Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ ВНЕШНЕЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЯРИ ДИАГНОСТИКЕ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В И С.



На правах рукописи

Исаева Ольга Владиславовна

Разработка системы внешней оценка качества лабораторных исследований при диагностике вирусных гепатитов В я С.

14.00.30 -Эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАДИДАТА БИОЛОГИЧЕСКИХ НАУК

Москва-2003

Работа выполнена в ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор МИ. Михайлов.

Официальные оппонента:

доктор медицинских наук, профессор ТА Семененко

доктор медицинских наук, профессор И.В. Шахгильдян

Ведущая организация: ГУ НИИЭМ им. Г.Н. Габричевского МЗ РФ

Защита диссертации состоится « 2С» 2003 года в И часов на

заседании диссертационного совета Д 001.007.02 в ГУ НИИ эпидемвуд ! микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи (гМосква, 123098, ул. Гамаг .-

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ эпиде& микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи РАМН.

Автореферат разослан_ ЯЧ 2003 года.

Ученый секретов диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор ^^ ] Е.В.Русака

Актуальность проблемы.

Вирусные гепатиты (ВГ) - это группа различных по этиологической, эпидемиологической

и клинической сущности нозологических форм заболеваний с преимущественным поражением печени. Проблема вирусных гепатитов считается одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всем мире. По распространённости гепатиты превосходят многие другие заболевания, в частности ВИЧ - инфекцию во много раз. Эпидемическая ситуация с гепатитами В и С, сложившаяся в нашей стране, остается крайне неблагополучной (Львов Д. 1С, Михайлов М.И, 2003). Показатель заболеваемости вирусным гепатитом В составил 34,9 на 100 тыс. населения в 2002 году, а его доля в группе вирусных гепатитов увеличилась на 46j6%. Значительно возрастает распространение вирусного гепатита С Показатель заболеваемости в России ежегодно возрастал и, если в 1994 году (первый год регистрации ВГС) составлял 2,3 , то в 2000 году составил 20,7 на 100 тыс. населения. В 2002 году было отмечено некоторое снижение заболеваемости ВГС до показателя 7,2 на 100 тыс. населения (Онищенко Г.Г., 2003г),

Рост заболеваемости вирусными гепатитами связан с активным вовлечением в эпидемический процесс лиц молодого возраста (15 - 29 лет), практикующих внутривенное введение наркотических веществ - они составляют 70 - 80% всех инфицированных вирусами гепатитов. Показатели заболеваемости в этих группах населения достигают 300 - 500 на 100 тыс. (Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г., 2003г). В связи с возможностью передачи вируса от матери новорожденному, участились случаи заболевания детей до 1 года жизни (Ершова О.Н., 2000т),

Достоверная регистрация вирусного гепатита возможна только при комплексном использовании клинических, биохимических и серологических показателей, поэтому весьма актуальным является внедрение в практику современных методов лабораторной диагностики, позволяющих верифицирован, отдельные формы вирусного гепатита (А, В, С, G, TTV и др). Увеличение числа заболевших и расширение континшпов, нуждающихся в обязательном обследовании на наличие маркеров инфицирования вирусами гепатита В (ТВ) и С (ГС), привело к значительному росту выполняемых исследований и расширению рынка используемых диагностических тест - систем. Очевидно, что необходимым условием правильной регистрации случаев заболевания, предотвращения передачи вирусов ГВ и ГС через донорскую кровь и té препараты, является качество проводимых лабораторных исследований (Голосова Т.В., 2001г, Долгов В.В., 1997г; Малахов В.И., 2002г).

Реальная разработка системы внешней оценки качества (ВОК) была начата в 1985 году приказом Минздрава СССР ífe 545 от 23,04., определившим необходимость «.':,участия всех клинико - диагностических лабораторий в межлабораторном контроле ■ качества,,.».

Федеральная система внешней оиеики качества (ФСВОК), созданная приказом МЗ №117 от 03.05.1995года, представляет собой постоянно действующую общенациональную систему внешней оценки качества клинических лабораторных исследований в отечественном здравоохранении. До начала выполнения нашего исследования в России отсутствовала система внешней оценки качества лабораторной диагностики вирусных гепатитов, которая теперь является одним из разделов работы ФСВОК.

В качестве цели исследования была определена необходимость разработки Федеральной системы внешней опенки качества и выбора серологических маркеров инфицирования, позволяющих максимально полно диагностировать гепатит В и С, а также осуществлять мероприятия по отстранению лик с выявленными маркерами инфицирования ГВ и ГС от донорства.

Цель работы: разработка системы внешнего контроля качества лабораторных исследований при диагностике вирусных гепатитов В (определение HBsAg) и С (определение anti ~ HCV н RNA HCV), Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Охарактеризовать эпидемиологическую ситуацию по вирусным гепатитам в различных регионах Российской Федерации и оценить соотношения между параметрами эпидемического процесса при гепатитах В и С для обоснования необходимости разработки Федеральной системы внешнего контроля качества лабораторных исследований серологических маркеров этих инфекций.

2. Разработать контрольные панели для иммуноферментаой диагностики поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg), антител к вирусу гепатита С (anti - HCV), а также для выявления RNA вируса гепатита С (RNA HCV), проводимого методом полимеразиой цепной реакции.

3. Оценить качество диагностики вирусных гепатитов В и С в лабораторной службе на территории Российской Федерации.

4. Проанализировать качество выявления HBsAg, anti - HCV и RNA HCV в медицинских учреждениях различного профиля и определить пути совершенствования диагностики ВГ.

Научная новизна.

Изучена динамика и тенденции заболеваемости, носигельства и частоты хронических форм ВГВ н ВГС на 37 территориях России за период с 1994 по 2002 год. Установлено, что на 31 территории (84%) показатель заболеваемости возрос в 1,5 раза. Показатели хронизации процесса при гепатите В и С также имели четкую тенденцию к росту за указанный период. Уровень носигельства вирусов ГВ и ГС значительно превышал

соответствующие данные по заболеваемости и частоте хронических форм. На территориях с высокими показателями заболеваемости и хронических форм гепатита С аналогичные показатели для гепатита В были также высокими, что свидетельствовало о значительном сходстве путей и факторов передачи возбудителей гепатита В и С, а также контингентов риска по заболеванию этими инфекциями.

