Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Разработка подходов к индивидуализации диетотерапии больных сердечно-сосудистыыми заболеваниями

На правах рукописи

ДЕНИСОВА НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА

РАЗРАБОТКА ПОДХОДОВ К ИНДИВИДУАЛИЗАЦИИ ДИЕТОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГУ научно-исследовательском Институте питания Российской Академии медицинских наук (директор - академик РАМН, профессор Тутельян Виктор Александрович)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Погожева Алла Владимировна доктор медицинских наук Батурин Александр Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Михайлов Алексей Алексеевич

заслуженный деятель науки России,

доктор медицинских наук,

профессор Максимов Валерий Алексеевич

Ведущая организация: Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины (Москва).

Защита, состоится « Л. » лУ/О <Г> 2005г.

в «.,-/^/ » часов на заседании Диссертационного совета Д 001.002.01 при ГУ НИИ питания РАМН (109240, Москва, Устьинский проезд, д. 2/14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ питания РАМН. Автореферат разослан « » суг-^Ьг^-У^ 2005г.

/ Т

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор

В.М. Коденцова

г, з л 05-5

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) по-прежнему представляют серьезную медико-социальную и экономическую проблему современного общества, т.к. являются основной причиной смерти в мире и уносят более 15 млн. жизней в год. В экономически развитых странах мира наряду с высокой распространенностью этой патологии отмечается её «омоложение», поэтому раннее выявление лиц, предрасположенных к ССЗ, играет большую роль в их профилактике (Оганов Р., 2003; Жданов В., 2001; Титов В , 2001; Аметов А., 2002; Вялков В., 2002).

В настоящее время профилактика и лечение ССЗ базируются на фундаментальных основах концепции о факторах риска (ФР). Результаты большого числа исследовательских программ и демонстрационных проектов доказали возможность коррекции ФР и снижения смертности от ССЗ. Разработаны основные принципы профилактики ССЗ, что позволило во многих странах добиться заметного снижения смертности от них (Какулия М., 2001; Чазов Е., 2002; Балкаров И., 2003; Аметов А., 2002).

В комплексной профилактике и вспомогательной терапии больных ССЗ, помимо медикаментозной терапии, огромное значение придается использованию диетотерапии, что обусловлено ее высокой эффективностью, безопасностью, однонаправленным положительным воздействием на факторы риска и патогенетические механизмы сердечнососудистых заболеваний (Тутельян В., 2004; Погожева А., 2005).

Таким образом, важность роли диетотерапии при ССЗ на сегодня очевидна. При этом концепция адекватного использования патогенетически сбалансированной диеты приобретает все большее значение. Вместе с тем, клинический опыт показал, что диетические рационы, даже разработанные в соответствии с современными требованиями, не всегда достаточно эффективны в профилактике и лечении ССЗ, особенно при наличии нарушений питания и метаболических расстройств.

Объяснить данное обстоятельство может предположение, что стандартные диеты строятся по патогенетическому признаку с учетом лишь наличия той или иной патологии и не учитывают индивидуальные особенности конкретного больного (его пол, возраст, наличие сопутствующих заболеваний, переносимость пищевых продуктов, пищевые привычки и пристрастия, условия обитания, физическую активность и даже религиозные убеждения), что отрицательно сказывается на «качестве жизни» пациентов и снижает эффективность диетотерапии.

В связи с этим представляет несомненный интерес разработка подходов к индивидуализации диетотерапии больных ССЗ и оценка ее эффективности в клинических условиях.

Цель исследования.

Разработать подходы к индивидуализации диетотерапии больных ССЗ и оценить ее эффективность.

Задачи исследования:

1. Стандартизовать и формализовать методику сбора данных о состоянии питания больных ССЗ в условиях стационара, включая:

• Основные анамнестические данные и жалобы;

• Данные о фактическом потреблении пищи;

• Методы объективной оценки состояния питание (антропометрия, оценка состава тела, физическая активность, биохимические данные).

2. Разработать и внедрить компьютерную программу для ввода и обработки данных.

3. Выявить связи между характером питания, составом тела, физической активностью пациентов и эффективностью диетотерапии.

РОС. и-" ,1"ЪЬчЯ

Ь " " •гЧл

А.1'- лрг

¿М^ ШАо

4. Разработать систему параметров для индивидуализации питания в условиях стационара.

5. Оценить эффективность индивидуализации питания больных в условиях стационара.

Научная новизна.

В настоящей работе впервые комплексно исследованы показатели состояния питания больного с целью разработки подходов к индивидуализации диетотерапии.

Впервые стандартизована и формализована в виде компьютерной программы для ввода и обработки данных «Карта индивидуального пищевого статуса» методика сбора данных о состоянии питания больного, включающая жалобы, анамнез, данные о потреблении пищи и пищевых привычках, методы объективной оценки состояния питания -антропометрические данные, оценку состава тела, физическую активность, биохимические и клинические параметры.

Впервые была разработана система параметров для индивидуализации питания больных в условиях стационара.

Впервые выявлены связи между характеристиками рациона, составом тела, физической активностью и эффективностью диетотерапии.

Научно-практическая значимость:

Разработанные нами подходы к индивидуализации лечебного питания в условиях стационара могут быть использованы в процессе диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний с целью повышения ее эффективности.

Полученные данные использованы при разработке методических рекомендаций «Применение энтерального питания в диетотерапии различных заболеваний» (М., 2005).

Результаты исследований внедрены в учебно-методический процесс подготовки специалистов-диетологов (на базе Клиники лечебного питания ГУ НИИ питания РАМН, на кафедре питания РМАПО), а также в практической работе Отдела лечебного и профилактического питания ГУ НИИ питания РАМН.

Апробация работы проведена на расширенной клинической конференции Отдела лечебно-профилактического питания и лаборатории по изучению структуры и планирования питания населения ГУ НИИ питания РАМН (2004). Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании секции лечебного питания Московского городского научного общества терапевтов (Москва, 2004), расширенной конференции Отдела лечебного и профилактического питания ГУ НИИ питания РАМН (Москва, 2004), Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (Москва,

2003), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны здоровья населения в канун 300-летия г. Липецка» (Липецк, 2003), V научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2003), конференции молодых ученых «Развитие научного творчества молодежи -объект постоянного внимания В.А. Рязанова» (Москва, 2003), медицинской ассамблеи-2003 «Врач-провизор-пациент» (Москва, 2003), YII Всероссийского конгресса с международным участием «Здоровое питание населения России» (Москва, 2003), Всероссийской конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 2003), симпозиуме «Продукты функционального питания, пищевая безопасность и здоровье людей в условиях мегаполиса» ( Москва, 2003), VI всероссийском научном форуме «Кардиология 2004» (Москва, 2004), международной научно-практической конференции «Политика здорового питания в республике Казахстан» (Алматы, 2004), международной научно-практической конференции ГУ «Республиканский на'учно-практический центр гигиены МЗ РБ» (Минск, 2004), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск,

2004), медицинской ассамблее «Гастро-2004» (Санкт-Петербург, 2004), медицинской ассамблее- 2004 «Врач-провизор-пациент» (Санкт-Петербург, 2004), 13th European congress on obesity (Prague, 2004).

Публикации.

Основные положения диссертации отражены в 25 печатных работах (5 статей; 1 методические рекомендации; 19 тезисов докладов), опубликованных в РФ и за рубежом.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, трех глав обзора литературы, главы «Материалы и методы», четырех глав раздела « Результаты исследований и их обсуждение», заключения, выводов и указателя литературы, включающего 260 источников (из них 158 на русском и 102 на иностранном языках). Работа изложена на 196 страницах, включает 41 таблицу и 29 рисунков.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГУ НИИ питания РАМН в рамках темы № 019 «Разработка высокотехнологичных методов диагностики метаболического статуса для клинической практики» и темы № 046 «Разработка методов применения смесей для энтерального питания в диетотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями», утвержденными ОПМ РАМН.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено на 256 больных: 79 мужчин и 177 женщин в возрасте от 27 до 75 лет с диагнозом ИБС, ГБ MI ст. на фоне избыточной, массы тела и ожирения. Длительность заболевания колебалась от 1 до 25 лет, составляя в среднем 10±2,3 лет. Стенокардию ФК I имели 11,3% больных, ФК II- 79,3%; ФК III- 9,4%. Средняя масса тела составляла 100,8 ± 2,5 кг. При поступлении ИМТ менее 30 кг/м2 (ожирение I степени) имели 9% мужчин и 11% женщин; ИМТ=30-40 кг/м2 (ожирение II степени) соответственно 14% мужчин и 35% женщин и ИМТ более 40 кг/м2 (ожирение III степени) - 10% мужчин и 21% женщин.

