Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Разработка, оценка эффективности применения дентинных и эмалевых бондинговых систем при лечении кариеса и его осложнений, их влияние на твердые ткани зуба

На правах рукописи

Зойбельманн Марк Владимирович

РАЗРАБОТКА, ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ДЕНТИННЫХ И ЭМАЛЕВЫХ БОНДИНГОВЫХ СИСТЕМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КАРИЕСА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ, ИХ ВЛИЯНИЕ НА ТВЕРДЫЕ ТКАНИ ЗУБА

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Воронеж - 2005 г.

Диссертация выполнена на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Кунин Анатолий Абрамович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Максимовский Юрий Михайлович, доктор медицинских наук, профессор Орехова Людмила Юрьевна, доктор медицинских наук, профессор Губина Лидия Константиновна.

Ведущее учреждение

Центральный Научно-исследовательский Институт стоматологии

Защита состоится « » 2005 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д.208.009.01 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу (394622, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_»_

2005 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Кариес зубов и его осложнения в наше время остаётся одной из основных проблем медицины в большинстве стран, о чем свидетельствуют результаты исследований учёных всего мира (M.Cuгson, 1990; В.К.Леонтьев, 1994; С.И.Ганева,1991 и др.)

Главным подходом к лечению кариеса является иссечение необратимоизменённых тканей зуба с последующим замещением дефекта пломбировочным материалом. Проведение любых, даже самых объёмных и индивидуальных профилактических мероприятий, влияющих на снижение активности кариозного процесса, не исключают этот единственный подход к терапии кариеса и его осложнений.

Пломбирование позволяет не только восстановить форму зуба, но и его функцию как органа жевания. Это в равной мере относится и к пломбированию корневых каналов, так как не только механически восстанавливает разрушенные ткани корня, но и защищает периодонт от кариозной инфекции.

В научной литературе имеется большое количество сообщений о значении очага хронической инфекции в корневом канале и за его пределами в плане возникновения различных заболеваний организма или поддержания разнообразных патологических процессов с инфекционной и аллергической позиций. Поэтому повышение качества и эффективности пломбирования коронок и корней зубов является одним из главных направлений в лечении кариеса и его осложнений.

Ведущие мировые фирмы производители расходных стоматологических средств постоянно совершенствуют свои материалы, а стоматологи должны разрабатывать новые прогрессивные лечебные методики, позволяющие значительно снизить процент осложнений при лечении кариеса, пульпита и периодонтита. Для решения этой задачи действия, направленные на улучшение адгезии пломбировочных материалов, к зубным тканям должны предусматривать как механический, так и химический аспекты. При отсутствии этих эффектов реализуется возможность рассасывания корневого пломбировочного материала в большинстве случаев.

Улучшить обтурацию при пломбировании корней зубов можно с помощью разнообразных штифтов (серебряных, гуттаперчевых, волоконных), хотя это далеко не всегда приводит к ликвидации осложнений, возникают проблемы с перелечиванием зубов, а по последним данным (Проценко Н.А., 2002) латеральная конденсация штифтов при пломбировании корней зубов прогнозирует значительное снижение их прочностных показателей, что особенно важно при использовании этих зубов в виде опоры ортопедических конструкций.

Существует ещё одна проблема при лечении кариеса - современные методы светового отверждения пломб имеют ряд существенных недостатков, основными из которых являются: усадка пломбировочных материалов с

образованием щели между последним и бондинговым слоем, а также "стресс пульпы". Для ликвидации этих, крайне нежелательных последствий лечения кариеса необходимо более "мягкое" слабое отверждающее пломбу воздействие света при высоком качестве отверждения, чего не удаётся достигнуть при помощи галогеновых источников света.

Современные методы пломбирования зубов при лечении кариеса предусматривают обязательное применение специального воздействия на дентин так называемых праймеров или дентинных бондов, а на эмаль -эмалевых бондов или синтаков. Бондинговые дентинные и эмалевые системы призваны не только способствовать лучшей адгезии пломбы (т.е. механической адгезии), но и осуществлять миграцию полезных микроэлементов, находящихся в них, погружение в твёрдые ткани зуба (т.е. химическую адгезию). Только в этом случае будет обоснована получающая в последнее время распространение в Европе практика отказа от лечебных и изолирующих подкладок и прокладок при лечении кариеса за счёт использования одного или нескольких слоев праймера и бонда (А.А.Кунин, ТАПопова, 1999-2000 гг.).

Однако, в настоящее время отсутствуют данные о качественном и количественном проникновении в твёрдые ткани зуба из бондинговых систем кальция (Са), фосфора (Р), фтора (Б) и органических соединений. Актуальной представляется и задача выявления возможности обратного проникновения микроэлементов зуба в бондинговую систему, а также различных вариантов химического взаимодействия бонда с пломбой. Лишь решение этих вопросов, позволит обосновать адекватность применения дентинных адгезивов и количество их слоев при различных формах кариозного процесса, и будет прогнозировать долговечность пломб по результатам механической и химической адгезии пломбировочных материалов с использованием эмалевых бондов.

В настоящее время неизвестны дентинные бондинговые системы, которые могли бы применяться при пломбировании корней зубов, леченных по поводу пульпита или периодонтита.

Поэтому разработка и оценка эффективности применения дентинных и эмалевых бондинговых систем в процессе лечения кариеса и его осложнений является современной, своевременной и перспективной.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - повышение эффективности лечения кариеса и его осложнений за счёт применения разработанных дентинных и эмалевых бондинговых систем для коронки и корня зуба.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести анализ применения известных дентинных и эмалевых бондинговых систем при лечении кариеса и его осложнений.

2. Определить структурные особенности зуба при использовании дентинных и эмалевых бондинговых систем с помощью сканирующей электронной микроскопии.

3. Провести исследование химической адгезии праймера и бонда к дентину и эмали зуба с помощью сканирующей электронной микроскопии и рентгеноспектрального химического микроанализа (РХМА).

4. Определить взаимодействие пломбировочного материала с бондинговыми системами на основании микроструктурного и химического микроанализа.

5. Разработать специальные дентинные праймеры для применения в корневых каналах при лечении пульпитов и периодонтитов и методику их внесения в апикальную и латеральную часть каналов корней.

6. Разработать, апробировать и проанализировать метод светового отверждения корневых адгезивных систем.

7. Провести оценку эффективности использования корневых бондов по результатам сканирующей электронной микроскопии, РМА и изучения прочностных характеристик зуба.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:

Впервые проведена оценка механической и химической адгезии дентинных и эмалевых бондинговых систем с помощью РЭМ и РХМА при лечении кариеса и его осложнений.

Выявлены варианты метаболизма твердых тканей зуба при разных формах кариозного процесса и использовании дентинных и эмалевых бондов.

Впервые определена роль С1 в минеральном обмене эмали и дентина при кариесе и его осложнениях.

Впервые разработаны корневые дентинные праймеры и адгезивы и апробированы на практике.

Определено взаимодействие корневых праймеров с твёрдыми тканями корня и пломбировочными материалами.

Разработана методика использования на практике корневых бондинговых систем с новым методом светового отверждения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Выявлено значение химической адгезии пломбировочных материалов к твёрдым тканям зуба при лечении кариеса и его осложнений.

Показана необходимость использования коронковых и корневых адгезивных систем, как неотъемлемого атрибута пломбировочного процесса.

Разработаны корневые адгезивные системы для использования в процессе пломбирования корней зубов при пульпите и периодонтите.

Разработан и апробирован новый метод светового отверждения корневых праймеров.

Доказано значение использования бесштифтового пломбирования корней в плане сохранения прочностных характеристик зуба.

Доказана эффективность применения корневых праймеров при лечении осложнённого кариеса.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

.1. Использование дентинных и эмалевых адгезивных систем при лечении кариеса и его осложнений улучшает качество пломбирования.

2. Использование адгезивных систем позволяет улучшить микроструктуру твёрдых тканей зуба.

3. Применение дентинных праймеров и эмалевых бондов при лечении кариеса способствует их химической адгезии к твёрдым тканям зуба.

4. Существует химическое взаимодействие пломбировочного материала и адгезивной системы.

5. Корневые дентинные праймеры способствуют механической и химической адгезии пломбировочного материала и твёрдых тканей стенок корневого канала.

6. Диодное отверждение пломбировочных материалов и адгезивных систем не сопровождается их усадкой и «стрессом пульпы».

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Разработанная методика по рациональному подбору пломбировочных материалов и применению эмалевых и дентинных бондинговых систем при лечении кариеса и его осложнений внедрены в работу стоматологической поликлиники ВГМА, стоматологического центра "Гарант-Стоматология", стоматологической клиники г. Майнц (Германия).

Результаты работы используются в курсе лекций и практических занятий на кафедре терапевтической стоматологии ВГМА имени Н.Н.Бурденко и в лекционном материале форума стоматологии и имплантологии г. Майнца (Германия).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения были доложены на международно-интернациональных симпозиумах в 2001 и 2002 гг. (Воронеж), на международном симпозиуме по пломбировочным материалам в 2002 г. (Майнц, Германия).