С целью усовершенствования качества диагностики вирусных гепатитов был впервые разработан и внедрен раздел Федеральной Системы Внешней Оценки Качества лабораторной диагностики вирусных гепатитов В и С на территорий России, что позволило определить и контролировать проблемы качества выявления таких маркеров инфекция, как HBsAg, anti -HCVhRNAHCV.

Впертые в практику отечественного здравоохранения включены национальные стандарты обязательного обнаружения различных концентраций поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) в образцах сывороток крови; с 1997 года обнаружение не менее 1 нг/мл, с 1999года-не менее0,5 нг/мл, с2002 года- 0,25 нг/мл,с2003 года -0,1 нг/мл.

Впервые представлен анализ качества лабораторных исследований, проводимых в медицинских учреждениях различного профиля. Достоверно показано, что качество исследований зависело от типа лабораторного подразделения. Установлено, что для получения гарантированно достоверного результата необходимо не только использование чувствительных и специфичных, диагностических тест - систем, но и наличие высококвалифицированного медицинского персонала, выполняющего лабораторные исследования.

Практическая ценность.

Разработана к внедрена в практику здравоохранения система внешнего контроля качества лабораторных исследований выявления поверхностного ашигена вируса гепатита В (HBsAg), антител к вирусу гепатита С (anti - HCV), а также выявления RNA вируса гепатита С (RNA HCV), проводимой методом полимеразной цепной реакции. Данные исследования позволяют максимально полно обеспечить эффективность лабораторной диагностики в системе эпидемиологического надзора за этими инфекциями. Разработаны и применяются в работе ФСВОК контрольные панели сывороток и инструкции для оценки качества проводимых исследований.

Внедрение полученных результатов.

Разработанные в ходе выполнения наших исследований схемы контрольных мероприятий, а также необходимые контрольные панели для диагностики, выполняющейся методом ИФА н ПЦР, формы н инструкции внедрены в практику и используются в работе

Федеральной Системы внешней оценки качества при лабораторной диагностике вирусных гепатитов В и С (Акт внедрения № 0/0 - 725 от 24, ] 0.2003г). Апробации работы.

Результаты, полученные при выполнении диссертационной работы, доложены н представлены в материалах: на Фальк симпозиуме № 92 Новые направления в гепатологии" (С-Петербург, 1996), на научно-практической конференции "Гепатит В, С и Д * проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики" (Москва, 1997 - 2003), на 114 Фальк симпозиуме (Базель, Швейцария, 1999). Апробация диссертации состоялась 17 октября 2003 года на научной конференции отдела «Медицинской микробиологии» ГУ НИИЭМ им, Н Ф. Гамалеи РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ. Структу ра и объём диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, состоящего из 143 работ, из них

- 83 отечественных и 60 зарубежных авторов и приложения. Диссертация изложена на 165 страницах, включает 42 таблицы и 9 рисунков.

Собственные исследования.

Материалы н методы. Эпидемиологические исследования.

Проведен ретроспективный анализ заболеваемости, носктельства и частоты

хронических форм ГВ и ГС среди населения Российской Федерации в целом и по ряду регионов за 1994 - 2002гг. Анализ проведен на основе данных, представленных в Информационных Сборниках статистических и аналитических материалов МЗ РФ и Федерального Центра Государственного Саяитарно - Эпидемиологического Надзора за 1994

- 2002гг. Статистическую обработку материалов проводили по методике, описанной М.И.Петрухиной и Н.В.Староспшой в сборнике «Статистические методы в эпидемиологическом анализе» (2003 г).

Контрольные панели для определения Н№А&

Для производства серий контрольных панелей для определения НВзАв а циклах ФСВОК 1996 - 2002 гг мы рекомендовали включить в её состав 8 сывороток ( 3 -положительных с различной концентрацией антигена и 3 - отрицательных для определения специфичности проводимых исследований). За время проведения программы ФСВОК по контролю качества определения НВзАд мы вносили изменения концентрации антигена в положительных образцах:

1) максимальное значение - от 10нг/мд( 1996 год) до 2 иг/мл (2002т),

2) минимальное значение - от I нг/мл (1996 год) до 0,25 иг/мл (2002 г).

Референтными лабораториями в циклах 1996 - 2002 гг стали лаборатория индикации НИИЭМ ни, Н.Ф, Гамалеи (г.Москва), лаборатория посттрансфузионных гепатитов и контаминируюших агентов ГИСК им. Л.А. Тарасевича и лаборатория стандартны* образцов АО «Медико - Биологический Союз» (г. Новосибирск). Каждая серия ианетей аттестована в референс-лабораториях с помощью тест-систем41 HBsAg ИФА Cobas Core" фирмы Hoffman la Roche, , а также с применением различных модификаций отечественных тест-систем производства фирм "Диагностические Системы", "Вектор - Еест", согласно прилагаемой инструкции.

Контрольные панели для определенен and - HCV.

Контрольные панели ФСВОК циклов 1997 - 2002 гг для выявления аятател к вирусу гепатита С мы рекомендовали составить из 8-ми сывороток с различными титрами анти -ВГС. В первом цикле в контрольной панели 3 образца содержали анти - ВГС в высоком титре (образцы обязательны для выявления), 3 образца были с низким титром антитез и 2 -отрицательных образца. В каждом последующем цикле мы вносили рекомендации по изменению соотношений концентраций, не меняя при этом основного состава контрольных панелей.

Референтными лабораториями в циклах 1997 - 2002 гг стали лаборатория индикации НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи (г. Москва), лаборатория посттрансфузионных гепатитов и контаминирующнх агентов ГИСК им. Л.А. Тарасевича, лаборатория стандартных образцов АО «Медико - Биологический Союз» (г, Новосибирск) и лаборатория Северо - Западного регионального научно - методического Центра по эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами (г. Санкт - Петербург), Каждая серия панелей аттестована в референс-лабораториях с помощью тест-систем "Анти- ВГС ИФА Cobas Core" фирмы Hoffinan la Roche, HCV blot 3,0 фирмы Дюпон (США), а также с применением различных модификаций отечественных тест-систем производства фирм "Диагностические Системы"(г. Нижний Новгород), "Вектор - Бест" (г, Новосибирск), "Аквапаст" (г. Санкт - Петербург), согласно инструкциям производителя.

