Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Разработка и научное обоснование скрининга железодефицитных состояний у подростков

ТАРАСОВА Ирина Станиславовна

РАЗРАБОТКА И НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СКРИНИНГА ЖЕЛЕЗО ДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ У ПОДРОСТКОВ

14.01.08 — педиатрия 14.01.21 — гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

10 икт 2013

Москва 2013

005534516

005534516

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

- академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор

- доктор медицинских наук, профессор

Румянцев Александр Григорьевич Чернов Вениамин Михайлович

Официальные оппоненты:

- Захарова Ирина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, заведующая кафедрой педиатрии

- Делягин Василий Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, заведующий отделом клинической физиологии

- Голенков Анатолий Константинович, доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», руководитель отделения клинической гематологии и иммунотерапии

Ведущая организация:

ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН

Защита состоится «Я'Ф» СИй-И-уУт^^Д 2013 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.050.01 при ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России по адресу: 117997, ГСП-7, Москва, ул. Саморы Машела, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России

Автореферат разослан « »_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Чернов Вениамин Михайлович

Актуальность темы исследования

В настоящее время решается задача перехода к всеобщей диспансеризации детского и взрослого населения. Использование при массовых обследованиях в рамках диспансеризации всех существующих методов диагностики представляется малооправданным, поскольку наряду с невысокой экономической эффективностью приводит к перегрузке лечебно-профилактических учреждений и к негативной реакции населения на чрезмерно частые анализы. В связи с этим возникает необходимость определения и научного обоснования сравнительно небольшого набора кинических и лабораторно-инструментальных исследований, позволяющих, тем не менее, выявить или заподозрить наличие наиболее распространенных заболеваний, имеющих медико-социальную значимость.

Железодефицитная анемия (ЖДА) является одним из немногих заболеваний, которые удовлетворяют всем требованиям для проведения популяционного скрининга. ЖДА широко распространена во всем мире (ВОЗ, 2001) и является важной медико-социальной проблемой, имеет распознаваемую стадию предболезни (латентный дефицит железа - ЛДЖ), длительный период развития, существуют возможности для дальнейшей верификации диагноза и методы эффективного лечения (при этом длительность лечения меньше при раннем начале терапии), и, наконец, существуют скрининговые тесты.

Для диагностики ЖДА используют клинические и лабораторные (гематологические, биохимические, пункция костного мозга) тесты, однако не все они пригодны в качестве скрининговых.

Тест, используемый для скрининга, должен обладать рядом достоинств: высокой чувствительностью (sensitivity - Se) и специфичностью (specificity - Sp), бьггь простым в выполнении, иметь низкую стоимость, быть безопасным (Флетчер Р. и др., 1998). Кроме указанных требований, предъявляемых к любому скрининговому тесту, применительно к скринингу железодефицитных состояний (ЖДС) важным является выявление дефицита железа (ДЖ) на ранних стадиях, еще до развития анемии.

Пункция костного мозга с последующими специальной окраской на железо и подсчетом сидеробластов до сих пор является «золотым стандартом» оценки запасов железа в организме (Burns E.R., et al., 1990). Недостатком метода является его инвазивность, высокая стоимость и субъективность оценки (Koulaouzidis A., et al., 2009), поэтому данный метод не используется в качестве рутинного теста для оценки обмена железа, а применяется лишь в исключительных случаях (Bums E.R., et al., 1990).

Гематологические тесты наиболее часто и широко используют в качестве скрининговых тестов для диагностики ДЖ/ЖДА. Как правило, определяют концентрацию гемоглобина (НЬ), гематокрит (Ht), количество эритроцитов (RBC), эритроцитарные индексы (средний объем эритроцита - MCV, среднее содержание НЬ в эритроците - МСН, средняя концентрация НЬ в эритроците - МСНС), цветовой показатель (ЦП) и ширину распределения RBC по объему (RDW), отражающую степень анизитоцитоза. Из всех гематологических тестов для скрининга ДЖ/ЖДА чаще всего используют НЬ вследствие низкой стоимости,

простоты и быстроты определения и большей Se по сравнению с Ht (Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States, 1998). Однако данный тест имеет серьезные ограничения при использовании в качестве единственного лабораторного критерия ДЖ из-за низкой Se и Sp. Это связано с тем, что снижение концентрации Hb происходит лишь при значительном истощении запасов железа в организме, т.е. на поздних стадиях ДЖ, сопровождающихся развитием анемии (Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States, 1998; Cook J.D., 2005; Ullrich C., et al., 2005).

В качестве биохимических тестов наиболее часто используют сывороточное железо (СЖ), общую железосвязываюшую способность сыворотки (ОЖСС), коэффициент насыщения трансферрина железом (НТЖ), сывороточный ферритин (СФ). По сравнению с гематологическими показателями биохимические тесты являются более специфичными. Несмотря на то, что биохимические показатели широко используют для диагностики или подтверждения ДЖ, их применение в качестве скрининговых тестов в амбулаторной практике неприемлемо в связи с тем, что они подвержены суточным колебаниям, зависят от приема пищи (СЖ) и, являясь белками острой фазы, повышаются при воспалении и других состояниях (Lipschitz D.A., et al., 1974; Brugnara С., 2003; Ullrich С., et al., 2005; Wish J.B., 2006). Кроме того, эти тесты требуют забора крови из вены, сложны в выполнении, материально затратны и не проводятся в амбулаторной практике (Ullrich С., et al., 2005).

Считается, что первым биохимическим признаком, отражающим изменения RBC при снижении запасов железа в организме, является протопорфирин цинка - ЦПП (Labbe R.F., et al., 1989, 1999). Достоинствами теста являются быстрота и простота выполнения, низкая стоимость и высокая Se (Yip R., et al., 1983; Siegel R.M., et al., 1994; Labbe R.F., et al., 1999; Rettmer R.L., et al., 1999; Serdar M.A., et al., 2000; Myers В., et al., 2002; Mei Z., et al., 2003; Metzgeroth G., et al., 2005). Определение ЦПП может помочь в преодолении недостатков скрининга, основанного на определении концентрации Hb, поскольку повышение ЦПП происходит на более ранних стадиях ДЖ, еще до развития анемии (Hastka J., et al., 1994; Labbi R., et al., 1999; Rettmer R.L., et al., 1999). К недостаткам ЦПП следует отнести его повышение при отравлении свинцом, инфекции (Crowell R., et al., 2006), воспалении и беременности, а также более низкую по сравнению с СФ Sp (Serdar М.А., et al., 2000). Несмотря на то, что ЦПП широко используется на Западе в качестве скринингового теста для выявления лиц с ДЖ, для России этот показатель является новым, пока не получившим широкого применения, и имеются единичные публикации, касающиеся его применения у подростков (Ковригина Е.С. и др., 2007).

К реже используемым и не всегда доступным методам оценки запасов железа в организме и состояния эритропоэза относят растворимый трансферриновый рецептор (рТФР), ретикулоцитарные индексы, гепцидин и рад других тестов.

Клиническими признаками ЖДА является сочетание симптомов анемии и сидеропении (Коровина H.A. и др., 1998; Румянцев А.Г. и др., 2004; Красильникова М.В., 2006; Захарова И.Н. и др., 2011), однако до сих пор дискутируется вопрос о возможности отбора на основании жалоб и клинической картины лиц, нуждающихся в проведении

лабораторного обследования для подтверждения предполагаемого диагноза. Основным преимуществом клинических тестов является простота их применения, существенным недостатком - низкая Sie, не позволяющая выявлять легкие и среднетяжелые формы заболевания (Luby S.P., et al„ 1995; Stoltzfus R.J., et al., 1999; Desai M.R., et al., 2002; Gies S., et al., 2003).

Использование большинства вышеуказанных тестов до сих пор является эмпирическим. Более того, в современных условиях с появлением новых возможностей и возрастающей доступности диагностических тестов появилась тенденция к одновременному использованию всей панели гематологических и биохимических параметров, что, безусловно, повышает точность постановки диагноза (Cook J.D., et al., 1976; Looker A.C., et al., 1997; Rettmer R.L., et al., 1999), однако является неприемлемым для нужд скрининга.

Таким образом, научное обоснование использования клинических и лабораторных методов диагностики ЖДС и внедрение в практику простых и достаточно надежных лабораторных тестов для ранней диагностики ЖДА является актуальной проблемой педиатрии и гематологии.

Цель исследования

Разработать и научно обосновать систему скрининга железодефицитных состояний у подростков, представляющих группу риска по развитию железодефицитной анемии, на основании выявления факторов риска развития анемии и подбора диагностических тестов, необходимой чувствительности и специфичности.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность анемии и структуру железодефицитных состояний у подростков, проживающих в средней полосе России.

2. Изучить показатели менструальной функции у девушек-подростков и установить взаимосвязь выявленных нарушений с развитием анемии.

3. Определить чувствительность и специфичность симптомов анемии и сидеропении у подростков.

4. Определить точность основных лабораторных показателей, применяемых в диагностике железодефицитных состояний.

5. Разработать систему скрининга железодефицитных состояний у подростков на основании подбора диагностических тестов необходимой чувствительности и специфичности.

Научная новизна

1. В результате популяционных исследований изучены частотные характеристики анемии у подростков, проживающих в средней полосе России. Установлено, что распространенность анемии среди девушек-подростков, проживающих в Вологде, и среди подростков, проживающих в Москве, невысока (10,7 и 4,9% соответственно). Показано, что распространенность анемии и структура ЖДС у подростков имеют выраженные тендерные различия: анемия выявлена у 2,7% юношей и у 9% девушек, ЛДЖ - у 2,1 и 17,2% соответственно, ЖДА - у 2,7 и 7,3% соответственно.

2. Одномоментное популяционное исследование, впервые проведенное в России, позволило изучить показатели менструальной функции у девушек-подростков и установить взаимосвязь выявленных нарушений с развитием анемии. В результате многофакторного анализа доказано, что из всех нарушений менструальной функции единственным фактором риска развития анемии является наличие обильных менструаций (отношение шансов [odds ratio - OR] 0,43, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,22-0,87, р = 0,0183). Также убедительно показано, что характер менструаций (длительность и обильность кровяных выделений) не зависит от возраста и времени, прошедшего с момента наступления менархе и является индивидуальной характеристикой каждой конкретной девушки. Определена частота маточных кровотечений пубертатного периода (МКПП) в популяции девушек-подростков, проживающих в средней полосе России, - 6,2%.

3. При определении точности постановки диагноза (анемии и ДЖ) на основании жалоб и физикального осмотра впервые в России установлено, что при низкой распространенности анемии и ДЖ в популяции и отсутствии тяжелых и среднетяжелых форм заболевания почти все симптомы анемии и сидеропении обладают низкой Se из-за большой доли ложноотрицательных результатов и не могут использоваться в качестве единственных скрининговых тестов для отбора лиц, нуждающихся в проведении обследования с целью выявления ДЖ.

4. Анализ хода характеристических кривых [receiver operating characteristic (ROC) curves] и оценка общей точности/эффективности наиболее широко используемых лабораторных методов диагностики ДЖ/ЖДА показали, что минимальным требованиям, предъявляемым к скрининговому тесту, в оптимальных точках разделения отвечают следующие гематологические тесты: Hb, Ht, ЦП, MCV и МСН. Гематологическими тестами, обладающими низкой общей точностью/эффективностью, признаны RBC, МСНС и RDW. Доказано, что большинство биохимических параметров, за исключением ЦПП, обладают невысокой Se и малопригодны для использования в качестве скрининговых тестов для выявления ДЖ. Доказано, что единственным биохимическим параметром, обладающим высокой Se, низкой стоимостью и простотой выполнения, является ЦПП, что позволяет использовать этот тест на ранних стадиях диагностического поиска для сужения его рамок, т.е. в качестве скринингового теста для обследования больших групп населения.

5. Впервые в России разработана и научно обоснована система скрининга ЖДС у подростков на основании выявления основных факторов риска развития анемии у девушек-подростков и подбора тестов необходимой Se и Sp на каждом из 3 этапов диагностического поиска.

Теоретическая и практическая значимость

В результате проведения одномоментного популяционного исследования нарушения менструальной функции выявлены у '/з девушек-подростков Вологды: у 37,9% девушек по данньм анкетирования и у 29,7% девушек по данным осмотра гинеколога. В результате

многофакторного анализа доказано, что из всех нарушений менструальной функции единственным фактором риска развития анемии является наличие обильных менструаций. Показано, что частота встречаемости в популяции девушек с длительными и обильными кровяными выделениями и МКПП не зависит от времени, прошедшего с момента наступления менархе, что свидетельствует о том, что характер менструаций является индивидуальной характеристикой каждой конкретной девушки. МККП выявлены у 6,2% девушек-подростков. Несмотря на относительно невысокую распространенность анемии среди менструирующих девушек (10,6%), анемия выявлена у 20,4% девушек с МКПП. Исследование подтвердило, что девушки-подростки, особенно те, у которых отмечаются какие-либо нарушения менструальной функции, в частности обильные кровяные выделения, представляют группу риска по развитию ЖДС. Полученные данные свидетельствуют о необходимости включения оценки менструальной функции в общую оценку состояния здоровья девушек-подростков. Установленная взаимосвязь между обильной менструальной кровопотерей и развитием анемии имеет значение для практического здравоохранения и позволяет проводить вмешательства, как на индивидуальном, так и на популяционном уровнях, направленные на улучшение состояния здоровья соответствующих групп населения.

В результате определения общей точности/эффективности симптомов анемии и сидеропении установлено, что данные анамнеза и физикального осмотра не позволяют выявить лиц с легкой и среднетяжелой анемией, что обосновывает необходимость лабораторного обследования.

Анализ хода характеристических кривых и определение общей точности/эффективности наиболее широко используемых лабораторных методов диагностики ДЖ показал, что при обследовании больших групп населения с целью выявления ДЖ прежде всего следует ориентироваться на изменения гематологических показателей, таких как НЬ, Щ ЦП, МСУ и МСН, польку они обладают высокой & и просты в исполнении, недороги и не подвержены суточным колебаниям, а биохимические показатели, обладающие высокой следует использовать только в качестве

диагностических тестов для подтверждения диагноза, установленного на основании других тестов (например, гематологических).

Результаты исследования свидетельствуют о том, ЦПП является чувствительным, простым в выполнении и недорогим тестом для выявления лиц с ДЖ, в том числе и на ранних стадиях, еще до развития анемии, что позволяет рекомендовать его в качестве скринингового теста для обследования больших групп населения.

Разработана и научно обоснована система скрининга ЖДС у подростков, позволяющая вывить ДЖ на ранних стадиях (в ряде случаев еще до развития анемии), сократить стоимость обследования и, в конечном счете, сроки лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Проведенные эпидемиологические исследования свидетельствуют о невысокой распространенности анемии и отсутствии тяжелых форм заболевания среди подростков,

проживающих в средней полосе России. Распространенность анемии и структура ЖДС у подростков имеют выраженные тендерные различия: анемия, ЛДЖ и ЖДА чаще встречаются среди девушек, чем среди юношей.

2. Менструальная кровопотеря является фактором риска развития анемии у девушек-подростков. Характер менструаций (длительность и обильность кровяных выделений) не зависит от возраста девушки и времени, прошедшего с момента наступления менархе, и является индивидуальной характеристикой каждой конкретной девушки.

3. При низкой распространенности анемии, ДЖ и отсутствии тяжелых и среднетяжелых форм заболевания в обследуемой популяции физикальный осмотр и сбор анамнеза не являются надежными критериями диагностики и не позволяют вывить лиц, нуждающихся в проведении углубленного обследования.

4. Наибольшей общей точностью/эффективностью в выявлении ДЖ и ЖДА у подростков обладают НЬ, Щ, ЦП, МСУ и МСН. Биохимические тесты, за исключением ЦПП, обладают невысокой чувствительностью и малопригодны для использования в качестве скрининговых тестов для выявления лиц с ДЖ. ЦПП - чувствительный, простой в выполнении и недорогой тест для выявления лиц с ДЖ, в том числе и на ранних стадиях, еще до развития анемии.

5. Система скрининга ЖДС у подростков с подобранными тестами необходимой чувствительности и специфичности на каждом из этапов позволяет вывить ДЖ на ранних стадиях (еще до развития анемии), является эффективным средством вторичной профилактики и имеет социальный и экономический эффект.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, сентябрь 2004 г.), XI Международной специализированной выставке «Аптека 2004» (Москва, октябрь 2004 г.), X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, февраль 2005 г.), Российском научно-практическом форуме «Актуальные проблемы педиатрии и дерматологии» (Орел, март 2005 г.), XIII Конгрессе детских гастроэнтерологов (Москва, март 2006 г.), Международной научной конференции «Человек, питание, здоровье» (Тверь, ноябрь 2006 г.), Пятой Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, декабрь 2006 г.), Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии» (Москва, ноябрь 2006 г.), I Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, февраль 2007 г.), VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь 2007 г.), Научно-практической конференции педиатров' России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Иваново, сентября 2008 г.), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2009 г.), XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2011 г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Диагностика и лечение анемий в XXI веке» (Рязань, сентябрь 2011 г.), XVI Конгрессе

педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, февраль 2012 г.), 4th Congress of the European Academy of Paediatric Societies - EAPS (Стамбул, Турция, октябрь 2012 г.) и заседании отдела детской гематологии и редких заболеваний ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии (ФНКЦ ДГОИ) им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России (Москва, май 2013 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликована 61 работа, из них 18 статей в журналах из Перечня ВАК, одно методическое пособие и одни методические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из

введения, обзора литературы, описания методологии и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 46 работ отечественных и 155 работ иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 197 таблицами и 132 рисунками.

Диссертация выполнена на базе ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России (директор - академик РАМН, профессор А.Г. Румянцев).

МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленной целью были проведены 3 эпидемиологических исследования, основой которых явились данные диспансеризации подростков, представляющих группу риска по развитию ЖДС.

Первое одномоментное популяционное (cross-sectional study) нерандомизированное сравнительное исследование было проведено в сентябре-ноябре 2004 г. среди девочек и девушек, проживающих в средней полосе России. В ходе данного исследования случайным образом были отобраны 1340 девочек и девушек в возрасте от 10 до 18 лет (средний возраст 13,81 ± 0,04 года, медиана возраста 14 лет) - учащихся 5-11-х классов 5 средних школ Вологды. В задачи данного исследования входило: определить распространенность анемии среди девушек-подростков, проживающих в средней полосе России; изучить показатели менструальной функции и установить взаимосвязь выявленных нарушений с развитием анемии.

В процессе диспансеризации всем девочкам/девушкам был выполнен общий анализ крови и все девочки и девушки были осмотрены педиатром, подавляющее большинство (1231, или 91,9%) - гинекологом. При осмотре девочек и девушек детский гинеколог и педиатр оценивали физическое и половое развитие, его гармоничность, состояние молочных желез, менструальную функцию: возраст (только число лет, месяц не учитывали) наступления менархе, регулярность менструаций, продолжительность цикла, длительность

кровяных выделений (число дней), интенсивность менструальных выделений (со слов девушек), болезненность менструаций, характер нарушений.

За нарушения менструальной функции принимали (Яглов В.В., 2005; Коколина В.Ф. и др., 2008): нерегулярные менструации, обильные менструации, менструации длительностью более 7 дней, болезненные менструации (дисменорея).

Основой 2-го и 3-го исследований явились данные диспансеризации студентов Московского индустриального университета.

