Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Повышение точности интраокулярной коррекции афакии у пациентов с миопией

На правах рукописи

005058323

ТАГИЕВА РОКСАНА РАУФОВНА

ПОВЫШЕНИЕ ТОЧНОСТИ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ КОРРЕКЦИИ АФАКИИ У ПАЦИЕНТОВ С МИОПИЕЙ

14.01.07—глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 МАЙ 2013

Москва - 2013

005058323

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России и ФГБУ «Клиническая больница»

Официальные оппоненты:

Трубилин Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», заведующий кафедрой офтальмологии.

Егоров Евгений Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, заведующий кафедрой офтальмологии лечебного факультета.

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Российский Университет дружбы народов»

Защита диссертации состоится «4» июня 2013г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.03 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 125455, г. Москва, ул. Беломорская,

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Иошин Игорь Эдуардович

Д.19.

Автореферат разослан « 2013

г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Мосин Илья Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

По данным различных авторов из нескольких миллионов операций экстракций катаракты с имплантацией интраокулярных линз до 80% случаев отмечена послеоперационная остаточная аметропия. В большинстве случаев это миопическая рефракция - 46,2%, реже — гиперметропия - до 35,6% послеоперационной аметропии (Беляев B.C., 1990; Малов В.М., 1998; Першин К.Б., 2005; Т. Olsen, 1992; N.Mamalis, 2000).

Существует ряд причин, способствующих возникновению послеоперационной аметропической рефракции: неточное измерение длины глаза, некорректное определение оптической силы роговицы у пациентов после кераторефракционых операций и использование некорректных формул расчета оптической силы ИОЛ.

Чаще всего, по мнению большинства авторов, возникновение рефракционных ошибок обусловлено просчетами в измерении ПЗО глаза. При этом для пациентов с миопией риск возникновения остаточной послеоперационной аметропии (рефракционной ошибки) существенно возрастает, что обусловлено особенностями строения глаза (несоответствие анатомической и оптической оси, стафиломы) и связанными с этим ошибками при стандартной УЗ биометрии (J.Holladay, 1996, 1997; G.Gills, J.Gayton, T.Oshika, R.Fenzl, 1998; Н.А.Ворошилова, 2008).

Возможной альтернативой традиционной является оптическая биометрия (лазерная парциальная когерентная интерферометрия), при которой измерение оптической оси происходит при фиксации глаза пациентом (B.Kiss,- 2002, Г.Т.Хачатрян, 2008;). В этой связи перспективными представляются исследования по изучению точности расчета ИОЛ у пациентов с катарактой и миопией различных степеней по данным ультразвуковой и оптической биометрии.

Следующим фактором, влияющим на возникновение и величину рефракционной ошибки при интраокулярной коррекции являются формулы расчета оптической силы ИОЛ. Современные формулы содержат в себе как теоретические, так и эмпирические основы, однако при различных клинических состояниях имеют некоторые особенности применения (Касьянов A.A., 2006; J.Holladay, 1997; Shammas Н., 1996; Savini G., 2006).

Возникновение рефракционных ошибок у пациентов с кераторефракционными операциями в анамнезе связано с измененным соотношением радиусов кривизны передней и задней поверхности роговицы, что не учитывается во многих формулах расчета оптической силы ИОЛ. С учетом анатомических особенностей глаз у таких пациентов (как правило, миопов) риск остаточной аметропии еще более возрастает. Применение современных диагностических методов (оптическая биометрия), корректных формул расчета оптической силы ИОЛ и поправок к ним у пациентов после предшествовавших кераторефракционных операций, должно существенно снизить риск рефракционной ошибки при имплантации ИОЛ (Fenzl R., 2000; Балашевич Л.И., Стахеев A.A., 2003).

В свете вышеизложенного основной целью настоящего исследования явилось разработка мер профилактики рефракционных ошибок на основе оптической биометрии при интраокулярной коррекции афакии у пациентов с миопией.

Задачи исследования:

1. Оценить биометрические данные, полученные методом оптической и ультразвуковой биометрии у пациентов с миопией различной степени и катарактой.

2. Провести сравнительный анализ точности расчета оптической силы ИОЛ по данным оптической и ультразвуковой биометрии на основании клинико-функциональных результатов факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ у пациентов с миопией.

3. Изучить влияние кераторефракционных показателей на риск рефракционной ошибки и разработать методику расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с миопией после кераторефракционных операций.

4. Провести сравнительный анализ формул расчета оптической силы ИОЛ для пациентов с миопией различной степени на основании полученных клинико-функциональных результатов и разработать алгоритм снижения рефракционных ошибок при расчете ИОЛ.

5. Разработать практические рекомендации для снижения риска рефракционных ошибок у пациентов с миопией различной степени при интраокулярной коррекции афакии.

Научная новизна.

Установлена статистически достоверная разница значений ультразвуковой и оптической биометрии у пациентов с миопией высокой и сверхвысокой степени, превышающая критическую отметку в 0,3 мм при миопии от -5,0 дптр (длина глаза от 25,5мм) и выше, что соответствует ошибке в расчете оптической силы ИОЛ в 1 дптр.

