Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Разработка предоперационного комплекса оптимальных условий в достижении гипотонии при проведении экстракапсулярной экстракции катаракты с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ

РГ6 од На правах рукописи

г:;:; <г" ;

ЮРОВА Ольга Валентиновна

РАЗРАБОТКА ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО КОМПЛЕКСА ОПТИМАЛЬНЫХ УСЛОВИЙ В ДОСТИЖЕНИИ ГИПОТОНИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭКСТРАКАПСУЛЯРНОЙ ЭКСТРАКЦИИ КАТАРАКТЫ С ВНУТРИКАПСУЛЬНОТл ИМПЛАНТАЦИЕЙ ИОЛ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

ЮРОВА Ольга Валентиновна

РАЗРАБОТКА ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО КОМПЛЕКСА ОПТИМАЛЬНЫХ УСЛОВИЙ В ДОСТИЖЕНИИ ГИПОТОНИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭКСТРАКАПСУЛЯРНОЙ ЭКСТРАКЦИИ КАТАРАКТЫ С ВНУТРИКАПСУЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИЕЙ ИОЛ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре глазных болезней Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова, объединенной с научно-исследовательским институтом глазных болезней Академии медицинских наук РФ.

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Б.Н. Алексеев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В:И. Душин доктор медицинских наук, профессор С.Э. Аветисов

Ведущее учреждение:

Российская Медицинская Академия последипломного образования

Защита диссертации состоится 1997 г.

в 14 часов на заседании специализированного совета Д001.43.01 при научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН:

119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан

1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник Ю.К. Ширшиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Во многих странах мира катаракта до настоящего времени остается одной из основных причин слепоты и слабовидения. По данным ВОЗ более 50 млн. человек имеют различной интенсивности помутнения хрусталика, го них около 17 млн. нуждаются в хирургическом лечении (С.Н. Федоров, Э.В. Егорова, 1992).

Ежегодно в отечественных и зарубежных клиниках проводится свыше 2,5 млн. операций по поводу катаракты. Это число неуклонно растет в связи с увеличением продолжительности жизни человека и его трудовой деятельности.

Хирургическое лечение катаракты является основным этапом реабилитации больных и на современном уровне развития офтальмологии неразрывно связана с решением проблемы рациональной коррекции оперированного глаза (Б.Н. Алексеев, 1976, 1980, 1988; С.Н Федоров, 1983, 1992; Э.В. Егорова, 1987; Ю.Ф. Коваленко, A.A. Суровцев, 1988; Anis, 1980; Binkhorst, 1985 и др.).

Благодаря научно-техническому прогрессу появилось новое направление в хирургии — микрохирургия глаза, что способствовало появлению новых технологий хирургии катаракты. Классические методики экстракапсулярной экстракции катаракты переживают второе рождение. Бурное развитие микрохирургии глаза привело к разработке принципиально нового направления — капсульной и внутрикалсульной микрохирургии катаракты, межкапсульной имплантации и фиксации искусственного хрусталика нового типа, впервые в мировой практике осуществленные в научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН (Б.Н. Алексеев, 1973, 1976, 1980, 1988).

Только эндокапсулярная имплантация ИОЛ в состоянии предупредить осложнения, вызванные контактом ИОЛ с увеальной тканью (Б.Н. Алексеев, 1976; Binkhorst, 1985). В настоящее время эндокапсулярная имплантация ИОЛ является ведущей тенденцией в современной псевдофакической коррекции (М.М. Краснов, 1987).

Несмотря на то, что микрохирургическая техника эндокапсулярной экстракции катаракты прошла более чем 20-тилетний период усовершенствования, и в настоящее время вопросы о преимуществах различных существующих методик в проведении ключевых этапов операции широко дискутируются в современной офтальмологической литературе.

Вопрос о степени травматичности оперативного вмешательства всегда актуален для хирурга тем более, что ряд изменений глаза, вызванных оперативным вмешательством, продолжают оказывать существенное отрицательное влияние на конечный функциональный результат и на реабилитацию больных катарактой.

Однако для резкого качественного скачка в исходах операций по поводу катаракты одной микрохирургической техники недостаточно. Неправильная предоперационная подготовка больного и в еще большей мере неправильное послеоперационное лечение могут свести на нет результаты самой безукоризненно проведенной операции (М.М. Краснов, 1982).

Так, например, многочисленными исследованиями установлена зависимость между уровнем внутриглазного давления в момент вскрытия передней камеры и возможностью развития как ранних, так и поздних послеоперационных осложнений (А.Н. Беспальчий, Ю.Ф. Коваленко, 1988; В.В. Егоров, 1985; С.Ф. Писецкая, 1985; И.Я. Новицкий, 1991 и др.).

Вскрытие глазного яблока, удаление ядра, остаточных хрусталиковых масс, имплантация заднекамерных интраокулярных линз в капсульные карт маны при высоком внутриглазном давлении травматичны и могут привести к' различным осложнениям, грозящим в некоторых случаях необратимой потерей зрительных функций глаза (М.Е. Манукян, 1988).

В связи с этим вопрос о разработке предоперационной адекватной подготовки больного перед экстракапсулярной экстракцией катаракты с внутрикап-сульной имплантацией ИОЛ и в настоящее время остается актуальным.

Цель работы и основные задачи исследования

Цель настоящей работы — разработка предоперационного комплекса оптимальной подготовки для безопасного проведения микрохирургической техники экстракапсулярной экстракции катаракты с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ.

Для достижения указанной цели было запланировано решение следующих основных задач, взятых за основу настоящей работы:

1 Разработать оптимальную схему предоперационной подготовки больного перед экстракапсулярной экстракцией катаракты с внутрикапсульной имплантацией шгграокулярной линзы:

а) определить эффективность действия диакарба на ВГД диурез и выработать схему применения диакарба в процессе предоперационной подготовки;

б) выработать оптимальную схему проведения конвекс-офтальмоком-прессии;

в) определить эффективность комбинированного способа снижения ВГД— фармакологического в сочетании с механическим (конвекс-офгальмо-компрессией).

2. Оценить атравматичность способа шпраоперационного измерения внутриглазного давления непосредственно перед вскрытием глазного яблока без изменения оптических свойств роговицы.

3. Определить эффективность аспирационно-ирригационного устройства для полной, эффективной и безопасной эвакуации хрусталиковых масс при оптимально низком ВГД.

4. Определить эффективность микрохирургической техники имплантации шгграокулярной линзы Б.Н. Алексеева при оптимально низком ВГД.

Научная новизна

Разработана оптимальная схема применения комбинированного способа снижения внутриглазного давления, включающего проведение в предоперационном периоде гипотензивной медикаментозной терапии и конвекс-оку-лопрессии непосредственно перед операцией. Изучено действие диакарба на гидродинамику глаза и его гипотензивный эффект.

Впервые апробирована оптимальная схема применения принципиально нового окулокомпрессора — конвекс-офтальмокомпрессора, предложенного Б.Н. Алексеевым (положительное решение на выдачу патента на изобретение по заявке № 94031017/14 (030805) от 23 августа 1994 г.) в процессе предоперационной подготовки больного к экстракапсулярной экстракции катаракты с внутрикапсульной имплантацией интраокулярной линзы. Данная модель компрессора имеет выпуклую недеформируемую поверхность, радиус кривизны которой равен радиусу кривизны роговицы, что (по М.М. Краснову, 1986) позволяет исключить или свести до минимума деформацию просвета шлеммова канала в процессе окулокомпрессии. Изучена динамика снижения внутриглазного давления в процессе проведения конвекс-окулопрессии.

