Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Иммуномодулирующая терапия в комплексном лечении атипично текущих флегмон челюстно-лицевой области

I

I

На правах рукописи

Ахмед Салех Ехья Сайд

ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ АТИПИЧНО ТЕКУЩИХ ФЛЕГМОН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВ ОЙ ОБЛАСТИ

14 00.21 — стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград 2007

003065469

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Росздрава.

Научные руководители:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Фомичев Евгений Валентинович

доктор медицинских наук,

профессор Яковлев Анатолий Трофимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лепилин Александр Викторович, Саратовский государственный медицинский университет,

доктор медицинских наук, профессор Бизяев Алексей Федорович, Московский государственный медико-стоматологический университет

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт

Защита состоится « 11 » октября 2007 г. в_часов на

заседании Диссертационного Совета Д.208.008.03 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: г. Волгоград, 400131, пл Павших борцов, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВолГМУ. Автореферат разослан « » сентября 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, д.м н.

Л.Д. Вейсгейм

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Проблема разработки современных методов лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, склонных к вялому, затяжному течению приобрела особую актуальность в связи с увеличением числа таких больных, учащением местных и общих осложнений [Воложин А.И. с со-авт., 1996, Агапов В С с соавт, 2001; Sisto J , 1997; Laskin D , 1998, Flynn T R, 2000, Wang J et al, 2005, Flynn T R. et al, 2006].

Атипично текущие флегмоны челюстно-лицевой области характеризуются длительным развитием, вялым торпидным течением, представляют значительные трудности для диагностики, что связано, прежде всего, с многообразием клинических проявлений и низкой эффективностью традиционной терапии [Хаитов Р M , Пинегин Б.В , 1996, Фомичев Е В , 1999, Wong T.Y , 1999, Ariji Y. et al, 2002, Huang T.T et al., 2004; Larawin V et al., 2006]

Подобное клиническое течение флегмон наблюдается при гипергиче-ском характере воспалительной реакции, что обусловлено изменениями таксономических свойств микробных возбудителей и различными нарушениями реактивности организма [Воложин А.И. с соавт., 1995, 2001; Левенец А А., Чу-гунов А А, 2006, Har-El G et al., 1994, Yoshii T. et al, 2001, Haug R.H, 2003]

Анализ показателей специфической резистентности показал, что в группе больных с гипергическим типом воспаления чаще встречаются лица с им-мунодефицитным состоянием [Воложин А И с соавт, 1994, 1996, Воложин А И, 1996, Цымбалов О В с соавт., 2003].

В настоящее время данные об иммунном статусе организма при вялотекущих флегмонах челюстно-лицевой области достаточно разрозненны и противоречивы Однако все исследования свидетельствуют о выраженных в различной степени иммунных нарушениях, обусловливающих атипичное течение воспаления и сложность лечения [Царев В H , 1993, Фомичев Е В , 1999, Робу-стова Т Г., 2003, Фомичев Е В , Робустова Т.Г., 2003, Цымбалов О.В., 2005].

Так как элиминация любого инфекционного возбудителя является результатом синергического взаимодействия между защитными силами макроорганизма и микробными агентами, то применение одних лишь антибактериальных препаратов, хирургической санации очага воспаления будет малоэффективным у лиц с пониженной функциональной активностью иммунной системы [Лабазанов А А , 1999, Хаитов Р.М, Пинегин Б В., 1999, Дурново Е.А , 2000,2003, Flynn T R., Halpem L.R, 2003; Laskin D M., Strauss R A , 2003]

Поэтому при вялотекущих, плохо поддающихся традиционной терапии гнойно-воспалительных заболеваниях, необходима прямая или косвенная активация работы иммунной системы путем включения в комплексную терапию иммуномодуляторов [Хаитов Р.М с соавт, 1998, Хаитов Р М., Пинегин Б.В., 2000; Пинегин Б.В , Латышева Т В , 2001, Хаитов Р M , Пинегин Б В , 2003]

fV

V ч

Таким образом, иммунокоррекция является важным компонентом патогенетической терапии атипично текущих флегмон челюстно-лицевой области, однако для их эффективного лечения необходимо иметь четкое представление о характере и методах коррекции иммунологических нарушений у этих пациентов

Цель работы

Повышение эффективности лечения больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области путем включения в комплексную терапию иммуномодулятора полиоксидония

Задачи исследования

1 Дать клиническую характеристику больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области.

2 Провести исследование местного иммунитета полости рта и общего иммунитета у данных пациентов.

3. Провести иммунологический мониторинг у больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области в процессе традиционного лечения.

4 Изучить динамику иммунного статуса у данных пациентов при включении в комплексную терапию полиоксидония.

5 Провести анализ клинико-иммунологической эффективности полиоксидония в комплексной терапии атипично текущих флегмон челюстно-лицевой области.

Научная новизна

Впервые предполагается изучить и сопоставить местный иммунитет полости рта и общий иммунитет у больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области

Результаты данной работы впервые позволят выяснить динамику иммунного статуса у данных пациентов в процессе традиционного лечения и с применением иммуномодулятора полиоксидония, а также определить клиническую эффективность иммуномодулирующей терапии у больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области.

Практическая значимость работы

Практическая ценность работы заключается в обосновании эффективности использования иммуномодулятора полиоксидония в комплексном лечении атипично текущих флегмон челюстно-лицевой области. Иммуномодулирую-щая терапия позволит сократить сроки госпитализации, уменьшить количество осложнений и снизить затраты на лечение этих пациентов

Внедрение результатов работы-

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники челюстно-лицевой хирургии областной клинической больницы № 1 г. Волгограда и в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Волгоградского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту*

1 Современное течение одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области характеризуется значительным разнообразием клинических проявлений. Наряду с прогрессирующими распространенными формами гнойного воспаления наблюдается неуклонный рост торпидных атипично текущих флегмон челюстно-лицевой области.

