Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Состояние пародонта в зависимости от конструкционного материала несъемного протеза

На правах рукописи

□034Э1874

Калякин Александр Викторович

Состояние пародонта в зависимости от конструкционного материала несъемного протеза

14.01Л 4 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

- 4 фез гт

ВОРОНЕЖ - 2010

003491874

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Кунин Анатолий Абрамович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Олейник Елена Анатольевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение

образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития».

кандидат медицинских наук Барабанова Людмила Егоровна

высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита диссертации состоится заседании диссертационного с<

Автореферат разослан <

2010г.

Учёный секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В настоящее время диагностика и лечение воспалительных заболеваний пародонта представляют наиболее сложную и актуальную проблему, которая приобрела не только медицинскую, но и социальную значимость. Это обусловлено, прежде всего, широкой распространенностью и интенсивностью поражения этим заболеванием населения, трудностями ранней диагностики, отсутствием единого мнения об этиологии и генезе патологического процесса (A.A. Кунин, 1990; Williams R.C., 1993; А.И. Воложин, Н.К. Логинова, 1994; В.Д. Шаповалов, 1995; И.В. Безрукова, 2004).

Аномалии развития челюстей, нарушения окклюзии зубных рядов и ранняя утрата зубов из-за осложнений кариеса нарушают основную -опорную функцию пародонта и приводят к развитию в его тканях деструктивных процессов, а в результате - к нарушениям жевательной функции (С.Д. Арутюнов, 1990; Е.А. Брагин, 2002).

Современная ортопедическая стоматология позволяет достичь высоких функциональных и эстетических результатов. Восстановление целостности зубного ряда способствует не только нормализации основных функций речевого и жевательного аппаратов, но и является профилактикой заболеваний желудочно-кишечного тракта и благотворно влияет на общее психо-эмоциональное состояние пациента (И.Ю. Лебеденко, 2002).

Арсенал применяемых сегодня в ортопедической стоматологии конструкций протезов достаточно разнообразен. А широкий выбор предлагаемых для изготовления конструкций материалов дает возможность практическому врачу при оказании стоматологической помощи осуществлять индивидуальный подбор протеза. Особое место в современной ортопедической стоматологии занимает несъёмное протезирование. Несъёмные конструкции имеют преимущества перед съёмными протезами, выполняя эстетическую и функциональную роль. Они не нарушают функцию речи, жевания, имеют меньший период адаптации к протезу. Однако до сих пор процент осложнений после несъёмного протезирования остаётся достаточно высоким (Е.А. Брагин, 2002).

Большинство применяемых сегодня конструкционных материалов не являются индифферентными для организма человека. Вследствие этого в 4-11% случаев после проведения несъемного протезирования больные отмечают неприятные ощущения в полости рта по силе восприятия переходящие в непереносимость зубных протезов (Б.П. Марков с соавт., 1997, 2003).

Некачественное изготовление протеза приводит к наиболее распространенной реакции десны в виде заболеваний воспалительной природы - гингивит и пародонтит (С.Д. Арутюнов, 1990; Е.А. Брагин, 2002).

Однако, даже при нормально изготовленных протезах у разных пациентов реакция на протезирование протекает индивидуально в зависимости от примененного материала. Причиной воспалительной реакции

в полости рта на различные материалы являются микробные ассоциации, при которых клинические проявления не отличаются от классических проявлений воспаления в тканях пародонта.

Существующие современные методы диагностики воспалительных реакций в полости рта, как правило, не учитывают наличие ортопедических конструкций и дают информацию лишь о наличии или отсутствии воспалительной реакции, но не выявляют причину данной реакции. Терапевтические мероприятия строятся на предполагаемом диагнозе, а не на научно обоснованных данных.

Распространенность патологии пародонта после проведенного ортопедического лечения, отрицательное влияние ее на организм в целом, определяет необходимость разработки программы лечебно-диагностических комплексов, обеспечивающих определение этиологии патологических процессов, раннюю диагностику заболевания и своевременное проведение адекватной терапии, базирующейся на понимании общих и индивидуальных патогенетических особенностей, критериев нормы и патологии зубо -десневой борозды. Мы считаем, что незаслуженно мало уделяется внимание клиницистами таким методам как определение водородного показателя ротовой и десневой жидкостей, оценка кариесогенности зубного налета, расширенная стоматоскопия, макрогистохимия, без использования которых невозможно составить план лечебно-профилактических мероприятий. Это позволит снизить количество осложнений, связанных с действием протезов на организм пациента и вследствие этого повысится эффективность несъёмного протезирования.

Цель исследования

Выявление влияния на пародонт несъемного протезирования с использованием различных конструкционных материалов.

Задачи исследования

1. Определить особенности гигиенического состояния полости рта в зависимости от конструкционного материала несъемной ортопедической конструкции.

2. Изучить клинические особенности пародонта при несъемных протезах из различных конструкционных материалов.

3. Выявить бактериологические и цито - бактериоскопические особенности состояния десневой борозды в зависимости от конструкционного материала несъемных протезов.

4. Выявить особенности обменных процессов в пародонте при несъемном протезировании.

5. Провести сравнительную оценку положительных и отрицательных аспектов влияния на пародонт несъемного протезирования с использованием различных конструкционных материалов.

Научная новизна работы

Проведена клинико - лабораторная оценка состояния пародонта при несъемном протезировании с использованием специального комплекса методов.

Впервые определено бактериальное состояние десневой борозды в зависимости от конструкционного материала несъемных протезов.

Впервые дана цито - бактериоскопическая характеристика пародонтальной борозды при несъемном протезировании.

Проведена сравнительная оценка положительных и отрицательных аспектов влияния на пародонт различных конструкционных материалов несъемных протезов.

Практическая значимость

Дана сравнительная оценка влияния на пародонт конструкционных материалов при несъёмном протезировании.

Определены клинико - лабораторные показатели состояния пародонта при несъемном протезировании.

Выявлены цито - бактериоскопические изменения пародонтальной борозды при несъемном протезировании.

Определено бактериальное состояние десневой борозды в зависимости от конструкционного материала несъемных протезов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При протезировании несъемными протезами из различных конструкционных материалов определяются различия в гигиеническом состоянии полости рта.

2. При протезировании несъемными металлопластмассовыми и цельнолитыми конструкциями с напылением из нитрид титана выявляется воспалительная реакция десны.

3. При протезировании несъемными металлопластмассовыми конструкциями и цельнолитыми с напылением нитрит титана в зубодесневой борозде возрастает количество микроорганизмов, дрожжеподобных грибов и слущенного эпителия по сравнению с металлокерамическими протезами и цельнолитыми без напыления.

4. Активизация обменных процессов слизистой оболочки десны, выявляемая при воспалительной реакции, с накоплением нуклеиновых кислот и гликогена в ядрышках ядер эпителиоцитов наиболее выражена при протезировании металлопластмассовыми конструкциями.

5. Протезирование с использованием металлокерамических и цельнолитых конструкций без напыления менее агрессивно к тканям пародонта по сравнению с металлопластмассовыми и цельнолитыми протезами с напылением из нитрид титана.

Апробация работы Работа апробирована на Межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной стоматологии» (Воронеж, 2009), на межкафедральном совещании кафедр терапевтической, пропедевтической, хирургической стоматологии и кафедры стоматологии детского возраста (Воронеж, 2009). Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 5 статей, из них 1 в издании, рекомендованном ВАК.

