Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Разработка новых методов повышения безопасности нестероидных противовоспалительных средств

Направахрукописи

Титаренко Альбина Фаритовна

РАЗРАБОТКА НОВЫХ МЕТОДОВ ПОВЫШЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ

14.00.25- фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования "Казанская Государственная Медицинская Академия"

Научныйруководитель:

доктор медицинских наук, профессор

ЗиганшинаЛилия Евгеньевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Гараев Рамиль Суфиахметович доктор медицинских наук, профессор

Фассахов Рустэм Салахович

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет (г. Москва).

Защита состоится «_10_»_декабря_2004 г. В-* часов 00 МИНУТ на заседании диссертационного совета Д.208.034.0! при ГОУ ВПО "Казанский Государственный Медицинский Университет" (420012, Казань, ул. Бутлерова, 49).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО "Казанский Государственный Медицинский Университет" (420012, Казань, ул. Бутлерова, 49, корпус «Б»).

Автореферат разослан « ^ »_ноября_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор мед. наук, профессор ___ /у^ А.П. Киясов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) принадлежат к числу наиболее часто назначаемых лекарственных средств в мировой медицинской практике. Безрецептурный отпуск, неконтролируемый приём нестероидных противовоспалительных средств является причиной развития многочисленных осложнений, наиболее опасными среди которых являются эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (Takagi К., Okabe S., 1986; Насонов Е.Л., 2003). Опасность НПВС-индуцированных поражений желудочно-кишечного тракта в их первоначальной клинической бессимптомности, обнаружении в критических ситуациях перфорации язв или язвенных кровотечений (Зиганшина Л.Е., 1997, Насонов Е.Л., 2000, 2003). Синтез высокоселективных нестероидных противовоспалительных средств на сегодняшний день не решил проблему гастро-, нефро- и гепатотоксичности препаратов этой группы. Необходимость длительного, часто пожизненного приема нестероидных противовоспалительных средств, несмотря на развитие у части больных таких серьезных осложнений, как эрозивно-язвенные поражения желудка и 12-перстной кишки и бессимптомные кровотечения из язв, определяет актуальность разработки новых методов повышения безопасности терапии нестероидными противовоспалительными средствами для всех групп населения. По данным разных авторов частота НПВС-индуцированных поражений ЖКТ колеблется от 6,8%-25,5% при применении высокоселективных НПВС и напроксена (Hawkey CJ; Laine L, Simon T, Quan H, Shingo S, Evans J, 2003) до 50-75% при длительной терапии НПВС (Гребенева Л.С.. Насонова СВ., Л.И. Цветкова, 1997). Широко известно, что повреждение желудочно-кишечного тракта происходит не у всех пациентов, принимающих НПВС, несмотря на то, что поражения ЖКТ обусловлены единым механизмом действия лекарственных средств этой группы. Поэтому при назначении НПВС особенно актуален индивидуальный подход с учетом "устойчивости"/"уязвимости" к гастротокси-ческому действию НПВС.

Недостатки существующих нестероидных противовоспалительных средств и возрастающие требования современной медицины определяют актуальность разработки подходов к прогнозированию риска развития и коррекции поражений желудочно-кишечного тракта при необходимости длительного при"янс;ртя прпчппипнш прО-

тивовоспалительных средств. В качестве

НПВС-индуцированных поражений желудочно-кишечного тракта рассматривается активация перекисного окисления липидов (Зиганшина Л.Е., 1996, 1997, Rainsfbгd K.D., 1989). Антиоксиданты и поглотители свободных радикалов уменьшают гаст-ротоксическое действие антифлогистиков, повышая при этом их противовоспалительную активность (Зиганшина Л.Е., 1996). Исследования показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС) в прогнозировании риска развития ульцерогенного действия НПВС ранее не проводились.

Диссертация выполнена при частичной поддержке Фонда НИОКР АН Республики Татарстан №03-3.2-96/2001 (Ф).

Цель исследования

Разработать методы прогнозирования риска развития ульцерогенного действия нестероидных противовоспалительных средств и способы повышения безопасности нестероидной противовоспалительной терапии.

Задачи исследования

1. Разработать острую фармакологическую пробу с индометацином в качестве способа прогнозирования риска развития поражений желудочно-кишечного тракта у больных.

2. Изучить изменение состояния перекисного окисления липидов и антиоксидант-ной системы, содержания нитрит-иона при проведении острой фармакологической пробы с индометацином у больных, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства, и здоровых добровольцев в зависимости от пола и возраста.

3. Исследовать возможность коррекции димефосфоном биохимических нарушений, вызванных индометацином.

Научная новизна

Впервые разработан новый метод прогнозирования риска развития НПВС-индуцированной гастропатии - острая фармакологическая проба с индометацином, основанная на определении показателей перекисного окисления липидов и антиок-сидантной системы. Разработанный "индекс устойчивости" к гастротоксическому действию нестероидных противовоспалительных средств коррелирует с содержанием различных форм глутатиона крови и данными фиброгастродуоденоскопии. Впер-

вые больные, длительно принимающие НПВС, и здоровые добровольцы разделены на "уязвимых" и "резистентных" по типу биохимического реагирования на острую фармакологическую пробу с индометацином. Впервые показано снижение содержания нитрит-иона в ответ на прием индометацина в крови больных ревматоидным артритом и остеоартрозом, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства. Впервые в клинике показано влияние димефосфона на изменение уровня нитрит-иона при проведении острой фармакологической пробы с индометацином. Дано обоснование нового показания к применению димефосфона — в качестве средства, корригирующего НПВС-индуцированные гастропатии у больных, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства.

Научно-практическая значимость работы

Результаты исследований позволяют повысить безопасность нестероидной противовоспалительной терапии, обосновывая необходимость дифференцированного подхода к назначению нестероидных противовоспалительных средств на основе оценки "уязвимости"/"резистентности" пациентов. Результаты рандомизированного плацебо-контролируемого простого слепого исследования показали целесообразность применения димефосфона для повышения "биохимической устойчивости" пациентов к повреждающему действию НПВС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Индометацин в варианте острой фармакологической пробы вызывает накопление продуктов перекисного окисления липидов в крови крыс в условиях эксперимента и в крови больных, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства.

2. По типу биохимического реагирования на острую фармакологическую пробу с индометацином больные, длительно принимающие нестероидные противовоспалительные средства, и здоровые добровольцы могут быть разделены на 2 группы: "уязвимые" - с высоким риском развития НПВС-индуцированных гастропатий, и "резистентные" - с наименьшим риском их развития. Разработанный "индекс устойчивости" к действию НПВС, а также показатели окислительно-восстановительного глу-татионового буфера могут быть прогностическими критериями возможности поражения ЖКТ нестероидными противовоспалительными средствами.

