Особенности диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита у детей первых месяцев жизни

Арестова, Светлана Васильевна

Диссертации по медицине → Детская хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Особенности диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита у детей первых месяцев жизни

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Арестова, Светлана Васильевна Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.35

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита у детей первых месяцев жизни

На правах рукописи

АРЕСТОВА Светлана Васильевна

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

Академик РАМН, д.м.н., профессор Степанов Э.А Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Машков А.Е. доктор медицинских наук, профессор Рокицкий М.Р.

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

Защита состоится « »_2005 года в часов на

заседании Диссертационного совета К 208.072.02 в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»

Автореферат разослан « »_2005 года

Ученый секретарь диссертационного Совета к.м.н., доцент

Л. В. Сапелкина

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Острый гематогенный остеомиелит занимает одно из ведущих мест в структуре нозологических форм острой хирургической инфекции.

Острый гематогенный метаэпифизарный остеомиелит (ОГМО), возникающий у детей раннего возраста, имеет существенные отличия, обусловленные анатомо-физиологическими, иммунологическими, микробиологическими особенностями больных этой возрастной группы. Трудности диагностики, тяжесть течения и неблагоприятные исходы определяют актуальность проблемы.

Анализ данных по изучению воспалительной патологии костно-суставной системы у детей первых месяцев жизни в настоящее время не позволяет констатировать, что решены все основные аспекты диагностики и адекватного консервативного и хирургического лечения острого гематогенного остеомиелита.

Вопросы ранней диагностики поражения кости у детей первых месяцев жизни, больных острым гематогенным метаэпифизарным остеомиелитом, до настоящего времени актуальны. Традиционный и широко распространенный метод рентгенографии отражает только грубые структурные изменения костной ткани, которые при воспалительном процессе выявляются не ранее 10 суток от начала заболевания (Рейнберг С.А., 1964; Державин В.М., 1965; Рубашева А.Е., 1967; Гринев М.В., 1977; Суслова О Л., 1989; Рахимов СР. 1996). Метод ультразвуковой диагностики в силу объективных причин используется ограниченно для диагностики заболеваний кости, возможности его использования при метаэпифизарных поражениях кости в доступной литературе освещены недостаточно (Rubin L.P., 1996). Применение такого метода диагностики как радиоизотопное исследование костной системы у детей раннего возраста пока не изучено.

Участие грамположительной и грамотрицательной флоры в развитии воспаления кости у детей раннего возраста доказано и не подлежит

сомнению (Стецула В.И., 1989; Красовская Т.В., 1993; Рахимова Г.Н., 1994). Однако роль анаэробных бактерий в патологическом процессе не изучена.

Широкое внедрение антибиотиков в повседневную практику лечения инфекционных заболеваний, неадекватное использование препаратов этой группы для лечения новорожденных детей в отделениях реанимации и интенсивной терапии привело к селекции микроорганизмов, широкому распространению полирезистентных штаммов (Сидоренко СВ., 1998; Белобородова Н.В., 2001; Страчунский Л.С., 2002). В результате снижается уровень эффективности и качества лечения, возрастает количество осложнений, пролонгирующих тяжелое состояние больных и приводящее к инвалидизации. Данные факторы определяют необходимость дифференцированного подхода к антибактериальной терапии острого гематогенного остеомиелита, разработки новых научно обоснованных схем лечения.

Неблагоприятные отдаленные результаты лечения острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита у детей раннего возраста в большинстве своем связаны с поражением ростковой пластинки и, как следствие, развитием деформаций, нарушением роста конечностей. Указанные изменения проявляются в процессе роста ребенка, спустя несколько лет после перенесенного заболевания (Новокрещенов Л.Б., 1988; Неизвестных Е.А., 1993; Крисюк А.П., 1994; Мавыев Б.О., 1994; Чочиев Г.М., 1996, Crha В., 1990). В опубликованной отечественной и зарубежной литературе закономерности течения гематогенного остеомиелита в остром периоде у детей первых месяцев жизни и их влияние на развитие осложнений, в частности деформаций конечностей, освещены недостаточно.

Таким образом, необходимость изучения, разработки и внедрения в практику современных способов ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей первых месяцев жизни, методов комплексной терапии представляется в настоящее время актуальной проблемой.

Дель исследования

Совершенствование методов диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита у детей первых месяцев жизни

Задачи исследования

1. Изучить клиническое течение острого гематогенного остеомиелита у детей первых месяцев жизни

2. Определить роль радиоизотопного, ультразвукового исследований, рентгенографии в ранней диагностике острого гематогенного остеомиелита у детей первых месяцев жизни

3. Изучить микробный пейзаж у детей первых месяцев жизни, больных острым гематогенным остеомиелитом

4. Разработать и внедрить в практику алгоритм лечения острого гематогенного остеомиелита у детей первых месяцев жизни.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения острого гематогенного остеомиелита у детей первых месяцев жизни.

Научная новизна

Новизна исследования состоит в разработке комплексного подхода к диагностике и лечению острого гематогенного остеомиелита у детей первых месяцев жизни.

Определена роль радиоизотопного исследования в ранней диагностике остеомиелита у детей первых месяцев жизни, а так же в динамическом контроле активности течения воспалительного и репаративного процессов.

Методом газовой хроматографии биологических жидкостей (крови и суставного выпота) доказано участие анаэробных микроорганизмов в развитии острого гематогенного остеомиелита у детей первых месяцев жизни.

Впервые применена артроскопия как лечебно-диагностический метод при гнойно-воспалительных поражениях тазобедренных и коленных суставов

у детей первых месяцев жизни, больных острым гематогенным остеомиелитом.

Основываясь на исследовании характера течения острого воспалительного процесса, а так же ближайших и отдаленных результатов лечения научно обоснована эффективность применения предложенного лечебно-диагностического алгоритма различных форм острого

гематогенного остеомиелита у детей первых месяцев жизни.

Практическая значимость

Проведенные исследования позволили разработать показания и внедрить методику радиоизотопного исследования скелета в дифференциальной диагностике острого гематогенного остеомиелита у детей первых месяцев жизни. Результаты сравнительной оценки различных методов исследования обосновывают приоритетную роль данного метода в ранней диагностике острого гематогенного остеомиелита у этой категории больных.

Полученные результаты исследования подтвердили информативность и диагностическую ценность проведения адекватного динамического контроля с применением радиоизотопного, ультразвукового исследования, рентгенографии, бактериологического метода в процессе лечения, позволяющего оценивать активность воспалительного процесса, структурных изменений в костях в ходе лечения и после его окончания.

На основании проведенных исследований предложена тактика ведения больных, направленная на раннюю профилактику и лечение патологического вывиха бедра у детей с поражением проксимального метаэпифизарного отдела бедренной кости.

Клинически и лабораторно доказана эффективность дифференцированного подхода к антибактериальной терапии как основного компонента лечения острого гематогенного остеомиелита у детей первых месяцев жизни.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Радиоизотопное исследование является методом ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей первых месяцев жизни, а так же методом динамической оценки активности острого воспалительного и репаративного процессов в костях.

2. Наличие летучих жирных кислот в крови и внутрисуставном выпоте, определяемых методом газовой хроматографии, доказывает участие анаэробной флоры в развитии метаэпифизарного остеомиелита у детей первых месяцев жизни.

3. Применение предложенного алгоритма диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита у детей первых месяцев жизни определяет благоприятный исход заболевания.

Апробация работы

Основные положения диссертации изложены и обсуждены на Всероссийском симпозиуме «Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей», апрель 2004 г., г. Воронеж; заседании научного общества радиологов и рентгенологов г. Москвы, октябрь 2004 г.; на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста ГОУ ВПО «РГМУ», проблемной научно-исследовательской лаборатории отдела детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, академической группы академика РАМН, профессора Исакова Ю.Ф. и детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы, апрель 2005 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 13 рисунками и 13 таблицами. Список литературы содержит 247 источников, из них 135 отечественных и 112 иностранных.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопической хирургии в педиатрии и детской урологии-андрологии ФУВ (заведующий кафедрой - академик РАМН, профессор Ю.Ф. Исаков) ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» МЗ РФ (ректор - академик РАМН, профессор В.Н. Ярыгин), г. Москва.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений

В основу работы положен анализ 154 наблюдений больных в возрасте от 3 суток жизни до 6 месяцев, находившихся на лечении в клинике детской хирургии РГМУ, на базе отделения хирургии новорожденных и недоношенных детей ДГКБ № 13 им Н. Ф. Филатова, за период времени с 1998 по 2004 год по поводу заболеваний костно-суставной системы (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по возрасту и характеру заболевания.

N. Заболевание Количество Количество больных Количество больных

Возраст х. больных с острым гематогенным остеомиелитом с артритом с другими заболеваниями костно-суставной системы *.

(Абс.) (%) (Абс.) (%) (Абс.) (%)

0-1 мес. 72 46,75 15 9,74 3 1,94

1-3 мес. 57 37,01 2 1,29 2 1,32

4-6 мес. 3 1,94 0 0 0 0

всего 132 85,71 17 11,03 5 3,24

* имеются в виду заболевания: врожденный вывих бедра, травматический эпифизеолиз, опухоль кости, сифилис.

Сроки поступления от начала заболевание колебались от 1 до 29 дней. Только 26,62% от общего количества детей с заболеваниями костно-суставной системы поступили в течение первых 3 суток, в их числе 30 больных острым гематогенным остеомиелитом (22,72%) и 11 больных артритом (64,7%).

В работе придерживались классификации острого гематогенного остеомиелита Краснобаева Т.Б., дополненной Красовской Т.В.:

IV Степень тяжести:

1. легкая

2. средняя

3. тяжелая

V Местные осложнения

1. патологический вывих

2. патологический перелом

I Клинические формы:

1. местноочаговая

2. септикопиемическая

3. токсическая

II Генез заболевания

1. первичный

2. вторичный

Ш Распространенность

деструктивного процесса

1. монооссальный

1.1 монгоочаговый

1.2 полифокальный

2. полиоссальный

Выделение первичного и вторичного поражения при местноочаговой и септикопиемической клинических формах остеомиелита является важным шагом и во многом определяет тактику ведения пациентов. У 56 больных (42,42%) воспалительный процесс в кости возникал на фоне текущего неспецифического инфекционного заболевания: органов дыхания (одно- и двусторонняя пневмония, трахеобронхит), раннего неонатального сепсиса (проявления его: менингит, некротический энтероколит, гепатит), патологии пупочной ранки (омфалит, флебит пупочной вены). Необходимо

отметить, что деление остеомиелита на первичный и вторичный несколько условно, так как специальных исследований, преследующих своей целью установить соответствие возбудителя при указанных выше патологических состояниях и остеомиелите, не проводилось. Особенно велико число больных с вторичным остеомиелитом при септикопиемической форме заболевания (табл. 2).

Множественные остеомиелитические очаги (поражение двух и более метаэпифизарных зон одной или нескольких костей) выявлены у 37 (28,03%) пациентов. Локализация участков поражения и частота поражения костей указана в таблице 3.

Сроки поступления больных с острым гематогенным остеомиелитом имеют принципиальное значение в прогнозировании течения и исхода заболевания. Из числа наблюдаемых нами пациентов только четвертая их часть госпитализирована в специализированное отделение в течение первых 3 суток от начала заболевания. Это объясняется неспецифичностью и слабой выраженностью ранних клинических проявлений воспаления в кости.

Таблица 3. Локализация очагов поражения при остром гематогенном остеомиелите у детей первых месяцев жизни (1998 - 2004 гг.)

