984; D A .Revicki,l996) выявлено достоверное (р<0Р5) повышение общего балла с 683+6,1 до 85Д+3, концу месяца лечения в труппе с комбинированной терапией. В группе с традиционной терапией к юнцу месяца лечения достоверного улучшения не выявл ено, хотя по казатели улучшились.

Анализ результатов ЭЭГ-исслецования чфез 10 дней от нанала лечения выявил положительную динами к/ в 55,5% случаях.При визуальной оценке ЭЭГ после оюнчания курса лечения в группе с комбинированной терапией регистрировались следующие изменения: уменьшение количества низкочастотных колебаний, особенно в пфедних областях нэры-в 629% счлучаев, увеличение количества р2-волн в лобных отведениях выявилось в 222%, возрастание а-акшвности в затылочных отведениях в -33 3% случаев. Следуетотметить, что положительные изменения на ЭЭГ сохранялисьи чфезЗО дней от начала летения. В фуппе больньк с традиционной тфапией чфез 30 дней от нгнала летения, несмотря на улучшение общего состояния, улучшение показателей памяти и внимания, кфтина ЭЭГ практически неизменилась.

Таким образом, включение кортексина в юмплекс л смени я девочек подрослового возраста с ЖДА, нфяду с традиционной тфапией, способствует рефессу или смягчению нефологической симптоматики в более ранние фоки. Нормализация неврологических нфушений лечением только препфатами железа не происходит, что обосновывает необходимость проведения специальной юрригирующей Тфапии. Препаратом выбора является кзртексин, что обусловлено его ноотропным, антиокшдантным, метаболическим действием (СнэромецАА.,2008).

ВЫГОДЫ

1. Жел езодефицитая анемия у девочек подросткового возраста хфакгфизуется различными нарушениями со стороны нфвной системы: вегетативной дисфункцией преимущественно надсегментфного урошя. Энцефалопатический синдром характфизуется мнестико-интеллеюуалшыми нфушениями, а также преимущественной заинтфесованностыо юординаторной системы. 2Нефолошческие нфушения у девочек-подростиэв с железо дефицитной анемией зависят от тяжести и давности заболевания. У пациентов со феднетяжелой и тяжелой формами железодефицитной анемии, выявляется наиболее выраженный нефологический дефицит.

2. Мнестимэ-интеллектуальные нфушения у девочек-подростюв с ЖДД проявляются снижением памяти, нарушением концентрации, пфеключения, раатределения внимания, нфушением умственной работоатоообности и эмоциональными расстройствами, более выраженными при федней и тяжелой формах заболевания. Нормализация гематологических показателей сопровождается улучшением клинию-нефологичесюй картины, более четюй при легком течении заболевания. При федней и тяжелой формах заболевания отмечается тенденция к нормализации нефологич есю го статуса.

3. Математический анализ электроэнцефалотрафии-у деючекподросгкэвого • юзраста с железодефицитной анемией вьшвил существенные отклонения в биоэлектрической активности мозга, проявляющиеся достоверным снижением и асимметрией амплитудных характеристик альфа-ритма, увеличением амплитуды и индекса медленных волн в лобных отведениях. Топографичесюе картирование ЭЭГ у девочек-подростков с железодефицитной анемией показало нарушение пространственного распределения спектров мощности основных ритмов, а также увеличение мощности медленных ритмов, что свидетельствует о рассогласованной деятельности юрюво-подюрювых структур мозга. Изменения функциональной акта ¡но ста мозга зависели от тяжести и длительности заболевания. Исследование вызванных потенциалов показало, что

у большинства девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией имеются отклонения от нормы в виде тенденции к удлинению латентных периодов, атакже снижения амплитуд, что можету казыватьнадемиелинизацию.

4. Включение иэртексина в комплексное лечение девочек-подростюв с ЖДА способству ет регрессу или смягчению неврологических нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Подростки, относящиеся к группе риска по развитию железодефицитной анемии должны наблюдаться как педиатром, так и неврологом с обязаггелшым включением в алгоритм обследования болшых нейропсихолошческие методы исследования, электроэнцефалографию, что позволит выявить ранние симптомы вовлечениянервной системыпри железодефицитной анемии.