3. Однократный прием индометацина в дозе 75 мг (острая фармакологическая про-

ба) снижает содержание нитрит-иона в сыворотке крови пациентов, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства, а также в сыворотке крови "резистентных" здоровых добровольцев.

4. Применение димефосфона в течение 10 дней сопровождается активацией антиок-сидантной системы и повышением уровня нитрит-иона в ответ на острую фармакологическую пробу с индометацином в сыворотке крови пациентов, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства.

Апробация работы

Фрагменты диссертационной работы доложены и обсуждены на XXVIII ежегодной научной сессии Центрального НИИ гастроэнтерологии, посвященной памяти академика РАМН Анатолия Сергеевича Логинова (Москва, 2000), научно-практической конференции "Актуальные вопросы гастроэнтерологии 2003. Рациональная фармакотерапия органов пищеварения" (Казань, 2003). Материалы диссертации представлены на конференции «Современные проблемы медицинской науки и практики» (КГМА, 2000), научно-практических конференциях молодых ученых Казанской Государственной Медицинской Академии (2001, 2002), VIII и IX Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2001,2002), международных конференциях «Клинические исследования лекарственных средств в России» (Москва, 2001, 2002), ежегодном собрании Американского общества по клинической фармакологии и терапии (Атланта, 2002).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов и списка литературы, включающего 200 источников. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 рисунками, 18 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ1

Исследование включало клиническую, экспериментальную и аналитическую части. Объем исследований и распределение по этапам отражены в таблице 1.

Таблица 1.

Этапы работы Материал исследования, его количественные характеристики

Наблюдаемые Число наблюдений

I. Клиническая часть работы. Разрешение Этического комитета Казанского государственного медицинского университета МЗ РФ (протокол заседания №4 от 14.11.2000 г.)

1. Разработка острой фармакологической пробы с индометацином (ОФПИ) с биохимическим определением показателей ПОЛ и АОС Пациенты. 22 женщины и 8 мужчин, ср. возраст 46,5+3,0 лет, с ревматоидным артритом - 21 человек, с остеоартрозом - 9. Длительность заболевания в среднем - 8,7 лет. 30

2. Проведение ОФПИ у здоровых добровольцев с биохимическим определением показателей ПОЛ и АОС Здоровые добровольцы. Ср. возраст 36±2,0 г., женщин - 21 человек, мужчин - 9. 30

3. Рандомизированное плацебо-контролнруемое простое слепое исследование с биохимическим определением показателей ПОЛ и АОС Пациенты ревматологического отделения ГКБ-1 и терапевтического отделения РКБ-3. Мужчин 14 человек, женщин 36. Ср. возраст 58,03+1,79 лет. Группа исследования димефосфои 100 мг/кг/супси в 3 приема Группа контрольная плацебо (физиологический раствор, 1 стл. 3 раза в день) 30 20

II. Экспериментальная часть работы.

4. Язвенные поражения желудков крыс, вызванные введением индометацина в двойной средней ульцерогенной дозе (20 мгЛсг), (Сюбаев Р.Д и др., 1986). Интактные Контроль (вода дистиллированная) Димефосфоя (208 мг/кг, вводили в течение 10 дней до введения индометацина) ООО

III. Аналитическая част работы.

5. Ретроспективный анализ частоты встречаемости НПВС-гастропатий Истории болезней пациентов Ревматологического центра г. Казани, (1995-1997 гг.). 1059

б. Комплексный анализ биохимических показателей ПОЛ и АОС котрольных крыс Разные серии экспериментов, проведенные в разные годы Зиганшиной Л.Е., Хазиахметовой В.Н., и нами совместно с Валеевой И.Х. 60

Острая фармакологическая проба с индометацином (ОФПИ): биохимические показатели оценивали в венозной крови пациентов, взятой утром натощак и

выражаем искреннюю благодарность за помощь в работе профессору, член-корреспонденту АН РТ И Г. Салихову, профессору Р Г. Сайфугдинову, д.6 н, с н с ЦНИЛ КГМУ И.Х Валеевой

через 3 часа после приема 75 мг индометацина внутрь на голодный желудок. ОФПИ проводили после получения письменного информированного согласия.

Лабораторные методы исследования включали общий анализ крови, мочи, широкий спектр биохимических показателей, позволяющих уточнить степень активности воспалительного процесса (СОЭ, С-реактивный белок, сиаловые кислоты и др.). В эксперименте и у всех обследуемых пациентов и здоровых добровольцев в крови определяли содержание глутатиона восстановленного (ВГ), окисленного (ОГ) и суммарного (СГ) (Чернышев В.Г., 1983), активность антиоксидантных ферментов -каталазы (Королюк МА. и др., 1988), пероксидазы (Попов Т. и др. 1971), уровень продуктов перекисного окисления липидов - диеновых коньюгатов ненасыщенных высших жирных кислот (ДК) (Гаврилов В.Б., и др., 1987) и малонового диальдегида (МДА) (Стальная И.Д. и др., 1977). В крови здоровых добровольцев и у пациентов в рандомизированном исследовании дополнительно определяли содержание нитрит-иона (в присутствии реактива Грисса, модификация методов Gueveara I. et al., 1998 и Kasem Nithipaticom et al., 1996).

Результаты всех экспериментов обработаны статистически с использованием критерия t Стьюдента (Microsoft Excel 98). Стратифицированную рандомизацию проводили с помощью компьютер-генерированных таблиц случайных чисел.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Изучение влияния димефосфона на ульцерогенное действие индометацина, процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы в крови крыс

Средняя ульцерогенная доза UD50 - доза, которая вызывает эрозивно-язвенные поражения у 50% животных (Сюбаев Р.Д. и др., 1986). Для оценки потенциальных противоязвенных средств используют двойную среднюю ульцерогенную дозу, чтобы вызвать развитие эрозивно-язвенных дефектов у всех животных. Само определение UD50 вводит понятие "уязвимости"/"устойчивости" индивидуальных животных. Экспериментальная часть работы может рассматриваться как экспериментальный эквивалент острой фармакологической пробы с индометацином в клинике.

Комплексный анализ биохимических показателей котрольных крыс из разных серий экспериментов, проведенных в разные годы Зиганшиной Л.Е., Хазиахметовой

В.Н., и нами совместно с Валеевой И.Х., позволил выявить близкое к бимодальному распределение животных: крыс с числом эрозивно-язвенных поражений более 15 на желудок, и менее 15 на желудок (табл. 2). Этот анализ показал, что у животных с числом эрозивно-язвенных дефектов более 15 на желудок в крови более высокое содержание диеновых конъюгатов (на 35%) и малонового диальдегида (на 28%), что подтверждает данные о вовлеченности процессов перекисного окисления липидов в патогенез развития НПВС-индуцированных поражений желудков крыс и позволяет предполагать, что степень повышения содержания продуктов перекисного окисления липидов может быть косвенным показателем "уязвимости"/"резистентности".

Таблица 2.

