Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Разработка методик курортного лечения больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи ^

^7

УВАРОВАНАТАЛЬЯГЕОРГИЕВНА

РАЗРАБОТКА МЕТОДИК КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТРУД-НОЗАЖИВАЮЩИМИ И ЧАСТО РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ ЯЗВАМИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пятигорск-2004

Работа выполнена в ГУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ю.С. Осипов доктор медицинских наук Н.В. Ефименко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В .А. Мишагин кандидат медицинских наук Л.В. Михайленко

Ведущая организация:

Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздрава Российской Федерации (г. Москва)

часов на заседании диссертационного совета Д 208.015.01 при ГУ «Пятигорский Государственный НИИ курортологии Минздрава Российской Федерации» (357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, 30). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Пятигорский Государственный НИИ курортологии МЗ РФ»

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан

¿¿> ¿ш"

» 2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Е.Н. Чалая

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИИ

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатамннотрансфераза

ГДЗ - гастродуоденальная зона

ДПК - двенадцатиперстная кишка

Ж - лечебный комплекс

МДА - малоновый диальдегид

СОЖ - слизистая оболочка желудка

СО ДПК - слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки

HP - Helicobacter pylori

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ:

Проблема язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, несмотря на многочисленные исследования в области этиологии, патогенеза и лечения, до сих пор занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта (Н.А. Майстренко с соавт., 2001; В.Е. Назаров, 2002; В.Т. Ивашкин, 2003). В России на сегодняшний день заболеваемость язвенной болезнью остается высокой и составляет около 10% взрослого населения (П. Кольцов, А.И. Шахрина, 1994; В.Т. Ивашкин, 2003). Кроме того, отмечается явная тенденция к росту числа случаев осложненного течения язвенной болезни, что представляет собой серьезную медико-социальную проблему, т.к. за последние пять лет число утяжеленных форм заболевания, требующих оперативных вмешательств, возросло почти в 2 раза (Е.И. Ткаченко, 1997). В России ежегодно по поводу осложнений язвенной болезни оперируется более 80 тысяч больных (В.И. Ручкин, 2001), при этом процент рецидивирования эрозивно-язвенного процесса даже после органосохраняющих и органовосстанавливающих операций остается довольно высоким и составляет 16-23% (В.И. Оноприев, 1999). Все это значительно увеличивает процент инвалидизации лиц трудоспособного возраста.

Следовательно, лечение утяжеленных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки по возможности консервативными способами, направленными на уменьшение частоты рецидивов и риска развития осложнений, требующих оперативного вмешательства, остается актуальной проблемой, решение которой требует разработки новых методов терапии. Недостаточный процесс в решении этой проблемы в определенной мере обусловлен тем, что при гастродуоденаль-ной патологии редко учитывается состояние оксидантного и антиоксидантного статуса организма. Между тем, установлено, что пролиферативные и секреторные процессы в слизистой оболочке эзофагогастродуоденальной зоны при патологии сопровождаются повышением активности перекисного окисления липидов и снижением антиоксидантной защиты, максимальным проявлением которых является обострение воспалительного процесса вплоть до образования эрозий и язв (В.Д. Пасечников, 1998; В.Г. Подопригова и соавт., 1999; Е.В. Иванишкина, 2001). Этот дисбаланс более всего выражен в фазе обострения и при тяжелом течении заболевания. Антисекреторные и антихеликобактерные препараты, применяемые в настоящее время при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоде-нальной системы, способствуя клинико-морфологической ремиссии, не приводят к стабилизации системы перекисного окисления липидов - антиоксидантной защиты, что предопределяет последующие рецидивы болезни (Э. М. Эсседов и соавт., 1998). Учитывая вышеизложенное, представляет интерес разработка комбинированных методов лечения труднозаживающих и часто рецидивирующих язв двенадцатиперстной кишки, включающих как традиционную фармакотерапию антисекреторными и антихеликобактерными препаратами, так и средства, способствующие восстановлению равновесия между системами перекисного

окисления липвдо^-*-«ггаот|!^но$ защиты.

Важным формой профилактики рецидивов и хро-низации гастродуо^енал1 щт^тт лвляетСя курортная терапия с использованием 4 I т Ш _____ •

тех физических факторов, которые более всего воздействуют на патогенетические механизмы патологического процесса. Из физических факторов в этом отношении интерес представляют сульфидные воды. Специфическое влияние сероводорода минеральных вод обусловлено проникновением его во внутренние среды организма и включением в активные биологические процессы. Сульфидные воды являются донаторами сульфгидрильных соединений, входящих в структуру основных антиоксидантных ферментов: глютатионпероксидазы, глю-татионтрансферазы, восстановленного глютатиона, что значительно тормозит своднорадикальные процессы и повышает активность антиоксидантной защиты.