Комплексное обследование больных включало в себя динамическое наблюдение за клиническими проявлениями заболевания, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ и ультразвуковое исследование сердца - эхокардиография (Эхо КГ). Изучали показатели свертывающей и противосвертывающей систем крови (уровень фибриногена, величину протромбинового индекса и фибринолитической активности), содержание общего белка и мочевой кислоты, функционального состояния печени (уровень общего билирубина, ACT и АЛТ), углеводного обмена (уровень глюкозы) и липидного обмена (содержание ОХС, ТГ, ХС ЛПВП), содержание микро- и макроэлементов в сыворотке крови с использованием биохимического анализатора «Спектрум» и «Конелаб 30 i» фирмы ABBOTT, США. Расчетным способом определяли уровень в крови ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП и коэффициент атерогенности - КА [ Климов А.Н., 1984].

У всех наблюдаемых больных определяли антропометрические показатели, включающие измерение роста (см), веса (кг), индекса массы тела (ИМТ) в кг/м2, окружности плеча (на уровне средней трети) в см, объем талии (ОТ) в см, объем бедер (ОБ) в см и рассчитывали соотношение ОТ/ОБ.

При обследовании особое внимание обращали на изучение состояния питания больных и тщательный сбор диетанамнеза.'Для этой цели была разработана специальная карта-вопросник и компьютерная программа, основанные на частоте потребления пищи. Оценку фактического питания осуществляли как по частоте потребленных продуктов, так и по профилю потребления пищевых веществ (Тутельян В.А., 2004). Данные о фактическом питании также вносили в «Карту индивидуального пищевого статуса».

Динамика состава тела оценивалась с применением метода спектральной биоимпедансметрии [Carella M.J.,1997; Elia M., 1999; Rodriguez G., 2000] с использованием отечественного анализатора «АВС-01 Медасс».

Физическую активность изучали с помощью миниатюрного электронного прибора "Cal trac".

Все результаты обследований вводили в разработанную компьютеризированную «Карту индивидуального пищевого статуса».

Статистическую обработку результатов проводили в пакете «SPSS» версия 12.0. Степень достоверности выявленных различий определялась с использованием параметрического t-критерия Стьюдента. Были применены также методы корреляционной обработки данных с использованием коэффициента Пирсона.

В зависимости от имеющихся ФР с целью индивидуализации диетотерапии пациенты были разделены на группы. Пациенты первой группы (156 человек) в течение всего курса лечения (30 дней) получали редуцированный по калорийности антиатерогенный рацион (Ар), включающий 73 г белка, 61 г жира, 192 г углеводов, с общей суточной калорийностью 1600 ккал. Пациенты второй группы (20 человек) - модификацию рациона Ар с включением 400 мл в сутки смеси для энтерального питания «Нутридринк» («Нутриция», Голландия) -АрНД. Пациенты третьей группы (20 человек) - модификацию рациона Ар с включением 100 г в сутки смеси для энтерального питания «Нутрикомп АДН Файбер» («Б. Браун», Германия) - АрНФ. Пациенты четвертой группы (20 человек) - модификацию рациона Ар с включением 100 г в сутки смеси для энтерального питания «Нутриэн Стандарт» («Нутритек», Россия) - АрНС. (таблица 1).

Таблица 1.

Химический состав изучаемых рационов.

ДИЕТЫ Ар АрНД АрНФ АрНС

Общая калорийность, ккал 1612,6 1590,41 1409,39 1439,21

Белок, г 73,5 (18,3%) 80,63 (20,3%) 72,3 (20,5%) 74,63 (20,7%)

Жир, г 61(34%) 69,25 (39,2%) 63,15(40,3%) 62,05 (38,8%)

Из них: НЖК 21,5(11,9%) 16,25 (9,2%) 13,1(8,4%) . 12,75(7,9%)

МНЖК 22,0(12,3%) 24,5 (13,8%) 23,05 (14,7%) 24,2(15,1%)

ПНЖК 17,5 (9,7%) 28,5(16,1%) 27,0(17,2%) 25,1(15,7%)

Углеводы, г 192,4(47,7%) 161,2(40,5%) 137,96 (39%) 145,56 (40,4%)

Углеводы, г (М/Д) 166,6 135,36 110,76 119,76

Углеводы, г (крахмал) 25,8 25,8 27,2 25,8

Углеводы, г (клетчатка) 9,8 9,8 14,9 9,8

Холестерин, мг 247 172 162 184

Натрий, мг 1306 1306 1286 1236

Калий, мг 3072 3534 3300 3280

Кальций, мг 778,4 920 788 818

Магний, мг 298 379,85 334,8 343,85

Фосфор, мг 1248 1426,3 1269,3 1324,3

Железо, мг 10,9 16,16 14,56 14,06

Вит. В|, мкг 0,86 1,69 1,77 1,07

Вит. В2, мкг 1,7 2,23 3,37 1,62

Ниацин (РР), мкг 17,4 19,6 26,97 20,67

Вит. С, мг 107,6 135,6 135,6 122,6

У группы больных к рациону добавляли БАД к пище «Бью-Ти-Кафф», содержащую кофе натуральный растворимый, экстракт зеленого чая, экстракт пшеницы и сои, хрома пиколинат (20 человек); и витаминно-минеральный комплекс (ВМК) «АлфаВИТ», содержащий витамины - В1, В2, ВЗ, В6, В9, В12, А, Е, С, ДЗ в дозе 100% от суточной потребности и минералы - железо, йод, цинк (100% от суточной потребности), медь,

молибден, магний, марганец, селен, кальций, хром - 20 человек. Пациенты группы сравнения получали только диету Ар.

БАД «Бью-Ти-Кафф» применяли по 2 пакетика 3 раза в день, витаминно-минеральный комплекс «АлфаВИТ» - по 1 таблетке разного состава 3 раза в день.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Характеристика состояния питания обследованных больны».

Обследуемые больные при поступлении имели клинические симптомы, характерные для ИБС и ГБ. Средний уровень САД был 156,6±6,4 мм рт.ст.; ДАД- 98,3±4,6 мм рт.ст.

Уровень общего холестерина и ХС ЛПНП в крови превышал норму на 14% и 16,6%, коэффициент атерогенности - на 20%. Остальные биохимические показатели не выходили за рамки физиологической нормы.

Анализ частоты потребления основных групп пищевых продуктов показал, что у мужчин выявлялась большая частота потребления хлеба и круп, овощей, кондитерских изделий, жиров, мясных продуктов и алкогольных напитков. У женщин же была обнаружена большая частота потребления фруктов, рыбы и молочных продуктов. Уровень потребления кондитерских изделий был очень высок и у мужчин, и у женщин (4,8 и 4,2) и превышал уровень потребления овощей в обеих группах (4,1 и 3,8). Также в обеих группах отмечался высокий уровень потребления жиров и мясных продуктов при крайне низком уровне потребления рыбы. Частота потребления молочных продуктов была несколько ниже рекомендуемого уровня в обеих группах. С возрастом увеличивалось потребление хлебобулочных изделий и круп, овощей, молочных продуктов и снижалось потребление картофеля и алкоголя. В потреблении жиров, мясных продуктов и рыбы четкой тенденции выявлено не было (табл. 2).

Таблица 2 .

