Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Разработка принципов комплексного стоматологического лечения и реабилитации у лиц, перенесших оперативное вмешательство на открытом сердце

На правах рукописи УДК 616.314.17-008.1-08-02.616.12-089

Саркисян Микаел Альбертович

РАЗРАБОТКА ПРИНЦИПОВ КОМПЛЕКСНОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ У ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ

14.00.21 - «стоматология» 14.00.44 - «сердечно-сосудистая хирургия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2009

#

003482567

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико- стоматологический университет Росздрава»

Научные консультанты:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Бокерия Лео Антонович

доктор медицинских наук, профессор Базикян Эрнест Арамович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Соколов Виктор Викторович

доктор медицинских наук, профессор Грудянов Александр Иванович

доктор медицинских наук, профессор Ушаков Рафаэль Василевич

Ведущая организация: ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».

Защита состоится « 2009г. в часов на заседании

диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико - стоматологический университет Росздрава» (по адресу: 127473, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Московского государственного медико - стоматологического университета (Москва, ул. Вучетича, д. 9а).

Почтовый адрес: 127 473, Москва ул. Делегатская д. 20/1.

Автореферат разослан -С ^ 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

По данным ВОЗ болезни пародонта представляют значительную медико-социальную проблему. По данным обследований, проведенных в 35 странах, среди лиц 31-44 лет у 40-75% населения диагностирован пародонгит (Плахтий Л.Я., Царев В.Н., 2007; Тарасенко C.B. с соавт., 2008). Распространенность воспалительных заболеваний пародонта в нашей стране достигает 95-100% (Максимовский 1996-2001; Орехова Л.Ю. с соавт., 2003). Связь этого заболевания с общесоматической патологией мало изучена и, очевидно, потому отсутствуют единые стандарты этиологической диагностики и лечения (Галабуева А.И., 2005). В настоящее время основной причиной воспалительных заболеваний пародонта большинство авторов считают нарушение динамического равновесия между патогенными микробами зубного налета и защитными силами пародонта и организма в целом (Mombelli A., Meier С., 2001; Ezzo R.J., Cultor E.W., 2003). Анализ экспертной группы ВОЗ за 2001 года показал, что характерной особенностью воспалительного процесса в пародонте является сочетание (ассоциация) различных видов, относящихся к парадонтопатогенной и стабилизирующей микрофлоре (Царев В.Н., Платихий JIJL, 2008). Взаимодействие различных видов микроорганизмов играет важную роль в тонких механизмах патогенеза (Шишкина И.М. 2007). Выделена пародонтогенная группа микроорганизмов, представители которой приводят к длительному воспалению, разрушению тканей десны и альвеолярного отростка челюсти, кровоточивости, нарушению сосудистой микроциркуляции крови в тканях десен, дистрофическим изменениям и рассасыванию костной основы и выпадению зубов. Это грамм-отрицательные анаэробные бактерии (Царев В.Н. с соавт. 2004; Галабуева А.И. 2005; Новикова A.C. 2006).

Местные процессы альтерации, вызываемые микроорганизмами, тесно связаны с состоянием иммунологической системы организма и воздействием биологически активных веществ, включая другие факторы, нарушающие

иммунорегуляцию (Николаева E.H., 2008). Отсутствие иммунологических параметров, которые могли бы помочь своевременно дооперациошой диагностике и коррекции нарушений, способствующих развитию послеоперационных осложнений, ведет к росту числа больных с общесоматической патологией.

Одной из актуальных проблем в современной медицине в целом, и сердечнососудистой хирургии в частности, являются инфекционный и клапанный эндокардит, которые приводят к деструкции клапанного аппарата сердца и, нередко, требуют дорогостоящего и тяжелого операционного лечения в кардиохирургическом стационаре. Инфекционный процесс, протекающий в полости сердца, поражает структуры клапана не только первично, приводя тем самым к возникновению приобретенного порока сердца. Развитие инфекционного и клапанного эндокардита в послеоперационном периоде у больных с врожденным пороком сердца является одной из грозных осложнений, с которым приходится сталкиваться в кардиохирургическом стационаре. Даже при условии успешного выполнения операции на открытом сердце, будь то пластика или протезирование пораженного клапана, закрытие внутрисердечных дефектов или другие вмешательства, остается реальный риск развитая инфекционного эндокардита, приводящего к поражению интактного, оперированного либо имплантированного искусственного клапана сердца. Учитывая вышесказанное, особо важную роль приобретает определение входных ворот инфекции.

С 70-х годов прошлого века ведутся исследования относительно изучения специфики микрофлоры, вызывающей инфекционный эндокардит. Эти исследования показали, что некоторые особо агрессивные виды и штаммы идентичны с патогенной микрофлорой полости рта. Примерами таких микроорганизмов являются Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Streptococcus sanguis, Klebsiella pneumoniae, Fusobacterium spp., Candida albicans и некоторые другие.

В исследовании C.G. Daly (1989 г.) приводятся данные, согласно которым, такие стоматологические манипуляции, как удаление зубных отложений, кюретаж пародонтальных карманов резко увеличивают риск развития бактериемии и инфекционного эндокардита. Тогда же такие авторы, как например Anolik R., Reinhardt R.A., Slots J. на основе своих исследований предложили схемы приема антибиотиков с целью профилактики бактериемии и инфекционного эндокардита. Также надо отметить, что у пациентов перенесших операцию на открытом сердце затруднено любое оперативное вмешательство, вследствие регулярного приема антикоагулянтов.

Для практической медицины необходимы такие лекарственные средства и методы терапии, которые наряду с высокой эффективностью обладают простотой применения, хорошей переносимостью, имеют минимум противопоказаний и побочных эффектов (Цепов Л.М., Davarpanach М.). Одним из них является использование лазера, вследствие бактерицидного и вирицидного действия, способности стимулировать процесс регенерации, а также способности регулировать иммунитет (Грудянов А.И. Чупрунова И.К. 2002, Rilling S. 1998). Лазерное излучение имеет также коагулирующее действие (Данилевский Н.Ф.,Магид Е. А. 2004, Renvert S., Dahlea G. 2001).

Из вышесказанного следует актуальность разработки определенных схем проведения стоматологических хирургических вмешательств у пациентов, перенесших операцию на клапанах сердца, с целью предупреждения повторного поражения клапанного аппарата в послеоперационном периоде и развития инфекционного эндокардита. Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и профилактики развития инфекционного эндокардита, при стоматологическом лечении пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта, перенесших оперативное вмешательство на открытом сердце.

Задачи исследования

1. Определить частоту выявления воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с поражением клапанного аппарата сердца.

2. Определить индивидуальную специфику микрофлоры полости рта у больных с воспалительными заболеваниями пародонта, в сочетании с поражением клапанного аппарата сердца на фоне инфекционного и клапанного эндокардита.

3. Определить индивидуальную специфику возбудителей инфекционного и клапанного эндокардита.

4. Определить вероятную роль воспалительных заболеваний пародонта в качестве входных ворот для развития бактериемии и инфекционного эндокардита, с применением молекулярных методов диагностики.

5. Изучить клинико-лабораторные показатели иммунитета при ремиссии хронического генерализованного пародонтита и начальные признаки обострения, сопоставив клинические и иммунологические показатели в крови и ротовой полости.

6. Изучить эффективность и особенности выполнения стоматологических хирургических вмешательств в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита, для предупреждения рецидивов инфекционного и клапанного эндокардита.

7. Оценить эффективность использования лазерной терапии, как малоинвазивного метода проведения стоматологических хирургических вмешательств.

8. Разработать оптимальную схему индивидуальной антибактериальной терапии воспалительных заболеваний пародонта в качестве профилактики клапанного эндокардита и рецидива инфекционного эндокардита.

9. Разработать оптимальную схему применения местных коагулирующих средств, при проведении удаления зубов, открытого юоретажа и лоскутной операции.

10. Оценить целесообразность применения разработанных нами микропротезов, для замещения включенного дефекта одного зуба, у пациентов, перенесших операцию на открытом сердце.

Научная новизна

Настоящее исследование является первым наиболее полным научным анализом роли пародонтопатогенной микрофлоры в развитии инфекционного эндокардита и особенностей проведения стоматологических хирургических вмешательств у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на открытом сердце.

Впервые доказана роль пародонтопатогенной микрофлоры в развития бактериемии и инфекционного эндокардита, в тканях клапанов сердца. У пациентов и с активным инфекционным эндокардитом и неинфекционной патологией выявлены ДНК четырех наиболее вирулентных видов пародонтопатогенов Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus, Treponema denticola.

Впервые разработана оптимальная поэтапная схемы проведения стандартных стоматологических хирургических процедур с антисептическим контролем и применением местных коагулирующих средств, у пациентов с ППС.

Впервые доказана эффективность применения стоматологических лазеров при проведении стоматологических хирургических процедур у пациентов с приобретионними пороками сердца и в группах риска развития инфекционного эндокадита.

Впервые доказана эффективность комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта с включением в схему лечения местного иммунокоректора и детоксикации оганизма энтеосорбентом, что приводит к стабильной ремиссии хронического генерализированного

пародонтита и снижает вероятность инфицирования клапанов сердца пародонтопатогенами.

Впервые, исходя от результатов бактериологического исследования, в котором выявлен высокий уровень колонизации клапанного аппарата сердца представителями бактерий пародонтопатогенной группы и кокковой флоры, даны показания для проведения антибактериальной профилактики направленного действия антибиотиками групп лактамазо-защищённых бета-лактамов, линкозамидов, макролидов или фторхинолонов 4 поколения, к которьм чувствительны перечисленные возбудители. Впервые разработана схема антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардитита, отдельно для всех стоматологических хирургических процедур.

Разработаны новые типы микропротезов для замещения включенного дефекта одного зуба, и показана эффективность их применения у пациентов с высоким риском развития эндокардита.

Практическая значимость.

1. Методом мультиплексной полимеразно цепной реакции, разработанная В.Н. Царёвым, Е.Н. Николаевой с соавт, позволяющей использовать одновременно до 5 перекрещивающихся праймеров нескольких видов микробов, удалось доказать рол пародонтопатогенов в развитии инфекционного эндокардита. Бактериологическое исследование с использование метода гемокультур, а также непосредственного исследования вегетаций, в аэробных и анаэробных условиях позволяет повысить эффективность этиологической диагностики инфекционного эндокардита.

2. Разработанная оптимальная поэтапная схемы проведения стандартных стоматологических хирургических процедур с антисептическим контролем и применением местных коагулирующих средств, у пациентов с приобретионними пороками сердца, приводит к максимальному снижению вероятности одонтогенного инфицирования

естественных и искусственных клапанов сердца.

3. Разработан протокол применения стоматологических лазеров при проведении стоматологических хирургических процедур у пациентов с приобретионними пороками сердца и в группах риска развития инфекционного эндокадита.

4. Разработана схема применения местного иммуномодулятора с энтеросорбентом энтеросгелем для профилактики обострений хронического генерализованного пародонтита средней тяжести.

5. На основании результатов бактериологического исследования, в котором выявлен высокий уровень колонизации клапанного аппарата сердца представителями бактерий пародонтопатогенной группы и кокковой флоры, разработана схема антибиотикопрофилактики развития инфекционного эндокардита, отдельно для всех стоматологических хирургических процедур.

6. Разработаны новые типы микропротезов для замещения включенного дефекта одного зуба, разработана схема проведения микропротезирования и показана эффективность их применения у пациентов с высоким риском развития эндокардита.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Получены данные о наличии в биоптатах клапанов сердца с активным инфекционным эндокардитом, взятых непосредственно во время операции выявлены ДНК четырех наиболее вирулентных видов пародонтопатогенных бактерий: А. actinomycetemcomitans, Р. intermedia, B.forsythus, Т. denticola.

2. Результаты обнаружения маркерной ДНК пародонтопатогенных видов бактерий, у пациентов группы с поражением клапанного аппарата сердца «неинфекционной» природы, подтверждают значимость микробного фактора стоматогенной природы в развитии вегетаций при поражении клапанов и ставят под вопрос неинфекционную природу поражения клапанов.

3. Выделение этих микроорганизмов требует особых условий культивирования (строгий анаэробиоз и особые питательные добавки), поэтому об их возможной роли в этиопатогенезе эндокардита ранее не было известно. Применяемая методика мультиплексной ПНР позволяет использовать одновременно до 5 перекрещивающихся праймеров нескольких видов микробов

4. Разработанные поэтапные схемы проведения стандартных стоматологических хирургических процедур, у пациентов с приобретионними пороками сердца, снижает риск развития бактериемии и одонтогенного инфицирования клапанов сердца.

5. Применения стоматологических лазеров при проведении стоматологических хирургических процедур у пациентов, перенесших операцию на открытом сердце, снижает до минимума вероятность бактериемии и дает возможность не отменять прием антикоагулянтов.

6. Направленная антибактериальная профилактика, как в кардиохирургической, так и в стоматологической практике, должна включать антибиотики групп лактамазо-защищённых бета-лактамов, линкозамидов, макролидов или фторхинолонов 4 поколения, к которым чувствительны микроорганизмы пародонтопатогенной группы и кокковой флоры.

7. Имудон стабилизирует ремиссию хронического генерализованного пародонтита, для чего необходимо проводить повторные циклы приема препарата 1 раз в 4 месяца. Проведение детоксикации организма с использованием энтеросгеля усиливает эффективность лечебного и профилактического действия имудона.