Локализация остеомиелитических очагов Количество пораженных участков

Бедренная кость проксимальный отдел 58

дистальный отдел 52

Плечевая кость проксимальный отдел 59

дистальный отдел 13

Большеберцовая кость проксимальный отдел 23

дистальный отдел 12

Малобердовая кость 4

Локтевая кость 6

Лучевая кость 7

Кости стопы 8

Кости таза 2

Ребро 1

Лопатка 5

Грудина 1

Всего 251

Физиологические процессы становления функций иммунной системы, происходящие у детей первых месяцев жизни, а также нарушение их течения в связи с развитием заболеваний отдельных органов и систем приводит к значительному снижению реактивности более чем у половины пациентов (до

56,8%), что отражается на изменении клинической картины течения острого гематогенного остеомиелита.

Суть данных изменений заключается в несоответствии скудных общеклинических проявлений заболевания при значительной распространенности деструктивных процессов в костях. Выраженные симптомы интоксикации (снижение общей двигательной активности, сухость кожи и видимых слизистых, снижение тургора мягких тканей, отказ от еды, отрицательная динамика массы тела, анемия, тахикардия, приглушенность тонов сердца, одышка, гепато- и спленомегалия, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы вправо) выявлены только у 13 больных (35,13%) с септикопиемической, и у 15 больных (15,78%) местноочаговой формами течения острого гематогенного остеомиелита.

Ранние местные признаки воспалительного поражения кости выявлены у всех пациентов и характеризовались наличием ограничения активных движений в конечности, вынужденного положения конечности, беспокойства при попытке осуществления пассивных движений (косвенные признаки болевого синдрома у детей раннего возраста). Отек мягких тканей над близлежащим суставом, местное повышение температуры, болезненность при пальпации определялись позднее (со 2 суток). Еще более поздним признаком, появляющимся при развитии гнойных осложнений, являлось наличие гиперемии кожи над пораженным участком, флюктуации.

Таким образом, для своевременной диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей первых месяцев жизни важно учитывать именно ранние местные признаки поражения костно-суставной системы и проводить обследование для исключения острого гематогенного остеомиелита. В связи с этим больной ребенок, независимо от места его нахождения (родильный дом, отделение терапевтического профиля, дом) с признаками заболевания опорно-двигательного аппарата должен быть направлен в хирургический стационар для проведения дифференциальной диагностики.

Согласно результатам проведенных исследований, радиоизотопный метод позволил выявить воспалительные изменения в кости на третьи сутки

от начала заболевания в виде повышения накопления остеотропного радиофармпрепарата на пораженном участке («горячий» очаг).

Радиоизотопное исследование (РИИ) скелета при остром гематогенном остеомиелите у детей первых месяцев жизни широко внедрено в практику с середины 2002 года и проведено 49 детям в течение 1-5 суток после госпитализации.

В зависимости от сроков поступления в стационар и сроков проведения исследования выделено 3 группы больных: первую (п= 16) составили пациенты, которым РИИ провели на 2 - 7 сутки от начала заболевания, при рентгенологическом исследовании, осуществленном в те же сроки, деструкции костной ткани, периостальной реакции не выявлено. Во вторую группу (п = 18) вошли дети, у которых РИИ проведено на 7 - 14 сутки, по данным клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования определялось активное течение воспалительного процесса Третья группа (п = 15) состояла из детей, которым впервые провели исследование на фоне стихания воспаления в кости, они были госпитализированы на третьей неделе от начала заболевания и позже.

Повышение накопления радиофармпрепарата выявлено во всех группах исследования (табл. 4).

Наибольшего внимания заслуживают результаты, полученные при обследовании пациентов 1 группы, у которых при рентгенографии изменения, характерные для острого гематогенного остеомиелита, не определялись. Выявленный «горячий очаг» являлся первым достоверным признаком наличия острого гематогенного остеомиелита, в том числе у 3 больных, обследованных в первые 3 суток от начала заболевания (АС у них = 26-30%).

Таблица 4. Показатели коэффициента дифференциального накопления у детей первых месяцев жизни, больных острым гематогенным остеомиелитом.

Группы больных Коэффициент, дифференциального^ накопления (ДС) 1 группа (п=16) 2 группа (п= 18) 3 группа (п = 15)

1 исследование (при поступлении) 32, 53 ±4,41% 65,46 ±8,5% 45,36 ±9,27%

2 исследование (через 14 дней) 13,5 ±4,69% 10,71 ±3,25% 14,5 ±5,48%

Выявлена зависимость величины коэффициента дифференциального накопления от фазы заболевания, что позволяет использовать

радиоизотопное исследование для динамического определения активности воспаления в остеомиелитическом очаге. Наибольшие показатели (Д С средняя 65,46 ± 8,5%) определялись в разгар заболевания, что коррелировало с показателями лабораторных методов исследования. В период восстановления уровень накопления радифармпрепарата снижался. Так же коэффициент дифференциального накопления может быть использован для оценки эффективности проводимой терапии, а его снижение до нормальных показателей (А С не превышающая 10%) являться одним из показаний к отмене антибактериальной терапии.

Радиоизотопное исследование способствует выявлению всех очагов поражения в костях при полиоссальных формах остеомиелита. Однако необходимо отметить, что при симметричном расположении остеомиелитических очагов данные этого метода нельзя считать достоверными.

Последующее исследование (через 1,5 мес. после купирования острого процесса) выполнили 5 детям, имевшим высокие цифры С на 2 этапе изотопного исследования. В 2 наблюдениях выявлено незначительное повышение С, в среднем на 5,5%, что было расценено как показатель активного течения репаративных процессов.

Проведение УЗИ позволяло оценить состояние периоста, поверхность кортикального слоя, замыкательных пластин, хрящевой части эпифиза, ядра окостенения, интра- и периартикулярных мягких тканей, а так же взаимное расположение костей, образующих сустав, диагностировать перелом кости.

Периостальная реакция при эхосонографическом исследовании у 67 пациентов (50,75%) выявлена на 2 - 3 дня раньше, чем при рентгенографическом исследовании (7-8 сутки от начала заболевания). У 9 детей периостальная реакция наблюдалась при УЗИ и отсутствовала на рентгенограммах.

Очаги деструкции в костной ткани при УЗИ удалось выявить только у 14 больных (10,6%). Во всех случаях имело место повреждение кортикального слоя (краевое расположение очага деструкции). Указанные дефекты костной ткани определялись и рентгенологически. Достоверно судить о центрально расположенных очагах деструкции, когда целостность кортикального слоя не нарушена, по нашему мнению, не представляется возможным.

Несмотря на то, что при ультразвуковом исследовании костей удавалось выявить специфические для остеомиелита признаки -периостальную реакцию и очаг деструкции, данный метод не может быть использован для ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита так как указанные изменения обнаруживались не ранее 7 суток от начала заболевания и могут быть выявлены не у всех пациентов в силу объективных причин (течение остеомиелитического процесса без образования периостита, центральное расположение очага деструкции).

Метод ультразвукового исследования наиболее информативен в диагностике местных осложнений течения остеомиелитического процесса (артрит, флегмона мягких тканей, патологический вывих бедра), что позволяет дифференцированно подходить к выбору хирургического доступа санации гнойных очагов, своевременно осуществлять коррекцию вывиха.

УЗИ так же позволяет выявлять травматические повреждения скелета у детей раннего возраста и использовать этот метод исследования для проведения дифференциальной диагностики острого гематогенного остеомиелита и травматических повреждений костей (в том числе и родовых).

Специфические рентгенологические признаки, характерные для острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита (периостальная реакция, очаг деструкции в кости) проявляются не ранее 10 суток от начала заболевания, что не соответствует принципу ранней диагностики. Однако использование данного метода первым в ряду диагностических мероприятий оправдано на догоспитальном этапе для исключения травматических повреждений, при позднем обращении в лечебное учреждение, а также при отсутствии возможности использования ультразвукового и радиоизотопного методов исследования.

Таким образом, для ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей первых месяцев жизни, при возможности использования всех описанных методов (радиоизотопное, ультразвуковое, рентгенологическое исследование), считаем целесообразным в первую очередь использовать радиоизотопный метод для выявления очагов воспаления в кости и УЗИ для дифференциальной диагностики и выявления осложнений, а рентгенографию проводить в течение 1 суток после госпитализации ребенка.

Выделение и идентификация возбудителя заболевания - важный компонент диагностики, определяющий выбор антибактериальных препаратов. Согласно результатам проведенного исследования, необходимо неоднократно осуществлять микробиологическое исследования крови, кала и

по возможности отделяемого из очага воспаления (внутрисуставной выпот или гной, удаленный при вскрытии флегмон) и, исходя из полученных результатов, корригировать антибактериальную терапию.

Придерживаясь консервативной тактики ведения детей первых месяцев жизни с острым гематогенным метаэпифизарным остеомиелитом, имели возможность выделить возбудителя из очага поражения только у 42 пациентов (31,8%) при лечении осложнений заболевания - артритов и флегмон. Анализ результатов микробиологического исследования внутрисуставного выпота и гноя, удаленного при вскрытии межмышечных флегмон показал, что возбудителем острого гематогенного остеомиелита может являться как грамположительная (50% наблюдений) так и грамотрицательная (21,4% наблюдений) флора.

Бактериологическое исследование крови проведено 62 больным (47%). При этом микрофлора выделена в 29,15% случаев. Частота встречаемости грамположительных и грамотрицательных бактерий одинакова.

Десяти детям произведено бактериологическое исследование крови, внутрисуставного выпота и кала. У 7 больных этой группы отмечено совпадение флоры, выделенной из очага воспаления, крови и содержимого кишечника, что подтверждает гематогенный путь распространения возбудителя, а так же возможность транслокации кишечной флоры, ее лидирующую роль в воспалительном процессе.

С целью определения участия анаэробной флоры в развитии острого гематогенного остеомиелита у детей первых месяцев жизни применяли метод газовой хроматографии биологических жидкостей. Обследован 21 ребенок в остром периоде гематогенного метаэпифизарного остеомиелита. Исследованию подвергнуто 20 проб венозной крови и внутрисуставной выпот (2 пробы).

Летучие жирные кислоты - специфические метаболиты анаэробной флоры, в концентрациях, превышающих нормальные показатели, выявлены в обеих пробах внутрисуставного выпота, и в 9 пробах крови (45%) (табл. 5).

Таблица 5. Частота выявления метаболитов анаэробных бактерий в крови у детей, страдающих острым гематогенным остеомиелитом

Название метаболита Частота встречаемости (абс) Среднее значение (мкмоль/мл)

Уксусная кислота 6 1,29 ±1,44

Масляная кислота 1 0,17

Изовалериановая кислота 1 0,02

Изокапроновая кислота 2 0,89 ± 0,88

Капроновая кислота 2 0,07 ±0,04

У одного из пациентов летучие жирные кислоты определялись и в крови и в выпоте, удаленном из сустава, причем ни в крови, ни в выпоте в аэробных условиях флора не обнаружена.

Данные микробиологического обследования больных являются определяющими для назначения антибактериальной терапии как основного компонента лечения больных с острым гематогенным остеомиелитом.

