Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Разработка принципов оптимизации диетотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями на основе комплексной оценки пищевого статуса

ДМИТРИЕВСКАЯ МАРИЯ НИКОЛАЕВНА

РАЗРАБОТКА ПРИНЦИПОВ ОПТИМИЗАЦИИ ДИЕТОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НА ОСНОВЕ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ ПИЩЕВОГО СТАТУСА

14 00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте питания Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Погожева Алла Владимировна доктор биологических наук, профессор Васильев Андрей Валерьевич

Официальные оппоненты:

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования (Москва)

Защита состоится 22 октября 2007 г. В 14 ч на заседании Диссертационного совета

Д.001.002.01 при ГУ НИИ питания РАМН (109240, г. Москва, Устьинский проезд, д. 2/14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ питания

доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный деятель науки России,

Максимов Валерий Алексеевич

доктор медицинских наук,

Петухов Александр Борисович

РАМН.

2007г

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор

В М. Коденцова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Питание является неотъемлемой составляющей жизнедеятельности человека и одним из важнейших факторов, оказывающих влияние на здоровье Статус питания - результирующая характеристика этой составляющей [Тутельян В А, Княжев В А., 2000] Исходные нарушения питания в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, увеличивают риск развития осложнений, отрицательно влияют на продолжительность пребывания больных в стационаре, ухудшают показатели летальности [Луорт В.М., Костюченко А.Л., 2002, Trujillo Т, Davis С, Milner J, 2006] Вместе с тем, клинический опыт показал, что диетические рационы, даже разработанные в соответствии с современными требованиями, не всегда достаточно эффективны в профилактике и лечении ССЗ, особенно при наличии нарушений питания и метаболических расстройств. [Тутельян В.А., Погожева А В , Матаев С И, 1999, Васильев AB., Хрущева ЮВ, 2007; Steuer R.S. 2006, Shulaev V. 2006] Требованием к базисной диете является адекватность ее энергетической ценности, химического состава и всего режима питания особенностям расстройства обмена веществ, нарушенному звену метаболического конвейера, более значимой системе гомеостаза, восстановление которой приводит к стабилизации метаболизма в целом [Самсонов М А 2007].

При назначении объема и выборе состава лечебного питания необходимо определение степени нарушения состояния пищевого статуса [Roubenoff R, Stolarczyk L.M., 1996; Gibney М, Walsh М, Brennan L, 2005, Gibson RS., 2007]. Целесообразным представляется оценка пищевого статуса - учитывающего количественные оценки поступления пищевых веществ (фактическое питание), состава тела и обменных процессов на

уровне целостного организма. Основная часть исследований последних десятилетий, касающихся изучения пищевого статуса, посвящена синдрому недостаточности питания, и лишь небольшое число популяционных исследований касается оценки пищевого статуса у пациентов без дефицита массы тела [Мартинчик А Н., Маев И В , Петухов А. Б., 2002; Gibson R.S., 1999, Krause S., 2000; Feure RD., Cardozo M.A, Shinzato A R, 2003; Prista A., Maia A., Damasceno A et al., 2003].

Последние исследования показали важную роль для оптимизации диеты включения в рацион больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями диетических продуктов с заданным химическим составом [Тутельян В.А. и соавт., 2005]. В то же время эффективность применения этих продуктов в лечебном питании у данной категории больных в настоящий момент практически не доказана. При этом концепция адекватного использования патогенетически сбалансированной диеты приобретает все большее значение В связи с этим изучение пищевого статуса для диагностики нутриметаболомных нарушений и оценки эффективности их коррекции представляет несомненный интерес при разработке подходов к оптимизации диетотерапии больных ССЗ.

Дель исследования:

Изучение пищевого статуса пациентов с заболеваниями сердечнососудистой системы для оптимизации и оценки эффективности диетотерапии.

Задачи исследования; 1 Провести оценку пищевого статуса (клинического статуса, фактического питания, антропометрических показателей, показателей состава тела, биохимических показателей, основного обмена) у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями с ожирением. 2. Разработать подходы для оценки пищевого статуса больных сердечнососудистыми заболеваниями с ожирением

3. Провести сравнительное изучение показателей пищевого статуса базисной низкокалорийной диеты и базисной диеты с включением специализированного белкового продукта у больных с сердечнососудистыми заболеваниями с ожирением

Научная новизна:

1 Впервые в условиях стационара проведена комплексная диагностика нарушений метаболического статуса пациентов с заболеваниями сердечнососудистой системы в сочетании с ожирением.

2 Впервые проведен анализ структуры фактического питания больных с целью выявления наиболее распространенных нарушений питания у больных гипертонической болезнью и их взаимосвязи с контролируемыми показателями метаболического статуса.

3 Впервые произведено сравнительное изучение влияния редуцированной антиатерогенной диеты и диеты с включением специализированного белкового продукта на состояние основного обмена, что позволило оптимизировать диетотерапию у больных сердечнососудистой патологии.

4. Установлена целесообразность использования диеты с включением специализированного белкового продукта на клиническое течение заболевания, биохимические показатели и показатели метаболического статуса больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в сочетании с ожирением.