Работа апробирована на совместном заседании кафедр терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии, ортопедической стоматологии, детской стоматологии и ЦНИЛ Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко (Воронеж, 2002).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы

ОБЪЁМ И СТРУКТУРАДИССЕРТАЦИИ.

Работа изложена на 119 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей, 5 рисунками, 8 фотографиями. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов,

практических рекомендаций и указателя литературы, источников (отечественных 92 и зарубежных 143)

содержащего 235

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЙ

В серии клинико-анамнестических, клинических и клинико-лабораторных исследований изучен материал, полученный при осмотре пациентов на массовом стоматологическом приёме.

Основой для получения научных данных, согласно цели и задачам работы, послужили 160 больных (92 мужчины, 68 женщин) в возрасте от 25 до 55 лет, без выраженной патологии внутренних органов, способной повлиять на уровень обменных процессов твёрдых тканей зуба (табл. 1).

Таблица 1.

Пол Возрастные группы Всего

25-34 35-44 45-55

Мужской 10 (6,25%) 25(15,63%) 57 (35,62 %) 92 (57,5 %)

Женский 15(9,38%) 21(13,12%) 32 (20,00 %) 68 (42,5 %)

Всего 25 (15,63 %) 46 (28,75 %) 89 (55,62 %) 160(100%)

Распределение больных по возрасту и нозологиям представлено в таблице, из которой следует, что у 60 пациентов был диагностирован средний кариес, у 50 - хронический фиброзный пульпит, у 50 - хронический гранулирующий периодонтит. Эти заболевания зубов были определены для исследований, как наиболее часто встречающиеся в стоматологической практике и способные иллюстрировать характер изменений тканей зуба при воздействии различных повреждающих или лечебных факторов. Наиболее часто данные заболевания возникали в возрасте 45-55 лет (табл. 2).

Таблица 2.

Распределение больных по нозологическим формам и возрастным

группам.

Возрастные группы Нозологические формы Всего

Средний кариес Хронический фиброзный пульпит Хронический гранулирующий периодонтит

25-34 13 (8,12%) 7 ( 4,37 %) 5(3,13%) 25(15,63%)

35-44 18(11,25%) 17(10,63%) 11 (6,87 %) 46 (28,75 %)

45-55 29(18,13%) 26(16,25%) 34(21,25%) 89 (55,62 %)

Всего 60(37,5 %) 50(31,25%) 50(31,25%) 160(100%)

Пациенты каждой нозологической формы были распределены в опытные (с применением бондинговых систем) и контрольные (без применения бондинговых систем) группы..

Для целей электронно-микроскопического и микрохимического исследований проводили удаление зубов по ортопедическим, ортодонтическим или пародонтальным показаниям (по 20 зубов из опытных групп и по 10 - из контрольных).

Применение комплекса методов значительно улучшало качество диагностики и определяло показания к микроскопическим и бактериальным методам, в том числе уточняло место взятия материала или площадь исследования.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Методы клинических исследований

1) Клинико-анамнестические данные позволяли не только поставить предварительный: диагноз, но и определить показания для дополнительных методов диагностики. Жалобы выявляли характер боли, её продолжительность, а также бессимптомность течения заболевания.

2) Визуальный осмотр проводили невооружённым глазом с помощью зубоврачебного зеркала с целью исследования всех поверхностей зуба с оценкой цвета, наличия или отсутствия веществ, пятен, полостей.

3) Диагностическое препарирование и прицельное зондирование позволяли определить характер чувствительности и глубину дефектов, наличие размягченного дентина.

4) Определение гигиенического индекса по Федорову-Володкиной (1976) позволяло оценить уровень гигиенического состояния полости рта у пациентов в опытных и контрольных группах.

5) Определение индекса КПУ позволяло судить об интенсивности кариозного процесса у пациентов в опытных и контрольных группах.

6) Для определения состояния пародонта использовали пародонтальный индекс по Киазе!. который позволяет учесть не только тяжесть гингивита, но и наличие других симптомов пародонтита (подвижность зубов, глубину десневых карманов и др.).

7) Дентоскопию проводили с помощью лупы при увеличении в 7 раз. Этот метод позволял выявлять все тонкие структурные особенности зуба и полости до и после препарирования. Расширенная дентоскопия предусматривала окраску зубов 1 %-ным водным раствором метиленового синего для выявления очагов деминерализации и точных размеров кариозного поражения.

8) Апекс-локатор использовали для определения рабочей длины корневого канала.

9) Методом компьютерно-резонансной томографии проводили пространственную оценку состояния корневого канала с помощью аппарата рЯ-БУГ 9000. Компьютерный томограф детально воспроизводил строение тканей челюстно-лицевой области благодаря технике «конусного пучка», наличию сканирующей системы, объединённой с рентгеновской трубкой и специальным детектором. Благодаря высокой технологичности томографа при основной конструкции (первичном воссоздании изображения) представляется возможным получение осевых частей (срезов) толщиной 0,3 мкм восстанавливаемого объёма объекта изучения, выбранным оператором.

Вторичная реконструкция позволяет изучить исследуемый участок в трансосевом, панорамном и трёхмерном видах. Все полученные изображения, с возможными указанными на них размерами, могут быть перенесены обратно в память.

К преимуществам техники «конусного пучка» в сравнении с традиционными системами относятся: прямая реконструкция любой точки сканируемого объекта и повышение общей скорости сканирования.

Сканер полностью контролируется компьютером. Компьютерная программа имеет следующие формы: «эксперт», «профессионал», «стандарт», и «основная».

10) С помощью панорамной и прицельной рентгенографии определяли качество обтурации корневых каналов.

Методы клинико-лабораторных исследований.

11) Исследование рН ротовой жидкости аппаратом ORATEX-3001 проводили всем пациентам опытной и контрольной групп.

12) С помощью бактериоскопического и цитологического исследования (А.А.Кунин, 1973)определяли наличие различной микрофлоры, лейкоцитов, макрофагов, лимфоцитов, количество и степень зрелости эпителиоцитов по ядерно-цитоплазматическому соотношению.

13) Бактериологическое исследование позволяло идентифицировать бактерии при помощи универсального микробиологического фотометра-анализатора LEMS фирмы "Labsystena" (Финляндия) при компьютерном обеспечении.

14) Метод В.К.Леонтьева, В.А.Дистеля (1975) использовали для определения степени кислотной растворимости эмали. Метод заключается в нанесении на эмаль строго определённого количества деминерализующей жидкости, заборе её через определённый промежуток времени и последующим определением количества кальция в кислотном деминерализате. Количественный анализ содержания кальция в кислотном биоптате осуществлялся методом спектрофотометрии.

15,16) Механическую и химическую адгезию корневых бондинговых систем оценивали методом растровой электронной микроскопии (РЭМ) и методом рентгеноспектрального микрохимического анализа (РМА). Используемое оборудование: растровый электронный микроскоп «CamScan S4» с системой энергодисперсионного рентгеновского анализа Link AN/10000. Исследование микрорельефа проводилось в режиме вторично-электронной эмиссии при ускоряющем напряжении 10-15 кВ и увеличении х200 - 5000. Для проведения количественного рентгеноспектрального анализа применялись эталонные образцы Расчет локальных массовых долей химических элементов производился методом отношения пик - фон с учетом матричных поправок (программа ZAFPB).

Использование именно РЭМ для изучения твердых тканей зуба было обусловлено ее высокой разрешающей способностью, а также возможностью исследовать без сложной предварительной подготовки образцы с произвольной геометрией и получать информацию о пространственном расположении

микроструктур в объекте. Эффективность использования РМА определялась способностью получать информацию об областях образца диаметром всего несколько микрометров с чувствительностью до 0,01%-0,001% и минимальными погрешностями.

17) Карта распределения изучаемого химического элемента в рамках исследуемой области объекта составлялась с помощью импульсного процессора системы анализа цифрового преобразования (АЦП) растрового электронного микроскопа. Планарное распределение химических элементов (спектрорентгенограмма) оценивали по окраске их рентгеновского гаображения разными цветами с эффектом наложения: кальций-красный цвет, фосфор - зелёный, кремний - синий, барий - голубой, гомогенное соединение кальция и фосфора - жёлтый, соединение бонда, эмали и пломбировочного материала - розовый.

18) Определение прочности исследуемых зубов (корней) проводили методом диаметрального разрыва с помощью разрывной машины ИР-50.

19) Показатели по ISO использовались для изучения физико-химических свойств бондов (твердость по Виккерсу, глубина отверждения, время твердения и др.)

Методы статистической обработки материалов

Статистическую обработку материала проводили при помощи анализа пакета данных электронной таблицы Exel 5,0 (rus) фирмы Microsoft. Использовали описательную статистику и парный двухвыборочный t-тест.

Различия сравниваемых средних величин определяли по двустороннему критерию Вилкоксона в модификации С.Р.Рао, М.Кендалла и А.Стыоарта.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ П ИХ ОБСУЖДЕНИЕ, РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

У пациентов опытных и контрольных групп отсутствовали заболевания организма, которые могли существенно влиять на обмен веществ твёрдых тканей зуба - сахарный диабет и другая эндокринологическая патология, анацидный и гипоцидный гастриты, язва желудка и 12-ти перстной кишки, злокачественные опухоли, заболевания нервной системы и другие.

