Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Разработка оптимизированной системы применения перформированных физических факторов в реабилитации пациентов с офтальмопатологией

ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава РФ

На правах рукописи

05201450591

НАЗАРОВА Галина Александровна

РАЗРАБОТКА ОПТИМИЗИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕФОРМИРОВАННЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ОФТАЛЬМОПАТОЛОГИЕЙ

14.03.11.- Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научные консультанты:

Д.м.н., профессор Кончугова Т.В. Д.м.н., профессор Юрова О.В.

Москва

2014г.

ОГЛАВЛАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 5-17

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 18

1.1. Современный взгляд на этиологию, патогенез и принципы восстановительного лечения первичной открытоугольной глаукомы..................................................................18-34

1.2. Диабетическая ретинопатия: современный взгляд на патогенез, диагностику и лечение..................................................35-50

1.3. Применение пептидных препаратов в современной медицине..................................................................................................................50-66

1.4. Преформированные физические факторы влечении пациентов с заболеваниями органа зрения..................................66-75

ГЛАВА II МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 76

2.1. Характеристика клинического материала....................................76-78

2.2. Методы исследования..................................................................................78-81

2.3. Методики проведения физико-фармакологических методов лечения................................................................................................81-82

2.4. Характеристика применяемых в работе нейропептидных препаратов................................ 82-83

2.5. Статистическая обработка полученных результатов 84

ГЛАВА III РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 85

3.1. Результаты применения разработанных физико-

фармакологических методик восстановительного лечения у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой........................................................ 85

3.1.1. Исходная характеристика пациентов с первичной

открытоугольной 85-86

глаукомой....................................................................

3.1.2. Влияние разработанных физико-фармакологических методик на клинико-функциональные показатели глаза у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой...... 87-99

3.1.3. Влияние разработанных физико- фармакологических методик на гемодинамические показатели глаза у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой...... 99-105

3.1.4. Влияние разработанных физико-фармакологических методик на психоэмоциональный статус у больных с первичной открытоугольной глаукомой......................... 105-109

3.1.5. Эффективность разработанных физико-фармакологических методик лечения в зависимости

от стадии развития и течения заболевания................ 109-118

3.2. Результаты применения разработанных физико-фармакологических методик восстановительного лечения у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией................................. 119

3.2.1. Исходная характеристика пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией......... 119-120

3.2.2. Влияние разработанных физико-фармакологических методик на клинико-функциональные и психофизиологические показатели глаза у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией......... 120-130

3.2.3. Влияние разработанных физико-фармакологических методик на гемодинамические показатели глаза у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией...................................................... 130-136

3.2.4. Влияние разработанных методик семакса на

психоэмоциональный статус у больных с НДР................................137-140

3.2.5. Эффективность разработанных физико- 140-145 факмакологических методик лечения в зависимости от

стадии развития и течения заболевания.....................

3.3. Анализ рейтинга эффективности разработанных 146-149 фармакофизических методик с применением пептидных регуляторов у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной

диабетической ретинопатией...................................

ЗАКЛЮЧЕНИЕ..................................................................................................................................150-169

ВЫВОДЫ..................................................................................................................................................170-173

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................................................................174-177

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ......................................................................................................178-179

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..............................................................................................................180-231

ПРИЛОЖЕНИЯ......................................................................................................................................232-235

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность и степень разработанности темы исследования.

Поиск и разработка оптимальных физиотерапевтических способов применения лекарственных препаратов, позволяющих в рамках вторичной профилактики снизить количество и частоту осложнений, а также стабилизировать прогрессирование процесса с сохранением имеющихся зрительных функций и имеющегося качества жизни у пациентов с хроническими заболеваниями глаз, до настоящего времени является актуальной проблемой для восстановительной медицины и офтальмологии (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. 2003, 2010, Арутюнова 0.в.2004,2008, Юрова О.В.2012).

В то же время, увеличение общей продолжительности жизни человека зачастую сопровождается ростом различных заболеваний сетчатки и зрительного нерва, что является одной из основных причин слабовидения и слепоты и значительно снижает качество жизни у данной категории пациентов. Среди разнообразных причин слепоты следует отдельно выделить дегенеративные изменения сетчатки при миопии, возрастную макулодегенерацию сетчатки, частичную атрофию зрительного нерва, диабетическую ретинопатию, глаукому и ряд других заболеваний органа зрения. Вышеперечисленные заболевания редко характеризуются стабильным течением, и напротив, как правило, неуклонно прогрессируют, постепенно снижая зрительные функции, приводя к необратимой их утрате (Е.С.Либман 2006г.).