Во 2-е исследование были включены 955 студентов в возрасте от 16 до 23 лет (медиана возраста 18 лет), из них лиц мужского пола 652 (68,3%), женского пола — 303 (31,7%), соотношение по полу составило 2,15 : 1. Из 652 студентов мужского пола в возрасте до 18 лет было 288 (44,2%) человек, старше 18 лет - 364 (55,8%) человека. Значительное преобладание среди обследованных лиц мужского пола обусловлено спецификой вуза (технический), в котором проводили исследование. Основными задачами исследования являлись: определить распространенность анемии и симптомов анемии и сидеропении среди подростков старшей возрастной группы; оценить точность постановки диагноза на основании жалоб и физикального осмотра.

Обследование студентов проводили в 3 этапа. На I этапе в процессе диспансеризации, осуществлявшейся в апреле-мае 2005 г., у студентов был собран анамнез, проведен физикальный осмотр. На этом же этапе студентам было предложено самостоятельно заполнить специально разработанную анкету, содержащую жалобы, характерные для анемии и сидеропении. Задачей данного этапа являлось выявление лиц с наличием более 3-4 симптомов анемии и сидеропении. На II этапе всем студентам (и = 955) был выполнен общий анализ крови на автоматическом гематологическом анализаторе. Задачей II этапа являлось выявление лиц с изменениями показателей красной крови. I и II этапы выполняли одновременно. III этап включал исследование обмена железа. Критериями отбора студентов для исследования обмена железа являлись наличие более 3—4 симптомов ДЖ (по данным физикального осмотра и анкетирования) и изменения параметров общего анализа крови (учитывали изменение хотя бы одного из параметров): у девушек концентрация НЬ < 120 г/л, у юношей до 18 лет концентрация НЬ й 130 г/л, у юношей старше 18 лет концентрация НЬ < 135 г/л; у юношей количество 1ШС < 4,5 х 10|2/л, у девушек количество ЯВС ^ 4,0 х 1012/л; ЦП < 0,85; Ш 2 36%; МСУ 5 80 фл; МСНС 5 320 г/л; МСН 5 26 пг; ГШУ/ > 14%; наличие морфологических признаков изменения ЯВС (анизоцитоз, микроцитоз). Для исследования обмена железа в ходе первых двух этапов был отобран 571 студент, из них исследование выполнено у 290.

Третье исследование, основной задачей которого было определение и 5'р основных лабораторных методов диагностики ДЖ, прежде всего ЦПП, проводили в марте 2006 г. В исследование были включены 317 студентов в возрасте от 16 до 23 лет (медиана возраста 18 лет), из них лиц мужского пола 178 (56,2%), женского пола - 139 (43,8%), соотношение по полу 1,3 : 1. Из 178 студентов мужского пола в возрасте до 18 лет было 52 (29,2%) человека, старше 18 лет - 126 (70,8%) человек. Всем студентам были выполнены общий анализ крови

на автоматическом гематологическом анализаторе и исследование обмена железа, включая определение ЦПП.

Таким образом, общее количество обследованных студентов составило 1272 человека в возрасте от 16 до 23 лет (медиана возраста 18 лет), из них лиц мужского пола 830 (65,3%), в том числе в возрасте старше 18 лет 490 человек, женского пола - 442 (34,7%) человека. Соотношение по полу составило 1,88 : 1.

Среди обследованных студенток беременных не было (со слов девушек, специального тестирования на беременность не проводили).

При изучении структуры ЖДС и определении общей точности/эффективности основных лабораторных методов диагностики ЛДЖ, ДЖ и ЖДА с целью повышения емкости исследования было проведено слияние баз данных 2-го и 3-го исследований. Поскольку инфекция и воспаление могут влиять на биохимические показатели, мы не включали в анализ лиц с признаками воспаления, которые определяли на основании сбора анамнеза, физикального осмотра и количества лейкоцитов в общем анализе крови более 10,0 х 109/л. Таким образом, при изучении структуры ЖДС и определении общей точности/эффективности всех лабораторных методов диагностики ЛДЖ, ДЖ и ЖДА, кроме ЦПП, в анализ включены 606 студентов в возрасте от 16 до 23 лет (медиана возраста 18 лет), из них 374 (61,7%) лица мужского пола в возрасте от 16 до 23 лет (медиана возраста 18 лет) и 232 (38,3%) лица женского пола в возрасте от 16 до 22 лет (медиана возраста 18 лет). Из 374 студентов мужского пола в возрасте до 18 лет было 140 (37,4%) человек, старше 18 лет - 234 (62,6%) человека.

При осмотре подростков учитывали наличие бледности любой степени выраженности (легкой, умеренной или выраженной) и любой локализации (кожные покровы, ногтевое ложе, конъюнктивы, слизистые полости рта), поскольку такая комбинированная оценка повышает выявляемость анемии (Luby S P., et al., 1995; Kalter H.D., et al., 1997; Stoltzfus R.J., et al., 1999; Desai MR., et al., 2002). При оценке изменения ногтей (ломкость, мягкость, истончение, поперечная исчерченность) и волос (сухость, ломкость, выпадение) придерживались того же принципа, т.е. учитывали наличие любого из признаков или их сочетания.

При составлении анкеты были максимально учтены симптомы анемии и сидеропении (Коровина H.A. и др., 1998; Румянцев А.Г. и др., 2004; Красильникова М.В., 2006; Захарова И.Н. и др., 2011). Также учитывали наличие возможных источников хронической кровопотери (носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения). В общей сложности были проанализированы 2052 анкеты. В связи с тем, что не все участники исследований ответили на все содержащиеся в анкетах вопросы, при определении доли лиц с тем или иным признаком, расчет производили только на тех подростков, которые ответили на конкретный вопрос анкеты.

В общей сложности было выполнено 2612 общих анализов крови. При проведении 1-го исследования у девочек/девушек Вологды (п = 1340) общий анализ крови выполняли на автоматическом гематологическом анализаторе DANAM НС-5710, США (1045, или 78%)

или «ручным» методом (295, или 22%). Поскольку полной уверенности в том, что автоматический гематологический анализатор правильно откалиброван, не было (прибор был закуплен накануне проведения диспансеризации), значения эритроцитарных индексов для трактовки характера анемии не использовали. Оценку степени тяжести анемии проводили на основании концентрации НЬ.

При обследовании студентов (2-е и 3-е исследования, л = 955 и и = 317 соответственно) общий анализ крови выполняли на автоматическом гематологическом анализаторе "Рейга 120" («Рош», Швейцария) с определением концентрации НЬ, количества ЯВС, №, эритроцитарных индексов (МСУ, МСН, МСНС, 1Ф\У).

ЦП рассчитывали по формуле:

Исследование обмена железа в ходе 2-го и 3-го исследований выполнено у 607 студентов. Для исследования обмена железа производили забор крови из локтевой вены натощак. Концентрацию СЖ и ОЖСС определяли методом абсорбционно-атомной спектрофотометрии с использованием наборов фирмы "Randox" (Великобритания) на аппарате фирмы "Abbot", концентрацию СФ - иммуноферментным методом с использованием наборов DRG (США) по общепринятой методике.

НТЖ вычисляли по формуле:

ЦПП определяли в капле цельной капиллярной крови с помощью гематофлуорометра (Proto Fluor Z Hematofluorometer, "Helena Laboratories", Франция). Всего было выполнено 317 определений, в анализ включены 312.

За анемию принимали концентрацию НЬ < 120 г/л у девушек вне зависимости от возраста (ВОЗ, 1999), концентрацию НЬ i 130 г/л у юношей до 18 лет и концентрацию НЬ < 135 г/л у юношей старше 18 лет (Владимирская Е.Б., 2002; Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States, 1998).

При определении структуры ЖДС, оценке Se и Sp симптомов анемии и сидеропении и общей точности/эффективности основных гематологических показателей (Hb, Ht, RBC, МСН, МСНС, RDW, ЦП) и ЦПП за ДЖ принимали изменения > 2 из 3 следующих параметров: концентрация СФ <12 мкг/л, НТЖ й 16%, MCV i 80 фл. При оценке общей точности/эффективности СФ за ДЖ принимали изменения S 2 из 3 следующих параметров: ЦП <. 0,85, MCV < 80 фл, НТЖ 2 16%; СЖ - изменения > 2 из 3 следующих параметров: MCV £ 80 фл, СФ < 12 мкг/л, ОЖСС > 69 мкмоль/л; ОЖСС - изменения > 2 из 3 следующих параметров: MCV < 80 фл, СФ < 12 мкг/л, СЖ < 12 мкмоль/л; НТЖ - изменения > 2 из 3 следующих параметров: ЦП й 0,85, MCV < 80 фл, СФ < 12 мкг/л; MCV - изменения > 2 из 3 следующих параметров: ЦП £ 0,85, СФ < 12 мкг/л, НТЖ S 16%. Диагноз ЖДА во всех случаях, кроме определения точности НЬ для диагностики ЖДА, ставили на основании наличия признаков ДЖ, определяемых в соответствии с вышеуказанными параметрами, и

ЦП =

НЬ(г/л)х 3

(1)

RBC (3 первые цифры без запятой)

(2)

снижения концентрации Hb. При определении общей точности/эффективности Hb для диагностики ЖДА за анемию принимали Ht < 36% для девушек и Ht ^ 40% для юношей. За ЛДЖ принимали признаки ДЖ без анемии. Пороговые значения гематологических и биохимических параметров взяты из отечественных (Румянцев А.Г., и др., 2004; Захарова И.Н. и др., 2011) и зарубежных (Looker A.C., et al., 1997; Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States, 1998) рекомендаций. Основанием для такого подхода явилось то, что использование множества тестов для диагностики ДЖ повышает точность постановки диагноза (Cook J.D., et al., 1976; Looker A.C., et al., 1997; Rettmer R.L., et al., 1999).

Точность результатов диагностических тестов (гематологических и биохимических, симптомов анемии и сидеропении) оценивали с помощью четырехпольной таблицы (табл. 1) (Флетчер Р. и др., 1998; Jarvik J.G., 2001; Weinstein S„ et al., 2005).

Таблица 1. Характеристики диагностического теста (цит. по Флетчер Р. и др., 1998)

Тест Болезнь

присутствует отсутствует

Положительный a (TP) b(FP)

Отрицательный с (FN) d(TN)

При определении Se и Sp симптомов анемии и сидеропении за болезнь принимали анемию или ДЖ, а при определении SenSp гематологических и биохимических показателей - ЛДЖ, ДЖ или ЖДА.

При определении Se и Sp симптомов анемии и сидеропении тест считали положительным при наличии симптома, а отрицательным - при его отсутствии.

Se определяли как долю лиц с положительным результатом теста в популяции с изучаемым заболеванием и вычисляли по формуле:

Se=(3) а+с

При определении Se и Sp симптомов анемии и сидеропении Se определяли как долю лиц с анемией или ДЖ и наличием определенного симптома анемии или сидеропении среди лиц с анемией или ДЖ (истинно положительный результат, или true positive - TP).

Sp определяли как долю лиц с отрицательным результатом теста в популяции без изучаемой болезни и вычисляли по формуле:

с d

Sp~d (4)

При определении Se и Sp симптомов анемии и сидеропении Sp определяли как долю лиц без анемии или ДЖ и отсутствием определенного симптома анемии или сидеропении среди лиц без анемии или ДЖ (истинно отрицательный результат, или true negative - 77V).

Для выявления тестов, обладающих наибольшей Se и Sp, использовали Youden индекс (Youden W.J., 1950; Perkins N.J., et al., 2006; Nakas C.T., et al., 2010), который вычисляли по формуле:

J=m-(FP + FN), (5)

где FP (false positive) - доля ложноположительных результатов (тест положительный, но нет болезни), FN (false negative) - доля ложноотрицательных результатов (тест отрицательный, но есть болезнь).

При определении Se и Sp симптомов анемии и сидеропении за FP принимали наличие симптома при отсутствии анемии или ДЖ, а за FN - отсутствие симптома при наличии анемии или ДЖ.

Чем меньше доля FP и FN, тем выше Youden индекс (максимальное значение 100) и тем выше совокупная оценка Se и Sp.

Распространенность (prevalence - Р) анемии, ЛДЖ, ДЖ, ЖДА вычисляли по формуле: о а + с

Р =-1-7 (6)

a+b+c+d

Прогностическую ценность положительного результата теста (positive predictive value, или +PV) — вероятность заболевания при положительном (патологическом) результате теста - вычисляли по формуле:

+pv=^Th (7)

а + о

При определении SeviSp симптомов анемии и сидеропении +ЯК определяли как долю лиц с анемией или ДЖ и наличием определенного симптома анемии или сидеропении среди лиц с наличием определенного симптома анемии или ДЖ.

Прогностическую ценность отрицательного результата теста (negative predictive value, или -PV) - вероятность отсутствия заболевания при отрицательном (нормальном) результате теста - вычисляли по формуле:

= («о

с + а

При определении Se и Sp симптомов анемии и сидеропении -Р V определяли как долю лиц без анемии или ДЖ и с отсутствием определенного симптома анемии или сидеропении среди лиц с отсутствием определенного симптома анемии или ДЖ.

На основании рассчитанных Se и Sp с помощью программы Statistica 6.0 для каждого из гематологических и биохимических показателей строили характеристическую кривую. Характеристическая кривая, вытянутая в сторону верхнего левого угла графика Se/Sp, характерна для тестов, обеспечивающих четкое разделение больных и здоровых, характеристическая кривая, располагающаяся ближе к диагонали, соединяющей левый нижний и правый верхний углы графика Se/Sp, - для диагностически менее эффективных тестов, диагональ, соединяющая левый нижний и правый верхний углы графика Se/Sp,

соответствует характеристической кривой для теста, не имеющего клинического значения (Флетчер Р. и др., 1998; Zweig М.Н., et а!., 1993; Obuchowski N.A., 2005).

Об общей точности/эффективности диагностического теста судили на основании площади под характеристической кривой (area under the curve — AUC).

Точность (£) теста, определяемую как доля правильных результатов теста в общем количестве результатов, как положительных, так и отрицательных, вычисляли по формуле:

е- a + d

Е =-Г-7 (9)

a+b+c+d

AUC с 95% ДИ вычисляли с помощью программы SPSS, версия 17.0. Чем больше AUC, тем эффективнее тест (Флетчер Р. и др., 1998). AUC идеального диагностического теста равна 1,0, абсолютно неиформативного (не имеющего клинического значения) теста -0,5 (Jarvik J.G., 2001). AUC от 0,5 до 0,7 свидетельствует о низкой общей эффективности теста, AUC от 0,7 до 0,9 соответствует тесту, пригодному для определенных целей, AUC более 0,9-тесту, обладающему высокой диагностической точностью (Wians F.H., 2001).

Для выбора наиболее эффективного теста для диагностики одного и того же состояния анализировали ход характеристических кривых и сравнивали AUC по методу Е. DeLong и соавт. (DeLong E.R., et al., 1988).

За минимальные требования, предъявляемые к скрининговому тесту для диагностики ЛДЖ, ДЖ и ЖДА, принимали Se 80% и Sp 50% (Ullrich С., et al., 2005).

За оптимальную точку разделения (cut-off point) диагностического теста принимали то значение параметра, для которого было получено наиболее высокое значение Se и Sp, соответствующее наиболее высокому значению Youden индекса. В тех случаях, когда тест отвечал минимальным требованиям, предъявляемым к скрининговому тесту, оптимальную точку разделения выбирали среди всех точек разделения, отвечающих минимальным требованиям (Ullrich С., et al., 2005). Как правило, оптимальная точка разделения расположена вблизи «плеча» характеристической кривой (Флетчер Р. и др., 1998; Perkins N.J., et al., 2006; Nakas C.T., et al., 2010).

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных статистических программ Statistica for Windows 6.0 и Prism 3.0. Рассчитывали средние величины (М), стандартную ошибку средней величины (т) или стандартное отклонение (SD) и медиану (Me). Для сравнения качественных переменных использовали ^-тест с поправкой Йетса, для сравнения количественных переменных - непараметрический (/-критерий Вилкоксона—Манна—Уитни.

Для определения факторов риска развития анемии использовали многофакторную нелинейную регрессионную модель Quick Logit regression. Наличие анемии принимали в модели за зависимую переменную, в качестве независимых переменных были возраст девушки, время, прошедшее с момента наступления менархе, интенсивность и длительность кровяных выделений.

Студенты были проинформированы о целях исследования и предстоящих манипуляциях и дали устное согласие на участие в исследовании. Всем подросткам, у

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Распространенность анемии и структура ЖДС у подростков

Распространенность анемии у девочек и девушек-подростков Вологды.

Распространенность анемии среди всех обследованных девочек/девушек Вологды составила 10,7% (л = 143). Медиана возраста девочек/девушек с анемией составила 14 лет (10-17 лет). У подавляющего большинства (137, или 95,8%) девочек/девушек анемия была легкой (концентрация Hb 90-120 г/л), у 5 (7%) девочек/девушек - среднетяжелой (концентрация Hb 70-90 г/л), и только у 1 (0,7%) девочки 14 лет - тяжелой (концентрация Hb менее 70 г/л). Распространенность анемии среди менструирующих девушек составила 10,6% (анемия была выявлена у 95 из 896 девушек). Распространенность анемии в группе девушек старшего подросткового возраста (медиана возраста 16 лет, разброс 15-17 лет) оказалась несколько выше (57, или 11,9%), чем в группе в целом.

Таким образом, распространенность анемии у девушек-подростков, проживающих в средней полосе России, оказалась выше, чем в индустриально развитых странах, таких как США, где распространенность ДЖ и ЖДА у девушек-подростков составляет 9-11 и 2-3% соответственно (Looker A.C., et al., 1997), но гораздо ниже, чем в Иране и чем в развивающихся странах с высокой распространенностью малярии и глистных инвазий, таких как Кения, Непал, Нигерия, где распространенность анемии среди девушек школьного возраста достигает 20-40% и выше (Barr F., et al., 1998; Leenstra Т., et al., 2004; Woodruff B.A., et al., 2006; Akramipour R„ et al., 2008).

Распространенность анемии и структура ЖДС у подростков старшей возрастной группы. В объединенной группе студентов (п = 1272), полученной при слиянии баз данных 2-го и 3-го исследований, анемия была выявлена у 22 (2,7%) из 830 юношей и у 40 (9%) из 442 девушек. Таким образом, анемия была выявлена у 62 (4,9%) подростков обоего пола. У всех студентов анемия была легкой степени (концентрация Hb не менее 90 г/л).

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о невысокой распространенности анемии и отсутствии тяжелых форм заболевания среди подростков, проживающих в средней полосе России.

Ранее было показано, что структура ЖДС у подростков старшей возрастной группы имеет выраженные тендерные различия (Красильникова М.В., 2006), однако эти данные были получены на селектированной выборке, включавшей относительно небольшое количество обследованных. Для повышения емкости исследования и получения более достоверных данных мы произвели слияние баз данных 2-го и 3-го исследований и изучили структуру ЖДС в объеденной группе студентов. В анализ были включены 606 студентов обоего пола в возрасте от 16 до 23 лет (медиана возраста 18 лет), у которых были выполнены общий и биохимический анализы крови. Анемия была выявлена у 7 (5%) из 140 юношей до

18 лет и у 12 (5,1%) из 234 юношей старше 18 лет. Таким образом, в общей сложности анемия была зарегистрирована у 19 (5,1%) юношей. Анемия была выявлена у 31 (13,4%) из 232 девушек. В общей группе студентов анемия была выявлена у 50 (8,3%) человек.