Контрольные панели для определения RNA HCV.

Для проведения экспериментального н первого цикла ФСВОК по определению RNA HCV мы сконструировали панель из 10-ти зашифрованных контрольных образцов, содержащую 2 нативные сыворотки, содержащие RNA HCV, 2 негативные нативные сыворотки, также 4 образца, содержащие рекомбинактную RNA HCV в различных концентрациях. В состав набора вошли 2 образка, содержащие только денониэованную воду, свободную от DNA и RNA. Сыворотки (100 проб) для формирования контрольной панели были отобраны нами из образцов, полученных в Гепатологическом Центре 1-й

инфекционной больницы г, Москвы. Все контрольные образцы были тестированы с помощью набора "Amplicor HCV test" фирмы Hoffman la Roche, согласно прилагаемы) инструкции.

В дальнейших циклах программы мы изменили панель, максимально приблизив все этапы проведения контроля качества к последовательности практической работы, В контрольную панель были включены образцы, представляющие собой аликвош образцов плазмы периферической крови человека (добровольных доноров крови), давшие положительный результат при тестировании на антитела к вирусу гепатита С.Панель содержит десять зашифрованных контрольных образцов плазмы. Все образцы тестированы с помощью тест-систем;

1. Amplicor HCV test < фирмы "Hoffman la Roche", Швейцария)

2. Amplicor HCV MONITOR ( фирмы "Hoffinan la Roche", Швейцария)

3. АмплиСенсHCV-240/440-ВКО(ЦНИИэпидемиологииМЗРФ) Методы статистической обработки результатов.

Статистическую обработку результатов исследования (средняя ошибка относительных величин, оценка достоверности различий между показателями, коэффициент достоверности по критерию Стъщдента) проводили по методике, описанной И.Н. Ашмарнным и А. А. Воробьевым (1986 год). Формы н инструкции.

В практические лаборатории, участвующие в программе ФСВОК по контролю качества диагностики вирусных гепатитов В и С, разосланы формы и инструкции для проведения исследования, которые были составлены при нашем участии. Результаты и обсуждение,

Ан&пнз заболеваемости гарусным гепатитом В за 1980 -1994 и 1994 - 2002гг в Российской Федерации.

На протяжении 1994 - 2002гг была изучена дндамика заболеваемости ГВ в 37 - ми регионах Российской Федерации. Установлено, что за исследуемый период времени (1994 -2002гг) показатель заболеваемости ГВ в Российской Федерации превысил эту величину за период 1980 -1994гг в 1,6 раза, составив 34,9 пропив 21,5 на 100 тыс. населения, соответственно. Анализ заболеваемости по каждой отдельной территории показал, что рост заболеваемости ГВ отмечен на большинстве территорий РФ. Резкий рост заболеваемости установлен в 14 - та территориях (38 Уо), где показатель заболеваемости в 2-3 раза выше, чем в предыдущем исследуемом периоде. Такой подъем заболеваемости связан, вероятно, с широким распространением парентерального применения наркотиков среди значительного

числа молодых лвддей. Следует отметить, что низхий уровень заболеваемости в 20-тл областях, наблюдавшийся в 1980-1994гг, сохранился в 15-ти из них и за анализируемый период 1994-2002ГТ, Наряду с такой тенденцией развитая эшипроаесса, существует ряд областей, в которых ранее были отмечены высокие показателя заболеваемости, а за последние годы произошло снижение уровня заболеваемости ГВ. К ним относятся; Калмыкия, Калининградская обл., Саха, Марий - Эл, Пермская область. Причинами снижения уровня заболеваемости на этих территориях являются, возможно, проведение массовых противоэпидемических мероприятий и вакцинация как среди детей, так н среди взрослых людей, относящихся к группам риска.

Анализ соотношений средиемноголетни показателей заболеваемости, носнтельства н хронических случаев заболевания гепатитам В.

Мы проанализировали показатели заболеваемости, иосительстьа и хрокнзации гепатита В в целом по Российской Федерации за период 1994 - 2002гг. Уровень заболеваемости по совокупному населению РФ стабильно возрастал с 1994 по 1997 годы (26,5 - 1994г н 36,6 -1997г ), затем носил синусоидальный характер с колебаниями от 33,8 до 48 на 300 тыс., достигнув минимального значения в 2002 году - 19,8 на 100 тыс. ( среднемноголетний показатель заболеваемости - 34,9 на 100 тыс.). Как ввдно иа рисунке 1 за последние годы, динамика заболеваемости аналогична динамике носительства ГВ, отличаясь лишь по уровню показателей. Уровень носитедьства также имел вид синусоиды с пиками 88 о/ооо (1999 год ) и 96 о/ооо (2000 год) - максимальный, достигнув в 2002 году минимального значения 74,2 о/ооо (средний показатель - 88 на 100 тыс. населения).

Следует отметить, что на фоне снижения заболеваемости и восительства за последние годы отмечается некоторая тенденция к росту хронических форм ГВ среди совокупного населения РФ, Данный показатель изменился от 9 до 16 на 100 тыс. населения, составив в среднем 13,1 (рисунок!).

Рнс.1. Распределение заболеваемости, носительства и хронических случаев ГВ по РФ в целом за период 1994~2002гг (в показателях на 100 тыс. населения).

Итак, при попытке оценить взаимосвязь между уровнем носительства ГВ и процессами заболеваемости и хронизацни мы обнаружили, что наряду со снижением острых случаев заболевания Г*В и уменьшением количества носителей ВГВ отмечается рост хрони задай этой инфекции. Очевидно, формирование группы хронических больных осуществляется за счет перехода острых форм к носительства гепатита В в хронические.

Практически на всех рассматриваемых территориях уровень носительства ВГВ в среднем в 3 раза превышал среднемноголетнне показатели заболеваемости ГВ. Такие данные могут свидетельствовать о том, что, по всей вероятности, показатели носительства ВГВ могут быть завышенными в результате неправильной трактовки обследования отдельных лиц. Так HBsAg может определяться как у носителя ВГВ, так и у больных бессимптомными или инаппарантными формами (если у этих лиц не проводилось определение anti - НВс IgM). Следовательно, в группу носителей ВГВ входит значительная часть больных с бессимптомной формой ГВ. Этим н можно объяснить такую разницу в уровнях показателей заболеваемости и носительства ВГВ.

