Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Разработка новых методов диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита у детей

^ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

^ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

«яг НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ им. академика В.ВАХИДОВА

М

на правах рукописи

УДК 616.71-018.46-002-617.089-053.4.

ДЖУРАЕВ АЛИШЕР АНАРБАЕВИЧ

РАЗРАБОТКА НОВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ

14.00.35- Детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент - 1997

Работа выполнена в Самаркандском государственном медицинском институте и Самаркандском Научном центре детской хирургии

Научный руководитель

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор А.М.Шамсиев

доктор медицинских наук, профессор С.Р.Рахимов

кандидат медицинских наук, доцент Г.К.Исламбеков

Ведущая организация Ордена Дружбы Народов Научной

центр педиатрии и детской хирургии Минздрава Республики Казахстан

Защита состоится « ^ -3> » 1997 г. в

часов на заседании Специализированного Совета Д.

87.51.01. в Научном центре хирургии им. акад. В.Вахидова Минздрава Республики Узбекистан. Адрес: 700115, Ташкент, ул. Фархадская, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ им. В.Вахидова Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан.

Автореферат разослан «

1997 г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Значимость проблемы лечения острого гематогенного остеомиелита (ОГО) обусловлена его высокой частотой от 1,9 до 12,4% среди детских гнойных хирургических заболеваний (Т.Л.Бугаева., 1987; А.В.Ревенко, 1989; Г.А.Баиров с соавт., 1991; Г.Н.Нейков с соавт., 1996; R.J. Sioff et al., 1990), а также тяжелым поражением костно-суставной системы и высокой летальностью (В.И.Руднев с соавт., 1990, Т.Б.Аболина, 1991; Л.А.Ситко с соавт., 1992; T.Bamberger, 1983; E.L. Chandwick et al., 1983; R.T. Morissy, 1990).

Стало аксиомой, что чем раньше диагностирован ОГО, тем лучше результаты лечения (П.С.Русак с соавт., 1991; J.P. Dormans et al., 1994). В связи с этим усилия ученых направлены на проведение ранней диагностики ОГО и эффективной хирургической санации очага поражения (И.Н.Григович с соавт., 1986; В.Н. Альхимович, 1988; А.М.Шамсиев с соавт., 1995; С.Р.Рахимов с соавт., 1997; N.E. Green et al., 1987; М.А. Jackson et al., 1992).

Предложено много клинических, инструментальных и лабораторных способов ранней диагностики ОГО у детей. Однако, по-прежнему, сложно установить диагноз в первые двое суток от начала болезни (Н.С.Стрелков, 1988; J.R. Crim et al., 1994; A. Kolindou et al, 1996).

Хирургический метод остаётся единственным способом лечения ОГО, основой которого является дренирование костно -мозгового канала (КС. Ормантаев и Т.Ж.Султанбаев, 1979; О.А.Каплунов, 1990; М. Sadat-Ali, 1992; V.Gerda, 1997). В связи с чем большое значение имеет разработка новых методов дренажного лечения ОГО у детей (A.C. Сулайманов с соавт, 1988; М.М.Еловой, 1989; Л.А.Ситко с соавт, 1992; А.У. Пардаев, 1993; А.Т.Пулатов с соавт, 1994; А.М.Шамсиев с соавт, 1997;В. G. Loder et al, 1995;).

В тоже время ряд авторов считают, что для оценки эффективности терапии ОГО требуется промежуточные критерии качества лечения (Б.И.Мацкевич с соавт, 1994; А.С.Сафаров, 1991; L.Unidia-Kallio et al, 1994; J. Roine at al, 1995). Их разработка должна быть основана на современных представлениях о патогенезе этого тяжелого страдания (Д.Ю.Кривченя с соавт, 1991; А.В.Лысов, 1992). В этой связи, углубленное изучение динамики иммунологических, цитологических и токсикологических характеристик при ОГО поможет решить эту важную проблему гнойной хирургии.

Таким образом, решение проблем ранней диагностики, дренирования очага поражения и разработка критериев эффективности хирургического лечения является крайне необходимым для повышения качества лечения острого гематогенного остеомиелита у детей.

Цель работы: Разработка новых методов ранней диагностики и повышение эффективности хирургического лечения острого гематогенного остеомиелита у детей.

Задачи исследования:

1. Определить токсичность пунктата костного мозга, сыворотки крови и установить её значение для ранней диагностики в интрамедулярной фазе ОГО у детей.

2. Определить наиболее информативные критерии патологических изменений цитологического состава содержимого костно-мозгового канала (КМК) у детей больных ОГО.

3. Разработать метод ранней диагностики ОГО на основе одновременной регистрации в крови антигенсвязывающих лимфоцитов (АСЛ), реагирующих с антигенами возбудителей ОГО и антигенами из костного мозга.

4. Разработать конструкцию и способы наложения остеостомов в интра- и экстрамедулярной фазах и дать оценку клинической эффективности хирургического лечения ОГО у детей в ближайшие (до 1 года) и отдаленные (2-5 лет) сроки.

5.На основе определения динамики токсемии в культуре парамеций, иммунологических показателей, АСЛ реагирующих с антигенами костного мозга и определения площади поражения кости разработать способы оценки эффективности лечения больных ОГО.

Научная новизна:

- Обнаружена повышенная токсичность пунктата костного мозга по сравнению с сывороткой крови у больных детей ОГО.

Установлено изменение соотношения моноцитов,

нейтрофилов и эритроидных элементов в пунктате костного мозга детей больных ОГО.

В крови у детей больных ОГО обнаружены АСЛ, реагирующие с антигенами возбудителя болезни и антигеном костного мозга.

Доказана высокая клиническая эффективность нового способа лечения с применением остеостома у больных в интра- и экстрамедулярной фазах заболевания.

Показана высокая информативность разработанных критериев эффективности хирургического лечения ОГО у детей на основе определения в крови токсичности, содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, фагоцитов, АСЛ реагирующих с антигенами из костного мозга.

Практическая значимость работы.

- Определение токсических свойств пунктата в культуре парамеций и сопоставление его с токсемией позволяет диагностировать ОГО у детей.