В результате исследования обмена железа железодефицитный характер анемии был установлен у 4 (2,9%) юношей до 18 лет и у 6 (2,6%) юношей старше 18 лет. Таким образом, диагноз ЖДА был поставлен 10 (2,7%) юношам. Железодефицитный характер анемии был установлен у 17 (7,3%) девушек. В общей группе студентов диагноз ЖДА был поставлен 27 (4,5%) человекам. ЛДЖ был выявлен у 8 (2,1%) юношей и у 40 (17,2%) девушек. Здоровыми были признаны 356 (95,2%) юношей и 175 (75,5%) девушек. Структура ЖДС в зависимости от пола представлена на рис. 1.

ШЖДА а ЛДЖ □ Здоров

Рис. 1. Структура ЖДС у юношей (я) и у девушек (б).

Проведенный анализ показал, что структура ЖДС имеет ярко выраженные тендерные различия: ЛДЖ и ЖДА чаще встречаются среди девушек, чем среди юношей, что согласуется с данными литературы (BergstrOm Е., et al., 1995; MilmanN., 1996; Shaw N.S., 1996; Halterman J.S., et al., 2001; Kara В., et al., 2006; Woodruff B.A., et al., 2006).

Показатели менструальной функции у девушек-подростков и взаимосвязь выявленных нарушений с развитием анемии

Более высокая распространенность анемии и ЖДС у девушек по сравнению с юношами связана с тем, что у девушек-подростков дополнительным фактором, приводящим к истощению запасов железа в организме, является кровопотеря во время менструаций (Hallberg L., 1996; Beard J.L., 2000; Derman О., et al., 2005; Clark S.F., 2008).

Сведения о наличии или отсутствии менструаций имелись только у 1269 (94,7%) из 1340 обследованных девочек и девушек Вологды. У 373 (29,4%) девочек менархе еще не наступило к моменту обследования и заполнения анкеты. Эта группа девушек не была включена в анализ менструальной функции. Сведения о возрасте наступления менархе

имелись у 884 (98,7%) девушек. Возраст наступления менархе колебался от 10 до 16 лет и в среднем составил 12,57 ± 0,03 года (медиана 13 лет). Полные сведения о характере менструаций имелись у 883 (95,8%) девушек, возраст которых варьировал от 11 до 18 лет и в среднем составил 14,5 ± 0,04 года (медиана 15 лет).

Распространенность анемии среди менструирующих девушек Вологды составила 10,6% (95 из 896), а среди девушек, у которых имелись полные сведения о характере менструальной функции, - 10,5% (93 из 883).

У подавляющего большинства девушек менструации протекали нормально: регулярные менструации отмечались у 748 (84,7%) девушек, кровяные выделения в течение 3-7 дней наблюдались у 865 (98%) девушек, кровяные выделения были умеренными у 819 (92,8%) девушек. Длительность кровяных выделений колебалась от 1 до 19 дней и в среднем составила 5,42 ± 0,04 дня (медиана 5 дней).

По данным анкетирования нарушения менструальной функции были выявлены у 335 (37,9%) девушек. Менструации длительностью более 7 дней наблюдались у 17 (1,9%) девушек, обильные кровяные выделения - у 50 (5,6%), обильные и длительные менструации - у 5 (0,6%), обильные или длительные менструации или обильные и длительные менструации - у 62 (7%), нерегулярные менструации - у 135 (15,3%), дисменорея - у 206 (23,3%) девушек.

Факторы, влияющие на нарушения менструальной функции у обследованных девушек, представлены в табл. 2, из которой видно, что нерегулярные менструации статистически значимо чаще встречались у девушек раннего возраста и в течение первых двух лет после наступления менархе. Дисменорея, наоборот, статистически значимо чаще наблюдалась у девушек старшего возраста и у тех, у которых с момента наступления менархе прошло более двух лет. Наличие длительных и обильных кровяных выделений не зависело от возраста девушки и времени, прошедшего с момента наступления менархе, что указывает на то, что характер менструаций является индивидуальной характеристикой каждой конкретной девушки.

По данным осмотра гинеколога большинство (869, или 70,6%) девочек/девушек были признаны здоровыми: 581 менструирующая девушка и 288 девочек, у которых менархе еще не наступило. Диагноз первичной аменореи был поставлен 9 (2,51%) из 359 осмотренных девочек. Вторичная аменорея была диагностирована у одной (0,11%) девушки, первичная олигоменорея - у двух (0,23%). МКПП были выявлены у 54 (6,2%) девушек. Нерегулярные менструации наблюдались у 28 (3,21%) девушек. Дисменорея являлась самым частым нарушением менструальной функции и отмечалась у 205 (23,51%) девушек. В общей сложности различные нарушения менструальной функции (вторичная аменорея, первичная олигоменорея, обильные, частые, нерегулярные менструации, МКПП, дисменорея или их сочетание) были выявлены у 259 (29,7%) девушек.

Таблица 2. Факторы, влияющие на нарушения менструальной функции у девушек Вологды

Фактор п Длительность менструаций более 7 дней Обильные менструации Нерегулярные менструации Дисменорея

абс. % Р абс. % Р абс. % Р абс. % Р

Возраст, лет:

< 12 56 0 0 0,4509 4 7,1 0,7367 18 32,1 < 0,0001 8 14,3 < 0,0001

13 146 5 3,4 5 3,4 40 27,4 23 15,8

14 238 5 2,1 15 6,3 37 15,5 43 18,1

15 202 2 1,0 10 5,0 24 11,9 44 21,8

16 220 4 1,8 14 6,4 15 6.8 76 34,5

>17 21 1 4,8 2 9,5 1 4,8 12 34,5

Время, прошедшее с момента наступления менархе, годы:

0-2 603 11 1,8 0,9541 34 5,6 0,9115 117 19,4 <0,0001 110 18,2 < 0,0001

более 2 280 6 2,1 16 5,7 11 3,9 96 34,2

Для оценки влияния различных нарушений менструальной функции на развитие анемии девушки были распределены на 2 группы в зависимости от концентрации НЬ (табл. 3). Возраст наступления менархе не отличался у девушек двух сравниваемых групп. Медиана длительности менструаций у девушек с анемией была на 1 день больше, чем у девушек с нормальной концентрацией НЬ, но различия оказались статистически незначимыми (р = 0,0710).

Частота нарушений менструальной функции у девушек Вологды в зависимости от концентрации НЬ приведена в табл. 4, из которой видно, что нарушения менструальной функции (нерегулярные, скудные, обильные, болезненные менструации или сочетание этих признаков) практически одинаково часто наблюдались в группе девушек со сниженной и нормальной концентрацией НЬ (у 25,8 и 21,1% девушек соответственно; р = 0,3546).

зависимости от концентрации НЬ

Показатель Концентрация НЬ, г/л Р

< 120 < 120

Возраст наступления менархе, лет: (« = 93) (п = 791) 0,4507

разброс 11-14 10-16

средний 12,63 ± 0,09 12,56 ±0,04

медиана 13 13

Возраст девушек, лет: (п = 93) (;п = 790) 0,1024

разброс 11-17 11-18

средний 14,69 ±0,14 14,48 ± 0,05

медиана 15 14

Длительность менструаций, дни: (« = 93) (п = 790) 0,0710

разброс 3-15 1-19

средняя 5,66 ±0,15 5,39 ±0,04

медиана 6 5

Таблица 4. Частота нарушений менструальной функции у девушек со сниженной и

нормальной концентрацией НЬ

Нарушения менструальной функции Количество девушек Р

НЬ< 120 г/л (« = 93) НЬ > 120 г/л (л = 790)

абс. | % абс. | %

Нерегулярные менструации:

все девушки 11 11,8 124 15,7 0,4076

девушки, у которых с момента наступления менархе прошло более 1,5 лет 4 4,3 37 4,7 0,9246

Длительность менструаций, дни:

1-7 90 96,8 776 98,2 0,5714

более 7 3 3,2 14 1,8 0,4887

Обильные менструации 11 11,8 39 4,9 0,0113

Скудные менструации 1 1,1 13 1,6 0,9822

Дисменорея 29 31,2 177 22,4 0,0741

Сочетание признаков:

двух 5 5,4 17 2,2 0,1049

трех 2 2,2 2 0,3 0,0459

обильные + длительные менструации (более 7 дней) 2 2,2 3 0,4 0,1015

обильные или длительные (более 7 дней) менструации или сочетание этих признаков: 15 16,1 64 8,1 0,0176

при регулярном цикле 10 10,8 40 5,1 0,0394

при нерегулярном цикле 5 5,4 24 3,0 0,3321

Любой из признаков или их сочетание 24 25,8 167 21,1 0,3546

Здоровы (по данным осмотра гинеколога) 52 55,9 517 65,4 0,0889

По данным осмотра гинеколога здоровыми были признаны 55,9% девушек с анемией и 65,4% девушек с нормальной концентрацией НЬ (р = 0,0889). У девушек обеих групп одинаково часто встречались нерегулярные менструации, менструации длительностью до

7 дней, скудные, болезненные менструации, а также сочетание двух признаков. У девушек с анемией статистически значимо чаще встречались обильные менструации (11,8 против 4,9%, р = 0,0113). Длительные менструации (более 7 дней) также чаще встречались у девушек с анемией (3,2 против 1,8%), но различия оказались статистически незначимыми (р = 0,4887). У девушек с анемией статистически значимо чаще встречались сочетание 3 признаков (2,2 против 0,3%; р = 0,0459), обильные или длительные менструации или сочетание этих признаков, как в независимости от регулярности цикла (16,1 против 8,1%; р = 0,0176), так и при регулярном цикле (10,8 против 5,1 %,р = 0,0394; см. табл. 4).

Распространенность анемии была статистически значимо выше в группе девушек, имеющих обильные кровяные выделения (22 против 5,7%; р = 0,0348; табл. 5).

Таблица 5. Факторы риска развития анемии у девушек-подростков Вологды

(многофакторный анализ)

Фактор риска Количество девушек Количество девушек с анемией Р OR 95% ДИ Р

абс. | % абс. | %

Возраст девушки, лет:

до 14 202 22,9 17 8,4 0,3788 0,72 0,40-1,30 0,2778

старше 14 681 77,1 76 11,2

Время, прошедшее с момента наступления менархе, годы:

0-2 602 68,2 63 10,5 0,9109 1,09 0,66-1,78 0,7253

более 2 281 31,8 30 10,7

Интенсивность кровяных выделений:

скудные 14 1,6 1 7,1 0,4368 0,43 0,22-0,87 0,0183

умеренные 819 92,8 81 9,9 0,0777

обильные 50 5,7 11 22,0 0,0348

Длительность менструаций, дни:

1-7 866 98,1 90 10,4 0,6292 0,67 0,18-2,48 0,5536

8 и более 17 1,9 3 17,6 0,6475

Распространенность анемии также была выше в группе девушек, у которых длительность менструаций составляла более 7 дней (17,6 против 1,9%), однако различия оказались статистически незначимыми (р = 0,6475; см. табл. 5).

При проведении многофакторного анализа среди всех нарушений менструальной функции единственным фактором риска развития анемии явилось наличие обильных менструаций (OR = 0,43, 95% ДИ 0,22-0,87; р = 0,0183). Ни один из других рассматриваемых факторов не являлся фактором риска развития анемии (см. табл. 5).

Среди выявленных нарушений менструальной функции наибольшую опасность для юношеского организма представляют МКПП в связи с высоким риском развития анемии (Ватт F., et al., 1998; Leenstra Т., et al., 2004; Harvey L.J., et al. 2005; Pala K., et al., 2008). У 33 (61,1%) девушек с МКПП цикл был регулярный, у 21 (38,9%) девушки - нерегулярный. Таким образом, МКПП протекали по типу меноррагии (обильные или длительные [более 7дней] менструации при регулярном цикле) у 33 (61,1%) девушек, по типу метроррагии

(нерегулярные межменструальные кровянистые выделения из матки, чаще необильные) - у 2 (3,7%), по типу менометроррагии (нерегулярные, длительные маточные кровотечения) - у 19 (35,2%) девушек. МКПП не были связаны с органическими заболеваниями половых органов, т.е. относились к дисфункциональным маточным кровотечениям. У 22 (40,7%) девушек с МКПП менструации были болезненными.

Анемия была выявлена у 11 (20,4%) девушек с МКПП.

Частота МКПП у девушек Вологды в зависимости от концентрации НЬ представлена в табл. 6, из которой видно, что МКПП статистически значимо чаще встречались в группе девушек с анемией (11,8 против 5,5%, р = 0,0273). В группе девушек с анемией чаще встречались меноррагии и менометроррагии, а также МКПП чаще сопровождались дисменореей.

Таблица 6. Частота МКПП у девушек Вологды в зависимости от концентрации НЬ

МКПП НЬ < 120 г/л НЬ > 120 г/л Р

(п = 93) 3 II -о

абс. % абс. %

Всего 11 11,8 43 5,5 0,0273

В зависимости от регулярности цикла:

регулярный:

меноррагия 6 6,5 27 3,5 0,2262

нерегулярный: 5 5,4- 16 2,1 0,0880

метроррагия 0 0 2 0,3 0,5108

менометроррагия 5 5,4 14 1,8 0,0511

МКПП + дисменорея 5 5,4 17 2,2 0,1110

Частота МКПП не зависела от времени, прошедшего с момента наступления менархе: МКПП были выявлены у 35 (6%) из 587 девушек, у которых с момента наступления прошло менее 2 лет, и у 19 (6,9%) из 274 девушек, у которых с момента наступления менархе прошло более 2 лет (р = 0,6914).

Чувствительность и специфичность симптомов анемии и сидеропении у

подростков

Симптомы анемии. Заполненными и подлежащими анализу оказались 764 (76,8%) анкеты. Распространенность анемии в исследуемой популяции подростков оказалась низкой и составила 5,1-5,3% для разных симптомов.

Среди симптомов анемии шум в ушах и приглушенность тонов сердца не встречались у обследованной популяции подростков, поэтому эти симптомы не включены в анализ. У подростков с анемией по сравнению с подростками с нормальной концентрацией НЬ статистически значимо чаще встречались такие симптомы анемии, как слабость (7,5 против 0,4%; р = 0,0000), вялость (7,5 против 0,6%; р = 0,0002), снижение работоспособности (42,1 против 20,5%; р = 0,0031), головная боль (86,8 против 64,1%, р = 0,0070), бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек (33,3 против 14,3%; р = 0,0026), артериальная гипотония (42,5 против 22,7%; р = 0,0072; табл. 7).

При определении точности постановки диагноза анемии на основании клинических симптомов и жалоб выявлено, что Л ряда симптомов (одышка, обмороки, тахикардия, расширение границ сердца) равна нулю (табл. 8). Это связано с тем, что ни у кого из подростков с этими симптомами не выявлено анемии (см. табл. 7), а все положительные результаты (наличие симптомов), даже при очень высокой 5'р этих тестов (98,6-99,7%), оказались /-Р. +РУ этих тестов (симптомов) равна нулю (см. табл. 8).

Таблица 7. Частота симптомов анемии у подростков в зависимости от концентрации НЬ

Симптом анемии п Всего Концентрация НЬ Р

абс. % сниженная нормальная

абс. % абс. %

Слабость 758 6 0,8 3 из 40 7,5 3 из 718 0,4 0,0000

Вялость 758 7 0,9 3 из 40 7,5 4 из 718 0,6 0,0002

Головокру жен ие 757 184 24,3 15 из 40 37,5 169 из 717 23,5 0,0678

Снижение работоспособности 730 158 21,6 16 из 38 42,1 142 из 692 20,5 0,0031

Снижение переносимости физических нагрузок 737 179 24,3 14 из 39 35,9 165 из 698 23,6 0,1181

Головная боль 749 489 65,3 33 из 38 86,8 456 из 711 64,1 0,0070

Раздражительность 748 120 16,0 8 из 39 20,5 112 из 709 15,8 0,5592

Одышка 742 2 0,3 0 из 39 0 2 из 703 0,3 0,2102

Обмороки 757 10 1,3 0 из 40 0 10 из 717 1,4 0,9678

Шум в ушах 764 0 0 0 0 0 0 -

Бледность кожных покровов и слизистых 759 116 15,3 13 из 39 33,3 103 из 720 14,3 0,0026

Тахикардия 746 8 1,1 Оиз 39 0 8 из 707 1,1 0,8961

Артериальная гипотония 753 179 23,8 17 из 40 42,5 162 из 713 22,7 0,0072

Расширение границ сердца 764 9 1,2 Оиз 40 0 9 из 724 1,2 0,9654

Приглушенность тонов сердца 764 0 0 0 0 0 0 -

Снижение аппетита 755 72 9,5 3 из 39 7,7 69 из 716 9,6 0,9023

Систолический шум 764 42 5,5 3 из 40 7,5 39 из 724 5,4 0,7690

5е остальных симптомов, за исключением головной боли, оказалась невысокой и составила 7,5-42,5%.

Низкая практически всех симптомов анемии (за исключением головной боли) означает, что на основании оценки клинических симптомов и сбора анамнеза у подавляющего большинства (1ПЯ = 57,5-100%) подростков анемия останется невыявленной, подростки не будут отобраны для проведения лабораторного обследования и не получат соответствующего лечения.

Симптом анемии 5е, % Зр, % % СТ, % J Р,% +РУ, % -РУ, % Е, %

Слабость 7,5 99,6 0,4 92,5 7,1 5,3 50,0 95,1 94,7

Вялость 7,5 99,4 0,6 92,5 6,9 5,3 42,9 95,1 94,6

Головокружение 37,5 76,4 23,6 62,5 13,9 5,3 8,2 95,6 74,4

Снижение работоспособности 42,1 79,5 20,5 57,9 21,6 5,2 10,1 96,2 77,5

Снижение переносимости физических нагрузок 35,9 76,4 23,6 64,1 12,3 5,3 7,8 95,5 74,2

Головная боль 86,8 35,9 64,1 13,2 22,7 5,1 6,7 98,1 38,5

Раздражительность 20,5 84,2 15,8 79,5 4,7 5,2 6,7 95,1 80,9

Одышка 0 99,7 0,3 100,0 -0,3 5,3 0 94,7 94,5

Обмороки 0 98,6 1,4 100,0 -1,4 5,3 0 94,6 93,4

Бледность кожи и видимых слизистых оболочек 33,3 85,7 14,3 66,7 19,0 5,1 11,2 96,0 83,0

Тахикардия 0 98,9 1,1 100,0 -1,1 5,2 0 94,7 93,7

Артериальная гипотония 42,5 77,3 22,7 57,5 19,8 5,3 9,5 96,0 75,4

Расширение границ сердца 0 98,8 1,2 100,0 -1,2 5,2 0 94,7 93,6

Снижение аппетита 7,7 90,4 9,6 92,3 -1,9 5,2 4,2 94,7 86,1

Систолический шум 7,5 94,6 5,4 92,5 2,1 5,2 7,1 94,9 90,1

бледности кожных покровов и видимых слизистых оболочек составила 33,3%, -85,7%. Совокупная оценка Ли 8р бледности кожных покровов и видимых слизистых оказалась низкой (./ = 19) из-за большой доли FЛf (66,7%). +РУ этого теста оказалась невысокой - только у 11,2% подростков с бледностью кожных покровов и видимых слизистых оболочек была выявлена анемия по данным определения концентрации НЬ, что связано с низкой распространенностью анемии в исследуемой популяции (5,1%). Результаты других исследований также свидетельствуют о том, что наличие бледности кожных покровов и слизистых оболочек не позволяет выявить лиц со среднетяжелой и легкой анемией (БЮИгйв 1и., е1 а!., 1999; Оевш М.Я., е1 а1., 2002; ^еэ Б., е1 а1., 2003).