Основанием для проведения настоящих исследований послужило отсутствие научно-обоснованных данных об эффективности консервативных методов лечения больных труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки с использованием курортных факторов (этот контингент пациентов был до настоящего времени противопоказан для курортной терапии).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить возможность и эффективность лечения больных труднозажи-вающими и часто рецидивирующими язвами консервативными способами с использованием курортных факторов и медикаментозной терапии, направленными на уменьшение частоты рецидивов и риска развития осложнений, требующих оперативного вмешательства.

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить в исходном состоянии клинико-лабораторные и морфо-функциональные показатели, характеризующие патологический процесс у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами.

2. Изучить влияние сульфидных минеральных вод при внутреннем (питьевом) и наружном (в виде ванн) их применении на клинико-лабораторные и морфофункциональные показатели, характеризующие основной патологический процесс.

3. Оценить эффективность курортной терапии при сочетанном применении сульфидных вод с медикаментозными препаратами общего и местного действия.

4. Изучить отдаленные результаты курортного лечения больных трудно-заживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки и на основании непосредственных и отдаленных результатов разработать наиболее эффективные методики применения лечебных факторов при этой патологии.

НАУЧНАЯНОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

Впервые в курортной практике проведено целенаправленное изучение роли слабосульфидных минеральных вод в сочетании с медикаментозными препаратами в лечении больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки с целью снижения частоты рецидивов болез-

ни и риска развития тяжелых осложнений, требующих оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКАЯЦЕННОСТЬИССЛЕДОВАНИЯ,

Разработаны комбинированные научно-обоснованные методики применения курортных факторов, использование которых позволит повысить значимость консервативных методов терапии труднозаживающих и часто рецидивирующих язв и снизить риск развития осложнений и оперативных вмешательств.

ПОЛОЖЕНИЯ,ВЫНОСИМЫЕНА ЗАЩИТУ:

1. Применение комплексной курортной терапии слабосульфидными минеральными водами в сочетании с медикаментозной терапией больных с трудно-заживающими и часто рецидивирующими формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является одним из эффективных консервативных способов уменьшения риска развития осложнений у этой категории пациентов.

2. Слабосульфидные минеральные воды, обладающие антиоксидантным действием, оказывают положительное влияние на патогенетические механизмы патологического процесса и повышают тем самым лечебный эффект современных медикаментозных средств общего и местного действия.

АПРОБАЦИЯИВНЕДРЕНИЕРЕЗУЛЬ ТА ТОВИССЛЕДОВАНИЯ:

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученых (Пятигорск, 2003).

По материалам диссертации опубликованы 9 статей и пособие для врачей.

Результаты проведенных исследований внедрены в практику гастроэнтерологического отделения Ессентукской клиники Пятигорского ГНИИК, Пятигорские санатории «Родник», им. М.Ю. Лермонтова, «Руно», Ессентукскиё санатории «Металлург», им. М.И. Калинина.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация изложена на 166 страницах машинописи, иллюстрирована 32 таблицами и 19 рисунками, состоит из 6 глав, введения и выводов. Первая глава посвящена литературному обзору, 2-5 материалам собственных наблюдений. Список литературы состоит из 227 работ из них 57 - иностранные авторы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:

Материалы и методы исследования.

В гастроэнтерологическом отделении Пятигорской клиники под наблюдением находилось 120 больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами ДПК.

Методика обследования больных включала изучение клинической картины заболевания с выявлением ведущих клинических симптомов, детальным выяснением данных анамнеза, анализа данных изучения объективного статуса. Всем больным проводился комплекс запланированных клинико-биохимических и морфофункциональных исследований, которые позволяли оценить исходное 6

состояние больных ЯБ и курсовое воздействие физических факторов курорта на основные патогенетические звенья труднозаживающих и часто рецидивирующих язвДПК.

Для характеристики морфофункционального состояния гастродуоденаль-ной системы использовались методы эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и компьютерной рН-метрии.

ЭГДС проводилась с помощью эзофагогастродуоденоскопа биопсийного с волоконной оптикой ГДБ-ВО-Г -10/11,7 ЛОМО (Санкт-Петербург).

Показатели ЭГДС являлись основным признаком в оценке динамики патологического процесса и служили критерием эффективности курортного лечения. При ЭГДС внимание уделялось морфологической картине язвенного дефекта: локализации, внешнему виду, размерам, форме, стадии язвенного дефекта (красный или белый рубец), состоянию слизистой оболочки вокруг язвы, наличию эзофагита, эрозий и т. д.