Число эрозивно-язвенных поражений на желудок и содержание продуктов перекисного окисления липидов в крови крыс после введения индометацина в двойной средней уль-церогенной дозе (20 мг/кг, в желудок, однократно), М+м

Менее 15 эрозивно-язвенных поражений на желудок (28 крыс) Более 15 эрозивно-язвенных поражений на желудох (34 крысы) %

Число эрозивно-язвенных поражений на желудок (62 крысы) 9,8+1,1 23+23* 235

Диеновые конъюгаты, мкмоль/л 6,2+0,3 7,94+0,6* 128

Малоновый диальдегид, мкмоль/л 3,8+0,2 5,13+0,3* 135

Примечание: * - р < 0,05 относительно показателей сравниваемой группы

В совместных исследованиях с д.б.н. Валеевой И.Х. нами показана эффективность димефосфона (208 мг/кг - 10 дней до введения индометацина) для профилактики индометацин-индуцированных эрозивно-язвенных повреждений желудков крыс, которые сопровождались снижением в крови продуктов ПОЛ (диеновых конъюгатов на 29%, малонового диальдегида на 39%), на фоне повышения активности антиоксидантных ферментов (каталазы на 5%, пероксидазы на 16%). Ранее Зи-ганшиной Л.Е. (1996) было показано снижение степени повреждений желудков крыс, вызванных индометацином, при лечебно-профилактическом применении ди-мефосфона.

Таким образом, степень повреждения индометацином желудка крыс различалась. Уменьшение гастротоксического действия индометацина в эксперименте при профилактическом применении димефосфона сопровождалось снижением уровня продуктов ПОЛ в сыворотке крови и активацией ферментов АОС крови.

2. Ретроспективный анализ частоты встречаемости НПВС-ассоциированных гастродуоденопатий

У 159 пациентов из 1059 (15%) выявлены те или иные поражения желудка и 12-перстной кишки при проведении фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). Язвы желудка и 12-перстной кишки выявлены в 11,3 % случаев, эрозии - в 7,6%, гастриты, гастро-дуодениты - 53,4%, дуоденогастральные рефлюксы - 18,9%, рефлюкс-эзофагиты -1,9%, недостаточность кардиального жома - 6,9%. На момент выявления поражений ЖКТ (весь период лечения в стационаре) пациенты получали от 1 до 3 препаратов (в том числе в связи с заменой одного препарата на другой) из группы НПВС. Из них в 48,2% случаев использовался диклофенак, в 20,2% - индометацин, в 11% - пирок-сикам, в 7,1% - ибупрофен, в 5,9% - препараты фенилбутазона, в 4,2% - тиапрофе-новая кислота, ацетилсалициловая кислота - в 3,4% случаев. Прослеживается преимущественное назначение в исследуемые годы в Ревматологическом центре "золотого стандарта" нестероидной противовоспалительной терапии - диклофенака, для которого характерна меньшая частота развития нежелательных реакций (справочник "Лекарственные средства", 2003). Гастротоксичность НПВС обусловлена основным механизмом их действия, однако повреждения ЖКТ выявлены не у всех пациентов, принимающих НПВС, что может быть связано с индивидуальными, генотипически обусловленными особенности метаболизма и защиты организма (Garcia-Martin E. et al., 2004).

3. Изучение изменения показателей перекисного окисления липидов и анти-оксидантной системы при проведении острой фармакологической пробы с ин-дометацином у пациентов, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства

В результате проведения ОФПИ показатели активности перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС) пациентов, длительно принимающих НПВС, изменялись неоднозначно. Однако у всех больных была прослежена тенденция к закономерному повышению уровня диеновых конъюгатов (табл. 3). В связи с этим, для оценки реакции пациентов на ОФПИ нами был предложен интегральный показатель состояния ПОЛ и АОС, условно названный "индексом устойчивости" (ИУ), представляющий собой соотношение антиоксидантного потенциала глутатионового буфера (представленного в формуле восстановленным глутатионом -ВГ) и продуктов окисления (окисленный глутатион - ОГ, малоновый диальдегид -

МДА, диеновые конъюгаты - ДК), и рассчитываемый по формуле: ИУ = (ВГ х ЮО)/(ОГ х (МДА + ДК)).

Таблица 3.

Показатели состояния ПОЛ и АОС в крови больных до и после проведения острой

Всего (30 чел.)

До пробы После пробы %

МДА, мкмоль/л 3,59+0,5 3,1±0,4 85

ДК, мкмоль/л 5,4+0,5 6,7+0,5" 125

МДА+ДК, мкмоль/л 8,99±0,7 9,8+0,6 109

Каталаза, мккатал/л 1108037,5*53869,9 11263493* 55390,7 102

Пероксндаза, мкмоль/мин/л 139,45± 14,4 140,24+ 12,1 101

ВГ, мкмоль/л 225,8± 33,2 171,9+20,1 76

ОГ, мкмоль/л 1038,6+ 82,9 1164,8* 69,1 112

СГ, мкмоль/л 1264,6+ 61,8 1336,6* 57,5 106

"Индекс устойчивости" 4,8x1,2 2,4+0,5- 50

Примечание: ж - 0,05<Р<0,1 -го сравнению с пежазаггетяшдо пробы; %-го до гробы, пришлым за 100%; МДА-малоновый диальдегиге ДК-диеновые кшьюгагы; ОГ - окисленный плугагион; ВГ - восстановленный глушили, СГ - суммарный глутаггион

На основании изменения "индекса устойчивости" в результате ОФПИ были выделены 2 группы больных принципиально разного типа реагирования (Рис. 1).

140

120 -I 100

*60 40

20 0

Уязвимые, п=19 Резистентные, Всего, п=30 п=11

- р<0,0£; Л -0,05<р«0,1;

♦ - р<0,06 в сравнении с уязвимыми

Рис. 1. "Индекс устойчивости" больных разного типа биохимического реагирования на острую фармакологическую пробу с индометацином (в % к исходному, принятому за 100%)

Оценка чувствительности и специфичности теста острая фармакологическая проба с индометацином (ОФПИ).