Впервые апробирован разработанный Б.Н. Алексеевым аппланационный тонометр (положительное решение ВНИИ ГБ от 01.03.96 г. на полезную модель по заявке № 95120859/20 (06463) от 08.12.95 г. "Аппланационный тонометр") для измерения внутриглазного давления на операционном столе непосредственно перед вскрытием глазного яблока без изменения прозрачности роговицы.

Даны детальная характеристика и оценка степени эффективности проведения ключевых этапов операции экстракапсулярной экстракции катаракты с внутрикапсульной имплантацией и фиксацией интраокулярной линзы модели Б.Н. Алексеева ИГБА-004 у больных со старческими осложненными катарактами и катарактами, сочетающимися с первичной открытоугольной глаукомой.

Практическая ценность

Предлагается новый, комбинированный способ снижения внутриглазного давления в процессе предоперационной подготовки (применение конвекс-окулопрессии в сочетании с диакарбом), позволяющий эффективно снижать и поддерживать достигнутое оптимально низкое внутриглазное давление на протяжении всей операции.

В данной работе апробирован аппланационный тонометр Б.Н. Алексеева для интраоперационого измерения внутриглазного давления, позволяющий неоднократно стерильно измерять внутриглазное давление непосредственно перед вскрытием глазного яблока без изменения прозрачности роговицы.

На основании проведенных исследований предложенная микрохирургическая техника экстракапсулярной экстракции катаракты с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ, которая является наименее травматичной для глаза и может быть рекомендована для широкого клинического применения как

способ хирургического лечения катаракты с одномоментной шпраокулярной коррекцией афакии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Способы эффективного снижения и поддержания оптимально низкого (8-10 мм рт. ст. и ниже) истинного внутриглазного давления, включающие в процессе предоперационной подготовки проведение:

а) фармакологического способа снижения ВГД — проведение комплексной медикаментозной гипотензивной терапии с применением диакарба;

б) механического способа — с применением конвекс-окулопрессора;

в) комбинированного способа — фармакологического в сочетании с механическим (конвекс-офтальмокомпрессией).

2. Способ измерения истинного внутриглазного давления непосредственно перед вскрытием глазного яблока без изменения прозрачности роговицы.

3. Эффективность предложенного ирригационно-аспирационного устройства при удалении хрусталиковых масс с использованием канюль различной конфигурации.

Внедрение результатов работы

Результаты проведенного исследования используются в повседневной клинической практике НИИ ГБ РАМН и на кафедре глазных болезней Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 статьи. Апробация результатов исследования

Материалы работы доложены и обсуждены на объединенном заседании проблемной комиссии "Реконструктивной хирургии и микрохирургии глаза" НИИ глазных болезней РАМН с кафедрой глазных болезней Медицинской академии им. И. М. Сеченова (Москва, 1997 г.).

Объем и структура диссертации ,

Работа изложена на 133 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования,, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и списка литературы. В список литературы включены 287 источников (170 отечественных и 117 зарубежных).

Диссертация иллюстрирована 10 рисунками, 1 диаграммой и 20 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методика исследования________________________________________

Клинические исследования проведены на 164 глазах (134 пациента) на кафедре глазных болезней Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, объединенной с научно-исследовательским институтом глазных болезней РАМН.

По возрасту больные распределялись следующим образом: с 21 до 40 лет — 2 пациента (1,2%); от 41 до 60 лет — 39 пациентов, 51 глаз (31,3%); и от 61 и старше — 93 пациента, 111 глаз (67,7%). В 53 случаях (32,5%) операции были выполнены больным в возрасте до 60 лет, 85% из которых составляли мужчины и женщины работоспособного возраста. Среди оперированных больных было 66 мужчин (49,3%) и 68 женщин (50,7%). У 30 больных (22,4%) операция проводилась на двух глазах.

Распределение больных по виду катаракт: старческая катаракта — 88 глаз (53,6%); старческая катаракта, сочетающаяся с первичной открытоугольной глаукомой, — 43 глаза (26,6%) и 33 глаза (20,1%) с осложненной катарактой. По степени зрелости катаракта подразделялась следующим образом: перезрелая катаракта — 16 глаз (9,8%), зрелая катаракта — 30 глаз (18,2%), почти зрелая — 36 глаз (21,9%), незрелая — 81 глаз (49,4%), начальная — 1 глаз (0,6%). Набухающая катаракта была диагностирована на 3 глазах, чашеобразная на 10 глазах и ядерная катаракта на 15 глазах.

Всем больным произведена экстракапсулярная экстракция катаракты с внутрикапсульной имплантацией интраокулярной линзы модели Б.Н. Алексеева (ИГБ А-004).

В работе проведен анализ снижения внутриглазного давления при использовании комплекса гипотензивных мероприятий, проведенных перед 164 операциями экстракапсулярной экстракции катаракты с внутрикапсульной имплантацией интраокулярной лннзы. Проводимая предоперационная подготовка заключалась в назначении различных дозировок диакарба или проведении дозированной конвекс-офтальмокомпрессии, а также их комбинации. Компрессия глаза проводилась впервые апробированным в данной работе конвекс-окулопрессором, разработанным Б.Н. Алексеевым.

На всех этапах предоперационной подготовки проводилось измерение внутриглазного давления тонометром Маклакова весом 10 г и электронным тонографом ТНЦ-100 с последующим переводом полученных данных в цифры истинного внутриглазного давления. На операционном столе, непосредственно перед вскрытием глазного яблока, тонометрия проводилась аппланаци-онным тонометром Б.Н. Алексеева, впервые апробированным в данной работе.

Нами проведены сравнительные исследования эффективности приема диакарба в различных дозировках на 134 глазах у больных со старческими, осложненными катарактами, и катарактами, сочетающимися с первичной открытоугольной глаукомой. Все больные были разделены на пять групп — контрольную и четыре основных.

В каждую группу входило примерно равное количество больных с различной этиологией катаракты. Во все группы больные равномерно распределялись по возрасту и исходному внутриглазному давлению.

Помимо диакарба в процессе предоперационной подготовки всем больным проводилась "стандартная" предоперационная подготовка, которая включала в себя инсталляцию бетта-блокаторов (S.Arutimoli 0,5% или S.Ocupressi 0,5%) и мидриатиков (S.Homotropini 1,0%) утром в день операции в оперированный глаз, а также внутримышечное введение диуретиков в 7 часов утра (S.Lasix 2.0) и проведение седативной терапии за 40 минут до операции (S.Analgini 50% — 2,0 с S.Dimedroli 1,0% — 1.0).

Больным контрольной группы, состоящей из 25 человек, из которых было 13 мужчин и 12 женщин, назначали только "стандартную" предоперационную подготовку. В первой группе из 27 человек (15 мужчин и 12 женщин) к "стандартной" предоперационной подготовке добавили прием 0,25 г диакарба в 7 часов утра в день операции.

Во второй группе, состоящей из 25 человек (12 мужчин и 13 женщин) помимо "стандартной" предоперационной подготовки больные получали по 0,25 г диакарба в 18 часов накануне операции и 0,25 г диакарба в 7 часов утра в день операции.