Секреторная деятельность желудка при гастродуоденальных язвах изучалась методом внутрижелудочной рН-метрии. рН-метрия проводилась ацидогаст-рометром АГМ - 05К «Гастроскан» с 3-х датчиковыми рН-зондами и компьютерной обработкой данных производства НПП «Исток-Система» г. Фрязино Московской области. Кислотообразующую функцию считали нормальной, если рН среды в базальную и стимулированную фазы составлял 1,97+ 0,30 и 1,77±0, 02 соответственно. Нормальной величиной рН антрального отдела, характеризующей его ощелачивающую функцию, как нормальную, считался показатель не ниже 6,60 ±0,22 в базальную и 5,38+0,20 в стимулированные фазы. Наличие более низких показателей свидетельствовало о закислении антрального отдела и позволяло говорить о недостаточности кислотонейтрализующей функции желудка, и, следовательно, о слабости одного из основных механизмов защиты гастро-дуоденальной слизистой.

Наличие хеликобактериоза выявлялось двумя способами:

1) гистологическим - путем исследования биоптатов слизистой оболочки желудка после окрашивания их по методу Романовского - Гимзы. Чувствительность гистологической методики выявления НР при соблюдении технологии изготовления препарата составляет 85 - 90%, специфичность - 93 - 100% (С. И. Пиманов, 2000).

2) «уреазный дыхательный тест», с помощью аппарата «Элит» и индикаторных трубок ИТМ-12. Метод основан на определении аммиака в выдыхаемом воздухе в концентрации от 0,3 до 4,0 мг/кв.м.

Состояние перекисного гомеостаза изучалось путем определения в сыворотке крови: малонового диальдегида (МДА), как показателя свободно-радикальных процессов (методика с тиобарбитуровой кислотой, норма 3,2±1,3 ммоль/л); каталазы - как показателя антиоксидатной защиты (по методике М.А. Королюк,норма 19,11+2,99 мккат/л).

Учитывая наличие у части больных сопутствующей патологии со стороны органов гепатобилиарнопанкреатической зоны, нами изучен ряд биохимических тестов и данные ультрозвукового исследования.

Все исследования больным проводились до и после курортного лечения с последующей статистической обработкой полученных результатов. У 50% боль-

ных изучены отдаленные результаты курортного лечения через 11-13 месяцев путем повторного вызова больных в Пятигорскую клинику.

Результаты исследования подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ. Были использованы критерии параметрической и непараметрической статистики (Стью-дента, Фишера), проводился корреляционный анализ. Определялись: средняя арифметическая - М, среднее арифметическое отклонение — ± Ш, коэффициент корреляции - г, достоверность различий результатов исследований - Р, проводимых на одной или двух различных группах с вычислением критерия X по Стьюденту - Фишеру. Результаты считались статистически достоверными при значении Р < 0,05.

Методы лечения.

Все больные получали комплексное санаторно-курортное лечение, включающее щадящий или щадяще-тренирующий двигательный режим, лечебную гимнастику, диетическое питание (диета №5 - 5а), питьевую минеральную воду и минеральные ванны.

Для питьевого лечения и минеральных ванн использовалась минеральная вода, относящаяся к бальнеологической группе «сульфидные воды». Эта вода по ионному составу и минерализации идентична углекислым хлоридно-гидрокарбонатно-натриевым водам средней минерализации (5мг/л) и отличается в основном тем, что имеет в своем составе дополнительно минимальное количество сероводорода (10 мг/л).

Питьевая минеральная вода назначалась по 3 - 3,5 мл/кг массы тела 3 раза в день за 30 - 45 минут до еды.

Для ванн использовалась та же, что и для питья, слабосульфидная минеральная вода с содержанием сероводорода 10 мг/л с температурой 36 - 37° С по 15 минут 3-4 раза в неделю, на курс лечения 10-12 процедур.

Основной задачей настоящей работы было повышение лечебного эффекта курортной терапии путем сочетанного применения сульфидных вод и медикаментозных средств общего действия (блокаторы желудочной секреции, цитопро-текторы) и местного действия (орошение через эндоскоп язвенного дефекта раствором нитрата серебра).

В сравнительном аспекте было изучено действие 3 лечебных комплексов (ЛК) соответственно у трех идентичных групп больных труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами ДПК.

Первая группа больных (I ЛК) получала для внутреннего (питьевого) и наружного (в виде ванн) лечения сероводородные воды - слабосульфидную минеральную воду с содержанием сероводорода 10 мг/л.

Вторая группа больных (II ЛК) также как и первая получала те же сероводородные воды для питья и ванн и дополнительно медикаментозные препараты по стандартной схеме лечения язвенной болезни.

Третья группа больных (III ЛК) на фоне применения сульфидных ванн и питьевого лечения сульфидной минеральной водой дополнительно получала местное лечение - орошение через эндоскоп язвенного дефекта 2% раствором нитрата серебра 1-2 раза в неделю, 3-4 процедуры на курс.