2 В патогенезе подобного течения заболевания важную роль играет вторичная иммунная недостаточность, что явилось основанием для включения в схему комплексного лечения атипично текущих флегмон челюстно-лицевой области иммуномодулятора полиоксидония

3. Включение полиоксидония в комплексную терапию пациентов с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области способствовало оптимизации раневого процесса, сокращению сроков гноетечения и появления грануляций, нормализации общего состояния пациентов, уменьшению болевого синдрома и сокращению сроков госпитализации больных.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 2 научные работы. Апробация

Основные результаты диссертационной работы были опубликованы в научных статьях Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на научной конференции молодых ученых Волгоградского государственного медицинского университета (2006 г).

Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии детского возраста, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний и стоматологии факультета постдипломной подготовки ВолГМУ 28 июня 2007 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, научно-практические рекомендации и список литературы, включающий 156 источников на русском языке и 82 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 6 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для выполнения данной работы нами было проведено обследование и лечение 47 больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области в отделении челюстно-лицевой хирургии Волгоградской областной клинической больницы № 1 Обследованные больные были в возрасте от 18 до 53 лет, среди них - 18 (38,3%) женщин и 29 (61,7%) мужчин Средний возраст пациентов составил 38,8±1,9 лет. У всех пациентов наблюдалось торпидное клиническое течение заболевания

Критерием включения пациентов в исследование (при условии их согласия) служило наличие клинически установленного диагноза «Одонтогенная флегмона» и клинико-анамнестические данные, свидетельствующие о торпид-ном течении заболевания Все сопутствующие хронические заболевания, имевшиеся у пациентов, включенных в исследование, были в состоянии ремиссии не менее 3 месяцев

По характеру проведенной терапии обследованные больные были разделены на 2 группы первую (контрольную) — 22 человека (средний возраст 39,3±2,2 года), лечение которых проводилось традиционными общепринятыми методами, и вторую (основную) — 25 человек (средний возраст 38,1±2,4 лет), в схему комплексного лечения которых дополнительно включали иммуномоду-лятор полиоксидоний Распределение пациентов по клиническим группам проводилось с помощью метода простой рандомизации

Для определения региональных показателей нормы исследовавшихся показателей было обследовано 20 практически здоровых лиц - добровольцев, возраст которых составлял от 19 до 59 лет (средний возраст 35,8±2,1 года) Доноры с существенными отклонениями в результатах общеклинических и иммунологических анализов из исследования исключались

Программа обследования пациентов, поступивших в стационар с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области, была стандартизирована и включала в себя анализ жалоб, данных анамнеза, оценку динамики отдельных клинических проявлений и комплекс лабораторных исследований.

Изучение стоматологического статуса осуществляли по методике, рекомендованной ВОЗ (1995). Осмотр полости рта больного проводили при искусственном освещении с помощью наборов стоматологических инструментов,

при этом оценивали следующие показатели индекс гигиены (ИГ), интенсивность кариеса (КПУ), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА), пародонтальный индекс (ПИ).

Местная клиническая картина заболевания дополнялась данными рентгенографии челюстей, которая была выполнена всем больным.

Общепринятые лабораторные исследования (клинические анализы крови, мочи, определение группы крови и Rh-фактора, исследования на маркеры вирусного гепатита, ВИЧ, RW) выполнялись в клинической лаборатории Волгоградской областной клинической больницы №1. По показаниям определяли уровень глюкозы в сыворотке крови, проводили ряд других исследований

Комплексное иммунологическое обследование проводилось на базе клинико-диагностической лаборатории Волгоградского кардиологического центра Исследование общего и местного иммунитета включало следующие тесты

- определение уровня Т- и В-лимфоцитов в крови, %;

- определение классов и количества иммуноглобулинов в крови и слюне (IgA, IgG, IgM, г/л),

- определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК, г/л) в сыворотке крови,

- определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ, уел ед.),

- определение относительного количества эпителиальных клеток, нейтро-филов и лимфоцитов в слюне (Э H:J1, %).

Материалом для исследования служила кровь из локтевой вены и слюна (ротовая жидкость)

Обследование практически здоровых лиц проводили однократно, иммунный статус больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области изучали до начала лечения, на 3-й, 6-е и 10-е сутки лечения

Всем больным с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области проводилось комплексное лечение, включающее оперативное пособие, общепринятое медикаментозное и физиотерапевтическое лечение

Хирургическое вмешательство заключалось в широком рассечении и дренировании гнойного очага Операции проводили по общепринятой методике под местным обезболиванием Хирургическое вмешательство, как правило, сопровождалось удалением «причинного» зуба, послужившего источником инфекции В послеоперационном периоде рану ежедневно промывали растворами диоксидина, натрия гипохлорита 0,06%, протеолитическими ферментами

Больные получали традиционное медикаментозное лечение, включавшее в себя антибактериальную, противовоспалительную, десенсибилизирующую терапию и коррекцию водно-электролитного баланса В комплекс традиционных лечебных мероприятий входило физиотерапевтическое лечение

Пациентам основной группы, помимо общепринятого лечения, в день госпитализации, а затем на 2-й, 3-й, 5-й, 7-й, 9-й день после оперативного вмешательства, вводили по 6 мг полиоксидония внутримышечно.