Сбор анамнеза позволил установить сроки заболевания характерного течения, методы и результаты предыдущего лечения.

Определение индекса КПУ предусматривало с одной стороны характеристику активности кариозного процесса, а с другой позволило отобрать пациентов с равноценными условиями для анализа интенсивности обменных процессов в твёрдых тканях зуба (табл. 3). Из таблицы следует, что наибольшее число пациентов было со значением КПУ 4-12. Сдвиг значений к 12 отмечен при наличии множественных мелких запломбированных полостей.

Равноценность контингента опытных и контрольных групп доказана отсутствием достоверных различий показателей КПУ (Р > 0,05).

Таблица 3.

Распределение больных по значению КПУ в группах обследуемых.

Значение KIT Группы больных и нозологии 1-3 4-6 7-9 10-12 13-15 16 и более

Средний кариес (опытная группа) 12,5% 18,8% 21,4% 32,7% 12,4% 2,2%

Средний кариес (контрольная группа) 12,4% 18,7% 20,9% 32,0% 13,8% 2,2%

Хронический фиброзный пульпит (опытная группа) 11,6% 17,7% 24,0% 31,8% 12,9% 2,0 %

Хронический фиброзный пульпит (контрольная группа) 11,7% 16,9% 24,2% 32,1% 13,2% 1,9%

Хронический гранулирующий периодонтит (опытная группа) 11,5% 16,2% 26,2% 31,9% 12,2% 2,0 %

Хронический гранулирующий Периодонтит(контрольная группа) 12,6% 16,1% 25,9% 31,6% 12,6% 2,2 %

Гигиеническое состояние полости рта, определяемое при помощи индекса Фёдоровой-Володкиной, зависит от культурного уровня пациентов и активности ухода за зубами и дёснами и характеризует с одной стороны потенциальную активность кариозного процесса, а с другой может влиять на характер минерального обмена твёрдых тканей зуба (табл. 4). При анализе таблицы можно сделать вывод, что колебания цифровых показателей гигиенического состояния полости рта пациентов опытных и контрольных групп не имели достоверных различий (Р > 0,05).Основное количество больных имело удовлетворительный уровень гигиены полости рта (46,65%-49,7%), что указывает на достаточную обеспеченность населения профилактическими средствами.

Таблица 4.

Распределение больных ^ по уровню гигиенического состояния полости рта

Гигиеническое состояние Удовлет- Неудов- Очень

полости рта Хорошее вори- летвори- Плохое Плохое

Количество больных тельное тельное

Средний кариес 27,2 % 49,7 % 12,6 % 8,1 % 2,4 %

(опытная группа)

Средний кариес 27,4 % 49,8 % 12,1 % 8,4 % 2,3 %

(контрольная группа)

Хронический фиброзный 22,4 % 47,1 % 18,6% 9,2 % 2,7 %

пульпит (опытная группа)

Хронический фиброзный

пульпит 23,1 % 47,4 % 17,7% 8,9 % 2,9 %

(контрольная группа)

Хронический

гранулирующий 23,9 % 46,8 % 17,1 % 9,1 % 3,1 %

периодонтит (опытная

группа)

Хронический

гранулирующий 22,6 % 46,6 % 18,8% 9,0 % 3,0 %

периодонтит

(контрольная группа)

Диагностическое препарирование и прицельное зондирование определяло слабую чувствительность дентина при среднем кариесе, а в 11,2 % случаев его гиперчувствительность. При пульпите эти методы выявляли болезненность в одной точке дна кариозной полости, а иногда и вскрытую полость зуба у 42,4 % больных. У больных периодонтитом диагностическое препарирование и прицельное зондирование констатировали нечувствительность дентина и вскрытой точки пульпарной камеры.

В результате визуального и дентоскопического исследований, зубы были разделены по цвету, строению поверхности эмали, а также форме и длине корней. Так при среднем кариесе и хроническом фиброзном пульпите зубы в основном были белого цвета, а при хроническом гранулирующем периодонтите - жёлто-серого.

Рельеф эмали был также разнообразен: при кариесе в основном отмечена гладкая поверхность эмали, при пульпите, а особенно при периодонтите возрастает количество зубов с трещинами эмали.

Из 60 больных хроническим фиброзным пульпитом у 6 больных опытной группы и у 4-х контрольной имелись изгибы корней. При хроническом гранулирующем периодонтите эти значения равнялись соответственно 8 и 5.

В наших исследованиях апекс-локация определила, что корни зубов имели примерно одинаковую длину 19,2 ± 0,3 мм в опытных и 19,4 ± 0,4 мм в контрольных группах.

Приведённые данные о рельефе и цвете эмали, состоянии корней указывают на разнообразие проявлений кариозного процесса и равноценности базовых условий для исследования зубов опытных и контрольных групп пациентов.

Оценка состояния пародонта по Russel у обследованных констатировала явления слабовыраженного гингивита у 24 (20 %) пациентов опытных и у 9 (15 %) контрольных групп.

Простая гингивоскопия в условиях воспаления десны выявила точные границы патологического процесса, которые характеризовали поражение межзубного десневого сосочка и десны, окружающей шейку зуба. Расширенная гингивоскопия выявила хронический характер воспалительной реакции -тёмно-жёлтая окраска эпителия пародонта (йодпозитивность II степени по А.А.Кунину), а также рыхлость эпителия - белая при пробе Кёчке в модификации А.А.Кунина (при действии 5 %-ной перекиси водорода) и нормальную реакцию сосудов - побледнение эпителия при проведении аппликации на 20 секунд 4 %-ной уксусной кислотой. Никаких достоверных различий этой макрогистохимической картины в опытных и контрольных группах больных выявлено не было. Анализируя полученные результаты необходимо отметить высокий энергетический потенциал эпителия, сопровождающийся нарушением его структуры.

Явления воспаления были ликвидированы единичными сеансами низкоинтенсивной лазерной терапии и не могли влиять на уровень обменных процессов твёрдых тканей зуба, что и определено в результате дальнейших исследований.

Несомненно, что эти визуальные показатели должны быть подтверждены более точными методами.

Бактериоскопическое исследование у пациентов опытных и контрольных групп заключалось в изучении под микроскопом препарата соскоба из пародонтальной бороздки в области изучаемых зубов, запломбированных по анализируемым методикам. Бактериоскопически воспалительная реакция характеризовалась большим количеством кокковых элементов, часто сплошь покрывающих поле зрения. После единичных сеансов лазерной терапии (гелий-неоновый или инфракрасный лазер) были обнаружены единичные небольшие кокковые скопления при исследовании больных опытной и контрольной групп.

Были констатированы изменения и цитологических показателей, выявленные до и после использования низкоинтенсивных лазеров с целью ликвидации воспаления десны. Так, до проведения лечебных мероприятий цитологический анализ в условиях явлений гингивита показал значительное количество в эксфолиациях несозревших эпителиоцитов (до 5-6 в поле зрения). Ядерно-цитоплазматическое соотношение у этих клеток значительно отличалось от нормы и было в пределах 1:1 или 2:1, что указывало на возможность экскориаций в пародонтальной бороздке. После ликвидации воспаления ядерно-цнтоплазматическое соотношение эпителиоцитов нормализовалось (1:3). Исследования проведены 3-х кратно в течение недели.

Таким образом, гиигивоскопия (макрогистохимия), бактериоскопия и цитология определили равноценность состояния тканей пародонта перед началом запланированных исследований в опытных и контрольных группах больных. К сожалению, исследователей редко привлекает оценка влияния состояния пародонта на уровень процессов, происходящих в зубе. Анализируя и отбирая материал для исследований, мы пришли к выводу, что состояние пародонта может изменять уровень микробной обсеменённости поверхности зуба, влияя также на повышение или понижение активности обменных процессов в его твёрдых тканях.

Определение показаний к использованию различных методов пломбирования при кариесе и его осложнениях

Для лечения , неосложнённого кариеса в настоящее время используется множество видов пломбировочных материалов. Но мы считаем, что для лечения кариеса в целях повышения уровня эстетики пломбирования и прочностных характеристик необходимо использовать материалы, относящиеся к классу композитов.

40 больным опытной группы с диагнозом «средний кариес» для повышения качества пломбирования мы прогнозировали использование микрогибридного композита «Charisma» (химического и светового отверждения) и полипаста «Solitaire-II». Эти показания были определены в связи с тем, что при пломбировании резцов, клыков и первых премоляров «Charisma» по нашим данным даёт прекрасный эстетический эффект при подборе цвета, а также создаёт хорошую механическую и химическую адгезию с твёрдыми тканями коронки зуба (по результатам исследований сотрудников кафедры терапевтической стоматологии ВГМА им. Н.Н.Бурденко). Кроме того, производитель этого материала фирма «Heraeus Kulzer» Германия выпускает универсальную бондинговую систему «Gluma comfort bond» для эмали и дентина, которая в условиях практической деятельности врача-стоматолога позволяет использовать её, как с первой упаковкой материала, так и с последующими без потери качества работы. Кроме того «Gluma comfort bond» может быть использован и при пломбировании жевательной группы зубов полипастом «Solitaire-II», который также, как и «Charisma» обладает хорошей механической и химической адгезией к твёрдым тканям зуба, а также отличными эстетическими свойствами, позволяющими сделать пломбы невидимыми. С другой стороны, прочность материала «Charisma» позволяет использовать его во всех пяти классах полостей. Но «Solitaire-II», обладая повышенной прочностью, по нашим данным может значительно увеличить срок службы пломбы на участках повышенного жевательного давления. Выбор этих материалов обусловлен также их широким распространением в Германии и в России в последнее время.