Разработаны алгоритмы расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с различной степенью миопии, в том числе у пациентов с миопией после кераторефракционных операций, заключающиеся в использовании данных оптической биометрии и соответствующих формул расчета оптической силы ИОЛ с учетом индивидуальных особенностей.

Доказана высокая эффективность и точность разработанных алгоритмов расчета оптической силы ИОЛ с учетом различной степени миопии и индивидуальных особенностей глаз (кераторефракционные операции) на основании анализа клинико-функциональных результатов факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ.

Практическая значимость.

В клиническую практику внедрена методика расчета оптической силы ИОЛ с учетом различной степени миопии, позволяющая максимально повысить точность попадания в запланированную рефракцию и достичь высоких функциональных результатов операции.

Предложен алгоритм расчета оптической силы ИОЛ у пациентов после кераторефракционных операций, заключающийся в использовании оптической биометрии, кератометрии с помощью "ЮЬ-Маз1ег" и использования формулы НоГГегО с поправочным коэффициентом.

Обеспечена высокая точность попадания в запланированную рефракцию у пациентов с катарактой и миопией различной степени, включая пациентов после кераторефракционных операций, со стабильными клинико-функциональными результатами.

Положения, выносимые на защиту

Оптическая биометрия - метод, позволяющий получить наиболее точные значения ПЗО у пациентов с миопией различной степени, при этом для пациентов с миопией высокой и сверхвысокой степени метод является максимально точным.

Расчет оптической силы ИОЛ для пациентов с миопией высокой и сверхвысокой степени необходимо выполнять по формуле БКК/Т с использованием персонализированных А-констант.

Расчет оптической силы ИОЛ у пациентов с миопией после кераторефракционных операций необходимо выполнять на основании разработанного алгоритма, по формуле Но£Гег(2 с использованием поправочного коэффициента.

Практические рекомендации, разработанные для повышения точности расчета интраокулярной коррекции афакии у пациентов с миопией различной степени и пациентов с предшествовавшими кераторефракционными операциями способствуют уменьшению количества рефракционных ошибок и получению высоких клинико-функциональных результатов.

Внедрение результатов исследования Метод расчета интраокулярной коррекции у пациентов с катарактой применяется в клинической практике ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ и 1-го отделения хирургии катаракты ФГБУ «МНТК Микрохирургия глаза им.акад. С.Н.Федорова» Минздрава России.

Апробация работы. Апробация работы состоялась на заседании кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России 16. 11. 2012 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ (из них 5 - в специализированных изданиях, рекомендованных ВАК РФ).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы.

Работа иллюстрирована 37 рисунками, 19 таблицами.

Список литературы содержит 60 отечественных и 105 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего в рамках клинического исследования было обследовано 285 пациентов с миопией различной степени и катарактой (414 глаз).

Всем больным до начала лечения и в послеоперационном периоде проводилось офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, авторефкератометрию, периметрию, тонометрию, кератотопографию, ультразвуковую и оптическую биометрию, пахиметрию, оптическую когерентную томографию. Статистическая обработка вариационных рядов включала подсчет средних арифметических величин (М) и стандартных ошибок средних арифметических, стандартного отклонения (т). В таблицах и рисунках информация представлена в виде М ± т. В работе использованы методы непараметрической статистики.

В 1 разделе был проведен сравнительный анализ результатов измерения ПЗО глаза методом ультразвуковой и оптической биометрии у пациентов с миопией различной степени

Распределение пациентов по степеням миопии представлено в табл. 1.

Степень миопии Основная группа Кол-во пациентов (глаз) Контрольная группа Кол-во пациентов (глаз)

Миопия слабой степени 30 (46) 8(12)

Миопия средней степени 30 (44) 7(8)

Миопия высокой степени 28 (40) 8(10)

Миопия сверхвысокой степени 28 (38) 8(10)

Всего 116(168) 31 (40)

Полученные результаты сопоставлялись между собой и сравнивались с теоретическими расчетными параметрами (стандартный параметризованный глаз, Бессарабов А.Н., Пантелеев E.H. 2000). Анализ результатов проводился с учетом степени миопии.

В рамках данного этапа работы использовались результаты обследования 76 пациентов основной группы (128 глаз).

Далее проводился клинический анализ точности расчета ИОЛ на основании результатов факоэмульсификации у пациентов с миопией различной степени, расчет ИОЛ у которых проводился по данным оптической (основная группа - 40 пациентов (40 глаз)) и ультразвуковой биометрии (контрольная группа - 31 пациент (40 глаз).

2 Раздел посвящен повышению точности расчета оптической силы ИОЛ на основе разработки персонализированных А-констант.

Раздел основан на клинических результатах обследования пациентов, у которых при расчете оптической силы ИОЛ были учтены рассчитанные индивидуально А-константы (основная группа, 20 пациентов с миопией различной степени) и пациентов, у которых были использованы стандартные А-константы (контрольная группа, 20 пациентов с миопией различной степени).