- Разработан моноцито - нейтрофило - эритроидный (МНЭ) индекс пунктата костного мозга, который повышает точность диагностики ОГО у детей.

- Разработан метод ранней диагностики ОГО у детей на ос определения в крови АСЛ реагирующих с антигенами возбудит болезни и костного мозга.

- Применение новой конструкции остеостома позволя произвести эффективную декомпрессию и активный дренаж КМК.

- Эффективность хирургического лечения ОГО оценивается п1 достоверному уменьшению длительности лихорадочного периода, сроков пребывания больных в стационаре, летальности, снижению число больных переходящих в хроническую стадию, по уменьшению площади поражения кости, уровню токсемии, а также иммунологическим тестам: по уровню Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, фагоцитов и АСЛ реагирующих с антигенами костного мозга.

Основные положения, выносимые па защиту.

1. В качестве критериев ранней диагностики ОГО у детей можно использовать индекс МНЭ, токсичность костно-мозгового пунктата и индекс токсичности пунктата (ИТП), а также метод определения в крови содержания АСЛ, реагирующих с антигенами возбудителя болезни и антигеном костного мозга

2. Доказана высокая клиническая эффективность нового способа хирургического лечения ОГО, основанного на дифференцированном применении остеостомов оригинальной конструкции с учетом фазы заболевания и возраста.

3. Разработаны критерии оценки эффективности хирургического лечения больных ОГО в период пребывания в стационаре и в сроки 1-5 лет после выписки.

Внедрение результатов работ в практику.

Разработанные новые методы диагностики и способы лечения детей с острым гематогенным остеомиелитом внедрены в практику отделения экстренной и гнойной хирургии Самаркандского научного Центра детской хирургии , а также используются в учебном ^ процессе на кафедре детской хирургии Самаркандского медицинского института. Устройство для остеоперфорации и дренирования костно-мозгового канала применяется в клинике детской хирургии №2 ТашПМИ.

Публикация и апробация работы.

Материалы диссертации доложены и опубликованы на научно-практической конференции, посвященной 10-летию Самаркандского научного Центра детской хирургии (Самарканд, 1995 г.); на научно-практической конференции, посвященной 660-летию Амира Темура (Самарканд, 1996г.); на научной конференции, посвященной 25-летию детской хирургии Андижана (Андижан, 1997г.).

Апробация работы проведена: на межкафедральной конференции СамМИ; на научном семинаре кафедры детской хирургии №2 ТашПМР!; на межотделенческой конференции НЦХ им.акад.В.Вахидова МЗ РУз.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Получено 3 патента на изобретение. Объем и структура работы.

Диссертация написана на 128 страницах машинописи. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 22 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены данные обследования и лечения 293 больных детей в возрасте от 2-х до 16 лет, наблюдавшихся в Самаркандском научном Центре детской хирургии (директор - проф. А.М.Шамсиев) в период с 1990 по 1996 гг.

Большинство детей с ОГО были в возрасте от 3 до 12 лет (69%). В ранние сроки до 3-х суток от начала заболевания поступило только 76 (26%), а в поздние сроки 217 (74%) больных (Табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных с ОГО по возрасту и срокам поступления

Срок поступления возраст больных Всего

2-3 года 3-7 лет 7-12 лет 12-16лет

до 3-х суток 17 31 19 9 76 (26 %)

4-6 суток 13 30 45 14 102 (35%)

7-10суток и свыше 8 36 42 29 115 (39%)

Всего 38(13%) 97(33%) 106(36%) 52(18 %) 293(100%)

Мальчиков было 189 (65%), девочек - 104 (35%). Наибольшая частота заболеваемости ОГО отмечалась в летне - осенний период - 194 т.е. 67% от общего числа больных.

В анамнезе травма отмечена у 112 (48,8%),ОРВИ - 12 (4,3%), гнойничковые заболевания у 10 (3,6%) детей. У остальных больных явной причины заболевания установить не удалось.

В интрамедулярной фазе ОГО поступили 72 (24,5%), в экстрамедулярной фазе-221 (75,5%). Местная форма ОГО была у 175 (60%) больных, септикопиемическая - у 112 (38%), токсическая У 6 (2%).

У 293 больных ОГО было поражено 324 кости. Наиболее часто отмечалось поражение бедренной кости - 132 (41%) и большеберцовой кости - 121 (37%). Множественные поражения костей - 2 и более отмечены у 27 (9,2%) больных.

Осложнения диагностированы у 118 больных септико-пиемической и токсической формой ОГО общим числом 166. Наиболее часто отмечены: метастатическая пневмония у 64 (причем у 27 из них - плевриты и пневмотораксы), гнойные очаговые

поражения мягких тканей (34), гнойные артриты (25), токсические гепатиты (17), флебиты (14), гнойные перикардиты (9), гнойные отиты (2) и абсцесс печени (1).

Для диагностики ОГО и обследования больных нами был использован комплекс методов, включавший клинические, рентгенологические, лабораторные, бактериологические,

цитологические, иммунологические исследования и количественный способ регистрации степени интоксикации.

Рентгенологическое обследование больных проводилось при поступлении в стационар, в процессе лечения, перед выпиской, через 3 и 6 месяцев, через каждый год после выписки из стационара до выздоровления. Всем детям проводили рентгенографию пораженных отделов костной системы. При тяжелых формах ОГО, производили дополнительное обследование для выявления заболеваний органов грудной клетки.

Лабораторные исследования включали общий анализ крови и мочи, биохимию крови, а также время свертывания крови.

Проводились бактериологические исследования крови, гноя и материала из костно-мозгового канала.

