Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Реабилитация пациентов с пародонтальными осложнениями ортопедического лечения с применением несъемного зубного протезирования

На правах рукописи

Бабаев Алексей Олегович

Реабилитация пациентов с пародонтальными осложнениями ортопедического лечения с применением несъемного зубного протезирования

14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва -2004

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте

стоматологии МЗ РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Кулаков Анатолий Алексеевич,

доктор медицинских наук, профессор Григорьян Алексей Суренович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна,

доктор медицинских наук, профессор Шехтер Анатолий Борисович.

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита состоится 26 мая 2004 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д.208.Ш.01.) в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ по адресу: 119992, Москва, Г С П - 2, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ.

Автореферат разослан апреля 2004 г

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы.

Как показывает анализ специальной литературы, воспалительные осложнения несъемного зубного протезирования, дальнейшее совершенствование методов их профилактики и лечения по-прежнему остаются актуальной проблемой ортопедической стоматологии и пародонтологии (В.Н. Трезубов, ОН. Аль-Хадж, 2000).

До последнего времени пациенты с указанными осложнениями не получают должной лечебной помощи, отчасти и из-за того, что развившийся после ортопедического лечения воспалительный процесс в пародонте зачастую остается недиагностированным. Как правило, врачи-ортопеды по тем или иным причинам не уделяют должного внимания состоянию пародонта после проведенного ортопедического лечения и упускают возможность раннего выявления и купирования осложнений зубного протезирования (виной тому служат перегруженность врача-ортопеда на приеме, элементарное незнание предмета и столь частое и постыдное нежелание афишировать неудачи собственной лечебной деятельности). Отсутствию контроля за состоянием пародонта у данной категории пациентов нередко способствует так же и недостаточно тесный контакт ортопедов с пародонтологами. В результате, даже там, где врачи-пародонтологи имеются, пациенты с указанными осложнениями своевременного и должного лечения не получают.

Помимо этих организационных вопросов требуют дальнейшей углубленной разработки такие принципиально важные аспекты данной проблемы, как диагностика, профилактика и лечение воспалительных осложнений ортопедического лечения.

)ИОС. НАЦ БИБЛ СП« « 09

Цель исследования.

Совершенствование методов диагностики и лечения воспалительных пародонтальных осложнений при ортопедическом лечении с применением несъемных зубных протезов.

Задачи исследования.

1. Изучить наиболее типичное распределение воспалительных осложнений после несъемного зубного протезирования по формам патологии.

2. Разработать алгоритм диагностического обследования пациентов с пародонтальными осложнениями после проведения ортопедического лечения с помощью несъемного зубного протезирования, основанного на применении цитоморфометрического метода.

3. Изучить клинику и прогноз указанных осложнений в зависимости от причин их возникновения и тактики лечения.

4. Определить показания к применению NO-терапии в зависимости от формы патологии, развившейся в пародонте в качестве воспалительного осложнения ортопедического лечения.

5. Обосновать целесообразность включения в комплексное лечение осложнений несъемного зубного протезирования курса NO-терапии, исследовав его эффективность.

Научная новизна.

Впервые в клинике ортопедической стоматологии проведен подробный анализ частоты пародонтальных воспалительных осложнений при использовании несъемных зубных протезов с учетом их распределения по нозологическим формам.

Впервые проведено сопоставление клинических и лабораторных методов исследования осложнений несъемного ортопедического лечения, в частности цитоморфометрического.

Показан высокий удельный вес локализованных поражений пародонта при этих осложнениях и корреляция их тяжести со сроками их выявления после ортопедического лечения.

Впервые проведена оценка прогноза указанных осложнений в зависимости от качества зубных протезов и определена тактика врача ортопеда и пародонтолога при осложнениях, неподдающихся терапевтическому лечению из-за неадекватного зубного протезирования.

Впервые при комплексном лечении указанных осложнений с успехом использована NO-терапия. Разработаны её методы соотносительно к конкретным задачам и определены показания к применению и прогноз при различных формах патологии пародонта, возникающих в качестве осложнений при использовании несъемных протезов.

Практическая значимость.

Пациенты с воспалительными процессами в пародоите, возникающими после несъемного ортопедического лечения, представляют значительный контингент проблемных больных, обращающихся в стоматологические учреждения с претензиями к качеству проведенного протезирования. Как правило, они требуют к себе особого внимания и комплексного решения как психологических, так и лечебных задач.

В диссертационной работе по обращаемости изучена структура жалоб пациентов, форм патологии пародонта, возникающих в качестве осложнений несъемного зубного протезирования. Определены принципы взаимодействия специалистов различного профиля при диагностике и лечении этих осложнений. Разработаны рациональная схема и методы комплексного лечения пациентов указанной категории в зависимости от форм развившейся патологии. Предлагаемая методика применения при указанных осложнениях курса NO-терапии повышает эффективность комплекса проводимых лечебных мероприятий.

Положения, выносимые на защиту-

1. Пародонтологические осложнения несъемного протезирования, как правило, представляют собой воспалительные процессы в пародонте в области опорных зубов, возникающие в результате повреждающих врачебных манипуляций, осуществляющихся на этапах ортопедического лечения, в частности при ретракции десны. Поэтому важным элементом профилактики этих осложнений является применение наиболее щадящих средств и методов подготовки зубов к протезированию. Очень важным в плане профилактики этих осложнений следует признать соблюдение требований к медико-технической безопасности ортопедических конструкций.

2. Пациенты с пародонтальными осложнениями несъемного протезирования относятся к компетенции врачей-ортопедов и пародонтологов. Диагностика и планирование лечения указанным пациентам должны осуществляться коллегиально, при постоянном взаимодействии представителей этих двух стоматологических специальностей.

3. Ранняя и полноценная диагностика пародонтальных осложнений является одним из факторов, обусловливающих эффективность их лечения, так как существует определенная корреляция между сроками обнаружения этих осложнений и тяжестью развившегося в пародонте воспалительного процесса.

4. Поскольку наиболее частой формой пародонтальных осложнений несъемного протезирования является локализованный гингивит и реже локализованный пародонтит легкой степени, прогноз их лечения признается вполне удовлетворительным, при условии комплексности, методичности и полноценности проводимого лечения. В частности, включения в него курса N0-терапии, а так же осуществления с целью контроля за его эффективностью посредством повторных обследований пациентов врачами-ортопедами и пародонтологами в различные сроки после лечения.

Внедрение результатов и исследования.

Методика применения NO-терапии внедрен в практическую деятельность ортопедического и пародонтологического отделений ЦНИИС.