3 Раздел включает клиническую оценку эффективности алгоритма расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с миопией различной степени.

Основную группу составили 76 пациентов (128 глаз) с миопией различной степени, расчет ИОЛ у которых проводился на основе данных оптической биометрии. Это часть из 116 пациентов, которые были обследованы в рамках 1 раздела работы

Контрольную группу составили 61 пациент (95 глаз) с миопией различной степени, расчет ИОЛ у которых проводился на основе данных ультразвуковой биометрии.

Распределение пациентов по степени миопии приведено в табл. 2.

Степень миопии Основная группа Кол-во пациентов (глаз) Контрольная группа Кол-во пациентов (глаз)

Миопия слабой степени 20 (36) 19(30)

Миопия средней степени 20 (38) 17(25)

Миопия высокой степени 22 (28) 15(20)

Миопия сверхвысокой степени 14 (26) 10 (20)

Всего 76 (128) 61 (95)

4 Раздел работы включает клинический анализ точности расчета ИОЛ у пациентов с катарактой и миопией после кераторефракционных операций.

Основную группу составили 20 пациентов (38 глаз) с миопией после кераторефракционных операций, расчет ИОЛ у которых проводился на основе предложенного алгоритма с использованием оптической биометрии (глава 4). Контрольную группу составили 17 пациентов (33 глаза) с миопией после кераторефракционных операций, расчет ИОЛ у которых проводился на основе данных ультразвуковой биометрии с использованием различных распространенных формул расчета ИОЛ.

Методика проведения хирургического вмешательства. Всем пациентам была проведена микрокоаксиальная факоэмульсификация через роговичный разрез 2,2 мм на аппарате «Infiniti» фирмы «Alcon» с рукояткой Ozil. На расстоянии 0,5 мм от лимба формировали роговичный тоннель длиной 2,2 мм, затем осуществляли проникновение в переднюю камеру. Далее с помощью цангового пинцета выполняли непрерывный круговой капсулорексис. Для свободного вращения ядра хрусталика в капсульном мешке и отслоения эпинуклеуса от капсульного мешка выполняли гидроделиниацию и гидродессекцию. Факоэмульсификация проводилась по методике «phaco chop». В случаях высокой плотности ядра хрусталика использовали новые технологии факоэмульсификации - «интеллектуальная» торсионная факоэмульсификация Ozil IP. Имплантированы эластичные интраокулярные линзы AcrySof Natural и AcrySof IQ (Alcon, США), в тех случаях, когда расчет оптической силы при сверхвысокой миопии требовал имплантации отрицательных ИОЛ имплантировалась AcrySof Multipiece (Alcon, США).

Сравнительный анализ результатов ультразвуковой и оптической биометрии у пациентов с миопией различной

степени.

Анализ результатов проводился с учетом степени миопии. При миопии слабой и средней степени отмечалась тенденция к увеличению отклонения от расчетных значений с увеличением диоптрийности миопии, которая прослеживалась в большей степени для ультразвуковой биометрии, в меньшей - для оптической. Критической эта разница становится уже при миопии -5,0 дптр, составляя 0,38мм, что способствует рефракционной ошибке в 1 дптр. Таким образом, для пациентов с миопией слабой и средней степени, данные оптической биометрии были ближе к расчетным, однако разница с данными ультразвуковой биометрии была статистически недостоверной (р>0,1) (Таблица 3).

Суммируя результаты сравнительного анализа измерений ПЗО у пациентов с миопией слабой степени, можно отметить, что данные оптической биометрии были ближе к расчетным, однако разница с данными ультразвуковой биометрии была незначительной - 0,1 мм.

Таблица 3.

Сравнительные данные ультразвуковой и оптической биометрии у пациентов с миопией слабой и средней степени. ___

Степень ПЗО ПЗО, УЗ Разница ПЗО, Разница ПЗО

миопии расчетная биометрия ПЗО оптич. расчетной и

(Дптр) (мм) (мм) расчетной биометрия оптической

и УЗ (мм) (мм) (мм)

0.25-1Д 24,15 24,01+0,4 0,14 24,10+0,3 0,05

(п=10) (Р>0,1) (Р>0Д)

1.25-2Д 24,48 24,29+0,4 0,19 24,34+0,3 0,14

(п=14) (Р>0,1) (Р>0Д)

2,25-ЗД 24,85 24,59+0,5 0,26 24,70+0,4 0,15

(п=12) (Р>0,1) (Р>0,1)

3,25-4Д 25,20 24,91+0,5 0,29 25,08+0,5 0,11

(п=12) (р>0,1) (Р>0,1)

4,25-5Д 25,58 25,20+0,5 0,38 25,39+0,5 0,13

(п=12) (р>0,1) (Р>0,1)

5,25-6Д 26,05 24,59+0,6 0,46 24,89+0,5 0,16

(п=14) (Р>0,1) (Р>0,1)

При миопии высокой и сверхвысокой степени

прослеживалась тенденция к увеличению отклонения от расчетных значений. И если разница данных оптической биометрии с расчетными значениями во всех случаях была статистически недостоверна (р>0,1), то разница данных ультразвуковой биометрии с расчетными значениями при миопии свыше 7,0 Дптр была на уровне статистической достоверности (р<0,1).