Использованы данные амбулаторных карт (описание ФГДС) и результаты ФГДС,

проведенных рутинно в городской клинической больнице №1 г. Казани. Эрозивно-язвенные поражения желудка и 12-перстной кишки наблюдались в группе "уязвимых" больных (7 человек), у "резистентных" больных не было ни одного случая их обнаружения. ФГДС-картина гастритов, гастродуоденитов в группе "уязвимых" пациентов отмечена у 7 человек, в группе "резистентных" у 6 человек. Таким образом, чувствительность (5е) теста ОФПИ составила 100%, специфичность (Зр)- 52% (табл. 4). Чувствительность определяется как доля лиц с положительным результатом теста в популяции с изучаемым явлением. Чувствительный тест редко пропускает пациентов, у которых имеется болезнь. Чем чувствительнее тест, тем выше прогностическая ценность его отрицательного результата (т.е. возрастает уверенность в том, что отрицательные результаты теста отвергают наличие заболевания). 100% чувствительность ОФПИ говорит о том, что у "резистентных" пациентов риск развития язвенных поражений ЖКТ минимален. Специфичность - доля лиц с отрицательным результатом теста в популяции без изучаемой болезни. Специфичный тест, как правило, не относит здоровых к категории больных. Чем специфичнее тест, тем выше прогностическая ценность его положительного результата (т.е. возрастает уверенность в том, что положительные результаты теста подтверждают наличие заболевания) (Флетчер Р., 1998). В нашем случае 52% (а не 100%) специфичность свидетельствует, что "уязвимыми" к действию НПВС будут и те пациенты, у которых нет эро-зивно-язвенных поражений ЖКТ, что может быть обусловлено тем, что активация процессов перекисного окисления липидов связана не только с гастротоксичностью, но и другими видами токсичности, н-р, с гепатотоксичностью (Климнюк Е.В., 1989).

Таблица 4.

Характеристика теста - острая фа| змакологическая проба с индометацнном.

Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ

Присутствует Отсутствует

Тест ОФПИ "Уязвимые" 7 а 12 Ь

"Резистентные" 0 с И с!

7 а+с 23 Ь+с!

= а/(а+с) = 7/7 = 1,0 (100%) Бр= <3/(Ь+с1) = 12/23 = 0,52 (52%)

В результате проведения ОФПИ в крови "уязвимых" больных содержание ДК увеличивалось на 33%, у "резистентных" пациентов - не изменялось (Рис. 2). Установлены достоверные изменения содержания окисленного (ОГ) и суммарного глута-тиона (СГ) в крови больных разного типа реагирования после приема индометацина: увеличение уровня ОГ и СГ на 45% на 25% соответственно в крови "уязвимых"

больных, снижение содержания ОГ на 30% и СГ на 22% - в сыворотке крови пациентов, отнесенных к группе "резистентных".

Уязвимые, г=19 Резистентные, л=11 Всего, п=30

. р<0,0б ,ИМДД вдк вмдмдк

А - 0,05<р<0,1 ' '

Рис. 2. Содержание малонового диальдегида (МДА), диеновых конъюгагов (ДК) и их сумма в крови пациентов разного типа реагирования на ОФПИ (в % к исходному, принятому за 100%)

Содержание в крови восстановленного глутатиона снизилось в группе "уязвимых" больных на 49% и не менялось у "резистентных" пациентов. Достоверных изменений активности пероксидазы, каталазы в эритроцитах крови, содержания малонового диальдегида в крови больных после проведения ОФПИ не выявлено (Рис. 3).

Уязвимые, п=18 Резистентные, Всего, л«30 п=11

* - р<0,06 _

¡■ВГ ЙОГ ВСГ |

Рис. 3. Содержание глутатиона восстановленного (ВГ), окисленного (ОГ) и суммарного (СГ) в крови пациентов разного типа реагирования на острую фармакологическую пробу с ивдо-метацнном (в % к исходному, принятому за 100%)

Основным антиокислительным защитным компонентом клетки является окислительно-восстановительный глутатионовый буфер. Одним из проявлений окислительного стресса является высокий уровень окисленного глутатиона в сыворотке крови, поэтому повышение содержания окисленного и суммарного глутатиона, снижение

содержания восстановленного глутатиона в группе "уязвимых" больных свидетельствует об истощении антиоксидантной системы в ответ на активацию перекисного окисления липидов. Снижение уровня окисленного и суммарного глутатиона в сыворотке крови "резистентных" больных отражает механизмы адаптации к действию индометацина в данной группе больных. Таким образом, по изменению "индекса устойчивости" к НПВС, содержания восстановленного, окисленного и суммарного глутатиона в сыворотке крови больных, происходящим в результате проведения ОФПИ, можно судить о степени риска развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта при приеме НПВС.

Таким образом, нами показано, что индометацин в варианте острой фармакологической пробы вызывает накопление диеновых конъюгатов в сыворотке крови больных. По типу реагирования на ОФПЙ больные, длительно принимающие НПВС, делятся на 2 группы: "уязвимых" - с высоким риском поражения ЖКТ при приеме НПВС, и "резистентных" - с наименьшим риском развития язвенных поражений. Предложенный "индекс устойчивости" к действию НПВС, а также показатели окислительно-восстановительного глутатионового буфера могут быть использованы для прогнозирования риска развития НПВС-индуцированных гастропатий.

4. Изучение изменения показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы при проведении острой фармакологической пробы с ин-дометацином у здоровых добровольцев

По характеру изменения "индекса устойчивости" здоровые добровольцы были также разделены на две группы. Первая группа добровольцев (15 человек, 50%), условно названные "язвимыми", характеризуется исходно высоким "индексом устойчивости" до проведения ОФПИ, который снижался на 54% после проведения пробы. В этой группе после проведения ОФПИ достоверно снижался уровень ВГ на 20%. Во второй группе (15 человек, 50%), названных "резистентными" добровольцами, наоборот, исходно относительно низкие показатели "индекса устойчивости" повышались на 158% после проведения ОФПИ. Вторая группа в целом отличалась от первой изначально более высокими величинами окисленного (на 18%) и суммарного глутатиона (на 14%) при меньшем уровне восстановленного глутатиона (на 40%). В ответ на ОФПИ у добровольцев второй группы снижались (по сравнению с показателями до пробы) уровни окисленного (на 21%) и суммарного глутатиона (на 24%), уровень восстановленного глутатиона повышался на 23% (рис. 4).

Рис. 4. Содержание глутатиона восстановленного (ВГ), окисленного (ОГ) и суммарного (СГ) в крови здоровых добровольцев разного типа реагирования на острую фармакологическую пробу с индометацином (в % к исходному, принятому за 100%)

После проведения ОФПИ у "уязвимых" мужчин происходило более чем двукратное повышение уровня малонового диальдегида в сыворотке крови, активность пе-роксидазы эритроцитов снижалась более чем в два раза. У "уязвимых" женщин ОФПИ привела к снижению уровня восстановленного глутатиона на 2 3 % (рис. 5).

Разделение добровольцев "резистентной" группы по полу позволило установить: после проведения ОФПИ в этой группе и у женщин-, и у мужчин-здоровых добровольцев отмечалось повышение "индекса устойчивости". После проведения ОФПИ у женщин-здоровых добровольцев "резистентной" группы в сравнении с исходными

данными повышался уровень восстановленного глутатиона на 45% и снижались

уровни окисленного (на 27%) и суммарного (на 23%) глутатиона (рис. 6).

350 ---------i-.