Апробация диссертации.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отделений пародонтологии, современных технологий протезирования, сложного челюстно-лицевого протезирования ЦНИИС 18 декабря 2003 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано три печатные работы.

Объём и структура диссертации.

Диссертация - изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 19 таблицами. Указатель литературы содержит 169 источников, из них 100 отечественных авторов, и 69 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования..

Клинические исследования проводили в отделениях современных технологий протезирования и пародонтологии ЦНИИС в период с 1999 по 2002 гг. Основная часть пациентов была направлена из ряда поликлиник Москвы на консультацию в ЦНИИС по поводу проблем с пародонтом после ортопедического лечения.

Методы клинических исследований.

Клинические методы включали опрос, осмотр пациента и заполнение специализированной регистрационной карты на каждого больного.

Клиническое обследование проводилось в 2 этапа: вначале врачом-ортопедом с целью оценки адекватности несъемной ортопедической конструкции, затем врачем пародонтологом.

Для оценки имеющихся у пациентов ортопедических конструкций (коронки и мостовидные протезы из металлокерамики, металла и металлические коронки с облицовкой из пластмассы) использовали методику оценки качества протезирования искусственными коронками, предложенную А. Н. Ряховским и

М.М. Антоником (2001), основанную; на таких характеристиках искусственных коронок, как: краевая адаптация, анатомическая форма края коронки, анатомическая форма поверхности коронки, окклюзия, структура поверхности коронки, цвет коронки.

Клиническое обследование у врача-пародонтолога включало в себя: 1. опрос пациента; 2. осмотр; 3. зондирование; 4. определение супраконтактов; 5. определение индексов: гигиенического (Силнеса-Лое) и кровоточивости (Мюллемана).

Особое внимание уделяли • состоянию пародонта. У каждого пациента детально описывали состояние краевого пародонта в области опорных зубов несъемных ортопедических конструкций, описывали внешний вид десневого края, цвет, текстуру десны. С помощью зонда определяли гигиеническое состояние придесневой области исследуемых зубов и кровоточивость десны, а также наличие или отсутствие пародонтальных карманов.

Измерение глубины зубодесневой бороздки и пародонтальных карманов проводили с помощью специального пародонтального зонда с калибровочными насечками. Измерения проводили с 4-х сторон зуба: медиальной, дистальной, оральной и вестибулярной. Сила давления на кончике зонда была равна весу инструмента:

Лабораторные методы исследования. Рентгенологический метод. Применяли ортопантомографию, поскольку на сегодняшний день она является наиболее информативной методикой рентгенологического изучения состояния тканей пародонта.

Цитологический метод. С целью формализированного контроля за состоянием тканей пародонта в области исследуемых зубов и динамических наблюдений за ними использовали новый цитоморфометрический метод, разработанный в лаборатории общей патологии ЦНИИС (Григорьян А.С., и др. 1999,2000).

Характеристика клинического материала.

С целью изучения частоты воспалительных осложнений со стороны пародонта у пациентов, получивших лечение по поводу частичной адентии с применением несъемных ортопедических конструкций. В 2 стоматологических поликлиниках № 9, № 33 г.Москвы нами были обследованы 81 пациент с несъемными ортопедическими конструкциями на предмет состояния пародонта в области зубных протезов.

В отделение современных методов протезирования и пародонтологическое отделение ЦНИИС с проблемами со стороны пародонта, возникшими в различные сроки после ортопедического лечения с применением несъемных конструкций, обратились 72 человека (28 мужчин и 44 женщины в возрасте от 25 до 62 лет.). У 67 (93 %) из их числа ортопедические конструкции врачом-ортопедом были оценены при обследовании, как качественные и таким образом была исключена необходимость их коррекции. Этим пациентам провели комплексное терапевтическое лечение с применением курса NO-терапии.

Наблюдения за характером и течением осложнений у этих пациентов, а так " же изучение эффективности их лечения в зависимости от его способов составило предмет и материал настоящего исследования

Распределение пациентов по группам наблюдений и видам ортопедических конструкций представлено в таблице 1.

В зависимости от вида лечения по поводу воспалительных заболеваний пародонта пациентов разделили на 2 группы: в первой из них, основной группе, в комплекс лечебных мероприятий включали курс NO-терапии, в

группе сравнения при всех прочих равных условиях сеансов NO-терапии не проводили.

Основную группу пациентов, обследованных в ЦНИИС-е, составили 42 (58%) человека: 30 женщин и 12 мужчин. Возраст от 25 до 62; лет (средний возраст - 42 года). Все пациенты получили ортопедическое лечение с

применением преимущественно металлокерамических коронок (32 пациентов-44%) и реже металлических коронок с облицовкой из пластмассы

(10 пациентов-13.8%).

Таблица 1.

Распределение пациентов по видам ортопедических конструкций в группах наблюдений

Группы Вид коронок У мужчин У женщин Всего =

Основная МК коронки 11 21 32

МП коронки 3 7 10

Итого в основной групп 14 28 42

Сравнения МК коронки 8 10 18:

МП коронки 4' 3 7

Итого в группе сравнения 12 13 25

Общее число пациентов 26 41 67

Примечание: Здесь и в последующих таблицах МК - металлокерамические коронки; МП • металлические коронки с облицовкой из пластмассы.

В группу сравнения- вошли 25 пациентов (мужчин 12, женщин - 13), получивших ортопедическое лечение с применением металлокерамических и металлических коронок с пластмассовой облицовкой.

В сводной таблице 2 представлено распределение всего материала клинических исследований по группам наблюдений.

Таблица 2.

Распределение материала наблюдений в основной группе и группе сравнения

Виды ортопедического лечения Группы наблюдений - Количество

Пациентов Зубов

Пациенты с МК коронками Основная группа■ 32 99

Группа сравнения 19 56

Всего 50 155

Пациенты с МП коронками■ Основная группа 10 45

Группа сравнения 6 31

Всего 17 76

Итого 67 231

При осмотре у врача-ортопеда у 5 пациентов были выявлены некачественные несъемные ортопедические конструкции. Воспалительный процесс в пародонте у этих пациентов не поддавался неоднократным и длительным попыткам терапевтического лечения, поэтому вынужденно, строго по показаниям, им произвели замену протезов, не отвечающих принятым конструкционным требованиям. Распределение ортопедических конструкций у пациентов этой группы наблюдений представлено в таблице 3.

Таблица 3.

Распределение ортопедических конструкций, подлежащих замене по их видам

Количество Вид коронок Мужчин Женщин Всего

Пациентов С одиночными коронками - 2 2

С мостовидными 2 1 3

протезами

Ортопедических Одиночных МК коронок - б б

конструкций МК коронок в мостовидных протезах 8 9 17

Всего коронок 8 15 23

Терапия пациентов с осложнениями со стороны краевого пародонта в области ортопедических конструкций была комплексной.

