Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Разработка системы расчета оптической силы интраокулярных линз в хирургии катаракты после ранее проведенной радиальной кератотомии

На правах рукописи

БОГУШ

Илья Васильевич 4842897

РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ РАСЧЕТА ОПТИЧЕСКОЙ СИЛЫ ИНТРАОКУЛЯРНЫХ ЛИНЗ В ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ ПОСЛЕ РАНЕЕ ПРОВЕДЕННОЙ РАДИАЛЬНОЙ КЕРАТОТОМИИ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

4842897

Работа выполнена в Новосибирском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Ходжаев Назрулла Сагдуллаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Егорова Элеонора Валентиновна

доктор медицинских наук, профессор

Карамян Арам Ашотович

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится "_' февраля 2011 г. в 14:00 часов

на заседании Диссертационного Совета (Д.208.014.01) при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад-С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59 А).

С диссертацией можно ознакомиться в Научно-медицинской библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии»

Автореферат разослан «¿^Т»

/£- 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

В.В. Агафонова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А константа интраокулярной линзы

дптр диоптрия

ЖКЛ жесткая контактная линза

ИОЛ интраокулярная линза

КРО кераторефракционная операция

ЛАСИК лазерный кератомилез in situ

ПДРК передняя дозированная радиальная кератотомия

РИП рефракционная история пациента

ФРК фоторефракционная кератэктомия

ФЭК факоэмульсификация катаракты

цоз центральная оптическая зона

Эпи-ЛАСИК субэпителиальный лазерный кератомилез

ЭПЛ эффективное положение линзы

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последнее время наблюдается рост числа пациентов с катарактой, которым в прошлом была выполнена кераторефракционная операция (КРО). Количество выполненных рефракционных операций в мире, таких как, передняя дозированная радиальная кератотомия (ПДРК), интрастромальный лазерный кератомилез (ЛАСИК), поверхностный лазерный кератомилез (Эпи-ЛАСИК), лазерная субэпителиальная кератэктомия (ЛАСЕК), фоторефракционная кератэктомия (ФРК) составляет миллионы, и оно с каждым годом растет. Самой первой массовой рефракционной операцией при миопии была ПДРК, проводившаяся во всем мире, начиная с 1970-х годов. Так, в России только в системе МНТК «Микрохирургия глаза» к 2000 году таких операций было выполнено свыше 600 000 (Коршунова Н.К., Мушкова И.А., Михальченко H.H., Тингаев В.В., 2000), а в США к 1995 году - более 1 миллиона (Minarik K.R., 1995). Из этого контингента пациентов только небольшая часть вступила в катарактогенный возраст, тогда как процент возникновения сенильной катаракты в популяции достаточно велик - от 15 до 40 %, а в возрастной группе старше 60 лет превышает 50% (Мальцев Э.В. Павлюченко К.П., 2002). Оказалось, что точность расчета оптической силы интраокулярной линзы (ИОЛ) при факоэмульсификации катаракты (ФЭК) после ранее проведенных кераторефракционных операций (КРО) значительно ниже, чем в стандартных случаях (Koch D.D., Liu J.F., Hyde L.L. et al., 1989; Hoffer K.J., 1994; Holladay J.T., 1997; Gimbel H.V., Sun R„ 2001; Chen L., Mannis M.J., Salz J.J. et al., 2003). Нередко рефракция глаза после имплантации ИОЛ после КРО при миопии отличается от рефракции цели на +5,0 дптр и более. При возникновении незапланированной аметропии в послеоперационном периоде хирург вынужден выполнять реимплантацию ИОЛ, имплантацию дополнительной линзы (piggy-back) или рефракционную операцию, например ЛАСИК. Выделен ряд факторов, препятствующих достижению максимально возможных функциональных результатов в хирургии хрусталика после КРО:

недооценка центральной кривизны оперированной роговицы, некорректность применения стандартного кератометрического индекса в оценке преломляющей силы роговицы после КРО, некорректное прогнозирование эффективного положения линзы (ЭПЛ) формулами третьего поколения и неверный выбор формулы расчета силы ИОЛ. Заметный вклад в изучение вопроса рефракционной точности имплантации ИОЛ сделан российской школой офтальмологии (Ивашина А.И., Клюваева Т.Ю., Бессарабов А.Н., Большаков И.Д., 1999; Пантелеев E.H., Бессарабов А.Н., Мамедова И.Ш., 2003; Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., Иванов М.Н., Юсеф Ю.Н. и др., 2008, Стахеев A.A., Балашевич Л.И., 2008). Наиболее точным в настоящее время методом расчета силы ИОЛ после КРО признан метод двойной кератометрии (Wang L, Booth М.А., Koch D.D., 2004; Fam H-B, Lim K-L., 2008; Jin H., Rabsilber T., Ehmer A. et al., 2009), использующий данные рефракционной истории пациента (РИП). Предположительно, в ближайшие десятилетия значительную часть пациентов с катарактой в офтальмологических клиниках будут составлять лица после КРО. При этом в ряде случаев РИП может быть недоступна.

Цель работы

Разработать оптимизированную систему расчета оптической силы интраокулярных линз у пациентов после радиальной кератотомии, независящую от клинико-анамнестических рефракционных данных, и оценить ее эффективность.

Задачи исследования

1. Разработать способ восстановления предоперационной кривизны роговицы при отсутствии исходных рефракционных данных, предшествовавших ПДРК.

2. Разработать клинико-теоретическое обоснование необходимости вычисления эффективного положения линзы по данным предоперационной рефракции роговицы, как основного критерия для правильного расчета оптической силы ИОЛ в хирургии катаракты после ПДРК.

3. Провести сравнительный анализ точности расчета силы ИОЛ, выполненного методом двойной кератометрии у пациентов с ранее произведенной ПДРК при отсутствии данных рефракционной истории пациента.

4. На основании сравнительного анализа оценить точность расчета силы ИОЛ методом двойной кератометрии, выполненного в различных клинических ситуациях:

• при известной кривизне роговицы перед ПДРК;

• при кривизне роговицы, восстановленной топографическим способом;

• при средних значениях кривизны роговицы.

5. Разработать универсальный алгоритм вычисления оптической силы ИОЛ, обеспечивающий оптимальные условия для достижения высокой рефракционной реабилитации после хирургии катаракты, независимо от наличия рефракционных данных, предшествовавших ПДРК.