Объём и структура диссертационной работы

Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 12 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований, выводов и практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 104 отечественных и 46 зарубежных источников.

Материалы и методы исследования

На массовом стоматологическом приеме в стоматологической поликлинике ВГМА им. H.H. Бурденко проведено обследование 120 больных, нуждающихся в протезировании. Среди них 56 (46,7%) мужчин и 64 (53,3%) женщины. Возраст пациентов находился в диапазоне от 25 до 60 лет. В ходе нашего исследования было сформировано две группы в зависимости от формы заболевания: 1-ю группу составили пациенты [73 (60,8%)] с хроническим генерализованным катаральным гингивитом средней степени, 2-ю [47 (39,2%)] - с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени. Среди обследованных первой группы количество мужчин составило 32 (43,8%), женщин 41 (56,2%), во второй группе - 24 (51,1%) и 23 (48,9%) соответственно. Распределение пациентов по группам и по полу приведено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по группам в зависимости от пола_

Пол Диагноз

Хронический генерализованный катаральный гингивит средней степени Хронический генерализованный пародонтит легкой степени

Абсол. число % Абсол. число %

Мужчины 32 43,8% 24 51,1%

Женщины 41 56,2% 23 48,9%

Всего 73 100% 47 100%

После проведенного обследования больные были направлены на санацию полости рта к различным специалистам, а именно к стоматологу — терапевту, пародонтологу, стоматологу - хирургу и гигиенисту. Санированные пациенты были запротезированы в ортопедическом отделении стоматологической поликлиники ВГМА им. H.H. Бурденко различными видами несъемных конструкций из различных материалов.

В зависимости от вида облицовочного материала обследуемые были разделены на четыре группы по 30 человек в каждой:

1 группа - пациенты с цельнолитыми зубными протезами без напыления;

2 группа - пациенты с цельнолитыми протезами, покрытыми нитридом титана - напыление;

3 группа - пациенты с металлопластмассовыми зубными протезами;

4 группа - пациенты с металлокерамическими зубными протезами.

Распределение больных после протезирования по группам и полу представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов после протезирования по группам в зависимости от пола

Пол 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

Цслыюлнтыс без напыления Цельнолитые с напылением Металлопластмасса Металлокерамика

Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %

Мужчины 14 46,7% 16 53,3% 12 40% 14 46,7%

Женщины 16 53,3% 14 46,7% 18 60% 16 53,3%

Всего 30 100% 30 100% 30 100% 30 100%

Распределение протезов по группам представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение изготовленных протезов по группам

Вид протеза Вид материала

Целыюлитые без напыления Целыюлитые с напылением Металл о-пластмассовые протезы Металл о-керамические протезы

Одиночные коронки Абс. число 12 11 10 30

Кол-во единиц 12 И 10 30

% от общего числа 5% 4,5% 4,1% 12,2%

Мостовидные протезы Абс. число 8 14 15 15

Кол-во единиц 30 48 54 50

% от общего числа 12,2% 19,6% 22% 20,4%

Из таблицы 3 следует, что всего было изготовлено 63 - одиночных коронок и 52 - мостовидных протезов (182 единицы).

Всего в группах обследуемых больных 36 (30%) пациентов имели общесоматическую патологию, а у 84 (70%) - она не была выявлена. Выявленная патология органов и систем на момент обследования была в состоянии ремиссии по заключению специалистов. Все пациенты протезировались впервые.

При обследовании больных использовались клинические и лабораторные методы исследования. Все методы исследования проводили до протезирования, после санации полости рта и через 1 месяц после протезирования. Клиническое обследование начиналось с опроса, выяснения

жалоб, в частности времени их появления, динамики развития, возможные причины. После этого производили осмотр с использованием стоматологического зеркала и зонда. При внешнем осмотре обращали внимание на контуры и выражение лица, наличие патологии на видимых участках кожного покрова. Затем обследовали полость рта, которое начинали с преддверия полости рта, далее оценивали состояние пародонта и зубных рядов, в заключении осматривали остальные отделы слизистой оболочки полости рта (язык, дно полости рта, твёрдое и мягкое нёбо). По данным клинических исследований определялись гигиеническое состояние полости рта, интенсивность воспалительного процесса в пародонте, что подтверждалось применением соответствующих методик. Также, для уточнения диагноза, оценки тяжести и распространения патологического процесса использовалась ортопантомография. Индексная оценка состояния тканей пародонта включала прежде всего методику определения гигиенического индекса Фёдорова-Володкиной, методику определения пародонтального индекса (ПИ) для оценки состояния пародонта, методику определения индекса СР1ТЫ для определения нуждаемости в лечении заболеваний пародонта, определение распространенности и интенсивности кариеса, методику определения индекса деструкции (ИД) и воспалительно -деструктивного индекса (ВДИ). Метод расширенной стоматоскопии (А.А. Кунин, 1969) является макрогистохимическим методом и заключается в предварительном окрашивании слизистой оболочки с помощью реактивов, а именно: раствор Люголя, Шиллера-Писарева. Кроме этого можно применять анилиновые красители: метиленовый синий, метилвиолет, толуидиновый голубой, генциан виолет, гематоксилин, 4% уксусную кислоту и т.д. Осмотр проводят с помощью стоматоскопа с увеличением в 7-40 раз. Для определения рН ротовой жидкости использовали рН - метр фирмы 011А-ТЕС 3001. При помещении активного электрода, который соединен с дисплеем, в исследуемую жидкость он активизировался автоматически. При активизации на мониторе высвечиваются показатели (от 3,0 до 9,0 с точностью ±0,1).

Лабораторные методы исследования включали в себя цитологический метод исследования слизистой оболочки полости рта, при котором проводилось взятие мазка в местах контакта протеза с тканями пародонта (краевая десна). Отбор материала производили стерильной ватной турундой, который затем переносили на стерильное, предварительно обезжиренное высушенное предметное стекло. Препарат фиксировали в метиловом спирте 2-3 минуты, высушивали. Окраску мазков проводили по Романовскому. Микроскопия, масленая иммерсия. Цитологически оценивали степень зрелости эпителиоцитов по ядерно-цитоплазматическому соотношению, выявляли лейкоциты, лимфоциты.

Для бактериоскопического исследования микрофлоры полости рта проводилось взятие мазка натощак, стерильной гладилкой, с области контакта протеза с тканями пародонта (краевая десна). Содержимое наносили на стерильное предварительно обезжиренное и высушенное предметное

стекло. Затем препарат высушивали. Окраску мазков проводили 1% раствором метиленового синего в течение 30 секунд. Микроскопия с увеличением 7*90, масляная иммерсия. Бактериоскопически обнаруживали кокковую флору (характеристика в десяти полях зрения), морфологические элементы грибов Candida (клетки дрожжеподобного гриба, бластоспоры, молодой, зрелый и гигантский псевдомицелий), Leptotrix buccalis. Активность микрофлоры оценивали по степени окрашивания.

При бактериологическом исследовании микрофлоры полости рта забор материала проводили с помощью Invasive sterile EUROTUBO Collection swab (Испания) с области контакта протеза с тканями пародонта (краевая десна). После проводился посев исследуемого материала на питательные среды (кровяной агар, ЖСА, Сабуро) для выделения возбудителя и получения чистой культуры. Для идентификации культур использовалась тест -система "LACHEMA" (Чехия).