Детям, у которых имел место «первичный» монооссальный остеомиелит, без предшествующих воспалительных заболеваний, показано применение цефалоспоринов I или II поколения (цефазолин или цефуроксим) в комбинации с аминогликозидом III поколения (амикацин) и, при необходимости, с метронидазолом. Пациентам с «вторичным» остеомиелитом, возникшим на фоне текущего инфекционного процесса, антибактериальной терапии (2 - 3 и более курсов), развившегося

дисбактериоза и госпитальной суперинфекции или полиоссальными поражениями, в качестве первого курса терапии острого гематогенного остеомиелита назначали гликопептиды (ванкомицин) в сочетании с фторхинолонами II поколения (ципрофлоксацин) и метронидазолом. В особо тяжелых случаях наиболее эффективна терапия карбапенемами (имепенем, меропенем). Последующие курсы антибактериальной терапии, при их необходимости, назначаются исходя из антибиотикограммы выделенных микроорганизмов. Критериями окончания антибактериальной терапии являются снижение активности воспалительного процесса в кости по данным радиоизотопного исследования, купирование местных признаков воспаления, нормализация показателей общего анализа крови (снижение лейкоцитоза, нейтрофиллеза, СОЭ), улучшение общего состояния.

Селективная деконтоминация кишечника является обязательным компонентом антибактериальной терапии, позволяющим снизить риск реинфицирования эндогенными аэробными микроорганизмами и тем самым значительно повысить результативность антибактериальной терапии. У больных остеомиелитом селективная деконтаминация проводилась курсами по 5 дней с перерывами на 3 - 5 дней с пероральным примением гентамицина, фузидина, полимиксина, невиграмона.

Тяжелое общее состояние больных детей вследствие развития токсикоза делает необходимым применение детоксикационной инфузионной терапии, а так же иммунокоррекции, десенсибилизации, общеукрепляющей терапии.

Показанием к хирургическому вмешательству являлось развитие осложнений течения заболевания - артритов и флегмон мягких тканей. Такие осложнения выявлены у 42 детей (31,81%). Произведены следующие вмешательства:

• пункция полости сустава - 78 (у 33 пациентов)

• артротомия - 8 (у 2 пациентов)

• артроскопия - 5 (у 5 пациентов)

• вскрытие и дренирование флегмон - 13 (у 10 пациентов)

всего 104 манипуляции.

С 1999 по 2004 гг. артроскопическое вмешательство проведено 5 больным острым гематогенным метаэпифизарным остеомиелитом. Возраст детей от 25 суток до 2 месяцев

Показанием к его проведению у 3 пациентов являлось неэффективное лечение гнойных артритов, осложнивших течение острого гематогенного остеомиелита, методом пункционной санации. Проведена артроскопия 2 тазобедренных и 3 коленных суставов.

Гнойный эксудат с включениями фибрина эвакуирован у 2 больных. У 3 других пациентов выпота в полости суставов не обнаружили. Во всех случаях проводили промывание полости сустава физиологическим раствором с последующим его удалением. Ребенку с поражением коленного сустава вследствие накопления выпота в полости сустава проводили повторную его пункцию традиционным методом через 10 дней после осуществления артроскопии, удалено 1,2 мл гнойного выпота.

Артроскопия являлась не только лечебной, но и диагностической процедурой, так как позволяла визуально оценить выраженность патологического процесса суставов (выявлены деструктивные изменения суставообразующих поверхностей, изъязвления, разрыхление хряща, выраженный отек синовиальной оболочки, большое количество фибрина в полости сустава). У одного пациента определялась ворсинчатая трансформация синовиальной оболочки. Однако определение показаний к

артроскопии у детей раннего возраста при остром гематогенном остеомиелите нуждается в дальнейшей разработке.

Показателем успешного лечения острого гематогенного остеомиелита у детей первых месяцев жизни являются отсутствие летальности, хронизации воспалительного процесса и рецидивов заболевания. Однако необходимо учитывать высокую частоту развития ортопедических осложнений вследствие повреждения ростковой зоны (31,81%), особенно при поражении проксимального эпифиза бедренной кости.

Следует отметить, что профилактику и лечение патологического вывиха бедра начинали проводить уже в остром периоде гематогенного остеомиелита. У всех детей с локализацией остеомиелитического очага в проксимальном метаэпифизарном отделе бедренной кости проводили иммобилизацию нижней конечности путем наложения вертикального лейкопластырного вытяжения. Продолжительность иммобилизации определяли исходя из сроков от начала заболевания, состояния суставообразующих поверхностей, реакции синовиальной оболочки в ответ на воспаление. При наличии выпота в полости сустава и отсутствии значительного деструктивного процесса вытяжение проводили до купирования продуктивного воспаления синовиальной оболочки и болевого синдрома (5-7 дней), после чего накладывали шину-распорку. Более продолжительную тракцию в этих случаях считаем нецелесообразной, так как основным механизмом формирования патологического вывиха в данном случае является растяжение капсулы сустава и «выталкивание» головки бедренной кости из вертлужной впадины экссудатом.

Однако в случае позднего поступления ребенка в стационар, отсутствия выпота в полости сустава, длительно существующей болевой контрактуры, значительно выраженного деструктивного процесса в области проксимального конца бедренной кости вытяжение осуществлялось в течение 9 — 10 дней, после чего также накладывали шину-распорку. Основным механизмом формирования патологического вывиха у данной

категории больных является длительное спастическое сокращение мышц и значительные деструктивные изменения в области проксимального отдела бедренной кости, для коррекции которых необходимо постепенное низведение головки бедренной кости до уровня вертлужной впадины с последующим ее вправлением.

В ходе катамнестического наблюдения детей, перенесших острый гематогенный метаэпифизарный остеомиелит в первые месяцы жизни, выявлены следующие последствия перенесенного заболевания: тяжелый патологический вывих бедра - у 7 детей (17,24% от числа детей, перенесших остеомиелит проксимального отдела бедренной кости), укорочение конечности - у 12 пациентов (9,09%), удлинение конечности у 1 больного (0,75%). Это обусловливает необходимость тщательного наблюдения детей, перенесших остеомиелит в первые месяцы жизни, ортопедом, а так же выполнение комплексного обследования и, при необходимости, осуществление лечения.

Схема диагностики острого гематогенного остеомиелита

Диагностика острого гематогенного остеомиелита у детей первых месяцев жизни

Диагностические методы

Лабораторные методы

Бактериологические мет.

Выявленные изменения, сроки их обнаружения

Повышенное накопление радиофармпрепарата в зоне поражения (с 3 суток от начала заболевания)

Периостальная реакция (7-8 сутки от начала заболевания) Очаг деструкции Выпот в полости сустава Жидкость в межмышечном пространстве

Периостальная реакция (9 -10 сутки от начала заболевания) Очаг деструкции в кости (10-11 сутки от начала заболевания)

Газовая хроматография

Динамическое обследование детей первых месяцев жизни, больных острым гематогенным остеомиелитом

Динамика обнаруженных изменений, сроки проведения диагностический процедур

'нижение накопления радиофармпрепарата в очаге поражения, появление новых «горячих» очагов (при распространении процесса) при поступлении - 14 сутки - 1 месяц - 1,5-2 месяца

Изменения состояния периоста, кортикального слоя, замыкательных пластин, хрящевой части эпифиза, очага деструкции, количества внутрисуставной жидкости и жидкости в межмышечных пространствах, кратность и сроки проведения не ограничены

Появление четких очагов деструкции, периостальной реакции, начало репарации («склеротический ободок» вокруг очага деструкции) 1 сутки после госпитализации -15 сутки -1 месяц

Общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, анемия) не реже 1 раза в 7 дней " Биохимический анализ крови (| С-реактивного белка, гипо - и Диспротеинемия, пшокалийемия, гипонатрийемия) 1 раз в 10 дней

Рост культур микроорганизмов из очага воспаления Рост культур микроорганизмов из крови • Рост культур микроорганизмов из кала 1 раз в 7 дней

Летучие жирные кислоты в гное и внутрисуставном выпоте Летучие жирные кислоты в крови

Схема консервативной терапия острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита

Места оочаговый

первичный остеомиелит

«Стартовая» терапия ♦ _

Цефазолин/цефуроксим в/в + ^ Контроль эффективности

Селемицин в/в + /- , I Лей, Щей, |Тр, |СОЭ,

Метроджил у сохранение местных признаков),/

яные антибиотиког

Селективная деконтаминацш

кишечника (гентамицин / фузидин /

неиигрямпн) череп рлт

курсами по 5 дней с перерывом ва 3 - 5 дней в течение всего времени лечения + /-

Инфузионная детоксикационная терапия

лнтроль эффективности Ц Лей, Щей, ТТрДСОЭ уменьшение болевого синдрома, ачало восстановления движен

Рифампицин / Фузидин / Линкомицин В/м,через рот

Местноочаговый вторичный остеомиелит Сегггико-пиемическая форма остеомиелита

«Стартовая» терапия

Циплокс в/в+ Ванкомицин в/в + Метроджил в/в

Селективная деконтаминация кишечника (гентамидии / фузидин / невиграмон) через рот

Контроль эффективности (ТЛеМНей,.Цр,ТСОЭ, сохранение местных признаков), .данные антибиотикограммы

Рифампицин/

Фузидин /

Линкомицин в/м, через рот

выводы

1. При остром гематогенном остеомиелите у детей первых месяцев жизни ранние клинические признаки характеризуются нарушением функции пораженной конечности и у трети больных не сопровождаются значительным нарушением общего состояния в течение всего заболевания.

2. При использовании инструментальных методов исследования детей первых месяцев жизни, больных острым гематогенным остеомиелитом, первым признаком развития заболевания является повышение накопления радиофармпрепарата в очаге поражения, выявляемое при радиоизотопном исследовании. Ультразвуковой и рентгенологический методы в первые сутки от начала заболевания используются для дифференциальной диагностики.

3. Возбудителями острого гематогенного остеомиелита являются как грамположительные (50% наблюдений), так и грамотрицательные бактерии (21,42% наблюдений), а так же анаэробная флора в составе микст-инфекций. Потенциально-патогенная флора кишечника в случае превышения пороговых уровней и транслокации становится лидирующей в инфекционном процессе.

4. Разработанный алгоритм ведения больных с острым гематогенным остеомиелитом является эффективным и позволяет купировать воспалительный процесс в кости, а так же предотвратить распространение инфекции с возникновением пиемических очагов в остром периоде заболевания. Нормализация показателей крови, а так же снижение активности воспаления по данным РИИ являются критериями окончания антибактериальной терапии.

5. Изучение отдаленных результатов лечения острого гематогенного остеомиелита показало отсутствие хронизации воспалительного

процесса, рецидивов заболевания. Последствия перенесенного заболевания зависят от глубины поражения ростковой зоны и суставообразующих поверхностей, произошедших в остром периоде заболевания, и представлены следующими патологическими состояниями: тяжелый патологический вывих бедра (17,24%), укорочение конечности (9,09%), удлинение конечности (0,75%).

Практические рекомендации.

1. Детям первых месяцев жизни, при выявлении таких симптомов как ограничение движений в конечностях, вынужденное их положение, беспокойство при активных и пассивных движениях, отек мягких тканей над метаэпифизарными зонами костей, показано проведение комплексного динамического обследования для исключения острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита.

2. В числе диагностических мероприятий при остром гематогенном остеомиелите у детей первого полугодия жизни следует применять динамическое радиоизотопное исследование скелета. Коэффициент дифференциального накопления является показателем активности воспалительного процесса в исследуемой зоне.

3. Пункции полости суставов рекомендуем проводить при наличии в них выпота, определяемого клинически и при ультразвуковом исследовании.

4. При развитии остеомиелита костей верхней конечности показана иммобилизация ее путем наложения повязки Дезо сроком на 10 -12 дней (до купирования болевого синдрома).

5. При поражении костей нижней конечности в разгар заболевания при наличии выпота в полости сустава и отсутствии значительного

деструктивного процесса иммобилизацию необходимо осуществлять применяя лейкопластырное вытяжение сроком 5-7 дней, после чего накладывать шину-распорку. В случае длительно существующей болевой контрактуры, значительно выраженного деструктивного процесса в области проксимального конца бедренной кости вытяжение необходимо осуществлять в течение 9 - 10 дней, после чего так же накладывыть шину-распорку. Данные мероприятия способствуют правильному положению головки бедренной кости.