Научно-практическая значимость:

Разработанные подходы к оптимизации лечебного питания в условиях стационара с учетом оценки пищевого статуса могут быть использованы для выявления метаболических нарушений у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и ожирением Полученные результаты могут служить обоснованием для разработки новых видов диетотерапии для больных с сердечно-сосудистой патологией, в том числе с избыточной массой тела Оценена целесообразность использования в

лечебном питании специализированного белкового продукта на клиническое течение заболевания, биохимические показатели и показатели метаболического статуса больных с сердечно-сосудистой патологией и ожирением Полученные данные включены в методические рекомендации-«Мониторинг пищевого статуса с использованием современных методов нутриметаболомики и оптимизации диетотерапии при внутренней патологии» (Москва, 2006) и «Диетическая терапия при сердечнососудистых заболеваниях» (Москва, 2006).

Результаты исследований внедрены в учебно-методический процесс подготовки специалистов-диетологов (на базе Клиники лечебного питания ГУ НИИ питания РАМН, на кафедре питания РМАПО), а также в практическую работу Отдела лечебного и профилактического питания ГУ НИИ питания РАМН.

Апробация работы состоялась 15 ноября 2006г на расширенном заседании Отдела лечебно-профилактического питания, кафедры питания РМАПО и проблемной комиссии «Лечебное и профилактическое питание» МНС по медицинским проблемам питания РАМН и Минздравсоцразвития РФ

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 2005), Всероссийской конференции «Питание здорового и больного человека» (Санкт-Петербург, 2004); Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004), III Межрегиональной научно-практической конференции «Питание здорового и больного человека (Санкт-Петербург, 2005); VIII Всероссийском конгрессе «Оптимальное питание - здоровье нации» (Москва, 2005); Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье» (Суздаль, 2005); IV Международной научно-практической конференции «Питание здорового и больного человека» (Санкт-Петербург, 2006); заседании секции лечебного

питания Московского городского научного общества терапевтов (Москва, 2006); научной конференции Отдела лечебного и профилактического питания ГУ НИИ питания РАМН (Москва, 2006); I Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов «Диетология проблемы и горизонты» (Москва, 2006),

Публикации.

Основные положения диссертации отражены в 16 печатных работах, в том числе в 3 статьях в ведущем рецензируемом научном журнале «Вопросы питания», определенном Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ, и 2 методических рекомендациях. Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, двух глав обзора литературы, главы «Материалы и методы исследований», трех глав раздела «Результаты исследований и их обсуждение», заключения, выводов и указателя литературы, включающего 258 источников (из них 164 отечественных и 94 зарубежных) Работа изложена на 154 страницах, включает 35 таблиц и 12 рисунков.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГУ НИИ питания РАМН в рамках темы № 059 «Разработка дифференцированных программ диетотерапии больных на основе анализа пищевого статуса с использованием современных методов нутриметаболомики » МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В отделении сердечно-сосудистой патологии Клиники лечебного питания РАМН было обследовано 120 больных ГБ I-II ст. (по классификации ВОЗ МААГ 1999), в том числе 22 мужчин и 98 женщин в возрасте от 35 до 65 лет. У 96% пациентов была диагностирована ГЛП 2а или 26 типов (общий уровень холестерина в плазме крови выше 5 мкмоль/л или концентрация общих триглицеридов выше 2,3 мкмоль/л), у 35% больных - ИБС (согласно классификации американской ассоциации

кардиологов): стенокардия напряжения 1-2 функционального класса Длительность заболевания ГБ составляла в среднем 12,0+3,1 лет. Средняя масса тела составляла 101,8±2,54 кг Избыточная масса тела была констатирована у 10% обследуемых больных, ожирение I степени - у 27%, ожирение II степени - у 35%, ожирение III степени - у 28% больных (согласно классификации Международной группы по изучению ожирения ВОЗ IOTF 1997). Оценка пищевого статуса больных сердечно-сосудистой патологии с ожирением включала.

1. Изучение фактического питания больных в домашних условиях с использованием компьютерной прираммы «Анализ состояния питания человека» (версия 1.2 ГУ НИИ питания РАМН, 2003 - 2005), позволяющей провести оценку риска недостатка и избытка потребления основных макро - и микронутриентов

2. Динамическое наблюдение за клиническими проявлениями заболевания, показателями гемодинамики, ЭКГ, суточное мониторирования ЭКГ и ультразвуковое исследование сердца -эхокардиография (Эхо КГ).

3. Определение антропометрических показателей и исследование состава тела методом биоимпедансметрии с помощью анализатора «АВС-01» фирмы «МЕДАСС» (Россия).