Для статистической обработки результатов первичные количественные данные были подготовлены в виде таблиц и проанализированы в пакете MS Excel 7.0.

Результаты исследований и их обсуждение

По нашему мнению в разных возрастных группах могут быть различия, поэтому регистрацию изменений мы проводили в группах, разделенных по следующему принципу. Так 1-ю группу составили пациенты в возрасте 25 -39 лет с хроническим генерализованным катаральным гингивитом средней степени. Во 2-й группе были больные в возрасте 40 - 60 лет с диагнозом хронический генерализованный пародонтит легкой степени. При осмотре 73 (60,8%) пациентов 1-й группы было выявлено, что 32 (43,8%) из них предъявляли жалобы на наличие кровоточивости при чистке зубов и приеме твердой пищи, а при осмотре полости рта выявлены застойно гиперемированные десневые сосочки, кровоточащие при зондировании. 25 (34,2%) человек жаловались на наличие налета на зубах, не удаляющегося при чистке зубов, при осмотре была выявлена - гиперемия десневых сосочков с переходом на маргинальную десну. 16 (22%) пациентов указывали на периодически появляющуюся кровоточивость в осенне - весенний период, на наличие твердых зубных отложений, при осмотре - гиперемированная маргинальная десна, над- и поддесневые зубные отложения светло -коричневого цвета.

При внешнем осмотре патологических изменений не выявлено, контуры лица симметричны, кожные покровы без особенностей, регионарные лимфатические узлы при пальпации безболезненны. Слизистая оболочка полости рта бледно - розовая, умеренно увлажнена, без видимых изменений. У 9 (12,3%) пациентов отмечено укорочение уздечки верхней губы, у 2-х (2,7%) - укорочение уздечки нижней губы. У 10 (13,7%) больных отмечены тремы и диастемы зубов верхней челюсти, у 3-х (4,1%) обследованных -обнаружена диастема зубов нижней челюсти.

В возрастной группе от 40 до 60 лет [47 (39,2%) пациентов] воспалительные заболевания соответствовали хроническому

генерализованному пародонтиту легкой степени, так 35 (74,5%) из них предъявляли жалобы на кровоточивость при чистке зубов, неприятный запах изо рта, оголение шеек зубов, повышенную чувствительность от действия температурных раздражителей, наличие твердых зубных отложений не снимающиеся при чистке зубов. При осмотре отмечалась застойная гиперемия десневых сосочков, оголение шеек зубов на одну четвертую длины корня, зубодесневые карманы до 2 мм, подвижность зубов отсутствовала, отмечались над- и поддесневые зубные отложения. 12 (25,5%) больных жаловались в основном на постоянную или сезонную кровоточивость, либо при приеме жесткой пищи, периодически появляющийся зуд десен, а так же на оголение шеек зубов, наличие зубных отложений. При осмотре выявлена гиперемированная маргинальная десна, оголение шеек зубов на одну треть длины корня, зубодесневые карманы до 3,5 мм, отсутствие подвижности зубов, отмечались над- и поддесневые зубные отложения, имеющие желто - коричневое окрашивание. Контуры лица были симметричны, без особенностей, регионарные лимфатические узлы при пальпации безболезненны. Слизистая оболочка полости рта бледно - розовая, умеренно увлажнена, без видимых изменений. У 5 (10,6%) пациентов обнаружено укорочение уздечки верхней губы, у 4-х (8,5%) -укорочение уздечки нижней губы и 1-го (2,1%) больного - укорочение уздечки языка. У 17 (36%) больных отмечены тремы и диастемы зубов верхней челюсти, у 9 (19%) обследованных - обнаружена диастема зубов нижней челюсти.

При осмотре зубных рядов пациентов обнаружено, что 37 (30,8%) человек имели кариозные поражения, 23 (19,2%) - осложненный кариес, у 17 (14,2%) больных выявлены зубы и корни, не подлежащие восстановлению.

На основании индекса СРГГО, была изучена нуждаемость в лечении заболеваний пародонта. При исследовании интенсивности заболеваний пародонта установлено, что структура индекса СРГШ, представленная в таблице, свидетельствует о высоком уровне заболеваемости пародонта у лиц в возрасте 25-39 лет. На это указывают и данные об отсутствии лиц со здоровым пародонтом, а также небольшое число неизмененных сегментов (0,82-0,9). Из всех регистрируемых признаков патологии чаще всего встречается зубной камень, который сочетается с кровоточивостью десен (41,1-42,6%) при интенсивности 2,96-2,7 сегмента на одного обследованного. Только кровоточивость отмечена у 32 (43,8%) лиц в возрасте 25-39 лет и у 35 (74,5%) больных 40-60 лет. Зубодесневые карманы встречаются в 35,5-40,8% со средним количеством сегментов на 1-го обследованного с данным признаком (0,64-1,0). С возрастом (40-60 лет) возрастает процент лиц с клиническими десневыми карманами размером до 3,5 мм, что составляет от 3,7% до 21,3% со средним количеством сегментов на 1-го обследованного (0,04-0,4).

Учитывая высокую распространенность воспалительных заболеваний пародонта, мы сочли целесообразным изучить количественный показатель воспаления, определяемый с помощью пародонтального индекса (ПИ) и

определить гигиенический статус полости рта с применением индекса гигиены (ИГ).

Таблица 4

Оценка гигиенического и пародонтального индексов у пациентов

до п ротезирования

Группа больных ——.__ ИГ Федорова -Володкиной Пародонтальный индекс (ПИ)

Хронический генерализованный катаральный гингивит средней степени (п=73) . 3,5±0,19 0,8±0,06

Хронический генерализованный пародонтит легкой степени (п=47) 4,5±0,2 1,5±0,09

где п - количество пациентов

Данные таблицы 4 свидетельствуют об абсолютно неудовлетворительной гигиене полости рта, как у пациентов с хроническим генерализованным катаральным гингивитом, так и у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени. Показатели ИГ 3,5±0,19 и 4,5±0,2 (Р<0,05)соответственно говорят об очень плохой гигиене полости рта, что отразилось на показателях индекса воспаления (ПИ): показатели от 0,8±0,06 до 1,5±0,09 (Р<0,05).

При обследовании 120 пациентов у 102 из них в полости рта обнаружены кариозные зубы. Таким образом, распространенность кариеса у всех обследованных составила:

102

* 100% = 85%

Интенсивность поражения в разных возрастных группах была разной. Так у пациентов 1-й группы (с хроническим гингивитом) интенсивность поражения кариесом на одного обследованного составила 6,8. Во 2-й группе (с хроническим пародонтитом) интенсивность поражения кариесом составила 12,0.

Таблица 5

Показатели распространенности и средней интенсивности кариеса

Группа больных Распространенность кариеса зубов в % Интенсивность кариеса

25-34 лет 35-44 лет 45-54 лет 55-64 лег 25-34 лет 35-44 лет 45-54 лет 55-64 лет

Хронический генерализованный катаральный гингивит средней степени 42,5% 46,6% - - 6,8 6,8 - -

Хронический генерализованный пародонтит легкой степени - - 36,2% 42,6% - - 11,9 12,1

Из материалов таблицы 5 определяются различные уровни интенсивности кариеса зубов: 15,4 - 11,0 - очень высокий, 7,9 - 6,7 -высокий, 5,2 - 3,7 - умеренный, 3,2 - 2,9 - относительно низкий. Обращают на себя внимание четко выраженные различия уровня интенсивности кариеса зубов, определяемого во всех возрастных группах. Наряду с этим прослеживается прямая зависимость величины показателя интенсивности кариесом зубов от возраста, а также тяжести воспалительных явлений в пародонте. Так к 50-59 годам интенсивность кариеса зубов возрастает до 15,4 в зависимости от тяжести заболевания пародонта.

