Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Комплексная стоматологическая реабилитация пациентов пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

КОМПЛЕКСНАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.14 - Стоматология 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

АПР 2015

Москва-2015

005566732

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты: Член-корреспондент РАН

доктор медицинских наук, профессор Кулаков Анатолий Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Бутова Валентина Гавриловна

Официальные оппоненты:

Гринин Василий Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, профессор ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Салеев Ринат Ахмедуллович - доктор медицинских наук, профессор, профессор ГБОУ ВПО Казанский гос. медицинский университет Минздрава России.

Калининская Алефтина Александровна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом ФГБУ Центрального НИИ «Организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития России».

Ведущая организация: ФГБУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита диссертации состоится «_»_2015 г. в 10 часов на заседании

диссертационного совета (Д 208.111.01), при ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Т. Фрунзе, дом 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ««ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Т. Фрунзе, дом 16 и на сайте www.cniis.ru.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

к.м.н. Гусева Ирина Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Комплексная стоматологическая реабилитация пациентов пожилого и старческого возраста рассматривается в настоящее время под таким углом зрения, когда все эндогенные и экзогенные факторы, вызывающие патологические процессы во рту и нарушающие функции жевательного аппарата, увязываются воедино (В.Н. Олесова, 2012). Последнее обстоятельство требует пересмотра всех методов современного протезирования и адаптации их использования для обсуждаемого контингента больных (С.Ю. Иванов, A.B. Виноградов, 2008).

Опыт показывает, что одного лишь добросовестного выполнения профессиональных процедур медицинскими работниками зачастую недостаточно для решения комплексной задачи оказания качественной медицинской помощи. Наряду с правильным выбором метода лечения и надлежащим выполнением всех необходимых профессиональных процедур в алгоритм обязательных врачебных действий все чаще включаются организационные элементы, обеспечивающие решение основной задачи — оказание надлежащей качественной помощи с адекватным результатом (В.Г. Дьяченко, 2007).

Вместе с тем, несмотря на проводимые мероприятия по улучшению стоматологического лечения посредством новых технологий, современного оборудования и материалов, существенно снизить стоматологическую заболеваемость по-прежнему не удается. Очевидно и то, что заболеваемость не может расцениваться как единственный индикатор эффективности лечебной работы и организации медицинской помощи. Сохраняя зубы как можно дольше, делая более комфортабельным и безболезненным лечение, восстанавливая жевательную эффективность и эстетику рта пациентов, специалистами-стоматологами преследуется конкретная цель — отсрочить дорогостоящую ортопедическую реабилитацию (В.К. Леонтьев, В.Н. Олесова, 2012).

В целом весь комплекс названных мероприятий стоматологической реабилитации направлен на повышение качества жизни пациентов.Потребность практической стоматологии и органов управления здравоохранением всех уровней в совершенствовании мероприятий комплексной стоматологической

реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста определило актуальность исследования, его цель и задачи.

Цель исследования: научно-методическое обоснование, разработка и внедрение дополнительных мероприятий комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

1. Провести анализ объемов и видов стоматологической помощи, оказываемой лицам пожилого и старческого возраста на платной основе.

2. Провести частотный анализ стоматологической помощи лицам пенсионного возраста, оказываемой в системе обязательного медицинского страхования в г. Москве.

3. Провести сравнительный анализ объемов и видов стоматологической помощи, оказываемой лицам пожилого и старческого возраста на платной основе и в системе обязательного медицинского страхования.

4. Разработать дополнительные мероприятия комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста, соответствующие требованиям Международного стандарта качества ISO 9001.

5. В соответствие с разработанной методикой оценки целесообразности внедрения мониторируемой седации на хирургическом этапе подготовки к стоматологическому протезированию определить клинический, организационный и клинико-экономический эффекты дополнительных мероприятий комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- Проведено изучение теоретической базы комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста по данным научных публикаций и Интернет-ресурсов. Установлено, что представленная информация обосновывает целесообразность включения в понятие «комплексная стоматологическая реабилитация» собственно протезирования зубов с использованием технологий оперативной подготовки к ортопедическому этапу лечения, что в современных условиях наиболее полно отвечает потребительским предпочтениям стоматологических больных пожилого и старческого возраста во

всем мире. Качество комплексной стоматологической реабилитации также принято связывать с минимизацией рисков развития осложнений стоматологической помощи в виде отрицательной динамики соматического статуса названных контингентов.

- Осуществлен анализ объемов и видов стоматологической помощи, оказываемой лицам пожилого и старческого возраста на платной основе. Результаты анализа доказывают, что по мере увеличения возраста больных частота случаев оказания стоматологической помощи им снижается вне зависимости от вида оказываемой помощи. Проведенная группировка контингентов больных по трем возрастным группам и случаев оказания стоматологической помощи в зависимости от её содержания позволила установить частоту оказания комплексной стоматологической реабилитации и также выявить снижение этого показателя по мере увеличения возраста пациентов.

- Доказано, что абсолютное большинство стоматологических услуг из реестра ОМС остались невостребованными больными пенсионного возраста. Установлена сложившаяся практика оказания стоматологической помощи в системе ОМС по лечению кариеса, болезней пародонта и по оказанию хирургической стоматологической помощи в расчете на 1 соответствующее обращение больного пенсионного возраста, представлены рекомендации по ее коррекции.

- Установлены объемы и виды стоматологической помощи, оказываемой лицам пожилого и старческого возраста на платной основе и по программе ОМС. Доказано, что приток впервые обратившихся за стоматологической помощью на платной основе пациентов больше своего аналога в системе ОМС, а в структуре натуральных объемов доля платных стоматологических услуг по первичному амбулаторному лечебно-диагностическому приему врача-стоматолога в 11,3 раза превосходит свой аналог в системе ОМС.

Разработаны дополнительные мероприятия комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста; в мероприятия вошли две авторские методики —мониторируемой седации и оценки

целесообразности использования мониторируемой седации для пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих неблагоприятный соматический фон.

- Обоснован по клиническим, организационным и клинико-экономическим критериям выбор методики интраоперационного обезболивания при проведении стоматологической имплантации пациентам пожилого и старческого возраста в амбулаторно-поликлинических условиях на этапе хирургической подготовки к протезированию зубов. Установлено, что при сопоставимости качества и скорости остеоинтеграции при различных методиках интраоперационного обезболивания мониторируемая седация имеет дополнительные клинические, а также организационные и клинико-экономические преимущества перед методикой местной анестезии, что позволяет более безопасно проводить стоматологическую имплантацию названным контингентам.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что впервые:

Разработана и внедрена методика проведения сравнительного анализа объемов стоматологической помощи, оказываемой на платной основе и в системе ОМС, позиционируемая как отвечающая на вопрос о потребительских предпочтениях пациентов пожилого и старческого возраста.

Разработана и внедрена методика мониторируемой седации при проведении хирургического этапа комплексной стоматологической реабилитации лиц пожилого и старческого возраста; проведено рандомизированное открытое клиническое исследование клинической результативности имплантации зубов в зависимости от выбора методики интраоперационного обезболивания.

Разработана и внедрена методика оценки целесообразности использования мониторируемой седации для пациентов пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях, установлены организационный и клинико-экономический эффекты.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная стоматологическая реабилитация пациентов пожилого и старческого возраста связана с использованием современных технологий и методик, способных одновременно отвечать потребительским предпочтениям

стоматологических больных и существенно минимизировать риск развития осложнений стоматологической помощи.

2. По мере увеличения возраста больных частота случаев стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста снижается вне зависимости от содержания оказываемой помощи. В структуре стоматологических услуг, включенных в реестр ОМС, имеются услуги, невостребованные стоматологическими больными пенсионного возраста.

3. Приток пациентов, впервые обратившихся за стоматологической помощью на платной основе, больше своего аналога в системе ОМС. Дополнительные мероприятия комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста обосновывают выбор стоматологической имплантации как технологии подготовки к несъемному протезированию зубов у названного контингента больных.

4. Выбор методики интраоперационного обезболивания при проведении стоматологической имплантации пациентам пожилого и старческого возраста в амбулаторно-поликлинических условиях не влияет на качество и скорость остеоинтеграции, но влияет на показатели соматического и психоэмоционального статуса названного контингента

5. Методика мониторируемой седации для проведения стоматологической имплантации пациентам пожилого и старческого возраста в амбулаторно-поликлинических условиях имеет организационные и клинико-экономические преимущества перед методикой местной анестезии.

Апробация работы

Материалы исследования доложены и обсуждены на:

-Межинститутской научной конференции с международным участием, посвященной 65-летию Второй мировой войны (Москва, 2010);

-Научной конференции ГБОУ ВПО «МГМСУ» Минздравсоцразвития «Экономика и здравоохранение» (Москва, 2011);

-XXVI Всероссийской научно-практической конференции

«Совершенствование стоматологической помощи населению Российской

Федерации» / Симпозиум «Безопасность стоматологического лечения» (Москва, 2011);

-VIII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2011);

-IV Очередном Всероссийском социологическом конгрессе (Уфа, 2012);

-VI Международной научно-практической конференции «Современная медицина и фармацевтика: анализ и перспективы развития» (Москва, 2012);

-Научно-практической конференции отделения хирургической стоматологии и имплантологии ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России, кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России (Москва, 2013).

Личный вклад автора

Автором самостоятельно собрана и проанализирована информационная база в целях обоснования целесообразности разработки дополнительных мероприятий комплексной стоматологической реабилитации, разработана методика и проведен сравнительный анализ объемов стоматологических услуг, оказываемых лицам старше 60 лет в г. Москве, рассчитаны показатели частоты оказания стоматологической помощи в зависимости от её содержания. Автором самостоятельно проведены планирование и реализация организационного эксперимента по внедрению методики мониторируемой седации в деятельность ООО «Центр эстетической стоматологии», г. Москва; ООО «Центр имплантологии», г. Москва; стоматологического отделения КДЦ № 4 ЗАО г. Москвы; ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России, г. Москва. Помимо этого, собраны и статистически обработаны данные динамики показателей соматического и психо-эмоционального статуса лиц пожилого и старческого возраста, которым выбрана стоматологическая имплантация как основная технология хирургического этапа подготовки к стоматологическому протезированию. Автором самостоятельно адаптированы требования Международного стандарта качества ISO 9001 к цели и задачам диссертационного исследования, разработана и апробирована методика оценки клинического,

клинико-экономического и организационного эффектов от внедрения дополнительных мероприятий комплексной стоматологической реабилитации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, в том числе 14 - в изданиях по перечню ВАК, 1 монография, 1 Методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов., 2 Патента, 1 Авторское право на методику внесенные в Государственный реестр изобретений Российской Федерации в 2013 году,

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практику и используются в организации стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста в ООО «Центр эстетической стоматологии», г. Москва; стоматологическом отделении Консультативно-диагностического центра (КДЦ) № 4 Западного административного округа (ЗАО) г. Москвы; в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, а также в научном и педагогическом процессе в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, включены в тематику практических занятий по дисциплине «Организация медицинской помощи» для студентов по направлению подготовки 080200.62 «Менеджмент».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 214 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, 3-х глав с изложением полученных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 185 отечественных и 156 иностранных публикаций. Текст диссертации содержит 1 схему, 23 таблицы, иллюстрирован 10 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено на базе ГК «Центр эстетической стоматологии» («ЦЭС») (г. Москва), ФГБУ "ЦНИИС и ЧЛХ" Минздрава России (г. Москва), Клинико-диагностический центр № 4 ЗАО Департамента здравоохранения г. Москвы в период с 2009 по 2013 г.г.