Научная новизна

1. Впервые у пациентов с катарактой после радиальной кератотомии для восстановления данных предоперационной кривизны центра роговицы использован способ математической реконструкции на основании послеоперационных данных периферической кривизны роговицы, полученных методом кератотопографии.

2. Впервые теоретически обоснована необходимость вычисления эффективного положения линзы по данным рефракции роговицы, предшествующим радиальной кератотомии, как основного критерия правильного расчета оптической силы ИОЛ в хирургии катаракты после радиальной кератотомии.

3. Впервые в хирургии хрусталика после радиальной кератотомии применен расчет оптической силы ИОЛ методом двойной кератометрии, независимо от наличия рефракционных данных, предшествовавших радиальной кератотомии.

Практическая значимость работы

1. Применение в хирургии катаракты после радиальной кератотомии метода двойной кератометрии при расчете оптической силы ИОЛ позволяет снизить рефракционную ошибку имплантации и максимально приблизить послеоперационную рефракцию глаза к рефракции цели.

2. Разработанный способ математической реконструкции данных предоперационной центральной кривизны роговицы после радиальной кератотомии позволяет применить метод двойной кератометрии в хирургии катаракты после радиальной кератотомии без использования рефракционной истории пациента.

3. Топографическое исследование центральной зоны роговицы после радиальной кератотомии позволяет избежать ошибок стандартной кератометрии и повышает точность оценки рефракции роговицы.

4. Разработанный алгоритм применения модифицированного метода двойной кератометрии в зависимости от наличия рефракционных данных, предшествовавших радиальной кератотомии, при расчете оптической силы ИОЛ в хирургии катаракты после ПДРК, является эффективным и доступным для практической офтальмохирургии.

Положения, выносимые на защиту

Разработанный топографический способ математической реконструкции центральной кривизны роговицы, предшествовавшей ПДРК, в сочетании с определением кривизны роговицы в центральной зоне после ПДРК методом кератотопографии позволяет воспользоваться модифицированным методом двойной кератометрии для наиболее точного расчета оптической силы ИОЛ в тех случаях, когда недоступны кератометрические данные, предшествовавшие ПДРК.

Апробация работы

Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на VII Международной научно-практической конференции «Современные технологии

катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2006); XXIV Congress of the ESCRS (Лондон, 2006); V Евро-Азиатской конференции по офтальмологии (Екатеринбург, 2009); Научно-клинической конференции МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва, 2009); Научно-практической конференции, посвященной 80-летию Городской клинической больницы №1 (Новокузнецк, 2010). По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ. Из них статей в центральных медицинских журналах - 2, материалов международных форумов - 1. Приоритетность исследования подтверждена 1 патентом РФ.

Реализация работы

Теоретические и практические положения, разработанные в диссертационном исследовании, внедрены в научно-практическую деятельность Новосибирского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» и Екатеринбургского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Структура и объем диссертации.

Работа выполнена в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии». Диссертация изложена на 117 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Для иллюстрации в работе использовано 40 рисунков, 6 таблиц. Библиография включает 12 отечественных и 132 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Материалом для данного исследования послужили результаты клинических наблюдений за 141 пациентом (231 глаз), которым ранее была выполнена ПДРК по поводу миопии и миопического астигматизма. Из их числа у 64 пациентов (118 глаз), составивших 1-ю группу, при биомикроскопии выявлен прозрачный хрусталик. У остальных 77 пациентов (113 глаз), составивших 2-ю группу, диагностирована катаракта различной степени зрелости, по поводу которой была выполнена ФЭК с имплантацией ИОЛ. Пациенты 1-й группы имели РИП, содержащую данные о предоперационной рефракции глаз и преломляющей силе роговицы. В этой группе была выполнена реконструкция предоперационного значения центральной кривизны роговицы на основании послеоперационного топографического исследования периферии роговицы. Для оценки достоверности разработанного способа математической реконструкции было проведено сравнительное сопоставление расчетного значения с известными данными кератометрии из РИП. Больные 2-й группы были разделены на две подгруппы. В подгруппу 2а вошли 37 пациентов (57 глаз), у которых на момент планирования ФЭК отсутствовала РИП. Расчет оптической силы ИОЛ у них проводился по модифицированному методу двойной кератометрии с математической реконструкцией предоперационного (перед ПДРК) значения центральной кривизны роговицы. Точность расчета в этой подгруппе пациентов была сопоставлена с точностью существующих методов, используемых при отсутствии РИП, и вычисленной в данном исследовании ретроспективно. В подгруппу 26 вошли 40 пациентов (56 глаз) с РИП. Этим больным расчет оптической силы ИОЛ был выполнен модифицированным методом двойной кератометрии с использованием данных РИП. По итогам хирургического лечения больных в этой группе был проведен сравнительный ретроспективный анализ точности расчета оптической силы ИОЛ с различными значениями кривизны роговицы, предшествовавшими ПДРК: кератометрическим значением из РИП, «восстановленным» значением

рефракции центра роговицы и средним значением кривизны нормальной роговицы. Все пациенты, включенные в исследование, были прооперированы методом ПДРК без интра- и послеоперационных осложнений. Значительной децентрации центральной оптической зоны и выраженной деформации периферии роговицы не наблюдалось. Послеоперационный срок у пациентов 1 -й группы к моменту обследования варьировал от 11 до 18 лет. Возраст, рефракция до и после операции, длина глазного яблока пациентов этой группы в настоящем исследовании не анализировались. Все пациенты имели записи данных предоперационного обследования в электронной базе. Срок обращения пациентов 2-й группы по поводу катаракты составил от 5 до 20 лет после ПДРК. Средний возраст составил 52,2 ± 9,4 года. Во всех случаях была диагностирована сенильная катаракта различной степени зрелости. Не наблюдалось признаков патологии воспалительного или дистрофического характера. Отсутствовали системные и тяжелые соматические заболевания. На момент удаления катаракты имели место различные формы аметропии: миопия, гиперметропия в сочетании с астигматизмом. Роговичный астигматизм выше 1,5 дптр был выявлен на 18 глазах. У части пациентов не был выявлен рефракционный статус глаза по причине зрелой катаракты. Основные параметры глаз пациентов 2-й группы представлены в табл. 1.