По тем мероприятиям, которые последовательно проводили, учитывая их клинический эффект, пациентов разделили на 2 группы: 1-я группа пациентов, основная, получала гигиеническое обучение + профессиональная гигиена и МПВТ + курс NO-терапии; 2-я группа, группа сравнения: те же лечебные мероприятия, исключая NO-терапию.

Помимо указанных выше методов терапевтического лечения больным с воспалительно-деструктивными процессами в пародонте, по показаниям, проводили кюретаж с последующим курсом NO-терапии.

Гигиеническое обучение проводили индивидуально с каждым пациентом, обучая его методике чистки зубов щеткой, а также проводили обучение по использованию дополнительных средств для интердентальной гигиены: флоссов, зубных ершиков и монопучковых щеток.

Профессиональная гигиена заключалась в снятии зубных отложений как ручным способом, так и с применением скалеров (использовали аппарат Пьезол-Мастер с парод онтологическими насадками), а также шлифование и полирование зубов.

Местная противовоспалительная терапия (МПВТ) включала различные противовоспалительные средства, накладываемые на десневой край, чаще применяли смесь трихопола с хлоргексидином и гепарином под дипленовской пленкой. Применяли и другие противовоспалительные препараты (пасту йод-гликоль при непереносимости трихопола).

Кюретаж пародонтальных карманов проводили под инфильтрационной анестезией с использованием катриджей анестетиков 2% ксилестезина либо ультракаина.

Курс NO-терапии проводили, используя аппарат "Плазон-Т", снабженный специальной стоматологической насадкой.

Потоком оксида азота обрабатывали десневой край зубов верхней и нижней челюстей, в течение, приблизительно, 15 секунд. Всего на курс: 4 процедуры с интервалами между ними не менее 3-х дней..

В группе сравнения пациентам проводили те же самые лечебные мероприятия, но без использования оксида азота.

Статистический анализ материала исследований

Достоверность статистического различия сравниваемых показателей оценивали с помощью критериев Student. В случаях малых групп данные были трансформированы и приведены к нормальному распределению.

Для сравнения различных распределений использовали критерий Пирсана Считали достоверными различия между сравниваемыми величинами при значении

При статистической обработке полученных данных использовали программное обеспечение, пакет компьютерных программ "MathCAD".

Комплексное лечение воспалительных осложнений несъемного зубного

протезирования

У пациентов, обратившихся в ЦНИИС с осложнениями ортопедического лечения наиболее частой проблемой были эстетические нарушения: отёк, изменение окраски и текстуры краевого пародонта (38 пациентов). У 5 пациентов причиной жалоб явились спонтанные боли, и болезненность при жевании в области опорных зубов и зубов, покрытых искусственными коронками. При их осмотре ортопедом были выявлены некачественные протезы, требующие замены. Эти пациенты составили особую группу наблюдений.

Пациенты, которые не требовали замены ортопедических конструкций (67 человек), были подразделены на 2 группы, различающиеся между собой компонентами комплексного лечения: в первой группе (основной), комплексное лечение включало сеансы NO-терапии, во второй группе (группа сравнения) пациенты получали то же лечение за исключением оксида азота.

Общая характеристика больных.

Пациенты в анамнезе, как правило, не имели хронических заболеваний и считали себя практически здоровыми. Одна из пациенток в группе сравнения страдала гипертонической болезнью.

Как правило, сроки от момента протезирования у наших пациентов колебались от 1 до 12 месяцев.

Основные виды и распределение жалоб у пациентов представлено в таблице 4.

Таблица 4.

Распределение жалоб среди пациентов

Клинические проявления осложнений Пол и возраст Всего

Мужчины Женщины

25 - 50 лет Свыше 50 лег 25-50 лег Свыше 50 лет

Эстетические нарушения б - 8 2 16

Отечность и гиперемия десны 14 9 20 15 58

Болезненность 18

Кровоточивость 10 13 26 10 59

Подвижность зубов 1 5 3 5 14

Эстетические нарушения б • 8 2 16

При зондировании в части случаев обнаруживались пародонтальные карманы глубиной от 2 до 5 мм. В некоторых случаях при гингивите зондирование выявляло ложные пародонтальные карманы, возникающие за счет отека десневого края, как бы наплывающего на коронку зуба (у 6 пациентов).

Истинные пародонтальные карманы были обнаружены у 7 пациентов с локализованным пародонтитом, и у 9 пациентов с генерализованным пародонтитом легкой и средне-легкой степени.

Цитоморфометрические показатели и их интерпретация.

Как показали проведенные нами цитологические исследования, у пациентов с указанными выше проявлениями патологии пародонта, возникшими после применения ортопедических конструкций, как правило, в области зубов, покрытых искусственными коронками; развивался в той или иной степени выраженный воспалительный процесс, изредка сопровождающийся деструктивными изменениями.

Полученные данные убедительно говорят о том, что при локализованном гингивите между участками пародонта в области ортопедических конструкций и вне их имеет место статистически достоверное различие со значительным

превышением уровня нормы для ИД и ВДИ в участках контакта десны с искусственными коронками

Еще более выраженное повышение показателей ИД и ВДИ наблюдалось в группе пациентов с локализованным пародонтитом, причем основные изменения отмечались в участках, прилежащих к ортопедическим конструкциям (табл. 5).

Таблица 5.

Исходные цитологические показатели в различных участках пародонта у зубов, _покрытыхкоронками и без таковых)

Форма. патологии

Локализован гингивит

Генерализован, гингивит

Локализован. пародонтит'

Генерализован. пародонтит

ИД у зубов с коронками

1089±45

1004*23

1863±46

1933±49

ВДИ у зубов с коронками

5б±16

7б±29

41±14

85.3±49

ИД у зубов без коронок ВДИ у зубов без коронок

197±36

29.8±5

987±43

59.8±15

756±80

Зб±12

311Ш02

79±31

Особенно выраженные проявления- воспалительного и деструктивного процессов, судя по возрастанию показателей ИД и ВДИ, по сравнению с нормой, оказались в группе пациентов с генерализованным пародонтитом.

Данные цитологического исследования показали, что при локализованном гингивите и локализованном пародонтите в пародонте у зубов под коронками, как правило, обнаруживались значительно более высокие показатели ИД и ВДИ, чем в области зубов, не покрытых искусственными коронками, что свидетельствовало о прямой патогенетической связи этих патологических состояний с ортопедическим лечением.

