Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Разработка алгоритма хирургического этапа санации полости рта при приобретенных кардиальных пороках клапанного аппарата, до и после операции на открытом сердце

На правах рукописи

УДК: 616.314.17-008.1-089-02:616.126.3-77

РЕВАЗОВЛ ДЗЕРАССА СОСЛАНОВНА

РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЭТАПА САНАЦИИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ПРИОБРЕТЕННЫХ КАРДИАЛЬНЫХ ПОРОКАХ КЛАПАННОГО АППАРАТА, ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ

003474589

14.00.21 - «Стоматология»

14.00.44 - «Сердечно-сосудистая хирургия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 9 ИЮЛ 2009

Москва - 2009

003474589

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор БАЗИКЯН Эрнест Арамович доктор медицинских наук, профессор МУРАТОВ Ренат Муратович

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор ДМИТРИЕВА Лидия Александровна Доктор медицинских наук КАМБАРОВ Сергей Юрьевич

Ведущая организация:

ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий».

Защита состоится 0А_ 2009 года в часов на

заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО

«Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473 г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

^ЧТА

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

В настоящее время воспалительные заболевания зубочелюстиой системы рассматриваются не как изолированная патология полости рта, а как комплекс заболеваний, влияющий на весь организм в целом. Многие ученые связывают развитие таких заболеваний как ревматизм, ишемическая болезнь сердца, инфекционный эндокардит, миокардит, медиастинит с одонтогенной инфекцией.

Одной из актуальных проблем современной медицины и сердечнососудистой хирургии, в частности, являются приобретенные пороки клапанного аппарата сердца (ППС). Данная патология характеризуется патологическим изменением клапанного аппарата сердца вследствие фиброзирующего процесса, ведущего к стенозу клапанного кольца, и разрушения створок, ведущего к клапанной недостаточности [Буткевич О.М., Виноградова Т.Д., 1998; Николаевский E.H., 2003]. Даже при условии успешного выполнения операции на открытом сердце, будь то пластика или протезирование пораженного клапана, закрытие внутрисердечных дефектов или другие вмешательства, имеется риск развития инфекционного эндокардита протеза клапана (ИЭПК). Статистика послеоперационного клапанного эндокардита в течение первых 5 лет - 12 случаев из 100 [Савичевский М.С. и соавт., 1988; Черепанин И.М., 1999; Chastre J., Trouillet J.L., 1999; Maroni J.P. и соавт., 1998; Muehrcke D.D., 1995].

Устранение входных ворот инфекции играет важную роль в диагностике и терапии ИЭ и ИЭПК. Источником бактериемии могут служить очаги хронической инфекции в организме. На долю одонтогенной инфекции в этиологии развития ИЭ и ИЭПК приходится до 14% [Зубков М.Н., 2000]. Вместе с тем, в литературе имеются данные о том, что даже при удалении зубных отложений, юоретажа пародонтальных карманов, удалении зубов, и других хирургических стоматологических манипуляциях увеличивается риск

развития бактериемии и, как следствие, ИЭ и ИЭПК [Гельфанд Е.Б., 1999; Crawford J. J. и соавт., 1974; Peterson L J, Peacock R., 1976; Roberts G.J., 2006].

В тоже время проведение хирургической санации полости рта у пациентов, перенесших операции на открытом сердце по поводу ППС, является главным способом ликвидации очагов хронической инфекции. Однако, ввиду отсутствия четкого алгоритма проведения хирургического стоматологического лечения у пациентов, перенесших операции на открытом сердце по поводу ППС приводит к тому, что данная категория пациентов лишена не только квалифицированной стоматологической помощи, но и возможности вылечиться и стать полноценными членами общества.

Это обуславливает необходимость разработки таких методов терапии, которые наряду с высокой эффективностью, обладали бы простотой применения, хорошей переносимостью, с минимумом противопоказаний и побочных эффектов для данной группы пациентов.

Исходя из вышесказанного разработка тактики проведения хирургического стоматологического лечения, с использованием средств малоинвазивной терапии, у пациентов, перенесших операции на открытом сердце, вследствие ППС, является актуальной.

Цель исследования. Разработка схемы проведения хирургической санации полости рта у лиц с приобретенными пороками сердца до и после операции на открытом сердце. Задачи исследования:

1. Оценить частоту и характер стоматологических проблем у пациентов с приобретенными пороками сердца.

2. Определить уровень гигиенического состояния полости рта у лиц, перенесших операции по поводу приобретенных пороков сердца.

3. Разработать оптимальную схему применения местных коагулирующих средств и антибактериальной терапии, при проведении хирургического стоматологического лечения у лиц, перенесших операции на открытом сердце.

4. Выбрать методы малоинвазивной стоматологической хирургической санации полости рта пациентам, перенесшим операции на открытом сердце по поводу приобретенных пороков сердца.