Таблица 1

Основные параметры глаз перед ПДРК и ФЭК во 2-й группе (М ± т)

Подгруппы Перед ФЭК Перед ПДРК

К0О5,, дптр Ь, мм Ь^рге, дптр КрГе, дптр

2а 37,74 ± 2,95 (28,25 - 44,25) 26,69 ± 1,56 (24,27-31,24) —

26 37,94 ± 3,49 (28,25 - 42,63) 26,58 ±1,45 (24,78 - 30,30) -8,0 ±1,45 (-4,25--11,50) 43,82 ± 1,0 (42,38 - 45,31)

2а - пациенты подгруппы 2а с недоступной РИП, 26 - пациенты подгруппы 26 с известной РИП, Крт1 - оптическая сила роговицы, приведенная к сфероэквиваленту, перед ФЭК, Ь - ультразвуковая длина глазного яблока, Я/рге - рефракции глаза, приведенная к сфероэквиваленту, перед ПДРК, Крге -оптическая сила роговицы, приведенная к сфероэквиваленту, перед ПДРК

Всем пациентам наряду с обязательным объемом обследования пациентов с катарактой, включающего визометрию, рефрактометрию, ультразвуковую биометрию, пневмотонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, было выполнено кератотопографическое исследование на приборе Orbscan Hz (Bausch&Lomb). Операции по удалению хрусталика проводились в одной клинике разными офтальмологами в период с 2005 по 2009 годы. Всем пациентам была выполнена ФЭК по стандартной технологии на аппаратах Millenium (Bausch&Lomb), Infinity (Alcon). Операционный доступ выполнялся с учетом расположения кератотомических рубцов, не пересекая последние. Были имплантированы заднекамерные преимущественно эластичные ИОЛ (AKREOS АО MI - 32, SN60AT - 27, SofPort Aspheric - 15, MIOL-2 -11, AKREOS Adapt -8, SA60AT - 6, SN60WF - 4, SoFlex SE - 2, SofPort LI61AOV - 2, MA60AC - 1, Acrysof IQ - 1). Лишь в четырех случаях для имплантации были выбраны ИОЛ из полиметилметакрилата (Т-26).

Расчет оптической силы иитраокуляриой линзы

Расчет оптической силы ИОЛ при подготовке к ФЭК производился в Электронных таблицах (Microsoft Excel 2003), куда предварительно были введены формулы метода двойной ксратометрии, в которых использовались параметры роговицы до и после ПДРК. Вначале математически прогнозировалось эффективное положение линзы по исходному значению кривизны роговицы до ПДРК. Полученное значение ЭПЛ наряду с другими переменными, среди которых было значение кривизны роговицы после ПДРК, использовалось на окончательном этапе определения оптической силы ИОЛ. При переводе радиуса кривизны роговицы в силу преломления и обратно использовалась параксиальная формула, исходя из стандартного кератометрического индекса г = 337,5/К, где г - радиус кривизны (мм), К - сила преломления (дптр). Для ретроспективного сравнения точности расчета применялись методы, не требующие данных из РИП, описанные в литературе и

широко использующиеся в хирургии хрусталика после КРО по поводу миопии: Koch-Malony (Koch D., Wang L., 2003); Rosa (Rosa N., Capasso L., Lanza M. et al., 2005); Shammas (Shammas H.J., Shammas M.C., 2007). Для сравнения также была взята формула SRK/T (Retzlaff J., Sanders D.R., Kraff М.С., 1990). Ошибка расчета вычислялась ретроспективно спустя один месяц после ФЭК, когда послеоперационная рефракция глаза в большинстве случаев была стабилизирована. В остальных случаях вычисление ошибки проводилось через 3 или 6 месяцев после операции. Субъективная рефракция глаза приводилась к сфероэквиваленту (SEreJ). Теоретическая сила ИОЛ для эмметропии (IOLemme) вычислялась по формуле IOLemme= IOL¡mp¡+ SErefl 0,7, где IOL,mpi~ оптическая сила имплантированной ИОЛ (дптр). Коэффициент 0,7 использовался для перевода рефракции из очковой плоскости в плоскость искусственного хрусталика (Feiz V., Mannis M.J., Garcia-Ferrer F., et al., 2001). Арифметическая ошибка вычислялась как разница между теоретической силой для эмметропии и расчетной: AIOL = IOLemme - IOLca¡c, где IOLca¡c - оптическая сила ИОЛ, рассчитанная одним из представленных методов (дптр). Также высчитывалась абсолютная ошибка расчета AIOLabs, представляющая собой модуль арифметической ошибки. Статистическая обработка результатов была проведена с помощью пакета анализа данных электронных таблиц Microsoft®Excel 2003. Для оценки точности математической реконструкции значения предоперационной кривизны роговицы была вычислена абсолютная ошибка, представляющая собой модуль разности кератометрического значения из РИП и полученной величины. Распределение ошибок расчета являлось нормальным. Был посчитан коэффициент корреляции Пирсона. Для выборок с количественными данными приводились в качестве описательных статистик среднее (М) и стандартное отклонение (m). Для сравнения средних использовался однофакторный дисперсионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В соответствии с целью и задачами настоящего исследования был проведен анализ результатов математической реконструкции предоперационного значения кривизны роговицы после ПДРК, а также клинических результатов имплантации интраокулярных линз пациентам с катарактой. Даны обоснования к применению разработанной системы расчета оптической силы линз после радиальной кератотомии.

Методика и анализ точности топографической реконструкции кривизны роговицы, подвергшейся ПДРК

Разработанный способ топографической реконструкции предоперационного значения центральной кривизны роговицы базировался на нескольких положениях. Во-первых, нормальной роговице соответствует форма эллипса с эксцентриситетом 0,5 (Cuaycong M.J., Gay С.А., Emery J. et al., 1993; Koch D.D., Haft E.A., 1995; Preussner P.R., Olsen Т., Hoffmann P. et al., 2008). Во-вторых, в результате ПДРК сила рефракции в центральной зоне роговицы значительно ослабляется, в то время как кривизна поверхности на периферии роговицы подвержена минимальным изменениям (Sawusch M.R., Lee Wan W., McDonnell P.J., 1991; Hjortdal J.O., Ehlers N., 1996). На основании этого было сделано предположение, что после ПДРК по значениям послеоперационного радиуса кривизны роговицы на периферии и эксцентриситета нормальной роговицы возможно вычислить исходный радиус кривизны в центре роговицы. Для моделирования основных профилей роговицы существует математическое уравнение Baker (Bennett A.G., 1988; Burek Н., Douthwaite W.A., 1993; Lam A., Douthwaite W., 1994), которое после незначительного преобразования приобрело вид:

R0=jRP2-h*.e> , (1)

где R0 - радиус кривизны центральной точки, через которую проходит ось (мм), Rp - радиус кривизны периферической точки (мм), h - расстояние от периферической точки до оси (мм), е - эксцентриситет фигуры конического сечения.