Следует отметить, что при миопии сверхвысокой степени для она практически во всех случаях в более чем в 2,5 раза превышала критическую отметку - 0,3 мм, что соответствовало возможной ошибке в расчетах ИОЛ примерно в 2,5 Дптр и более. При этом разница показателей оптической биометрии с расчетными величинами находилась на уровне критических значений -0,32 мм (Таблица 4).

Таблица 4.

Сравнительные данные ультразвуковой и оптической биометрии у пациентов с миопией высокой и сверхвысокой степени._

Степень миопии (Дптр) ПЗО, расчетная (мм) ПЗО, УЗ биометрия (мм) Разница ПЗО расчетной и УЗ(мм) ПЗО, оптическая биометрия (мм) Разница ПЗО расчетной и оптической (мм)

6,25-7Д (п=12) 27,03 26,48+0,6 (Р>0,1) 0,55 26,87+0,5 (Р>0,1) 0,21

7,25-8 Д (п=9) 27,41 26,62+0,7 (Р<0,1) 0,79 27,56+0,6 (Р>0,1) 0,25

8,25-10Д (п=7) 27,84 26,88+0,7 (Р<0,1) 0,96 27,60+0,6 (Р>0Д) 0,24

10,25-11Д (п=10) 27,98 26,97+0,9 (Р<0,1) 1,01 27,68+0,8 (Р>0,1) 0,3

11,25-12Д (п=9) 28,27 27,05+0,8 (р<0,05) 1,22 27,98+0,8 (Р>0,1) 0,29

Свыше 12Д(п=7) 28,65 27,49+0,9 (р<0,1) 1,16 28,31+0,9 (Р>0,1) 0,34

Помимо этого для оценки стабильности и воспроизводимости результатов биометрии было проведено трехкратное измерение ПЗО у одного пациента и рассчитана разница между максимальным и минимальным результатом. При миопии высокой и сверхвысокой степени разброс результатов оптической биометрии возрастает с увеличением степени близорукости, однако не превышал 200 мкм (Таблица 5). Разница величины разброс результатов при повторных обследованиях одного пациента при миопии высокой и сверхвысокой степени была статистически достоверна (р<0,1).

Таблица 5.

Сравнительные данные ультразвуковой и оптической биометрии (разброс результатов при повторных обследованиях одного пациента)._

Степень миопии (Дптр) Д ПЗО, УЗ биометрия (мкм) Д ПЗО, оптическая биометрия (мкм) Достоверность различия Д ПЗО УЗ и оптической биометрии (р)

0,25-3,0 (п=10) 87+22 72+ 19 (р>0,1)

3,25-6,0 (п=10) 138+35 99+ 22 (р>0,1)

6,25-10,0 (п=8) 227+54 131+30 (р<0,1)**

Свыше 10,0 (п=7) 414+69 192+45 (Р«М)**

Клинический анализ точности расчета ИОЛ у пациентов с катарактой и миопией различной степени по данным ультразвуковой и оптической биометрии.

Было обследовано 2 группы пациентов. Основную группу составили 40 пациентов (40 глаз) с миопией различной степени, расчет ИОЛ у которых проводился на основе данных оптической биометрии. В соответствии с целями исследования группа включала подгруппу А-20 пациентов (20 глаз) с миопией слабой и средней степени и подгруппу Б-20 пациентов (20 глаз) с миопией высокой и сверхвысокой степени. Контрольную группу составили 31 пациент (40 глаз) с миопией различной степени, расчет ИОЛ у которых проводился на основе данных ультразвуковой биометрии. Как и основная группа, контрольная группа включала подгруппу А-15 пациентов (20 глаз) с миопией слабой и средней степени и подгруппу Б-16 пациентов (20 глаз) с миопией высокой и сверхвысокой степени. Единственным различием между группами был метод измерения ПЗО глаза - оптическая или звуковая биометрия. Миопия слабой и средней степени. Динамика некорригированной остроты зрения.

Среднее значение некорригированной остроты зрения

после операции у пациентов с миопией слабой и средней степени в основной группе было несколько выше, чем в контрольной, однако

разница была статистически недостоверна (рис. 1).

Послеоперационная рефракция в пределах + 0,5 Дптр от запланированной была отмечена у 55% пациентов основной группы, что можно считать высокой

точностью расчета ИОЛ. У пациентов контрольной группы данный показатель был несколько ниже - 50% (рис. 2).

Послеоперационная рефракция в пределах +1.0 Дптр от запланированной

50% 40% 30% 20% 10К

.т.

□ Основная Ш Контроль

0,1-0,2 0,3-0,4 0,5-0,7 0,8-1,0

Рисунок 1

ГЬсяоеизя

0< онтраль

Рисунок 2

была отмечена у всех пациентов первой группы и у 95% пациентов контрольной. В 1 случае отклонение от запланированной рефракции в контрольной группе составило 1,25 Дптр - это было отмечено у пациента с миопией -5,75 - близкой к миопии высокой степени.