20-ти больным контрольной группы лечение среднего кариеса мы проводили в условиях пломбирования подготовленных к этому полостей материалом, не предусматривающим использование бондов и праймеров -композитом химического отверждения «Evicrol oriqinal». Этот пломбировочный материал выбран не только в связи с его широким

распространением в России и низкой стоимостью, но и с целью демонстрации преимущества композитов, имеющих бондинговые системы.

Подготовка зубов к пломбированию в опытной и контрольной группах была идентичной и проводилась по общепринятой методике. Затем в опытной группе вносили в полость «Gluma comfort bond» и пломбировочные материалы, отверждая их светом галогеновой лампы «Elipar-II» в течение 20 секунд (бонд) и 40 секунд (пломбировочные материалы). В контрольной группе отверждение происходило химическим методом.

Для пломбирования корневых каналов зубов при осложненном кариесе в последние десятилетия получил широкое распространение метод латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов при заполнении корневых каналов различными твердеющими пломбировочными средствами. Хотя данный метод имеет ряд существенных недостатков, например: трудности при распломбировании, уменьшение прочности корня зуба.

С целью ликвидации этих нежелательных последствий для пломбирования корневых каналов 40 зубов с диагнозом «хронический фиброзный (катаральный) пульпит», а также для изучения взаимодействия пломбировочного материала и дентина корня зуба нами использованы: «Kresopat" Septodont (Франция) и «Эвгедент» «Радуга Р» (Россия) с предварительным внесением в апикальную часть и на стенки корневого канала праймера, разработанного на ООО «Радуга Р» (Россия). Прогнозировались нами при использовании такой разработанной нами методики, оптимальные показатели механической и химической адгезии пломбировочной системы (корневой пломбировочный материал + праймер) и дентина стенки корня зуба. Кроме того, запечатывание микроканалов дентина праймером, обладающим бактерицидными свойствами, предотвратит поступление микробной флоры, в корневой канал и рассасывание пломбировочного материала.

В контрольной группе (20 зубов) использовали те же пломбировочные материалы без применения корневой адгезивной системы при варианте латеральной конденсации штифтов.

Каналы 40 зубов больных 3-ей опытной группы с диагнозом «хронический гранулирующий периодонтит» были запломбированы материалом «Kresopat" Septodont (Франция) при остаточных явлениях некроза пульпы в корневых каналах, а также «Эндометазоном» Septodont (Франция) и «Osteoinductale» с предварительным внесением корневого праймера. Такие разнообразные по составу материалы были взяты для подтверждения не только присутствия механической и химической адгезии (праймера и дентина корня, праймера и пломбировочного материала, пломбировочного материала и дентина корня), но и положительного влияния адгезивной системы на периапикальные ткани.

Каналы 20 зубов в контрольной группе были запломбированы этими же средствами, но без внесения корневого праймера методом латеральной конденсации штифтов.

Методика подготовки корневых каналов к пломбированию была общепринятой. Затем в опытных группах вносили корневой праймер на турунде сначала в область apex, а затем - на стенки корневого канала.

Производили отверждение праймера диодным светом аппарата «Стомасвет» ООО Радуга Р (Россия) в течение 40 секунд, после чего с помощью каналонаполнителя вносили пломбировочный материал. Устье запечатывали бондом («Gluma comfort bond») и коронковую полость пломбировали композитом («Charisma PPF»).

Результаты пломбирования кариозных полостей в опытной и контрольной группах больных

Клиническую оценку результатов пломбирования в опытной и контрольной группах больных проводили по методу Д.М.Каральника в нашей модификации, т.к. оригинальная методика рассчитана на анализ отдалённых результатов лечения. В связи с этим мы использовали первые 3 пункта метода Д.М.Каральника: соответствие пломбы анатомической форме зуба, состояние краевого прилегания пломбы, соответствие цвета пломбы.

В опытной группе анализ клинического состояния пломб из "Charisma" (20 больных) и "Solitaire" (20) показал высокую эффективность пломбирования: форма пломб соответствовала анатомической форме зубов, краевое прилегание пломб было оптимальным - отсутствие определяемой визуально и при зондировании границы пломб, подбор цвета пломб делал их невидимыми как во фронтальном ("Charisma»), так и в латеральном («Solitaire») отделах ротовой полости.

В контрольной группе при использовании пломбировочного материала «Evicrol original», так же обнаружены хорошие показатели по Д.М.Каральнику, хотя следует отметить, что в области жевательной группы зубов цвет пломб отличался от цвета зубов, а краевое'прилегание их определялось визуально и при зондировании (даже во фронтальном отделе полости рта). Возможно, это связано с недостаточным эффектом механической адгезии при отсутствии бонда.

С целью изучения динамики изменений в эмали через 30 минут и месяц после пломбирования, мы использовали окрашивание границ пломбы 2 %-ным раствором' метиленового синего в течение 1 минуты, для выявления деминерализации или нарушения краевого прилегания пломб. Качество пломбирования в опытной и контрольной группах больных было высоким, т.к. через 30 минут окрашивания, границ пломб не было обнаружено. Через месяц в контрольной группе в 5 (25 %) зубах произошло окрашивание в отдельных участках границ пломб, в опытной группе окрашивание не было выявлено. Это связано с положительным действием бонда. Причём в этих же зубах контрольной группы через месяц после пломбирования при зондировании чётко определялись границы пломб.

Для выявления причины этих изменений была определена скорость кислотной растворимости эмали по кальцию на границе с пломбой. Результаты исследований свидетельствуют об увеличении скорости кислотной растворимости эмали по кальцию в опытной и контрольной группах больных (табл. 5). Из таблицы следует, что уже через 30 минут после пломбирования констатировали увеличение выхода Са из эмали в области краевого прилегания

пломб: при использовании "Evicrol original" в 4,04 раза, "Charisma" - в 2,2 раза, "Solitaire" - в 2,1 раза (Р < 0,05).

Таблица 5.

Скорость кислотной растворимости эмали по кальцию (мкМоль/мин.)

Материал До пломбирования Через 30 минут после пломбирования Через месяц после пломбирования

"Evicrol original" 9,56 ± 0,48 38,48 ±1,36 48,92 ±1,72

" Charisma" 10,02 ±032 22,04 ±1,4 12,04 ±1,62

"Solitaire II» 11,01 ±0,62 23,02 ±1,31 13,52 ±1,11

Интересной представляется динамика изменения скорости кислотной растворимости эмали по кальцию и через месяц после пломбирования. Как следует из таблицы при пломбировании материалом без применения бонда («Evicrol original"), выход кальция из эмали продолжает увеличиваться до 5,1 раза. Наряду с этим, при использовании материалов, предусматривающих внесение в полость бондов, этот показатель уменьшается, почти достигая первоначальных значений. Это позволяет предположить не только механическую, но и химическую адгезию пломбировочного материала и твёрдых тканей зуба, что может быть доказано лишь с помощью электронной микроскопии и рентгеноспектрального микроанализа.

Изучение механической адгезии методом сканирующей электронной микроскопии показало, что при пломбировании материалом «Evicrol original" выявляется щель между эмалью и пломбой и в некоторых участках она достигает 10-15 мкм. Это не может способствовать хорошей адгезии, в том числе и химической, пломбировочного материала к эмали. При пломбировании "Charisma» и «Solitaire» констатируется в отдельных местах незначительное нарушение прилегания (до 1-1,5 мкм).

Та же тенденция определена при изучении механической адгезии пломбировочного материала к дентину, а именно показывает недостаточный уровень механической адгезии «Evicrol original" к дентину и хорошую адгезию в случае пломбирования "Charisma» и «Solitaire» - отсутствие щели.

Рентгеноспектральный микроанализ определил тенденцию к миграции микроэлементов (Са, Р и др.) из бонда в эмаль и пломбировочный материал, что характеризует эффект химической адгезии. Взаимную диффузию демонстрируют микроэлементы при пломбировании "Charisma» и «Solitaire». При пломбировании «Evicrol original" эта тенденция не прослеживается -определяется чёткая граница пломбировочного материала и эмали.

Не является исключением и химическое взаимодействие бонда с дентином и пломбировочным материалом. Явное преимущество материалов с бондингами констатировано отсутствием через 3 недели чёткой границы пломбирования на планарных спектрорентгенограммах.

По данным РМА (табл. 6) достижению этих результатов способствовало накопление уже через 3 недели после пломбирования "Charisma» и «Solitaire» в краевой эмали кальция на 11,0 % (3,8 лок %), фосфора на 6,14 % (0,8 лок %) "Charisma» и 12,1 % (4,9 лок %) Са, 12,5 % (2,5 лок %) Р "Solitaire" больше по

сравнению с результатами, полученными через неделю после пломбирования. При пломбировании «Evicrol original" наблюдалась тенденция к снижению концентрации Са и Р. И через 5 недель после пломбирования "Charisma" и "Solitaire" содержание Са и Р в эмали на границе с пломбой превышало исходный уровень ( Р < 0,05 ) и наблюдалась тенденция к стабилизации показателей. При пломбировании «Evicrol original" в эти же сроки наблюдали дальнейшее снижение количества Са и Р в эмали.