Иммунологические исследования включали выделение лимфоцитов по Воут (1974) на градиенте фиколл-верографина плотностью 1,077 г/смЗ. Количество циркулирующих Т-лимфоцитов оценивали методом спонтанного розеткообразования по Jondal et al. (1972) с глютаризацией сформированных розеток по Pang et al. (1974). Определение иммунорегуляторных субпопуляций Т - лимфоцитов Т - супрессоров и Т-хелперов проводили нагрузочными тестами с теофиллином (К.А.Лебедев, И.Д.Понякина, 1990). В-розеткообразование с эритроцитами мыши, выполнялось также, как Т-розеткообразование, но в качестве тест-системы использовались эритроциты мыши в той же концентрации (J.Gupta, ]УШпесо,1975).Для количественной регистрации антп-генсвязывающих лимфоцитов, циркулирующих в периферической крови человека, мы использовали метод непрямого розеткообразования, предложенный Ф.Ю.Гарибом и соавт. (1988). Антигенами служили ультразвуковые дезинтеграты бактерий-возбудителей острого и хронического остеомиелита и антигены из костного мозга. Сывороточные иммуноглобулины основных классов А, М, G определяли методом радиальной иммунодиффузии по V. Manchini et. al. (1965).Фагоцитарная активность нейтрофилов • исследовалась по методу В.М. Берман и К.М. Славской: определяли процент фагоцитов (ПФ) абсолютное число фагоцитов (АФ) с культурами Escherichia coli. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли методом преципитации 3,5%-ного раствора полиэтиленгликоля с регистрацией результата на фотоэлектроколориметре. Иммунологические исследования проводились в Самаркандском НЦДХ и консультированы

т

проф.Ф.Ю.Гарибом, директором НР1И вакцин и сывороток, кому автор выражает свою искреннюю признательность.

Цитологические исследования костного мозга проводили методом миелограммы (Л.В.Козловская, 1975; А.И.Воробьев, 1985).

Токсемию определяли в культуре парамеций количественным методом (Ф.Ю.Гариб с соавт., 1972) по формуле:

ti - t2 где: Т-токсичность испытуемой сыворотки,ед;

Т=-------х 100 % , tj-время гибели 50% инфузорий в контрольном

ti р-ре ( 2% Са С12), сек;

t2-BpeMH гибели 50%> инфузорий в сыворотке,сек.

Статистический анализ результатов проводили

общепринятыми методами по (Г.В.Лакин,1980) с вычислении средней арифметической (М), ее ошибки (т), среднего квад-ратического отклонения (ст), критерия достоверности Стьюдента (t).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Наши исследования были направлены на разработку новых подходов в ранней диагностике ОГО у детей. Было разработано 3 подхода.

1.Определение токсичности пунктата костного мозга и сыворотки крови.

2. Исследование цитологического состава костного мозга.

3.Выявление в крови больного АСЛ, реагирующих с антигенами возбудителей болезни, а также с антигеном костного мозга.

Одним из важных патогенетических факторов ОГО является токсемия, которая обусловлена продуктами метаболизма экзо- и эндогенного происхождения. Поскольку Paramecium caudatum относится к эукариотам и проявляют высокую чувствительность к токсическим веществам, то применили парамецийный тест для объективной оценки токсичности сыворотки крови (первый подход). Было обнаружено, что у больных детей с ОГО токсичность крови значительно превышала нормативные показатели и составила в среднем 40,0+1,4 ед. с размахами индивидуальных колебаний от 25 до 55 ед. В то время, как токсичность сыворотки здоровых детей не ■превышала 32 ед. со средними значениями 28,0+0,5 ед. (р<0,001). Исходя из этого, число больных в интрамедулярной фазе с повышенной токсичностью сыворотки составило 90 %. Очевидно, что источником токсина, в основном, являлся патологический очаг в кости, что послужило предпосылкой изучения токсических свойств пунктата КМК. Было обнаружено, что токсичные свойства пунктата были выше по сравнению с сывороткой крови на 6-30 ед. Такая значительная разница токсичности пунктата и венозной

крови позволила разработать индекс токсичности пунктата (ИТП) очага остеомиелита , который вычисляли по формуле: Тп - Тк

ИТП=----------------х 100 % ; где: Тп - токсичность пунктата

■ Тк Тк - токсичность крови.

Было установлено, что у больных детей с интрамедулярной фазой ОГО, ИТП был в пределах от 12 до 90% со средним значением 40,0+3,0% (табл.2.) . Для использования индекса с

Таблица 2

Токсичность сыворотки из пунктата КМК и венозной крови при ОГО

Группы обследованных Токсичность пунктата ед. Токсичность крови ед. Разность ед. Индекс токсичности пунктата % ИТП Частота положитель ных проб по Р1ТП

абсол.

в целом на группу ОГО 60,0+0,8 4 44,0±0,8* 16,0±0,7* 36,0+1,0* 47/53 89

интрамеду- лярная фаза 56,0±1,9" 40,0+1,4' 16,0±1,2* 40,0±3,0* 27/30 90

экстрамеду- лярная фаза 64,0+0,4* р<0,001 48,012,1" р<0,001 16,0±1,1* 32,0±2,2* 20/23 87

другие заболевания: рожистое воспаление, флегмона, ушибы...(кон-троль пункт.) 40.5±1,0 37,0+1,1* 5,0+0,2* 14,0±0,9* (10-18 %) 0/10 0

здоровые дети - 28,0±0,5 - - - -

Примечание: * - достоверное различие с контролем.

диагностической целью, представлялось необходимым определить его нижнюю границу, которая характеризует ОГО. Для этого в качестве контроля были использованы результаты диагностической пункции кости при подозрении на ОГО.

Таким образом, ИТП выше которых результаты можно считать положительными составили 20%. Основываясь на контрольных значених, было отмечено, что у 90% больных с интрамедулярной фазой ОГО регистрируется повышенный ИТП. У больных с экстрамедулярной фазой ОГО токсичность крови и пунктата была выше по сравнению с интрамедулярной фазой

(р<0,001). Однако, средние значения ИТП были ниже таковых в интрамедулярной фазе , а число положительных проб составило 87%.

Второй подход основан на изучении цитологического состава костного мозга, который проводили у детей в интрамедулярной фазе ОГО. Был отмечен достоверный прирост нейтрофилов, базофилов, эозинофилов, моноцитов и снижение числа эритроидных элементов. Однако, степень отклонения указанных показателей была невелика и поэтому не представлялось возможным использовать их в качестве диагностических критериев. В то же время изучение соотношений указанных элементов позволяет получить достаточную информацию. Так, лейко-эритроидное соотношение оказалось измененным у 71% больных, а индекс созревания нейтрофилов у 68% (табл.3). Исходя из этого нами был разработан индекс МНЭ. моноциты х нейтрофилы

МНЭ =------------------------------------

эритроидные элементы

Таблица 3.