Больные третьей группы из 29 человек (15 мужчин и 14 женщин) в добавление к "стандартной' предоперационной подготовке принимали по 0,25 г диакарба два раза в день накануне операции в 15 и 18 часов (всего 0,5 г) и 0,25 г в 7 ч утра в день операции, а больные четвертой группы, в которую входило 27 человек (12 мужчин и 15 женщин) дополнительно принимали 0,25 г диакарба три раза в день накануне операции в 12, 15, 18 часов (всего 0,75 г) и 0,25 г диакарба в 7 ч утра в день операции соответственно. Параллельно с диакарбом больные получали аспаркам.

С -целью выработки оптимального режима проведения конвекс-комп-рессии на 125 глазах (76,2%) проводилась дозированная конвекс-офтальмоком-прессия окулопрессором Б.Н. Алексеева.

На каждом глазу конвекс-компрессия проводилась с различным усилием (100, 200 и 300 г). Время компрессии варьировало от 5 до 30 минут. В случаях, когда компрессия вызывала неприятные ощущения у больного, нагрузку сразу уменьшали. На 75 глазах конвекс-офтальмокомпрессия проводили после назначения гипотензивных средств.

Во время исследования проводили измерение внутриглазного давления до компрессии и через каждые две минуты после компрессии, а затем через 10, 15, 20, 25 и 30 минут после компрессии при помощи электронного тонографа. Компрессию проводили накануне операции на парном глазу и непосредственно перед операцией на оперируемом глазу.

Непосредственно перед началом операции всем больным измерялось внутриглазное давление аппланационным тонометром Б.Н. Алексеева. На 27 глазах (16,4%) с целью изучения влияния ретро^ульбарной анестезии на офтальмотонус измерение внутриглазного давления проводили до и после ретробульбарной анестезии.

При исследовании 30 глаз (18%) определяли зависимость снижения величины ВГД при конвекс-офтальмокомпрессии от коэффициента легкости оттока.

Определена эффективность проведения комбинированного способа предоперационного снижения внутриглазного давления.

У 50 больных (30%) для определения диуретического эффекта от приема диакарба проведено исследование количества суточной мочи.

В работе также представлены данные об эффективности микрохирургической техники экстракапсулярной экстракции катаракты с внутрикапсульной имплантацией интраокулярной линзы, в частности определена эффективность проведения передней капсулотомии по методике Б.Т1. Алексеева и апробировано новое аспирационно-ирригационое устройство, позволяющее полностью, эффективно и безопасно эвакуировать хрусталиковые массы.

Операции проводили по методике, предложенной Б.Н. Алексеевым (1989 г.); всем больным была имплантирована интркаокулярная линза Алексеева ИГБ А-004. По данной методике прооперированно 134 больных, у 30 из них осуществлена двусторонняя имплантация.

Нами проведена статистическая обработка материала. Дан анализ осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде. Разработана медикаментозная тактика ведегак послеоперационного периода.

В процессе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде применяли следующие методы обследования оперируемого и парного глаза: исследование зрительных функций (острота зрения, бинокулярное зрение, периметрия), электрофизиологические исследования, энтопические феномены (механофосфен, аутоофтальмоскопия, цветоощущение), лазерная ре-тинометрия.

Объективные методы исследования включали биомикроскогапо, офтальмометрию, проводимые на комбайне фирмы 11ос1епйок; эхобиометрию (при помощи эхоофтальмометра ЭОМ-24); офтальмоскопию, гониоскопгао, тонометрию.

Электронную топографию проводили на электрошюм тонографе ТНЦ-100 с последующим расчетом по таблицам гидродинамических показателей глаза.

Зеркальную микроскопию проводили с помощью зеркального контрастного микроскопа фирмы КШег-БР 1 (исследование проводилось старшим научным сотрудником отдела реконструктивной хирургии глаза НИИ ГБ км.н. В.Н. Ермаковым).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Величина снижения внутриглазного давления

под действием диакарба

(фармакологический метод снижения офтальмотонуса)

Диакарб (ацетазоламид) — был впервые синтезирован Miller Desser Rolbin в 1950 г. Этот препарат и его аналоги ингибируют синтез карбоангид-разы — фермента, принимающего участие в образовании водянистой влаги.

Тонографические исследования, проведенные разными авторами показали, что диакарб и его аналоги снижают секрецию водянистой влаги на 4550%. Гипотензивный эффект, таким образом, основан на уменьшении продукции водянистой влаги и, следовательно, уменьшении объема содержимого глазного яблока.

Рассмотрение динамики внутриглазного давления при назначении 0,5 г диакарба показало, что максимальное снижение внутриглазного давления

отмечалось через 2,5-3.0 часа после его приема, так что в наших исследованиях максимальное снижение внутриглазного давления фиксировалось через 3 часа после приема последней таблетки диакарба.

В процессе исследований ни в одной из групп нами не отмечено каких-либо осложнений, связанных с проведением предоперационной подготовки.

Полученные результаты показали, что наибольшая величина снижения внутриглазного давления по отношению к контрольной группе была достигнута у больных, входивших в третью и четвертую группы, причем разница в величине снижения давления была невелика, и составила соответственно 6,2 ± 0,52 и 5,3 ± 0,37 мм рт. ст. Р > 0,05. Наименее эффективным оказался однократный прием диакарба — в первой группе больных величина снижения внутриглазного давления составила 3,1 ± 0,42 мм рт. ст.

Распределение больных по группам с учетом этиологии катаракты и средние цифры снижения давления представлены в таблице 1.

Таблица 1

Средний уровень снижения истинного внутриглазного давления (М ± ш, мм рт. ст.) при приеме различных дозировок диакарба по группам с учетом этиологии катаракты по отношению к контрольной группе

Этиология катаракты контрольн. группа 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я труппа

Старческая 2,2 ±0,15 2,8 ± 0,35 4Д ± 0,27 5,9 ± 0,54 5,2 ± 0,35

Старч. в сочет. с перв. глаук. 2,7 ±0,32 3,5 ±0,40 5,2 ± 0,30 6,5 ± 0,48 5,5 ± 0Д4

Осложненная 2,0 ±0,41 3,0 ±0,51 4,5 ± 0,39 6,1 ± 0,54 5,3 ± 0,53

Среднее снижение ВГД 2,3 ±0,30 3,1 ± 0,42 4,7 ±0,32 6,2 ± 0,52 5,3 ± 0,37

Ранее отдельными авторами (Е.Г. Рапис, 1965; Е.С. Либман, 1966; А.И. Калинко, 1974) был отмечен незначительный гипотензивный эффект при однократном приеме диакарба на глазах с нормальным внутриглазным давлением, что совпадает с нашими данными. Однако при анализе снижения внутриглазного давления (особенно у больных третьей и четвертой группы), при увеличении количества приема диакарба, нами было отмечено значительное снижение внутриглазного давления даже у больных с исходным истинным внутриглазным давлением не превышающим 18 мм рт. ст. Среднее снижение офтальмотонуса у которых по сравнению с контрольной группой составило 4,2 ± 0,12 и 3,8 ± 0,34 мм рт. ст. соответственно.