8. Применение разработанных нами микропротезов, для замещения включенного дефекта одного зуба, у пациентов перенесших операцию на открытом сердце, целесообразен ввиду достоверной малоинвазивности методики.

Внедрение. Разработки М.А. Саркисяном, по тактике ведения и лечения воспалительных заболеваний пародонта, у пациентов перенесших операцию на открытом сердце, с сентября 2007 года внедрены в клиническую практику отделения пропедевтики стоматологических заболеваний клинико-диагностического центра и в учебный процесс кафедр пропедевтической стоматологии и микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ, используются преподавателями кафедр на теоретических занятиях со студентами и ординаторами, в лекционном материале и методических рекомендациях.

Апробация работы проведена 29 июня 2009 г на совместном заседании кафедр пропедевтической стоматологии МГМСУ, микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ, кафедры терапии №1 ФПДО, факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО и научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: ХХ-й Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века». - Москва, 9-12 сентября 2008 г. Симпозиум «Лечение стоматологических заболеваний с соматической патологией», Москва, 10 сентября 2008 г., Симпозиум «Применение лазерных и ультразвуковых технологий в диагностике и лечении стоматологических заболеваний», Москва, 11 сентября 2008 г. и на XIII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 17-19 мая2009 г.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, в том числе 15 работ в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, включая 2 патента на изобретение (в рамках темы диссертационной работы).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 308 страницах машинописного текста и состоит из введения, восьми глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 388 источников, из них 209 зарубежных. Работа иллюстрирована 41 таблицами и 40 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В исследование было включено 228 пациентов: всем пациентам было выполнено хирургическое вмешательство на сердце, в условиях искусственного кровообращения в НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН

Для выполнения работы проводили клиническое, лабораторное обследования и хирургическое стоматологическое лечение пациентов с приобретенными пороками клапанного аппарата сердца, на базе кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ).

После тщательного обследования больных с применением общеклинических и специальных методов, включающихрентгенографию, электрокардиографию (ЭКГ), фонокардиографию (ФКГ), допплер-эхокардиографию (допплер-ЭхоКГ), коронаро- и аортографию (по показаниям), зондирование полостей сердца, было отобрано 2 группы пациентов: 111 (48.7%) пациентов с инфекционным или клапанным эндокардитом и 117 (51.3%) больных с поражением клапанов сердца неинфекционного генеза. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице-1.

Стоматологическое обследование проводилась по стандартной методике, которое дополнялось рентгенографией (ортопантомограмма, прицельные снимки), электроодонтодиагностикой, определением гигиенических и пародонтальных индексов.

Лечебные препараты, используемые для профилактики осложнений во время стоматологических процедур.

Так как пациенты данной категории входят в группу высокого риска развития ИЭ, хирургическое стоматологическое лечение проводили на фоне антибиотикопрофилактики, разработанной Американской Кардиологической Ассоциацией (2007) (таблица 2).

Таблице-1: Распределение больных по полу и возрасту больных

Группы больных Пол Возраст (лет)

мужчины женщины <35 п=11 35-50 11=38 >50 п=27

инфекционный эндокардит (п=111) 72 (31,6%) 43 (18,8%) 15 (6,6%) 58 (25,4%) 38 (16,7%)

Поражение клапанов неинфекционного генеза (п=117) 59 (25,9%) 54 (23,7%) 18 (7,9%) 56 (23,6%) 43 (18,4%)

Всего (п=228) 131 (57,5%) 97 (42,5%) 33 (14,5%) 114 (50,0%) 81 (35,5%)

По мере получения данных молекулярно - биологических исследований, которые показали высокий уровень колонизации клапанного аппарата сердца представителями бактерий пародонтопатогенной группы и кокковой флоры, ми добавили в схему антибактериальной профилактики антибиотики направленного действия групп лактамазо-защищённых бета-лактамов, линкозамидов, макролидов или фторхинолонов 4 поколения, к которым чувствительны перечисленные возбудители.

Таблица 2:Антибиотикопрофилактика. разработанной АКА (2007).

Клиническая ситуация препарат Схема терапии Время назначения

Стандартная общая профилактика Амоксициллин 2 г внутрь За 1 час до процедуры

Непереносимость препаратов, принимаемых перорально Ампициллин 2 г, в/м или в/в В течение 30 мин перед процедурой

Аллергия на пенициллин Клиндамицин 600мг внутрь За 1 час до процедуры

Цефалексин или цефадроксил 2г внутрь За 1 час до процедуры

Азитромицин или кларитромицин 500м внутрь За 1 час до процедуры

Аллергия на пенициллин и непереносимость препаратов, принимаемых перорально Клиндамицин Цефазолин 600м, в/в 1г, в/м или в/в За 30 мин до процедуры За 30 мин до процедуры

Местные коагулянты: При проведении хирургического

стоматологического лечения, в качестве местных коагулирующих средств, использовалась транексамовая кислота, феракрил, диценон, БерипластХС. Также использовали гемостатические губки и конусы. В некоторых случаях использовали двухфракционную тромбоцитарную массу. Местная иммунокорекция и детоксикация организма: Больные с хроническим генерализованным пародонтитом средней тяжести получали стандартное лечение при обострении (имудон в течение 20 дней, 6-7 раз в день) и дополнительно энтеросгель в течение 14 дней, и затем через 4 и 8

месядев повторные циклы лечения (прием имудона и энтеросгеля) еще в течение 7 дней. Препарат имудон; производитель SOLVAY PHARMA (Франция). Иммуностимулятор. Является лизатом 13 типов бактерий микрофлоры полости рта. Энтеросгель; производитель ЗАО «СИЛМА». Является кремнеорганическим соединением, используется как энтеросорбент.

Характеристика хирургического стоматологического лечения

Пациентам до и после операции на открытом сердце, были проведены стоматологические хирургические манипуляции описание в таблице 3. Стоматологические вмешательства проведенные полупроводниковым лазером. В качестве малоинвазивного метода лечения был использован полупроводниковый лазерный аппарат « Лами -С» (таблица 4,5).

Таблица 3: Хирургические мероприятия у больных с приобретенными пороками сердца после проведения операции на открытом сердце

Хирургическая манипуляция Инфекционный эндокардит ИЭ (п =39) Поражение клапанов сердца неинфекционного генеза (п =37) Общее количество пациентов (п =76)

Удаление зуба 24(61,5%) 19(51,3%) 43(56,6%)

Цитотомия и цистэктомия 4 (10,2%) 5 (13,5%) 9(11,8%)

Лоскутная операция 6(15,3%) 7 (19,0%) 13(17,1%)

Открытый юоретаж 9 (23,0%) 9 (24,3%) 18(23,7%)

Одномоментный юоретаж 12 (30,7%) 9 (24,3%) 21 (27,6%)

Закрытый юоретаж 6 (15,3%) 8 (21,6%) 14(18,4%)

Гингивотомия 3 (7,7%) 2 (5,4%) 5 (6,6%)

Микропротезирование, как альтернативное замещение включенного дефекта одного зуба, у пациентов перенесших операцию па открытом сердце. Микропротезирование с целью замещение дефекта зубного ряда в

области одного зуба проводили 37 пациентов перенесших операцию на открытом сердце. У 11(29.7%) пациентов применялось микропротезирование методом реставрации тела отсуствующаго зуба композиционными материалами, на базе стекловолоконной балки, установленной в пазы на опорных зубах.

Таблица 4 Характеристики полупроводникового лазерного аппарата « Лами -С».

Основные характеристики:

Длина волны 810,1030

Мощность излучения 6 Вт

Длительность импульса от 10 до 1000 мс

Время между импульсами от 10 до 1000 мс

Время экспозиции от 1 до 60 минут

Световод: длина диаметр до 3 м от 200 до 1000 мкм

Таблица 5Хирургические мероприятия у больных с приобретенными пороками сердца после проведения операции на открытом сердце

Хирургическая манипуляция 67 человек

Гингивэктомия 17 (25,4%)

Кюретаж пародонтальных карманов (этап удаления эпителярной выстилки и грануляций) 35 (52,2%)

Френулэктомия 12(17,9%)

Удаление фибромы 3 (4,5%)

Микропротезирование с целью замещения дефекта зубного ряда в области одного зуба проводили у 37 пациентов у 26-и пациентов (70,3%) (группа-2), использовались разработанные нами микропротезы новой конструкции, для замещения включенного дефекта одного зуба. Технический результат изобретения заключается в повышении долговечности и надежности применения протеза за счет сохранения жевательных поверхностей опорных зубов и уменьшении размера полостей в опорных зубах под фиксирующий элемент.

Лабораторные методы молекулярно-биологического и бактериологического обследования пациентов: Для амплификации ДНК пародонтопатогенных бактерий Aggregatibacter actinomycetemcommitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus и Treponema denticola применяли методику мультиплексной ПЦР, разработанную В.Н. Царёвым, Е.Н. Николаевой с соавт. (медицинская технология, регистрационный № ФС-2006/043-У), которая позволяет использовать одновременно до 5 перекрещивающихся праймеров нескольких видов микробов.

Методика бактериологического исследования: Отделяемое из пародонтального кармана и фрагменты тканей клапанов сердца или эндокарда доставляли в транспортной среде Эймса с активированным углем (MS316 «Биомерье») в бактериологическую лабораторию кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (зав. кафедрой - профессор В.Н. Царёв).

Определение иммунологических показателей в полости рта и показателей клеток периферической крови. Определение иммунологических показателей в полости рта: В смывах из полости рта и десневой жидкости оценивали количество лейкоцитов, а также определяли фагоцитарную и адгезивную активность нейтрофилов. В слюне определяли содержание секреторного IgA.

ОХпределение показателей клеток периферической крови. В

периферической крови определяли клинический анализ крови, проводили фенотипирование лимфоцитов и оценивали уровень интоксикации организма.

Анализ ПТИ и MHO. Протромбиновый индекс - показатель, используемый при диагностике нарушений свертывания крови на стадии превращения протромбина в тромбин (отношение стандартного протромбинового времени к протромбиновому времени у обследуемого больного, выраженное и процентах). MHO (международное нормализованное отношение) - тест, позволяющий наиболее точно оценить результаты протромбинового времени и индекса, следовательно, состояние свертывающей системы крови. У пациентов ПТИ< 50%, МНО> 2,0, находящихся на антикоагулянтной терапии варфарином перед проведением хирургических манипуляции в полости рта препарат был отменен за 4-5 дней, у пациентов принимающих фенилин за 3-4 дня.

Статистическая обработка данных

Математическую и статистическую обработку данных проводили с использованием пакетов программ: Microsoft Excel, Statistica for Windows, v.6.0 и SPSS, v.10.05 на персональном компьютере Intel Pentium - IV. Определялось среднее арифметическое значение величин и их стандартное отклонение (р>0,05).

Для правильной интерпретации полученных данных мы пользовались 95% доверительным интервалом. Достоверность различий показателей сравниваемых групп оценивалась при помощи параметрического критерия Стьюдента (t). Степень достоверности определялась на уровне значимости 0,05. При анализе отдаленных результатов использованы актуарный и линеарный методы расчета моментным методом по методике Каплана -Мейера и Lefrac Е.А. и Starr А..

Индексная оценка распространенности заболеваний полости рта у больных с патологией клапанов сердца, перенесших операцию на открытом сердце.

Комплексное стоматологическое обследование пациентов исследуемой группы позволило установить 100 % распространенность и высокую интенсивность кариеса зубов. Среднее значение индекса КПУ у пациентов средней возрастной группы (35 - 44 года) составило 18,91 ± 0,7 балла. Немногим меньше данный показатель был у молодых пациентов (моложе 35 лет) 14,62 ±1,8 балла, а у больных старшей возрастной группы (старше 44 лет) составило 22,1 ± 0,9 балла.

Пародонтологическое обследование выявило 100% распространенность воспалительных заболеваний пародонта у всех 228 пациентов перенесших операцию на открытом сердце (табл. 7). У пациентов был диагностирован гингивит различной степени тяжести. При этом только у 38 (16.67%) больных он был локализованным. Преобладала катаральная форма гингивита. Определение индекса гингивита проводилось у пациентов перенесших операцию на открытом сердце в возрастной группе младше 35 лет, что было обусловлено высокой распространенностью данного заболевания в данной группе пациентов. Выявленное среднее значение индекса гингивита - 2,17 ± 0,22 балла, указывает на степень выраженности воспалительного процесса в тканях десен, с преобладанием тяжелых и средних форм тяжести заболевания.

Среднее значение индекса нуждаемости в стоматологическом лечении, равное 0,83 ± 0,06 балла. Статистически значимых различий в средних показателях индекса нуждаемости в стоматологическом лечении между возрастными группами выявлено не было. По показателям пародонтального индекса были выявлены статистически значимые различия между тремя выделенными возрастными группами (табл.6).