Формула (1) легла в основу математической реконструкции роговицы после ПДРК. Порядок действий для «восстановления» предоперационного значения центральной кривизны роговицы был следующий:

1. получение качественного снимка роговицы на топографической системе Orbscan IIz в режиме щелевого сканирования с максимальным захватом периферической зоны;

2. определение среднего значения преломляющей силы периферической зоны роговицы на удалении 4,0 - 4,5 мм от центра на осевой кератометрической карте (Axial Keratometric Map);

3. перевод значения кривизны в радиус кривизны Rp по параксиальной формуле R=337,5/K, где R - радиус кривизны (мм), К - сила преломления роговицы (дптр);

4. вычисление центрального радиуса кривизны R0, предположительно имевшего место перед ПДРК, по формуле (1), где среднее расстояние от центральной оси карты до зоны измерения, h, находилось между 4,0 и 4,5 мм, среднее значение эксцентриситета роговицы до операции е = 0,5.

Радиус кривизны роговицы, полученный в результате математического расчета в 1-й группе в среднем составил 7,69 ± 0,25 мм, тогда как радиус кривизны роговицы (по кератометрическим данным РИП) в среднем составил 7,70 ± 0,20 мм. Средняя абсолютная ошибка расчета составила 0,08 ± 0,07 мм (радиус кривизны) или 0,49 ± 0,39 дптр (сила преломления). Коэффициент корреляция Пирсона г составил 0,9105, что статистически подтверждает высокую корреляцию расчетных значений центральной кривизны роговицы с фактическими значениями, полученными перед ПДРК посредством стандартной кератометрии.

Результаты топографического исследования роговицы перед факоэмульсификацией катаракты

Все топографические исследования проводились во второй половине дня, без предварительных контактных методов диагностики и инстилляций мидриатиков. Для получения усредненного значения кривизны роговицы в центральной оптической зоне диаметром 3,0 мм исследование проводилось в режиме отражения колец Плачидо. Использовалась осевая кератометрическая карта (Axial Keratometric Map). В среднем значение рефракции составило 37,03 ± 3,28 дптр. Тогда как посредством стандартной кератометрии была получена рефракция роговицы в среднем 37,78 ± 1,44 дптр. Полученная разница средних величин (Р<0,05) показала, что стандартная кератометрия завышает значение преломляющей силы роговицы после ПДРК.

При детальном топографическом исследовании центральной зоны роговицы у пациентов 2-й группы была выявлена значительная иррегулярность этого участка. Полученные результаты были сведены в табл. 2. Аномально высокие значения иррегулярности роговичной поверхности свидетельствовали о значительной деформации центра роговицы в результате ПДРК, снижавшей остроту зрения.

Таблица 2

Распределение глаз пациентов 2-й группы по степени иррегулярности роговицы

в центральной зоне 3,0 мм

Irreg (дптр) Подгруппа 2а Подгруппа 26

менее ±1,5 16 (28,1 %) 13 (23,2%)

от ±1,5 до ±2,5 30 (52,6 %) 26 (46,4 %)

свыше ±2,5 11 (19,3%) 17(30,4%)

1гге§ - иррегулярность, топографический коэффициент ОгЬвсап Нг; до ±1,5 дптр - нормальный; от ±1,5 до ±2,5 дптр - повышенный; свыше ±2,5 дптр - высокий, аномальный, подгруппа 2а - пациенты с недоступной РИП, подгруппа 26 -пациенты с известной РИП

В результате топографического исследования у пациентов 2-й группы была получена кривизна периферической части роговицы (М ± т) в диоптриях силы в среднем 41,96 ± 1,32 дптр, что позволило математически реконструировать значение силы преломления в центре роговицы до предоперационного (перед ПДРК) уровня, равного в среднем 43,33 ± 1,44 дптр.

Модифицированный метод двойной кератометрии, применявшийся в расчете силы интраокулярной линзы

В настоящем исследовании метод двойной кератометрии был модифицирован. Значение рефракции роговицы до кератотомии, которое использовалось для прогнозирования величины ЭПЛ, было получено из РИП или было «восстановлено» разработанным способом. Значение рефракции роговицы, измененной в результате кератотомии, определялось как средняя величина в центральной зоне диаметром 3,0 мм при топографическом измерении.

Сравнительные результаты клинических исследований

У всех пациентов послеоперационный период протекал без осложнений и характеризовался постепенным восстановлением зрительных функций. Передняя камера была равномерной и глубокой, влага передней камеры прозрачной. Радужная оболочка была интактной, сохранялась живая реакция зрачка на свет. ИОЛ занимала центральное положение по отношению к оптической оси глаза. В 5 случаях в послеоперационном периоде была выявлена патология сетчатки в виде макулодистрофии и рубцов макулярной зоны. По истечении одного месяца после операции роговица была прозрачной и без признаков отека. Некорригированная острота зрения повысилась с 0,11 ± 0,11 до 0,63 ± 0,25 в подгруппе 2а и с 0,14 ± 0,12 до 0,68 ± 0,25 в подгруппе 26. Максимально корригированная острота зрения повысилась с 0,35 ± 0,24 до 0,80 ± 0,20 и с 0,44 ± 0,27 до 0,86 ± 0,16 соответственно (М ± ш - среднее и стандартное отклонение). Максимально корригированная острота

зрения 1,0 после ФЭК в ряде случаев не была достигнута, что объяснялось наличием как повышенной иррегулярности роговицы в результате ПДРК, так и выявленной после удаления хрусталика макулодистрофией.

Сравнительный анализ точности расчета силы ИОЛ в подгруппе 2а

Анализ точности расчета оптической силы ИОЛ модифицированным методом двойной кератометрии в сравнении с другими методами при недоступности РИП проводился ретроспективно в подгруппе 2а. Результаты минимального отклонения ±0,5 дптр от теоретической силы ИОЛ для эмметропии представлены на рис. 1.

■ Мод. Д-К QKoch-Malony В Rosa EOShammas ® SRK/T

Рис. 1. Частота случаев точности ±0,5 дптр расчета силы ИОЛ в подгруппе 2а

Наибольшее количество случаев точности расчета силы ИОЛ ±0,5 дптр наблюдалось при использовании модифицированного метода двойной кератометрии (50,9 %), а наихудший результат был получен при расчетах по стандартному методу SRK/T (3,8 %). Была также определена частота случаев точности расчета ±1,0 дптр: в 84,9 % случаев модифицированным методом двойной кератометрии, в 58,5 % - Koch-Malony, в 20,8 % - Rosa, в 50,9 % -Shammas, в 17,0 % - SRK/T. Были определены средние значения ошибки расчета каждого метода, а дисперсионный анализ позволил сравнить средние

с высокой степенью достоверности. В табл. 3 представлены средние арифметические и средние абсолютные значения ошибок методов.