5. Определить показания и разработать тактику хирургической санации полости рта у лиц, перенесших операции на открытом сердце по поводу приобретенных пороков сердца; оценить эффективность хирургической санации полости рта в профилактике инфекционного эндокардита протеза клапана.

Научная новизна

Данное исследование является первой клинической диссертацией, в рамках которой разработан оптимальный алгоритм тактики ведения и лечения пациентов с ППС, нуждающихся в хирургической санации полости рта.

В результате исследования установлено, что применение лазерного аппарата «Лами-С» является перспективным малоинвазивным методом лечения пациентов, перенесших операции на открытом сердце по поводу ППС.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило определить оптимальный алгоритм лечения и тактики ведения пациентов, нуждающихся в хирургической санации полости рта.

Полученные в ходе исследования данные позволили снизить риск развития осложнений в послеоперационном периоде, следовательно, позволяют повысить эффективность кардиохирургического лечения при ППС.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Больные с активным клапанным ИЭ и клапанным эндокардитом неинфекционного генеза имеют 100% распространенность и высокую интенсивность кариеса зубов. Распространенность воспалительных заболеваний пародонта достигает 100%.

2. Лечение пациентов с ППС должно проводиться в соответствии с четким алгоритмом хирургического стоматологического лечения, в сочетании с антибиотикопрофилактикой, малоинвазивными методами лечения и местными коагулирующими средствами.

3. Санация очагов хронической одонтогенной инфекции является эффективным способом профилактики возникновения ИЭПК.

4. Регулярная и квалифицированная стоматологическая помощь позволяет снизить риск развития осложнений в послеоперационном периоде, следовательно, повышает эффективность кардиохирургического лечения пациентов с ППС.

5. Применение лазерного аппарата «Лами-С» является перспективным малоинвазивным методом лечения у лиц с ППС. Форма внедрения. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения пропедевтики стоматологических заболеваний клинико-диагностического центра и педагогическую практику кафедры пропедевтической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: ХХ-й Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века». - Москва, 9-12 сентября 2008 г. Симпозиум «Лечение стоматологических заболеваний с соматической патологией», Москва, 10 сентября 2008 г. Симпозиум «Применение лазерных и ультразвуковых технологий в диагностике и лечении стоматологических заболеваний», Москва, 11 сентября 2008 г., а также на совместном заседании кафедр пропедевтической стоматологии, реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО, факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ 5 июня 2009г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК.

Личный вклад автора. Автор принимал непосредственное участие в осмотре, диагностическом обследовании и подготовке 76 пациентов с приобретенными пороками сердца к стоматологическим вмешательствам. Кроме этого, автором осуществлен осмотр полости рта, дана индексная оценка состояния полости рта и определен объем стоматологического вмешательства. Проанализированы и обобщены представленные в научной литературе данные по изучаемой проблеме. Автором лично проведены стоматологическое лечение у всех обследуемых больных, а также клинический и статистический анализы полученных в ходе исследования результатов, сформулированы основные положения и выводы диссертационного исследования.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 128 страницах, содержит 12 таблиц, 23 рисунков и 6 клинических примеров. Список литературы состоит из 199 источников, в том числе 96 - отечественных и 103 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для выполнения работы проводилось обследование и хирургическое стоматологическое лечение 76 пациентов с ППС, до и после проведения операции на открытом сердце. Все пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа - активный клапанный ИЭ 39 человек, 11 группа - клапанные пороки неинфекционного генеза 37 человек (Таб. 1).

Стоматологическое обследование проводилось по стандартной схеме, включавшей основные и дополнительные методы. Объективное стоматологическое обследование больных дополнялось рентгенографией (ортопантомограмма, прицельные внутриротовые снимки),

электроодонтодиагностикой, определением гигиенических и пародонтальных индексов (КПУ зубов, Quiqley-Hein - Plaque Index, Volpe - Manhold, пародонтальный индекс Rüssel, индекс нуждаемости в стоматологическом лечении SI). Анамнестические и клинические данные обследования пациентов регистрировали в истории болезни по форме N 043/у.

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

Группы больных Всего В том числе по полу По возрасту

Мужчины Женщины Моложе 35 лет От 35 до 44 лет Старше 44 лет

Активный клапанный инфекционный эндокардит 39 28 11 6 20 13

Клапанные пороки неинфекционного генеза 37 22 15 5 18 14

Всего 76 50 26 II 38 27

Методы клинического обследования включали традиционный сбор жалоб, уточнение анамнеза жизни и заболеваний, оценку общего состояния больного, а также вспомогательные специальные методы и приемы обследования больных с ППС.

