Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Разработка и оценка эффективности применения дентинных и эмалевых бондинговых систем при лечении кариеса и его осложнений и их влияния на твердые ткани зуба

Кариес зубов в наше время остаётся одной из основных проблем медицины в большинстве стран. Об этом свидетельствуют результаты исследований учёных всего мира (СигБоп, 1990; В.К.Леонтьев, 1994 и др.).

Единственным подходом к лечению кариеса является иссечение необратимоизменённых тканей зуба с последующим замещением дефекта пломбировочным материалом. Проведение любых, даже самых объёмных и индивидуальных профилактических мероприятий, влияющих на снижение активности кариозного процесса, не исключают этот единственный подход к терапии кариеса и его осложнений.

Так, например, без удаления пигментированных и инфицированных эмали и дентина из кариозной полости или дентина из корневого канала невозможно бороться с рецидивами патологического процесса. То же касается и необратимоизменённой пульпы при лечении пульпита.

Пломбирование позволяет не только восстановить форму зуба, но и его функцию как органа жевания. Это в равной мере относится и к пломбированию корневых каналов, так как не только механически восстанавливает разрушенные ткани корня, но и защищает периодонт от кариозной инфекции.

В научной литературе имеется большое количество сообщений о серьёзности очага хронической инфекции в корневом канале и за его пределами в плане возникновения различных заболеваний организма или поддержания разнообразных патологических процессов с инфекционной и аллергической позиций (2,10,11,12,16,17,26, 8,48,50,74,76). Поэтому повышение качества и эффективности пломбирования коронок и корней зубов является одним из главных направлений в стоматологии.

Всегда считалось, что главной причиной выпадения и неудовлетворительного состояния пломб является недостаточно высокое качество пломбировочных материалов и врачебные ошибки. Ведущие мировые фирмы производители расходных стоматологических средств постоянно совершенствуют свои материалы, а стоматологи должны разрабатывать новые прогрессивные лечебные методики, позволяющие значительно снизить процент осложнений при лечении кариеса, пульпита и периодонтита. Для решения этой задачи действия, направленные на улучшение адгезии пломбировочных материалов, к зубным тканям должны предусматривать как механический, так и химический аспекты. Материалы, применяемые для заполнения корневых каналов, кроме антисептического и противовоспалительного действия, должны усиливать костеобразование и обладать эффектом химической адгезии к дентину стенок корневого канала. При отсутствии этого эффекта реализуется возможность рассасывания корневого пломбировочного материала в большинстве случаев.

Улучшить обтурацшо при пломбировании корней зубов можно с помощью разнообразных штифтов (серебряных, гуттаперчевых, волоконных), хотя это далеко не всегда приводит к ликвидации осложнений, возникают проблемы с перелечиванием зубов, а по последним данным (74,76) латеральная конденсация штифтов при пломбировании корней зубов прогнозирует значительное снижение их прочностных показателей, что особенно важно при использовании этих зубов в виде опоры ортопедических конструкций.

Существует ещё одна проблема при лечении кариеса - современные методы светового отверждения пломб имеют ряд существенных недостатков, основными из которых являются: усадка пломбировочных материалов с образованием щели между последним и бондинговым слоем (8,48,50,74,76), а также "стресс пульпы" (8,48,50,74,76). Для ликвидации этих, крайне нежелательных последствий лечения кариеса необходимо более "мягкое" слабое отверждающее пломбу воздействие света при высоком качестве отверждения, чего не удаётся достигнуть при помощи галлогеновых источников света.

Современные методы пломбирования зубов при лечении кариеса предусматривают обязательное применение специального воздействия на дентин так называемых праймеров или дентинных бондов, а на эмаль -эмалевых бондов или синтаков. Аннотации к данным материалам, выпускаемым ведущими фирмами США, Европы, свидетельствуют о лучшей адгезии пломбировочного материала к подготовленной к пломбированию полости при использовании этих бондинговых систем.

Считается, что после протраливания помещаемый в полость пломбировочный материал проникает в микропространства эмали, которые образуются в процессе травления, но с другой стороны это противоречит изолирующим, лечебным и адгезионным свойствам бонда.

Бондинговые дентинные и эмалевые системы призваны не только способствовать лучшей адгезии пломбы (т.е. механической адгезии), но и осуществлять миграцию полезных микроэлементов, находящихся в них, погружение в твёрдые ткани зуба (т.е. химическую адгезию). Только в этом случае будет обоснована получающая в последнее время распространение в Европе практика отказа от лечебных и изолирующих подкладок и прокладок, например содержащих кальций (Са), при лечении кариеса за счёт использования одного или нескольких слоев праймера и бонда (А.А.Кунин, Т.А.Попова, 1999-2000 гг.).

Однако, в настоящее время отсутствуют данные о качественном и количественном проникновении в твёрдые ткани зуба из бондинговых систем кальция (Са), фосфора (Р), фтора (Р) и органических соединений. Актуальной представляется задача: выявления возможности обратного проникновения микроэлементов зуба в бондинговую систему, а также различных вариантов химического взаимодействия бонда с пломбой. Лишь решение этих вопросов, позволит обосновать адекватность применения дентинных адгезивов и количество их слоев при различных формах кариозного процесса, и будет прогнозировать долговечность пломб по результатам механической и химической адгезии пломбировочных материалов с использованием эмалевых бондов. Кроме того, продукция кариозной тканью неизвестных ранее химических соединений, находящихся в различных по глубине слоях дентина, например хлора (С1), прогнозирует соответствующую реакцию при разработке дентинных бондов (И.В.Корецкая, 2000).