Объект исследования: стоматологическая помощь пациентам пожилого и старческого возраста. Предмет исследования: обеспечение качества комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста.

Единицей наблюдения в зависимости от решаемых задач являлись: стоматологический больной пожилого (старческого) возраста; медицинская карта стоматологического больного (ф. 043/у); стоматологическая услуга, предоставляемая на платной основе или в системе ОМС.

Выбор базы исследования продиктован возможностью решения всех поставленных в настоящей работе задач. Исследование проведено в семь этапов.

Перечень источников информации, методов исследования и единиц наблюдения представлен в таблице 1. Таблица 1

Методы сбора и обработки информации

Этапы исследования Источник информации Методы исследования Объем исследования

1 этап

Теоретическое обоснование целесообразности разработки мероприятий комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста. Аналитические обзоры, статьи. Монографии. Учебные пособия. Интернет- ресурсы Аналитический. Работа с электронными базами данных. 348 научных публикаций

2 этап

Анализ объемов и видов стоматологической помощи, оказываемой лицам пожилого и старческого возраста в частных медицинских организациях на платной основе. Данные врачебных осмотров, записи врача в ф. 043/у Выкопировка данных. Статистический. Аналитический. 630 медицинских карт стоматологичес кого больного (ф. 043/у)

3 этап

Частотный анализ стоматологической помощи Реестр стоматологических Выкопировка данных. 20969207 стоматологич.

лицам пенсионного возраста, оказываемой в системе ОМС. услуг. Годовые отчеты медицинских организаций Расчетно-аналитический. Статистический. услуг, предоставлен ных в системе ОМС

4 этап

Анализ объемов и видов ортопедической стоматологической помощи, оказываемой лицам пожилого и старческого возраста в частной медицинской организации на платной основе. Данные врачебных осмотров, записи врача в первичной медицинской документации Выкопировка данных. Статистический. Аналитический. 630 медицинских карт стоматологического больного (ф. 043/у)

5 этап

Сравнительный анализ объемов и видов стоматологической помощи, оказываемой лицам пожилого и старческого возраста в частных медицинских организациях на платной основе и в системе ОМС. Информация, полученная на предыдущих этапах Работа с электронными базами данных. Аналитический. Расчетный. 39170400 платных стоматологии. услуг,. 74950111 стоматологич. услуг ОМС.

6 этап

Разработка мероприятий комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста на основе требований Международного стандарта качества ISO 9001. Международный стандарт качества ISO 9001. Аналитическ ий Клиническое наблюдение 542 карты ф.043у. Единая электронная база данных стоматологич. помощи в «ЦЭС».

7 этап

Оценка целесообразности внедрения инновационных мероприятий комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста. Карты клинического наблюдения. Протоколы операции. Клиническое наблюдение Клинико-экономический анализ Расчетно-аналитический Статистический 542 пациента, которым проведена стоматологическая имплантация. 542 протокола операции.

На первом этапе (2010-2011) осуществлен поиск информационной базы по теме исследования, проведено теоретическое обоснование целесообразности

разработки и внедрения мероприятий комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста, в соответствие с требованиями Международного стандарта ISO 9001.

На втором этапе (2012) проводился анализ объемов и видов стоматологической помощи, оказываемой лицам пожилого и старческого возраста на платной основе, для чего были ретроспективно проанализированы 630 медицинских карт (ф. 043/у) стоматологических больных пожилого и старческого возраста, обратившихся за медицинской помощью в ООО «Центр эстетической стоматологии», г. Москва. В исследование были включены медицинские карты стоматологических больны всех пациентов в возрасте 60 лет и старше, обратившихся за помощью в обозначенный период. Анализ объемов и видов стоматологической помощи проводился по принадлежности к терапевтической, пародонтологической, хирургической, имплантологической и ортопедической помощи. Изначально было изучено распределение больных в зависимости от повода обращения и вида оказанной им стоматологической помощи, изучалось распределение больных внутри возрастных групп 60-69, 70-79 лет и 80 лет и старше.

Далее определялась частота проведения комплексной стоматологической реабилитации как отношение числа случаев стоматологической помощи к числу больных, её получивших, в том числе внутри возрастных групп и по видам помощи: лечение кариеса, зубное протезирование, удаление зубов, лечение болезней пародонта и консультативная помощь больным пожилого и старческого возраста. В заключение этапа проведено обобщение информации, что позволило ответить на вопрос, влияет ли возрастная принадлежность стоматологических больных к одной из трех групп (60-69, 70-79 и 80 лет и старше) на частоту оказания стоматологической помощи на платной основе, в том числе по её видам (преимущественному содержанию).

На третьем этапе исследования осуществлялся частотный анализ стоматологической помощи лицам пенсионного возраста, оказываемой в системе обязательного медицинского страхования в г. Москве. Основным методом данного этапа стал метод выкопировки данных, что позволило получить

информацию обо всех стоматологических услугах из общего реестра услуг ОМС, оказываемых населению пенсионного возраста в г. Москве. При этом определено количество наименований стоматологических услуг в 2010-2012 гг. Далее проводилось ранжирование стоматологических услуг по частоте их предоставления обсуждаемой группе населения г. Москвы и их группировка по параметрам частоты. Полученные данные соответствовали сложившейся практике оказания стоматологической помощи при кариесе в системе ОМС. Аналогично были определены услуги и их объемы, соответствующие сложившейся практике оказания стоматологической помощи при болезнях пародонта и хирургической стоматологической помощи.

На четвертом этапе исследования выполнен анализ объемов и видов ортопедической стоматологической помощи, оказываемой лицам пожилого и старческого возраста на платной основе.

На пятом этапе проведен сравнительный анализ объемов и видов стоматологической помощи, оказываемой лицам пожилого и старческого возраста на платной основе и в системе обязательного медицинского страхования.

На шестом этапе осуществлялась разработка дополнительных мероприятий комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста, методической основой которых выступали требования Международного стандарта качества ISO 9001 (International Standard Organisation), обеспечивающие соответствие предоставляемых услуг потребительским запросам (в нашем случае это предпочтение пациентами пожилого и старческого возраста несъемного зубного протезирования). Итогом мероприятий названного этапа стала разработка методики мониторируемой седации в целях проведения стоматологической имплантации как этапа подготовки к зубному протезированию пациентов пожилого и старческого возраста; методики оценки целесообразности использования методики мониторируемой седации по клиническим, организационным и клинико-экономическим критериям; методика проведения проспективного открытого клинического рандомизированного исследования влияния выбора

интраоперационной анестезии на качество и скорость остеоинтеграции у пациентов пожилого и старческого возраста.

На седьмом этапе осуществлена оценка целесообразности внедрения дополнительных мероприятий комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста, подразумевавшая инновационное переоснащение клинического процесса и его приведение в соответствие с требованиями Международного стандарта качества ISO 9001. Оценка клинического эффекта проведена посредством изучения показателей соматического статуса до, в процессе и после стоматологической имплантации, когда выбирался способ обезболивания - метод мониторируемой седации или местной анестезии. Помимо этого оценивались показатели психо-эмоционапьного статуса больных пожилого и старческого возраста в постимплантационном периоде в зависимости от выбранного метода обезболивания. Оценка организационного эффекта проведена посредством изучения показателей времени, затрачиваемого на проведение стоматологической имплантации в зависимости от выбранной методики интраоперационного обезболивания, а клинико-экономического эффекта - посредством изучения показателей числа одномоментно установленных стоматологических имплантатов. Оценка клинической результативности стоматологической имплантации осуществлялась по результатам остеоинтеграции имплантатов непосредственно после операции, а также через 6 и 12 месяцев после имплантации. Проводился сравнительный анализ показателей периотеста в зависимости от выбора методики интраоперационной анестезии и сроков, прошедших после стоматологической имплантации. Все перечисленные мероприятия заключительного седьмого этапа исследования позволяли ответить на вопрос, зависит ли структура показателей периотеста и скорость остеоинтеграции, а значит и качество последней, от выбранной методики интраоперационной анестезии -мониторируемой седации или местной анестезии.

Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке. Проводился расчет относительных величин и их ошибок; средних величин, среднеквадратических отклонений и ошибок средних; статистической значимости

различий для средних и относительных величин с использованием t-критерия Стьюдента для независимых и попарно связанных величин. Достоверными признавались различия при t>2. Статистическую обработку полученных результатов проводили на IBMPC по программе Microsoft Excel-XP, STATISTIC А -7, V,- 14.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В 3 главе «Сравнительный анализ стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста, оказываемой в системе обязательного медицинского страхования и на платной основе» изучено распределение больных в зависимости от повода обращения и вида оказанной им стоматологической помощи, а также их распределение внутри возрастных групп 60-69, 70-79 лет и 80 лет и старше. Так, в результате анализа данных из 630 медицинских карт стоматологических больных (ф. 043/у) было установлено, что поводом к обращению для максимальной доли пациентов пожилого и старческого возраста (26,19±1,75%) стало удаление зубов, для 18,25±1,54% - комплексная стоматологическая реабилитация, 18,10±1,53%- исключительно лечение кариеса, 14,60±1,41% - консультативная помощь, 6,83±1,01% - лечение кариеса с последующим протезированием, 6,35±0,97% - лечение болезней пародонта, 6,19±0,96% - лечение кариеса, болезней пародонта и слизистой оболочки рта (СОПР), 3,49±0,73% - исключительно зубное протезирование.

Изучение распределения больных пожилого и старческого возраста внутри возрастных групп 60-69, 70-79 лет и 80 лет и старше в зависимости от повода к обращению за стоматологической помощью показало, что по мере увеличения возраста больных доля консультативной помощи как повода к обращению возрастает и в группе 60-69 лет составляет 9,19±0,52%, 70-79 лет - 15,90±1,10%, а в группе 80 лет и старше - 23,03±1,83%. Аналогичная картина наблюдается среди больных, обратившихся за лечением болезней пародонта: в группе 60-69 лет их доля составляет 3,18±0,16%, 70-79 лет - 5,13±0,33%, а в группе 80 лет и старше -13,82±1,08%. Группировка больных позволила определить долю обратившихся за комплексной стоматологической реабилитацией. Установлено, что по мере

увеличения возраста размер доли существенно не меняется. Так, доля пациентов в возрастной группе 60-69 лет составила 17,91±1,0%, 70-79 лет— 19,49±1,36%, а в группе больных 80 лет и старше — 18,42±1,45%. Анализ стоматологической помощи, оказываемой лицам пожилого и старческого возраста на платной основе, подразумевал проведение группировки больных в зависимости от фактически оказанной помощи без учета формального повода к обращению. Было установлено, что суммарно лечение кариеса проведено 311 больным, болезней пародонта - 194, протезирование зубов - 180, удаление зубов - 165, консультирование - 92 больным.