Сравнительная информативность индексов миелограммы из пунктата очага поражения у детей с ОГО в интрамедулярной фазе

Соотношение цитологических показателей ОГО интрамедуляр-ная фаза другие заболевания (контрольная группа) число и процент положительных проб абсол. | %

общепринятые индексы

лепко-эритроидное соотношение 5,3±0,1* (3-6) 3,0±0,1 (3-4) 20/28 71

индекс созревания нейтрофилов 0,410,06* (0,2-0,6) 0,6±0,07 (0,5-0,8) 19/28 68

индекс созревания эозшюфилоп 0,7±0,05 (0,5-1) 0,7+0,1 (0,5-0.8) 0 0

индекс созревания эритробластов 0,6510,01* (0,6-0,9) 0,8±0,01 (0,6-0,8) 0 0

разработанный индекс

моноцито-нейтро-фило-эритроид-ный индекс (МНЭ) 20+1,0* (6-33) 8,0+0,3 (5-10) 23/28 82

Примечание: 4 - достоверное отличие от контрольной группы;

в скобках - размах индивидуальных колебаний.

Индекс МНЭ был положительным у 82% больных , в интрамедулярной фазе болезни, что в 2,5 раза выше чем в контрольной группе.

Третий подход исходил из наблюдений сотрудников нашей клиники, которые в крови больных с гнойно-воспалительными

заболеваниями обнаружили АСЛ, реагирующие с антигеном возбудителей болезни (Ш.А.Юсупов, 1994; Э.Э.Кобилов,1995;

> А.М.Шамсиев,1996.) Предположили, что у детей больных ОГО, в крови также могут вырабатываться такие лимфоциты. В специально проведенных исследованиях было показано, что повышенное содержание АСЛ, реагирующих с антигеном возбудителей ОГО, регистрируется у 91% больных. Причем обнаружена высокая специфичность реагирования АСЛ с бактериальными антигенами, поскольку, как правило, результаты регистрации АСЛ и бакпосева совпадали. В то же время,

aureus durans aerigenosae vulgarus обнаруж.

АСЛ с антигенами НН| Бактериальный

возбудителя посев

Рис. 1. Сравнительная частота выявления возбудителя болезни у детей с интрамедулярной фазой ОГО

реакция АСЛ более чувствительна, чем традиционный бакпосев содержимого КМК. Так, в реакции АСЛ со Staph, aureus зарегистрирован положительный результат в 41%, а бакпосев в 3Z% случаев. Особенно важно подчеркнуть, что в интрамедулярной фазе ОГО положительные пробы на АСЛ отмечались в 88% случаев, а бакпосев был положительным только в 36% случаев т.е. реакция АСЛ чувствительнее метода бакпосева 2,4 раза (рис.1).

Таким образом, нами был разработан принципиально новый подход к иммунодиагностике ОГО у детей. Для этого были определены нормативные значения АСЛ в крови здоровых детей и

за положительную пробу принято значение АСЛ, превышающее 3 Тс и более. Результаты реакции АСЛ с бактериями позволяют в течение нескольких часов определить вид возбудителя и немедленно начать целенаправленную антлбиотикотерапию. Кроме того, была изучена реакция АСЛ , с антигеном из костного мозга. Это связано с развитием аутоиммунных реакций, направленных против антигенов костного мозга. Было показано, что содержание таких лимфоцитов в крови больных ОГО детей составило в среднем 4,8±0,5%, что в 6 раз выше чем в группе здоровых детей (контроль). Важно подчеркнуть, что положительные реакции на антиген костного мозга выявлены у 80% больных в интрамедулярной фазе (ОГО) (табл.4). Следовательно, в крови больных ОГО детей нами обнаружены АСЛ специфически реагирующие с бактериальными антигенами возбудителей болезни и антигеном костного мозга.

Таблица 4

Содержание в крови больных ОГО АСЛ, реагирующих с антигеном

из костного мозга

Группа обследованных М±ш размах колебаний частота положительных проб (%)

ОГО (в целом на группу) п=110 4,5+0,2 0-13 74

интрамедулярная фаза п=30 4,8+0,5 0-10 80

экстрамедулярная фаза п=80 4,4±0,3 0-13 72

здоровые дети(контрольная группа) п=18 0,8+0,1 0-2 М±25 0

В целом сопоставление общепринятых и предложенных нами методов ранней диагностики интрамедулярной фазы ОГО показало, что бакпосев дает положительные результаты в 36% случаев, цитология пунктата в 71%, определение АСЛ с антигенами из костного мозга - в 80%, расчеты МНЭ - 82%, АСЛ с возбудителями болезни - 88%, токсичность сыворотки - 90%, ИТП - 90% и токсичность пунктата - 97%.

Несмотря на многочисленность способов лечения ОГО у детей, эффективность хирургических методов остается невысокой, поскольку, в ряде случаев, отмечается переход в хроническую стадию и летальные исходы. Основным методом лечения ОГО у детей остается дренирование КМК. Однако, использование игл Алексюка не позволяет во многих случаях произвести достаточно эффективный дренаж. В наших исследованиях было показано, что для повышения эффективности дренирования КМК в интрамедулярной и экстрамедулярной фазах болезни, целесообразно

использовать разработанный нами остеостом. С помощью после* осуществляется остеоперфорация и дренирование КМК.

Для проверки эффективности нового подхода к лечению О. у детей нами было обследовано 293 ребенка с ОГО в возрасте I 2-х до 16 лет, которые были распределены на 3 группы ь зависимости от метода хирургического лечения.

1 группа (контрольная) включала 146 детей, которые лечились традиционным методом - введением иглы Алексюка чрескожно или через рану, в зависимости от фазы заболевания, путем предварительного просверливания кости дрелью после вскрытия остеомиелитической флегмоны.

2 группа включала 66 детей, у которых дренирование КМК производили иглой Алексюка или полихлорвиниловой дренажной трубкой с учетом фазы заболевания и возраста детей, чрескожно при интрамедулярной фазе или через послеоперационную рану при экстрамедулярной фазе болезни.