Эти данные свидетельствуют о необходимости определять у лиц с наличием HBsAg одновременно и маркеры острой инфекции, такие как anti - НВс IgM или DNA HBV.

Анализ заболеваемости, носнтелыггва в хронических случаев геютвта С за период

1997 - 2002гг.

Нами проанализированы показатели заболеваемости, носительства и хронических форм гепатита С в целом по Российской Федерации за период 1997 - 2002гг , Эта данные представлены на рисунке 2, Очевидно, что показатели заболеваемости ГС в целом по РФ имели тенденцию к повышению в 1998 н 1999 году, затем стали снижаться, достигнув

минимального значения (7,2 на 100 тыс.) в 2002 году (средний показатель - 14,5 на 100 тыс.). Среднемюголетние показатели носительства ГС возрастали с 1998 по 2001 год, а в 2002 году установлено незначительное снижение этого параметра (средний показатель - 107,8 на 100 тыс.). Показатели хронических случаев ГС, приведенные за три года, свидетельствуют о неуклонном росте числа таких больных (средний показатель 21,7 на 100 тьк). Превышение уровня носительства над уровнями заболеваемости и хронического ГС состамяли 7,4 и 5 раз, соответственно. Как аилно из представленного рисунка, кривые показателей заболеваемости и носительства ГС имеют одинаковые профили с тенденцией к снижению, а кривая хрониэации, напротив, возрастает. Установлено, что уровень носительства значительно превышает величины заболеваемости и хро ни задай ГС. Такая разница может быть объяснена несовершенством применяемой в настоящее время тактики лабораторной диагностики. Известно, что антитела к вирусу гепатита С не являются прогектшными, и около 80% больных, имеющих anti - HCV, также имеют и RNA HCV. Тестирование только anti - HCV без проведения исследования на маркеры острой инфекции (anti - HCV IgM или RNA HCV) , по - видимому, и определяет категорию носителей, значительно превосходящую истинную.

Рис. 2, Показатели заболеваемости, носительства и хронических случаев заболевания ГС в целом по РФ за 1997-2002гг (в показателях на 100 тыс. населения).

Очевидно, что для получения объективной эпидемиологической ннформашш, соответствующей действительности, необходимо проводить комплексные исследования маркеров инфицирования как при гепатите В, так и при вирусном гепатите С, При этом, качество проводимых исследований должно быть на высоком уровне, чтобы исключить на любом из этапов работы получение ложнопоэитивных к лоокнонегативньи результатов анализа.

Для установления соотношения показателей, характеризующих эпидпроцесс вирусного гепатита С, мы рассмотрели эти данные по 37 - ми областям Российской Федерации в сравнении со среднемноголетними показателями инфицирования совокупного населения по РФ в целом.

Из рассматриваемых регионов по уровню заболеваемости 24 (65 %) не превышали средний показатель по РФ. Из них на 79 % и 75 % территорий также не был превышен средний уровень носительства ВГС и средний уровень хронического гепатита по РФ, соответственно.

Следует отметить, что на 35 % регионов показатель заболеваемости превышал аналогичный среднемноголетннй показатель по РФ в целом. На этих территориях установлены также высокие показатели (относительно среднемноголегних по РФ в целом) по таким показателям как носительство и хронический ГС ( 54% и 62 % территорий, соответственно).

Таким образом при анализе показателей, характеризующих эпцдпроцесс гепатита С в различных регионах России, установлена прямо-пропорциональная зависимость:

1) высокому уровню заболеваемости заболеваемости соответствуют высокие уровни носительства и хронического гепатита С;

2) низкому уровню заболеваемости соответствуют низкие уровни носительства и хронического гепатита С,

Анализ соотношения заболеваемости гепатитом В (1994 - 2002гг) и гепатитом С (

1997 - 2002гг) на различны! территориях РФ.

Для определения соотношений заболеваемости ГВ и ГС на территориях Российской Федерации мы распределили 37 исследуемых территорий по возрастанию показателя заболеваемости ГВ за период 1994 -2002 гг и по этим же областям рассматривали заболеваемость ГС за период 1997 - 2002. На рисунке 3 представлены средние показатели заболеваемости ГВ ( 1994 - 2002гг ) и ГС (1997 - 200>2гт ), а также определен тренд. Из рисунка следует, что заболеваемость гепатитом В в целом по РФ имеет незначительную тенденцию к снижению, в то время как аналогичный показатель ГС имеет тенденцию к росту.

Как было показано выше, среднемноголетний показатель заболеваемости ГВ по Российской Федерации составляет 34,9 на 100 тыс. населения. Аналогичная величина по ГС равна 14,5 на 100 тыс.

Анализ заболеваемости ГВ и ГС по регионам показал, что там, где заболеваемость ГВ была ниже средне многолетнего показателя по России (22 региона), показатели заболеваемости ГС также оказались невысокими и были ниже среднемноголепшх по ГС в целом по РФ. Таких территорий оказалось 19(56%).

Гепатит В и С

(ЗГапатит В ■ Гмиггыт С

Рис. 3. Многолетняя динамика заболеваемости гепатитами В и С совокупного населения России за период 1994 - 2002тт и её тренд (в показателях на 100 тыс населения).

Аналогичная закономерность установлена и в отношении 15-ти территорий , где показатель заболеваемости ГВ превьвнал средний по РФ, Там в 60% случаев оказался выше и показатель заболеваемости ГС.

Наибольший интерес представляют регионы, где заболеваемость гепатитом В была больше аналогичного показателя по гепатиту С в 3,6 - 8,2 раза ( Новосибирская обл., Краснодарский Край, Омская обл. н Республика Тыва).

Мы условно разделили территории по уровню заболеваемости гепатитом С на три части;

1. Территории, где отмечаются очень низкие показатели заболеваемости ГС (< 5 на 100 тыс). Таких территорий за исследуемый период было выделено 5 ( 13,5 % ). Уровень заболеваемости ГВ на всех территориях был также ниже среднего по РФ (100 % ).