300 250 „200 150 100 50 0

ВГ ОТ СГ ИУ

- р<0,05 i ■Мужчины НЖмяцмны

Рис. 6. "Индекс устойчивости" (ИУ), содержания глутатиона восстановленного (ВТ), окисленного (ОГ), суммарного (СГ) в крови "резистентных" добровольцев на ОФПИ (в % к исходному, принятому за 100%)

"Уязвимые" мужчины-добровольцы отличались от "резистентных" мужчин более высокой активностью каталазы как до, так и после ОФПИ. "Уязвимые" женщины-добровольцы отличались от "резистентных" женщин более высоким содержанием восстановленного глутатиона, более низким содержанием окисленного и суммарного глутатиона как до ОФПИ, так и после ОФПИ.

Наши исследования показали, что по сравнению с больными, длительно принимающими НПВС, здоровые добровольцы отличаются более низкими значениями "индекса устойчивости" до пробы (на-60%), а также более низким содержанием диеновых конъюгатов (на 42%), восстановленного глутатиона (на 30%), и более низкой активностью пероксидазы (на 56%) после приема индометацина. Установленные нами различия в ответе на прием индометацина у здоровых добровольцев разного типа реагирования, а также различия ответной реакции систем ПОЛ-АОС мужчин и женщин, могут быть обусловлены генетически детерминированными особенностями метаболизма ксенобиотиков и, в частности, антиоксидантной системы, отвечающей также за гастропротекцию. Наиболее чувствительным маркером биохимического реагирования ("резистентности"/"уязвимости") на индометацин является окислительно-восстановительная система глутатиона.

Таким образом, по типу биохимического реагирования на острую фармакологическую пробу с индометацином здоровые добровольцы делятся на 2 группы: первая - со снижением "индекса устойчивости" за счет накопления окисленных продуктов и

снижения содержания уровня восстановленного глутатиона, и вторая - с повышением "индекса устойчивости" за счет уменьшения выработки продуктов ПОЛ и повышения содержания восстановленного глутатиона. При этом у женщин изменялись преимущественно компоненты глутатионового буфера, а у мужчин - активность ферментов АОС - каталазы и пероксидазы.

5. Изучение изменения показателей перекисного окисления липидов и анти-оксидантной системы при проведении острой фармакологической пробы с ин-дометацином у пациентов, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства, на фоне приема димефосфона

Среди пациентов, длительно принимающих НПВС, у мужчин ответная реакция на острую фармакологическую пробу с индометацином (ОФПИ) сопровождалась увеличением уровня суммарного глутатиона на 20%. Ответная реакция на ОФПИ у женщин-пациентов "резистентной" группы сопровождалась снижением уровня диеновых конъюгатов на 33%.

300 280 200 V. 150 100 60 о

ги.

Все

"Уязвимые"

"Резистентные"

* - р<0,05 в сравнении с исходными покамтвлями (до

ДМФ и плацебо); _

А - р<0,05 в сравнении с пгамебо ! ЯДМФ В Плацебо

Рис. 7. Активность пероксидазы в крови всех пациентов на ОФПИ после 10-ти дневного курса димефосфона (ДМФ, внутрь, 100 мг/кг в сутки) и плацебо (в % к исходным показателям (до приема ДМФ или плацебо), принятым за 100%)

Через 10 дней после приема димефосфона отмечалось повышение активности пероксидазы как в целом по группе, так и при распределении пациентов на «уязвимых» и «резистентных» (по сравнению с показателями активности пероксидазы до приема димефосфона). Это способствовало, по-видимому, снижению выброса свободных радикалов, индуцирующих перекисное окисление липидов. После 10-дневного приема плацебо в группе "уязвимых" пациентов активность пероксидазы после проведения пробы была ниже аналогичного показателя до приема плацебо на

67% (рис. 7). У пациентов, пролеченных димефосфоном (в сравнении с группой плацебо), в целом по группе исходное значение (до проведения пробы) "индекса устойчивости" было выше на 31% за счет более низкого исходного содержания диеновых конъюгатов (на 28%) и суммарного уровня продуктов перекисного окисления липи-дов (на 18%). У «уязвимых» пациентов уровни окисленного и восстановленного глу-татиона, а также их сумма достоверно не отличались от аналогичных показателей до приема димефосфона, однако ответная реакция на индометацин после 10-дневного приема димефосфона сопровождалась достоверным повышением содержания окисленного и суммарного глутатиона на 20% и 16% соответственно. В группе "уязвимых" к действию индометацина пациентов после приема димефосфона "индекс устойчивости" в ответ на прием индометацина снижался на 40%, в то время как это снижение до приема димефосфона составило 52%, что связано с тем, что ответная реакция на индометацин после приема димефосфона у 42% пациентов характеризовалась повышением "индекса устойчивости". То есть 42% пациентов после применения димефосфона перешли в категорию "биохимически резистентных" к индоме-тацину пациентов. Это происходит, вероятно, и за счет повышения уровня суммарного глутатиона (на 16%), устраняющего избыток перекисных соединений.

Таким образом, у пациентов, длительно принимающих НПВС, димефосфон стимулирует АОС организма, повышая функциональную активность внутриклеточной окислительно-восстановительной системы глутатиона за счет повышения суммарного содержания глутатиона в крови, а также повышает пероксидазную активность крови, понижает уровень продуктов ПОЛ.

6. Изучение изменения содержания нитрит-иона при проведении острой фармакологической пробы с индометацином у пациентов, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства, и здоровых добровольцев

Через 3 часа после приема индометацина у "резистентных" добровольцев содержание нитрит-иона было ниже исходного на 22%, у "уязвимых" добровольцев оно на 20% превысило показатели "резистентной" группы. Содержание нитрит-иона после приема индометацина у женщин было на 21,8% выше (преимущественно за счет "уязвимых" женщин), чем у мужчин (табл. 5).

Таблица 5.

Показатели изменения содержания нитрит-иона (мкмоль/л) в плазме крови здоро-

До пробы После пробы %

Всего (30 человек) 18,3+1,6 15,5±0,8 85

"Резистентные" (15 человек) 18,0±1,1 14,0+1,0* 78

"Уязвимые" (15 человек) 18,б±2,4 16,8+1,0° 90

Мужчины (9 человек) 16,3*3,3 13,3+1,1 82

Женщины (21 человек) 19,0+1,8 16,2+1,0* 85

"Резистентные" мужчины (5 человек) 19,0+1,2 12,7+2,9 ж 67

"Уязвимые" мужчины (4 человек) 14,3*1,9" 13,7±1,2 96

"Резистентные" женщины (10 человек) 17,7*1,9 14,4+1,3 81

"Уязвимые" женщины (11 человек) 20,1+3,0 17,9*1,1® 89

Примечание: ♦ - Р<0,05 - по сравнению с показателями до пробы; А - 0,05< Р<0,1 - по сравнению с показателями до пробы; * - Р<0,05 - по сравнению с аналогичными показателями мужчин; Р<0,05 - по сравнению с показателями "резистентных"; % - по отношению к величинам до пробы, принятым за 100%

У пациентов, страдающих ревматоидным артритом или остеоартрозом, и длительно принимающих НПВС, уровень нитрит-иона в крови был меньше, чем у здоровых добровольцев. У всех пациентов прием 75 мг индометацина приводил к снижению содержания нитрит-иона в сыворотке крови на 10% (рис. 8).