В настоящее время современная медицина не располагает достаточно эффективными средствами для лечения подобного рода хронических заболеваний глаза. При этом имеющаяся в настоящее время консервативная терапия многообразна, но недостаточно эффективна и не в полной мере

способна обеспечить сохранение полученных результатов в отдаленном периоде, что возможно объясняется полиэтиологичностью ряда данных заболеваний. Кроме того, традиционные методы введения пациенту лекарственных препаратов в виде парабульбарных и внутримышечных инъекций не обеспечивают достаточно высокой концентрации лечебного средства в тканях глазного яблока (Полунин Г.С., Макаров И.А. 2012).

В то же время, известно, что сочетанное применение преформированных физических факторов и лекарственных препаратов не только способствует увеличению концентрации препарата в тканях глаза, но и значимо изменяет микроциркуляцию, обменные процессы в области воздействия, что может обеспечить повышение эффективности лечения и сохранение полученных результатов в отдаленном периоде (Разумов А.Н., Миненков А.А, Орехова Э.М., Кончугова Т.В. 2009г.)

В связи с этим представляется актуальной разработка оптимизированной системы применения новых физико-фармакологических методов лечения для улучшения функциональной активности зрительного анализатора, что в результате приведет к повышению зрительных функций и стабилизации течения заболевания у пациентов с офтальмопатологией.

Все вышеизложенное явилось основанием для проведения клинических исследований, направленных на разработку патогенетически обоснованных физико-фармакологических методик медицинской реабилитации пациентов с хронической офтальмопатологией.

Цель исследования - научное обоснование и разработка оптимизированной системы медицинской реабилитации пациентов с офтальмопатологией на основе комбинированного применения патогенетически обоснованных физико-фармакологических методик

Задачи исследования:

1. Разработать и научно обосновать применение физико-фармакологических методик медицинской реабилитации, включающих в себя использование преформированных физических факторов в сочетании с нейропротекторными препаратами у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией.

2. Оценить эффективность разработанной методики комбинированного применения преформированных физических факторов и нейропептидного препарата кортексин на клинические, психофизиологические и гемодинамические показатели глаза у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

3. Оценить эффективность разработанной методики комбинированного применения преформированных физических факторов и нейропептидного препарата семакс на клинические, периметрические и электрофизиологические показатели глаза у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией

4. Изучить влияние разработанных физико-фармакологических методик комбинированного применения преформированных физических факторов и нейропептидных препаратов на психоэмоциональное состояние пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией.

5. Оценить отдаленные результаты применения разработанных физико-фармакологических методик комбинированного применения преформированных физических факторов и нейропептидных препаратов у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией.

6. В сравнительном аспекте изучить эффективность разработанных методик комбинированного применения преформированных физических

факторов в сочетании с нейропептидными препаратами, а так же методик эндоназального электрофореза и изолированного (традиционного) применения нейропептидных препаратов, и стандартного лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией непосредственно после лечения и в отдаленном периоде.

7. Изучить предикторы эффективности разработанных физико-фармакологических методик лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией на основании совокупного анализа клинических и функциональных методов исследования.

8. Разработать алгоритм применения физико-фармакологических методик лечения у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией в зависимости от исходных клинико-функциональных показателей зрительного анализатора, степени и характера течения заболевания.

Научная новизна

Впервые научно обоснована оптимизированная система применения новых патогенетически обоснованных физико-фармакологических методов реабилитации пациентов с различной офтальмопатологией. С позиций современной физиотерапии разработаны различные варианты комбинирования ультразвуковой терапии и эндоназального электрофореза нейропротекторных препаратов, что позволило расширить представления о механизмах действия сочетанных физиотерапевтических методов и принципах их комплексирования.

Показано, что разработанные физико-фармакологические методики с применением преформированных факторов в сочетании с нейропротекторными препаратами позволяют существенно повысить клинические, электрофизиологические, периметрические и гемодинамические

показатели глаза у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией по сравнению с традиционно используемой монотерапией нейропротекторами.