Общее число случаев оказания стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста составило 1702 единицы. В общей структуре случаев оказания стоматологической помощи преобладала доля лечения кариеса -36,55±0,87%, далее следовали доли случаев протезирования - 21,15±0,50%, удаления зубов - 18,68±0,44%, лечения болезней пародонта - 18,21±0,43% и консультаций - 5,41±0,12%. Группировка случаев в зависимости от комплексности стоматологической помощи, оказываемой лицам пожилого и старческого возраста, позволила установить, что доля комплексной стоматологической реабилитации в общей структуре случаев составила 13,51±0,32% (230 случаев из 1702). Анализ различных видов стоматологической помощи, оказываемой лицам пожилого и старческого возраста на платной основе, позволил также установить, что частота проведения комплексной стоматологической реабилитации оказалась максимальной в возрастной группе 60-69 лет и составила 2,65±0,18 случая в расчете на 1 больного. В среднем без учета принадлежности больных к какой-либо возрастной группе частота случаев комплексной стоматологической реабилитации составила 2,0±0,09 случая на 1 больного. В возрастных группах 70-79 и 80 лет и старше показатель оказался ниже усредненного - соответственно 1,71±0,18 и 1,25±0,11 случая на 1 больного (таблица 2). В результате анализа различных видов стоматологической помощи, оказываемой лицам пожилого и старческого возраста на платной основе, было установлено, что частота оказания помощи, связанной с лечением кариеса, оказалась максимальной и составила 98,73±3,91 случая на 100 больных (таблица

3). Далее (в порядке убывания показателя частоты) виды стоматологической помощи расположились следующим образом: помощь в зубном протезировании -57,14±2,26, удаление зубов - 50,48±1,99, лечение болезней пародонта -49,21±1,94, консультативная помощь - 14,60±0,56 случая на 100 больных пожилого и старческого возраста. Таблица 2

Частота проведения комплексной стоматологической реабилитации в расчете

на 1 больного

Показатель Всего 60-69 лет 70-79 лет 80 лет и <

Число случаев 115 49 38 28

Число больных 230 130 65 35

Ср. частота (Число случаев/Число больных) 2,0±0,09 2,65±0,18 1,71±0,18 1,25±0,11

Таблица 3

Частота случаев оказания различных видов стоматологической помощи на платной основе лицам пожилого и старческого возраста (п=630)

Абс. число случаев Частота на 100 больных

Вид медицинской помощи По виду помощи Суммарно

Лечение кариеса, в том числе:

Комплексная стоматологическая 230

реабилитация

Лечение кариеса 228 622 98,73±3,91

Лечение кариеса и протезирование 86

Лечение кариеса и СОР 78

Протезирование

Зубное протезирование 44

Комплексная стоматологическая 230 360 57,14±2,26

реабилитация

Лечение кариеса и протезирование 86

Удаление зубов:

Удаление зубов 318 318 50,48±1,99

Консультации:

Консультации 92 92 14,60±0,56

Лечение болезней пародонта, в том числе:

Лечение болезней пародонта 80

Комплексная стоматологическая 230 310 49,21±1,94

реабилитация

Анализ частоты оказания различных видов стоматологической помощи внутри возрастных групп больных 60-69, 70-79 лет и 80 лет и старше выявил дифференциацию показателя в зависимости от возраста обсуждаемого контингента. Так, в возрасте 60-69 лет (п=283) частота случаев оказания стоматологической помощи по лечению кариеса составила 114,84±6,80 на 100 больных, 70-79 лет (п=195) - 96,92±6,90, а в возрастной группе больных 80 лет и старше (п=152) - 71,05±5,72; по лечению болезней пародонта - соответственно 51,59±3,04, 44,10±3,12 и 51,32±4,12; по удалению зубов — 40,28±2,36, 74,87±5,33 и 38,16±3,05; по проведению протезирования — соответственно 68,55±4,04, 52,82±3,75 и 41,45±3,32 случая на 100 больных. Таким образом, по мере увеличения возраста больных частота случаев оказания стоматологической помощи на платной основе лицам пожилого и старческого возраста, снижается вне зависимости от вида оказываемой помощи, за исключением помощи по лечению болезней пародонта, где показатель составляет 51,59±3,04 в возрастной группе 60-69 лет, 44,10±3,12 - 70-79 лет и 51,32±4,12 случая на 100 больных в возрастной группе 80 лет и старше. Частота проведения комплексной стоматологической реабилитации максимальна в возрастной группе 60-69 лет -2,65±0,18 случая в расчете на 1 больного и снижается по мере увеличения возраста больных до 1,71±0,18 в возрастной группе 70-79 лет и 1,25±0,11 случая на 1 больного в возрастной группе 80 лет и старше.

В результате оценки частоты оказания услуг было установлено, что в 2012 году из 353 стоматологических услуг, реализуемых в системе ОМС, 96 (27,20±2,37%) предоставлялись пациентам пенсионного возраста с частотой 0,100 и выше на 1000 населения. Наиболее востребованными оказались услуги: снятие зубных отложений в области 1 зуба, частота оказания услуги 98,59 случая на 1000 населения; формирование одной кариозной полости - 94,75; пломбирование зубов пломбой из цемента (отечеств.) - 91,61; прием врача-стоматолога повторный, амбулаторный - 77,96; полировка пломбы - 64,60; инфильтрационная анестезия челюстно-лицевой области - 61,66; удаление постоянного зуба простое - 45,17; прием врача-стоматолога первичный, амбулаторный - 43,50; импрегнация или медикаментозная обработка 1 канала - 41,85; анестезия проводниковая - 41,16;

прием врача стоматолога-хирурга повторный, амбулаторный - 40,51 случая на 1000 населения. Ещё 14,73±1,89% (52 единицы) услуг было предоставлено стоматологическим больным пенсионного возраста с частотой от 0,001 до 0,099 услуги на 1000 населения. Остальные 58,07±2,63% (205 ед.) услуг из перечня ОМС вообще не предоставлялись пациентам пенсионного возраста в течение 2012 г. Таким образом, в структуре стоматологических услуг из перечня ОМС абсолютное большинство (58,07±2,63%) в 2012 г. оставалось невостребованным в г. Москве стоматологическими больными пенсионного возраста, 14,73±1,89% предоставлялись редко — менее 1 услуги на 1 000 000 населения соответствующего возраста (с частотой от 0,001 до 0,099 услуг на 1000 населения) и лишь 27,20±2,38% - с частотой 0,100 и выше на 1000 населения. Следующим шагом частотного анализа объемов стоматологической помощи в системе ОМС стало определение перечня услуг, предоставленных женщинам старше 55 лет и мужчинам старше 60 лет при кариесе, в расчете на 1 услугу «Прием врача-стоматолога первичный, амбулаторный», т.е. была определена сложившаяся практика оказания помощи при кариесе в системе ОМС.

В результате выполненной аналитической оценки было установлено, что лечение кариеса в системе ОМС представлено 42 услугами. Однако, такие услуги как изготовление культевой вкладки однокорневого (9033) и многокорневого (9034) зуба, смена резиновой тяги (9040) и серебрение поверхностного кариеса в области 1-2 зубов (9318) не представлены в рутинной практике оказания стоматологической помощи при кариесе в системе ОМС. Их количество в расчете на 1 обращение по лечению кариеса равно нулю. Аналогичная картина установлена относительно услуг, связанных с лечебно-диагностическим приемом врача стоматолога, как первичным (101191), так и повторным (101192), которые, по сути, дублируют услуги по первичному (1211) и повторному (1212) приему врача-стоматолога. Последние две услуги в расчете на 1 обращение больного пенсионного возраста для лечения кариеса в системе ОМС имеют частоту 1,00 и 1,79 услуги соответственно. В целом на 1 обращение при кариесе приходится 20,77 услуг ОМС.

В результате определения перечня услуг, предоставленных в Москве женщинам старше 55 лет и мужчинам старше 60 лет по лечению болезней

пародонта, было установлено, что данный вид стоматологической помощи в системе ОМС представлен 21 наименованием услуг. Перерасчет стоматологических услуг на 1 услугу «Прием стоматологического больного с болезнями пародонта первичный» позволил определить сложившуюся практику оказания стоматологической помощи в системе ОМС при лечении болезней пародонта. Было установлено, что 1 обращение больного пенсионного возраста подразумевает оказание 65,86 соответствующих услуг (таблица 4). Таблица 4

Количество стоматологических услуг в расчете на 1 услугу «Прием стоматологического больного с болезнями пародонта первичный», предоставленных в Москве в системе ОМС женщинам старше 55 лет и мужчинам

старше 60 лет при болезнях пародонта

Код Наименование Услуг на 1 обращение

9060 Аппликация в обл.2-4 зубов лекарств 17,55

9045 Медикаментозная обработка патологических десневых карманов 15,46

9046 Кюретаж в области 1 патолог кармана 11,58

9152 Анестезия аппликационная 10,45

1219 Прием стоматологического больного с болезнями пародонта, повторный 4,37

1218 Прием стоматологического больного с болезнями пародонта, перв. 1,00

50310 УВЧ-терапия, микроволновая терапия, индуктотерапия в стоматологии 0,98

50303 Лекарственный электрофорез полости рта в стоматологии 0,85

50323 Гидромассаж десен в стоматологии 0,61

50322 Вакуум-терапия в стоматологии 0,59

50314 Лазеро-магнитотерапия (4 поля) в стоматологии 0,54

9061 Лечение стоматитов взрослым, первичное посещение 0,50

9058 Иссечение десневых сосочков 0,36

50312 Лазеро-магнитотерапия (2 поля) в стоматологии 0,21

50320 ОКУФ-терапия (1 поле) в стоматологии 0,14

50308 Фонофорез в стоматологии 0,14

9056 Открытый кюретаж в области 2 зубов 0,14

50311 Лазеро-магнитотерапия (1 поле) в стоматологии 0,13

50307 УЗ-терапия в стоматологии 0,11

50306 Диадинамотерапия в стоматологии 0,09

9062 Лечение гингиво-стоматита Венсана 0,06

Всего: 65,86

Перерасчет стоматологических услуг на 1 услугу «Прием врача-стоматолога-хирурга первичный, амбулаторный» позволил определить

сложившуюся практику оказания стоматологической хирургической помощи в системе ОМС. Было установлено, что 1 обращение больного пенсионного возраста подразумевает оказание 15,55 соответствующих услуг. Таким образом, сложившаяся практика оказания стоматологической помощи в системе обязательного медицинского страхования в г. Москве подразумевает оказание 20,77 стоматологических услуг по лечению кариеса, 65,86 по лечению болезней пародонта и 15,55 по оказанию хирургической стоматологической помощи в расчете на 1 соответствующее обращение больного пенсионного возраста.

В рамках анализа объемов и видов ортопедической стоматологической помощи, оказываемой на платной основе лицам пожилого и старческого возраста, изначально было изучено распределение больных в зависимости от вида зубного протезирования. Так, доля пациентов с полностью съемными протезами составила 5,22±0,44% среди всех больных, которым выполнялось протезирование, 16,33±2,26% - среди больных в возрасте 60-69 лет, 5,26±0,77% - в возрасте 70-79 лет и 14,29±2,60% - среди больных в возрасте 80 лет и старше; с частично съемными протезами — соответственно 10,43±0,92%, 4,08±0,51%, 10,53±1,63% и 21,43±3,95%; с одиночными коронками — 24,35±2,22, 24,49±3,43, 23,68±3,76 и 25,00±4,63%; с несъемными мостовидными протезами — 12,17±1,09, 10,20±1,38, 15,79±2,48 и 10,71±1,93%; с одиночными коронками и мостовидными протезами — 16,52±1,49, 18,37±2,55, 18,42±2,91 и 10,71±1,93%; с несъемными конструкциями с опорой на имплантаты — 15,65±1,41, 22,45±3,13, 13,16±2,05 и 7,14±1,25%; со съемными конструкциями с опорой на имплантаты — соответственно 15,65±1,41, 4,08±0,51, 13,16±2,05 и 10,71±1,93%.