2. Территории, где отмечаются средние показатели заболеваемости ГС (от 5 до 14,5 на 100 тыс.). Таких областей было 19 ( 51,4 % ), а заболеваемость гепатитом В оказалась ниже среднего показателя по Российской Федерации а 14 - та из них (78 %},

3. Территории, где отмечаются высокие показатели заболеваемости гепатитом С ( более 14,5 на 100 тыс.). Мы определили 12 таких территорий

( 32 % ). На 11-ти, из которых (92%) этот показатель по гепатиту В также превышает среднемаоголетний показатель по России в целом.

Анализ соотношения уровней хронизации при гепатите В и гепатите С за период 1999 — 2001 гг а различных регионах РФ.

Средние показатели хронизации при гепатите В и гепатите С по Российской Федерации составляют, соответственно, 14,5 на 100 тыс, и 21,7 на 100 тыс. населения. Выявлено, что показатели хронизации при ГС превышали эту величину ГВ в 1,5 раза, что подтверждает данные о более высокой степени хронизации процесса при вирусном гепатите С.

На 25 территориях (68 %) установлено наличие низких показателей хронизации гепатита В, по сравнению со среднемноголетними показателями хронизации в целом ко РФ. Следует отметить, что на 19>ти из этих территорий ( 76% ) уровень показателей хронизации гепатита С также был выше аналогичного по РФ.

На остальных 12-ти территориях ( 32 % ), среднемноголетиие показатели хронического гепатита В превышали показатели хронизации средние по РФ. Установлено, что в 10 - та областях (83,3 % } высокий уровень хронизации процесса отмечается н по ГС.

Таким образом, сравнение показателей частоты выявления хронических гепатитов В и С за период 1999-2001гг показало наличие прямой зависимости соотношения этих величин: 1) на территориях с низкими показателями хронического ГВ уровень этого показателя по гепатиту С был также низким в 76 % случаев; 2) на территориях с высоким уровнем хронического гепатита В также показано наличие высоких показателей хронического гепатита С в 83,3 % случаев.

Все данные о проявлениях и закономерностях эпидемического процесса гепатитов В и С получены при анализе статистической информации, в значительной степени связанной с качеством лабораторной диагностики вирусных гепатитов. Имеющиеся статистические сведения ке всегда отражают истинную эпидемическую ситуацию по вирусным гепатитам, так как часть скрытых, атипичных, безжелтушных форм инфекции остается невыделенной и, следовательно, неучтенной. Качество диагностики вирусных гепатитов значительно различается в разных медицинских учреждениях, что зависит от объективных и субъективных причин. За последние годы создано и внедрено в практику большое количество отечественных и зарубежных тест - систем, позволяющих выявлять маркеры инфицирования вирусами гепатита В и С. Дм достоверной диагностики этих инфекций необходимо своевременное и качественное проведение лабораторных исследований в определенные сроки заболевания.

Внешний контроль качества в лабораторной диагностике гепятнтаВ.

Снижение заболеваемости и смертности от вирусных гепатитов определяется эффективным функционированием системы эпидемиологического надзора за этими инфекциями. Для обеспечения этого необходимо наладить лабораторную диагностику ВГВ и

ВГС, что находится в прямой зависимости от качества выявления маркеров инфицирования. Для вирусного гепатита В это, прежде всего, ИВзАд. В 1996 году в рамках Федеральной Системы Внешнего оценки качества мы яровели первый цикл испытаний. Задачей данного этапа выполнения работы стало общее определение ситуации по качеству выявления НВзАд в стране.

По результатам проведения первого цикла испытаний мы рекомендовали в качестве национального стандарта обязательного обнаружения поверхностного антигена вируса гепатита В (НВзА^) в образцах сывороток крови с 1997 года обнаружение не менее 1 нг/мл.

Принципиально новым в 1998 году для системы выявления НВ^А^ стало, рекомендованное нами, требование к отечественным производителям диагностических препаратов к обязательному включению в тест-систему слабопозитивного контрольного образца, содержащего НВзА§ в концентрации 1 кг/мл. Наличие такого образца позволяет оценить чувствительность применяемого диагностического препарата непосредственно в момент проведения реакции.

На основании проведенных нами циклов исследований 1996 -2№2гг впервые в практику отечественного здравоохранения включены национальные стандарты обязательного обнаружения поверхностного антигена вируса гепатита В (НВ$А&) в образцах сывороток крови: с 1997 года обнаружение не менее 1 нг/мл, с 1999года - не менее 0,5 нг/мл, с 2002 года - 0,25 нг/мл, с 2003 года - 0,1 нг/мл,

В таблице I представлены данные по выявлению НВ:А$ в контрольных панелях сывороток за период 1996-2002 гг в разделе «Гепатит В» ФСВОК.

Из представленных данных следует, что при проведении циклов ФСВОК качество лабораторных исследований заметно улучшилось. Если в 1996 году дозу 5 нг/мл выявляли 71 % лабораторий, а дозу 1 нг/мл -39,5 % лабораторий, то к настоящему моменту, несмотря на то, что количество участников контрольных испытаний увеличилось почти в три раза, дозу антигена, равную 1 нг/мл, определяют практически все (97,9 %). Вновь введенную дозу 0,25 нг/мл (2002 год) определили 87,5 % лабораторий.

Для работы лабораториями ~ участниками использовались диагностикумы как отечественных, так и зарубежных фирм - производителей. В таблице 2 представлены сводные данные по определению поверхностного антигена вируса гепатита В на различных тест-системах в циклах 2002 года.

Очевидно, что количество лабораторий, использовавших тест - системы производства фирмы «Вектор - Бест», наибольшее 052). Из них правильно решили все задачи 265 (75,3 %), что при введении дозы 0,25 нг/мл свидетельствует о значительном улучшении чувствительности диагностикума.

Таблица i Сводные данные по выявлению HBsAg за период 1996-2002гг.