В настоящее время неизвестны дентинные бондинговые системы, которые могли бы применяться при пломбировании корней зубов, леченных по поводу пульпита или периодонтита. Частые случаи распломбирования корневых каналов в отдалённые сроки при использовании различных пломбировочных материалов послужили причиной почти постоянного применения внутрикорневых штифтов при лечении осложнённого кариеса, хотя данная методика также не лишена недостатков. В этой связи интересной предоставляется возможность использования перед пломбированием корневых каналов различными способами специально разработанных 'дентинных адгезивов, которые не только запечатывают апикальные отверстия (один вид адгезива) и дентинные трубочки стенок корневых каналов (другой вид алгезива), но и осуществляют химическую адгезию бонда, пломбировочного материала и дентина корня.

Поэтому разработка и оценка эффективности применения дентинных и эмалевых бондинговых систем в процессе лечения кариеса и его осложнений является современной, своевременной и перспективной.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Повышение эффективности лечения кариеса и его осложнений за счёт применения разработанных дентинных и эмалевых бондинговых систем для коронки икорня зуба.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести анализ применения известных дентинных и эмалевых бондинговых систем при лечении кариеса и его осложнений.

2. Определить структурные особенности зуба при использовании дентинных и эмалевых бондинговых систем с помощью сканирующей электронной микроскопии.

3. Провести исследование химической адгезии праймера и бонда к дентину и эмали зуба с помощью сканирующей электронной микроскопии (РЭМ) и рентгеноспектрального химического микроанализа (РМА).

4. Определить взаимодействие пломбировочного материала с бондинговыми системами на основании микроструктурного и химического микроанализа. i

5. Разработать специальные дентинные праймеры для применения в корневых каналах при лечении пульпитов и периодонтитов а) методику их внесения в апикальную и латеральную часть каналов корней.

6. Разработать, апробировать и проанализировать метод светового отверждения корневых адгезивных систем.

7. Провести оценку эффективности использования корневых бондов по результатам сканирующей электронной микроскопии, РМА и изучения прочностных характеристик зуба.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:

Впервые проведена оценка механической и химической адгезии дентинных и эмалевых бондинговых систем с помощью РЭМ и РМА при лечении кариеса и его осложнений.

Выявлены варианты Са при разных формах кариозного процесса и использовании дентинных и эмалевых бондов.

Впервые определена роль Cl в минеральном обмене эмали и дентина при кариесе и его осложнениях.

Впервые разработаны корневые дентинные праймеры и адгезивы и апробированы на практике.

Определено взаимодействие корневых праймеров с твёрдыми тканями корня и пломбировочными материалами.

Разработана методика использования на практике корневых бондинговых систем с новым методом светового отверждения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Выявлено значение химической адгезии пломбировочных материалов к твёрдым тканям зуба при лечении кариеса и его осложнений.

Показана необходимость использования коронковых и корневых адгезивных систем, как неотъемлемого атрибута пломбировочного процесса.

Разработаны корневые адгезивные системы для использования в процессе пломбирования корней зубов при пульпите и периодонтите.

Разработан и апробирован новый метод светового отверждения корневых праймеров.

Доказано значение использования бесштифтового пломбирования корней в плане сохранения прочностных характеристик зуба.

Доказана эффективность применения корневых праймеров при лечении осложнённого кариеса.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Использование дентинных и эмалевых адгезивных систем при лечении кариеса и его осложнений улучшает качество пломбирования.

2. Использование адгезивных систем позволяет улучшить микроструктуру твёрдых тканей зуба.

3. Применение дентинных праймеров и эмалевых бондов при лечении кариеса способствует их химической адгезии к твёрдым тканям зуба.

4. Существует химическое взаимодействие пломбировочного материала и адгезивной системы.

5. Корневые дентинные праймеры способствуют механической и химической адгезии пломбировочного материала и твёрдых тканей стенок корневого канала.

6. Диодное отверждение пломбировочных материалов и адгезивных систем не сопровождается их усадкой и «стрессом пульпы».

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЁННОГО КАРИЕСА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДЕНТИННЫХ И ЭМАЛЕВЫХ

АДГЕЗИВОВ.

История пломбировочных материалов нассчитывает около 2-х столетий. Прежде всего, С^егтапп (1832), а затем Рею1и^ег (1858) разработали соответственно фосфатный цемент и смесь оксида цинка и хлористого цинка для пломбирования зубов. С 1880 года уже существовал цинкфосфатный цемент, при пломбировании которым смешивали порошок (81 % оксида цинка и 19 % алюмосиликата) и жидкость (водный раствор фосфорной кислоты, содержащей фосфат). В конце XIX века при разработке силикатных цементов стали использовать стекло (2,8,10,12,17,26,48,50,74,7679,85), а позже и соединения фтора. Эти материалы существуют до сих пор, а в 60-х годах XX века были созданы поликарбоксилатные цементы.

В 40-50-х годах двадцатого столетия появился и быстро завоевал популярность среди стоматологов новый вид пломбировочных материалов -ненаполненные акриловые пластмассы, а на их основе в начале 60-х годов был создан новый вид материалов - композиты (2,10,12,17,26,79, 85). Они характеризовались более высокими физико-механическими свойствами, высоким эстетическим эффектом и меньшей усадкой. Однако их адгезия и краевое прилегание к твёрдым тканям зуба были недостаточными. В их основе содержатся синтетические смолы с добавлением в качестве наполнителей неорганических веществ (2,10,12,17,26,79,85).