Таблица 6

Результаты рентгеноспектрального микроанализа влияния пломбировочных | материалов на минеральный обмен эмали (лок % по массе)

Материал. Через 1 неделю Через 3 недели Через 5 недель

Химические после после после

элементы эмали пломбирования пломбирования пломбирования

"Evicrol original"

Са 23,42 ± 0,42 20,17 ± 0,38 17,82 ± 0,64

Р 11,2 ± 0,51 10,1 ± 0,56 9,2 ± 0,52

"Charisma"

Са 25,4 ± 0,58 29,2 ± 0,44 28,14 ± 0,52

Р 11,0 ± 0,61 11,8 ± 0,26 11,22 ± 0,42

"Solitaire"

Са 23,4 ± 0,36 28,31 ± 0,22 28,82 ± 0,24

Р 9,92 ± 0,54 12,4 ± 0,34 12,46 ± 0,48

Анализируя эти цифровые показатели и планарные спектрорентгенограммы можно сделать вывод о положительном влиянии бондинговой адгезивной системы на обменные процессы в эмали зуба. Фтор, входящий в состав "Charisma" и "Solitaire" также способствовал повышению интенсивности минерального обмена эмали.

Изменения в дентине имели ту же направленность. При пломбировании "Evicrol original" - тенденция к потере дентином Са и Р: к 6-ой неделе на 3,1 % лок. по массе и 2,9 % лок. по массе соответственно. При пломбировании "Charisma" и "Solitaire" наблюдаем накопление в дентине Са и Р: к 6-ой неделе на 3,2 % лок. по массе и 2,4 % лок. по массе соответственно.

Положительный эффект по нашему мнению зависил также от стимуляции обменных процессов твёрдых тканей зуба диодным светом, применяемым для отверждения адгезива и пломбировочных материалов, так как ранее был доказан этот эффект наряду с отрицательным (стрессовым) действием на ткани зуба света галогеновых ламп.

Таким образом, полученные результаты определили основные параметры целесообразности использования бондов для повышения активности обменных процессов эмали и дентина при лечении кариеса.

Результаты пломбирования корневых каналов при лечении пульпитов и периодонтитов

После пломбирования у 100 % больных хроническим фиброзным пульпитом (опытная группа) не было выявлено жалоб.

4 (20 %) больных контрольной группы предъявляли жалобы на слабую болезненность при надавливании на зуб, что характеризовало реакцию периодонта.

В случаях лечения «хронического гранулирующего периодонтита» слабая реакция зуба на перкуссию была обнаружена тоже только в контрольной группе у 2 (10 %) больных. Эти явления исчезали на 2-3 сутки.

Исследование пародонта методом определения ПИ и макрогистохимической оценки (расширенная гингивоскопия по ААКунину, 1974) не выявили воспалительной реакции в эпителии десны, окружающей леченные зубы и в области переходной складки в опытных и контрольных группах больных.

Прицельная внутриротовая рентгенография, контролирующая качество пломбирования, определила достаточный уровень обтурации корневого канала и его апикальной части зубов, леченных по поводу хронического фиброзного (катарального) пульпита и хронического гранулирующего периодонтита в опытной и контрольной группах больных, причём при хроническом гранулирующем периодонтите пломбировочный материал ("О&еотёисЫе", "Епёоте1а8опе" и "Югаора!") выводили на 1,5 мм за верхушку корня для противовоспалительного и остеостимулирующего действия.

Достижение таких результатов в опытных и контрольных группах больных позволило не только идентифицировать полученный лечебный эффект, но и правильно оценить потенцию периодонта к тем или иным процессам, происходящим после окончания лечения в ближайшие и отдалённые сроки. Так, например, склероз костной ткани был рентгенографически обнаружен через год в области периодонта 4(10%) зубов, леченных по поводу пульпита в опытной группе и у 10 (50 %) в контрольной (Р < 0,05). У остальных больных состояние периодонта было идентично первоначальному (до лечения). Ликвидация очага разрежения костной ткани в области апикального периодонта частично сохранилась через год лишь у 2 (5 %) больных опытной и 5 (25 %) больных контрольной группы. ;

Полученные результаты наглядно демонстрируют, что реакция костной ткани на раздражение от пломбировочного материала при лечении пульпита была незначительной в опытной группе больных. При оценке отдалённых результатов лечения хронического гранулематозного периодонтита констатировано значительное достоверное (Р < 0,05) преимущество положительных результатов, полученных при использовании корневой адгезивной системы по сравнению с методикой латеральной конденсации штифтов.

Результаты лабораторных исследований.

А). Бактериоскопия.

Одним из решающих моментов результатов лечения пульпитов и периодонтитов является ликвидация паразитирующей микрофлоры в корневых каналах. Бактериоскопическое исследование проводили до и после пломбирования в опытных и контрольных группах больных. Для достижения этих целей через 3 суток с согласия пациентов распломбировывали корневые каналы на '/2 длины (20 зубов опытных и 10 - контрольных групп).

В случаях хронического фиброзного пульпита после механической и медикаментозной обработки корневого канала при бактериоскопии выявляли отдельные скопления кокков и редко - единичные в поле зрения элементы Candida. После пломбирования через 3 суток бактериоскопия определила в контрольной группе единичные скопления кокковой флоры, а в опытной -отсутствие микробной флоры во всех мазках-отпечатках.

При бактериоскопическом исследовании мазков-отпечатков, взятых со стенок корневых каналов, подготовленных к пломбированию зубов с диагнозом - «хронический гранулематозный периодонтит», выявлены 2-3 скопления кокков в поле зрения и единичные элементы Candida. Через 3 суток после пломбирования в корнях зубов, запломбированных с использованием адгезивной системы, кокковая флора обнаружена не была, а в контрольной группе выявлены единичные кокковые группы малых размеров.

- Полученные данные наглядно демонстрируют преимущество использования корневых адгезивов для запечатывания стенок корневых каналов и ликвидации в них микроорганизмов, то есть причины рассасывания корневых пломбировочных материалов. Какой-либо существенной разницы результатов при использовании разных пломбировочных материалов нами не было обнаружено.

Б). Бактериология.

Необходимо отметить, что выявленная нами микрофлора, соответствовала обнаруженным разновидностям при исследовании среднего кариеса. Это позволило не только констатировать контагиозность процесса и его направленность, но сделать решающие выводы об активности бактериального поражения различных слоев и уровней зубных тканей.

Качественный состав микрофлоры корневых каналов в опытных и в контрольных фуппах больных существенных различий не имел, что говорит о равноценных условиях перед началом лечения в этих группах.

Микрофлора корневых каналов была представлена различными видами возбудителей: Staph. faecalis - 19,2 %, Streptococcus viridans - 15,8 %, Staph. epidermidis - 9,1 %, Staph. aureus - 11,2 %, Staph. sapraphyticus - 6,4 %, Peptostreptococcus - 4,2 %, Вас. cereus - 9,2 %, Micrococcus - 4,9 %, Bacteroidis fragilis - 4,4 %, Candida albicans - 15,6 % Fusobacterium nucleatum - 10,9 %, и другими, что иллюстрирует данная таблица 7.

2С

Таблица 7.

Количественный состав отдельных видов микроорганизмов в опытных и _контрольных группах больных_

Хронический Хронический гранулирующий

Вид фиброзный пульпит периодонтит

Опытная Контрольная Опытная Контрольная

Группа группа группа [руппа

Str. Faecalis ЮЧО'хЮ' 10J- Ю'хЮ4 - -

Str. Viridans 104 -10' 10' - -

Staph. epidermidis ЮЧО'хЮ4 ЮЧО'хЮ4 - -

Staph. sapraphyticus 103-5xl04 Ю3- 5x10' - -

Staph. aureus 103-104 103-104 10'- 10' 10'-10'

Micrococcus 103 103 5x1040' 5x104 О4

Enterococcus - - - -

Вас. Cereus 10' 104 юз- ю4 103- ю4

Corynebacterium haemoliticum - - - -

Peptostreptococcus 10" 10' ю4 103

Bacteroidis fragilis lO'-lO" 103-104 10'- 10" 104-10'

Bacteroidis - - 10' 10'

melaninogenicus

Fusobacterium - - 10' 105

nucleatum

Candida albicans 103-5xl0' 103-5xl04 10'-10" 10'-10"

Объединение микроорганизмов в ассоциации в определённой степени влияет на результаты лечения. Этот показатель у исследуемых больных был следующим: при хроническом фиброзном (катаральном) пульпите в 26 % случаев были микробные ассоциации, а в 74 % - монокультуры; при хроническом гранулирующем периодонтите - в 20 % были микробные ассоциации, а в 80 % - монокультуры. Эти результаты были получены как в опытных, так и в контрольных группах больных.