6. В качестве «стартовой» антибактериальной терапии при лечении первичных местноочаговых форм острого гематогенного остеомиелита показано применение цефалоспоринов I или II поколений в сочетании с аминогликозидами и метронидазолом. При лечении вторичных местноочаговых или септикопиемических форм остеомиелита показано применение гликопептидов в комплексе с фторхинолонами II поколения и метронидазолом или карбапенемов. Все препараты необходимо вводить парентерально. Смену антибактериальных препаратов необходимо проводить согласно антибиотикограмме выделенных из патологического очага бактерий. Отменять антибактериальные препараты рекомендуем в случае снижения активности воспалительного процесса в кости по данным радиоизотопного исследования купирования местных признаков воспаления, улучшения общего состояния, положительной динамики показателей общего анализа крови (снижение лейкоцитоза, нейтрофиллеза, СОЭ).

7. Всем детям, страдающим острым гематогенным остеомиелитом, рекомендуем проведение селективной деконтаминации кишечника с пероральным применением гентамицина, фузидина, невиграмона с целью предотвращения транслокации кишечной флоры.

8. При наличии выраженных проявлений инфекционного токсикоза показана инфузионная терапия с элементами парентерального питания до купирования синдрома интоксикации, восстановления энтерального кормления.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Крестьяшин В.М., Голоденко Н.В., Литенецкая О.Ю.. Арестова СВ., Домарев А.О. «Лечение патологического вывиха бедренной кости у детей первого года жизни с помощью функциональной методики». Материалы XXVI научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г. Москвы. Москва, 2003 г.

2. Степанов ЭА, Голоденко Н.В., Федин А.В., Левитская М.В., Кузнецова З.Ю., Арестова СВ. Радиоизотопная диагностика хирургических инфекционных заболеваний костно-суставной системы у детей раннего возраста. Материалы II конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2004 г.

3. Красовская Т.В., Арестова СВ.. Голоденко Н.В., Левитская М.В., Гассан Т.А. О возможностях диагностики острого гематогенного остеомиелита у новорожденных и грудных детей. Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов. Воронеж, 2004 г.

4. Крестьяшин В.М., Выборное Д.Ю, Голоденко Н.В.. Левитская М.В., Домарев А.О., Арестова СВ. Первый опыт артроскопии у детей грудного возраста с гнойно-воспалительным поражением тазобедренного сустава. Журнал «Детская хирургия», № 6,2004 г., с 56.

5. Степанов Э.А.. Голоденко Н.В., Арестова СВ. Острый гематогенный остеомиелит детей раннего возраста в практике врача-педиатра. Материалы X съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». Москва, 2005 г.

Заказ №78. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Арестова, Светлана Васильевна :: 2005 :: Москва

Введение 4

Глава 1. Современные представления об остром гематогенном метаэпифизарном остеомиелите (обзор литературы): 7

1.1 Этиология и патогенез острого гематогенного остеомиелита, анатомо-физиологические предпосылки развития заболевания у детей первых месяцев жизни 7

1.2 Методы диагностики 12

1.3 Тактика лечения 21

1.4 Исходы заболевания. 25 -

Глава 2. Материалы и методы исследования 27

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 27

2.2 Общая характеристика методов исследования 33-

Глава 3. Клиника и диагностика острого гематогенного остеомиелита у детей первых месяцев жизни 39

3.1 Клиническая характеристика собственных наблюдений 39

3.2 Инструментальные и лабораторные методы диагностики 47

3.3 Дифференциальная диагностика заболеваний костно-суставной системы у детей первых месяцев жизни 71

Глава 4. Лечение, отдаленные результаты и последствия острого гематогенного остеомиелита у детей первых месяцев жизни 78

4.1 Консервативное лечение 78

4.2 Хирургическое лечение 86

4.3 Отдаленные результаты лечения и последствия острого гематогенного остеомиелита 92

Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Арестова, Светлана Васильевна, автореферат

Актуальность проблемы.

Острый гематогенный метаэпифизарный остеомиелит, возникающий у детей раннего возраста, имеет существенные отличия, обусловленные анатомо-физиологическими, иммунологическими, микробиологическими особенностями больных этой возрастной группы. Трудность диагностики, тяжесть течения и неблагоприятные исходы определяют актуальность проблемы.

Анализ данных по изучению воспалительной патологии костно-суставной системы у детей первых месяцев жизни в настоящее время не позволяет констатировать, что решены основные аспекты диагностики и адекватного консервативного и хирургического лечения острого гематогенного остеомиелита.

Вопросы ранней диагностики поражения кости у детей первых месяцев жизни, больных острым гематогенным метаэпифизарным остеомиелитом, до настоящего времени актуальны. Традиционный и широко распространенный метод рентгенографии отражает только грубые структурные изменения костной ткани, которые при воспалительном процессе появляются не ранее 7 суток от начала заболевания (Рейнберг С.А., 1964; Державин В.М., 1965; Рубашева А.Е., 1967; Гринев М.В., 1977; Суслова О .Я., 1989; Рахимов С.Р. 1996). Метод ультразвуковой диагностики в силу объективных причин используется ограниченно для диагностики заболеваний кости, возможности его использования при метаэпифизарных поражениях кости в доступной литературе освещены недостаточно. Возможность применения такого метода диагностики как радиоизотопное исследование костной системы у детей раннего возраста не изучено.

Сходная клиническая картина при артрите и метаэпифизарном остеомиелите у детей первых месяцев жизни создает трудности в дифференциальной диагностике этих заболеваний, что влечет за собой тактические ошибки (Соловьева Е.И. и др., 1985; Кадурина Т.И. и др., 1988; Юдин Я.Б., 1990; Тимофеев С.В. и др. 1995).

Участие грамположительной и грамотрицательной флоры в развитии воспаления кости у детей раннего возраста доказано и не подлежит сомнению (Стецула В.И., 1989; Красовская Т.В., 1993; Рахимова Г.Н., 1994). Роль анаэробных бактерий в патологическом процессе не изучена.

Широкое внедрение антибиотиков в повседневную практику лечения инфекционных заболеваний, неадекватное использование препаратов этой группы для лечения новорожденных детей в отделениях реанимации и интенсивной терапии привело к селекции микроорганизмов, широкому распространению полирезистентных штаммов (Сидоренко С.В., 1998; Белобородова Н.В., 2001; Страчунский JI.C., 2002). В результате снижается уровень эффективности и качество лечения, возрастает количество осложнений, пролонгирующих тяжелое течение болезни и приводящее к инвалидизации. Эти явления диктуют необходимость дифференцированного подхода к антибактериальной терапии острого гематогенного остеомиелита, разработки новых научно обоснованных схем лечения.

Неблагоприятные исходы острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита у детей раннего возраста в большинстве связаны с поражением ростковой пластинки и, как следствие, развитием деформаций, нарушением роста конечностей, которые проявляются в процессе роста ребенка, спустя несколько лет после перенесенного заболевания (Новокрещенов Л.Б., 1988; Неизвестных Е.А., 1993; Крисюк А.П., 1994; Мавыев Б.О., 1994; Чочиев Г.М., 1996). В опубликованной отечественной и зарубежной литературе закономерности течения гематогенного остеомиелита в остром периоде у детей первых месяцев жизни и их влияние на развитие осложнений, в частности деформаций конечностей, освещены недостаточно.

Цель работы: совершенствование методов диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита у детей первых месяцев жизни

Для выполнения цели работы представляется необходимым решить следующие задачи:

1. Изучить клиническое течение острого гематогенного остеомиелита у детей первых месяцев жизни

2. Определить роль радиоизотопного, ультразвукового исследований, рентгенографии в ранней диагностике острого гематогенного остеомиелита у детей первых месяцев жизни:

3. Изучить микробный пейзаж у детей первых месяцев жизни, больных острым гематогенным остеомиелитом.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста с курсом эндоскопической хирургии РГМУ (заведующий кафедрой академик РАМН, профессор, д.м.н. Исаков Ю.Ф.), на базе ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы (главный врач к.м.н. Попов В.В.), отделения хирургии новорожденных и недоношенных детей (заведующая отделением к.м.н. Голоденко Н.В.).

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита у детей первых месяцев жизни"

Выводы.

5. Изучение отдаленных результатов лечения острого гематогенного остеомиелита показало отсутствие хронизации воспалительного процесса, рецидивов заболевания. Последствия перенесенного заболевания зависят от глубины поражения ростковой зоны и суставообразующих поверхностей, произошедших в остром периоде заболевания, и представлены следующими патологическими состояниями: тяжелый патологический вывих бедра (17,24%), укорочение конечности (9,09%), удлинение конечности (0,75%).

Практические рекомендации.

1. Детям первых месяцев жизни, при выявлении таких симптомом как ограничение движений в конечностях, вынужденное их положение, беспокойство при активных и пассивных движениях, отек мягких тканей над метаэпифизарными зонами костей, показано проведение комплексного динамического обследования для исключения острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита.

2. В числе диагностических мероприятий при остром гематогенном остеомиелите у детей первого полугодия жизни следует применять динамическое радиоизотопное исследование скелета, коэффициент дифференциального накопления является показателем активности воспалительного процесса в исследуемой зоне.

4. При развитии остеомиелита костей верхней конечности показана иммобилизация ее путем наложения повязки Дезо сроком на 10 - 12 дней (до купирования болевого синдрома).

5. При поражении костей нижней конечности в разгар заболевания при наличии выпота в полости сустава и отсутствии значительного деструктивного процесса иммобилизацию необходимо осуществлять применяя вертикальное лейкопластырное вытяжение сроком 5-7 дней, после чего накладывать шину-распорку. В длительно существующей болевой контрактуры, значительно выраженного деструктивного процесса в области проксимального конца бедренной кости вытяжение необходимо осуществлять в течение 9—10 дней, после чего так же накладывыть шину-распорку. Данные мероприятия способствуют правильному положению головки бедренной кости.

7. Всем детям, страдающим острым гематогенным остеомиелитом, рекомендуем проведение селективной деконтаминации кишечника с пероральным применением гентамицина, фузидина, полимиксина, невиграмона с целью предотвращения транслокации кишечной флоры.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Арестова, Светлана Васильевна

1. Абушкин И.А., Привалов В.А., Крочек И.В. Ранняя неинвазивная диагностика острого гематогенного остеомиелита у детей// Детская хирургия. -2001. -№ 1.-С. 31 -34.

2. Акжигитов Г.Н., Юдин Я.Б. Гематогенный остеомиелит. — М.: Медицина, 1998.-286с.

3. Акопов Р.Х. Лечение остеомиелита у детей// Детская хирургия. — 2000. № 6. — С. 15-18.

4. Андронов С.В., Дмитриенков Б.И., Варламов Е.В., Губов Ю.П. Радионуклидная диагностика острого гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у детей// Медицинская радиология, 1984. № 7. - С. 35 -39.

5. Ахмедов М.А., Рахимов А.У., Шаев Х.О. О лечении гнойных поражений суставов у детей при остеомиелите// Вестник хирургии. — 1981. -№7.-С. 91-93.

6. Аюпов Р.Х. Лечение остеомиелита у детей// Казанский медицинский журнал. 1994. - № 2. - С. 118 - 122.

7. Багу И.С., Лаврищева Г.И., Оноприенко Г.И. Функциональная внутрикостная микроциркуляция. Кишенев, 1981. - С. 19-23.