2.В нэмплекслетадия,нфяяу спрепаратами железа,необходимо включать препграты с метаболическим, нейропротекгорным, ноотропным действием, типа кортексина.

3. Программа реабилитационных мероприятий у девочек-подростюв с железодефицитной анемией составляется индивиду алию с учетом выделенного ведущего неврологического синдрома (синдром вегетативной дистонии, астено-н евро тичсс кий синдром, энцефалопатический синдром, мнестимэ-ителлектуальные нарушения), степени выраженности поражения нервной системы. Помимо препаратов железа, ноотропных препаратов, назнгнаются, препараты, стимулирующие адаптационные механизмы организма (экстракт ал е/ торо ю кка, жен ьшеня), сед ати вн ые тр авы, вегето юрр екгор ы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дмитриева, О.Э. Психологические особенности детей подросткового юзраста, больных железодефицитной ан еми ей /Л .Б Н о ви ю ва, Л.ФЛатыпова, О.¿.Дмитриева //Проблемы охрагы развития и охраны здоровья детей подросгнэ вого юзраста: Сборник научных работПод. редакцией АГ.Муталова.-У фа, 2003.-С.170-172.

2. Изучение роли интерлейкина-1р и апаптоза впатогенезегемодепрессийу детей /Л.Ф.Латыпова, ФГ.Садышв, ГП.Глимшина, О.Э.Дмитриева//Физиолотия и патология иммунной системы: Материалы IX Междунар. конгресса по клин, патологии (Таиланд,2004).-М.Д004.-С.97-98.

3. Дмитриева, О.Э. Использование цветового теста Люшера для оценки эмоционального состояния детей подросткового возраста, страдающих жел езодефицитной анемией/ЛБНовиюва, О .Э.Дмитриева//Здравоохранение Башюртостана. Спец. вып .-2004 .-№5 .-С.-78-79.

4. Дмитриева, О.Э. Клинию-электрофизиолошческая характеристика биоэлектрической активноста мозга у детей подростковою возраста с хроничесиэй жел езодефицитной анемией/Л£ НоЕикова, О .Э.Дмитриева, А Г.Суворов, ГЛШиряеваШовые технологии в диагностике, лечении и профилакгаке заболеваний детей и подростков: сборник научных работ/Союз педиатров России.-Уфа: Башкирский государственный медицинский у ни вер ситет.-2004 .-С152-154.

5. Дмитриева,О.Э. Влияние офужающей среды на нефологические проявления у детей подросткового возраста, страдающих жел езодефицитной анеми ей /Л.Б Но ви ко ва, О .ЭДмитриева, Л.ФЛатыпова//Здравоохранение Башюртостана.Спец.вып.-2005.-№2.Физическая культура, спорт и здоровый образ жизни: мат. Респдауч.-пракг.конфереции, посвЗО-летию первшсгва на призыпамяти Ф .Ф .Ку р гаева - С .4 9.

6. Дмитриева, О.Э. Мнестимэ-интеллекту альные нарушения у деючек подросткового возрастали;Новикова, ОЭ.Дмитриева//Практическаянефология и нейрореабилитация.-2008.-№3 .-С.19-22.

7. Дмитриева, О.Э. Мн ести ю-интшекту альные нарушения у деючек подростююш возрастай сопряженность их сданными ЭЭГ-анализа/ЛБНовиюва,О.ЭДмитриева//Н^чный прорыв-2009:Сборникн%'чных трудов юнффенцииученых Реатублики Башюрто стан .-Уфа: БГМУ,2009.-С.114-115.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВП-вызванные потенциалы НЬ-гемошобин

ЖДА-железодефицитная анемия

КНТ-ю эффици ент насьпцени ятран сферрин а

КТ-юмпьтфная томография

ЛЖСС-латентная железо связывающая способность сыворотки

МРТ-магнитно-резонансная томография

ОЖСС-общая жел езо связывающая способность сыворотки

РГ-р ентгено ф афи я

РЭГ-р ео энцефало фафи я

СЖ- сывороточно е жел езо

ФТ-ффротф алия

ЭЭГ-эл еиро энцефало ф афия

ДМИТРИЕМ ОЛЬГА ЭДУАРДОВНА

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У ДЕВОЧЕК ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соисканиеученой степени кандидата медицинских нгук