Несмотря на то, что & ряда симптомов (головокружение, снижение работоспособности, снижение переносимости физических нагрузок, артериальная гипотония) составила 35,9-42,5% при их относительно высокой 5р (76,4-79,5%), +РУ этих

тестов (т.е. вероятность наличия анемии у подростков с этими симптомами) оказалась низкой (7,8-10,1%) из-за низкой распространенности анемии в исследуемой популяции (5,25,3%; см. табл. 8). '

Единственным симптомом, для которого была получена высокая (86,8%) ¿е, оказалась головная боль, следовательно, использование этого симптома позволит выявить подавляющее большинство (86,8%) подростков с анемией. В то же время невысокая (35,9%) этого теста (симптома) означает, что его использование приведет к тому, что многие лица (64,1%) будут выявлены ошибочно, т.е. при последующем обследовании у них не подтвердится диагноз анемии. Совокупная оценка и для этого симптома оказалась невысокой и составила 22,7. Кроме того, этот тест обладал низкой +РУ (6,7%), т.е. вероятность анемии при наличии головной боли была крайне низкой. Точность этого симптома (т.е. доля правильных результатов теста) также оказалось низкой (38,5%; см. табл. 8).

Вероятность отсутствия анемии у лиц без каких-либо клинических проявлений и жалоб (-РУ), оказалась высокой для всех симптомов.

Совокупная оценка Зе и Бр практически всех симптомов анемии (за исключением головной боли) оказалась крайне низкой (У не более 21,6), что связано с низкой 5е этих симптомов и большой долей РЫ (57,5-100%), даже при высокой этих тестов (см. табл. 8). Таким образом, в обследованной нами популяции подростков использование симптомов анемии оказалось непригодным на ранних стадиях диагностического поиска для сужения его рамок.

Единственными симптомами, которые обладали высокой +РУ (50 и 42,9%), явились слабость и вялость. Однако даже при такой, казалось бы, высокой +РУ, только половина (в случае слабости) или менее половины (в случае вялости) подростков, которым диагноз анемии был поставлен на основании предъявляемых жалоб, действительно имели это заболевание в соответствии с определением концентрации НЬ.

Таким образом, проведенный анализ показал, что большинство симптомов анемии обладают низкой 8е и низкой совокупной оценкой 5е и Яр из-за большой доли /•Л'. Более того, в связи с низкой распространенностью анемии в исследуемой популяции (5,1-5,3% для разных симптомов) +РУ большинства тестов оказалась низкой. Таким образом, большинство симптомов анемии практически непригодны для диагностики заболевания и не могут быть использованы в качестве скрининговых тестов для отбора лиц, нуждающихся в проведении обследования.

Симптомы сидеропенпи. На основании данных анкетирования, осмотра и общего анализа крови (учитывали изменения хотя бы одного из показателей красной крови) для выполнения исследования обмена железа был отобран 571 студент. Обмен железа был выполнен у 290 студентов, среди них оказалось 249 студентов, которые ответили на вопросы анкеты, касающиеся наличия симптомов сидеропении.

Распространенность ДЖ среди обследованных студентов (11,1-11,9% для разных симптомов) оказалась выше, чем распространенность анемии, но также была невысокой.

У подростков с ДЖ по сравнению со здоровыми статистически значимо чаще встречались такие симптомы сидеропении, как сонливость (7,1 против 0%; р = 0,0015), ломкость, мягкость, истончение и поперечная исчерченность ногтей (53,8 против 10,8%; р = 0,0000; табл. 9).

Таблица 9. Частота симптомов сидеропении у подростков в зависимости от наличия ДЖ

Симптом сидеропении п Всего ДЖ Р

абс. % есть нет

абс. % абс. %

Извращение обоняния 249 3 1,2 1 из 28 3,6 2 из 221 0,9 0,4435

Извращение аппетита 249 1 0,4 0 0 1 из 249 0,4 0,2190

Дисфагия 245 4 1,6 2 из 28 7,1 2 из 217 0,9 0,0577

Сонливость 245 2 0,8 2 из 28 7,1 0 из 217 0 0,0015

Сухость кожи 249 6 2,4 1 из 28 3,6 5 из 221 2,3 0,6762

Ангулярный стоматит/хейлоз 217 20 9,2 2 из 24 8,3 18 из 193 9,3 0,8294

Сухость, ломкость, выпадение волос 219 29 13,2 5 из 26 19,2 24 из 193 12,4 0,4598

Ломкость, мягкость, истончение, поперечная исчерченность ногтей 220 35 15,9 14 из 26 53,8 21 из 194 10,8 0,0000

Глоссит 249 15 6,0 4 из 28 14,3 11 из 221 5,0 0,1013

Атрофический гастрит 249 27 10,8 4 из 28 14,3 23 из 221 10,4 0,6801

Дисфункция ЖКТ 244 53 21,7 7 из 28 25,0 46 из 216 21,3 0,7765

Склонность к запорам 244 57 23,4 5 из 28 17,9 52 из 216 24,1 0,6212

Здесь и в табл. 10: * - наличие любого из признаков или их сочетания; ЖКТ - желудочно-кишечный тракт.

При определении точности постановки диагноза ДЖ на основании жалоб и клинических симптомов было выявлено, что практически для всех симптомов сидеропении (за исключением ломкости, мягкости, истончения и поперечной исчерченности ногтей) крайне низка (не более 25%; табл. 10). Это означает, что на основании оценки клинических симптомов и сбора анамнеза почти у всех (/•'Л' = 75-100%) подростков ДЖ останется невыявленным, они не будут отобраны для проведения лабораторного обследования, не получат соответствующих рекомендаций по полноценному питанию, и в конце концов у них может развиться ЖДА.

Единственным симптомом, для которого была получена относительно высокая Ве (53,8%) и высокая (89,2%), оказалось изменение ногтей в виде ломкости, мягкости, истончения и поперечной исчерченности (У = 43). +РУ этого теста также оказалась довольно

Таблица 10. Точность диагноза ДЖ, установленного на основании наличия симптомов сидеропении, по сравнению с результатами лабораторного обследования

Симптом сидеропении Se, % Sp, % FP, % FN, % J P,% +PV, % -PV, % E,%

Извращение обоняния 3,6 99,1 0,9 96,4 2,7 11,2 33,3 89,0 88,4

Извращение аппетита 0 99,5 0,5 100,0 -0,5 11,2 0 88,7 88,4

Дисфагия 7,1 99,1 0,9 92,9 6,2 11,4 50,0 89,2 88,6

Сонливость 7,1 100,0 0,0 92,9 7,1 11,4 100,0 89,3 89,4

Сухость кожи 3,6 97,7 2,3 96,4 1,3 11,2 16,7 88,9 87,1

Ангулярный стоматит/хейлоз 8,3 90,7 9,3 91,7 -1,0 11,1 10,0 88,8 81,6

Сухость, ломкость, * выпадение волос 19,2 87,6 12,4 80,8 6,8 11,9 17,2 88,9 79,5

Ломкость, мягкость, истончение, поперечная исчерченность ногтей 53,8 89,2 10,8 46,2 43,0 11,8 40,0 93,5 85,0

Глоссит 14,3 95,0 5,0 85,7 9,3 11,2 26,7 89,7 85,9

Атрофический гастрит 14,3 89,6 10,4 85,7 3,9 11,2 14,8 89,2 81,1

Дисфункция ЖКТ 25,0 78,7 21,3 75,0 3,7 11,5 13,2 89,0 72,5

Склонность к запорам 17,9 75,9 24,1 82,1 -6,2 11,5 8,8 87,7 69,3

+PV большинства тестов, т.е. вероятность наличия ДЖ у лиц с определенным симптомом сидеропении, оказалась низкой в связи с низкой распространенностью заболевания. -PV всех тестов, т.е. вероятность отсутствия ДЖ при отсутствии определенного симптома сидеропении, оказалась высокой.

Совокупная оценка Se и Sp практически всех симптомов сидеропении (за исключением изменения ногтей) оказалась крайне низкой (J не более 9,3) из-за большой доли FN (75,0-100%; см. табл. 10).

Таким образом, большинство симптомов сидеропении обладает низкой Se, что не позволяет их использовать для отбора лиц, нуждающихся в проведении обследования, т.е. в качестве скрининговых тестов.

Ряд авторов указывают на то, что для диагностики ЖДС необходимо наличие не какого-то конкретного симптома анемии или сидеропении, а совокупности симптомов (Малаховский Ю.Е. и др., 1988; Коровина H.A. и др., 1998; Красильникова М.В., 2006). Нам не удалось найти публикаций, в которых бы содержались убедительные доказательства того,

сколько симптомов необходимого для диагностики анемии и ДЖ, и сочетание каких из этих симптомов имеет наибольшее диагностическое значение. Поэтому мы попытались установить, приводит ли увеличение количества симптомов анемии и сидеропении к повышению Se метода и уменьшению доли FN. При этом мы не включили в анализ те симптомы, Se которых была равна нулю. Проведенный анализ показал, что использование сочетания симптомов не приводит к повышению надежности диагностики анемии и ДЖ, хотя другими исследователями такие данные получены (Gies S., et al., 2003).

Точность лабораторных показателей для диагностики ДЖ у подростков

Точность гематологических показателей для диагностики ДЖ у подростков

При определении точности всех гематологических показателей, за исключением MCV, ДЖ был выявлен у 12,4% подростков. У подростков с ДЖ медианы гематологических показателей (Hb, Ht, RBC, ЦП, MCV, МСН и МСНС) были статистически значимо меньше, а медиана RDW статистически значимо больше, чем у здоровых (табл. 11).

Сравнение общей точности/эффективности гематологических тестов для диагностики ДЖ позволило распределить их на две группы: 1-я группа - тесты с примерно равной и низкой эффективностью, такие как RBC, RDW и МСНС, AUC для этих тестов составила порядка 0,6; 2-я группа - тесты с довольно высокой эффективностью, такие как Hb, МСН, ЦП, Ht и MCV (по мере убывания AUC), AUC для этих тестов составила более 0,8 (табл. 12). Высокоэффективные тесты, т.е. тесты, обеспечивающие четкое разграничение больных и здоровых, имели характеристические кривые, вытянутые в сторону верхнего левого угла графика Se/Sp, характеристические кривые диагностически менее эффективных тестов располагались вблизи и вдоль диагонали, соединяющей левый нижний и правый верхний углы графика Se/Sp (рис. 2).

Анализ общей точности/эффективности гематологических тестов для диагностики ДЖ у подростков показал, что при оптимальных точках разделения минимальным требованиям, предъявляемым к скрининговому тесту, отвечали Hb (вся группа), Ht, ЦП и МСН (см. табл. 12); MCV отвечал минимальным требованиям, предъявляемым к скрининговому тесту, при более высоком, чем оптимальная точка разделения, значении (табл. 13); RBC, МСНС и RDW во всех точках разделения не отвечали минимальным требованиям, предъявляемым к скрининговому тесту (см. табл. 12, 13).

Наиболее высокой точностью (доля правильных результатов теста более 70%) при оптимальных точках разделения обладали Hb, ЦП, MCV, МСН и RDW (см. табл. 12).

Среди тестов с довольно высокой общей точностью/эффективностью наибольшей эффективностью для диагностики ДЖ у подростков обладал Hb. Для этого теста получена наибольшая AUC (см. табл. 12, рис. 2). Высокая эффективность теста, а также его низкая стоимость, простота и быстрота определения объясняют тот факт, что из всех тестов именно Hb наиболее часто используют в качестве эталонного теста, с которым сравнивают эффективность других скрининговых тестов для диагностики ДЖ (Mei Z., et al., 2003; Ullrich С., et al., 2005).

Показатель | НЬ, г/л | Ш, % | ЯВС, * 1012/л | ЦП | МСУ, фл | МСН, пг | МСНС.г/л | RDW, %

ДЖ нет:

п 531 530 531 531 527 529 530 530

Среднее значение 147,1 ± 13,2 41,4 ±3,9 4,91 ± 0,49 0,90 ± 0,05 84,4 ±3,1 30,0 ± 1,6 355,83 ± 13,65 13,4 ± 1,3

Медиана 148 41,5 4,92 0,91 84 30,2 358 13,4

Минимальное значение 105 30,6 3,39 0,65 63 21,6 286 10,2

Максимальное значение 180 54,9 6,3 1,04 94 34,5 419 18,9

ДЖ есть:

п 75 75 75 75 78 75 75 75

Среднее значение (Л/±Ш) 128,1 ± 12,8 36,6 ± 3,2 4,71 ± 0,43 0,82 ± 0,08 78,7 ±5,8 27,3 ± 2,8 349,8 ±17,5 14,2 ±1,8

Медиана 129" 36,6' 4,62" 0,84' 80' 28,0' 355" 13,9"

Минимальное значение 95 28,6 4,01 0,54 61 17,9 294 11,4

Максимальное значение 159 44,0 5,91 0,95 88 31,6 376 19,5

Вся группа:

п 606 605 606 606 605 604 605 605

Среднее значение (А/±Ж) 144,8 ± 14,5 40,8 ±4,1 4,89 ± 0,49 0,89 ± 0,06 83,6 ±4,0 29,7 ± 2,0 355,1 ± 14,3 13,5 ± 1,4

Медиана 146 40,9 4,9 0,90 84 30,0 357 13,5

Минимальное значение 95 28,6 3,39 0,54 61 17,9 286 10,2

Максимальное значение 180 54,9 6,3 1,04 94 34,5 419 19,5

* р < 0,0000; "р < 0,01 при сравнении групп подростков с ДЖ и без него.

Показатель п AUC (95% ДИ) Р Cut-off point Se, % Sp, % FP, % FN, % J P,% +PV, % -PV, % E, %

НЬ:

вся группа 606 0,851 ±0,023 (0,806-0,895) 0,000 137 г/л 82,7 77,4 22,6 17,3 60,1 12,4 34,1 96,9 78,1

юноши 374 0,821 ±0,058 (0,707-0,934) 0,000 135 г/л 61,1 97,5 2,5 38,9 58,6 4,8 55,0 98,0 95,7

девушки 232 0,728 ±0,037 (0,656-0,800) 0,000 132 г/л 71,9 61,7 38,3 28,1 33,6 24,6 38,0 87,1 64,2

Ht 605 0,826 ±0,023 (0,780-0,871) 0,000 40% 88,0 64,2 35,8 12,0 52,2 12,4 25,8 97,4 67,1

RBC 606 0,631 ±0,033 (0,566-0,696) 0,000 4,79 х 10|2/л 66,7 60,6 39,4 33,3 27,3 12,4 19,3 92,8 61,4

ЦП 606 0,829 ±0,025 (0,781-0,878) 0,000 0,88 84,0 70,8 29,2 16,0 54,8 12,4 28,9 96,9 72,4

MCV 605 0,821 ±0,027 (0,768-0,874) 0,000 81 фл 64,1 84,3 15,7 35,9 48,4 12,9 37,6 94,1 81,7

мен 604 0,831 ±0,025 (0,782-0,879) 0,000 29,2 пг 84,0 71,7 28,3 16,0 55,7 12,4 29,6 96,9 73,2

МСНС 605 0,592 ± 0,034 (0,525-0,659) 0,010 365 г/л 86,7 28,9 71,1 13,3 15,6 12,4 14,7 93,9 36,0

RDW 605 0,612 ±0,036 (0,542-0,683) 0,002 15,4% 24,0 96,6 3,4 76,0 20,6 12,4 50,0 90,0 87,6

Здесь и в табл. 15, 18, 21, 24, 26, 29, 31, 32 значение р при сравнении AUC для изучаемого теста с AUC для абсолютно неинформативного (не имеющего клинического значения) теста.

100 95 90 85 80 75 ^ 70 65

Ь 60

5 55 р 50 ш 45 т 40 э" 35 30 25 20 15 10 5 0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 ЮС 1 - Специфичность, %

Рис. 2. Характеристические кривые гематологических тестов для скрининга ДЖ у подростков.

Таблица 13. Оптимальные точки разделения, при которых гематологические тесты, использованные для диагностики ДЖ у подростков, отвечали минимальным

требованиям, предъявляемым к скрининговому тесту

Показатель я Cut-off Se, Sp, FP, FN, J P, +PV, -PV, E,

point % % % % % % % %

НЬ:

вся 606 137 г/л 82,7 77,4 22,6 17,3 60,1 12,4 34,1 96,9 78,1

группа

юноши 374 151 г/л 83,3 59,6 40,4 16,7 42,9 4,8 9,4 98,6 60,7

девушки 232 Нет - - - - - - - - -

ш 605 40% 88,0 64,2 35,8 12,0 52,2 12,4 25,8 97,4 67,1

явс 606 Нет - - - - - - - - -

ЦП 606 0,88 84,0 70,8 29,2 16,0 54,8 12,4 28,9 96,9 72,4

МСУ 605 83 фл 80,8 62,4 37,6 19,2 43,2 12,9 24,1 95,6 64,8

мен 604 29,2 пг 84,0 71,7 28,3 16,0 55,7 12,4 29,6 96,9 73,2

мснс 605 Нет - - - - - - - - -

1Ш\У 605 Нет - - - - - - - - -

В отличие от всей группы подростков, у которых НЬ отвечал минимальным требованиям, предъявляемым к скрининговому тесту, в оптимальной точке разделения, у юношей тест отвечал минимальным требованиям, предъявляемым к скрининговому тесту, только при более высокой концентрации НЬ (см. табл. 13), а у девушек вообще не отвечал минимальным требованиям, предъявляемым к скрининговому тесту (см. табл. 12, 13, рис. 3).

Рис. 3. Характеристические кривые НЬ для скрининга ДЖ у юношей и девушек.

10 20 30 40 50 60 70 80 90 ЮС 1 - Специфичность, %

Точность биохимических показателей для диагностики ДЖ у подростков

При определении точности биохимических показателей распространенность ДЖ составила от 11,5 до 16,5%. У подростков с ДЖ медианы концентрации СФ, СЖ и НТЖ были статистически значимо меньше, а медианы значения ОЖСС и концентрации ЦПП статистически значимо больше, чем у здоровых (табл. 14).

Общая точность/эффективность всех биохимических тестов для диагностики ДЖ у подростков оказалась средней или низкой (ОЖСС), АиС составила от 0,624 до 0,798. Биохимические параметры, за исключением ЦПП, при оптимальных точках разделения обладали высокой Зр при относительно невысокой 5е и не отвечали минимальным требованиям, предъявляемым к скрининговому-тесту (табл. 15). СФ, СЖ и НТЖ отвечали минимальным требованиям, предъявляемым к скрининговому тесту, только при высоких значениях указанных параметров (табл. 16). Для ОЖСС ни для одной из точек разделения не

Таблица 14. Значения биохимических показателей у подростков с ДЖ и без него

Показатель СФ, мкг/л СЖ, мкмоль/л ОЖСС, мкмоль/л НТЖ, % ЦПП мкмоль/моль гема

ДЖ нет:

п 531 528 502 512 276

Среднее значение (М± Ж) 38,7 ± 36,4 18,0±6,1 57,4 ± 15,2 32,3 ± 13,0 38,9 ± 11,5

Медиана 28,2 17,7 57,0 31,1 37

Минимальное значение 0 1,0 30,3 1,5 21

Максимальное значение 238,0 44,4 99,0 90,9 144

ДЖ есть:

п 75 75 99 89 36

Среднее значение (Л/±£0) 17,6 ±20,9 11,4 ±6,9 64,1 ±9,8 20,1 ± 12,8 56,9 ±24,1

Медиана 8,9* 10,4' 61,2' 16,6" 50*

Минимальное значение 0 2,6 30,6 2,2 28

Максимальное значение 94,0 30,1 118,8 60,9 144

Вся группа:

п 606 603 601 601 312

Среднее значение (М±Ж) 36,1 ±35,6 17,2 ±7,1 58,5 ± 11,1 30,5 ± 13,6 41,0 ± 14,7

Медиана 26,2 17,0 57,3 29,6 38

Минимальное значение • 0 1,0 30,3 1,5 21

Максимальное значение 238,0 44,4 118,8 90,9 144

* Получены статистически значимые различия (р < 0,0001) при сравнении групп подростков с ДЖ и без него.