В конце 70-х годов началась широкая апробация стеклоиономерных цементов, состоящих из стеклянного порошка и каполимерной кислоты (2,10,12,17,26,79,85). В 1988 году были созданы гибридные стеклоиономерные цементы свободного отвердевания (8,48,50,74,76), а в 1994 году - тройного отверждения. Порошок этих материалов содержит кроме фторалюмосиликатного стекла, пигментов и световых активаторов, интракапсулированный катализатор (микрокапсулы с патентованной системой водоактивированных редокс-катализаторов, персульфатом калия и аскорбиновой кислотой). При замешивании материала микроканалы разрушаются и катализируют реакцию связывания метакрильных групп в недоступных для света участках (8,48,50,74,76). Стеклоиономерные цементы характеризуются высоким содержанием фтора (8,48,50,74,76).

Необходимо отметить, что стеклоиономерные цемнты и композиты лучше прилегают к гладкой поверхности (74). Принято говорить об адгезии 2-х типов. Специфическая адгезия характеризуется силой сцепления между адгезивом и склеиваемой поверхностью. Механический тип адгезии - это проникновение адгезива в поры склеиваемого материала и его удержание благодаря механическому заклиниванию. Для практической стоматологии особый интерес представляет специфическая (химическая) связь пломбировочного материала с основным компонентом твёрдых тканей зуба - гидроксиапатитом (74).

Основой для бондинга (приклеивание) пломбировочного материала к зубу послужила разработка Buonocore в 1955 году техники протравливания эмали 85 % ортофосфорной кислотой. Возникающая после этого пористость эмали вызывает пятикратное увеличение прозрачности прикрепления пломбировочного материала к зубной ткани. Но, следует отметить, что само протравливание эмали имеет и нежелательные последствия: даже через 4 месяца эмаль не восстанавливает свой первоначальный состав, в глубоких слоях эмали сохраняются остатки кислоты (74). Поэтому разработаны различные варианты устранения этих недостатков (74,174, -235, 276): использование кислот с пониженной концентрацией, создание адгезивов, не требующих предварительного протравливания, лазерную обработку эмали. Клинические исследования (8,48,50,74,76) показали, что адгезия к дентину отличается от адгезии к эмали из-за различия в химическом сотаве дентина и эмали: в дентине больше органических соединений и имеется «смещанный» слой, хотя нельзя исключить его наличия и в эмали после препарирования.

Существуют дентинные праймеры и эмалевые бонды.

В настоящее время большое распространение имеют универсальные адгезивные системы, обеспечивающие высокий уровень ретенции пломбы, уменьшение или ликвидацию краевого зазора, а также снижение проницаемости поверхности дентина. Это - адгезивные системы «два в одном». Наиболее известными из них являются All Bond 2, Comfort bond, Ohne Bond, Cluma Bond (8,48,50,74,76,163, 262, 265). Они относятся к адгезивным системам 4-го поколения и глубоко проникают в толщу дентина, образуя гибридную зону. Они, как правило, содержат PENTA - дипента эритролапентакрилата эфира фосфорной кислоты (или дипента-эпитол пентакрилат монофосфат) вещество содержащее в своей молекуле активные гидрофобные и гидрофильные группы. Это позволило наряду с микротехническим соединением в дентинных канальцах достигать значительной силы прикрепления данных адгезивных систем, содержащих РБЬТТА, к дентину (до 27 мПа). Кроме РЕЬГГА, адгезивы четвёртого поколения содержат такие метакрилаты, как ТвОМА - триэтиленгликолдиметакрилаты, 1ЮМА -уретандиметакрилаты, НЕМА - гидроксиметилметакрилаты и органические растворители (ацетон, спирты) для лучшего проникновения в дентинные канальцы, что позволяет создать хорошие условия для микромеханического связывания (8,48,50,74,76). Смолы-эластомеры, также находящиеся в их составе, позволяют достичь необходимой эластичности и предотвращают отрыв композита от адгезивной системы при полимеризации.

Таким образом, основными признаками адгезивных систем 4-го поколения являются: многоцелевой их характер, обеспечивающий соединение композиционного материала с эмалью, дентином, композитом, стеклоиономерным цементом; обеспечение микроретенции и достижение значительной прочности соединения; достижение герметизации дентинных канальцев.

Эти эффекты позволили адгезивам получить признание и широкое распространение в практической стоматологии.

Несомненно, что использование адгезивных систем не исключает механической подготовки полости к пломбированию - удаления размягчённых и пигментированных тканей и создание скоса эмали под углом 45°. Без такой обработки полости силы, образующиеся при полимеризационной усадке. Могут превосходить соединительные силы эмалевых призм и привести к их отрыву от основной массы эмали с образованием краевых трещин (48). В связи с этим эмалевый скос должен формироваться в пределах 0,5-1 мм. Протравливание эмали после механической обработки также признаётся необходимым этапом адгезивной техники (240, 244, 245, 48), хотя в настоящее время рекомендуется уменьшение времени кислотного воздействия до 15 секунд.

