Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ МИКРОТОКОВОЙ РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСЕ С НЕЙРОТРОПНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

с

На правах рукописи

005057231

УХАНОВА Татьяна Алексеевна

РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ МИКРОТОКОВОЙ РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСЕ С НЕЙРОТРОПНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ В МЕДИЦИНСКОИРЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 3 ДЕК 2012

Москва, 2012

005057231

Диссертация выполнена п отделе неврологии ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Министерства здравоохранения Российской Федерации», г. Москва

Научный консультант

Главный научный сотрудник отдела неврологии ФГБУ РНЦ МРиК Минздрава России, д.м.н., профессор

Горбунов Федор Евдокимович

Официальные оппопенты:

Заведующий отделом рефлексотерапии и традиционной медицины ФГБУ РНЦ МРиК Минздрава России, д.м.н., профессор

Агасаров Лев Георгиевич

Профессор кафедры неврологии и нейрохирургии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И.Пирогова д.м.н., профессор

Заведующая кафедрой рефлекторной и мануальной терапии ГОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова д.м.н., профессор •

Камчатов Павел Рудольфович

Бугровецкая Ольга Григорьевна

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится « »_2012 г. в 11 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.060.01 пои ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологиюЛминистерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер., 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер., 9.

Автореферат разослан «_»_ 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

Фролкоп Валерий Константинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из приоритетных направлений восстановительной медицины является разработка новых методов медицинской реабилитации больных, основанных преимущественно на применении немедикаментозных технологий, которые, в случае необходимости, могут комплексироваться с приемом лекарственных препаратов. Этот методологический принцип позволяет, с одной стороны, реализовать саногенетический потенциал различных функциональных систем организма, а с другой - адресно воздействовать на основные патогенетические процессы (Разумов А.Н. с соавт., 2003-2008).

В особой мере реализация этих принципов актуальна при решении проблемы восстановительной коррекции нарушений различных функций у больных детским церебральным параличом (ДЦГТ), медицинские и социальные последствия которого в последнее время носят прогрессирующий характер. Несмотря на то, что в последнее время уделяется большое внимание разработке комплексных программ медицинской реабилитации больных, страдающих ДЦП, реальных достижений в решении этой проблемы немного.

Существующие в настоящее время медикаментозные, физиотерапевтические и бальнеологические методы лечения этого заболевания в большинстве случаев оказываются недостаточно эффективны (Белоусова Е.Д., 2001; Бойцова Л.М., Ермакова Г.И., 2002; Кислякова Е.В., 2006; Lannin N. et al., 2006; Delgado M. et al., 2010). Поэтому к 3 годам у детей формируется устойчивый неврологический дефицит, а нарушения мышечного тонуса и задержка формирования двигательных навыков, которые являются прямым следствием поражения мозга, приводят к тому, что подавляющее большинство больных детей, страдающих ДЦП, оказываются прикованными к инвалидному креслу. Кроме того, более 65% детей, больных ДЦП, также имеют речевые нарушения в виде задержки речевого развития и явлений псевдобульбарной дизартрии, препятствующие обучению и социальной адаптации (Бронников В.А., Абрамова H.A., 2004). Комплексное лечение данной патологии требует колоссальных расходов и создает социальную проблему в государстве (Светличная Т.Г., Нестерова И.В., 2007; Зелинская Д.И., 2008).

Однако, несмотря на выраженные морфологические изменения в различных структурах головного мозга существует возможность развития новых двигательных и речевых функций, а также навыков самообслуживания (Пономаренко Г.Н., 2006; Громада Н.Е., 2007). Этот оптимизм обусловлен возможностью восстановительной коррекции некоторых патологических процессов путем применения методов рефлексотерапии, механизмы лечебного действия которых связаны с реабилитацией нарушенных функций нервной системы и активизацией компенсаторных процессов,

существенно облегчающих и ускоряющих реабилитационный процесс неврологических больных (Панкратова H.A., 2003; Бубашвили А.И., 2004; Доценко В.И., 2004; Табеева Д.М., 2006; Новикова Е.Е., Дементьева Е.В., 2012).

Вместе с тем, применение традиционных методов рефлексотерапии у детей с ДЦП затруднено в связи с инвазивным характером воздействия, что в значительной степени тормозит широкое применение этой немедикаментозной технологии из арсенала восстановительной медицины. С другой стороны, в последнее время в неврологической практике все более широкое распространение получает микротоковая рефлексотерапия (Гаврилова H.A., Резаев К.А., Левин A.B., 2010; Поддубнова Е.В., Гришина И.Г., 2012), однако при лечении ДЦП эта методика до настоящего времени не применялась.

Учитывая сложный, полисистемный характер патологических изменений, особый интерес представляет комплексный подход при проведении реабилитационных мероприятий у больных с ДЦП, и наиболее перспективной представляется технология применения микротоковой рефлексотерапии в сочетании с массажем, ЛФК, логопедическим массажем и ноотропами. Такой подход имеет ряд очевидных преимуществ. Во-первых, под влиянием афферентной импульсации при проведении неинвазивной рефлексотерапии может происходить перестройка и реорганизация синапсо-архитектоники, которая лежит в основе компенсации нарушенных функций мозга (Скворцов И.А., Ермоленко H.A., 2003; Priori А., 2003; Oxley Т. at all., 2004;). Во-вторых, комплексное воздействие как на периферическое, так и на центральное звено патогенеза двигательных нарушений, может корректировать рефлекторную деятельность срединно-стволовых структур и тонус мышц опорно-двигательного аппарата, что может способствовать развитию новых двигательных навыков. В-третьих, дополнение рефлексотерапии логопедическим массажем, купирующим проявления псевдо-бульбарного синдрома, может существенно повысить функциональную активность речевых центров Брока и Вернике головного мозга и одновременно стабилизировать тонус артикуляционной мускулатуры (Дьякова Е. А., 2003; Мастюкова Е.М., 2003; Архипова Е.Ф., 2006; Семенова К.А., 2008). В-четвертых, использование в комплексном лечении ноотропов позволит не только улучшить нейрометаболические процессы в структурах головного мозга, но и может повысить потенциальную активность нервных клеток коры головного мозга и их функциональный ответ на электрическую стимуляцию биологически активных точек. Однако эти методологические подходы до настоящего времени не нашли применения при медицинской реабилитации различных форм ДЦП с учетом характерных двигательных и психоречевых нарушений.

В связи с этим, целью исследований явилась разработка и научно-методическое обоснование' программ комплексной медицинской реабилитации пациентов с детским церебральным параличом в дошкольном возрасте с учетом двигательных и

речевых расстройств на основе дифференцированного применения микротоковой рефлексотерапии в сочетании с логопедическим массажем и нейротропными препаратами.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-неврологические особенности двигательных и психоречевых нарушений у детей дошкольного возраста с ДЦП в зависимости от уровня и характера поражения центральной нервной системы.

2. Разработать методики применения микротоковой рефлексотерапии в сочетании с применением ноотропных препаратов для пациентов с различными формами ДЦП.

3. Оценить влияние разработанных методов лечения на состояние различных функциональных систем у детей с гемипаретической, диплегической и атонико-аста-тической формой ДЦП.

4. Провести сравнительный анализ клинической эффективности восстановительного лечения детей с различными формами ДЦП.

5. Исследовать механизмы лечебного действия микротоковой рефлексотерапии и ее сочетанного применения с ноотропными препаратами на основные патогенетические звенья ДЦП.

6. Изучить отдаленные результаты разработанных программ медицинской реабилитации детей с ДЦП.

7. Проанализировать предикторы эффективности медицинской реабилитации детей с ДЦП.

8. Разработать клинические показания и противопоказания к применению разрабатываемых лечебных комплексов и обосновать принципы их дифференцированного применения с учетом формы ДЦП и нарушений двигательных, речевых и когнитивных функций.

Научная новизна

Впервые установлено, что клинико-неврологические и психоречевые нарушения зависят не только от формы детского церебрального паралича, но и от уровня, характера и объема поражения центральной нервной системы. Так, у пациентов с гемипаретической формой при наличии порэнцефалической кисты (57,3%) психоречевое развитие задерживалось незначительно, однако была выявлена максимальная степень двигательного дефекта со стороны верхней конечности, при асимметричных атрофических и кистозных изменениях коры и белого вещества (42,7%), напротив, нарушения двигательной функции верхней конечности были незначительными, однако псевдобульбарный синдром был выражен грубо. У пациентов с диплегической формой ДЦП от выраженности заместительной гидроцефалии, выявленной в 63,5%, зависела степень нарушения двигательных функций, а также степень задержки

психоречевого развития и псевдобульбарного синдрома. При наличии признаков травмы шейного отдела позвоночника (32,1 %) в клинической картине преобладали двигательные нарушения со стороны нижних конечностей, а степень речевых нарушений была минимальна. У пациентов с атонико-астатической формой при органическом поражении лобных долей головного мозга (32,4%) преобладала астазия, аба-зия с выраженной задержкой психоречевого развития, а при органическом пораже-нии мозжечка (30,3%) отмечалась ярко выраженная статическая и динамическая атаксия с явлениями анартрии, при натальной травме шейного отдела позвоночника (27,3%) статическая и динамическая атаксия были выражены умеренно, кроме того отмечались признаки скандированности в речи.

Впервые научно обоснована и разработана новая система медицинской реабилитации ДЦП, которая позволила существенно (на 20,0-22,0%) повысить эффективность медицинской реабилитации пациентов в хронически-резидуальной стадии заболевания ДЦП с учетом формы и клинических проявлений заболевания. Доказана возможность корригирующего воздействия микротоковой рефлексотерапии на ключевые звенья патогенеза ДЦП - патологический мышечный тонус опорно-двигательного и речевого аппарата, патологическую активность срединно-стволовых структур, замедление темпов развития биоэлектрической активности головного мозга.

Патогенетически обоснована возможность и доказана эффективность комплексного применения микротоковой рефлексотерапии в сочетании с ноотропами для коррекции двигательных и речевых нарушений за счет восстановления постнаталь-ных процессов нейроонтогенеза и миелинизации.

Установлено, что применение микротоковой рефлексотерапии в сочетании с медицинским массажем и ЛФК приводит к повышению функциональных возможностей организма с дальнейшим ускорением выработки новых двигательных навыков за счет стабилизации патологической активности срединно-стволовых структур, восстановления корково-подкорковых взаимоотношений, повышения функциональной активности мозжечка, коррекции тонуса мышц-антагонистов, участвующих в патологических установках конечностей, а также активации стресс-лимитирующих механизмов.

Впервые установлено, что добавление к микротоковой рефлексотерапии логопедического массажа с логопедическими занятиями способствует улучшению психоречевых функций за счет развития корковой ритмики с одновременной стабилизацией тонуса артикуляционной мускулатуры.

Впервые показана предикторная значимость возрастных, клинико-'неврологических переменных (локализации и выраженности органического поражения головного мозга, степени повышения мышечного тонуса, уровня недоразвития

речи), электрофизиологических переменных в реализации лечебного потенциала микротоковой рефлексотерапии при ДЦП. "

Практическая значимость. Разработаны научно обоснованные комплексные методы медицинской реабилитации на основе микротоковой рефлексотерапии в сочетании с медицинским и логопедическим массажем, ЛФК и ноотропами, которые существенно (на 20-22%) повышают эффективность медицинской реабилитации больных, страдающих ДЦП, способствуют развитию двигательных и речевых навыков при практически полном отсутствии побочных эффектов. Разработанные технологии применяются в системе центров реабилитации для детей, страдающих ДЦП в различных регионах России. Изданы методические рекомендации для врачей-рефлексотерапевтов «Электропунктурная диагностика и терапия заболеваний нервной системы и расстройств психологического развития у детей» (Самара, 2008), «Сочетанное применение микротоковой рефлексотерапии и препарата кортексин для восстановления двигательных и речевых функций у пациентов, страдающих детским церебральным параличом» (Самара, 2011).

Положения, выносимые на защиту:

1. У детей с различными формами ДЦП присутствует целый спектр специфичных двигательных, координаторных и психоречевых нарушений с характерными изменениями биоэлектрической активности головного мозга и с преобладанием гипер- и гипотонуса в определенных группах мышц опорно-двигательного аппарата, у пациентов с гемипаретической, диплегической и атонико-астатической формами ДЦП. Описанные различные клинико-неврологические нарушения требуют дифференцированного подхода к выбору программы реабилитации с воздействием на периферическое и центральное звено патогенеза двигательных и психоречевых нарушений для повышения эффективности восстановительно-коррегирующих воздействий.

2. В основе механизма действия изученных программ медицинской реабилитации детей с ДЦП лежит способность стабилизировать нейровегетативные и нейро-гуморальные отклонения и дисфункции за счет «вытормаживания» патологических доминант, приводящая к нормализации функциональной деятельности нервной системы — подкорковых и стволовых структур, головного мозга, а также улучшающая нейродинамические процессы в коре головного мозга с развитием возрастной корковой ритмики. Коррегирующее воздействие микротоковой рефлексотерапии оказывает положительное влияние на гемодинамические и ликвородинамические нарушения за счет рефлекторной стабилизации тонуса церебральных сосудов артериального и венозного русла, а также стабилизирует тонус мышц опорно-двигательного и артикуляционного аппарата. Совокупность выявленных эффектов способствует существенному расширению адаптивных процессов в центральной нервной системе с развитием

миелинизации и дендритного синаптогенеза, что существенно ускоряет реабилитационный процесс с развитием новых навыков.

3. Корригирующее воздействие комплексного использования микротоковой рефлексотерапии в сочетании с ноотропами реализуется за счет повышения биоэлектрической активности нервных клеток коры головного мозга и их функционального ответа на электрическую стимуляцию БАТ. При этом максимальный эффект наблюдается при применении в комплексном лечении ноотропа кортексин при гемипарети-ческой и диплегической форме ДЦП и при применении ноотропа актовегин при ато-нико-астатической форме.

4. Предикторной значимостью в отношении эффективности использования разработанных комплексных реабилитационных технологий у пациентов с ДЦП обладают следующие критерии: возрастной показатель, уровень поражения центральной нервной системы, степень повышения мышечного тонуса опорно-двигательного аппарата, уровень недоразвития речи, а также электрофизиологические показатели активности головного мозга: билатерально-синхронная медленно-волновая активность, наличие предшественников альфа- и бета-ритма.

Внедрение в практику. По результатам исследований для практического здравоохранения разработаны медицинские технологии, утвержденные на федеральном уровне: «Микротоковая рефлексотерапия в восстановительном лечении пациентов с резидуально-органическим поражением головного мозга и детским церебральным параличом» (разрешение на применение новой медицинской технологии выдано 18 мая 2010 Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, № ФС 2010/183).

Разработанные технологии внедрены в практику центров реабилитации в различных регионах РФ: в гг. Самаре, Тольятти, Казани, Саратове, Набережных Челнах, Оренбурге, Ижевске, Волгограде, Астрахани.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Республиканской конференции «Метод микротоновой рефлексотерапии в реабилитации детей с органическим поражением головного мозга» (Удмуртия, 2009); Закамской региональной научно-практической конференции «Перинатальные повреждения ЦНС и методы реабилитации детей» (Республика Татарстан, 2011); Ежегодной научно-практической конференции «Наука и образование, медицина» (Самара, 2011); Республиканской научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье — здоровье будущего поколения» (Удмуртия, 2012); Городской научно-практической конференции (Тольятти, 2012), заседании научно-методического совета в ФГБУ РНЦ МРиК.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 43 научные работы, в том числе 10 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для докторских диссертаций, а так же получены 3 патента РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 250 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, материалы и методы исследований, дифференцированный подход к применению микротоковой рефлексотерапии при ДЦП, результаты собственных исследований, предикторы эффективности лечения детей с ДЦП, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 332 источника (197 отечественных и 135 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 7 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании приняло участие 356 больных (из них - 99 пациентов с диагнозом ДЦП, гемипаретическая форма; 140 пациентов с диагнозом ДЦП, спастическая диплегия; 117 пациентов с диагнозом ДЦП, атонико-астатическая форма). Среди пациентов мальчиков - 199 (55,9 %), девочек - 157 (44,1 %), средний возраст пациентов составил 4,5±1,1 лет.

Всем пациентам была проведена клинико-неврологическая оценка с опросом, сбором анамнеза, изучением неврологического статуса. Для оценки спастичности применяли модифицированную шкалу Ашфорта (1992). Определение формы дизартрии и степени выраженности ее признаков проводилось с использованием экспресс-методики Горшеневой C.B., (2009), а определение уровня речевого развития - при стандартном логопедическом осмотре с дальнейшим установлением степени недоразвития речи (ОНР) по Левиной P.E., Филичевой Т.Б. (1993). Для определения уровня психического развития ребенка с уточнением состояния моторики, сенсорно-перцептивных функций, особенностей умственного развития применялись шкалы Мамайчук И.И. (2001).

Исследование биоэлектрической активности головного мозга (ЭЭГ) проводилось с использованием компьютерного комплекса Нейрон-Спектр-4/ВПМ. Для определения индекса резистентности позвоночных артерий, а также выявления непрямолинейности хода позвоночных артерий и признаков экстравазального влияния на позвоночные артерии в костном канале и области атланто-окципитального сочленения проводилось дуплексное сканирование (УЗДС) на аппарате Siemens Sienna. Офтальмоскопия проводилась с целью выявления признаков внутричерепной гипертензии и ангиодистонии. Элекгропунктурная диагностика по методу И.Наката-ни осуществлялась на аппарате «МЭКС», per. удостоверение № ФСР 2008/02226 от 17.03.2008 г. С целью выявления остаточных явлений натальной травмы шейного отдела позвоночника оценивались рентгенограммы в 3-х проекциях: прямой, боковой проекции и прицельной прямой проекции через открытый рот. Для выявления и оценки выраженности органических изменений центральной нервной системы

пациентам проводилась магнитно-резонансная томография головного мозга с помощью магнитно-резонансного томографа фирмы Siemens (напряженность магнитного поля 1.0 Тесла, толщина срезов от 2 мм).

Все пациенты, принимающие участие в исследовании, получали базисную терапию в виде медицинского массажа и комплекса индивидуальных лечебных физических упражнений и занятий с логопедом.