Частота потребления различных групп продуктов в зависимости от пола и возраста больных ССЗ ( количество порций в сутки)

Группы продуктов Рекомендации Возраст, годы Пол

<40 40-60 >60 мужской женский

Хлеб, каши, макароны 5-8 3,8 3,5 4,1. 5,0 3,2

Картофель 0,5 0,5 0,4 0,5 0,4

Овощи 5-8 4,0 3,8 4,1 4,1 3,8

Фрукты 1,7 1,9 1,7 1,8 1,8

Кондитерские изделия 0-1 4,4 4,3 4,5 4,8 4,2

Жиры 1-2 2,4 2,0 2,2 2,4 2,1

Мясо 1-2 2,0 1.6 1,6' 1,9 1,6

Рыба 0,3 0,3 0,2 0,2 0,3

Молоко 2-3 2,4 2,4 2,5 2,3 2,5

Алкоголь 0,3 0,3 0,1 0,3 0,2

При анализе данных фактического питания было установлено, что в сравнении с рекомендуемым для больных ССЗ, рацион больных отличался высокой калорийностью. При этом отмечалось значительное превышение рекомендуемых величин по содержанию в рационе жиров (40% по калорийности) и уровня холестерина (510 мг). Анализ жирового компонента рациона выявил значительные нарушения - доля насыщенных жирных кислот в

рационе была более рекомендуемых (12,2%), в то время, как содержание ПНЖК было ниже рекомендуемых величин. Потребление белка и углеводов несколько превышало рекомендуемые величины, отмечалось значительное уменьшение содержания в рационе пищевых волокон (11,3 г вместо рекомендуемых 25г в сутки). Потребление натрия превышало рекомендуемую величину. В то же время было отмечено уменьшение содержания в рационе витаминов группы В, витамина А и бета-каротина (рис. 1)

■ Бмкж

■ Жир

□ Углеводы

□ ОХС анжк

□ ПНЖК п-в

■ ПНЖКи-3 шпв

■ На

□ к ОС»

□ Мд

■ Вит А

08ИТВ1

■ Вит В2

отклонения от нормы

Рис. 1. Профиль потребления пищевых веществ у больных ССЗ.

Были выявлены различия в питании больных разных поло-возрастных групп. Так, энергетическая ценность рациона и у мужчин, и у женщин намного превышала рекомендуемые величины, особенно у мужчин в возрасте до 40 лет. Однако у мужчин имелась четкая тенденция к снижению общей энергоемкости потребляемой пищи, общего содержания белка, жира и углеводов в рационе с возрастом. У женщин в средней возрастной группе (40-60 лет) были отмечены максимальные значения данных показателей в сравнении с другими возрастными группами. Практически во всех группах у мужчин и женщин содержание общего жира в рационе превышало рекомендуемую величину (90-100 г жира в сутки), наиболее высоким этот показатель являлся у мужчин младшей возрастной группы (157,6 г) и женщин средней возрастной группы - 118,7 г жира в сутки. Содержание общего жира и насыщенных жирных кислот в рационе превышало рекомендуемые величины (соответственно 30% и 10% по калорийности), а содержание ПНЖК омега-3 было недостаточно (менее 1% по калорийности) и у мужчин, и у женщин во всех возрастных группах. При этом с возрастом у мужчин увеличивалось содержание в рационе всех компонентов его жировой части (НЖК, МНЖК, ПНЖК). У женщин содержание общего жира и ПНЖК было максимально в средней возрастной группе, а холестерина - в младшей возрастной группе (табл. 3).

При этом прослеживалась четкая корреляция между общей калорийностью рациона и ИМТ при поступлении (г=0,36; р£ 0,05) и общим содержанием насыщенных жирных кислот в рационе и уровнем холестерина в сыворотке крови (г=0,57; 0,01) у женщин, также отрицательная корреляция между содержанием общего жира в рационе и насыщенных жирных кислот и процентом снижения систолического АД (г» -0,4, 0,05; г= -0,38; р£ 0,05) у мужчин.

Таблица 3.

Основные характеристики жирового компонента рациона питания (% суточной _калорийности) больных ССЗ.

пол Возрастает

мужской Менее 40 40-60 Старше 60

Общий жир, % 33,67 39,'70 42,32

НЖК,% 10,11 ' 11,71 12,12

ПНЖК,% 8,91 10,32 11,28

Омега-3 ПНЖК, % 0,72 0,87 0,94

Холестерин, мг на 1000 ккал 123,28 144,33 145,76

женский Общий жир ,% 42,49 43,90 43,23

НЖК,% 11,37 12,16 12,46

ПНЖК,% 12,61 13,27 12,59

Омега-3 ПНЖК, % 0,82 0,73 0,85

Холестерин, мг на 1000 ккал 157,56 141,48 122,88

Установлено, что состав тела у мужчин и женщин имел существенные отличия - так, у мужчин преобладал безжировой компонент тела (63,1% от массы) по сравнению с жировым компонентом (36,7%), тогда как у женщин значения жировой и безжировой массы тела находились примерно на одном уровне (46,4% и 47,8% соответственно). Количество общей воды у мужчин было больше, чем у женщин (43,6% у мужчин и 36,4% от массы тела у женщин), при этом количество внеклеточной воды и иитерстициальной жидкости у мужчин и женщин были примерно на одном уровне, а внутриклеточной жидкости у мужчин было несколько больше, чем у женщин - 32,3 и 24,8 % соответственно.

Состав тела пациентов менялся также в зависимости от степени ожирения. Так, с ростом ИМТ наблюдалось увеличение доли жировой массы тела (33,8% при ожирении 1 степени; 43,9% при ожирении 2 степени и 50,6% при ожирении 3 степени) при относительном уменьшении его тощей массы (65,2% при ожирении 1 степени; 55,1% при ожирении 2 степени и 48,9% при ожирении 3 степени). Также наблюдалось относительное уменьшение содержания общей воды организма (ОВ) с ростом ИМТ (46,3% при ожирении 1 степени; 37,9% при ожирении 2 степени и 33,4% при ожирении 3 степени ). Выявлено, что данная тенденция касается всех водных секторов организма - внеклеточной воды, внутриклеточной вода и иитерстициальной жидкости (рис.2).

т -1-г

<30 30-40 >40

категория ИМТ

Рис. 2 Изменения состава тела в зависимости от степени ожирения.

Как было сказано выше, изучение энерготрат больных играет важную роль в индивидуализации диетотерапии, т.к. позволяет оценить потребность в энергии. Установлено, что 12% мужчин и 22% женщин имели очень низкую степень физической активности, низкую степень физической активности наблюдали у 38% мужчин и 40% женщин; среднюю степень - у 44% мужчин и 38% женщин,, и, только у 6% мужчин наблюдалась высокая степень физической активности, у женщин же высокой степени физической активности выявлено не было.

Подводя итоги, можно констатировать, что больные, находящиеся под наблюдением, на фоне нарушений характера питания имели различной степени выраженности ФР развития ССЗ: артериальная гипертензия, избыточная масса тела, низкая физическая активность, нарушения липидного обмена, которые учитывались при индивидуализации питания наблюдаемых больных.

Вышеуказанные данные позволили нам разработать специальную формулу для расчета индивидуальной калорийности рациона.

Необходимую редукцию индивидуальной калорийности рациона рассчитывали по формуле:

К= ОБЩИЕ ЭНЕРГОТРАТЫ х ( 1 - ООи / ООр)

Где К - величина, на которую необходимо уменьшить общую энергетическую ценность рациона в расчете на идеальную массу тела для данной половозрастной группы, выраженная в килокалориях;

ООр - величина основного обмена, рассчитанная на реальную массу тела; ООи - величина основного обмена, рассчитанная на «идеальную» массу тела;

2. Индивидуализация питания больны» ССЗ посредством дифференцированного применением разгрузочных дней и Физически» нагрузок.

Основная масса больных в течение всего периода нахождения в Клинике получала стандартную антиатерогенную диету Ар с включением контрастных разгрузочных дней. Расчет индивидуальной калорийности производился с применением вышеуказанной формулы.

Под влиянием диетотерапии у большинства больных отмечалась положительная динамика клинической картины ишемической болезни сердца и гипертонической болезни, что выражалось в уменьшении степени выраженности симптомов коронарной недостаточности и купированием гипертензивного синдрома на фоне нормализации показателей липидного обмена в сыворотке крови. Уровень систолического АД снижался в процессе лечения на 21%, а диастолического - на 18%. У 40% пациентов группы были отменены гипотензивные препараты. У остальных больных РБ дозы медикаментозных средств были снижены в процессе диетотерапии в 1,5-2 раза.

Редукция массы тела и ИМТ у мужчин составила 5,7%, а у женщин- 6,2%, окружность талии и бедер у мужчин уменьшилась на 4,4 и 3,1% соответственно, у женщин - на 4,6 и 3,2% соответственно. Редукция жировой массы тела составила у мужчин 6,8%, у женщин -5,5%, тощей массы - у мужчин 3,1%, у женщин - 1,6%. При этом в относительных величинах отмечалось увеличение квоты тощей массы тела у мужчин на 0,7% и у женщин на 1%. Уровень водной составляющей у мужчин уменьшился на 4,5%, в то время, как у женщин -на 1,5%. Данная редукция уровня общей воды у мужчин происходила в основном за счет внеклеточной составляющей (на 6,8%), в то время, как уровень клеточной воды уменьшился на 3,9%, а интерстициальной жидкости - на 4,5%. У женщин же редукция внеклеточной воды составила 1,3%, клеточной - 2,1% при неизменном уровне интерстициальной жидкости (рис. 3).