Нами получены данные, свидетельствующие о способности отдельных видов микроорганизмов к объединению в ассоциации. Так, например, Streptococcus viridans в 100 % обнаруживается в виде монокультуры, a Staph. sapraphyticus, Staph. epidermidis, Peptostreptococcus, Bacteroidis fragilis, Bacteroidis melaninogenicus, Fusobakterium nucleatum и Candida albicans - в 100 % в виде ассоциаций с другими микроорганизмами.

В опытных и контрольных группах больных бактериологическое исследование проводилось через неделю после лечения. Необходимо отметить, что ни в одном случае не выявлены жалобы больных на болезненность в области леченых зубов, что указывало на отсутствие воспалительной реакции и это подтверждалось инструментальными методами исследования.

В "обеих опытных группах через неделю после пломбирования не наблюдали роста микрофлоры в 100 % случаев, что объясняли бактерицидным действием входящих в корневой адгезив компонентов. В контрольных группах бактериологически после рас пломбирования корневых каналов выявили 100 %-ный распад ассоциаций и низкую вирулентность оставшихся монокультур, причём количественный состав аэробов и анаэробов при пломбировании "КгевораГ и «Эвгедент» был соответственно 3000 и 4000, а наибольшей резистентностью к антибактериальному влиянию пломбирования обладали РшоЪайегшш пискаШш, Вайетш^ й^Пв, Рер1о$1гер1ососсш.

В). Растровая электронная микроскопия и рентгеноспектральный микроанализ

Сканирующая электронная микроскопия выявила в опытных и контрольных группах различный характер адгезии корневых пломбировочных материалов к стенкам корневых каналов. Так, например, при использовании корневого адгезива щели между пломбировочным материалом и стенкой корневого канала обнаружено не было. В контрольных группах, несмотря на хорошую пластичность и прилипаемость "КгевораГ и «Эвгедент» при увеличении в 500 раз выявлены во всех случаях щели через неделю после пломбирования до 5 мкм. Такое состояние может способствовать в дальнейшем рассасыванию этих пломбировочных средств. Эти показатели относятся к выявлению механической адгезии, которая будет постоянной если прогнозирует химическую адгезию, то есть взаимное проникновение микроэлементов из пломбировочных средств в дентин стенки корневого канала и из дентина корня в пломбировочный материал. Только такое состояние позволит полностью изолировать зуб и исключить рассасывание корневой пломбы.

Таблица 8.

Содержание микроэлементов в цементе и дентине корней интактных зубов _(Рентгеноспектральный микроанализ) Лок. % по массе_

Ткань зуба Микроэлементы Цемент корня Дентин корня

№ 1,13 ±0,25 0,45 ± 0,08

0,35 ±0,11 1,88 ±0,22

Р 10,84 ±1,21 11,59 ±1,24

Са 22,14 ±1,62 23,72 ±1,82

а 0,09 ± 0,02 0,13 ±0,03

2п 1,91 ±1,01 0,45 ±0,1

К 0,15 ±0,04 0,08 ±0,01

0,46 ± 0,08 0,88 ± 0,2

Учитывая недостаточные литературные данные о концентрации микроэлементов в цементе и дентине корня зуба, мы провели рентгеноспектральный микроанализ цемента и дентина корня, что иллюстрирует данная таблица. (Табл. 8).

Эти данные важны для сопоставления с изменениями корней зубов при осложненном кариесе, а также для выявления влияния пломбирования на минеральный обмен твёрдых тканей зуба.

Результаты исследования, представленные в таблице наглядно демонстрируют потерю твёрдыми тканями корня Са, Р, Mg и К по сравнению с интактными зубами. Наряду с этим значительно возросла концентрация С\ при осложнённом кариесе и стали определяться А1 и 8, что можно связать с развитием кариеса дентина стенки корневого канала (табл. 9).

Таблица 9.

Содержание микроэлементов в цементе и дентине корней зубов при хроническом фиброзном (катаральном) пульпите и хроническом гранулирующем периодонтите. _(Рентгеноспектральный микроанализ). Лок. % по массе_

Диагноз Хронический фиброзный пульпит Хронический гранулирующий периодонтит

Ткань зуб; Микроэлементы Цемент корня Дентин корня Цемент корня Дентин корня

№ 1,15 ±0,4 0,42 ±0,3 1,26 ±0,36 0,62 ± 0,06

Р 9,26 ±2,12 10,56 ±2,01 8,42 ±2,12 9,92 ±2,02

Са 18,95 ±2,56 21,2 ±2,64 15,24 ± 2,54 19,8 ±2,12

а 0,16 ±0,01 0,28 ± 0,04 0,22 ± 0,03 0,38 ± 0,03

81 0,36 ±0,1 1,31 ±0,02 0,52 ± 0,03 1,81 ±0,06

Я 0,07 ±0,02 - 0,08 ± 0,02 -

7п 2,5 ±0,8 1,19 ±06 2,64 ±0,11 1,52 ±0,09

Через неделю после пломбирования у 20 больных хроническим фиброзным (катаральным) пульпитом у 20 - хроническим гранулирующим периодонтитом из опытных групп после удаления леченых зубов было произведено электронно-микроскопическое и микро-химическое исследование твёрдых тканей корня.

Приведённые иллюстрации (рис. 1) констатируют оптимальный уровень прилегания пломбировочного материала к стенке корневого канала. Несомненно, что этому способствует корневая адгезивная система, позволившая "выровнять" в опытных группах воспринимающее пломбу ложе.

Рис. 1. Электронная микроскопия. Пространство между дентином корня и корневым пломбировочным материалом с использованием адгезива, цеодента отсутствует.

При исследовании зубов в контрольных группах, леченных без использования корневых бондов с применением метода латеральной конденсации штифтов, несмотря на повышенное давление пломбировочного материала внутри корня, между ним и стенкой корневого канала выявлены щели до 5 мкм. Это можно объяснить как неровностями стенки корневого канала после механической обработки, так и неравномерным распределением давления при пломбировании с помощью гуттаперчевых штифтов (рис. 2)

Рис 2. Электронная микроскопия. Пространство между дентином корня и корневым пломбировочным материалом без использования бонда.

Эти же зубы в автоматическом режиме были исследованы методом рентгеноспектрального микроанализа для выявления уровня обменных процессов твёрдых тканей корня. Исследования осуществлялись в тех же участках, которые подвергались электронномикроскопическому анализу.

Результаты микрохимического анализа твёрдых тканей корней через неделю после пломбирования представлены в таблице 10. Из таблицы следует, что в твёрдых тканях корней зубов больные опытных групп через неделю после пломбирования наблюдается по сравнению с результатами микрохимического

анализа, проведённого до пломбирования, накопление Са и Р. Также отмечено уменьшение концентрации С1 в дентине стенок корневых каналов. Остальные показатели изменены недостоверно.

Таблица 10.

Содержание микроэлементов в цементе и дентине корней зубов через неделю после пломбирования по поводу хронического фиброзного (катарального) пульпита и хронического гранулирующего периодонтита. (Рентгеноспектральный микроанализ). Лок. % по массе.

Группы больных Опытные группы Контрольные группы

Диагноз Хронический фиброзный пульпит Хронический гранулирующий периодонтит Хронический фиброзный пульпит Хронический гранулирующий периодонтит

Ткакнь зуба Микроэлементы Цемент корня Дентин корня Цемент корня Дентин корня Цемент корня Дентин корня Цемент корня Дентин корня

Са 20,22 ±1,23 25,20 ± 1,31 21,02 ± 1,16 25,32 ± 1,22 18,94 ±2,16 20,96 ± 2,62 15,62 ±2,44 19,7± 2,14

Р 10,26 ±2,16 11,56 ± 2,095 11,02 ± 2,02 12,59 ± 2,14 9,28 ± 2,02 10,44 ± 2,04 9,02 ± 2,31 10,01 ± 2,12

2,5 ± 0,91 2,21 ± 0,62 2,62 ± 0,84 2,71 ± 1,1 2,42 ± 0,6 1,22 ± 0,7 2,56 ± 0,19 2,01 ± 0,08

0,31 ± 0,02 1,54 ± 0,06 0,54 ± 0,08 1,72 ± 0,09 0,38 ± 0,1 1,29 ± 0,4 0,54 ± 0,06 1,92 ± 0,1

а 0,16± 0,02 0,19 ± 0,03 0,20 ± 0,04 0,24 ± 0,04 0,24 ±0,03 0,29 ± 0,04 0,21 ± 0,02 0,36 ± 0,02

№ 0,94 ± 0,1 0,52 ± 0,09 1,32 ± 0,05 0,52 ± 0,06 1,21 ± 0,6 0,52 ± 0,4 1,24 ± 0,24 0,59 ± 0,08

Мв 0,55 ± 0,02 1,34 ± 0,06 0,51 ± 0,04 1,26 ± 0,06 0,51 ± 0,03 1,32 ± 0,08 0,52 ± 0,02 1,24 ± 0,1

Эти результаты констатируют положительное влияние пломбирования корней с использованием адгезивной системы на минеральный обмен твёрдых тканей корня зуба. Это подтверждается тем, что в контрольных группах не выявлено достоверных изменений концентрации микроэлементов, и что характеризует недостаточный уровень химической адгезии пломбировочного материала и стенки корневого канала.

Эти данные подтверждаются планарными спектрограммами (рис. 3).