Перед операцией на открытом сердце, по поводу приобретенных кардиальных пороков, всем больным проводили общеклиническое обследование по стандартной методике, которое дополнялось инструментальными методами исследования: рентгенографией, электрокардиографией (ЭКГ), допплер-эхокардиографией (допплер-ЭхоКГ). По показаниям выполняли коронаро- и аортографии, а также зондирование полостей сердца.

Всем пациентам, находящимся на антикоагулянтной терапии, перед проведением хирургического стоматологического лечения определяли протромбиновый индекс (ПТИ) и международное нормализованное

ч

отношение (Ml 10). Опрслелепие уровня указа......in показателей являлось

основанием для продолжения или прекращения антикоагулянтной терапии на период хирургического стоматологического лечения.

Гак как пациента данной категории вкодят и группу высокого риска развития ИЭ, хирургическое стоматологическое лечение проводилось на фоне антибиотикопрофнлактики. разработанной Американской кардиологической ассоциацией (АЛА ■ American Heart Association) (2007) В нашем исследовании мы использовали препараты амоксиллин и кликдамицин. Амоксиииллин в дозе 2 гр. назначался per os однократно за I час ло проведения хирургических манипуляций. При непереносимости пенициллином назначался клиндамицин п дозе 600 мг. однократно per os за I час ло стоматологического лечения.

Пациентам исследуемых групп были проведены следу юшие хирургические манипуляции в полости рта:

Гяблшм 2. Характер выполненных стоматологических вмеша I t.ibe гп

Группы больных

Хярак 1 ер стоматолоп«чсского вм с ш и тел ьс i u;i Активный клапанный H i ЕСдАНЗШНЫС IK/роки г ТК'НифскШМШМО!41 г пчнма 111=37)

АБс. % Абс. j

Удаление чубов 26 66.6 19 5U

j Одномоментный закрытый кюретаж - ч 243

; ЬС юр стаж народов тал ьпых карманов Ь I5.J S . ш !

В качестве мало и н пази оного метода лечения был использован отечественный полупроводниковый лазерный аппарат « Ламк-С» (Рис I).

Основные технические характеристики: •Длина волны:810,1030 нм •Мощность излучения:6 Вт •Масса аппарата: 2,5 кг •Габаритные размеры: 187 х 290 х 320 мм куб.

Таблица З.Характер выполненных стоматологических вмешательств с применением лазерного аппарата «Лами-С»

Характер стоматологического вмешательства Группы больных Активный I Клапанные пороки клапанный ИЭ неинфекционного (п=39) генеза (п=37) Абс. | % [ Абс. I % 1

Кюретаж пародонтальных карманов 12 30,7 8 21.6

Гингивэктомия 8 20,5 5 13,5

Френулоэктомия 7 18 5 13.5

Математическую и статистическую обработку данных проводили с использованием пакетов программ: Microsoft Excel, Statistica for Windows, v.6.0 и SPSS, v. 10.05 на персональном компьютере Intel Pentium - IV. Для параметрических значений проводили расчёт средней величины с вычислением средней ошибки и вероятности различий Р с использованием компьютерной программы Exel для Microsoft. Статистически достоверной считали разницу при значении Р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Комплексное стоматологическое обследование пациентов исследуемой группы позволило установить 100% распространенность и высокую интенсивность кариеса зубов. Среднее значение индекса КПУ у молодых пациентов (моложе 35 лет) составило 13,88 ± 1,8 балла. У пациентов средней возрастной группы (35 - 44 года) данный показатель составил 18,35 ± 0,7 балла. У больных старшей возрастной группы (старше 45 лет) значение индекса КПУ составило 21,15 ± 0,9 балла (Таб.4).

Таблица 4. Показатели клинических стоматологических индексов (М±т, п)

Индексы Показатели индексов в различных возрастных группах В среднем у всех обследованных (п = 76)

Моложе 35 лет (п = И) 35 - 45 года (п = 38) старше 45 лет (п = 27)

КПУ зубов 13,88 ±0,8 18,35 ±0,7 21,15 ±0,9 17,7 ±0,42

Гигиены Qugley-Hein 1,86 ±0,52 2,18 ±0,20 2,94 ± 0,26 2,32 ±0.12

Зубного камня Volpe - Manhold 0,54 ± 0,23 0,98 ± 0,44 1,72 ±0,51 1,08 ±0,26

Кровоточивости десны Muhlemann-Cowell 2.16 ±0,53 2,47 ± 0,64 2,68 ± 0,44 2,43 ±0,21

Пародонтальный индекс Rüssel 0,46 ±0,21 2,96 ± 0,73 5,86 ± 1,45 3,42 ± 0,27

Нуждаемости в стоматологическом лечении (SI) 0,79 ± 0,32 0,81 ±0,22 0.84 ± 0,26 0.81 ±0.06 i 1

Приведенные в таблице 4 средние значения индекса гигиены Qugley-

Нет 2,32 ± 0,12 свидетельствуют о том, что гигиеническое состояние полости рта у больных неудовлетворительное. Практически у всех больных имелся мягкий зубной налет,, легко снимаемый с помощью зонда. Опрос показал, что 54 пациента (71%) нерегулярно ухаживают за своими зубами, зубной нитью пользовались лишь 8 человек (10,5%).