Считается (227, 230, 251, 48), что адгезивы проникают в дентинные канальцы и герметизируют их при полимеризации с формированием "шипов" (слой Tags) и способствуют закреплению пломбировочного материала, поэтому исключается необходимость использования изолирующих пломбу прокладок.

Исследования, проведённые в последнее время (8,48,74) не подтвердили механическое проникновение адгезивных систем в эмаль и дентин. Авторы прогнозировали большую эффективность химической адгезии пломбировочных материалов, адгезивных систем и твёрдых тканей зуба между собой. Многие исследователи (214, 198, 48) указывали и отрицательное влияние влажности эмали и дентина, покрытых органической плёнкой с низкой поверхностной энергией, на механическую адгезию к ним пломбировочных материалов. Это усугубляется при механической обработке твёрдых тканей зуба за счёт сорбции или различных веществ используемых для смачивания эмали и дентина из-за уменьшения зоны контактов зубных тканей с пломбировочным материалом. Идеальный дентинный адгезив должен обладать способностью к удалению или перемещению слоёв адсорбированной воды и поверхностных органических плёнок, что позволит реализовать все виды взаимосвязей — механические, физикохимические и чисто химические (36, 39, 40, 48). Наличие химических связей между композитом и твёрдыми тканями зуба является особенно необходимым в случаях неблагоприятных эндо- и экзогенных воздействий на зубы и особенно зону адгезива (Штейнгарт, 1971). Основным механизмом связывания минеральной основы зубных тканей с композиционными материалами является реакция взаимодействия кальция с хелатообразующими группами пломбировочного средства и для её оптимизации рекомендуется обработка дентина и эмали кальцинирующим раствором (33, 231, 233, 48).

Таким образом, использование адгезивных систем при пломбировании зубов стеклоиономерными цементами и композитами является обязательной процедурой, предусматривающей оптимизацию сцепления пломбировочного материала с твёрдыми тканями зуба. Наряду с этим существует мало доказательств активности и топографических доказательств химической адгезии (взаимодействия) адгезивных систем с твёрдыми тканями зуба и пломбировочными материалами, и особенно проникновению минеральных компонентов дентина и эмали через слой адгезива в зону пломбирования и наоборот.

1.2. КОРНЕВЫЕ БОНДИНГОВЫЕ СИСТЕМЫ - НОВЫЙ ЭТАП В ЭНДОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ.

Эндодонтия является важным разделом в стоматологической практике.

Вопросами лечения осложненного кариеса стоматологи занимаются уже многие годы, но специализированный подход к данной проблеме начал развиваться лишь в конце 40-х годов XX столетия, когда Допбоп и ОзЬогп ввели понятие «эндодонт» и «эндодонтическое лечение» (60, 68, 213). Естественно, что первый эндодонтический инструментарий, а также техника механической обработки корневых каналов (64, 69) и корневые пломбировочные материалы, с современных позиций, были несовершенны. Эндодонтический инструментарий из углеродистой или нержавеющей стали не соответствовал принятым сейчас международным стандартам и не мог обеспечить полноценную обработку корневых каналов (69, 98), а пломбировочные корневые материалы не обеспечивали надёжную обтурацию каналов зубов, что приводило в большинстве случаев к развитию осложнений после лечения (39, 200).

Низкому качеству лечения способствовал также недостаточный уровень подготовки врачей-стоматологов и отставание научных разработок по этому разделу стоматологии (11, 14, 176, 209).

В последние годы эндодонтия бурно развивается, чему способствует внедрение в стоматологическую практику новейших научных разработок. Но, к сожалению, проблема некачественного эндодонтического лечения актуальна и в наши дни (144, 156).

Осложнения кариеса, пульпиты и периодонтиты, являются и сегодня основной причиной удаления зубов и возникновения острых одонтогенных процессов челюстно-лицевой области. Исследования показали, что в возрасте 30-49 лет на каждого пациента приходится 3,21 периодонтитного зуба, а в 25,7% случаев отмечается низкая обтурация корневых каналов. На долю осложненного кариеса приходится не менее 45-50% всех стоматологических заболеваний в возрасте до 44 лет, а воспалительный процесс в периодонте является причиной удаления зубов в возрастной группе старше 50 лет (12,27,67,93, 116, 137, 179).

Не вызывает сомнений тот факт, что эффективность лечения осложненного кариеса зависит от качества проведения каждого этапа терапевтического воздействия: механической и медикаментозной" обработки корневых каналов, а также их обтурации корневыми пломбировочными материалами. i*

Проведение. данных лечебных мероприятий часто осложняется анатомическим строением корней и корневых каналов, плохой проходимостью корневых каналов, трудностями в разработке апикальной части корневых каналов, необходимостью воздействия на деструктивные процессы в периапикальных тканях, а также высокой влажностью и инфицированностью корневых каналов. Эти факторы значительно затрудняют работу врача-стоматолога и часто сказываются на конечных результатах лечения (52, 58, 118, 122, 146, 150, 151, 152, 159, 162, 174, 188, 194, 223, 232 ).

Техническая оснащенность современной эндодонтии позволяет решить ряд из этих проблем.

I. Варианты механической обработки корневых каналов.

Применяемый сейчас в клинике эндодонтический инструментарий на базе никель-титатового и хром-никелевого сплавов отвечает всем международным стандартам (ISO): он высокопрочен, биологически нейтрален, удобен в работе и имеет несколько степеней защиты для предотвращения поломки инструмента и атравматичной обработки стенок корневых каналов (7, 13, 75, 107, 142). Широкое применение в практике нашли эндодонтические инструменты фирм Маллифер (Швейцария), МАНИ (Япония) и Дентсплай (США) (10, 39, 41), причем наиболее удобной в работе признана система Профайл 04 серии 29 из никель-титанового сплава (141, 148, 197, 218).