Характеристические кривые всех биохимических тестов, за исключением ЦПП, не имели четкой вытянутости в сторону верхнего левого угла графика Бе/Зр (рис. 4).

Единственным биохимическим параметром, для которого в оптимальной точке разделения были получены значения & и соответствующие минимальным требованиям, предъявляемым к скрининговому тесту, оказался ЦПП (см. табл. 15). Характеристическая кривая для этого теста имела четкую вытянутость в сторону верхнего левого угла (см. рис. 4). Это обусловлено тем, что, по мнению исследователей, повышение ЦПП - это первый биохимический признак, отражающий изменения в ШЗС при снижении запасов железа в организме (ЬаЬЬё ЯТ., е1 а1., 1989, 1999).

подростков

Показатель и лис (95% ДИ) • Р Сш-оГГрот! Бе, % % % т, % У Р,% +РУ, % ~РУ, % Е, %

СФ 606 0,742 ± 0,032 (0,679-0,806) 0,000 14,6 мкг/л 64,0 75,9 24,1 36,0 39,9 12,4 27,3 93,7 74,4

СЖ 603 0,775 ± 0,030 (0,716-0,834) 0,000 11,3 мкмоль/л 58,7 82,6 17,4 41,3 41,3 12,4 32,4 93,4 79,6

ОЖСС 601 0,624 ± 0,034 (0,558-0,690) 0,000 68,7 мкмоль/л 35,4 87,8 12,2 64,6 23,2 16,5 36,5 87,3 79,2

НТЖ 601 0,769 ±0,031 (0,708-0,830) 0,000 21,5% 65,2 79,7 20,3 34,8 44,9 14,8 35,8 92,9 77,5

ЦПП 312 0,798 ± 0,040 (0,719-0,877) 0,000 41 мкмоль/моль гема 80,6 64,5 35,5 19,4 45,1 11,5 22,8 96,2 66,3

Таблица 16. Оптимальные точки разделения, при которых биохимические тесты, использованные для диагностики ДЖ у

подростков, отвечали минимальным требованиям, предъявляемым к скрининговому тесту

Показатель и Сш-оГГ рснп1 % Бр, % % Щ % У Р,% +РУ, % -РУ, % Е, %

СФ 606 27 мкг/л 80,0 52,4 47,6 20,0 32,4 12,4 19,2 94,9 55,8

СЖ 603 16,5 мкмоль/л 81,3 55,5 44,5 18,7 36,8 12,4 20,6 95,4 58,7

ОЖСС 601 Нет - - - - - - - - -

НТЖ 601 30,1% 80,9 52,9 47,1 19,1 33,8 14,8 23,0 94,1 57,1

ЦПП 312 41 мкмоль/моль гема 80,6 64,5 35,5 19,4 45,1 11,5 22,8 96,2 66,3

100 95 90 85 80

75 70

> 65 8 60 5 55 р 50 I 45 ш 40

>ч

35 30 25 20 15 10 5 0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 ЮС

1 - Специфичность, %

Рис. 4 Характеристические кривые биохимических тестов для скрининга ДЖ у подростков.

Таким образом, из всех биохимических тестов наибольшей точностью/эффективностью в выявлении ДЖ у подростков обладал ЦПП, и только этот тест в оптимальной точке разделения отвечал минимальным требованиям, предъявляемым к скрининговому тесту.

Сравнение точности/эффективности Hb и ЦПП для диагностики ДЖ у подростков

Мы установили, что из гематологических тестов наибольшей эффективностью для диагностики ДЖ у подростков обладал Hb, а из биохимических тестов - ЦПП, Оба теста просты в исполнении, дешевы и не требуют забора крови из вены. Принципиальным отличием двух тестов является то, что снижение концентрации Hb является индикатором выраженного ДЖ (Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States, 1998; Cook JD., 2005), в то время как повышение концентрации ЦПП происходит на более ранних стадиях ДЖ, еще до развития анемии (Yip R., et al., 1983; Hastka J., et al., 1994; Labbe R.F., et al., 1999; Rettmer R.L., et al., 1999; Metzgeroth G., et al., 2005).

Z.Mei и соавт. (2003) показали, что ЦПП по крайней мере также чувствителен и специфичен как и Hb в выявлении ДЖ у небеременных женщин и более чувствителен и специфичен, чем Hb, в выявлении ДЖ у детей раннего возраста.

Учитывая вышеизложенное, мы провели сравнение точности НЬ и ЦПП с целью определения наиболее эффективного скринингового теста для выявления ДЖ у подростков. Сравнение точности/эффективности НЬ и ЦПП' проведено в группе подростков, у которых одновременно были определены оба параметра. ДЖ был выявлен у 36 (11,5%) из 312 подростков. У подростков с ДЖ медиана концентрации НЬ была статистически значимо меньше, а медиана концентрации ЦПП статистически значимо больше, чем у подростков без ДЖ (табл. 17).

Таблица 17. Концентрация НЬ и ЦПП у подростков с ДЖ и без него

Показатель НЬ, г/л ЦПП, мкмоль/моль гема

ДЖ нет (и = 276):

Среднее значение (М ± 50) 148,1 ± 12,7 38,9 ± 11,5

Медиана 148 37

Минимальное значение 115 21

Максимальное значение 180 144

ДЖ есть (п = 36):

Среднее значение (М± 5Ю) 131,4 ± 12,6 56,9 ±24,1

Медиана 130' 50'

Минимальное значение 101 28

Максимальное значение 159 144

Вся группа (и = 312):

Среднее значение (М± £0) 146,2 ± 13,7 41,0 ± 14,7

Медиана 147 38

Минимальное значение 101 21

Максимальное значение 180 144

* Получены статистически значимые различия (р < 0,0000) при сравнении груш подростков с ДЖ и без него.

Анализ хода характеристических кривых и общей точности/эффективности НЬ и ЦПП, использованных в качестве скринииговых тестов для выявления ДЖ у подростков, не выявил принципиальных различий между сравниваемыми тестами. Несмотря на то, что характеристическая кривая для НЬ располагалась несколько выше, чем характеристическая кривая для ЦПП, и имела более четкую вытянутость в сторону верхнего левого угла графика Бе/Эр (рис. 5), различия в АиС оказались статистически незначимыми (р > 0,05; табл. 18).

Общая точность (доля правильных результатов теста) НЬ оказалась несколько выше, чем ЦПП (см. табл. 18). В то же время в оптимальной точке разделения (41 мкмоль/моль гема) ЦПП отвечал минимальным требованиям, предъявляемым к скрининговому тесту, а НЬ в оптимальной точке разделения (135 г/л) обладал недостаточно высокой Бе (72,2%; см. табл. 18), т.е. были пропущены 27,8% подростков с ДЖ. Точки разделения, для которых получены значения 51г и 5]р, соответствующие минимальным требованиям, предъявляемым к скрининговому тесту, находились в диапазоне более высоких значений концентрации НЬ (141-147 г/л). В качестве оптимальной точки разделения мы выбрали концентрацию НЬ 141 г/л, для которой было получено наиболее высокое значение совокупной оценки и Бр

(У= 51,6). При использовании данной концентрации НЬ в качестве точки разделения теста составила 80,6%. Таким образом, оба теста (НЬ и ЦПП) обладали равной 5е, однако НЬ была несколько выше (табл. 19).

Рис. 5. Характеристические кривые НЬ и ЦПП для скрининга ДЖ у подростков.

Таблица 18. Оптимальные точки разделения и общая точность/эффективность НЬ и ЦПП для диагностики ДЖ у подростков

Показатель лис (95% ДИ) > Р СЩ-о1Г ро1Ш Же, % % 3 +РУ, % -РУ, % Е, %

НЬ 0,824 ±0,038 (0,749-0,899) 0,000 135 г/л 72,2 83,0 55,2 35,6 95,8 81,7

ЦПП 0,798 ± 0,040 (0,719-0,877) 0,000 41 мкмоль/моль гема 80,6 64,5 45,1 22,8 96,2 66,3

Таблица 19. Оптимальные точки разделения, при которых НЬ и ЦПП, использованные для диагностики ДЖ у подростков, отвечали минимальным требованиям, предъявляемым к скрининговому тесту

Показатель сш-оГГ рейт Же, % Вр, % J +РУ, % -РУ, % Е,%

НЬ 141 г/л 80,6 71,0 51,6 26,6 96,6 72,1

ЦПП 41 мкмоль/моль гема 80,6 64,5 45,1 22,8 96,2 66,3

Таким образом, прямое сравнение тестов показало, что ЦПП по крайней мере по своей не уступает НЬ в выявлении ДЖ у подростков.

Точность лабораторных показателей для диагностики ЛДЖ у подростков Точность гематологических показателей для диагностики ЛДЖ у подростков

При определении точности всех гематологических показателей распространенность ЛДЖ у подростков составила 8,6%.

У подростков с ЛДЖ медианы большинства гематологических параметров (НЬ, №, ИВС, ЦП, МСУ и МСН) были статистически значимо (р < 0,000) меньше, чем у здоровых (табл. 20).

Анализ хода характеристических кривых и общей точности/эффективности тестов выявил абсолютную неинформативность МСНС и ЮЭ\¥ в качестве скрининговых тестов для диагностики ранних стадий ДЖ у подростков в связи с крайне низкой ¿¡р. Характеристические кривые этих тестов совпадали с диагональю, соединяющей левый нижний и правый верхний углы графика (рис. 6), а АиС для каждого из тестов

статистически значимо не отличались от АиС для абсолютно неинформативного (не имеющего клинического значения) теста (табл. 21).

1 - Специфичность. %

Рис. 6. Характеристические кривые гематологических тестов для скрининга ЛДЖ у подростков.

Таблица 20. Значения гематологических показателей у подростков с ЛДЖ и без него

Показатель | НЬ, г/л | №,% | ЛВС, * 10,2/л | ЦП | МСУ, фл | МСН, пг | МСНС,г/л | RDW,%

ЛДЖ нет:

л 508 507 508 508 507 506 507 507

Среднее значение (М±5/)) 148,4 ±11,9 41,7 ±3,7 4,95 ± 0,47 0,90 ±0,05 84,4 ±3,1 30,1 ± 1,5 356,4 ±13,3 . 13,3 ±1,2

Медиана 148 41,7 4,97 0,91 84,0 30,2 358 13,3

Минимальное значение 121 33,0 3,83 0,65 63 21,6 316 10,2

Максимальное значение 180 54,9 6,30 1,04 94 34,5 419 18,9

ЛДЖ есть:

п 48 48 48 48 48 48 48 48

Среднее значение (Л/±Ж>) 134,3 ± 9,6 37,9 ± 2,7 4,70 ± 0,36 0,86 ±0,04 81,3 ±3,3 28,6 ±1,4 354,8 ±12,7 13,5 ±1,2

Медиана 132,5' 37,4' 4,65" 0,86" 81,5* 28,6* 358 13,5

Минимальное значение 121 33,7 4,01 0,76 75 25,2 321 11,4

Максимальное значение 159 44,0 5,65 0,95 88 31,6 370 17,3

Вся группа:

п 556 555 556 556 555 554 555 555

Среднее значение (М±5Ц) 147,1 ± 12,4 41,4 ±3,7 4,93 ± 0,46 0,90 ±0,05 84,1 ± 3,2 30,0 ±1,6 356,2 ±13,2 13,3 ±1,2

Медиана 147 41,4 4,92 0,90 84,0 30,1 358 13,3

Минимальное значение 121 33,0 3,83 0,65 63 21,6 316 10,2

Максимальное значение 180 54,9 6,30 1,04 94 34,5 419 18,9

' Получены статистически значимые различия (р < 0,000) при сравнении групп подростков с ЛДЖ и без него.

Общая точность/эффективность большинства гематологических тестов (НЬ - вся группа, Ш, МСН, ЦП, МСУ) в выявлении ЛДЖ у подростков оказалась средней: АиС составила от 0,7 до 0,9 (см. табл. 21).

Показатель п AUC (95% ДИ) Р Cut-off point Se, % Sp, % FP, % FN, % J P,% +PV, % -PV, % E,%

НЬ:

вся группа 556 0,818 ±0,031 (0,758-0,878) 0,000 137 г/л 72,9 80,9 19,1 27,1 53,8 8,6 26,5 96,9 80,2

юноши 355 0,624 ± 0,084 (0,460-0,788) 0,231 151 г/л 62,5 61,1 38,9 37,5 23,6 2,3 3,6 98,6 61,1

девушки 201 0,685 ± 0,043 (0,601-0,769) 0,000 137 г/л 85,0 44,7 55,3 15,0 29,7 19,9 27,6 92,3 52,7

№ 555 0,797 ± 0,030 (0,738-0,856) 0,000 40,2% 85,0 65,0 35,0 15,0 50,0 8,6 19,0 98,0 67,0

11ВС 556 0,662 ± 0,036 (0,591-0,732) 0,000 4,96 х 10|2/л 81,2 50,0 50,0 18,8 31,2 8,6 13,3 96,6 52,7

ЦП 556 0,764 ± 0,033 (0,700-0,828) 0,000 0,88 75,0 72,0 28,0 25,0 47,0 8,6 20,2 96,8 72,3

МСУ 555 0,753 ± 0,037 (0,681-0,824) 0,000 82,8 фл 62,5 74,2 25,8 37,5 36,7 8,6 18,6 95,4 73,2

МСН 554 0,765 ± 0,033 (0,701-0,830) 0,000 29,2 пг 75,0 72,8 27,:2 25,0 47,8 8,6 20,7 96,9 73,0

МСНС 555 0,534 ±0,039 (0,457-0,611) 0,434 365 г/л 83,3 30,0 70,0 16,7 13,3 8,6 10,1 95,0 34,6

555 0,525 ± 0,041 (0,445-0,605) 0,566 11,9% 95,8 14,4 85,6 4,2 10,2 8,6 9,6 97,3 21,4

Минимальным требованиям, предъявляемым к скрининговому тесту, в оптимальных точках разделения отвечали только 2 теста - № и ИБС (см. табл. 21), при этом общая эффективность и точность последнего оказались низкими: А11С составила менее 0,7, доля правильных результатов теста - 52,7%, а характеристическая кривая располагалась вблизи и вдоль диагонали, соединяющей левый нижний и правый верхний углы графика Бе/Зр (см. рис. 6).

I ! I ! I

Наиболее высокой точностью (доля правильных результатов теста более 70%) при оптимальных точках разделения обладали Hb, ЦП, MCV и МСН. В связи с низкой (8,6%) распространенностью ЛДЖ в обследуемой популяции подростков +PV всех гематологических тестов оказалась низкой, а тестов с низкой Sp (RBC, МСНС и RDW) -крайне низкой (см. табл. 21).

Наиболее высокой общей точностью/эффективностью для диагностики ЛДЖ у подростков обладали Hb и Ht, хотя считается, что оба эти показателя снижаются на поздних стадиях ДЖ и не могут использоваться в качестве скрининговых тестов для выявления ДЖ из-за недостаточной Se (Kazal L.A., 1996; Ullrich С., et al., 2005). В то же время значения оптимальных точек разделения оказались довольно высокими для обоих тестов, при этом только для Ht Se и Sp в оптимальной точке разделения отвечали минимальным требованиям, предъявляемым к скрининговому тесту (см. табл. 21).

Таким образом, анализ хода характеристических кривых и точности тестов показал, что общая точность/эффективность гематологических тестов в выявлении ранних стадий ДЖ, еще до развития анемии, невысока, а оптимальные точки разделения, удовлетворяющие минимальным требованиям, предъявляемым к скрининговому тесту, находятся в диапазоне высоких значений показателей (табл. 22).

Таблица 22. Оптимальные точки разделения, при которых гематологические тесты, использованные для диагностики ЛДЖ у подростков, отвечали минимальным требованиям, предъявляемым к скрининговому тесту

Показатель п Cut-off point Se, Sp, FP, FN, J P, +PV, -PK E,

% % % % % % % %

Hb:

вся 556 141 г/л 81,2 72,4 27,6 18,8 53,6 8,6 21,8 97,6 73,2

группа

юноши 355 Нет

девушки 201 Нет

Ht 555 40,2% 85,0 65,0 35,0 15,0 50,0 8,6 19,0 98,0 67,0

RBC 556 4,96 х lO''/л 81,2 50,0 50,0 18,8 31,2 8,6 13,3 96,6 52,7

ЦП 556 Нет

MCV 555 Нет -

МСН 554 30,1 пг 85,4 52,9 47,1 14,6 38,3 8,6 14,6 97,5 55,7

МСНС 555 Нет

RDW 555 Нет

Точность биохимических показателей для диагностики ЛДЖ у подростков

При определении точности биохимических показателей распространенность ЛДЖ у подростков составила от 7,7 до 12,7%.

У подростков с ЛДЖ медианы СФ, СЖ и НТЖ были статистически значимо (р < 0,0002) меньше, а медиана ЦПП статистически значимо (р < 0,0000) больше, чем у здоровых (табл. 23).

Показатель СФ, мкг/л СЖ, мкмоль/л ОЖСС, мкмоль/л НТЖ, % ЦПП, мкм оль/моль гема

ЛДЖ нет:

п 509 512 480 495 273

Среднее значение (Л/±Ж>) 39,6 ±36,8 18,1 ±6,9 57,1 ±9,6 32,4 ± 13,0 38,8 ± 11,5

Медиана 29,4 17,7 56,7 31,1 37

Минимальное значение 0 1,0 30,0 1,5 21

Максимальное значение 238,0 44,0 90,0 90,9 144

ДЦЖ есть:

п 47 43 70 58 28

Среднее значение (А/±5£>) 23,6 ±23,9 13,3 ± 5,7 59,3 ± 13,2 24,6 ± 12,6 49,9 ± 13,1

Медиана 16,0" 12,6' 56,4 21,4' 48,5'

Минимальное значение 0 5,0 31,0 7,2 28

Максимальное значение 94,0 30,0 112,0 60,9 83

Вся группа:

п 556 555 553 553 301

Среднее значение (М±Ж) 38,2 ±36,1 17,7 ± 6,9 57,4 ± 10,2 31,6 ±13,2 39,8 ± 12,0

Медиана 28,1 17,3 56,7 30,3 38

Минимальное значение 0 1,0 30,0 1,5 21

Максимальное значение 238,0 44,0 112,0 90,9 144

* Получены статистически значимые различия (р < 0,0002) при сравнении групп подростков с ДЖ и без него.

Анализ хода характеристической кривой и общей точности/эффективности теста выявил абсолютную неинформативность ОЖСС в качестве скринингового теста для диагностики ранних стадий ДЖ у подростков в связи с крайне низкой Ее. Характеристическая кривая для этого теста совпала с диагональю, соединяющей левый нижний и правый верхний углы графика ве^р (рис. 7), а А1ГС статистически значимо не отличалась от А1ГС для абсолютно неинформативного (не имеющего клинического значения) теста (табл. 24).

Общая точность/эффективность всех биохимических тестов, за исключением ЦПП, использованных в качестве скрининговых тестов для диагностики ЛДЖ у подростков, оказалась низкой, АиС составила не более 0,7 (см. табл. 24).

1 - Специфичность, %

Рис. 7. Характеристические кривые биохимических тестов для скрининга ЛДЖ у подростков.