Полученные в процессе исследования сведения хранили и статистически обрабатывали на компьютере IBM PC общепринятыми методами с использова-

g

нием программ «Microsoft Excel 2003» и «Primer of Biostatistics, Vers. 4.03» («Био-стат»)

Цифровые данные в тексте и таблицах представлены в виде «среднее арифметическое» + «стандартная ошибка средней» (M ± m)

Для определения достоверности различий между сравниваемыми средними величинами использовали t-критерий Стьюдента Достоверными признавали различия при р<0,05

Результаты исследования и их обсуждение.

В результате проведенного исследования было установлено, что у 17,3% пациентов с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области наблюдалось вялое торпидное течение заболевания с отсутствием корреляции между общими и местными признаками болезни и резистентностью к традиционной терапии.

Аналитическая оценка данных проведенного исследования выявила ряд преморбидных факторов, которые оказывали влияние на атипичность клинического течения воспалительного процесса. У 34 (72,3%) пациентов были выявлены сопутствующие соматические заболевания, среди которых наиболее часто встречались хронические заболевания пищеварительной системы, JIOP-органов и бронхолегочной системы.

Выяснение характера и особенностей торпидного течения флегмон позволило заключить, что немаловажную роль в их развитии играло неадекватное и несвоевременно проведенное лечение До госпитализации 17 (36,2%) пациентов за медицинской помощью не обращались и лечились самостоятельно, в том числе бесконтрольно применяли различные антибактериальные препараты. На амбулаторном лечении по месту жительства до госпитализации находились 30 (63,8%) пациентов Им также назначались антибиотики, сульфаниламиды, анальгетики, УВЧ, компрессы. Большинство пациентов эти препараты получали в неадекватных дозировках, неполным курсом Продолжительность заболевания от первых клинических проявлений до госпитализации у большинства (87,3%) пациентов составила более 5 дней.

У всех больных с атипичным течением флегмоны имелось от 3 до 7 кариозных зубов, в том числе с деструктивными формами периодонтита. Пломбированные и удаленные зубы также были выявлены у всех 100% больных Определение индекса КПУ показало, что средняя интенсивность поражения кариесом составила 15,8±2,2 зубов в расчете на одного обследованного Установлено, что индекс гигиены полости рта у больных с атипично текущей флегмоной имея наибольшее значение показателя (3,4±0,4 балла), что свидетельствовало о плохом гигиеническом состоянии полости рта Значительно повышенные индексы РМА и ПИ (45,3±2,4% и 2,9±0Д балла соответственно) также показали наличие болезней пародонта Несомненно, что перманентное влияние множественных очагов одонтогенной инфекции обусловливало развитие сенсибилизации организма с ослаблением его защитных функций

Характерные особенности были установлены при анализе образа жизни и социального статуса пациентов Около половины пациентов (23 - 48,9%) находились за чертой бедности, имели дефицит веса, обусловленный, прежде всего, неполноценным и нерациональным питанием Из 47 больных 14 человек (29,7%) были безработными, 9 (19,1%) - без определенного места жительства Причём, 19 (40,4%) пациентов страдали хроническим алкоголизмом или злоупотребляли алкоголем.

Немаловажную роль в формировании особенностей клинического течения болезни сыграло проживание в экологически неблагоприятном и промыш-ленно насыщенном регионе Нижнего Поволжья, что определяло изменения иммунологической реактивности Отмеченные преморбидные факторы оказали негативное влияние на характер клинического течения болезни

Общее состояние 22 (46,8%) пациентов при поступлении было оценено как удовлетворительное, 25 (53,2%) пациентов - средней степени тяжести Выраженная температурная реакция (свыше 38°С) при поступлении в стационар была отмечена лишь у 5 (10,6%) пациентов, у остальных 42 (89,4%) пациентов наблюдалась нормальная или субфебрильная температура тела

Результаты клинического анализа крови, полученные при госпитализации, также достаточно убедительно свидетельствовали об атипичном характере имеющегося у пациентов воспалительного процесса (табл 1)

На момент госпитализации достоверных различий по всем показателям гемограммы между клиническими группами выявлено не было

Для 39 (82,9%) пациентов было характерным нормальное содержание эритроцитов и лишь у 8 (17,1%) больных их количество было менее 4*Ю12/л. Содержание гемоглобина у 10 (21,3%) больных было менее 120 г/л, а у остальных 37 (78,7%) пациентов находилось в пределах нормы

Изменения в лейкограмме были достаточно разнообразными У 25 (53,2%) больных количество лейкоцитов не выходило за пределы нормы, у 3 (6,4%) пациентов наблюдалась лейкопения менее 4><107л и только у 19 (40,4%) больных отмечался лейкоцитоз более 10хЮ9/л. Повышение содержания палочкоядерных нейтрофилов до 7-8%, а сегментоядерных нейтрофилов до 70% было отмечено лишь у 20 (42,5%) больных. Это, на наш взгляд, также является одним из признаков атипичного течения и хронизации воспалительного процесса.

Одновременно было установлено уменьшение содержание лимфоцитов у всех пациентов: выраженная лимфопения (5-15%) была выявлена у 19 (40,4%) пациентов, у 8 (17,1%) больных отмечалось умеренное снижение их содержания (до 20-30%). У 10 (21,3%) пациентов число лимфоцитов находилось на нижней границе нормы (от 15 до 20%), и лишь у 10 (21,2%) больных содержание лимфоцитов находилось в пределах физиологических границ.

Снижение количества лимфоцитов с одновременно низким количеством лейкоцитов, на наш взгляд, также является одним из признаков торпидного течения воспалительного процесса

Таблица 1.