ад м

1 « 5 «а

"м

м

1»Ы

Все

"Уямимьи^ "РвмиггттньиГ

* -р<оде

.■Допросы | Посла пробы

Рис. 8. Содержание нитрит-иона (мкмоль/л) в крови всех пациентов, длительно принимающих НПВС, до и после ОФПИ, в зависимости от типа реагирования

10-дневный прием димефосфона в целом предотвратил снижение уровня нитрит-иона на прием индометацина и привел к его более высокому содержанию, как исходному (на 19%), так и после проведения пробы с индометацином (на 28%).

Рис. 9. Содержание нитрит-иона в крови пациентов, длительно принимающих НГ1ВС, до и после проведении ОФПИ после 10-дкевного курса димефосфона (ДМФ, 100 мг/кг/сугки внутрь) и плацебо, в зависимости от типа реагирования (в % к исходному, принятому за 100%)

У пациентов, получавших димефосфон, исходное содержание нитрит-иона было выше на 21% в целом и на 24% у "уязвимых" пациентов, чем у принимавших плацебо пациентов. После проведения ОФПИ уровень нитрит-иона был выше на 29% в целом и на 39% среди "резистентных" больных, принимавших димефосфон, чем у больных, принимавших плацебо (рис.9).

Оксид азота является ключевым соединением в системе регуляции микроциркуляции и общепризнанным медиатором целого рядя физиологических функций. При образовании в тканях чрезмерно большого количества оксида азота он способен оказывать цитотоксическое действие на клетки организма. В то же время, недостаток оксида азота в тканях организма может стать причиной заболеваний, связанных с недостаточностью неспецифического цитопротекторного действия оксида азота (1§-пагго 1.1. е! а1., 1987, Реутов В.П. и др., 1997, Ходосовский М.Н. и др., 2003).

Таким образом, однократный прием индометацина в дозе 75 мг (ОФПИ) снижает содержание нитрит-иона в сыворотке крови "резистентных" здоровых добровольцев, а также в сыворотке крови всех пациентов, длительно принимающих НПВС. Применение димефосфона в течение 10 дней сопровождается повышением уровня нитрит-иона в сыворотке крови пациентов, длительно принимающих НПВС.

Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о высокой степени полиморфизма генов ферментов I и II фаз биотрансформации ксенобиотиков (изоферменты

цитохромов Р-450, глутатион^-трансферазы, глутатионпероксидазы, каталазы, N-ацетилтрансферазы, глюкуронозилтрансферазы и др.). Наличие у индивидуума того или иного полиморфного варианта может как определять значительные индивидуальные различия' в метаболизме экзогенных соединений, так и рассматриваться в качестве факторов предрасположенности к некоторым заболеваниям (Дубинина Е.Е., 2001, Сергеева Т.В., и др., 2001). Внутриклеточный окислительно-восстановительный глутатионовый буфер представляет собой один из самых активных компонентов эндогенной АОС. ВГ устраняет избыток перекисных соединений, при этом происходит переход ВГ в его окисленную форму. Сопряженность биохимических реакций ПОЛ и буферной системы глутатиона позволяет полагать, что нормализующее влияние димефосфона на ПОЛ является не прямым, а опосредованным через стимуляцию АОС, ведущим компонентом которой и универсальным регулятором функций выступает глутатионовый буфер клетки. Этот механизм может лежать и в основе способности димефосфона защищать слизистую оболочку желудка от повреждающего действия индометацина.

Таким образом, проведенные нами экспериментальные и клинические исследования обосновывают необходимость индивидуализированного на основании типа биохимического реагирования подхода к терапии нестероидными противовоспалительными средствами. Результаты исследований позволяют рекомендовать диме-фосфон в качестве средства для повышения устойчивости к повреждающему действию НПВС.

ВЫВОДЫ

1. Индометацин в варианте острой фармакологической пробы вызывает накопление диеновых конъюгатов и малонового диальдегида в крови крыс, диеновых коньюга-тов ненасыщенных высших жирных кислот в сыворотке крови больных, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства.

2. По типу биохимического реагирования на острую фармакологическую пробу с индометацином больные ревматоидным артритом и остеоартрозом делятся на 2 группы: "уязвимых" - с высоким риском поражения ЖКТ при приеме НПВС, и "резистентных" - с наименьшей степенью риска развития гастропатий. Чувствительность теста 100%, специфичность - 52%.

3. По типу биохимического реагирования на острую фармакологическую пробу с индометацином здоровые добровольцы делятся на 2 группы: первая "уязвимые" -

со снижением "индекса устойчивости" за счет накопления окисленных продуктов и снижения содержания восстановленного глутатиона, и вторая "резистентные" - с повышением "индекса устойчивости" за счет уменьшения выработки продуктов пе-рекисного окисления липидов и повышения содержания восстановленного глутатио-на.

4. Индометацин в варианте острой фармакологической пробы у здоровых женщин изменял содержание компонентов глутатионового буфера (в пользу восстановленного глутатиона), а у мужчин - активность антиоксидантных ферментов - пероксидазы (снижение) и каталазы (повышение у "уязвимых")

5. Острая фармакологическая проба с индометацином (однократный прием индоме-тацина в дозе 75 мг) снижает содержание нитрит-иона в сыворотке крови пациентов, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства, в сыворотке крови «резистентных» здоровых добровольцев, при этом у мужчин содержание нитрит-иона после острой фармакологической пробы с индометацином ниже, чем у женщин.

6. Применение димефосфона в течение 10 дней повышает "биохимическую устойчивость" пациентов к действию НПВС, что сопровождается активацией пероксидазы и глутатионового буфера и повышением уровня нитрит-иона в ответ на острую фармакологическую пробу с индометацином у пациентов, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется до начала терапии нестероидными противовоспалительными средствами определять «уязвимость»/«резистентность» к действию нестероидных противовоспалительных средств. Предложенный "индекс устойчивости" к действию НПВС, а также показатели окислительно-восстановительного глутатионового буфера могут быть использованы для прогнозирования риска развития гастропатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными средствами.

2. Рекомендуется применение димефосфона у «уязвимых» пациентов, длительно получающих НПВС, в виде периодически применяемых 10-дневных курсов лечения в суточной дозе 100 мг/кг массы тела внутрь для повышения "биохимической устойчивости" к повреждающему действию НПВС.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Зиганшина Л.Е. Новые подходы к прогнозированию риска развития гастропатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными средствами и их лечению / Зиганшина Л.Е., Султанова А.Ф. (Титаренко А.Ф.), Хазиахметова В.Н., Валеева И.Х., Сайфутдинов Р.Г. // Российский гастроэнтерологический журнал. - 2000 г. - №4. - С. 119-120.