Характеристические кривые всех биохимических тестов, за исключением ЦПП, использованных в качестве скрининговых тестов для выявления ЛДЖ у подростков, располагались вблизи и вдоль диагонали, соединяющей левый нижний и правый верхней углы графика Единственным тестом, характеристическая кривая которого была хоть

немного вытянута в сторону верхнего левого угла графика 5е/3р, явился ЦПП (см. рис. 7).

Ни один из биохимических тестов ни в одной из точек разделения не отвечал минимальным требованиям, предъявляемым к скрининговому тесту, за счет низкой (см. табл. 24).

Единственным биохимическим параметром, для которого были получены значения Бе и Бр, приближающиеся к минимальным требованиям, предъявляемым к скрининговому тесту, явился ЦПП. Общая точность/эффективность теста оказалась средней (см. табл. 24).

Таким образом, ход характеристической кривой, достаточно высокая Бе и общая точность/эффективность ЦПП свидетельствует о том, что он может быть использован в качестве скринингового теста для выявления лиц с ДЖ еще до развития анемии.

Показатель п AUC (95% ДИ) f Р Cut-off point Se, % Sp, % FP, % FN, % J P,% +PV, % -PK% £, %

СФ 556 0,663 ± 0,044 (0,578-0,749) 0,000 18 мкг/л 57,4 69,5 30,5 42,6 26,9 8,5 14,8 94,7 68,5

СЖ 555 0,711 ±0,040 (0,633-0,788) 0,000 12,8 мкмоль/л 53,5 75,4 24,6 46,5 28,9 7,7 15,4 95,1 73,7

ОЖСС 553 0,521 ±0,038 (0,445-0,596) 0,576 75,4 мкмоль/л 14,3 96,5 3,5 85,7 10,8 12,7 37,0 88,6 86,1

НТЖ 553 0,682 ± 0,040 (0,604-0,760) 0,000 21,9% 53,4 78,0 22,0 46,6 33,4 10,5 22,1 93,5 75,4

ЦПП 301 0,771 ±0,046 (0,680-0,862) 0,000 41 мкмоль/моль гема 78,6 64,8 35,2 21,4 43,4 9,3 18,6 96,7 66,1

Точность лабораторных показателей для диагностики ЖДА у подростков Точность гематологических показателей для диагностики ЖДА у подростков

При определении точности большинства гематологических параметров (Ш, ЯВС, ЦП, МСН, МСНС и распространенность

ЖДА составила 4,5%, при определении точности НЬ - 5,6%, при определении точности МСУ - 5%.

У подростков с ЖДА медианы всех гематологических параметров, кроме ИВС, были статистически значимо меньше (р < 0,0001), а медиана М^ статистически значимо (р < 0,0000) больше, чем у здоровых (табл. 25).

Анализ хода характеристических кривых и точности гематологических тестов показал, что идеальными скрининговыми тестами, обладающими примерно равной точностью/эффективностью в выявлении ЖДА у подростков, являются: НЬ, МСН, ЦП, МСУ, Ш (по мере убывания А11С). АиС для этих тестов оказалась очень высокой (более 0,9; табл. 26), а характеристические кривые были резко вытянуты в сторону верхнего левого угла графика (рис. 8).

Таблица 25. Значения гематологических показателей у подростков с ЖДА и без нее

Показатель | НЬ, г/л | №, % | ИБС, * Ю'^/л | ЦП | МСУ,фл | МСН, пг | МСНС,г/л | RDW, %

ЖДА нет:

и 572 578 579 579 575 577 578 578

Среднее значение (М±5В) 146,4 ± 13,2 41,1 ±3,9 4,89 ±0,48 0,90 ± 0,05 84,1 ±3,2 29,9 ±1,6 355,8 ±13,6 13,4 ±1,3

Медиана 147 41,2 4,91 0,90 84 30,1 358 13,4

Минимальное значение 105 30,6 3,39 0,65 63 21,6 286 10,2

Максимальное значение 180 54,9 6,30 1,04 94 34,5 419 18,9

ЖДА есть:

и 34 27 27 27 30 27 27 27

Среднее значение (А/±Ш) 118,0 ±8,8 34,4 ± 2,9 4,73 ± 0,54 0,75 ± 0,09 74,5 ± 6,5 25,0 ±3,1 340,7 ±21,2 15,4 ±2,0

Медиана 119' 34,0' 4,48 0,77' 76' 25,4' 347' 15,5'

Минимальное значение 95 28,6 4,10 0,54 61 17,9 294 12,0

Максимальное значение 130 41,6 5,91 0,87 86 29,1 376 19,5

Вся группа:

и 606 605 606 606 605 604 605 605

Среднее значение (Л/±5/)) 144,8 ± 14,5 40,8 ± 4,1 4,89 ± 0,49 0,89 ± 0,06 83,6 ±4,0 29,7 ±2,0 355,1 ± 14,3 13,5 ±"1,4

Медиана 146 40,9 4,90 0,90 84 30,0 357 13,5

Минимальное значение 95 28,6 3,39 0,54 61 17,9 286 10,2

Максимальное значение 180 54,9 6,30 1,04 94 34,5 419 19,5

* Получены статистически значимые различия (р < 0,0001) при сравнении групп подростков с ЖДА и без нее.

подростков

Показатель п AUC (95% ДИ) Р Cut-off point Se, % Sp, % FP, % FN, % J P,% +PV, % -PV, % E, %

НЬ:

вся группа 606 0,965 ± 0,008 (0,949-0,980) 0,000 130 г/л 100 87,2 12,8 0 SI,2 5,6 31,8 100 88,0

юноши 374 0,996 ±0,004 (0,988-1,004) 0,001 130 г/л 100 98,1 1,9 0 98,1 1,1 36,4 100 98,1

девушки 232 0,904 ±0,021 (0,862-0,946) 0,000 128 г/л 93,3 74,8 25,2 6,7 68,1 12,9 35,4 98,7 77,2

Ht 605 0,912 ±0,026 (0,862-0,962) 0,000 36,9% 85,2 84,1 15,9 14,8 69,3 4,5 20,0 99,2 84,1

RBC 606 0,611 ±0,064 (0,486-0,736) 0,051 4,69 х 1012/л 66,7 66,1 33,9 33,3 32,8 4,5 8,4 97,7 66,2

ЦП 606 0,951 ±0,015 (0,921-0,980) 0,000 0,86 96,3 79,1 20,9 3,7 75,4 4,5 17,7 99,8 79,9

MCV 605 0,922 ±0,030 (0,862-0,981) 0,000 79 фл 83,3 93,0 7,0 16,7 76,3 5,0 38,5 99,1 92,6

мен 604 0,952 ±0,015 (0,923-0,980) 0,000 27,9 пг 85,2 89,4 10,6 14,8 74,6 4,5 27,4 99,2 89,3

мснс 605 0,717 ±0,052 (0,616-0,819) 0,000 342 г/л 48,1 84,6 15,4 51,9 32,7 4,5 12,7 97,2 83,0

RDW 605 0,789 ±0,050 (0,691-0,887) 0,000 15,5% 51,9 97,1 2,9 48,1 49,0 4,5 45,2 97,7 95,0

Как и следовало ожидать, наиболее эффективным для диагностики ЖДА у подростков оказался НЬ (см. табл. 26, рис. 8), причем его эффективность была подтверждена как у юношей, так и у девушек (см. табл. 26, рис. 9). Полученные данные еще раз подтвердили правомочность использования НЬ в качестве идеального скринингового теста для выявления ЖДА (Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States, 1998).

1 - Специфичность, %

Рис. 8. Характеристические кривые гематологических тестов для скрининга ЖДА у подростков.

Характеристическая кривая для количества ЯВС совпала с диагональю, соединяющей левый нижний и правый верхний углы графика Л/^г? (см. рис. 8), а А1ГС для этого теста статистически значимо не отличались от АиС для абсолютно неинформативного (не имеющего клинического значения) теста (см. табл. 26).

Общая точность/эффективность МСНС и оказалась средней (см. табл. 26),

четкой вытянутости характеристических кривых для этих тестов в сторону левого верхнего угла графика не наблюдалось (см. рис. 8).

Идеальные скрининговые тесты (НЬ, МСН, ЦП, МСУ, Ш) отвечали минимальным требованиям, предъявляемым к скрининговому тесту, при оптимальных точках разделения (см. табл. 26). ЛВС и МСНС ни в одной из точек разделения не отвечали минимальным требованиям, предъявляемым к скрининговому тесту, а ЮЭАУ отвечал минимальным требованиям, предъявляемым к скрининговому тесту, только при низких значениях показателя, при этом Яр и точность теста оказались довольно низкими (табл. 27).

Точность (доля правильных результатов) всех гематологических тестов, за исключением ЯВС, при оптимальных точках разделения оказалась высокой (80% и более, см. табл. 26).

• ш i т •

: /

: • /

/

: 1 i :

.. J. ...

( 1

I I 1 I..-'' !

7.......!.............I..............

i j

! !

\ \

.........

.Л _L_

J 1 ! ! 1 Дев /шт

¡Г

10

20

30

70

80

90

40 50 60 1 - Специфичность, %

Рис. 9. Характеристические кривые НЬ для скрининга ЖДА у юношей и девушек.

ЮС

Таблица 27. Оптимальные точки разделения, при которых гематологические тесты, использованные для диагностики ЖДА у подростков, отвечали минимальным требованиям, предъявляемым к скрининговому тесту

Показатель п Cut-off Se, Sp, % FP, FN, J P,% +PV, -PV, E,

point % % % % % %

НЬ:

вся группа 606 130 г/л 100 87,2 12,8 0 87,2 5,6 31,8 100 88,0

юноши 374 130 г/л 100 98,1 1,9 0 98,1 1,1 36,4 100 98,1

девушки 232 128 г/л 93,3 74,8 25,2 6,7 68,1 12,9 35,4 98,7 77,2

т 605 36,9% 85,2 84,1 15,9 14,8 69,3 4,5 20,0 99,2 84,1

иве 606 Нет - - - - - - - - -

ЦП 606 0,86 96,3 79,1 20,9 3,7 75,4 4,5 17,7 99,8 79,9

МСУ 605 79 фл 83,3 93,0 7,0 16,7 76,3 5 38,5 99,1 92,6

мен 604 27,9 пг 85,2 89,4 10,6 14,8 74,6 4,5 27,4 99,2 89,3

мснс 605 Нет - - - - - - - - -

ШЭ\У 605 13,6% 85,2 53,6 46,4 14,8 38,8 4,5 7,9 98,7 55,0

Интерес представляют данные, полученные для ЦП, который является производным двух показателей - НЬ и количества ИБС. Несмотря на абсолютную неинформативность количества ЯВС для диагностики ЖДА у подростков, ЦП обладал высокой общей

точностью/эффективность и очень высокой & (96,3%) и по этим показателям практически не уступал НЬ (см. табл. 26). Это еще раз подчеркивает правомочность и необходимость использования этого показателя для подтверждения железодефицитного характера анемии, особенно при отсутствии возможности определения показателей обмена железа.

Точность биохимических показателей для диагностики ЖДА у подростков

При определении точности биохимических показателей распространенность ЖДА составила от 2,6 до 5,3%.

У подростков с ЖДА медианы СФ, СЖ и НТЖ бьии статистически значимо (р< 0,0000) меньше, а медианы ОЖСС и ЦПП статистически значимо (р < 0,0001) больше, чем у подростков без ЖДА (табл. 28).

Таблица 28. Значения биохимических показателей у подростков с ЖДА и без нее

Показатель СФ, мкг/л СЖ, мкмоль/л ОЖСС, мкмоль/л НТЖ, % ЦПП мкмоль/моль гема

ЖДА нет:

п 576 571 572 570 304

Среднее значение (М±5В) 37,6 ±35,8 17,7 ±6,9 57,6 ± 10,3 31,5 ± 13,1 39,9 ± 12,1

Медиана 27,8 17,3 56,9 30,2 38

Минимальное значение 0 1 30 1,5 21

Максимальное значение 238 44 112 90,9 144

ЖДА есть:

п 30 32 29 31 8

Среднее значение (М ± 50) 6,8 ± 5,2 8,9 ± 5,7 75,8 ± 11,3 11,6 ±8,2 81,4 ±36,7

Медиана 5,0* 7,5' 75,3' 9,6' 75,5'

Минимальное значение 0 3 54 2,2 37

Максимальное значение 25 26 119 45 144

Вся группа:

п 606 603 601 601 312

Среднее значение (М± Ж) . 36,1 ±35,6 17,2 ±7,1 58,5 ± 11,1 30,5 ± 13,6 41,0 ± 14,7

Медиана 26,2 17 57,3 29,6 38

Минимальное значение 0 1 30 1,5 21

Максимальное значение 238 44 119 90,9 144

Получены статистически значимые различия (р < 0,0001) при сравнении группы подростков с ЖДА и без нее.

Общая точность/эффективность всех биохимических тестов для диагностики ЖДА у подростков оказалась довольно высокой, АиС составила более 0,85 (табл. 29).

Показатель и AUC (95% ДИ) Р Cut-off point Se, % Sp, % FP, % FN, % J P,% +PV, % -PV, % E, %

СФ 606 0,889 ± 0,020 (0,8504),929) 0,000 11,1 мкг/л 93,3 79,7 20,3 6,7 73,0 5,0 19,3 99,6 80,4

СЖ 603 0,854 ±0,040 (0,777-0,932) 0,000 11,3 мкмоль/л 78,1 80,6 19,4 21,9 58,7 5,3 18,4 98,5 80,4

ОЖСС 601 0,881 ±0,027 (0,827-0,935) 0,000 63,3 мкмоль/л 89,7 73,4 26,6 10,3 63,1 4,8 14,6 99,3 74,2

НТЖ 601 0,926 ± 0,029 (0,869-0,984) 0,000 16,9% 90,3 88,2 11,8 9,7 78,5 5,2 29,5 99,4 88,4

ЦПП 312 0,895 ± 0,065 (0,768-1,022) 0,000 73 мкмоль/моль гема 75,0 98,7 1,3 25,0 73,7 2,6 60,0 99,3 98,1

Таблица 30. Оптимальные точки разделения, при которых биохимические тесты, использованные для диагностики ЖДА у подростков, отвечали минимальным требованиям, предъявляемым к скрининговому тесту

Показатель п Cut-off point Se, % Sp, % FP, % FN, % J P,% +PV, % -PV, % E,%

СФ 606 11,1 мкг/л 93,3 79,7 20,3 6,7 73,0 5,0 19,3 99,6 80,4

СЖ 603 12,5 мкмоль/л 81,2 74,6 25,4 18,8 55,8 5,3 15,2 98,6 75,0

ОЖСС 601 63,3 мкмоль/л 89,7 73,4 26,6 10,3 63,1 4,8 14,6 99,3 74,2

НТЖ 601 16,9% 90,3 88,2 11,8 9,7 78,5 5,2 29,5 99,4 88,4

ЦПП 312 44 мкмоль/моль гема 87,5 72,7 27,Ъ 12,5 60,2 2,6 7,8 99,5 73,1

Характеристические кривые для всех биохимических тестов имели четкую вытянутость в сторону верхнего левого угла графика 8е!3р (рис. 10).

-j- НТЖ I цпп

СФ

- ожсс

••Ь- СЖ |

~Т~ 1.....~Т

40 50 60 1 - Специфичность, %

70

80

90

ЮС

Рис. 10. Характеристические кривые биохимических тестов для скрининга ЖДА у подростков.

Для всех биохимических тестов были найдены точки разделения, при которых тесты отвечали минимальным требованиям, предъявляемым к скрининговому тесту (табл. 30), однако наиболее высокое значение совокупной оценки SeuSp для этих точек было получено только для СФ, ОЖСС и НТЖ (см. табл. 29). Наибольшее значение совокупной оценки Se и Sp для СЖ и ЦПП было получено для точек разделения с более высоким значением Sp (см. табл. 30), что еще раз подтверждает тот факт, что биохимические тесты являются более специфичными и их следует использовать для подтверждения (установления) диагноза, предполагаемого на основании других тестов (например, гематологических).

Точность (доля правильных результатов) всех биохимических тестов, за исключением ОЖСС, при оптимальных точках разделения оказалась высокой (80% и более; см. табл. 29).

Хотя прямое сравнение точности биохимических тестов невозможно в связи с разными критериями постановки диагноза, наиболее высокой точностью обладал НТЖ (AUC составила 0,926 ± 0,029, 95% ДИ 0,869-0,984; Е = 88,4%; см. табл. 29). Не случайно этот тест широко используется (изолированно или в совокупности с другими) для диагностики ДЖ при определении Se и Sp других тестов (Mei Z., et al., 2003; Rettmer R.L., et al., 1999; Ullrich C„ et al., 2005).

Сравнение точности лабораторных показателей для диагностики ЛДЖ, ДЖ и ЖДА показало, что по мере нарастания выраженности ДЖ происходит повышение общей точности/эффективности всех тестов, как гематологических (показано на примере ЦП; рис. 11), так и биохимических (показано на примере СФ; рис. 12), выражающееся в увеличении AUC.

Повышение общей точности тестов происходит за счет повышения Se при незначительном снижении Sp. Для всех гематологических и биохимических показателей, которые снижаются при ДЖ (Hb, Ht, ЦП, MCV, МСН, МСНС, СФ, СЖ, НТЖ), по мере нарастания выраженности ДЖ происходит смещение оптимальной точки разделения в сторону более низких значений: cut-off point для ДЖ меньше, чем для ЛДЖ, a cut-off point для ЖДА меньше, чем для ДЖ. Для RDW и ЦПП, для которых характерно повышение значений показателей при ДЖ, по мере нарастания выраженности ДЖ происходит смещение оптимальной точки разделения в сторону более высоких значений (табл. 31, 32).

100

95

90

85

80

75

70

65

¡3 60

55

3 50

1 45

3 Ш 40

35

30

25

20

15

10

5

0

¡2

Н

У-

*-4.

"Т-1*1 *—....«*•

-L-J--

I

-ЖДА ДЖ

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100*--ЛДЖ 1 - Специфичность, %

Рис. 11. Характеристические кривые ЦП для скрининга ЛДЖ, ДЖ и ЖДА у подростков.

1 - Специфичность, %

Рис. 12. Характеристические кривые СФ для скрининга ЛДЖ, ДЖ и ЖДА у подростков.

Единственным исключением из описанной закономерности явилось количество ИБС (см. табл. 31). Общая точность/эффективность этого теста снижалась по мере нарастания выраженности ДЖ. Возможным объяснением отличия «поведения» ЯВС от других гематологических тестов может являться тот факт, что снижение количества ЯВС происходит лишь при тяжелой анемии, и тест мало пригоден для диагностики нетяжелых форм заболевания.