В тоже время при генерализованном гингивите и генерализованном пародонтите значения цитологических показателей могли быть повышенными вне зависимости от локализации ортопедических конструкций, т.е. при указанных заболеваниях причинно-следственная связь воспалительно-деструктивного процесса с наличием ортопедических конструкций отсутствовала.

Результаты рентгенологического исследования.

При реттенологическом исследовании у пациентов в области исследуемых, зубов отмечались различные картины:

а. изменения не были обнаружены (у 50 пациентов-69%);

б. отмечались размытость замыкающих пластинок альвеолярных отростков и/либо снижение плотности межальвеолярных перегородок без изменения их высоты (у 12 пациентов-16.6%);

в. имели место начальные, и при том активные костные проявления пародонтита (у 8 пациентов-11.1 %);

г. обнаруживалась резорбция межальвеолярных перегородок со снижением их высоты на 1/3 - 1/2 длины корня (у 2 пациентов-2.7%).

Как правило, локализованный гингивит не давал сколько-нибудь выраженных отклонений в рентгенологической структуре пародонта. При локализованном пародонтите проявления деструктивных изменений в альвеолярном гребне и межзубных перегородках удавалось наблюдать в области искусственных коронок лишь в отдельных случаях и, как правило, не очень выраженные. Лишь при генерализованном пародонтите у пациентов наблюдались • далеко зашедшие множественные и распространенные рентгенологические проявления деструкции костной ткани альвеолярного отростка.

На основании результатов комплексного обследования 67 пациентов с применением широкого спектра диагностических методов у 49 из них (73.1 %) был поставлен окончательный диагноз локализованного гингивита либо локализованного пародонтита и лишь у 18 (25%) был обнаружен генерализованный процесс, у 12 (16.6%) - генерализованный гингивит и у 6 пациентов - генерализованный пародонтит легкой и средне легкой степени.

Сопоставление сроков обращения пациентов к врачу после проведенного ортопедического лечения по поводу его осложнения определенно коррелировало с формой патологии пародонта.

Из сопоставления формы осложнения ортопедического лечения со сроками их развития следует, что:

1. основная масса случаев развития гингивита приходилась на первое полугодие после протезирования;

2. развитие локализованного пародонтита, напротив, обнаруживалось главным образом во второй половине 1-го года после протезирования, эта привязка формы патологии к срокам протезирования, по-видимому, определялась утяжелением воспалительно-деструктивного процесса с возрастанием длительности периода его течения;

3. отсутствовала корреляции частоты случаев генерализованного воспалительно-деструктивного процесса со сроками протезирования, поскольку указанная форма патологии пародонта развивалась у пациентов вне связи с протезированием и лишь, возможно, усугублялась в некоторых случаях проведенным ортопедическим лечением.

Лечение

В комплекс лечебных мероприятий' в обязательном порядке входило обучение гигиеническим навыкам. Следующий этап лечения этих пациентов, включал профессиональную гигиену полости рта и местную противовоспалительную терапию.

Профессиональную гигиену полости рта осуществляли, используя для этих целей скалер (аппарат Пьезон-Мастер). Обработку шеек зубов проводили обычно в одно, реже - в 2 посещения, после чего накладывали на 2 часа на десневой край смесь из трихопола с хлоргексидином и гепарином под дипленовскую пленку. У небольшой части пациентов горький вкус трихополовой смеси вызывал резко негативную реакцию, а у 2 пациенток в анамнезе отмечалась аллергическая реакция на трихопол. В таких случаях для местной противовоспалительной терапии использовали другие противовоспалительные препараты, в частности, йод-гликолевую пасту.

Следует подчеркнуть, что, как правило, после применения оксида азота у пациентов наблюдалось значительное уменьшение либо полное прекращение

кровоточивости десен, и у основной части пациентов по завершении курса лечения происходила нормализация состояния десневого края: уменьшалась или полностью исчезала гиперемия, отек, исчезала болезненность во время приема пищи и чистки зубов.

Пациенты расценивали результат лечения как хороший (53%) или удовлетворительный (46.7%).

В тех случаях, когда не удавалось добиться приемлемого результата с использованием вышеперечисленных средств, то есть десневой край по-прежнему оставался отечным и гиперемированным, а показатели цитологического исследования свидетельствовали о персистировании воспалительного процесса, что имело место у 2 пациентов при локализованном пародонтите, мы проводили кюретаж.

У 6 пациентов были обнаружены патологические изменения на обширных участках пародонта, а точнее, в области всех или большинства зубов, то есть диагностировался генерализованный пародонтит, практически, у всех пациентов -легкой степени. У них было показано проведение кюретажа. После кюретажа накладывали трихополовую смесь под дипленовскую пленку или твердеющую пародонтальную повязку "Уоко-раск". По мере стихания воспалительных явлений указанным пациентам проводили курс терапии оксидом азота по той же схеме, что и в других групп больных.

Результаты лечения.

Как правило, уже во второе посещение после проведения гигиенического обучения пациента и назначения противовоспалительных полосканий, мы отмечали первые признаки визуального улучшение состояния десневого края: несколько уменьшалась гиперемия и отечность, хотя кровоточивость обычно оставалась по-прежнему выраженной (индекс Мюллемана 2-3). Достоверно положительная динамика отмечалась после проведения профессиональной гигиены и местного лечения с наложением противовоспалительных повязок. Десневой край обычно начинал приобретать нормальный вид, уменьшалась, а

затем и вовсе исчезала гиперемия, слизистая оболочка становилась бледно-розовой, отмечалось уменьшение её отека, хотя иногда и сохранялась некоторая пастозностъ. Кровоточивость в значительной мере уменьшалась, или исчезала совсем (индекс Мюллемана - 1 - 0). В тех случаях, когда кровоточивость при инструментальном обследовании сохранялась, она исчезала уже после первого сеанса КО-терапии.

У пациентов с пародонтитом, которым для получения хорошего результата приходилось прибегать к проведению кюретажа, имелась наиболее выраженная кровоточивость десен, которая устранялась лишь после проведения полного курса терапии оксидом азота, то есть после 4-го сеанса.

Динамика цитологических показателей.

Эволюция цитологических показателей, которая наблюдалась после проведения лечебных мероприятий свидетельствовала о том, что оптимальная эффективность лечения достигалась у пациентов с хроническим гингивитом и вполне удовлетворительная - у пациентов с локализованным пародонтитом. Наблюдалась, практически, полная и стабильная, прослеженная нами до 1 года нормализация цитологических показателей, что было особенно характерным для динамики значений ИД (рис. 5 и 6).

При генерализованном • пародонтите лечение вызывало лишь частичное снижение значений ИД, которые все же оставались, хотя и не значительно, превышающими уровень нормы. Что касается ВДИ, при пародонтите и локализованном и особенно при генерализованной его форме наблюдались даже подъемы его значений (см. рис.6).