Однако несколько большее снижение внутриглазного давления отмечалось все же у больных открытоугольной глаукомой, внутриглазное давление у которых было более 20 мм рт. ст. Это связано, по-видимому, не столько с наличием данного заболевания (среднее значение коэффициента легкости оттока по данным электронной тонографии у этих больных было снижено незначительно — среднее значение 0,17 ± 0,06), сколько с более высоким уровнем ВГД (среднее значение которого составило 22,3 ± 0,37 мм рт. ст.,

тогда как у больных со старческими и осложненными катарактами среднее значение ВГД составило 18,2 ± 0,20 мм рт. ст.).

Для выяснения вопроса о том, что же обуславливает большую_ величину снижения внутриглазного давления — исходный высокий уровень его или наличие глаукомы, проведено наблюдение за группой больных из 30 человек с катарактами различной этиологии и одинаковым уровнем исходного ВГД.

При сопоставлении величины снижения внутриглазного давления в четвертой группе больных с компенсированной глаукомой со старческими и осложненными катарактами не выявлено достоверной разницы в величине снижения ВГД. Исходный уровень внутриглазного давления в этих глазах был приблизительно одинаков соответственно 18,5 ± 0,26, 18,3 ± 0,15 и 17,9 ± 0,13 мм рт. ст.). Давление в этих глазах также снизилось практически на одинаковую величину, а именно на 4,8 ± 0,05, 4,5 ± 0,10 и 5,0 ± 0,08 мм рт ст. соответственно.

Помимо гипотензивного эффекта достаточно важным является влияние диакарба на функции почек и кислотно-щелочное равновесие. Торможение диакарбом активной угольной карбоангидразы в почечных канальцах приводит к уменьшению образования ионов водорода, нарушению реабсорбции ионов натрия, калия и бикарбоната и к значительному увеличению этих ионов в моче, что сопровождается развитием ацидоза в организме (Ве^Юп, 1952; СошиЬап, 1954)

В канальцевой моче вследствие возрастания концентрации ионов калия возрастает осмотическое давление и снижается обратное всасывание воды. Ослабление реабсорбции воды в канальцах и потеря тканями натрия приводит, в свою очередь, к резкому увеличению диуреза.

Изучение водного баланса было проведено у 50 больных, по 10 человек в каждой группе. При подборе больных учитывали уровень исходного внутриглазного давления, возраст, а также наличие сопутствующих заболеваний.

Диуретический эффект диакарба определяли в сравнении с д¡{урезом у больных контрольной группы. В каждой группе, состоящей из 10 человек, четверо имели старческую катаракту и по трое в каждой группе — осложненную катаракту и катаракту, сочетающуюся с первичной открытоугольной глаукомой.

В 43 случаях (86,0%) при назначении препарата отмечалось значительное повышение количество выделяемой с мочой жидкости по сравнению с контрольной группой.

Так, при одинаковом или почти одинаковом количестве принятой жидкости больными из контрольной и основных групп суточный объем мочи возрастал на 700-1300 мл. (разница статистически достоверна Р > 0,05). Такое увеличение диуреза наступало в течении первых суток приема препарата и сохранялось в течении одних, а иногда и двух суток, после чего водный баланс постепенно выравнивался.

Диуретический эффект проявлялся через 1,5-2 часа после первого приема диакарба, причем после приема последующей таблетки диакарба отмечалось увеличение диуреза между приемами препарата до 300 мл.

Максимальное увеличение диуреза при приеме диакарба отмечено в третьей и четвертой группе больных (разница между ними статистически недостоверна Р < 0,05). Увеличение дозы препарата не сопровождалось воз-

растанием диуреза, что дает основания полагать, что при указанных выше дозировках в почках наступает максимальное угнетение активности угольной карбоангидразы.

У 7 больных (14,0%) водный баланс при приеме диакарба почти не изменился (статистическая разница недостоверна Р < 0,05) — четверо из них входили во вторую, и двое — в третью группу больных.

У 42 больных (84%) не отмечено какой-либо зависимости между диуретическим эффектом диакарба и влиянием препарата на ВГД.

Так, у одних больных при значительном снижении ВГД (до 8,0 мм рт. ст.) наблюдали очень небольшое и кратковременное повышение диуреза. У других больных, наоборот, резкое и длительное возрастание диуреза сочеталось с очень небольшим гипотензивным эффектом при приеме диакарба (2,0-3,0 мм рт. ст.).

У 10 больных (20,0%) можно было установить некоторую зависимость между гипотензивным и диуретическим действием диакарба. Максимальное снижение ВГД наступало одновременно с наибольшим возрастанием диуреза, уменьшение гипотензивного влияния препарата также происходило синхронно со снижением диуретического эффекта.

Таким образом, основываясь на данных проведенных исследований, можно отметить что какой-либо зависимости между действием диакарба на офтальмотонус и диурезом выявлено не было, что совпадает с данными, полученными другими авторами (Л.Д. Данчевой, В.В. Темеровой, 1958; Е.С. Либман, 1963; А.И. Колинко, 1974; В. Becker, 1955)

Динамика снижения внутриглазного давления

при проведении конвекс-офтальмокомпрессии

(механический метод снижения внутриглазного давления)

При изучении динамики снижения внутриглазного давления после проведения конвекс-офтальмокомпрессии, проводимой конвекс-компрессором Б.Н. Алексеева, были выработаны оптимальные условия ее проведения.

Для выявления зависимости изменения и продолжительности снижения внутриглазного давления была проведена конвекс-компрессия на 75 глазах со старческой, осложненной катарактой и катарактой, сочетающейся с первичной открытоугольной глаукомой.

Установлено, что снижение ВГД нарастает с увеличением компрессионной нагрузки. По-ввдимому,. это связано с повышением легкости оттока (В.И. Козлов, 1964; А.И. Колинко, 1974; Blaxter, 1953). Максимальное снижение ВГД отмечено при компрессии грузом массой 200 г. При дальнейшем увеличении нагрузки значительного снижения внутриглазного давления не происходит (рис. 1), к тому же, при увеличении компрессионной нагрузки до 300 г, у большинства пациентов появляются болевые ощущения.

Наиболее быстро давление снижается в первые 5-7 минут после начала компрессии. В дальнейшем скорость снижения ВГД замедляется, однако давление продолжает снижаться до 10-й минуты, после чего снижение внутриглазного давления практически прекращается.

Так, при компрессии с усилием 200 г в течении 10 минут внутриглазное давление снизилось в среднем на 8,2 ± 0,06 мм рт. ст. (от 4 до 10 мм рт. ст.).

Примем к 7-й минуте после компрессии давление снизилось в среднем на 6,8 ± 0,03 мм рт. ст., а к 10-й минуте прирост снижения давления составил в

среднем 1,2 ± 0,02 мм рт. ст. После 10-й минуты давление продолжало сни----------

жаться в среднем на 0,2 ± 0,04 мм рт. ст.

0 2 4 6 8 10 12

Рис. 1. Динамика снижения внутриглазного давления с различными компрессионными нагрузками

ось ординат — время проведения конвекс-офтальмокомпрессгш (мин) ось абсцисс — цифры снижения внутриглазного давления (мм рт. ст.)

Некоторые отличия в динамике ВГД мы наблюдали в глазах с открыто-угольной глаукомой. Скорость снижения внутриглазного давления на этих глазах была более равномерной и резко замедлялась с 13 минуты, что, по-видимому объясняется затруднением оттока внутриглазной жидкости, так как у больных данной группы имело место снижение коэффициента, легкости оттока внутриглазной жидкости.

Существенной разницы в динамике снижения внутриглазного давления при конвекс-компрессии между старческими и осложненными катарактами выявлено не было.