3 группа (основная) включала 81 ребенка, которым производили остеостомию предложенным способом с учетом возраста и фазы заболевания. При интрамедулярной фазе остестомы устанавливали чрескожно. При экстрамедулярной фазе производилось вскрытие остеомиелитической флегмоны и чрескожное введение остеостома за пределами выше и ниже операционной раны (рис. 2). Операционную рану ушивали на 3 - 4

Рис.2. Схематическое изображение способа хирургического лечения в экстрамедулярной фазе ОГО у детей

сутки после операции. Большое внимание уделялось щадению I восстановлению надкостницы на кости. Использовалиа остеостомы разного наружного диаметра дренажной трубю , дифференцированно, с учетом возраста: до 3 лет - 3 мм

1

до 7 лет - 4 мм, до 16 лет - 5 мм. Указанные способы нами запатентованы (№ 2712 от 07.03.95, № 2922 от 04.04.95).

Клиническая оценка эффективности лечения ОГО проводилась с учетом фазы болезни (в стационаре), а также в течение года и до 5 лет наблюдения. У больных 3 группы в интрамедулярной фазе, леченных по предложенному способу, нормализация температуры тела наступала, в среднем, через 4,8±0,4 дня, сроки удаления игл, в среднем, 5,4±0,3 дня, сроки пребывания больных в стационаре -16,0+1,1 дня, что достоверно меньше по сравнению с 1 и 2 группами. Причем, важно подчеркнуть, что в 3-й группе переход в хроническую стадию болезни не отмечался, в то время как в 1 группе этот показатель составил 6%. У больных 3 группы ' в экстрамедулярной фазе болезни, нормализация температуры тела происходила также достоверно раньше, чем в 1 и 2 группах. Сроки нормализации температуры тела сократились, в среднем, на 4 дня по сравнению с 1 группой, а сроки пребывания в стационаре на 9,7 дня. Более чем 2 раза уменьшилось число больных в экстрамедулярной фазе с переходом в хроническую стадию - 23% в 3 группе, против 48% в 1 группе. Важно подчеркнуть, что применение предложенного метода лечения, снизило летальность в 2,4 раза. Следовательно, этот способ хирургического лечения оказался значительно более эффективным в период пребывания больных в стационаре, по сравнению с известными методами.

Учитывая патогенетическую роль токсемии, нами впервые была сделана попытка оценить эффективность лечения ОГО по динамике токсемии. Было отмечено, что у больных второй и третьей групп с интрамедулярной фазой болезни, токсемия последовательно снижалась с 40,5±1,5 при поступлении до 27,6+0,18 ед. перед выпиской. Важно подчеркнуть, что через 3-5 дней от начала лечения токсемия снижалась, в среднем, на 6,5 ед. В экстрамедулярной фазе ОГО динамика токсемии была более заметна, так через 3-5 дней средний показатель токсемии уменьшался на 13 ед( с 50,7+1,4 ед. до 37,8±1,5). В момент выписки уровень токсемии уменьшился в :реднем на 5,9 ед., тем не менее достоверно отличался от. показателей контрольной группы.

У больных 3-ей группы динамика токсемии в

гатрамедулярной фазе достоверно не отличалась от 2 группы, а при жстрамедулярной фазе ОГО, перед выпиской из стационара, юказатели 2 и 3 группы были близкими, однако указанный юказатель в 3 группе был достигнут на 9,1 дня раньше по :равнению со 2 группой (на 26,7±1,1 дня и 35,8±1,9 дня оответственно р<0,001). Эффективность хирургического лечения (етец 3 группы проявилась в резком снижении уровня токсемии у ольных с местной формой, когда этот показатель уменьшился в реднем на 12,4 ед, ( с 49,7±2,1 ед при поступлении до 37,3±1,6 ед) же через 3-5 дней лечения. В то время , как у больных 2 группы

местной формой он снизился лишь на 6,4 ед. То же самое происходило при септикопиемической форме болезни, когда у больных 3 группы отмечено уменьшение, в среднем, на 1С,6 ед против 13,1 ед во 2 группе. Это подтверждает, что динамика показателей токсемии может служить объективным критерием эффективности хирургического лечения ОГО у детей.

У больных ОГО при поступлении в стационар отмечался вторичный иммунодефицит, который проявлялся достоверным снижением числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, фагоцитов и появлением клеточных иммунных реакций, направленных против антигенов костного мозга. Общепринятый подход к хирургическому лечению больных с интрамедулярной фазой ОГО достоверно не влиял на динамику иммунологических показателей. У больных же основной 3 группы в интрамедулярной фазе ОГО, получавших комплексное хирургическое лечение с использованием остеостомов нашей конструкции, были выявлены увеличение иммунологических показателей. Так, возрастает, в среднем, на 7% содержание циркулирующих в крови больных Т-лимфоцитов (с 51,0+2,3% до 58,0+1,8%, р<0,05), т.е. число Т-лимфоцитов нормализовалось. Прирост общего пула Т-клеток был, в основном, обусловлен достоверным возрастанием числа Т-хелперов с 3э,3±2,0% до 41,0±2,2% (р<0,05), т.е. произошло восстановление содержания в крови Т-хелперов- - лимфоцитов. Прирост содержания Т-супрессоров был также достоверен - с 6,5±0,7 % до 9,2±0,9% (р<0,05). Отмечено возрастание числа фагоцитов с 36,0±2,4% до 46,612,1% т.е., в среднем на 10% (р<0,001). Восстановление активности иммунорегуляторных субпопуляций Т-супрессоров и Т-хелперов привело к снижению важного показателя, характеризующего интенсивность специфических реакций, направленных против антигенов костного мозга, которое по нашему мнению, имеют существенное значение в поддержании воспаления и хронпзации патологического процесса при ОГО. IIx содержание уменьшилось с 4,8±0,6% до 3,0+0,5% (р<0,05). У больных с экстрамедулярной фазой ОГО небольшие положительные сдвиги в иммуной системе в контрольной группе было недостоверны. В то же время достоверные отличия были отмечены у детей в динамике лечения в основной третьей группе. Так, содержание Т-лимфоцитов возросло с 50,1+1,6% до 56,0%±1,1% (р<0,05). Увеличилось также число Т-хелперов с 33,6+1,5% до 38,5±1,6% (р<0,05) и Т-супрессоров с 7,4±0,8% до 9,7±0,9% (р<0,05). Был отмечен прирост числа фагоцитов с 40,3±1,2 до 44,4±1,3% (р<0,05). Более, чем в 2 раза уменьшилось число ACJI с 4,4±0,4% до 2,1±0,2% (р<0,05).