В соответствии с целью и задачами настоящего исследования все пациенты были разделены на несколько групп, у которых оценивалась эффективность комплексных программ медицинской реабилитации. -

Пациенты 1 группы (п=24, диагноз: ДЦП, гемипаретическая форма), 2 группы (п=36, диагноз: ДЦП, спастическая диплегия), 3 группы (п=30, диагноз: ДЦП, ато-нико-астатическая форма) дополнительно к базовой терапии получали логопедии-ческий зондовый массаж по Новиковой Е.В. (2008), а также микротоковую рефлексотерапию, которая осуществлялась прибором, разрешенным к серийному производству и применению в медицинской практике: «Стимулятор микротоковый электропунк-турный компьютерный» (регистрационное удостоверение № ФРС 2008/02226 от 17.03.2008 г.). Лечебное воздействие осуществлялось в двух режимах: режим торможения - постоянный отрицательный ток силой 80 мкА; режим возбуждения — переменный ток с частотой смены полярности 0,5 Гц, силой 80 мкА-, напряжением 9 вольт, время воздействия на каждую БАТ - 60 сек. Длительность курса лечения составила 15 процедур. Для каждой формы ДЦП были разработаны специфические схемы микротоковой рефлексотерапии с учетом особенностей распределения мышечного тонуса, характерных патологических установок конечностей, наличия нарушения координации и особенностей психоречевого развития.

Для развития компенсаторных процессов в ЦНС и достижения стойкого клинического результата медицинская реабилитация, проводилась поэтапно - циклами, состоящими из 3-х курсов. При этом курсы микротоковой рефлексотерапии проводили с перерывами: 1 месяц между - 1-м и 2-м курсами лечения и 2 месяца - между 2-м и 3-м курсами лечения микротоковой рефлексотерапией. Лечебная гимнастика проводилась в непрерывном режиме весь период участия в программе (6 месяцев).

Пациенты 4 группы (п=27, диагноз: ДЦП, гемипаретическая форма), 5 группы (п=38, диагноз: ДЦП, спастическая диплегия), 6 группы (п=32, диагноз: ДЦП, ато-нико-астатическая форма) дополнительно к комплексной поэтапной реабилитации получали ноотроп кортексин 2 курсами, после 1 и 3 курса микротоковой рефлексотерапии, в виде 10 внутримышечных инъекций в дозе 10 мг.

Пациенты 7 группы (п=26, диагноз: ДЦП, гемипаретическая форма), 8 группы, (п=35, диагноз: ДЦП, спастическая диплегия), 9 группы (п=29, диагноз: ДЦП, атонии-ко-астатическая форма) дополнительно к комплексной поэтапной реабилитации по-

лучали ноотроп актовегин 2 курсами, после 1 и 3 курса микротоковой рефлексотерапии, в виде 10 внутримышечных инъекций в дозе 0,2 мл/кг/сут., но не более 5 мл однократно.

Пациенты контрольных групп: 10 группы (п=22, диагноз: ДЦП, гемипа-ретическая форма), 11 группы (п=31, диагноз: ДЦП, спастическая диплегия) и 12 группы (п=26, диагноз ДЦП, атонико-астатическая форма) получали только базовые методы реабилитации: медицинский массаж, лечебную гимнастику, логопедические занятия.

Результаты реабилитационного лечения оценивали по окончании реабилитационной программы и через 6 месяцев после окончания лечения.

Статистический анализ полученных результатов проведен с использованием методов параметрической и непараметрической вариационной статистики, а также корреляционного, регрессионного и дискриминантного анализа. Для статистической обработки использовали программный комплекс Stastica for Windows v. 6.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты клинических исследований, проведенных в репрезентативных группах больных ДЦП при поступлении, позволили соотнести клинико-неврологические и психоречевые нарушения с уровнем, характером и объемом поражения центральной нервной системы. При различных формах ДЦП клиническая картина существенно разнилась с учетом не только уровня поражения центральной нервной системы, но также характера и объема поражения.

Так, у пациентов с гемипаретической формой при наличии порэнцефалической кисты (57,3%) психоречевое развитие задерживалось незначительно, но степень двигательного дефекта со стороны верхней конечности была максимальна, при наличии асимметричных атрофических и кистозных изменений коры и белого вещества (42,7%) двигательная функция верхней конечности была нарушена в меньшей степени, однако были выражены речевые нарушения в виде псевдобульбарного синдрома.

У пациентов с диплегичесюй формой ДЦП была выявлена заместительная форма гидроцефалии (63,5%) и от степени ее выраженности напрямую зависела степень нарушения двигательных функций верхних и нижних конечностей, у них также отмечалась задержка психоречевого развития с выраженным псевдобульбарным синдромом. У 32,1 % пациентов были выявлены признаки травмы шейного отдела позвоночника, при этом в клинической картине преобладали двигательные нарушения со стороны нижних конечностей, а степень речевых нарушений была минимальна.

При атонига-астатической форме ДЦП были выявлены органические изменения лобных долей головного мозга и прилежащих к ним ликворных пространств

(32,4%), при этом в клинической картине преобладала астазия, абазия с выраженной задержкой псйхоречевого развития, у 30,3% пациентов отмечалось органическое поражение мозжечка с явлениями ярко выраженной, статической и динамической атаксии и явлениями анартрии, у 27,3% была выявлена натальная травма шейного отдела позвоночника с признаками умеренно выраженной статической и динамической атаксии и явлениями скандированное™ в речи. Наиболее грубая задержка развития была выявлена у 10 % пациентов со смешанным уровнем поражения.

Таким образом, все больные, принимавшие участие в исследовании, обладали набором характерных клинических проявлений для каждой формы ДЦП. Выявленные закономерности соотношения уровня поражения центральной нервной системы с двигательными и психоречевыми нарушениями необходимо учитывать при составлении схемы реабилитационного лечения.

Исследования последних лет свидетельствуют о возможности применения микротоковой рефлексотерапии для коррекции двигательных и психоречевых нарушений у пациентов с органическим поражением головного мозга. Использование данной корригирующей технологии в сочетании с лечебной физкультурой, различными видами массажа, логопедическим корригирующим воздействием и ноотропной терапией может обеспечить адресное воздействие на различные звенья патогенеза ДЦП. Проверка этой гипотезы была проведена нами в ходе выполнения настоящей работы.

Одним из основных характерных проявлений у пациентов со спастическими формами ДЦП является повышенный мышечный тонус. Сразу отметим, что достоверное снижение мышечного тонуса относительно исходного уровня по модифицированной шкале спастичности Ашфорта (АбЬууоЛ) отмечалось во всех группах. Однако степень снижения тонуса достоверно различалась в группах, получавших микротоковую рефлексотерапию, по сравнению с контрольными группами, пациенты которых получали только массаж и лечебную физкультуру (табл. 1).

При этом у пациентов с гемипаретической формой ДЦП отмечалось более выраженное снижение спастичности в нижних конечностях по сравнению с верхними конечностями - на 54,0 % (р<0,01) в нижних конечностях и на 25,9 % (р<0,05) - в верхних конечностях. В то время как у пациентов с диплегической формой ДЦП, напротив, отмечалось более выраженное снижение спастичности в верхних конечностях по сравнению с нижними: на 32,5% (р<0,05) - в нижних конечностях и на 45,4 % (р<0,05) - в верхних конечностях. Сразу отметим, что включение в комплексную программу ноотропов (кортексина и актовегина) позволило улучшить эти показатели. При этом максимальное снижение спастичности отмечалось при применении ноотро-"па кортексин. Так, по нашим наблюдениям, при гемипаретической фороме ДЦП спа-

Таблица 1

Влияние разработанных реабилитационных программ на гипертонус мышц верхних и нижних конечностей у пациентов с диплегической формой ДЦП

Динамика тонуса мышц у пациентов с ДЦП Гемипаретическая форма Диплегическая форма

I группа 4 группа 7 группа 10 группа 2 группа 5 группа 8 группа 11 Группа

X при первичной осмотре 3,33±0,05 3,37±0,05 3,30±0,04 3,1010,02 4,62±0,04 4,58±0,04 4,65Ю,04 4,59±0,05

£ 1 1 сразу после окончания программы реабилитации 1,53±0,03»* 1,32±0,02»* 1,43±0,02'* 2,80±0,02» 3,12±0,03»* 2,62±0,02»" 2,8210,02*" 4,23±0,04*

X 1 я X через 6 месяцев после окончания программы реабилитации 1,55±0,03'* 1,30±0,03*" 1,44±0,03»* 3,21±0,03 3,10±0,03»' 2,64±0,04»* 2,9210,03'' 4,51±0,05

X при первичном осмотре 4,75±0,05 4,80±0,06 4,72±0,05 4,7310,05 3,15±0,04 3,19±0,04 3,20±0,04 3,1710,04

X 1 1 сразу после окончания программы реабилитации 3,52±0,03»* 2,75±0,03*' 3,05±0,04»* 4,57±0,03* 1,72±0,03'" 1,24±0,02'' 1,56±0,02** 2,82±0,02»

X о. и ш через 6 месяцев после окончания программы реабилитации 3,54±0,04'* 2,72±0,04«' 2,95±0,04»' 4,68±0,02 1,74±0,03*' 1,27±0,02»* 1,6110,03«* 3,1210,03

Примечание: надстрочные индексы показывают достоверность отличия по критерию Стьюдента (* - от данных при первичном тре, - от соответствующих значений контрольной группы № 10).

3

стичность в нижних конечностях уменьшилась на 61,4 % (р<0,01), а верхних конечностях - на 42,7 % (р<0,05), а при диплегической форме ДЦП мышечный тонус снизился в нижних конечностях на 42,7% (р<0,.05), а в верхних конечностях - на 61,1% (р<0,01).

Примечательно, что динамика этих показателей (относительного исходного уровня), носила стойкий характер во всех группах, получавших микротоковую рефлексотерапию, и была клинически нестойкой в контрольных группах.

Результаты данной серии исследований в очередной раз подтвердили мнения ряда авторов (Гузева В.И., Трубачева А.Н., 2003; Рыжак Г.А., 2003) о том, что баланс, существующий в кортексине между возбуждающими аминокислотами - нейромедиа-торами (глутаминовая кислота, гаутамин, аспартат) и тормозными (глицин, таурин, фрагменты ГАМК, серин) определяет эффект снижения мышечного тонуса. Соответственно, закономерным оказался максимальный результат по снижению мышечного тонуса именно в группах, пациенты которых дополнительно к микротоковой рефлексотерапи получали ноотроп кортексин.

Кроме того, нами установлено, что у пациентов с атонико-астатической формой ДЦП применение микротоковой рефлексотерапии оказало существенное влияние на купирование статической и динамической атаксии (табл. 2). Так, после курсового применения микротоковой рефлексотерапии отмечалось достоверное изменение следующих показателей: 53,3% (р<0,05) детей обладали навыком удержания головы, а также мопти самостоятельно сидеть, что на 43,3 % (р<0,05) больше, чем на момент начала реабилитационной программы. Часть детей, так же научилась стоять самосто-тельно, без опоры и поддержки в группе - 26,7% (р<0,05) пациентов, что на 16,7% больше, чем на момент начала реабилитационной программы.

Примечательно, что включение в программу реабилитации ноотропов способствовало повышению эффективности лечения в части купирования атаксии. При этом, по нашим наблюдениям, максимально купировать статическую атаксию удалось в группе, получавшей, помимо микротоковой рефлексотерапии, ноотроп акговегин. Достоверное уменьшение статической атаксии отмечалось в этой группе у 48,5% (р<0,05). В то время как, достоверное уменьшение признаков динамической атаксии отмечалось лишь в группе, где применялось сочетанное использование микротоковой рефлексотерапии с ноотропом акговегин, это способствовало в данной группе развитию навыка самостоятельной ходьбы - у 27,6%. В контрольной группе достоверной положительной динамики выявлено не было.

В основе лечебного воздействия микротоновой рефлексотерапии лежит рефлекторный механизм действия, который способствует стабилизации тонуса церебральных сосудов артериального и венозного русла. Известно, что состояние сосудов глазного дна позволяет оценить церебральную гемодинамику и выявить косвенные признаки внутричерепной гипертензии.

Таблица 2

' Влияние разработанных реабилитационных программ на купирование явлений статической динамической и атаксии у пациентов с атонико-астатической формой ДЦП

Купирование признаков атаксии: 3 группа п=30 6 группа п=32 9 группа п=29 12 группа п=26

Голову не удерживает 3 (10,0%) 1 (3,3%) 3 (9.4%) 1 (3,1%) 3 (10.3%) 0 (0%) 2 (7.7%) 2 (7,7%)

Атаксия, самостоятельно не сидит, голову удерживает 12 (40.0%) 8 (26,7%) 13 (40.6%) 4 (12,5%)* 11 (37.9%) 2 (6,9%)* 10(38,5%) 10 (38,5%)

Атаксия, сидит придерживаясь руками 12 (40.0%) 5 (16,7%) 12 (37.4%) 7(21,8%) 11 (37.9%) 5 (17,5%) 11 (42,3%) 8 (30,8%)

Голову держит, сидит самостоятельно 3 (10.0%) 16 (53,3%)* 4 (12.5%) 20 (62,5%)* 4 (13.8 %) 22 (75,8%)* 4 (15.4%) 7 (26,9%)

Не стоит, нет опоры на ноги 3 (10.0%) 2 (6,7%) 3 (9.4%) 1 (3,1%) 3(10.3%) 1 (3,4%) 2 (7.7%) 2 (7,7%)

Атаксия, стоит только с поддержкой за туловище 12 (40,0%) 7 (23,3%) 13 (40.6%) 7(21,9%) 11(37.9%) 5 (17,5%) 10(38,5%) 10 (38,5%)

Атаксия, стоит только у опоры 12 (40.0%) 13 (43,3%) 12 (37.4%) 12 (37,4%) 11(37.9%) 9(31,0%) 11 (42.3%) 11 (42,3%)

Стоит без опоры, самостоятельно 3 (10.0%') 8 (26,7%) 4 (12.5%) 12 (37,4%) 4(13.7%) 14 (48,5%)* 4(15.4%) 4(15,4%)

Хаотические движения н/к 3 (10.0%) 2 (6,7%) 3 (9.4%) 1 (3,1%) 3 (10.8%) 1 (3,4%) 2 (7.7%) 2 (7,7%)

Атаксия грубая, ходит с под держкой за туловище 12 (40.0%) 8 (26,7%) 13 (40.6%) 7(21,9%) 11 (37.9%) 5 (17,5%) 10 (38.5%) 9 (34,6%)

Атаксия выраженная, ходит с поддержкой за руки 12 (40.0%) 12 (40,0%) 12 (37.4%) 16(50,0%) 11 (37.9%) 11 (37.9%) 11 (42.3%) 11 (42,3%)

Атаксия умеренная, ходит сам (с широкой базой) 1 (3.3%) 3 (10,0%) 2 (6.3%) 4 (12,5%) 2 (6.9%) 4(13,7%). 1 (3.8%) 2(7,7%)

Ходит самостоятельно, уверенно 2 (6,7%) 3 (10,0%) 2 (6.3%) 4 (12,5%) 2 (6.9%) 8 (27,6%)* 2 (7.7%) 2 (7,7%)

Значения критерия Пирсона (различие в характере распределения в динамике лечения) Х2з=19.6;р<0,05. х29 =40,5; р<0,001,-Х26 = 29,3; р<0,01. х212= 1,67; р>0,05.

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения - до лечения (первичный осмотр), нижние - после окончания лечения; надстрочный индекс показывает достоверность динамики показателя в процессе лечения по точному критерию Фишера.

В процессе исследования нами была отмечена тенденция к нормализации тонуса сосудов артериального и венозного русла, свидетельствующая о купировании признаков ангиодистонии и внутричерепной гипертензии. Проанализировав полученные данные мы пришли к выводу, что при гемипаретической форме ДЦП максимальной результативности удалось добиться при сочетании микротоковой рефлексотерапии с ноотропом кортексин. Так, отмечалось уменьшение количества пациентов с явлениями спазма артерий глазного дна на 19,1%, расширения и патологической извитости вен глазного дна на 29,6 % (р<0,05).

Аналогичная картина была зарегистрирована нами при диплегической форме ДЦП, купирование спазма артерий было зарегистрировано у 28,3% (р<0,05), купирование патологической извитости вен глазного дна - у 37,1% (р<0,05). В то время как при атонико-астатичесюой форме, напротив, максимальное улучшение было достигнуто в группе, получавшей в рамках комплексной медицинской реабилитации ноотроп акговегин. Так, купирование спазма артерий глазного дна отмечалось у 20,0 % (р<0,05), купирование патологической извитости вен глазного дна у 28,6% (р<0,05). При динамическом наблюдении достигнутая положительная динамика носила стойкий характер во всех группах, где применялась микротоковая рефлексотерапия. В то время как в контрольных группах положительной динамики не отмечалось.

Анализ показателей допплерографии (табл. 3) выявил- тенденцию к нормализации кровотока в вертебрально-базилярной системе у пациентов с агонико-астатической и диплегической формой ДЦП. Так, при диплегической форме ДЦП, на фоне применения разработанных программ медицинской реабилитации отмечалось уменьшение количества пациентов с явлениями функциональной деформации позвоночной артерии (извитость, перекрут, экстравазальное сдавление), это, вероятно, было связано с купированием рефлекторной мышечной компрессии в связи с нормализацией тонуса мышц шеи и купированием патологических установок головы (фиксирующих позвоночный столб в положении сгибания, разгибания либо асимметричного наклона).

По результатам этой же серии исследований, при диплегической форме ДЦП отмечалось достоверное уменьшение количества пациентов с явлением функциональной деформации позвоночных артерий на 31,6-37,2% (р<0,05) во всех группах, где применялась микротоковая рефлексотерапия, в то время как при атонико-астатичесюой форме ДЦП достоверного уменьшения количества пациентов с явлением функциональной деформации позвоночных артерий не отмечалось. Причем дополнительное использование ноотропов не оказало существенного влияния на полученные результаты. В контрольных группах уменьшения количества пациентов с явлением функциональной деформации позвоночной артерии было минимально - на 9,7% при диплегической форме ДЦП и на 4,7% при атонико-астатической форме ДЦП.