Гематологические показатели у практически здоровых лиц и больных с атипично текущей флегмоной при госпитализации

Показатель Здоровые лица (п=20) Контрольная группа (п=22) Основная группа (п=25)

Эритроциты, (*1012/л) 4,64 ± 0,06 4,2 ±0,08* 4,22 ±0,1*

Гемоглобин, (г/л) 141,0 ±1,7 123,5 ±3,0* 124,9 ±3,5*

Цветной показатель, (У-е.) 0,91 ± 0,01 0,89 ±0,01 0,89 ±0,01

Лейкоциты, (хЮ9) 5,88 ±0,14 8,39 ±0,68* 9,4 ±0,7*

Базофилы, (%) 0,18 ±0,08 0,18 ±0,08 0,2 ±0,08

Эозинофилы, (%) 2,05 ± 0,08 1,09 ±0,2* 1,28 ±0,27*

Палочкоядерные нейтрофилы, (%) 3,05 ± 0,29 4,36 ±0,52* 5,0 ±0,62*

Сегментоядерные нейтрофилы, (%) 61,18 ±0,74 74,07 ± 1,34* 75,6 ± 1,09*

Лимфоциты, (%) 28,09 ±0,6 14,59 ±1,43* 12,68 ± 1,14*

Моноциты, (%) 5,45 ±0,38 6,18 ±0,53 5,24 ±0,49

СОЭ мм/час 6,0 ± 0,6 31,9 ±3,6* 30,5 ±2,8*

* - достоверные отличия от группы здоровых лиц (р<0,05).

Свидетельством низкой активности воспалительного процесса были показатели СОЭ, которая у 13 (27,5%) больных не превышала 20 мм/час, у 25 (53,2%) пациентов ее величина находилась в пределах 20-40 мм/час, и лишь у 9 (19,2%) больных была выше 40 мм/час.

При изучении местного иммунитета полости рта у больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области были выявлены значительные иммунные сдвиги по сравнению с практически здоровыми лицами (табл. 2).

Таблица 2.

Показатели местного иммунитета полости рта у практически здоровых лиц и больных с атипично текущей флегмоной при госпитализации

Показатель Здоровые лица (п=20) Контрольная группа (п=22) Основная группа (п=25)

Э,(%) 46,5 ±0,21 19,1 ±0,65* 18,8 ±0,41*

Н,(%) 51,2 ±0,22 72,8 ±0,59* 73,7 ±0,8*

Л,(%) 2,21 ±0,08 8,02 ±0,27* 7,03 ±0,56*

^А, (г/л) 0,46 ±0,04 0,42 ±0,22 0,46 ±0,06

(г/л) 0,55 ±0,05 0,42 ±0,04* 0,41 ± 0,04*

1ёМ,(г/л) 0,006 ± 0,002 0,26 ±0,01* 0,24 ±0,01*

* - достоверные отличия от группы здоровых лиц (р<0,05).

В частности, в слюне происходило достоверное повышение концентрации 1§М. Также наблюдались значительные изменения в соотношениях Э.Н:Л - в 2 и более раз было снижено количество эпителиальных клеток и увеличено количество нейтрофилов и лимфоцитов, т.е. в соответствии с классификацией иммунного статуса это состояние можно было классифицировать как нейтро-фильно-лимфоцитарный тип [Лебедев К.А , 1990].

У всех обследованных пациентов при поступлении в стационар были зарегистрированы значительные нарушения показателей общего иммунитета (табл. 3).

Содержание Т-лимфоцитов было достоверно снижено и составляло в контрольной группе больных 20,0±0,95% и в основной группе 20,2±0,53% при норме 82,5±1,24% Недостаточность Т-лимфоцитарной системы иммунитета проявлялось торпидным затяжным течением воспалительного процесса.

У данных больных в обеих группах при госпитализации также было выявлено статистически достоверное увеличение количества В-лимфоцитов (до 80,0±2,56% и 79,8±0,52% соответственно, при норме 17,3±1,17%)

Концентрации иммуноглобулинов в крови при поступлении пациентов в стационар также имели определенные сдвиги: уровни 1§С и 1§А были снижены, а уровень 1§М был достоверно повышен.

Таблица 3

Показатели общего иммунитета у практически здоровых лиц и больных с атипично текущей флегмоной при госпитализации

Показатель Здоровые лица (п=20) Контрольная группа (п=22) Основная группа (п=25)

^ в, г/л 13,0 ±0,44 12,29 ± 0,28 12,34 ± 0,44

1§ М, г/л 2,79 ±0,31 5,88 ±0,41* 6,16 ± 0,38*

^ А, г/л 4,18 ±0,35 3,13 ± 0,69 3,16 ±0,65

Т-лимфоциты, % 82,5 ± 1,24 20,0 ±0,95* 20,2 ±0,53*

В-лимфоциты, % 17,5 ± 1,17 80,0 ± 2,56* 79,8 ± 0,52*

ЦИК, г/л 50,7 ± 1,48 57,0 ±0,31* 57,4 ± 0,27*

ЛИИ, усл.ед 0,67 ± 0,03 3,02 ±0,47* 3,19 ± 0,42*

* - достоверные отличия от группы здоровых лиц (р<0,05)

Одним из показателей наличия гуморальных сдвигов явилось повышение уровня концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) Так, если в группе здоровых лиц концентрация ЦИК составляла 50,7± 1,48 г/л, то у больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области при госпитализации уровень ЦИК был выше 57,0 г/л

Повышение уровня ЦИК у пациентов с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области свидетельствовало о том, что организм осуществляет иммунный ответ на антигены пораженных тканей и микроорганизмов, постепенно поступающих в кровь и ротовую жидкость

Выявление в крови повышенного уровня ЦИК следует расценивать как возможность развития и прогрессирования иммунопатологического процесса

Нами был проанализирован лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), как один из факторов оценки степени воспалительного процесса. Полученные результаты показали достоверное увеличение ЛИИ в обеих группах более чем в 4,5 раза (3,02±0,47 уел ед и 3,19±0,42 усл.ед, при норме 0,67±0,13 уел ед, р<0,05). Такие высокие показатели характеризуют реакцию организма на тяжелое повреждение и развитие гнойно-воспалительного процесса.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствовали о значительных изменениях иммунного статуса у больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области.