Важную часть анализа занимало сопоставление результатов динамических и цитологических исследований в группах пациентов, получавших КО-терапию (основная группа) и без таковой (группа сравнения).

Анализ динамики показателей ИД и ВДИ у пациентов с хроническим гингивитом выявил в основной группе на 3-й день при сопоставлении с группой сравнения статистически достоверное падение значений этого показателя. Группа сравнения характеризовалась нестабильностью значений показателя ИД.

Величины показателя ВДИ в основной группе, так же как и ИД, резко падали к 3-му дню после МО-терапии в обеих группах зубов (под

Динамика показателей ИД при лечении с помощью NO-терапии

Исюдма мШ|м 3-4 нч 0т1доЗн от э по! ■ отвдо12»

Сроки наблюдении

Рис 5. В группах с воспалительными осложнениями несъемного протезирования локализованным и генерализованным гингивитом (соответственно: Локал. г-т Генер. г-т), локализованным и генерализованным пародонтитом (соответственно: Локал. п-т и Генер. п-т) после проведения комплекса лечебных мероприятий, включающего МЮ-терапию, наблюдалось стабильное снижение показателей ИД.

Динамика показателей ВДИ при лечении с помощью NO-терапии

Исходим* мУ4д*иь Мт еМдоЗи. от 3 до б м. от б до 12 и.

Сроки наблюдении

Рис б. В группах с гингивитом и локализованным пародонтитом после проведения комплекса лечебных мероприятий, включающего МЮ-терапию, показатели ВДИ,

подобно ИД, стабильно снижались. В группе с генерализованным пародонтитом,

судя по динамике ВДИ, достичь стабильной ремиссии не удавалось.

искусственными коронками и без таковых ). В группе сравнения бросалась в глаза нестабильность этого цитологического показателя, что прослеживалось от срока к сроку исследований (рис 7,8).

Группа пациентов с протезами, подлежащими замене.

Группу составили 5 (6.9%) пациентов (2 мужчин и 3 женщины). У них были удалены:

а. мостовидные протезы из металлокерамики, протяженностью в 3 - 5 единиц-3;

б. блок из 4 металлокерамических коронок - 1;

в. одиночные металлокерамических коронки - 2.

Все без исключения коронки были металлокерамические и не соответствовали тем или иным оценочным критериям, что и послужило причиной возникновения осложнений.

Как правило, пациенты этой группы наблюдений поступали в ЦНИИС из других стоматологических лечебных учреждений на консультацию и лечение.

При поступлении в ЦНИИС жаловались на болезненность в области протезов - при жевании, жжение, эстетическими нарушениями, изменением цвета слизистой, с ее отечностью, иногда с появлением участков «разрастания» десны.

Первичный осмотр пациентов обычно производил врач-ортопед, который устанавливал несоответствие ортопедических конструкций оценочным критериям, выявляя, таким образом, ошибки проведенного протезирования.

При осмотре пациентов ортопедом в большинстве случаев было обнаружено глубокое заведение края коронок под десну (у 4 пациентов-5.5%). Впечатление об этом еще больше усиливалось из-за тяжелейшего отека десны и ее «наплыва» на коронки. У 2 пациентов (2.7%) были отмечены сколы у краев коронок, что дополнительно свидетельствовало о негодности ортопедических конструкций.

Динамика показателей ИД в группах наблюдений после проведенного лечения у пациентов с гингивитом

0-1-----.-.-.-

Исходные 3-4дня ог1доЭи атЭдови От6мдо12м

Сраки наблюдений

Рисунок 7. Динамика показателей ИД у пациентов с хроническим гингивитом в основной группе и группе сравнения. На 3-й день в основной группе отмечается значимое падение показателя по сравнению с группой сравнения. Группа сравнения характеризуется нестабильностью цитологического показателя.

Динамикэ показателей ВДИ в группах наблюдений после проведенного лечения у пациентов с гингивитом

901

10

0-1-.-.-.---,-.

Исаи. На&4-Адеиь стЭдо4мед. от1доЭн отЗдоб* отвдоНи Сроки наблюдений

Рис. 8. Динамика показателей ВДИ у пациентов с хроническим гингивитом в основной группе и группе сравнения. В основной группе так же как и ИД, показатель ВДИ резко падает к 3-му дню после КО-терапии (у обеих групп

зубов). В группе сравнения бросается в глаза нестабильность цитологического показателя от срока к сроку исследований.

Несоответствия качественных характеристик зубных протезов, повлекшие необходимость их замены отражены в таблице 6.

Таблица б.

Несоответствия зубных протезов оцен очным квитер] иям, приведшие к их замене

№№ Несоответствия ортопедических конструкций по критериям Коронки одиночные Коронки в блоке Всего

1 Краевая адаптация 3 3

2 Анатомическая форма края коронки б 5 11

3 Анатомическая форма - 1 1

4 Поверхности хорошей - - -

5 Окклюзия - • -

6 структура поверхности коронки - - -

цвет коронки - - -

7 Итого 6 9 15

На следующем • этапе обследования пациента осматривал пародонтолог, который, помимо производимого им клинического обследования, назначал рентгенологическое и цитологическое исследования.

На основании данных осмотра пациента ортопедом и пародонтологом, а так же результатов лабораторных исследований ставился диагноз (у 3 пациентов -локализованного пародонтита и у 2 - генерализованного пародонтита легкой степени). Коллегиально решался вопрос о замене, по показаниям, протезов, составлялся план комплексного лечения воспалительного процесса в пародонте.

Исследование состояния пародонта после удаления зубных протезов подтвердило раннее выставленный диагноз. У всех пациентов имелись пародонталъные карманы, рентгенологически отмечались резорбтивные изменения в области альвеолярного гребня, а при цитологическом исследовании отмечался выраженный подъем показателей ИД и ВДИ в области культей

препарированных зубов. Ортопедом было отмечено отсутствие у последних уступа, что, по-видимому, в сочетании с неадекватно глубокой и грубой ретракцией десны при изготовлении коронок, способствовало анатомо-функциональной неадекватности ортопедических конструкций и повреждению тканей маргинального пародонта.

Согласно вышеуказанному плану, после удаления некачественных зубных протезов проводили комплексное терапевтическое лечение, включающее профессиональную гигиену, повязки с лекарственными композициями, включающими трихопол, и кюретаж, а так же курс КО-терапии. Как правило, в течение 1 месяца у пациентов наступала ремиссия, которую подтверждали как данные клинических наблюдений, так лабораторных исследований.