8. Баиров Г.А., Рошаль Л.М. Гнойная хирургия детей. Л., 1991. - 267с.

9. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей. — Санкт-Перербург: Издательство «Питер», 1997. С. 428 - 442.

10. Белобородова Н.В. Антибактериальная защита при реконструктивных операциях высокого риска у детей// Детская хирургия. — 1997. № 1. — С. 17 -23.

11. Босин В.Ю., Ватолин К.В., Нечволодова O.JL, Рентгенодиагностика в педиатрии: Руководство для врачей. Т. 2. М., Медицина, 1988. - 368 с.

12. Бойчук Н.В. и др. Гистология. М., 1997. - 960с.

13. Бушмелев В.А., Стрелков Н.С. Организационные вопросы ранней диагностики и лечения острого гематоегнного остеомиелита у детей: Материалы III объединенного съезда акушеров гинекологов и детских врачей Чувашии. - Чебоксары, 1992. - С. 64 -65.

14. Бушмелев В.А., Стрелков Н.С. Острый гематогенный остеомиелит у детей// Учебное пособие. Ижевск, 1998. - 62с.

15. Варламов Е.В. Ранняя топическая и дифференциальная диагностика гематогенного остеомиелита у детей: Дисс. .канд. мед. наук. Москва, 1984.- 137с.

16. Венгеровский И.С. Остеомиелит у детей. М., 1964. - 270с.

17. Верин В.М. К вопросу о ранней диагностике острого гематогенного остеомиелита у детей// Сб.: «Первый Белорусский международный конгресс хирургов». Витебск, 1996. - С. 67 - 69.

18. Вовченко А.Я., Куценок М.Б., Мельник В.В. Ультразвуковое исследование в клинике детской травматологии и ортопедии// Материалы симпозиума детских ортопедов травматологов. — С.Петербург, 1998. - С. 43 -44.

19. Гайко Г.В. Раннее выявление, профилактика и лечение деформаций тазобедренного сустава после гематогенного остеомиелита. — Киев, 1984. — 41 с.

20. Гисак Н.С., Руднев В.И., Гуров П.А., Коротков В.В., Голощаков A.M. Эффективное дополнение в диагностику и лечение септикопиемической формы острого гематогенного остеомиелита у детей// Сб.: «Первый111

21. Белорусский международный конгресс хирургов». Витебск, 1996. - С. 89 — 90.

22. Гисак Н.С., Руднев В.И., Голощаков A.M. и др. Рациональный способ дренирования и санации гнойной полости сустава при остром гематогенном остеомиелите у детей: Материалы симпозиума детских ортопедов — травматологов. С.Петербург, 1998. - С. 39 - 41.

23. Гостищев В.К., Кармазаковский Г.Г., Шалчкова Л.П. и др. Специальные методы обследования и их роль в выборе объема и характера оперативного вмешательства у больных остеомиелитом// Хирургия . 1992. -№ 2. - С. 17-21.

24. Грановская Н.И., Мазурова В.К. Клинико-рентгенологическая диагностика острого гематогенного остеомиелита у детей// Клиническая рентгенология и радиология. Киев, 1984. - Выпуск 16. - С. 27 — 30.

25. Григоровский В.В., Ляскина И.В., Боер В.А. Внутрикостное давление и внутрикостное кровообращение при гематогенном остеомиелите в эксперименте// Детский гематогенный остеомиелит: Тезисы республиканской научной конфкренции. Киев, 1989. - С. 7 - 8.

26. Гринев М.В. Остеомиелит. Л.: Медицина, 1977. - 152с.

27. Державин В.М. Эпифизарный остеомиелит. М.: Медицина, 1965. -172 с.

28. Дерябин П.Н., Каральник Б.В., Пальгов К.И. и др. Серологическая диагностика стафилококковой этиологии остеомиелита// Хирургия. — 1988. -№8.-С. 39-42.

29. Дженалаев Б.К. Патогенетические основы лечения гнойной хирургической инфекции у детей первых 3 лет жизни: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Актюбинск, 1996. - 26с.

30. Долганова Т.И., Куфрытев Л.М., Щуров В.А., Пожарищенский К.Э. УЗИ костной и мягких тканей у больных при опухолях и опухолеподобных поражениях длинных трубчатых костей// Гений ортопедии. 1997. - №1. - С. 5-10.

31. Долецкий С.Я., Филлипкин М.А., Хуторецкий М.Б., Самойлович Э.Ф. Электрорентгенография в педиатрии. — М., 1978. 168с.

32. Дэвис П.А., Готефорс JI.A. Бактериальные инфекции плода и новорожденного. -М.: Медицина, 1987. С. 9 - 105, 335 - 351.

33. Завадовская В.Д., Бородулин В.Г., Задорожный А.А., Скидоренко В.В. Сочетанное применение гамия-67-цитрата и технофора в диагностике остеомиелита// Вестник хирургии. 1994. - № 3 - 4. - С.26 - 28.

34. Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В. Сепсис у детей. Москва. - 2001. -368с.

35. Кадурина Т.И., Куликова И.С., Грачева И.Г., Ярцева З.П. Ошибки клинической диагностики при артритах у детей// Педиатрия. 1987. - № 7. -С. 62-65.

36. Кадурина Т.И., Ледащева Т.А., Куликова И.С., Грачева И.Г., Чухонона Г.Т., Белувштейн В.Р. Клинические особенности реактивного артрита у детей раннего возраста// Педиатрия. 1988. - № 3. - С. 49 - 53.

37. Катько В.А. Цитологическое исследование костного мозга как метод ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей// Здравоохранение Белоруссии. 1978. - №4. - С. 48 - 52.

38. Катько В.А. Острый гематогенный остеомиелит костей, образующих тазобедренный сустав у детей// Сб.: «Первый Белорусский международный конгресс хирургов». Витебск, 1996. - С. 46 - 47.

39. Катько В.А., Альхимович В.И., Абаев Ю.К., Кепеть В.А. Остеомиелит у детей: пятнадцатилетний опыт лечения// Сб.: «Первый Белорусский международный конгресс хирургов». Витебск, 1996. - С. 48 - 50.

40. Кепеть В.А. Регионарное кровообращение у детей с острым гематогенным остеомиелитом// Здравоохранение. — 2001. № 7. — С. 9 — 13.

41. Кирьянов Н.А., Стрелков Н.С., Бушмелев В.А. и др. Клинико-анатомическая характеристика острого гематогенного остеомиелита у детей// Вопросы детской хирургии и порганичных областей: Материалы межрегиональной конференции. Ижевск, 1998.-С. 115-118.

42. Кирьянов Н.А., Стрелков Н.С., Шараев П.Н. Патологоанатомическая картина ранних стадий острого гематогенного остеомиелита у детей. Экспериментальное и клиническое исследование// Российские морфологические ведомости. 1998. - № 1 - 2. - С. 66 - 73.

43. Кирьянов Н.А., Стрелков Н.С., Бушмелев В.А. Морфология сосудистого русла костного мозга при остром гематогенном остеомиелите// Российские морфологические ведомости. 1999. - № 1 - 2. - С. 80.

44. Ковальчук В.И. Ранняя внутриочаговая декомпрессия и закрытый лаваж в лечении острого гематогенного остеомиелита у детей раннего возраста// Здравоохранение. — 2000. № 1. - С. 40 — 51.

45. Ковальчук В.И. Лечение вторичных артритов у детей раннего возраста с острым гематогенным остеомиелитом// Медицинские новости. 2000. - № 1.-С. 61-62.

46. Ковальчук В.И. К классификации острого гематогенного остеомиелита у детей раннего возрастаII Здравоохранение. 1999. - № 2. - С. 38 -39.

47. Ковальчук В.И., Мацкевич Б.И. Хирургическое лечение острого гематогенного остеомиелита у новорожденных// Детская хирургия. 1998. -№ 4. — С 14 — 17.

48. Ковальчук В.И., Мацкевич Б.И. Мембранодеструктивные процессы и их коррекция при остром гематогенном остеомиелите у детей// Здравоохранение Беларуси. 1994. - № 10. - С. 12 - 15.

49. Ковальчук В.И., Мацкевич Б.И. Этиопатогенез острого гематогенного остеомиелита у детей раннего возраста// Медицинские новости. 1998. - № 11.-С. 16-18.

50. Конева Т.К., Вульфсон И.И. Показатели гемодинамики по данным реографии у здоровых детей грудного и раннего возраста// Педиатрия. -1984.-№5.-С. 16-20.

51. Копытов Л.Ф., Батров Г.Г., Соколов Ю.Ю. Эпифизарный остеомиелит у детей раннего возраста// Новые технологии в педиатрии: Материалы конгресса педиатров России. М., 1995.-С. 153.

52. Красовская В.П., Юрчук В.А. Цитологический метод исследования в ранней диагностике острого гематогенного остеомиелита у детей// Хирургия. 1997. - № 11.-С. 77-81.

53. Красовская В.П., Юрчук В.А., Нерсесянц И.В. Метод ангиографии в ранней диагностике острого гематогенного остеомиелита трубчатых костей в детском возрасте// Хирургия. 1978. - № 2. - С. 103 - 106.

54. Красовская Т.В., Белобородова Н.В. Хирургическая инфекция у новорожденных. М.: Медицина, 1993. - С.9 - 24, 102 - 113.

55. Красовская Т.В., Сафонова М.В. Комплексная ультразвуковая и рентгенологическая диагностика воспалительных заболеваний костей исуставов у детей первого года жизни// Медицинская визуализация. 2000. -№3.- С. 41 -46.

56. Кривченя Д.Ю., Бурин М.Д, Данилов А.А., Корнеев Ю.Е. Современные проблемы гематогенного остеомиелита у детей// Клиническая хирургия. -1997. -№ 6, С. 74 -75.

57. Крисюк А.П., Куценок Я.Б., Гук Ю.Н., Кличая-Полищук Т.А., Вовченко А.Я, Лучко Р.В. Консервативное и оперативное лечение детей с патологическим вывихом бедра// Сб.: «Первый Белорусский международный конгресс хирургов». Витебск, 1996. - С. 61 - 62.

58. Крочек И.В. Ранняя диагностика, активная хирургическая тактик и иммунокоррекция у детей с острым гематогенным остеомиелитом: Дисс. . канд. мед. наук. Челябинск, 1997. - 114с.

59. Лапиров С.Б., Каримов Ф.С. Компьютерная томография при гематогенном остеомиелите как способ контроля за регенерацией костной ткани// Новые технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы научно-практической конференции. Уфа, 1997. - С. 181 - 182.

60. Лысов А.В., Атрощенко В.П. Компьютерная томография в ранней диагностике острого гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей// Возможности современных метоов диагностики. Омск, 1993. - С. 93-95.

61. Мавыев Б.О. Ортопедическая профилактика и лечение последствий острого гематогенного остеомиелита проксимального отдела бедренной кости у детей и подросткив: Дисс. .д-ра. мед. наук. Москва, 1994. - 290с.

62. Малышев Е.С., Горохов A.M., Ласкина В.А. и др. Комплексные специальные исследования при гематогенном остеомиелите у детей// Хирургия. 1989. - № 11. - С. 94 - 97.

63. Масликов В.М. Клинические и патоморфологические данные и обоснование хирургического лечения острого остеомиелита у детей// Актуальные вопросы детской хирургии: Сборник работ. Барнаул, 1995. - С. 119-121.

64. Матвейков Г.П., Пшоник С.С. Клиническая реография. Минск, 1976. - 176с.