4 Биохимическое исследование крови с использованием анализатора «KoneLab 30i» фирмы «TermoElectron» (Финляндия) содержания общего белка, мочевой кислоты, показателей функционального состояния печени (общего билирубина, ACT и АЛТ), углеводного обмена (глюкозы) и липидного обмена (ОХС, ТГ, ХС ЛПВП), микро- и макроэлементов в сыворотке крови. Расчетным способом определяли уровень в крови ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП и коэффициент атерогенности - КА [Климов А Н, 1984]

5.0ценку метаболического статуса (основного обмена) методом непрямой респираторной калориметрии с использованием стационарного

метаболографа «Vmax 229» фирмы «Sensor Medies» (США), с применением дилюционного шлема Контроль и расчеты осуществлялись при помощи программного обеспечения «Vmax-Spectra Software версия 12-1» на основе традиционного способа расчета энерготрат покоя по Weir J.B. [1949]. Одновременно проводили расчет величины приближенного азота с учетом потребленного накануне белка Расчет скоростей окисление субстратов проводили на основе уравнения Ferrannim Е. [1988] Регистрируемые параметры были стандартизированы по температуре, барометрическому давлению, влажности в соответствии с международным протоколом стандартизации STPD.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ «Statistica 6 0», Statsoft (США). При выборе метода сравнения данных учитывалась нормальность распределения признака в подгруппах с учетом критерия Шапиро-Уилкса Парная взаимосвязь между двумя и более признаками определялась многомерным методом корреляционного анализа Пирсона и методом ранговых корреляций по Спирману Адекватность модели считалась статистически достоверной при р<0,05

Исследование эффективности диетотерапии проводили на 80 женщинах, которых рандомизировали случайным образом на 2 группы. Больные группы сравнения (40 человек) в течение 3-недельного периода получали гипонатриевую, антиатерогенную, редуцированную по калорийности базисную диету (НКД) с энергетической ценностью 1700 ккал, содержащую 80г белка, 57г жира и 217г углеводов. Пациентам основной группы (40 человек) в базисную диету включали специализированный белковый продукт «Нормопротеин» (СГР № 77.99.11 4.У.4659 10.04) в количестве 60г в сутки в замене белковых блюд на первый завтрак и на обед (диета НКД СБП с энергетической ценностью 1660ккал, содержащая 83г белка, 47г жира и 228г углеводов) Специализированный белковый продукт (СБП) представляет собой концентрат молочного белка или белка

молочной сыворотки, с добавлением минеральных веществ, витаминов, пищевых волокон и антиоксидантов Химический состав и энергетическая ценность применяемых рационов и специализированного белкового продукта представлен в таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Химический состав и энергетическая ценность применяемых рационов

Состав диет нкд НКДСБП

Общая калорийность, ккал 1700,0 1660,0

Белок, г 80,0 (19%) 83,0 (20%)

Жир, г 57,0 (30%) 47,0 (25%)

из них- животные ! растительные 35 (18%) 22 (12%) 26 (13,8%) 21 (11,1%)

Углеводы, г 217,0(51%) 228,0 (55%)

Холестерин, мг 247,0 170,0

Кальций, мг 778,4 1178,0

Фосфор, мг 1248,0 1118,3

Железо, мг 10,9 19,6

Вит. Вь мкг 0,86 1,79

Вит. Вг, мкг 1,70 6,23

Ниацин (РР), мкг 17,4 29,6

Вит. С, мг 107,6 155,6

Таблица 2. Химический состав и энергетическая ценность

специализированного белкового продукта

Состав СБП, 100 г сухой смеср СБП, 30 г (1пор ция) СБП, 60 г (суточ ная доза) %от рекомендова иного суточного потребления

Белок, г 35,0 10,5 21,0 14

Жиры, г до 1,0 г — — —

Углеводы, г 44,0 13,2 26,4 3,6

Пищевые волокна, г 10,0 3,0 6,0 10,0

Энергетическая ценность, ккал 325,0 97,5 195,0 3,9

Дигидрокверцетин, мг 40,0 12,0 24,0 -

Витамины (вит Премикс 730/4), г, в том числе:

Витамин С (аскорбиновая кислота), мг 153,0 45,9 108,0 65,6

Витамин В1 (тиамин), мг 2,8 0,8 1,6 53,3

Витамин В2 (рибофлавин), мг 2,9 0,9 1,8 50,0

Витамин В6 (пиридоксин), мг 3,0 0,9 1,8 45,0

Витамин В12 (кобаламин), мкг 6,0 1,8 3,6 60,0

Витамин Вс (фолиевая кислота), мг 1,0 0,3 0,6 150,0

Пантотеновая кислота, мг 12,5 3,8 7,4 -

Витамин РР (ниацин), мг 33,0 9,9 19,8 49,5

Витамин Н (биотин), мкг 365,0 109,5 219,0 -

Витамин А (ретинол ацетат), мг 2,5 0,75 1,5 75,0

Витамин Б (токоферол ацетат), мг 12,3 3,7 7,4 37,0

Витамин БЗ (холекальциферол), мкг 18,4 5,5 11,0 110,0

Минеральные вещества-

Железо, мг 20 6,0 12,0 42,9

Кальций, мг 670 201 402 20,1

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1.Оценка состояния питания обследованных больных.

При анализе данных фактического питания было установлено, что в сравнении с рекомендуемым рационом для больных ССЗ, рацион отличался высокой калорийностью (в среднем 3983 ккал). При этом отмечалось значительные нарушения жирового компонента рациона -превышение по содержанию в рационе жира (42% по калорийности), уровня холестерина, доля насыщенных жирных кислот в рационе была выше, а содержание ПНЖК - ниже рекомендуемых величин. Отмечалось значительное уменьшение содержания в рационе пищевых волокон (на 60%). Потребление натрия в 2 раза превышало рекомендуемую величину. В то же время было отмечено уменьшение содержания в рационе некоторых микроэлементов - калия, магния и витаминов. Потребления пищевых веществ в абсолютных цифрах представлены в таблице 3, и на рис 1.