Учитывая неудовлетворительное состояние полости рта, наличие воспалительных заболеваний пародонта, показатели КПУ пациенты были направлены на санацию полости рта к пародонтологу, стоматологу -терапевту и стоматологу - хирургу. Процентное соотношение выявленной патологии представлено в таблице 6.

Таблица 6

Причины направления пациентов для санации полости рта

Причина направления Число больных %

Кариес и его осложнения 102 85%

Наличие разрушенных зубов, не подлежащих восстановлению 45 37,5%

Заболевания пародонта 120 100%

Таким образом, 102 (85%) пациентов нуждались в лечении у стоматолога - терапевта, 45 (37,5%) человек - у стоматолога-хирурга. Кроме того, всем пациентам были оказаны услуги гигиениста и пародонтолога. Такая подготовка гарантирует хорошие результаты при протезировании.

Пациенты, которые обратились за ортопедической помощью, не предполагали такого объема предварительной подготовки к протезированию, а если еще учесть необходимость депульпирования опорных зубов под металлокерамические и металлопластмассовые конструкции, а также процесс заживления десны, то процесс подготовки в среднем составил 2-3 недели.

Нами также была изучена активность воспалительных проявлений в пародонте, которая оценивалась с помощью воспалительно - деструктивного индекса (ВДИ) и индекса деструкции (ИД).

Значение индекса

6000 . 1100 1000 700

-I---►

Гингивит Пародонтит

Рис. 1 Показатели индекса деструкции (ИД)

Значение индекса

50,0 21.0

9,0

Гингивит Пародонтит

Рис. 2 Показатели воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ)

При гингивите ИД = 700 - 1000, ВДИ = 21,0 - 50,0; при пародонтите ИД = 1100 - 6000, ВДИ = 9,0 - 50,0. Эти индексы тесно связаны с цитологическим методом и являются информативными при деструктивных изменениях в пародонте. Так в группе с хроническим катаральным гингивитом отмечаются относительно низкие показатели ВДИ и очень высокие ИД. Группа пациентов с пародонтитом также характеризовалась относительно низким уровнем ВДИ при высоком ИД. Такую особенность отношений ВДИ и ИД можно объяснить только тем, что здесь мы имеем дело с формой патологии, при которой на первый план выступают деструктивные изменения, а проявления воспаления отодвинуты на второй план.

Таким образом, именно индекс деструкции наиболее тесно коррелирует с интенсивностью патологического процесса в пародонте.

Наряду с исследованием индексов ПИ, ИГ, ВДИ, ИД при гингивите и пародонтите был определен клеточный состав десневой жидкости у обследуемых пациентов до протезирования. Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что при увеличении тяжести воспалительного процесса в пародонте, увеличивается количество полиморфных ядерных нейтрофилов, но увеличение их незначительно от 83±0,3 до 87,5±0,45 при пародонтите. Достоверно увеличивается количество моноцитов от 3,4±0,2 до 6,0±0,25 (Р<0,05). Напряженность полибластической реакции находится в прямой зависимости от развития интоксикации. Однако на этом фоне при пародонтите легкой степени почти вдвое снижена макрофагальная реакция от 4,2±0,2 до 2,5±0,2 (Р<0,05), что свидетельствует об угнетении неспецифической иммунной защиты. В тоже время, наряду со снижением макрофагальной реакции отмечается увеличение лимфоцитов от 0,21 ±0,02 до 1,98±0,2 (Р<0,05). Количество эпителиальных клеток практически не изменяется 9,3±0,3 при гингивите и пародонтите.

Различия в качественном содержании микроорганизмов невозможно определить при бактериоскопии, однако при пародонтите и при бактериологии, и при бактериоскопии обнаруживаются грибы Candida albicans, что указывает на снижение иммунной защиты тканей пародонта. Микрофлора в обеих группах Гр+, что дает возможность предположить хорошие результаты предстоящего лечения данной патологии.

Учитывая, что бактериоскопическое исследование не дает качественной картины, нами была поставлена задача изучить бактериологические показатели зубодесневой борозды до протезирования. В ходе нашего исследования установлено, что у 22-х (30%) пациентов обсемененность зубодесневой борозды при гингивите отмечалась с преобладанием Str. anhaemoliticus 102 - 103 КОЕ/г±0,56*103, у 17 (23%) - бактерий рода Haemophylus 102- 103 КОЕ/г±0,6*103, у 34 (47%) - с преобладанием Str. spp viridans 102 - 104 KOE/r±l,04*103. У обследуемых с пародонтитом мы наблюдали следующую картину: у 24 (51%) - Str. spp viridans 103 - 104 KOE/r±0,78*104, у 9 (19%) - Str. anhaemoliticus 103- Ю4 КОЕ/г±0,42*104, у 8 (17%) - бактерии рода Haemophylus 103 - 104 КОЕ/г±0,57*104, у 6 (13%) -грибы Candida albicans 103- 104 KOE/r±0,58*104(P<0,05).

Расширенная стоматоскопия выявляла две степени позитивности в очагах воспаления, что характеризовало выраженность воспалительной реакции. Так 1-я степень позитивности окраски десны (слабое голубое окрашивание при применении 2% водного раствора толуидинового голубого) обнаружена в группе больных с хроническим генерализованным катаральным гингивитом средней степени, а при хроническом генерализованном пародонтите легкой степени позитивность имела 2-ю степень (светло - синее окрашивание). Кроме того, расширенная стоматоскопия позволила выявить точные границы воспалительных изменений десен и их конфигурацию, что очень важно для контроля результатов протезирования. Так при хроническом катаральном гингивите окрашивание ограничилось десневыми сосочками с

переходом на маргинальную десну с ровными, четкими границами, а при хроническом

пародонтите мы отмечали окрашивание альвеолярной десны с нечетким контуром (оценка проводилась под увеличением в 7 раз).

Изучение показателей активности ионов водорода полости рта обусловлено высокой информативностью данного метода, чутко реагирующей на малейшие нарушения кислотно - основного равновесия полости рта под влиянием физиологических и патологических процессов. Наибольший интерес изучения рН представляет в связи с патологическими процессами при воспалительных заболеваниях пародонта. В группе пациентов с хроническим гингивитом мы отмечали снижение показателей рН ротовой жидкости до 6,6 - 6,8, такая же тенденция наблюдалась и в группе обследуемых с хроническим пародонтитом - до 6,5 - 6,4, т.е. идет смещение показателей в кислую сторону. При таких низких значениях рН ротовой жидкости невозможно избежать кариозного процесса, о чем свидетельствует показания КПУ обеих групп (6,8 и 12,0 соответственно). Такой сдвиг рН ротовой жидкости в кислую сторону отмечался у 58 (79,5%) пациентов 1-й группы и 45 (96%) лиц 2-й. Лишь у 11 (15%) больных группы с хроническим гингивитом и 2-х (4%) с хроническим пародонтитом рН соответствовала нормальным значениям (6,9 - 7,1). Нами отмечены единичные случаи со слабощелочной реакцией ротовой жидкости (4 (3,3%) пациента), поэтому эти данные не учитывались в ходе нашей работы, что не повлияло на достоверность результатов.