Результаты лечения контрольной (2) и основной (3) групп оценивали в сроки до 5 лет. Ближайшие результаты (в сроки до 1 года) показали, что дифференцированный подход к дренированию очага поражения, предложенным нами способом, заметно повлиял

на ближайшие результаты лечения ОГО. (табл.5). Наиболее часто выздоровление отмечалось в 3 группе - 79%. В то время как, при традиционном подходе выздоравливали - 53% детей. Число больных с переходом в хроническую стадию в 3 группе было в 2,2 раза меньше, по сравнению с 1 группой (17% и 38% соответственно). Смертность детей в целом в 3 группе составила 4%, что было в 1,5 раза меньше по сравнению со 2 группой и 2,3 раза меньше по сравнению с 1 группой. Следовательно, лечение больных ОГО предложенным нами способом более эффективно по сравнению

Таблица 5.

Ближайшие результаты лечения ОГО в зависимости от вида

лечения.

Вид лечения по группам Число больных

всего выздоровело умерло перешло в хроническую стадию

1 группа 146 (100%) 77 (53%) 13 (9%) 56 (38%)

2 группа 66 (100%) 42 (64%) 4 (6%) 20 (30%)

3 группа 81 (100%) 64 (79%) 3 (4%) 14 (17%)

всего 293 (100%) 183 (62%) 20 (7%) 90 (31%)

с традиционными методами лечения, что проявилось в резком увеличении числа выздоровевших больных, уменьшением числа летальных исходов и количества больных с переходом в; хроническую стадию.

Степень распространенности патологического процесса нами определялась на основе исследований рентгенограмм трубчатых костей. Измерялась длина кости в сантиметрах и принималась за 100%. Затем определялся размер костной деструкции, который выражался в процентах к длине кости. Размер патологического очага в кости считался ограниченным, если на рентгенограмме длина пораженной части кости не превышала 10%. Распространенным считали процесс с размерами до 30%. И наконец, субтотальным свыше 30%. Анализ рентгенограмм у 90 больных с переходом в

Таблица 6.

Ближайшие результаты лечения ОГО с переходом в хроническую стадию по степени распространенности процесса в зависимости от _вида лечения____

Вид лечения по группам Хронический гематогенный остеомиелит всего %

ограниченный распространенный субтотальный

1 группа 11 (19%) 20 (36%) 25 (45%) 56 (100 )

2 группа 7 (35%) 6 (30%) 7 (35%) 20 (100 )

3 группа 7 (50%) 4 (29%) 3 (21%) 14 (100 )

Всего 25 (28%) 30 (33%) 35 (39%) 90 (100 )

хроническую стадию показал, что в 3 группе у 50% больных отмечался ограниченный очаг поражения, в то время как в 1 группе он регистрировался только у 19% больных, и как следствие этого распространенные и субтотальные поражения были наименьшими в 3 группе больных, леченных предложенными нами методами(табл. 6).

Из 2?3 пролеченных детей больных в отдаленные сроки от 1 года до 5 лет обследовано 174 (64%). Результаты лечения в отдаленные сроки оценивали по 3 категориям: Хорошим результатом считали, если больной не предъявлял жалоб, у него отсутствовали функциональные нарушения конечности, рентгенологически имелась полная регенерация кости. Лабораторные данные у таких больных были в пределах нормы. Удовлетворительным признавался результат: редкие жалобы на боли, деформацию и укорочение конечности до 2 см, при нормальной ее функции. Рентгенологически выявляется процессы регенерации, а также утолщение, склероз костной ткани с частичной облитерацией КМК. Лабораторные и физические показатели незначительно отличались от нормативных показателей. При неудовлетворительных результатах лечения отмечались жалобы на боли в конечности, свищи с гнойным или серозным отделяемым, укорочение конечности' более чем на 3 см, нарушение функции конечности. Рентгенологически выявлялись деструктивные изменения в костях с образованием секвестров, костно-фиброзное анкилозирование суставов. Клинически и рентгенологически определялся процесс перехода в хроническую стадию. Среди лабораторных показателей регистрировалось резкое ускорение СОЭ (более 20 мм/ч).

Хорошие результаты были отмечены у 64% всех больных (табл.7). При этом самый высокий процент хороших результатов (93%) получен у больных с местной формой болезни в 3 группе. В то время как (за 100% принималось количество больных в каждой группе) в первой - 62,5% и во второй - 75% . Особенно заметна

Таблица 7.

Отдаленные результаты лечения ОГО в зависимости

от формы заболевания по группам

Оценка результатов лечения Форма болезни и группы обследованных Всего

местная септикопиемическая

1 п % 2 п % 3 п % 1 п % 2 п % 3 п % п %

хорошее 35(62.5) 18 (75) 27 (93) 10 (40) 7 (47) 15 (60) 112(64)

удовлет 7(12.5) 3(12.5) 1 (3.5) 2 (8) 3 (20) 5 (20) 21 (12)

неудов. 14(25) 3(12.5) 1 (3.5) 13 (52) 5 (33) 5 (20) 41 (24)

Всего 56(100) 24(100) 29(100) 25(100) 15(100) 25(100) 174(100)

разница эффективности лечения предложенным способом у больных с неудовлетворительными результатами лечения. Так, в 3 группе

неудовлетворительные результаты составили только 3,5%, в то время как во 2 группе в 3,5 раза выше, а в 1 группе в 7 раз выше. При с септикопиемической форме болезни в 3 -й группе также были получены хорошие результаты у большего процента больных (60%). Неудовлетворительные результаты регистрировались лишь у 20% больных 3 группы, в то время как в 1 группе их было 52%. Таким образом, число неудовлетворительных результатов было в 2,6 раза меньше в 3 группе по сравнению с первой и в 1,6 раза - по сравнению со второй. Следовательно, применение предложенного нами способа остеостомии для улучшения дренирования КМК позволяет получить хороший клинический эффект, который зарегистрирован в сроки до 5 лет.