Таблица 3

Средняя ошибка расчета в подгруппе 2а (дптр, М±т)

Методы Арифметическая Абсолютная

Двойной кератометрии -0,26±0,76 0,63±0,49

Koch-Malony -0,29±1,88 1,29±1,39

Rosa -0,96±2,27 2,12±1,23

Shammas -0,66±1,51 1,28±1,02

Формула SRK/T 2,64±1,69 2,64±1,69

Р<0,001

Очевидно, что метод двойной кератометрии имел не только наименьшую среднюю ошибку, но и наименьший разброс ошибок расчета. За исключением метода БИК/Т, который в значительной степени занижал силу ИОЛ, все другие имели тенденцию к завышению расчетной силы.

Ретроспективный анализ результатов расчета оптической силы ИОЛ

в подгруппе 26

Анализ формул 3-го поколения показал, что расчетная величина ЭПЛ зависит от радиуса кривизны роговицы. Однако, эта зависимость справедлива только для роговицы, неизмененной в результате рефракционной операции. По причине того, что после ПДРК роговица уплощается в центре, а глубина передней камеры глаза практически не изменяется, возникает противоречие между прогнозируемой и реальной величинами глубины передней камеры глаза. При помощи ряда подстановок различных значений рефракции роговицы в формулу БЫК/Т и промежуточным вычислением ЭПЛ был получен график, изображенный на рис. 2.

Рис. 2. График зависимости расчетного значения ЭПЛ от рефракции роговицы в формуле БЯКУТ при длине глаза 26,0 мм и А-константе линзы 118,4

Из графика видно, что если рефракция роговицы перед ПДРК была 44,0 дптр, а после стала 35,0 дптр, то игнорирование предоперационного значения роговицы при расчете силы ИОЛ по формуле ЭЯКУТ приводит к недооценке величины ЭПЛ около 1,7 мм. Что, в свою очередь, приводит к недооценке оптической силы ИОЛ более 4,0 дптр (рис. 3).

Рис. 3. График зависимости расчетной величины силы ИОЛ от исходной рефракции роговицы перед ПДРК по формуле ЗЯКУТ при длине глаза 26,0 мм, А-константе 118,4 и рефракция роговицы после ПДРК 35,0 дптр

В подгруппе 26 ретроспективно была проанализирована величина ошибки расчета методом двойной кератометрии в зависимости от значения кривизны роговицы, которое было принято в качестве предшествующего ПДРК. Таких значений было пять: кератометрическое значение из РИП,

значение, восстановленное разработанным математическим способом и три варианта средних значений рефракции нормальной роговицы. Этим были смоделированы различные условия доступности РИП и возможности проведения топографического исследования. Средние арифметические и абсолютные значения ошибок расчета силы ИОЛ представлены в табл. 4.

Таблица 4

Средние ошибки расчета при различных значениях

кривизны роговицы перед ПДРК в подгруппе 26 (дптр, М±т)

Рефракция Арифметическая Абсолютная

^ист -0,20±0,48 0,45±0,25

Kjono -0,24±0,61 0,51±0,41

1мз,27 0,06±0,80 0,69±0,41

К42,55 0,38±0,77 0,71±0,50

К4336 -0,23±0,83 0,73±0,45

Р<0,001; КИСТ - рефракция роговицы из РИП; Ктотю - восстановленная рефракция роговицы; К43 27 - рефракция роговицы по схеме Gullstrand, 43,27 дптр; К42.55 -рефракция роговицы миопического глаза, 42,55 дптр (Тахчиди Х.П., Бессарабов А.Н., Пантелеев E.H., 2006); К43.86 - средняя рефракция нормальной роговицы, 43,86 дптр (Holladay J.T., 1997)

Применение в расчетах модифицированным методом двойной кератометрии «восстановленного» значения предоперационной кривизны роговицы привело к средней ошибке, незначительно отличающейся от средней ошибки при использовании данных из РИП: 0,51 ± 0,41 дптр и 0,45 ± 0,25 дптр соответственно. Использование же средних величин силы преломления роговицы увеличило ошибку до 0,73 ± 0,45 дптр.

выводы

1. На основании математического моделирования оптических показателей роговицы после радиальной кератотомии разработан высокоэффективный способ восстановления предоперационной кривизны роговицы с использованием кератотопографических данных ее периферии, обеспечивающий точность определения оптической силы в пределах 0,49 дптр.

2. На основании данных математического моделирования и анализа клинических результатов имплантации ИОЛ при ФЭК лицам после ПДРК показана достоверная зависимость и обоснована необходимость определения эффективного положения линзы в глазу для правильного расчета оптической силы ИОЛ.

3. На основании сравнительного анализа рефракционных результатов ФЭК с имплантацией ИОЛ пациентам, ранее перенесшим ПДРК, при недоступности данных РИП показана высокая эффективность применения метода двойной кератометрии в расчетах оптической силы линзы, позволившая достичь максимальной рефракционной точности в пределах 0,5 дптр в 50,9% случаев, что более чем в четыре раза больше, чем при использовании других методов расчета.

4. Анализ теоретических ошибок расчета силы ИОЛ методом двойной кератометрии показал, что наиболее точным является использование данных топографически восстановленной кривизны роговицы (абсолютная ошибка 0,51 ± 0,41 дптр), менее точным - использование среднего значения кератометрии (абсолютная ошибка 0,69 ± 0,41 дптр).

5. Разработан алгоритм расчета оптической силы имплантируемой интраокулярной линзы в различных ситуациях в зависимости от доступности рефракционной истории пациента и возможности проведения кератотопографии периферической зоны роговицы, обеспечивающий достижение рефракции цели в значительно большем проценте случаев (в среднем на 33 %) по сравнению с существующими аналогичными методами расчета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью минимизации рефракционных ошибок при имплантации ИОЛ после ПДРК, в расчете оптической силы ИОЛ целесообразно использовать метод двойной кератометрии на основе формулы 811К/Т, для чего была создана программа расчета «Калькулятор ИОЛ-РК». Внешний вид программы представлен на рис.4. Для корректной работы с программой необходимо соблюдение следующего алгоритма.