Рис 1. Характеристика питания больных в домашних условиях

(% отклонения от нормы)

-60 ^

80-Г"

□ Общ. Калл

□ Общ. Белок И Общ. Жир ИНЖК ШМНЖК

0 ПНЖК оме га-в О ПНЖК омегам н Холестерин б Общие углеводы О Крахмал П Пищ. Волокна и Повар. Соль в Калий В Кальций И Магний В Фосфор

□ Железо В Вит. А

П В- каротин

Таблица 3. Характеристика питания больных в домашних условиях

Показатели Результат Рекомендуемая норма потребления

Общ. калорийность, ккал 3983±315 2000-2500

Общ. Белок, г (% по кал.) 118,2±13,4 (12,0%) 13-15 %

Общ. Жир, г (% по кал.) 185,9± 11,3(42%) 30 %

НЖК, г (% по кал.) 53,9± 4,31(12,2%) <10 %

МНЖК, г (% по кал.) 110,6±5,8 (25%) >10 %

ПНЖК омега-6,г (% по кал.) 18,59 ±1,83 (4,2%) 6-8 %

ПНЖК омега-3,г (% по кал.) 3,54 ±0,24 (0,8%) 1%

Холестерин, мг 509,5 ±42 300

Общие углеводы, г (% по кал.) 459,5±43 (46%) 365

Крахмал, г 362,9 ± 38,7 350-450

Пищевые волокна, г 10,3 ± 1,1 25-30

Натрий, г 6,26 ± 0,63 3

Калий, мг 2447 ± 565 3500

Кальций, мг 1105 ± 161 1000

Магний, мг 386 ± 67,5 400-450

Фосфор, мг 1106 ± 215 1000

| Железо, мг 12,7 ± 3,6 10-18

1 Вит. А,мкг 862 ± 83 1000

1 В- каротин, мкг 5870 ± 156,7 6500

I Вит. В1,мг 1,18 ± 0,24 1,5-2,0

I Вит. В2,мг 1,24 ± 0,25 1,8-2,0

1 Ниацин, мг 22,9 ± 3,4 15-25

1 Вит. С, мг 115 ± 30 70

2. Характеристика клинико-биохимических показателей обследованных больных.

У больных в подавляющем большинстве случаев определялась

типичная клиническая картина гипертонической болезни, которая в ряде случаев сочеталась с ангинозной симптоматикой. Средний уровень систолического АД при поступлении в клинику равнялся 169,6±1,0 ммрт.ст., а диастолического - 98,3±3,4 ммрт.ст., число сердечных сокращений было 78,3±2,6 уд в мин. У подавляющего числа больных при анализе ЭКГ отмечали признаки гипертрофии левого желудочка - 70%, транзиторные нарушения ритма — у 5%

Анализ результатов антропометрических исследований показал, что исследуемые больные имели избыточную массу тела или ожирение, при

этом определялось увеличение индекса отношения объема талии к объему бедер - у мужчин он был равен 1,02, у женщин - 0,89, что свидетельствует: о наличии абдоминальной формы ожирения повышающий риск развития ССЗ. Эти данные согласуются с результатами биоимпедансоме1рии {рис. 2).

Результаты б иои мпед ансметрии у исследуемых больных выявили значительное увеличение доли жировой массы тела и относительное увеличение содержания общей воды. При этом у мужчин преобладал безжировой компонент (55,3%) по сравнению с жировым компонентом (44,7%), тогда как у женщин величина жировой и безжировой (тощей) массы тела была примерно одинаковой (49,2% и 50,7% соответственно). Показатели б иои мпе дан см етрии у исследуемых больных представлены на рис 2.

Рис, 2 Показатели биоимпедансметрнн у больных ССЗ с ожирением.

Масса тола Жиро вял масса Тоиен масса Общая жидкость

В Мужнины Щ Женчукы

Результаты биохимических исследований свидетельствуют о значительном повышении в сыворотке крови больных уровня общего холестерина и ХС ЛПНП (на 14% и 16,6% соответственно). Коэффициент атерогенности превышал нормальное значение на 20%. Наряду с этим было выявлено повышение в крови активности ферментов печени и уровня глюкозы. Результаты биохимических исследований представлены в табл.4

Величина остальных биохимических показателей не выходила за рамки физиологической нормы.

Таблица 4. Биохимические показатели больных*

Показатели Х±х

Холестерин, ммоль/л 8,83 ± 0,39

Триглицериды, ммоль/г 1,67 ±0,23

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,09 ±0,01

ХС ЛПНП, ммоль/л 5,32 ±0,27

Коэффициент атерогенности 7,10 ± 0,29

Глюкоза, ммоль/л 6,29 ±0,31

Общий белок, г/л 76,0 ±0,98

Мочевая кислота, мкмоль/л 392 ± 13,9

ACT, МЕ/л 55,0 ±3,10

АЛТ, МЕ/л 51,0 ±3,38

Креатинин, ммоль/л 88,4 ± 5,19

Мочевина, ммоль/л 5,40 ± 0,22

Калий, ммоль/л 4,7 ±0,20

Магний, ммоль/л 0,87 ±0,03

Натрий, ммоль/л 144 ±12

iGora выполнена совместно с аспирантом Пересаднной В Р -

3. Характеристика метаболического статуса больных.