■ Мужчины □Женщины

Рис. 3. Динамика состава тела под влиянием диетотерапии в зависимости от пола (абсолютные значения).

Редукция массы тела под влиянием диетотерапии у больных с избыточной массой тела и ожирением 1 степени составила 4,7%, тогда как у больных ,с ожирением 2 степени и с ожирением 3 степени - по 6,5%. При этом окружность талии у больных ожирением 1 степени уменьшилась на 3,1%, 2 степени - на 3,7%, 3 степени- на 4,5%. Окружность бедер у больных уменьшилась соответственно на 2,1%, 3,0 и 4,1%. Редукция жировой массы тела под влиянием диетотерапии составила у пациентов с ожирением 1 степени 8,7%, 2 степени -6,1%, 3 степени - 5,7%; тощей массы -1,2%, 1,9% и 3,7% соответственно.

При этом в относительных величинах отмечалось увеличение квоты тощей массы тела в группе с ожирением 1 степени на 1,4%; со 2-3 степенью - на 0,8%. Уровень водной составляющей у больных с ожирением 1 степени уменьшился на 1,4%, в то время, как со 2 степенью на 1,6%, а с 3-ей - на 6,1%. Данная редукция уровня общей воды при 1 степени ожирения происходила в как за счет внеклеточной составляющей (на 1,9%), так и за счет клеточной воды - на 1,5%, интерстициальной жидкости - на 3,2%. У пациентов со 2 степенью ожирения редукция внеклеточной воды составила 1,8%, клеточной - 1,15%, интерстициальной жидкости- 1,8%. У пациентов с 3 степенью - 6,3%, 5,9%, 2,8% (рис. 4)

■ ИМТдоЗО □ ИМТ = 30-40 СЭИМТ6оле40

Рис. 4. Динамика состава тела под влиянием диетотерапии в зависимости от степени ожирения (абсолютные значения).

Были выявлены положительные корреляции между жировой массой тела и уровнем триглицеридов крови у женщин (г=0,34; р£ 0,05) и между жировой массой тела и уровнем диастолического АД у мужчин (г=0,43; р5 0,05).

На основании представленных данных можно сделать вывод, что с ростом степени ожирения под влиянием диетотерапии происходили менее выраженные изменения: редукция жировой массы тела уменьшалась, при этом отмечалась более значительная редукция тощей массы тела и общей воды.

Наряду с базисной антиатерогенной диетой в комплексной диетотерапии больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями использовали контрастные разгрузочные дни: мясной, рыбный, кефирный, овощной, яблочный, банановый и др. Назначение разгрузочных дней проводили дифференцированно с учетом динамики состава тела под контролем биоимпедансметрии. Было установлено, что редукция массы тела на фоне стандартной диетотерапии происходит как за счет жировой массы (ЖМ), так и за счет тощей массы тела (ТМ). Применение же белковых разгрузочных дней (мясной, рыбный, творожный) позволяло нивелировать отрицательное действие стандартной гипокалорийной диеты на безжировой компонент массы тела и уменьшить редукцию тощей массы под влиянием диетотерапии. При этом были выявлены положительные корреляционные зависимости между фактическим содержанием белка на массу тела (г на 1 кг массы тела) в рационе пациентов и безводной составляющей тощей массы тела (г=0,27; р5 0,01), между содержанием белка (г на 1 кг массы тела) в рационе с одной стороны и процентом снижения диастолического АД у женщин (г=0,32; р2 0,05) и уровнем мочевины крови (г=0,32; р< 0,01) с другой стороны.

Исходя из задач исследования, в процессе лечения у большинства больных выявляли общее повышение уровня энерготрат и доли активных физических движений. При этом уровень физической активности имел тенденцию к росту как у мужчин, так и у женщин. Был проведен анализ динамики антропометрических показателей и состава тела в зависимости от величины коэффициента физической активности. Редукция массы тела и ИМТ у пациентов с очень низкой физической активностью составила 4,5%, с низкой - 5,9% и со средней - 6,2%. Уменьшение окружности талии и обхвата бедер у больных составило 3,5 и 3,1 %% у пациентов с очень низкой физической активностью, 4,1 и 3,4%% у пациентов с низкой и 4,7 и 4,4%% - со средней физической активностью. Редукция жировой массы тела у пациентов с очень низкой физической активностью составила 3,5%, с низкой физической активностью -3,8% и со средней физической активностью - 4,3%; при этом тощая масса у пациентов с очень низкой физической активностью уменьшилась на 1,7%, а со средней физической активностью увеличилась на 1,6%. Уменьшение общей воды составило 2,8 % у пациентов с очень низкой физической активностью, в то время, как у пациентов с низкой и средней физической активностью водная составляющая осталась на том же уровне (рис. 5).

Таким образом, увеличение физической активности больных приводило к улучшению динамики антропометрических параметров - массы тела, ИМТ, окружностей талии и бедер, а также позволяло достигнуть более позитивных сдвигов в составе тела - более выраженной потере жировой массы при меньшей потере или даже увеличении тощей массы тела. При этом редукция водной составляющей организма не имела четкой тенденции к росту.

Была выявлена положительная корреляционная зависимость между уровнем физической активности и степенью снижения диастолического АД (г=0,21; р£ 0,05).

3. Индивидуализация диетотерапии путем включения смесей для энтерального питания.

Применение смесей для энтерального питания на фоне антиатерогенной гипокалорийной диеты позволило уменьшить общую энергетическую ценность рациона преимущественно за счет углеводной части и модифицировать его жирнокислотный состав, при этом уменьшив содержание ОХС в рационе менее 200 мг.

■жм □тм шов

ИФА до 1,4

ИФА=1,4-1,7 ИФА более 1,7

Рис. 5. Динамика состава тела в зависимости от физической активности (абсолютные значения).

При применении энтеральных смесей на фоне низкокалорийной диеты происходила более выраженная потеря массы тела, так на фоне применения диеты Ар она составила 5,8% от исходной, тогда как на фоне АрНД - 6,15%, АрНФ - 6,5%, а АрНС - 6,02%. Окружность талии у больных, получавших низкокалорийную диету Ар, уменьшилась на 3,15%, тогда как при применении АрНД она уменьшилась на 4%, при применении АрНФ - на 4,6% и АрНС -на 4,1%. Величина обхвата бедер также имела динамику в сторону уменьшения: на фоне Ар -на 2,4%, АрНД - на 2,7%, АрНФ - на 3,9% и АрНС - на 3,5%. Снижение массы тела происходило в основном за счет уменьшения квоты жировой составляющей, так на фоне применения диеты Ар потеря жировой массы составила 4% от исходной. Применение АрНД вызвало уменьшение жировой массы на 6,8% от исходной, а АрНФ и АрНС- на 12%. При этом в процентном соотношении к массе тела наблюдалось уменьшение содержания жировой составляющей во всех группах наблюдения на 1,5-2,5%, что еще раз доказывало, что снижение жировой массы являлось преобладающим фактором в редукции массы тела под влиянием диетотерапии.

Уменьшение тощей массы под влиянием проводимой диетотерапии также наблюдалось, но гораздо в меньшей степени. Так на фоне Ар оно составило 1,6% от исходной, АрНД - 1%, АрНФ - 0,8% и АрНС- 2,3%. При этом доля тощей массы в составе тела имела тенденцию к росту: при применении Ар это величина составила + 0,6%, АрНД -+1,7% , АрНФ - 2,1% и АрНС-1,5%.

Уменьшение общей воды организма наблюдалось под влиянием диетотерапии во всех группах наблюдения. В группе Ар оно составило 1,7%, АрНД - 1,8% , АрНФ - 2,3% и АрНС-3,3%. Более выраженное уменьшение содержания воды в группе АрНС можно объяснить тем, что пациенты этой группы имели изначально избыток жидкости в организме. Увеличение же процентного содержания общей воды еще раз является доказательством того, что потеря жидкости не являлась основным фактором в редукции массы тела больных под действием применяемой диетотерапии.

Анализируя динамику водных секторов, можно увидеть, что уменьшение содержания общей воды происходило в основном за счет внеклеточного компонента. Так, уменьшение содержания внеклеточной воды в группе больных получавших диету Ар составило 2,7%, АрНФ - 4% и АрНС - 9%. Исключением явились пациентов группы АрНД, в которой преимущественно наблюдалось уменьшение внутриклеточной жидкости - на 2,5%

о% -2% -4% -6% -В% -10% -12% -14%

Рис. 6. Динамика состава тела при применении смесей для энтерального питания 4

(абсолютные значения).