Для механической обработки корневых каналов параллельно с ручным методом широко используется и машинный способ, а именно эндодонтические наконечники ("TRY Auto ZX", "Canal leader 2000", "Wand H", "MM 10 E", "Endo lift M 4") с набором файлов. Применение эндодонтических наконечников позволяет качественно, безопасно и быстро обработать корневые каналы, но использование их при обработке апикальной части канала нежелательно. Многие современные эндодонтические наконечники оснащены апекс-локаторными системами с точностью до 0,5 мм, а также способны автоматически прекращать работу при выведении инструмента из канала и включать реверс при заклинивании инструмента в канале (1, 13, 99).

Для более эффективной обработки корневых каналов многие авторы рекомендуют использование химических средств расширения каналов: ЭДТА-RC-prep (Premier), Canal-plus (Septodont), Глайд-гель (Радуга-Р), Ларгал Ультра (Септодонт), Edetal (Пьер Роллап), Гистолит (Леге Артис). Данные препараты, кроме того, обеспечивают смазку инструмента в корневом канале, связывание и выведение опилок и распада из канала, что улучшает прохождение корневого канала (1, 65, 75, 109).

Наряду с традиционными методами обработки корневых каналов современная стоматология использует высокоинтенсивную лазерную аппаратуру (эрбиевый лазер Fidelis, неодимовый лазер Pulse Master 600 LE,

С02 - лазеры, аргоновый лазер) (26, 72, 77, 101, 134) и ультразвуковую аппаратуру (Piezon Master 400, Kavi Endo, Sonic AIR MM 1500, Meca Sonic 1400) (74, 127, 191). Применение данных технологий позволяет быстро, качественно, атравматично обработать корневые каналы. Кроме того, использование данной аппаратуры позволяет получить стерильные каналы и отсутствие «смазанного слоя» дентина на стенках канала, что улучшает адгезию корневых пломбировочных материалов (95, 172).

Параллельно с совершенствованием средств для расширения корневых каналов проводится и разработка новых эффективных методик обработки корневых каналов. Так, большой популярностью среди эндодонтов пользуются такие техники, как "Step bac" и "Crown down", а также их модификации (49, 59, 106, 126, 163). Кроме того, для каждого вида эндодонтического инструментария имеются свои технические особенности работы, предотвращающие нежелательные осложнения в ходе механической обработки корневых каналов (59, 70, 103, 147, 207, 235).

В литературных источниках уделяется большое внимание вопросам, которые касаются времени обработки корневых каналов различными инструментами; потери рабочей длины каналов и получаемой ими формой после его препарирования; количеству удаленного дентина со стенок канала, отклонений в области внутреннего и внешнего искривления (106, 185, 214). Что же касается степени расширения корневых каналов, авторы отмечают необходимость разработки их до размера инструмента не менее № 35-40 (ISO) для последующего более лёгкого заполнения пломбировочным материалом данных каналов. А при применении различных штифтов, систем Thermafil и Obtura П, амальгамы корневой канал расширяют ещё больше, хотя многие эндодонты и указывают на необходимость сохранения толщины стенок корня не менее 1 мм во избежания перелома корня при окклюзионной нагрузки (16, 35, 73, 83, 112, 203, 222). Но, к сожалению, такое необоснованно значительное расширение корневых каналов, особенно в сочетании с последующим введением в канал одновременно большого количества гуттаперчевых штифтов при их латеральной конденсации или вкручивание анкерных штифтов под высоким давлением, часто приводит к возникновению трещин и переломов корней зубов, клинически не сразу проявляющихся. Об этом говорят и наши данные и литературные источники (48, 97, 105, 132, 199, 212).

Следовательно, проблема степени расширения корневого канала рассматривается только на макроуровне и совсем не учитывается влияние на метаболизм дентина корня препарирования. А изучение данного вопроса необходимо, поскольку даже качественная механическая обработка, обеспечиваемая современным эндодонтическим инструментарием, не всегда гарантирует хороший конечный результат лечения.

По данным кафедры терапевтической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко (Россия) такая клиническая картина связана с негативным воздействием препарирования на минеральный обмен дентина стенок корневого канала. Мы наблюдали значительное снижение содержания Ca и Р в дентине при различном расширении канала, особенно при больших размерах инструментария. Данный процесс приводит не только к ослаблению прочностных характеристик корня, но и способствует в дальнейшем нарушению краевого прилегания корневых пломб, что повышает микропроницаемость корневого канала для микроорганизмов и может привести к развитию осложнений в постпломбировочный период. Согласно нашим данным, минимальные сдвиги в минеральном обмене дентина корня наблюдаются при расширении корневого канала до № 30 размера инструмента (по ISO), поэтому данное расширение можно считать оптимальным при механической обработки корневого канала (76).