Повторный осмотр 120 пациентов проводился после терапевтической, пародонтологической и хирургической подготовки перед протезированием. Состояние полости рта оценивалось по данным клинической картины, а также дополнительных методов обследования (ИГ, ПИ, ВДИ, ИД и др.).

Клинически пациенты жалоб не предъявляли. При объективном осмотре десневые сосочки были нормальной окраски (бледно-розовые), отсутствовали кровоточивость, над- и поддесневые зубные отложения. Контуры лица симметричны, без особенностей, регионарные лимфатические узлы при пальпации безболезненны. Слизистая оболочка полости рта бледно - розовая, умеренно увлажнена, без видимых изменений. Индекс гигиены составил 1,3±0,05 у пациентов с катаральным гингивитом и 1,4±0,05 у больных с хроническим генерализованным пародонтитом, показатели пародонтального индекса (ПИ): 0,3±0,04 при гингивите и 0,5±0,04 (Р<0,05) при пародонтите, что подтверждают данные клинических исследований. После проведенной санации полости рта показатели ИД и ВДИ в группах обследуемых выглядят следующим образом: при гингивите 650±16,7 и 18±0,67, а при пародонтите 796±22 и 32±2,38 соответственно (Р<0,05). Снижение показателей ИД и ВДИ свидетельствовало о наступлении ремиссии, которая не может быть выявлена рентгенологическим методом, а только клинически и цитологическим методом, который имеет определенные преимущества: одним из важнейших достоинств которого является чрезвычайно высокая степень чувствительности, он дает возможность

проследить малейшие изменения в характере и интенсивности патологических процессов в пародонте. Данный метод отражает тончайшие нюансы динамики заболеваний пародонта. Так же после подготовки к протезированию был определен клеточный состав десневой жидкости, что отраженно в таблице 7.

Таблица 7

Цитограмма десневой жидкости после санации полости рта_

Клеточный состав десневой жидкости Исходные показатели до лечения Показатели после санации полости рта

Гингивит Пародонтит Гингивит Пародонтит

Нейтрофилы 83±0,3 87,5±0,45 4,01 ±0,2 7,2±0,3

Эпителиальные клетки 9,3±0,3 9,3±0,3 4,7±0,2 4,6±0,3

Макрофаги 4,2±0,2 2,5±0,2 0,5±0,05 0,42±0,03

Моноциты 3,4±0,2 6,0±0,25 Отсут. Отсут.

Лимфоциты 0,21±0,02 1,98±0,2 Отсут. Отсут.

Примечание: Р<0,05

Таким образом, мы констатируем, что клеточный состав десневой жидкости. максимально приблизился к нормальным показателям, о чем свидетельствуют данные ряда авторов (C.B. Ерина, 1988; Ю.А. Ипполитов, 1998).

Кроме того, нами были проведены бактериоскопическое и бактериологическое исследования. Санация полости рта привела к значительному снижению обсемененности зубодесневой борозды: лишь у 8 (10%) пациентов с гингивитом выявлен Str. spp viridans в количестве 101 -102 КОЕ/г±0,78*102 и Str. anhaemoliticus ÎO'-IO2 КОЕ/г±0,78*102, что вдвое ниже показателей до лечения, отсутствуют бактерии рода Haemophylus. При бактериоскопическом исследовании отмечается единичная Гр+ кокковая флора. При пародонтите лишь у 7 (15%) высевались Str. anhaemoliticus и Бактерии рода Haemophylus, но количество их значительно ниже исходных показателей: 102 - 103 КОЕ/г±0,97*105 и 101 - 102 КОЕ/г±0,13*102 соответственно (Р<0,05). Также в группе пациентов с пародонтитом отсутствуют грибы Candida albicans, что подтверждается и при бактериоскопическом исследовании.

При расширенной стоматоскопии после проведенной подготовки пациентов нами было отмечено, что лишь у 6 (8,2%) человек в группе с хроническим гингивитом было обнаружено голубое окрашивание 1-2х десневых сосочков, что соответствовало 1-й степени позитивности; во второй группе — с хроническим пародонтитом - у 9 (19,1%) обследуемых голубое окрашивание определялось в области десневых сосочков (5-6) и лишь у 3-х (6,4%) - в области краевой десны, которое соответствовало 1-й степени позитивности. При исследовании водородного показателя в группах обследуемых мы определили, что в 1-й группе число пациентов с нейтральным значением pH ротовой жидкости составило 66 (90,4%) человек

и 7 (9,6%) больных - с кислым (pH 6,8-6,6), во 2-й группе - 42 (89,4%) и 5 (10,6%) пациентов соответственно.

Таким образом, после проведенной профессиональной гигиены полости рта, лечения кариозных и удаления разрушенных, не подлежащих восстановлению, зубов все пациенты отмечали улучшения в состоянии полости рта, что подтверждалось клинически и дополнительными методами исследования. Такая положительная тенденция позволила перейти к следующему этапу лечения - ортопедическому.

В ортопедическом отделении стоматологической поликлиники ВГМА им. H.H. Бурденко обследованным нами пациентам было проведено протезирование несъемными конструкциями из различных материалов.

Все больные в зависимости от конструкционного материала несъемного протеза были поделены на 4 группы.

1 группа - пациенты с цельнолитыми зубными протезами без напыления;

2 группа - пациенты с цельнолитыми протезами, покрытыми нитритом титана - напыление;

3 группа — пациенты с металлопластмассовыми зубными протезами;

4 группа - пациенты с металлокерамическими зубными протезами.

Через 1 месяц после проведенного ортопедического лечения нами было

проведено повторное обследование пациентов.

Наблюдаемая клиническая картина при несъемном протезировании отличается разнообразием и имеет свои особенности в зависимости от вида конструкционного материала.

После протезирования цельнолитыми конструкциями без напыления 10 (33%) пациентов отмечали периодически появляющееся жжение в полости рта. При осмотре была выявлена гиперемия десневого края в области опорных зубов покрытых коронкой. 4 (13%) обследуемых жаловались на металлический привкус в полости рта. При осмотре обнаружены гиперемия десневого края, единичные, мелкие эрозии округлой формы. 2 (7%) пациента жаловались на незначительную болезненность десневого края в области опорных зубов. При осмотре - гиперемия десневого края, эрозивные поражения округлой формы, болезненные при пальпации.

При использовании в качестве покрытия нитрита титана у 21 (70%) пациента после протезирования возникали неприятные ощущения в области краевой десны опорного зуба протеза, при осмотре полости рта определялись участки гиперемии десневого края, отечность, кровоточивость. 6 (20%) пациентов этой группы предъявляли жалобы на неприятный запах изо рта, болезненность в области опорных зубов. При осмотре полости рта этих больных помимо участков гиперемии слизистой оболочки щёк в местах контакта с протезом правильной округлой формы, в области зубодесневого соединения в месте протезирования выявлены мелкие эрозии округлой формы, дно которых было выстлано мягким зеленоватым налётом с неприятным гнилостным запахом, в области опорных зубов (жевательной группы) определялся налет. Кроме того, спинка языка в задней трети также была гиперемирована. 3 (10%) • больных жаловались на наличие

металлического привкуса в полости рта, изменение вкуса. При осмотре были выявлены участки десквамации эпителия слизистой оболочки щёк, безболезненные при пальпации, и бледность десневого края в области прилегания протеза.