Таким образом можно сказать, что снижение внутриглазного давления при конвекс-офтальмокомпрессии проходит две фазы. Первая — быстрая фаза, при которой за счет увеличения коэффициента легкости оттока происходит быстрый отток внутриглазной жидкости из передней камеры через дренажную систему глаза. В эту фазу (по данным тонометрии) происходит отток более 2/3 объема внутриглазной жидкости от общего объема жидкости, опекаемой из глаза за все время проведения компрессии.

При достижении определенного уровня снижения внутриглазного давления во второй фазе происходит так называемая "компрессионная дегидратация" стекловидного тела, т. е. под влиянием компрессии жидкость выдавли-

вается из стекловидного тела и удаляется через переднюю камеру. Результатом "компрессионной дегидратации" является уменьшение объема стекловидного тела. В этой фазе жидкость из камер глаза оттекает в значительно меньшем объеме и с меньшей скоростью, чем в первой фазе.

Следует отметить, что деление на фазы является условным, т. к. во время первой фазы в какой-то степени также происходит процесс "дегидротации" стекловидного тела. Такое деление скорее служит для объяснения полученных нами данных о динамике внутриглазного давления при компрессии.

Динамика снижения ВГД при конвекс-компрессии показана на рис. 2.

0.2 4 6 8 10 12 14

Рис. 2. Снижение внутриглазного давления на глазах с катарактами различной этиологии при компрессии с усилием 200 г ось ординат — время проведения конвекс-офтахьмокомпрессии (мин) ось абсцисс — цифры снижения внутриглазного давления (мм рт. ст.)

Оптимальная нагрузка при конвскс-офтальмокомпрессии составляет 200 г (что совпадает с данными А.И. Колинко, рассчитанными для апплана-ционного окулокомпрессора), однако время проведения конвекс-офтальмо-компрессии по сравнению с аппланационной окулокомпрессией несколько удлиняется.

Увеличение продолжительности компрессии а также более значительное снижение исходного уровня внутриглазного д&ления при конвекс-окулопрессии можно объяснить увеличением так называемого коэффициента полезного действия компрессии. Благодаря своей конструкции — недеформи-руемой выпуклой поверхности, давящей на глаз, с радиусом кривизны, равной радиусу кривизны роговицы, по данным ММ. Краснова и Г.В. Басова (1974 г.), не происходит или происходит в значительно в меньшей степени (разница по сравнению с аппланационным окулокомпрессором до 80%) деформация и сужение шлеммова канала.

Проведенные исследования позволяют считать оптимальное время проведения конвекс-офтальмокомпрессии с массой груза 200 г при старческих и осложненных катарактах составляет 10 минут, а при катарактах сочетающихся с первичной открытоугольной глаукомой — 13-15 минут (Табл. 2).

Таблица 2

Величина снижения внутриглазного давления в группах больных с катарактами различной этиологии после проведения "когтекс"-компрессии с нагрузкой 200 г в течении 10 минут (при открытоугольной глаукоме 13 минут) тонометрия — аппланационным тонометром Алексеева

Этиология катаракты Кол-во глаз Диапазон снижения ВГД (мм рт. ст.) Средняя величина снижения ВГД (ммрг. ст.)

Старческая 8 5-10 8,7 ± 0,14

Старч. в сочетай, с открыт, глаук. 10 4-7 6,5 ±0,12

Осложненная 7 7-10 9,4 ± 0,15

ВСЕГО 35 4-10 8,2 ±0,14

Выявлена зависимость между величиной коэффициента легкости оттока и величиной снижения внутриглазного давления. Так, в группе больных с коэффициентом легкости оттока более 0,2 (0,31 ± 0,04) внутриглазное давление снизилось в среднем на 9,4 ±0,11 мм рт. ст., а на глазах, где коэффициент легкости оттока был менее 0,2 (0,17 ± 0,01), среднее снижение давления составило 5,1 ± 0,18 мм рт. ст.

Эту зависимость можно считать закономерной, т. к. основное сниженне внутриглазного давления при офтальмокомпрессии происходит в первую фазу и зависит от скорости и объема опекаемой из глаза внутриглазной жидкости, что напрямую зависит от коэффициента легкости оттока и состояния дренажной системы глаза. Этим объясняются особенности снижения внутриглазного давления при глаукоме.

Сразу после снятия конвекс-офтальмокомпрессора, в состоянии крайнего понижения давления, при биомикроскопии отмечалось уменьшение глубины передней камеры. Однако через несколько минут камера восстанавливалась и даже углублялась, что объясняется, по-видимому, притоком в камеры глаза вновь образованной водянистой влаги, т. к. объем стекловидного тела, по данным В. \Vorosmarty 1968 г., восстанавливается только через 80 минут после окончания окулопрессии.

Исходное внутриглазное давление восстанавливалось в среднем к 25-ой минуте после окончания окулопрессии (в основном за счет вновь образованной водянистой влаги).

Конвекс-офтальмокомпрессия была эффективна в 97% случаев. В оставшихся 3% случаев, когда истинное внутриглазное давление после компрессии перед операцией было в пределах 15,2—20,0 мм рт. ст., дополнительно проводи-

ли пальцевой массаж в течении 1-2 минут (в 1 случае из 4 после недостаточного снижения внутриглазного давления пришлось проводить массаж повторно). При контрольном измерении внутриглазного давления после массажа, во всех случаях истинное внутриглазное давление не превышало 11,2 мм рт. ст.

При анализе результатов конвекс-офтальмокомпрессии подтверждены основные закономерности, наблюдавшиеся при дозированной компрессии, и большая ее эффективность по сравнению с аппланационной окулокомпресси-ей (А.И. Колинко, 1974; А.И. Забобонина, 1986).

Величина снижения внутриглазного давления и его динамика при проведении комбинированного способа снижения офтальмотонуса

В 50 случаях в процессе предоперационной подготовки применяли комбинированный способ снижения внутриглазного давления. Данный способ включал в себя прием диакарба по выработанной нами схеме, а также проведение дозированной конвекс-офтальмокомпрессии.

При применении комбинированного способа величина снижения внутриглазного давления увеличилась на 3,5 ± 0,12 мм рт. ст. и составила 11,7 ± 0,18 мин, а время восстановления внутриглазного давления до исходного уровня удлинилось на 5,2 ± 0,21 мин и составило 30,2 ± 0,13 мин.

Достаточно значительное снижение и поддержание достигнутого внутриглазного давления при применении комбинированного способа можно объяснить механизмом действия диакарба, который ингибирует синтез карбоан-гидразы — фермента, участвующего в выработке водянистой влаги цилиар-ным телом.

Основной причиной восстановления внутриглазного давления после проведения конвекс-офтальмокомпрессии является (как отмечалось ранее) приток в камеры глаза вновь образованной водянистой влаги. Прием диакарба позволяет снизить выработку водянистой влаги на 40%, и тем самым увеличить время восстановления внутриглазного давления до исходного уровня.

Таким образом, назначение диакарба перед конвекс-компрессией значительно усиливает ее эффективность. Данные исследований графически изображены на рис.3.

Оптимизация условий микрохирургической техники экстракапсулярной экстракции катаракты с внутрикапсулярной имплантацией интраокулярной линзы

После снятия конвекс-компрессора (если осуществлялась предоперационная компрессия глазного яблока) проводилась обработка операционного поля, ретробульбарная анестезия З.ЫоуосаШ 2% — 2,0 и акинезия Б-Ывуостт 2%—10,0.