У большинства пациентов помимо мягкого зубного налета отмечены твердые зубные отложения. Судя по средним значениям индекса зубного камня Уо1ре - МапЬоМ 1,08 ± 0,26 количество зубного камня увеличивалось с возрастом больных (Таб. 4).

При сборе анамнестических данных было установлено, что некоторые периодически, а значительная часть больных постоянно отмечали кровоточивость десен. Показатели индекса кровоточивости МиЫетапп-

Cowell полностью подтвердили данный факт. Среднее значения данного показателя составило 2,43 ± 0,21 (Таб. 4).

По показателям пародонтального индекса были выявлены статистически значимые различия между тремя выделенными возрастными группами (р<0,001). Среднее значение пародонтального индекса Rüssel у молодых пациентов (моложе 35 лет) составило 0,46 ± 0,21, что свидетельствовало о начальной и легкой степени тяжести пародонтита. У средней возрастной группы данный показатель составил 2,96 ± 0,73, что говорило о среднетяжелой степени патологии пародонта. У больных старше 44 лет среднее значение пародонтального индекса Rüssel составило 5,86 ± 1,45, что указывало на тяжелую степень патологии пародонта (Таб. 4).

По результатам оценки индекса CPI оказалось, что среди обследованных больных не было ни одного человека со здоровым пародонтом (Таб. 5). Распространенность поражения достигала или приближалась к 100%. Преобладали такие признаки поражения как кровоточивость десен и наличие зубного камня. В средней и старшей возрастных группах увеличивалось количество секстантов с пародонтальными карманами 6 мм. и более. Количество исключенных секстантов составило 0,61-1,8 (Таб. 6).

Таблица 5. Распространенность признаков поражения пародонта по результатам

оценки индекса CPI

Признаки поражения пародонта Число больных с признаками поражения пародонта (абс., %)

моложе 35 лет (п=11) 35-44 года (п=38) старше 44 лет (п=27)

1 абс. % абс. % абс. %

Здоровый 0 0 0 0 0 0

Кровоточивость 11 100 37 97,4 27 100

Камень 1 9 81,8 32 84,2 26 96.3

Карман 3-5 мм 8 72,7 11 28,9 5 18.5

Карман 6 мм и более 1 9,1 27 71,1 22 81,5

Таблица 6. Среднее количество секстантов с признаками поражения тканей пародонта по результатам оценки индекса СР1

Число секстантов с признаками поражения пародонта

Признаки поражения пародонта моложе 35 лет (п=11) от 35-44 лет (п=38) старше 44 лет (п=27)

Здоровый 0,3 0 0

Кровоточивость 2,28 1,43 0.64

Камень 1,88 2,12 0.82

Карман 3 - 5 мм 1,5 1,2 0,98

Карман 6 мм и более 0,04 0,64 1,76

Исключены 0 0,61 1,8

Высокая распространенность кариеса и воспалительных заболеваний пародонта, выявленная у больных с активным клапанным ИЭ и поражением клапанов неинфекционного генеза, отразилась и на значениях индекса нуждаемости в стоматологическом лечении. Подавляющее большинство больных нуждалось не только в терапевтическом лечении, но также в квалифицированной хирургической и ортопедической помощи. Статистически значимых различий в средних показателях индекса нуждаемости в стоматологическом лечении между возрастными группами выявлено не было. Это указывало на то, что даже молодые больные с активным клапанным инфекционным эндокардитом и клапанными пороками неинфекционного генеза нуждаются в полноценной стоматологической помощи.

Данные обследования свидетельствовали о необходимости оказания комплексной и квалифицированной стоматологической помощи больным с ППС, которую они не получали до момента обследования.

Таким образом, анализ полученных результатов позволил нам высказать предположение, что очаги хронической инфекции являются предрасполагающими факторами в развитии ИЭ. Это согласуется с раннее полученными данными отечественных и зарубежных специалистов установивших, что развитие таких заболеваний как ревматизм, ишемическая болезнь сердца, инфекционный эндокардит, миокардит, медиастенит связано

с одонтогенной инфекцией [Киселева-Янева А., 2003; Socransky S.S., Haffajee A.D., 1992].