ВЫВОДЫ

1. У больных с интрамедулярной фазой ОГО, при поступлении в стационар, отмечается резкое повышение токсичности сыворотки крови и пунктата из очага поражения. На основе чего разработан индекс токсичности пунктата (ИТП), который оказался положительным в 90% случаев.

2. Изучение цитологического состава пунктата костного мозга на основе моноцито-нейтрофило-эритроидного индекса, по данным миелограмм, дало положительные результаты у 82% детей в интрамедулярной фазе острого гематогенного остеомиелита.

3. Метод одновременной регистрации антигенсвязывающих лимфоцитов, реагирующих с антигенами из возбудителей болезни и антигеном из костного мозга, может быть применен при диагностике, острого гематогенного остеомиелита в интрамедулярной фазе.

4. Применение способа хирургического лечения ОГО с помощью остеостомов новой конструкции, достоверно ускоряет сроки нормализации температуры, пребывание больных в стационаре, резко снижает число больных, переходящих в хроническую стадию болезни и сокращает число летальных исходов.

5. Динамику токсемии, иммунологических параметров и площади поражения кости можно использовать в качестве объективных критериев эффективности проводимого лечения.

6. Изучение ближайших результатов лечения (до 1 года) показало, что применение остестомов новой конструкции снижает переход в хроническую стадию болезни до 17%, против 38% в группе больных леченных общепринятыми методами. Выздоровление наступило у 79% и 53% больных соответственно.

7. По итогам пятилетних наблюдений хорошие и удовлетворительные результаты были получены у 89% больных основной группы, при лечении которых в стационаре использовались остеостомы оригинальной конструкции, что было в 1,3 раза выше по сравнению с контрольной группой больных (66%), получивших традиционное хирургическое лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ранняя диагностика ОГО у детей осуществляется несколькими способами: определяют токсичность костно-мозгового

* пунктата в культуре парамеций и при значениях токсичности выше 42 ед. диагностируют ОГО. Сопоставление токсичности сыворотки и костно-мозгового пунктата позволяет расчитать ИТП, при значение которого выше 20% диагностируется ОГО.Кроме того в крови определяют количество ACJI реагирующих с теми или иными антигенами, приготовленными из возбудителей ОГО - стафилококка, стрептококка, протея, кишечной и синегнойной палочек. При содержании ACJI выше 3% диагностируют наличие гнойно-воспалительного процесса. Для уточнения диагноза ОГО изучают содержание в крови ACJI реагирующих с антигеном из костного мозга; вместе с тем исследуется костно-мозговой пунктат, в частности, цитологическая картина и на основе определения МНЭ индекса, при его значении выше 10% диагностируют ОГО.

2. Лечение больных с ОГО в интрамедулярной и экстрамедулярной фазах проводится с помощью разработанного нами остеостома. Конструкция позволяет производить эффективное дренирование патологического очага в костно-мозговом канале, щадить надкостницу, ликвидировать или резко ограничить зону патологического процесса в кости. При интрамедулярной фазе болезни остеостомы накладываются чрескожно, а при экстрамедулярной фазе выше и ниже операционной раны, после чего рекомендуется наложение редких узловых швов на рану.

3. Для оценки эффективности хирургического лечения больных с ОГО в ранние сроки рекомендуется изучение динамики токсемии, содержание в крови Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, фагоцитов, ACJI реагирующих с антигеном из костного мозга, а в ближайщие и отдаленные сроки степени распространенности патологического процесса в кости по рентгенологическим признакам.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1. Значение остеоперфорации в лечении острого гематогенного остеомиелита у детей // Тез. докл. Респуб. научно-практ. конф. 17-18 ноября 1993. - Ташкент, 1993. с. 74-75 (соавт. Шамсиев A.M., Атакулов Д.О. и соавт.)

2.Иммунологические Показатели при остром гематогенном остеомиелите у детей// Тез. докл. юбилейной конф., посвященной 600-летию М.Улугбека. - Самарканд, 1994. - с. 75 (соавт. Шамсиев A.M.).

3. Эффективность применения озона при лечении острого гематогенного остеомиелита у детей // Тез. докл. научно-практ. конф., посвящ. 10-лет. Самаркандского НЦДХ. - Самарканд, 1995. - с. 80-82 (Соавт.: Шамсиев A.M., Атакулов Д.О. и др.)

4. Динамика иммунологических показателей у детей с острым гематогенным остеомиелитом// Актуальные вопросы детской

хирургии, ортопедии, интенсивной терапии, анестезиологии с реаниматологией. Сборник работ..посвящ.25-лет.каф.дет.хир. Алтайского Гос МУ - Барнаул, 1995. с. 123-124. (соавт. Шамсиев A.M., Супонкулов М.У и др.).

5. Экспрессный метод регистрации возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний у детей//Актуальные вопросы детс. xivpyprmi, ортопедии, интенсивной терапии анестизиологии с реаниматологией. Сборник работ, посвящ. 25-лет. каф. дет.хир.Алтай.Гос МУ, - Барнаул, 1995. с. 126-127. (Соавт. Шамсиев A.M., Раупов Ф.С.)

6. Лечение острого гематогенного остеомиелита у детей / / Тиббиётнинг замонавий муаммолари. Самарканд Тиб.инст. 65-йиллигига багишланган ёш олимлар илмий анжумани материаллари. - Самарканд, 1996. с. 69-70. (Соавт. Амонов А.Э.).

7. Новые подходы к ранней диагностике острого гематогенного остеомиелита у детей // Тиббиётнинг замонавий муаммолари. Самарканд Тиб. инст. 65- йиллигига башш. ёш олимлар илмий анжумани материаллари. - Самарканд, 1996. с. 70-71. (Соавт. Амонов А.Э.)

8. Лечение острого гематогенного остеомиелита у детей //Матер, научно-практ. конф., посвящ. 660-летию Амира Темура. -Самарканд, 1996. с. 81-82. (Соавт. Шамсиев A.M., Расулов Б.К. и др.)