2. Султанова А.Ф. (Титаренко А.Ф.). Изменения перекисного окисления липидов и антиокси-дантной системы при проведении острой фармакологической пробы с индометацином. /А.Ф. Султанова (А.Ф. Титаренко), В.Н. Хазиахметова, И.Х. Валеева.//Современные проблемы медицинской науки и практики. Тез. докладов. Сборник научных трудов молодых ученых по-свяшен 80-летию со дня основания Казанской государственной медицинской академии (ГИ-ДУВа). - Казань.- 2000.- С.70-72.

3. Султанова А.Ф. (Титаренко А.Ф.). Изменения перекисного окисления липидов и антиокси-дантной системы при проведении острой фармакологической пробы с индометацином в зависимости от пола. / А.Ф. Султанова (А.Ф. Титаренко), В.Н. Хазиахметова, И.Х. Валеева. // Научно-практическая конференции молодых ученых. Тезисы докладов 20 апреля 2001 г. -Казань.-2001.-С. 52-54.

4. Зиганшина Л.Е. Новые подходы к прогнозированию риска развития НПВС-индуцированных гастропатий. / Зиганшина Л.Е., Султанова А.Ф. (Титаренко А.Ф.), Хазиахме-това В.Н., Валеева И.Х.// Тезисы докладов YIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва. - 2001. - С. 458.

5. Титаренко А.Ф. Новые подходы к прогнозированию риска развития НПВС-гастропатий, возможность их коррекции димефосфоном (тезисы) /Титаренко А.Ф., Валеева И.Х., Хазиах-метова В.Н. и Зиганшина Л.Е. // Клинические исследования лекарственных средств в России. Тезисы научных работ. Первая международная конференция. Москва, 20-22 ноября 2001 года. - M.-2001-C. 268.

6. Титаренко А.Ф. Изучение типов биохимического реагирования на проведение острой фармакологической пробы с индометацином у здоровых добровольцев./ Титаренко А.Ф., Валеева И.Х., Зиганшина Л.Е. //Тезисы докладов IX Всероссийского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2002 г: - С. 708.

7. Титаренко А.Ф. Изучение изменения содержания нитрит-иона в сыворотке крови здоровых добровольцев при проведении острой фармакологической пробы с индометацином / А.Ф. Титаренко, И.Х. Валеева. // Научно-практическая конференции молодых ученых. Тезисы докладов. -Казань, КГМА.-2002. -С.65-66.

8. Titarenko A.F. The new method of predicting NSAIDs-induced gastrotoxicity and gastropotective effects of Dimephosphone. / A.F. Titarenko, I.Valeeva, L. Ziganchina. // Clinical Pharmacology & Therapeutics 2002.-February. - P. 84.

9. Зиганшина Л.Е. Новые подходы к прогнозированию риска развития гастропатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными средствами./ Л.Е. Зиганшина, А.Ф. Султанова (А.Ф. Титаренко), В.Н. Хазиахметова, И.Х. Валеева, А.У. Зиганшин. // Экспериментальная и клиническая фармакология.-2002.-№2.- С.49-52.

10. Зиганшина Л.Е. Изменение содержания нитрит-иона в сыворотке крови здоровых добровольцев при проведении острой фармакологической пробы с индометацином. / Зиганшина Л.Е., Титаренко А.Ф., Валеева И.Х. // Клинические исследования лекарственных средств. Приложение к журналу "Клинические исследования лекарственных средств в России". Вторая международная конференция. Москва, 20-22 ноября 2002 года. Материалы конференции. -2002.-С.74-75.

11. Зиганшина Л.Е. Типы биохимического реагирования здоровых добровольцев на острую фармакологическую пробу с индометацином. /Л.Е. Зиганшина, А.Ф. Титаренко, И.Х. Валеева, А.У. Зиганшин // Экспериментальная и клиническая фармакология. - 2003. - №5.- С.30-34.

#22188

РНБ Русский фонд

2005-4 22935

Отпечатано в ООО «Печатный двор». Казань, ул. Журналистов, 1/16, оф.207 Тел. 72-74-59, 41-76-41,41-76-51. Лицензия ЩМ7-0215 от 01.11.01 Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТРРФ. Подписано в печать 05.11.2004 г. Усл. пл 1,5. Заказ № К-2200. Тираж 120 экз. Формат 60x841/16. Бумага офсетная. Печать - ризография.

Актуальность исследования

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) принадлежат к числу наиболее часто назначаемых лекарственных средств в мировой медицинской практике. Безрецептурный отпуск, неконтролируемый приём нестероидных противовоспалительных средств является причиной развития многочисленных осложнений, наиболее опасными среди которых являются эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта [189, 60]. Опасность НПВС-индуцированных поражений желудочно-кишечного тракта в их первоначальной клинической бессимптомности, в обнаружении в критических ситуациях перфорации язв или язвенных кровотечений [34, 60, 61]. Синтез высокоселективных нестероидных противовоспалительных средств на сегодняшний день не решил проблему гастро-, нефро- и гепатотоксичности препаратов этой группы. Необходимость длительного, часто пожизненного приема нестероидных противовоспалительных средств, несмотря на развитие у части больных таких серьезных осложнений, как эрозивно-язвенные поражения желудка и 12-перстной кишки и бессимптомные кровотечения из язв, определяет актуальность разработки новых методов повышения безопасности терапии нестероидными противовоспалительными средствами для всех групп населения. По данным разных авторов частота НПВС-индуцированных поражений ЖКТ колеблется от 6,8%-25,5% при применении высокоселективных НПВС и напроксена [133, 65] до 5075% при длительной терапии НПВС [19, 94]. Широко известно, что повреждение желудочно-кишечного тракта происходит не у всех пациентов, принимающих НПВС, несмотря на то, что поражения ЖКТ обусловлены единым механизмом действия лекарственных средств этой группы. Поэтому при назначении НПВС особенно актуален индивидуальный подход с учетом "устойчиво-сти'У'уязвимости" к гастротоксическому действию НПВС.

Недостатки существующих нестероидных противовоспалительных средств и возрастающие требования современной медицины определяют актуальность разработки подходов к прогнозированию риска развития и коррекции поражений желудочно-кишечного тракта при необходимости длительного применения нестероидных противовоспалительных средств. В качестве одного из ведущих механизмов развития НПВС-индуцированных поражений желудочно-кишечного тракта рассматривается активация перекисного окисления липидов [31, 34, 171]. Антиоксиданты и поглотители свободных радикалов уменьшают гастротоксическое действие антифлогистиков, повышая при этом их противовоспалительную активность [31]. Исследования показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС) в прогнозировании риска развития ульцерогенного действия НПВС ранее не проводились.