Таблица 6 Распространенность признаков поражения пародонта у обследованных пациентов с приобретенными пороками клапанного аппарата сердца по результатам оценки индекса СР1

Признаки поражения пародонта Число больных с признаками поражения пародонта (абс., %)

моложе 35 лет (п=33) 35 - 44 года (п=114) старше 44 лет (п=81)

абс. % абс. % абс. %

Здоровый 0 0 0 0 0 0

Кровоточивость 33 100 111 97,4 81 100

Камень 27 81,8 96 84,2 78 96,3

Карман 3 - 5 мм 24 72,7 33 28,9 15 18,5

Карман 6 мм и более 3 9,1 81 71,1 66 81,5

Результаты молекулярно-биологических и бактериологических исследований при проведении хирургического этапа санации полости рта при приобретенных кардиальных пороках клапанного аппарата

Молекулярно-биологического исследования проводили у 76 пациентов. У 39 был поставлен диагноз: активный клапанный инфекционный эндокардит, а у 37- клапанный эндокардит неинфекционного генеза.

Результаты молекулярно-биологического исследования у пациентов с активным инфекционным эндокардитом (группа №1)

Исследование выполнено у 39 пациентов с диагнозом: активный инфекционный эндокардит (группа №1), подтверждённым при бактериологическом исследовании крови с помощью получения гемокультур.

В области зубодесневой борозды у 26 (67 %) из 39 обследованных пациентов была выявлена ДНК В. ГогеуЛиБ. У 18 (46 %) человек выявили

ДНК Т. denticola и Р. gingivalis. ДНК Р. intermedia и А. actinomycetemcomitans была выделена у 8 человек, соответственно относительная частота их выявления составила 20 %. Следует учесть, что в ряде случаев у одного пациента находили маркерные ДНК нескольких видов (рис. 1).

В материале, выделенном из биологического материала атриовентрикулярных клапанов сердца, также как и в содержимом пародонтальных карманов, чаще всего идентифицировали ДНК В. forsythus: ее выделили у 23 (58 %) пациентов. Почти с такой же частотой была выделена ДНК А. actinomycetemcomitans - у 21 (54 %) человек. В 16 (41 %) биоптатах была выделена Т. denticola, 13 (33 %) - Р. intermedia. ДНК Р. gingivalis не была выявлена ни в одном биоптате (рис. 2).

При этом оказалось, что у 8 (20 %) человек в области зубодесневой борозды не было выявлено ни одного из изучаемых нами пародонтопатогенов. Тем не менее, у большинства пациентов были выявлены ассоциации трех - четырех пародонтопатогенов.

рис. 1. Электрофореграмма продуктов ПЦР в 1,6 % агарозном К+ 1 2 3 4 5 6 7 8

•■щшт ....... g

mm в

**

В результате диагностики с помощью ПЦР, проведённой у пациентов группы №1 маркерная ДНК пародонтопатогенных бактерий выделена у 34 (87 %) пациентов, в то время как «чистыми» оказались биоптаты 5 (13 %) человек.

По данным литературы при различных заболеваниях сердечнососудистой системы, например в атеросклеротических бляшках, некротизированных тканях миокарда при инфаркте выявляют ДНК вирусов семейства Herpesviridae, С. pneumonia и др.

В нашем исследовании только у одного человека с повторной операцией по поводу фистулы аортального клапана с развитием ИЭ был выделен генетический материал Epstein - Barr virus и Herpes simplex virus 1. Во всех остальных биоптатах не были выявлены ДНК ни вирусов, ни С. pneumonie. В содержимом пародонтальных карманов ДНК С. pneumonia не была выявлена ни у одного пациента. В тоже время в области зубодесневой борозды у 9 (23 %) человек была выделена ДНК Epstein - Barr virus, у 4 (10 %) - Human cytomegalovirus, еще у 6 (15 %) пациентов - ДНК Herpes simplex virus 1 типа.

Рисунок 2. Относительная частота выявления ДНК пародонтопатогенов в содержимом пародонтальных карманов и биоптатов клапанного аппарата сердца у пациентов с ИЭ (группа №1)

Результаты молекулярно-биологического исследования у пациентов с неинфекционным эндокардитом (группа №2)

Исследование выполнено у 37 пациентов с клапанными поражениями, инфекционная природа которых не была доказана клиническими и

P.i. B.f. T.d. А.а. P.g.

виды пародонтогшогенов

бактериологическими методами при получении гемокультур. Вместе с тем, данные, полученные с помощью молекулярно-биологического исследования, заставляют поставить под сомнение отсутствие микробного фактора как возможной причины развития поражения клапанного аппарата сердца. Возможно, что последнее связано с высокой частотой поражения пародонта (100% - см. главу 3) практически у всех обследуемых группы №2, также как и группы №1, рассмотренной выше.

В области зубодесневой борозды у 22 (60 %) из 37 обследованных пациентов была выявлена ДНК В. forsythus. У 17 (46 %) человек выявили ДНК Т. denticola, 13 (35%) - P.gingivalis, 7 (19 %) - P. intermedia, A. actinomycetemcomitans была выделена у 20 (54 %) человек.

В материале, выделенном из биологического материала атриовентрикулярных клапанов сердца, также как и в содержимом пародонтальных карманов, чаще всего идентифицировали ДНК В. forsythus: ее выделили у 18 (49 %) пациентов. С меньшей частотой была определена ДНК A. actinomycetemcomitans - у 8 (22 %) человек. В 9 (24 %) биоптатах была выделена Т. denticola, 11 (30 %) - P. intermedia. ДНК P. gingivalis также как и в группе №1 не обнаружена ни в одном биоптате (рис. 3).

При этом оказалось, что у 9 (24 %) человек в области зубодесневой борозды не было выявлено ни одного из изучаемых нами пародонтопатогенов. У большинства пациентов были выявлены ассоциации трех - четырех пародонтопатогенов.

Таким образом, в результате проведённой диагностики с помощью ПЦР у пациентов группы №2 маркерная ДНК пародонтопатогенных видов была выявлена у 21 (60%) человека, а «чистыми» оказались 16 (40%) биоптатов. При этом следует подчеркнуть, что разница с пациентами группы №1 была статистически достоверной (х2 = 4,54, р = 0,033).

Рисунок 3. Относительная частота выявления ДНК пародонтопатогенов в содержимом пародонтальных карманов и биоптатов клапанного аппарата сердца в группе пациентов с поражением клапанов неинфекционной природы (группа №2)

P.i. B.f. T.d. А.а. P.g.

виды пародоктопатогенов

Таким образом, в результате проведённой диагностики с помощью ПЦР у пациентов группы №2 маркерная ДНК пародонтопатогенных видов была выявлена у 21 (60%) человека, а «чистыми» оказались 16 (40%) биоптатов. При этом следует подчеркнуть, что разница с пациентами группы №1 была статистически достоверной.

Так, в исследуемом материале из удаленных тканей клапанов сердца ни у одного человека из группы №2 не был выделен генетический материал Epstein - Barr virus, Human cytomegalovirus, Herpes simplex virus 1,2 или С. pneumonie. В области зубодесневой борозды у 10 (27 %) человек была выделена ДНК Epstein - Barr virus, у 6 (16 %) - Human cytomegalovirus, еще у 2 (5 %) пациентов - ДНК Herpes simplex virus 1 типа.

Таким образом, в результате проведенных нами исследований было показано, что в тканях атриовентрикулярных клапанов сердца с инфекционным эндокардитом и с неинфекционными поражениями,

выделенных непосредственно во время операции выявлены ДНК четырех наиболее вирулентных видов пародонтопатогенов A. actinomycetemcomitans, P. intermedia, В. forsythus, Т. denticola, но не P. gingivalis. Поскольку выделение перечисленных микроорганизмов требует особых условий культивирования в хорошо оснащенных микробиологических лабораториях, о возможной их роли в этиопатогенезе ИЭ ранее не было известно.

Результаты бактериологического исследования Исследование выполнено всего у 144 пациентов, в том числе: у 91 - с поражениями митрального клапана и 53 - аортального.

Как известно, представители пародонтопатогенной микрофлоры при культивировании выделяются с большим трудом или не выделяются вовсе (например, Т. denticola), однако при кулиуральном исследовании мы имели возможность выделить другие виды возбудителей (помимо пародонтопатогенных).

При поражении клапанов микробные культуры из крови (гемокультуры) выделены примерно в 50% случаев. Среди выделенных видов доминировали Staphylococcus, epidermidis и Enterococcus faecalis

В 1,5-2 раза реже выделяли представителя резидентной микрофлоры полости рта Streptococcus, sanguis и Staphylococcus aureus.

К числу более редких находок следует отнести других представителей пародонтопатогенной флоры из группы пигментообразующих бактероидов -P. Intermedia, а также грибы рода Candida.

Несколько иная картина получена при анализе биоптатов. Микробные культуры выделены примерно в 85% случаев. Среди выделенных видов доминировали Staphylococcus epidermidis и Enterococcus faecalis, P. Intermedia.

Применение местного иммунокоректора и средств детоксикацпи при лечении хронического генерализованного пародонтита, у пациентов перенесших операцию на открытом сердце.

Представленные в работе данные получены при обследовании 92 пациентов, перенесших операции на открытом сердце, по поводу приобретенных пороков клапанного аппарата сердца с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.

Все пациенты, с хроническим генерализованным пародонтитом, были разделены нами на три группы.

I. 24 больных, перенесших операции на открытом сердце с хроническим генерализованным пародонтитом средней тяжести, получали стандартное лечение при обострении и общие гигиенические мероприятия.

II. 30 больных получали стандартное лечение при обострении (имудон в течение 20 дней, 6 раз в день), и затем через 8 месяцев повторные циклы приема имудона еще в течение 7 дней.

III. 38 больных получали стандартное лечение при обострении (имудон в течение 20 дней, 6 раз в день) и дополнительно энтеросгель в течение 14 дней, и затем через 4 и 8 месяцев повторные циклы лечения (прием имудона и энтеросгеля) еще в течение 7 дней.

В приведены значения абсолютного количества клеток в смыве из полости рта, а также значения клеточных показателей (в смыве из полости рта и десневой жидкости) и секреторного IgA при первичном обращении пациентов в клинику. Как видно из (табл. 9), в группе пациентов с обострением пародонтита было достоверно повышено количество лейкоцитов в смыве из полости рта, в слюне пациентов было достоверно повышено среднегрупповое содержание секреторного IgA.

У пациентов, перенесших операции на открытом сердце с хроническим генерализованным пародонтитом, отмечалась тенденция к понижению среднегруппового значения относительного количества Т-лимфоцитов (CD3+ лимфоцитов) (табл. 10). Среди популяций Т-лимфоцитов отмечено достоверное снижение уровня Т-хелперов (CD4+ клеток). Именно это определило достоверное снижение соотношение CD4+/ CD8+ лимфоцитов. Понижен, хотя и недостоверно, уровень

натуральных киллеров (СБ56+ клеток). Достоверно понижена фагоцитарная активность нейтрофилов периферической крови. Таблица - 8: Изменения значений индекса интоксикации.

Срок проведения исследования До лечения Через 1 мес. Через 8 мес.

I группа 1,39±0,12 1,40±0,13 1,55±0,22

11 группа 1,37±0,11 1,15±0,10 1,45±0,24

III группа 1,39±0,11 0,28±0,03 1,02±0,26

Значения показателей местной иммунограммы у пациентов перенесших операцию на открытом сердце, с хроническим генерализованным пародонтитом через 1 месяц после начала лечения

У пациентов контрольной группы, лечение которых ограничилось применением традиционных методов, через месяц после начала лечения в смыве из полости рта достоверно понизилось содержание лейкоцитов, достигнув их значения в группе здоровых лиц . Через 1 месяц после начала лечения у этих пациентов понизилась и функциональная активность нейтрофилов: снизился уровень фагоцитоза этих клеток в смыве из полости рта и десневой жидкости, хотя адгезивная активность клеток изменилась несущественно. Достоверно понизилось содержание секреторного 1{>А в слюне, став достоверно ниже значений в контрольной группе здоровых людей (0,30±0,05) у пациентов с пародонтитом и 0,34±0,05 у здоровых).

Все эти изменения вместе с клиническими наблюдениями свидетельствуют о приостановке активного воспалительного процесса и переходе процесса в стадию ремиссии.

Во второй группе пациентов, принимавших дополнительно местный иммуностимулятор имудон, показатели местного иммунитета через 1 месяц после начала лечения по сравнению с исходными, достоверно не изменились. Можно отметить даже тенденцию к повышению количества

лейкоцитов в смыве из полости рта, фагоцитарной активности нейтрофилов в смыве из полости рта и увеличению содержания секреторного 1|>А в слюне.

В третьей группе пациентов, в местной иммунограмме к концу лечения, через месяц после его начала, выявлено нарастание сдвигов, характерных для активации иммунной реакции в полости рта. По сравнению с исходным, было достоверно повышено содержание лейкоцитов в смыве из полости рта, повышено содержание секреторного 1§А в слюне. Была достоверно повышена фагоцитарная активность нейтрофилов в ротовом смыве, выявлена тенденция к повышению этого показателя в десневой жидкости. Все это происходило, как и во второй группе, на фоне исчезновения клинических признаков воспаления. Такие же били поеазатели В периферической крови клеточные показатели тоже говорили об активации иммунной системы. Таким образом, при использовании для лечения пациентов с хронический генерализованным пародонтитом имудона спустя 1 месяц после начала лечения сдвиги показателей местной иммунограммы, характерные для воспалительного процесса, сохранялись, а при проведении детоксикации организма даже нарастали. Это благоприятно сказывается на длительность ремиссии пародонтита.

Результаты проведения хирургического стоматологического лечения пациентов с приобретенными пороками клапанного аппарата сердца на фоне применения местных коагулирующих средств и антибактериальной терапии.