9. Новый способ лечения острого гематогенного остеомиелита у детей //Проблемы морфологии и паразитологии. Науч. труды Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. М., 1997. с. 84-85. (Соавт. Шамсиев A.M., Раупов Ф.С. и др.).

10. Новые подходы к хирургическому лечению острого гематогенного остеомиелита у детей //Актуальные вопросы детской хирургии, Респуб. сборник научных трудов,- Андижан, 1997. с. 168-169 (соавт. Шамсиев A.M., Мамуров Н.Р. и др.)

ИЗОБРЕТЕНИЯ.

1. Шамсиев A.M., Гариб Ф.Ю., Имомов С.Т., Джураев A.A., Бабаджанова Д.М. Способ диагностики гнойно-воспалительных заболеваний. Патент на изобретения № 2118 от 19.05.94 г., выданный Государственным патентным ведомством РУз. //Расмий ахборотнома.- Тошкент, 1994 . 4(6), с.12-13.

2. Шамсиев A.M., Джураев A.A., Супанкулов М.У., Амонов A.A. Способ лечения острого гематогенного остеомиелита у детей. Патент на изобретение № 2712 от 07.03.95 г. выданный Государственным патентным ведомством РУз. //Расмий ахборотнома. - Тошкент, 1995. 3(9), с.23-24.

3. Шамсиев A.M., Джураев A.A., Аманов А.Э. Устройство для остеоперфорации и дренирования костно-мозгового канала. Патент на изобретения № 2922 от 04.04.95 г., выданный Государственным патентным ведомством РУз. //Расмий ахборотнома. - Тошкент, 1995. 4(10), с.24.

ЖУРАЕВ А.А.

Болаларда уткир гематоген остеомиелитни диагностика цнлнш ва даволашшшг янги усуллари

ХУЛОСА

Уткир гематоген остеомиелит касаллигининг интрамедуляр палласида микроорганизм ва суяк кумигидан ажратиб олинган антигенлардан таъсирланувчи, антигенларни богловчи лимфоцитларни аниклашга асосланган янги усул таклиф этилди.

Миелограммадан. олинган натижаларга асосланиб, моноцитар-нейтрофил-эритроид (МНЭ) курсаткичи (индекси) ишлаб чикилди. Бу курсаткичга биноан, болаларда уткир гемотоген остеомиелит ривожланишининг интрамедуляр палласида олинган ижобий натижа 82%ни ташкил этди.

Уткир гемотоген остеомиелит, ривожланишининг интрамедуляр палласида клиникага тушган беморларнинг 90%нинг, кон зардоби захдрланиши даражасининг кескин ошганлиги кузатилди. Бу курсаткич суяк кумигининг учошда эса 97%ни ташкил этди. Ушбу олинган натижаларга асосланиб пунктатнинг захдрланиш курсаткичи (индекси) ишлаб чикилди. Кайсиким 90% беморларда ижобий натижа берди.

Уткир гематоген остеомиелитни даволашга мулжаллаб таклиф килинган янги хирургик усул самарадорлиги ва юуори даражадалиги билан ажралиб туради. Айни, тана х;арорати муътадилланиш даврининг кискариши стационарда даволаниш муддатининг кама^шши, касалликнинг сурункали турига утиш курсаткичларининг бирмунча пасайиши ва касаллик туфайли кузатиладиган улим курсаткичларининг камайиши каби жих,атлар билан даволашнинг анъанавий усулидан фарк килади.

Токсемия, иммунология жараёни курсатгичлари ва зараланган суяк сатх,и х,ажми, болаларда уткир гематоген остеомиелитни даволаш самарадорлигини курсатувчи объектив мезон булиб хизмат килади.

Даволашнинг янги хирургик усулидан фойдаланилганда касалликнинг сурункали турига утиши 17%ни ташкил этди, кайсиким бу курсатгич 1 гурух, беморларда 38%га тенг, тулик согайиш (сурункали турига утмасдан ) эса 53%дан 79%га кутарилди.

Беморларни 5 йил давомида кузатишдан олинган яхши ва Коник;арли натижалар, асосий гурух беморларининг 89%ни ташкил этди. Беморларни даволашда клиникада кашф этилган остеостомалардан фойдаланилди. Даволанишнинг ушбу усулидан фойдаланиш анъанавийларига нисбатан яхши ва коникарли натижаларни 1,3 бараварга купайтиришга имконият яратди.

Jurayev A.A.

Working out of New Methods of Diagnostics in Treatment of Acute Hematogenous Osteomyelitis in Children.

RESUME

On admission to the in - patient department the patients with intramedullary phase of AHO are noted to have a sharp increase of serum toxicity in 90% of patients and it is a greater degree in the punctate from the focus of affection 97%. On that basis the index of punctate toxicity (IPT) was worked out that appeared to be positive in 90% of cases.

Mono-neutro-erythroid (MNE) index according to the findings of myelogramm is worked out, that was positive in 82% of children in intramedullary phase of AHO .

A new method of early diagnostics of acute hematogenous osteomyelitis is worked out in intramedullary phase on the basis simultaneous registration antigenoconnecting lymphocytes, which react with antigens from the pathogen of the disease and from the bone brain.

A clinical effect of the offered method for surgical treatment of AHO patients became certainly apparent by revealing of accelerated terms of the body temperature normalization, in patient's staying in the in-patient department, in a sharp decrease of the number of patients in chronic stage and cutting down of lethal outcome in comparision with groups who had undergone the generally accepted methods of treatment

Toxaemia dynamics of immunologic paramétrés and areas of involvment of bone may serve as objective criterion of treatment efficiency in AHO children.

The shortest results of treatment (till 1 year) had shown that application of new constructions for osteostomy decrease the turning into chronic stage of the disease up to 17 % against 38 % in a group of patients with traditional methods of treatment. Recovery was noticed in 79 % of patients against 53 % respectively.

According to the conclusion of five years observation good and satisfactory results were obtained in 89% in the main group of patients, who were treated in the in-patient department with application of original construction for osteotomy, that was 1,3 times higher than in the control group of patients who received a traditional surgical treatment.