Таблица 3

Влияние разработанных реабилитационных программ на результаты допплерографнн позвоночных артерий у пациентов с диплегичесюой и атонико-астатической формами ДЦП

Параметры Диплегическая форма Атонико-астатическая форма

2 группа п=36 5 группа п=38 8 группа п=35 11 группа П=31 3 группа п=30 6 группа п=32 9 труппа п=29 12 группа П=26

Функциональная деформация ПА - извитость, перекруг, уменьшена дистанция С1-С2 (%)

До лечения 30 (83,3%) 31 (81,6%) 29 (82,9%) 26(83,9%) 26(86,7%) 28 (87,5%) 24 (82,8%) 22 (85,8%)

После 17 (47,2%) 19 (50,0%) 16(45,7%) 23 (74,2%) 19(63,7%) 21 (65,6%) 17(59,4%) 21 (80,7%)

Достоверность различия динамики по альтернативному критерию Фишера Р=11,1 р<0;001 Р=8,82 р<0,01 Р=11,3 р<0,001 Р=0,89 р>0,05 Р=4,59 р<0,05 Р=4,50 р<0,05 Р=4,31 р<0,05 - Р=0,13 р>0,05

Параметры сегмент сегмент сегмент сегмент сегмент сегмент сегмент сегмент

У2 |УЗ У2 |УЗ У2 |УЗ У2 УЗ У2 |УЗ У2 |УЗ У2 |УЗ У2 |УЗ

Индекс резистентности правой позвоночной артерии:

До 0,82±0,03 0,84±0,02 0,84±0,03 0,82±0,02 0,86±0,03 0,82±0,03 |0,88±0,04 0,87±0,03

После 0,71±0,01> 0,69±0,01* 0,75±0,02* 0,81±0,02 0,78±0,01» 0,73±0,01* 0,76±0,02* 0,85±0,03

Индекс резистентноста левой позвоночной артерии:

До 0,84±0,03 0,82±0,04 0,83±0,03 0,85±0,03 0,84±0,03 0,84±0,03 0,83±0,03 0,84±0,03

После 0,72±0,02* 0,69±0,03* 0,75±0,02* 0,83±0,02 0,77±0,02* 0,75±0,02* 0,71±0,02» 0,82±0,02

Примечание: надстрочный индекс показывает достоверность наличия динамики показателя по критерию Стъюдента

Восстановление спинального кровотока за счет оказания спазмолитического рефлекторного воздействия МТРТ в виде нормализации индекса резистентности позвоночных артерий в сегментах V2 и V3 отмечалось в группах, где применялась МТРТ, и не отмечалось в группах контроля. Причем нормализация данного показателя была достоверна и носила стойкий характер как при диплегической, так и при атонико-астатичесюой форме ДЦП, не зависела от присоединения ноотропов.

Как известно, основная роль в центральной регуляции мышечного тонуса в настоящее время отводится ретикулярной формации стволовых структур головного мозга. (Агаджанян H.A., Циркин В.И., 2000; Шамарин Т.Г., 2000; Шульговский В.В., 2002). По мнению целого ряда авторов, именно активирующие влияния нижних отделов ствола мозга и вестибулярных ядер, проводимых в спинной мозг по ретикулоспи-нальному и вестибулоспинальному трактам приводят к нарушению мышечного тонуса и развитию псевдобульбарного синдрома. В связи с чем мы обратили особое внимание на динамику показателей, характерных для дисфункции срединно-стволовых структур.

Весьма показательной в данном случае была динамика элекгрофизиоло-гических показателей головного мозга у пациентов (табл. 4). Во всех группах при гемипаретической форме ДЦП, где применялась микротоковая рефлексотерапия, независимо от использования ноотропов отмечено примерно равнозначное достоверное снижение дисфункции срединно-стволовых структур в виде уменьшения представленности билатерально-синхронной медленно-волновой активности (тета- и дельта-ритм). При этом полностью купирована дисфункция срединно-стволовых структур, и к окончанию реабилитационной программы была при гемипаретической форме в 82,0-85,0% (р<0,005) случаев. При диплегической форме ДЦП достоверное купирование дисфункции срединно-стволовых структур отмечалось в 26,0% только при сочетании микротоковой рефлексотерапии с ноотропом кортекеин.

В то время как при атониюо-астатической форме ДЦП достоверное купирование дисфункции срединно-стволовых структур отмечалось во всех группах, где применялась микротоковая рефлексотерапия, причем существенного различия при сочетании с ноотропами получено не было (28,0-31,0%). Достигнутая положительная динамика носила стойкий характер. В то время как у пациентов контрольных групп всех трех форм ДЦП положительной динамики по уменьшению выраженности дисфункции срединно-стволовых структур не отмечалось.

Мы также обратили внимание на следующую особенность: купирование или уменьшение выраженности признаков дисфункции срединно-стволовых структур коррелировало со снижением мышечного тонуса у пациентов со спастическими формами ДЦП.

Таблица 4

Влияние разработанных реабилитационных программ на элекгрофизиологические показатели головного мозга

затели ЭГ Гемипаретическая форма Диплегическая форма Атонико-астатнческая форма

1 труппа п=24 4 группа п=27 7 группа п=2б 10 группа п=22 2 группа п=36 5 группа п=38 8 группа п=35 11 группа п=31 3 группа п=30 6 группа п=32 9 группа п=29 12 группа п=2б

Признаки дисфункции срединно-стволовых структур Билатерально-синхронная медленно-волновая (тега- и дельта-волны) активность

: (по гведе- юсто- 1 (4%) 1(4%) 1 (4%) 1 (5%) 13 (36%) 15 (40%) 14(41%) 12(39%) 11(37%) 13 (41%) 11 (38%) 10 (39°Л

0 (0%) 0(0%) 0 (0%) 1(5%) 8 (22%) 6(16%)* 6(17%)* 12(39%) 4(13%)* 4(13%)* 4 (14%)* 10 (39%

:ена зы на снов-тгаа) 3 (13%) 4 (15%) 4(15%) 3 (14%) 12 (33%) 10(26%) 10(29%) 9 (29%) 10 (33%) 10(31%) 9(31%) 8(31%;

0(0°/.)* 0 (0%)* 0 (0%)* 3 (14%) 10(28%) 9 (24%) 10(29%) 7 (23%) 6(20%) 7(22%) 6(21%) 8(31%;

шо вы-1 (вы-:я при ;ении проб) 8 (33%) 8 (30%) 7(27) 7 (32%) 8(22%) 10 (26%) 8 (23%) 7(23%) 7(23%) 7(22%) 7(24%) 6(23%;

4 (17%)» 5 (19%)* 4 (15%)* 7(32%) 12 (33%) 13 (34%) 13 (37%) 9(29%) И (37%)* 12 (38%)* 10 (35%)* 6(23%;

ражена 12(50%) 14(52%) 14 (54%) 11(50%) 3 (8%) 3 (8%) 3 (9%) 3 (10%) 2 (7%) 2(6%) 2(7%) 2 (8%)

20 (83%)* 22 (82%)* 20 (85%)* 11 (50%) 6(17%) 10 (26%)* 6 (17%) 3 (10%) 9 (30%)* 9(28%)* 9(31%)* 2 (8%)

ечание: надстрочный индекс показывает достоверность динамики показателя в процессе лечения.

Общеизвестен тот факт, что физиотерапевтические методы воздействия с применением электрического тока микроамперного диапазона оказывают положительное воздействие на нейродинамические процессы в коре головного мозга, являются универсальным способом воздействия на функциональную активность коры головного мозга, активизируют процессы морфофункционального созревания ЦНС (Богданов О.В., 2001; Шелякин A.M., 2006).

Справедливость такого утверждения подтверждает позитивная динамика у пациентов с гемипаретической формой ДЦП в виде развития корковой возрастной ритмики пораженного полушария, которая была отмечена во всех трех группах, получавших микротоковую рефлексотерапию, в виде уменьшения числа пациентов с признаками грубой задержки формирования биоэлектрической активности головного мозга, а также увеличения числа пациентов с наличием зонального деления с доминированием альфа-ритма в затылочных и появления бета-ритма в передних отведениях, достоверное увеличение данного показателя составило 29-41,0% (табл. 5). Среди пациентов с диплегической формой ДЦП данный показатель достоверно увеличился на 19-26,0% (р<0,05) во всех группах, где применялась микротоковая рефлексотерапия, в то время как в контрольной группе улучшение было минимально -на 3,0%. Сравнительное изучение показателей позволило выявить следующую особенность: максимальная положительная динамика с формированием возрастной корковой ритмики отмечалась у пациентов с гемипаретической и диплегической формой ДЦП при сочетании микротоковой рефлексотерапии с ноотропом юортексин.

В то время как при атонико-астатической форме ДЦП, было выявлено достоверное уменьшения числа пациентов с признаками грубой задержки формирования биоэлектрической активности головного мозга только в группах, где применялось комплексное воздействие микротоковой рефлексотерапии в сочетании с ноотропами, а достоверное увеличение числа пациентов с наличием зонального деления с доминированием альфа-ритма в затылочных и бета-ритма в передних отведениях отмечалось лишь в группе, где применялось сочетанное воздействие микротоковой рефлексотерапии с ноотропом актовегин - на 38,0 % больше, чем на момент начала реабилитационной программы. Положительная динамика по данному показателю в группе контроля была минимальна, на 4,0%. Достигнутая положительная динамика носила стойкий характер у пациентов при всех трех формах ДЦП.

Стабилизация активности срединно-стволовых структур, в свою очередь, способствует купированию признаков псевдобульбарной дизартрии. Полученные нами результаты свидетельствуют о правомочности данного утверждения.

Таблица 5

Влияние разработанных реабилитационных программ на электрофизиологические показатели головного мозга

затели ЭГ Гемипаретпческая форма Диплегическая форма Атонико-астатическая форма

1 группа п=24 4 группа п=27 7 группа п=26 10 группа п=22 2 группа п=36 5 группа п=38 8 группа п=35 11 группа п=31 3 группа п=30 6 группа п=32 9 группа п=29 12 группа п=26

Развитие возрастной корковой ритмики

.ное ¡с не ено 13(54%) 14 (52%) 14 (54%) 12 (55%) 6 (17%) 7 (18%) 6(17%) 5 (16%) 11(37%) 11(34%) 10 (35%) 9(35%)

7(29%)« 2 (Г/о)' 6 (23%)« 12(55%) 3 (8%) 1 (3%)* 2(6%)* 5 (16%) 8 (27%) 6(19%)* 4 (14%)* 9(35%)

[ествен-льфа-и бета- 6(25%) 7(26%) 6 (23%) 5 (23%) 10 (28%) 10(26%) 9(26%) 7 (23%) 9 (30%) 10(31%) 10(34%) 9 (35%)

5 (21%) 8(30%) 7 (27%) 3 (14%) 6(17%)* 6(16%)* 6(17%) 6 (19%) 8(27%) 8 (25%) 5 (17%)* 8(31%)

-ритм авлен в 1ЧНЫХ ниях 3 (13%) 4(15%) 4(15%) 3(14%) 14 (39%) 15 (40%) 14(41%) 13 (42%) 7(23%) 8 (25%) 6(21%) 6(23%)

8 (33%) 9(33%) 8 (33%) 5 (23%) 15 (42%) 14(37%) 14 (41%) 14(45%) 9(30%) 11(34%) 11 (38%)« 6(23%)

-ритм ирует в чных, ггм - в их ниях 2 (8%) 2(7%) 2 (8%) 2(9%) 6(17%) 6 (16%) 6(17%) 6 (19%) 3 (10%) 3 (9%) 3 (10%) 2 (8%)

4 (17%)* 8 (30%)* 5 (19%)« 2(9%) 12(33%)* 17(45%)« 13 (37%)« 6 (19%) 5 (17%) 7 (22%) 9(31%)* 3 (12%)

ечание: надстрочный индекс показывает достоверность динамики показателя в процессе лечения.

При проведении клинико-неврологической оценки по экспресс-методике Гор-шеневой C.B. (2009) у больных с гемипаретической формой ДЦП, после окончания программы реабилитации, не претерпели изменений такие проявления, как асимметрия носогубных складок, девиация языка и маленького язычка, а также нарушение движений небной занавески (табл. 6).

Таблица 6

Влияние разработанных реабилитационных программ на клинико-неврологические проявления дизартрии при гемипаретической форме ДЦП (в баллах)

Экспресс-методика Горшеневой C.B. (2009) 1 группа ' 4 группа 7 группа 10 группа

Асимметрия носогубных складок 1.22±0.06 1.35±0,07 1.12±0.06 1.23±0.06

1,16±0,05 1,19±0,05* 1,01±0,04# 1,14±0,05

Девиация языка 1,10±0.05 1.08±0.04 1.25±0,06 1.17±0,04

1,03±0,04# 0,92±0,03*# 1,00±0,04** 1,20±0,05

Девиация маленького язычка 1.86±0.08 1.93±0.07 1.83±0.07 2.02±0.08

1,72±0,06# 1,64±0,06** 1,77±0,06 1,93±0,07

Нарушение движений небной занавески 1.52±0.07 1.60±0.07 1.48±0.06 1.50±0.07

1,38±0,05* 1,52±0,06 1,27±0,05* 1,38±0,06

Нарушение физиологических рефлексов 1.24±0.06 1.11±0.05 1,08±0.05 1.22±0.06

0,75±0,03*# 0,42±0,02** 0,59±0,03** 1,01±0,05*

Рефлексы орального автоматизма Оральные синкинезии 1.33±0.06 1.20±0.05 1.08±0.05 1.12±0.05

0,84±0,04** 0,66±0,03** 0,60±0,03*# 1,07±0,04

Гипертония мышц речевого аппарата 2.20±0.09 2.43±0.10 2.08±0.11 2.32±0.12

1,53±0,07*# 1,15±0,05*# 1,33±0,02*# 2,30±0,12

Гиперсаливация 1.31±0.06 1.22±0.07 1.30±0.07 1.14±0.05

0,50±0,03** 0,32±0,02** 0,48±0,02** 1,08±0,04

Нарушение координации языка 1.21±0.05 1.47±0.07 1.42±0.06 1.32±0,07

0,57±0,03** 0,33±0,02*# 0,32±0,02*# 0,97±0,04*

Суммарный балл неврологической дисфункции 12,8±0,21 13.1±0.24 12.2±0.23 12.8±0.25

9,63±0,19*# 8,46±0,18*# 8,67±0,19# 11,1±0,23*

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения - до лечения (первичный осмотр), нижние - после окончания лечения; надстрочные индексы показывают достоверность отличия по критерию Стьюдента (* - от данных при первичном осмотре, * - от соответствующих значений контрольной группы № 10).

Однако нами было обнаружено достоверное уменьшение следующих показателей во всех группах, получавших микротоковую рефлексотерапию: нарушение физиологических рефлексов на 41,7-63,6%, выраженность рефлексов орального автоматизма и оральных синкинезий снизилась на 38,5-50,0%, гипертония мышц артикуля-

ционного аппарата - 31,8-54,2%, гиперсаливация - на 61,5-75,0%, нарушение координации языка - на 58,3-71,4%. Положительная динамика в контрольной группе по этим показателям была минимальна. Оценка суммарного балла неврологической дисфункции выявила тенденцию к снижению по этому показателю в группе, где применялась микротоковая рефлексотерапия, более значимое достоверное снижение неврологической дисфункции на 35,4 % (р<0,05) отмечалось при включении в программу реабилитации ноотропа кортексин. В то время как достоверного снижения суммарного балла неврологической дисфункции у пациентов в группе, где применялась микротоковая рефлексотерапия в сочетании с ноотропом актовегин не отмечалось, что, возможно, было связано со способностью актовегина улучшать выработку ацетилхолина в стволовых структурах, которая могла способствовать незначительному повышению мышечного тонуса артикуляционной мускулатуры.

При проведении клинико-неврологической оценки по экспресс-методике Гор-шеневой C.B. (2009) у больных с диплегической формой ДЦП достоверно уменьшились следующие показатели во всех группах, получавших микротоковую рефлексотерапию (табл. 7): нарушение физиологических рефлексов на 23,3-33,3%, гипертония мышц артикуляционного аппарата - на 37,0-44,1%, гиперсаливация - на 30,4-42,9%; нарушение координации языка - на 21,4-35,2%.

Вместе с тем, выраженность рефлексов орального автоматизма и оральных синкинезий достоверно снизилась в незначительной степени на 8,0 и 14,6% лишь в группах, где применялось сочетанное использование микротоковой рефлексотерапии с ноотропами. При этом в контрольной группе достоверной положительной динамики не отмечалось.

Сравнительное изучение суммарного балла неврологической дисфункции выявило следующую особенность: на фоне включения в программу ноотропов кортек-сина и актовегина отмечается достоверное равнозначное снижение неврологической дисфункции на 32,0% и 30,8% соответственно, в группах, где применялась микротоковая рефлексотерапия и эта технология в сочетании с ноотропом кортексин.

У пациентов с атонико-астатической формой ДЦП при проведении клинико-неврологической оценки по экспресс-методике Горшеневой C.B. (2009) было выявлено достоверное уменьшение следующих показателей во всех группах, где применялась микротоковая рефлексотерапия: нарушение физиологических рефлексов - на 34,8%-63,3%, гиперсаливация - на 38,5-52,1 %, гипотония артикуляционного аппарата на 25,0-50,0%, нарушение координации языка - на 14,3-46,0%, с максимальным улучшением в группе, получавшей микротоковую рефлексотерапию в сочетании с ноотропом актовегин (табл. 8).

Таблица 7

Влияние разработанных реабилитационных программ на клинико-неврологические проявления дизартрии при диплегической форме ДЦП (в баллах)

Экспресс-методика Горшеневой C.B. (2009) 2 группа 5 группа 8 группа И фупйа

Девиация языка 0.22±0.03 0.20±0.01 0.23±0.03 0.21±0.03

0,20±0,03 0,18±0,01 0,20±0,03 0,22±0,03

Девиация маленького язычка 0,31±0,01 0,32±0.03 0.30±0.01 0.32±0,01

0,30±0,01 0,32±0,03 0,31±0,01 0,30±0,01

Нарушение физиологических рефлексов 1.72±0.08 1.68±0,08 1,65±0,07 1.69±0.08

1,32±0,06*# 1,12±0,05*# 1,25±0,06*# 1,67±0,08

Рефлексы орального автоматизма Оральные синкинезии 2,52±0,13 2.62±0,14 2.58±0.14 2.54±0,15

2,34±0,12 2,22±0,11** 2,21±0,12* 2,50±0,14

Гипертония мышц артикуляционного аппарата 2.75±0.14 2.72±0,15 2.75±0.15 2.68±0.16

1,79±0,08*# 1,52±0,07*# 1,54±0,08** 2,63±0,15

Дистония мышц артикуляционного аппарата 0.22±0.03 0.24±0.02 0.18±0.02 0.21±0.04

0,20±0,03 0,23±0,03 0,15±0,02 0,19±0,03

Гиперсаливация 2.65±0.14 2.70±0.15 2,59±0,14 2.73±0.15

1,81±0,08*# 1,54±0,07** 1,52±0,07*# 2,71±0,16

Нарушение координации языка 2,83±0,17 2.95±0.18 2.82±0,17 2.79±0,16

2,22±0,15** 1,88±0,10*# 1,82±0,09*# 2,64±0,16

Суммарный балл неврологической дисфункции 13.1 ±0.24 13.3±0.23 13.1±0.22 13.1±0.25

10,1±0,19** 9,04±0,18*# 9,06±0,19** 12,9±0,23

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения - до лечения (первичный осмотр), нижние - после окончания лечения; надстрочные индексы показывают достоверность отличия по критерию Стьюдента (* - от данных при первичном осмотре, *- от соответствующих значений контрольной группы № 11).