Перед началом операции всем больным измеряли истинное внутриглазное давление. Измерение внутриглазного давления проводили аппланацион-ным тонометром, разработанным Б.Н. Алексеевым, и впервые апробированном в этой работе. Тонометр представляет собой прозрачный грузик массой

5 г с торгованными окружностями (с шагом 1 мм) на нижней гладкой поверхности, и металлическую держалку для грузика.-----------------------------

Измерения проводят по диаметру аппланации роговицы без кольца слезной жидкости, а затем по таблицам Б.И. Вагина (1979 г.) полученный результат переводят в цифры истинного внутриглазного давления. Все измерения проводят под микроскопом, чем достигается большая точность измерений.

Главным достоинством данного тонометра является то, что проводимые измерения не влияют на прозрачность роговицы, поскольку в процессе пользования данным тонометром не предполагается применение каких-либо красящих веществ.

-механ. ----исх.

способ способ ВГД

Рис.3. Динамика изменения внутриглазного давления

после проведения конвекс-офтальмокомпрессии с усилием 200 г при механическом и комбинированном способах снижения ВГД ось ординат — время проведения конвекс-офтальмокомпрессии (мин) ось абсцисс—цифры внутриглазного давления (мм рт. ст.)

Операцию начинали при достижении уровня истинного внутриглазного давления не превышающего 11,2 мм рт. ст., и проводили по методике, предложенной Б.Н. Алексеевым.

Алмазным ножом проводили несквозной надрез роговицы с 10.00 до 14.00 часов и точечный параценез на 12 часах. Капсулотомию проводили через парацеытез на закрытой передней камере глаза под прикрытием пузырька воздуха или введенного в нее вископротекгора с ирригацией в переднюю камеру 1% раствора мезатона (при отсутствии противопоказаний) для достижения максимального мидриаза. Переднюю капсулу вскрывали по хорде с 10.00 до 14.00 часов. Капсулотомия, проводимая при закрытой передней камере, практически исключает повреждение эндотелия роговицы. Перед выведением ядра хрусталика проводили гидромеханическое отслаивание

хрусталиковых масс от передней капсулы хрусталика. Ядро хрусталика выводили путем экспрессии. Для эвакуации хрусталиковых масс по предложению Б.Н. Алексеева применяли десятиграммовый шприц типа "Рекорд" с удвоенной резиновой прокладкой на поршне, который может быть использован как ирригатор при надавливании на поршень и как усиленный аспиратор при быстром снятии давления с поршня. Благодаря утолщенной прокладке на цилиндре, аспирационная способность предложенного устройства с использованием канюль различной конфигурации позволяет "отрывать" хрусталико-вые массы от места фиксации до полного удаления с последующей их эвакуацией из передней камеры. С целью предотвращения разрыва задней и передней капсул хрусталика во время аспирации хрусталиковых масс, мы рекомендуем проводить ее при достаточно наполненной жидкостью передней камере и полости хрусталиковой сумки, что достигается гипотонией. Интраокуляр-ную линзу имплантировали во всех случаях. В 75% случаев перед имплантацией линзы была проведена механическая чистка передней и задней капсулы хрусталика независимо от степени ее прозрачности.

Всем больным была имплантирована интраокулярная линза модели Б.Н. Алексеева ИГБ А-004.

Внутрикапсульную имплантацию интраокулярной линзы осуществляли при помощи желобоватого пинцета для имплантации интраокулярной линзы, пинцета для завязывания швов и ирис-ретрактора. После имплантации линзы переднюю капсулу удаляли в оптической зоне линзы при помощи капсульного пинцета В ходе операций на 30 глазах (18%) использовали вископротектор Неа1оп. Операционный разрез адаптировали наложением непрерывного супра-мидного шва на роговицу (атравматика 10-0) с погружным узлом. С профилактической целью в переднюю камеру вводили 0,3 мл раствора кортикосге-роидов, под коньюктиву 7,0 ЕД антибиотика (Сеп1атусМ).

Результаты проведения комплекса оптимальных условий при проведении экстракапсулярной экстракции катаракты с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ модели Б.Н. Алексеева ИГБ А-004

Результаты интраоперационных исследований

Экстракапсулярная экстракция катаракты с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ была выполнена на 164 глазах у 134 больных в возрасте от 27 до 82 лет, 78 из которых (58,2%) были трудоспособного возраста.

Перед началом операции всем больным проводилась "стандартная" предоперационная подготовка. »

В 108 случаях (66,5%) больным была проведена комплексная медикаментозная предоперационная подготовка, которая помимо "стандартной" предоперационной подготовки включала в себя прием различных доз диакар-ба.

Среднее значение истинного внутриглазного давления перед операцией у больных, которым проводилась комплексная медикаментозная подготовка,

составило 11,7 ± 0,3 мм рт. ст., (от 13,23 ± 0,41 мм рт. ст. в первой основной группе, и до 9,7 ± 0,28 мм рт. ст. в третьей группе)_______________________________________

В 75 случаях (30,5%) был применен механический способ снижения внутриглазного давления, этим больным проводилась конвекс-офтальмо-компрессия окулопрессором Б.Н. Алексеева. Компрессия была эффективна т. е. истинное внутриглазное давление перед началом операции не превышало 11,2 мм рт. ст. при измерешш тонометром Алексеева) в 94% случаев, а среднее снижение при оптимальной нагрузке и времени проведения компресс™ составило 8,2 ± 0,14 мм рт. ст.

У 50 больных (48,8%) был применен комбинированный метод снижения внутриглазного давления, т. е. наряду с медикаментозной подготовкой проводилась и конвекс-офтальмокомпрессия. Среднее снижение внутриглазного давления у этих больных составило 11,7 ± 0,18 мм рт. ст., комбинированный способ снижения внутриглазного давления по выработанной нами схеме был эффективен в 98% случаев.

Операция начиналась, когда при измерении внутриглазного давления на операционном столе тонометром Алексеева непосредственно перед началом операции уровень истинного ВГД не превышал 11,2 мм рт. ст.

Необходимая гипотония (т. е. уровень истинного ВГД не превышающий 12 мм рт. ст.) к моменту операции была достигнута в 97% случаев (159 глаз).

В остальных 3% случаях (5 глаз) нам пришлось проводить догголпптель-но пальцевой массаж в течении 1-2 минут, с последующим тонометр ическим контролем тонометром Алексеева. Во всех случаях после проведения массажа истинное внутриглазное давление не превышало 15,2 мм рт. ст.

Все операции проводили по методике, описанной выше.

После вскрытия передней камеры глаза гипотония была отмечена з 91.4% случаев, гипотонии не наблюдалось в 8,5% случаях (9 глаз), в основном (5 глаз) у больных, которым в предоперационном периоде проводилась только "стандартная" медикаментозная предоперационная подготовь, и в 4 случаях при проведении на глазах конвекс-компрессии с небольшими нагрузками (100 г).

Достигнутая нами к моменту вскрытия глазного яблока гипотония мог л: быть условно разделена на несколько степеней в зависимости от анатомс-топографических отношений которые мы наблюдали в переднем отделе глаза и уровня достигнутого уровня ВГД.