Повторное изготовление зубных протезов было сильно затруднено в связи с ограниченными возможностями препарирования зубов. Отсутствием возможности создания уступа на зубных культях ранее препарированных неадекватными методами.

Тем не менее, всем пациентам удалось изготовить протезы в строгом соответствии с требованиями оценочных критериев.

Клинические наблюдения и данные цитологического исследования показали, что после замены зубных протезов у пациентов имели место лишь признаки вяло текущего воспалительного процесса в пародонте, который сопровождался периодическим появлением ощущения дискомфорта, гиперемии десны в области протезов, повышением показателей воспалительно-деструктивного индекса. Однако у них, что очень важно, не отмечалось развития рецессии десны, и ни у кого из них не было на протяжении до 1 года наблюдений признаков вспышек активного воспалительно-деструктивного процесса в пародонте.

25

ВЫВОДЫ

1. При обследовании 72 пациентов, обратившихся в ЦНИИС по поводу осложнений ортопедического лечения с применением несъемных зубных протезов, у 59 (81.9%) были обнаружены очаговые формы воспалительного процесса в пародонте: локализованный гингивит и локализованный пародонтит. Генерализованный гингивит и генерализованный пародонтит были выявлены у 17 (23.6%) пациентов. Лишь у 5 (6.9%) из общего числа пациентов были обнаружены некорректно изготовленные ортопедические конструкции, по-видимому, и послужившие непосредственной причиной осложнений ортопедическуого лечения.

2. В целях уточнения диагноза и объективизации контроля за эффективностью проводимого лечения • применяли новый цитологический метод исследования отпечатков из области зубодесневого соединения. Метод основан на использовании 2 цитоморфометрических индексов: Индекса деструкции и воспалительно-деструктивного индекса, позволяющих оценить интенсивность деструктивных изменений и воспалительного процесса в пародонте по проявлениям цитопатологии в популяциях эпителиальных клеток, а так же количественным соотношениям лейкоцитов и моноцитов, обнаруживаемых в отпечатках с десны.

3. Назначение курса МО-терапии как элемента комплексного лечения воспалительных осложнений несъемного протезирования обусловило значимое повышение его эффективности (более раннее достижение положительной клинической динамики и более стабильное и длительное, до года и свыше, купирование патологического процесса). Это подтверждалось результатами сопоставлений данных клинических наблюдений, в основной группе пациентов (с применением МО-терапии) и в группе сравнения (без применения курса МО-терапии).

4. У пациентов с генерализованным пародонтитом легкой и средне-легкой степени применение при комплексном лечении курса МО-терапии было

недостаточно эффективным. Лишь включение в комплекс лечебных мероприятий кюретажа способствовало наступлению у этих пациентов стабильной ремиссии, прослеженной у отдельных из них свыше 1 года.

5. В тех случаях, когда осложнение возникало в результате ошибок протезирования (коронки с нависающими краями, коронки, выполненные с нарушением плотности прилегания краев к зубу, а так же расстояния краев коронок от десны и т.д.) у пациентов удаляли некачественные ортопедические конструкции и проводили комплексное терапевтическое лечение, включающее курс КО-терапии, до полного купирования воспалительного процесса в пародонте, и лишь после этого производили протезирование, отвечающее в полной мере принятым требованиям. Практические рекомендации

1. Пародонтальные осложнения несъемного протезирования • представляют собой одну из актуальных проблем практической деятельности врачей-стоматологов. Это связано с ее пограничным характером, так как в вопросах диагностики и лечения она в равной степени относится к сферам компетентности, как ортопедическая стоматология и пародонтология. По этой причине уже на этапах распознавания и дифференциальной диагностики указанных осложнений врачи-ортопеды и пародонтологи должны осуществлять самое тесное взаимодействие.

2. При выявлении пародонтальных осложнений ортопедического лечения врач-ортопед должен решать вопросы их диагностики, установления характера, формы и тяжести возникшего в пародонте пациента патологического процесса, а так же планирования необходимого лечения коллегиально с врачом-пародонтологом.

3. Окончательный диагноз пародонтального осложнения ортопедического лечения следует ставить, опираясь на результаты максимально полного пародонтологического обследования с использованием как клинических, так и параклинических методов диагностического обследования, в том числе рентгенологического и цитологического исследования.

. 4. Насущная задача диагностики осложнений несъемного протезирования состоит в исключении одной из возможных и не столь редких причин их возникновения, к которым относятся некачественные ортопедические конструкции, изготовленные с нарушениями принятых требований к их медико-технической безопасности. Качество изготовления несъемных протезов определяется врачом-ортопедом, он должен, по показаниям, выполнить удаление некачественного протеза, после чего врач-пародонтолог (или врач-стоматолог терапевтического профиля) должен провести лечение этого осложнения. Лишь после полного его купирования может быть произведена замена протеза на вновь изготовленный, лишенный недостатков, вызвавших повреждение пародонта пациента.

5. Наиболее частой формой пародонтальных осложнений является хронический катаральный гингивит, при обнаружении этой формы патологии пародонта рекомендуется проведение комплексного лечения с обязательным применением средств и методов индивидуального подхода, профессиональной гигиены полости рта, средств местной аппликационной противовоспалительной терапии и курса КО-терапии.

6. При возникновении после ортопедического лечения локализованного пародонтита легкой степени либо обострении возникшего независимо от зубного протезирования воспалительного заболевания пародонта в его генерализованной форме дополнительно к вышеуказанным методам терапевтического лечения следует проводить кюретаж в области опорных зубов, КО-терапию при этом рекомендуется использовать на заключительном этапе курса комплексного лечения.

7. Важным элементом врачебной тактики при пародонтальных осложнения несъемного протезирования является контроль за эффективностью проведенного лечения. Его следует осуществлять посредством динамических наблюдений за пациентами в различные сроки после лечения. Помимо осмотров на приеме врача-стоматолога этой цели должны служить контрольные цитологические

исследования отпечатков с десны, которые позволяют провести объективный сравнительный анализ и оценку динамики состояния пародонта пациентов. Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Осложнения при зубной имплантации, их лечение и профилактика. //Стоматология для всех. 1998., №2/3/.-С.10-14 (В соавт. с АА.Кулаковым).

2. Изучение действия экзогенного оксида азота на микрососуды пародонта в норме и при его заболеваниях методом ЛДФ.

//Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской. практики. Материалы 3-го всероссийского симпозиума.-М.,2000г.-С133-135 (В соавт. с Е.К.Кречиной, О.А.Фроловой, А.И.Ерохиным).

3. Использование экзогенного оксида азота при лечении хронического катарального гингивита у подростков.