Показатель п AUC (95% ДИ) Р Cut-off point Se, % Sp, % FP, % FN, % J P,% +PV, % -PV, % E, %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

НЬ (вся группа):

ДДЖ 556 0,818 ±0,031 (0,758-0,878) 0,000 137 г/л 72,9 80,9 19,1 27,1 53,8 8,6 8,6 26,5 96,9

ДЖ 606 0,851 ±0,023 (0,806-0,895) 0,000 137 г/л 82,7 77,4 22,6 17,3 60,1 12,4 34,1 96,9 78,1

ЖДА 606 0,965 ± 0,008 (0,949-0,980) 0,000 130 г/л 100 87,2 12,8 0 87,2 5,6 31,8 100 88,0

НЬ (юноши):

ДДЖ 355 0,624 ± 0,084 (0,460-0,788) 0,231 151 г/л 62,5 61,1 38,9 37,5 23,6 2,3 3,6 98,6 61,1

ДЖ 374 0,821 ± 0,058 (0,707-0,934) 0,000 135 г/л 61,1 97,5 2,5 38,9 58,6 4,8 55,0 98,0 95,7

ЖДА 374 0,996 ±0,004 (0,988-1,004) 0,001 130 г/л 100 98,1 1,9 0 98,1 1,1 36,4 100 98,1

НЬ (девушки):

ЛДЖ 201 0,685 ± 0,043 (0,601-0,769) 0,000 137 г/л 85,0 44,7 55,3 15,0 29,7 19,9 27,6 92,3 52,7

ДЖ 232 0,728 ± 0,037 (0,656-0,800) 0,000 132 г/л 71,9 61,7 38,3 28,1 33,6 24,6 38,0 87,1 64,2

ЖДА 232 0,904 ±0,021 (0,862-0,946) 0,000 128 г/л 93,3 74,8 25,2 6,7 68,1 12,9 35,4 98,7 77,2

Ht:

ДДЖ 555 0,797 ± 0,030 (0,738-0,856) 0,000 40,2% 85,0 65,0 35,0 15,0 50,0 8,6 19,0 98,0 67,0

ДЖ 605 0,826 ±0,023 (0,780-0,871) 0,000 40% 88,0 64,2 35,8 12,0 52,2 12,4 25,8 97,4 67,1

ЖДА 605 0,912 ±0,026 (0,862-0,962) 0,000 36,9% 85,2 84,1 15,9 14,8 69,3 4,5 20,0 99,2 84,1

1 | 2 | 3 1 4 | 5 | б | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14

ЯВС:

лдас 556 0,662 ± 0,036 (0,591-0,732) 0,000 '4,96 х 10|2/л 81,2 50,0 50,0 18,8 31,2 8,6 26,5 9 6,9 80,2

дас 606 0,631 ±0,033 (0,566-0,696) 0,000 4,79 х 10|2/л 66,7 60,6 39,4 33,3 27,3 12,4 19,3 92,8 61,4

ЖДА 606 0,611 ±0,064 (0,486-0,736) 0,051 4,69 х 1012/л 66,7 66,1 33,9 33,3 32,8 4,5 8,4 97,7 66,2

ЦП:

ЛДЖ 556 0,764 ± 0,033 (0,700-0,828) 0,000 0,88 75,0 72,0 28,0 25,0 47,0 8,6 20,2 96,8 72,3

ДЖ 606 0,829 ± 0,025 (0,781-0,878) 0,000 0,88 84,0 70,8 29,2 16,0 54,8 12,4 28,9 96,9 72,4

ЖДА 606 0,951 ±0,015 (0,921-0,980) 0,000 0,86 96,3 79,1 20,9 3,7 75,4 4,5 17,7 99,8 79,9

МСУ:

ЛДЖ 555 0,753 ± 0,037 (0,681-0,824) 0,000 82,8 фл 62,5 74,2 25,8 37,5 36,7 8,6 18,6 95,4 73,2

ДЖ 605 0,821 ±0,027 (0,768-0,874) 0,000 81 фл 64,1 84,3 15,7 35,9 48,4 12,9 37,6 94,1 81,7

ЖДА 605 0,922 ± 0,030 (0,862-0,981) 0,000 79 фл 83,3 93,0 7,0 16,7 76,3 5,0 38,5 99,1 92,6

МСН:

ЛДЖ 554 0,765 ± 0,033 (0,701-0,830) 0,000 29,2 пг 75,0 72,8 27,2 25,0 47,8 8,6 20,7 96,9 73,0

ДЖ 604 0,831 ±0,025 (0,782-0,879) 0,000 29,2 пг 84,0 71,7 28,3 16,0 55,7 12,4 29,6 96,9 73,2

ЖДА 604 0,952 ±0,015 (0,923-0,980) 0,000 27,9 пг 85,2 89,4 10,6 14,8 74,6 4,5 27,4 99,2 89,3

1 I 2 | 3 1 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14

МСНС:

ЛДЖ 555 0,534 ± 0,039 (0,457-0,611) 0,434 365 г/л 83,3 30,0 70,0 16,7 13,3 8,6 10,1 95,0 34,6

ДЖ 605 0,592 ± 0,034 (0,525-0,659) 0,010 365 г/л 86,7 28,9 71,1 13,3 15,6 12,4 14,7 93,9 36,0

ЖДА 605 0,717 ±0,052 (0,616-0,819) 0,000 342 г/л 48,1 84,6 15,4 51,9 32,7 4,5 12,7 97,2 83,0

RDW:

ЛДЖ 555 0,525 ± 0,041 (0,445-0,605) 0,566 11,9% 95,8 14,4 85,6 4,2 10,2 8,6 9,6 97,3 21,4

дж 605 0,612 ±0,036 (0,542-0,683) 0,002 15,4% 24,0 96,6 3,4 76,0 20,6 12,4 50,0 90,0 87,6

ЖДА 605 0,789 ±0,050 (0,691-0,887)_ 0,000 15,5% 51,9 97,1 2,9 48,1 49,0 4,5 45,2 97,7 95,0

Таблица 32. Оптимальные точки разделения и общая точность/эффективность биохимических тестов для диагностики ЛДЖ, ДЖ и ЖДА у подростков

Показатель п AUC (95% ДИ) Р Cut-off point Se, % Sp, % FP, % FN, % J P, % +PV, % -PV, % E, %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

СФ:

ЛДЖ 556 0,663 ± 0,044 (0,578-0,749) 0,000 18 мкг/л 57,4 69,5 30,5 42,6 26,9 8,5 14,8 94,7 68,5

ДЖ 606 0,742 ± 0,032 (0,679-0,806) 0,000 14,6 мкг/л 64,0 75,9 24,1 36,0 39,9 12,4 27,3 93,7 74,4

ЖДА 606 0,889 ± 0,020 (0,850-0,929) 0,000 11,1 мкг/л 93,3 79,7 20,3 6,7 73,0 5,0 19,3 99,6 80,4

Таблица 32. Оптимальные точки разделения и общая точность/эффективность биохимических тестов для диагностики ЛДЖ, ДЖ и ЖДА у подростков (продолжение)

1 1 2 | 3 1 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | И | 12 | 13 | 14

СЖ:

ЛДЖ 555 0,711 ±0,040 (0,633-0,788) 0,000 12,8 мкмоль/л 53,5 75,4 24,6 46,5 28,9 7,7 15,4 95,1 73,7

ДЖ 603 0,775 ± 0,030 (0,716-0,834) 0,000 11,3 мкмоль/л 58,7 82,6 17,4 41,3 41,3 12,4 32,4 93,4 79,6

ЖДА 603 0,854 ±0,040 (0,777-0,932) 0,000 11,3 мкмоль/л 78,1 80,6 19,4 21,9 58,7 5,3 18,4 98,5 80,4

ОЖСС:

ЛДЖ 553 0,521 ±0,038 (0,445-0,596) 0,576 75,4 мкмоль/л 14,3 96,5 3,5 85,7 10,8 12,7 37,0 88,6 86,1

ДЖ 601 0,624 ±0,034 (0,558-0,690) 0,000 68,7 мкмоль/л 35,4 87,8 12,2 64,6 23,2 16,5 36,5 87,3 79,2

ЖДА 601 0,881 ±0,027 (0,827-0,935) 0,000 63,3 мкмоль/л 89,7 73,4 26,6 10,3 63,1 4,8 14,6 99,3 74,2

НТЖ:

ЛДЖ 553 0,682 ± 0,040 (0,604-0,760) 0,000 21,9% 53,4 78,0 22,0 46,6 33,4 10,5 22,1 93,5 75,4

ДЖ 601 0,769 ±0,031 (0,708-0,830) 0,000 21,5% 65,2 79,7 20,3 34,8 44,9 14,8 35,8 92,9 77,5

ЖДА 601 0,926 ± 0,029 (0,869-0,984) 0,000 16,9% 90,3 88,2 11,8 9,7 78,5 5,2 29,5 99,4 88,4

ЦПП:

ЛДЖ 301 0,771 ±0,046 (0,680-0,862) 0,000 41 мкмоль/моль гема 78,6 64,8 35,2 21,4 43,4 9,3 18,6 96,7 66,1

ДЖ 312 0,798 ± 0,040 (0,719-0,877) 0,000 41 мкмоль/моль гема 80,6 64,5 35,5 19,4 45,1 11,5 22,8 96,2 66,3

ЖДА 312 0,895 ± 0,065 (0,768-1,022) 0,000 73 мкмоль/моль гема 75,0 98,7 1,3 25,0 73,7 2,6 60,0 99,3 98,1

Ранее мы предложили и апробировали скрининг ЖДС у подростков старшей возрастной группы (Красильникова М.В., 2006; Тарасова И.С. и др., 2006), состоящий из 3 этапов. I этап включал сбор анамнеза, физикапьный осмотр и заполнение анкеты самим обследуемым, II этап — общий анализ крови на автоматическом гематологическом анализаторе с определением эритроцитарных индексов, III этап - исследование обмена железа у подростков, отобранных в результате выполнения первых двух этапов. Основанием для исследования обмена железа являлось наличие у подростка более 3-4 симптомов анемии и сидеропении и/или наличие изменений в общем анализе крови: снижение концентрации Hb, Ht, количества RBC, ЦП, изменение эритроцитарных индексов, наличие морфологических признаков изменения RBC (анизоцитоз, микроцитоз).

Недостатком предложенной ранее системы скрининга ЖДС у подростков явился подбор тестов на основании данных литературы и результатов собственных исследований без учета Se и Sp симптомов анемии и сидеропении и точности лабораторных методов диагностики ДЖ.

Выполнение настоящего исследования, в результате которого были выявлены основные факторы риска развития анемии у девушек-подростков и определена точность клинических и лабораторных методов диагностики ДЖ, позволило подобрать тесты необходимой Se и Sp и предложить научно обоснованную систему скрининга ЖДС у подростков (рис. 13).

С учетом того, что скрининг - это идентификация не распознанного ранее у пациента заболевания или фактора риска путем опроса, физикального осмотра и лабораторного исследования (Флетчер Р. и др., 1998), в каждый этап диагностического поиска мы включили только те тесты, которые отвечали минимальным требованиям, предъявляемым к скрининговому тесту, т.е. обеспечивали четкое разграничение больных и здоровых, и таким образом позволяли отобрать подростков, нуждающихся в проведении более углубленного обследования для подтверждения предполагаемого диагноза.

I этап скрининга - сбор анамнеза, физикальный осмотр, заполнение анкеты, включающей симптомы анемии и сидеропении, и оценка менструальной функции у девушек-подростков. Хотя проведенное исследование показало, что при низкой распространенности анемии и ДЖ в популяции и отсутствии тяжелых форм заболевания большинство симптомов анемии и сидеропении не может быть использовано в качестве единственного скринингового теста для отбора лиц, нуждающихся в проведении обследования, физикальный осмотр и сбор анамнеза дают незаменимую информацию для выявления возможных причин ДЖ. Поскольку обильная менструальная кровопотеря является доказанным фактором риска развития анемии, оценку менструальной функции следует обязательно включать в общую оценку состояния здоровья девушек-подростков. В случае выявления обильных менструаций у девушки ее следует направить к гинекологу для исключения органического поражения органов репродуктивной системы.

Сбор анамнеза

Фнзикальиын осмотр

Заполнение анкеты,

включающей симптомы анемнн и сидеропении

Наличие симптомов ДЖ (изменение ногтей: 5е = 53,8%, Зр = 89,2%). Выявление возможных причин ДЖ.

Оценка менструальной функции у девушек-подростков

Обильные менструации

Консультация гинеколога

II этап

Общий анализ крови на автоматическом гематологическом анализаторе'

ДЖ

ЖДА

Показатель Cut-off point Se, % Sp, %

НЬ (вся группа) 137 г/л 82,7 77,4

Ht 40% 88,0 64,2

ЦП 0,88 84,0 70,8

мен 29,2 пг 84,0 71,7

Показатель I Cut-off point | Se, % | Sp, %

Hb:

вся группа 130 г/л 100 87,2

юноши 130 г/л 100 98,1

девушки 128 г/л 93,3 74,8

Ю 36,9% 85,2 84,1

ЦП 0,86 96,3 79,1

МСУ 79 фл 83,3 93,0

мен 27,9 пг 85,2 89,4

жде Cut-off point, мкмоль/моль гема Se, % Sp, %

лдж 41 78,6 64,8

ДЖ 41 80,6 64,5

ЖДА 73 75,0 98,7

III этап (подтверждение предполагаемого диагноза)

лдж и

Исследование обмена железа (СФ, СЖ, ОЖСС, НТЖ)

ЖДА -

Здоров

Коррекция питания. Устранение источника кровопотери. Назначение препаратов железа.

Рис. 13. Схема скрининга ЖДСу подростков.

Показатель I Cut-off point | Se,% | Sp,%

СФ:

ЛДЖ 18 мкг/л 57,4 69,5

ДЖ 14,6 мкг/л 64,0 75,9

ЖДА 11,1 мкг/л 93,3 79,7

СЖ:

ЛДЖ 12,8 мкмоль/л 53,5 75,4

ДЖ 11,3 мкмоль/л 58,7 82,6

ЖДА 11,3 мкмоль/л 78,1 80,6

ОЖСС:

ДДЖ 75,4 мкмоль/л 14,3 96,5

ДЖ 68,7 мкмоль/л 35,4 87,8

ЖДА 63,3 мкмоль/л 89,7 73,4

НТЖ:

ЛДЖ 21,9% 53,4 78,0

ДЖ 21,5% 65,2 79,7

ЖДА 16,9% 90,3 88,2

II этап скрининга — общий анализ крови на автоматическом гематологическом анализаторе. Этот этап является основным этапом скрининга ЖДС у подростков, поскольку гематологические показатели просты в исполнении, недороги, не подвержены суточным колебаниям и, как свидетельствуют результаты проведенного исследования, обладают высокой Se и Sp. Анализ хода характеристических кривых и точности гематологических тестов показал, что идеальными скрининговыми тестами, обладающими примерно равной точностью/эффективностью в выявлении ЖДА у подростков, являются Hb, Ht, ЦП, MCV и МСН. Такие тесты, как Hb, Ht, ЦП и МСН, удовлетворяют минимальным требованиям, предъявляемым к скрининговому тесту, в оптимальных точках разделения и пригодны для выявления подростков с ДЖ, в том числе еще до развития анемии. Именно на изменение указанных тестов следует ориентироваться при проведении скрининга с целью выявления подростков с ДЖ.

Малопригодными для нужд скрининга оказались количество RBC, МСНС и RDW.

При отсутствии возможности определения эритроцитарных индексов (например, в случае выполнения общего анализа крови «ручным» методом) следует ориентироваться на концентрацию Hb и ЦП. Высокая общая точность/эффективность и очень высокая (96,3%) Se ЦП свидетельствуют о правомочности и необходимости использования этого показателя для подтверждения железодефицитного характера анемии, особенно при отсутствии возможности определения показателей обмена железа.

К сожалению, практически ни один из гематологических тестов не позволяет вывить лиц с ЛДЖ.

ЦПП - еще один показатель, который мы настоятельно рекомендуем использовать на II этапе в качестве скринингового теста для выявления подростков с ДЖ. Данные проведенного исследования показали, что ЦПП - чувствительный, простой в выполнении и недорогой тест для выявления лиц с ДЖ, в том числе и на ранних стадиях, еще до развития анемии.

III этап скрининга - установление или подтверждение предполагаемого на основании первых двух этапов скрининга диагноза. Для подтверждения ДЖ обычно используют более специфичные тесты, к которым относятся показатели обмена железа, такие как СФ, СЖ, ОЖСС, НТЖ. В частности, СФ является общепризнанным маркером запасов железа в организме и широко используется в клинической практике для подтверждения железодефицитного характера анемии (Walters G.O., et al., 1973; Bentley D.P., et al., 1974; Jacobs A., et al., 1975; Mazza J., et al., 1978; Krause J.R., et al., 1979; Guyatt G.H., et al., 1992; Hallberg L., et al., 1993; Brugnara C., 2003). Кроме указанных показателей обмена железа, на этом этапе возможно использование и других тестов, позволяющих проводить дифференциальную диагностику ЖДА и анемии при хронических болезнях (например, рТФР, гепцидин).

Выполнение III этапа позволяет окончательно поставить диагноз, т.е. распределить подростков на здоровых, подростков с ЛДЖ и ЖДА. На этом этапе важным являются окончательное установление и устранение возможного источника кровопотери, для чего

может понадобиться консультация соответствующих специалистов (гастроэнтеролога, гинеколога и т.д.). После установления диагноза ЖДС и выявления его причин необходимо дать пациенту рекомендации по питанию и назначить препараты железа в половинной дозе в случае выявления ЛДЖ и в полной дозе при ЖДА.

Таким образом, предложенная система скрининга ЖДС у подростков с подобранными тестами необходимой Se и Sp на каждом из этапов позволяет вывить ДЖ на ранних стадиях (в ряде случаев еще до развития анемии), сократить стоимость обследования (стоимость исследования обмена железа, включая определение СЖ, ОЖСС и СФ, в различных коммерческих лабораториях Москвы на апрель 2013 г. составляла от 550 до 890 руб.) и, в конечном счете, сроки лечения, т.е. является эффективным средством вторичной профилактики (Флетчер Р. и др., 1998) и имеет социальный и экономический эффект.

ВЫВОДЫ

1. В результате проведения эпидемиологических исследований анемия выявлена у 10,7% девушек-подростков, проживающих в Вологде, и у 4,9% подростков, проживающих в Москве. Установлено, что распространенность анемии и структура ЖДС у подростков имеют выраженные тендерные различия: анемия выявлена у 2,7% юношей и у 9% девушек, ЛДЖ - у 2,1 и 17,2% соответственно, ЖДА - у 2,7 и 7,3% соответственно.

2. В ходе проведения одномоментного популяционного исследования нарушения менструальной функции выявлены у 'Л (37,9%) девушек-подростков. В результате многофакторного анализа доказано, что из всех нарушений менструальной функции единственным фактором риска развития анемии является наличие обильных менструаций (OR = 0,43, 95% ДИ 0,22-0,87, р - 0,0348). Показано, что длительность и обильность кровяных выделений не зависят от возраста девушки и времени, прошедшего с момента наступления менархе, и являются индивидуальной характеристикой каждой конкретной девушки. МККП выявлены у 6,2% девушек-подростков.

3. При низкой распространенности анемии в популяции и отсутствии тяжелых форм заболевания большинство симптомов анемии и сидеропении обладает низкой чувствительностью из-за большой доли ложноотрицательных результатов и не может быть использовано в качестве единственного скринингового теста для отбора лиц, нуждающихся в проведении обследования с целью выявления ДЖ.

4. Анализ хода характеристических кривых и точности гематологических тестов в выявлении ДЖ/ЖДА показал, что минимальным требованиям, предъявляемым к скрининговому тесту, в оптимальных точках разделения отвечают Hb, Ht, ЦП и МСН. Тестами, обладающими низкой общей точностью/эффективностью, признаны количество RBC, МСНС и RDW.

5. Анализ хода характеристических кривых и точности биохимических тестов показал, что большинство из них, за исключением протопорфирина цинка, обладают невысокой чувствительностью (менее 80%) и малопригодны для использования в качестве скрининговых тестов для выявления лиц с ДЖ.

6. Протопорфирин цинка - чувствительный, простой в выполнении и недорогой тест для выявления лиц с ДЖ, в том числе и на ранних стадиях, еще до развития анемии. Чувствительность теста для выявления лиц с ДЖ составила 80,6%, специфичность -64,5% при оптимальной точке разделения 41 мкмоль/моль тема.