Путем анализа отечественных и зарубежных литературных источников, многочисленных консультаций с кардиохирургами и на основании данных исследований, нами были разработаны показания к проведению хирургической санации полости рта у данной категории пациентов. В соответствии с ними пациентам с активным клапанным ИЭ проводили хирургическую санацию полости рта после операции на открытом сердце, больным с клапанным пороком неинфекционного генеза хирургическое стоматологическое лечение проводили до проведения операции на открытом сердце.

Пожизненная антитромботическая профилактика у больных с искусственными клапанами сердца создает определенные сложности в проведении хирургического стоматологического лечения. В литературе нет единого мнения о возможности прекращения антикоагулянтной терапии на момент проведения хирургической санации полости рта [Дземешкевич C.J1., Панченко Е.П., 2001; Acar J. и соавт., 1996; Martinowitz U. и соавт., 1990; Wang А. и соавт., 2007].

Совместно с кардиохирургами была определена следующая тактика. Перед выполнением хирургического стоматологического лечения всем пациентам определялся уровень ПТИ и MHO. У большинства пациентов обоих групп показатели ПТИ был ниже 50%, MHO выше 2,0. Данное обстоятельство позволило отменить прием варфарина за 4-5 дней и фенилина за 3-4 дня до проведения хирургического стоматологического лечения. На фоне отмены антикоагулянтной терапии ни у одного пациента не было зарегистрировано клапанно-зависимых осложнений. Таким образом, на основании полученных данных был сделан вывод, что прерывание антикоагулянтной терапии у пациентов перенесших операции на открытом сердце при ПТИ <50%, МНО>2,0 является возможным. В случае развития кровотечения в качестве местного коагулянта нами использовался 4,8% р-р

транексамовой кислоты в виде местных аппликаций и 3-кратных полосканий на протяжении 3 дней. Нами подтверждены данные зарубежных исследователей, что данный препарат может эффективно использоваться в качестве местного коагулирующего средства у данной категории больных. [Bernardoni-Socorro С. и соавт., 1998; Blinder D. и соавт., 1996; Carter G. и соавт., 2003; Sindet-Pedersen S. и соавт., 1989].

В связи с тем, что у 15,3% пациентов I группы, и у 10,8% пациентов II группы показатели ПТИ составил >50%, МНО<2,0 у данной группы больных антикоагулянтная терапия не отменялась. Данное обстоятельство требовало изыскивать малоинвазивные методы лечения. В нашем исследовании, был использован лазерный аппарата «Лами-С». Результаты проведенного лечения позволяют выделить ряд преимуществ данного аппарата.

• В связи с выраженным коагулирующим свойством лазерного луча, удалось исключить нежелательную отмену приема антикоагулянтов.

• Отсутствие или минимальное кровотечение создавало оптимальный для врача обзор, что экономило время проведения операций.

• Во время операции сосуды коагулировались, что приводило к минимизации послеоперационного отека.

•Вследствие противовоспалительного и бактериостатического компонентов лазерного излучения снижался риск возникновения осложнений.

• Быстрое и комфортное протекание процесса послеоперационного заживления (в течение 3-5 дней).

•По рекомендациям ВОЗ для данной категории пациентов, после проведения профессиональной гигиены полости рта, следующую процедуру рекомендуется проводить через 10-12 дней. Положительные свойства лазерного излучения позволили проводить снятие зубных отложений и хирургические манипуляции лазером в одно посещение.

В I группе операцию удаления зуба провели у 26 (66,6%) пациентов. Во II группе у 19 (51,3%). Данным больным этап отслаивания гладилкой

циркулярной связки не проводили, в связи с высокой инвазивностью процедуры. Мы проводили отслаивание десны с применением лазерного излучения. С этой целью мы использовали лазерный аппарат «Лами-С». Результаты проведения данной процедуры продемонстрировали положительный терапевтический эффект, в связи с коагулирующим действием лазерного излучения.

Рис. 2 Клинические проявления после операции удаления зуба в I группе.

I [>№'» 89 60 40 20 О

41.3

№ 21

Г . 1 к. К»

л

5 о о

X 2 К

-> -

£ И Ч

о ® а

Е ь

| -е- =

ч ж § ч я 5

МЙ

5 в

| й | ° а 3

I й

г Р % I И г

и | 1 | £ г з о

■ 2-ые сутки □ 4-ые сутки П 8-ыс сутки Рис. 3 Клинические проявлении после операции удаления зуба во II I руине.