При протезировании металлопластмассовыми конструкциями у 19 (63,3%) пациентов были выявлены жалобы на слабое жжение, усиливающееся при приеме пищи, изменение вкусовой чувствительности, изменение цвета десны, наличие неприятного запаха изо рта. При осмотре обнаруживались участки скопления налета. Десна отечна, застойно гиперемирована с синюшным оттенком. У 7 (23,3%) - жалобы на жжение в области десны. При осмотре наблюдалась отечность, гиперемия десневого края с ровной гладкой поверхностью. Измененные участки ярко - красного цвета, блестящие, резко очерчены по контуру. 4 (13,4%) пациентов предъявляли жалобы на наличие налета в области зуба, покрытого коронкой. При осмотре обнаруживалось равномерное распределение налета в различных участках десны, а также в ретенционных зонах. Десневой край синюшный. В области зубодесневого соединения - эрозии диаметром до 2 мм.

Использование металлокерамических конструкций при протезировании не вызывало каких - либо жалоб у пациентов, лишь 5 (16,7%) человек жаловались на сухость полости рта, при осмотре обнаруживались небольшие участки гиперемии (диаметром 2-3 мм) слизистой оболочки десны в области зуба,'покрытого коронкой.

Таким образом, анализируя полученные данные можно сделать вывод, что необходимо мотивировать пациентов на выбор либо металлокерамических, либо цельнолитых без напыления несъемных конструкций, поскольку они менее агрессивны в отношении тканей пародонта, в меньшей степени оказывают негативное влияние на краевую десну, вызывают меньше жалоб со стороны пациентов по сравнению с металлопластмассовыми и цельнолитыми с напылением нитрит титана несъемными конструкциями.

Полученные нами результаты нашли свое отражение в величине пародонтального и гигиенического индексов. Так, у обследуемых с хроническим гингивитом, мы отмечали ухудшение гигиенического индекса у пациентов 2-й и 3-й группы до 1,9±0,097 и 2,0±0,089 соответственно (Р<0,05), что соответствовало неудовлетворительной гигиене полости рта. Ухудшение индекса гигиены клинически выражалось в гиперемии десневых сосочков с переходом на маргинальную десну, а при протезировании металлопластмассовыми конструкциями десневые сосочки имели синюшный вид с участками изъязвления.

Соответственно ухудшался и индекс воспаления (ПИ) до 0,5±0,035 во 2-й группе и до 0,9±0,034 у пациентов 3-й группы (Р<0,05).

У пациентов 1-й группы было незначительное изменение ИГ до 1,5±0,069, что интерпретируется как "хорошая гигиена полости рта", что не составляет статистически достоверной разницы (Р<0,05), у больных 4-й

группы не было отмечено изменений пародонтального и гигиенического индексов. Изменение гигиенического и пародонтального индексов было отмечено и в группе больных с хроническим пародонтитом: ухудшение гигиенического индекса у пациентов 2-й группы (цельнолитые коронки с напылением) до 2,0±0,12, что оценивается как "неудовлетворительная гигиена полости рта". При протезировании металлопластмассовыми конструкциями (пациенты 3-й группы) гигиенический индекс снижается до 2,5±0,15, что оценивается как "плохая гигиена полости рта" (Р<0,05). Ухудшение гигиенического индекса способствовало ухудшению клинического состояния десны, а именно: появилась кровоточивость у пациентов 2-й группы, отмечалась гиперемия десневых сосочков, что подтверждает клиническую картину гингивита, а у больных 3-й группы к вышеперечисленным симптомам присоединяется отек, синюшность десен, наличие десневых карманов, что соответствует хроническому генерализованному пародонтиту легкой степени.

Клинические изменения выражались в возрастании пародонтального индекса (ПИ), который увеличился до 0,8±0,041 у пациентов 2-й группы и до 1,2±0,085 у больных 3-й группы.

Показатели ПИ у пациентов 1-й и 4-й групп остались на прежнем уровне, отмечено лишь незначительное увеличение гигиенического индекса у пациентов 1-й (до 1,7±0,16) и 4-й (до 1,5±0,13) групп, что не составляет статистически достоверной разницы (Р<0,05).

Таким образом, можно сделать вывод, что наиболее выраженные изменения пародонта через 1 месяц после протезирования наблюдаются у пациентов 3-й группы (с металлопластмассовыми конструкциями). Поэтому больных этой группы необходимо тщательно мотивировать на проведение гигиенических мероприятий с использованием интердентальных средств гигиены. Поддержание гигиенического состояния полости рта будет способствовать профилактике воспалительных процессов в пародонте и долгосрочному сохранению результатов ортопедического лечения.

Нами также было отмечено изменение индексов ВДИ и ИД У пациентов с гингивитом и пародонтитом.

Динамика изменения индексов ИД и ВДИ через 1 месяц после протезирования у обследуемых с хроническим гингивитом показала ухудшение состояния тканей пародонта по данным показателям у пациентов 2-й группы, и особенно у больных 3-й группы: повышение показателей ИД до 736±26,2 и 760±29,3 и ВДИ до 25±1,56 и 30±1,94 соответственно (Р<0,05), что сочетается с клиникой и дополнительными методами исследования, описанных ранее. Видимо, напыление нитрит титана вызывает воспаление десны из-за постоянного поступления ионов металла в десневую жидкость, тем самым, вызывая воспаление десневых сосочков, а также краевой десны. При протезировании металлопластмассовыми конструкциями на воспаление десны оказывает влияние не только металл, но и мономер акриловых масс, который при влажной среде ротовой полости и температуре 37°С выделяется в полость рта, что приводит к воспалению краевой десны, отеку,

кровоточивости, застойной гиперемии и образованию ложных карманов, а также присоединению аллергической реакции, что подтверждается наличием эозинофилов. Показатели ИД у пациентов с начальными признаками пародонтита были в 1,2 раза выше, чем аналогичные показатели у больных с гингивитом. Это свидетельствует о том, что в воспалительный процесс вовлечена костная ткань, образуются зубодесневые карманы. Через 1 месяц после протезирования происходит повышение показателей не только индекса ИД, но и ВДИ. Особенно это выражено у пациентов 2-й и 3-й группы, а именно ИД = 840±41 и 850±31,91, ВДИ = 38±2,6 и 40±2,4 соответственно (Р<0,05). Такие пациенты нуждались в повторном посещении гигиениста, а также пародонтолога не реже 1 раза в 3 месяца.