I КАЛЬКУЛЯТОР ОШИЧЕСГОЙСИЛИ ИОЛ I

,■ : = нося: РЛД1ИЛЫЮП гаРЛТОТОММ! :

Информация О гацненте

ФИО :2 Глаз .« правый

УЗ длина глаза: 24 78 мм Длина глаза ЮЬ-М 25 мм \ левый

Г^издагкрацнвнивк каниые РК Данные и*"»' РК

Рефраищяглаза; 2ГН' -Ъ П СЛ.; -2 и ЗРН 1 В СП. 10

Кератометрюг К1 43 О КЗ 44 в К1: 35 Б К2: 40 о

Тошграфия роговицы

Кэ0*; 34 Б К^,": 410 Ь*" 4 мл

Паранерты расчета

Л-«»™*. Э.сщ.сит К.р™«Ч™.яий С,.д«п ,.фРТО»,

индекс рого»кцы

118 4 0 5: : 337.5 43 86

г •"""-•'1-:-...........;

гД-Кятовсисяоямовениеирефгяирмшойнстгдщп 2Э58В

*Д*Ж«йодЩйИепопзшоЯширмфжоииружцяй) « 29 27,0 ; ?!

с исшвдшпаим средней кршвш ; -й ЗС'З ь Й

(ПифорцреШОТ V. , .} 23.01® |

Рис. 4. Калькулятор оптической силы ИОЛ после радиальной кератотомии

1. При достаточной прозрачности сред оценить длину глаза методом оптической когерентной биометрии. При использовании ультразвуковой биометрии сделать серию замеров для повышения точности измерения. Если произведены измерения обоими методами, заполнить только ячейку «Длина глаза ЮЬ-М», соответствующую оптическому методу.

2. Из РИП взять значения рефракции главных меридианов роговицы, сферическую и цилиндрическую рефракцию глаза перед ПДРК и заполнить соответствующие ячейки К1, К2, БРИ и СУ/, в предоперационных данных.

3. При недоступности РИП в расчетах применить топографический способ «восстановления» центральной кривизны роговицы. Топографическое исследование проводить во второй половине дня без предварительных инсталляций и контактных методов исследования.

4. Лучшие результаты топографического исследования периферии роговицы получены на аппаратах проекционного типа (например, Orbscan Hz или Pentacam) по причине большей площади сканирования. Использовать среднее значение кривизны (дптр) на определенном удалении от центра (мм) между 4,0 и 4,5 мм. Заполнить соответственно ячейки Кр„ и h.

5. Если топографическое измерение периферии роговицы затруднено (синдром сухого глаза, дистрофия роговицы, выраженная деформация периферической зоны, недостаточная площадь измерения), воспользоваться средним значением рефракции нормальной роговицы 43,86 дптр, для чего заполнить соответствующую ячейку.

6. При известной РИП для вычисления послеоперационной рефракции роговицы необходимо заполнить ячейки SPH и CYL в данных после кератотомии.

7. При невозможности точного определения рефракции глаза перед ФЭК, когда известна РИП, а также при недоступности РИП, рекомендовано оценить актуальную оптическую силу роговицы методом топографии как среднее значение в центральной зоне диаметром 3,0 мм (осевая, стандартная карта, кератометрический индекс 1,3375) и заполнить ячейку K3jj. Данная опция доступна в большинстве кератотопографов. Рекомендуется также использовать это значение при известной РИП. Для этого в ячейку «Средняя рефракция роговицы» необходимо внести предоперационное значение преломляющей силы роговицы из РИП и использовать результат расчета «Д-К метод с использованием средней кривизны».

8. При неполном или некорректном заполнении ячеек появится сообщение об ошибке.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. The method of recreating central keratometry after lasik with orbscan II /I. Bogush // Congress of the ESCRS, 24-th: Abstracts. - London, 2006. - P. 24-25.

2. Метод восстановления центральной кератометрии после рефракционных операций для расчета силы ИОЛ и опыт применения его на практике. / И.В. Богуш, Е.В. Егорова, H.A. Пичикова, А.П. Дрегер // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии. Сб. науч. статей ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза». - М., 2006. - С. 44-47.

23

3. Результаты применения собственного метода расчета силы интраокулярной линзы после радиальной кератотомии / И.В. Богуш // Сибирский консилиум. - 2007. - №3 (58). - С. 31-32.

4. Послеоперационная глубина передней камеры глаза и расчет оптической силы интраокулярных линз после рефракционных операций /

B.В. Черных, И.В. Богуш // Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии, 5-я: Материалы. - Екатеринбург, 2009. - С. 100-101.

5. Асферичность нормальной роговицы при топографировании на корнеальной топографической системе ОИВБСЛЫ Пг / И.В. Богуш // Вестник Оренбургского Государственного Университета. - 2009. - № 12. - С. 22-24.

6. Комбинированный метод определения оптической силы интраокулярных линз после радиальной кератотомии / И.В. Богуш // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. -Новосибирск, 2009. - № 4 (138). - С. 93-99.

7. Методы устранения рефракционных ошибок при расчете силы интраокулярной линзы после кераторефракционных операций (литературный обзор) / Н.С. Ходжаев, И.В. Богуш // Офтальмохирургия. - 2010. - №2. - С. 5154.

8. Применение метода двойной кератометрии при расчете оптической силы интраокулярной линзы в катарактальной хирургии после радиальной кератотомии / И.В. Богуш // Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения: Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 80-летию городской клинической больницы №1 (30 сентября - 1 октября 2010 г.), г. Новокузнецк. - Красноярск, 2010. - Т.2. - С.262-264.

Изобретения по теме диссертации

Патент РФ на изобретение №2322179. Способ определения исходного значения центральной кривизны роговицы, подвергшейся рефракционной операции / И.В. Богуш // опубл. 20.04.08, Бюл. № 11 - 3 с: 2 ил.

Сведения об авторе

Богуш Илья Васильевич с 1982 по 1988 г. прошел обучение на лечебном факультете Новосибирского Государственного Медицинского Института по специальности «лечебное дело». С 1988 по 1989 г. прошел обучение в интернатуре на базе Городской клинической больницы № 11 г. Новосибирска.

С 1989 г. по настоящее время работает врачом-офтальмологом в Новосибирском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.

C.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Отпечатано в типографии Новосибирского Государственного технического университета 630092, г.Новосибирск, гр. К. Маркса, 20, Тел./факс (383) 346-08-57 Формат 60 х 84/16. Объем 1,75 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 349. Подписано в печать 21.12.2010 г.