У всех больных были выявлены изменения параметров метаболического статуса: при этом у мужчин отмечалось более значительное снижение (на 25%), уровня энерготрат покоя (ЭП), чем у женщин (на 10%) за счет уменьшения удельной скорости метаболизма (УСМ). Отклонения показателей скоростей окисления также имели различия, у мужчин скорость окисления белка (СОБ) была снижена на 21% у женщин на 17%, а скорость окисления жира (СОЖ) на 24% и 34%, соответственно Отмечалось также, что скорость окисления углеводов (СОУ) была повышена у женщин на 28%, а мужчин - на 15% Показатели основного обмена у исследуемых больных в абсолютных цифрах представлены в таблице 5, и на рис 3.

Таблица 5, Показатели основного обмена у больных с ССЗ с

ожирением

Показатели Мужчины Женщины

Норма Норма

Энерготраты покоя, к кал/су тки 1728 2304 1617,4 1797,1

Удельная скорость метаболизма, ккал/час/кг 0,75 1,0 0,81 0,9

Скорость окисления белка, г/сут. 68,2 86,4 55,9 67,3

Скорость окисления жира, г/сут. , 95,9 126,2 64,9 98,4

Скорость окисления углеводов, г/сут. 236,4 205,6 205,3 160,3

Рис. 3, Показатели основного обмена у больных ССЗ с ожирением (% отклонения от нормы)

имэж

30

20

§ 10

£

а> X 0

о

5 -10

о

-20

-30

-40

ЭП СОБ СОЖ СОУ

Сравнительный аиалш фактического питания, биоимпедансометрии и параметров основного обмена показал, что у больных ССЗ с ожирением отмечались выраженные изменения пищевого статуса. Так, потребление энергии по фактическому питанию превышало рекомендуемые нормы на 2283 ккал; потребление белков - на 38г (6,6%), жиров - на 129г (50,8%), углеводов - на 243г (42,5%). При этом определялось увеличение жировой массы по данным биоимпедансометрии. Метаболические исследования у данной ]"руппы больных свидетельствуют об отклонении энерготрат с

нарушением УСМ, снижением скоростей окисления белка, жира и увеличении скорости окисления углеводов, что дает основание для оценки факторов риска заболеваний, а также создает методологическую основу для составления лечебного рациона снижению калорийности рациона за счет жира и углеводов. При сравнительном анализе метаболических и клинико-биохимических показателей у больных ССЗ и ожирением отмечалось также выраженное нарушение липидного обмена. Было выявлено наличие положительной корреляции между общей калорийностью рациона и индексом массы тела (г=0,37, р<0,05), общим содержанием НЖК в рационе и уровнем общего холестерина в сыворотке крови (г=0,56, р<0,05), количеством потребляемого натрия и уровнем систолического артериального давления (г=0,24, р<0,05), отрицательной корреляции между общим содержание жира и НЖК с одной стороны, и уровнем артериального давления с другой (г=-0,36, р<0,05; г=-0,38, р<0,05 соответственно) Это подтверждает тот факт, что ожирение, нарушение структуры питания больных - высококалорийный рацион, избыточное потребление жиросодержащих продуктов животного происхождения, являются распространенными факторами риска развития ССЗ В связи с этим для коррекции нарушений пищевого статуса, выявленных у больных сердечнососудистыми заболеваниями, целесообразно применение антиатерогенного рациона, редуцированного по калорийности, с ограничением животного жира, поваренной соли, простых углеводов, адекватного потребления полноценного белка, обогащенного липотропными веществами, пищевыми волокнами, витаминами и минеральными веществами Такими требованиями отвечает базисная низкокалорийная антиатерогенная диета, применяемая в клинике. Известно, что одним из способов оптимизации лечебного питания осуществляется обогащением диеты диетическими и специализированными продуктами заданного химического состава. Учитывая, что для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями наиболее актуальной является модификация жирнокислотного состава

диеты, нами проводилось включение в нее специализированного белкового продукта, не содержащего животного жира, обогащенного витаминами, минеральными веществами, пищевыми волокнами. С продуктом поступало 21г белка в сутки, что соответствует рекомендуемым нормам замен белка стандартных диет на белок специализированных продуктов согласно приказу Минздравсоцразвития РФ №2 от 10 01 200бг 4. Сравнительное изучение показателей иишевого и метаболического статуса под влиянием диеты и диеты с включением специализированного белкового продукта у больных сердечнососудистыми заболеваниями и с ожирением.