год Кол-во лаборат. Кол-во лабораторий, давших правильные ответы (абс/отн)

5 irr/мл 3 нг/мл 1 нг/мл 0,5нг/мл 0,25нг/мл

1996 132 94 (71%) Не иссл 52(39,5%) Не иссл Не иссл

1997 162 148 (91,2) Не иссл 94 (57,8%) 47(29,2%) Не иссл

1998 202 189(93,4%) Не иссл 175 (86,7%) 84(41,8%) Не иссл

1999 216 210(97,2%) Не иссл 188(87%) 97(45%) Не иссл

2000 188 185 (98,6%) Не иссл 170 (90,5%) 108(57,6%) Не иссл

2001 197 Неиосл 189 (95,9%) 177(89,8%) 144(73,1%) Не иссл

2002 329 Не иссл Не иссл 322 (97,9%) 291 (88,4 %) 288 (87,5 %)

Об этой свидетельствует н тот факт, что при определении НВкАд в циклах 2000 - 2001 (с наименьшей дозой антигена 0,5 нг/мл) верные ответы были получены только в 41 % случаев.

Такие же данные получены при использовании наборов фирмы «Диагностические системы»: 87,7 % {2002 год) против 68,1 % (2000 - 2001 год). Такое увеличение правильных ответов статистически достоверно (Р< 0,001), При работе лабораторий на наборах фирмы Hoffman Ja Roche процент верных решений оказался неожиданно низким (88,2%), что, вероятно, нельзя отнести за счёт качества тест-систем.

Таблица 2. Результаты определения антигена вируса гепатита В на различных тест -системах 2002 год.

Тест-система Всего лаборатория Кол-во правильных ответов (абс/отн)

1. «Вектор Бест», г. Новосибирск 352 265 (75,3 %)

2. "Диагностические системы", г. Нижний Новгород 155 136 (87,7 %)

3. "Ннармедик плюс", г. Москва 15 10(66,7%)

4, Cobas core Н Е1А HbsAg, Hoffman la КосЬеДИвейцария 17 15(88,2 %)

При анализе данных 2000 - 2001 г все лаборатории - участники были разделены на группы сравнения:

- центры СПИД ( обычно имеют большой опыт работы с ИФА);

• областные больницы (крупные учреждения, их лабораторная служба выделена в самостоятельное подразделение).

- городские и районные больницы и поликлиники (лабораторная служба не имеет достаточной базы);

• медико-санитарные части н медицинские службы воинских частей (не имеют необходимого финансированиях

- станции переливания крови (имеют собственную систему контроля качества, лабораторная служба находится на достаточно высоком уровне);

• остальные (НИИ и другие организации, имеющие собственные лабораторные службы).

Наибольшее число испытаний (288) было проведено городскими больницами и наименьшее (37) диагностическими центрами. Лучший результат (76%) правильных ответов получен в группе диагностических центров. Все остальные результаты достоверно меньше (0,0002<Р<0,01) в других группах в сравнении с диагностическими центрами.

Такие данные можно объяснить как лучшим лабораторным оснащением и квалификацией персонала, так н возможностью выполнять исследования, применяя качественные диагностические наборы.

Необходимо обратить внимание на низкий процент правильных ответов, полученных станциями переливания крови (63,1 %). Получение верных результатов только в половине проведенных исследований ставит новые вопросы в решении проблемы вирусных гепатитов перед лабораторными службами городских и районных больниц. Цифры, полученные при анализе работы МСЧ (37,3 %) можно объяснить трудностями финансирования и, вероятно, недостаточным вниманием, уделяемым данной проблеме.

Таким образом, в зависимости от типа потребителя, доля правильных ответов колебалась от 37,3 % до 76 %.

В настоящий момент в рамках Федеральной Системы Внешней Оценки Качества клинических лабораторных исследований продолжается работа по контролю качества диагностики вирусного гепатита В, выполняющейся иммуноферментнъш методом.

Система внешнего контроля качества при лабораторной диагностике вирусного гепатит С.

В 1997 голу эксперта* группа лабораторной диагностики сочла необходимым ввести а работу ФСВОК новый раздел - «Гепатит С», Известно, что для лабораторной диагностики данного заболевания и в работе службы крови используется определение наличия или отсутствия в крови антител к вирусу гепатита С.

Таким образом, с 1997 по 2002 год мы провели 12 циклов испытаний по контролю качества лабораторных исследований, выполняющихся методом иммуноферментного анализа в разделе " Гепатит С ".

Количество участников раздела стабильно возрастало каждый год и изменилось от II1 в 1997 году до 326 (1-Й цикл) в 2002г. Результаты определения ала-НСТ в циклах 1997-2002 представлены в таблице 3.

Из приведенных данных видно, что в каждом последующем году количество лабораторий, правильно определивших всю предложенную панель, значительно возрастает. Так, если в 1997 году при проведении первого испытания только 10% лабораторий смогли верно решить данную задачу, то в последующих циклах их число достигло, вероятно, максимального значения 98,7% (цикл 2-01), прн некотором снижении значения до 78,4% в цикле 2-00.

В 2002 году количество лабораторий, принявших участие в работе 1 -го цикла, увеличилось. Поскольку состав контрольной панели для диагностики апИ-НСУ и используемый набор тест - систем остались прежними, а число участников, впервые решавших задачи Федеральных испытаний, возросло почти на треть, могло сказаться отсутствие должной квалификации и опыта работы сотрудников этих подразделений, что и отразилось на результатах проводимых исследований.

Таблица 3. Результаты определения аай-НСУ в циклах 1997-2002гг

год Количество лабораторий, N Кол-во лабораторий, правильно решивших задачу (абс/отн)

1997 111 11(10%)

1998(1 цикл) 162 39(24%)

1998(2 шисл) 149 35(22%)

1999 (1 цикл) 239 153(64%)

1999 (2 цикл) 239 165 (69%)

2000(! шисл) 272 244 (89,7%)

2000 (2 цикл) 250 197 (78,4%)

2001 (1 цикл) 192 189(98,6%)

2001 (2 цикл) 217 214(98,7%)

2002 (1 цикл) 326 296(90,8%)

2002 (2 цикл) 253 231 (91,3%)

При анализе работы диагностических лабораторий 2000-2001 годов все участники были распределены нами на группы, по тому же принципу, что и в разделе «Гепатит В». Мы не выявили закономерностей, полученных прн сравнении результатов по определению НВ$А& Так в циклах по определению агт-НСТ диагностические центры и центры СПИД правильные ответы получили только в 89 и 85,7% исследований (соответственно).