Суммарная численность больных, которым выполнено несъемное зубное протезирование, в целом среди пациентов пожилого и старческого возраста (п= 115) составила 68,69±4,32%, в возрастной группе 60-69 лет - 75,51±6,14%, 7079 лет - 71,05±7,36%, 80 лет и старше - 53,56±9,43%. Таким образом, независимо от возраста больных среди лиц пожилого и старческого возраста преобладают контингента, отдавшие предпочтение несъемному зубному протезированию при обращении в частную стоматологическую организацию на платной основе.

Доля случаев проведения полностью съемного протезирования составила в целом без учета возраста больных 8,Ю±0,30%, для больных в возрасте 60-69 лет -8,25±0,56%, 70-79 лет - 21,36±2,05%, а для 80 лет и старше - 20,63±2,54%; частично съемного протезирования соответственно 21,39±1,10, 20,10±1,41, 23,30±2,25 и 22,23±2,74%; протезирования одиночными коронками — 19,44±1,00, 18,56±1,30, 20,39±1,96 и 20,63±2,54%; несъемными мостовидными протезами — 14,72±0,75, 21,13±1,48, 4,85±0,43 и 11,12±1,34%; одиночными коронками и мостовидными протезами — 9,17±0,46, 9,79±0,67, 3,88±0,33 и 15,88±1,94%; несъемными конструкциями с опорой на имплантаты— 10,00±0,38, 21,13±1,48, 17,48±1,67 и 6,34±0,73%; протезирование съемными конструкциями с опорой на имплантаты — соответственно 3,61±0,16, 1,03±0,01, 8,74±0,81 и 3,17±0,33%. В результате анализа частоты различных видов протезирования зубов, проведенного лицам пожилого и старческого возраста в частной стоматологической организации на платной основе, было установлено следующее (таблица 5).

Частота полностью съемного протезирования составила 8,10±0,30 случая на 100 больных пожилого и старческого возраста, 5,65±0,30 случая на 100 больных в возрасте 60-69 лет, 11,28±0,77 - 70-79 лет и 8,55±0,65 случая на 100 больных в возрасте 80 лет и старше; частичного съемного протезирования — соответственно 12,22±0,47, 13,78±0,79, 12,31±0,84, и 9,21±0,71; протезирования одиночными коронками — соответственно 11,11±0,42, 12,72±0,73, 10,77±0,73, 8,55±0,65; несъемными мостовидными протезами — 8,41±0,31, 14,49±0,83. 2,56±0,14 и 8,55±0,65; одиночными коронками и мостовидными протезами — соответственно 5,24±0,19, 6,71±0,37, 2,05±0,11 и 6,58±0,49; несъемными конструкциями с опорой на имплантаты — 10,00±0,38, 14,49±0,83, 9,23±0,62 и 2,63±0,17; съемными конструкциями с опорой на имплантаты — соответственно 2,06±0,06 случая на 100 больных, 0,71 ±0,07 случая на 100 больных в возрасте 60-69 лет, 4,62±0,29 случая на 100 больных в возрасте 70-79 лет и 1,32±0,05 случая на 100 больных в возрасте 80 лет и старше.

Таблица 5

Частота случаев зубного протезирования на платной основе

Вид зубного протезирования В целом 60-69 лет 70-79 лет 80 лет и <

Полностью съемное протезирование 8,10±0,30 5,65±0,30 11,28±0,77 8,55±0,65

Частично съемное протезирование 12,22±0,47 13,78±0,79 12,31±0,84 9,21±0,71

Протезирование одиночными коронками 11,11±0,42 12,72±0,73 10,77±0,73 8,55±0,65

Протезирование несъемными мостовидными протезами 8,41±0,31 14,49±0,83 2,56±0,14 8,55±0,65

Протезирование одиночными коронками и мостовидными протезами 5,24±0,19 6,71±0,37 2,05±0,11 6,58±0,49

Протезирование несъемными конструкциями с опорой на имплантаты 10,00±0,38 14,49±0,83 9,23±0,62 2,63±0,17

Протезирование съемными конструкциями с опорой на имплантаты 2,06±0,06 0,71±0,07 4,62±0,29 1,32±0,05

Определение суммарного среднего числа обращений лиц пожилого и старческого возраста за проведением зубного протезирования в расчете на 1 больного выявило следующее: максимальное число обращений - 3,96 - отмечено в возрастной группе 60-69 лет, что оказалось чаще, чем в среднем по всем пролеченным больным без учета их возраста — 3,13, а также чем в возрастной группе 70-79 лет - 2,71 и в возрастной группе 80 лет и старше - 2,25.

При определение среднего числа обращений лиц пожилого и старческого возраста за проведением зубного протезирования в расчете на 1 больного установлено, что число обращений, связанных с полностью съемным протезированием, составило 8,50, в возрастной группе 60-69 лет - 2,00, 70-79 лет - 11,00, в группе 80 лет и старше - 3,25; с частично съемным протезированием —соответственно 6,42, 19,50, 6,00 и 2,33; с протезированием одиночными коронками — 2,50, 3,00, 2,33 и 1,86; несъемными мостовидными протезами — соответственно - 3,79, 8,20, 0,83 и 2,33; одиночными коронками и мостовидными протезами— 1,74, 2,11, 0,57 и 3,33; несъемными конструкциями с

опорой на имплантаты — соответственно 3,50, 3,73, 3,60 и 2,00; съемными конструкциями с опорой на имплантаты — 0,72, 1,00, 1,80 и 0,67 обращения на 1 больного (таблица 6). Таким образом, вид ортопедической конструкции и возраст больных определяют частоту обращений лиц пожилого и старческого возраста за стоматологической ортопедической помощью. Максимальная частота обращений за помощью на платной основе связана с полностью (8,50) или частично съемным протезированием (6,42 обращения на 1 больного пожилого и ли старческого возраста в год). Больные в возрасте 60-69 лет с частично съемными зубными протезами обращаются к ортопеду-стоматологу в среднем 1 раз в 3 недели (19,50 обращений на 1 больного в год), а в возрасте 70-79 лет с полностью съемными протезами - практически ежемесячно (11,00 обращений на 1 больного в год). Таблица 6

Среднее число обращений по поводу зубного протезирования в расчете на 1 больного (в зависимости от ортопедической конструкции)

Вид зубного протезирования В целом 60-69 лет 70-79 лет 80 лет и <

Полностью съемное протезирование 8,50 2,00 11,00 3,25

Частично съемное протезирование 6,42 19,50 6,00 2,33

Протезирование одиночными коронками 2,50 3,00 2,33 1,86

Протезирование несъемными мостовидными протезами 3,79 8,20 0,83 2,33

Протезирование одиночными коронками и мостовидными протезами 1,74 2,11 0,57 3,33

Протезирование несъемными конструкциями с опорой на имплантаты 3,50 3,73 3,60 2,00

Протезирование съемными конструкциями с опорой на имплантаты 0,72 1,00 1,80 0,67

Суммарно: 3,13 3,96 2,71 2,25

В процессе настоящего исследования результаты сравнительного анализа объемов стоматологической помощи оказываемой на платной основе и в системе ОМС позиционировались как основа для прогнозирования динамики потребительских предпочтений стоматологических больных пожилого и старческого возраста относительно самой помощи. Данный факт важен для правильного ответа на вопрос о своевременности инновационного

технологического переоснащения процесса комплексной стоматологической реабилитации для названных контингентов больных.

Проведение сравнительного анализа сопряжено с рядом проблем, наиболее значимыми из которых являются дефицит статистической информации и отсутствие официально утвержденной методики сравнительного анализа. Поиск необходимых статистических данных и работа по формированию методической основы сравнительного анализа были начаты с формулировки цели его проведения: «Сопоставление показателей натурального объема стоматологических услуг, оказываемых лицам пожилого и старческого возраста в г. Москве на платной основе и в системе ОМС, для прогнозирования востребованности названных услуг». Достижение поставленной цели подразумевало выполнение следующих методических действий: ответить на вопрос, какие возрастные группы населения относятся к категории пожилого и старческого возраста; изучить общую численность и численность населения пожилого и старческого возраста в г. Москве; уточнить по данным официальной государственной статистики и предметно-ориентированной бизнес-статистики показатели натурального объема стоматологических услуг, оказываемых населению г. Москвы; произвести перерасчет выше обозначенных показателей на численность населения пожилого и старческого возраста в г. Москве.

В настоящей работе мы руководствовались определением возрастных групп, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1963 г. и проводили сравнительный анализ натуральных объемов стоматологических услуг, оказываемых в системе ОМС и на платной основе населению г. Москвы в возрасте старше 60 лет. Фактический объем платных медицинских услуг в г. Москве (2012) составил 64056863,9 ед. Из них 39170400 единиц — это платные стоматологические услуги. Для расчета величины натурального объема реализации платных стоматологических услуг лицам пожилого и старческого возраста величина 39170400 (платные стоматологические услуги) была пересчитана на численность населения пожилого и старческого возраста г. Москвы (3785340 чел.). В результате проведенных расчетов было установлено,

что число платных стоматологических услуг, оказанных лицам пожилого и старческого возраста в г. Москве, составило 12245633,86 единиц.

По данным ООО "Бизнес Статистика" доля услуг «Осмотр врачом-стоматологом лечебно-диагностический амбулаторный, первичный» (без учета вида помощи) в натуральном объеме реализации всех стоматологических услуг составляет 3,5%. Следовательно, число обращений за стоматологической помощью на платной основе (равное числу услуг «Осмотр врачом-стоматологом лечебно-диагностический амбулаторный, первичный) составляет 1370964 единицы в расчете на 12108257 чел. населения г. Москвы.

Результаты исследования свидетельствуют, что количество услуг «Осмотр врачом-стоматологом лечебно-диагностический амбулаторный, первичный), оказанных лицам пожилого и старческого возраста на платной основе, составляет 428597,185 ед. В результате изучения всех необходимых источников информации было установлено, что натуральный объем реализации всех платных стоматологических услуг (39170400,000 ед.) составляет лишь 52,26% от аналогичного объема услуг ОМС (74950111,000 ед.). Доля натурального объема реализации всех платных стоматологических услуг лицам пожилого и старческого возраста (12245633,860 ед.) еще меньше и составляет 43,01% от аналогичного объема услуг ОМС (28474000,000 ед.). Натуральный объем обращений за платными стоматологическими услугами всего населения Москвы (1370964,000 ед.) составляет 49,26% от аналогичного объема обращений в системе ОМС (2783203,954 ед.). Доля натурального объема обращений за платными стоматологическими услугами лиц пожилого и старческого возраста (428597,185 единиц) составила 49,68% от аналогичного объема обращений в системе ОМС (862793,226 ед.). Однако, доля услуг «Осмотр врачом-стоматологом (без учета вида помощи) лечебно-диагностический амбулаторный первичный» в натуральном объеме реализации всех платных стоматологических услуг (3,5%) оказалась значительно большей в сравнении с аналогом в системе ОМС (0,31%) -таблица 7.