65. Миронов П.И., Гайнанов Ф.Х., Шарипов Н.И., Бирюкова А.В.-Интенсивная терапия острого гематогенного остеомиелита у детей в современных условиях: Материалы научно-практический конференции. -Уфа, 1997.-С. 181.

66. Неизвестных Е.А. Отдаленные результаты лечения патологического вывиха бедра у малышей с острым гематогенным остеомиелитом // Сб: «Актуальные вопросы теоретической и практической медицины». — Челябинск, 1993. С. 121 - 122.

67. Нейков Г.И., Мингазов И.Т. Сравнительная оценка методов ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей// Клиническая хирургия. 1993. - № 3. - С. 47 - 49.

68. Нейков Г.И., Мингазов И.Т. Диагностика и лечение острого гематогенного остеомиелита у детей // Вестник хирургии им. Грекова. — 1994.-№1-2.-С. 75-78

69. Новокрещенов Л.Б., Неизвестных Е.А. Выбор способа иммобилизации в профилактике патологического вывиха бедра при метаэпифизарном остеомиелите у малышей// Новые технологии в педиатрии: Материалы конгресса педиатров России. М., 1995. - С. 165

70. Носарь А.Е. Прогнозирование распространенности остеомиелитического процесса в длинных трубчатых костях у детей и выбор метода лечения: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Ленинград, 1981. - 24с.

71. Нурмагамбетов Т.К. Комплексная оценка общей, местной и внутрикостной температуры в ранней топической диагностике и патогенетическом лечении острого гематогенного остеомиелита у детей: Дис. . канд. мед. наук. Новокузнецк, 1987. - 151с.

72. Ормантаев К.С., Султанбаев Т.Ж. Остеотонометрия и остеоперфорация при остром остеомиелите// Хирургия. 1978. - № 5. - С. 43- 47.

73. Ормантаев К.С., Султанбаев Т.Ж. Внутрикостные промывания при остеомиелите у детей. Л.: Медицина, 1970. - 176 с.

74. Осколкова М.К. Кровообращение у детей в норме и патологии. — М., 1976.-311с.

75. Пак Гван Чор. Периостальная поверхность кости, ее изменение при старении и некоторых химических воздействиях: Дисс. . канд. мед. наук. — Москва, 2001.-127с.

76. Панов И.А, Гингольд А.З., Москалева К.А. Рентгенодиагностика в педиатрии. М., 1972. - 378с.

77. Переслыцких П.Ф. Экспериментально-теоретические аспекты патогенеза гематогенного остеомиелита. Иркутск, 1993. — 146 с.

78. Привес М.Г. Кровоснабжение длинных трубчатых костей человека. — Л.: Медицина, 1936. 260 с.

79. Прокопова Л.В., Николаева Н.Г., Бугаева Т.Л., Кисилевич И.М. Прогнозирование результатов лечения острого гематогенного остеомиелита у детей раннего возраста// Вестник хирургии им. Грекова. — 1990. № 1. - С. 79 -81.

80. Пулатов А.Т., Сафаров А.С. Острый гематогенный эпифизарный остеомиелит у новорожденных // Сб.: «30 лет детской хирургии Таджикистана». Душанбе, 1994. - С. 130 - 132.

81. Пулатов А.Т., Сафаров А.С. Остеотонометрия в диагностике острого гематогенного остеомиелита у детей // Сб.: «30 лет детской хирургии Таджикистана». Душанбе, 1994. - С. 132 - 134.

82. Пулатов А.Т., Сафаров А.С. Щадящее промывание костномозгового канали при остром гематогенном остеомиелите у детей // Сб.: «30 лет детской хирургии Таджикистана». Душанбе, 1994. - С. 135-141.

83. Райте В.К. Место компьютерной томографии в рентгенодиагностике заболеваний и повреждений костей// Компьютерная томография в клинике: Тез. I Всесоюзного симпозиума. М., 1987. - С. 164 - 165.

84. Рахимова Г.Н., Ахтамов М.А., О роли условно-патогенной стафилококковой флоры в этиологии острого гематогенного остеомиелита удетей раннего возраста // Сб.: «30 лет детской хирургии Таджикистана». -Душанбе, 1994. С. 147 - 149.

85. Рахимов С.Р. Косвенные рентгенологические симптомы острого гематогенного остеомиелита у детей // Сб.: «Первый Белорусский международный конгресс хирургов». — Витебск, 1996. — С. 87.

86. Ревел П. А. Патология кости. М.: Медицина, 1993. - С. 11 - 44.

87. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. М.: Медицина, 1964. С. 293 - 332.

88. Рубашева А.Е. Частная рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. Киев, 1967. - С. 112 - 113.

89. Русак П.С. Липосомальные препараты в комплексном лечении острого гематогенного остеомиелита у детей // Детская хирургия. 1998. - № 2. - С. 18-20.

90. Сафаров А.С. Остеотонометрия и щадящее промывание костномозгового канала при остром гематогенном остеомиелите у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук-Л., 1991.-21с.

91. Сафаров А.С. Ультразвуковая остеометрия в диагностике острого гематогенного остеомиелита у детей// 30 лет детской хирургии Таджикистана. Душанбе, 1994. - С. 134-135.

92. Сафонова М.В, Красовская Т.В., Кармазановский Г.Г. Актуальные вопросы диагностики остеомиелита у новорожденных и грудных детей // Международный медицинский журнал. 1999. - № 3 - 4. - С. 218 - 223.

93. Свешников А.А., Березовская Т.П. Использование радионуклидов для оценки репаративного костеобразования в условиях гнойной инфекции // Медицинская радиология. 1985. - № 11. - С. 64 - 70.

94. Серов В.В., Пауков B.C. Воспаление: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1995. 640 с.

95. Сидоренко С.В. Резистентность микроорганизмов к антибактериальной терапии// Русский медицинский журнал. 1998. - Т. 6, № 11. - С. 717 - 725.

96. Ситко JI.A., Лысов А.В., Конев В.П., Поспелов B.C. Щадящее лечение острого гематогенного остеомиелита у детей// Хирургия. 1992. - № 11 — 12. -С. 80-86.

97. Смолянников А.В. Остеомиелит// Многотомное руководство по патологической анатомии. М., 1962. - Т.6. - С. 69 — 103.

98. Соловьева Е.И., Иванова М.Н. Особенности клинического течения острого гематогенного остеомиелита периода новорожденности// Хирургия. 1985, -№7. -С. 89-98.

99. Сорокин В.А. Источники кровоснабжения и морфология внутриорганных кровеносных сосудов надкостницы длинных трубчатых костей свободной тазовой конечности в сравнительно-анатомическом аспекте: Дисс. .канд. мед. наук. — Москва, 1993. 114с.

100. Сорокин В.А. Критерии излеченности остеомиелита у детей // Сборник тезисов докладов областной научно-практической конференции детских ортопедов травматологов. - Владимир, 1994. — С. 323 - 326.

101. Степанов П.В., Сапожникова Н.И. Эхографическое исследование тазобедренного сустава у детей в возрастном аспекте// Профилактика и лечение травм и их последствий в агропромышленном комплексе: сборник научных трудов. Смоленск, 1988. - С. 84 - 87.

102. Стецула В.И. Патогенез острого гематогенного остеомиелита и патогенетические принципы его профилактики и лечения// Детскийгематогенный остеомиелит: Тезисы Республиканской научной конференции. -Киев, 1989.-С. 4-6.

103. Страчунский JI.C., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия: Руководство для врачей. Москва: Издательство «Боргес», 2002.-431с.

104. Стрелков Н.С. Современные методы исследования региональгой гемодинамики и их значение в ранней диагностике острого гематогенного остеомиелита// Актуальные вопросы кардиологии и ангиологии. — Ижевск, 1994.-Часть 1.-С. 81 -86. '

105. Стрелков Н.С. Моделирование гнойного остеомиелита в эксперименте// Труды Ижевского медицинского института. Ижевск, 1995. -Т. 33.-Часть 3.-С. 114-115.

106. Стрелков Н.С., Бушмелев В.А. Щадящие методы ранней диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита : Материалы юбилейной конференции: К 100- летию со дня рождения Терновского С.Д. М., 1996. — С. 98-99.

107. Стрелков Н.С., Кирьянов Н.А., Бушмелев В.А. Патоморфологические данные к обоснованию раннего оперативного лечения острого гематогенного остеомиелита у детей// Человек и его здоровье: Сб. научных работ. Выпуск 1.-Курск, 1998.-С. 31-34.

108. Стрелков H.C. Патогенетические методы ранней диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита у детей: Дисс. . д-ра. мед. наук. Ижевск, 1999. - 258с.

109. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1995.-686 с.

110. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция// Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1991. 560 с.

111. Суслова О.Я., Шумада И.В., Меженица Е.П. Рентгенологический атлас заболеваний опорно-двигательного аппарата. Киев, 1984. - 158 с.

112. Суслова О .Я. Рентгенодиагностика гематогенного остеомиелита у детей// Детский гематогенный остеомиелит: Тезисы республиканской научной конференции. — Киев, 1989. С 9 - 10.

113. Сяурусайтис Б.Ю. Ранняя диагностика острого гематогенного остеомиелита у детей: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук Вильнюс, 1990. -37с.

114. Тимофеев С.В., Вереютин Ю.М, Лукьяненко Е.В. К вопросу о лечебной тактике при метеэпифизарном остеомиелите у детей // Сб.: «Актуальные вопросы хирургии детского возраста». Ставрополь, 1995. - С. 31 - 32.

115. Тихилова М.И., Джелиев И.Ш., Попович B.C., Есипов К.Т., Лолаева Б.М., Макоев В.О. Хирургические осложнения вакцинопрофилактики туберкулеза у новорожденных // Детская хирургия. 2002. - № 3. - С. 37 - 40.

116. Тодуа Ф.И., Федоров В.Н., Колесников В.А. Современная рентгенологическая и радиологическая диагностика остеомиелита// Медицинская радиология. — 1988. № 4. - С. 69-73.

117. Торбенко В.П., Красавина Б.С. Функциональная биохимия костной ткани.-М., 1977.-271 с.

118. Федотов В.К. Значение реовазографии в распознавании стадий острого гематогенного остеомиелита// Хирургия. — 1978. № 5. — С. 122.

119. Хавкин А.И. Микробиоценоз кишечника и иммунитет // Детская гастоэнторология и нутрициология. 2003. - Том 11. № 3. - С. 122 - 125.

120. Хонду А.А. Особенности внутрикостных артерий бедренной и болынеберцовой костей у детей раннего возраста и их значение для клиники остеомиелита: Дисс. . канд. мед. наук. Л., 1944. - 124 с.

121. Цуман В.Г., Машков А.Е., Щербина В.И., Наливкин А.Е., Семилов Э.А., Синенкова Н.В., Суровкина М.В. Новые технологии в лечении осложненных форм гнойно-септических заболеваний у детей // Детская хирургия. 2001. - № 1. - С. 7 - 12.

122. Цуман В.Г., Машков А.Е., Щербина В.И., Савицкая К.И., Тайем X. Нарушение системы антиинфекционной резистентности и их коррекция у детей с осложненными формами гнойно-септических заболеваний // Детская хирургия. 2000. - № 1. - С. 16 - 20. .

123. Чернух A.M., Александров П.И., Алексеев О.В. Микроциркуляция. -М., 1984.-482 с.

124. Чибисова М.А Клинико-рентгенологическая характеристика и дифференциальная диагностика некоторых форм остеомиелита и злокачественных опухолей: Дисс. . канд. мед. наук. Л., 1989. - 129 с.

125. Чочиев Г.М. Ортопедическая реабилитация детей и подростков с последствиями острого гематогенного остеомиелита бедренной кости: Дис. .канд. мед. наук.- Москва, 1996. — 127с.