Выявлено существенное положительное влияние разработанных методик на психоэмоциональное состояние пациентов, что выражалось в снижении уровня тревожности, повышении эмоциональной стабильности и устойчивость к стрессу.

На основании совокупного анализа клинических и функциональных методов исследования, а также исследования корреляционных зависимостей определены предикторы эффективности разработанных физико-фармакологических методик лечения пациентов с первичной

открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией.

Показано, что предложенный алгоритм дифференцированного применения разработанных физико-фармакологических методик лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией позволяет осуществить индивидуальный, персонифицированный подход к лечению данной категории пациентов и добиться максимальных результатов лечения.

Разработаны показания и противопоказания к применению предложенных фармако-физических методик лечения в зависимости от степени нарушения зрительных функций, стадии, давности и характера течения заболевания.

Теоретическая значимость

Теоретическая значимость исследования заключается в научно-теоретическом обосновании разработки оптимизированной системы сочетанного применения различных преформированных факторов и нейропротекторных препаратов в реабилитации пациентов с первичной

открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией.

Практическая значимость

На основании результатов проведенного лечения разработаны физико-фармакологические методики реабилитации пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией, включающие в себя применение преформированных физических факторов и нейропептидных препаратов, позволяющие существенно улучшить клинико-функциональные показатели зрительного анализатора

На основании анализа клинических и функциональных данных разработан и предложен в клиническую практику алгоритм дифференцированного применения разработанных физико-фармакологических методик лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией в зависимости от степени нарушения зрительных функций, стадии, давности и характера течения заболевания, что позволяет осуществить индивидуальный, персонифицированный подход к лечению данной категории пациентов и добиться максимальных результатов лечения.

Разработаны показания и противопоказания к применению предложенных физико-фармакологических методик лечения.

Разработанные методы лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией являются эффективными и безопасными, и могут применяться в практическом здравоохранении при комплексном лечении данных заболеваний в амбулаторных, стационарных и санаторно-курортных условиях.

Результаты исследования утверждены на федеральном уровне в виде пособий (медицинских технологий) для врачей и научных сотрудников.

Методология и методы исследования

В исследование были включены 277 пациентов в возрасте от 30 до 65 лет, из них 156 больных (312 глаз) сахарным диабетом 2 типа с начальной и умеренной стадиями непролиферативной диабетической ретинопатии (НДР) и 121 пациент (242глаза) в возрасте от 30 до 65лет с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) I-III стадии с компенсированным внутриглазным давлением (Ро<20 мм рт.ст.), достигнутым медикаментозно или после хирургического лечения. В исследовании приняли участие 185 женщин и 92 мужчины.

Пациенты с каждой нозологией в зависимости от метода лечения методом случайной выборки были разделены на 4 группы (основную, две группы сравнения и контрольную группу).

У пациентов с ПОУГ в основной группе (28 пациентов (56глаз) проводилось комбинированное применение ультразвуковой терапии и эндоназального электрофореза кортексина. В первой группе сравнения (31 пациент (62 глаза) проводили эндоназальный электрофорез кортексина на фоне стандартной терапии. Во второй группе сравнения (30 пациентов (бОглаз) - внутримышечное введение кортексина по 10мг 1 раз в сутки в течение 10 дней на фоне стандартной терапии. Пациенты контрольной группы (32 пациента (64 глаза) получали только стандартную (сосудорасширяющую и нейротропную) терапию. Все пациенты, принимавшие участие в исследовании, получали индивидуально подобранную антиглаукомную терапию.

У пациентов с НДР основную группу составили 42 человека (84 глаза), которым проводилась ультразвуковая терапия в сочетании с эндоназальным электрофорезом семакса. В первой группе сравнения - 52 человека (104 глаза), пациентам проводили только курс эндоназального электрофореза семакса.

Вторую группу сравнения составили 35 человек (70 глаз), которым были назначены интраназальные инсталляции семакса 0,1%, (3 раза в день по 2 капли в каждую ноздрю ежедневно, в течение 20 дней). В контрольную группу вошли 27 человек (54 глаза), которые получали только стандартную терапию (докси-хем по 500 мг 2 раза в день в течение 30 дней). Стандартная терапия, а также индивидуально подобранная гипогликемическая терапия сахарного диабета проводилась всем пациентам, участвующим в исследовании.

В исследование не включали пациентов НДР, перенесших в анамнезе лазерную коагуляцию с