По ряду параметров достоверное снижение отмечалось только в группах при сочетании микротоковой рефлексотерапии с ноотропом актовегин: выраженность рефлексов орального автоматизма и оральных синкинезий - на 30,4%, листания мышц речевого аппарата — на 29,5% и гипотрофия мышц речевого аппарата - на 38,5%. Достоверной положительной динамики клинико-неврологических проявлений дизартрии в контрольной группе не отмечалось.

Таблица 8

Влияние разработанных реабилитационных программ на клинико-неврологические проявления дизартрии при атонико-астатической форме ДЦП (в баллах)

Экспресс-методика Горшеневой C.B. (2009) 3 группа 6 группа 9 группа 12 группа

Провисание небной занавески 0.23±0.03 0,25±0,04 0.23±0.03 0.20±0.04

0,17±0,02 0,19±0,03 0,15±0,02* 0,18±0,03

Нарушение физиологических рефлексов 0.23±0.03 0.25±0.04 0.30±0.05 0.28±0,04

0,15±0,02* 0,13±0,03*# 0,11±0,02** 0,23±0,03

Рефлексы орального автоматизма Оральные синкинезии 0.22±0,03 0,21±0.02 0.23±0.02 0,21±0.03

0,16±0,02 0,17±0,03 0,16±0,02* 0,20±0,03

Гипотония мышц речевого аппарата 0.32±0.04 0.33±0,04 0.34±0.04 0.30±0.05

0,24±0,03* 0,21±0,03* 0,17±0,02*# 0,28±0,05

Дистония мышц речевого аппарата 1.52±0.12 1.52±0.12 1.56±0.13 1.53±0.14

1,41±0,11 1,32±0,10 1,10±0,09*# 1,52±0,15

Гипотрофия мышц речевого аппарата 1.75±0,15 1.85±0.17 1.82±0.17 1,76±0,16

1,62±0,14 1,50±0,15 1,12±0,10*# 1,77±0,15

Гиперсаливация 0.53±0.06 0.52±0.06 0.48±0.05 0.51±0.06

0,31±0,05** 0,32±0,05** 0,23±0,04*# 0,50±0,05

Нарушение координации языка 2.83±0.17 2.91±0.18 2.78±0,17 2.80±0,18

2,21±0,15** 2,25±0,16** 1,53±0,11*# 2,81±0,18

Суммарный балл неврологической дисфункции 7.56±0.24 7.78±0.25 7.81±0.26 7.43±0,25

6,25±0,22*# 6,04±0,21*# 4,59±0,18*# 7,21±0,24

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения - до лечения (первичный осмотр), нижние — после окончания лечения; надстрочные индексы показывают достоверность отличия по критерию Стьюдента (* - от данных при первичном осмотре, * - от соответствующих значений контрольной группы № 12).

Таким образом, на фоне включения в программу ноотропа актовегин отмечалось значимое повышение тонуса мышц артикуляционной мускулатуры. Эти факты свидетельствуют в пользу гипотезы, что основной механизм положительного воздействия ноотропа актовегин при атонико-астатической форме ДЦП заключается в повышении концентрации ацетилхолина в стволовых структурах головного мозга, что, в свою очередь, способствует повышению тонуса артикуляционной мускулатуры.

Все эти положительные изменения, развившиеся на фоне применения микротоковой рефлексотерапии в сочетании с ноотропом актовегин, логопедическими занятиями и массажем, естественно, интегрировались в более значимое достоверное снижение неврологической дисфункции на 41,2 % (р<0,05), в сравнении с группой, полу-

чавшей только микротоковую рефлексотерапию в сочетании с логопедическим массажем и логопедическими занятиями - на 17,3%.

Описанные положительные изменения были вполне ожидаемы, так как выявленное уменьшение выраженности признаков псевдобульбарного синдрома коррелировало с уменьшением выраженности признаков дисфункции срединно-стволовых структур, полученных по данным ЭЭГ, как основного этиопатогенетического звена.

Весьма показательной была также динамика развития речевой функции на фоне применения разработанных реабилитационных программ с включением микротоковой рефлексотерапии, логопедического массажа, логопедических занятий, а также ноотропов (кортексина и актовегин). Так, у пациентов с гемипаретической формой ДЦП отмечалась положительная тенденция в виде развитии речевой функции до 3-го уровня общего недоразвития речи: до 48,0-58,0% (табл. 9). В целом ряде случаев также отмечалось развитие речи - до возрастной нормы, однако достоверное улучшение по этому показателю отмечалось лишь в группе, получавшей микротоковую рефлексотерапию в сочетании с ноотропом кортексин (у 26,0%), достигнутая положительная динамика носила стойкий характер.

Весьма интересным оказался тот факт, что в процессе исследования была выявлена тенденция к увеличению числа пациентов с эффектом «последействия» в виде дифференцировки и автоматизации звуков продолжающегося расширения словарного запаса, усложнения речевых конструкций, развития навыка описания и пересказа, с увеличением доли пациентов до 37,0% (р<0,05), у которых изменился уровень недоразвития речи с 3-его уровня до соответствия возрастной норме, однако указанная положительная динамика в виде продолжения речевого развития после окончания реабилитационной программы отмечалась только у пациентов, получавших а рамках комплексного реабилитационного лечения препарат кортексин.

По всей видимости, данный феномен объясняется, во-первых, тем, что ноотроп кортексин способствует активизации дендритного ветвления в связи с оказываемыми им ГАМК-эргическими влияниями (Скворцов И.А., Ермоленко НА., 2003), а, во-вторых, тем, что комплексное применение микротоковой рефлексотерапии в сочетании с нейропротектором кортексин позволяет восстанавливать биоэлектрическую активность головного мозга и потенциальную активность нейронов речевых зон коры головного мозга и повышать их функциональный ответ на электрическую стимуляцию биологически активных точек.

Таблица 9

Влияние разработанных реабилитационных программ на уровень развития речи у пациентов с ДЦП

ровень тушения речи: Гемипаретическая форма Диплегическая форма Атонико-астагнческая форма

1 группа п=24 4 группа п=27 7 группа п=26 10 группа п=22 2 группа п=36 5 группа п=38 8 группа п=35 11 группа п=31 3 группа, п=30 б группа, п=32 9 группа п=29 12 группа п=26

?1 зень 4 (17%) 6 (22%) 5(19%) 4 (18%) 8 (22%) 8 (21%) 7(20%) 6 (19%) 21 (70%) 23 (72%) 20 (69%) 18 (69%)

2(8%) 3(11%) 3 (12%) 4 (18%) 7(19%) 3 (8%)* 5 (14%)* 6(19%) 19 (63%) 18 (56%) 15 (52%) 18 (69%)

2(8%) 3(11%) 3 (12%) 4 (18%) 7(19%) 4(11%) 5 (14%)* 6(19%) 19(63%) 18 (56%) 15 (52%) 18 (69%)

?П зень 12(50%) 10 (37%) 12(46%) 9(41%) 19 (53%) 20(53%) 5 (14%) 17 (55%) 9(30%) 11(34%) 9(31%) 8(31%)

6(25%)* 4 (15%)» 5(19%)* 8 (36%) 17(47%) 11 (28%)* 17(49%)* 17 (55%) 9(30%) 12 (38%) 11(38%) 8(31%)

6(25%)» 3 (11%)* 5 (19%)* 8 (36%) 17 (47%) 8 (21%) 17 (49%) 11 (36%) 9 (30%) 12 (38%) И (38%) 8 (31%)

?Ш зень 8 (33%) 11(41%) 11(42%) 9 (41%) 9(25%) 9 (26%) 10(29%) 8 (26%) 0 0 0 0

14(58%) 13 (48%) 15 (58%) 10(46%) 12 (33%) 19 (50%)* 13 (37%) 8(26%) 2(7%) 2 (6%) 3 (10%) 0

14 (58%) 11(41%) 15 (58%) 10(46%) 12 (33%) 19 (50%)* 13 (37%) 14 (46%) 2 (7%) 2 (6%) 3 (10%) 0

. соот- :твует »астной ме 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 (8%) 7 (26%)* 3 (12%) 0 0 5 (13%)* 0 0 0 0 0 0

2(8%) 10(37%)* 3 (12%) 0 0 7(18%)* 0 0 0 0 0 0

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения - до лечения (первичный осмотр), средние - сразу после окончания лече-нижние - через б месяцев после окончания лечения, надстрочные индексы показывают достоверность отличия по критерию Стью-а (* • от данных при первичном осмотре).

Аналогичная тенденция была отмечена нами у пациентов с диплегической формой ДЦП. Так, применение микротоковой рефлексотерапии в рамках разработанных комплексных реабилитационных программ позволило развить речевую функцию до 3-го уровня общего недоразвития речи у 33,0-50,0 % пациентов. В целом ряде случаев также отмечалось развитие речи до возрастной нормы, однако достоверное улучшение по этому показателю отмечалось лишь в группе, получавшей микротоковую рефлексотерапию в сочетании с ноотропом кортексин, - у 13,0%. В то время как в •контрольной группе развития речи с изменением уровня общего недоразвития речи не отмечалось. Достигнутая положительная динамика носила стойкий характер у всех пациентов, получавших микротоковую рефлексотерапию.

Отмеченный нами ранее эффект «последействия» был также выявлен в рамках исследования у пациентов с диплегической формой ДЦП, с увеличением доли пациентов до 18,0% (р<0,05), у которых отмечалось достоверное изменение уровня недоразвития речи с 3-его уровня до соответствия возрастной норме. Однако указанные положительные изменения так же были выявлены лишь в группе, получавшей микротоковую рефлексотерапию в сочетании с ноотропом кортексин.

При наблюдении за пациентами с атонико-астатической формой ДЦП нами не было зафиксировано существенной положительной динамики в части изменения уровня речевого развития (6,0-7,0%), и лишь включение в программу комплексной реабилитации ноотропа актовегин незначительно повысило результативность лечения в части развития речевой функции до 3-го уровня недоразвития речи до 10,0%. Среди пациентов с атонико-астатической формой ДЦП нами не было зафиксировано ни одного случая развития речи до возрастной нормы. Эффекта «последействия» у пациентов с атонико-астатической формой ДЦП также не отмечалось.

Неудовлетворительные результаты восстановления речевой функции при атонико-астатической форме ДЦП, по-видимому, были обусловлены тем обстоятельством, что пациенты этой группы либо имели выраженный интеллектуальный дефект в связи с органическим поражением лобных долей головного мозга, либо у них преобладали мозжечковые нарушения с явлениями скандированности в речи вплоть до анартрии. Указанные явления, по-видимому, и препятствовали развитию речи до уровня построения рассказов и описаний, несмотря на нормализацию тонуса мышц артикуляционной мускулатуры после проведения курса комплексной медицинской реабилитации, выявленную при проведении логопедического осмотра.

Однако при проведении стандартного логопедического осмотра больных с атонико-астатической формой ДЦП была выявлена положительная динамика в виде усиления воздушной струи, повышения громкости речи и появления навыка слитного

произнесения слов с дальнейшим расширением словарного запаса и развитием навыка построения фраз и простых предложений из 2-3 слов. Указанные изменения сопровождались улучшением уровня общего недоразвития речи с 1-го до 2-го и со 2-го до 3-го уровня в группе пациентов (17,2%), получавших в рамках комплексной медицинской реабилитации микротоковую рефлексотерапию, логопедический массаж в сочетании с ноотропом актовегин, что способствовало восстановлению контакта между родителями и пациентами в связи с восстановлением речи на бытовом уровне.

Полученные в процессе исследования данные свидетельствуют о том, что применение микротоковой рефлексотерапии способствовало также улучшению когнитивных функций у больных ДЦП. Так, по результатам оценки психологического развития с использованием шкал И.И. Мамайчук навык самостоятельного выполнения сложных инструкций удалось развить у пациентов при всех формах ДЦП в группах, получавших микротоковую рефлексотерапию, так, при гемипаретической форме данный навык удалось развить у 37,5-51,8 % при меньшей динамике в контрольной группе -13,6%.

При диплегической форме ДЦП самостоятельно выполнять сложные инструкции научились 50,0-66,7 %, при этом максимальное улучшение было достигнуто при сочетанном использовании ноотропа кортексин и микротоковой рефлексотерапии, при меньшей динамике контрольной группы - 16,1%. В то время как при атонико-астатической форме применение микротоковой рефлексотерапии привело к улучшению данного навыка лишь у 16,7%, а присоединение ноотропа актовегин существенно улучшило этот показатель психологического развития до 37,9%, в контрольной группе улучшение было минимально и составило 7,7%.

Аналогичные тенденции были выявлены нами и при оценке развития навыка конструирования и распознавания величин и геометрических форм, необходимых для обучения ребенка. У пациентов с гемипаретической и диплегической формой ДЦП удалось сформировать указанные навыки во всех группах, получавших микротоковую рефлексотерапию - у 33,3-48,1% и у 38,4-55,2% соответственно, в контрольных группах улучшение было незначительным (9,0-9,7%).

В то время как при атонико-астатической форме применение микротоковой рефлексотерапии привело к развитию конструирования и распознаванию геометрических форм у незначительного количества пациентов (13,4%), и лишь присоединение ноотропа актовегин позволило значимо улучшить этот показатель психологического развития до 34,5%, в контрольной группе улучшение было минимально и составило 3,8%.

Установлено, что у детей, принимавших участие в исследовании, были также

выработаны социальные навыки (дети научились самостоятельно есть и одеваться). Максимального улучшения данных проявлений удалось достичь при гемипарети-ческой форме ДЦП (у 33,3-48,1%), при этом наилучшие показатели отмечались при сочетании микротоковой рефлексотерапии с ноотропом кортексин. Значительно ниже были результаты у пациентов с диплегической формой ДЦП (16,1%) при применении микротоковой рефлексотерапии, их удалось незначительно улучшить лишь при сочетании микротоковой рефлексотерапии с препаратом кортексин (22,6%). В контрольных группах эти показатели были значимо ниже - 9,0% и 3,2% соответственно.

Весьма закономерным оказался тот факт, что у пациентов с атонико-астатической формой ДЦП социальные навыки у подавляющего большинства больных выработать не удалось, положительная динамика отмечалась лишь у 6,310,3%, и даже присоединение ноотропов существенно не улучшило эффективность лечения по данному показателю: в контроле положительная динамика отмечалась лишь у 3,2% пациентов. По всей видимости, это связано с характерными для данной формы заболевания поражением лобных долей головного мозга и выраженной атаксией, также препятствующей выработке социально-бытовых навыков.

Стабилизация тонуса мышц опорно-двигательного аппарата, а также восстановление корково-подкорковых взаимодействий закономерно приводят к развитию новых двигательных навыков верхних и нижних конечностей. Так, достаточно значимо проявились эффекты лечебного комплекса для коррекции двигательных нарушений (табл. 10). Среди пациентов с гемипаретической формой ДЦП все пациенты (100%), получавшие микротоковую рефлексотерапию, освоили навык ходьбы в той или иной мере (ходьба вдоль опоры, единичные шаги, ходьба по комнате между предметами - от предмета к предмету, свободное перемещение по комнате), в то время как в контрольной 10-ой группе данный навык приобрели 91,0 % (р<0,001). При этом количество пациентов, овладевших навыком свободного передвижения без поддержки значимо увеличилось во всех группах, где применялась микротоковая рефлексотерапия (на 50,0-60,0%), с максимальным улучшением этого показателя в группе, получавшей препарат кортексин. В то время как в контрольной группе достоверного улучшения выявлено не было. Выявленные положительные изменения в виде освоения навыка самостоятельной ходьбы носили стойкий характер.

Таблица 10

Влияние разработанных реабилитационных программ на восстановление двигательных функций нижних конечностей

гановле- навыка |дьбы Гемипаретическая форма Диплегическая форма Атонико-астатическая форма

1 группа п=24 4 группа п=27 7 группа п=2б 10 группа п=22 2 группа п=36 5 группа п=38 8 группа п=35 11 группа п=31 3 группа п=30 6 группа п=32 9 группа п=29 12 rpyi па п=26

вые гния ствуют 0 0 0 Ö 0 0 0 Ö 6(17%) 0« 3 (8%) 0 2 (6%) 0 2 (6%) 2 (6%) 3 (10%) 2 (7%) 3 (9%) 1 (3%) 2 (6%) 1 (3%) 2 (8%) 2(8%)

ГС доской У*У 8 т%) 8 00%) 8Г31%) 7(31.8%) 11(30%) 12 (32%) 11 (35%) 10 (32%) 12 (40%) 13 (41%) 11 (37%) 10 (39°/

0« 0« 0« 2 (9%) 8(22%) 6(16%)« 6(17%) 10(32%) 8(27%) 7(22%)« 6(20%) 9 (34%

Г вдоль ■хсамо-сльно 2 С8%1 3 Г11%) 4 (15%) 2 (9%) 12 (33%) 10 (26%) 10(29%) 9 (29%) 9 (30%) 10(31%) 8 (28%) 8(31%

2(8%) 4 (15%) 4 (15%) 2 (9%) 10(28%) 9 (24%) 10 (29%) 7 (23%) 8 (27%) 9(28%) 7(24%) 7(26%

нпает гчные з пз%) 1(4%) 2 (7%) 4 (15%) 8 (33%) 8(33%) 1 (5%) 3 (14%) 5 (14%) 7(19%) 6(16%) 8 (21%) 5 (14%) 7(20%) 5 (16%) 7(23%) 3 (10%) 6(20%) 2 (6%) 7(22%) 6 (20%) 3 (10%) 3 (12% 4 (16%

г между 1етами 6(25%) 4 (17%) 8 (30%) 3(11%)« 9(35%) 3 (12%)« 5 (23%) 6 (27%) 2(6%) 5 (14%) 3 (8%) 5 (13%) 3 (9%) 6(17%) 2(6%) 2 (6%) 1 (3%) 3 (10%) 2(6%) 4 (13%) 2(6%) 4 (14%) 1 (4%) 2(8%)

гсамо-ельно 5 (21%) 17 (71%)» 6 (22%) 22 (82%)« 6(23%) 20(77%)« 7(32%) 9 (41%) 4(11%) 6(17%) 4(11%) 10(26%)' 3 (9%) 6(17%) 3 (10%) 3 (10%) 2 (7%) 3 (10%) 2 (6%) 4(13%) 1 (3%) 8 (28%)« 2(8%) 2 (8%)

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения - до лечения (первичный осмотр), нижние - после окончания лечения; надстрочный кс показывает достоверность динамики показателя в процессе лечения.