Приток пациентов пожилого и старческого возраста, впервые обратившихся за стоматологической помощью на платной основе, больше своего аналога в

системе ОМС. В структуре натуральных объемов стоматологических услуг, реализованных лицам пожилого и старческого возраста в г. Москве, доля услуг по первичному амбулаторному лечебно-диагностическому приему врача-стоматолога на платной основе (3,5%) в 11,3 раза превосходит свой аналог в системе ОМС (0,31%). Таблица 7

Аналитическая таблица данных сравнительного анализа объемов стоматологической помощи, предоставляемой в системе ОМС и на платной

основе в г. Москве

Показатели ОМС Платные услуги

Натуральный объем реализации всех стоматологических услуг (единиц) 74950111,000 39170400,000

Натуральный объем реализации всех стоматологических услуг лицам пожилого и старческого возраста (единиц) 28474000, 000 12245 633,860

Натуральный объем обращений за стоматологическими услугами населения Москвы (единиц) 2783203,954 1370 964,000

Натуральный объем обращений за стоматологическими услугами лиц пожилого и старческого возраста (единиц) 862793,226 428597,185

Доля услуг «Осмотр врачом-стоматологом (без учета вида помощи) леч.-диагн. амбулаторный первичный» в натуральном объеме реализации всех стоматологических услуг (%) 0,31 3,51

В главе 4 «Мероприятия комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста» установлено, что для обеспечения эффективности и высокого качества комплексной стоматологической реабилитации необходимо сформулировать содержание мероприятий, направленных на улучшение взаимодействия в клиническом процессе медицинских работников и пациентов пожилого и старческого возраста. Содержание названных действий включало реструктуризацию клинического и организационного процессов, что соответствовало требованиям ISO 9001, равно

как и особенностям стоматологического, соматического и психо-эмоционального статуса пациентов пожилого и старческого возраста.

Известно, что врачу, осуществляющему хирургическое вмешательство, приходится постоянно контролировать самочувствие больного. Существует необходимость мониторинга электрокардиограммы (ЭКГ), частоты сердечных сокращений (ЧСС), насыщения крови кислородом (сатурации кислорода), артериального давления (АД) у оперируемых пациентов. Именно поэтому метод мониторируемой седации позиционировался как наиболее приемлемый для лиц пожилого и старческого возраста, которым стоматологическая имплантация была выбрана как основная технология подготовки к протезированию зубов. Планировалось обеспечить снижение частоты интра- и послеоперационных осложнений и возможность расширения объема хирургической помощи. С целью определения клинической целесообразности использования мониторируемой седации при стоматологической имплантации было проведено многоцентровое обсервационное проспективное когортное рандомизированное открытое исследование. Организация исследования осуществлена в соответствии с изложенными C.B. Царенко и Г.К. Болякиной методологическими позициями доказательной медицины в клинической практике анестезиологов и реаниматологов и подразумевала осуществление нескольких последовательных шагов. В генеральную совокупность были включены все пациенты, обратившиеся за обозначенной стоматологической помощью в сеть стоматологических организаций ООО «Центр эстетической стоматологии» и стоматологическое отделение ГБУЗ «Консультативный медицинский центр № 4» Западного административного округа г. Москвы с 01.01.2012 до 01.03.2012 (п=581). Интервал времени от момента обращения пациента за стоматологической помощью до начала хирургического лечения использовался для выполнения комплексного обследования с изучением стоматологического и соматического статуса больных, а также для коррекции показателей соматического здоровья и лечения стоматологической патологии. Полученные сведения заносили в специально разработанную карту клинического наблюдения. Далее осуществлялось формирование первичной выборки пациентов, имеющих

отягощенный соматический фон потери зубов. Из 581 пациента генеральной совокупности у 39 (6,71±1,04%) больных были выявлены соматические заболевания, отличные от выше перечисленных. Малое количество случаев наблюдения не позволяло обеспечить корректное использование статистических методов обработки данных. Именно поэтому в дальнейших этапах исследования учитывались сведения лишь о 542 пациентах.

Рандомизация исследования осуществлялась методом централизованного компьютерного распределения вариантов лечения, в основу которого был положен метод перемешивания генеральной совокупности Баума С., адаптированный к цели и задачам настоящего исследования. Искомая случайная выборка как результат централизованного компьютерного распределения вариантов лечения соответствовала приблизительно 50% элементов-кодов пациентов, которые и были отнесены в группу мониторируемой седации, а вторые 50% - в группу местной анестезии. Репрезентативность выборки была подтверждена по формуле А.Б. Меркова (1969).

Заключительным шагом стал контроль идентичности больных по медико-социальной характеристике, для чего для каждого элемента выборки с мониторируемой седацией определялась пара-аналог из выборки с местной анестезией. В результате контрольных действий из 542 пациентов пожилого и старческого возраста, принявших участие в исследовании, окончательно по критериям «пол, возраст, преморбидный фон» в выборку с мониторируемой седацией вошли 264 (48,71%) пациента, а в выборку с местной анестезией—278 (51,29%) больных (таблица 8).

Среди пациентов, которым проводилась мониторируемая седация (п=264), преобладали женщины — 135 (51,14±3,08%), их средний возраст составил 71,12±6,32 года. Средний возраст мужчин в группе составил 68,93±6,35 года. Среди пациентов, которым проводилось оперативное лечение под местной анестезией (п=278), также преобладали женщины— 144 (51,80±3,00%) - р=0,051, их средний возраст составил 70,49±6,39 года - р=0,055. Средний возраст мужчин в группе составил 68,04±7,46 года - р=0,058. Таким образом, по полу и возрасту группы исследования были сопоставимы (все р>0,05).

Таблица 8

Распространенность соматических заболеваний

Наименование заболевания (шифр по МКБ-10) Мониторируемая седация (п=264) Местная анестезия (п=278)

Аб с. Частота*на 100 пациентов Аб с. Частота* на 100 пациентов

Цереброваскулярные болезни: церебральный атеросклероз (I 67.2) и гипертензивная энцефалопатия (I 67.4) 10 2 38,64±2,35 10 8 38,85±2,30

Гипертензивная болезнь сердца (111) 52 19,70±1,18 55 19,78±1,16

Атеросклеротическая болезнь сердца (I 25.1) и Атеросклеротическая болезнь сердца с гипертензией (125.10) 49 18,56±1,11 50 17,99±1,05

Фибрилляция и трепетание предсердий (148) 46 17,42±1,04 47 16,91±0,98

Другая хроническая обструктивная легочная болезнь (J 44) 23 8,71±0,50 25 8,99±0,51

Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда (I 25.2) 21 7,95±0,46 22 7,91±0,44

Стенокардия (I 20) 18 6,82±0,39 19 6,83±0,38

Бронхиальная астма (J 45) 15 5,68±0,32 16 5,76±0,31

Эссенциальная гипертензия (I 10) 13 4,92±0,27 14 5,04±0,27

Инсулиннезависимый сахарный диабет без осложнений (Е 11.9) 12 4,55±0,25 12 4,32±0,23

Язвенная болезнь желудка (К 25) и 12-перстной кишки (К26) 11 4,17±0,22 11 3,96±0,21

Синдром раздраженного кишечника (К 58) 10 3,79±0,20 10 3,60±0,18

Инсулиннезависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения (Е 11.5) 8 3,03±0,15 8 2,88±0,14

*— все р>0,05

Для исключения возможных искажений результатов оценки в силу дифференциации пациентов по психо-эмоциональному статусу они были обследованы на предмет личностной и реактивной тревожности, для чего была использована шкала самооценки из теста Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина. Тест-шкала самооценки пациентов дифференцирована на 2 части, раздельно оценивающих реактивную (РТ) и личностную (ЛТ) тревожность. Интерпретация результатов самооценки осуществлялась по баллам (от 30 до 46 и более). Таким образом, сравнительный анализ личностной и реактивной тревожности у

пациентов группы мониторируемой седации и местной анестезии стал заключительным этапом рандомизации проводимого исследования.

В группе пациентов пожилого и старческого возраста, которым планировалось проведение мониторируемой седации (п=264), средняя величина личностной тревожности составила 63,18±3,86 балла, а реактивной тревожности — 53,29±3,25 балла, а в группе местной анестезии (п=278) — соответственно 59,65±3,55 (р=0,072) и 54,37±3,23 балла (р=0,061).

Среди пациентов, которым планировалось проведение мониторируемой седации (п=264), доля пациентов с низким уровнем личностной тревожности составила 11,74±1,98%, со средним — 22,73±2,58%, высоким уровнем — 65,53±2,93%;а местной анестезии (п=278)- соответственно 12,23±1,97% (р=0,054), 23,38±2,58% (р=0,059) и 64,39±2,87% (р=0,056). Среди пациентов, которым планировалось проведение мониторируемой седации (п=264), доля пациентов с низким уровнем реактивной тревожности составила 23,48±2,61%, со средним — 34,85±2,93%, высоким — 41,67±3,03%, а местной анестезии (п=278)-соответственно 24,10±2,57% (р=0,063), 34,53±2,85% (р=0,069) и 41,37±2,95% (р=0,058). Отсутствие статистически значимых различий в уровнях личностной и реактивной тревожности, а также в распределении пациентов в зависимости от уровня личностной и реактивной тревожности позволило всем 542 пациентам продолжить дальнейшее участие в настоящем исследовании. Всем им проводились клинико-лабораторные и инструментальные исследования в соответствии с Федеральными отраслевыми стандартами медицинской помощи пациентам с артериальной гипертензией, стенокардией, бронхиальной астмой, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в зависимости от соматической отягощенности потери зубов у каждого больного. Всем больным перед началом хирургического лечения измеряли частоту дыхательных движений (ЧДД), ЧСС и АД, а также уровень гликемии. Проведение стоматологической имплантации становилось возможным при условии достижения пациентами следующих показателей: ЧДД в пределах 15-19 в 1 минуту; ЧСС в пределах 54-90 в 1

минуту; АД в пределах 90-130/60-90 мм рт. ст.; тощаковая гликемия в пределах 3,3-6,6 ммоль/л (мМ/л).

Помимо методики мониторируемой седации в процессе исследования была специально разработана методика оценки целесообразности проведения мониторируемой седации пациентам пожилого и старческого возраста, которая включала четыре направления:

- оценку соматического статуса пациентов;

- оценку психо-эмоционального статуса больных;

- оценку стоматологического статуса;

- определение клинико-экономического эффекта от внедрения мероприятий мониторируемой седации.

Интраоперационный мониторинг соматического статуса пациентов включал контроль показателей частоты дыхательных движений (ЧДЦ), среднего объёма выдоха (ОВ), насыщения крови кислородом (8а02), частоты сердечных сокращений (ЧСС), средней величины депрессии сегмента 8Т на электрокардиограмме (ЭКГ) больного, средней величины систолического артериального давления (САД) и средней величины диастолического артериального давления (ДАД).Помимо интраоперационного мониторинга в раннем постимплантационном периоде на третьи сутки после операции всем пациентам с цереброваскулярной болезнью проводилась оценка индекса Пурселло, а всем пациентам с сахарным диабетом — контроль тощаковой и постпрандиальной гликемии на 1-10 сутки после операции.

Оценка психо-эмоционального статуса в раннем постимплантационном периоде осуществлялась на 10-е сутки после операции посредством опроса больных.

Оценка стоматологического статуса включала оценку качества и скорости остеоинтеграции после стоматологической имплантации в зависимости от метода анестезии. Качество остеоинтеграции оценивалось по результатам показателя периотеста (ПП), который определялся в процессе осмотра пациентов с проведением пальпации и перкуссии непосредственно после установки

имплантатов, а также через 6 и 12 месяцев после операции. Для оценки уровня остеоинтеграции использовалась методика периотестометрии, подразумевающая использование прибора «Periotest», разработанного фирмой Siemens и Университетом Tuebingen (Германия).

Оценка клинико-экономического эффекта осуществлялась посредством определения показателей среднего числа одномоментно установленных стоматологических имплантатов, средней продолжительности оперативного вмешательства с последующим расчетом отношения средней продолжительности оперативного вмешательства к среднему числу одномоментно установленных стоматологических имплантатов.