К щадящим методам обработки корневого канала можно отнести и использование высокоинтенсивного лазерного излучения, что делает этот способ с позиций сохранения нормального уровня метаболизма дентина корня, также предпочтительным (19, 149, 158, 233). Данная методика имеет и ещё один положительный момент. Так, в клинике Ф.Бюргера (г. Альцай, Германия) запечатывание дентинных канальцев с одновременной стерилизацией жёсткими лазерами используется как один из вариантов обтурации корневых каналов при лечении осложненного кариеса, имеющий хороший клинический эффект (154). Но широкое использование в практике данного метода сдерживается высокой стоимостью услуги

Таким образом, в настоящее время в эндодонтии применяется большое количество новых качественных способов механической обработки корневых каналов.

П. Варианты медикаментозной обработки корневых каналов.

На эффективность лечения влияет и качество медикаментозной обработки корневых каналов. На стоматологическом рынке представлен целый ряд современных антисептических средств, в том числе и комплексные антибактериальные препараты: «Пропосол ZN» с хлоридом цинка и «Пропосол CHX» с хлоргекседином (Дентсплай, США), эктерицид (СНГ), 0,5-1 % раствор хлорфиллипта (Россия), йодинол (Россия), жидкость для обработки корневых каналов («Радуга-Р», Россия). Большой популярностью у стоматологов пользуется 3-5 % раствор гипохлорита натрия, обладающий высокой антимикробной активностью (6, 17, 140).

Для антисептических повязок применяются следующие медикаментозные средства: "Endotine" и "Septomixine forte" (Septodont, Франция), 1 % раствор декаметоксина, "Paramonochlorophenol Camphare" (П.Роллан, Франция) (57, 81, 128). Выпускаются также средства для лечебных повязок в корневые каналы с неполной экстирпацией пульпы: "Cresophene", (Septodont, Франция), "Mepacyl solution" (П.Роллан, Франция), "Grinazol" (Septodont, Франция) (24, 42, 64).

Но, по нашим данным, отмечается снижение бактериальной обсемененности корневых каналов при обычной медикаментозной обработки только на 24 % и сохраняются ассоциативные микробные связи. Лишь при сочетанном действии антисептических средств и низкоинтенсивного лазерного излучения наблюдалось уменьшение бактериальной обсеменённости на 78 % и распад микробных ассоциаций в корневых каналах (90).

Следовательно, и на этапе медикаментозной обработки корневых каналов есть пути повышения качества эндодонтического лечения.

Ш. Варианты обтурации корневых каналов.

И всё же главным этапом эндодонтического лечения является обтурация корневых каналов. Современная эндодонтия располагает широким спектром корневых пломбировочных материалов разного класса, обеспечивающих лечебное воздействие на макро- и микроканалы, а также на периапикальные ткани (18, 30, 36, 37, 71, 80, 114, 125, 206).

При пломбировании корневых каналов в последнее время предпочтение отдаётся комбинированной методике пломбирования с использованием силлеров и филлеров (20, 38, 51, 54, 157, 167, 198, 226, 230). Метод пломбирования каналов одной пастой показал себя малоэффективным (15, 166).

В качестве силлеров используются пломбировочные материалы, обладающие выраженным противовоспалительным и бактерицидным эффектами, а также неплохой адгезией к стенкам канала: АН-26 (Dentsply, США), "Cortisomol" (P.Rollan, Франция), "Esteson" (Septodont, Франция), "Sealapex" (Kerr, США), "Canason" (VOCO, Германия), «Радент» и «Цеодент» («Радуга-Р», Россия) (3, 7, 9, 22, 25, 76, 113, 130, 138, 139, 225).

В литературе имеются сведения о применении для пломбирования корневых каналов и аллюминитоксидной керамики «Бионит» (234), прополиссодержащей пасты (82), материала на основе порошка серебра сангвиритрина ( 28 ), рэпалицин-материала ( 62 ), цинк-эвгеноловой корневой пасты ( 32 ).

С целью активизации процессов дентино- и цементогенеза ряд авторов (5, 31, 84, 117, 164, 171, 175, 178, 186, 189, 221) рекомендуют использование в эндодонтии препаратов на основе гидроокиси кальция. Так, есть сведения об использовании препарата «Остим-ЮО» - гидроксиапатита ультравысокой дисперсности, сравнимого по своим физико-химическим характеристикам с натуральным гидроксиапатитом и обладающего биосовместимостью со многими пломбировочными материалами: эндометазоном, цинк-эвгеноловой пастой и другими (2, 21, 29, 40, 55).

Другие авторы отмечают хороший клинический эффект от применения коллаген-апатитового материала, который обладает, по их данным, способностью фиксироваться в составе минеральной фракции твёрдых тканей зуба, а также стимулировать репаративные процессы в костной ткани. Материал не токсичен и не обладает аллергизирующим, мутагенным, иммупомодулирующим действием (86).

Для пломбирования проблемных корневых каналов стоматологические фирмы-производители предлагают широкий спектр пломбировочных материалов, обладающих высокой диффузионной способностью и мумифицирующими свойствами: «Cresopat» (Septodont, Франция), "Fortenan" (Septodont, Франция), "Endomethason" (Septodont, Франция), «Крезодент» («Радуга-Р», Россия), «Резодент» («Радуга-Р», Россия), «Форедент» (Spofa, Чехия) (4, 50, 53, 56, 87, 170 ).

В настоящее время активно пропагандируется и метод депофореза с водной суспензией гидроокиси меди-кальция для лечения сложных разветвленных каналов. Данный метод обеспечивает протеолиз путридных масс, бактерицидный эффект, выстилание макро- и микроканалов гидроокисью меди-кальция, с последующей стимуляцией остеогенеза в периапикальных тканей. Но представленный метод не лишен и недостатков, он вызывает окрашивание зуба в зеленоватый цвет, что косметически не всегда приемлемо (91).