Рис. 3. Пленарная спектрограмма. Распределение микроэлементов в корневом канале зуба при пломбировании с использованием адгезива, цеодента.

Рисунок наглядно иллюстрирует отсутствие чёткой границы между, пломбировочным материалом и твёрдыми тканями стенки корневого канала, т.к. Са, Р, а также их соединения имеют взаимное проникновение в зоне соприкосновения. Этот эффект незаметен в контрольных группах больных (рис. 4). Повышение уровня химической адгезии, в опытных группах, вполне объяснимо активизацией обменных процессов за счёт интенсивности химических элементов бонда, способствующих оптимизации взаимоотношения пломбировочного материала и дентина стенок корневого канала.

Таким образом, сканирующая электронная микроскопия и рентгеноспектральный микроанализ, при- исследовании дентина и цемента корней зубов опытных и контрольных групп больных, доказали повышение активности минерального (в основном фосфорнокальциевого) обмена при использовании корневых бондов, которые способствовали также лучшему сцеплению корневой пломбы и стенок корневого канала, т.е. механической адгезии.

Рис. 4. Планарная спектрограмма. Распределение микроэлементов в корневом канале зуба при пломбировании без использования бондинговой

системы

Интересным представляется выяснение влияния этой активизации обменных процессов на пограничные твёрдые ткани зуба. С этой целью мы исследовали уровень обменных процессов так же и в эмали шеек зубов в опытных и контрольных группах больных.

Полученные результаты концентрации микроэлементов в эмали шеек зубов после пломбирования их корней и коронок констатируют повышение содержания Са и Р по сравнению с результатами, полученными при исследовании интактной эмали: по Са на 1,4 ± лок. % по массе, а по Р - на 1,6 ± лок. % по массе. Что характеризует положительное влияние пломбирования корней зубов в опытных группах больных на обменные процессы в отдалённых участках зуба. Эта тенденция в контрольных группах не прослеживается.

Д). Определение прочности зубов.

В целях изучения влияния различных методов пломбирования корневых каналов на твёрдые ткани зуба проведено изучение прочностных характеристик зубов на разрывной машине ИР-50 in vitro. Для идентификации результатов были использованы 31 и 34 зубьг с расширением корневых каналов до инструментов № 30. После получения цифровых показателей определяли параметры описательной статистики и достоверность разности показателей. Прочность при диаметральном разрыве вычисляли по формуле - максимальная нагрузка, S(„M") - площадь зуба. Средние значения прочности зубов при пломбировании корней в опытных и контрольных группах различными методами представлены в таблице 11.

Таблица 11.

Средние значения прочности зубов с пломбированием корней различными методами по поводу хронического фиброзного (катарального) пульпита и _хронического гранулирующего периодонтита._

Показатели формулы прочности зуба

Диагноз

EÎÏÏL

31

34

31

34

31

34

Хронический фиброзный пульпит Опытная группа

1985

3301

21,9

43,7

90,6

75,5

Контрольная группа

1523

2119

22,2

42,9

68,6

49,4

Хронический гранулирующий периодонтит Опытная группа

1932

3264

22,6

42,9

85,4

76,1

Контрольная группа

1489

2014

22,1

43,5

67,3

46,2

Из таблицы, следует, что пломбирование корневых каналов зубов, леченных с применением адгезивных систем способствует сохранению прочности корня и зуба в целом. При использовании метода латеральной конденсации штифтов прочность зуба значительно снижается. Так, например, при лечении хронического фиброзного (катарального) пульпита прочность 31 зубов в опытной группе в 1,3 раза, а 34 - в 1,5 раза выше, чем при использовании штифтов. При хроническом гранулирующем периодонтите эти показатели были соответственно: в 1,3 и в 1,6 раза. Причём разрушение образца, запломбированного с применением корневого бонда, происходит при значительно большем усилии (в 1,3 раза).

Полученные данные также свидетельствуют, что использование корневой адгезивной системы (корневого бонда) оказывает положительное влияние на прочностные характеристики зуба, а применение метода латеральной конденсации штифтов снижает прочность зубов в 1,3-1,6 раза. Это особенно важно в случаях повышенной функциональной нагрузки на эти зубы после проведённого протезирования, что может привести к появлению трещин корней, а в определённом проценте случаев и к их переломам при полном сохранении ортопедической конструкции.

Е). Определение физико-химических свойств корневого бонда.

Констатация положительного влияния метода пломбирования корневых каналов с использованием адгезивных систем на прочностные характеристики зуба прогнозирует изучение физико-химических свойств корневого бонда для анализа активности механической и химической адгезии к твёрдым тканям корня зуба

С этой целью определяли основные показатели по ISO (международной системы стандартов), которая характеризует свойства материала, отверждённого светом с длиной волны 500 нм. Для этого использовали прибор «Стомасвет», разработанный в Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко и Воронежском государственном университете и имеющий разрешение на использование в клинике. Это - диодный источник света мощностью 12 мВт.

Данный источник света отверждает композитные пломбировочные материалы согласно с показаниями норм по ISO. Из этого можно заключить, что при отверждении корневого бонда, более прозрачного и жидкого, чем композиты, отдельные показатели по ISO будет значительно лучше, чем в норме.

Световод аппарата подводили непосредственно к устьям корневых каналов, а при невозможности этого - к подготовленной к пломбированию полости зуба Используемое время для отверждения бонда составляло 20 секунд.

При отверждении корневого бонда диодным светом значительно увеличивается глубина отверждения по сравнению с композитами. Учитывая, что корневой бонд, разработанный на ООО «Радуга Р» характеризуется комбинированным отверждением (световым + химическим), бонд, внесённый на стенки корневого канала твердеет полностью до апикальной его части.

По сравнению с композитами, результаты исследования бонда на твёрдость по Виккерсу и прочность при диаметральном разрыве ниже. Следует заметить, что бонды - это более хрупкие материалы, чем композиты и стеклоиономерные цементы, норма поверхностной твёрдости по Виккерсу и прозрачности при диаметральном разрыве для них ранее не была определена (по данным научной Литературы). На основании полученных нами данных есть возможность утверждать, что нормой при исследовании корневых бондов на твёрдость по Виккерсу следует считать 60,0 HV, а прочность при диаметральном разрыве должна быть не менее 20 мПа. Кроме того, необходимо отметить, что оптимальный вариант механической адгезии бонда к стенкам корневого канала, стал возможен из-за отсутствия «усадки» бонда после отверждения его диодным светом.

Для определения влияния корневого бонда на минеральный обмен твёрдых тканей зуба, после пломбирования корневого канала, через неделю эмаль шеек 15 зубов была изучена методом кислотной биопсии (табл. 12). Данная таблица наглядно демонстрирует, что корневая адгезивная система положительно влияет на кальциевый обмен пограничной эмали.

Таблица 12.

Изменение скорости кислотной растворимости эмали по кальцию шейки зуба через неделю после пломбирования корневого канала с использованием

Время исследования До пломбирования корневого канала После пломбирования корневого канала

Скорость кислотной растворимости по Са в мкМоль/мин. 7,1 ±0,08 6,7 ±0,06

Таким образом, физико-химические свойства корневого бонда способствуют его хорошей механической адгезии к твёрдым тканям корня и улучшают минеральный обмен его твёрдых тканей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате суммарного анализа полученных нами результатов не только доказано преимущество использования адгезивов, но и впервые получены сведения о положительном эффекте при их применении в эндодонтии. Весь комплекс разработанных для этого новых технологий и методов основан на физико-химическом и патогенетическом обосновании их применения. Причём, например, значительной новшной обладает не только сам факт применения адгезива при пломбировании корней зубов, но и метод его отверждения; а констатация факта значимости химической адгезии при пломбировании коронковой и корневой части зуба, выявленной сложными микрохимическими методами, позволяет определить новый этап в разработке новых и совершенствовании имеющихся пломбировочных материалов. Такой подход к лечению кариеса и его осложнений будет способствовать значительному повышению эффективности терапии, долгим срокам службы пломб и отсутствию воспалительных осложнений со стороны пульпы и периодонта.

ВЫВОДЫ

1. В результате анализа проведённых ранее исследований дентинных и эмалевых бондинговых систем при лечении кариеса и его осложнений установлено, что констатация положительного эффекта от их применения основывалась в основном на клиническом аспекте, а при лечении пульпитов и периодонтитов праймеры или бонды для покрытия дентина стенок корневых каналов не использовались.

2. На основании данных сканирующей электронной микроскопии, установлено, что применение дентинных и эмалевых адгезивов позволяет ликвидировать микропространства между твёрдыми тканями зуба и пломбировочным материалом, образующиеся в результате пломбирования и зависящие от создающихся при механической обработке неровностей воспринимающего пломбу ложа и усадки пломбировочного материала при полимеризации, особенно её химического варианта.

3. Использование пломбировочных материалов без адгезива при лечении среднего кариеса по данным рентгеноспектрального микроанализа не способствует активному взаимодействию минеральных элементов пломбы с твёрдыми тканями зуба.