Таким образом, отклонение от запланированной рефракции после операции у пациентов с катарактой и миопией слабой и средней степени в основной группе было несколько выше, чем в контрольной, однако разница была статистически недостоверна.

Миопия высокой и сверхвысокой степени.

Динамика некорригированной остроты зрения. Высокая острота зрения

ОТ 3<Л—I--1 0.5-1,0 в основной группе

получена в 80% случаев, то время как в контрольной - только в Рисунок3_ 65% случаев (рис.3).

70% 60% 50% р4^

40% 30%

20% 10% П% ^гГт

□Основная ^Контроль

0,1-0,2 0,3-0,4 0,5-0,7 0,8-1,0

0,5

У

□Основная {^Контроль

№ 0,5 Д до 0,75

Послеоперационная рефракция в пределах + Дптр от запланированной была отмечена у 45% пациентов основной

группы, что можно считать высокой

точностью расчета ИОЛ. пациентов контрольной группы данный показатель был существенно ниже - 25% (рис. 4). Послеоперационная рефракция в пределах + 1,0 Дптр от запланированной была отмечена у всех пациентов основной группы и у 80% пациентов контрольной.

Данные проведенного исследования демонстрируют высокую точность измерений и прогнозируемость рефракционного результата операции при использовании оптической биометрии.

Рисунок 4

Разработка методики расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с миопией различной степени.

В результате анализа наиболее распространенных методик расчета оптической силы ИОЛ (Holladayll, SRK/Г, HofferQ), были разработаны алгоритмы повышения точности интраокулярной коррекции для пациентов в зависимости от степени миопии и рефракционных вмешательств на роговице в анамнезе.

Алгоритм расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с миопией слабой степени.

Шаг первый - Измерение ПЗО глаза методом ультразвуковой, или оптической биометрии.

Шаг второй - Определение рефракции роговицы стандартными методами, или с использованием «IOL Master».

Шаг третий - внесение показателей в формулы Holladay, или HofferQ и непосредственно расчет оптической силы ИОЛ.

Алгоритм расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с миопией высокой и сверхвысокой степени.

Шаг первый - Измерение ПЗО глаза методом оптической биометрии.

Шаг второй - Определение рефракции роговицы стандартными методами, или с использованием «IOL Master».

Шаг третий - внесение показателей в формулу SRK/T и непосредственно расчет оптической силы ИОЛ.

Алгоритм расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с миопией сверхвысокой степени.

Шаг первый - Измерение ПЗО глаза методом оптической биометрии (многократное измерение с вычислением средней величины).

Шаг второй - Определение рефракции роговицы стандартными методами, или с использованием «IOL Master».

Шаг третий — внесение показателей в формулу SRK/T и непосредственно расчет оптической силы ИОЛ.

Алгоритм расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с миопией после кераторефракционных операций.

В результате анализа ретроспективных данных контрольной группы, (совместно с Бессарабовым А.Н., Хачатряном Г.Т.) выявлен модифицированный редуцированный показатель преломления (п=1,3331) для значений рефракции роговицы, используемый в расчете оптической силы ИОЛ по формуле Hoffer Q на "IOL Master". При этом в качестве рефракции роговицы в формулу HofferQ подставляют не результат измерения "IOL Master" (редуцированный показатель преломления 1,3375), а значение, уменьшенное в среднем на 0,6 Дптр с соответствующим увеличением оптической силы ИОЛ.

Шаг первый - Измерение ПЗО глаза методом оптической биометрии.

Шаг второй - Определение рефракции роговицы с использованием «IOL Master».

Шаг третий - внесение показателей в формулу HofferQ и расчет оптической силы ИОЛ с учетом поправки: в качестве рефракции роговицы принимать не результат измерения «IOL Master» (редуцированный показатель преломления 1,3375), а значение, уменьшенное в среднем на 0,6 дптр с соответствующим увеличением оптической силы ИОЛ (Ks= К (п - 1) /(1,3375 -1).

Повышение точности расчета оптической силы ИОЛ на основе разработки собственых персонализированных

А-Констант.

С целью разработки собственных констант были проанализированы послеоперационные рефракционные результаты у 2 групп пациентов. В основную группу вошли 20 пациентов, у которых при расчете оптической силы ИОЛ были учтены рассчитанные предварительно А-константы. Контрольную группу составили 20 пациентов, расчет ИОЛ у которых проводился по аналогичным формулам, но без индивидуального расчета А-констант.

Предварительно были рассчитаны А-константы на основе поправки к измерениям ПЗО глаза, полученной по данным оптической биометрии.

Таким образом, поправка к А-константе получилась 0,6 - то есть вместо 118,7 (базового значения для AcrySof IQ) нужно в

классические формулы подставлять 119,3. Это достаточно близко к тому, что рекомендовано экспертами на сайте 1ЛЛВ (119, 0 и 119,2).