При исследовании зубодесневой борозды нами были выявлены различия цитоморфологии в зависимости от конструкционного материала несъемного протеза. Выявлено, что при протезировании цельнолитыми конструкциями без напыления в мазках отмечается увеличение числа лейкоцитов 3,7±0,2 в поле зрения. При протезировании цельнолитыми конструкциями с напылением из нитрит титана у 16 (53,3%) пациентов данной группы нами было выявлено увеличение числа нейтрофилов 20,0±2,44 в поле зрения, у 14 (46,7%) - макрофагов до 0,7±0,06 в ГОР. Наличие в мазках большого количества нейтрофилов (20,0±2,44 в ПЗР) свидетельствует о повышении проницаемости сосудов в результате воздействия продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и наличие воспалительного процесса, который в данном случае протекает при скоплении иммунокомпетентных клеток (макрофаги до 0,7±0,06 в ПЗР), что может свидетельствовать об активации остеокластов, которые в последствии приводят к деструкции кортикальной пластинки альвеолярного отростка. У 13 (43,3%) пациентов третьей группы выявлено значительное увеличение числа лейкоцитов и эпителиальных клеток до 5,5±0,18 и 5,3±0,3 соответственно, у 4-х (13%) -макрофагов до 0,67±0,09, у 5-и (16,7%) - моноцитов до 0,78±0,07, у 5-и (20%) - лимфоцитов до 0,09±0,003, у 3-х (10%) пациентов выявлены эозинофилы до 5±0,36 (Р<0,05). В мазках из десневой борозды пациентов этой группы увеличено количество иммунокомпетентных клеток. На фоне увеличенного количества этих клеток появляются клетки мезенхимального происхождения, а так же появляется эозинофилия (до 5±0,36 в поле зрения), что указывает на еще большее ослабление защитных свойств тканей пародонта с их сенсибилизацией. Сказывается воздействие мономера пластмассы. При протезировании металлокерамическими конструкциями содержимое зубодесневой бороздки практически не изменяется. Не сказывается действие ни металла, ни керамики. Выявлено незначительное увеличение числа лейкоцитов до 1,5±0,18 в поле зрения.

В ходе нашего исследования мы обнаружили, что различные конструкционные материалы несъемных протезов вызывают различную обсемененность микроорганизмами зубодесневой борозды (таблица 8).

Таблица 8

Показатели бактериологии и бактериоскопии после протезирования

Материал протеза Метод исследования 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

Цельнолитые без напыления Цельнолитые с напылением Металлопласт-масса Металлокерами ка

Бактериология Str. spp viridaiis 10!-10J KOE/r±l,78*M3 Str anhaemoliticus 101- 103 fCOE/r± 1,57*10' Бактерии рода Haemophilus lo'-io' KOE/r±l,9*102 Str. spp viridans ю'-ю' KOE/rtl,67*10® Str anhaemoliticus 10'- 10' KOE/r±l,73*10® Бактерии рода Haemophjlus 103-10' KOE/r±l,77*10® Грибы рода Candida albicans 10'-104 KOE/r±l,l*103 Str. spp viridans io*-10' KOE/r±I,S2*105 Str anhaemoliticus 10®-10' К<ЭЕ/г±1,3*10® Непатогеиные неиссерии 10®-10s КОЕ/г±1,61*10' Грибы рода Candida albicans I0ä-10* KOE/riO,13*10' Str. spp viridans 10 -103 КОЕ/г±1,7*Ю' Str anhaemoliticus 101-103 KOE/r±l,5*W! Бактерии рода Haemopbylus 102- 103 КОЕ/Г±1,7*Ю!

Бактериоскопия Кокковая .флора Гр+ (умеренное обсеменение) Кокковая флора Гр+ (единичные элементы) Грибы рода Candida 3-4 в ПЗР Кокковая флора Гр+ (обипьное кол-во, занимающее все поля зрения) Грибы рода Candida 6-8 в ПЗР Кокковая флора Гр+ (единичные элементы)

Обращает на себя внимание, что грибы рода Candida albicans встречаются как при бактериологическом исследовании, так и при бактериоскопическом в одних и тех же группах, что достоверно подтверждает их наличие. Однако, они должны присутствовать и в норме в виде сапрофитов. Поэтому лишь бактериоскопия может выявить патологию при обнаружении элементов грибов по качественному и количественному признаку. Так, при обнаружении более 5-6 хорошо окрашиваемых псевдомицелий можно говорить о наличии патологии.

Так как наблюдения велись в ранние сроки после протезирования, то отмечается Гр+ флора, которая является невирулентной для зубодесневой бороздки, но учитывая наличие микроорганизмов, клеточных элементов, а так же Candida albicans у пациентов второй и третей группы можно предположить появление и усугубление воспалительного процесса.

Таким образом, разные конструкционные материалы несъемных протезов вызывают различную обсемененность микроорганизмами зубодесневой борозды. При использовании металлопластмассовых конструкций в мазках выявлены грибы рода Candida albicans, что говорит о значительном ослаблении иммунной защиты зубодесневой борозды, что в будущем может привести к развитию воспалительного процесса в тканях пародонта. При протезировании пациентов несъемными металлическими конструкциями с напылением из нитрит титана мы наблюдали схожую картину с предыдущей группой, разница была в количественном составе флоры. При

протезировании металлокерамическими конструкциями были получены наилучшие результаты по сравнению с пациентами других групп, как в качественном, так и количественном составе микрофлоры зубодесневой борозды.

После проведенного протезирования нами было отмечено изменение десневого края. Так протезирование металлопластмассовыми конструкциями и металлическими с напылением из нитрит титана пациентов группы с хроническим катаральным гингивитом, ведет к ухудшению состояния краевой десны, что проявляется воспалительными процессами в ней и подтверждается расширенной стоматоскопией. Так во 2-й и 3-й группах через 1 месяц после протезирования у 8 (26,7%) и 11 (36,7%) человек соответственно мы обнаружили окрашивание краевой десны, соответствующее 1-й степени позитивности. В группе больных с хроническим пародонтитом показатели расширенной стоматоскопии были следующими: во 2-й группе 8 (26,7%) человек имели 1-ю степень позитивности окраски, 6 (20%) больных — 2-ю степень позитивности; в 3-й группе показатели выглядят следующим образом: 7 (23,3%) пациентов с 1-й степенью позитивности окраски десны, 5 (16,7%) — со 2-й степенью. Это свидетельствует о накоплении гликогена в десне, что говорит об усилении воспалительной реакции в пародонте, У обследуемых 1-й и 4-й групп с хроническим гингивитом показатели выглядят следующим образом, а именно 5 (16,7%) и 3 (10%) пациентов соответственно имели 1-ю степень позитивности окраски, у 7 (23,3%) и 4 (13,3%) больных с хроническим пародонтитом этих же групп соответственно выявлена 1-я степень позитивности окраски десны.

Таким образом, протезирование металлокерамическими и цельнолитыми конструкциями без напыления является приоритетным, т.к. воспалительные явления в пародонте при данном виде протезирования развиваются не так быстро, как мы это отмечаем в случае с металлопластмассовыми коронками и конструкциями с напылением нитрит титана.

Определенный интерес представляет изменение водородного показателя ротовой жидкости после протезирования несъемными конструкциями из различных конструкционных материалов, т.к. это самый чувствительный метод, характеризующий гомеостаз полости рта. Динамика изменения водородного показателя через 1 месяц после протезирования свидетельствует о том, что сдвиг в кислую сторону отмечен у 40 (33,3%) пациентов (после санации полости рта такая рН ротовой жидкости была у 12 (10%) обследуемых). Причем значительное число лиц из них это обследованные 1-й и 2-й группы (12 (40%) и 13 (43,3%) человек соответственно). По-видимому, смещение рН ротовой жидкости в кислую сторону идет за счет окисления сплава металлической коронки. Клинически пациенты отмечали металлическим привкусом во рту, при осмотре застойно - гиперемированный десневой край. Сдвиг водородного показателя в щелочную сторону, что не было отмечено после санации полости рта, наблюдался у 45 (37,5%) пациентов. Из них больший процент составляют больные 2-й и 3-й группы

(14 (46,7%) и 20 (66,7%) человек соответственно). Защелачивание ротовой жидкости совместно с ухудшением гигиенических показателей у пациентов этих групп приводило к усилению роста грибковой флоры, что подтверждается данными бактериоскопии и бактериологии. Лишь у 35 (29,2%) обследованных водородный показатель ротовой жидкости остался в пределах 6,9-7,1 (до протезирования количество пациентов с нейтральным рН было 108 (90%) человек).