80 60 40 20 0

36,8

I I

:__;5..7__

° . ЖЪ . 1

и " _

ЦДЦ

5,2

в

5 Ч

2 ж а

1 г ¥

" 5 §

•6 л о

■ 2-ые сутки □ 4-ые сутки

П 8-ыс сутки

Анализируя характер и частоту развития клинических проявлений после проведения операции удаления зуба, следует отметить, что наблюдалась положительная динамика в послеоперационном периоде (Рис. 2-3). На 2-е сутки жалобы на боль отмечали 11 (42,3%) пациентов I группы и 7 (36,8%) пациентов II группы. Такие клинические признаки как повышение температуры до субфебрильных значений и отек мягких тканей, соответствующих месту проведения удаления зуба сохранялись в течение 2-х суток у 5 (19,2%) пациентов I группы и у 4 (21%) пациентов II группы. Увеличение регионарных лимфатических узлов пальпаторно наблюдали у 6 пациентов I группы - 23%, у 7 (36,8%) пациентов II группы. На 4-е сутки жалобы на боль отмечали 4 (15,3%) пациентов I группы и 3 (15,7%) пациентов II группы. Такой же процент встречаемости отмечали у такого клинического признака как подъем температуры тела. В полости рта в данные сроки наблюдения отмечали отек и гиперемию слизистой оболочки полости рта 4 (15,3%) пациентов I группы, у 3 (15,7%) пациентов II группы. На 8-е сутки только у одного пациента II группы наблюдали незначительный отек слизистой оболочки в области лунки удаленного зуба. В целом состояние пациентов после проведения операции удаления зуба оценивалось как удовлетворительное.

Процедуру одномоментного кюретажа мы проводили только пациентам II группы, в которую были включены больные с диагнозом клапанный порок неинфекционного генеза. В процессе заживления отмечалась положительная динамика. На 4-е сутки жалобы на боль отмечали 2 пациентов из 9 - 22,2%. Увеличение лимфатических узлов пальпировали у 1 пациента - 11,1%. В полости рта в данные сроки наблюдения отмечали отек и гиперемию слизистой оболочки у одного пациента - 11,1%. Осложнений во время и после проведения процедуры одномоментного кюретажа не наблюдалось.

После проведения кюретажа пародонтальных карманов мы проводили сопоставления результатов традиционного метода лечения и терапии с применением лазерного аппарата «Лами-С».

Юоретаж пародонтальных карманов традиционным методом .мы проводили у 6 (15,3%) пациентов 1 группы, у 8 (21,6%) II группы. С применением лазерного аппарата «Лами-С» данную процедуру проводили у 12 (30,7%) пациентов [ г руппы, у 8 (21,6%) II группы.

Рис, 4 Клинические про и имения после проведения процедуры ктрегажа ниролонтальных карманов лазерным аппаратом «Лами-С».

|(1П%

41Л -10--Щ-

2!) —Н-

I 11

_На_

1° 11°

; 5

I ♦

-

о В.

■ 2-ые сутки □ 4-ые сутки □ 8-ые сутки

Рис. 5 Клинические проявления после проведения закрытого кюретажа с помощью ручных инструментов.

■ 2-ые сутки □ 4-ые сутки 518-ые сутки

После проведения процедуры кюретажа пародонтальных карманов лазером такие клинические признаки как боль, отек, гиперемия слизистой оболочки полости рта исчезали на 4-е сутки наблюдения (Рис. 4). Незначительный отек и гиперемия слизистой оболочки в области проведения процедуры сохранялись в течение 3 суток у 2-х пациентов I группы - 16,6% и у одного пациента второй группы - 12,5%. Увеличение регионарных лимфатических узлов зарегистрировано не было. Через 8 дней после проведения кюретажа пародонтальных карманов у пациентов ткань полностью восстановилась. Десна была без признаков воспаления, образовался нормальный эпителий. Пациентами было отмечено быстрое и комфортное протекание послеоперационного заживления.

Проведение данной процедуры традиционным методом, с помощью ручных инструментов, увеличивало сроки заживления (Рис. 5). На 2-е и 4-е сутки было отмечено увеличение регионарных лимфатических узлов у 2 (33,3%) пациентов I группы, и у 3 (37,5%) человек II группы. Жалобы на боль отмечали 3 (50,0%) пациентов I группы, 3 (37,5%) - И группы. Увеличение регионарных лимфатических узлов зарегистрировали у 1 (16,6%) пациента I группы. Отек и гиперемию слизистой оболочки в области проведения процедуры наблюдали у 4 (66,6%) человек I группы, у 5 (62,5%) - II группы. Фибринозный налет отмечали у 2 (33,3%) пациентов I группы, у 3 (37,5%) - II группы. На 8-е сутки у одного пациента I группы отмечали в полости рта сохранение гиперемии слизистой оболочки в области проведения процедуры закрытого кюретажа - 16,6%.

Проведение френулоэктомии и гингивэктомии традиционным методом имело ряд недостатков, таких как: •Обширная раневая поверхность

• Заживление по типу вторичного натяжения

•Риск обнажения альвеолярной кости

•Утрата прикрепленной десны

•Обнажение шеек зубов •Нарушения эстетики и речи.