Послеоперационная рефракция в основной группе практически не отличалась от расчетной (0,09± 0,26 и 0,17+ 0,ЗЗДптр при миопии средней и высокой степени, соответственно). В контрольной группе послеоперационная рефракция отличалась от расчетной в большей степени.

Таблица 6.

Сравнительные данные послеоперационной рефракции в основной и контрольной группах.____

Степень миопии (Дптр) Послеоперационна я рефракция (Дптр). Основная группа (п=20) Послеоперационна я рефракция (Дптр) Контрольная группа (п=20) Значимость различия (р)

3,25-6,0 0,09+ 0,26 (п=12) 0,21+ 0,29 Сп=12) (Р>0,1)

6,25-10,0 0,17+ 0,33 (п=8) 0,48+0,38 (п=8) (р>0,1)

Таким образом, как показали результаты наших исследований, разработка персонализированных А-констант позволяет добиться повышения точности расчета оптической силы ИОЛ и снизить рефракционные ошибки.

Клиническая оценка эффективности алгоритма расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с миопией слабой степени. Было обследовано 2 группы пациентов. Основную группу составили 20 пациентов (36 глаз) с миопией слабой степени, расчет ИОЛ у которых проводился на основе предложенного алгоритма. Контрольную группу составили 19 пациентов (30 глаз) с миопией слабой степени, расчет ИОЛ у которых проводился на основе данных ультразвуковой биометрии с использованием различных распространенных формул расчета ИОЛ.

Сравнительный анализ показал примерно одинаковые

визуальные результаты в основной и контрольной группах. Острота зрения без коррекции 0,8-1,0 в основной группе была достигнута в 48%

случаев, а в контрольной - в 46% случаев (рис. 5).

Разница в остроте зрения между основной и контрольной группами

была статистически недостоверной (р>0,1).

Динамит послеоперационной рефракции.

У 78% пациентов основной группы и у 74% контрольной, значения рефракции находились в пределах +0.5дптр от запланированной. Послеоперационная рефракция в пределах + 1.0 Дптр от запланированной была отмечена у всех пациентов основной и контрольной группы (рис.6).

Средняя величина отклонения от запланированной рефракции составила в основной группе 0,33±0,05 Дптр, а в контрольной -0,38±0,05 Дптр. Разница показателя средней величины отклонения от запланированной рефракции была статистически недостоверной (р>0,1).

Клинический анализ точности расчета ИОЛ у пациентов с катарактой и миопией средней степени.

Основную группу составили 20 пациентов (38 глаз) с миопией средней степени, расчет ИОЛ у которых проводился на основе предложенного нами алгоритма с использованием оптической биометрии. Контрольную группу составили 17 пациентов (25 глаз) с миопией средней степени, расчет ИОЛ у которых проводился на основе данных ультразвуковой биометрии с использованием различных распространенных формул расчета ИОЛ.

После операции острота зрения без коррекции 0.5-1.0 в основной группе была достигнута в 87,5% случаев, а в контрольной -

в 76% случаев (рис.7). Разница в остроте зрения между основной и контрольной группами была статистически недостоверной (р>0,1), однако прослеживается тенденция к более высокому уровню зрительных функций у

Рисунок 6

пациентов основной группы.

Динамика послеоперационной рефракции

Послеоперационная рефракция в пределах ± 1.0 Дптр от запланированной была

«"">"" отмечена у 93% пациентов

□Контроль ОПО/

- основной группы и 80%

пациентов контрольной группы ДО0.3Д Доо,5 до 1 д (рис.8). Средняя величина

Рисунок в__отклонения от

запланированной рефракции составила в основной группе 0,43±0,08Дптр, а в контрольной - 0,69±0,09 Дптр. Разница показателя средней величины отклонения от запланированной рефракции была статистически достоверной (р<0,05).

Клинический анализ точности расчета ИОЛ у пациентов с катарактой и миопией высокой степени.

Основную группу составили 22 пациента (38 глаз) с миопией высокой степени, контрольную группу составили 15 пациентов (20 глаз) с миопией высокой степени, расчет ИОЛ у которых проводился на основе данных ультразвуковой биометрии с использованием различных распространенных формул расчета ИОЛ.

После операции острота зрения без коррекции 0.8-1.0 в основной группе была достигнута достоверно чаще (р<0,05) - в 27%

случаев, чем в контрольной - в 15% случаев (рис. 9). Высокая острота зрения без коррекции 0.5-0.7 была достигнута в основной группе - в 39% случаев и в контрольной - в 30% случаев.

□Основная □Контроль

Рисунок 8

Рисунок 9

Послеоперационная рефракция в пределах ± 1.0 Дптр от запланированной рефракции находились 76% пациентов основной группы и 50% пациентов контрольной группы (рис. 10).

Средняя величина отклонения от запланированной

рефракции составила в основной группе 0,62±0,11 Дптр, а в контрольной -0,98±0,13 Дптр. Разница показателя средней величины отклонения от

запланированной рефракции была статистически достоверной (Р<0,05).