Актуальность проблемы

В результате достигнутого высокого уровня микрохирургической техники при операциях на хрусталике глаза одним из главнейших факторов, определяющих высокую остроту зрения после операции, в настоящее время является правильный расчет оптической силы интраокулярной линзы (ИОЛ). Определено, что точность предоперационного расчета достигает в среднем 0,5 дптр [39, 56, 100, 102, 103, 114]. При этом существенное влияние на величину ошибки расчета оказывают неточности измерения оптической силы роговицы, длины глазного яблока и вычисления ожидаемой послеоперационной глубины передней камеры артифакичного глаза, называемой еще эффективным положением линзы (ЭПЛ). Оказалось, что точность расчета оптической силы ИОЛ после ранее проведенных кераторефракционных операций (КРО) значительно ниже. Нередко отклонение послеоперационной рефракции глаза от рефракции цели составляет 5,0 дптр и более. В настоящее время количество выполненных рефракционных операций, таких как радиальная кератотомия (ПДРК), интрастромальный лазерный кератомилез (ЛАСИК), поверхностный лазерный кератомилез (Эпи-ЛАСИК), лазерная субэпителиальная кератэктомия (ЛАСЕК), фоторефрактивная кератэктомия (ФРК), в мире составляет миллионы, и число таких операций с каждым годом растет. Самой первой массовой рефракционной операцией при миопии была ПДРК [11], проводившаяся во всем мире начиная с 1970-х годов. Так, в России только в системе МНТК «Микрохирургия глаза» к 2000 году таких операций было выполнено свыше 600 000 [4], а в США к 1995 году — более 1 миллиона [99]. Из этого контингента пациентов в катарактогенный возраст вступила только небольшая часть, тогда как процент возникновения сенильной катаракты в популяции достаточно велик — от 15 до 40 %, а в возрастной группе старше 60 лет превышает 50 % [5]. Такие пациенты, как правило, более требовательны к рефракционному эффекту операции при катаракте по причине быстрого и уверенного достижения у них эмметропии в период рефракционной операции. Существует ряд факторов, которые препятствуют достижению максимально возможных высоких функциональных результатов при интраокулярной коррекции в ходе экстракции катаракты у пациентов, перенесших КРО. В итоге, при возникновении незапланированной аметропии после удаления катаракты хирург нередко вынужден выполнять реимплантацию ИОЛ, имплантацию дополнительной линзы (piggy-back) или рефракционную операцию, например ЛАСИК. Поэтому офтальмологи всего мира проявляют повышенный интерес, предлагая те или иные способы решения этой проблемы. Заметный вклад в изучение вопроса рефракционной точности имплантации ИОЛ, в том числе и после КРО, сделан российской школой офтальмологии [1, 3, 6, 7, 8, 12].

Предположительно, в ближайшие десятилетия значительную долю пациентов с катарактой в офтальмологических клиниках будут составлять лица после КРО. При этом в ряде случаев, ввиду естественной миграции населения, несовершенства архивации медицинской документации, будет отсутствовать рефракционная история пациента (РИП), что, как оказалось, важно для планирования оптической силы ИОЛ.

Цель исследования

Разработать оптимизированную систему расчета оптической силы интраокулярных линз у пациентов после радиальной кератотомии, независящую от клинико-анамнестических рефракционных данных, и оценить ее эффективность.

Задачи исследования

1. Разработать способ восстановления предоперационной кривизны роговицы при отсутствии исходных рефракционных данных, предшествовавших ПДРК.

2. Разработать клинико-теоретическое обоснование необходимости вычисления эффективного положения линзы по данным предоперационной рефракции роговицы, как основного критерия для правильного расчета оптической силы ИОЛ в хирургии катаракты после ПДРК.

3. Провести сравнительный анализ точности расчета силы ИОЛ, выполненного методом двойной кератометрии у пациентов с ранее произведенной ПДРК при отсутствии данных рефракционной истории пациента (РИП).

4. На основании сравнительного анализа оценить точность расчета силы ИОЛ методом двойной кератометрии, выполненного в различных клинических ситуациях:

• при известной кривизне роговицы перед ПДРК;

• при кривизне роговицы, восстановленной топографическим способом;

• при средних значениях кривизны роговицы.

5. Разработать универсальный алгоритм вычисления оптической силы ИОЛ, обеспечивающий оптимальные условия для достижения высокой рефракционной реабилитации после хирургии катаракты независимо от наличия рефракционных данных, предшествовавших ПДРК.

Научная новизна исследования

Впервые у пациентов с катарактой после радиальной кератотомии для восстановления данных предоперационной кривизны центра роговицы использован способ математической реконструкции на основании послеоперационных данных периферической кривизны роговицы, полученных методом кератотопографии.

Впервые теоретически обоснована необходимость вычисления эффективного положения линзы по данным рефракции роговицы, предшествующим радиальной кератотомии, как основного критерия правильного расчета оптической силы ИОЛ в хирургии катаракты после радиальной кератотомии.

Впервые в хирургии хрусталика после радиальной кератотомии применен расчет оптической силы интраокулярной линзы методом двойной кератометрии независимо от наличия рефракционных данных, предшествовавших радиальной кератотомии.

Практическая значимость работы

Применение в хирургии катаракты после радиальной кератотомии метода двойной кератометрии при расчете оптической силы ИОЛ позволяет снизить рефракционную ошибку имплантации и максимально приблизить послеоперационную рефракцию глаза к рефракции цели.

Разработанный способ математической реконструкции данных предоперационной центральной кривизны роговицы после радиальной кератотомии позволяет применить метод двойной кератометрии в хирургии катаракты после радиальной кератотомии без использования рефракционной истории пациента.

Топографическое исследование центральной зоны роговицы после радиальной кератотомии позволяет избежать ошибок стандартной кератометрии и повышает точность оценки рефракции роговицы.

Разработанный алгоритм применения модифицированного метода двойной кератометрии в зависимости от наличия рефракционных данных, предшествовавших радиальной кератотомии, при расчете оптической силы ИОЛ в хирургии катаракты после ПДРК, является эффективным и доступным для практической офтальмохирургии.

Положения, выносимые на защиту

Разработанный топографический способ математической реконструкции центральной кривизны роговицы, предшествовавшей ПДРК, в сочетании с определением кривизны роговицы в центральной зоне после ПДРК методом кератотопографии позволяет воспользоваться модифицированным методом двойной кератометрии для наиболее точного расчета оптической силы ИОЛ в тех случаях, когда недоступны кератометрические данные, предшествовавшие ПДРК.