Диссертация выполнена при частичной поддержке Фонда НИОКР АН Республики Татарстан №03-3.2-96/2001 (Ф).

Цель исследования

Разработать методы прогнозирования риска развития ульцерогенного действия нестероидных противовоспалительных средств и способы повышения безопасности нестероидной противовоспалительной терапии.

Задачи исследования

1. Разработать острую фармакологическую пробу с индометацином в качестве способа прогнозирования риска развития поражений желудочно-кишечного тракта у больных.

2. Изучить изменение состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, содержания нитрит-иона при проведении острой фармакологической пробы с индометацином у больных, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства, и здоровых добровольцев в зависимости от пола и возраста.

3. Исследовать возможность коррекции димефосфоном биохимических нарушений, вызванных индометацином.

Научная новизна

Впервые разработан новый метод прогнозирования риска развития НПВС-индуцированной гастропатии - острая фармакологическая проба с индометацином, основанная на определении показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы.

Разработанный "индекс устойчивости" к гастротоксическому действию нестероидных противовоспалительных средств коррелирует с содержанием различных форм глутатиона крови и данными фиброгастродуоденоскопии.

Впервые больные, длительно принимающие НПВС, и здоровые добровольцы разделены на "уязвимых" и "резистентных" по типу биохимического реагирования на острую фармакологическую пробу с индометацином.

Впервые показано снижение содержания нитрит-иона в ответ на прием индометацина в крови больных ревматоидным артритом и остеоартрозом, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства.

Впервые в клинике показано влияние димефосфона на изменение уровня нитрит-иона при проведении острой фармакологической пробы с индометацином.

Дано обоснование нового показания к применению димефосфона - в качестве средства, корригирующего НПВС-индуцированные гастропатии у больных, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства.

Научно-практическая значимость работы

Результаты исследований позволяют повысить безопасность нестероидной противовоспалительной терапии, обосновывая необходимость дифференцированного подхода к назначению нестероидных противовоспалительных средств на основе оценки "уязвимости"/"резистентности" пациентов. Результаты рандомизированного плацебо-контролируемого простого слепого исследования показали целесообразность применения димефосфона для повышения "биохимической устойчивости" пациентов к повреждающему действию НПВС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Индометацин в варианте острой фармакологической пробы вызывает накопление продуктов перекисного окисления липидов в крови крыс в условиях эксперимента и в крови больных, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства.

2. По типу биохимического реагирования на острую фармакологическую пробу с индометацином больные, длительно принимающие нестероидные противовоспалительные средства, и здоровые добровольцы могут быть разделены на 2 группы: "уязвимые" - с высоким риском развития НПВС-индуцированных гас-тропатий, и "резистентные" - с наименьшим риском их развития. Разработанный "индекс устойчивости" к действию НПВС, а также показатели окислительно-восстановительного глутатионового буфера могут быть прогностическими критериями возможности поражения ЖКТ нестероидными противовоспалительными средствами.

3. Однократный прием индометацина в дозе 75 мг (острая фармакологическая проба) снижает содержание нитрит-иона в сыворотке крови пациентов, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства, а также в сыворотке крови "резистентных" здоровых добровольцев.

4. Применение димефосфона в течение 10 дней сопровождается активацией ан-тиоксидантной системы и повышением уровня нитрит-иона в ответ на острую фармакологическую пробу с индометацином в сыворотке крови пациентов, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства.

Апробация работы

Фрагменты диссертационной работы доложены и обсуждены на XXVIII ежегодной научной сессии Центрального НИИ гастроэнтерологии, посвященной памяти академика РАМН Анатолия Сергеевича Логинова (Москва, 2000), научно-практической конференции "Актуальные вопросы гастроэнтерологии 2003. Рациональная фармакотерапия органов пищеварения" (Казань, 2003). Материалы диссертации представлены на конференции «Современные проблемы медицинской науки и практики» (КГМА, 2000), научно-практических конференциях молодых ученых Казанской Государственной Медицинской Академии (2001, 2002), VIII и IX Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2001, 2002), международных конференциях «Клинические исследования лекарственных средств в России» (Москва, 2001, 2002), ежегодном собрании Американского общества по клинической фармакологии и терапии (Атланта, 2002).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов и списка литературы, включающего 200 источников. Работа-изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 рисунками, 18 таблицами.

5. ВЫВОДЫ

1. Индометацин в варианте острой фармакологической пробы вызывает накопление диеновых конъюгатов и малонового диальдегида в крови крыс, диеновых коньюгатов ненасыщенных высших жирных кислот в сыворотке крови больных, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства.

2. По типу биохимического реагирования на острую фармакологическую пробу с индометацином больные ревматоидным артритом и остеоартрозом делятся на 2 группы: "уязвимых" - с высоким риском поражения ЖКТ при приеме НПВС, и "резистентных" - с наименьшей степенью риска развития гастропатий. Чувствительность теста 100%, специфичность - 52%.

3. По типу биохимического реагирования на острую фармакологическую пробу с индометацином здоровые добровольцы делятся на 2 группы: первая "уязвимые" - со снижением "индекса устойчивости" за счет накопления окисленных продуктов и снижения содержания восстановленного глутатиона, и вторая "резистентные" - с повышением "индекса устойчивости" за счет уменьшения выработки продуктов перекисного окисления липидов и повышения содержания восстановленного глутатиона.

4. Индометацин в варианте острой фармакологической пробы у здоровых женщин изменял содержание компонентов глутатионового буфера (в пользу восстановленного глутатиона), а у мужчин - активность антиоксидантных ферментов - пероксидазы (снижение) и каталазы (повышение у "уязвимых")

5. Острая фармакологическая проба с индометацином (однократный прием индометацина в дозе 75 мг) снижает содержание нитрит-иона в сыворотке крови пациентов, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства, в сыворотке крови «резистентных» здоровых добровольцев, при этом у мужчин содержание нитрит-иона после острой фармакологической пробы с индометацином ниже, чем у женщин.

6. Применение димефосфона в течение 10 дней повышает "биохимическую устойчивость" пациентов к действию НПВС, что сопровождается активацией пероксидазы и глутатионового буфера и повышением уровня нитрит-иона в ответ на острую фармакологическую пробу с индометацином у пациентов, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется до начала терапии нестероидными противовоспалительными средствами определять «уязвимость»/«резистентность» к действию нестероидных противовоспалительных средств. Предложенный "индекс устойчивости" к действию НПВС, а также показатели окислительно-восстановительного глутатионового буфера могут быть использованы для прогнозирования риска развития гастропатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными средствами.

2. Рекомендуется применение димефосфона у «уязвимых» пациентов, длительно получающих НПВС, в виде периодически применяемых 10-дневных курсов лечения в суточной дозе 100 мг/кг массы тела внутрь для повышения "биохимической устойчивости" к повреждающему действию НПВС.