Положительная динамика клинических симптомов у больных на фоне диетотерапии была выражена в несколько большей степени у больных ССЗ под влиянием диеты с включением СБП Это отражалось в более быстром уменьшении отеков, увеличении толерантности к физической нагрузке, стабилизации АД Следует отметить, что пациенты, принимавшие специализированный белковый продукт, отмечали лучшую переносимость редуцированной диеты и адаптацию к ней, что проявлялось снижением чувства голода и контролем аппетита в первую неделю диетотерапии. Наряду с этим применение СБП на фоне базисной диеты способствовало усилению ее гипотензивного действия Так, у больных основной группы было выявлено достоверное снижение систолического и диастолического уровня артериального давления на 25% и 17%, а у больных группы сравнения - на 18% и 15% У 30% больных на базисной диете и у 45% пациентов на фоне включения СБП были отменены гипотензивные препараты. У остальных больных ГБ дозы медикаментозных средств были снижены в процессе диетотерапии в 1,5-2 раза

При исследовании липидного спектра сыворотки крови в результате лечения отмечалась положительная динамика биохимических показателей, отражающих состояние жирового обмена у больных ССЗ в обеих

наблюдаемых группах У больных в группе сравнения наблюдалось достоверное снижение уровня ОХС на 16%, ХС ЛПНП на 19%. Наряду с этим была выявлена тенденция к снижению содержания триглицеридов, ХС ЛПОНП и ХС ЛПВП. Величина коэффициента атерогенности уменьшалась на 10% по сравнению с исходным значением. В основной группе наблюдалось более значительная положительная динамика липидных показателей, достоверное снижение уровня ОХС на 21,6% и ХС ЛПНП на 27%, триглицеридов на 23% в сыворотке крови, а также снижению КА на 17% по сравнению с исходными значениями (таблица 6).

Таблица 6. Влияние базисной диеты и диеты с включением СБП _на липидные показатели_

Показатели До диеты (НКД) После диеты (НКД) НКД СБП ДО НКД СБП после

Холестерин, ммоль/л 7,12± 0,22 5,96± 0,27* 6,24 ±0,23 4,89±0,24*

Триглицериды, ммоль/г 1,92± 0,25 1,75± 0,27 1,43± 0,08 1,09±0,06*

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,19± 0,13 1,09± 0,17 1,57 ±0,16 1,47±0,12

ХСЛПНП, ммоль/л 5,06± 0,21 4,08± 0,14* 4,02 ±0,22 2,92±0,15*

Коэф. атерогенности 4,98± 0,32 4,46± 0,29 3,01 ±0,28 2,47±0,29

На фоне базисной диеты с включением специализированного белкового продукта отмечалась более выраженная потеря массы тела. При применении диеты она составила 5,8% от исходной массы, а диеты с включением СБП - 8% При этом наблюдалось уменьшение относительного содержания жировой массы тела в обеих группах наблюдения- в группе сравнения потеря жировой массы составила 9,9%, а в основной группе - на 17,4% от исходной величины Уменьшение доли тощей (безжировой) массы под влиянием проводимой диетотерапии в группе сравнения составило 1,6% от исходной массы. В то же время доля

тощей массы в составе тела больных основной группы имела тенденцию к росту на +2,1%. Анализ водной составляющей показал, что уменьшение общей воды организма наблюдалось под влиянием диетотерапии в обеих группах наблюдения в равной степени и составило 2,75%.

Таким образом, применение специализированного белкового продукта на фоне низкокалорийной диеты позволяло добиться более благоприятных изменений в составе тела под влиянием диетотерапии -уменьшения жирового компонента тела при практически полном сохранении его безжирового компонента. Динамика абсолютных значений состава тела представлена на рис. 4.

Рис. 4. Влияние базисной диеты НКД к диеты с включением СБП на

параметры состава тела

Масса Жирован Тощая С ^ .иг. и

тела «асе» масса лт -

Ш ДО лечения НКД н После НКД

а До лечения НКД+СБП □ После НКД+СБП

Оценка динамических показателей метаболического статуса свидетельствовала, о повышении у всех больных уровня энерготрат, причем, в основном, за счет увеличения удельной скорости метаболизма (УСМ), Одновременно отмечалось увеличение скорости окисления жиров, благоприятное для испытуемых, которые имели в той или иной степени выраженную избыточную массу тела. Так в группе сравнения тенденция к повышению уровня энерготрат покоя составила 5,3%, повышение уровня окисления жиров на 6,5%, в то время как в основной группе отмечалось

повышение уровня энерготрат на 8%, а увеличение скорости окисления

жиров — иа 17%. Влияние диет на показатели основного обмена

представлены в абсолютных цифрах таблица 7 и на рис, 5,

Таблица 7. Влияние базисной диеты и диеты с включением СБП на показатели основного обмена

Показатели до н после диеты нкд НКДСБП

I - до - после Норма I - до П - после Норма

'Энерготраты покоя, ккал/сутки I - 1769,0 II -1862,8 1965,6 1 -1648,2 1-1780,1 1852,1

Удельная скорость, метаболизма, ккал/час/кг I - 0,81 II - 0,85 0,9 I- 0,80 И - 0,865 0,9

Скорость окисления белка, г/су т. I- 60,4 II -61,6 73,7 I- 57,6 П — 64,5 69,4

Скорость окисления жира, г/су т. I - 75,3 II-79,0 107,6 I- 71,9 II - 83,76 101,4

, Скорость окисления углеводов, г/с у т. 1-224,5 II - 204,3 175,4 I - 208,1 II -181,0 165,2