Названные обстоятельства исключали проведение данных операций пациентам с ППС. Применение лазерного аппарата «Лами-С» позволило проводить данные процедуры с минимальным риском развития осложнений.

В I группе операцию гингивэктомии лазерным аппаратом «Лами-С» проводили у 8 (20,5%) пациентов. Во II группе у 5 (13,5%)

Заживление ран происходило в течение 3-5 дней. Почти все пациенты, отметили отсутствие или уменьшение боли после лазерной процедуры, а также быстрое и комфортное протекание процесса послеоперационного заживления. На 4-е сутки жалобы на незначительную болезненность были отмечены 2 пациентов I группы - 25%, у одного пациента II группы - 20%. Регионарные лимфатические узлы увеличены не были. Отек и гиперемия слизистой оболочки в области операционной раны наблюдали у 4 пациентов I группы - 50%, у 3 (60%) II группы. Фибринозный налет отмечали 2-х пациентов первой группы - 25%, у одного пациента II группы - 20%.

Через 8 дней после проведения операции гингивэктомии у пациентов обоих групп жалобы на боль отсутствовали. Увеличение регионарных лимфатических узлов, отек и гиперемия слизистой оболочки в области операционной раны зарегистрированы не были. Ткань полностью восстановилась. Десна была без признаков воспаления, образовался нормальный эпителий.

Операцию френулоэктомии мы проводили у 7 (18%) пациентов I группы и у 5 (13,5%) пациентов II группы.

На 4-е сутки жалобы на незначительную болезненность отмечали 4 пациентов I группы - 57%, 2 пациентов II группы - 40%. Незначительный отек и гиперемию слизистой оболочки в области операционной раны наблюдали у 3 пациентов I группы - 42,8%, у 2 (40%) пациентов II группы.

Фибринозный налет отмечали у 2 человек первой группы - 28,5%, у одного пациента второй группы, что составило 20

На 8-е сутки после проведения операции френулоэктомии жалобы на боль отсутствовали. Фибринозный налет, отек и гиперемия слизистой оболочки зарегистрированы не были. Ткань полностью восстановилась.

Таким образом, анализ полученных результатов позволяет рассматривать применение лазерного аппарата «Лами-С» перспективным малоинвазивным методом лечения пациентов, перенесших операции на открытом сердце по поводу приобретенных пороков клапанного аппарата сердца.

Результаты проведённого исследования подтвердили высокую эффективность хирургической санации полости рта в профилактике возникновения ИЭ. В ходе изучения среднесрочных (до двух с половиной лет) результатов проведенной хирургической санации полости рта ни у одного из исследуемых пациентов не выявлено появление ИЭПК.

Таким образом, проведенное исследование позволило не только решить ряд теоретических и практических вопросов, связанных с проведением хирургического стоматологического лечения больных с приобретенными пороками клапанного аппарата сердца, но и определить оптимальный алгоритм лечения и тактики ведения пациентов, нуждающихся в хирургической санации полости рта.

Полученные в ходе исследования данные позволили снизить риск развития осложнений в послеоперационном периоде, следовательно, повысили эффективность кардиохирургического лечения при приобретенных пороках клапанного аппарата сердца. Таким образом, регулярная и квалифицированная стоматологическая помощь, повышает качество жизни данной категории больных, дает возможность вылечиться и стать полноценными членами общества.

22

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с приобретенными пороками сердца имеет место 100% распространенность и высокая интенсивность кариеса зубов, среднее значение индекса КПУ составляет 17,7 ± 0,42. По результатам оценки индекса CPI распространенность воспалительных заболеваний пародонта достигает 100%.

2. Среднее значение индекса нуждаемости в стоматологическом лечении, равное 0,81 ± 0,06 балла, говорит о том, что подавляющее большинство больных с приобретенными пороками сердца нуждается в терапевтической, хирургической и ортопедической помощи.

3. Применение антибактериальных химиопрепаратов перед проведением хирургического стоматологического лечения является обоснованным, ввиду снижения риска развития бактериемии.

4. Прерывание антикоагулянтной терапии перед проведением хирургического стоматологического лечения допустимо у пациентов при показателях ПТИ (протромбиновый индекс) <50%, MHO (международное нормализованное отношение) >2,0. Пациентам, у которых показатели ПТИ>50%, МНО<2,0 рекомендованы малоинвазивные методы лечения, с применением местных коагулирующих средств.

5. Применение лазерного аппарата «Лами-С» является оправданным малоинвазивным методом хирургической санации полости рта, ввиду противовоспалительного и бактериостатического действия, низкой частоты развития осложнений и побочных реакций. Выраженное коагулирующее свойство лазерного луча позволяет исключить нежелательную отмену приема антикоагулянтов на период хирургического этапа санации полости рта.