Таким образом, применение смесей для энтерального питания в составе низкокалорийной диеты позволяло добиться более выраженного уменьшения жирового компонента тела при практически полном сохранении его безжирового компонента. При •

этом не оказывалось какого-либо существенного влияния на водный баланс организма, уменьшение содержания общей воды не имело выраженной тенденции при отсутствии его избытка и происходило в основном за счет внеклеточной составляющей, что также имело позитивное значение у больных с признаками недостаточности кррвообращения.

При исследовании липидного спектра сыворотки крови в конце лечения, выявлена положительная динамика биохимических показателей, отражающих состояние жирового обмена у больных ИБС и ГБ во всех наблюдаемых группах. Анализ данных показателей выявил, что прослеживается гиполипидемическое и антиатерогенное действие базисной и модифицированных диет. Так, например, у больных группы сравнения наблюдалось достоверное снижение уровня ОХС на 12%. Уровни ТГ, ХС ЛПНП и КА достоверно снизились на 10%, 17% и 15%, соответственно. Применение рациона АрНД привело к уменьшению содержания ХС ЛПНП и ТГ на 19% и 12%, соответственно. Уровни ОХС и КА достоверно снизились на 14% и 16%, а уровень ХС ЛПВП также практически не изменился. У пациентов, получавших рацион АрНФ, отмечено достоверное снижение уровня ОХС и ХС ЛПНП соответственно на 14% и 17%, снижение уровня ТГ на 19% и величины КА на 17%. При использовании рациона АрНС отмечено достоверное снижение ОХС и ХС ЛПНП на 19% и 26%, соответственно. Уровень ТГ понизился на 11%, а величина КА достоверно снизилась на 24% (рис. 7).

В Ар □Ар+НД ■ Ар+НФ □ Ар+НС

Рис. 7. Динамика биохимических показателей при применении смесей для энтерального питания.

Обогащение базисного антиатерогенного рациона смесями для энтерального питания способствовало некоторому увеличению в сыворотке крови больных ИБС и ГБ уровней кальция, магния и фосфора.

4. Индивидуализация диетотерапии путем применением биологически активных добавок к пище.

Применение БАД к пище на фоне редуцированной антиатерогенной диеты позволило в процессе лечения снизить уровень систолического АД на 19,0%-21,0%, а диастолического АД - на 16,0%-17,4%. ЧСС в процессе лечения имело тенденцию к снижению у больных всех групп.

Снижение массы тела и индекса массы тела у больных, получавших на фоне базисной диеты БАД, содержащую кофеин и хром (АрБТК) составило 8,0%; у больных, получавших витаминно-минеральный комплекс (АрВМК) - 6,7%; в группе сравнения - 6,1%. Среднесуточная потеря массы тела у больных, получавших АрБТК, составляла 381,0 г; АрВМК - 347,8 г, группы сравнения -285,7 г. Аналогичная динамика отмечалась и в отношении других антропометрических показателей- Так, в результате диетотерапии АрБТК объем талии и бедер снижался соответственно на 8,0% и 4,4% по сравнению с величиной до начала лечения. У больных с АрВМК эти параметры снижались на 5,3% и 3,3%; а группы сравнения - на 4,9% и 3,2%. Соотношение объемов талии и бедер, повышенная величина которого до начала лечения свидетельствовала о высоком риске развития сердечнососудистых заболеваний у пациентов с ожирением, снижалось у больных соответственно на 4,2%; 2,5% и 2,2%. (рис. 8).

о% -1% -2% -3% •4% -5* -6% -7* -8%

масса ОТ ОБ ОТ/ ОБ

Рис. 8. Динамика антропометрических показателей при применении БАД к пище.

В процессе лечения у больных по данным биоимпедансметрии отмечалось снижение жировой массы соответственно на 11,2%; 9,4% и 2,0%, а тощей -«а 5,2%; 1% и 2,2%, общее количество воды преимущественно за счет внеклеточной уменьшалось на 7,6%; 5,3% и 2,4%. Уменьшение процентного содержания жировой массы у больных основных групп и группы сравнения составило 3,5%; 3,4% и 3,1%. В то же время процентное содержание тощей массы у больных, получавших БАД увеличивалось на 1,9%- 3,2%, а у пациентов группы сравнения практически не изменялось. Процентное содержание воды не изменялось у больных всех групп (рис. 9).

0,00%

-2,004

-4.00%

-в,00*

-в,00*

-10,00% -12,00%

Ар+БТК Ар+ ВМК Ар

Рис. 9. Динамика состава тела при применении БАД к пище (абсолютные значения).

Таким образом, включение в редуцированную по калорийности диету БАД к пище способствовало более выраженному снижению жировой массы при относительном возрастании тощей массы, скорее всего, за счет мышечной, так как процентное содержание воды в процессе лечения практически не изменялось.

Анализ результатов биохимических исследований в сыворотке крови показал, что на фоне АрБТК происходило статистически достоверное снижение уровня общего холестерина, ХС ЛПНП и величины коэффициента атерогенности соответственно на 19,0%, 30% и 28,8%; а АрВМК - на 15,4%, 22,1% и 15,5%. У больных группы сравнения отмечалось уменьшение содержания этих показателей на 14%, 15% и 12%. Наряду с этим у больных основных групп и группы сравнения была выявлена тенденция к снижению в сыворотке крови уровня триглицеридов, который оставался в пределах нормальных величин. Концентрация ХС ЛПВП имела тенденцию к снижению, что было связано с эффектом антиатерогенного рациона, содержащего ПНЖК семейства омега- б (рис. 10).

Рис. 10. Динамика биохимических показателей при применении БАД к пище.

Таким образом, введение в антиатерогенный гипокалорййный рацион источников витаминов, макро- и микроэлементов способствовало благоприятным изменениям клинического статуса больных, их антропометрических параметров, состава тела и клинико-биохимических показателей, что обосновывает их применение для индивидуализации диетотерапии больных с ССЗ.

Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о возможности индивидуализации диетотерапии больных с учетом имеющихся факторов риска развития ССЗ в условиях стационара.

Индивидуальное питание больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы должно строиться на основании имеющихся факторов риска с учетом поло-возрастных особенностей, физической активности, состава тела, величины основного обмена и других признаков.

Для построения индивидуальной диеты необходимо применение следующих методов исследования:

• Исследование фактического питания больного;

• Исследование физической активности;

• Исследование состава тела больного;

• Клинико-биохимические исследования,

что нашло отражение в разработанной нами «Карте индивидуального пищевого статуса».

Достижение наилучших результатов при применении индивидуальной диеты может осуществляться не только путем расчета индивидуальной калорийности рациона, подбора разгрузочных дней и повышением физической активности пациента, но и путем включения в рацион смесей для энтерального питания и биологически активных добавок к пище, с помощью которых можно добиться выраженного снижения содержания холестерина и модификации жирового компонента пищи, а также более благоприятных изменений в составе тела больного под влиянием диетотерапии.

На основании проведенных исследований разработана схема индивидуализации диетотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, представленная на рисунке П.

s» *

Рис. 11. Схема

индивидуализации диетотерапии.

ВЫВОДЫ

1. Индивидуализация диетотерапии больных с заболеваниями сердечно-сосудистой сисаемы осуществляется с учетом имеющихся факторов риска и исследований фактического питания, физической активности с определением индивидуальных энерготрат, состава тела и клинико-биохимических показателей.

2. У больных ССЗ в сочетании с ожирением выявлены существенные нарушения питания: повышение в 1,5-2 раза энергетической ценности рациона с высоким содержанием жиров (40% по калорийности), холестерина (510мг) и насыщенных жирных кислот (12,2% по калорийности), недостаточное потребление ПНЖК, пищевых волокон (в 2 раза), витаминов А (на 34%), группы В и ряда микроэлементов. При этом-, установлены различия в потреблении основных пищевых веществ в зависимости от пола и возраста.

3. Изучение состава тела больных ССЗ и ожирением методом биоимпедансметрии выявило различия в зависимости от пола - у мужчин преобладал безжировой компонент (63,1% от массы) по сравнению с жировым компонентом (36,7%), тогда как у женщин величина жировой и безжировой массы тела находились примерно на одном уровне (46,4% и 47,8% соответственно). С увеличением степени ожирения наблюдалось выраженное увеличение жирового компонента при относительном уменьшении его безжирового компонента и уменьшение содержания общей воды преимущественно за счет клеточной.