Хирургическую стоматологическую часть санации проводили у76 больных с приобретенными пороками сердца после проведения операции на открытом сердце, 39 человек с клапанным инфекционным эндокардитом и 37 человек с клапанным эндокардитом неинфекционного генеза. Стоматологические вмешательства можно проводить не раньше 1 месяца после проведения операции на открытом сердце (после обязательной консультации с кардиохирургом).

Хирургические мероприятия включали в себя операции удаления зуба, цистэктомии и цистотомии, открытого кюретажа, лоскутные операции, одномоментный кюретаж, закрытый кюретаж (таб.3).

По мере получения данных молекулярно - биологических исследований, которые показали высокий уровень колонизации клапанного аппарата сердца представителями бактерий пародонтопатогенной группы и кокковой флоры, ми добавили в схему антибактериальной профилактики антибиотики направленного действия групп лактамазо-защищённых бета-лактамов, линкозамидов, макролидов или фторхинолонов 4 поколения, к которым чувствительны перечисленные возбудители. Ми разработали новую схему антибиотикопрофилактики бактериемии, возникающей во время проведения стоматологических процедур (таб.7-8). В качестве местных коагулянтов использовалась препараты описание в разделе материалы и методы.

У пациентов находящихся на антикоагулянтной терапии варфарином, после консультации с кардиохирургами и проведения лабораторных исследований (ПТИ <50%, МНС» 2,0), перед проведением хирургических манипуляции в полости рта препарат был отменен за 4-5 дней (после обязательной консультации с кардиохирургом), у пациентов принимающих фенилин за 3-4

дня.

Санация полости рта дополнялась назначением местных противомикробных препаратов: 1-минутное полоскание полости рта (ротовые ванночки) раствором: хлоргексидина - 0,05%, «Перидекс» «Стоматофит» итд. Применяли гели «Метрогил-дента», «Холисал», «Эльгидиум», «Солкосерил» и «Пародиум».

Результаты проведения операции удаления зуба.

Операция удаления зуба проводилось у 43 пациентов. В I группе с активным клапанным инфекционным эндокардитом операцию удаления зуба

провели у 24 (61,5%) пациентов. Во II группе с клапанным эндокардитом неинфекционного генеза у 19 (51,3%).

Таблица 7: Аитибиотикопрофилактика, до проведения

стоматологических хирургических процедур.

Клиническая ситуация Препарат Схема терапии Время назначения

Стандартная общая профилактика Амоксициллин или Амоксиклав 2 г внутрь За 1 час до процедуры

Аллергия на пенициллин Клиндамицин 600мг внутрь За 1 час до процедуры

Цефалексин или цефадроксил 2г внутрь За 1 час до процедуры

Азитромицин или кларитромицин 500мг внутрь За 1 час до процедуры

Непереносимость препаратов, принимаемых перорально Спирамицин Клиндамицин кларитромицин 1,5 млн. ЕД. в/м или внутривенно 600-900 мг, в/в 500мг, в/в или в/м За 30 мин до процедуры

Таблица 8: Аитибнотиконрофнлактнка, после проведения стоматологических хирургических процедур.

Стоматологическая препарат

процедура

Любое инвазивное Амоксиклав 500мг 3 раза в сут. в сочетании с

Пародонтологическое Метронидазолом 0.2-0.25 3 раза в сут.

вмешательство ( прием 2-3 дня)

(условно чистые)

Клиндамщин 600мг внутрь 2 раза в сут. в

Непереносимость бета- сочетании с метронидазолом 0.2-0.25 3 раза

лактамов в сут.

( прием 2-3 дня)

Непереносимость Азитромицин или Кларитромицин 500-мг,

препаратов, принимаемых в/м или внутривенно 2 раза в сут. (прием 2-3

перорально дня) или Клиндамицин 600мг, в/в 2 раза в

сут. (прием 2-3 дня)

Операции «грязные» Амоксиклав 500 мг 3 раза в сут., в

(Удаление зубов, сочетании с метронидазолом 0.2-0.25 3 раза в

экзостозов, лоскутные сут. (прием 5-7 дней) или Орнидазол или

операции, Тинидазол по 500 мг 2раза в сут.

гингивоостеопластика, По показаниям, рулид 150 мг или

пластика преддверия) Спиромицин 300 мг 2 раза в сут. 3-5 дней.

Клиндамицин 600мг внутрь 2 раза в сут. или

Непереносимость бета- Ципрофлоксацин по 250 мг 2раза в сут. в

лактамов сочетании с метронидазолом 0.2-0.25 3 раза

в сут.

(прием 5-7 сут.)

Непереносимость Те же препараты на сроки 5-7 суток

препаратов, принимаемых

перорально

До проведения перевязок и удаления швов,

обязательный прием уже подобранных

препаратов.

Операция удаления зуба включала следующие этапы: Прием

антибиотика (за 1 час), предварительная премедикациия,

антисептическая обработка полости рта, обработка операционного поля

антисептиком, снятие над - и поддесневых зубных отложений соседних

зубов при помощи ультразвука с постоянным промыванием антисептиком,

сепарация круговой связки с постоянным промыванием антисептиком

(рекомендуется сепарацию производить полупроводниковым лазером с

помощью световода диаметром в 0,6 мм), удаление зуба и обработка лунки

зуба 4,8% раствор транексамовой кислоты, при необходимости, наложение

швов (одновременно можно удалит зубы, с общим количеством корней не

больше 4-6), повторный прием антибиотика через 6 часов и назначение

антибиотика, по разработанной нами схеме, еще на 3-5дней (при снятии швов

обязательный прием антибиотиков в течение суток, до и после процедуры).

Таблица 9: Клинические проявления у пациентов после операции удаления зуба.

симптомы Инфекционный эндокардит ИЭ (п =24) (группа-1) Поражение клапанов сердца неинфекционного генеза (п =19) (группа 2) Общее количес пациентов (п=43)

2-е сутки 4-е сутки 8-е сутки 2-е сутки 4-е сутки 8-е сут ки 2-е сутки 4-е сутки (

Боль в области лунки 11 (45,8%) 4 (16,7%) 0 9 (47,4%) 3 15,8% 0 19 44,2% 7 16,3%

Повешение температур ы 5 (20,8%) 2 (8,3%) 0 4 (21,0%) 1 (5,3%) 0 9 20,9% 3 7%

Отек мягких тканей 4 (16,7%) 0 0 3 (15,8%) 0 0 7 16,3% 0

Увлечение лимф. узлов 6 (25,0%) 1 (4,2%) I (4,2%) 4 (21.0%) 0 0 10 23,2% 1 2,32%

Гиперемия слизистой оболочки ЮО.% 5 (20,8%) 0 ЮО.% 4 21,0% 1 5,3% ЮО.% 9 20,9%

Гингивэктомия: Операцию гингиюктомии проводили у 5 пациентов перенесших операцию на открытом сердце.

В I группе с активным клапанным инфекционным эндокардитом операцию гингиюктомии проводили у 3 (7,7%)пациентов. Во II группе с клапанным эндокардитом неинфекционного генезау 2 (5,4%).

При осмотре пациентов на 2-е сутки состояние удовлетворительная. Открывание рта свободное. Пациенты обоих групп предъявляли жалобы на боль в области операционной раны. При пальпации наличие отека мягких тканей в анатомических областях соответствующих месту проведения операции не было. Подъем температуры тела до субфебрильных значений отмечали у 1 пациента I группы, во II группе данный клинический признак зарегистрирован не был. Пальпаторно отмечали увеличение регионарных лимфатических узлов у 2 пациентов I группы, у 1 пациента II группы. В полости рта наблюдали отек и гиперемию слизистой оболочки в области операции у всех пациентов.

На 7 сутки после выполнения операции гингивэктомии проведено снятие повязки профессиональная чистка зубов. Раневая поверхность обрабатывалась 3% раствором перекиси водорода. Незначительный отек и гиперемия слизистой оболочки раневой поверхности наблюдался у пациентов обоих групп. Другие клинические признаки воспаления зарегистрированы не были.

В процессе отмены антикоагулянтной терапии клапанно-зависимых осложнений у данного пациента зарегистрировано не было.

Далее, учитывая все преимущества, операцию гингиюктомии проводили только с помощью полупроводникового лазера.

Операцию одномоментного кюретажа проводили у 12 пациентов перенесших операцию на открытом сердце в отделении приобретенных пороков сердца научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.

Пациентам I 1руппы с активным клапанным инфекционны] эндокардитом проводили операцию одномоментного кюретажа у 12 челове

- 30,7%, во II группе - поражение клапанов сердца неинфекционного генез

- у 9 (24,3%) больных. Через 7 дней клинических признаков воспаления н было зарегистрировано ни у одного пациента. Общее состояние оценивалос как удовлетворительное. (Далее, учитывая все преимущества, операцш закрытого кюретажа проводили только с помощью полупроводниковог лазера).

Открытый кюретаж (\VIDMAN) проводили у 18 пациенте

перенесших операцию на открытом сердце (таблица 10).

В группе с активным клапанным инфекционным эндокардита

открытый кюретаж (\VIDMAN) проводили у 9 (24,0%)пациентов. В группе

клапанным эндокардитом неинфекционного генеза у 9 (24,3%).

Таблица 10: Клинические проявления у пациентов после открытог кюретажа(\УШМА]Ч) .

симптомы Инфекционный эндокардит ИЭ (п =9) (группа-1) Поражение клапанов сердцг неинфекционного генеза(п = 9) (группа 2)

2-е сутки 4-е сутки 8-е сутки 2-е сутки 4-е сутки 8-е сутки

Боль в области лунки ЮО.% Незначит ельная 100% 0 ЮО.% Незначит ельная 100% 0

Повешение температур ы 2 (22,2%) 0 0 0 1 (5,3%) 0

Отек мягких тканей 2 (22,2%) 0 0 0 0 0

Увлечение лимф. узлов 3 (33,3%) 1 (11.1%) 1 (11.1%) 0 0 0

Гиперемия слизистой оболочки ЮО.% Незначит ельная 100% 1 (11.1%) ЮО.% Незначит ельная 100% 0

Результаты применения полупроводникового лазерного аппарата «Лами-С», при проведении хирургического стоматологического лечения у лиц с приобретенными пороками клапанного аппарата сердца.

В группу были включены 67 пациентов: (41 мужчин и 26 женщин) в возрасте от 18-60 лет, с приобретенными кардиальными пороками, после проведения операции на открытом сердце, которые нуждались в хирургической санации полости рта. При проведении хирургической санации полости рта был применен полупроводниковый лазерный аппарат. Хирургические мероприятия включали в себя операции закрытого иоретажа, пластки придверия, гингивэктомии, а также френулэктомии и удалении фибром (таблица 5).

Хирургическое стоматологическое лечение с использованием полупроводникового лазерного аппарата, проводили на фоне антибиотикопрофилактики, по разработанной нами схеме (таблица 11). После обязательного проведения процедуры профессиональной гигиены полости рта, проводили процедуру хирургической санации полости рта с применением лазерного аппарата «Лами-С».

Лазерный луч имеет сильное коагулирующее свойства, что позволил нам, при процедурах с использованием лазера, исключить нежелательную отмену приема антикоагулянтов у лиц, перенесших операции на открытом сердце.

Кюретаж пародонтальных карманов проводился в следующем режиме: диаметр волокна 300 микрон в контакте, мощность 1-2,5 Вт непрерывный режим (НР).

Методика выполнения процедуры заключалась в следующем: проведение манипуляции начинали с коронковой части пародонтального кармана, используя мощность 1Вт в НР. Обрабатывалась эпителиальная выстилка кармана, испаряя некротические ткани до образования свежей раневой поверхности, используя горизонтальные и вертикальные движения. По окончании процедуры юоретажа облучались обработанные области в режиме

1-1,5Вт длина 10- 20 и 15 интервал импульса, производя движения от апекса к коронке параллельно поверхности корня. При кровотечении проводили коагуляцию участка на мощности 1-1,5 ВТ не в контакте. Почти все пациенты, отметили отсутствие или уменьшение боли после лазерной процедуры, а также быстрое и комфортное протекание процесса послеоперационного заживления.

Рис. 4: Прицельные рентген снимки до и после проведения кюретажа пародонтальных карманов (с использованием дентального лазера).

до процедуры 4 месяца после прог^едуры

Таблица 11: Схема антибиотикопрофилактики при проведении стоматологических хирургических процедур с использованием дентальных лазеров, у пациентов, перенесших операцию на открытом

ингивэктомия Кюретаж Френулэктомия Удаление Пластика

пародо нтальных фибромы преддверия

карманов

За 1 час до процедуры, Амоксициллин или Амоксиклав 2 г внутрь.

(Аллергия на пенициллин и непереносимость препаратов, принимаемых перорально, использовали схему описанную в таб 11)

Прием антибиотиков после проведения стоматологических процедур

1е назначалось. Неглубокие Не Не Амоксикла

пародонтальные назначалось назначалось в 500мг 3

В том случае, карманы - через раза в сут. в

если 6 часов сочетании с

проводимое до повторный При метронидаз

процедуры прием иссечении олом 0.2-

удаление антибиотика в нескольких 0.25 3 раза

зубных сочетании с уздечек в сут.