Сравнительное изучение показателей пациентов с диплегической формой ДЦП, получавших различные реабилитационные комплексы, также выявило тенденцию к увеличению числа пациентов, которые к концу реабилитационной программы освоили навык ходьбы в той или иной мере (ходьба вдоль опоры, ходьба по комнате между предметами - от предмета к предмету, свободное перемещение по комнате).

При этом достоверное увеличение количества пациентов на 26,0% отмечалось в группе, получавшей в рамках реабилитационной программы препарат кортексин, достигнутые улучшения в виде освоения навыка самостоятельной ходьбы носили стойкий характер. В контрольной группе достоверного улучшения выявлено не было.

Среди пациентов с атонико-астатической формой ДЦП выявлена тенденция к увеличению числа пациентов, которые к концу реабилитационной программы освоили навык ходьбы в той или иной мере (ходьба вдоль опоры, ходьба по комнате между предметами - от предмета к предмету, свободное перемещение по комнате) во всех группах, где применялась микротоковая рефлексотерапия, на 19,0 %. Следует отметить, что достоверное увеличение доли пациентов с атонико-астатической формой, освоивших навык самостоятельной ходьбы, до 28,0% отмечалось только при сочетании микротоковой рефлексотерапии с ноотропом актовегин, а достигнутые улучшения в виде освоения навыка самостоятельной ходьбы носили стойкий характер. Достоверной положительной динамики в контрольной группе выявлено не было.

В процессе исследования мы также изучили возможность восстановления двигательных функций верхних конечностей у пациентов с ДЦП. Так, среди пациентов с гемипаретической формой при применении микротоковой рефлексотерапии отмечалась положительная тенденция в виде развития навыков крупной моторики и вспомогательной функции паретичной верхней конечности (берет предметы и перекладывает из руки в руку, паретичной рукой помогает сохранной, осуществляет простые игровые действия с предметами всей кистью). Однако достоверное равнозначное улучшение двигательных функций с развитием навыка простых манипуляций всей кистью отмечалось в группах сочетанного применения микротоковой рефлексотерапии с но-отропами кортексином и актовегином - 26,0% и 23,0% соответственно (табл. 11).

Следует отметить, что достоверное улучшение мелкой моторики с развитием навыков сложных манипуляций с предметами до 22,0% отмечалось лишь в группе, получавшей микротоковую рефлексотерапию в сочетании с ноотропом кортексин. Достигнутая положительная динамика носила стойкий характер.

Таблица 11

Влияние разработанных реабилитационных программ на восстановление манипулятивных функций верхних конечностей

Восстановление манипулятивной функции рук: Гемипаретическая форма Диплегическая форма Атонико-астатическая форма

1 группа п=24 4 группа п=27 7 группа п=26 10 группа п=22 2 группа п=36 5 группа п=38 8 группа п=35 И группа п=31 3 группа п=30 6 группа п=32 9 группа 11=29 12 груш n=2i

эедметам не ггся и не берет их 13 (54%) 14 (52%) 12 (46%) 11(50%) 2 (6%) 0 1 (3%) 0 2(6%) 1 (3%) 3 (10%) 3 (9%) 3 (10%) 2(8°/ 2(8°/

2 (8%)* 1 (4%)* 2 (8%)* 11(50%) 0 1 (3%) 3 (10%) 1 (3%) 1 (3%)

ет и удерживает повременно 7 (29%) 3 (13%) 7 (26%) 0« 9(35%) 0* 7 (32%) 6(3%) 1 (3%) 1 (3%) 2 (5%) 0 1 (3%) 1 (3%) 2 (%) 1(3%) 8 (27%) 6 (20%) 8 (25%) 5 (16%) 7 (24%) 2 (6%) 7(271 7(271

гт предметы и вкладывает 1 (4%) 4(17%) 2 (7%) 2 (7%) 2 (8%) 4(16%) 1 (5%) 2 (9%) 3 (8%) 2 (6%) 5 (14%) 3 (9%) 3 (9%) 2 (6%) 2 (6%) 9(30%) 10(31%) 10(35%) 9(351 8(311

3 (9%) 8 (27%) 8 (25%) 5(17%)

етичной рукой огает сохранной 2 (S%) 6 (25%) 3(11%) 8 (30%)* 2 (8%) 7(27%) 2 (9%) 2(9%) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ô 0 5

|Стые манипуляции \ кистью 1 (4%) 5 (19%) 1 (4%) 7(26%)« 1 (4%) 6 (23%)* 1 (5%) 1 (5%) 8 (22%) 8 (21%) 7 (20%) 7Г23%) 4(13%) 4(13%) 4(14%) 3(121 4(151

6 (17%) 4(11%) 6 (17%) 8 (26%) 4 (13%) 4 (13%) 5 (17%)

жные манипуляции едметами 0 3 (13%) 0 6(22%)* 0 4(15%) 0 0 9 (25%) 10(28%) 10(26%) 6(16%) 9 (27%) 7(20%) 8 С2б%) 8 (26%) 3 (10%) 4 (13%) 4(13%) 7 (22%) 3 (10%) 6(21%) 3(121 2(8°/

ала развиваться кая моторика 0 1(4%) 0 3(11%) 0 1 (4%) 0 0 7 (19%) 7 (18%) 8 (23%) 6(19%) 3(10%) 3 (9%) 2 (6%) 10(34%)» 2(8°/ 3(121

9 (25%) 9 (24%) 8 (23%) 6 (19%) 5 (17%) 7(22%)

псая моторика игга по возрасту 0 0 0 0 0 0 0 0 6(17%) 5(15%) 5 (14%) 5 (16%) 0 0 а 0 0 0 0 0

8 (22%) 16(42%)» 10(29%) 1(3%)

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения - до лечения (первичный осмотр), нижние - после окончания лечения; надстрочный кс показывает достоверность динамики показателя в процессе лечения.

При этом развитие навыков мелкой моторики у пациентов с гемипаретической формой ДЦП отмечалось только среди пациентов возрастной группы от 3-х до 5-и лет. В контрольной группе положительной динамики выявлено не было.

Среди пациентов с диплегической формой ДЦП выявлена тенденция к развитию манипулятивной функции верхних конечностей с развитием навыков мелкой моторики различного уровня [сложных манипуляций с предметами (попытки рисовать, самостоятельно есть и пр.)] как с неправильным захватом без противопоставления большого пальца, так и с его противопоставлением и с наличием щипкового захвата, вплоть до полного восстановления мелкой моторики до возрастной нормы. Однако достоверное улучшение отмечалось лишь при включении в комплексную медицинскую реабилитацию ноотропа кортексин полное восстановление мелкой моторики до возрастной нормы в 42,0 % (р<0,05). достигнутые улучшения носили стойкий характер. По нашим наблюдениям, развитие навыков мелкой моторики при диплегической форме ДЦП отмечалось среди пациентов всех возрастных групп, однако восстановление мелкой моторики до возрастной нормы отмечалось только среди пациентов возрастной группы от 3-х до 5-ти лет.

Среди пациентов с атонико-астатической формой ДЦП также была выявлена тенденция к развитию манипулятивной функции верхних конечностей с развитием навыков мелкой моторики различного уровня (сложных манипуляций с предметами в игровой и бытовой деятельности как с неправильным захватом без противопоставления большого пальца, так и с его противопоставлением и с наличием щипкового захвата при использовании комплексных программ реабилитации с применением микротоковой рефлексотерапии.

Однако достоверное улучшение мелкой моторики на 28% отмечалось лишь в группе, получавшей, в рамках реабилитационного лечения, ноотроп актовегин, достигнутые улучшения носили стойкий характер. В контрольной группе положительной динамики выявлено не было. Таким образом, улучшение манипулятивной деятельности верхних конечностей при атонико-астатической форме ДЦП отмечалось у пациентов при сочетанном использовании микротоковой рефлексотерапии с ноотро-пом актовегин в рамках комплексной медицинской реабилитации.

Однако следует отметить, что полного восстановления мелкой моторики до возрастной нормы при атонико-астатической форме ДЦП не было зафиксировано ни в одной группе. Данный феномен, по всей видимости, обусловлен характерными для данной формы атрофическими процессами в лобных долях головного мозга и дисги-незиями мозжечка, которые ответственны за развитие мелкой моторики и координацию движений.

По наблюдению ряда авторов, использование в качестве мониторинга за процессом лечения электропунктурной диагностики по И. Накатани, позволяет оценивать состояния акупунктурных меридианов, что дает возможность контролировать процесс лечения и позволяет реализовать принципы индивидуального подбора рецептуры и дозирования лечебного воздействия и его динамической коррекции (Гаврило-ва H.A., Коновалов C.B., Резаев К.А., Гаврилов А.П., ФадеевА.А., Дубова М.Н., Мей-зеров Е.Е., 2003; Дементьева Е.В., Новикова Е.Е., Волкова Е.А., 2012).

В рамках нашего исследования нами была выявлена интересная тенденция. Нормализация состояния вегетативной нервной системы по данным диагностики по методу И.Накатани, сопровождалась уменьшением доли пациентов, имеющих отклонения в виде выраженной симпатикотонии, которая сопровождалась возбудимостью, негативизмом к занятиям и истерическими реакциями, а также парасимпатиготонии с низкой реактивностью и снижением двигательной и психической инициативы.

Так, среди пациентов с ДЦП во всех группах, где применялась микротоковая рефлексотерапия, отмечалось достоверное увеличение количества пациентов с нормальным средним уровнем электропроводности репрезентативных БАТ, что соответствовало уравновешенному состоянию между активностью симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы вне зависимости от сочетания с ноотропами: при гемипаретической форме на 29,0-36,0 %, с меньшей динамикой данного показателя в группе контроля - 8,0%. При диплегической форме ДЦП количество пациентов с нормальным уровнем электропроводности репрезентативных БАТ увеличилось на 27,0-35,0 %, при меньшей динамике в группе контроля - на 12,0%. При атонико-астатической форме ДЦП данный показатель увеличился в меньшей степени, на 27-34 %, при положительной динамике в группе контроля - на 11,0%.

Стойкость клинического эффекта у больных с ДЦП в виде приобретенных речевых и двигательных навыков объясняется характерным непрогрессирующим течением заболевания, сформировавшимся в перинатальном периоде.

Анализ предикторов эффективности лечения пациентов с ДТП был проведен нами с использованием различных статистических алгоритмов. На первом этапе средствами дисперсионного анализа было установлено, что, во-первых, огромное влияние на результат лечения оказывала форма ДЦП (т|2 = 0,72; р<0,005), вид комплексного лечебного воздействия (т|2= 0,49; р<0,05), возраст пациентов (г|2 = 0,48; р<0,01) и уровень недоразвития речи (т)2 = 0,41 ; р<0,05).

В процессе корреляционного анализа, проведенного по методике Спирмена, было установлено, что эффективность лечения зависела от различных параметров и определялась типом ДЦП. Так, существенное влияние при гемипаретической и ди-плегической формах ДЦП на результат лечения оказывала степень гипертонуса мышц в нижних и верхних конечностях (коэффициент корреляции «р» варьировал -0,49 до 0,64), тогда как при атонико-астатической форме заболевания к факторам, определяющим эффективность лечения, относились уровень поражения головного мозга (т|2 = 0,62; р<0,01) и выраженность атаксии (г|2 = 0,43; р<0,05).

Для детализации этих феноменов мы применили алгоритмы дискриминантного анализа различий групп пациентов до и после лечения при каждой форме ДЦП без учета метода лечения. Кроме того, мы применили специальный статистический прием, который позволил объективно соотнести величину коэффициентов в уравнении разграничительной функции с силой влияния того или иного метода лечения на данный параметр. Его суть заключалась в предварительном нормировании и центрировании индивидуальных значений, после чего уже и проводился дискриминантный анализ.

Было установлено, что для гемипаретической формы ДЦП это уравнение включало следующие значимые параметры:

У = 0,28*Х, + 0,22* Х2+ 0,16* Х3 + 0,12* Х4+ 0,09* Х5 где Х1 - степень гипертонуса нижних конечностей; Х2 - степень гипертонуса верхних конечностей; Хз — выраженность дисфункции срединно-стволовых структур головного мозга; Х4- выраженность бета-ритма в передних отведениях; Х5- суммарный балл неврологической дисфункции.

Для диплегической формы ДЦП это уравнение было несколько иным: У = 0,18*Х, + 0,32* Х2+ 0,25* Х3 + 0,08* Х4+ 0,14* Х5

Для пациентов с атонико-астатической формой ДЦП уравнение разграничительной функции включала другие параметры, которые оказывали реальное влияние на результат лечения:

У = 0,31*Х! + 0,18* Х2+ 0,08* Х3+ 0,14* Х.+ 0,10* Х5 где Х1 - степень выраженности статической атаксии; Х2 - степень выраженности динамической атаксии; Х3 - выраженность дисфункции срединно-стволовых структур головного мозга Х4- индекс резистентности левой позвоночной артерии; Х5- индекс резистентности правой позвоночной артерии.

Содержательный анализ этих уравнений позволяет сделать вывод о том, что предикторной значимостью в отношении эффективности использования разработанных комплексных реабилитационных технологий у пациентов с ДЦП обладают сле-

дующие критерии: возрастной показатель, уровень поражения центральной нервной системы, степень повышения мышечного тонуса опорно-двигательного аппарата, уровень недоразвития речи, а также электрофизиологические.показатели активности головного мозга: билатерально-синхронная медленно-волновая активность, наличие предшественников альфа- и бета-ритма.

ВЫВОДЫ

1. Результаты рандомизированных клинических исследований, проведенных в репрезентативных группах больных ДЦП, позволили соотнести клинико-неврологические и психоречевые нарушения с уровнем, характером и объемом поражения ЦНС. Так, при атонико-астатической форме заболевания, характеризующейся астазией, абазией и задержкой психического развития, преобладали случаи поражения лобных долей головного мозга; у больных с нарушением координации движений и речи - поражения мозжечка; при гемипаретической и диплегической форме ДЦП с задержкой развития речи и псевдобульбарном синдроме - выявлялось поражение серого и белого вещества в виде кистозных образований.

2. Установлены основные механизмы восстановительно-корригирующих воздействий микротоковой рефлексотерапии: восстановление нервно-мышечной проводимости, проявляющейся в снижении гипертонуса мышц пораженных конечностей; активизация мозгового кровообращения за счет рефлекторной стабилизации тонуса церебральных сосудов артериального и венозного русла; нормализация функциональной активности центральной нервной системы в виде стабилизации стволовых структур и формирования (по данным ЭЭГ) возрастной корковой ритмики с развитием новых двигательных и психоречевых функций.

3. Преимущественная направленность лечебного действия микротоковой рефлексотерапии (в сочетании с медицинским массажем и лечебной гимнастикой) клинически проявлялась в снижении спастичности мышц пораженных конечностей; улучшении качества моторики больного ребенка. Так, устойчивое снижение спастичности при гемипаретической форме отмечалось в нижних конечностях на 54,0% (р<0,05), а верхних конечностях - на 25,9% (р<0,05), и у пациентов с диплегической формой ДЦП в нижних конечностях спастичность уменьшилась на 32,5% (р<0,05), а в верхних конечностях - на 45,4% (р<0,05).

4. Включение ноотропных препаратов (кортексин, актовегин) в реабилитационный курсовой комплекс с микротоковой рефлексотерапией больных с ДЦП повышает на 16,0% лечебную эффективность по сравнению с положительными резуль-

татами в группе больных, получавших микротоковую рефлексотерапию, что обусловлено активизацией резервных возможностей ЦНС, улучшением церебральной гемодинамики, восстановлением функциональных возможностей нервно-мышечного аппарата и вегетативной нервной системы.

5. Эффективность разработанного комплекса медицинской реабилитации на основе микротоковой рефлексотерапии в сочетании с ноотропом актовегин позволяет максимально и устойчиво купировать проявления статической атаксии у 48,5% (р<0,05) пациентов с агонико-астатической формой ДЦП (с развитием навыка удержания головы и способности самостоятельно сидеть). Купирование признаков динамической атаксии способствовало развитию навыка самостоятельной ходьбы у 28,0% пациентов данной группы. Среди больных с гемипаретической и диплегичес-кой формой ДЦП положительные результаты лечения реабилитационным комплексом при сочетании микротоковой рефлексотерапии с ноотропом кортексин проявились в увеличении числа пациентов, способных к самостоятельному передвижению, - до 82,0% и 26,0%, что на 11,0% больше, чем в группах, не получавших ноотропные препараты.

6. Повторное курсовое восстановительное лечение больных ДЦП на основе комбинированного применения микротоковой рефлексотерапии и нейротропных препаратов (кортексин, актовегин) основано на активации нейро-метаболических процессов головного мозга; улучшении мозгового кровообращения, уменьшении явлений ликворной гипертензии, повышении функциональных возможностей вегетативной нервной системы и нервно-мышечного аппарата. Применение микротоковой рефлексотерапии в сочетании с кортексином или актовегином приводит к клиническому улучшению в 74,0-76,0% случаях, что превосходит результаты лечения среди больных, получавших повторные курсы микротоковой рефлексотерапии без нейротропных препаратов, на 20,0-22,0% (р<0,05).

7. Эффективность использованных реабилитационных технологий на основе микротоковой рефлексотерапии в сочетании с нейротропными препаратами, логопедическим массажем и логопедическими занятиями, позволило улучшить речевую функцию с расширением словарного запаса, уменьшением аграмматизмов, дифферен-цировкой и автоматизацией звуков, развитием навыка построения сложных предложений и уменьшением выраженности псевдобульбарного синдрома на 35,0% у пациентов с гемипаретической формой; на 32,0 % у больных с диплегической формой и на 41,0 % у пациентов с агонико-астатической формой.

8. Применение реабилитационного комплекса микротоковой рефлексотерапии в сочетании с нейротропными препаратами способствовало максимальному

улучшению психологического развитая больных детей с развитием навыков конструирования, распознавания величин и геометрических форм и выполнения сложных инструкций у 66,7% пациентов при диплегической форме ДЦП, у 51,8 % -при гемипаретической форме, у 37,9 % больных с атонико-астатической формой ДЦП.