В качестве филлеров в эндодонтической практике применяются различные виды штифтов: из разных сплавов металлов, гуттаперчи и стекловолоконных материалов (33, 108, 136, 153, 169). Анкерные штифты рекомендуется использовать только при необходимости реставрационных работ по восстановлению разрушенной коронки зуба, поскольку их нерациональное использование часто приводит к негативным последствиям в виде трещин и переломов корней зубов (83, 177, 216, 220 ).

Меньшее количество осложнений даёт использование гуттаперчевых (45, 103, 120, 124, 129, 160, 173, 187, 201, 228, 224) и стекловолоконных штифтов (43, 111, 145), так как они имеют высокий модуль эластичности, близкий к эластичности дентина, не вызывают перелома корня, легко вводятся, дают малую усадку и слабо проницаемы для микроорганизмов, что делает их использование в качестве обтураторов корневых каналов более предпочтительным по сравнению с металлическими штифтами, хотя и их применение не всегда оптимально, о чём мы говорили выше (168, 219).

Кроме того, в настоящее время в эндодонтии существуют целые системы для пломбирования корневых каналов разогретой гуттаперчей: "Obtura-П" (66, 88, 133, 143), "Thermafîl" (34, 135, 155, 227), "Квик Фил" (44). Данные технологии основаны на использовании конусообразных гибких стержней-носителей из нержавеющей стали, титана или рентгеноконтрастной пластмассы, покрытых сверху слоем гуттаперчи в состоянии альфа-фазы. Стержень при этом по размеру и конусу соответствует размерам ISO от 20 до 140. Время обтурации канала данными системами очень короткое и при навыке работы может составлять 30 секунд (исключая подготовительные этапы работы).

Следовательно, современная эндодонтия располагает большим количеством разноплановых и удобных в работе корневых пломбировочных материалов для лечения осложненного кариеса.

К тому же качество механической обработки и обтурации корневых каналов помогают оценить современные методы контроля: различные виды апекс-локаторов ("Форматрон-IV" (Паркел, США), "Root ZX" (Морита, Япония) с цифровой, звуковой или световой формой сигнала (110, 180, 205,

196), операционные микроскопы (121, 123), а также радиовизиография и рентгенография (46,49,78, 100, 119, 161, 182, 195,204,215).

Но, несмотря на хорошую материальную базу, проблемы в эндодонтическом лечении остаются, на что указывают приведенные выше цифры по количеству возникающих осложнений в постпломбировочный период. Чем же можно объяснить такую статистику ?

Анализ литературы и наши собственные наблюдения показали, что одним из существенных недостатков, присущим всем известным пломбировочным материалам, является наличие краевой проницаемости между корневой пломбой и дентином стенки корневого канала (39, 61, 89, 102, 120, 131, 190, 192, 208, 210, 229). Нарушение краевого прилегания приводит к проникновению микроорганизмов из периодонта в корневой канал, что способствует повреждению твёрдых тканей зуба, рассасыванию корневой пломбы и создаёт потенциальную опасность развития осложнений после пломбирования (96, 115, 135, 181, 193, 202).

Наличие краевой проницаемости корневых пломб, а также краевой щели достоверно определяется с помощью различных методов исследования: разных красителей и микроорганизмов, сжатого воздуха, сканирующий электронной микроскопии, бактериологического метода и метода иммунофлюоресцентного анализа (ИФА) (79, 85, 94, 217).

Результаты всех этих методов исследования говорят об отсутствии полноценной химической адгезии между пломбировочным материалом и дентином стенки корневого канала.

Таким образом, увеличение сроков службы корневых пломб, как правило, сводится к их адгезивным свойствам по отношению к твёрдым тканям зуба.

IV. Корневые бонды - новый этап в эндодонтии.

Проведённые нами ранее исследования по улучшению качества лечения кариеса показали, что настоящую химическую адгезию между краевой эмалью и пломбой обеспечивают бондинговые системы. Они способны вступать в химическое взаимодействие, как с пломбировочным материалом, так и с эмалью зуба, обеспечивая диффузию своих минеральных (Са, Р) и органических компонентов в обоих направлениях. Тем самым происходит коррекция негативных изменений в эмали зуба при пломбировании и предотвращение развития нарушения краевого прилегания пломб. Следовательно, бондинговая система является своего рода буферной зоной между твердыми тканями зуба и пломбой, способствуя процессам адаптации эмали к пломбированию (47, 48).

Для нас вполне очевидно, что такой же подход необходим и для решения вопроса повышения качества адгезии пломбировочных материалов к стенкам корневых каналов, а именно разработка и внедрение в практику корневых бондинговых систем.

Интересным для решения данной проблемы нам представляются сведения ряда российских авторов (23, 24, 63) по использованию в эндодонтии праймер-адгезивных систем, в частности системы Etch & Prime 3,0 и праймера от гибридного стеклоиономерного цемента "Vitremer" (ЗМ, США). Эти авторы отмечали такие преимущества использования этих средств, как хорошая обтурация при умеренном расширении корневого канала, отсутствие необходимости раскрытия апикального отверстия корня, поскольку препараты обладают выраженной текучестью и могут выходить за апекс. При широком, хорошопроходимом канале авторы советуют после обработки адгезивной системой заполнять его материалом на основе гидроокиси кальция. Данную методику авторы рекомендуют применять и в зубах с несформированными корнями. Для отверждения адгезивной системы Etch & Prime 3,0 был разработан специальный лазер с длиной волны 0,473 мкм, средней выходной мощностью 20 мВт, частотой 50-60 Гц, работой в импульсном режиме в течение 2-х минут.