Издательская лицензия№ 8901 от18.112001 ООО «Полиграф-юнисерф» РБ, г.Уфа, тел 2741536

Подписано в печать 18.122009 г. Формат60х84Л6 Гарнитур a Times New Roman Бумагаофсетная. Отпечатано наризофафе. Уел лея л.1,4.Уч.-издл.1 £ Тираж 100.Заказ№ 116

Актуальность проблемы. Железодефицитная анемия (ЖДА) остается актуальной проблемой для здравоохранения России, так как является наиболее распространенной патологией среди населения и, особенно, среди детей, подростков, беременных и женщин детородного возраста. Это определяет медико-социальную значимость проблемы, так как данные контингенты определяют будущее нашей страны и в целом здоровье нации. В России распространенность железодефицитной анемии среди подростков, по данным разных авторов, составляет от 11% до 30% и, к сожалению, не имеет тенденции к снижению (Коровина Н.А.,Самсыгина Г.А., 2006).

Железо - незаменимый микроэлемент, участвующий в осуществлении основных функций жизнеобеспечения. С участием этого микроэлемента в организме осуществляются такие биохимические процессы, как: транспорт электронов (цитохромы, железосеропротеиды), транспорт и депонирование кислорода (миоглобин, гемоглобин), синтез ДНК, тканевое дыхание, поддержание прооксидантно-антиоксидантного баланса, продукция интерлейкинов, Т-киллеров, Т-супрессоров (Самсыгина Г.А., 2006).

Обеднение организма железом оказывает системное влияние на жизненно важные функции организма, особенно в критические периоды роста и умственного развития, в частности, в подростковом возрасте (Латыпова Л.Ф., 2007). Подростковый возраст является сложным этапом в жизни ребенка, на это время приходится пик физического развития и полового созревания, а железодефицитная анемия усложняет проблемы этого возраста (Ахметов А.А., 2007; Латыпова Л.Ф., 2008). Обеднение организма детей подросткового возраста железом может явиться причиной нарушения их физического, умственного развития и, как, следствие, снижения качества жизни. Среди последствий ЖДА особую тревогу вызывают изменения нервной системы.

Чрезвычайно чувствительным к дефициту железа является головной мозг, что неблагоприятно отражается на его функции. Железо в тканях головного мозга участвует в генерации нервных импульсов в нервных синапсах, в процессах миелинизации нервных волокон, оказывает влияние на функции различных структур головного мозга, в том числе гипоталамуса. В случае недостатка железа снижается количество и чувствительность допаминовых Д2-рецепторов, что ведет к нарушению метаболизма допамина в нервных синапсах, в результате чего уменьшается стимулирующий эффект на следующую клетку и сокращается количество проходящих импульсов (Коровина Н.А., 2006).

Результаты экспериментальных исследований показали, что дефицит железа, сопровождающийся снижением дофаминэргической активности, может привести к изменениям поведения, негативно повлиять на способность к обучению (Коровина П.А., 2006; Beard J.L., Connor J.R., Gordon N., 2003).

Среди последствий ЖДА особую тревогу вызывают эмоциональные нарушения и снижение интеллекта у старших школьников (Коровина П.А., 2006). Вместе с тем, сведений о состоянии нервной системы у детей с ЖДА мало, они носят описательный характер, касаются в основном детей раннего возраста и встречаются в основном у зарубежных авторов (Lozoff В., 1987;Lipschits D.A., 1990). Отсутствуют сведения о степени выраженности неврологических нарушений в зависимости от тяжести и длительности заболевания. Нет работ, посвященных изучению биоэлектрической активности головного мозга у детей подросткового возраста с ЖДА. Дискутабельным остается вопрос о возможности коррекции неврологических нарушений препаратами железа.

Таким образом, выявление неврологических нарушений у девочек подросткового возраста с ЖДА, своевременная и адекватная коррекция этих отклонений имеет важное значение для практического здравоохранения, тем более, что их своевременное выявление и лечение позволит улучшить прогноз болезни, сохранить здоровье, обеспечить полноценное развитие подростков и формирование здорового потомства в будущем.