4. Анализ результатов рентгеноспектрального микроанализа зоны пломбирования при лечении неосложнённого кариеса с применением адгезива показал существование его химической адгезии с твёрдыми тканями зуба в виде накопления в дентине и эмали Са и Р. Кроме того, на основании изучения планарных спектрорентгенограмм доказано химическое взаимодействие адгезива и пломбировочного материала, а также пломбировочного материала и твёрдых тканей зуба через слой адгезива, что является новым показателем обменных процессов в зоне пломбирования.

5. Разработана и апробирована на практике новая корневая адгезивная система комбинированного отверждения для покрытия дентина стенок корневого канала при лечении пульпитов и периодонтитов, отличающаяся включением в её состав цеолита, обогащенного Са.

6. Разработан и апробирован метод отверждения корневой адгезивной системы с использованием диодного источника света, позволяющего производить отверждение на глубину до И мм с отверждением её оставшейся части химическим методом.

7. Результаты сканирующей электронной микроскопии и рентгеноспектрального химического микроанализа констатировали не только активную физическую и химическую адгезию коронковго и корневых пломбировочных материалов, адгезивов и твёрдых тканей зуба, но и определили накопление в дентине и эмали минеральных элементов (Са, Р и др.) даже через месяц после пломбирования, что является основной отличительной особенностью по сравнению с пломбированием без использования адгезивов. По нашим данным, использование диодного света для отверждения адгезивов и пломбировочных материалов может стимулировать обменные процессы в твёрдых тканях зуба оптимизируя положительный эффект терапии.

8. Использование корневого адгезива, как нового метода лечения осложнённого кариеса, выгодно отличается повышением прочностных характеристик зуба за счёт физического и химического фактора его взаимодействия с твёрдыми тканями корня по сравнению с традиционным' использованием латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов для обтурации корневых каналов, значительно ослабляющим показатели прочности корня и зуба в целом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности адгезии пломбировочного материала к твёрдым тканям зуба рекомендуется использование эмалевых и дентиновых адгезивов.

2. Для увеличения сроков службы пломб целесообразнее применять эмалевые и дентинные адгезивы, выпускаемые в комплекте с соответствующим пломбировочным материалом.

3. Применение корневых дентинных адгезивов способствует ликвидации бактериальной инфекции в корневых каналах.

4. Использование корневых дентинных адгезивов значительно повышает прочностные характеристики корней зубов по сравнению с традиционным пломбированием методом латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов.

5. Корневые дентинные адгезивы могут служить прокладкой между дентином корня и пломбировочным материалом, а при лечении узких искривленных корневых каналов они могут являться пломбировочным материалом.

6. Для отверждения коронковых и корневых пломбировочных материалов рекомендуется использование диодного источника света «Стомасвет», который способствует отверждению пломбировочного материала согласно стандартам ISO и стимулирует минеральный обмен в твёрдых тканях зуба.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. The effectless ofusing low intensive laser irradiation and prophylaxis of teeht, paradotium and oral mucosa / M.B. Зойбельманн (и др.) // Book of Abstracts (Posters) 9-th Annual International laser Physics Workshop (LPHYS, 2000) -Bordeaux, France, July 17-21,2000. - С I.

' 2. Scanning electron microschemical analysis of enamel and dentine in norm and caries under low-intensity laser irradiation influence / M.B. Зойбельманн (и др.) // European biomedical optics week. BIOS Europe 2000 -Amsterdam, 4-9 July, 2000. -С 2.

3. Сравнительная характеристика разных методов пломбирования зубов / М.В. Зойбельманн (и др.) // Труды 6-го съезда СОА - Москва, 11-14 сент. 2000. -С.137-139.

4. Подходы и пути совершенствования организации профилактики кариеса зубов у взрослых / А.А. Кунин (и др.) // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: Журнал практ. и теор. биологии и медицины. М., -2005.-Т. 4, № 2. - С. 180-184.

5. Фундаментальные аспекты научных разработок в терапевтической стоматологии / М.В. Зойбельманн (и др.) // Научно-медицинский вестник ВГМА им. Н.Н. Бурденко, №1 - Воронеж. 2000. - С. 92-98.

6. The influence of low intensity lasers together with filling materials and boding system on minerals metabolism ofhard dental tissues / M.B. Зойбельманн (и др.) // European Conferences on Biomedical Optics - Advence Program International congress Centr, Munich, Germany, 17-21 July, 2001. - C. 1.

7. Применение световых факторов в лечении заболеваний зубов / М.В. Зойбельманн (и др.) // Материалы международной конференции и научно-практической конференции Северо-западного района РФ «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века» - Санкт-Петербург, 21-22

июня, 2001.-С. 281-282.

8. Зойбельманн М.В. Качественно-количественная характеристика фибробластов пульпы в норме и при кариесе / М.В. Зойбельманн //Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике и лечении основных стоматологических заболеваний» - Елец, 2000. -С. 58-59.

9. Зойбельманн М.В. Бактериологические и цитологические показатели зубного налета в норме и при кариесе / М.В. Зойбельманн // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике и лечении основных стоматологических заболеваний» - Елец, 2000. -С. 59-61.

10. Современные аспекты лечения пульпитов / М.В. Зойбельманн (и др.) // Сборник научных трудов. Посвященных 25-летию комплекса областной клинической больницы «Современные медицинские технологии» - Воронеж, 2001.-С. 152-152.

11. Зойбельманн М.В. Leitfader der modemer, praxisorietirnet Endodotie im Alltag. / М.В. Зойбельманн, М.М. Зойбельманн // Сборник материалов научного симпозиума, посвященного 42-ой годовщине образования кафедры терапевтической стоматологии «Современные технологии в терапевтической стоматологии» - Воронеж, 12-13 февраля, 2002. - С. 20-22.

12. Зойбельманн М.В. Die Bestimmung der arbeitslange mit hilfe der Endometrie / М.В. Зойбельманн, М.М. Зойбельманн // Сборник материалов научного

симпозиума, посвященного 42-ой годовщине образования кафедры терапевтической стоматологии «Современные технологии в терапевтической стоматологии» - Воронеж, 12-13 февраля,2002. - С. 23-24.

13. Зойбельманн М.В. Управление качеством лечебно-диагностического процесса в стоматологической клинике / М.В. Зойбельманн // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: Журнал практ. и теор. биологии и медицины. М., - 2005. - Т. 4, № 2. - С. 185- 190.

14. Современные пломбировочные материалы / М.В. Зойбельманн (и др.) // Учебно-методическое пособие, - Воронеж, 2002. - С. 71.

15. Новые аспекты в профилактике и лечении неосложненного кариеса / М.В.' Зойбельманн (и др.) // Сборник научных работ ученых стоматологов Юга России «Новое в терапии и профилактике в стоматологии», - Ставрополь, 2002. - С. 105111.

16. Зойбельманн М.В. Восстановление костной структуры периодонта, основной компонент лечения хронических периодонтитов / М.В. Зойбельманн, А.А. Кунин, С.Н. Панкова // Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы восстановительной медицины в клинике и санитарно-курортных учреждениях, - Воронеж, 2002. - С. 74-75..

17. Материалы "Круглого стола" по проблеме "Обмен веществ в твердых тканей зуба" / М.В. Зойбельманн (и др.) // Воронеж: ВГМА, 2003. - С. 2.

18. Влияние на минеральный обмен корня зуба патологических и лечебных факторов / М.В. Зойбельманн (и др.) // Сб-к работ 68-й итог. науч. сессии КГМУ

и отд. мед. биол. наук ЦЧ науч. центра РАМН Ч. 1.- Курск: КГМУ, 2002. - С. 272-273.

19. Зойбельманн М Б. Современные аспекты эндодонтического лечения зубов / М.В. Зойбельманн, А.А. Кунин, ТАПопова, А.В.Кожухов //

Ж. «Клиническая стоматология». - 2003. № 1. - С. 22-27.

20. Зойбельманн М.В. Der Sinuslift-Routineeingriff in der Zahnarzt-Praxis / М.В. Зойбельманн, М.М. Зойбельманн // Сб-к мат-лов науч. сессии «Современные технологии в терап. Стоматологии.»,посвящ 45-летию каф.тер.стом. Вып. 3. Воронеж, 2004. - С. 75-76.

21. Микрохимические аспекты минерального обмена твёрдых тканей зуба в условиях развития кариозного процесса / М.В. Зойбельманн (и др.) // Мат. ХП и ХШ Всероссийских научно-практических конференций и Труды IX съезда СтАР.М., 2004.-С. 58-60.

22. Новые аспекты в лечении и профилактике неосложненного кариеса / М.В. Зойбельманн (и др.) // Прикладные информационные аспекты медицины», науч.-практ. журнал. - Воронеж: ВГМА, 2003. - Том 6, № 1. - С. 29-3 5.

23. Зойбельманн М.В. Praxismanagement / М.В. Зойбельманн, П. Парвини // Сб. мат. межд. конф-ции по итогам выполнения программы «Tempus - Tacis» и научной сессии каф. тер. стоматологии «Qualitatsmanagement в стоматологии». Воронеж,2005.-С. 81-89.

Типография ВАСО Печать офсетная. Формат 84x108 1Д& Усл. п. л 1. Подписано в печать 23 05 05 . Заказ 848 . Тираж 100

13 ИЮЛ 2005

ы. ч,

> ■l-mihiJbàV } itíitimt* {

4w/ 283