4. Индивидуализация гипокалорийного рациона за счет введения белковых разгрузочных дней (содержание белка не менее 0,8 г/кг массы тела) и повышение физической активности обеспечивала эффективную потерю жировой массы (в 1,5-2 раза) при сохранении тощей массы тела.

5. Применение смесей для энтерапьного питания с целью индивидуализации базисной гипокалорийной антиатерогенной диеты позволяет добиться значительного снижения содержания в рационе холестерина (до 162-184 мг) и оптимизировать его жирнокислотный состав, что способствует положительной динамике клинической картины ишемической болезни сердца, снижению первоначально повышенных показателей АД на фоне нормализации липидного обмена (уровня ОХС - на 14-19%, ТГ - на 12-19%, КА - на 1524%), а также более выраженному снижению жировой массы тела (на 6,8-12%) при сохранении его безжирового компонента.

6. Использование биологически активных добавок к пище, содержащих кофеин, хром, и витаминно-минерального комплекса для индивидуализации редуцированной по калорийности гипонатриевой диеты у больных ССЗ с избыточной массой тела оказывает благоприятное воздействие на клиническую картину заболевания, способствует усилению гиполипидемического действия базисной диеты (снижению в крови общего холестерина - на 15-19%, ХС ЛПНП - на 22-30% и КА - на 16-28,8%) и, по сравнению со стандартной диетой,

' более значительному снижению массы тела, нормализации антропометрических показателей, снижению жировой массы (на 11,2%и 9,4%) на фоне относительного повышения безжирового компонента (на 3,2%и 1,9%).

7. Установлены коррелятивные связи между характеристиками жирового компонента рациона, составом тела, уровнем физической активности и эффективностью индивидуализированной диетотерапии: положительные корреляционные связи между общей энергетической ценностью рациона и ИМТ; содержанием НЖК в рационе и уровнем ОХС крови; величиной жировой массой тела с одной стороны и уровнем ТГ крови и диастолического АД с другой стороны; индексом физической активности и степенью снижения диастолического АД; отрицательная корреляционная связь между содержанием общего жира, НЖК в рационе и уровнем снижения систолического АД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Индивидуализация диетотерапии больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы должна осуществляется с учетом имеющихся факторов риска развития ССЗ и исследования фактического питания, физической активности с определением индивидуальных энерготрат, состава тела и клинико-биохимических показателей.

2. При наличии сопутствующего ожирения индивидуальную редукцию рациона можно рассчитать по формуле:

К= ОБЩИЕ ЭНЕРГОТРАТЫ х ( 1 - ООи / ООр)

3. Для нивелирования отрицательного действие гипокалорийной диеты на состояние безжирового компонента тела и более выраженной редукции его жирового компонента следует рекомендовать повышение физической активности пациентов и использование белковых разгрузочных дней.

4. С целью значительного снижения содержания в рационе холестерина (менее 200 мг) и оптимизации жирнокислотного состава базисной гипокалорийной антиатерогенной диеты у больных с гиперхолестеринемией целесообразно применение смесей для энтерального питания, что способствует позитивным сдвигам в динамике состава тела: более выраженному снижению жировой массы тела при сохранении его безжирового компонента.

5. У больных ССЗ с избыточной массой тела на фоне редуцированной по калорийности гипонатриевой диеты целесообразно использование комплексов, содержащих витамины и микро- и макроэлементы для оптимизации правильного соотношения жирового и безжирового компонентов тела.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Худзиев Б.Г., Денисова H.H. К вопросу о совершенствовании лечебного питания в военных здравницах // Военно-медицинский журнал- №12. -2Ö03.- с 63.

2. Денисова H.H. К вопросу об индивидуализации диетотерапии больных с сердечнососудистыми заболеваниями в условиях санатория. II Тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны здоровья населения в канун 300-летия г. Липецка» - Липецк. -2003. -с.648-650.

3. Денисова H.H. Некоторые вопросы индивидуализации лечебного питания больных с заболеваниями органов кровообращения. // Тезисы докладов V научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» -Москва. - 2003. -с.42.

4. Денисова H.H., Худзиев Б.Г. К вопросу лечебного питания в кардиологическом санатории. // Тезисы докладов V научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» - Москва. -2003. -с.139.

5. Денисова H.H. Некоторые аспекты индивидуализации лечебного питания в клинической практике. // Тезисы докладов конференции молодых ученых «Развитие научного творчества молодежи - объект постоянного внимания В.А.Рязанова». - Москва.- 2003,- с. 314-317.

6. Денисова H.H. К вопросу об изучении пищевого статуса пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями. И Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов «От исследований к стандартам лечения». - Москва. - 2003. - с.99.

7. Батурин A.K, Денисова H.H., Погожева A.B. Оценка эффективности лечебного и профилактического питания с применением метода биоимпедансометрии у больных с сердечно-сосудистой патологией и ожирением. // Тезисы докладов медицинской ассамблеи-2003 «Врач-провизор-пациент». - Санкт-Петербург. -2003. -с.26.

8. Денисова Н Н. К вопросу об индивидуализации диетотерапии больных с сердечнососудистыми заболеваниями в условиях стационара // Тезисы докладов Y11 Всероссийского конгресса с международным участием «Здоровое питание населения России»,- Москва,- 2003,- с. 156-157.

9. Денисова H.H. Применение биоимпедансометрии для оценки динамики состава тела больных с сердечно-сосудистой патологией под влиянием диетотерапии. // Тезисы докладов Всероссийской конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний». - Москва. -2003. -с.59.

Ю.Денисова H.H. Индивидуализация пищевого рациона как фактор рационального питания при лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы. И Тезисы докладов симпозиума «Продукты функционального питания, пищевая безопасно'сть и здоровье людей в условиях мегаполиса». - Москва.- 2003,- с. 67-68.

11. Батурин А.К, Денисова H.H., Погожева A.B. Исследование фактического питания больных с патологией органов кровообращения // Тезисы докладов Всероссийского научного форума «Кардиология 2004»,- Москва,- 2004,- с. 111-112.

12.Щеголъков A.M., Денисова H.H. Коррекция нарушений питания на основе комплексной оценки пищевого статуса как аспект реабилитации // Тезисы сборника научных трудов «Актуальные проблемы медицинской реабилитации»,- Москва,- 2005,- с. 20].

13. Батурин А.К., Денисова H.H., Дмитриевская М.Н., Погджева А В Исследование пищевого статуса больных с патологией системы кровообращения. // Тезисы докладов Всероссийской конференции «Питание здорового и больного человека» - Санкт-Петербург. -2004. -С.46.

14.Погожева A.B., Дербенева С.А., Денисова H.H., Аныкина HB., Кондакова НМ Опыт применения смесей для энтерального питания у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Тезисы докладов международной научно-практической конференции «Политика здорового питания в республике Казахстан».- Алматы.- 2004,- с. 148-150

15.Погожева A.B., Дербенева С.А, Денисова H.H., Аныкина HB, Кондакова НМ, Дмитриевская М.Н. Методы оценки эффективности диетотерапии у больных с сердечнососудистыми заболеваниями // Тезисы докладов международной научно-практической конференции ГУ «Республиканский научно-практический центр гигиены МЗ РБ»,-Минск,- 2004,- с.90-91.

16 .Денисова H.H., Батурин А К, Погожева А.В, Дмитриевская МН К вопросу об изучении фактического питания больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов - Томск. - 2004. -с.87.

17. Батурин А.К., Денисова НН., Погожева A.B. Оценка эффективности индивидуализации лечебного питания сердечно-сосудистых больных с применением частотного анализа // Тезисы докладов медицинской ассамблеи «Гастро-2004». - Санкт-Петербург. -2004. -с.42.

18. Погожева A.B., Дербенева С.А., Денисова НН„ Аныкина Н.В., Кондакова НМ Диетотерапия больных сердечно-сосудистыми заболеваниями с применением смесей для энтерального питания // Тезисы докладов медицинской ассамблеи-2004 «Врач-провизор-пациент». - Санкт-Петербург. -2004. -с.25.

19.Baturin A., Denisova N.. Pogozheva A. The estimation of effectiveness of diet for patients suffering from obesity. // International J. of obesity and Relat. Metabol. disoders.- Praque -May 2004,- Vol. 28,- Suppl. 1,- p. SI44.

20. Погожева A.B., Денисова H.H., СадоянВА. Оценка эффективности использования БАД к пище в диетотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями с применением метода биоимпедансметрии // Тезисы докладов медицинской ассамблеи «Гастро-2005». -Санкт-Петербург. -2005. -с.84.