Цель исследования - улучшить исходы и эффективность медикаментозного лечения у девочек подросткового возраста с неврологическими нарушениями при железодефицитной анемии.

Задачи исследования:

Охарактеризовать неврологические нарушения у девочек подросткового возраста, страдающих железодефицитной анемией в зависимости от тяжести и давности заболевания.

2.Провести нейропсихологическое исследование девочек-подростков с железодефицитной анемией и выявить нарушения в зависимости от тяжести и давности заболевания.

3.Провести математический анализ пространственно-временной организации электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и определить коротколатентные вызванные потенциалы (ВП) (зрительные и слуховые) у девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией в зависимости от тяжести и давности заболевания.

4.Разработать метод коррекции неврологических нарушений при железодефицитной анемии и изучить его эффективность у девочек-подростков с железодефицитной анемией.

Научная новизна исследования. Комплексное исследование состояния нервной системы у девочек подросткового возраста с ЖДА с использованием как клинико-неврологического, так и параклинических методов, позволило установить особенности этих нарушений, обусловленные тяжестью и давностью железодефицитной анемии. Выделены неврологические синдромы, развивающиеся у девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией различной тяжести и давности заболевания. Проведение нейропсихологического исследования у девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией различной степени тяжести и давности заболевания позволило выявить существенные нарушения памяти, внимания, умственной работоспособности, эмоциональной и интеллектуальной деятельности. Выявлены изменения пространственно-временной организации ЭЭГ у девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией в зависимости от тяжести и давности заболевания, характеризующиеся существенным изменением биоэлектрической активности головного мозга, особенно при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания. Установлен характер изменений биоэлектрической активности головного мозга, указывающий на преимущественные изменения в лимбико-ретикулярном комплексе, наиболее выраженные у больных с тяжелым и длительным течением заболевания. Выявлены изменения вызванных потенциалов (зрительных и слуховых) у девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией, связанные с процессами демиелинизации. Определены ЭЭГ - корреляты неврологических нарушений у девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией. Установлена зависимость между ЭЭГ, ВП -параметрами и уровнями гемоглобина и ферритина.

Практическая значимость работы. Показана целесообразность комплексного обследования неврологического статуса у девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией, с использованием математического анализа ЭЭГ, вызванных потенциалов, нейропсихологического исследования, что имеет важное значение в своевременной диагностике неврологических отклонений и назначении адекватной терапии. Эти параметры также могут быть использованы в качестве критерия-оценки эффективности проводимого лечения, что обеспечит полноценную реабилитацию данного контингента больных. Использование кортексина в комплексном лечении девочек подростков с железодефицитной анемией способствует регрессу или смягчению неврологической симптоматики, улучшает качество жизни больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Железодефицитная анемия у девочек подросткового возраста сопровождается неврологическими нарушениями и характеризуется клиническим полиморфизмом в виде вегетативных нарушений преимущественно надсегментарного уровня, энцефалопатическим синдромом с заинтересованностью координаторной системы, нарушением высших корковых функций.

2.У девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией имеются существенные изменения биоэлектрической активности головного мозга, отражающие нарушение функционального состояния лимбико-ретикулярного комплекса. Изменения биоэлектрической активности мозга и вызванных потенциалов зависят от тяжести и давности заболевания, что позволяет рассматривать указанные параметры как дополнительные критерии прогноза и исхода железодефицитной анемии.

3.Комплексное лечение железодефицитной анемии предусматривает включение наряду с железосодержащими препаратами отечественного препарата кортексина с метаболическим, антиоксидантным, ноотропным действием, что повышает эффективность лечения, способствует уменьшению выраженности неврологического дефицита у девочек-подростков с железодефицитной анемией.

Личный вклад автора в исследование. Автором лично проведены постановка эксперимента, обработка экспериментального материала, иммунологических, биохимических и функциональных методов исследований; клиническое обследование и лечение больных; систематизация и статистическая обработка результатов исследований.