В главе 5 «Эффект от внедрения дополнительных мероприятий комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста» изложены следующие результаты исследования.

В результате оценки соматического статуса пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от методики интраоперационной анестезии было установлено, что перед началом анестезии показатели соматического статуса пациентов группы мониторируемой седации и местной анестезии не имели существенных различий (все р>0,05). Так, средняя частота дыхательных движений у пациентов группы мониторируемой седации составила 17,12±0,02в 1 мин., а группы местной анестезии— 17,03±0,99 в 1 мин. (р=0,056), средний объём выдоха— соответственно 394,38±4,24 и 395,03±3,66мл(р=0,059), средняя величина сатурации крови кислородом — 94,76±0,80 и 95,14±0,68% (р=0,061), средняя частота сердечных сокращений— 76,42±0,67 и 75,39±0,49в 1 мин. (р=0,052), средняя величина депрессии сегмента ST на ЭКГ— 1,06±0,02 и 1,11±0,02 мм (р=0,063), средняя величина систолического артериального давления— 132,17±1,10 и 131,95±1,88 мм рт. ст. (р=0,058), средняя величина диастолического артериального давления— 76,62±0,68 и 75,98±0,53 мм рт. ст. (р=0,067).

В интраоперационном периоде показатели соматического статуса пациентов обеих групп претерпели ряд изменений. Так, средняя частота дыхательных

движений у больных в группе мониторируемой седации составила 17,89±0,05 в 1 мин., а в группе местной анестезии — 18,65±0,09 в 1 мин. (р=0,041), средний объём выдоха — соответственно 392,34±4,12 и 349,25±2,92 мл (р=0,011), средняя величина сатурации крови кислородом — 91,76±0,32 и 93,29±0,27% (р=0,048), средняя частота сердечных сокращений— 72,47±0,43 и84,59±0,54 в 1 мин. (р=0,005), средняя величина депрессии сегмента БТ на ЭКГ— 0,96±0,01 и 1,09±0,02 мм (р=0,047), средняя величина систолического артериального давления — 129,13±0,92 и 131,65±0,86 мм рт. ст. (р=0,036), а средняя величина диастолического артериального давления —72,88±1,45 и 84,37±1,03 мм рт. ст. (р=0,026).

В результате сравнения показателей соматического статуса пациентов группы мониторируемой седации до начала операции и в процессе хирургического вмешательства установлено, что средняя частота дыхательных движений у больных составила соответственно 17,12±0,02 и 17,89±0,07в 1 мин. (р=0,056), средний объём выдоха —394,3 8±4,24 и 392,34±4,12 мл (р=0,066), средняя величина депрессии сегмента 8Т на ЭКГ — 1,06±0,02 и 0,96±0,08мм (р=0,059), то есть эти показатели существенно не менялись. Средняя величина сатурации крови кислородом у пациентов этой группы существенно снизилась с 94,76±0,80 до 91,76±0,62% (р=0,042), что расценивалось как показатель адекватности седации. Показатели же гемодинамики с началом седации существенно улучшились. Средняя частота сердечных сокращений снизилась с 76,42±0,67 до 72,47±0,43в 1 мин. (р=0,039), средняя величина артериального давления также снизилась — для систолического АД со 132,17±1,10 до 129,13±0,92мм рт. ст. (р=0,023), а для диастолического — с 76,62±0,68 до 72,88±0,45 мм рт. ст. (р=0,031).

В результате сравнительной оценки показателей соматического статуса пациентов из групп мониторируемой седации и местной анестезии до и после начала хирургического вмешательства в зависимости от преморбидного фона больных было установлено следующее. В группе мониторируемой седации число больных ИБС, не сопровождающейся артериальной гипертензией, составило 64

чел., а в группе местной анестезии — 66 чел. Средняя величина депрессии сегмента БТ на ЭКГ до начала хирургического вмешательства в группе мониторируемой седации составила 1,09±0,02 мм, а после — существенно уменьшилась до 0,98±0,01 мм (р=0,033). Аналогичный показатель в группе местной анестезии до начала хирургического вмешательства составил 1,08±0,02 мм, а после — претерпел существенную отрицательную динамику и составил 1,17±0,03 мм (р=0,038), однако амплитуда его изменений соответствовала физиологической норме.

В группе мониторируемой седации число больных с постоянной формой мерцательной аритмии составило 17 чел., а в группе местной анестезии— 19 чел. Средняя частота сокращения желудочков сердца у пациентов в группе мониторируемой седации до начала операции составляла 79,23±0,39 в 1 мин. и после существенно не изменилась — 78,93±0,32 в 1 мин. (р=0,052). Аналогичный показатель в группе местной анестезии до начала операции составил 78,69±0,34 в 1 мин., а после существенно увеличился до 84,96±1,02 (р=0,045).

Число больных артериальной гипертензией в группе мониторируемой седации составило 140 чел., а в группе местной анестезии — 148 чел. Средняя величина систолического артериального давления в группе мониторируемой седации до начала операции составляла 144,83±1,20 мм рт.ст., а после претерпела существенную положительную динамику и составила 131,14±1,04 мм рт.ст. (р=0,022). В группе местной анестезии аналогичный показатель до начала операции составлял 143,17±1,13 мм рт. ст., а в процессе операции несущественно, но увеличился до 147,48±1,18 мм рт. ст. (р=0,058). Средняя величина диастолического артериального давления в группе мониторируемой седации до начала операции составляла 86,15±0,64 мм рт. ст., а в процессе операции претерпела существенную положительную динамику и составила 74,38±0,54 мм рт. ст. (р=0,025). В группе местной анестезии аналогичный показатель до начала операции составлял 85,92±0,62 мм рт. ст., а после начала операции несущественно, но увеличился до 87,19±0,46 мм рт. ст.

Число больных с бронхообструктивным синдромом в группе мониторируемой седации составило 38 чел., а в группе местной анестезии — 41 чел. Средняя частота дыхательных движений у соответствующих больных в группе мониторируемой седации до начала операции составляла 18,83±0,07 в 1 мин., а после начала седации достоверно уменьшилась до18,06±0,05 в 1 мин. (р=0,046). В группе местной анестезии аналогичный показатель до начала операции составлял 18,99±0,09 дыхательных движений в 1 мин., а после начала операции претерпел существенную отрицательную динамику и составил 19,25±0,03 в 1 мин. (р=0,037), что, однако, не вышло за границы физиологической нормы.

Средний объём выдоха у больных в группе мониторируемой седации до начала операции составлял 353,91±57,33 мл и достоверно не изменился в процессе операции —356,21±7,70 мл (р=0,052). У больных из группы местной анестезии аналогичный показатель до операции составлял 359,14±5,01 мл, а в процессе операции претерпел существенную отрицательную динамику и составил 344,18±5,67 мл (р=0,033), что, однако, также не выходило за рамки физиологически допустимых границ отклонения показателя.

И, наконец, средняя величина сатурации крови кислородом у пациентов с бронхообструктивным синдромом в группе мониторируемой седации составляла 93,87±0,65%, а после начала седации существенно снизилась до 90,72±0,24% (р=0,026), что расценивалось как показатель углубления седации. У больных из группы местной анестезии сатурация кислородом до начала операции составляла 94,15±0,63%, а в процессе операции также существенно снизилась до 91,58±0,28 % (р=0,042).

Таким образом, методика мониторируемой седации для проведения стоматологической имплантации пациентам пожилого и старческого возраста в амбулаторно-поликлинических условиях имеет клинические преимущества перед методикой местной анестезии, что выражается в положительной динамике интраоперационных показателей соматического статуса пациентов. Показатели гемодинамики с началом седации существенно улучшаются: средняя частота сердечных сокращений снижается с 76,42±0,67 до 72,47±0,43в 1 мин. (р=0,039),

средняя величина артериального давления также снижается — для систолического со 132,17±1,Ю до 129,13±0,92мм рт. ст. (р=0,023), а для диастолического — с 76,62±0,68 до 72,88±0,45 мм рт. ст. (р=0,031).

В результате оценки соматического статуса пациентов пожилого и старческого возраста с цереброваскулярной болезнью и гипертензивной энцефалопатией в зависимости от методики интраоперационной анестезии было установлено, что в раннем постимплантационном периоде (на третьи сутки после операции) у больных из группы мониторируемой седации (п=102) существенные изменения мозгового кровотока не отмечались. Так, индекс Пурселло у этих больных в предимплантационном периоде составлял 0,66±0,05, а в постимплантационном периоде — 0,71±0,08 (р=0,058). В группе местной анестезии у аналогичных больных (п=108) индекс Пурселло в предимплантационном периоде составлял 0,61±0,04, а в постимплантационном периоде претерпел существенную отрицательную динамику — 0,75±0,05 (р=0,033), оставаясь, однако, на уровне верхней границы физиологической нормы.

В результате оценки соматического статуса пациентов с сахарным диабетом по данным тощаковой и постпрандиальной гликемии на 1-10 сутки после операции было установлено, что в раннем постимплантационном периоде у больных из группы мониторируемой седации (п=20) существенные изменения уровня гликемии не были отмечены. Так, тощаковая гликемия у этих больных в предимплантационном периоде составляла в среднем 5,31±1,07 миллимолль на литр (мМ/л) и в постимплантационном периоде существенно не изменилась — 5,43±1,10 мМ/л (р=0,052). Максимальное значение постпрандиальной гликемии у этих больных в предимплантационном периоде составляло 7,62±0,96мМ/л, а в постимплантационном периоде несущественно увеличилось до 8,07±1,04мМ/л (р=0,059). В группе местной анестезии у аналогичных больных (п=20) тощаковая гликемия в предимплантационном периоде составляла в среднем 5,23±0,15 мМ/л, а в постимплантационном периоде существенно возросла до 6,25±0,18 мМ/л, оставаясь, однако, в пределах физиологической нормы (р=0,046). Максимальное значение постпрандиальной гликемии у этих больных в предимплантационном периоде составляло 7,52±0,19мМ/л, а в постимплантационном периоде также

существенно увеличилось до 9,26±0,21 мМ/л (р=0,014). Следует отметить, что в постимплантационном периоде контроль гликемии у всех пациентов пожилого и старческого возраста осуществлялся путем сочетания пероральной сахароснижающей терапии, подобранной в предоперационном периоде, и подкожного троекратного в течение дня введения простого инсулина короткого действия. Средняя суточная потребность в простом инсулине у больных из группы мониторируемой седации оказалась существенно ниже, чем у больных из группы местной анестезии. Так, в группе мониторируемой седации среднесуточная доза инсулина составила 12,23±0,24 Ед., тогда как в группе местной анестезии— 12,95±0,27 Ед. (р=0,048).

Таким образом, методика мониторируемой седации для проведения стоматологической имплантации пациентам пожилого и старческого возраста в амбулаторно-поликлинических условиях имеет клинические преимущества перед методикой местной анестезии, что выражается в положительной динамике постоперационных показателей соматического статуса пациентов с цереброваскулярной болезнью и гипертензивной энцефалопатией, которым стоматологическая имплантация проводится под местной анестезией. У последних индекс Пурселло претерпевает существенную отрицательную динамику с 0,61±0,04 до операции до 0,75±0,05- после операции (р=0,033), оставаясь, однако, на уровне верхней границы физиологической нормы. Средняя суточная потребность в простом инсулине для обеспечения суточной нормогликемии у больных сахарным диабетом из группы мониторируемой седации (12,23±0,24 Ед.) существенно ниже, чем у больных из группы местной анестезии (12,95±0,27 Ед.) — (р=0,048).