При этом городские больницы верно решили предложенную панель в 98,4% исследований, что практически в два раза превышает данные по выявлению HBsAg этой же группой сравнения. Самый низкий процент верных ответов был получен группой, в которую вошли центры СПЦД ( 85,7 %), что вероятно можно объяснить отсутствием должного внимания к этой проблеме.

В таблице 4 представлены результаты выявления anti-HCV в контрольных панелях при использовании тест-систем, на которых лабораториями-участниками выполнен основной массив исследований (2000-2002 гг).

Необходимо отметить, что наибольшее количество контрольных исследований выполнено на наборах фирмы «Векгор-Бест», из них правильные ответы получены в 90,4 % случаев. Из данных таблицы очевидно, что при использовании наборов фирмы «Аквапаст» (г, Санкт-Петербург) верно решить предложенную задачу смогли только 60,8 % лабораторий. Значительно лучшие результаты (93 % - 100 % ) получили на тест-системах других производителей.

Таблица 4. Данные выявления anti-HCV при использовании различных тест-систем (1997 -2002 гг).

№ Тест-система Всего лабораторий Кол-во правильных ответов (абс/оти)

1. "Вектор-Бест", г.Новосибирск 758 685 (90,4%)

2. "Аквапаст1', г. Санкт-Петербург 148 90(60,8%)

3. "Диагностические системы", г. Нижний Новгород 241 224 (93%)

4. "ИмБио", г.Нюкний Новгород 36 34 (94,4%)

5. "Гепаскрин-Биальгам", г Новосибирск 50 50(100%)

6. Cobas соте П Е1А anti-HCV, Hoffinan la Roche,Швейцария 27 27(100%)

Система внешнего контроля качества при лабораторной диагностике вирусного гепатита С, проводя мой с помощью полнмеразной цепной реакции (RT PCR).

Так как применение RT PCR для диагностики вирусного гепатита С занимает в настоящий момент значительное место в лабораторной практике, ФСВОК с 1999 гола (экспериментальный цикл) проводятся исследования контроля качества определения РНК

вгс.

По итогам проведения циклов контроля качества выявления RNA HCV было установлено, что:

1. 30 практических лаборатории получили к определению 63 ланели, решив при этом 630 контрольных вопросов.

2. Правильных ответов было получено 484, что составило 76,8 % от общего числа вопросов.

3. Ложноположительные ответы практические лаборатории получит 45 раз, что составило 7,1 %.

4. Ложноотрнцателъные ответы получили 103 раза, что составило 16,4 % от общего числа вопросов. Вероятно, что и в практической работе различными диагностическими подразделениями пропускается около 20 % больных с наличием RNA вирусного гепатита С.

5. Необходимо отметить, что из 30 -ти лабораторий только 1 провела пять циклов испытаний, став постоянным участником программы. При этом в данной лаборатории правильно решено 43 задачи и получено 6 ложноотрицательных ответов. Восемь лабораторий принимали участие в 3 - 4 контрольных циклах и количество правильных ответов менялось от 20 до 35 из 40 заданных вопросов.

6. Из всех участников рабочих циклов только 5 не допустили ни одной ошибки (каждой лабораторией проведено от одного до трех циклов исследований).

7. 11 лабораторий приняли участие только в одном из проведенных циклов ВОК,

При анализе результатов выявления RNA HCV при использовании различных диагностических тест - систем мы получили следующие данные, представленные в таблице 5.

Как отмечалось ранее, использование высококачественного дкагностикума фирмы «Hoffmas ia Roche» не гарантировало лаборатории верного решения. Так для получения 100%-го правильного результата необходимо корректное выполнение каждого этапа метода RT PCR. При разделении участников на группы сравнения мы выделили пять основных групп. Очевидно, что в обеспечении качества выполняемых исследований наиболее заинтересованы подразделения, занимающиеся научной деятельностью, разработкой диагностических препаратов. Только группа, к которой относятся НИИ, научно -производственные фирмы, центры различных ведомств, справилась с поставленной задачей полностью в Я,5 % от проведанных испытаний. Для практических лабораторий метод RT PCR является сложным, дорогим в исполнении, требующим качественного оборудования и высококвалифицированного персонала. Процент правильных решений в этих труппах лабораторий лежит в диапазоне от 0 до 100.

Таблица 5. Результаты работы по выявлению RNA HCV с использованием практическими

лабораториями диагностических тест - систем различного производства.

№ Фирма-производитель Всего исследований Правильно решена вся панель Абс. Ош.

1. ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ (г. Москва ) 26 11 42,3 %

2. ООО НПФ «Лятех» (г. Москва) 18 I 5,5%

3. ООО НПФ «ДНК- технология» (г. Москва) 9 9 100%

4. «Hoffe an la Roche», (Швейцария) 4 3 75%

5, «Ниармедию», (г. Москва ) 4 0 0%

6. МЦ «Авиценна» (г. Москва ) 2 2 100%

Всего: 63 26 41,3%

ВЫВОДЫ.

I. Установлено, что за нале дуемый период времени е 1994г. по 2003г. среднемноголеткий показатель заболеваемости ГВ в Российской Федерации превысил аналогичную величину за период с 1980г. по 1994 г в 1,6 раза, составив 34,9 против 21,5 на 100 тыс. населения. Анализ заболеваемости по каждой отдельной территории показал, что еб рост отмечен на 31 (84%) из 37 территорий РФ.

2. Показано, что практически на всех рассматриваемых территориях уровень носигельства ВТБ в среднем в 3 раза превышал среднемногадетние показатели заболеваемости ГВ, а показатели уровня хронизацин процесса были в 2 - 3 раза меньше соответствующих данных по заболеваемости, однако имели выраженную тенденцию к росту.

3. На основе анализа показателей заболеваемости, носигельства и частоты хронических форм при гепатите С % целом по Российской Федерации за период 1997 - 2002гг выявлено, что уровень носительства имел тенденцию к росту н значительно превышал величину заболеваемости и частоту хронических форм ГС.