Внедрение результатов исследования. Разработанные методы диагностики и лечения неврологических нарушений у девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией внедрены в практику детского и неврологического отделений МУ «Больница скорой медицинской помощи» ГО г.Уфа, включены в учебный процесс кафедр неврологии и нейрохирургии, педиатрии и детской хирургии ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

В ходе исследования разработаны: Способ коррекции психоневрологических отклонений у детей подросткового возраста, страдающих железодефицитной анемией, методом эндоназального электрофореза кортексина. Рационализаторское предложение. Удостоверение №2690 выдано Башкирским государственным медицинским университетом от 20.11.2003 г.

Основные положения диссертации легли в основу методических рекомендаций «Диагностика, лечение неврологических нарушений у девочек подросткового возраста, страдающих железодефицитной анемией».

По теме диссертации опубликовано 7 работ, 1 в ВАК рецензируемом журнале, в которых отражено ее основное содержание.

Апробация работы. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр неврологии и нейрохирургии, педиатрии и детской хирургии ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» 5 ноября 2009 года, протокол №4.

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, включает 32 таблиц и 25 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 102 отечественных и 87 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Железодефицитая анемия у девочек подросткового возраста характеризуется различными нарушениями со стороны нервной системы: вегетативной дисфункцией преимущественно надсегментарного уровня. Энцефалопатический синдром характеризуется мнестико-интеллектуальными нарушениями, а также преимущественной заинтересованностью координаторной системы. Неврологические нарушения у девочек-подростков с железодефицитной анемией зависят от тяжести и давности заболевания. У пациентов со среднетяжелой и тяжелой формами железодефицитной анемии выявляется наиболее выраженный неврологический дефицит.

2. Мнестико-интеллектуальные нарушения у девочек-подростков с ЖДА проявляются снижением памяти, нарушением концентрации, переключения, распределения внимания, нарушением умственной работоспособности и эмоциональными расстройствами, более выраженными при средней и тяжелой формах заболевания. Нормализация гематологических показателей сопровождается улучшением клинико-неврологической картины, более четкой при легком течении заболевания. При средней и тяжелой формах заболевания отмечается тенденция к нормализации неврологического статуса.

3. Математический анализ электроэнцефалографии у девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией выявил существенные отклонения в биоэлектрической активности мозга, проявляющиеся достоверным снижением и асимметрией амплитудных характеристик альфа - ритма, увеличением амплитуды и индекса медленных волн в лобных отведениях. Топографическое картирование ЭЭГ у девочек-подростков с железодефицитной анемией показало нарушение пространственного распределения спектров мощности основных ритмов, а также увеличение мощности медленных ритмов, что свидетельствует о рассогласованной деятельности корково-подкорковых структур мозга. Изменения функциональной активности мозга зависели от тяжести и длительности заболевания. Исследование вызванных потенциалов показало, что у большинства девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией имеются отклонения от нормы в виде тенденции к удлинению латентных периодов, а также снижения амплитуд, что может указывать на демиелинизацию.

4. Включение кортексина в комплексное лечение девочек-подростков с ЖДА способствует регрессу или смягчению неврологических нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Подростки, относящиеся к группе риска по развитию железодефицитной анемии, должны наблюдаться как педиатром, так и неврологом, с обязательным включением в алгоритм обследования больных нейропсихологические методы исследования, электроэнцефалографию, что позволит выявить ранние симптомы вовлечения нервной системы при железодефицитной анемии.

2. В комплекс лечения, наряду с препаратами железа, необходимо включать препараты с метаболическим, нейропротекторным, ноотропным действием типа кортексина.

3. Программа реабилитационных мероприятий у девочек-подростков с железодефицитной анемией составляется индивидуально с учетом выделенного ведущего неврологического синдрома (синдром вегетативной дистонии, астено-невротический синдром, энцефалопатический синдром, мнестико-интеллектуальные нарушения), степени выраженности поражения нервной системы. Помимо препаратов железа, ноотропных препаратов, назначаются, препараты, стимулирующие адаптационные механизмы организма (экстракт элеутерококка, женьшеня), седативные травы, вегетокорректоры.