К преимуществам мониторируемой седации следует также отнести стабильность в постимплантационном периоде психо-эмоциональногостатуса больных пожилого и старческого возраста, которым в рамках комплексной стоматологической реабилитации выполняется стоматологическая имплантация в амбулаторных условиях. Так, страх болезненных ощущений и возможных осложнений имплантации у больных из группы мониторируемойседации встречался с частотой 53,79±1,28 случая на 100 пациентов, а из группы местной

анестезии — 83,09±1,95 случая на 100 пациентов (р=0,036), тревога о результатах имплантации — соответственно 42,05±1,16 и 69,42±1,33 случая (р=0,025), психологический дискомфорт, связанный с медицинскими манипуляциями, — 35,61±2,16 и 56,12±3,34 случая (р=0,018), дезориентация в месте и пространстве — 4,55±0,25 и 9,71±0,55 случая на 100 пациентов (р=0,029).Субъективная оценка пациентами продолжительности перенесенной операции также имела существенные различия в зависимости от метода интраоперационной анестезии. Так, средняя продолжительность операции, субъективно оцененная пациентами из группы мониторируемой седации, составила 1,25±0,03 часа, а из группы местной анестезии — 2,56±0,12 часа (р=0,033).Таким образом, методика мониторируемой седации для проведения стоматологической имплантации пациентам пожилого и старческого возраста в амбулаторно-поликлинических условиях имеет клинические преимущества перед методикой местной анестезии, что выражается в показателях стабильности психо-эмоционального статуса пациентов. В группе мониторируемой седации частота проявлений страха у больных минимальна и составляет 53,79±1,28 случая на 100 пациентов, тревоги — 42,05±1,16, психологического дискомфорта — 35,61±2,16, а дезориентации больных в месте и пространстве составляет 4,55±0,25 случая на 100 пациентов (все р<0,05).0рганизационный эффект. В результате сравнительной оценки продолжительности стоматологической имплантации по времени, которое было названо больными и зафиксировано в протоколах операции, установлено, что средняя продолжительность операции в группе мониторируемой седации оценена больными в 1,25±0,04 часа, но фактически составила 2,63±0,13 часа, а в группе местной анестезии — соответственно 2,56±0,12 и 2,37±0,11 часа. Иными словами, продолжительность имплантации пациентами из группы мониторируемой седации недооценивалась, а пациентами из группы местной анестезии, наоборот, переоценивалась, что позволяет сделать вывод о более легкой переносимости хирургического вмешательства больными, которым проводилась операция под общей анестезией. Таким образом, методика мониторируемой седации для проведения стоматологической имплантации пациентам пожилого и старческого возраста в амбулаторно-поликлинических условиях имеет клинико-

организационные преимущества перед методикой местной анестезии, что выражается в более легкой переносимости хирургического вмешательства в сравнении с больными, которым проводилась операция под общей анестезией.

Клинико-экономический эффект. Преимуществом мониторируемой седации стала возможность одномоментно устанавливать большее число имплантатов. Так, среднее число установленных в процессе операции имплантатов пациентам из группы мониторируемой седации, составило 8,63±0,50 имплантата на 1 больного, а из группы местной анестезии — 7,05±0,43 имплантата на 1 больного (р=0,019).Для получения достоверной информации о технических возможностях установления имплантатов в зависимости от метода анестезии, в процессе исследования рассчитано отношение среднего числа одномоментно установленных имплантатов у 1 пациента к средней продолжительности операции:8,63 / 2,63 = 3,28 (имплантата в час) — в группе мониторируемойседации;7,05 / 2,37 = 2,97 (имплантата в час) — в группе местной анестезии.

Таким образом, методика мониторируемой седации для проведения стоматологической имплантации пациентам пожилого и старческого возраста в амбулаторно-поликлинических условиях имеет клинико-экономические преимущества перед методикой местной анестезии, что выражается в технической возможности установления большего числа имплантатов за один и тот же интервал времени: 3,28 имплантата в час — в группе мониторируемой седации и 2,97 имплантата в час — в группе местной анестезии.

Оценка стоматологического статуса больных осуществлялась в процессе настоящего исследования по результатам остеоинтеграции имплантатов непосредственно после операции, а также через 6 и 12 месяцев после имплантации. Изначально в процессе исследования осуществлен сравнительный анализ частоты установления имплантатов при различных соматических заболеваниях с использованием различных методик интраоперационной анестезии. Было установлено, что при таких заболеваниях как цереброваскулярные болезни (церебральный атеросклероз I 67.2 и гипертензивная энцефалопатия I 67.4), гипертензивная болезнь сердца 111, атеросклеротическая

болезнь сердца I 25.1, в том числе с гипертензией I 25.10, а также фибрилляция и трепетание предсердий I 48 частота установления имплантатов имела существенные различия. Так, частота установления имплантатов пациентам с цереброваскулярной и гипертензивной болезнью сердца с использованием методики мониторируемой седации (соответственно 16,77±0,78 и 10,89±0,65 на 100 больных), оказались существенно меньше своих аналогов в группе местной анестезии (соответственно 18,42±0,77 и 14,69±0,80 на 100 больных)—рр= 0,057 и 0,037. Частота установления имплантатов пациентам с атеросклеротической болезнью сердца, в том числе с гипертензией, а также пациентам с фибрилляцией (трепетанием) предсердий с использованием методики мониторируемой седации (соответственно 9,79±0,62 и 13,04±0,71 на 100 больных), оказались существенно больше своих аналогов в группе местной анестезии (соответственно 7,76±0,60 и 9,95±0,68 на 100 больных) —рр=0,041 и 0,043. Этиопатогенетическая общность рассматриваемой соматической патологии, её принадлежность к единой диагностически связанной (сопряженной) группе (ОКО) заболеваний, объединенных сходными диагностическими исследованиями и медицинскими вмешательствами, а также стоимостью лечения пациентов позволила предположить, что в процессе статистической обработки данных существенными различиями в частоте установления имплантатов при названных нозологиях можно пренебречь, так как обозначенные различия не повлияют на корректность интерпретации полученных в процессе исследования результатов имплантации.

Сравнение частоты установления имплантатов при других соматических заболеваниях показало отсутствие достоверных различий. Так, при другой хронической обструктивной легочной болезни (Д 44) частота установления имплантатов в группе больных с мониторируемой седацией составила 8,69±0,59, а в группе местной анестезии — 8,98±0,65 на 100 больных (р=0,062), при перенесенном в прошлом инфаркте миокарда (I 25.2)— соответственно 7,95±0,57и 7,91±0,61 (р=0,069), стенокардии (I 20)— 6,80±0,53 и 6,84±0,57 (р=0,053), бронхиальной астме (145)— 5,66±0,48 и 5,77±0,53 (р=0,057), эссенциальной гипертензии (I 10) — 4,92±0,45 и 5,05±0,49 (р=0,056), инсулиннезависимом сахарном диабете без осложнений (Е 11.9) — 4,52±0,44 и 4,29±0,46 (р=0,061),

язвенной болезни желудка (К 25) и 12-перстной кишки (К 26) — 4,17±0,42 и 3,93±0,44 (р=0,074), синдроме раздраженного кишечника (К 58)—3,78±0,40 и 3,57±0,42 (р=0,063), инсулиннезависимом сахарном диабете с нарушениями периферического кровообращения (Е 11.5) — 3,03±0,36 и 2,86±0,38 на 100 больных (р=0,056). Частота установления имплантатов пациентам пожилого и старческого возраста, хотя и имела существенные различия для заболеваний из единой диагностически связанной группы (цереброваскулярные болезни I 67.2 и I 67.4, гипертензивная болезнь сердца III, атеросклеротическая болезнь сердца I 25.1, в том числе с гипертензией I 25.10, а также фибрилляция и трепетание предсердий I 48), в целом оставалась однородной и не зависящей от выбора методики интраоперационной анестезии.

В результате сравнительного анализа структуры показателей периотеста в зависимости от методики интраоперационной анестезии и сроков оценки результатов имплантации было установлено, что в раннем постимплантационном периоде I степень подвижности имплантата (ПП от +10 до +19 усл.ед.) была характерна для 24,76+0,75% установленных имплантатов в группе мониторируемой седации и 24,29+0,97% - в группе местной анестезии (р=0,052), II степень (ПП от +20 до +29 усл.ед.)— соответственно для 41,66+1,03 и 41,79+1,11% (р=0,67), а III степень подвижности имплантата (ПП от +30 усл.ед. и более) — для 33,58+0,99 и 33,92+1,07% имплантатов, установленных пациентам пожилого и старческого возраста (р=0,059). Таким образом, показатели периотеста в раннем постимплантационном периоде не зависели от методики интраоперационной анестезии. В результате сравнительного анализа качества остеоинтеграции имплантатов, проведенного через 6 месяцев после имплантации, было установлено, что I степень подвижности имплантата была характерна для 70,06+0,96% в группе мониторируемой седации и 68,52+1,04% - в группе местной анестезии (р=0,052), II степень — соответственно для 11,90+0,68 и 12,76+0,75% (р=0,054), а III степень подвижности имплантата — для 18,04+0,81 и 18,72+0,73% имплантатов, установленных пациентам пожилого и старческого возраста (р=0,060). Таким образом, степень остеоинтеграции имплантатов через 6

месяцев после имплантации оставалась сопоставимой в группах исследования и не зависела от методики интраоперационной анестезии.

В результате сравнительного анализа качества остеоинтеграции, проведенного через 12 месяцев после имплантации, было установлено, что I степень подвижности имплантата была характерна для 86,26±0,72% установленных имплантатов в группе мониторируемой седации и 85,66±0,79% - в группе местной анестезии (р=0,065), II степень — соответственно для 7,86±0,56 и 7,96±0,61% (р=0,055), а III степень — для 8±0,49 и 6,38±0,55% имплантатов, установленных пациентам пожилого и старческого возраста (р=0,068). Степень остеоинтеграции имплантатов через 12 месяцев после имплантации также была сопоставима в группах исследования и не зависела от методики интраоперационной анестезии.

В целом можно сделать вывод, что структура показателей периотеста, а значит и качество остеоинтеграции не зависят от методики интраоперационной анестезии, а скорость остеоинтеграции при проведении мониторируемой седации и местной анестезии в процессе стоматологической имплантации у пациентов пожилого и старческого возраста остаётся сопоставимой, как в раннем, так и позднем постимплантационных периодах.

ВЫВОДЫ:

1. Представленная в научной печати и Интернет-ресурсах теоретическая база комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста содержит информацию, обосновывающую целесообразность включения в обсуждаемое понятие протезирования зубов с использованием современных технологий и методик, способных одновременно отвечать потребительским предпочтениям стоматологических больных и существенно минимизировать риск развития осложнений стоматологической помощи.

2. По мере увеличения возраста частота оказания помощи, оказываемой лицам пожилого и старческого возраста на платной основе, снижается вне зависимости от вида помощи, за исключением лечения болезней пародонта, где показатель составляет 51,59±3,04 в возрастной группе 60-69 лет, 44,10±3,12 - 70-79 лет и 51,32±4,12 случая на 100 больных в возрастной группе 80 лет и старше. Частота

проведения комплексной стоматологической реабилитации снижается с 2,65±0,18 случая в расчете на 1 больного в возрастной группе 60-69 лет до 1,71±0,18 в возрастной группе 70-79 лет и 1,25±0,11 случая на 1 больного в возрастной группе 80 лет и старше.