Рис. 5. Влияние базисной диеты н диеты с включением СБП на показатели основного обмена (%отклонения от нормы)

ЭП УСМ СОБ СОЖ СОУ

□ НКДдо ОНКДпосле ЕЗНКД+СБПдо ЕНКД+СБП после

Проведенные исследования метаболизма показали, что включение в антиатерогенную диету больных сердечно-сосудистыми заболеваниями спехщализированного белкового продукта заданного химического состава, способствует изменению энергетической ценности, структуры и качественного состава рациона. Отмечается уменьшение энергетической ценности рациона и модификация его жирнокислотного состава (снижение квоты жира животного происхождения) на фоне уменьшения содержания холестерина (менее 200 мг/сутки) и увеличения - витаминов, минеральных веществ, пищевых волокон, антиоксидантов.

На основании проведенных исследований можно сформулировать следующие принципы оптимизации диетотерапии у больных с ССЗ.

• Оптимизация диетотерапии данной категории больных должна основываться на имеющихся факторах риска и данных пищевого статуса с применение следующих методов: исследование фактического питания больного, исследование состава тела больного (биоимпедансметрия); исследование основного обмена (непрямая калориметрия); клинико-биохимические исследования.

• Данной категории пациентов рекомендуется назначение суточного рациона с содержанием белка - 83,0 (20%), жира 47,0 (25%), углеводов 228 (55%) содержания холестерина (менее 200 мг/сутки) и калорийностью -1660 ккал

• Для достижения наилучших результатов в диету целесообразно включать продукты заданного химического состава с низким содержанием жиров и адекватным содержанием белка, что позволяет добиться выраженного снижения холестерина и модификации жирового компонента пищи, а также более благоприятных изменений в составе тела и метаболических показателей больного, способствуя нормализации обменных процессов в организме и нивелирует отрицательное влияние низкокалорийных диет, уменьшая редукцию тощей массы тела под влиянием диетотерапии

ВЫВОДЫ

1. Выявлены существенные отклонения у больных ССЗ с ожирением от рекомендуемых норм потребления пищевых веществ и энергии: повышение в 1,5-2 раза энергетической ценности рациона, увеличение содержания в нем жира (42% по калорийности), в том числе холестерина и насыщенных жирных кислот (12% по калорийности), снижение потребления ПНЖК, пищевых волокон (на 60%), ряда микроэлементов и витаминов

2. Установлены характерные нарушения состава тела у больных ССЗ с ожирением (увеличение доли жировой массы 44,7% у мужчин и 49,2% у женщин) и метаболического статуса, снижение уровня энерготрат покоя на 25% и 10%, снижение скорости окисления белка, жира и повышение скорости окисления углеводов, соответственно на 21%, 24%, 15% у мужчин и на 17%, 34% , 28% - у женщин

3. Включение специализированного белкового продукта в редуцированную, антиатерогенную диету позволяет снизить энергетическую ценность рациона, квоту жира животного происхождения, содержание холестерина (менее 200 мг/сутки) и оптимизировать суточное потребление витаминов, минеральных веществ, пищевых волокон, что способствует редукции массы тела преимущественно за счет жирового компонента (на 17,4%), и сохранение тощей массы тела.

4. Доказана эффективность специализированного белкового продукта у больных ССЗ с ожирением на фоне базисной диеты выражающаяся в усилении гипохолестеринемического действия (достоверное снижение в сыворотке крови уровня ОХС, ХС ЛПНП, триглицеридов и уменьшению КА на 21,6%, 27%, 23% и 17% соответственно, по сравнению с исходными значениями), а также повышение уровня энерготрат покоя на 8% и увеличение скорости окисления жиров - на 17%, что способствует положительной динамике клинической картины заболеваний.

5. Впервые показана эффективность комплексной оценки пищевого статуса больных ССЗ с ожирением с использованием многофакторного анализа нутриметаболомных показателей (изучение фактического питания, состава тела, основного обмена, клинико-биохимических показателей) для диагностики метаболических нарушений, что позволяет разработать адекватную диетотерапию, учитывающую выявленные нарушения, и в дальнейшем оценить ее эффективность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимизация диетотерапии больных ССЗ с ожирением должна осуществляется с учетом имеющихся факторов риска и проведения комплексной оценки пищевого статуса (изучение фактического питания, состава тела, основного обмена, клинико-биохимических показателей) для диагностики и коррекции нутриметаболомных нарушений

2 Для пациентов с ССЗ с ожирением рекомендовано назначение суточного рациона с содержанием белка 20%, жира 25% и углеводов 55% от общей калорийности - 1600 ккал

3 Для коррекции нутриметаболомных нарушений у больных ССЗ с ожирением целесообразно включение в диетотерапию специализированных белковых продуктов, как в стационарных, так и амбулаторных условиях для оптимизации жирнокислотного состава, снижения холестерина (менее 200 мг/сутки) и адекватного обеспечения витаминами, минеральными веществами, пищевыми волокнами.