В процессе традиционной терапии улучшение общего состояния у 15 (68,2%) больных было отмечено на 4-5 сутки после операции, у 7 (31,8%) пациентов - на 5-6 сутки. Уменьшение болевого синдрома наблюдали в среднем на 5-6 сутки. Несмотря на слабо выраженную воспалительную реакцию и проводившееся лечение, тенденции к ограничению процесса у данной группы пациентов длительное время не наблюдалось При этом у 17 (77,3%) пациентов уменьшение гноетечения отмечали на 7-8 сутки, появление скудных, вялых грануляций на 9-10 сутки. Средний срок пребывания в стационаре данных пациентов контрольной группы составил 15,21±1,3 суток. У 5 (22,7%) пациентов выздоровление заняло более длительное время Было отмечено гноетечение на фоне уже образовавшейся грануляционной ткани, до 8-9 дня сохранялась инфильтрация краев раны. Уменьшение гноетечения наблюдали на 9-10 сутки, вялые мелкозернистые, серые грануляции появлялись на 10-11 сутки, полное очищение раны и краевая ретракция были отмечены на 15-16 сутки. Средний срок пребывания в стационаре данных больных составил 18,34±1,1 суток

Динамика клинических проявлений у больных основной группы была более выражена (табл 4)

Таблица 4.

Динамика клинических показателей у больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области

Показатель Контрольная группа (п=22) Основная группа (п=25)

Улучшение общего состояния, (сут.) 5,7 ±0,6 4,4 ±0,7

Уменьшение болевого синдрома, (сут.) 6,2 ±0,4 5,5 ± 0,8

Уменьшение гнойного отделяемого, (сут) 9,2 ±0,7 6,4 ± 0,6*

Появление грануляций, (сут) 10,5 ± 0,9 7,2 ±0,5*

Очищение раны, (сут.) 15,2 ± 0,8 10,2 ±0,7*

Койко-день, (сут ) 16,7 ± 1,2 11,5 ±0,6*

* - статистически достоверные отличия от контрольной группы (р<0,05).

Улучшение общего состояния у ¡9 (76%) больных, основной группы было отмечено на четвер тые сутки после операции, у б (24%) пациентов - на 5-6 сутки, уменьшение болевого синдрома наблюдали в среднем на 4-5 сутки.

У 18 (72%) пациентов основной группы прекращение гноетечения было отмечено на 4-5 сутки, появление грануляций — на 5-6 сутки, а полное очищение раны - на 9-10 сутки. У 7 (28%) пациентов сроки заживления послеоперационной раны были более продолжительными: прекращение гноетечения у них было отмечено к 6-7 суткам, появление грануляций — к 7-9 суткам, полное очищение и краевая ретракция раны —к ] 1-13 суткам.

Все пациенты полиоксидоний переносили хорошо, каких-либо осложнений при его применении нами выявлено не было. Средний срок пребывания пациентов основной группы в стационаре составил 11,5±0,6 суток, что достоверно отличалось от аналогичных показателей в контрольной группе (р<0,05).

Включение иммуномодулятора полиоксидония в комплексную терапию атипично текущих одонтогеиных флегмон челюстно-лицевой области приводило к более выраженным изменениям гемограммы, чем у пациентов контрольной группы (рис. !).

■ Здоровые лица □ При госпитализации [□Традиционное лечение ггг-,^Основная группа (применение полиоксидония)^

Рис. 1. Сравнительная характеристика изменений показателей гемограммы у больных с атипично текущей флегмоной челюсти о-л и цев ой области в процессе лечения (показатели здоровых лиц приняты за 100%).

Нормализация большинства гематологических показателей в основной группе происходила в более ранние сроки, в частности, количество эритроцитов в периферической крови в процессе лечения на 9-10 сутки существенно не отличалось от уровня здоровых лиц и было достоверно выше (р<0,05), чем у пациентов контрольной группы. Изменения концентрации гемоглобина и величины цветного показателя в обеих клинических группах в процессе лечения не носили статистически достоверного характера.

На фоне традиционного лечения содержание лейкоцитов в периферической крови у пациентов контрольной группы имело некоторую тенденцию к снижению, но нормализация данного показателя происходила лишь через 9-10 суток У больных основной группы содержание лейкоцитов на 9-10 сутки составляло 5,78±0,39хЮ9/л, что на 30% ниже количества лейкоцитов при поступлении и существенно ниже соответствующего показателя для контрольной группы (6,36±0,22х 109/л).

В процессе традиционного лечения происходило постепенное повышение количества лимфоцитов в периферической крови и к 10 суткам их среднее содержание достигало 19,91±0,95%, что, тем не менее, оставалось достоверно ниже показателя в группе здоровых лиц (р<0,01).

У пациентов основной группы наблюдали более быстрое снижение числа нейтрофильных лейкоцитов и повышение содержания лимфоцитов с достоверными отличиями от исходного уровня (р<0,05).

Традиционная терапия приводила к постепенному снижению СОЭ, однако достоверные отличия от исходного уровня (р<0,05) были отмечены лишь к 10 суткам после начала лечения (18,5±1,2 мм/час) Применение полиоксидо-ния приводило к более быстрой нормализации СОЭ у больных основной группы, к 9-10 суткам лечения ее величина достоверно не отличалась от значений в группе здоровых лиц и составляла 10,0±1,6 мм/час (достоверные отличия от контрольной группы, р<0,01).

Включение в комплексную терапию больных основной группы полиок-сидония привело к более выраженным изменениям иммунологических показателей, чем у пациентов контрольной группы (рис. 2).

Важным показателем местного иммунитета является соотношение эпителиальных клеток, нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов (Э:Н:Л) При лечении пациентов традиционными методами динамика нормализации количества клеточных элементов была достаточно длительной, и к 10 дню величина данного показателя (32,9±0,13 : 60,2±0,33 : 6,96±0,18) не достигала значений нормы

У пациентов основной группы тенденция к нормализации этих показателей была отмечена уже с 6 суток после начала лечения и к 9-10 суткам показатели клеточного иммунитета достоверно приближались к нормальным физиологическим показателям Э:Н:Л - 40,5±0,16 : 56,8±0,48 : 2,67±0,07 при норме 46,6±0,21 ■ 51,2±0,22 :2,21±0,08, соответственно.

Исходная концентрация IgG и IgA в слюне была снижена у всех больных, а концентрация IgM повышена.

■ Здоровые лица □ При госпитализации £3Традиционное лечение

Эпителиальные. кл*тки

Лимфоциты . □ слюне

У О в СЛЮНС

ЕвМ в к рвам _

Т .лимфоциты „

Рис. 2. Сравнительная характеристика изменений основных показателей иммунного статуса у больных с атипично текущей флегмоной че-люстно-лицевой области в процессе лечения (показатели здоровых лиц приняты за 100%).

У пациентов контрольной группы эти изменения сохранялись до 9-10 суток, тогда как у больных основной группы они достигали границ нормы к 6 суткам после назначения полиоксидония и к 9-10 суткам их уровень уже находился в физиологических пределах. В то же время у пациентов этой группы концентрация несколько превышала физиологический уровень, что предполагает благоприятное клиническое течение и прогноз заболевания (рис. 3).

Иммунологические исследования крови пациентов контрольной группы показали, что в процессе лечения оставался на уровне исходно низкой первоначальной концентрации до 9-10 суток, тогда как в основной группе начиная с 6 суток регистрировалась тенденция к повышению его уровня (рис. 4).

Концентрация ¡¿М у пациентов контрольной группы оставалась без особых изменений, а у больных основной группы было отмечено достоверное снижение его концентрации к 9-10 суткам до 3,67±0,1 г/л (р<0,05).

Исходно низкий уронень 1цА при традиционном лечении восстановился только к 9-10 суткам, а у пациентов основной группы стабилизация концентрации ^А началась на 3-4 сутки после начала лечения (4,55±0,44 г/л).

___ Здоровые лица

гака шт юяф ТраДИЦИОННОв ПвЧвНИв

.................... Основная группа (применение полиоксидония)

Эпителиальные клетки (Э) 10А в слюне

Нейтрофипы (Н) в слюне в слюне

Лимфоциты (Л) в слюне

Рис 3 Динамика показателей местного иммунитета полости рта у больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области.

Здоровые лица Традиционное лечение

Основная группа (применение полиоксидония)

ЦИК

1 суши 3 сутки 6 сутки 9-10 сутки

1дм

1 сутки 3 сутки 6 сутки 9-10 сутки Т-лимфоциты

1 сутки 3 сутки 6 сутки 9-10 сутки 1дА

1 сутки 3 сутки 6 сутки 9-10 сутки ЛИИ

1 сутки 3 сутки 6 сутки 9-10 сутки

1 сутки 3 сутки в сутки 9-10 сутки

Рис. 4. Динамика основных показателей общего иммунитета у больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области

Уровень ЦИК у пациентов контрольной группы в процессе лечения оставался повышенным, а у больных основной группы концентрация ЦИК достоверно снизилась к 9-10 суткам, составив 51,1±0,28 г/л (р<0,05), что связано, по всей вероятности, со стимуляцией иммунной системы полиоксидонием.

Показатели клеточного иммунитета наиболее демонстративны для характеристики степени поражения и осложнений гнойно-воспалительных процессов лица и шеи

В первую очередь это касается содержания Т- и В-лимфоцитов в периферической крови пациентов

В наших наблюдениях соотношение Т- и В-лимфоцитов у пациентов обеих групп при поступлении в стационар было дестабилизировано весьма значительно При этом изменения сохранились до конца наблюдения в обеих группах. Однако у пациентов основной группы после назначения полиоксидо-ния восстановление показателей шло быстрее, чем у пациентов, получавших только традиционное лечение У пациентов основной группы к 9-10 суткам содержание Т- и В-лимфоцитов было ближе к физиологическому - 40,9±0,6£% и 59,1±0,71% и 79,0±0,04% соответственно, что в свою очередь приводило к нормализации гуморального иммунитета в виде восстановления уровней 1§0, и в крови

Косвенным индикатором такого положительного сдвига является лейкоцитарный индекс интоксикации. У пациентов контрольной группы ЛИИ оставался на высоком уровне до конца наблюдения (1,66±0,18 уел ед.) У больных основной группы после назначения полиоксидония тенденция к снижению ЛИИ начинает прослеживаться уже с 6 суток лечения (1,68±0,13 уел ед), что говорит о нормализации саморегуляторных механизмов, восстанавливающих иммунный статус организма

Очевидно, что полиоксидоний оказывает выраженное иммуномодули-рующее действие, благодаря воздействию на ключевое звено патогенеза атипично текущих одонтогенных флегмон Блокируя это звено и восстанавливая эффективный антибактериальный иммунитет, полиоксидоний устраняет основные условия для развития и дальнейшего распространения воспалительного процесса в мягких тканях.

Таким образом, комплексное клинико-лабораторное обследование и динамическое исследование общего и местного иммунного статуса показало, что включение в схему традиционного лечения больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области полиоксидония позволяет стабилизировать состояние общего и местного иммунитета, вследствие чего заметно улучшается общее состояние больных, повышается эффективность лечения и сокращается срок пребывания пациентов в стационаре

ВЫВОДЫ

1 У больных с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области в 17,3% наблюдается атипичное торпидное течение воспалительного процесса без ярких клинических проявлений, с отсутствием корреляции между общими и местными симптомами, угнетением процессов репарации и характеризующееся рефрактерностью к традиционной терапии

2 В патогенезе подобного течения заболевания важную роль играет вторичная иммунная недостаточность, выявленная у всех больных с атипично текущей флегмоной. Изменения иммунного статуса у данных пациентов характеризуются высокой активностью местного звена иммунитета по ней-трофильно-лейкоцитарному типу и несколько слабой активацией общего иммунитета с недостаточностью Т-лимфоцитарной системы

3 Традиционное лечение не устраняло нарушений в системе общего иммунитета и при выписке у больных контрольной группы количество Т-лимфоцитов оставалось значительно сниженным (31,4±0,44%), при высоком содержании В-лимфоцитов (68,6±0,42%) Восстановление уровней иммуноглобулинов и количества клеточных элементов в слюне имело недостаточно активную динамику и выявленные нарушения сохранялись до конца наблюдения.

4. Патогенетическая роль иммунологической недостаточности в атипичном торпидном течении одонтогенных флегмон обусловила необходимость включения в комплексную терапию данных заболеваний иммуномодулято-ра полиоксидония Это способствовало стабилизации состояния общего иммунитета, прежде всего Т-лимфоцитарного звена, количества циркулирующих иммунных комплексов и содержания клеточных элементов слюны, как важного индикатора местного иммунитета

5. Включение полиоксидония в комплексную терапию больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области способствовало более быстрой нормализации общего состояния пациентов и оптимизации течения раневого процесса, что проявлялось в сокращении сроков гноетечения на 3 дня, появления грануляций на 3-4 дня, полного очищения и краевой ретракции раны на 4-5 дней, а также в сокращении сроков госпитализации более чем на 5-6 дней (до 11,5±0,6 суток)

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области необходимо проводить исследование иммунного статуса для определения прогноза заболевания и контроля эффективности проводимой терапии

2. Для оптимизации заживления раны и сокращения сроков стационарного лечения в комплексную терапию больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области необходимо включать иммуномодулятор поли-оксидоний Оптимальный режим введения полиоксидония по б мг внутримышечно на 1-й, 2-й, 3-й, 5-й, 7-й и 9-й день после оперативного вмешательства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современные особенности этиопатогенеза и клиники гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Вестник ВолГМУ - 2007 - №2(22). - С. 17-20 (соавт Е.В Фомичев, М В Кирпичников, Д Е Фомичев, Е.В Ефимова)

2. Состояние иммунного статуса больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области // Бюлл. Волгоградского научного центра РАМН. -2007. -№1.- С 42-43 (соавт Е В. Фомичев, А.Т Яковлев)

Ахмед Сале* Ехья Сайд

Иммуномодулируюшая терапия в комплексном лечении атипично текущих флегмон челюстио-лицевой области

Автореферат

диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 4 09 2007 г Формат 60x84/16 Печать офсет Бумага офсетная уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 205

Отпечатано в типографии «Издательство «Станица-2» г Волгоград, ул Коммунистическая, 21

Актуальность исследования:

Проблема разработки современных методов и способов лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, склонных к вялому, затяжному течению приобрела особую актуальность в связи с увеличением числа таких больных, учащением местных и общих осложнений [4, 28, 29, 177, 182, 183, 205, 223, 232].

Атипично текущие флегмоны челюстно-лицевой области характеризуются длительным развитием, вялым торпидным течением, представляют значительные трудности для диагностики, что связано, прежде всего, с многообразием клинических проявлений и низкой эффективностью традиционной терапии [128, 133, 159, 193,203,234].

Подобное клиническое течение флегмон наблюдается при гиперги-ческом характере воспалительной реакции, что обусловлено изменениями таксономических свойств микробных возбудителей и различными нарушениями реактивности организма [27, 30, 80, 189, 191, 202, 208, 236].

Анализ показателей специфической резистентности показал, что в группе больных с гипергическим типом воспаления чаще встречаются;ли-ца с иммунодефицитным состоянием [26, 28, 29, 143].

В настоящее время данные об иммунном статусе организма при вялотекущих флегмонах челюстно-лицевой области достаточно разрозненны и противоречивы. Однако все исследования свидетельствуют о выраженных в различной степени иммунных нарушениях, обусловливающих атипичное течение воспаления и сложность лечения [105, 128, 130, 142, 144].

Так как элиминация любого инфекционного возбудителя является результатом синергического взаимодействия между защитными силами макроорганизма и микробными агентами, то применение одних лишь антибактериальных препаратов, хирургической санации очага воспаления будет малоэффективным у лиц с пониженной функциональной активностью иммунной системы [44, 45, 70, 136, 178, 207].