6. Санация очагов хронической одонтогенной инфекции является эффективным способом профилактики возникновения инфекционного эндокардита протеза клапана (ИЭПК). Оценка среднесрочных (до двух с половиной лет) результатов проведенного кардиохирургического лечения на

фоне малоинвазивной хирургической санации полости рта, выявило отсутствие развития ИЭПК у всех исследуемых пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тактика ведения пациентов с приобретенными пороками клапанного аппарата сердца должна быть дифференцированной. Пациентам с активным клапанным инфекционным эндокардитом необходимо проводить хирургическую санацию полости рта после операции на открытом сердце, больным с клапанными пороками неинфекционного генеза - до проведения операции на открытом сердце.

2. Хирургическое стоматологическое лечение пациентов с приобретенными пороками сердца, до и после операции на открытом сердце должно проводиться на фоне антибиотикопрофилактики согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации (2007).

• Амоксициллин 2 гр per os однократно за 1 час до проведения хирургического стоматологического лечения.

• При непереносимости клиндамицин 600 мг per os однократно за 1 час до проведения хирургического стоматологического лечения.

3. Вопрос об отмене антикоагулянтной терапии на момент проведения хирургической санации полости рта, должен решаться сугубо индивидуально, совместно с кардиохирургом. Учитывая возможность появления клапанно-зависимых осложнений, на фоне отмены антикоагулянтной терапии, всем пациентам рекомендуется проводить анализ показателей протромбинового индекса и международного нормализованного отношения.

4. При хирургическом стоматологическом лечении с целью снижения риска кровотечений, воспалительных осложнений, а также улучшение репаративных процессов желательно применение малоинвазивных методов. При хирургических стоматологических манипуляциях рекомендуется

применение малоинвазивных методов с целью снижения риска кровотечений, воспалительных осложнений, а также улучшение репаративных процессов. Рекомендуется применение лазерного аппарата «Лами-С».

5. В случае развития кровотечения при проведении хирургического стоматологического лечения рекомендуется применение 4,8% раствора транексамовой кислоты в виде местных аппликаций и полосканий.

Алгоритм действий врача-стоматолога при проведении хирургического стоматологического лечения больных с приобретенными пороками клапанного аппарата сердца

Стоматологическое обследование

АКТИВНЫМ КЛАПАННЫЙ ИЭ

> КЛАПАННЫЙ ПОРОК НЕИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА

Проведение хирургического стоматологического лечения после операции на открытом сердце

Проведение хирургического стоматологического лечения до операции на открытом сердце

Лабораторное обследование Биохимия крови Анализ ПТИ.МНО

Отмена

антикоагулянтной терапии возможна

ПТИ < 50% МНО> 2.0

ПТИ > 50% МНО< 2.0 Отмена

антикоагулянтной терапии не возможна

консультация кардиохирурга

Проведение хирургической

санации полости рта антибнотикопрофилактика

традиционными и <-

маюинвазивными методами лечения

Рекомендовано проведение санации полости рта маюинвазивными методами

лечения с применением местных коагулянтов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Базнкян Э.А., Саркисян М.А., Рсвазова Д.С. Эффективность иммунокоррекции в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на открытом сердце // Хирург.-2009.-№3.- С.40-46.

2. Базнкян Э.А., Саркисян М.А., Ревазова Д.С. Индексная оценка гигиенического состояния полости рта у больных с приобретенными пороками сердца до и после проведения операций на открытом сердце // Хирург.-2009.-№3.-С.54-61.

3. Базикян Э.А., Саркисян М.А., Ревазова Д.С. Оценка эффективности применения полупроводникового лазерного аппарата при проведении хирургической санации полости рта у лиц, перенесших операции на открытом сердце по поводу приобретенных пороках клапанного аппарата сердца // Стоматология для всех.-2009.С.40-44.

4. Базикян Э.А., Саркисян М.А., Рсвазова Д.С. Результаты выявления маркеров пародонтопатогенных бактерий и вирусов у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на открытом сердце // Стоматология для всех.-2009.-№1.- С. 22-26.

5. Базикян Э.А., Саркисян М.А., Ревазова Д.С., Крутова С.Н. Особенности хирургического стоматологического лечения у пациентов перенесших операцию на открытом сердце по поводу приобретенных пороков клапанного аппарата сердца // Стоматолог.-2008.-№11.-С.48-49,

6. Базикян Э.А., Саркисян М.А., Ревазова Д.С., Крутова С.Н. Эффективность применения иммудона в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на открытом сердце / Лечение стоматологических заболеваний с соматической патологией // Материалы XX Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века (Москва, 10 сентября 2008 г) -М..2008.-С.313-315.

Формат А5

Бумага офсетная N1-80 г/м2 Усл. печ. л. 0Я Тираж JÚQ экз. Заказ № Ü0

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1