126. Шарипов М.И., Мавлютова М.Г., Гайнанов Ф.Х. и др. К вопросу ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей: Материалы юбилейной конференции. М., 1996. - С. 117.

127. Шихабудилова П.А., Мохачев С.М., Яхьева Я.М., Асперов А.Н. Анализ консервативного и оперативного лечения патологического вывиха головки бедренной кости у детей раннего возраста // Детская хирургия. 2000. - № 3. -С. 53.

128. Щитинин В.Е., Коровин С.А., Дворовенко Е.В., Щербачев В.В., Галкина Я.А., Стручкова О.Ю. Лечение острого гематогенного остеомиелита у детей // Детская хирургия. 2000. - № 5. - С. 8 - 11.

129. Юдин Я.Б. Ошибки в диагностике и лечении острого гематогенного остеомиелита// Сов. Медицина. 1990. - № 12. - С. 90 - 93.

130. Юлдашев М.Д., Суворова A.M., Крылова Т.Г. Особенности клиники острого гематогенного остеомиелита у детей на современном этапе// Новые технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы научно-практической конференции. Уфа, 1997. - С. 178.

131. Aigner R.M., Fueger G.F., Rutters G et al. Results of threephase bone scintigraphy and radiography in 20 cases of neonatal osteomyelitis// Nucl. Med. Commun. 1996. - Vol. 17, N 1. - P. 20 - 28.

132. Alberty A. Effects of physeal distraction on the vascular supply of the growth area: a microanglio graphical study in rebblit// J. Pediatr. Orthop. 1993. -Vol.3.-P. 373-377.

133. Aliabadi P., Nikpool N. Imeging osteomyelitis// J. Artritis & Rheumatism. -1994.-Vol. 37, N5.-P. 617-622.

134. Allwright S.J., Miller J.H., Gilsanz V. Subperiosteal abscess in children: scintigraphic appearance// J. Pediatr Rev. 1991.- Vol. 12, N10.- P. 292 - 297.

135. Bauer T.M. et all. Vertebral osteomyelitis caused by group В streptococci (Streptococcus agalactiae) secondaru to urinaru tract infection// J. Clin. Microbiol, infect.- 1997.-Vol. 3.-P. 114-118.

136. Becer C. Vorloiufig Mittelung des die acute infertiose osteomyelitis erzeudengen Microorganismus// Dtsh. Med. Wschr. 1983. - 46p.

137. Blom N.A., Vreede W.B. Infected cephalhematomas associated with osteomyelitis, sepsis and meningitis// J Pediatr Infect Dis. 1993. - Vol. 12. - P. 1015-1017.

138. Bruns J., Lussenhop S., Behrens P. Sonographische darstelung von Weichteitumoren der Extremitaten und gelenkassoziierten Weichteilveranderungen// J Ultraschal in der Medicin. 1994. - Vol. 4. - P. 74 -80.

139. Burc D.L., Mitchell D.G., Rifcin M.D. Recent Advances in Magnetic Resonance Imaging of the Knee// J radiol clin North. 1990. - Vol. 28, N 2. - P. 379-393.

140. Burk D.L., Mitchell D.G., Rifcin M.D. Recent advances in magnetic resonance imaging // Radiol. Clin. Norht. 1991. - Vol. 20, N 2. - P. 347 - 355.

141. Carek P.J., Dickerson L.M., Sack J.L. Diagnosis and management of osteomyelitis// J Am Acad Orthop Surg. 2001. - Vol. 9, N 3. - PI66 - 175.

142. Cartoni C., Capua A., Damico C., Potente G. Aspergillus osteomyelitis of the rib: sonographic diagnosis// J. Clinical Ultrasound. 1992. - Vol. 3. — P. 217 -220.

143. Chambers J.B., Forsythe D.A., Bertrand S.L., Iwinski H.J., Steflik D.E. Retrospective review of osteoarticular infections in a pediatric sickle cell age group// J Unfallchirurg. 1998. - Vol. 101,N 9. - P. 662 - 673.

144. Chao H.C., Lin S.J., Huang Y.C., Lin T.Y. Color Doppler ultrasonographic evaluation of osteomyelitis in children// J Pediatr Orthop. 1999. - Vol. 19, N 2.-P.143-150.

145. Chen C.H., Lee Z.L., Yang W.E., Lin T.Y., Shih C.H. Acute septic arthritis of the hip in children—clinical analyses of 31 cases// J Orthop Rev. 1993.- Vol. 22,N8.-P. 925 -928.

146. Civardi G., Livragni Т., Colombo P. Ultrasonically Guided Fine-Needle Aspiration Biopsy// J Clin. Ujtrasound. 1994. - Vol. 22. - P. 307 - 314.

147. Conwey J.J. Radionuclide bone scintigraphy in pediatric ortopedics// J Pediatr Clin North. 1986. - Vol. 33, N 6. - P. 1313 - 1334.

148. Crha В., Janovec M., Poul J. Neonatal osteomyelitis is still a reality// J Pediatr Orthop. 1990. - Vol. 10, N 5.- P.649 - 652.

149. Datz F.L. Radionuclide Imaging of Joint Inflammation in the 90s// J Nucl Med. 1990. - Vol. 31, N 5. - P. 684 - 687.

150. Deysine M., Rosario E., Jgenberg H.D. Acute hemetogenous osteomyelitis an experimental model// Surgery. 1976. - Vol. 79. - P. 97 - 99.

151. Diaz Martinez A., Carro G.A. Bone scintigraphy in children from the surgical and orthopedic viewpoints// J Kinderchir. -1981.- Vol. 32, N 4.-P. 360 -366.

152. Dietz H.G., Bachmeyr A., Joppich I. Osteomyelitis in children// J Oral MaxillofaSurg.-2003.-Vol.32, N 5.-P.459 468.

153. Donowan-Post M.J., Bowen B.C., Sze G. Magnetic resonance imaging of spinal infection// Rheum Dis Clin Norht. 1991. - Vol. 17. - P. 773 - 794.

154. Doringer E., Ferner R., Feuerstein M., Kranzinger M., Schmoller Hj. Gelingt sonographisch der Nachweis von Skelettmetastasen ?// Ultraschal in der Medicin. 1990. - Vol. 2. - P. 29 - 32.

155. Dormans J.P., Drummond D.S. Pediatric Hematogenous Osteomyelitis: New Trends in Presentation, Diagnosis, and Treatment// J Ultrasound Med. -1999.-Vol.18, N 11.-P.729-734.

156. Dresing K., Sturmer K.M. Diagnosis and therapy of pediatric and juvenile hematogenous osteomyelitis//J.Pediatr.-1998.-Vol. 157, N 1.-P28-33.

157. Ein S.H., Shandling В., Humphreys R., Krajbich I. Osteomyelitis of the cervical spine presenting as a neurenteric cyst// J Pediatr Orthop. 1987. - Vol. 7, N6.-P. 716-718.

158. Erasmie U., Hirsch G. Acute haematogenous osteomyelitis in children the reliability of skeletal scintigraphy// J Radiology. - 1980.- Vol. 135, N 3. - P. 731 -736.

159. Farrell С., O'hara A.E. The use of thermography in the pediatric patient. A new diagnostic tool// Clin. Pediatr. 1972. - Vol. 11. - P. 673 - 683.

160. Frischhut B. Felldemonstration von Spatfolgen bei Sauglings osteomyelitis und deren Behandlungs moglichkeiten// Osteomyelitis und Ostitis im Kindesalter. Gustav Fischer Verlag Stutgart. New York, 1986. - P. 82 - 84.

161. Finegold S. Host factors predisposing to anaerobic infections. FEMS Immunol// Med. Microbiol. 1993. - Vol. 6, N 2 - 3. - P. 159 - 163/

162. Garkavenko Iu.E., Bergaliev A.N., Pozdeev A.P., Sadofeva V.I. The effects of lengthening the femur in children with sequelae of hematogenic osteomyelitis on the state of the stabilized hip joint// J Infection. 2000. - Vol.28, N 5.-P.282-286.

163. Gavilan M.G., Lopez J.B., Artola B.S. Peculiarities of osteo-articular infections in children// J Am Acad Orthop Surg. 1994. - Vol. 2, N 6. - P.333 -341.

164. Geissler W., Pumberger W., Wurnig P., Stuhr O. BCG osteomyelitis as a rare cause of mediastinal tumor in a one-year-old child// J. Radiology. 1991.-Vol. 79, N3.-P. 725-729.

165. Girschick H.J., Krauspe R., Tschammler A., Huppertz H.I. Diagnosis and therapy of pediatric and juvenile hematogenous osteomyelitis// J Orthopade. -1997.- Vol. 26, N 10. P.894 - 901.

166. Gold R. Diagnosis of osteomyelitis// J. Bone Joint Surg Am. -1991.- Vol. 73, N 1.- P. 37-51.

167. Gold R., Hawkins R.A., Katz R.D. Bacterial osteomyelitis: findings on plain radiography, CT, MR and scintigraphy// J. Roentgenol. 1991. - Vol. 157. - P. 365-370.

168. Gupta N.C. Presio I.A. Radionuclide imaging in osteomyelitis// Semin Nucl Med. 1988.-Vol. 18.-P. 287-299.

169. Handmaker H., Giammona S.T. Improved early diagnosis of acute inflammatory skeletal-articular diseases in children: a two-radiopharmaceutical approach// Pediatrics. 1984. - Vol. 73, N 5. - P. 661- 669.

170. Haskney D.B. Inflamation, infection, cavitary disorders and ischemia// Top Magn Reson Imaging. 1992. - Vol. 4. - P 62 - 77.

171. Hayek S., Issakov J., Ezra E., Wientroub S., Yaniv M. Atypical mycobacterial granulomatous epiphyseal osteomyelitis in an immunocompetent child// J Bone Joint Surg Am. 2001. - Vol. 83,N 12.-P.1810-1813.

172. Hempfing A., Placzek R., Gottsche Т., Meiss A.L. Primary subacute epiphyseal and metaepiphyseal osteomyelitis in children, diagnosis and treatment guided by MRI// J Pediatr Orthop B. 2003. - Vol. 12,N2.-P. 151 -154.

173. Holder L.E. Clinical Radionuclide Bone Imaging. Radiology. - 1990. -Vol. 176.-P. 607-614.

174. Howand C.B. Diagnosis of osteomyelitis// J. Bone Joint Surg Am. -1994.-Vol. 76, N2.-P. 311 -314.

175. Hsu Y.P., Su C.C., Chih С J., Wei K.Y. Septic arthritis of adult hip treated by total hip replacement—a case report// J Pediatr Orthop. 1996. - Vol. 16, N 2. -P.224 - 230.

176. Jager H.J. Schmitz-Stolbrink A., Gotz G.F. et all. Invasion of the growth plate by bone tumors and osteomyelitis in childhood// Radiologe. 1995. - Vol. 35, N 6. - P. 409-413.

177. Jaramillo D., Treves S.T., Kasser J.R., Harper M., Sundel R., Laor T. Osteomyelitis and septic arthritis in children: appropriate use of imaging to guide tereament// J. Roentgenol. 1995. - Vol. 165, N2. - P. 399 - 403.130

178. Jellis J. Heamatogenous osteomyelitis// Surgery. 1992. - Vol. 18. - P. 145 - 148.

179. Joosten K.F., Hazelzet J.A., Tiddens H.A., Hazebroek F.W., Dzoljic-Danilovic G., Neijens H.J., de Groot R. Ultrasonic signs of pelvic osteomyelitis in children// J Pediatr Radiol. 1994. - Vol. 24, M7.-P. 484 - 487.