Первая, слабая степень гипотонии, — когда передняя камера хотя с трудом, но все же могла быть восстановлена физиологическим раствором или воздухом.

Вторая степень — введенный в переднюю камеру воздух легко держался в ней.

Третья (глубокая степень гипотонии) — возможно "западание" роговицы в переднюю камеру.

Следует отметить, что при отсутствии гипотонии и значительном давлении со стороны стекловидного тела передняя камера практически не держится и ее трудно восстановить, так как постоянно идет тенденция к ее опорожнению.

В таких случаях, старались восстановить переднюю камеру сначала стерильным физиологическим раствором или воздухом, а если это не удавалось, то камера восстанавливали вископротектором "Неа1оп".

В 15 (9,1 %) случаях, когда к момету проведения экстракции ядра хрусталика не удавалось достичь достаточного мидриаза (до такой степени, чтобы при экстракции ядра можно было полностью исключить возможность разрыва сфинктера зрачка) в основном у больных с глаукомой, проводили сфинкгероиридопластику по методике Б.Н. Алексеева (1989 г.).

При экстракции ядра хрусталика частичный разрыв передней капсулы произошел в 2 (1,2%) случаях, однако во всех случаях оставшаяся передняя капсула хрусталика просматривалась в оптической зоне и оставалась необходимой величины и формы для фиксации нижнего опорного элемента искусственного хрусталика в нижнем капсульном кармане.

При выведении ядра хрусталика ни в одном случае не было отмечено выпадение стекловидного тела. Данный результат может быть объяснен, по-видимому, предварительно проведенным гидромеханическим отслоением • кортикальных масс от передней капсулы хрусталика.

Полноту эвакуации хрусталиковых масс оценивали по количеству оставшихся хрусталиковых масс, определяемых в послеоперационном периоде, а также по количеству повреждений задней капсулы хрусталика во время выполнения этого этапа операции.

Эвакуацию хрусталиковых масс во всех случаях проводили предложенным Б.Н. Алексеевым устройством для промывания хрусталиковой сумки глаза с использованием канюль различной конфигурации. Во всех случаях остатки хрусталиковых масс были вымыты полностью.

Повреждение задней капсулы хрусталика и выпадение стекловидного тела во время эвакуации хрусталиковых масс отмечено в 4 случаях (2,4%), которые возникли при резком повышении ВГД во время операции и давлении со стороны стекловидного тела. Данные о частоте выпадения стекловидного тела по группам представлены в таблице 3.

Таблица 3

Частота выпадения стекловидного тела по группам

Группа Кол-во наблюдений Среднее ВГД Частота выпадения стекловидного тела

кол-во %

Контрольная 25 16,0 ± 0.38 3 12,0

1-я группа 27 13,2 ± 0,35 1 3,7

2-я группа 25 12,2 ± 0,25 — —

3-я группа 29 9,7 ±0,26 — —

4-я группа 27 11,5 ±0,33 — —

Всего 134 12,5 ±0,31 4 2,9

Как видно из таблицы 3 частота выпадения стекловидного тела в контрольной группе равна 12,0%, в первой группе 3,7 %, а в остальных ос-

ковных группах выпадение стекловидного тела не отмечалось ни в одном :лучае. Таким образом, выявлена зависимость возможности выпадения ;текловидного тела от уровня ВГД, которая подтверждается анализом данного осложнения в группах исследуемых больных, в которых проводилась различная предоперационная подготовка. Разница статистически достоверна ;р > 0,05).

Во всех случаях повреждения задней капсулы носили ограниченный характер — верхняя 1/3 или 1/2 просвета зрачка, поэтому после проведения передней витрэктомии с базальной колобомой радужки (как правило на 11 и 13 часах) была имплантирована ИОЛ с фиксацией двумя супрамидными швами верхнего опорного элемента искусственного хрусталика к краям банальной колобомы радугккп. Нпжпий опорный элемент вводился в сохранный нижний капсульный карман.

Выпадение стекловидного тела, по нашему мнению, не является противопоказанием для имплантации инграокулярной линзы, наоборот, имплантация линзы в данных случаях сама по себе является мероприятием, препятствующим выпадению стекловидного тела через область зрачка и контакта с эндотелием роговицы.

В 5 случаях (3,0%), перед имплантацией ИОЛ произошло резкое повышение внутриглазного давления со стороны стекловидного тела (однако целостность задней капсулы не была нарушена), вследствие чего не представлялось возможным восстановить переднюю камеру и атравматично имплантировать интраокулярную линзу. В таких случаях накладывали два узлов и:: провизорных шва на роговицу на расстоянии 5-6 мм друг от друга, примерно на 10.30 и 13.30 часах — расстоянии, через которое может пройти оптически часть инграокулярной линзы, после чего восстанавливали переднюю камер)' вископротектором или воздухом и под их "прикрытием" проводили имплантацию. После наложения непрерывного шва в конце операции провизорные швы, как правило, снимали.

Механическая чистка задней капсулы была проведена на 124 (75,6%) глазах.

Интраокулярная линза была имплантирована во всех случаях. Внутирг-капсульно оба опорных элемента находились в 98,8% случаев, т. е. во всех случаях, когда не наблюдалось выпадения стекловидного тела, и в 2-х случаях при выпадении стекловидного тела с сохранением капсульных карманов. В оставшихся 2-х случаях внутрикапсулыю находился только нижний опорный элемент, а верхний элемент был подшит к радужке на 12 часах, ориентируя ось искусственного хрусталика по вертикальному меридиану. Месторасположение искусственного хрусталика в глазу контролировалось на операционном столе — при заполнении передней камеры пузырьком стерильного воздуха, а также в послеоперационном периоде — при сильном мидриазе (7-8,5 мм), когда становилась видимой не только оптическая часть линзы, но и ее опорные элементы. Передняя капсула хрусталика в оптической зоне была удалена во всех случаях.

Во всех случаях рану герметизировали наложением на роговицу непрерывного супрамидного шва 10-0. Случаев наружной фильтрации или несостоятельности швов не наблюдали.

Результаты ближайших и отдаленных клинических

исследований

Состояние оперированных глаз в ближайшие (до 6 мес.) и в отдаленные сроки (до 3 лет) позволило определить эффективность предложенной нами микрохирургической техники экстракапсулярной экстракции катаракты с внутрикапсульной имплантацией интраокулярной линзы.

Ни в одном случае нами не было отмечено дислокации или вывиха искусственного хрусталика, а также случаев развития эндотелиально-эпите-лиальной дистрофии роговицы. Снижение плотности эндотелиальных клеток роговицы на глазах с использованием во время проведения операции виско-протектора типа Неа1оп в отдаленном послеоперационном периоде составило 12,2%, а в глазах без использования вископротектора — 14.4%. Ни в одном случае не было отмечено также развития специфических осложнений, связанных с имплантацией интраокулярной линзы модели Б.Н. Алексеева.

В раннем послеоперационном периоде до выписки из стационара на 5 глазах (3,0%) отпечена воспалительная реакция в виде иридоциклига, а на 7 глазах (4,2%) — выраженная экссудативная реакция (выпадение фибрина в передней камере и на поверхности интраокулярной линзы). Этим больным была проведена интенсивная противовоспалительная терапия с общим и местным применением антибиотиков и кортикостероидов, осмотерапия, а также ферменто-терапия. На 3-4 день после начатого лечения признаки воспаления стихали, фибрин полностью рассасывался, однако в 4 (2,4%) случаях сохранились единичные задние синехии, которые существенно не влияли на остроту зрения.