Список работ, опубликованных до теме диссертации Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК

1 Дмитриевская М.Н., Погожева A.B., Васильев А.В , Мальцев Г.Ю., Хрущева Ю В, Демин A.B. «Использование диетотерапии, разработанной на основе комплексной оценки пищевого статуса, у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями и ожирением». - Вопросы питания - 2007. -№3.- с. 24-28.

2. Пересадина В.Р., Дмитриевская М Н., Мальцев Г Ю , Погожева А В, Васильев AB. «Использование пищевых антиоксидантов в коррекции метаболических нарушений у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» - Вопросы питания. - 2004. - №3. - с.З

3. Зобкова З.С., Щербакова С.А., Погожева A.B., Дмитриевская М.Н., Гонор К.В., Мальцев Г.Ю «Влияние диетотерапии с применением кисломолочного продукта, обогащенного амарантом, на систему антиоксидантной защиты у больных с сердечно-сосудистой патологией». — Вопросы питания. - №5. - 2004. - с. 21-23.

Материалы научных конференций

4. Погожева А В., Кондакова Н.М, Гонор К В , Дмитриевская М Н, Бокова Е.А, Богданов А.Р Принципы рациональной терапии при сердечно-сосудистых заболеваниях. // Материалы Всероссийской конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний». - Москва - 2003. - С. 44.

5 Погожева A.B., Аныкина Н.В., Кондакова Н.М., Гонор К В , Бокова Е.А, Дмитриевская М Н Опыт проведения школы питания для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Реабилитология. Сборник научных трудов. - 2003.- С 585.

6. Дмитриевская М. Н, Богданов А.Р., Бокова Е.А. «Эффективность стационарной диетотерапии при заболеваниях органов сердечнососудистой системы. Оптимизация диетотерапии на основе комплексной

оценки пищевого статуса». // Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье». - Суздаль - 2005 - С. 288

7. Богданов А.Р, Дмитриевская М.Н., Погожева А В, «Биоимпедансометрия как метод объективизации амбулаторной диетологической помощи». // YIII Всероссийский конгресс «Оптимальное питание - здоровье нации» - Москва - 2005, с 29 - 30.

8 Дмитриевская М.Н., Богданов А Р. «Пути оптимизации стационарной диетотерапии больных с заболеваниями органов кровообращения» // YIII Всероссийский конгресс «Оптимальное питание - здоровье нации» - Москва - 2005, с 81.

9 Дмитриевская М.Н «Оптимизация диетотерапии больных сердечнососудистыми заболеваниями на основании комплексной оценки пищевого статуса» // Материалы I Всероссийского съезда диетологов и нутрициологов «Диетология' проблемы и горизонты» -Москва 2006 с.ЗЗ.

Ю.Богданов А.Р., Дмитриевская М. Н., Бокова ЕА «Стратегия диетологического ведения пациентов с ожирением». // Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье» - Суздаль. - 2005. - С. 321.

11 Батурин А.К, Погожева А В , Денисова Н Н, Дмитриевская М Н «К вопросу об изучении фактического питания больных с сердечнососудистыми заболеваниями» // Материалы Российского конгресса кардиологов, Томск, 2004, с. 87

12 Дмитриевская МН, Погожева AB., Васильев A.B., Аныкина Н.В , Кондакова Н М, Гаппарова К М «Пути оптимизации диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний на основе комплексной оценки пищевого статуса» // Материалы IY Международной научно-практической конференции «Питание здорового и больного человека» - Санкт-Петербург - 2006, с 69.

13. Денисова НН, Дмитриевская М.Н., Погожева A.B., Аныкина Н.В , Кондакова НМ, Дербенева CA. «Методы оценки эффективности диетотерапии у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» // Тезисы докладов международной научно-практической конференции ГУ «Республиканский научно-практический центр гигиены МЗ РБ» - Минск -2004, с.90-91

Н.Батурин А.К, Денисова НН, Дмитриевская МН., Погожева A.B. «Исследование пищевого статуса больных с патологией системы кровообращения». // Тезисы докладов Всероссийской конференции «Питание здорового и больного человека» - Санкт-Петербург. -2004. -с 46.

Внедрение результатов в практику

15 Тутельян В А, Галпаров ММ., Каганов Б С., Батурин А.К, Васильев А В , Погожева А В , Шарафетдинов Х.Х, Мальцев Г.Ю., Попова ЮП., Хрущева ЮВ., Дмитриевская МН. и др «Мониторинг пищевого статуса с использованием современных методов нутриметаболомики и оптимизации диетотерапии при внутренней патологии». // Методические рекомендации - М: Минздравсоцразвития РФ 2006, 36с

16. Тутельян В А, Гаппаров М М, Каганов Б.С , Батурин А К., Васильев AB. Погожева A.B., Шарафетдинов Х.Х., Дербенева С.А., Аныкина Н.В, Кондакова Н.М., Гаппарова КМ, Гонор КВ., Дмитриевская М Н. и др. «Диетическая терапия при сердечно-сосудистых заболеваниях». // Методические рекомендации № 374-ПД/624.- М- -Минздравсоцразвития РФ, 2006,45с

Подписано в печатИ? 0?. О? г Формат 60x84/16 Тираж 100 экз Заказ ЯН Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ РАМН им Н.Н Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш, 24