отложений метронидазолом через 6 часов ( прием 2-3

сопровождается 0.2-0.25. назначается дня)

кровотечением, повторный

через 6 часов Глубокие и прием

назначается множественные антибиотика

повторный пародонтальные в сочетании

прием карманы с

антибиотика в Амоксиклав метронидазо

сочетании с 500мг 3 раза в лом 0.2-0.25.

метронидазолом сут. в сочетании

0.2-0.25. с метронидазолом 0.2-0.25 3 раза в сут. ( прием 2-3 дня)

Аллергия на пенициллин и непереносимость препаратов, принимаемых герорально, использовали схему описанную в таблице 11)_

При осмотре пациентов на 2-е сутки состояние удовлетворительное. ^ пациентов была отмечена незначительная болезненность в облает операционной раны, сохраняющаяся в течение суток. При пальпации наличи отека мягких тканей в анатомических областях соответствующих мест проведения операции, а также увеличение регионарных лимфатически узлов отмечено не было. На 4-е сутки жалобы на боль отсутствовали. Отек гиперемия слизистой оболочки в области операционной раны н зарегистрированы.

Через 10 дней после проведения операции у пациентов "ткань полносты восстановилась. Десна без признаков воспаления. Образовался нормальны эпителий. Десневая борозда неглубокая.

Френулэктомия: Проводилась при мощности 1-4 Вт НР. Диамет волокна 300 микрон в контакте. Процедура выполнялась 12 (17,9°/ пациентам.

Необходимо оттянуть губу для натяжения уздечки, что позволит хорош отследить фиброзный тяж. Держать волокно необходимо вертикально уздечке, двигаясь от дистального края вдоль всей длины участи подлежащего удалению. Начальная мощность 1 Вт. По мере адаптаци пациента мощность была увеличена до 2 Вт. Были назначены аппликаци дентальной адгезивной пастой солкосерил (3-4 раза вдень). Дан] рекомендации по уходу за полостью рта.

При осмотре пациентов на 2-е сутки состояние удовлетворительное. У 9 пациентов - 75,0%. наблюдали незначительная болезненность в области операционной раны. Подъем температуры тела зарегистрирован не был. При пальпации наличие отека мягких тканей в анатомической области, соответствующей месту проведения операции, зарегистрировано не было. Увеличение регионарных лимфатических узлов, у пациентов, отмечено не было. В полости рта наблюдали незначительный отек и гиперемию слизисто оболочки в области операции у 9-(75,0%) пациентов. Фибринозный налет

отмечали у 10 пациентов 83,3% (таб.-38). Через 10 дней после выполнения гингивэктомии десна была без признаков воспаления, правильной формы.

У всех пациентов отмены антикоагулянтной терапии удалось избежать.

3.5.3. Гингивэктомия и гннгивотомня: Операцию гингиюктомии лазерным аппаратом «Лами-С» проводили у 17 (25,4%) пациентов перенесших операцию на открытом сердце. Гингивэктомия проводились в следующем режиме: диаметр волокна 300 микрон в контакте, мощность 1-ЗВт НР. Методика выполнения процедуры заключалась в следующем: лазерное излучение начиналось на мощности 1Вт в непрерывном режиме в контакте. Волокно выдвинуто на 2-3 мм из канюли. Движения выполнялись быстро, вперед-назад, кистеподобно. При достижении пациентом комфортного состояния мощность увеличивалась до 2Вт НР. При наличии большого объема фиброзной ткани использовалась мощность 3-4 Вт (рис.48-50).

При осмотре пациентов на 2-е сутки состояние удовлетворительное. Открывание рта свободное. У пациентов была отмечена незначительная болезненность в области операционной раны, сохраняющаяся в течение суток. Подъем температуры тела зарегистрирован не был. При пальпации наличие отека мягких тканей в анатомических областях соответствующих месту проведения операции, а также увеличение регионарных лимфатических узлов, у пациентов, отмечено не было. В полости рта наблюдали незначительный отек и гиперемию слизистой оболочки в области операции у всех пациентов. Фибринозный налет отмечали у всех пациентов.

На 4-е сутки жалобы на боль отсутствовали. Отек и гиперемиия слизистой оболочки в области операционной раны не зарегистрированы.

Через 10 дней после проведения операции гингиюктомии у всех пациентов ткань полностью восстановилась. Десна без признаков воспаления. Образовался нормальный эпителий. Десневая борозда неглубокая.

3.5.4. Удаление фибромы: Процедура выполнялась 3 (4,5%)пациенто: перенесших операцию на открытом сердце.

Удаление фибромы проводилась при мощности 2-3 Вт НР, диаметр волокн 300 микрон в контакте.

Методика выполнения процедуры: с помощью пинцета производилось натяжение участка, световод направлялся перпендикулярно к ткани .

Мощность 2Вт, легкий контакт с тканью, движения быстрые, кистеподобные, при необходимости мощность увеличивалась до 3 Вт. В направлении на биопсию указывалось, что забор произведен при помощи лазера (рис. 5).

Рис. 5: Удаление фибромы

Применение лазерного аппарата «Лами-С» при проведении хирургической санации полости рта создавало оптимальный для врача обзор во время всей процедуры, за счет отсутствия или минимального кровотечения. Это экономило время проведения операций. Во время операции сосуды коагулировались, что приводило к минимизации послеоперационного отека. Заживление ран происходило в течение 7-10дней. Почти все пациенты, отметили отсутствие или уменьшение боли после лазерной процедуры, а также быстрое и комфортное протекание процесса послеоперационного заживления.

>

Применение лазерных аппаратов при проведении хирургической санации I полости рта у данной категории пациентов позволило сократить объемы и

сроки проводимых операций с наименьшим риском развития осложнений, за счет выраженного бактерицидного и коагулирующего действия лазера, что дало возможность не отменять прием антикоагулянтов. Результаты исследования позволили сделать вывод, что применение лазерного аппарата в стоматологическом приеме, является перспективным малоинвазивным методом лечения, у пациентов перенесших операции на открытом сердце.

Результаты замещение дефекта зубного ряда в области одного зуба микропротезами: В ортопедической стоматологии, для замещения включенного дефекта одного зуба применяется протезирование мостовидными протезами, имплантация и микропротезирование. При изготовлении мостовидных протезов проводится нежелательная обточка витальных зубов. Часто приходится вынужденно поводить депульпацию зубов. Пациентам, перенесших операции на открытом сердце, связи с приемом антикоагулянтов и риском транзиторной бактериемии, создают сложности в проведении имплантации, ввиду высокого риска инфицирования искусственного клапана.

Также при некоторых заболеваниях, тяжелых нарушения сердечнососудистой системы, инфекционный эндокардит поражение клапанов сердца неинфекционной природы и т.д., необходимо максимально сократить время приема и количество посещений пациентов.

В таких случаях целесообразно применения микропротезов для замещения включенного дефекта одного зуба. Недостатком микропротезов является возможное стирание твердых тканей естественных зубов-антаготистов и препаровка достаточно глубоких полостей в опорных зубах, с нарушением жевательной поверхности, а так же не высокая прочность и малая эстетичность конструкции.

Поэтому мы разработали микропротез, который не имеет эти недостатки.

Микропротезирование с целью замещения дефекта зубного ряда в облает одного зуба проводили у 37 пациентов перенесших операцию на открыто] сердце. У 11(29.7%) пациентов (группа-1) применялос микропротезирование методом реставрации тела отсуствующаго зуб композиционными материалами, на базе установленного в пазы на опорны зубах стекловолоконной балки.

У 26-и пациентов (70,3%) (группа-2) использовалось разработанны нами микропротезы новой конструкции, для замещения включенног дефекта одного зуба, которая отличалась высокой прочностью, надежностьк простотой применения, и давала возможность минимальной обработк опорных зубов, без повреждения жевательных и режущих поверхностей. У 18-и (69,2%) из 26-и пациентов применяли микропротез с пружинной фиксацией на контактных поверхностях зубов, у 8 (30,8%), для замещения более крупных дефектов одного зуба использовали микропротез с винтовой фиксацией на контактных поверхностях зубов.

Разработанные нами микропротеы, отличаются прочностью, долговечность! и не имеют отрицательного влияния на состояние гигиены вокруг протез; Исходя из результатов нашего исследования, количество осложнений поел проведения микропротезирования, в течение двух лет равнялось 63,6%-а (7 пациентов) в первой группе, и 19,2%-ам (5 пациентов). Гигиеническс состояние в области микропротеза било лучше у пациентов второй групп (разработанные нами микропротезы новой конструкции) (таб. 12 Микропротезировани проводится в одно посещение за 30-40 минут. Проведения анестезии необязательно, как следствия сохранения жевательны поверхностей опорных зубов и уменьшении размера полостей в опорны зубах под фиксирующий элемент.

Из вышесказанного следует целесообразность применения разработаннь; нами микропротезов, для замещения включенного дефекта одного зуба, пациентов перенесших операцию на открытом сердце, учитывая достоверг обоснованную малоинвазивность методики.

Таблица 12: Осложнения после проведения микропротезирования .

симптомы Микропротезирование на базе установленного в пазы на опорных зубах стекловолоконной балки (п =11) (группа-1) разработанные нами микропротезы новой конструкции (п =26) (группа 2)

2 месяца 1-ий год 2-ой год 2 месяц а 1-ий год 2-ой год

Замена микропротеза 0 1 (9,1%) 2 (18,2%) 0 2 (7,7%) 3 (11,5%)

Реставрация микропротеза 2 (18,2%) 2(18,2%) 0 0 0 0

Неудовлетворит ельная гигиена в области микропротеза 3 (27,3%) Исслед. не проводилась 6 (54,5%) 0 Исслед. не проводилась 7 (26,9%)

Общее количество реставраций и замен за два года 7(63,6%) 5(19,2%)

ВЫВОДЫ

1. Пациенты с ИЭ и поражением клапанов неинфекционного генеза имеют высокую распространенность воспалительных заболеваний пародонта, кариеса зубов и его осложнений. Пародонтологическое обследование выявило 100% распространенность воспалительных заболеваний пародонта у всех пациентов.

2. У 80% пациентов, перенесших хирургическое лечение дефектов клапанного аппарата сердца, в пародонтальных карманах, выявили достоверные различия частоты обнаружения ДНК пародонтопатогенных видов бактерий, от 20 (ДНК Р. intermedia и А. actinomycetemcomitans) до 67% (ДНК В. forsythus). Причём преобладали микс-процессы, вызванные тремя-четырьмя инфекционными агентами. 1/3 пациентов с инфекционным эндокардитом выделена ДНК вирусов

семейства Herpesviridae: у 27% - Herpes simplex virus 1 типа, а такж Epstein -Barr virus, у 20 "A-Human cytomegalovirus.

3. Впервые, получены данные о наличии в биоптатах клапанов сердца активным инфекционным эндокардитом, взятых непосредственно в< время операции ДНК четырех наиболее вирулентных видо пародонтопатогенных бактерий A. actinomycetemcomitans, P. intermedia, B.forsythus, Т. denticola.

4. Бактериологическое исследование с использование метод гемокультур, а также непосредственного исследования вегетаций, аэробных и анаэробных условиях позволяет повысить эффективност этиологической диагностики инфекционного эндокардита. В биоптатах из поражённых участков клапанного аппарата и эндокарда (вегетаций) частота выявления маркерной ДНК бактерий пародонтопатогенной группы была сопоставимой с частотой их выявления в зубодесневой борозде пациентов до санации полости рта. Причём, у пациентов в группе №1 (с активным инфекционным эндокардитом, подтверждённый культуральным исследованием) хотя бы один вид пародонтопатогенов выявляли у 86,7%, а у пациентов в группе №2 (поражения клапанного аппарата «неинфекционной» природы) несколько реже - у 60% пациентов.

5. Результаты обнаружения маркерной ДНК пародонтопатогенных видов бактерий, у пациентов группе №2 (поражения клапанного аппарата «неинфекционной» природы), подтверждают значимость микробного фактора стоматогенной природы в развитии вегетаций при поражении клапанов. Выделения этих микроорганизмов требует особых условий культивирования (строгий анаэробиоз и особые питательные добавки), поэтому об их возможной роли в этиопатогенезе эндокардита ранее не было известно.

6. При хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести в стадии ремиссии отмечается снижение показателей

местного иммунитета - содержания slgA в слюне и фагоцитарной активности нейтрофилов. В общем кровотоке выявляется дисбаланс субпопуляций лимфоцитов и признаки общей интоксикации. При обострении хронического генерализованного пародонтита происходит усиление эмиграции нейтрофилов через слизистые оболочки пародонта, местная активация фагоцитоза нейтрофилов, увеличение образования slg А и нарастания признаков общей интоксикации организма.

7. Высокий уровень колонизации клапанного аппарата сердца представителями бактерий пародонтопатогенной группы и кокковой флоры определяет показания для проведения антибактериальной профилактики направленного действия антибиотиками групп лактамазо-защищённых бета-лактамов, линкозамидов, макролидов или фторхинолонов 4 поколения, к которым чувствительны перечисленные возбудители.

8. Вопрос об отмене антикоагулянтной терапии на момент проведения хирургической санации полости рта, должен решаться сугубо индивидуально, совместно с кардиохирургом. Учитывая возможность появления клапанно-зависимых осложнений, на фоне отмены антикоагулянтной терапии, всем пациентам рекомендуется проводить анализ протромбинового индекса (111 И) и международного нормализованного отношения (MHO). В результате проведенного клинического исследования выявлено, что прерывание антикоагулянтной терапии у пациентов перенесших операции на открытом сердце (ПТИ <50%, МНО>2,0) является возможным.