Заслуживают внимание и результаты работы зарубежных эндодонтов, касающиеся использования бондинговых систем "All Bond 2", "Panavia 21" и

Panavia fluoro" при пломбировании корневых каналов пастами, цементами и штифтами. Данные исследования говорят о более хорошем клиническом эффекте пломбирования корневых каналов с предварительным нанесением на дентин стенок канала бондов, особенно при применении "All Bond 2" (183, 184, 165,211).

Но представленные исследования не касались изучения действия бондинговых систем на микроструктуру и минеральный обмен дентина корня, а также устойчивости адгезивов к действию тканевой жидкости периодонта. Этих данных мы не нашли и в других литературных источниках. Кроме того, нами не были обнаружены сведения по разработке специфичных корневых бондинговых систем для эндодонтии, а в приведенных выше работах применялись адгезивные системы от косметических пломбировочных материалов.

В связи с этим, целью нашего исследования явилось повышение эффективности лечения осложненного кариеса путём изучения влияния разработанных нами корневых бондинговых систем на микроструктуру и минеральный обмен дентина корня.

Кафедрой терапевтической стоматологии ВГМА им. Н.Н.Бурденко совместно со стоматологической фирмой-производителем "Радуга-Р" (Россия, г. Воронеж) были разработаны химические формулы первых корневых бондов для обработки боковой поверхности и апикальной части корневых каналов. По предварительным данным корневые бонды не только обеспечивают герметичное запечатывание дентинных канальцев, но и являются буферной зоной между дентином корня и пломбировочным материалом, участвуя в ионообмене между ними, обеспечивая тем самым полноценную химическую адгезию корневой пломбы к стенкам корня. Так, использование корневого бонда позволяет повысить в среднем в 1,3 раза содержание Са и Р в дентине корня и избежать нарушения краевого прилегания корневых пломб (по данным растровой (или сканирующей) электронной микроскопии и рентгеноспектрального микроанализа). По данной методике оформлена приоритетная справка № 2001114438 от 31.05.2001 (А.А.Кунин) по заявке на патент.

Мы надеемся, что в самое ближайщее время будет налажен серийный выпуск корневых бондов, что станет новым качественным этапом в эндодонтическом лечении.

5. ВЫВОДЫ

1. В результате анализа результатов исследования ранее дентинных и эмалевых бондинговых систем при лечении кариеса и его осложнений установлено, что констатация положительного эффекта от их применения основывалась в основном на клиническом аспекте, а при лечении пульпитов и периодонтитов праймеры или бонды для покрытия дентина стенок корневых каналов не использовались.

2. На основании данных сканирующей электронной микроскопии, установлено, что применение дентинных и эмалевых адгезивов позволяет ликвидировать микропространства между твёрдыми тканями зуба и пломбировочным материалом, образующиеся в результате пломбирования и зависящие от создающихся при механической обработке неровностей воспринимающего пломбу ложа и усадки пломбировочного материала при полимеризации, особенно её химического варианта.

3. Использование пломбировочных материалов без адгезива при лечении среднего кариеса по данным рентгеноспектрального микроанализа не способствует активному взаимодействию минеральных элементов пломбы с твёрдыми тканями зуба.

4. Анализ результатов рентгеноспектрального микроанализа зоны пломбирования при лечении неосложнённого кариеса с применением адгезива показал существование его химической адгезии с твёрдыми тканями зуба в виде накопления в дентине и эмали Са и Р. Кроме того, на основании изучения планарных спектрорентгенограмм доказано химическое взаимодействие адгезива и пломбировочного материала, а также пломбировочного материала и твёрдых тканей зуба через слой адгезива, что является новым показателем обменных процессов в зоне пломбирования.

5. Разработана и апробирована на практике новая корневая адгезивная система комбинированного отверждения для покрытия дентина стенок корневого канала при лечении пульпитов и периодонтитов, отличающаяся включением в её состав цеолита, обогащенного Са.

6. Разработан и апробирован метод отверждения корневой адгезивной системы с использованием диодного источника света, позволяющего производить отверждение на глубину до 11 мм с отверждением её оставшейся части химическим методом.

7. Результаты сканирующей электронной микроскопии и рентгеноспектрального химического микроанализа констатировали не только активную физическую и химическую адгезию коронковой и корневых пломбировочных материалов, адгезивов и твёрдых тканей зуба, но и определили накопление в дентине и эмали минеральных элементов (Са, Р и др.) даже через месяц после пломбирования, что является основной отличительной особенностью по сравнению с пломбированием без использования адгезивов. По нашим данным, использование диодного света для отверждения адгезивов и пломбировочных материалов может стимулировать обменные процессы в твёрдых тканях зуба оптимизируя положительный эффект терапии.

8. Использование корневого адгезива, как нового метода лечения осложнённого кариеса, выгодно отличается повышением прочностных характеристик зуба за счёт физического и химического фактора его взаимодействия с твёрдыми тканями корня по сравнению с традиционным использованием латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов для обтурации корневых каналов, значительно ослабляющим показатели прочности корня и зуба в целом.