//NO-ТЕГОПИЯ: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине. Науч.-практ. Конф.-М.2001 г. -С 131-133 (В соавт. А.С. Григорьяном, Е.К. Кречиной, О.А. Фроловой, Е.Б. Гордеевой).

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 26.04.2004 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ.л. 1,75. Тираж 100 экз. Заказ 510. Тел. 939-3890, 939-3891,928-1042. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

»10172

Актуальность. Изучение литературы по ортопедической стоматологии и пародонтологии за последние годы убеждает в том, что проблема диагностики и определенной мере лечения воспалительных осложнений, развивающихся в пародонте после ортопедического лечения с применением несъемных ортопедических конструкций, разработана не в полной мере.

Начиная со второй половины 20 столетия в литературе стали появляться работы, свидетельствующие о важной роли факторов нарушения функциональных нагрузок, окклюзионной травматизации, нарушения конгруент-ности зубов антагонистов и т.д. в патогенезе заболеваний пародонта (Курляндский В.Ю.; 1978; Копейкин В.Н., 1986).

С другой стороны, с приобретением микробной концепцией ведущего положения в трактовке механизмов патогенеза заболеваний пародонта, клиницисты стали уделять все большее внимание такому фактору как микробный налет и необходимости его элиминирования, как важнейшему условию успешной профилактики и лечения заболеваний пародонта (Лемецкая Т.Н., 1983; Грудянов А.И., 2002).

И, наконец, стоматологам-клиницистам хорошо известно (и из данных литературы и по собственному опыту) сколь велика патогенетическая роль фактора механической травмы десны, в том числе связанной с ортопедическим лечением (Рубежов А.А., 1998; TamowD. e.tal., 1986).

Анализ литературы убеждает, что применение металлокерамических ортопедических конструкций сопряжено с риском включения цепочки патогенетических механизмов, запускающих в пародонте по началу локализованный и легко купируемый воспалительный процесс (Лосев Ф.Ф. и соавт., 1995; Князева М.Б. и соавт.,1995). Этот вполне реальный риск обусловлен 3 факторами, связанными с условиями изготовления и эксплуатации цельнолитых зубных протезов. Вот эти факторы: биомеханический фактор (травматическая акклюзия); фактор микробного налета, накапливающегося в области ортопедической конструкции; фактор механической травматизации краевого пародонта (краевой десны).

Судя по результатам анализа специальной литературы, указанные осложнения применения цельнолитых зубных протезов, и в частности, дальнейшее совершенствование методов их профилактики и лечения, остаются актуальной проблемой клинической стоматологии. К сожалению, до сего дня ни врачи-ортопеды, ни пародонтологи не уделяют достаточного внимания состоянию пародонта после проведенного ортопедического лечения (Лосев Ф.Ф. и соавт., 1995; Князева М.Б. и соавт., 1995).

Неблагополучие наметившееся в этом вопросе можно объяснить общей, кстати сказать, для клинической медицины тенденцией, благодаря которой представители отдельных разделов стоматологии все больше замыкаясь в специфику своей специальности, ограничиваются, в силу повседневной рутины, узким кругом форм патологии и методов их профилактики и лечения. В частности, дистанция между такими двумя специальностями, как ортопедическая стоматология и пародонтология, стала столь ощутимой, что общая для этих клинических специальностей проблема воспалительных заболеваний пародонта, возникающих после ортопедического лечения, неоправданно редко становится предметом специального комплексного исследования.

Из-за того, что врачи-ортопеды по тем или иным причинам (из-за перегруженности, по элементарному незнанию либо по субъективным соображениям) не уделяют должного внимания состоянию пародонта после проведенного ортопедического лечения, упускается возможность раннего выявления осложнений зубного протезирования. Зачастую при отсутствии необходимого контакта с пародонтологами (нередко специалистов-пародонтологов в наших стоматологических поликлиниках и отделениях попросту нет) ортопеды не могут адекватным образом и вовремя помочь пациентам в случае возникновения у них осложнения ортопедического лечения, каковым чаще всего является развитие воспалительного процесса в пародонте. В результате, даже там, где врачи-пародонтологи есть, пациенты с указанными осложнениями, своевременного и должного лечения не получают.

Помимо этих, в значительной мере организационных вопросов, к сожалению, остаются нерешенными и такие принципиально важные аспекты проблемы, как диагностика, профилактика и лечение воспалительных осложнений ортопедического лечения с применением несъемного зубного протезирования.

Цель исследования:

Совершенствование методов диагностики и лечения воспалительных пародонтальных осложнений при ортопедическом лечении с применением несъёмных зубных протезов.

Задачи исследования:

1. Изучить наиболее типичное распределение воспалительных осложнений после несъемного зубного протезирования по формам патологии.

2. Разработать алгоритм диагностического обследования пациентов с пародонтальными осложнениями после проведения ортопедического лечения с помощью несъемных зубных протезов, основанного на применении цитоморфометрического метода.

2. Изучить клинику и прогноз указанных осложнений в зависимости от причин их возникновения и тактики лечения.

3. Обосновать целесообразность включения в комплексное лечение осложнений несъемного зубного протезирования курса NO-терапии, исследовав его эффективность.

4. Определить показания к применению NO-терапии в зависимости от формы патологии, развившейся в тканях пародонта в качестве воспалительного осложнения ортопедического лечения.

Научная новизна.

Впервые в клинике ортопедической стоматологии проведен подробный анализ частоты пародонтальных воспалительных осложнений несъемного зубного протезирования с учетом их распределения по нозологическим формам.

Впервые проведен клинический анализ клинических в сопоставлении с данными лабораторных методов исследования, в частности цито-морфометрического.

Показан высокий удельный вес локализованных поражений тканей пародонта при этих осложнениях и корреляция их тяжести со сроками их выявления после ортопедического лечения.

Впервые проведена оценка прогноза указанных осложнений в зависимости от качества зубных протезов и определена тактика врача ортопеда и пародонтолога при осложнениях, неподдающихся терапевтическому лечению из-за неадекватного зубного протезирования.

Впервые при комплексном лечении указанных осложнений с успехом использована NO-терапия. Разработаны ее методы соотносительно к конкретным задачам и определены показания к применению и прогноз при различной степени тяжести воспаления в тканях пародонта, возникающих в качестве осложнений несъемного протезирования.

Практическая значимость.

Пациенты с воспалительными процессами в тканях пародонта, возникающими после протезирования представляют значительный контингент проблемных больных, обращающихся в стоматологические учреждения с претензиями к качеству проведенного протезирования. Как правило, они требуют к себе особого внимания и комплексного решения как психологических, так и лечебных задач.