Клинический анализ точности расчета ИОЛ у пациентов с миопией сверхвысокой степени.

Основную группу составили 14 пациентов (26 глаз) с миопией сверхвысокой степени, расчет ИОЛ у которых проводился на основе предложенного нами алгоритма с использованием оптической биометрии. Контрольную группу составили 10 пациентов (20 глаз) с миопией сверхвысокой степени.

После операции острота зрения без коррекции 0.8-1.0 в основной группе была достигнута достоверно чаще (р<0,05) - в 20% случаев, чем в контрольной - в 5% случаев (рис. 11).

Высокая острота зрения без коррекции 0.5-0.7 была достигнута в основной группе -в 44% случаев и в контрольной - только в 20% случаев. Более низкое некорригированное зрение 0.3-0.4 в основной группе наблюдалось достоверно реже (р<0,05) - в 36% случаев, чем в контрольной - в 65% случаев. Послеоперационная рефракция в пределах ± 1.0 Дптр от

запланированной рефракции находились 68% пациентов основной группы и 40% пациентов контрольной группы (рис. 12).

Средняя величина отклонения от запланированной рефракции составила в основной группе

Рисунок 10

□Основная □Контроль

0,3-0,4 0,5-0,7 0,8-1,0

Рисунок 11

до 0.3Д до 0,5 до 1 д до 1,5 Д

Рисунок 12

0,70±0,11 Дптр, а в контрольной - 1,11 ±0,17 Дптр. Разница показателя средней величины отклонения от запланированной рефракции была статистически достоверной (р<0,05).

Клинический анализ точности расчета ИОЛ у пациентов с катарактой и миопией после кераторефракционных операций.

Основную группу составили 20 пациентов (38 глаз) с миопией после кераторефракционных операций, расчет ИОЛ у которых проводился на основе предложенного алгоритма. Контрольную группу составили 17 пациентов (33 глаза) с миопией после кераторефракционных операций, расчет ИОЛ у которых проводился на основе данных ультразвуковой биометрии с использованием различных распространенных формул расчета ИОЛ.

После операции максимальная острота зрения без коррекции 0,8-1,0 в основной группе была достигнута достоверно чаще (р<0,05)

- в 29% случаев, чем в контрольной - в 12% случаев (рис. 13).

Высокая острота зрения без коррекции 0.5-0.7 была достигнута в основной группе -в 46% случаев и в контрольной

- в 27% случаев.

Послеоперационная рефракция в пределах ±1.0 Дптр от запланированной была достигнута у 81% пациентов основной группы и 60% пациентов контрольной группы.

Послеоперационная рефракция в пределах ± 1.5 Дптр от запланированной была

отмечена у 100% пациентов основной группы и 88% пациентов контрольной

группы. Как мы уже отмечали ранее, в 4 случаях (12%) пациентов контрольной группы рефракционная ошибка превышала 1,5 Дптр (рис.14).

Средняя величина отклонения от запланированной рефракции

составила в основной группе 0,55±0,09 Дптр, а в контрольной -0,89±0,10 Дптр. Разница показателя средней величины отклонения от запланированной рефракции была статистически достоверной (р<0,05).

Таблица 7.

Клиническая оценка эффективности алгоритма расчета

оптической силы ИОЛ у пациентов с миопией различной степени.

Среднее значение рефракционной ошибки (Дптр) Среднее значение некорр.остроты зрения

Миопия слабой степени Основная группа (п=36) 0,33±0,05 0,79 ±0,11

Миопия слабой степени Контрольная группа (п=30) 0,38±0,05 0,77 ±0,13

Миопия средней степени Основная группа (п=38) 0,43±0,08 0,78 ±0,11

Миопия средней степени Контрольная группа(п=25) 0,69 ±0,09 0,68 ±0,10

Миопия высокой степени Основная группа (п=28) 0,62 ±0,11 0,61 ±0,06

Миопия высокой степени Контрольная группа (п=20) 0,98 ±0,13 0,44 ±0,07

Миопия высокой степени Основная группа (п=26) 0,70±0,11 0,50 ±0,06

Миопия высокой степени Контрольная группа (п=20) 1,11 ±0,17 0,32 ±0,05

Пациенты после КРО Основная группа (п=38) 0,55±0,09 0,65 ±0,07

Пациенты после КРО Контрольная группа (п=33) 0,89±0,10 0,45 ±0,07

Примечание к табл.7: цифры выделены жирным шрифтом, если разница между показателем основной и контрольной группы статистически достоверна (р<0,05).

ВЫВОДЫ:

1. Сравнительный анализ данных ультразвуковой и оптической биометрии показал, что при всех степенях миопии наблюдается повышение точности измерений в пользу оптической биометрии, с разницей, превышающей критическую отметку (0,3 мм) при миопии свыше -5,0 дптр (длина глаза > 25,5 мм) , что соответствует ошибке в расчете оптической силы ИОЛ примерно в 1 дптр и способно ухудшить функциональный результат операции. С целью

минимизации рефракционной ошибки рекомендовано проведение расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с миопией свыше -5,0 дптр (длина глаза > 25,5 мм) с использованием данных оптической биометрии.