180. Kalouche I, Ghanem I, Kharrat K, Dagher F. Osteomyelitis of the rib due to Streptococcus pneumoniae: a very rare condition in children.// J Pediatr Orthop B.-2005.- Vol. 14,N1.-P. 55 -60.

181. Kasser J.R. Hematogenous osteomyelitis. Untangling the diagnostic confusion// J Orthop Ihre Grenzgeb. 1983.-Vol.121, N 3.-P.307-312.

182. Kiepurska A. Kiepurska A. Kiepurska A. Ultrasonic signs of pelvic osteomyelitis in children// J Changgeng Yi Xue Za Zhi. 1993. - Vol. 16, N 4. -P. 239 - 245.

183. Kirchnper P.T., Simon M.A. Radioisotopic evaluation of skeletal desease// J. Bone Soint Surg. 1981. - Vol. 63. - P. 673-681.

184. Kurz R. Klinik der acuten hamatogenen Osteomyelitis// Osteomyelitis und Ostitis im Kindesalter. Gustav Fischer Verlag Stutgart. New York, 1986. - P. 215-217.

185. Kursunoglu-Brahme S., Gundry C.R., Resnic D. Advansed Immaging of the Wrist// Radiol Clin North. 1990. - Vol. 28, N 2. - P. 307 - 320.

186. Kustas J., Weisenbach J. The Role of Time in The Prognosing of Acute Osteomyelitis of the Intertrochanteric Region of the Femur in Children//131

187. Osteomyelitis und Ostitis im Kindesalter. Gustav Fischer Verlag Stutgart. New York, 1986.-P. 224-225.i

188. Lambrano D. The role of bacteria in human infections// Clin. Ther. 1993. -Vol. 15,N2.-P. 244-260.

189. Langer R., Kaufmann H.J. Complex special examination of children with hematogenic osteomyelitis// J Bone Joint Surg Br. 1988. - Vol. 70(5). - P 818 -820.

190. Lebarbier P., Cahuzac J.P., Eymeri J.C., Verge J.H., Pasquie M. The epiphyseal defect in children (author's transl)// J Bone Joint Surg Br. 1977. -Vol. 59(1).-P. 2-7.

191. Lee E.H., Gao G.X., Bose K. Management of partial growth arrest: physis, tet, or silastic ?// J Pediatr Orthop. 1993. - Vol. 3. - P. 368 - 372:

192. Letts R.M., Afibi A., Sutherland J.B. Technetium bone scanning as an aid in the diagnosis of afypical acute osteomyelitis in arthritis// J. Bone Joint Surg. -1975.-Vol. 39.-P. 1183- 1186.

193. Liderman K. Klinische Probleme der Osteomyelitis// Dtsch. Orth. Ges., Verh., 51 Kongress. Stuttgart, 1975. - S. 77.

194. Longjohn D.B., Zionts L.E., Stott N.S. Acute hematogenous osteomyelitis of the epiphysis// Clin. Orthop. 1995. - Vol. 316. - P. 227 - 234.

195. Mah E.T., LeQuesne G.W., Gent R.J., Paterson D.C. Ultrasonic signs of pelvic osteomyelitis in children// J. Orthop Rev.- 1993.- Vol. 22(8).- P. 925 -928.

196. Mahan S., Jolles P.R., MAI osteomyelitis. 18-year scintigraphic follow-up// Clin. Nucl. Med. 1995. - Vol. 20, N 7. - P. 594 - 596.

197. Marandian M.H., Mortazavi H., Behvad A., Haghigat H., Lessani M., Youssefian B. Bone skan in the diagnosis of infectious osteoarthritis// Sem Hop. -1980. Vol. 56. - P. 873 - 879.

198. Martino A.M., Winfield J.A. Salmonella osteomyelitis with epidural abscess. A case report with review of osteomyelitis in children with sickle cell anemia//J Klin Padiatr. 1989.-Vol. 201(1) .-P. 63 - 65.

199. Meller I., Manor Y., Bar-Ziv J., Torok G. Pediatric update. Acute hematogenous osteomyelitis in children// Orthop. 1989. - Vol. 18. - P. 824 -831.

200. Mine J.H., Reicher M.A., Crues J.V. Magnetic Resonance Imaging of the Knee// J. Orthop Rev.- 1993.- Vol. 23, N 9.- P. 925 -928.

201. Modic M.M., Feiglin D.H., Piriano D.W., Boumphrey F., Weinstein M.A., Duchesneau P.M., Rehm S. Vertebral osteomyelitis: assessment using MR// J. Radiology.- 1985. Vol. 157.-P. 157-166.

202. Mollan R.A., Piggot J. Acute osteomyelitis in children// J Chir Pediatr. -1979.-Vol. 20(2). P. 95-97.

203. Petterson H., Daneman A., Harwood-Nash D.C. Computed tomography in pediatric ortopedic radiology. — Forschr Geb Rontgenstrahlen Nuklearmed Erganzungsbd.- 1983. P. 26 - 48.

204. Poilane I., Fawaz F.} Nathanson M., Cruaud P., et all. Corynebacterium diphtheriae osteomyelitis in an immunocompetent child: a case report// Eur J Pediatr. 1995. - Vol. 154, N 4. - P. 381 - 383.

205. Попкиров Ст. Хематогенен остеомиелит в детскаата възрастю. — София: Медицина и физкультураю 1983. - 127с.

206. Radio W., Michno P., Kotulski D. Subacute osteomyelitis in children// J Eur Radiol.- 2003.- Vol. 79, N 10.- P. 932 937.

207. Ram P.C., Martinez S., Korobkin M., Breiman R.S., Gallis H.R., Harrelson J.M. CT detection of intraosseous gas: a new sign of osteomyelitis// J. Roentgenol. 1981.-Vol. 137.-P. 721 -723.

208. Rankine J.J., Barron D.A., Robinson P., Millner P.A., Dickson R.A. Osteomyelitis in children// Postgrad Med J. 2004. - Vol. 80, N 10, - P. 607-609.

209. Riebel T.W., Nasir R., Nasarenko O. The value of sonography in the detection of osteomyelitis// Pediatr Radiol. 1996. - Vol. 26, N 4. - P. 291 - 297.

210. Rubin L.P., Wallach M.T., Wood B.P. Radiological case of the month. Neonatal osteomyelitis diagnosed by ultrasound. Arch Pediatr Adolesc Med, 1996.-P. 53 -55.

211. Sattler H. Atrrosonography. New York, 1990. - 314 p.

212. Schauwecker D.S. Osteomyelitis: diagnosis with In-lll-ladelend leucocytes// J. Radiology. 1989. - Vol. 171. - P. 141 - 146.

213. Schauwecker D.S., Braunstein E.M., Wheat L.J. Diagnostic imaging of osteomyelitis// Infect Dia Clin Norht. 1990. - Vol. 4. - P. 441 - 463.

214. Schauwecker D.S. The Scintigraphic of Osteomyelitis// Roentgenol. 1992. -Vol. 159.-P. 9-18.

215. Schmit P., Glorion C. Osteomyelitis in infants and children// J Bone Joint Surg Br. 2003. - Vol. 85(4). - P. 559 - 564.

216. Schmidt H.G.K., Neikes M., Wittec F. Zur Klassifizierung der Osteomyelitis// Acta Traumat. 1990. - Bd 20, N 6. - S. 303 - 309.

217. Sharrart W.J.W. Acute haematogenous osteomyelitis// Osteomyelitis und Ostitis im Kindesalter. Gustav Fischer Verlag Stutgart. New York, 1986. - P. 291 -292.

218. Sichardt G., Hofinann-von Kap-herr S. Acute multilocular osteomyelitis in infancy and childhood// Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 1991.- Vol. 58, N 1-2.-P. 28-36.

219. Song K.M., Sloboda J.F. Acute hematogenous osteomyelitis in children// J Bone Joint Surg Br. 2003. - Vol. 85, N.4. - P. 559 - 564.

220. Sorensen T.S., Hedeboe J., Christensen E.R. Primary epiphyseal osteomyelitis in children. Report of three cases and review of the literature// J Pediatr Surg. 1988.- Vol. 23, N 8.- P. 779 - 781.

221. Spiegel D.A, Meyer J.S, Dormans J.P., Flynn J.M., Drummond D.S. Pyomyositis in children and adolescents: report of 12 cases and review of the literature//J.Pediatrics.-1998.-Vol.l02, N 6.-P.1376-1382.

222. Sponseller P.D., Malech H.L., McCarthy E.F. Jr, Horowitz S.F., Jaffe G., Gallin J.I. Osteomyelitis in children// J Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. -2003.-Vol. 68, N4.- P. 231 -235.

223. Stephenson С.A., Seibert J.J., McAndrew H.P. et all. Sonographic diagnosis of tenosynovitis of the posterior tibial tendon// J Clinic. Ultrasound. 1990. - № 2. -P. 114-117.

224. Stuart J.E., McHale K.A., Elias S., Mason J. Piriformis abscess mimicking a hip pyarthrosis// J. Am Acad Orthop Surg. 1992.-Vol.l 1-12.-P.80-86.

225. Sullivan D.C., Rosenfield N.S., Ogden J., Gottschalk A. Problems in the scintigraphic detection of osteomyelitis in children// J. Radiology. 1980. - Vol. 135,N3 .-P. 731-736.

226. Sullivan D.C., Rosenfield N.S., Ogden J., Gottschalk A. Problems in the scintigraphic detection of osteomyelitis in children// J Acta Chir Orthop Traumatol Cech.- 2004.- Vol. 71,N 4.- P. 220 227.

227. Sullivan D.C., Rosenfield N.S., Ogden J., Gottschalk A. Problems in the scintigraphic detection of osteomyelitis in children// J Acta Chir Orthop Traumatol Cech.- 2004.- Vol. 71,N 4.- P. 220 227.

228. Tang J.S.H., Gold R.H., Basett L.W., Seeger L. Musculoskeletal infection of extremites: evaluations with MR imaging// J. Radiology. 1988. - Vol. 166. - P. 205-209.

229. Trueta J., Morgan J.D. Late resalts in the treatment of one hundred cases of acute haematogenous osteomyelitis// J Surg. 1954. - Vol. 31. - P. 441 - 449.

230. Trueta J. Acute haematogenous osteomyelitis: a clinical and vascular study// J Bone Joint Surg. 1959. - Vol. 41, N 13. - P. 671 - 677.

231. Tsai J.C., Zlatkin M.B. Magnetic Resonance Imaging//J. Am Acad Orthop Surg. 1990.-Vol.28, N 2. - P.279 - 291.

232. Vestad E. Coxitis in children// J Pediatr Surg. 1992. - Vol. 2(2). - P. 118 -121.

233. Welkon C.J, Long S.S., Fisher M.C., Alburger P.D. Pyogenic arthritis in infants and children: a review of 95 cases// J Postgrad Med. 1984.- Vol. 76, N 4. -P. 79- 86.

234. Williamson S.L., Seibert J.J., Glasier C.M. et all. Ultrasound in advansed pediatric osteomyelitis. A report of 5 cases// Pediart. Radiol. 1991. - Vol. 21, N 4.-P. 288-290.

235. Wright N.B., Abbot G.T., Carty H.M. ultrasound in children with osteomyelitis// Clin. Rsdiol. 1995. - Vol. 50, N 9. - P. 623 - 627.

236. Yeh TC, Chiu NC, Li WC, Chi H, Lee YJ, Huang FY. Characteristics of primary osteomyelitis among children in a medical center in Taipei, 1984-2002// J Formos Med Assoc. 2005. - Vol.104, N.l. - P. 29 - 33.