ВЫВОДЫ

1. На основании математического моделирования оптических показателей роговицы после радиальной кератотомии разработан высокоэффективный способ восстановления предоперационной кривизны роговицы с использованием кератотопографических данных ее периферии, обеспечивающий точность в пределах 0,49 дптр.

2. На основании данных математического моделирования и анализа клинических результатов имплантации ИОЛ при ФЭК лицам после ПДРК показана достоверная зависимость и обоснована необходимость определения эффективного положения линзы в глазу для правильного расчета оптической силы ИОЛ.

3. На основании сравнительного анализа рефракционных результатов ФЭК с имплантацией ИОЛ пациентам, ранее перенесшим ПДРК при недоступности данных РИП показана высокая эффективность применения метода двойной кератометрии в расчетах оптической силы линзы, позволившая достичь максимальной рефракционной точности в пределах 0,5 дптр в 50,9% случаев, что более чем в четыре раза больше, чем при использовании других методов расчета.

4. Анализ теоретических ошибок расчета силы ИОЛ методом двойной кератометрии показал, что наиболее точным является использование данных топографически восстановленной кривизны роговицы (абсолютная ошибка 0,51 ± 0,41 дптр), менее точным — использование среднего значения кератометрии (абсолютная ошибка 0,69 ± 0,41 дптр).

5. Разработан алгоритм расчета оптической силы имплантируемой интраокулярной линзы в различных ситуациях в зависимости от доступности рефракционной истории пациента и возможности проведения кератотопографии периферической зоны роговицы, обеспечивающий достижение рефракции цели в значительно большем проценте случаев (в среднем на 33 %) по сравнению с существующими аналогичными методами расчета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью минимизации рефракционных ошибок имплантации ИОЛ в хирургии хрусталика глаза, перенесшего ранее ПДРК, в расчете оптической силы ИОЛ целесообразно использовать метод двойной кератометрии на основе формулы 8ЯК/Т, для чего была создана программа расчета «Калькулятор ИОЛ-РК». Внешний вид программы представлен на рис.40. Для корректной работы с программой необходимо соблюдение следующего алгоритма.

КАЛЬКУЛЯТОР ОПТИЧЕСКОЙ силы иол ПОСЛЕ РАДИАЛЬНОЙ КЕРАТОТОМИИ

ФИО 2 Глаз • правый

УЗ длина глаза 24 78 мы Длина глаза ЮЬ-М 26 мм левый

Иредоич »ацшнныв данные РК Данные после РК

Рефракция глаза. ярн -В Б СП. -2 Б SPH 1 D CYL 1 D

Кератометрии: КА 43 Б К2 44 Б К1 35 D К2 40 D

Топография роговицы

Кзл" 34 D Кр„" 41 D h~* 4 1 юл

ГЪфамерты расягта

А-жоиплш Эксцентриситет Кар «неметрический Ср.даирефрчцш. индекс роговицы

118 4 0.5 337 5 43 86

Д-К метод с использова] тем рефракционной истории 26.58 D

Д-К метод при недоступ ной истории (реконструкция) 29.27 D

Д-К метод с использова! вием средней кривизны 30 13 D

По формуле SWOT 23.01 D

4 Кривизна роговицы в центре б пределах Змм зоны при кератотопографировании (стандартная, аксиальная карта ** Периферическая средняя кривизна роговицы при голографировании, максимально удаленная зона измерения *** Расстояние от центра до периферических точек измерения

Рис. 40. Калькулятор оптической силы ИОЛ после радиальной кератотомии

1. При достаточной прозрачности сред оценить длину глаза методом оптической когерентной биометрии. При использовании ультразвуковой биометрии сделать серию замеров для повышения точности измерения. Если произведены измерения обоими методами, заполнить только ячейку «Длина глаза ЮЬ-М», соответствующую оптическому методу.

2. Из РИЛ взять значения рефракции сильного и слабого меридианов роговицы, сферическую и цилиндрическую рефракцию глаза перед ПДРК и заполнить соответствующие ячейки К1, К2, 57*// и СУЬ в предоперационных данных.

3. Если рефракционная история недоступна, то в расчетах применить топографический способ «восстановления» центральной кривизны роговицы, также представленный в калькуляторе. Топографическое исследование целесообразно проводить во второй половине дня без предварительных инстилляций в конъюнктивальный мешок и контактных методов исследования.

4. Лучшие результаты топографического исследования периферии роговицы получены на аппаратах проекционного типа (например, ОгЬэсап Пг или Реп1асат) по причине более обширной площади сканирования. Из результатов измерения взять среднюю величину кривизны (дптр) на определенном удалении от центра (мм) между 4,0 и 4,5 мм. Заполнить соответственно ячейки Крег и /г.

5. Если топографическое измерение периферии роговицы затруднено (синдром сухого глаза, дистрофия роговицы, выраженная деформация периферической зоны, недостаточная площадь измерения, низкая повторяемость измерений), рекомендовано воспользоваться средним значением рефракции нормальной роговицы 43,86 дптр (с незначительной послеоперационной миопией в прогнозе), для чего заполнить соответствующую ячейку.

6. При известной РИП для вычисления послеоперационной рефракции роговицы необходимо заполнить ячейки 8РН и СУЬ в данных после кератотомии.

7. При невозможности точного определения рефракции глаза перед ФЭК, когда известна РИП, а также при недоступности РИП, рекомендовано оценить актуальную оптическую силу роговицы методом топографии как среднее значение в центральной зоне диаметром 3,0 мм (осевая, стандартная карта, кератометрический индекс 1,3375) и заполнить ячейку Кзго- Данная опция доступна в большинстве кератотопографов. Рекомендуется также использовать это значение при известной РИП. Для этого в ячейку «Средняя рефракция роговицы» необходимо внести предоперационное значение преломляющей силы роговицы из РИП и использовать результат расчета «Д-К метод с использованием средней кривизны».

8. При неполном или некорректном заполнении ячеек появится сообщение об ошибке.

Для повышения достоверности результатов топографического исследования роговицы следует придерживаться следующих правил:

• проводить кератотопографирование не раньше 3 часов после пробуждения пациента;

• следить за качеством отражения колец Placido, фокусировкой прибора и адекватным совмещением оси прибора с первым отражением Пуркинье; многократными измерениями добиться стабильных результатов;

• в случае недостаточной смачиваемости роговичной поверхности целесообразно использовать увлажняющие капли.