9. В результате сопоставительного анализа непосредственных и отдаленных результатов реабилитации больных с ДЦП подтверждена устойчивая тенденция (на протяжении 6 месяцев) к сохранению, выработанных в процессе лечения двигательных навыков и дополнительному улучшению и психоречевых функций. Так, доля пациентов с гемипаретической формой ДЦП с нормальным уровнем развития речи возросла до 37,0%, среди пациентов с диплегической формой - до 18,0%, что, возможно, связано со стимуляцией процессов спраутинга в речевых зонах головного мозга и активацией саногенетических реакций.

10. Установлена тесная корреляционная взаимосвязь показателей клинической эффективности медицинской реабилитации с показателями биоэлектрической активности головного мозга, характеризующаяся развитием альфа- и бета-ритма и купированием синхронно-билатеральной медленно-волновой активности, что дает основание считать эти изменения предикторами эффективности применения разработанных реабилитационных технологий у пациентов с ДЦП в дошкольном возрасте.-

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Экспериментальным путем разработана методика микротоковой рефлексотерапии с последовательным воздействием на БАТ постоянным и знакопеременным электрическим током микроамперного диапазона, в режиме торможения используется постоянный отрицательный ток силой 80 мкА; в режиме возбуждения используется переменный ток с частотой смены полярности 0,5 Гц, силой 80 мкА, напряжением 9 вольт, время воздействия на каждую БАТ составляет 60 сек, количество сеансов на курс — 15. Воздействие на корпоральные БАТ осуществлялось независимо от формы ДЦП при наличии выраженной дисфункции срединно-стволовых структур и/или повышенной возбудимости ЦНС на БАТ краниоспинальной области: VB20, VB21, VII, Gl 15 в седативном режиме. При выявлении церебральной ангиодистонии, ангиопатии сосудов глазного дна с признаками внутричерепной гипертензии на БАТ краниовер-тебрального перехода VB12, Vil, GI15, VG16 и корпоральных симптоматических отдаленных точек V40, V60 в седативном режиме. Воздействие на БАТ над мышцами -антагонистами, на зоны краниотерапии и зоны проекций головного мозга на скальп рекомендуется осуществлять дифференцированно, исходя из формы заболевания и клинико-неврологических особенностей:

2. При гемипаретической форме ДЦП для выработки новых двигательных стереотипов показано применение на стороне контрлатеральной парезу зоны краниоакупунктуры — моторной зоны - височно-теменная область скальпа (СкВТ) №10, моторно-чувствительной зоны - теменная область скальпа (СкТ) №16, а также применение проекции коры головного мозга на скальп - зоны последовательности движений (проекция премоторной зоны). Для коррекции патологических установок конечностей показано седативное воздействие на локальные БАТ в проекции: ш. gastrocnemius, m. soleus, m. biceps femoris, m. gluteus maximus; m. brachioradialis, m. biceps brachii, m. pronator teres, m. flexsor digitorum, m. flexsor carpi radialis, m. pectoralis major; а также показано тонизирующее воздействие на локальные БАТ в проекции: m. tibialis anterior, т. peroneus longus, т. extensor digitorum, т. triceps, т. deltoideus.

3. При диплегической форме ДЦП для выработки новых двигательных стереотипов показано применение зоны краниоакупунктуры — моторной зоны -височно-теменная область скальпа (СкВТ) №10, моторно-чувствительной зоны -теменная область скальпа (СкТ) №16, а также применение проекций коры головного мозга на скальп - зоны последовательности движений (проекция премоторной зоны) и зона двигательной инициативы. Для коррекции патологических установок конечностей показано седативное воздействие на локальные БАТ в проекции: m. gastrocnemius, т. soleus, т. adductor longus, т. adductor brevis, т. gracilis, т. biceps femoris, т. semimembranosus, т. semitendinosus, т. brachioradialis, т. biceps brachii, т. pronator teres, m. pronator qadratus, m. flexsor digitorum, m. flexsor carpi radialis, m. pectoralis major; а также показано тонизирующее воздействие на локальные БАТ в проекции: tibialis anterior, m. peroneus longus, m. rectus femoris, vastus lateralis et medialis, m. gluteus medius, m. gluteus maximus, m. extensor digitorum, m. triceps, m. deltoideus, m. erector spina, m. sternocleidomastoideus.

4. При атонико-астатической форме ДЦП при явлениях статической и динамической и атаксии показано применение зоны краниоакупунктуры - равновесия (проекция мозжечка на скальп) СкЗ №18, при выявлении астазии и абазии показано применение проекции коры головного мозга на скальп - зоны последовательности движений (проекция премоторной зоны) и зоны двигательной инициативы. Для коррекции патологических установок конечностей показано тонизирующее воздействие на локальные БАТ в проекции: m. rectus femoris, vastus lateralis et medialis, m. adductor longus, m. adductor brevis, m. gracilis, m. flexsor digitorum, m. extensor digitorum, m. biceps brachii, m. triceps, m. deltoideus, m. pectoralis major, m. gluteus maximus, m. erector spina, m. sternocleidomastoideus; а также седативное воздействие

на локальные БАТ в проекции: m. gluteus médius.

5. Пациентам с задержкой психического развития показано применение проекции активного мышления коры головного -мозга на скальп. При задержке развития речи в виде ОНР 1, 2, 3 уровня рекомендуется применение микротоковой рефлексете-рапии с использованием проекций речевых зон Брока и Вернике коры головного мозга на скальп. У больных с выраженным псевдобульбарным синдромом необходимо сочетать микротоковую рефлексотерапию с логопедическими занятиями и логопедическим зондовым массажем по методике Новиковой. Для улучшения психоречевого развития обязательно включение в программу повторного курсового лечения но-отропа кортексин пациентам с гемипаретической и диплегической формой ДЦП и но-отропа актовегин пациентам с атонико-астатической формой ДЦП.

6. У больных с судорожной готовностью показано применение микротоковой рефлексетерапии в щадящем режиме с исключением из набора точек зон в проекции очагов эпилептиформной активности. Для снижения судорожной готовности необходимо включение ноотропа кортексин в программу лечения независимо от формы ДЦП.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Уханова Т.А., Гаврилов А.П, Левин A.B. Применение рефлексотерапии в реабилитации детей со спастическими формами детского церебрального паралича // Материалы V Международного конгресса по восстановительной медицине и реабилитации «Восстановительная медицина и реабилитация 2008» - Москва, 2008. - С. 157158.

2. Уханова Т.А., Гаврилов А.П, Левин A.B. Микротоковая рефлексотерапия в восстановительном лечении речевой функции у пациентов с детским церебральным параличом // Материалы Всероссийской научно-практической конференция «Инновационные технологии реабилитации инвалидов в Российской Федерации» - Казань, 2009. - С.203-207.

3. Уханова Т.А. Микротоковая рефлексотерапия в реабилитации пациентов с органическим поражением центральной нервной системы. Результаты динамического наблюдения // Материалы Республиканской конференции «Метод микротоковой рефлексотерапии в реабилитации детей с органическим поражением нервной системы». Ижевск, 2009, С.1-5.

4. Уханова Т.А., Гаврилов А.П, Левин A.B. Реабилитация пациентов с последствиями сообщающейся гидроцефалии с применением микротоковой рефлексотерапии // Материалы Международного форума «Интегральная медицина — 2009». Сборник научных трудов. Выпуск 4. - Москва, 2009. - С. 85-87.

5. Уханова Т.А., Крюков H.H., Левин A.B., Гаврилов А.П. Микротоковая рефлексотерапия в реабилитации пациентов с последствиями сообщающейся гидроцефалии // Медицинская технология ФС № 2010/031 от 24 февраля 2010.

6. Микротоковая рефлексотерапия в реабилитации пациентов с последствиями сообщающейся гидроцефалии / Уханова Т.А., Крюков H.H., Левин A.B., Гаврилов А.П. ///Медицинская технология ФС № 2010/031 от 24 февраля 2010.

7. Способ оценки состояния биологически активной точки и электропунктур-ного воздействия на нее / Уханова Т.А., Гаврилов А.П., Гаврилова H.A. // Патент на изобретение № 2196506 от 20 января 2003 г.

8. Способ выбора меридианов для воздействия при электропунктурной рефлексотерапии по Гавриловой H.A. / Уханова Т.А., Резаев К.А., Гаврилова H.A. // Патент на изобретение № 2197894 от 10 февраля 2003 г.

9. Способ лечения задержки психоречевого развития при нервно-психических заболеваниях //Патент на изобретение № 2305537 от 10 сентября 2007 г. (в соавт.с Гавриловым А.П., Ухановым Е.Ю.).

10. Способ лечения гипертензионно-гидроцефального синдрома и его последствий //Патент на изобретение № 2317062 от 20 февраля 2008 г. (в соавт. с Гавриловым А.П., Ухановым Е.Ю.).

11. Способ лечения детского церебрального паралича //Патент на изобретение № 2401097 от 10 октября 2010 г. (в соавт. с Гавриловым А.П., Ухановым Е.Ю.).

12. Крюков H.H., Уханова Т.А., Левин A.B., Гаврилова H.A., Гаврилов А.П., Резаев К.А. Электропунктурная диагностика и терапия //Учебно-методическое пособие для врачей. - Самара, 2008, 16 с.

13. Крюков H.H., Уханова Т.А., Левин A.B., Гаврилов А.П. Электропунктурная диагностика и терапия заболеваний нервной системы и расстройств психологического развития у детей // Учебно-методическое пособие для врачей. - Самара, 2008, 19 с.

14. Уханова Т.А., Горбунов Ф.Е., Левин A.B., Гришина И.Г., Дементьева Е.В. Микротоковая рефлексотерапия в комплексном лечении пациентов с детским церебральным параличом // Материалы Десятого юбилейного Всероссийского форума «Здравница-2010» «Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации». - Москва, 2010. - С.158.

15. Уханова Т.А., Горбунов Ф.Е., Левин A.B., Гришина И.Г., Дементьева Е.В. Возможности восстановления речевой функции у пациентов с детским церебральным параличом при использовании микротоковой рефлексотерапии // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «От фундаментальных исследований — к инновационным медицинским технологиям». - Санкт-Петербург, 2010. - С.113-114.

16. Уханова Т.А., Горбунов Ф.Е., Левин A.B., Гришина И.Г., Дементьева Е.В. Микротоковая рефлексотерапия в сочетании с нейротропным препаратом кортексин в

восстановительном лечении пациентов с диплегической формой детского церебрального паралича // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «От фундаментальных исследований — к инновационным медицинским технологиям». - Санкт-Петербург, 2010. - С.114.

17. Уханова Т.А., Горбунов Ф.Е., Левин A.B. Применение инновационной технологии в восстановительном лечении нарушений речевой функции у пациентов с детским церебральным параличом // Материалы Седьмого Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2010». - Москва, 2010. - С.122.

18. Уханова Т.А., Горбунов Ф.Е., Левин A.B. Внедрение микротоковой рефлексотерапии в восстановительном лечении пациентов с детским церебральным параличом // Материалы Седьмого международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2010». - Москва, 2010. - С.123.

19. Уханова Т.А. Горбунов Ф.Е., Левин A.B. Внедрение комплексного метода восстановительного лечения пациентов со спастическими формами детского церебрального паралича микротоковой рефлексотерапии в сочетании с нейротропным препаратом кортексин в клиническую практику // Материалы Седьмого Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2010». - Москва, 2010. -С.124.

20. Уханова Т.А., Горбунов Ф.Е., Левин A.B. Применение технологии восстановительного лечения микротоковой рефлексотерапии в реабилитации пациентов страдающих диплегической формой детского церебрального паралича // Сборник научных трудов «Восстановительная медицина, медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия» - Чебоксары, «Новое время» 2011, С. 146-153.

21. Уханова Т.А., Горбунов Ф.Е., Дементьева Е.В. Создание «Школы для родственников пациентов страдающих детским церебральным параличом» // Материалы V Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине». -Ереван, 2011.-С.399.

22. Уханова Т.А., Горбунов Ф.Е., Дементьева Е.В. Реабилитация пациентов страдающих детским церебральным параличом. Опыт применения микротоковой рефлексотерапии // Материалы V Международной конференция «Современные аспекты реабилитации в медицине». - Ереван, 2011. - С.398.

23. Уханова Т.А., Горбунов Ф.Е., Левин A.B. Опыт применения микротоковой рефлексотерапии в сочетании с препаратом кортексин в комплексном лечении речевых расстройств у пациентов с детским церебральным параличом // Сборник трудов к 90-летию ФГУ «РНЦ ВиК», - М„ 2011. - С. 190-194.

24. Уханова Т.А., Горбунов Ф.Е. Опыт применения микротоковой рефлексотерапии в сочетании с препаратом кортексин и ретиналамин в лечении частичной атрофии зрительного нерва у пациентов с детским церебральным параличом // Сборник трудов к 90-летию ФГУ «РНЦ ВиК», - М., 2011. - С. 194-195.

25. Уханова Т.А., Горбунов Ф.Е. Создание «Школы для родственников пациентов, страдающих детским церебральным параличом» и применение наблюдательно-коррекционных действий на практике // Сборник трудов к 90-летию ФГУ «РНЦ ВиК», - М., 2011. - С. 196-197.

26. Уханова Т.А., Горбунов Ф.Е. Микротоковая рефлексотерапия в восстановительном лечении нарушений речевых функций при детском церебральном параличе // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры, Москва, 2011. -№ 1.-С. 3-5.

27. Т.А. Ukhanova, А.Р. Gavrilov Neue formen der rehabilitation der kinder mit einer infantilen zerebralparese (IZP) unter der Anwendung von einer mikrostromreflexo-therapie, Internationaler Kongress Fachmesse, Hannover 2011,163-166.

28. Тарасова H.B., Уханова T.A., Левин A.B., Гаврилов А.П. Сочетанное применение микротоковой рефлексотерапии и препарата Кортексин для восстановления двигательных и речевых функций у пациентов, страдающих детским церебральным параличом // Учебно-методическое пособие для врачей. - Самара, 2011. 21с.

29. Уханова Т.А., Горбунов Ф.Е., Иванова В.В. Лечение речевых расстройств при детском церебральном параличе сочетанием рефлексотерапии с кортексином // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова., 2011. - Т. 111. - № 8. - С. 1922.

30. Сичинава Н.В., Горбунов Ф.Е., Выговская С.Н., Нувахова М.Б. Уханова Т.А. Возможности комплексной физиобальнеотерапии при недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. -2011. -№ 4, -С. 3-7.

31. Уханова Т.А., Горбунов Ф.Е. Микротоковая рефлексотерапия в восстановительном лечении больных с диплегической формой детского церебрального паралича // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. -2011. -№ 5. -С. 3-6.

32. Уханова Т.А., Иванова В.В. Микротоковая рефлексотерапия в сочетании с препаратом кортексин в комплексном лечении речевых расстройств у пациентов с детским церебральным параличом // Материалы Международного конгресса. Соло-ники, Греция, 2011. - С. 215.

33. Уханова Т.А., ЛевинА.В., Качуровская И.Г., Новикова Е.Е. Комплексное лечение речевых расстройств у пациентов с различными формами детского церебрального паралича. Материалы ежегодной Российской научно-практической конференции «Наука, образование, медицина». Самара 2011. С. 192.

34. Уханова Т.А., Дементьева Е.В., Новикова Е.Е. Способ коррекции мышечного тонуса и двигательных нарушений у пациентов с гемипаретической формой детского церебрального паралича // Материалы Международной научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты современной медицины». Новосибирск, 2011, С.120-125.

35. Уханова Т.А., Качуровская И.Г. Комплексное действие микротоковой рефлексотерапии в сочетании с препаратом кортексин на развитие речевой функции у пациентов, страдающих детским церебральным параличом // Материалы Международной научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты современной медицины». Новосибирск, 2011, С.113-119.

36. Уханова Т.А., Дементьева Е.В. Атонико-астатическая форма детского церебрального паралича. Коррекция двигательных и речевых нарушений // Материалы Международной научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты современной медицины». Новосибирск, 2012 С.:167-171.

37. Уханова Т.А., Аслямова Э.Б. Реабилитация детей с последствиями перинатального поражения ЦНС с использованием метода микротоковой рефлексотерапи // Материалы Республиканской научно-практической конференции: «Репродуктивное здоровье — здоровье будущего поколения». Ижевск 2012, С.1-6.

38. Уханова Т.А., Горбунов Ф.Е., Эффективность применения рефлексотерапии в комплексе с нейропротекторной терапией при гемипаретической форме детского церебрального паралича // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2012.-№7(1).-С.28-31.

39. Уханова Т.А., Горбунов Ф.Е., Возможности микротоковой рефлексотерапии при гемипаретической форме детского церебрального паралича // Физиотерапия, Бальнеология Реабилитация, М.:. -2012. -№2, -С.12-15.

40. Уханова Т.А., Горбунов Ф.Е., Дементьева Е.В., Волкова Е.А., Новикова Е.Е. Динамика показателей биоэлектрической активности головного мозга на фоне комплексной медицинской реабилитации при детском церебральном параличе // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2012. - № 10. - С. 28-30.

41. Уханова Т.А., Горбунов Ф.Е., Гришина И.Г., Поддубнова И.Г. Коррекция псевдобульбарного синдрома у пациентов с органическим поражением головного мозга // Вестник восстановительной медицины, М: - 2012, № 5, С. 36-39.

42. Уханова Т.А., Горбунов Ф.Е., Дементьева Е.В., Новикова Е.Е. Микротоковая рефлексотерапия в комплексной медицинской реабилитации пациентов с атони-ко-астатической формой детского церебрального паралича // Вестник восстановительной медицины, М: -2012.-№6 -С. 41-44.

43. Уханова Т.А., Новикова Е.Е., Дементьева Е.В. Микротоковая рефлексотерапия в сочетании с нейропротектором в реабилитации больных с детским церебральным параличом // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. М: -2012. -№ 5, -С. 33-36.

Подписано d печать 20.11.2012 г. Формат 60X90 1/16. Усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ 150

Отпечатано в ООО «Экспресс-Принт» г. Самара, проспект Кирова, д.73В

Актуальность проблемы. Актуальность проблемы реабилитации больных, страдающих детским церебральным параличом (ДЦП), обусловлена большой распространенностью данного инвалидизирующего заболевания среди детского населения и отсутствием общепринятой программы комплексной медицинской реабилитации с дифференцированным подходом в зависимости от формы заболевания. По данным ряда авторов, неуклонный рост числа пациентов, страдающих ДЦП, отмечался во всех странах мира в течение нескольких десятилетий (Бадалян Л.О., 2006; Архипова Е.Ф. Семенова К.А., 2008; Johnson Ann., 2002). Так, по данным К. А. Семеновой (2007), ДЦП составлял в России в 1962 г. - 0,4-0,64 на 1000 детского населения, в 1972 г. - 1,7-2,4; в 1982 г. -5,6; а в 1992 5,6-8,9 на 1000 в некоторых регионах нашей страны.