В диссертационной работе по обращаемости изучена структура жалоб пациентов, форм патологии пародонта, возникающих в качестве осложнений несъемного протезирования, определены принципы взаимодействия специалистов различного профиля при диагностике и лечении этих осложнений, Разработана рациональная схема и методы комплексного лечения пациентов указанной категории в зависимости от форм развившейся патологии. Предлагаемая методика применения при указанных осложнениях курса NO-терапии повышает эффективность комплекса проводимых лечебных мероприятий.

Практическое внедрение.

Метод внедрен в практическую деятельность отделения современных технологий протезирования и пародонтологическое отделение ЦНИИС.

Результаты исследования доложены на конференции ЦНИИС и изложены в 2 журнальных статьях

Положения, выносимые на защиту.

1. Пародонтологические осложнения несъемного протезирования, как правило, представляют собой воспалительные процессы в тканях пародонта в области опорных зубов, возникающие в результате повреждающих эффектов врачебных манипуляций, осуществляющихся на этапах ортопедического лечения, в частности при ретракции десны. Поэтому важным элементом профилактики этих осложнений является применение наиболее щадящих средств и методов подготовки зубов к протезированию. Очень важным в плане профилактики этих осложнений следует признать соблюдение требований к медико-технической безопасности ортопедических конструкций.

2. Пациенты с пародонтальными осложнениями несъемного протезирования относятся к компетенции врачей-ортопедов и пародон-тологов. Диагностика и планирование лечения указанным пациентам должно осуществляться коллегиально, при постоянном взаимодействии представителей этих двух стоматологических специальностей.

3. Ранняя и полноценная диагностика пародонтальных осложнений является одним из факторов, обусловливающих эффективность их лечения, так как существует определенная корреляция между сроками обнаружения этих осложнений и тяжестью развившегося в тканях пародонта воспалительного процесса.

4. Поскольку наиболее частой формой пародонтальных осложнений несъемного протезирования является локализованный гингивит и реже локализованный пародонтит легкой степени тяжести, прогноз их лечения признается вполне удовлетворительным, при условии комплексности, методичности и полноценности проводимого лечения. В частности, включения в него курса NO-терапии, а так же осуществления с целью контроля за его эффективностью посредством повторных обследований пациентов врачами-ортопедами и пародонтологами в различные сроки после лечения.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 33 рисунками и 18 таблицами. Указатель литературы содержит 169 источников, из них 100 отечественных авторов и 69 зарубежных.

Выводы

1. При обследовании 72 пациентов, обратившихся в ЦНИИС по поводу осложнений ортопедического лечения с применением несъемных зубных протезов, у 59 (81,9%) были обнаружены очаговые формы воспалительного процесса в пародонте: локализованный гингивит и локализованный пародонтит. Генерализованный гингивит и генерализованный пародонтит были выявлены у 17 (23,6%) пациентов. Лишь у 5 (6,9%) из общего числа пациентов были обнаружены некорректно изготовленные ортопедические конструкции, повидимому, и послужившие непосредственной причиной осложнений ортопедическуого лечения.

2. В целях уточнения диагноза и объективизации контроля за эффективностью проводимого лечения применяли новый цитологический метод исследования отпечатков из области зубодесневого соединения. Метод основан на использовании 2 цитоморфометрических индексов: Индекса деструкции и Воспалительно-деструктивного индекса, позволяющих оценить интенсивность деструктивных изменений и воспалительного процесса в пародонте по проявлениям цитопатологии в попу. ляциях эпитеплиальных клеток, а так же количественным соотношениям лейкоцитов и моноцитов, обнаруживаемых в отпечатках с десны.

3. Назначение курса NO-терапии как элемента комплексного лечения воспалительных осложнений несъемного протезирования обусловило значимое повышение его эффективности (более раннее достижение положительной клинической динамики и более стабильное и длительное, до года и свыше, купирование патологического процесса). Это подтверждалось результатами сопоставлений данных клинических наблюдений, в основной группе пациентов (с применением NO-терапии) и в группе сравнения (без применения курса NO-терапии).

4. У пациентов с генерализованным пародонтитом легкой и средне-легкой степени применение при комплексном лечении курса NO-терапии было недостаточно эффективным. Лишь включение в комплекс лечебных мероприятий кюретажа способствовало наступлению у этих пациентов стабильной ремиссии, прослеженной у отдельных из них свыше 1 года.

5. В тех случаях, когда осложнение возникало в результате ошибок протезирования (коронки с нависающими краями, коронки, выполненные с нарушением плотности прилегания краев к зубу, а так же расстояния краев коронок от десны и т.д.) у пациентов удаляли некачественные ортопедические конструкции и проводили комплексное терапевтического лечение, включающее курс NO-терапии, до полного купирования воспалительного процесса в пародонте, и лишь после этого производили протезирование, отвечающее в полной мере принятым требованиям.

Практические рекомендации

1. При выявлении пародонтальных осложнений ортопедического лечения врач-ортопед должен решать вопросы их диагностики, установления характера, формы и тяжести возникшего в пародонте пациента патологического процесса, а так же планирования необходимого лечения коллегиально с врачом-пародонтологом.

2. Окончательный диагноз пародонтального осложнения ортопедического лечения следует ставить, опираясь на результаты максимально полного пародонтологического обследования с использованием как клинических, так и параклинических методов диагностического обследования, в том числе рентгенологического и цитологического исследования.

3. Качество изготовления несъемных протезов определяется врачом-ортопедом. При необходимости коррекции ортопедических конструкций он, по показаниям, выполняет удаление некачественных протезов, после чего врач-пародонтолог (или врач-стоматолог терапевтического профиля) должен провести лечение этого осложнения. Лишь после полного его купирования может быть произведена замена протеза на вновь изготовленный, лишенный недостатков, вызвавших повреждение пародонта пациента.

4. Наиболее частой формой пародонтальных осложнений является хронический катаральный гингивит. При обнаружении этой формы патологии пародонта рекомендуется проведение комплексного лечения с обязательным применением средств и методов индивидуального подхода, профессиональной гигиены полости рта, средств местной аппликационной противовоспалительной терапии и курса NO-терапии.

5. При возникновении после ортопедического лечения локализованного пародонтита легкой либо легко-средней степени помимо выше-укзанного метода терапевтического лечения, по показаниям, следует проводить кюретаж в области опорных зубов, NO-терапию при этом рекомендуется использовать на заключительном этапе курса комплексного лечения.

6. Важным элементом врачебной тактики при пародонтальных осложнения несъемного протезирования является контроль за эффективностью проведенного лечения с применением цитоморфометрического метода. Его следует осуществлять посредством динамических наблюдений за пациентами в различные сроки после лечения.