4. Установлено, что при высоких среднемноголетних показателях заболеваемости и хронизацин при гепатите С на исследуемых территориях Российской Федерации определялись высокие уровни этих показателей также и для гепатита В. Это

свидетельствует о сходстве путей и факторов передачи ВГВ и ВГС, а также контингента и групп риска по заболеванию.

5. Впервые разработан и внедрен в рамках ФСВОК раздел контроле качества лабораторной диагностики вирусных гепатитов В и С.

6. Впервые разработаны контрольные панели определения основных маркеров инфицирования: HBsAg, anti - HCV, проводимое методом иммуноферментного анализа и определение RNA HCV, проводимое методом ПЦР.

7. Впервые в практику отечественного здравоохранения включены национальные стандарты обязательного обнаружения поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) в образцах сывороток крови; с 1997 года обнаружение не менее 1 нг/мл, с 1999года-не менее 0,5 кг/мл, с 2002 года - 0,25 нг/мл, с 2003 года -0,1 нг/мл.

8. Впервые представлены результаты качества лабораторных исследований по определению HBsAg (1996 - 2002гг), anti - HCV (1997 - 2002гг) и RNA HCV (1999 - 2002гг), проведенных всеми медицинскими подразделениями - участниками циклов ФСВОК. Показаны достоверные различия качества проведения лабораторных исследований в зависимости от типа лабораторного подразделения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Исаева О.В., Михайлов М. И., Малахов В. Н. с соавт. Федеральная система внешней оценки качества выявления HBsAg (1996 год): предварительные итоги. Новые направления в гелатологнн: Тезисы международного Фальк Симпозиума №2, С-Петербург, 1996, стр. 92.

2. Асратян A.A., Михайлов МИ., Исаева OB., Кюрегян К.К. с соавт. Распространенность маркеров вирусных гепатитов В, С и С среди населения Армении. Гепатит В, С и D -проблемы диагностики, лечения и профилактики. Тезисы докладов 3 Российской научно-практической конференции. 22-24 июня 1999 г., стр. 11-12.

3. Исаева О.В., Юорегян К.К„ Поляков А.Н„ Михайлов М.И. с соавт. Маркеры инфицирования вирусами гепатитов В, С, G и TTV у доноров крови с нормальным и повышенным уровнем AJ1T. Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики. Тезисы докладов 3 Российской научно-практической конференции. 22-24 нюня 1999 г., стр. 92-93,

4. Míchailov M.I., Kioureguian К.К., Isaeva O.V., Polyakov A.N., Popova O.E. Markers of infection with TTV and viral hepatitis В, C, and G mblood donors with normal and elevated levels of ALT. Journal of HepatoJogy, Abstracts of 35 annual meeting of the European Association for stady of the liver, 29 April - 3 May, Rotterdam, 2000, p. 200,

5. Исаева О. В. Генотипирование вируса гепатита С среди больных острым и хроническим гепатитом С. Гепатит С - Российский консенсус. Тезисы докладов научно - практической конференции, 26 - 27 сентября, 2000, стр. 53 - 55.

6. Воронкова Н.В., Келли ЕИ, Малышев H.A., Исаева О.В., Михайлов М И Хронический гепатит С: уровень ферменте мии и характер морфологических изменений. Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики. Тезисы докладов 4 Российской научно-практической конференции. 2001г., стр. 64-65.

7. Исаева О.В., Гущин А.Е, Хайдукова И.Д, Шалунова Н.В., Филатов Ф. П. с соавт. Федеральная система внешнего контроля качества выявления HBsAg, anti - HCV и RNA HCV: 1996 - 2001гг. Гепатит В,Си D - проблемы диагностики, лечения и профилактики, Тезисы докладов 4 Российской научно-практической конференции. 2001г., стр. 151 -153.

8. Николаева Л.И., Блохина Н.П., Цурикова H.H., Исаева О.В. с соав, Титры вирусспецифических антител в разные фазы инфекции вирусом гепатита С. Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики. Тезисы докладов 4 Российской научно-практической конференции. 2001г.,стр. 251 -252,

9. Воронкова HB., Келли ЕИ., Малышев H.A., Исаева О.В.с соавт. Сравнительная оценка морфологических изменений в ткани печени у больных острым гепатитом С, получавших интерфероногерапию в остром периоде заболевания и не лечившихся специфическими противовирусными препаратами. Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики. Тезисы докладов 4 Российской научно-практической конференции. 2001г,, стр. 368-369,

10. Ntfcolaeva L.I., Btokhina Ы.Р., Mikahailov M.I., Isaeva O.V. Different anti - HCV in varios phases of the infection. Journal of Viral Hepat 2002 Jan; т 9: p. 429 - 437.

11. Михайлов М.И., Исаева O.B., Шалунова H.B. и др Система внешнего контроля качества при лабораторной диагностике вирусных гепатитов (определение HBsAg и anti - HCV).// Мир вирусных гепатитов, № 6,2002 г., стр. 10-14.

12. Исаева О.В,, Гущин А.Е., Хайдукова И.Л., Шалунова Н.В., Филатов Ф. Не соавт. Федеральная система внешнего контроля качества выявления HBsAg, anti - HCV и RNA HCV; итоги циклов 2002г. Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики. Тезисы докладов 5 Российской научно-практической конференции. 2003г., стр. 114-116.

2t

Считаю своим долгом выразить бесконечную признательность моему научному руководителю д.м.и., проф., член - корр. РАЕН М.И. Михайлову за внимание, полученные знания и большую помощь в работе.

За помощь в совместной работе хочу выразить мою благодарность руководителю Федерального Центра внешней оценки качества д.м.н., проф. В.Н. Малахову м сотруднице этого Центра И.Л. Хайдуковой,

Хочу поблагодарить всех сотрудников лаборатории индикации ГУ НИИЭМ им Н.Ф. Гамалеи РАМН за поддержку и оказанную помощь в работе и лично д. м н„ профессора Асратян A.A.

Глубоко признательна ученому секретарю ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н,Ф. Гамалеи РАМН, доктору медицинских наук, профессору Е.В, Русаковой.

Заказ № 647 0&ьем1п,л. Тираж 100 экз. Отпечатано ООО «Петроруш» Москва, ул.Палиха, д 2а, тел. 250 - 92

f206Р7