В настоящее время болезни нервной системы являются одним из основных классов причин детской инвалидности, большая часть из этих детей имеет инвалидность в связи с диагнозом ДЦП. Так, по итогам всероссийской диспансеризации 2002 г., распространенность ДЦП в России составила 307,8 случаев на 100000 детского населения, при этом в 2010 году впервые диагноз ДЦП был поставлен 6978 детям (Кенис В.М., 2003). Согласно опубликованным данным, в 2010 году в стране насчитывалась 71 429 детей с ДЦП в возрасте от 0 до 14 лет (Светличная Т. Г., Нестерова И.В., 2007; Зелинская Д.И., 2008).

По данным американских авторов, ДЦП занимает 1-е место в структуре детской инвалидности в США (Freeman М., 2005; Johnston М., Нооп А., 2006; Jones М., Morgan Е., Shelton J., 2007), на данный момент в США насчитывается от 550 до 760 тысяч инвалидов с ДЦП. В соответствии с расчетами, базирующимися на оценках и прогнозах Американского бюро переписи (U.S. Bureau of the Census, International Data Base), к 2012 году число человек, страдающих церебральным параличом в всем мире возрастет еще на 2 миллиона человек.

Комплексное лечение данной патологии требует колоссальных расходов и создает социальную проблему в государстве. Дмитрий Медведев в 2011 году выразил озабоченность данной проблемой и заявил о необходимости создания более эффективных комплексных методов реабилитационного лечения для восстановления здоровья детей и их социальной интеграции в общество. Поскольку данное заболевание приводит не только к инвалидизации самого пациента, но и порождает целый ряд проблем социально-экономического, бытового и психологического характера в семье ребенка, так как мать, как правило, вынуждена оставить работу для ухода за тяжело больным, социально дезадаптированным членом семьи.

Эффективность реабилитационных мероприятий несомненно зависит от правильности выбора реабилитационной тактики с учетом характера, динамики неврологического дефицита, непрерывности, длительности комплексной реабилитации с использованием медикаментозных и немедикаментозных средств и адаптированной лечебной физкультуры (Дутикова Е.М. 2005; Malagon Valdez J., 2007; Knight S., Fetters L., 2010; Kim W., Park E., 2011), среди которых Г.В. Яцык (2005), особое значение придает многоцелевым, комплексным немедикаментозным воздействиям на организм ребенка, целью которых является восстановление функций организма за счет внутренних резервов (Радзиевский С.А., 2011).

В 2004 г. Министерством здравоохранения и социального развития РФ приказом № 213 был утвержден «Стандарт санаторно-курортной помощи больным с ДЦП», включающий целый ряд методов медицинской реабилитации, в том числе методы физиотерапии, бальнеологии, ЛФК и массаж, а также рефлексотерапию. Однако в данном документе отсутствуют рекомендации о предпочтении или необходимости сочетания указанных методов при различных формах ДЦП.

Особая пластичность детского мозга подтолкнула реабилитологию к развитию принципов раннего вмешательства, так практически с рождения у детей с перинатальным поражением головного мозга используют ноотропы, физиотерапию, разновидности ЛФК, логопедическую коррекцию и даже методы психокоррекции с опосредованным влиянием через мать пациента (Аксенова A.M., Аксенова Н.И., 2007; Барашнев Ю.И., 2001; Никерова Т.В., Глухов Б.М., Васюнина A.B., 2003; Белоусова Т.В., 2004; Архипова Е.Ф., Семенова К.А., 2008). Однако большинство авторов сходятся во мнении, что основная динамика нейрофизиологических процессов возможна на раннем восстановительном этапе, и по достижению 3-4 летнего возраста восстановительный потенциал нервной системы существенно снижается, так, по мнению К.А. Семеновой (2007), сформировавшиеся к 3-4 годам патологические двигательные и речевые стереотипы носят стойкий характер.

Пессимистическая оценка реабилитационного потенциала больных ДЦП большинством практикующих врачей является результатом низкой эффективности стандартных методов медицинской реабилитации у пациентов в хронически-резидуальной стадии ДЦП (Shevell М., Majnemer А., Poulin С. et al., 2008). Так, рядом авторов отмечается снижение эффективности ноотропов (Шабалов Н.П., Скоромец А.П., Платонова Т.Н., 2004), войтотерапии (Виркерман А. Л., 2003; Vojta V., 2009) либо наблюдается нестойкость клинического улучшения, которую отмечают А.Л. Куренков и соавт. (2010) при использовании препаратов ботулинического токсина у пациентов со спастическими формами ДЦП и E.H. Кротенко (2005) при применении синусоидальных модулированных токов для стимуляции гипотрофичных мышц. А эффективная в данной стадии заболевания пелоидотерапия (Бойцова Л.М., Ермакова Г.И., 2002) осуществляется на удаленных от многих северных регионов нашей страны бальнеологических курортах, что существенно снижает ее доступность для основной массы детей, страдающих ДЦП.

В ряде случаев предпринимаются попытки применять ортопедохирургические вмешательства для коррекции сформировавшихся патологических установок конечностей. Однако динамическое наблюдение за больными с ДЦП показывает, что у части оперированных детей в процессе роста возникают рецидивы и происходит формирование еще более тяжелых деформаций и патологических установок конечностей (Журавлев A.M., Перхурова И.С., 1996; Доценко В.И., 2006; Shevell М., Majnemer А., Poulin С. et al., 2008; Himpens Е., Broeck С., Oostra А., 2008; Kim W., Park E., 2011).

Современные исследования позволили уточнить, что нарушение формирования новых двигательных стереотипов связано со снижением активности моторной коры, а характерное для данного заболевания нарушение мышечного тонуса обусловлено, преимущественно, усилением активирующих влияний систем нижних отделов ствола мозга и вестибулярных ядер (Gericke Т., 2006; Wittenberg G., 2009). Однако, несмотря на четкое представление о патогенетических механизмах двигательных нарушений, до настоящего времени не были разработаны и научно обоснованы методы комплексного воздействия на центральное и периферическое звено патогенеза двигательных нарушений, эффективного при хронически-резидуальной стадии ДЦП.

Так, созревание нейрофизиологических функций ряд авторов отмечали при проведений транскраниальной микрополяризации (Шелякин А. М., Пономаренко Г.Н., 2006) у детей с органическим поражением головного мозга, а также при использовании современных ноотропов (Шелухин И.К., 2003; Шабалов Н.П., Скоромец А.П., Платонова Т.Н., 2004). Однако для реализации усвоения новых двигательных стереотипов, также необходимо восстановление корково-подкорковых взаимоотношений. То есть, помимо восстановления функциональной активности двигательной коры головного мозга, необходимо снижение патологической активности стволовых структур головного мозга для купирования нередуцированных тонических рефлексов, поддерживающих нарушенный мышечный тонус. Однако в литературе отсутствуют сведения о методах, оказывающих целенаправленное воздействие на стабилизацию функциональной активности срединно-стволовых структур головного мозга.

Особняком среди спастических форм ДЦП стоит атонико-астатическая форма (Вах ML, Goldstein М., Rosenbaum P., 2005; Morris С., 2005; Paneth N., Leviton A., Goldstein M., 2007; Вах M., Goldstein M., Rosenbaum P., 2005). У детей с данной патологией в клинической картине преобладают проявления статической и динамической атаксии, а также резкое снижение двигательной инициативы, на фоне нормального или умеренно сниженного мышечного тонуса. Стимуляция гипотоничных мышц с использованием синусоидально-модулированных токов (СМТ), зачастую применяемая при данной форме ДЦП, не оказывает значимого действия на явления атаксии и асинергии. Дети с данной формой ДЦП крайне медленно обучаются новым двигательным навыкам при проведении занятий ЛФК, так, по данным К. А. Семеновой (2007) сидеть ребенок с атонико-астатической формой начинает в полтора-два года, стоять - в возрасте 4-8 лет, а самостоятельно передвигаться такие дети могут после 7-9 лет, так как до настоящего времени не были разработаны методы, оказывающие целенаправленное воздействие на функциональную активность мозжечка.

Для хронически-резидуальной стадии ДЦП также характерно длительное существование патологических установок туловища и конечностей, что приводит к уменьшению объема мышечной массы паретичных мышц вплоть до атрофии в связи с их функциональным бездействием, что в свою очередь способствует формированию контрактур, отягощающих двигательные нарушения и затрудняющих уход за этой категорией больных.

Существует целый ряд методов, призванных корректировать нарушенный мышечный тонус. Физиотерапевтические методы, стимулирующие паретичные мышцы и препараты, улучшающие нервно-мышечную передачу (Яцык Г.В., 2005; Green LB, Hurvitz ЕА., 2007; Christiansen А., 2008; Harvey А., 2008). Медикаментозные, физиотерапевтические, бальнеологические методы лечения, направленные на снижение спастичности (Белоусова Т.В., 2004; Бойцова JIM., Ермакова Г.И., 2002; Кислякова Е.А., 2006; Lannin N., Scheinberg A., Clark К., 2006). Однако большинство этих методов не предусматривает дифференцированного воздействия на спастичные и паретичные мышцы антагонисты в зависимости от формы ДЦП, либо в процессе реабилитационного лечения оказывается воздействие только на паретичные либо только на спастичные мышцы с возможным усугублением состояния мышц-антагонистов, что в частности характерно для медикаментозной терапии вследствие системности ее действия.

Практически все авторы сходятся во мнении, что для развития новых двигательных стереотипов необходимы также систематические занятия лечебной физкультурой, направленные на компенсацию дефекта моторики, кинестетической и вестибулярной систем (Левченко И.Ю., 2001; Евсеев С.П., 2002; Епифанцев В.А., 2003; Кожевникова В.Т., 2004; Исанова В.А., 2008). Однако трудности, которые дети со спастическими формами ДЦП испытывают при преодолении патологических установок конечностей, приводят к невротизации и нарушению мотивации при выполнении упражнений на занятиях ЛФК, что существенно затрудняет процесс выработки новых двигательных стереотипов (Семенова К.А., 2007; Day S., Wu Y., Strauss D. et al. 2007; Gorter, J.W, 2004).

К сожалению, основное внимание специалистов и родителей привлекают двигательные расстройства у детей с ДЦП. Но, пытаясь излечить наиболее явные проявления болезни, нельзя упускать из вида речевые нарушения, затрудняющие адаптацию этих больных (Левченко И.Ю., 2001). По мнению Скворцова И.А. и Ермоленко H.A. (2003), в подавляющем большинстве случаев при детском церебральном параличе устойчивый неврологический дефицит сочетается с задержкой формирования речевых навыков и когнитивных функций. Так, по наблюдениям Архиповой Е.Ф. (2009), доречевой период у больных ДЦП растягивается на несколько лет, гуление и лепет в своем развитии задерживаются на 2-3 года и лишь 15% больных к 3-4 годам имеют нормальное речевое развитие. Замедленное и искаженное речевое развитие больных ДЦП приводит к задержке их умственного развития (Rueda М., Fan J., McCandliss В. D., 2004; Dickinson H., Parkinson К., McManus V., 2006; Smith M., Sandberg A., Larsson M. 2009; Donkervoort M., Roebroeck M., Wiegerink D., 2007), результатом становится затруднение или невозможность обучения ребенка в общеобразовательной школе. В связи с чем, становление речи у пациентов, страдающих ДЦП, является необходимым фактором для дальнейшей социальной адаптации и обучения.

При этом у 65-85% детей, больных ДЦП, имеющих речевые нарушения, выявляется псевдобульбарная дизартрия с нарушением функции мышц, участвующих в артикуляции (Бадалян Л.О., 2006). Особенности речевых нарушений и их выраженность напрямую зависят от формы детского церебрального паралича и уровня поражения центральной нервной системы. Это диктует необходимость дифференцированно подходить к коррекции речевых расстройств у пациентов данной группы.

По наблюдениям К.А. Семеновой (2007), имеющаяся в 75% случаев та или иная форма дизартрии существенно затрудняет или делает почти бесперспективной становление речевых навыков у больных ДЦП, что связано с малой эффективностью стандартных логопедических занятий у данной группы пациентов. В этой связи актуален поиск инновационных подходов и методов лечебно-педагогической работы с такими детьми.

Для коррекции тонуса мышц артикуляционного аппарата при псевдобульбарном синдроме у пациентов с органическим поражением головного мозга некоторые авторы рекомендуют применять логопедический массаж (Дедюхина Г.В., Яныыина Т.А, Могучая Л.Д., 1999; Архипова Е.Ф., 2009), а также микротоковую рефлексотерапию для восстановления речи у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (Гаврилова H.A., Левин A.B., Резаев К.А., 2010), однако до настоящего времени не предпринималось попыток сочетанного использования данных методов в комплексной терапии речевых нарушений у детей, страдающих ДЦП.

Несмотря на выраженные морфологические изменения, в различных структурах головного мозга существует возможность развития новых двигательных и речевых функций, а также навыков самообслуживания (Пономаренко Г.Н., Воробьев М.Г., 2005). Этот оптимизм обусловлен возможностью восстановительной коррекции некоторых патологических процессов путем применения методов рефлексотерапии, механизмы лечебного действия которых связаны с реабилитацией нарушенных функций нервной системы и активизацией компенсаторных процессов, существенно облегчающих и ускоряющих реабилитационный процесс неврологических больных (Панкратова H.A., 2003; Табеева Д.М., 2006; Новикова Е.Е., Волкова Е.А., Дементьева Е.В., 2012; Liptak G., 2005).

Вместе с тем применение традиционных методов рефлексотерапии у детей с ДЦП затруднено в связи с инвазивным характером воздействия, что в значительной степени тормозит широкое применение этой немедикаментозной технологии из арсенала восстановительной медицины. Однако в последнее время в неврологической практике все более широкое распространение получает микротоковая рефлексотерапия (Гаврилова H.A., Левин A.B., Резаев К.А., 2010; Поддубнова Е.В., Гришина И.Г., 2012), однако при лечении ДЦП эта методика до настоящего времени не применялась.

Учитывая сложный, полисистемный характер патологических изменений, особый интерес представляет комплексный подход при проведении реабилитационных мероприятий у больных с ДЦП и наиболее перспективным представляется технология применения микротоковой рефлексотерапии в сочетании с массажем, ЛФК, логопедическим массажем и ноотропами. Такой подход имеет ряд очевидных преимуществ. Во-первых, под влиянием афферентной импульсации при проведении неинвазивной рефлексотерапии может происходить перестройка и реорганизация синапсо-архитектоники, которая лежит в основе компенсации нарушенных функций мозга (Скворцов И.А., Ермоленко Н.А., 2003; Kim W., Park Е. 2011).

Во-вторых, комплексное воздействие как на периферическое, так и на центральное звено патогенеза двигательных нарушений может корректировать рефлекторную деятельность срединно-стволовых структур и тонус мышц опорно-двигательного аппарата, что может способствовать развитию новых двигательных навыков. В-третьих, дополнение рефлексотерапии логопедическим массажем, купирующим проявления псевдобульбарного синдрома, может существенно повысить функциональную активность речевых центров Брока и Вернике головного мозга и одновременно стабилизировать тонус артикуляционной мускулатуры (Дьякова Е. А., 2003; Мастюкова Е.М., 2003; Архипова Е.Ф., 2006; Семенова К.А., 2008). В-четвертых, использование в комплексном лечении ноотропов позволит не только улучшить нейрометаболические процессы в структурах головного мозга, но также может повысить потенциальную активность нервных клеток коры головного мозга и их функциональный ответ на электрическую стимуляцию биологически активных точек. Однако эти методологические подходы до настоящего времени не нашли применения при медицинской реабилитации различных форм ДЦП с учетом характерных двигательных и психоречевых нарушений.

Таким образом, создание и научное обоснование комплексного метода медицинской реабилитации, оказывающего воздействие на двигательное и психоречевое развитие при хронически-резидуальной стадии ДЦП, для максимальной социальной адаптации пациента, доступного в любом регионе РФ, с возможностью его применения в амбулаторных условиях остаются одной из самых актуальных проблем.

Цель исследования

Разработка и научно-методическое обоснование программ комплексной медицинской реабилитации пациентов с детским церебральным параличом в дошкольном возрасте с учетом двигательных и речевых расстройств на основе дифференцированного применения микротоковой рефлексотерапии в сочетании с логопедическим массажем и нейротропными препаратами.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-неврологические особенности двигательных и психоречевых нарушений у детей дошкольного возраста с ДЦП в зависимости от уровня и характера поражения центральной нервной системы.

2. Разработать методики применения микротоковой рефлексотерапии в сочетании с применением ноотропных препаратов для пациентов с различными формами ДЦП.

3. Оценить влияние разработанных методов лечения на состояние различных функциональных систем у детей с гемипаретической, диплегической и атонико-астатической формой ДЦП.

4. Провести сравнительный анализ клинической эффективности восстановительного лечения детей с различными формами ДЦП.

5. Исследовать механизмы лечебного действия микротоковой рефлексотерапии и ее сочетанного применения с ноотропными препаратами на основные патогенетические звенья ДЦП.

6. Изучить отдаленные результаты разработанных программ медицинской реабилитации детей с ДЦП.

7. Проанализировать предикторы эффективности медицинской реабилитации детей с ДЦП.

8. Разработать клинические показания и противопоказания к применению разрабатываемых лечебных комплексов и обосновать принципы их дифференцированного применения с учетом формы ДЦП и нарушений двигательных, речевых и когнитивных функций.

Научная новизна

Впервые установлено, что клинико-неврологические и психоречевые нарушения зависят не только от формы детского церебрального паралича, но и от уровня, характера и объема поражения центральной нервной системы. Так, у пациентов с гемипаретической формой при наличии порэнцефалической кисты (57,3%) психоречевое развитие задерживалось незначительно, однако была выявлена максимальная степень двигательного дефекта со стороны верхней конечности, при асимметричных атрофических и кистозных изменениях коры и белого вещества (42,7%), напротив, нарушения двигательной функции верхней конечности были незначительными, однако псевдобульбарный синдром был выражен грубо. У пациентов с диплегической формой ДЦП от выраженности заместительной гидроцефалии, выявленной в 63,5%, зависела степень нарушения двигательных функций, а также степень задержки психо-речевого развития и псевдобульбарного синдрома. При наличии признаков травмы шейного отдела позвоночника (32,1%), в клинической картине преобладали двигательные нарушения со стороны нижних конечностей, а степень речевых нарушений была минимальна. У пациентов с атонико-астатической формой при органическом поражении лобных долей головного мозга (32,4%), преобладала астазия, абазия с выраженной задержкой психоречевого развития, а при органическом поражении мозжечка (30,3%) отмечалась ярко выраженная статическая и динамическая атаксия с явлениями анартрии, при натальной травме шейного отдела позвоночника (27,3%) статическая и динамическая атаксия были выражены умеренно, а также отмечались признаки скандированности в речи.