Таким образом, подводя итоги клинических и лабораторных методов исследования при различных конструкциях ортопедического лечения, можно констатировать, что спустя 1 месяц после протезирования наблюдалось клиническое ухудшение состояния десны при протезировании несъемными цельнолитыми конструкциями с напылением нитрит титана и метаплопластмассовыми протезами. При протезировании металлокерамическими конструкциями и цельнолитыми без напыления данные состояния пародонта были несколько лучше, что отраженно в результатах исследования. Так как металлопластмассовые и цельнолитые конструкции с напылением нитрит титана экономически выгоднее для населения и кроме того первые более эстетичны, чем цельнометаллические с напылением или без него, то пациенты охотно соглашаются на данный конструкционный материал протеза, что по данным наших исследований является противопоказанием для больных с заболеваниями пародонта, так как влияние акриловых кислот приводит к ухудшению состояния пародонта и наличию постоянного воспаления краевой десны. Ортопедические конструкции с напылением из нитрид титана также противопоказаны не только больным с общесоматической патологией, но и пациентам с различными заболеваниями слизистой оболочки полости рта, в том числе с заболеваниями пародонта. Учитывая доступность для пациентов металлопластмассовых конструкций для несъемного протезирования, следует предложить разработку пластмассы для данного вида протезирования, которая будет более качественной и менее агрессивной к тканям пародонта и слизистой оболочки полости рта.

Таким образом, в ходе нашего исследования мы определили положительные и отрицательные аспекты несъемного протезирования из различных конструкционных материалов. Показали "агрессивное" влияние металлопластмассовых и цельнолитых конструкций с напылением нитрит титана на пародонт. Это необходимо учитывать врачам - стоматологам -ортопедам, давая рекомендации пациентам по гигиене полости рта, выбравших данные конструкционные материалы. Либо мотивировать больных на выбор металлокерамических или цельнолитых конструкций без напыления, которые в меньшей степени негативно влияют на пародонт.

Выводы

1. Определены особенности гигиенического состояния полости рта при несъемном протезировании. Установлена прямая зависимость ИГ от конструкционного материала конструкции. Наихудшие показатели ИГ=2,0-2,5 отмечались у пациентов с металлопластмассовыми протезами и ИГ=1,9-

2,0 с напылением из нитрит титана, что соответствовало неудовлетворительной гигиене полости рта, в то время как у пациентов с металлокерамическими конструкциями и металлическими без напыления эти показатели соответствовали хорошей гигиене полости рта.

2. Изучены клинические особенности состояния пародонта в зависимости от материала несъемного протеза. Выявлено ухудшение состояния пародонта через 1 месяц после протезирования. У пациентов с металлопластмассовыми конструкциями ухудшение выражалось застойной гиперемией, кровоточивостью, жжением десневого края. При протезировании металлическими протезами с напылением из нитрит титана -наличием металлического привкуса в полости рта, кровоточивостью.

3. При анализе влияния несъемного протезирования на микрофлору и цитологию десневой борозды, и ткани пародонта выявлено, что при использовании в качестве покрытия нитрит титана через 1 месяц после протезирования резко увеличилось число нейтрофилов, макрофагов в поле зрения. При протезировании металлопластмассовыми конструкциями отмечался сдвиг в сторону появления грибковой флоры Candida albicans (почкующиеся формы), увеличения числа лейкоцитов, моноцитов, макрофагов, лимфоцитов и эозинофилов в поле зрения. Протезирование металлокерамическими конструкциями и цельнолитыми без напыления сопровождалось сдвигом в сторону увеличения Гр(+) кокковой микрофлоры.

4. Выявлены особенности обменных процессов в пародонте на основе макрогистохимических исследований, что позволило установить наличие гликогена в эпителии десны. Наиболее выражено воспалительные процессы протекали у пациентов 2-й и 3-й групп, а именно, определялась 1-я и 2-я степень позитивности окраски десны. Более благоприятная картина в 1-й и 4-й группах больных, так у данных пациентов наблюдалась только 1-я степень позитивности окраски.

5. После проведения сравнительной оценки положительных и отрицательных свойств несъемных протезов из различных конструкционных материалов выявлено, что менее агрессивными к тканям пародонта являются металлокерамические и цельнолитые без напыления, однако в силу финансовых возможностей пациенты склонялись к выбору более дешевых несъемных конструкций (металлопластмассовым и цельнолитым с напылением), что в итоге отрицательно сказывалось на состоянии полости рта.

Практические рекомендации

1.Для определения показаний к несъемному протезированию из различных конструкционных материалов следует проводить комплексное клинико - лабораторное обследование пациентов.

2. На основании полученных данных рекомендуем при выявлении щелочной рН ротовой жидкости, дрожжеподобных грибов Candida не использовать в качестве облицовочного материала пластмассу; при заболеваниях желудочно - кишечного тракта, высоких показателях индексов

ПИ, CPITN, ИД, ВДИ отказаться от выбора цельнолитых конструкций с напылением из нитрит титана.

3. Из наиболее часто используемых конструкционных материалов несъемных протезов, таких как керамика, пластмасса, напыление нитрит титан, более агрессивны к тканям пародонта металлопластмассовые и цельнолитые конструкции с напылением.

4. В случае выбора пациентом металлопластмассовых или цельнолитых конструкций с напылением нитрит титана необходимо тщательно мотивировать данных больных на проведение гигиенических мероприятий не реже 1 раза в 3 месяца с использованием интердентальных средств.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Сравнительный анализ влияния зубных паст на кариес резистентность эмали зубов / A.A. Кунин, И.А. Беленова, A.B. Калякин, П.С. Кравчук, В.Касим // Клиническая стоматология. - 2005. - № 4. - С. 60-63.

2. Калякин A.B. Влияние лечебно-профилактических зубных паст на бактериальное состояние десневой борозды у пациентов с несъемными протезами в плане профилактики заболеваний пародонта / A.B. Калякин // Вестник Института стоматологии. - 2006. - № 2. - С. 64-66.

3. Калякин A.B. Бактериальная обсемененность десневой бороздки в зависимости от конструкционного материала несъемного протеза / A.B. Калякин // Вестник Института стоматологии. - 2008. - № 6. - С. 54-57.

4. Калякин A.B. Состояние пародонта в зависимости от конструкционного материала несъемного протеза / A.B. Калякин // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. -Т.8, №4. - С. 976-983.

5. Ерина C.B. Влияние на пародонт облицовочных материалов несъемных протезов / C.B. Ерина, A.B. Калякин // Современные аспекты лечения и профилактики стоматологических заболеваний: материалы 6 межрегиональной науч.-практ. конференции с международным участием. - Рязань, 2009. - С. 87-96.

Подписано в печать 22.01.2010. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 120 экз. Заказ N° 24.

Отпечатано в ООО ИПЦ «Научная книга». 394030, г. Воронеж, ул. Кольцовская, д. 23/1. тел. (4732) 610-475, 610-485, 29-79-69 http:// www.n-kniga.ru. E-mail: zakaz@n-kniga.ru