21. Погожева А В., Денисова Н Н, Садоян В.А. Применение биоимпедансметрии для оценки эффективности диетотерапии с использованием БАД к пище у больных с избыточной массой тела // Тезисы докладов Всероссийской конференции «Питание здорового и больного человека» - Санкт-Петербург. -2005. -с.36.

22. Щегольков А.М, Денисова H.H., Авершин В.А. Индивидуализированное лечебное питание как аспект метаболической реабилитации при заболеваниях органов кровообращения // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация - №2- 2005.- с. 28-33.

23.Денисова H.H., Погожева AB., Батурин А.К. Анализ состояния питания больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. // Вопросы питания- X» 1 - 2005,- с. 24-27.

24.Денисова H.H., Батурин А.К., Погожева A.B. Применение метода биоимпедансметрии для оценки состава тела у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в сочетании с ожирением // Вопросы питания- № 2 - 2005.- с. 31-36.

25. Тутельян В.А, Батурин А К., Гаппаров ММ., Попова Т.С., Погожева A.B. Дербенева С.А , Денисова НН., Аныкина Н В., Кондакова НМ. Применение энтерапьного питания в диетотерапии различных заболеваний. Методическое пособие. М-2005.- 48с.

1

ï>

РНБ Русский фонд

2005-4 46240

1213

Актуальность темы

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), такие как атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь (ГБ) относятся к числу наиболее распространенных в мире. Аналогичная ситуация имеет место и в России. Так, за период с 1990 по 2001 год в России общая заболеваемость системы органов кровообращения в перерасчете на 100 тысяч населения выросла на 29%. В 2001 году заболеваемость взрослого населения ССЗ составила 20,4 млн. человек, временная нетрудоспособность возросла на 276 тысяч случаев, а число случаев инвалидности составило около 600 тысяч человек. Ежегодная естественная убыль населения достигла 0,9 млн. человек, а за период с 1993 по 2003 годы болезни органов кровообращения унесли 7,7 млн. человеческих жизней. По данным экспертов ВОЗ, в России самый высокий уровень смертности в Европе от церебро-васкулярных осложнений, а средняя продолжительность жизни одна из самых низких в мире. Она ниже по сравнению со странами Европы и США на 14-20 лет, а с Японией - почти на 30 лет. При этом отмечается, что наряду с высокой распространенностью этой патологии имеется тенденция к «омоложению» ее среди мужского и женского населения. Именно поэтому раннее выявление и профилактика ССЗ имеет не только медицинское, но и социальное значение [1,15,34,43].

Столь бурный рост ССЗ, по данным многочисленных исследований, можно связать с целым рядом факторов, среди которых немаловажную роль играют происходящие социально-экономические процессы, огромные информационные нагрузки, напряженная экологическая ситуация, отрицательные психо-эмоциональные факторы, издержки научно-технической революции, резко снизившие физическую активность. Однако в еще большей степени исследователи связывают это с изменением образа жизни населения: курение, малоподвижный образ жизни, злоупотребление алкогольными напитками, а главное- с нерациональным питанием. В основе неправильного питания лежит несоответствие энергоемкости потребляемой пищи энерготратам. Нарушается и второе важнейшее условие сбалансированного питания - обязательное потребление основных пищевых веществ в физиологически необходимых соотношениях, что позволяет обеспечить организм человека незаменимыми нутриентами. Изменение характера питания в сторону увеличения калорийности и содержания жира в рационе, кризисная ситуация в отношении обеспеченности населения незаменимыми микронутриентами, витаминно-минеральный полидефицит в России, отказ от традиционных продуктов, избыточное потребление рафинированной пищи, нарушение режима питания и т.п., по официальным данным способствовали формированию и росту ССЗ, отягощали их течение [4,14,29,56,61,63,107].

Благодаря экспериментальным, клиническим и эпидемиологическим исследованиям сформулирована научная концепция профилактики ССЗ -устранение или уменьшение влияния факторов риска (ФР). Результаты большого числа исследований доказали возможность коррекции ФР и снижения смертности от ССЗ. Разработаны основные принципы профилактики ССЗ, что позволило во многих странах добиться заметного снижения смертности. Поиск новых, более совершенных подходов к профилактике ССЗ на популяционном и индивидуальном уровнях позволит резко снизить заболеваемость, частоту осложнений и смертности [88,89,90,102,105,110,111].

На сегодняшний день выявлено более 250 факторов риска развития ССЗ. Все они подразделяются на изменяемые (поддающиеся коррекции): повышенный уровень общего холестерина в крови, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности и др., и неизменяемые (не поддающиеся коррекции): возраст, пол, семейный анамнез. В развитии атеросклероза и ИБС большое значение имеют также: артериальная гипертензия, ожирение, несбалансированное питание, алкоголь, курение, низкая физическая активность, резистентность к инсулину, сахарный диабет и др.

Необходимость профилактических и реабилитационных мероприятий в начальных стадиях ИБС общеизвестна. В многочисленных работах, посвященных данному вопросу, предлагаются различные подходы, в которых основной упор делается на медикаментозную профилактику и физическую реабилитацию. Однако существует точка зрения, согласно которой немедикаментозная профилактика, особенно на ранних стадиях и при лабильном течении заболеваний, связанных с нарушением липидного обмена, может составить альтернативу активной лекарственной терапии и способствовать снижению доз препаратов или полной их отмене.

Диетотерапия - обязательный элемент в профилактике и лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы. Так, среди больных в возрасте 35-55 лет 14% нуждаются в постоянной терапии гипотензивными средствами. У больных с относительно легко текущей, хотя и стабильной артериальной гипертензией только немедикаментозное лечение (ограничение потребления поваренной соли, уменьшение общей энергоемкости пищи при избыточной массе тела, отказ от потребления алкоголя, повышение физической активности) позволяет более чем у 70% больных добиться нормализации или стойкого значительного снижения артериального давления [2, 10,112,119,175,204].

В настоящее время широко обсуждаются возможности профилактики и лечения гиперлипидемий (ГЛП). Появляются новые медикаментозные гиполипидемические средства, снижающие пул атерогенных липопротеидов. Однако в связи с побочным действием препаратов, часто незначительной их эффективностью и высокой стоимостью, а также привыканием к ним, все больше возрастает актуальность проблемы диетотерапии.

Таким образом, важность роли диетотерапии при ССЗ на сегодня очевидна. При этом концепция адекватного использования патогенетически сбалансированной диеты приобретает все большее значение. Вместе с тем, клинический опыт показал, что диетические рационы, даже разработанные в соответствии с современными требованиями, не всегда достаточно эффективны в профилактике и лечении ССЗ, особенно при наличии нарушений питания и метаболических расстройств 17,26,31,44,51,65,116,118,120].

Объяснить данное обстоятельство может предположение, что стандартные диеты строятся по патогенетическому признаку с учетом лишь наличия той или иной патологии и не учитывают индивидуальные особенности конкретного больного (его пол, возраст, наличие сопутствующих заболеваний, переносимость пищевых продуктов, пищевые привычки и пристрастия, условия обитания, физическую активность и др.), что отрицательно сказывается на «качестве жизни» пациентов и снижает эффективность диетотерапии.

С этой целью целесообразно использование специализированных продуктов и биологически активных добавок к пище, которые позволяют модифицировать жирнокислотный состав рациона, усиливают тем самым эффективность диетотерапии у больных с гиперлипидемией. Учитывая, что больные ИБС изначально имеют дефицит витаминов, применение витаминно-минеральных комплексов (ВМК) на фоне гипокалорийной диеты позволяет улучшить витаминный статус этих больных, а также модифицировать минеральный состав рациона у больных ГБ. У больных с ожирением увеличение физической активности в комплексе с использованием БАД, содержащих кофеин, теофиллин и теобромин, которые повышают термогенез и тормозят липогенез, позволяют повысить эффективность диетотерапии [9,12,13,22,32,58,70,74,78,109,128,129,174].

В связи с этим представляет несомненный интерес разработка подходов к индивидуализации диетотерапии больных ССЗ и оценка ее эффективности в клинических условиях.

Цель исследования:

Разработать подходы к индивидуализации диетотерапии больных ССЗ и оценить ее эффективность. Задачи исследования:

1. Стандартизовать и формализовать методику сбора данных о состоянии питания больных ССЗ в условиях стационара, включая:

• Основные анамнестические данные и жалобы;

• Данные о фактическом потреблении пищи;

• Методы объективной оценки состояния питания (антропометрия, оценка состава тела, физическая активность, биохимические данные).