Впервые научно обоснована и разработана новая система медицинской реабилитации ДЦП, которая позволила существенно (на 20,0-22,0%) повысить эффективность медицинской реабилитации пациентов в хронически-резидуальной стадии заболевания ДЦП с учетом формы и клинических проявлений заболевания. Доказана возможность корригирующего воздействия микротоковой рефлексотерапии на ключевые звенья патогенеза ДЦП - патологический мышечный тонус опорно-двигательного и речевого аппарата, патологическую активность срединно-стволовых структур, замедление темпов развития биоэлектрической активности головного мозга.

Патогенетически обоснована возможность и доказана эффективность комплексного применения микротоковой рефлексотерапии в сочетании с ноотропами для коррекции двигательных и речевых нарушений за счет восстановления постнатальных процессов нейроонтогенеза и миелинизации.

Установлено, что применение микротоковой рефлексотерапии в сочетании с медицинским массажем и ЛФК приводит к повышению функциональных возможностей организма с дальнейшим ускорением выработки новых двигательных навыков за счет стабилизации патологической активности срединно-стволовых структур, восстановления корково-подкорковых взаимоотношений, повышения функциональной активности мозжечка, коррекции тонуса мышц-антагонистов, участвующих в патологических установках конечностей, а также активации стресс-лимитирующих механизмов.

Впервые установлено, что добавление к микротоковой рефлексотерапии логопедического массажа с логопедическими занятиями способствует улучшению психоречевых функций за счет развития корковой ритмики с одновременной стабилизацией тонуса артикуляционной мускулатуры.

Впервые показана предикторная значимость возрастных, клинико-неврологических переменных (локализации и выраженности органического поражения головного мозга, степени повышения мышечного тонуса, уровня недоразвития речи), электрофизиологических переменных в реализации лечебного потенциала микротоковой рефлексотерапии при ДЦП.

Практическая значимость

Разработаны научно обоснованные комплексные методы медицинской реабилитации на основе микротоковой рефлексотерапии в сочетании с медицинским и логопедическим массажем, ЛФК и ноотропами, которые существенно (на 20-22%) повышают эффективность медицинской реабилитации больных, страдающих ДЦП, способствуют развитию двигательных и речевых навыков при практически полном отсутствии побочных эффектов. Внедрена в клиническую практику реабилитации больных с ДЦП новая медицинская технология «Микротоковая рефлексотерапия в восстановительном лечении пациентов с резидуально-органическим поражением головного мозга и детским церебральным параличом» (разрешение на применение новой медицинской технологии выдано 18 мая 2010 Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, № ФС 2010/183). Разработанные технологии применяются в системе центров реабилитации для детей, страдающих ДЦП, в различных регионах России. Изданы методические рекомендации для врачей-рефлексотерапевтов «Электропунктурная диагностика и терапия заболеваний нервной системы и расстройств психологического развития у детей» (Самара, 2008), «Сочетанное применение микротоковой рефлексотерапии и препарата «Кортексин» для восстановления двигательных и речевых функций у пациентов, страдающих детским церебральным параличом» (Самара, 2011).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Республиканской конференции «Метод микротоковой рефлексотерапии в реабилитации детей с органическим поражением головного мозга» (Удмуртия, 2009); Закамской региональной научно-практической конференции «Перинатальные повреждения ЦНС и методы реабилитации детей» (Республика Татарстан,

2011); Ежегодной научно-практической конференции «Наука и образование, медицина» (Самара, 2011); Республиканской научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье — здоровье будущего поколения» (Удмуртия, 2012); Городской научно-практической конференции (Тольятти,

2012), заседании научно-методического совета в ФГБУ РНЦ МРиК.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в учебную программу кафедры Клинической медицины Негосударственного образовательного учреждения «Самарский медицинский институт «РЕАВИЗ».

По результатам исследований для практического здравоохранения разработаны медицинские технологии, утвержденные на федеральном уровне: «Микротоковая рефлексотерапия в восстановительном лечении пациентов с резидуально-органическим поражением головного мозга и детским церебральным параличом» (разрешение на применение новой медицинской технологии выдано 18 мая 2010 Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, № ФС 2010/183).

Разработанные технологии внедрены в клиническую практику детских отделений неврологии и рефлексотерапии центров реабилитации для детей, страдающих ДЦП в различных регионах РФ: в г.г. Самаре, Тольятти, Казани, Саратове, Набережных Челнах, Оренбурге, Ижевске, Ульяновске, Волгограде, Астрахани.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. У детей с различными формами ДЦП присутствует целый спектр специфичных двигательных, координаторных и психоречевых нарушений с характерными изменениями биоэлектрической активности головного мозга и с преобладанием гипер- и гипотонуса в определенных группах мышц опорно-двигательного аппарата, у пациентов с гемипаретической, диплегической и атонико-астатической формами ДЦП. Описанные различные клинико-неврологические нарушения требуют дифференцированного подхода к выбору программы реабилитации с воздействием на периферическое и центральное звено патогенеза двигательных и психо-речевых нарушений, для повышения эффективности восстановительно-коррегирующих воздействий.

2. В основе механизма действия изученных программ медицинской реабилитации детей с ДЦП лежит способность стабилизировать нейровегетативные и нейрогуморальные отклонения и дисфункции за счет «вытормаживания» патологических доминант, приводящая к нормализации функциональной деятельности нервной системы — подкорковых и стволовых структур головного мозга, а также улучшающая нейродинамические процессы в коре головного мозга с развитием возрастной корковой ритмики. Коррегирующее воздействие микротоковой рефлексотерапии оказывает положительное влияние на гемодинамические и ликвородинамические нарушения за счет рефлекторной стабилизации тонуса церебральных сосудов артериального и венозного русла, а также стабилизирует тонус мышц опорно-двигательного и артикуляционного аппарата. Совокупность выявленных эффектов способствует существенному расширению адаптивных процессов в центральной нервной системе с развитием миелинизации и дендритного синаптогенеза, что существенно ускоряет реабилитационный процесс с развитием новых навыков.

3. Корригирующее воздействие комплексного использования микротоковой рефлексотерапии в сочетании с ноотропами реализуется за счет повышения биоэлектрической активности нервных клеток коры головного мозга и их функционального ответа на электрическую стимуляцию БАТ. При этом максимальный эффект наблюдается при применении в комплексном лечении ноотропа кортексин при гемипаретической и диплегической форме ДЦП и при применении ноотропа актовегин при атонико-астатической форме.

Предикторной значимостью в отношении эффективности использования разработанных комплексных реабилитационных технологий у пациентов с ДЦП обладают следующие критерии: возрастной показатель, уровень поражения центральной нервной системы, степень повышения мышечного тонуса опорно-двигательного аппарата, уровень недоразвития речи, а также электрофизиологические показатели активности головного мозга: билатерально-синхронная медленно-волновая активность, наличие предшественников альфа- и бета-ритма.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 43 научных работы, в том числе 10 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для докторских диссертаций: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова (2011, №8; 2012, №7; 2012, №10). Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры, (2011, №1; 2011, №4; 2011, №5; 2012, №5). Физиотерапия, бальнеология и реабилитация (2012, №2). Вестник восстановительной медицины (2012, №6; 2012, №5).

Также получены 3 патента РФ:

1. Патент на изобретение № 2305537 от 10 сентября 2007 г., Способ лечения задержки психоречевого развития при нервно-психических заболеваниях.

2. Патент на изобретение № 2317062 от 20 февраля 2008 г., Способ лечения гипертензионно-гидроцефального синдрома и его последствий.

3. Патент на изобретение № 2401097 от 10 октября 2010 г., Способ лечения детского церебрального паралича.

Объем и структура диссертации

выводы

1. Результаты рандомизированных клинических исследований, проведенных в репрезентативных группах больных ДЦП, позволили соотнести клинико-неврологические и психоречевые нарушения с уровнем, характером и объемом поражения ЦНС. Так, при атонико-астатической форме заболевания, характеризующейся астазией, абазией и задержкой психического развития, преобладали случаи поражения лобных долей головного мозга; у больных с нарушением координации движений и речи -поражения мозжечка; при гемипаретической и диплегической форме ДЦП с задержкой развития речи и псевдобульбарном синдроме - выявлялось кистозное поражение серого и белого вещества головного мозга.

2. Установлены основные механизмы восстановительно-коррегирующих воздействий микротоковой рефлексотерапии: восстановление нервно-мышечной проводимости, проявляющейся в снижении гипертонуса мышц пораженных конечностей; активизация мозгового кровообращения за счет рефлекторной стабилизации тонуса церебральных сосудов артериального и венозного русла; нормализация функциональной активности центральной нервной системы в виде стабилизации стволовых структур и формирования (по данным ЭЭГ) возрастной корковой ритмики с развитием новых двигательных и психоречевых функций.

3. Преимущественная направленность лечебного действия микротоковой рефлексотерапии (в сочетании с медицинским массажем и лечебной гимнастикой) клинически проявлялась в снижении спастичности мышц пораженных конечностей; улучшении качества моторики больного ребенка. Так, устойчивое снижение спастичности при гемипаретической форме отмечалось в нижних конечностях на 54,0% (р<0,05), а верхних конечностях на 25,9% (р<0,05), и у пациентов с диплегической формой ДЦП в нижних конечностях спастичность уменьшилась на 32,5% (р<0,05), а в верхних конечностях на 45,4% (р<0,05).

4. Включение нейротропных препаратов (кортексин, актовегин) в реабилитационный курсовой комплекс с микротоковой рефлексотерапией больных с ДЦП повышает на 16,0% лечебную эффективность по сравнению с положительными результатами в группе больных, получавших микротоковую рефлексотерапию, что обусловлено активизацией резервных возможностей ЦНС, улучшением церебральной гемодинамики, восстановлением функциональных возможностей нервно-мышечного аппарата и вегетативной нервной системы.

5. Эффективность разработанного комплекса медицинской реабилитации на основе микротоковой рефлексотерапии в сочетании с ноотропом актовегин позволяет максимально и устойчиво купировать проявления статической атаксии у 48,5% (р<0,05) пациентов с атонико-астатической формой ДЦП (с развитием навыка удержания головы и способности самостоятельно сидеть). Купирование признаков динамической атаксии способствовало развитию навыка самостоятельной ходьбы у 28,0% пациентов данной группы. Среди больных с гемипаретической и диплегической формой ДЦП положительные результаты лечения реабилитационным комплексом при сочетании микротоковой рефлексотерапии с ноотропом кортексин проявились в увеличении числа пациентов, способных к самостоятельному передвижению до 82,0% и до 26,0%, что на 11,0% больше, чем в группах, не получавших ноотропные препараты.

6. Повторное курсовое восстановительное лечение больных ДЦП на основе комбинированного применения микротоковой рефлексотерапии и нейротропных препаратов (кортексин, актовегин) основано на активации нейрометаболических процессов головного мозга; улучшении мозгового кровообращения, уменьшении явлений ликворной гипертензии, повышении функциональных возможностей вегетативной нервной системы и нервно-мышечного аппарата. Применение микротоковой рефлексотерапии в сочетании с кортексином или актовегином приводит к клиническому улучшению в 74,0-76,0% случаях, что превосходит результаты лечения среди больных, получавших повторные курсы микротоковой рефлексотерапии без нейротропных препаратов, на 20,0-22,0% (р<0,05).

7. Эффективность использованных реабилитационных технологий на основе микротоковой рефлексотерапии в сочетании с нейротропными препаратами, логопедическим массажем и логопедическими занятиями, позволило улучшить речевую функцию с расширением словарного запаса, уменьшением аграмматизмов, дифференцировкой и автоматизацией звуков, развитием навыка построения сложных предложений и уменьшением выраженности псевдобульбарного синдрома на 35,0% у пациентов с гемипаретической формой; на 32,0 % у больных с диплегической формой и на 41,0 % у пациентов с атонико-астатической формой.

8. Применение реабилитационного комплекса микротоковой рефлексотерапии в сочетании с нейротропными препаратами способствовало максимальному улучшению психологического развития больных детей с развитием навыков конструирования, распознавания величин и геометрических форм и выполнения сложных инструкций - у 66,7% пациентов при диплегической форме ДЦП, у 51,8 % - при гемипаретической форме, у 37,9 % больных с атонико-астатической формой ДЦП.

9. В результате сопоставительного анализа непосредственных и отдаленных результатов реабилитации больных с ДЦП подтверждена устойчивая тенденция (на протяжении 6 месяцев) к сохранению выработанных в процессе лечения двигательных навыков и дополнительному улучшению и психоречевых функций. Так, доля пациентов с гемипаретической формой ДЦП с нормальным уровнем развития речи возросла до 37,0%, среди пациентов с диплегической формой до 18,0%, что, возможно, связано со стимуляцией процессов спраутинга в речевых зонах головного мозга и активацией саногенетических реакций.

10. Установлена тесная корреляционная взаимосвязь показателей клинической эффективности медицинской реабилитации с показателями биоэлектрической активности головного мозга, характеризующаяся развитием альфа- и бета-ритма и купированием синхронно-билатеральной медленно-волновой активности, что дает основание считать эти изменения предикторами эффективности применения разработанных реабилитационных технологий у пациентов с ДЦП в дошкольном возрасте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Экспериментальным путем разработана методика микротоковой рефлексотерапии с последовательным воздействием на БАТ постоянным и знакопеременным электрическим током микроамперного диапазона, в режиме торможения используется постоянный отрицательный ток силой 80 мкА; в режиме возбуждения используется переменный ток с частотой смены полярности 0,5 Гц, силой 80 мкА, напряжением 9 вольт, время воздействия на каждую БАТ составляет 60 сек, количество сеансов на курс — 15. Воздействие на корпоральные БАТ осуществлять независимо от формы ДЦП при наличии выраженной дисфункции срединно-стволовых структур и/или повышенной возбудимости ЦНС на БАТ краниоспинальной области: VB20, VB21, Vil, GI15 в седативном режиме. При выявлении церебральной ангиодистонии, ангиопатии сосудов глазного дна с признаками внутричерепной гипертензии на БАТ краниовертебрального перехода VB12, Vil, GI15, VG16 и корпоральных симптоматических отдаленных точек V40, V60 в седативном режиме. Воздействие на БАТ над мышцами-антагонистами, на зоны краниотерапии и зоны проекций головного мозга на скальп рекомендуется осуществлять дифференцированно - исходя из формы заболевания и клинико-неврологических особенностей.

2. При гемипаретической форме ДЦП для выработки новых двигательных стереотипов показано применение на стороне контрлатеральной парезу зоны краниоакупунктуры — моторной зоны -височно-теменная область скальпа (СкВТ) №10, моторно-чувствительной зоны - теменная область скальпа (СкТ) №16, а также применение проекции коры головного мозга на скальп - зоны последовательности движений (проекция премоторной зоны). Для коррекции патологических установок конечностей показано седативное воздействие на локальные БАТ в проекции: m. gastrocnemius, т. soleus, т. biceps femoris, т. gluteus maximus; т. brachioradialis, m. biceps brachii, m. pronator teres, m. flexsor digitorum, m. flexsor carpi radialis, m. pectoralis major; а также показано тонизирующее воздействие на локальные БАТ в проекции: m. tibialis anterior, т. peroneus longus, т. extensor digitorum, т. triceps, т. deltoideus.

3. При диплегической форме ДЦП для выработки новых двигательных стереотипов показано применение зоны краниоакупунктуры — моторной зоны - височно-теменная область скальпа (СкВТ) №10, моторно-чувствительной зоны - теменная область скальпа (СкТ) №16, а также применение проекций коры головного мозга на скальп - зоны последовательности движений (проекция премоторной зоны) и зоны двигательной инициативы. Для коррекции патологических установок конечностей показано седативное воздействие на локальные БАТ в проекции: m. gastrocnemius, т. soleus, т. adductor longus, т. adductor brevis, т. gracilis, т. biceps femoris, т. semimembranosus, т. semitendinosus, т. brachioradialis, т. biceps brachii, т. pronator teres, m. pronator qadratus, m. flexsor digitorum, m. flexsor carpi radialis, m. pectoralis major; а также показано тонизирующее воздействие на локальные БАТ в проекции: m. tibialis anterior, т. peroneus longus, т. rectus femoris, vastus lateralis et medialis, m. gluteus medius, m. gluteus maximus, m. extensor digitorum, m. triceps, m. deltoideus, m. erector spina, m. sternocleidomastoideus.

4. При атонико-астатической форме ДЦП при явлениях статической и динамической и атаксии показано применение зоны краниоакупунктуры -равновесия (проекция мозжечка на скальп) СкЗ №18, при выявлении астазии и абазии показано применение проекции коры головного мозга на скальп -зоны последовательности движений (проекция премоторной зоны) и зоны двигательной инициативы. Для коррекции патологических установок конечностей показано тонизирующее воздействие на локальные БАТ в проекции: m. rectus femoris, vastus lateralis et medialis, m. adductor longus, m. adductor brevis, m. gracilis, m. flexsor digitorum, m. extensor digitorum, m. biceps brachii, m. triceps, m. deltoideus, m. pectoralis major, m. gluteus maximus, m. erector spina, m. sternocleidomastoideus; а также седативное воздействие на локальные БАТ в проекции: m. gluteus médius.

5. Пациентам с задержкой психического развития показано применение проекции активного мышления коры головного мозга на скальп. При задержке развития речи в виде ОНР 1, 2, 3 уровня рекомендуется применение микротоковой рефлексотерапии с использованием проекций речевых зон Брока и Вернике коры головного мозга на скальп. У больных с выраженным псевдобульбарным синдромом необходимо сочетать микротоковую рефлексотерапию с логопедическими занятиями и логопедическим зондовым массажем по методике Новиковой. Для улучшения психоречевого развития обязательно включение в программу лечения ноотропа кортексин пациентам с гемипаретической и диплегической формой ДЦП и ноотропа актовегин пациентам с атонико-астатической формой ДЦП.

6. У больных с судорожной готовностью показано применение микротоковой рефлексотерапии в щадящем режиме с исключением из набора точек зон в проекции очагов эпилептиформной активности. Для снижения судорожной готовности необходимо включение ноотропа кортексин в программу лечения независимо от формы ДЦП.