2. Клинический анализ точности расчета ИОЛ у пациентов с катарактой и миопией различной степени по данным ультразвуковой и оптической биометрии показал более высокие функциональные результаты операции у пациентов, расчеты которых строились на основе оптической биометрии. Высокая острота зрения (0,5-1,0) достигнута в 83% случаев, послеоперационная рефракция в пределах + 0,5 дптр от запланированной встречалась в 88% случаев, что превышало функциональные результаты, полученные при расчете оптической силы ИОЛ на основании данных ультразвуковой биометрии.

3. Снизить риск возникновения ошибок при расчете оптической силы ИОЛ у пациентов с миопией различной степени позволяет алгоритм, включающий 3 этапа: измерение ПЗО глаза методом оптической биометрии, определение оптической силы роговицы стандартными методами или с использованием «IOL Master», внесение показателей в формулу SRK/T и непосредственно расчет оптической силы ИОЛ.

4. Для повышения точности расчета оптической силы ИОЛ рекомендована разработка персонализированных А-констант. Согласно математическим расчетам, использование персонализированных А-констант позволяет снизить рефракционную ошибку на 0,2-0,5 дптр, в зависимости от длины глаза. Анализ послеоперационных рефракционных результатов показал увеличение точности прогнозирования послеоперационной рефракции артифакичного глаза при использовании персонализированных А-констант.

5. Анализ рефракционных ошибок при расчете ИОЛ у пациентов после кераторефракционных операций позволил разработать алгоритм расчета оптической силы ИОЛ у таких пациентов, включающий 3 этапа: измерение ПЗО глаза методом оптической биометрии, определение оптической силы роговицы с использованием «IOL Master», внесение показателей в формулу HofferQ с учетом рекомендуемой поправки. Эффективность метода подтверждена более высокими рефракционными результатами

(разница статистически достоверна, р<0,05) в группе пациентов, расчет ИОЛ у которых проводился на основе предложенного алгоритма.

6. Сравнительный клинический анализ показал высокие рефракционные результаты в группе пациентов, расчет ИОЛ у которых проводился на основе предложенных алгоритмов расчета оптической силы ИОЛ, с использованием данных оптической биометрии. Высокая послеоперационная острота зрения без коррекции (0,8-1,0) и попадание в запланированную рефракцию (±0,5 дптр) у этих пациентов достигнуто чаще (при миопии высокой и сверхвысокой степени разница была статистически достоверна, р<0,05), чем в группе пациентов со стандартными методиками расчета ИОЛ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иошин И.Э., Виговский A.B., Тагиева P.P., Хачатрян Г.Т. Динамика астигматизма после факоэмульсификации через самогерметизирующийся разрез с косой локализацией// Рефракционная хирургия и офтальмология - 2004, Т.4/№4 С 2427.

2. Иошин И.Э., Тагиева P.P. Хирургические методы коррекции остаточной аметропии после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ// Новое в офтальмологии - 2005, №1, С.41-47.

3. Иошин И.Э., Тагиева P.P. Факоэмульсификации катаракты с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ при обширных отрывах цинновой связки// Офтальмохирургия - 2005, JV«1, С. 18-23.

4. Иошин И.Э., Зуев В.К., Вещикова В.Н., Тагиева P.P., Оздербаева A.A. «Анализ расчета ИОЛ при оптической и акустической биометрии» // Сб. научных статей «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии-2006».

5. Иошин И.Э., Тагиева P.P., Хачатрян Г.Т., Толчинская А.И. Результаты факоэмульсификации катаракты с использованием данных оптической биометрии // Кремлевская медицина. Клинический вестник, 2009, JV«2, С.112-113.

6. Иошин И.Э., Калинников Ю.Ю., Хачатрян Г.Т., Тагиева P.P. Особенности хирургии катаракты у пациентов с миопией после эксимерлазерных кераторефракционных операций // Кремлевская медицина. Клинический вестник, 2009, №2, С.114-118.

7. Иошин И.Э., Тагиева P.P. Методы хирургической коррекции рефракционных ошибок у пациентов с артифакией // Сб. научных трудов "IX Всероссийская школа офтальмолога" -2010, с.307-314.

8. Иошин И.Э., Тагиева P.P., Новиков С.В., Леонтьева Г.Д. Двухсоставная конструкция интраокулярной линзы (экспериментальное обоснование)// Кремлевская медицина. Клинический вестник, 2011, №2, С.35-39.

9. Иошин И.Э., Толчинская А.И, Хачатрян Г.Т., Тагиева P.P. Факоэмульсификация сверхтвердых «бурых» катаракт // Российский офтальмологический журнал, 2010, №3.

Отпечатано в ООО «ВНИПР» (www.vnipr.ru) 127644, Москва, Клязьминская ул., дом 15, (495) 486-8076 Заказ № 2183. Подписано в печать 11.04.13. Тираж 100 экз. Усл.п.л.1,0