2. Разработать и внедрить компьютерную программу для ввода и обработки данных.

3. Выявить связи между характером питания, составом тела, физической активностью пациентов и эффективностью диетотерапии.

4. Разработать систему параметров для индивидуализации питания в условиях стационара.

5. Оценить эффективность индивидуализации питания больных в условиях стационара.

Научная новизна:

В настоящей работе впервые комплексно исследованы показатели состояния питания больного с целью разработки подходов к индивидуализации диетотерапии.

Впервые стандартизована и формализована в виде компьютерной программы для ввода и обработки данных «Карта индивидуального пищевого статуса» методика сбора данных о состоянии питания больного, включающая жалобы, анамнез, данные о потреблении пищи и пищевых привычках, методы объективной оценки состояния питания антропометрические данные, оценку состава тела, физическую активность, биохимические и клинические параметры.

Впервые была разработана система параметров для индивидуализации питания больных в условиях стационара.

Впервые выявлены связи между характеристиками рациона, составом тела, физической активностью и эффективностью диетотерапии.

Научно-практическая значимость:

Разработанные нами подходы к индивидуализации лечебного питания в условиях стационара могут быть использованы в процессе диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний с целью повышения ее эффективности.

Полученные данные использованы при разработке методических рекомендаций «Применение энтерального питания в диетотерапии различных заболеваний» (М., 2005).

Результаты исследований внедрены в учебно-методический процесс подготовки специалистов-диетологов (на базе Клиники лечебного питания ГУ НИИ питания РАМН, на кафедре питания РМАПО), а также в практической работе Отдела лечебного и профилактического питания ГУ НИИ питания РАМН.

Апробация работы проведена на расширенной клинической конференции Отдела лечебно-профилактического питания и лаборатории по изучению структуры и планирования питания населения ГУ НИИ питания РАМН (10.2004).

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании секции лечебного питания Московского городского научного общества терапевтов (Москва, 2004), расширенной конференции Отдела лечебного и профилактического питана ГУ НИИ питания РАМН (Москва, 2004), Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (Москва, 2003), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны здоровья населения в канун 300-летия г. Липецка» (Липецк, 2003), V научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2003), конференции молодых ученых «Развитие научного творчества молодежи - объект постоянного внимания В.А. Рязанова» (Москва, 2003), медицинской ассамблеи-2003 «Врач-провизор-пациент» (Москва, 2003), YII Всероссийского конгресса с международным участием «Здоровое питание населения России» (Москва, 2003), Всероссийской конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 2003), симпозиуме «Продукты функционального питания, пищевая безопасность и здоровье людей в условиях мегаполиса» (Москва, 2003), VI всероссийском научном форуме «Кардиология 2004» (Москва, 2004), международной научно-практической конференции «Политика здорового питания в республике Казахстан» (Алматы, 2004), международной научно-практической конференции ГУ «Республиканский научно-практический центр гигиены МЗ РБ» (Минск, 2004), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004), медицинской ассамблее «Гастро-2004» (Санкт-Петербург, 2004), медицинской ассамблее- 2004 «Врач-провизор-пациент» (Санкт-Петербург, 2004), 13th European congress on obesity (Prague, 2004).

Публикации.

Основные положения диссертации отражены в 25 печатных работах (5 статей; 1 методические рекомендации; 19 тезисов докладов), опубликованных в РФ и за рубежом.

Структура н объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, трех глав обзора литературы, главы «Материалы и методы», трех глав раздела « Результаты исследований и их обсуждение», заключения, выводов и указателя литературы, включающего 260 источников (из них 158 на русском и 102 на иностранном языках). Работа изложена на 196 страницах, включает 41 таблицу и 28 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Индивидуализация диетотерапии больных с заболеваниями сердечнососудистой системы осуществляется с учетом имеющихся факторов риска и исследований фактического питания, физической активности с определением индивидуальных энерготрат, состава тела и клинико-биохимических показателей.

2. У больных ССЗ в сочетании с ожирением выявлены существенные нарушения питания: повышение в 1,5-2 раза энергетической ценности рациона с высоким содержанием жиров (40% по калорийности), холестерина (510мг) и насыщенных жирных кислот (12,2% по калорийности), недостаточное потребление ПНЖК, пищевых волокон (в 2 раза), витаминов А (на 34%), группы В и ряда микроэлементов. При этом установлены различия в потреблении основных пищевых веществ в зависимости от пола и возраста.

3. Изучение состава тела больных ССЗ и ожирением методом биоимпедансметрии выявило различия в зависимости от пола - у мужчин преобладал безжировой компонент (63,1% от массы) по сравнению с жировым компонентом (36,7%), тогда как у женщин величина жировой и безжировой массы тела находились примерно на одном уровне (46,4% и 47,8% соответственно). С увеличением степени ожирения наблюдалось выраженное увеличение жирового компонента при относительном уменьшении его безжирового компонента и уменьшение содержания общей воды преимущественно за счет клеточной.

4. Индивидуализация гипокалорийного рациона за счет введения белковых разгрузочных дней (содержание белка не менее 0,8 г/кг массы тела) и повышение физической активности обеспечивала эффективную потерю жировой массы (в 1,5-2 раза) при сохранении тощей массы тела.

5. Применение смесей для энтерального питания с целью индивидуализации базисной гипокалорийной антиатерогенной диеты позволяет добиться значительного снижения содержания в рационе холестерина (до 162-184 мг) и оптимизировать его жирнокислотный состав, что способствует положительной динамике клинической картины ишемической болезни сердца, снижению первоначально повышенных показателей АД на фоне нормализации липидного обмена (уровня ОХС — на 14-19%, ТГ - на 12-19%, КА - на 15-24%), а также более выраженному снижению жировой массы тела (на 6,8-12%) при сохранении его безжирового компонента.

6. Использование биологически активных добавок к пище, содержащих кофеин, хром, и витаминно-минерального комплекса для индивидуализации редуцированной по калорийности гипонатриевой диеты у больных ССЗ с избыточной массой тела оказывает благоприятное воздействие на клиническую картину заболевания, способствует усилению гиполипидемического действия базисной диеты (снижению в крови общего холестерина - на 15-19%, ХС ЛПНП - на 22-30% и КА - на 16-28,8%) и, по сравнению со стандартной диетой, более значительному снижению массы тела, нормализации антропометрических показателей, снижению жировой массы (на 11,2% и 9,4%) на фоне относительного повышения безжирового компонента (на 3,2% и 1,9%).

7. Установлены коррелятивные связи между характеристиками жирового компонента рациона, составом тела, уровнем физической активности и эффективностью индивидуализированной диетотерапии: положительные корреляционные связи между общей энергетической ценностью рациона и ИМТ; содержанием НЖК в рационе и уровнем ОХС крови; величиной жировой массой тела с одной стороны и уровнем ТГ крови и диастолического АД с другой стороны; индексом физической активности и степенью снижения диастолического АД; отрицательная корреляционная связь между содержанием общего жира, НЖК в рационе и уровнем снижения систолического АД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Индивидуализация диетотерапии больных с заболеваниями сердечнососудистой системы должна осуществляется с учетом имеющихся факторов риска развития ССЗ и исследования фактического питания, физической активности с определением индивидуальных энерготрат, состава тела и клинико-биохимических показателей.

2. При наличии сопутствующего ожирения индивидуальную редукцию рациона можно рассчитать по формуле:

К= ОБЩИЕ ЭНЕРГОТРАТЫ х ( 1 - ООи / ООр)

3. Для нивелирования отрицательного действие гипокалорийной диеты на состояние безжирового компонента тела и более выраженной редукции его жирового компонента следует рекомендовать повышение физической активности пациентов и использование белковых разгрузочных дней.

4. С целью значительного снижения содержания в рационе холестерина (менее 200 мг) и оптимизации жирнокислотного состава базисной гипокалорийной антиатерогенной диеты у больных с гиперхолестеринемией целесообразно применение смесей для энтерального питания, что способствует позитивным сдвигам в динамике состава тела: более выраженному снижению жировой массы тела при сохранении его безжирового компонента.

5. У больных ССЗ с избыточной массой тела на фоне редуцированной по калорийности гипонатриевой диеты целесообразно использование комплексов, содержащих витамины и микро- и макроэлементы для оптимизации правильного соотношения жирового и безжирового компонентов тела.