Поэтому при вялотекущих, плохо поддающихся традиционной терапии гнойно-воспалительных заболеваниях, необходима прямая или косвенная активация работы иммунной системы путем включения в комплексную терапию иммуномодуляторов [97, 133, 135, 139].

Таким образом, иммунокоррекция является важным компонентом патогенетической терапии атипично текущих флегмон челюстно-лицевой области, однако для их эффективного лечения необходимо иметь четкое представление о характере и методах коррекции иммунологических нарушений у этих пациентов.

Цель работы:

Повышение эффективности лечения ботьных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области путем включения в комплексную терапию иммуномодулятора полиоксидония.

Задачи исследования:

1. Дать клиническую характеристику больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области.

2. Провести исследование местного иммунитета полости рта и общего иммунитета у данных пациентов.

3. Провести иммунологический мониторинг у больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области в процессе традиционного лечения.

4. Изучить динамику иммунного статуса у пациентов с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области при включении в комплексную терапию полиоксидония.

5. Провести анализ клинико-иммунологической эффективности полиок-сидония в комплексной терапии атипично текущих флегмон челюст-но-лицевой области.

Научная новизна:

Впервые предполагается изучить и сопоставить местный иммунитет полости рта и общий иммунитет у больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области. Результаты данной работы впервые позволят выяснить динамику иммунного статуса у данных пациентов в процессе традиционного лечения и с применением иммуномодулятора полиоксидо-ния, а также определить клиническую эффективность иммуномодулирую-щей терапии у больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области.

Практическая значимость работы:

Практическая ценность работы заключается в обосновании эффективности использования иммуномодулятора полиоксидония в комплексном лечении атипично текущих флегмон челюстно-лицевой области. Им-муномодулирующая терапия позволит сократить сроки госпитализации, уменьшить количество осложнений и снизить затраты на лечение этих пациентов.

Внедрение результатов работы:

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники челюстно-лицевой хирургии областной клинической больницы №1 г. Волгограда и в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Волгоградского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Современное течение одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области характеризуется значительным разнообразием клинических проявлений. Наряду с прогрессирующими распространенными формами гнойного воспаления наблюдается неуклонный рост горпидных атипично текущих флегмон челюстно-лицевой области.

2. В патогенезе подобного течения заболевания важную роль играет вторичная иммунная недостаточность, что явилось основанием для включения в схему комплексного лечения атипично текущих флегмон челюстно-лицевой области иммуномодулятора полиокси-дония.

3. Включение полиоксидония в комплексную терапию пациентов с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области способствовало оптимизации раневого процесса, сокращению сроков гноетечения и появления грануляций, нормализации общего состояния пациентов, уменьшению болевого синдрома и сокращению длительности госпитализации больных.

Публикации:

По материалам диссертационной работы опубликовано 3 научные работы.

Апробация:

Основные положения диссертации опубликованы в научных статьях, доложены и обсуждены на научной конференций молодых ученых Волгоградского государственного медицинского университета (2006г.).

Материалы диссертации обсуждены на совместном заседании кафедр хирургической стоматологии и челюстпо-лицевой хирургии, стоматологии детского возраста, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний и стоматологии факультета постдипломной подготовки Волгоградского государственного медицинского университета.

Структура и объем диссертации:

ВЫВОДЫ

У больных с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области в 17,3% наблюдается атипичное торпидное течение воспалительного процесса без ярких клинических проявлений, с отсутствием корреляции между общими и местными симптомами, угнетением процессов репарации и характеризующееся рефрактерностью к традиционной терапии.

В патогенезе подобного течения заболевания важную роль играет вторичная иммунная недостаточность, выявленная у всех больных с атипично текущей флегмоной. Изменения иммунного статуса у данных пациентов характеризуются высокой активностью местного звена иммунитета по нейтрофильно-лейкоцитарному типу и несколько слабой активацией общего иммунитета с недостаточностью Т-лимфоцитарной системы.

Традиционное лечение не устраняло нарушений в системе общего иммунитета и при выписке у больных контрольной группы количество Т-лимфоцитов оставалось значительно сниженным (31,4±0,44%), при высоком содержании В-лимфоцитов (68,6±0,42%). Восстановление уровней иммуноглобулинов и количества клеточных элементов в слюне имело недостаточно активную динамику и выявленные нарушения сохранялись до конца наблюдения.

Патогенетическая роль иммунологической недостаточности в атипичном торпидном течении одонтогенных флегмон обусловила необходимость включения в комплексную терапию данных заболеваний имму-номодулятора полиоксидония. Это способствовало стабилизации состояния общего иммунитета, прежде всего Т-лимфоцитарного звена, количества циркулирующих иммунных комплексов и содержания клеточных элементов слюны, как важного индикатора местного иммунитета.

5. Включение полиоксидония в комплексную терапию больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области способствовало более быстрой нормализации общего состояния пациентов и оптимизации течения раневого процесса, что проявлялось в сокращении сроков гноетечения на 3 дня, появления грануляций на 3-4 дня, полного очищения и краевой ретракции раны на 4-5 дней, а также в сокращении сроков госпитализации более чем на 5-6 дней (до 11,5±0,6 суток, статистически достоверные отличия от контрольной группы, р<0,05).

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области необходимо проводить исследование иммунного статуса для определения прогноза заболевания и контроля эффективности проводимой терапии.

2. Для оптимизации заживления раны и сокращения сроков стационарного лечения в комплексную терапию больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области необходимо включать иммуно-модулятор полиоксидоний. Оптимальный режим введения полиокси-дония по 6 мг внутримышечно на 1-й, 2-й, 3-й, 5-й, 7-й и 9-й день после оперативного вмешательства.