Каких-либо осложнений со стороны сетчатки, в частности после проведения конвекс-офтальмокомпрессии, таких, например, как отек сетчатки в области желтого пятна мы не наблюдали ни в раннем, ни в позднем послеоперационном периоде.

Основным критерием эффективности оптических операций является острота зрения. При выписке больных после внутрикапсульной имплантации интраокулярной линзы острота зрения с коррекцией 0,5 и выше была отмечена в 83,7 % случаев. На остроту зрения в основном влияли изменения в роговице, репаративные процессы в которой заканчивались после выписки, а также наличие астигматизма до 4,0 дптр. (25,9%), который значительно уменьшался после снятия роговичных швов в среднем до 1,5 ± 0,20 дптр. через два-три месяца.

В отдаленном послеоперационном периоде (после 6 мес.) вторичная катаракта выявлена на 5 глазах (3,0%), ни на одном из которых во время операции не был проведен капсулокюретаж. На глазах, где в процессе операции проводилась механическая чистка передней и задней капсулы хрусталика не было отмечено ни одного случая возникновения вторичной катаракты (срок наблюдения до 3-х лет). Ни в одном из случаев вторичная катаракта не стала причиной стойкого снижения зрения в послеоперационном периоде, т. к. всем больным была произведена лазерная дисцизия вторичной катаракта, после чего острота зрения повысилась до 0,6 и выше.

Швы снимали не раньше 2-2,5 месяцев после операции, когда был сформирован довольно прочный, гладкий послеоперационный рубец. Оф-

тальмометрические исследования показали что после снятия роговичных швов средняя величина составила 1,5 ± 0,20__________________________________________________

В отдаленные сроки после внутрикапсулярной имплантации острота зрения при назначении больным слабой сферо-цилиндрической коррекции в пределах от 0,5 до 1,0 была в 93,3% случаев. Бинокулярное зрение было восстановлено у 85,4% больных, что можно объяснить положением хрусталика, близким к естественному. У остальных больных бинокулярное зрение отсутствовало из-за развивающейся катаракты на парном глазу.

Разработанный предоперационный комплекс оптимальных условий при проведении экстракапсулярной экстракции катаракты с внутрикапсульной имплантацией интраокулярной линзы модели Б.Н. Алексеева по представленной методике позволяет достичь высоких зрительных функций в позднем послеоперационном периоде и обеспечивает стабильное положение интраокулярной линзы, что позволило у всех больных достичь полной медицинской и профессиональной реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная комбинированная тактика предоперационной подготовки, включающая в себя проведе!ше медикаментозной гипотензивной терапнг в сочетании с конвекс-офталъмокомпрессией позволяет снизить истинное внутриглазное давление до 8-10 мм рт. ст., которое является оптимальным для атравматичного проведения экстракапсулярной экстракции катаракты с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ и профилактики интра- и послеоперационных осложнений.

2. Применение ингибитора синтеза карбоангидразы — диакарба — в процессе предоперационной подготовки позволяет снизить ВГД в среднем на 6,2 ± 0,52 мм рт. ст.:

а) выработана оптимальная схема приема диакарба: накануне операции

двукратный прием диакарба по 0,25 г (всего 0,5 г) в 15 и 18 часов к 0,25 г в 7 ч утра в день операции;

б) при приеме диакарба основным фактором, определяющим величину снижения ВГД является его начальный уровень, т. е. чем выше уровень исходного ВГД тем эффективней его снижение, так, при исходном

уровне истинного ВГД ниже 20 мм рт. ст. среднее снижение внутриглазного давления составило 6,0 ± 0,35 мм рт. ст., а при исходном уровне истинного ВГД выше 20 мм рт. ст. — 7,5 ± 0,18 мм рт. ст.;

в) статистически значимой зависимости между гипотензивным действием диакарба на офтальмотонус и его диуретическим эффектом обнаружено не было.

3. Впервые апробирован конвекс-офтальмокомпрессор модели Б.Н. Алексеева, позволяющий в процессе предоперационной подготовки эффективно на время операции снижать ВГД в среднем на 8,2 ± 0,06 мм рт. ст.:

а) выработан оптимальный режим проведения конвекс-окулопрессии: компрессия с нагрузкой 200 г в течении 10 минут у больных с катарактой различной этиологии, и в течении 13 минут у больных с катарактой, сочетающейся с первичной открытоугольной глаукомой;

б) величина и скорость снижения ВГД при конвекс-офтальмокомпрессии по данным электронной тонографии зависит от состояния путей оттока внутриглазной жидкости.

4. Назначение диакарба перед проведением конвекс-офтальмокомпрессии повышает эффективность компрессии: величина снижения внутриглазного давления увеличилась на 3,5+0,12 мм рт. ст. и составила 11,7+0,18 мм рт.

. ст., а время восстановления внутриглазного давления до исходного уровня увеличилось на 5,2+0,28 мин и составило 30,2+0,13 мин — время, необходимое для проведения операции — экстракапсулярной экстракции катаракты и имплантации ИОЛ.

5. Впервые апробирован аппланационный тонометр Б.Н. Алексеева, позволяющий атравматично, с высокой точностью проводить неоднократное измерение истинного внутриглазного давления на операционном столе непосредственно перед вскрытием глазного яблока без изменения прозрачности роговицы, объективно оценить высоту офтальмотонуса и при показаниях провести дополнительный пальцевой массаж с последующим то-нометрическим контролем.

6. Представленная техника капсульной и внутрикапсульной микрохирургии при достигнутом оптимально низким ВГД по выработанной тактике позволяет свести до минимума повреждение эндотелия роговицы, а также обеспечить безопасное проведение капсулокюретажа во время экстракапсулярной экстракции катаракты с межкапсульной имплантацией и фиксацией шгграокулярной линзы.

7. Использование специального простого ирригационно-аспирационного устройства и канюль различной конфигурации позволяют атравматично с наименьшим количеством ирригационной жидкости достичь полной эвакуации оставшихся хрусталиковых масс из экваториальной зоны хруста-ликовой сумки и передней камеры глаза.

Представленная комплексная тактика достижения гипотонии глаза и микрохирургическая техника экстракапсулярной экстракции катаракты с внутрикапсульной имплантацией интраокулярной линзы Б.Н. Алексеева проста и доступна для широкого клинического применения, является высокоэффективным методом реабилитации больных с катарактой, позволяя получить остроту зрения 0,5 и выше в 93,6% случаев с небольшой сфероцилиндрической коррекцией. _

8.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение компрессионной пробы с помощью нового окулопрессора в провесе предоперационного снижения внутриглазного давления при катарактах.// Со. гаучшлх трудов "Актуальные проблемы офтальмологии". Саратов, 1996. (Соавтор Алексеев Б.Н.)

2. Применение диакарба в процессе предоперационной подготовки у больных с :атарактами различной этиологии.// Вестник офтальмологии, 1997, Т.113, № 5. (Соавтор Алексеев Б.Н.)

3. Эффективность конвекс-офтальмокомпрессии в процессе комплексной предо-[ерационной подготовки дня снижения внутриглазного давления при эксггракалсуляр-юй экстракщш катаракты с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ.// Вестник оф-•альмологии, 1997, Т. 113, № б (в печати). (Соавтор Алексеев Б.Н.)