9. Применение лазерного аппарата «Лами-С» является перспективным малоинвазивным методом стоматологического хирургического лечения у пациентов, с приобретенными пороками клапанного аппарата сердца. В связи с выраженным коагулирующим свойством лазерного луча, можно исключить отмену антикоагулянтной терапии.

Ю.Разработанные нами поэтапные схемы проведения стандартных стоматологических хирургических процедур, с разработанными нами схемами антибиотикопрофилактики и применением местных коагулирующих средств, у пациентов с приобретионними пороками сердца, снижает вероятность бактериемии и развития инфекционного эндокардита. Санация очагов хронической одонтогенной инфекции является эффективным способом профилактики возникновения инфекционного эндокардита. Оценка среднесрочных (до двух с половиной лет) результатов проведенного кардиохирургического лечения на фоне малоинвазивной хирургической санации полости рта, выявило отсутствие развития клапанного эндокардита у всех исследуемых пациентов.

11.Установлена целесообразность применения разработанных нами микропротезов, для замещения включенного дефекта одного зуба у пациентов, перенесших операцию на открытом сердце, учитывая достоверно обоснованную малоинвазивность методики, (микропротезирование проводится в одно посещение за 30-40 минут, долговечность и надежность протеза за счет сохранения жевательных поверхностей опорных зубов и уменьшении размера полостей в опорных зубах под фиксирующий элемент).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

> Применение методики мультиплексной полимеразной цепной реакции (медицинская технология, регистрационный № ФС-2006/043-У), позволяет использовать одновременно до 5 перекрещивающихся праймеров нескольких видов микробов.

> Бактериологическое исследование с использование метода гемокультур, а также непосредственного исследования вегетаций, в аэробных и анаэробных условиях позволяет повысить эффективность этиологической диагностики инфекционного эндокардита.

-46> При хирургическом стоматологическом лечении с целью снижения риска кровотечений, воспалительных осложнений, а также улучшение репаративных процессов рекомендуется применение малоинвазивных методов.

> Применение стоматологических лазеров при проведении хирургической санации полости рта, у пациентов с приобретионними пороками сердца, позволило сократить объемы и сроки проводимых операций с наименьшим риском развития осложнений, за счет выраженного бактерицидного и коагулирующего действия лазера, что дало возможность не отменять прием антикоагулянтов и отказаться от приема антибиотиков после процедур. Также удалось без риска совместить две процедуры, профессиональную гигиену и оперативное вмешательство лазером.

> Назначение за 1 час до, и повторный прием, после проведения хирургической санации полости рта, амоксициллина (2 г внутрь), при непереносимости клидамицина (600 мг внутрь), цефалексин или цефадроксил (2 г внутрь, азитромицин или кларитромицин (500мг в сутки), считается достаточно обоснованным, поскольку в этих условиях обеспечивается адекватная концентрация антибиотика в сыворотке крови на время проведения манипуляции и практически устраняется возможность развития бактериемии.

> В результате проведенного клинического исследования выявлено, что прерывание антикоагулянтной терапии у пациентов перенесших операции на открытом сердце (ПТИ <50%, МНО>2,0) является возможным.

> Для поддержания ремиссии хронического генерализованого пародонтита необходимо 3-4 раза в год назначать пациентам короткие (7-дневные) поддерживающие курсы имудона с энтеросгелем.

> Разработаны новые типы микропротезов для замещения включенного

дефекта одного зуба, разработана схема проведени микропротезирования и показана эффективность их применения ; пациентов с высоким риском развития эндокардита.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шамсиев Г.А., Муратов P.M., Соболева H.H., Саркисян М.А Сравнительный анализ лечения активного нативного и протезног эндокардита митрального клапана. // Бюллетень: Тринадцаты всероссийский съезд сердечно - сосудистой хирургии. - Москва -200 -Т8.№6 -С.28.

2. Базикян Э.А., Саркисян М.А., Ревазова Д.С., Крутова С.Ь Особенности стоматологического хирургического лечение у пациенто! перенесших оперативное вмешательство на открытом сердце п поводу приобретенных пороков клапанного аппарата сердца. , Материалы 19 и 20 Всероссийских научно-практических конференци СТАР и МГМСУ. Москва-2008.- С.315-317.

3. Базикян Э.А., Саркисян М.А., Микропротез с пружинной фиксацие на контактных поверхностях зубов. // Патент на изобретение, заявка J» 2006132894/14. Опубликовано: 20.11.2008. Бюл. № 32.

4. Базикян Э.А., Саркисян М.А., Микропротез с винтовой фиксацией н контактных поверхностях зубов. // Патент на изобретение, заявка аявк № 2006132896/14. Опубликовано: 20.11. 2008. Бюл. № 32.

5. Базикян Э.А., Саркисян М.А., Ревазова Д.С., Крутова С.Н. Особенност хирургического стоматологического лечение у пациентов, перенесши оперативное вмешательство на открытом сердце по повод приобретенных пороков клапанного аппарата сердца. // Стоматолог. 2008-№11 -С.48- 50.

6. Базикян Э.А., Саркисян М.А. Эффективность местной иммунокорекции в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на открыто

сердце. // Сборник трудов Международной научной конференции, посвященной 15-летию Академии Медико-Технических наук. Москва-

2008,- С. 209-211.

7. Базикян Э.А., Саркисян М.А., Мартиросян Р.В., Ревазова Д. С. Опыт применение лазерного аппарата " Лами-С " при лечении воспалительных заболеваний пародонта у пациентов, перенесших операционное вмешательство на открытом сердце. // Сборник трудов Международной научной конференции, посвященной 15-летию Академии Медико-Технических наук. Москва 2008.- С. 51- 53.

8. Базикян Э.А., Саркисян М.А., Ревазова Д.С., Крутова С.Н. Опыт применение лазерного аппарата " Лами-С " при лечении заболеваний пародонта у пациентов, перенесших операционное вмешательство на открытом сердце. // Материалы 19 и 20 Всероссийских научно-практических конференций СТАР и МГМСУ. Москва-2008.- С.263-267.

9. Базикян Э.А., Саркисян М.А., Ревазова Д.С., Крутова С.Н. Эффективность применения имудона в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на открытом сердце. // Материали 19 и 20 Всеросийских научно-практических конференций СТАР и МГМСУ. Москва-2008,- С.313-315.

Ю.Саркисян М.А. Применение лазерного аппарата " Лами-С " при лечении воспалительных заболеваний пародонта у лиц с приобретионними пороками клапанного аппарата сердца.// Стоматолог -2008-№9-С. 41-44.

11.Базикян Э.А., Саркисян М.А., Ревазова Д.С. Результаты выявления маркеров пародонтопатогенных бактерий и вирусов у пациентов, перенесших операцию на открытом сердце. // Стоматология для всех.-

2009.- №1,- С. 22- 25.

12.Базикян Э.А., Саркисян МА., Ревазова Д.С. Оценка эффективности применения полупроводникового лазерного аппарата при проведении

хирургической санации полости рта у лиц, перенесших операцию на открытом сердце по поводу приобретенных пороков клапанного аппарата сердца. // Стоматология для всех,- 2009.- №1.- С. 40- 44.

13.Базикян Э.А., Саркисян М.А., Ревазова Д.С. Эффективность иммунокорекции в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на открытом сердце. // Хирург.- 2009.- №3,- С. 40- 45.

14.Базикян Э.А., Саркисян М.А., Ревазова Д.С. Индексная оценка гигиенического состояния полости рта у больных с приобретионними пороками сердца до и после операций на открытом сердце. II Хирург.-2009.- №3.- С. 54- 60.

15.Царев В.Н., Саркисян М.А., Крутова С.Н., Ревазова Д.С., Шамсиев Г.А. Роль микрофлоры полости рта в развитии инфекционного эндокардита. // Стоматология для всех.- 2009,- № 2,- С. 18- 21.

16.Царев В.Н., Николаева E.H., Саркисян М.А. Выявления маркеров пародонтопатогенных бактерий у пациентов с инфекционным эндокардитом. // Российский стоматологический журнал. - 2009.- № 2.-С. 32- 34.

17.Базикян Э.А., Саркисян М.А., Ревазова Д.С., Крутова С.Н. Хирургическое стоматологическое лечение пациентов с приобретионними пороками клапанного аппарата сердца на фоне применения местных коагулирующих средств и антибактериальной терапии. // Хирург.- 2009,- №3.- С. 32- 36.

18.Базикян Э.А., Саркисян М.А., Микропротез с пружинной фиксацией на контактных поверхностях зубов. И DTNNAL FORUM- 2009. - №2. - С. 20- 21.

19. Базикян Э.А., Смбатян Б.С., Саркисян М.А., Кржижановская Ю.А. О способах формирования прикрепленной десны в области дентальных имплантов // Стоматология - 2007,- №1.- С. 50- 53.

20.Базикян Э.А., Саркисян М.А., Ревазова Д.С., Крутова С.Н. Лечение восполителныхых заболеваний пародонта, после операции на открытом сердце. // Медицина критических состояний,- 2009.- №3,- С. 9-15.

21. Бокерия Л.А., Саркисян М.А., Муратов P.M., Шамсиев Г.А. Результата бактериологического исследования у пациентов перенесших операцию на открытом сердце. // Медицина критических состояний,- 2009,- № 4,- С. 15- 20.

22.Бокеия Л.А., Саркисян М.А., Муратов P.M., Шамсиев Г.А. Результаты выявления маркеров пародонтопатогенных бактерий и вирусов у пациентов, перенесших операцию на открытом сердце. // Бюллетень: Тринадцатая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - Москва -2009 -Т10. №3 -С. 155.

23.Царев В.Н., Николаева E.H., Саркисян М.А. Пародонтопатогенные бактерии как этиологический фактор инфекционного эндокардита. // 6-й Всероссийский форум Дентал-Ревю. - Февраль 2009. - С.217-219.

24.Базикян Э.А., Царев В.Н., Саркисян М.А., Особенности проведения стоматологических хирургических вмешательств у пациентов, перенесших операцию на открытом сердце. // DTNNAL FORUM- 2009. -№4. - С. 10-11.

25.Бокеия Л.А., Муратов P.M., Шамсиев Г.А., Царев В.Н., Саркисян

М.А., Антибиотикопрофилактика при стоматологических хирургических вмешательствах у пациентов, перенесших операцию на открытом сердце, на основании результатов молекулярно-биологических исследований . // DTNNAL FORUM- 2009. - №4. С.11-13.

Заказ №417. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Апробация работы. 12

Глава 1. Обзор литературы. 14

1.1 Приобретенные пороки клапанного аппарата сердца и их взаимосвязь с заболеваниями полости рта. 14

1.2. Роль стрептококковой инфекции в развитии воспалительных заболеваний полости рта и сердечно сосудистой патологии. 21

1.2.2. Пародонтопатогены в патогенезе заболеваний.28

1.3. Перспективы иммуно-бактериологической диагностики. 33

1.4. Характер стоматологических проблем и особенности стоматологического хирургического лечения у лиц перенесших операции на открытом сердце. 41

1.4.1 Антибиотикотерапия и развитие дисбактериоза. 44

1.4.2. Проблема тромбозов. 56

1.5 Иммунокоррегирующая и дезинтоксикационная терапия воспалительных заболеваний пародонта. 61

1.6. Немедикаментозные методы лечения гнойно-воспалительных заболеваний полости рта. 70

Глава 2. Материалы и методы исследования; 2.1 Характеристика пациентов. 76

2.2 Общеклинические методы обследования. 77

2.3 Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде. 79

2.4 Стоматологическое обследование. 81

2.5 Характеристика хирургического стоматологического лечения. 90

2.6 Стоматологические хирургические вмешательства с помощью полупроводникового лазера. 95

2.7 Микропротезирование, как альтернативное замещение включенного дефекта одного зуба, у пациентов перенесших операцию на открытом сердце.100

2.8. Лабораторные методы микробиологического и молекулярно-биологического и бактериологического исследований. 102

2.9 Определение иммунологических показателей в полости рта и показателей клеток периферической крови.110

2.10 Анализ ПТИ и MHO. 121

2.11 Статистическая обработка данных. 122

Глава 3: Индексная оценка распространенности заболеваний полости рта у больных с патологией клапанов сердца, перенесших операцию на открытом сердце. 123

Глава 4. Результаты молекулярно-биологических и бактериологических исследовании при проведении хирургического этапа санации полости рта при приобретенных кардиальных пороках клапанного аппарата. 131

4.1. Результаты молекулярно-биологического исследования у пациентов с активным инфекционным эндокардитом (группа №1). 133

4.2 Результаты молекулярно-биологического исследования у пациентов с неинфекционным поражением клапанов сердца(группа №2). 138

4.3. Результаты бактериологического исследования. 143

Глава 4.4. Обсуждение результатов (микробиологические исследования). 151

Глава 5. Применение местного иммунокарктора и средств детоксикации при лечении хронического генерализованного пародонтита, у пациентов перенесших операцию на открытом сердце. 160

5.1 Схема исследования. 160

5.2. Клинический статус . 162

5.3. Иммунный статус. 162

5.4 Лечение пациентов с обострением хронического генерализованого пародонтита 171