3. В структуре стоматологической помощи, оказываемой по реестру услуг обязательного медицинского страхования лицам пенсионного возраста, абсолютное их большинство- 58,07±2,63% оставалось невостребованными; 14,73±1,89% предоставлялись крайне редко - менее 1 услуги на 1 ООО ООО населения соответствующего возраста (с частотой от 0,001 до 0,099 услуг на 1000 населения) и лишь 27,20±2,38% - с частотой 0,100 и выше на 1000 населения. Сложившаяся практика оказания стоматологической помощи в системе ОМС подразумевает оказание 20,77 стоматологических услуг по лечению кариеса, 65,86 по лечению болезней пародонта и 15,55 по оказанию хирургической стоматологической помощи в расчете на 1 соответствующее обращение больного пенсионного возраста.

4. Среди лиц пожилого и старческого возраста преобладают контингента, отдающие предпочтение несъемному зубному протезированию. Суммарная численность больных, которым выполнено несъемное зубное протезирование составила 68,69±4,32%, в возрастной группе 60-69 лет - 75,51±6,14%, 70-79 лет -71,05±7,36%, 80 лет и старше - 53,56±9,43%.

5. Приток пациентов пожилого и старческого возраста, впервые обратившихся за стоматологической помощью на платной основе, больше своего аналога в системе ОМС. В структуре натуральных объемов доля платных стоматологических услуг по первичному амбулаторному лечебно-диагностическому приему врача-стоматолога (3,5%) в 11,3 раза превосходит свой аналог в системе ОМС (0,31%).

6. Дополнительные мероприятия комплексной стоматологической реабилитации содержат методики мониторируемой седации и оценки целесообразности её использования для пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих неблагоприятный соматический фон. Это позволяет

комплексно обосновать выбор стоматологической имплантации как технологии подготовки к несъемному протезированию зубов.

7. Выбор методики интраоперационного обезболивания при проведении стоматологической имплантации пациентам пожилого и старческого возраста в амбулаторно-поликлинических условиях не влияет на качество остеоинтеграции — структура показателей периотеста и скорость остеоинтеграции при мониторируемой седации и местной анестезии остаются сопоставимыми, как в раннем, так и позднем постимплантационных периодах. Методика мониторируемой седации имеет иные клинические преимущества перед методикой местной анестезии, что выражается:

-в положительной динамике интраоперационных показателей соматического статуса пациентов;

-в положительной динамике постоперационных показателей соматического статуса пациентов с цереброваскулярной болезнью и гипертензивной энцефалопатией

- в показателях стабильности психо-эмоционального статуса пациентов.

8. Методика мониторируемой седации для проведения стоматологической имплантации пациентам пожилого и старческого возраста в амбулаторно-поликлинических условиях имеет организационные и клинико-экономические преимущества перед методикой местной анестезии, что выражается в улучшении переносимости хирургического вмешательства больными: средняя продолжительность операции, субъективно оцененная пациентами из группы мониторируемой седации, составила 1,25±0,03 часа, а из группы местной анестезии — 2,56±0,12 часа (р=0,033); в увеличении количества одномоментно установленных имплантатов, которое в группе мониторируемой седации составляет 3,28 в час, а в группе местной анестезии 2,97 в час.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Руководителям стоматологических организаций и организаторам здравоохранения целесообразно:

1. Позиционировать протезирование несъемными (частично съемными) конструкциями с опорой на имплантаты в качестве основной технологии

комплексной стоматологической реабилитации лиц пожилого и старческого возраста.

2. Организовывать проведение стоматологической имплантации лицам пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях, отдавая предпочтение методике мониторируемой седации.

3. Проводить оценку целесообразности использования методики интраоперационного обезболивания, руководствуясь её клиническими, организационными и клинико-экономическими преимуществами.

4. Организовывать мероприятия комплексной стоматологической реабилитации лиц пожилого и старческого возраста с учетом требований Международного стандарта ISO 9001.

5. Внедрять и популяризировать методику сравнительного анализа объемов и видов стоматологической помощи, оказываемой на платной основе и в системе обязательного медицинского страхования, для планирования мероприятий по совершенствованию качества и доступности комплексной стоматологической реабилитации для населения старших возрастных групп.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ по перечню ВАК

1. Кузнецов C.B. Мониторируемая седация как метод снижения операционных и послеоперационных рисков у больных с соматической патологией при дентальной имплантации / A.A. Кулаков, C.B. Кузнецов, М.С. Маркина// Стоматология. - 2009.- №1. -С.38-41.

2. Кузнецов C.B. Организация медико-социальной стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста. Состояние проблемы в целом / A.A. Кулаков, C.B. Кузнецов, Ю.М. Максимовский, М.С. Маркина // Стоматология. - 2010,- №5. -С.43-45.

3. Кузнецов C.B. Анестезиологическая защита при проведении хирургических вмешательств в амбулаторной практике у больных с коморбидным состоянием / C.B. Кузнецов, М.С. Маркина // Клиническая стоматология. - 2011.- №2. -С.102-105

4. Кузнецов C.B. Мониторируемая седация, как метод снижения риска развития осложнений у больных с метаболическим синдромом на стоматологическом приеме. Клинический случай / C.B. Кузнецов, С.А. Рабинович, М. С. Маркина, Г.А. Ремез // Клиническая стоматология. -- 2011.-№2,--С.106-109.

5. Кузнецов C.B. Дентальная имплантация с последующим протезированием у пациентов с хроническим пиелонефритом. Клинический случай / C.B. Кузнецов, М. С. Маркина, C.B. Юнаева // Российская стоматология. - 2012.- №4. - С..21--24,- URL:

http://www.mediasphera.ru/iournals/ rosstom/965/l 5500/

6. Кузнецов C.B. Особенности ведения пациентов пожилого и старческого возраста с метаболическим синдромом на амбулаторном стоматологическом приеме. Клинический случай / C.B. Кузнецов, М. С. Маркина, О.С. Маламуж // Российская стоматология. - 2012.- №5-6. --С.17—20

7. Кузнецов C.B. Установка имплантатов с последующим протезированием металлокерамическими коронками у пациентки с СД II типа и бронхиальной астмой (Клинический случай) / C.B. Кузнецов, М.С. Маркина // Стоматология,-

2013.-№1,- С.66—69. URL: http://www.mediasphera.ru/iournals/stomo/970/15623/

8. Кузнецов C.B. Оценка клинической результативности стоматологической имплантации в структуре комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста / C.B. Кузнецов // Вестник Медицинского стоматологического института. - 2013. - № 4(27). - С. 24-29.

9. Кузнецов C.B. Проблемы контроля качества и доступности медицинской помощи в рамках комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста / C.B. Кузнецов // Врач-аспирант. - 2014. - № 1(3).-С. 373-376.

10. Кузнецов C.B. Комплексная оценка клинического, клинико-организационного и клинико-экономического эффекта от использования мониторируемой седации у пациентов пожилого и старческого возраста в процессе стоматологической имплантации / C.B. Кузнецов // Врач-аспирант. -

2014. - № 1(4). _ с. 484 -488.

11. Кузнецов C.B. Оценка клинического, клинико-организационного и клинико-экономического эффекта от использования мониторируемой седации у пациентов пожилого и старческого возраста в процессе стоматологической имплантации/ С.В.Кузнецов // Вестник Медицинского стоматологического института. - 2014. - № 1(28). - URL: http://medlib62.ru/home/item/6456-vesmedstom

12. Кузнецов C.B. Стоматологическая имплантация в структуре комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста / C.B. Кузнецов // Дентал-ревю. - 2013.

13. Кузнецов C.B. Анализ контроля качества и доступности медицинской помощи в рамках комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста / C.B. Кузнецов // Вестник Росздравнадзора. -2014,-№2.-С. 22-26.

14. Кузнецов C.B. Анализ медико-социальной характеристики пациентов пожилого и старческого возраста, нуждающихся в комплексной стоматологической реабилитации / C.B. Кузнецов // Справочник врача общей практики.-2014.-№2.-С.72-75.--ШЬ:

http://www.panor.ru/iournals/svop/archive/elemcnt Ю=93106

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ в других изданиях

15. Кузнецов C.B. Медико-социальная характеристика пациентов пожилого и старческого возраста, нуждающихся в комплексной стоматологической реабилитации / C.B. Кузнецов // Маэстро стоматологии. - 2013. - № 4(52). - URL: http://www.e-stomatology.ru/pressa/periodika/maestro/52/

16. Кузнецов C.B. О реструктуризации процесса комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста / C.B. Кузнецов // Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2013. - № 3(41). -URL: http://www.e-stomatologv.ru/pressa/periodika/ekonom man/41/

17. Кузнецов C.B. Новые акценты в организации стоматологической реабилитации: 21 век: медицинские науки и организационно-управленческие технологии // Сб. науч. докладов. - Пенза, 2013. - С. 176-196.

18.Кузнецов C.B. Некоторые вопросы стоматологической реабилитации: IV Международная научно-практическая конференция «Научный поиск в современном мире» // Сб. науч. докладов. - Махачкала, 2013. - С. 216-280.

19.Кузнецов C.B. Актуальные вопросы стоматологической реабилитации: Интеграция мировых научных процессов как основа общественного прогресса // Сб. науч. докладов Итоговой Междунар. науч.- практич. конф. - Казань, 2013. - С. 211-274.

20. Кузнецов C.B. Стоматологическая реабилитация лиц пожилого и старческого возраста: вопросы организации / Об исследовании проблем организации медицинской помощи // Сб. науч. докладов Междунар. науч,-практич. конф. «Методология, теория и практика в современной медицине, биологии, фармации и ветеринарии». - Новосибирск, 2013. - С. 183-204.

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОСОБИЯ

21. Макаренко О.В. Ресурсно-технологическая база комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста / О.В. Макаренко, В.Г. Бутова, C.B. Кузнецов // Методические рекомендации для студентов медицинских ВУЗов. — М.: ООО «ФЭД+», 2014. — 28 с.

МОНОГРАФИИ

22. Кузнецов C.B. Клиническая геронтостоматология / C.B. Кузнецов // Монография. - Издательство "Медицинское информационное агентство" (МИА), г. Москва, 2013 г. - URL: http://olea.com.ua/content/klinicheskaya-gerontostomatologiya-kuznecov-sv-2013-g

ПАТЕНТЫ И ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Кузнецов C.B. Патент ИЗ 2492851 «Способ профилактики и лечения воспаления в ротовой полости после стоматологической хирургической операции» / C.B. Кузнецов, М.С. Маркина // Государственный реестр изобретений РФ.-2013 (сентябрь).

2. Кузнецов C.B. Заявка на изобретение ИЗ 2012126361 «Способ медикаментозной коррекции при подготовке и проведении стоматологической хирургической операции и в послеоперационном периоде пациентов с соматической патологией» / C.B. Кузнецов, М.С. Маркина // Государственный реестр изобретений РФ. -2013 (декабрь).

3. Кузнецов C.B. Патент ИЗ 2531941 «Способ профилактики и лечения инфекционных процессов при хирургических стоматологических вмешательствах» / C.B. Кузнецов, М.С. Маркина // Государственный реестр изобретений РФ. - 2014 (сентябрь).

Заказ № 46-/03/2015 Подписано в печать 18.03.2015 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 2,4

ООО "Цифрсшичок", Тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:zak@cfr.ru