7. По мере нарастания выраженности ДЖ происходит повышение общей точности/эффективности всех тестов, как гематологических (кроме количества ЯВС), так и биохимических, выражающееся в увеличении площади под характеристической кривой.

8. Разработанная система скрининга ЖДС у подростков, состоящая из 3 этапов, позволяет установить возможные причины ДЖ, вывить более 80% подростков с ДЖ/ЖДА и подтвердить у них предполагаемый диагноз, и таким образом является эффективным средством вторичной профилактики и имеет социальный и экономический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная система скрининга ЖДС у подростков, состоящая из 3 этапов и включающая сбор анамнеза, физикальный осмотр, заполнение анкеты с учетом симптомов анемии и сидеропении, оценку менструальной функции как дополнительного фактора риска развития ЖДС, общий анализ крови с определением эритроцитарных индексов и расчетом ЦП и исследование обмена железа, рекомендуется для практического использования.

2. При обследовании больших групп населения с целью выявления ДЖ рекомендуется ориентироваться на изменения гематологических тестов, таких как НЬ, Н1, ЦП, МСУ и МСН, поскольку они обладают высокой точностью, просты в исполнении, недороги и не подвержены суточным колебаниям.

3. Высокая чувствительность (более 80%), быстрота и простота выполнения, а также низкая стоимость позволяют рекомендовать ЦПП в качестве скринингового теста для выявления лиц с ДЖ, нуждающихся в проведении более углубленного обследования.

4. Биохимические показатели, обладающие высокой специфичностью в выявлении ДЖ, рекомендуется использовать только для подтверждения диагноза, установленного на основании других тестов (например, гематологических).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чернов В.М., Тарасова И.С., Румянцев А.Г. Применение внутримышечных препаратов железа в клинической практике // Гематология и трансфузиология. — 2004. - Том 49, №3.- С. 21-29.

2. Румянцев А.Г., Тарасова И.С., Чернов В.М. Железодефицитные состояния // Медицинская газета. - 2004. - №47. - С. 8-9.

3. Румянцев А.Г., Тарасова И.С., Чернов В.М. Железодефицитные состояния (окончание) // Медицинская газета. - 2004. - №48. - С. 8.

4. Тарасова И.С., Чернов В.М., Румянцев А.Г. Эпидемиология болезней крови и онкологических заболеваний у детей и подростков // Гематология/онкология детского возраста / под ред. А.Г. Румянцева, Е.В. Самочатовой. М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2004. -С. 10-29.

5. Чернов В.М., Тарасова И.С. Железодефицитная анемия // Гематология/онкология детского возраста / под ред. А.Г. Румянцева, Е.В. Самочатовой. М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2004.-С. 129-143.

6. Ковригина Е.С., Тарасова И.С., Финогенова H.A. Железодефицитная анемия (ЖДА) (D50) // Анемии у детей: диагностика, дифференциальная диагностика, лечение: пособие для врачей-педиатров и гематологов / под ред. А.Г. Румянцева, Ю.Н. Токарева. - 2-е изд. доп. и перераб. - М., 2004. - С. 20-31.

7. Ожегов Е.А., Тарасова И.О., Ожегов A.M., Чернов В.М. Сравнительная эффективность двух терапевтических режимов лечения железодефицитной анемии у детей и подростков // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. -2005. - Том 4, №1.- С. 14-19.

В. Чернов В.М., Тарасова И.С., Румянцев А.Г. Анемия при хронической почечной недостаточности: причины развития и принципы коррекции // Нефрология детского возраста / под ред. В.А. Таболина, C.B. Бельмера, И.М. Османова. - М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2005. - С. 580-588.

9. Ожегов Е.А., Ожегов A.M., Румянцев А.Г., Чернов В.М., Тарасова И.С. Оптимизация лечения железодефицитной анемии у детей и подростков // Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 25-27 октября 2005 г. - С. 302.

10. Ожегов Е.А., Тарасова И.С., Чернов В.М. Сравнительная эффективность двух схем терапии железодефицитной анемии у детей / Материалы конференции «Новое в гематологии и клинической трансфузиологии» // Проблемы гематологии и переливания крови. - 2005. - №1. - С. 46-47.

11. Румянцев А.Г., Чечельницкая С.М., Тарасова И.С., Сметанина Н.С., КрасильниковаМ.В., Михеева A.A., Волкова Н.М., Волченкова И.Н., Корешкова Н.Е., Корсун Е.М., Орленко С.А., Тычинин В.Н. Диагностика и коррекция железодефицитных состояний у студентов // Методическое пособие для специалистов Центров содействия укреплению здоровья, обучающихся в высших учебных заведениях по организации медико-психолого-педагогического сопровождения студентов с железодефицитными состояниями в период их обучения в вузе. - М.: МГИУ, 2005. - 52 с.

12. Тарасова И.С., Красильникова М.В., Сметанина Н.С., Румянцев А.Г. Железодефицитные состояния у подростков: частотные характеристики, структура и клинические проявления // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2005. - Том 4, №3-4. - С. 41-45.

13. Тарасова И.С., Красильникова М.В., Сметанина Н.С., Румянцев А.Г. Роль анкетирования в выявлении возможных причин железодефицитных состояний у подростков // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. -2005. - Том 4, №3-4. - С. 46-49.

14. Красильникова М.В., Тарасова И.С., Сметанина Н.С., Чечельницкая С.М. Распространенность анемии у подростков старшей возрастной группы / Сборник материалов X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». — М., 6-9 февраля 2006 г. // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - Том 5, №1. - С. 291— 292.

15. Тарасова И.С., Сметанина Н.С., Красильникова М.В. Структура железодефицитных состояний у студентов технического высшего учебного заведения / Сборник материалов X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 6-9 февраля 2006 г. // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - Том 5, №1. - С. 570.

16. Тарасова И.С., Красильникова М.В., Сметанина Н.С. Частота встречаемости симптомов дефицита железа у подростков / Сборник материалов X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 6-9 февраля 2006 г. // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - Том 5, №1. - С. 571.

17. Тарасова И.С., Красильникова М.В., Сметанина Н.С. Причины железодефицитных состояний у подростков / Сборник материалов X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 6-9 февраля 2006 г. // Вопросы современной педиатрии. - 2006. -Том 5, №1. - С. 571-572.

18. Тарасова И.С. Распространенность анемии у детей и подростков (по данным эпидемиологических исследований) / Материалы XIII Конгресса детских гастроэнтерологов России. - M., 21-23 марта 2006 г. // Вопросы детской диетологии. -2006. - Том 4, № 1. - С. 83-85.

19. Ожегов Е.А., Ожегов A.M., Тарасова И.С. Новый терапевтический план лечения железодефицитной анемии у детей и подростков // Материалы XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 3-7 апреля 2006 г. - С. 568.

20. Тарасова И.С., Чернов В.М., Красильникова М.В., Айвазова Д.Х., Карамян H.A., Казанец Е.Г., Ковригина Е.С., Кузнецова Ю.В., Мазова A.B., Грачева JI.A., Сметанина Н.С., Чечельницкая С.М., Румянцев А.Г. Железодефицитные состояния у подростков: частотные характеристики, клинические проявления и возможные причины // Гематология и трансфузиология. - 2006. - Том 51, №3. - С. 32-37.

21. Румянцев А.Г., Тарасова И.С., Чернов В.М. Эпидемиологические аспекты анемий у детей и подростков (обзор литературы) // Анемия. Журнал рабочей группы по анемии. - М., 2006. - № 1-2. - С. 3-6.

22. Тарасова И.С., Красильникова М.В., Сметанина Н.С., Румянцев А.Г. Трехэтапный скрининг в диагностике железодефицитных состояний - мера вторичной профилактики // Анемия. Журнал рабочей группы по анемии. - 2006. - №1-2. - С. 7-16.

23. Тарасова И.С., Чернов В.М. Новые направления в диагностике, лечении и профилактике железодефицитных состояний // Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. -2006. -№1. - С. 51-56.

24. Тарасова И.С., Ковригина Е.С., Красильникова М.В., Казанец Е.Г., Карамян H.A., Айвазова Д.Х., Сметанина Н.С., Румянцев А.Г. Результаты скрининга железодефицитных состояний у студентов // Международный научно-практический рецензируемый сборник «Новое в гематологии и трансфузиологии». - Киев, 2006. -Выпуск 5.-С. 253-258.

25. Тарасова И.С., Красильникова М.В., Ковригина Е.С., Сметанина Н.С. Трехэтапный скрининг в диагностике железодефицитных состояний в организованных коллективах / Материалы съезда гематологов и трансфузиологов «Совершенствование гематологии и трансфузиологии в современных условиях». - М., 11-13 апреля 2006 г. // Проблемы гематологии и переливания крови. - 2006. - №1. - С. 76.

26. Тарасова И.С., Красильникова М.В., Ковригина Е.С., Сметанина Н.С. Влияние нарушений менструальной функции у девушек-подростков старшей возрастной группы на концентрацию гемоглобина / Материалы съезда гематологов и трансфузиологов «Совершенствование гематологии и трансфузиологии в современных условиях». - М., 11-13 апреля 2006 г. // Проблемы гематологии и переливания крови. - 2006. - №1. — С. 76.

27. Красильникова М.В., Тарасова И.С., Сметанина Н.С., Айвазова Д.Х., Карамян H.A., Казанец Е.Г., Ковригина Е.С., Кузнецова Ю.В. Структура железодефицитных состояний у подростков старшей возрастной группы // Тезисы докладов V Московской ассамблеи «Здоровье столицы». - М., 14—15 декабря 2006 г. - С. 164—165.

28. Тарасова И.С., Шахтарин В.В. Показатели периферической крови в диагностике анемии у беременных женщин // Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием «Социально-медицинские аспекты экологического состояния Центрального экономического района России». - Тверь, 25-26 октября 2007 г. - С. 479-480.

29. Тарасова И.С., Шахтарин В.В. Распространенность анемии у беременных женщин Брянской области // Материалы Всероссийской научной конференции с

международным участием «Социально-медицинские аспекты экологического состояния Центрального экономического района России». - Тверь, 25-26 октября

2007 г.-С. 481-482.

30. Тарасова И.С., Шахтарин В.В., Дорощенко В.Н., Чернов В.М. Анемия у беременных женщин: распространенность и возможность диагностики // Анемия. Журнал рабочей группы по анемии. - 2007. - №2. - С. 15-21.

31. Ожегов A.M., Тарасова И.С., Ожегов Е.А. Эффективность лечения железодефицитной анемии у детей с помощью гидроксид полимальтозного комплекса железа // Тезисы Всероссийского совещания «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины (Епифановские чтения)». - Киров, 27-28 мая 2008 г. - С. 119-120.

32. Тарасова И.С., Шахтарин В.В., Сметанина Н.С. Распространенность анемии в некоторых группах риска по развитию железодефицитных состояний // Тезисы Всероссийского совещания «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины (Епифановские чтения)». - Киров, 27-28 мая 2008 г. - С. 128.

33. Шахтарин В.В., Тарасова И.С. Когортное наблюдение в регистрации анемии у беременных женщин // Тезисы Всероссийского совещания «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины (Епифановские чтения)». — Киров, 27-28 мая 2008 г.-С. 137-138.

34. Тарасова И.С., Чернов В.М. Железодефицитная анемия // Рабочий блокнот врача-педиатра / под ред. А.Г. Румянцева. — М.: Медицинский научный и учебно-методический журнал www.medik-21vek.ru, 2008. - С. 85-90.

35. Тарасова И.С., Румянцев А.Г., Чернов В.М. Микронутриентная недостаточность и меры ее профилактики // Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием «Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы». - Тверь, 27-28 ноября 2008 г. - С. 291-292.

36. Тарасова И.С., Красильникова М.В. Влияние занятий подростками старшей возрастной группы тяжелыми видами спорта на концентрацию гемоглобина // Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием «Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы». - Тверь, 27-28 ноября

2008 г.-С. 293.

37. Чернов В.М., Тарасова И.С., Румянцев А.Г. Эпидемиология заболеваний крови // Лекции по педиатрии. Том 8. Гематология / под ред. В.Ф. Дёмина, С.О. Ключникова,

A.Г. Румянцева, С.А. Румянцева. - М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2008. - С. 20-32.

38. Сметанина Н.С., Румянцева Ю.В., Чернов В.М., Тарасова И.С., Пашанов Е.Д., Румянцев А.Г. Болезни эритрона // Лекции по педиатрии. Том 8. Гематология / под ред.

B.Ф. Дёмина, С.О. Ключникова, А.Г. Румянцева, С.А. Румянцева. - М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2008. - С. 33-99.

39. Тарасова И.С., Чернов В.М. Парентеральные препараты железа в клинической практике. I. Особенности применения внутримышечных препаратов // Детская больница. - 2008. - № 3. - С. 36-43.

40. Баринкова Е.А., Донюш Е.К., Кузнецова Ю.В., Лохматова М.Е., Мамедова Е.А., Половцева Т.В., Румянцев А.Г., Румянцева Ю.В., Свирин П.В., Сметанина Н.С., Тарасова И.С., Ткаченко И.В., Тиганова O.A., Фетисова Л.Я., Финогенова H.A. // Диспансерное наблюдение детей с гематологическими заболеваниями в детской поликлинике: методические рекомендации / под общей ред. А.Г. Румянцева, H.A. Финогеновой. - М., 2008. - 93 с.

41. Чернов В.М., Тарасова И.С., Румянцев А.Г. Эпидемиология заболеваний крови // Педиатрия: национальное руководство: в 2 томах. — Том 1. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -С. 321-330.

42. Сметанина Н.С., Румянцева Ю.В., Чернов В.М., Тарасова И.С., Пашанов Е.Д., Румянцев А.Г. Болезни эритрона // Педиатрия: национальное руководство: в 2 томах. -Том 1.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -С. 331-381.

43. Тарасова И.С., Чернов В.М., Румянцев А.Г. Профилактика дефицита железа -актуальная проблема здравоохранения всех стран мира // Гематология и трансфузиология. - 2009. - Том 54, №2. - С. 31-39.

44. Тарасова И.С., Чернов В.М. Выбор препарата железа и основные принципы лечения железодефицитной анемии у детей // Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. - 2009. - №2. - С. 51-54.

45. Тарасова И.С., Чернов В.М. Выбор препарата железа для лечения железодефицитной анемии у детей // Сборник научно-практических статей, посвященных 50-летию Тульской детской областной больницы. - Тула, 2009. - С. 85-88.

46. Тарасова И.С., Чернов В.М., Лаврухин Д.Б., Румянцев А.Г. Распространенность анемии и симптомов дефицита железа среди девушек-подростков // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2010. — Том 9, №2. - С. 6-2.

47. Тарасова И.С., Чернов В.М., Лаврухин Д.Б., Румянцев А.Г. Риск развития анемии у девушек-подростков с маточными кровотечениями пубертатного периода // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2010. - Том 9, №3. - С. 1925.

48. Тарасова И.С., Чернов В.М., Лаврухин Д.Б., Румянцев А.Г. Становление менструальной функции как фактор риска развития анемии // Гематология и трансфузиология. - 2010. -Том 55, №4. -С. 3-7.

49. Тарасова И.С., Чернов В.М., Лаврухин Д.Б., Румянцев А.Г. Одномоментное популяционное исследование менструальной функции у девушек-подростков // Вопросы практической педиатрии. - 2010. - Том 5, №6. - С. 25-31.

50. Чернов В.М., Тарасова И.С. Достаточно ли Вам железа? // Медицинский вестник. -

2010. - №6,-С. 3.

51. Тарасова И.С., Чернов В.М. Принципы выбора препарата для лечения железодефицитной анемии у детей // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. — 2011. — Том 10, №1. - С. 32-38.

52. Чернов В.М., Тарасова И.С., Румянцев А.Г. Анемия в практике терапевта и принципы ее коррекции // Лечебное дело. - 2011. - №1. - С. 81-88.

53. Тарасова И.С. Железодефицитная анемия у детей и подростков // Вопросы современной педиатрии. - 2011. - Том 10, №2. - С. 40-48.

54. Чернов В.М., Тарасова И.С. Препараты железа фирмы «Сандоз» - 40 лет в России // Педиатрическая фармакология. - 2011. Том 8, №2. - С. 111-112.

55. Чернов В.М., Тарасова И.С., Румянцев А.Г. Особенности применения парентеральных препаратов железа (обзор литературы) // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии.-2011.— Том 10, №2.-С. 51-59.

56. Тарасова И.С., Чернов В.М. Факторы, определяющие эффективность лечения детей с железодефицитной анемией // Вопросы практической педиатрии. - 2011. - Том 6, №3. -С. 49-52.

57. Тарасова И.С., Чернов В.М., Лаврухин Д.Б., Румянцев А.Г. Оценка чувствительности и специфичности симптомов анемии и сидеропении // Гематология и трансфузиология. -

2011.-Том 56,№5.-С. 6-13.

58. Тарасова И.С. Обильная менструальная кровопотеря - фактор риска развития анемии у девушек-подростков / Материалы Конгресса гематологов России. - М., 2-4 июля 2012 г. // Гематология и трансфузиология. - 2012. - Том 57, №3 (Приложение). - С. 139.

59. Tarasova I., Chernov V. Excessive menstrual bleeding is a risk factor of anemia in adolescent schoolgirls / Abstracts of the 4th Congress of the European Academy of Paediatric Societies (EAPS). - Istanbul, Turkey, October 5-9, 2012 // Arch. Dis. Child. - 2012. - Vol. 97 (Suppl. 2). - P. A221.

60. Чернов B.M., Тарасова И.С. Какой препарат следует выбрать при лечении железодефицитной анемии у детей - солевой или на основе гидроксид

полимальтозного комплекса железа // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2012. -Том 91,№5.-С. 90-96. 61. Сметанина Н.С., Чернов В.М., Тарасова И.С., Румянцев А.Г. Болезни эритрона // Педиатрия: национальное руководство, краткое издание / под ред. акад. РАН и РАМН A.A. Баранова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - С. 76-121.

Список сокращений

ДЖ - дефицит железа

ДИ — доверительный интервал

ЖДА - железодефицитная анемия

ЖДС - железодефицитное состояние

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЛДЖ - латентный дефицит железа

МКПП - маточное кровотечение пубертатного периода

НТЖ - коэффициент насыщения трансферрина железом

ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки

СЖ - сывороточное железо

СФ - сывороточный ферритин

рТФР - растворимый трансферриновый рецептор

ФНКЦ ДГОИ - Федеральный научно-клинический центр детской гематологии,

онкологии и иммунологии

ЦП - цветовой показатель

ЦПП - протопорфирин цинка

AUC - area under the curve (площадь под характеристической кривой)

Е - точность теста

FN - false negative (ложноотрицательный результат)

FP - false positive (ложноположительный результат)

Hb - гемоглобин

Ht - гематокрит

J - Youden индекс

МСН - среднее содержание гемоглобина в эритроците

МСНС - средняя концентрация гемоглобина в эритроците

MCV - средний объем эритроцита

OR - odds ratio (отношение шансов)

Р - prevalence (распространенность)

+PV - positive predictive value (прогностическая ценность положительного результата теста)

-PV — negative predictive value (прогностическая ценность отрицательного

результата теста)

RBC - эритроциты

RDW - ширина распределения эритроцитов по объему

ROC - receiver operating characteristic curve (характеристическая кривая)

Se - sensitivity (чувствительность)

Sp - specificity (специфичность)

TN - true negative (истинно отрицательный результат)

TP - true positive (истинно положительный результат)

Подписано в печать: 18.09.2013 Объем: 2,1 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 154 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru