Разработка системы внешней оценки качества лабораторных исследований при диагностике вирусных гепатитов B и C

Исаева, Ольга Владиславовна

Диссертации по медицине → Эпидемиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Разработка системы внешней оценки качества лабораторных исследований при диагностике вирусных гепатитов B и C

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Исаева, Ольга Владиславовна Москва 2003 г.

Ученая степень: кандидата биологических наук

ВАК РФ: 14.00.30

Автореферат диссертации по медицине на тему Разработка системы внешней оценки качества лабораторных исследований при диагностике вирусных гепатитов B и C

На правах рукописи

Исаева Ольга Владиславовна

Разработка системы внешней оценки качества лабораторных исследований при диагностике вирусных гепатитов В и С.

14.00.30 - Эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАДИДАТА БИОЛОГИЧЕСКИХ НАУК

Москва -2003

Работа выполнена в ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор МИ. Михайлов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Т. А. Семененко

доктор медицинских наук, профессор И.В. Шахгильдян

Ведущая организация: ГУ НИИЭМ им. Г.Н. Габричевского МЗ РФ

Защита диссертации состоится « 2003 года в 11 часов на

заседании диссертационного совета Д 001.007.02 в ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи (г.Москва, 123098, ул. Гамалеи, д. 18).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи РАМН.

Автореферат разослан ^ ¡-М^^Цр 2003 года.

Ученый секретарь диссертационного совета л

доктор медицинских наук, профессор 5 П'Ч Е.В.Русакова

АЧ ™

2Щу

Актуальность проблемы.

Вирусные гепатиты (ВГ) - это груши различных по этиологической, эпидемиологической

и клинической сущности нозологических форм заболеваний с преимущественным поражением печени. Проблема вирусных гепатитов считается одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всём мире. По распространённости гепатиты превосходят многие другие заболевания, в частности ВИЧ - инфекцию во много раз. Эпидемическая ситуация с гепатитами В и С, сложившаяся в нашей стране, остаётся крайне неблагополучной (Львов Д.К., Михайлов МИ, 2003). Показатель заболеваемости вирусным гепатитом В составил 34,9 на 100 тыс. населения в 2002 году, а его доля в группе вирусных гепатитов увеличилась на 46,6%. Значительно возрастает распространение вирусного гепатита С. Показатель заболеваемости в России ежегодно возрастал и, если в 1994 году (первый год регистрации ВГС) составлял 2,3 , то в 2000 году составил 20,7 на 100 тыс. населения. В 2002 году было отмечено некоторое снижение заболеваемости ВГС до показателя 7,2 на 100 тыс. населения (Оншценко Г.Г., 2003г).

Рост заболеваемости вирусными гепатитами связан с активным вовлечением в эпидемический процесс лиц молодого возраста (1S - 29 лет), практикующих внутривенное введение наркотических веществ - они составляют 70 - 80% всех инфицированных вирусами гепатитов. Показатели заболеваемости в этих группах населения достигают 300 - 500 на 100 тыс. (Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Оншценко Г.Г., 2003г). В связи с возможностью передачи вируса от матери новорожденному, участились случаи заболевания детей до 1 года жизни (Ершова О.Н., 2000г).

Достоверная регистрация вирусного гепатита возможна только при комплексном использовании клинических, биохимических и серологических показателей, поэтому весьма актуальным является внедрение в практику современных методов лабораторной диагностики, позволяющих верифицировать отдельные формы вирусного гепатита (А, В, С, G, TTV и др). Увеличение числа заболевших и расширение контингентов, нуждающихся в обязательном обследовании на наличие маркеров инфицирования вирусами гепатита В (ТВ) и С (ГС), привело к значительному росту выполняемых исследований и расширению рынка используемых диагностических тест - систем. Очевидно, что необходимым условием правильной регистрации случаев заболевания, предотвращения передачи вирусов ГВ и ГС через донорскую кровь и её препараты, является качество проводимых лабораторных исследований (Голосова ТВ., 2001г; Долгов В.В., 1997г; Малахов В.И., 2002г).

Реальная разработка системы внешней оценки качества (ВОК) была начата в 1985 году приказом Минздрава СССР № 545 от 23.04., определившим необходимость «...участия всех

клинике - диагностических лабораторий в межлаб

НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

wii'ipoiMU ка'шеа

С.Петербург мр)

rw w,J? 'ттЛкл *

Федеральная система внешней оценки качества (ФСВОК), созданная приказом МЗ №117 от 03.05.1995года, представляет собой постоянно действующую общенациональную систему внешней оценки качества клинических лабораторных исследований в отечественном здравоохранении. До начала выполнения нашего исследования в России отсутствовала система внешней оценки качества лабораторной диагностики вирусных гепатитов, которая теперь является одним из разделю работы ФСВОК.

В качестве цели исследования была определена необходимость разработки Федеральной системы внешней оценки качества и выбора серологических маркеров инфицирования, позволяющих максимально полно диагностировать гепатит В и С, а также осуществлять мероприятия по отстранению лиц с выявленными маркерами инфицирования ГВ и ГС от донорства.

1. Охарактеризовать эпидемиологическую ситуацию по вирусным гепатитам в различных регионах Российской Федерации и оценить соотношения между параметрами эпидемического процесса при гепатитах В и С для обоснования необходимости разработки Федеральной системы внешнего контроля качества лабораторных исследований серологических маркеров этих инфекций.

2. Разработать контрольные панели для иммуноферментной диагностики поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg), антител к вирусу гепатита С (anti - HCV), а также для выявления RNA вируса гепатита С (RNA HCV), проводимого методом полимеразной цепной реакции.

3. Оценить качество диагностики вирусных гепатитов В и С в лабораторной службе на территории Российской Федерации.

4. Проанализировать качество выявления HBsAg, anti - HCV и RNA HCV в медицинских учреждениях различного профиля и определить пути совершенствования диагностики ВГ.

Научная новизна.

V! ' ' vjcitHi Mi »' i ■ :■ rj.jfVi,!» !

соответствующие данные по заболеваемости и частоте хронических форм. На территориях с высокими показателями заболеваемости и хронических форм гепатита С аналогичные показатели для гепатита В были также высокими, что свидетельствовало о значительном сходстве путей и факторе» передачи возбудителей гепатита В и С, а также контиигентов риска по заболеванию этими инфекциями.

С целью усовершенствования качества диагностики вирусных гепатитов был впервые разработан и внедрен раздел Федеральной Системы Внешней Оценки Качества лабораторной диагностики вирусных гепатитов В и С на территории России, что позволило определить и контролировать проблемы качества выявления таких маркеров инфекции, как HBsAg, anti -HCV и RNA HCV.

Впервые в практику отечественного здравоохранения включены национальные стандарты обязательного обнаружения различных концентраций поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) в образцах сывороток крови: с 1997 года обнаружение не менее 1 иг/мл, с 1999года - не менее 0,5 нг/мл, с 2002 года - 0,25 нг/мл, с 2003 года -0,1 нг/мл.

Впервые представлен анализ качества лабораторных исследований, проводимых в медицинских учреждениях различного профиля. Достоверно показано, что качество исследований зависело от типа лабораторного подразделения. Установлено, что для получения гарантированно достоверного результата необходимо не только использование чувствительных и специфичных диагностических тест - систем, но и наличие высококвалифицированного медицинского персонала, выполняющего лабораторные исследования.

Практическая ценность.

Разработана и внедрена в практику здравоохранения система внешнего контроля качества лабораторных исследований выявления поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg), антител к вирусу гепатита С (anti - HCV), а также выявления RNA вируса гепатита С (RNA HCV), проводимой методом полимеразной цепной реакции. Данные исследования позволяют максимально полно обеспечить эффективность лабораторной диагностики в системе эпидемиологического надзора за этими инфекциями. Разработаны и применяются в работе ФСВОК контрольные панели сывороток и инструкции для оценки качества проводимых исследований.

Введите полученных результатов.

Федеральной Системы внешней оценки качества при лабораторной диагностике вирусных гепатитов В и С (Акт внедрения № 0/0 - 725 от 24.10.2003г). Апробация работы.

Результаты, полученные при выполнении диссертационной работы, доложены и представлены в материалах: на Фальк симпозиуме № 92 "Новые направления в гепатологии" (С-Петербург, 1996), на научно-практической конференции "Гепатит В, С и Д - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики" (Москва, 1997 - 2003), на 114 Фальк симпозиуме (Базель, Швейцария, 1999). Апробация диссертации состоялась 17 октября 2003 года на научной конференции отдела «Медицинской микробиологии» ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ. Структура и объём диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, состоящего из 143 работ, из них

- 83 отечественных и 60 зарубежных авторов и приложения. Диссертация изложена на 165 страницах, включает 42 таблицы и 9 рисунков.

Собственные исследования.

Материалы и методы. Эпидемиологические исследования.

Проведен ретроспективный анализ заболеваемости, носительства и частоты

хронических форм ГВ и ГС среди населения Российской Федерации в целом и по ряду регионов за 1994 - 2002гг. Анализ проведен на основе данных, представленных в Информационных Сборниках статистических и аналитических материалов МЗ РФ и Федерального Центра Государственного Санитарно - Эпидемиологического Надзора за 1994

- 2002гг. Статистическую обработку материалов проводили по методике, описанной М.И.Пегрухиной и Н.В.Старостиной в сборнике «Статистические методы в эпидемиологическом анализе» (2003 г).

Контрольные панели для определения НВвА&

Для производства серий контрольных панелей для определения HBsAg в циклах ФСВОК 1996 - 2002 гг мы рекомендовали включить в ее состав 8 сывороток ( 5 -положительных с различной концентрацией антигена и 3 - отрицательных для определения специфичности проводимых исследований). За время проведения программы ФСВОК по контролю качества определения НВ$Ад мы вносили изменения концентрации антигена в положительных образцах:

1) максимальное значение - от 10 нг/мл (1996 год) до 2 нг/мл (2002г),

2) минимальное значение - от 1 нг/мл (1996 год) до 0,25 нг/мл (2002 г).

Референтными лабораториями в циклах 1996 - 2002 гг стали лаборатория индикации НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи (г.Москва), лаборатория постгрансфузионных гепатитов и контаминирующих агентов ГИСК им. Л.А. Тарасевича и лаборатория стандартных образцов АО «Медико - Биологический Союз» (г. Новосибирск). Каждая серия панелей аттестована в референс-лабораториях с помощью тест-систем " HBsAg ИФА Cobas Core" фирмы Hoffman la Roche, , а также с применением различных модификаций отечественных тест-систем производства фирм "Диагностические Системы", "Вектор - Бест", согласно прилагаемой инструкции.

Контрольные панели для определенна anti - HCV.

Контрольные панели ФСВОК циклов 1997 - 2002 гг для выявления антител к вирусу гепатита С мы рекомендовали составить из 8-ми сывороток с различными титрами анти -ВГС. В первом цикле в контрольной панели 3 образца содержали анти - ВГС в высоком титре (образцы обязательны для выявления), 3 образца были с низким титром антител и 2 -отрицательных образца. В каждом последующем цикле мы вносили рекомендации по изменению соотношений концентраций, не меняя при этом основного состава контрольных панелей.

Референтными лабораториями в циклах 1997 - 2002 гг стали лаборатория индикации НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи (г. Москва), лаборатория постгрансфузионных гепатитов и контаминирующих агентов ГИСК им. Л.А. Тарасевича, лаборатория стандартных образцов АО «Медико - Биологический Союз» (г. Новосибирск) и лаборатория Севере - Западного регионального научно - методического Центра по эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами (г. Санкт - Петербург). Каждая серия панелей аттестована в референс-лабораториях с помощью тест-систем "Анти- ВГС ИФА Cobas Core" фирмы Hoffman la Roche, HCV blot 3.0 фирмы Дюпон (США), а также с применением различных модификаций отечественных тест-систем производства фирм "Диагностические Системы"(г. Нижний Новгород), "Вектор - Бест" (г, Новосибирск), "Акваласт" (г. Санкт - Петербург), согласно инструкциям производителя.

Контрольные панели для определения RNA HCV.

Для проведения экспериментального и первого цикла ФСВОК по определению RNA HCV мы сконструировали панель из 10-ти зашифрованных контрольных образцов, содержащую 2 нативные сыворотки, содержащие RNA HCV, 2 негативные нативные сыворотки, также 4 образца, содержащие рекомбинантную RNA HCV в различных концентрациях. В состав набора вошли 2 образца, содержащие только деионизованную воду, свободную от DNA и RNA. Сыворотки (100 проб) для формирования контрольной панели были отобраны нами из образцов, полученных в Гепатологическом Центре 1-й

инфекционной больницы г. Москвы. Все контрольные образцы были тестированы с помощью набора "Amplicor HCV test" фирмы Hoffman la Roche, согласно прилагаемой инструкции.

В дальнейших циклах программы мы изменили панель, максимально приблизив все этапы проведения контроля качества к последовательности практической работы. В контрольную панель были включены образцы, представляющие собой аликвоты образцов плазмы периферической крови человека (добровольных доноров крови), давшие положительный результат при тестировании на антитела к вирусу гепатита С.Панель содержит десять зашифрованных контрольных образцов плазмы. Все образцы тестированы с помощью тест-систем:

1. Amplicor HCV test ( фирмы "Hoffman la Roche", Швейцария)

2. Amplicor HCV MONITOR ( фирмы "Hoffman la Roche", Швейцария)

3. АмплиСенс HCV - 240/440 - ВКО (ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ) Методы статистической обработки результатов.

Статистическую обработку результатов исследования (средняя ошибка относительных величин, оценка достоверности различий между показателями, коэффициент достоверности по критерию Стьюдента) проводили по методике, описанной КН. Ашмариным и А. А.Воробьевым (1986 год). Формы и инструкции.

В практические лаборатории, участвующие в программе ФСВОК по контролю качества диагностики вирусных гепатитов В и С, разосланы формы и инструкции для проведения исследования, которые были составлены при нашем участии. Результаты и обсуждение.

Анализ заболеваемости вирусным гепатитом В за 1980 -1994 и 1994 - 2002гг в Российской Федерации.

На протяжении 1994 - 2002гг была изучена динамика заболеваемости ГВ в 37 - ми регионах Российской Федерации. Установлено, что за исследуемый период времени (1994 -2002гг) показатель заболеваемости ГВ в Российской Федерации превысил эту величину за период 1980 -1994гг в 1,6 раза, составив 34,9 против 21,5 на 100 тыс. населения, соответственно. Анализ заболеваемости по каждой отдельной территории показал, что рост заболеваемости ГВ отмечен на большинстве территорий РФ. Резкий рост заболеваемости установлен в 14 - ти территориях (38 %), где показатель заболеваемости в 2-3 раза выше, чем в предыдущем исследуемом периоде. Такой подъем заболеваемости связан, вероятно, с широким распространением парентерального применения наркотиков среди значительного

числа молодых людей. Следует отметить, что низкий уровень заболеваемости в 20-ти областях, наблюдавшийся в 1980-1994гг, сохранился в 15-ти из них и за анализируемый период 1994-2002гг. Наряду с такой тенденцией развития эпидпроцесса, существует ряд областей, в которых ранее были отмечены высокие показатели заболеваемости, а за последние годы произошло снижение уровня заболеваемости ГВ. К ним относятся: Калмыкия, Калининградская обл., Саха, Марий - Эл, Пермская область. Причинами снижения уровня заболеваемости на этих территориях являются, возможно, проведение массовых противоэпидемических мероприятий и вакцинация как среди детей, так и среди взрослых людей, относящихся к группам риска.

Анализ соотношений среднемноголетних показателей заболеваемости, носитеяьства и хронических случаев заболевания гепатитом В.

Мы проанализировали показатели заболеваемости, носительства и хронизации гепатита В в целом по Российской Федерации за период 1994 - 2002гг. Уровень заболеваемости по совокупному населению РФ стабильно возрастал с 1994 по 1997 годы (26,5 - 1994г и 36,6 -1997г ), затем носил синусоидальный характер с колебаниями от 35,8 до 48 на 100 тыс., достигнув минимального значения в 2002 году - 19,8 на 100 тыс. ( среднемноголетний показатель заболеваемости - 34,9 на 100 тыс.). Как видно на рисунке 1 за последние годы, динамика заболеваемости аналогична динамике носительства ГВ, отличаясь лишь по уровню показателей. Уровень носительства также имел вид синусоиды с пиками 88 о/ооо (1999 год) и 96 о/ооо (2000 год) - максимальный, достигнув в 2002 году минимального значения 74,2 о/ооо (средний показатель - 88 на 100 тыс. населения).

Следует отметить, что на фоне снижения заболеваемости и носительства за последние годы отмечается некоторая тенденция к росту хронических форм ГВ среди совокупного населения РФ. Данный показатель изменился от 9 до 16 на 100 тыс. населения, составив в среднем 13,1 (рисунок!).

100 80 60 40 20 0

'•"я

—

—«— —♦-*

— -1

—*- Заб-сть -е- Нос-ство -*- Хроники

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Рис.1. Распределение заболеваемости, носительства и хронических случаев ГВ по РФ в целом за период 1994-2002гг (в показателях на 100 тыс. населения).

Итак, при попытке оценить взаимосвязь между уровнем носительства ГВ и процессами заболеваемости и хронизации мы обнаружили, что наряду со снижением острых случаев заболевания ГВ и уменьшением количества носителей ВГВ отмечается рост хронизации этой инфекции. Очевидно, формирование группы хронических больных осуществляется за счет перехода острых форм и носительства гепатита В в хронические.

Практически на всех рассматриваемых территориях уровень носительства ВГВ в среднем в 3 раза превышал среднемноголетние показатели заболеваемости ГВ. Такие данные могут свидетельствовать о том, что, по всей вероятности, показатели носительства ВГВ могут быть завышенными в результате неправильной трактовки обследования отдельных лиц. Так HBsAg может определяться как у носителя ВГВ, так и у больных бессимптомными или инаппарантными формами (если у этих лиц не проводилось определение anti - НВс IgM). Следовательно, в группу носителей ВГВ входит значительная часть больных с бессимптомной формой ГВ. Этим и можно объяснить такую разницу в уровнях показателей заболеваемости и носительства ВГВ.

Эти данные свидетельствуют о необходимости определять у лиц с наличием HBsAg одновременно и маркеры острой инфекции, такие как anti - НВс IgM или DNA HBV.

Анализ заболеваемости, носительства и хронических случаев гепатита С за период

1997 - 2002гг.

Нами проанализированы показатели заболеваемости, носительства и хронических форм гепатита С в целом по Российской Федерации за период 1997 - 2002гг . Эти данные представлены на рисунке 2. Очевидно, что показатели заболеваемости ГС в целом по РФ имели тенденцию к повышению в 1998 и 1999 году, затем стали снижаться, достигнув

минимального значения (7,2 на 100 тыс.) в 2002 году (средний показатель - 14,5 на 100 тыс.). Среднемноголегние показатели носительства ГС возрастали с 1998 по 2001 год, а в 2002 году установлено незначительное снижение этого параметра (средний показатель - 107,8 на 100 тыс.). Показатели хронических случаев ГС, приведенные за три года, свидетельствуют о неуклонном росте числа таких больных (средний показатель 21,7 на 100 тыс). Превышение уровня носительства над уровнями заболеваемости и хронического ГС составляли 7,4 и 5 раз, соответственно. Как видно из представленного рисунка, кривые показателей заболеваемости и носительства ГС имеют одинаковые профили с тенденцией к снижению, а кривая хронизации, напротив, возрастает. Установлено, что уровень носительства значительно превышает величины заболеваемости и хронизации ГС. Такая разница может быть объяснена несовершенством применяемой в настоящее время тактики лабораторной диагностики. Известно, что антитела к вирусу гепатита С не являются протективными, и около 80% больных, имеющих anti - HCV, также имеют и RNA HCV. Тестирование только anti - HCV без проведения исследования на маркеры острой инфекции (anti - HCV IgM или RNA HCV) , по - видимому, и определяет категорию носителей, значительно превосходящую истинную.

Рис. 2. Показатели заболеваемости, носительства и хронических случаев заболевания ГС в цепом по РФ за 1997-2002гг (в показателях на 100 тыс. населения).

Очевидно, что для получения объективной эпидемиологической информации, соответствующей действительности, необходимо проводить комплексные исследования маркеров инфицирования как при гепатите В, так и при вирусном гепатите С. При этом, качество проводимых исследований должно быть на высоком уровне, чтобы исключить на любом из этапов работы получение ложнопозитивных и ложнонегативных результатов анализа.

Для установления соотношения показателей, характеризующих эпидпроцесс вирусного гепатита С, мы рассмотрели эти данные по 37 - ми областям Российской Федерации в сравнении со среднемноголетними показателями инфицирования совокупного населения по РФ в целом.

Из рассматриваемых регионов по уровню заболеваемости 24 (65 %) не превышали средний показатель по РФ. Из них на 79 % и 75 % территорий также не был превышен средний уровень носительства ВГС и средний уровень хронического гепатита по РФ, соответственно.

Следует отметить, что на 35 % регионов показатель заболеваемости превышал аналогичный среднемноголетний показатель по РФ в целом. На этих территориях установлены также высокие показатели (относительно среднемноголетних по РФ в целом) по таким показателям как носительство и хронический ГС ( 54% и 62 % территорий, соответственно).

Таким образом при анализе показателей, характеризующих эпидпроцесс гепатита С в различных регионах России, установлена прямо-пропорциональная зависимость:

1) высокому уровню заболеваемости заболеваемости соответствуют высокие уровни носительства и хронического гепатита С;

2) низкому уровню заболеваемости соответствуют низкие уровни носительства и хронического гепатита С.

Анализ соотношения заболеваемости гепатитом В (1994 - 2002гг) и гепатитом С (

1997 - 2002гг ) на различных территориях РФ,

Для определения соотношений заболеваемости ГВ и ГС на территориях Российской Федерации мы распределили 37 исследуемых территорий по возрастанию показателя заболеваемости ГВ за период 1994 -2002 гг и по этим же областям рассматривали заболеваемость ГС за период 1997 - 2002. На рисунке 3 представлены средние показатели заболеваемости ГВ ( 1994 - 2002гт ) и ГС (1997 - 2002гг ), а также определен тренд. Из рисунка следует, что заболеваемость гепатитом В в целом по РФ имеет незначительную тенденцию к снижению, в то время как аналогичный показатель ГС имеет тенденцию к росту.

Как было показано выше, среднемноголетний показатель заболеваемости ГВ по Российской Федерации составляет 34,9 на 100 тыс. населения. Аналогичная величина по ГС равна 14,5 на 100 тыс.

Анализ заболеваемости ГВ и ГС по регионам показал, что там, где заболеваемость ГВ была ниже среднемноголетнего показателя по России (22 региона), показатели заболеваемости ГС также оказались невысокими и были ниже среднемноголетних по ГС в целом по РФ. Таких территорий оказалось 19 (86 %).

Гепатит В и С

1994 19М 1986 1997 199* 1999 2000 2001 2002

ВГепятктВ ■ Гепатит С

Рис. 3. Многолетняя динамика заболеваемости гепатитами В и С совокупного населения России за период 1994 - 2002гг и её тренд (в показателях на 100 тыс населения).

Аналогичная закономерность установлена и в отношении 15-ти территорий , где показатель заболеваемости ГВ превышал средний по РФ. Там в 60% случаев оказался выше и показатель заболеваемости ГС.

Наибольший интерес представляют регионы, где заболеваемость гепатитом В была больше аналогичного показателя по гепатиту С в 3,6 - 8,2 раза (Новосибирская обл., Краснодарский Край, Омская обл. и Республика Тыва).

Мы условно разделили территории по уровню заболеваемости гепатитом С на три части.

1. Территории, где отмечаются очень низкие показатели заболеваемости ГС (< 5 на 100 тыс). Таких территорий за исследуемый период было выделено 5 (13,5 % ). Уровень заболеваемости ГВ на всех территориях был также ниже среднего по РФ (100 %).

2. Территории, где отмечаются средние показатели заболеваемости ГС (от 5 до 14,5 на 100 тыс.) Таких областей было 19 ( 51,4 % ), а заболеваемость гепатитом В оказалась ниже среднего показателя по Российской Федерации в 14 - ти из них (78 %)

3. Территории, где отмечаются высокие показатели заболеваемости гепатитом С ( более 14,5 на 100 тыс.). Мы определили 12 таких территорий

( 32 % ) На 11-ти, из которых (92%) этот показатель по гепатиту В также превышает среднемноголетний показатель по России в целом

Анализ соотношения уровней хронизации при гепатите В и гепатите С за период 1999 -2001гг в различных регионах РФ.

Средние показатели хронизации при гепатите В и гепатите С по Российской Федерации составляют, соответственно, 14,5 на 100 тыс. и 21,7 на 100 тыс. населения. Выявлено, что показатели хронизации при ГС превышали эту величину ГВ в 1,5 раза, что подтверждает данные о более высокой степени хронизации процесса при вирусном гепатите С.

На 25 территориях (68 %) установлено наличие низких показателей хронизации гепатита В, по сравнению со среднемноголетаими показателями хронизации в целом по РФ. Следует отметить, что на 19-ти из этих территорий (76% ) уровень показателей хронизации гепатита С также был выше аналогичного по РФ.

На остальных 12-ти территориях ( 32 %), среднемноголетние показатели хронического гепатита В превышали показатели хронизации средние по РФ. Установлено, что в 10 - та областях ( 83,3 %) высокий уровень хронизации процесса отмечается и по ГС.

Таким образом, сравнение показателей частоты выявления хронических гепатитов В и С за период 1999-2001гг показало наличие прямой зависимости соотношения этих величин: 1) на территориях с низкими показателями хронического ГВ уровень этого показателя по гепатиту С был также низким в 76 % случаев; 2) на территориях с высоким уровнем хронического гепатита В также показано наличие высоких показателей хронического гепатита С в 83,3 % случаев.

Все данные о проявлениях и закономерностях эпидемического процесса гепатитов В и С получены при анализе статистической информации, в значительной степени связанной с качеством лабораторной диагностики вирусных гепатитов. Имеющиеся статистические сведения не всегда отражают истинную эпидемическую ситуацию по вирусным гепатитам, так как часть скрытых, атипичных, безжелтушных форм инфекции остается невыявленной и, следовательно, неучтенной. Качество диагностики вирусных гепатитов значительно различается в разных медицинских учреждениях, что зависит от объективных и субъективных причин. За последние годы создано и внедрено в практику большое количество отечественных и зарубежных тест - систем, позволяющих выявлять маркеры инфицирования вирусами гепатита В и С. Для достоверной диагностики этих инфекций необходимо своевременное и качественное проведение лабораторных исследований в определенные сроки заболевания.

Внешний контроль качества в лабораторной диагностике гепатита В.

Снижение заболеваемости и смертности от вирусных гепатитов определяется эффективным функционированием системы эпидемиологического надзора за этими инфекциями. Для обеспечения этого необходимо наладить лабораторную диагностику ВГВ и

ВГС, что находится в прямой зависимости от качества выявления маркёров инфицирования. Для вирусного гепатита В это, прежде всего, НВвА^ В 1996 году в рамках Федеральной Системы Внешнего оценки качества мы провели первый цикл испытаний. Задачей данного этапа выполнения работы стало общее определение ситуации по качеству выявления НВ«А| в стране.

По результатам проведения первого цикла испытаний мы рекомендовали в качестве национального стандарта обязательного обнаружения поверхностного антигена вируса гепатита В (НВвАя) в образцах сывороток крови с 1997 года обнаружение не менее 1 нг/мл.

Принципиально новым в 1998 году для системы выявления НВ$А§ стало, рекомендованное нами, требование к отечественным производителям диагностических препаратов к обязательному включению в тест-систему слабопозитивного контрольного образца, содержащего НВяАд в концентрации 1 нг/мл. Наличие такого образца позволяет оценить чувствительность применяемого диагностического препарата непосредственно в момент проведения реакции.

На основании проведенных нами циклов исследований 1996 -2002гг впервые в практику отечественного здравоохранения включены национальные стандарты обязательного обнаружения поверхностного антигена вируса гепатита В (НВ$А§) в образцах сывороток крови: с 1997 года обнаружение не менее 1 нг/мл, с 1999года - не менее 0,5 нг/мл, с 2002 года - 0,25 нг/мл, с 2003 года - 0,1 нг/мл.

В таблице 1 представлены данные по выявлению НВвАд в контрольных панелях сывороток за период 1996-2002 гг в разделе «Гепатит В» ФСВОК.

Из представленных данных следует, что при проведении циклов ФСВОК качество лабораторных исследований заметно улучшилось. Если в 1996 году дозу 5 нг/мл выявляли 71 % лабораторий, а дозу 1 нг/мл - 39,5 % лабораторий, то к настоящему моменту, несмотря на то, что количество участников контрольных испытаний увеличилось почти в три раза, дозу антигена, равную 1 нг/мл, определяют практически все (97,9 %). Вновь введенную дозу 0,25 нг/мл (2002 год) определили 87,5 % лабораторий.

Для работы лабораториями - участниками использовались диагностикумы как отечественных, так и зарубежных фирм - производителей. В таблице 2 представлены сводные данные по определению поверхностного антигена вируса гепатита В на различных тест-системах в циклах 2002 года.

Очевидно, что количество лабораторий, использовавших тест - системы производства фирмы «Вектор - Бест», наибольшее (352). Из них правильно решили все задачи 265 (75,3 %), что при введении дозы 0,25 нг/мл свидетельствует о значительном улучшении чувствительности диагностикума.

Таблица 1. Сводные данные по выявлению HBsAg за период 1996-2002гг.

ГОД Кол-во лаборат. Кол-во лабораторий, давших правильные ответы (абс/отн)

5 нг/мл 3 нг/мл 1 нг/мл 0,5нг/мл 0,25нг/мл

1996 132 94(71%) Не иссл 52 (39,5%) Не иссл Не иссл

1997 162 148 (91,2) Не иссл 94 (57,8%) 47 (29,2%) Неиссл

1998 202 189 (93,4%) Неиссл 175 (86,7%) 84 (41,8%) Неиссл

1999 216 210 (97,2%) Не иссл 188 (87%) 97(45%) Не иссл

2000 188 185 (98,6%) Не иссл 170 (90,5%) 108 (57,6%) Не иссл

2001 197 Неиссл 189 (95,9%) 177(89,8%) 144 (73,1%) Неиссл

2002 329 Не иссл Неиссл 322 (97,9%) 291 (88,4%) 288 (87,5 %)

Об этом свидетельствует и тот факт, что при определении НВзА£ в циклах 2000 - 2001 (с наименьшей дозой антигена 0,5 нг/мл) верные ответы были получены только в 41 % случаев.

Такие же данные получены при использовании наборов фирмы «Диагностические системы»: 87,7 % (2002 год) против 68,1 % (2000 - 2001 год). Такое увеличение правильных ответов статистически достоверно (Р < 0,001). При работе лабораторий на наборах фирмы Hoffman la Roche процент верных решений оказался неожиданно низким (88,2%), что, вероятно, нельзя отнести за сч&г качества тест-систем.

Таблица 2. Результаты определения антигена вируса гепатита В на различных тест -системах 2002 год.

№ Тест-система Всего лабораторий Кол-во правильных ответов (абс/отн)

1. «Вектор Бест», г. Новосибирск 352 265 (75,3 %)

2. "Диагностические системы", г. Нижний Новгород 155 136 (87,7 %)

3. "Ниармедик плюс", г. Москва 15 10(66,7%)

4. Cobas core II EIA HbsAg, Hoffman la Roche,Швейцария 17 15 (88,2 %)

При анализе данных 2000 - 2001 г все лаборатории - участники были разделены на группы сравнения:

- центры СПИД (обычно имеют большой опыт работы с ИФА),

- областные больницы (крупные учреждения, их лабораторная служба выделена в самостоятельное подразделение),

- городские и районные больницы и поликлиники (лабораторная служба не имеет достаточной базы);

- медико-санитарные части и медицинские службы воинских частей (не имеют необходимого финансирования);

- станции переливания крови (имеют собственную систему контроля качества, лабораторная служба находится на достаточно высоком уровне);

- остальные (НИИ и другие организации, имеющие собственные лабораторные службы).

Наибольшее число испытаний (288) было проведено городскими больницами и наименьшее (37) диагностическими центрами. Лучший результат (76%) правильных ответов получен в группе диагностических центров. Все остальные результаты достоверно меньше (0,0002<Р<0,01) в других группах в сравнении с диагностическими центрами.

Такие данные можно объяснить как лучшим лабораторным оснащением и квалификацией персонала, так и возможностью выполнять исследования, применяя качественные диагностические наборы.

Необходимо обратить внимание на низкий процент правильных ответов, полученных станциями переливания крови (63,1 %). Получение верных результатов только в половине проведенных исследований ставит новые вопросы в решении проблемы вирусных гепатитов перед лабораторными службами городских и районных больниц. Цифры, полученные при анализе работы МСЧ (37,3 %) можно объяснить трудностями финансирования и, вероятно, недостаточным вниманием, уделяемым данной проблеме.

Таким образом, в зависимости от типа потребителя, доля правильных ответов колебалась от 37,3% до 76%.

В настоящий момент в рамках Федеральной Системы Внешней Оценки Качества клинических лабораторных исследований продолжается работа по контролю качества диагностики вирусного гепатита В, выполняющейся иммуноферментным методом.

Система внешнего контроля качества при лабораторной диагностике вирусного гепатита С.

В 1997 году экспертная группа лабораторной диагностики сочла необходимым ввести в работу ФСВОК новый раздел - «Гепатит С». Известно, что для лабораторной диагностики данного заболевания и в работе службы крови используется определение наличия или отсутствия в крови антител к вирусу гепатита С.

Таким образом, с 1997 по 2002 год мы провели 12 циклов испытаний по контролю качества лабораторных исследований, выполняющихся методом иммуноферментного анализа в разделе " Гепатит С ".

Количество участников раздела стабильно возрастало каждый год и изменилось от Ш в 1997 году до 326 (1-й цикл) в 2002г. Результаты определения апй-НСУ в циклах 1997-2002 представлены в таблице 3.

Из приведенных данных видно, что в каждом последующем году количество лабораторий, правильно определивших всю предложенную панель, значительно возрастает. Так, если в 1997 году при проведении первого испытания только 10% лабораторий смогли верно решить данную задачу, то в последующих циклах их число достигло, вероятно, максимального значения 98,7% (цикл 2-01), при некотором снижении значения до 78,4% в цикле 2-00.

В 2002 году количество лабораторий, принявших участие в работе 1-го цикла, увеличилось. Поскольку состав контрольной панели для диагностики апп-НСУ и используемый набор тест - систем остались прежними, а число участников, впервые решавших задачи Федеральных испытаний, возросло почти на треть, могло сказаться отсутствие должной квалификации и опыта работы сотрудников этих подразделений, что и отразилось на результатах проводимых исследований.

Таблица 3. Результаты определения апй-НСУ в циклах 1997-2002гг

год Количество лабораторий, N Кол-во лабораторий, правильно решивших задачу (абс/отн)

1997 111 11(10%)

1998(1 цикл) 162 39(24%)

1998 (2 цикл) 149 35(22%)

1999(1 цикл) 239 153 (64%)

1999 (2 цикл) 239 165(69%)

2000 (1 цикл) 272 244 (89,7%)

2000 (2 цикл) 250 197(78,4%)

2001 (1 цикл) 192 189(98,6%)

2001 (2 цикл) 217 214(98,7%)

2002(1 цикл) 326 296(90,8%)

2002 (2 цикл) 253 231 (91,3%)

При анализе работы диагностических лабораторий 2000-2001 годов все участники были распределены нами на группы, по тому же принципу, что и в разделе «Гепатит В». Мы не выявили закономерностей, полученных при сравнении результатов по определению ШвА^ Так в циклах по определению апй'-НСУ диагностические центры и центры СПИД правильные ответы получили только в 89 и 85,7% исследований (соответственно).

При этом городские больницы верно решили предложенную панель в 98,4% исследований, что практически в два раза превышает данные по выявлению HBsAg этой же группой сравнения. Самый низкий процент верных ответов был получен группой, в которую вошли центры СПИД ( 85,7 %), что вероятно можно объяснить отсутствием должного внимания к этой проблеме.

В таблице 4 представлены результаты выявления апй-НСУ в контрольных панелях при использовании тест-систем, на которых лабораториями-участниками выполнен основной массив исследований (2000-2002 гг).

Необходимо отметить, что наибольшее количество контрольных исследований выполнено на наборах фирмы «Вектор-Бест», из них правильные ответы получены в 90,4 % случаев. Из данных таблицы очевидно, что при использовании наборов фирмы «Аквапаст» (г. Санкт-Петербург) верно решить предложенную задачу смогли только 60,8 % лабораторий. Значительно лучшие результаты (93 % - 100 % ) получили на тест-системах других производителей.

Таблица 4. Данные выявления anti-HCV при использовании различных тест-систем (1997 -2002 гг).

X» Тест-система Всего лабораторий Кол-во правильных ответов (абс/отн)

1. "Вектор-Бест", г.Новосибирск 758 685 (90,4%)

2. "Аквапаст", г. Санкт-Петербург 148 90(60,8%)

3. "Диагностические системы", г. Нижний Новгород 241 224(93%)

4. "ИмБио", г.Нижний Новгород 36 34(94,4%)

5. 'Тепаскрин-Биальгам", г. Новосибирск 50 50(100%)

6. Cobas core П EIA anti-HCV, Hoffinan la Roche ДПвейцария 27 27(100%)

Система внешнего контроля качества при лабораторной диагностике вирусного гепатита С, проводимой с помощью полнмеразной цепной реакции (RT PCR).

Так как применение RT PCR для диагностики вирусного гепатита С занимает в настоящий момент значительное место в лабораторной практике, ФСВОК с 1999 года (экспериментальный цикл) проводятся исследования контроля качества определения РНК ВГС.

По итогам проведения циклов контроля качества выявления RNA HCV было установлено,

что:

1. 30 практических лаборатории получили к определению 63 панели, решив при этом 630 контрольных вопросов.

2. Правильных ответов было получено 484, что составило 76,8 % от общего числа вопросов.

3. Ложноположительные ответы практические лаборатории получили 45 раз, что составило 7,1 %.

4. Ложиоотрицательные ответы получили 103 раза, что составило 16,4 % от общего числа вопросов. Вероятно, что и в практической работе различными диагностическими подразделениями пропускается около 20 % больных с наличием RNA вирусного гепатита С.

5. Необходимо отметить, что из 30 -ти лабораторий только 1 провела пять циклов испытаний, став постоянным участником программы. При этом в данной лаборатории правильно решено 43 задачи и получено 6 ложноотрицательных ответов. Восемь лабораторий принимали участие в 3 - 4 контрольных циклах и количество правильных ответов менялось от 20 до 35 из 40 заданных вопросов.

6. Из всех участников рабочих циклов только 5 не допустили ни одной ошибки (каждой лабораторией проведено от одного до трех циклов исследований).

7. 11 лабораторий приняли участие только в одном из проведенных циклов ВОК.

При анализе результатов выявления RNA HCV при использовании различных диагностических тест - систем мы получили следующие данные, представленные в таблице 5.

Как отмечалось ранее, использование высококачественного диагностикума фирмы «Hoffinan la Roche» не гарантировало лаборатории верного решения. Так для получения 100%-го правильного результата необходимо корректное выполнение каждого этапа метода RT PCR. При разделении участников на группы сравнения мы выделили пять основных групп Очевидно, что в обеспечении качества выполняемых исследований наиболее заинтересованы подразделения, занимающиеся научной деятельностью, разработкой диагностических препаратов. Только группа, к которой относятся НИИ, научно -производственные фирмы, центры различных ведомств, справилась с поставленной задачей полностью в 54,5 % от проведённых испытаний. Для практических лабораторий метод RT PCR является сложным, дорогим в исполнении, требующим качественного оборудования и высококвалифицированного персонала. Процент правильных решений в этих группах лабораторий лежит в диапазоне от 0 до 100.

Таблица 5. Результаты работы по выявлению RNA HCV с использованием практическими

лабораториями диагностических тест - систем различного производства.

№ Фирма-производитель Всего исследований Правильно решена вся панель Абс. Отн.

1. ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ (г. Москва) 26 11 42,3 %

2. ООО НПФ «Литех» (г.Москва) 18 1 5,5 %

3. ООО НПФ «ДНК- технология» (г. Москва) 9 9 100%

4. «Hofiman la Roche», (Швейцария) 4 3 75%

5. «Ниармедик», (г. Москва) 4 0 0%

6. МЦ «Авиценна» (г. Москва) 2 2 100%

Всего: 63 26 41,3 %

ВЫВОДЫ.

1. Установлено, что за исследуемый период времени с 1994г. по 2002г. среднемноголетний показатель заболеваемости ГВ в Российской Федерации превысил аналогичную величину за период с 1980г. по 1994 г в 1,6 раза, составив 34,9 против 21,5 на 100 тыс. населения. Анализ заболеваемости по каждой отдельной территории показал, что ее рост отмечен на 31 (84%) из 37 территорий РФ.

2. Показано, что практически на всех рассматриваемых территориях уровень носительства ВГВ в среднем в 3 раза превышал среднемноголетние показатели заболеваемости ГВ, а показатели уровня хронизации процесса были в 2 - 3 раза меньше соответствующих данных по заболеваемости, однако имели выраженную тенденцию к росту.

3. На основе анализа показателей заболеваемости, носительства и частоты хронических форм при гепатите С в целом по Российской Федерации за период 1997 - 2002гг выявлено, что уровень носительства имел тенденцию к росту и значительно превышал величину заболеваемости и частоту хронических форм ГС.

свидетельствует о сходстве путей и факторов передачи ВГВ и ВГС, а также контингентов и групп риска по заболеванию.

5. Впервые разработан и внедрен в рамках ФСВОК раздел контроля качества лабораторной диагностики вирусных гепатитов В и С.

6. Впервые разработаны контрольные панели определения основных маркеров инфицирования: HBsAg, anti - HCV, проводимое методом иммуноферментного анализа и определение RNA HCV, проводимое методом ПЦР.

7. Впервые в практику отечественного здравоохранения включены национальные стандарты обязательного обнаружения поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) в образцах сывороток крови: с 1997 года обнаружение не менее 1 нг/мл, с 1999года - не менее 0,5 нг/мл, с 2002 года - 0,25 нг/мл, с 2003 года -0,1 нг/мл.

8. Впервые представлены результаты качества лабораторных исследований по определению HBsAg (1996 - 2002гт), ami - HCV (1997 - 2002гг) и RNA HCV (1999 - 2002rr), проведённых всеми медицинскими подразделениями - участниками циклов ФСВОК. Показаны достоверные различия качества проведения лабораторных исследований в зависимости от типа лабораторного подразделения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Исаева О.В., Михайлов М. И., Малахов В. Н. с соавт. Федеральная система внешней оценки качества выявления HBsAg (1996 год): предварительные итоги. Новые направления в гепатологии: Тезисы международного Фальк Симпозиума №2, С-Петербург, 1996, стр. 92.

2. Асратян A.A., Михайлов М.И., Исаева О.В., Кюрегян К.К. с соавт. Распространенность маркеров вирусных гепатитов В, С и G среди населения Армении. Гепатит В, С и D -проблемы диагностики, лечения и профилактики. Тезисы докладов 3 Российской научно-практической конференции. 22-24 июня 1999 г., стр. 11-12.

3. Исаева О.В., Кюрегян К.К., Поляков А.Н., Михайлов М.И с соавт. Маркеры инфицирования вирусами гепатитов В, С, G и TTV у доноров крови с нормальным и повышенным уровнем AJ1T. Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики. Тезисы докладов 3 Российской научно-практической конференции. 22-24 июня 1999 г., стр. 92 - 93.

4. Michailov MI., Kioureguian К.К., Isaeva O.V., Polyakov A.N., Popova O.E. Maikers of infection with TTV and viral hepatitis В, С, and G inblood donors with normal and elevated levels of ALT. Journal of Hepatology, Abstracts of 35 annual meeting of the European Association for stady of the liver, 29 April - 3 May, Rotterdam, 2000, p. 200.

5. Исаева О. В. Геногипирование вируса гепатита С среди больных острым и хроническим гепатитом С. Гепатит С - Российский консенсус. Тезисы докладов научно - практической конференции, 26 - 27 сентября, 2000, стр. 53 - 55.

6. Воронкова Н.В., Келли Е.И., Малышев H.A., Исаева О.В., Михайлов М.И. Хронический гепатит С: уровень ферментемии и характер морфологических изменений. Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики. Тезисы докладов 4 Российской научно-практической конференции. 2001г., стр. 64-65.

7. Исаева О.В., Гущин А.Е., Хайдукова ИЛ., Шалунова Н.В., Филатов Ф. П. с соавт. Федеральная система внешнего контроля качества выявления HBsAg, anti - HCV и RNA HC V: 1996 - 2001гг. Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики. Тезисы докладов 4 Российской научно-практической конференции. 2001г., стр. 151 -153.

8. Николаева ЛИ., Блохина Н.П., Цурикова H.H., Исаева О.В. с соав. Титры вирусспецифических антител в разные фазы инфекции вирусом гепатита С. Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики. Тезисы докладов 4 Российской научно-практической конференции. 2001г., стр. 251 - 252.

9. Воронкова Н.В., Келли Е.И., Малышев H.A., Исаева О.В.с соавт. Сравнительная оценка морфологических изменений в ткани печени у больных острым гепатитом С, получавших интерферонотерапию в остром периоде заболевания и не лечившихся специфическими противовирусными препаратами. Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики. Тезисы докладов 4 Российской научно-практической конференции. 2001г., стр. 368 - 369.

10. Nikolaeva L.I., Blokhina N.P., Mikahailov M.I., Isaeva O.V. Different anti - HCV in varios phases of the infection. Journal of Viral Hepat 2002 Jan; т 9: p. 429 - 437.

11. Михайлов МИ., Исаева O.B., Шалунова Н.В. и др. Система внешнего контроля качества при лабораторной диагностике вирусных гепатитов (определение HBsAg и anti - HCV).// Мир вирусных гепатитов. № 6,2002 г., стр. 10 -14.

12. Исаева О.В., Гущин А.Е., Хайдукова ИЛ., Шалунова HB., Филатов Ф. П. с соавт. Федеральная система внешнего контроля качества выявления HBsAg, anti - HCV и RNA HCV: итоги циклов 2002г. Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики. Тезисы докладов 5 Российской научно-практической конференции. 2003г., стр. 114-116.

Считаю своим долгом выразить бесконечную признательность моему научному руководителю д.м.н., проф., член - код). РАЕН М.И. Михайлову за внимание, полученные знания и большую помощь в работе.

За помощь в совместной работе хочу выразить мою благодарность руководителю Федерального Центра внешней оценки качества д.м.н., проф. В.Н. Малахову и сотруднице этого Центра И.Л. Хайдуковой.

Хочу поблагодарить всех сотрудников лаборатории индикации ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН за поддержку и оказанную помощь в работе и лично д. м. н., профессора Асратян A.A.

Глубоко признательна ученому секретарю ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, доктору медицинских наук, профессору Е В. Русаковой.

Заказ № 647 Обьем1п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано ООО «Петроруш» Москва, ул.Палиха, д 2а, тел. 250 - 92

í 1

ЪоСту

»20697

Оглавление диссертации Исаева, Ольга Владиславовна :: 2003 :: Москва

I. введение.

II. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Глава 1. Эпидемиология вирусных гепатитов В и С.И

Глава 2. Методы лабораторной диагностики вирусных гепатитов В и С.

2.1. Лабораторная диагностика вирусного гепатита В.

2.2. Лабораторная диагностика вирусного гепатита С.

2.3. Молекулярно- биологические методы детекции вирусных гепатитов В и С.

Глава 3. Система контроля качества лабораторных исследований общие принципы.

III. Собственные исследования.

Глава 4. Материалы и методы исследования.

Глава 5. Динамика и тенденции заболеваемости, носительства и хронических случаев гепатита В и С на различных территориях Российской Федерации за период 19942002гг.

Глава 6. Внешний контроль качества в лабораторной диагностике выявления

HBsAg.

Глава 7. Внешний контроль качества в лабораторной диагностике выявления anti

Глава 8. Внешний контроль качества в лабораторной диагностике выявления RNA HCV методом полимеразной цепной реакции.

Введение диссертации по теме "Эпидемиология", Исаева, Ольга Владиславовна, автореферат

Актуальность проблемы.

Вирусные гепатиты (ВГ) - это группа различных по этиологической, эпидемиологической и клинической сущности нозологических форм заболеваний с преимущественным поражением печени. Проблема вирусных гепатитов считается одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всём мире. По распространённости гепатиты превосходят многие другие заболевания, в частности ВИЧ - инфекцию во много раз. Эпидемическая ситуация с гепатитами В и С, сложившаяся в нашей стране, остаётся крайне неблагополучной (Львов Д.К., Михайлов М.И, 2003). Показатель заболеваемости вирусным гепатитом В составил 34,9 на 100 тыс. населения в 2002 году, а его доля в группе вирусных гепатитов увеличилась на 46,6%. Значительно возрастает распространение вирусного гепатита С. Показатель заболеваемости в России ежегодно возрастал и, если в 1994 году (первый год регистрации ВГС) составлял 2,3, то в 2000 году составил 20,7 на 100 тыс. населения. В 2002 году было отмечено некоторое снижение заболеваемости ВГС до показателя 7,2 на 100 тыс. населения (Онищенко Г.Г., 2003г).

Парентеральные вирусные гепатиты являются серьёзной и актуальной проблемой здравоохранения. Об этом свидетельствуют высокие проценты формирования хронических форм ГВ - 5-7% случаев, ГС - 80-85% случаев с развитием у части больных цирроза и первичного рака печени (Alter H.J. (1995), Балаян М.С. (1999), Коршунова Г. С. (1999)).

Рост заболеваемости вирусными гепатитами связан с активным вовлечением в эпидемический процесс лиц молодого возраста (15 - 29 лет), практикующих внутривенное введение наркотических веществ, - они составляют 70 - 80% всех инфицированных вирусами гепатитов. Показатели заболеваемости в этих группах населения достигают 300 - 500 на 100 тыс. (Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г., 2003г). В связи с возможностью передачи вируса от матери новорожденному, участились случаи заболевания детей до 1 года жизни (Ершова О.Н., 2000г).

По данным официальной статистики величины экономического ущерба, наносимого зарегистрированными случаями заболеваний вирусными гепатитами в РФ в 2000 году, составили: ГВ - 2273,5; ГС -1600,4 (млн. руб.) (Шаханина И.Л).

Система эпидемиологического надзора (ЭН) за ВГ предполагает организацию и реализацию трёх подсистем: информационной, диагностической и управленческой. ЭН за такими инфекциями как ГВ и ГС представляет собой комплексную систему, объединяющую следующие основные элементы: статистический, социально-экологический, серологический (иммунологический), клинический и вирусологический мониторинга (социально-экологическая концепция, разработанная Б.Л. Черкасским). Серологический мониторинг дает информацию о скрыто протекающем компоненте эпидемического процесса ВГ на популяционном, коллективном (групповом), индивидуальном уровне; дает оценку вакцинопрофилактики при ВГ. Достоверная регистрация вирусного гепатита возможна только при комплексном использовании клинических, биохимических и серологических показателей, поэтому весьма актуальным является внедрение в практику современных методов лабораторной диагностики, позволяющих верифицировать отдельные формы вирусного гепатита (А, В, С, G, TTV и др).

Большая роль в системе ЭН за распространением вирусных гепатитов В и С принадлежит лабораторной диагностике, которая в настоящее время имеет достаточно значительный спектр диагностических возможностей для определения основных маркеров данных инфекций. Грамотное применение данных лабораторной службы способно обеспечить контроль за эпидемической ситуацией на территориях Российской Федерации.

Увеличение числа заболевших и расширение контингентов, нуждающихся в обязательном обследовании на наличие маркеров инфицирования вирусами гепатита В (ВГВ) и С (ВГС), привело к значительному росту выполняемых исследований и расширению рынка используемых диагностических тест — систем. Очевидно, что необходимым условием правильной регистрации случаев заболевания, предотвращения передачи вирусов ГВ и ГС через донорскую кровь и её препараты, является качество проводимых лабораторных исследований (Голосова Т.В. (2001); Долгов В.В. (1997), Малахов В.И. (2002)).

Для обеспечения достоверности методов анализа и результатов лабораторных исследований необходим как внутренний контроль качества, так и внешняя оценка качества (ВОК).

Федеральная система внешней оценки качества (ФСВОК) в России представляет собой постоянно действующую общенациональную систему внешней оценки качества клинических лабораторных исследований в отечественном здравоохранении. Сейчас одним из разделов работы ФСВОК является контроль качества лабораторной диагностики вирусных гепатитов, в то время как до начала нашего исследования в России отсутствовала такая система внешней оценки качества.

В настоящий момент в лечебно-профилактических учреждениях для диагностики вирусных гепатитов В и С широко применяется исследование крови на наличие основных маркёров: HBsAg и anti -HCV (соответственно).

Массовые исследования крови на наличие HBsAg и anti -HCV, как основных маркёров гепатитов В и С, привели к необходимости внешнего контроля качества именно этих параметров.

В настоящее время в отечественной литературе появились работы, посвященные различным аспектам контроля лабораторной диагностики, что свидетельствует о значительной важности данной проблемы. Данные были показаны в диссертации, представленной на соискание ученой степени к.м.н. по специальности эпидемиология, выполненной Садиковой Н.В. (64). В результате проведенных исследований автором была определена эффективность системы контроля качества лабораторной диагностики HBsAg и anti - HCV в сети скрининговых лабораторий г. Москвы. В работах Нетесовой И.Г., М.Б. Кудрявцева (49), обобщающих результаты программы территориальной системы внешней оценки качества исследований HBsAg в лабораториях Новосибирской области, были показаны данные, полученные только лабораториями являющимися потребителями производственного объединения «Вектор». Такие разработки носят строго региональный и ограниченный узкими рамками характер, что не дает возможности иметь объективные данные проведения лабораторных исследований в Федеральном масштабе. Исходя из этого, в качестве цели исследования была определена необходимость разработки Федеральной системы внешней оценки качества и выбора серологических маркеров инфицирования, позволяющих максимально полно диагностировать ГВ и ГС, а также осуществлять мероприятия по отстранению лиц с ГВ и ГС от донорства.

Цель работы: разработка системы внешнего контроля качества лабораторных исследований при диагностике вирусных гепатитов В (определение HBsAg) и С (определение anti - HCV и RNA HCV). Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: 1. Охарактеризовать эпидемиологическую ситуацию по вирусным гепатитам в различных регионах Российской Федерации и оценить соотношения между параметрами эпидемического процесса при гепатитах В и С для обоснования необходимости разработки Федеральной системы внешнего контроля качества лабораторных исследований серологических маркеров этих инфекций.

2. Разработать контрольные панели для иммуноферментной диагностики поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg), антител к вирусу гепатита С ( anti - HCV ), а также для выявления RNA вируса гепатита С (RNA HCV), проводимого методом полимеразной цепной реакции.

Научная новизна.

Изучена динамика и тенденции заболеваемости, носительства и частоты хронических форм ВГВ и ВГС на 37 территориях России за период с 1994 по 2002 год. Установлено, что на 31 территории (84%) показатель заболеваемости возрос в 1,5 раза. Показатели хронизации процесса при гепатите В и С также имели четкую тенденцию к росту за указанный период. Уровень носительства вирусов ГВ и ГС значительно превышал соответствующие данные по заболеваемости и частоте хронических форм. На территориях с высокими показателями заболеваемости и хронических форм гепатита С аналогичные показатели для гепатита В были также высокими, что свидетельствовало о значительном сходстве путей и факторов передачи возбудителей гепатита В и С, а также контингентов риска по заболеванию этими инфекциями.

Впервые в практику отечественного здравоохранения включены национальные стандарты обязательного обнаружения различных концентраций поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) в образцах сывороток крови: с 1997 года обнаружение не менее 1 нг/мл, с 1999года - не менее 0,5 нг/мл, с 2002 года - 0,25 нг/мл, с 2003 года -0,1 нг/мл.

Практическая ценность.

Разработана и внедрена в практику здравоохранения система внешнего контроля качества лабораторных исследований выявления поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg), антител к вирусу гепатита С (anti — HCV), а также выявления RNA вируса гепатита С (RNA HCV), проводимой методом полимеразной цепной реакции. Данные исследования позволяют максимально полно обеспечить эффективность лабораторной диагностики в системе эпидемиологического надзора за этими инфекциями. Разработаны и применяются в работе ФСВОК контрольные панели сывороток и инструкции для оценки качества проводимых исследований. Внедрение полученных результатов.

Разработанные в ходе выполнения наших исследований схемы контрольных мероприятий, а также необходимые контрольные панели для диагностики, выполняющейся методом ИФА и ПЦР, формы и инструкции внедрены в практику и используются в работе Федеральной Системы внешней оценки качества при лабораторной диагностике вирусных гепатитов В и С (Акт внедрения JV° 0/0 - 725 от 24.10.2003г).

Апробация работы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Структура и объём диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав

Заключение диссертационного исследования на тему "Разработка системы внешней оценки качества лабораторных исследований при диагностике вирусных гепатитов B и C"

выводы.

1. Установлено, что за исследуемый период времени с 1994г. по 2002г. среднемноголетний показатель заболеваемости ГВ в Российской Федерации превысил аналогичную величину за период с 1980г. по 1994 г в 1,6 раза, составив 34,9 против 21,5 на 100 тыс. населения. Анализ заболеваемости по каждой отдельной территории показал, что её рост отмечен на 31 (84%) из 37 территорий РФ.

4. Установлено, что при высоких среднемноголетних показателях заболеваемости и хронизации при гепатите С на исследуемых территориях Российской Федерации определялись высокие уровни этих показателей также и для гепатита В. Это свидетельствует о сходстве путей и факторов передачи ВГВ и ВГС, а также контингентов и групп риска по заболеванию.

8. Впервые представлены результаты качества лабораторных исследований по определению HBsAg (1996 - 2002гг), anti - HCV (1997 - 2002гг) и RNA HCV (1999 - 2002гт), проведённых всеми медицинскими подразделениями -участниками циклов ФСВОК. Показаны достоверные различия качества проведения лабораторных исследований в зависимости от типа лабораторного подразделения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Проблема вирусных гепатитов является одной из актуальных и важных в современной медицинской науке и практическом здравоохранении, что связано с повсеместным распространением, высокой заболеваемостью, достигшей в последнее время уровня эпидемии, неуклонным ростом числа носителей вируса и хронических больных.

Значение диагностической системы в эпидемиологическом надзоре за инфекционными заболеваниями неоднократно подчеркивалось в работах ведущих отечественных эпидемиологов Б.Л. Черкасского (70,71), Г.Г. Онищенко (55, 56, 57) и др. Эпидемиологический надзор за любой инфекцией предусматривает выделение и функционирование ключевых подсистем - информационной, диагностической, управленческой. Эффективность надзора за той или иной инфекцией может быть обеспечена только при полноценном содержании этих подсистем. Не являются исключением и вирусные гепатиты В и С. Достоверная регистрация вирусного гепатита возможна только при комплексном использовании клинических, биохимических и серологических показателей, поэтому весьма актуальным является внедрение в практику современных методов лабораторной диагностики, позволяющих верифицировать отдельные формы вирусного гепатита (А, В, С, G, TTV и др). Увеличение числа заболевших и расширение контингентов, нуждающихся в обязательном обследовании на наличие маркеров инфицирования вирусами гепатита В и С, привело к значительному росту выполняемых исследований и расширению рынка используемых диагностических тест - систем. Очевидно, что необходимым условием правильной регистрации случаев заболевания, предотвращения передачи вирусов ГВ и ГС через донорскую кровь и её препараты, является качество проводимых лабораторных исследований (14,15,32).

В связи с этим первое место в выявлении заболевания занимает лабораторная диагностика, в основу которой положено определение специфических диагностических маркёров.В системе противоэпидемических и профилактических мероприятий в отношении ГВ и ГС большое значение имеет качество лабораторной диагностики. Для гепатита В и С такими серологическими маркерами являются HBsAg и anti - HCV, соответственно. Их определение в службе переливания крови и в клинической практике имеет первостепенное значение (42, 68).

Прогресс в изучении ВГ связан с разработкой и внедрением в практику высокочувствительных серологических методов исследования. Одним из таких примеров стала полимеразная цепная реакция (вариант NAT -диагностики) (5, 7, 8, 27,109, 110, 123). Сейчас в РФ около 400 лабораторных подразделений имеют возможность использовать её в практических целях, поэтому мы сочли возможным ввести в 1999 году в программу контроля качества контроль и этого параметра.

Для обеспечения достоверности методов анализа и результатов лабораторных исследований необходим как внутренний контроль качества, так и внешняя оценка качества (ВОК). В приказе № 117 от 03. 05.1995 года «Об участии клинико-диагностических лабораторий лечебно-профилактических учреждений России в Федеральной системе внешней оценки качества клинических лабораторных исследований» и приказе № 380 от 25.12. 1997 года «О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» была определена необходимость повышения качества лабораторных исследований путём систематического проведения внутрилабораторного контроля качества лабораторных исследований и участия в программе Федеральной системы внешней оценки качества (ФСВОК) (35, 39).

На момент начала наших исследований в Российской Федерации отсутствовал раздел системы ВОК, контролирующий лабораторную диагностику вирусных гепатитов (2, 12,19,30, 31, 33,45).

В качестве цели нашего исследования была избрана разработка системы внешнего контроля качества лабораторных исследований при диагностике вирусных гепатитов В (определение HBsAg) и С (определение anti - HCV и RNA HCV). Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

2. Разработать контрольные панели для иммуноферментной диагностики поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg), антител к вирусу гепатита С ( anti - HCV ), а также для выявления RNA вируса гепатита С (RNA HCV), проводимого методом полимеразной цепной реакции.

4. Проанализировать качество выявления HBsAg, anti — HCV и RNA HCV в медицинских учреждениях различного профиля и определить пути совершенствования диагностики ВГ.

Информация о состоянии и тенденциях развития эпидемического процесса при ГВ и ГС предполагает анализ характеристик таких структурных компонентов как заболеваемость, носительство и частота хронических форм. Показано, что существование вирусов ГВ и ГС как вида и непрерывность эпидемического процесса обеспечивается двумя основными группами источников инфекции: наличием носителей и больных с хронической формой заболевания (75, 76).

Мы провели анализ заболеваемости, носительства и хронических случаев вирусных гепатитов В и С на 37-ми административных территориях Российской Федерации, включивших все 7 округов за период 1994 - 2002гг. Развитие эпидемического процесса 1994 - 2002гг было показано нами в сравнении с аналогичными показателями, представленными в диссертации на соискание ученой степени доктора наук А.А. Асратян (3).

Установлено, что за исследуемый период времени (1994 - 2002гг) показатель заболеваемости ГВ в Российской Федерации превысил эту величину за период 1980 -1994гг в 1,6 раза, составив 34,9 против 21,5 на 100 тыс. населения, соответственно. Анализ заболеваемости по каждой отдельной территории показал, что рост заболеваемости ГВ отмечен на 31 (84%) из 37-ми территорий РФ. Наши данные согласуются с данными ряда авторов (55, 56, 57, 60).

Нами проанализированы показатели заболеваемости, носительства и хронизации гепатита В в целом по Российской Федерации за период 1994 -2002гг. Следует отметить, что на фоне снижения заболеваемости и носительства за последние годы отмечается некоторая тенденция к росту хронических заболеваний ГВ среди совокупного населения РФ. Она изменилась от 9 до 16, составив в среднем 13,1 на 100 тыс. населения. Практически на всех рассматриваемых территориях уровень носительства ВГВ в среднем в 3 раза превышает среднемноголетние показатели заболеваемости ГВ.

Такие данные могут свидетельствовать о том, что, по всей вероятности, показатели носительства ВГВ могут быть завышенными в результате неправильной трактовки обследования отдельных лиц. Так HBsAg может определяться как у носителя ВГВ, так и у больных бессимптомными или инаппарантными формами (если у этих лиц не проводилось определение anti - НВс IgM). Известно, что соотношение среди числа больных ГВ с выраженными клиническими формами и бессимптомным протеканием процесса определяется как минимум 1 : 2. Следовательно, в группу носителей ВГВ входит значительная часть больных с бессимптомной формой ГВ. Этим и можно объяснить такую разницу в уровнях показателей заболеваемости и носительства ВГВ.

Эти данные свидетельствуют о необходимости определять у лиц с наличием HBsAg, также и маркеры острой инфекции - anti - НВс IgM или DNA HBV.

Итак, при попытке оценить взаимосвязь между уровнем носительства ГВ и процессами заболеваемости и хронизации мы обнаружили, что наряду со снижением острых случаев заболевания ГВ и уменьшением количества носителей ВГВ отмечается рост числа хронических форм этой инфекции. Очевидно, формирование группы хронических больных осуществляется за счет перехода острых форм и носительства гепатита В в хронические.

Нами проанализированы показатели заболеваемости, носительства и частоты хронических форм гепатита С в целом по Российской Федерации за период 1997 - 2002гг. Также как и при анализе показателей по гепатиту В, установлено, что уровень носительства значительно превышает величины заболеваемости и частоты хронических форм ГС. Такая разница может быть объяснена несовершенством применяемой в настоящее время тактики лабораторной диагностики. Известно, что антитела к вирусу гепатита С не являются протективными (5, 29, 40), и около 80% больных, имеющих anti I

HCV, также имеют и RNA HCV. Тестирование только anti - HCV без проведения исследования на маркеры острой инфекции (anti - HCV IgM или RNA HCV),по - видимому, и определяют категорию носителей, значительно превосходящую истинную.

Очевидно, что для получения эпидемиологической информации, соответствующей действительности, необходимо проводить комплексные исследования маркеров инфицирования как при гепатите В, так и при вирусном гепатите С. При этом, качество проводимых исследований должно быть на высоком уровне, чтобы исключить на любом из этапов работы получение ложнопозитивных и ложнонегативных результатов анализа. Неверные данные, полученные при лабораторном анализе, также обуславливают нарушение системы эпидемиологического надзора.

При анализе показателей гепатита С в различных регионах России мы установили прямо-пропорциональную зависимость: 1) высокому уровню заболеваемости соответствуют высокие уровни носительства и хронического гепатита С; 2) низкому уровню заболеваемости соответствуют низкие уровни носительства и хронического гепатита С.

Анализ многолетней динамики заболеваемости гепатитами В и С совокупного населения России за период 1994 - 2002гг и её тренд (в показателях на 100 тыс. населения), показал что заболеваемость гепатитом В в целом по РФ имеет незначительную тенденцию к снижению, в то время как аналогичный показатель ГС имеет тенденцию к росту.

Таким образом, на основании проведенного исследования было установлено, что имеется четкая тенденция соответствия показателей заболеваемости гепатитом В и гепатитом С, а также аналогичная взаимосвязь показателей болезненности. При высоких среднемноголетних показателях заболеваемости и частоты хронических форм гепатита С на определенных территориях Российской Федерации определяются также высокие уровни среднемноголетних показателей заболеваемости и хронизации при гепатите В. Эти результаты подтверждают то, что на современном этапе пути и факторы передачи ВГВ и ВГС, контингента и группы риска по заболеванию ГВ И ГС являются аналогичными и совпадают.

Все данные о проявлениях и закономерностях эпидемического процесса гепатитов В и С получены при анализе статистической информации, в значительной степени связанной с качеством лабораторной диагностики вирусных гепатитов. Имеющиеся статистические сведения не всегда отражают истинную эпидемическую ситуацию по вирусным гепатитам, так как часть скрытых, атипичных, безжелтушных форм инфекции остается невыявленной и, следовательно, неучтенной. Качество диагностики вирусных гепатитов значительно различается в разных медицинских учреждениях, что зависит от объективных и субъективных причин. Для достоверной диагностики этих инфекций необходимо своевременное и качественное проведение лабораторных исследований в определенные сроки заболевания.

На момент начала и ранний период (1996 - 1999гг) нашего исследования в России отсутствовали работы по внешнему контролю качества лабораторной диагностики. В дальнейшем были проведены работы, посвященные этой проблеме. Данные были показаны в диссертации, представленной на соискание ученой степени к.м.н. по специальности эпидемиология, выполненной Садиковой Н.В. (64). В результате проведенных исследований автором была определена эффективность системы контроля качества лабораторной диагностики HBsAg и anti - HCV в сети скрининговых лабораторий г. Москвы. В работах Нетесовой И.Г., М.Б. Кудрявцевой (49), обобщающих результаты программы территориальной системы внешней оценки качества исследований HBsAg в лабораториях Новосибирской области, были показаны данные, полученных только лабораториями - потребителями производственного объединения «Вектор». Такие разработки носят строго региональный и ограниченный узкими рамками характер, что не дает возможности иметь объективные данные проведения лабораторных исследований в Федеральном масштабе. По нашему мнению, работа по внешнему контролю качества не исключает выполнение аналогичных исследований на местном уровне (г. Москва) или у потребителей диагностического набора конкретного производителя (объединение «Вектор»). В то же время, наличие Федеральной программы является обязательным условием в системе улучшения лабораторной диагностики на уровне РФ.

Высокие показатели заболеваемости, носительства и частоты хронических форм ГВ и ГС в целом по Российской Федерации и по регионам РФ, выявленные тенденции к росту и, как следствие, значительное количество проводимых лабораторных исследований определили необходимость внедрения программы контроля качества основных маркеров вирусных гепатитов В и С на федеральном уровне.

С 1996 года в рамках Федеральной Системы Внешнего оценки качества мы проводим постоянные циклы испытаний по определению HBsAg (22, 23, 42). Для возможности адекватной оценки работы лабораторий мы разработали контрольные панели сывороток, работа с которыми была максимально приближена к практическим условиям проведения лабораторного исследования. Такой подход к построению программы ФСВОК аналогичен принципам программ внешней оценки качества некоторых европейских стран (101, 102, 103, 124, 131). На момент начала данной работы в Российской Федерации отсутствовал национальный стандарт для оценки чувствительности тест-систем, используемых для выявления HBsAg. Известно, что инфицирующая доза гепатита В очень мала, поэтому для лабораторной диагностики вирусного гепатита В наиболее важным является выявление малых концентраций HBsAg в исследуемом образце. За период проведения циклов ФСВОК значительно изменилось и качество применяемых для диагностики тест - систем. Впервые в практику отечественного здравоохранения включены национальные стандарты обязательного обнаружения различных концентраций поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) в образцах сывороток крови: с 1997 года обнаружение не менее 1 нг/мл, с 1999года - не менее 0,5 нг/мл, с 2002 года - 0,25 нг/мл, с 2003 года -0,1 нг/мл.

Из данных впервые полученных нами следует, что за все годы работы (1996 - 2002гг) при проведении циклов ФСВОК качество лабораторных исследований заметно улучшилось. Если в 1996 году дозу 5 нг/мл выявляли 71 % лабораторий, а дозу 1 нг/мл - 39,5 % лабораторий, то к настоящему моменту, несмотря на то, что количество участников контрольных испытаний увеличилось почти в три раза, дозу антигена, равную 1 нг/мл, определяют практически все (97,9 %). Вновь введенную дозу 0,25 нг/мл (2002 год) определили 87,5 % лабораторий.

При анализе соотношений использованных в работе диагностикумов разных производителей установлено, что лабораторная работа ведется, в основном, с использованием тест - систем отечественного производства. Мы показали статистически достоверное увеличение числа правильных ответов (Р < 0,001) при использовании наборов фирмы «Вектор - Бест» и «Диагностические системы», как основных поставщиков, за весь период наблюдения. Этот факт может свидетельствовать о значительном улучшении качества диагностических тест - систем.

Использование в работе высококачественных тест - систем зарубежных производителей еще не гарантирует получение верного результата. Так, при работе с набором Cobas core II EIA HBsAg, Hoffman la Roche (Швейцария) было получено только 88 % правильных ответов, что и подтверждает значительную роль человеческого фактора в возможности качественного проведения лабораторного анализа. Такое же мнение высказывают и зарубежные авторы (88, 115, 128).

Значительный интерес представляет исследование качества работы различных диагностических подразделений, в зависимости от типа медицинского учреждения. Мы показали, что за период наблюдения наибольшее число испытаний было проведено городскими больницами и наименьшее - диагностическими центрами. Оказалось, что лучший результат (76%) правильных ответов получен в группе диагностических центров. Все остальные результаты достоверно меньше (0,0002<Р<0,01) в других группах в сравнении с диагностическими центрами.

Наиболее важным является качество определения маркеров вирусных гепатитов для Службы Крови (68, 28, 38, 101,102). Необходимо обратить внимание на низкий процент правильных ответов, полученных станциями переливания крови (63,1 %). Получение верных результатов только в половине проведенных исследований ставит новые вопросы в решении проблемы вирусных гепатитов перед лабораторными службами городских и районных больниц. Цифры, полученные при анализе работы МСЧ (37,3 %) можно объяснить трудностями финансирования и, вероятно, недостаточным вниманием, уделяемым данной проблеме.

Таким образом, в зависимости от типа потребителя, доля правильных ответов колеблется от 37,3 % до 76 %.

В 1997 году экспертная группа лабораторной диагностики сочла необходимым ввести в работу ФСВОК новый раздел - «Гепатит С». За время проведения нашей работы качество лабораторных исследований очень изменилось. Так, если в 1997 году при проведении первого испытания только

10% лабораторий смогли верно решить данную задачу, то в последующих циклах их число достигло, вероятно, максимального значения 98,7%.

Сравнение результатов ВОК при тестировании anti - HCV в зависимости от типа медицинского учреждения не выявило столь существенных различий в уровнях правильных ответов, как при тестировании HBsAg. Так же как и при определении HBsAg, важным для Службы Крови является качество определения маркеров вирусного гепатита С (68, 28, 38, 101,102). Однако, полученные нами данные показывают, что при определении anti - HCV в контрольных панелях ФСВОК только 91,9 % всех СПК правильно решили все задачи контрольных циклов. Для сравнения: самый низкий процент верных ответов был получен группой, в которую вошли центры СПИД (85,7 %).

С 1999 года в рамках ФСВОК мы провели контрольные циклы испытаний по выявлению RNA HCV. Полученные нами результаты впервые показали общую ситуацию, сложившуюся в этом разделе лабораторной диагностики вирусного гепатита С. Так, по итогам проведения циклов ФСВОК по определению RNA HCV было показано, что: 1 .Правильных ответов было получено 76,8 % от общего числа вопросов.

2.Ложноположительные ответы практические лаборатории получили в 7,1 % исследований.

3. Ложноотрицательные ответы составили 16,4 % от общего числа вопросов. Вероятно, что и в практической работе различными диагностическими подразделениями пропускается около 20 % больных с наличием RNA вирусного гепатита С.

Наиболее трудными для определения оказались для практических лабораторий образцы с низким содержанием RNA HCV (10x3 МЕ/мл), что аналогично результатам, представленным в работе Schirm Jurjen, Anton М. van Loon (133). Так, при определении положительных образцов с низким уровнем RNA HCV (< 5000 копий / мл) правильный результат получили только в 71% и 77% случаев. При использовании методов количественного определения содержания RNA HCV процент верных результатов был ниже и составил 60% - 73% (в зависимости от типа панели).

Необходимо отметить, что использование в практической работе неаттестованных диагностических тест - систем приводит к получению правильных ответов, процент которых лежит в диапазоне от 0 до 100. Очевидно, что для таких диагностических наборов необходима стандартизация (11, 132, 133). Подобное исследование наглядно продемонстрировало дальнейшую необходимость использования профессиональных панелей для мониторинга качества диагностических лабораторий.

Значительные проблемы качества лабораторной диагностики выявил анализ, проведенный при разделении участников на группы сравнения. Как следует из полученных нами данных, только группа, к которой относятся НИИ, научно - производственные фирмы, центры различных ведомств, справилась с поставленной задачей полностью в 54,5 % от проведённых испытаний. Очевидно, что в обеспечении качества выполняемых исследований наиболее заинтересованы подразделения, занимающиеся научной деятельностью, разработкой диагностических препаратов. Для практических лабораторий метод PCR является сложным, дорогим в исполнении, требующим качественного оборудования и высококвалифицированного персонала.

Итак, разработанная и внедренная нами система внешней оценки качества лабораторных исследований при диагностике вирусных гепатитов В и С (HBsAg, anti - HCV и RNA HCV), позволила значительно повысить качество выявления основных маркёров, что несомненно приведёт к снижению заболеваемости и смертности от этих инфекций в Российской Федерации.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Исаева, Ольга Владиславовна

1. Акимкин В.Г., Скворцов С.В., Еналеева А.А. и др. Эпидемиологические особенности распространения вирусных гепатитов В и С в отделениях гемодиализа. // Мир вирусных гепатитов. Москва. № 7-8,2000, стр. 5-6.

2. Ансолис Л.Е., Гаранина Е.Н., Костюкова Н.Н. и др. // V Российский съезд специалистов по лабораторной диагностике. Тезисы докладов. М., 1995. -стр. 11-12.

3. Асратян А.А. Современная эпидемиологическая характеристика вирусных гепатитов А и В. // Диссертация на соискание ученой степени д.м.н. Москва, 1997.

4. Афанасьев А.Ю., Зубов С.В., Жданов Ю.Е. и др. ИФА диагностика в разграничении гепатита С острого и хронического течениям/Российский журнал гастроэнтр., колопрокт., 1995,№ 3, прилож. 1, стр. 12.

5. Балаян М.С., Михайлов М.И., Энциклопедический словарь вирусные гепатиты. // Амипресс, 1999, Москва.

6. Баранова Е.Б., Харламова Ф.С., Чаплыгина Г.В. и др. Диагностическое значение определения вирусной РНК у больных острым и хроническим гепатитом С. // Новые направления в гепатологии/ Тезисы международного Фальк Симпозиума №2, С-Петербург, 1996, стр. 36.

7. Баширова Д.К., Хаертынова И.М., Давлетшина Г.Р. и др. Полимеразная цепная реакция в диагностике вирусных гепатитов В и С . // В кн.: Гепатит В, С, D проблемы диагностики, лечения и профилактики, Москва, 1999, стр. 16.

8. Блохина Н.П., Малышев Н.А. Консультативный Специализированный гепатологический центр по проблеме вирусных гепатитов: опыт создания. // Мир вирусных гепатитов. Москва. № 6, 2001 год, стр. 4-7.

9. Блюгер А.Ф. Проблема хронического "носительства" HBsAg. // В кн.: Вирусные гепатиты М. - 1984 - с. 95-101.139.

10. Бондаренко И.Г. Актуальные вопросы контроля качества иммунодиагностики вирусных гепатитов. // Лабораторная медицина, 1998, №1, стр. 15-18.

11. Голосова Т.В., Кселикова М.А., Марголина А.Н. и др. Маркеры вируса гепатита В у доноров крови. // Гематол. и трансф. 1985 - №11 - стр.59-61.

12. Долгов В.В., Мошкин А.В., Малахов В.Н. и др. Обеспечение качества в лабораторной медицине. // Учебное пособие. Москва 1997 г, стр. 52.

13. Дробенюк Ж.А. Частота выявления различных маркеров НВ-вирусной инфекции у населения Молдавской ССР и эпидемиологическое значениеносителей НВ- антигена. //Дисс. канд.мед. М. - 1988 - (03.00.06 и 14.00.30).

14. Егоров A.M., Осипов А.П., Дзантиев Б.Б. и др. Теория и практика иммуноферментного анализа. // Высшая школа, 1991, Москва.

15. Ершова О.Н. Перинатальная передача вируса гепатита С. // Мир вирусных гепатитов. Москва. № 3, 2000 год, стр. 6.

16. Заикин Е.В., Дворкин В.И., Малахов В.Н. и др. // V Российский съезд специалистов по лабораторной диагностике. Тезисы докладов. Москва, 1995. стр. 103-104.

17. Иванов Ю.Д., Гнеденко О.В., Конев В.А., Ковалев О.Б. и др. Детекция поверхностного антигена вируса гепатита В с помощью оптического биосенсора. // Вопросы медицинской химии , № 4, 2001, Москва.

18. Информационные Сборники статистических и аналитических материалов МЗ РФ и Федерального Центра Государственного Санитарно Эпидемиологического Надзора за 1980 2002гг .

19. Исаева О.В., Михайлов М. И., Малахов В.Н и др. Федеральная система внешней оценки качества выявления HBsAg (1996 год): предварительные итоги. // Новые направления в гепатологии: Тезисы международного Фальк Симпозиума №2, С-Петербург, 1996, стр. 92.

20. Канев А.Н., Шалунова Н.В., Нетесова С.В., Мусина Е.Е. и др. Разработка и аттестация референс панели сывороток крови человека, содержащих HBsAg. // В кн.: Гепатит В, С, D - проблемы диагностики, лечения и профилактики, Москва, 1999, стр. 97-98.

21. Коршунова Г.С. Эпидемическая ситуация по вирусным гепатитам В, С и D в Российской Федерации. // В кн.: Гепатит В, С, D проблемы диагностики, лечения и профилактики, Москва, 1999, стр. 111-112.

22. Котова Е.А. Эпидемиологическая обстановка в Российской Федерации в 1995г. // Журн. эпидемиол. и инф. болезни 1996 - №1 стр.20-22.

23. Лакина Е.И., Самохвалов Е.И., Левченко О.Г. и др. Выявление геномной РНК вируса гепатита С в сыворотке, лимфоцитах и печени больных гепатитом С. // В кн.: Гепатит В, С, D проблемы диагностики, лечения и профилактики, Москва, 1999, стр. 125.

24. Лекишвили М.В. Вопросы безопасности при изготовлении биологических имплантантов, связанные с вирусными гепатитами В и С. // Мир вирусных гепатитов. Москва. № 10, 2001 год, стр. 7-9.

25. Львов Д.К. Вирусный гепатит С «ласковый убийца». // Росс. Гастроэнтелогический журнал, 1995, № 1, стр. 4-6.

26. Макаров В.А., Малахов В.Н., Лабинская Т.А. идр.//У Российский съезд специалистов по лабораторной диагностике. Тезисы докладов. -М., 1995, стр. 164.

27. Малахов В.Н., Гаранина Е.Н., ДворкинВ.И. идр. // V Российский съезд специалистов по лабораторной диагностике. Тезисы докладов. М., 1995, стр. 166-167.

28. Малахов В.Н., Меньшиков В.В., Заикин Е.В. и др. Федеральная система внешней оценки качества клинических лабораторных исследований (лекция). // Клиническая лабораторная диагностика, № 2 , 2002год.

29. Малахов В.Н., Н.Н. Поповкин, Е.Н.Гаранина и др. // Клин. лаб. диагн. -1995.-вып. 6.-стр. 116-119.

30. Маричев И.Л., Шагинян В.Р., Процан Е.Н. Лабораторная диагностика вирусного гепатита В. Роль иммунных комплексов. // В кн.: Гепатит В, С, D -проблемы диагностики, лечения и профилактики, Москва, 1995, стр. 86.

31. Министерство здравоохранения СССР. Приказ № 380 от 16 апреля 1975 г. О состоянии и перспективах развития клинико-диагностической службы в стране. М., 1975.

32. Министерство здравоохранения СССР. Приказ № 545 от 23 апреля 1985 г. О дальнейшем совершенствовании контроля качества клинических лабораторных исследований. М., 1985.

33. Министерство здравоохранения СССР. Приказ № 505 от 24.12.90. 0 дальнейшем совершенствовании и развитии системы межлабораторного контроля качества клинических лабораторных исследований. М., 1990.

34. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Приказ № 9 от 26.01.94. О совершенствовании работы по внешнему контролю качества клинических лабораторных исследований. М., 1994.

35. Михайлов М.И. Лабораторная диагностика вирусных гепатитов. // Лаборатория, 1999, № 1, стр. 3-6.

36. Михайлов М.И. Применение метода хемилюминесценции для диагностики вирусного гепатита В. // Мир вирусных гепатитов. Москва. №12, 2002, стр. 6-9.

37. Михайлов М.И., Исаева О. В., Шалунова Н.В. и др. Система внешнего контроля качества при лабораторной диагностике вирусных гепатитов (определение HBsAg и anti HCV). // Мир вирусных гепатитов. № 6, 2002 г., стр. 10-14.

38. Михайлов М.И., Попова О.В., Павлова И.П. и др. маркеры инфицирования вирусом гепатита С и методы их выявления. // Росс.Журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колонопроктологии. -1995,т.V,- № 2-стр.21-26.

39. Михайлова B.C., Гаранина Е.Н., Малахов В.Н. и др. // Клин. лаб. диагн. -1996.-вып. 1. стр. 26-30.

40. Мукомолов С.Л. Эпидемиологическая и клинико-лабораторная характеристика хронических носителей HBsAg в зависимости от выраженности инфекционного процесса HBsAg. // Автореф. канд. мед. -(14.00.30 и 14.00.10) Л. - 1984 - 24 стр.

41. Мукомолов С.Л. Вирусный гепатит С. Клиникоэпидемиологическая и лабораторная характеристика. // Автореф. докт. дисс. С. -Петербург, 1994. -стр. 35.

42. Мукомолов С.Л., Михайлов М.И. Место и значение простых и быстрых методов определения маркеров вирусных гепатитов в системе лабораторной диагностики этих инфекций. // Мир вирусных гепатитов №1, 1999, стр.3-4.

43. Нетесова И.Г., Кудрявцева М.Б. Общие результаты 2-го цикла программы территориальной системы внешней оценки качества исследований HBsAg в лабораториях Новосибирской области. // Информационный Бюллетень, №4 (26), Декабрь 2002г, стр. 4-7.

44. Нго Г.Г., Ленкофф Г.М. Иммуноферментный анализ // Мир, 1988, Москва.

45. Николаева Л.И. HCV инфекция. // Мир вирусных гепатитов. Москва. № 7-8, 2000 год, стр. 12.

46. Овчинникова Е.Н., Сомова А.В. и др. Обнаружение маркеров гепатитов В и С у доноров, обследуемых при повторной кроводаче. // В кн.: Гепатит В, С, D проблемы диагностики, лечения и профилактики, Москва, 2001, стр. 255.

47. Онищенко Г.Г. XXI век без вирусных гепатитов. // Медицина для всех. 1999. №2, стр. 2-4.

48. Онищенко Г.Г. Заболеваемость инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики, в Российской Федерации и задачи по их снижению и ликвидации. // ЖМЭИ, Москва 2003, стр. 26-27.

49. Пиа Грошейде и Пьер Ван Дамм. Борьба с гепатитом В и его профилактика. Издание Комитета по профилактике вирусных гепатитов. Серия «Инфекционные болезни» Антверпен, 1996. № 1, стр. 73

50. Пакторис Е.А. Источники инфекции и естественные пути передачи сывороточного гепатита типа В. // В кн.: Вирусные гепатиты. М. 1980 -стр.74-80.

51. Пакторис Е.А., Хухлович П.А. Риск заболевания гепатитом реципиентов крови доноров с HBs антигенемией. //Журн.микробиол. -1982 №5 - стр.3740.

52. Парламентские чтения. «О государственной политике по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости инфекционным гепатитом». 13 февраля 2001г.

53. Профилактика и борьба с гепатитом В в странах центральной и восточной Европы и новых независимых государствах. Отчет о заседании, организованном Комитетом, по профилактике вирусных гепатитов, ВОЗ и CDC, Шиофок, Венгрия, 6-9 октября 1996, стр.64.

54. Решение Коллегии Министерства Здравоохранения, 2001 год.

55. Рукавишников М.Ю., Скударнова И.М., Кувшинова И.Н. и др. Новая генерация иммуноферментных тест систем для определения НВ8А§ и антител к нему. // В кн.: Гепатит В, С, D - проблемы диагностики, лечения и профилактики, Москва, 1999, стр. 191 -192.

56. Садикова Н.В. Разработка системы контроля качества серологической диагностики вирусных гепатитов В и С в сети скрининговых лабораторий г. Москвы. // Афтореф. дисс. на соискание уч. степени канд. мед наук, Москва, 2001г.

57. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. С -Петербург, 1998 - 105 стр.

58. Тео К.Г. Вирусология и серология гепатитов. // Вопросы вирусологии, 1993, №5, стр. 194-198.

59. Федоров Н.А., Чуланов В.П., Асади Мобархан А.Х. и др. Использование полимеразной цепной реакции в обнаружении вируса гепатита С. //

60. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1995, №4, том V, стр. 23 27.

61. Филатов Ф.П., Голосова Т.В. Проблемы вирусной безопасности в Службе Крови России. // Мир вирусных гепатитов. Москва. № 5, 2001 год, стр. 4-7.

62. Фримель Г. Иммунологические методы. // Медицина, 1987, Москва.

63. Черкасский Б.Л. Частная эпидемиология. Том 2. Руководство для врачей.-М.: «ИНТЕРСЕН». 2002, стр. 97-108.

64. Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии. // Москва, «Медицина», 2001.

65. Чесноков Е.В., Орлов М.Д., Одегов Э.В. и др. Тюменский городской гепатологический центр: от теории к практике. // Мир вирусных гепатитов. Москва. № 6, 2001 год, стр. 1-4.

66. Шаханина И.Л., Радуто О.И. Вирусные гепатиты в России: официальная статистика и экономические потери // Вакцинация, информационный бюллетень, №6 (18) ноябрь/декабрь 2001.

67. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). // Москва, 2003г.

68. Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г., Счастный Э.И. и др. Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики энтеральных вирусных гепатитов в России. //Журн.микробиол. 1994 - №5 - стр. 20-26.

69. Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г., Хухлович П.А. и др. Итоги изучения и нерешенные вопросы эпидемиологии и профилактики парентеральных вирусных. // Журн.микробиол. 1994 - №5 - стр. 26-33.

70. Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., Серебрянная Н.Б. Иммунологическая и инфекционная безопасность гемокомпонентной терапии. // Наука, 1998, Санкт Петербург.

71. Шляхтенко Л.И. Клиническая эпидемиология гепатита С. // Мир вирусных гепатитов. Москва. № 1, 2001 год, стр. 1-6.

72. Шляхтенко JI.И., Высоцкий B.C., Крыга Л.Н. и др. Многолетняя динамика заболеваемости ВГВ в Ленинграде. // В кн.: Вирус гепатита В.-Л.-1988- стр. 10-15.

73. Шляхтенко Л.И., Козлов С.А., Першин С.С. и др. Эпидемиологическая оценка хронического носительства поверхностного антигена вируса гепатита В и других маркеров этой инфекции // Журн.микробиол. 1991 №8 - стр. 46-49.

74. Шляхтенко Л.И., Мукомолов С.Л., Нечаев В.В. и др. Современные представления об источниках, механизмах и путях передачи вируса гепатита В. //В кн.: Успехи гепатологии Рига -1990 - стр. 41-5 8.

75. Ющук Н.Д., Шестакова И.В., Климова Е.А. и др. Течение и исходы острого вирусного гепатита В в зависимости от маркеров. // Рос. Мед. Журнал., 1992, №4, стр. 42 44.

76. Ястребова О.Н. Гепатит С. // Информационно методическое пособие, 2001, стр. 6, пос. Кольцово.

77. Abdel Graffar Y et al. // Материалы X Международного Симпозиума по Вирусным гепатитам, 9-13 апреля 2000 года.

78. Ackerman Z., Palitiel 0., at al.Hepatitis С vims m various human body fluids: a systematic review. Hepatol Res 1998; 11:26-40.

79. Alter H.J., Bredley D.W. HNANB urelated to the HCV ( non ABC ). // Semin. Liver Dis., 1995,vol 15,N1,p. 110-120.

80. Amoroso P., Rapicetta M., Tosti M.E., et al. // Correlation between vims genotype and chronicity rate in acute hepatitis C.I I J Hepatology, 1998 Jim, vol. 28, N6, p. 939-944.

81. Bewarder N, Muller P. External quality control program for inter -laboratory quality control. // Anticancer Res 2000 Nov Dec; 20 (6D): 5213-6.

82. Bhatt В., Bums J., Flannery D., McGee J. ОТ). // Nucleic Acids Res., 1988, 16,3951.

83. Blumberg B.S.,Alter H.J., Visnich S.A. A "New" antigen in leukemia sera.// JAMA, 1984; 252 ,2, 252-257

84. Bocsan I.S., Neamtu A., Radulescu A., et al. The markers of hepatitis В, С and D viral infection in multiply transfused patients. // Bacteriology Virusology Parazitology Epidemiolody, 1995, Apr., vol 40, N2, p. 109 -113.

85. Buffer C., Charmaux N., Laurent Puig P., et al. Semm biological markers and screening of viral hepatitis. // Rev. Prat, 1995, Jan, vol 15, N 45, p. 168-173

86. Cang M. N., Chen C-J., Lat M.Set et al. Universal hepatitis В vaccination in Taiwan and the incidence of hepatocellular carcinoma by children // N.Engl. J. Med.-1997.-Vol.336.- P. 1855-1859.

87. Chen P.J., Hwang L.H., Chang L.Y., et al. Immunoglobulin M antibodies against hepatitis С vims antigens: significance and applications. // Gastroenterol Jpn 1993 May; 28 Suppi 5;67-70.

88. Choo Q.L., Kuo G., Weiner A.J., et al. Isolation of a cDNA clone derived from a blood-bom non-A, non-B viral hepatitis genome. // Science 1989, Apr 21;244(4902):359-62.

89. Consensus Statement. EASL International Consensus Conference on hepatitis C. //J Hepatol. 1999, 30:956 961.

90. Damen M, Cuypers HT et al. International collaborative study on the second EUROHEP RNA HCV referens panel. // J Virol Methods 1996, Apr 26; 58(1-2): 175-85.

91. DiDomenico N., Link H., Knobel R.et al., COBAS AMPLICOR: A fully automated RNA and DNA amplification and detection system for routine diagnostic PCR. Clin Chem., 1996.

92. Eble K., Clements J., Krenc C., et al. Differential diagnosis of acute viral hepatitis using rapid, fully automated immunoassays. // J Med. Virol., 1991, Mar., vol. 33(3), p. 139-150.

93. Eriich H.A. PCR technology. // Stockton Press, New York, 1989.

94. Ferguson N., Minor P.D., Garrett A.J., et al. Testing plasma pools for markers of viral contamination: the UK experience. // Vox Sand 1996; 71(l):21-6.

95. Ferguson M., Pipkin P.A., Heath A.B., Minor P.D. Working standarts for hepatitis В surface antigen for use in UK Blood Transfusion Service: resalts of acollaborative study. //Vox Sand 1993; 65(4): 303-8.

96. Foms X., Bukn J. Methods for determining the hepatitis С virus genotype.// Viral Hepatitis, 1998, vol. 4, N 1, p. 1-19.

97. Gervain J., Gygl A. Hepatitis С virus infection: pathogenesis, diagnosis and treatmen. // Scand. J Gastroenterol. SuppL, 1998, N228, p. 107 114.

98. Gerhard D.S., Kawasaki E. S., Bamcroft F.C., Szabo P. // Proc. Natl. Asad.Sci,USA, 78,3755, 1981.

99. Goquel A.F. HBV and HIV serological markers: the National External Quality Assessment Scheme in France.// Ann 1st Super Sanita 1991; 27 (3):511-5.

100. Gupta J. W., Gupta P.K., Rosenhein N., Shan K.V. // Acta Cytol., 31, 387,1989.

101. Heimer R.,Khoshnood K., et al. Hepatitis in used syrenges: the limits of sensitivity of techniques to detect hepatitis В virus (HBV) DNA, hepatitis С virus (HCV) RNA.// J Infect. Dis, 1996, Apr., vol.173, N4, p 997 1000.

102. Heintges Т., Mohr L., Niederau C., et al. Quantitative hepatitis С RNA -polimerase chain reaction and detection with DNA ELISA.// Hepatogastroenterology, 1998, Sep-Oct,45 (23), p. 1684-1689.

103. Horowittz В., Woods K.P., Stryker M. et al. Development of hemagglutination assay. I. Attachment of anti-HBs antibody to stabilized erytrocytes. // J. Med.Virol, 1986,20, 305-311.

104. Innis M.A., Gelfand D.N., Sninsky J.J. PCR protocols, a guide to methods and applications. // Academic Press, San Diego, California 1990.

105. Jongerius J.M., Wester M., Cuypers H.T., et al. New hepatitis В virus mutant form in a blood donor that undetectable in several hepatitis В surface antigen screening assays. //J Transfusion, 1998, Jan., vol.38, N 1, p. 56 59.

106. ITON C. Difficulties and problems in external quality control of immunoassay. // Rinsho Byori 1993 May; 41 (5): 583 7.

107. Kane M. Global Status of hepatitis В immunization // Lancet.- 1996.-Vol. 348.- P.696.

108. Kato N., Ootsuyama Y., Tanaka Т., et al. Marked sequence diversity in the putative envelope proteins of hepatitis С viruses. // Virus Res 1992 Feb;22(2): 107-23.

109. Khan N.R., Sadiq F. FIBsAg ELISA: comparision of serum and uncentrifuged plasma samples dried on filter paper. // East Afr. Med J., 1996, Sep., vol.73.N9, p. 592-593.

110. Libeer P.M. External Quality Assessment in Clinical Laboratories. Antwerpen, 1993, p. 15-16.

111. OrlandJ.R., WrightT.L., Cooper S. Acute hepatitis C.I I Hepatology, Vol.33 №2, p. 321-327.

112. Palmer D.R., Perry K.R., Mortimer P.P., Parry J.V. Variation in the sensitivity ofHBsAg screening kits. // Transms Med 1996 Dec; 6 ( 4 ): 311 7.

113. Pfeffer F., Oesterreicher C., Penner E., et al. Rational use ofpolimerase chain reaction-based detection of viral genomes in patients with serologic markers of hepatitis В or С virus infection. // Wien. Klin. Wochenschr., 1997, Jan, 109:1, p.20-24.

114. Pilo A, Zucchelli G.C., Chiesa M.R. et al. The CNR external qualityassessment program for immunoassays: statistical analysis and reports for participants. I I Arm 1st Super Sanita 1991; 27 (3): 469 77.

115. Pizzocolo G., Albertini A., Malvano R., et al. Italian external quality assessment scheme in immunoassay. //Ann 1st Super Sanita 1995; 31(1): 123-9.

116. Pizzocolo G., Malvano R., Pilloton E., et al. Immunoassay external quality assessment in Italy: HBsAg and anti HBs tests. // Ann 1st Super Sanita 1991; 27 (3 0:487-93.

117. Prinse A.M., Huima-Byron Т., Parker T.S., et al. Visualization of hepatitis С virions and putative defective interfering particles isolated from low-density lipoproteins. // J Viral Hepat 1996 Jan; 3(1): 11-7.

118. Reed SE, Gardner PS, Snell JJ, Chai 0. United Kingdom scheme for external quality assessment in virology. Part I. General method of operation. // J Clin Pathol 1985 May; 38 (5): 534 41.

119. Rosenstraus M., Joanne P. Spadoro et al. Qualiti Control of Polimerase Chain Reaction // Methods in Molecular Medicine ,1997.

120. Saldanha J,Gerlich W, Leiie N, et al.,An international collaborative study to establish a WHO international standart for DNA HBV NAT. // Vox Sang 2001 Jan; 80(1): 63 -71.

121. Schirm Jurjen, Anton M. van Loon, et al. External Quality Assessment Programm for Qualitative and Quantitative Detection of hepatitis С virus RNA in Diagnostic Virology. // J Clin Microbiology, Aug., vol 40, N 8 p. 2973 -2980, 2002.

122. Schroter M., Feucht H.H., Schafer P., et al. Definition of false-positive reactions in screening for hepatitis С virus antibodies. // J Clin Microbiol 1999 Jan; 37(l):233-4.

123. Sonmez E., Ozerol I.N., Senol M., et al. False-positive reactions between syphilis and hepatitis С virus infection. // Isr J med Sci 1997 Nov; 33 (11):724-7.

124. Tang Z., Yang D., Hao l.,at al. Detection and significance ofHCV RNA in savila, seminal fluid and vaginal discarge in patients with hepatitis C. // J TogyiMedUniv 1996; 116(1):11-3,24

125. Usuda S., Okamoto H., Iwanari H., et al. Serological detection of hepatitis В virus genotypes by ELISA with monoclonal antibodies to type-specific epitopes in the preS2-region product. // Journal of Virological Methods, Vol. 80 (1) (1999) pp. 97-112

126. Whitehead T.P. Quality control in clinical chemistry. // New York, John Wiley&Sons, 1977.

127. Wu J.C., Lin H.C., at al. Prevalence, infectivity and risk factor analysis of hepatitis С virus in prostitutes. // J Med Virol. 1993 Apr;39(4):312-7.

128. Yuasa Т., Ishikawa G., Manabe S., et al. The particle size of hepatitis С virus estimated by filtration through microporous regenerated cellules fibre. // J Gen Virol 1991 Aug; 72 (Pt 8): 2021-4.

129. Zhao X.P., Yang D., at al. Infectivity and risk factors ofHCV transmission through sexual contact. // J Togyi Med Univ 1995; 15(3):p. 147-150.

130. Dale В., Dragon E.A. // Polimerase chain reaction in infectious disease diagnosis. Lab. Med, 1994.

131. Goquel A.F. HBV and HIV serological markers: the National External Quality Assessment Scheme in France. // Ann 1st Super Sanita 1991; 27 (3) :511 -5.