5.5. Иммунный статус . 172

5.6. Обсуждение результатов иммунологического исследования. 186

Глава 6. Результаты проведения хирургического стоматологического лечения пациентов с приобретенными пороками клапанного аппарата сердца на фоне применения местных коагулирующих средств и антибактериальной терапии. 190

6.1 Результаты проведения операции удаления зуба . 197

6.2: Результаты применения полупроводникового лазерного аппарата «Лами-С», при проведении хирургического стоматологического лечения у лиц с прио бретенными пороками клапанного аппарата сердца. 214

6.3. Обсуждение полученных результатов проведения стоматологических хирургических мероприятий с использованием денталного лазера . 218

Глава 7.3амещение дефекта зубного ряда в области одного зуба микропротезами .240

7.1. Результаты замещение дефекта зубного ряда в области одного зуба микропротезами.240

7.2. Обсуждение результатов микропротезирования. 245

Глава 8. Обсуждение результатов всех проведенных исследований. 248

Выводы. 263

Практические рекомендации . 267

Список литературы.!. 269 л

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Инфекционный эндокардит

Клапанный эндокардит

Митральный клапан

Аортальный клапан

Полупроводниковый лазер

Actinobacillus

Tanerella

Prevotella

Treponema

Staphylococcus

Streptococcus

Enterococcus

Протромбиновый индекс Международное нормализованное отношение Полимеразная цепная реакция Абсолютное содержание лейкоцитов Фагоцитарная активность нейтрофилов Адгезивная активность нейтрофилов Содержание секреторного IgA в слюне Содержание лейкоцитов в крови Лимфоциты Моноциты

Нейтрофилы сегментоядерные Нейтрофилы палочкоядерные Эозинофилы Базофилы a t

ДЯН Дегенерация ядер нейтрофилов

ТЗН Токсогенная зернистость в цитоплазме нейтрофилов ИИ индекс интоксикации

ЭКГ Электрокардиография

ФКГ Фонокардиография

HP Непрерывный режим

ВЗП Воспалительные заболевания пародонта

ВПГ Вирус простого герпеса ГЗТ Гиперчувствительность замедленного типа УПМ Условно патогенная микрофлора ХГП Хронический генерализованный пародонтит

ВВЕДЕНИЕ

По данным ВОЗ, болезни пародонта представляют значительную медико-социальную проблему. Среди лиц 31-44 лет в 35 странах у 40-75% населения диагностирован пародонтит (Плахтий Л.Я., Царев В.Н., 2007; Тарасенко С.В. с соавт. 2008). Распространенность воспалительных заболеваний пародонта в нашей стране достигает 95-100% (Максимовский 1996-2001; Орехова Л.Ю. с соавт. 2003). Связь этого заболевания с общесоматической патологией мало изучена и очевидно потому отсутствуют единые стандарты этиологической диагностики и лечения (Галабуева А.И. 2005). В настоящее время основной причиной воспалительных заболеваний пародонта большинство авторов считают нарушение динамического равновесия между патогенными микробами зубного налета и защитными силами пародонта и организма в целом (Mombelli A., Meier С., 2001; Ezzo R.J., Cultor E.W. 2003). Анализ экспертной группы ВОЗ за 2001 года показал, что характерной особенностью воспалительного процесса в пародонте является сочетание (ассоциация) различных видов, относящихся к парадонтопатогенам и стабилизирующей микрофлоре (Царев В.Н., Платихий Л.Я. 2008). Выделена группа микроорганизмов, которые приводят к длительному воспалению, разрушению тканей десны и альвеолярного отростка челюсти, кровоточивости, нарушению сосудистой микроциркуляции крови в тканях десен, дистрофическим изменениям и рассасыванию костной основы и выпадению зубов. Это грамм-отрицательные анаэробные бактерии (Царев В.Н. с соавт. 2004; Галабуева А.И. 2005; Новикова А.С. 2006).

Взаимодействие различных видов микроорганизмов играет важную роль в тонких механизмах патогенеза (Шишина И.М. 2007).

Местные разрушительные процессы, вызываемые микроорганизмами, тесно связаны с состоянием иммунологической системы организма и воздействием биологически активных веществ, включая другие микроорганизмы, нарушающие иммунорегуляцию.

Вирусная инфекция оказывает влияние на симптомы хронического генерализованного пародонтита и вызывает быстрое прогрессирование процесса с болевым синдромом, лихорадкой и лимофаденопатией. В остром периоде хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с герпесвирусной и (или) цитомегаловирусной инфекцией формируется состояние вторичного иммунодефицита с «низкой» реактивностью Т-системы иммунитета, преимущественными нарушениями процессов активации и апоптоза (Николаева Е.Н. с соавт. 2008). Отсутствие иммунологических параметров, которые могли бы помочь своевременно дооперационной диагностике и коррекции факторов, способствующих развитию послеоперационных осложнений, ведет к росту числа больнчных с общесоматической патологией.

В настоящее время воспалительные заболевания пародонта рассматриваются не как изолированная патология в ротовой полости, а как комплекс заболеваний, влияющий на весь организм в целом (Грудянов А.И.,Овчинникова О. О. 2007, Лебедев К.A. 2003,Contreras A., Slots J. 2001).

Многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных авторов доказана ведущая роль в этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний пародонта микробного фактора, что определяет основные принципы и направления поиска наиболее эффективных методов лечения заболеваний пародонта (Иванов B.C. 2001, Цепов JI.M. 2001, Ezzo R.J., Cultor E.W. 2003).

Одной из актуальных проблем в современной медицине в целом и сердечнососудистой хирургии в частности являются инфекционный и клапанный эндокардит, которые приводят к деструкции клапанного аппарата сердца и, нередко, требуют дорогостоящего и: тяжелого операционного лечения в кардиохирургическом стационаре. Инфекционный процесс, протекающий в полости сердца, поражает структуры клапана не только первично, приводя тем самым к возникновению приобретенного порока сердца. Развитие инфекционного и клапанного эндокардита в послеоперационном периоде у больных с врожденным пороком сердца является одной из грозных осложнений, с которым приходится сталкиваться в кардиохирургическом стационаре. Даже при условии успешного выполнения операции на открытом сердце, будь то пластика или протезирование пораженного клапана, закрытие внутрисердечных дефектов или другие вмешательства, остается реальный риск развития инфекционного эндокардита, приводящего к поражению интактного, оперированного либо имплантированного искусственного клапана сердца. Учитывая вышесказанное, особо важную роль приобретает определение входных ворот инфекции.

С 70-х годов прошлого века ведутся исследования относительно изучения специфики микрофлоры, вызывающей инфекционный эндокардит. Эти исследования показали, что некоторые особо агрессивные виды и штаммы идентичны с патогенной микрофлорой полости рта. Примерами таких микроорганизмов являются Actinobacillus actinomycetemcomitans, Streptococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Fusiformis fosiformis, Candida albicans, Lactobacillus. Если сапрофитные представители микрофлоры выделяют экзотоксин, к которому ткани пародонта толерантны, то особенностью пародонтопатогенных микроорганизмов является выделение эндотоксина, активно повреждающего клетки, соединительно-тканные образования, основное вещество. Проникая в ткани пародонта, они приводят к целому каскаду реакций, которые влекут за собой воспалительные и дегенеративные расстройства. В процессе инвазии бактерии вырабатывают соединения, снижающие или полностью блокирующие активность защитных систем организма (Лукиных Л.М., Зеленова Е.Г. 2003, Guntheroth N.C. 1984).

Так, в исследовании C.G. Daly приводятся данные, согласно которым такие стоматологические манипуляции, как удаление зубных отложений, юоретаж пародонтальных карманов резко увеличивают риск развития бактериемии и инфекционного эндокардита. Тогда же такие авторы, как наприме (Янушевич О.О., Ушаков Р. В., Царев В. Н. 2009, Durack D.J. 1998, Slots J. 2004, Paleasch T.J. 2003) на основе своих исследований предложили схемы приема антибиотиков с целью профилактики бактериемии и инфекционного эндокардита. Пациентам с клапанными поражениями перед операцией на открытом сердце, рекомендуется проводить санацию полости рта, исключением являются диагноз инфаркт миокарда, активный инфекционный эндокардит. В тоже время после перенесенной тяжелой операции на открытом сердце, долговременного приема антибиотиков, снижения иммунологической резистентности организма, в связи с перенесенной операцией, приводят к неизбежному обострению хронических заболеваний, пародонтита, периодонтита после проведения операции на открытом сердце и отмени постоперационной антибиотикотерапии. Также надо отметить, что у пациентов перенесших оперативное вмешательство на открытом сердце затруднено любое оперативное вмешательство, вследствие регулярного приема антикоагулянтов.

Дня практической медицины необходимы такие лекарственные средства и методы терапии, которые наряду с высокой эффективностью обладают простотой применения, хорошей переносимостью, имеют минимум противопоказаний и побочных эффектов (Цепов JI.M.2002, Gutierez M.S., Lescano Т. 2001). Лазерная терапия и озонотерапия перспективни, вследствие бактерицидного и вирицидного действия, способности стимулировать процесс регенерации, а также способности регулировать иммунитет (Грудянов А.И. 2007, Slots J. 2004). Лазерное излучение имеет также коагулирующее действие (Аббас Н. 2006, Swarz F., Becker J. 2003.). Наряду с воздействием патогенных микроорганизмов на пародонт, значительная роль в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта отводится также нарушению местной и общей резистентности организма (Шаповалов В.Д. 1995). Поэтому одним из основных направлений патогенетической терапии ВЗП является коррекция иммунологического дисбаланса (Лебедев К.А. 2003).

Из вышесказанного следует актуальность разработки определенных схем проведения стоматологических хирургических вмешательств, у пациентов перенесших операцию на клапанах сердца, с целью предупреждения повторного поражения клапанного аппарата в послеоперационном периоде в результате развития инфекционного эндокардита.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и профилактики развития инфекционного эндокардита при стоматологическом лечении пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта, перенесших оперативное вмешательство на открытом сердце.

Задачи исследования

1. Определить частоту выявления воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с поражением клапанного аппарата сердца.

2. Определить специфику микрофлоры полости рта у больных с воспалительными заболеваниями пародонта, в сочетании с поражением клапанного аппарата сердца на фоне инфекционного и клапанного эндокардита с применением молекулярных методов диагностики.

3. Определить индивидуальную специфику возбудителей инфекционного и клапанного эндокардита.

4. Определить вероятную роль воспалительных заболеваний пародонта в качестве входных ворот для развития бактериемии и инфекционного эндокардита, с применением молекулярных методов диагностики.

5. Изучить лабораторные показатели иммунитета при ремиссии хронического генерализованного пародонтита и начальные признаки обострения, сопоставив клинические и иммунологические показатели в крови и ротовой полости.

6. Изучить эффективность и особенности выполнения стоматологических хирургических вмешательств в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита, для предупреждения рецидивов инфекционного и клапанного эндокардита.

7. Оценить эффективность использования лазерной терапии, как малоинвазивного метода проведения стоматологических хирургических вмешательств, у пациентов перенесших операцию на открытом сердце.

8. С целю профилактики клапанного эндокардита, разработать оптимальную схему индивидуальной антибактериальной терапии при проведении стоматологических вмешательств,

9. Разработать оптимальную схему применения местных коагулирующих средств, при проведении удаления зубов, открытого юоретажа и лоскутной операции.

10. Оценить целесообразность применения разработанных нами микропротезов, для замещения включенного дефекта одного зуба, у пациентов, перенесших операцию на открытом сердце.

Научная новизна

Настоящее исследование является первым наиболее полным научным анализом роли пародонтопатогенной микрофлоры в развитии инфекционного эндокардита и особенностей проведения стоматологических хирургических вмешательств у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на открытом сердце.

Доказана роль пародонтопатогенной микрофлоры в развитии бактериемии и инфекционного эндокардита, в тканях клапанов сердца. У пациентов и с активным инфекционным эндокардитом и неинфекционной патологией выявлены ДНК четырех наиболее вирулентных видов пародонтопатогенов Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia, Treponema denticola.

Разработана оптимальная поэтапная схема проведения стандартных стоматологических хирургических процедур с антисептическим контролем и применением местных коагулирующих средств, у пациентов с ППС.

Впервые доказана эффективность применения стоматологических лазеров при проведении стоматологических хирургических процедур у пациентов с приобретенными пороками сердца и в группах риска развития инфекционного эндокадита.

Впервые доказана эффективность комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта с включением в схему лечения местного иммунокоректора и детоксикации оганизма энтеосорбентом, что приводит к стабильной ремиссии хронического генерализированного пародонтита и снижает вероятность инфицирования клапанов сердца пародонтопатогенами.

Исходя от результатов бактериологического исследования, в котором выявлен высокий уровень колонизации клапанного аппарата сердца представителями бактерий пародонтопатогенной группы и кокковой флоры, даны показания и для проведения антибактериальной профилактики направленного действия антибиотиками групп лактамазо-защищённых бета-лактамов, линкозамидов, макролидов или фторхинолонов 4 поколения, к которым чувствительны перечисленные возбудители. Разработана новая схема антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардитита, при проведении стоматологических хирургических процедур.

Разработаны новые типы микропротезов для замещения включенного дефекта одного зуба, показана целесообразность их применения у пациентов с высоким риском развития эндокардита.

Практическая значимость.

1. Методом мультиплексной полимеразной цепной реакции, разработанной В.Н. Царёвым, Е.Н. Николаевой с соавт, позволяющей использовать одновременно до 5 перекрещивающихся праймеров нескольких видов микробов, доказана роль пародонтопатогенов в развитии инфекционного эндокардита. Бактериологическое исследование с использованием метода гемокультур, а также непосредственного исследования вегетаций, в аэробных и анаэробных условиях позволяет повысить эффективность этиологической диагностики инфекционного эндокардита.

2. Разработанная оптимальная схема проведения стандартных стоматологических хирургических процедур с антисептическим контролем и применением местных коагулирующих средств, у пациентов с приобретенными пороками сердца и групп высокого риска развития инфекционного эндокардита приводит к максимальному снижению вероятности одонтогенного инфицирования клапанов сердца при стоматологических вмешательствах.

3. Показана эффективность применения стоматологических лазеров при проведении стоматологических хирургических процедур у пациентов с приобретенными пороками сердца и в группах риска развития инфекционного эндокадита.

4. Показано эффективность применения местного иммуномодулятора с энтеросорбентом энтеросгелем для профилактики обострений хронического генерализованного пародонтита средней тяжести.

5. На основании результатов бактериологического исследования, в котором выявлен высокий уровень колонизации клапанного аппарата сердца представителями бактерий пародонтопатогенной группы и кокковой флоры, разработана схема антибиотикопрофилактики развития инфекционного эндокардита, при проведении стоматологических хирургических процедур. 6. Разработаны новые типы микропротезов для замещения включенного дефекта одного зуба, разработана методика микропротезирования и показана эффективность их применения у пациентов с высоким риском развития эндокардита.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В биоптатах клапанов сердца с активным инфекционным эндокардитом, взятых непосредственно во время операции, выделено ДНК четырех наиболее вирулентных видов пародонтопатогенных бактерий: Ag. actinomycetemcomitans, P. intermedia, T.forsythia, Т. denticola.

2. Результаты обнаружения маркерной ДНК пародонтопатогенных видов бактерий, у пациентов с поражением клапанного аппарата сердца «неинфекционной» природы подтверждают значимость микробного фактора стоматогенной природы в развитии вегетаций при поражении клапанов и ставят под вопрос неинфекционную природу поражения клапанов.

3. Выделение этих микроорганизмов требует особых условий культивирования (строгий анаэробиоз и особые питательные добавки), поэтому об их возможной роли в этиопатогенезе эндокардита ранее не было известно. Применяемая методика мультиплексной ПЦР позволяет повысить эффективность этиологической диагностики ИЭ.

4. Разработанная схема проведения стандартных стоматологических хирургических процедур у пациентов с приобретенными пороками сердца снижает риск развития бактериемии и одонтогенного инфицирования клапанов сердца.

5. Применение стоматологических лазеров при проведении стоматологических хирургических процедур у пациентов, перенесших операцию на открытом сердце и групп риска развития инфекционного эндокардита, снижает до минимума вероятность бактериемии и дает возможность не отменять прием антикоагулянтов.

6. Направленная антибактериальная профилактика, как в кардиохирургической, так и в стоматологической практике должна включать антибиотики групп лактамазо-защищённых бета-лактамов, линкозамидов, макролидов или фторхинолонов 4 поколения, к которым чувствительны микроорганизмы пародонтопатогенной группы и кокковой флоры.

7. Имудон стабилизирует ремиссию хронического генерализованного пародонтита. Необходимо проводить повторные циклы приема препарата 1 раз в 4 месяца. Проведение детоксикации организма с использованием энтеросгеля усиливает эффективность лечебного и профилактического действия имудона.

8. Доказана эффективность применения разработанных нами микропротезов для замещения включенного дефекта одного зуба, у пациентов перенесших операцию на открытом сердце, ввиду достоверной малоинвазивности методики.

Внедрение. Разработки М.А. Саркисяна по тактике ведения и лечения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов перенесших операцию на открытом сердце, с сентября 2007 года внедрены в клиническую практику отделения пропедевтики стоматологических заболеваний клинико-диагностического центра и в учебный процесс кафедр пропедевтической стоматологии и микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ, используются преподавателями кафедр на теоретических занятиях со студентами и ординаторами, в лекционном материале и методических рекомендациях.

Апробация работы проведена 29 июня 2009 г на совместном заседании кафедр пропедевтической стоматологии МГМСУ, микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ, кафедры терапии №1 ФПДО, факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО и научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: ХХ-й Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века». - Москва, 9-12 сентября 2008 г., Симпозиум «Лечение стоматологических заболеваний с соматической патологией», Москва, 10 сентября 2008 г., Симпозиум «Применение лазерных и ультразвуковых технологий в диагностике и лечении стоматологических заболеваний», Москва, 11 сентября 2008 г. и на XIII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 17-19 мая 2009 г.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, в том числе 15 работ в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, включая 2 патента на изобретение (в рамках темы диссертационной работы).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 308 страницах машинописного текста и состоит из введения, восьми глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 374 источников, из них 134 зарубежных. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 34 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Пациенты с ИЭ и поражением клапанов неинфекционного генеза имеют высокую распространенность воспалительных заболеваний пародонта, кариеса зубов и его осложнений. Пародонтологическое обследование выявило 100% распространенность воспалительных заболеваний пародонта у всех пациентов. (Из 228 обследованных нами больных лишь 36 человек (15,8 %) имели своего постоянного врача-стоматолога, к которому обращались в случае необходимости, как мы выяснили - не чаще 1 раза в год. Поэтому, с нашей точки зрения, этим больным необходимо было обеспечить, прежде всего, помимо тщательного обследования - квалифицированную стоматологическую помощь в том режиме посещений, который был удобен для больных и не доставлял им дополнительных проблем. Длительность приема обязательно согласовывали с больным).

2. У 80% пациентов, перенесших хирургическое лечение дефектов клапанного аппарата сердца, в пародонтальных карманах, выявили достоверные различия частоты обнаружения ДНК пародонтопатогенных видов бактерий, от 20 (ДНК P. intermedia и А. actinomycetemcomitans) до 67% (ДНК Т. forsythia). Причём преобладали микс-процессы, вызванные тремя-четырьмя инфекционными агентами. 1/3 пациентов с инфекционным эндокардитом выделена ДНК вирусов семейства Herpesviridae: у 27% - Herpes simplex virus 1 типа, а также Epstein — Barr virus, у 20 % — Human cytomegalovirus.

3. Получены данные о наличии в биоптатах клапанов сердца с активным инфекционным эндокардитом, взятых непосредственно во время операции ДНК четырех наиболее вирулентных видов пародонтопатогенных бактерий Ag. actinomycetemcomitans, P. intermedia, Т. forsythia, Т. denticola.

4. Бактериологическое исследование с использование метода гемокультур, а также непосредственного исследования вегетаций, в аэробных и анаэробных условиях позволяет повысить эффективность этиологической диагностики инфекционного эндокардита. В биоптатах из поражённых участков клапанного аппарата и эндокарда (вегетаций) частота выявления маркерной ДНК бактерий пародонтопатогенной группы была сопоставимой с частотой их выявления в зубодесневой борозде пациентов до санации полости рта. Причём, у пациентов в группе №1 (с активным инфекционным эндокардитом, подтверждённый культуральным исследованием) хотя бы один вид пародонтопатогенов выявляли у 86,7%, а у пациентов в группе №2 (поражения клапанного аппарата «неинфекционной» природы) несколько реже — у 60% пациентов.

5. Результаты обнаружения маркерной ДНК пародонтопатогенных видов бактерий, у пациентов группе №2 (поражения клапанного аппарата «неинфекционной» природы), подтверждают значимость микробного фактора стоматогенной природы в развитии вегетаций при поражении клапанов. Выделения этих микроорганизмов требует особых условий культивирования (строгий анаэробиоз и особые питательные добавки), поэтому об их возможной роли в этиопатогенезе эндокардита ранее не было известно.

6. При хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести в стадии ремиссии отмечается снижение показателей местного иммунитета - содержания slgA в слюне и фагоцитарной активности нейтрофилов. В общем кровотоке выявляется дисбаланс субпопуляций лимфоцитов и признаки общей интоксикации. При обострении хронического генерализованного пародонтита происходит усиление эмиграции нейтрофилов через слизистые оболочки пародонта, местная активация фагоцитоза нейтрофилов, увеличение образования slg А и нарастание признаков общей интоксикации организма.

7. Высокий уровень колонизации клапанного аппарата сердца представителями бактерий пародонтопатогенной группы и кокковой флоры определяет показания для проведения антибактериальной профилактики направленного действия антибиотиками групп лактамазо-защищённых бета-лактамов, линкозамидов, макролидов или фторхинолонов 4 поколения, к которым чувствительны перечисленные возбудители.

8. Вопрос об отмене антикоагулянтной терапии на момент проведения хирургической санации полости рта должен решаться сугубо индивидуально, совместно с кардиохирургом. Учитывая возможность появления клапанно-зависимых осложнений, на фоне отмены антикоагулянтной терапии, всем пациентам рекомендуется проводить анализ протромбинового индекса (ПТИ) и международного нормализованного отношения (MHO). В результате проведенного клинического исследования выявлено, что прерывание антикоагулянтной терапии у пациентов перенесших операции на открытом сердце (ПТИ <50%, МНО>2,0) является возможным.

9. Применение лазерного аппарата «Лами-С» является перспективным малоинвазивным методом стоматологического хирургического лечения у пациентов, с приобретенными пороками клапанного аппарата сердца. В связи с выраженным коагулирующим свойством лазерного луча, можно исключить отмену антикоагулянтной терапии.

Ю.Разработанные схемы проведения стандартных стоматологических хирургических процедур, с разработанными нами схемами антибиотикопрофилактики и применением местных коагулирующих средств, у пациентов с приобретенными пороками сердца, снижает вероятность бактериемии и развития инфекционного эндокардита. Санация очагов хронической одонтогенной инфекции является эффективным способом профилактики возникновения инфекционного эндокардита. Оценка среднесрочных (до двух с половиной лет) результатов проведенного кардиохирургического лечения на фоне мапоинвазивной хирургической санации полости рта, выявило отсутствие развития протезного эндокардита у всех исследуемых пациентов.

11 .Актуален вопрос дальнейшего постоянного контроля, диспансеризации пациентов перенесших операцию на открытом сердце, с целью исключения возможности одонтогенного инфицирования искусственных клапанов сердца.

12.Установлена целесообразность применения разработанных нами микропротезов, для замещения включенного дефекта одного зуба у пациентов, перенесших операцию на открытом сердце, учитывая достоверно обоснованную малоинвазивность методики, (проведение микропротезирования в одно посещение, за 30-40 минут, долговечность и надежность протеза за счет сохранения жевательных поверхностей опорных зубов и уменьшении размера полостей в опорных зубах под фиксирующий элемент).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У Применение методики мультиплексной полимеразной цепной реакции (медицинская технология, регистрационный № ФС-2006/043-У), позволяющей использовать одновременно до 5 перекрещивающихся праймеров нескольких видов микробов совместно с бактериологическим исследованием с использование метода гемокультур, непосредственного исследования вегетации, в аэробных и анаэробных условиях позволяет повысить эффективность этиологической диагностики инфекционного эндокардита.

При хирургическом стоматологическом лечении с целью снижения риска кровотечений, воспалительных осложнений, а также улучшение репаративных процессов рекомендуется применение малоинвазивных методов.

Применение стоматологических лазеров при проведении хирургической санации полости рта, у пациентов с приобретионними пороками сердца, позволило сократить объемы и сроки проводимых операций с наименьшим риском развития осложнений, за счет выраженного бактерицидного и коагулирующего действия лазера, что дало возможность не отменять прием антикоагулянтов и отказаться от приема антибиотиков после процедур. Также удалось без риска совместить две процедуры, профессиональную гигиену и оперативное вмешательство лазером.

Назначение за 1 час до, и повторный прием, после проведения хирургической санации полости рта, амоксиклава (500 мг внутрь), при непереносимости клидамицина (600 мг внутрь), цефалексин или цефадроксил (2 г внутрь, азитромицин или кларитромицин (500мг в сутки), считается достаточно обоснованным, поскольку в этих условиях обеспечивается адекватная концентрация антибиотика в сыворотке крови на время проведения манипуляции и практически устраняется возможность развития бактериемии.

В результате проведенного клинического исследования выявлено, что прерывание антикоагулянтной терапии у пациентов перенесших операции на открытом сердце (ПТИ <50%, МНО>2,0) является возможным. Для поддержания ремиссии хронического генерализованого пародонтита необходимо 3-4 раза в год назначать пациентам короткие (7-дневные) поддерживающие курсы имудона с энтеросгелем.

Разработаны новые типы микропротезов для замещения включенного дефекта одного зуба, разработана схема проведения микропротезирования и показана эффективность их применения у пациентов с высоким риском развития эндокардита.

Местную анестезию надо проводить с анестетиками без содержания вазоконстриктора, или с его минимальным содержанием. Рекомендуется перед проведением стоматологического вмешательства проводить премедикацию.

В связи с возможными осложнениями в этой группе пациентов как при поведении стоматологического прима, так и после, мы рекомендуем их лечение проводить в стационаре одного дня.

При кардиохирургических диспансерах необходимо организовать стоматологическое обделение.

Все клинические рекомендации данные нами, надо использовать не только при стоматологическом лечении пациентов, перенесших на открытом сердце, но и в группах риска развития ИЭ.