Все три группы больных при наличии хеликобактериоза получала антихе-ликобактерную терапию.

Результаты исследований.

Анализ полученных результатов исследований свидетельствует, что под влиянием лечения больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки на курорте частота ведущих клинических симптомов и синдромов, характеризующих состояние гастродуоденальной системы, во всех случаях уменьшалась со статистической достоверностью (табл.1). Так, к концу курортного лечения у всех больных уменьшились или исчезли общая слабость, повышенная утомляемость. Под влиянием курортного лечения исчезновение или уменьшение болевого синдрома произошло более чем у 2/3 больных. Положительная динамика отмечалась и в отношении диспепсического синдрома: диспепсические явления, характерные для патологии желудка и кишечника исчезли или значительно уменьшились, соответственно, у 91 (79,8%) и 59 (72,8%)человек. Астено-невротические расстройства, выявлявшиеся у большинства обследованных больных, исчезли у 82,7% (86 из 104). Полученные данные свидетельствуют о благоприятном влиянии применяемых лечебных факторов на клинические показатели у больных труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами.

Таблица 1

Динамика основных клинических показателей у больных с труднозажи-вающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки до и

после курортного лечения (п=120)

Показатель Число больных с патологическим показателем Число больных с улучшением Р

До лечения После лечения

Абс. % Абс. %

Болевой синдром 112 93,3% 22 18,3% 90 (80,4%) <0,01

Синдром желудочной диспепсии 114 95,0% 23 19,2% 91 (79,8%) <0,01

Синдром кишечной диспепсии 81 67,5 % 22 18,3% 59(72,8%) <0,01

Астено-невротический синдром 104 86,7% 18 15,0% 86 (82,7%) <0,01

Пальпаторная болезненность ГДЗ 115 95,8% 25 20,8% 90 (78,3%) <0,01

О благоприятном влиянии курортных факторов на состояние гастродуоденальной слизистой свидетельствуют положительные сдвиги в эндоскопической картине, наступившей у значительной части больных. Деструктивные изменения в виде активного язсенного дефекта слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, наблюдавшиеся у 111 (92,5%) из 120 пациентов к концу лечения исчезли у 88 (79,3%) человек. На месте бывшей язвы у них наблюдался красный рубец -участок ярко-красного цвета с конвергенцией складок слизистой оболочки к нему и зоной гиперемии вокруг, линейной или звездчатой формы. У 23 больных не наблюдалось рубцевания язвенного дефекта, но у 19 из них (15,8%) произошло

частичное рубцевание язв, при этом язвенный дефект уменьшился в размерах с 1,01±0,07 см до 0,6±0,03 см, дно его частично или полностью очистилось от фибринозного налета, на дне отмечались грануляции, кроме того, у этих больных было отмечено заметное уменьшение зоны воспаления вокруг язвенного очага. Лишь у 4 из 23 человек (3,3%) не наблюдалось отчетливой динамики в эндоскопической картине. У всех 9 человек, имевших в начале лечения язву в стадии красного рубца, на месте нее определялся рубец белесоватого цвета (таб.2).

Таблица 2

Динамика рубцевания язвенного дефекта по данным эзофагогастродуоде-носкопии у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами _двенадцатиперстной кишки до и после курортного лечения_

Всего п=120

Показатель Число больных с патологическим показателем Число больных с улучшением

До лечения После лечения Р

Абс % абс %

Язва ДПК из них

в фазе активности 111 92,5% 23 20,7% 88(79,3%) <0,01

в ст. красного рубца 9 7,5% 0 100% 100%

Всего язв ДПК 120 100% 23 19,2% 97(80,8%) <0,01

Кроме того, по данным эзофагогастродуоденоскопии, значительно уменьшились проявления катаральных эзофагитов, антрального гастрита, дуоденогаст-рального рефлюкса, что свидетельствует об улучшении функции пилорического сфинктера и двигательной функции двенадцатиперстной кишки, признаки катарального воспаления слизистой двенадцатиперстной кишки (рис.1).

Одо лечения □ после лечения

Рис.1. Динамика показателей эзофагогастродуоденоскопии у больных с трудно-заживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки до и после курортного лечения

Одновременно с уменьшением воспалительно-деструктивных процессов в гастродуоденальной зоне уменьшилась и контаминация Helicobacter pylori, отрицательный хелик-тест в конце курса лечения наблюдался у 84 из 116 человек (72,4%) и в основном у тех лиц, которым проводилась а'нтихеликобактерная терапия на фоне антисекреторных препаратов. Уменьшение степени Helicobacter pylori-контаминации отмечено у 26 (22,4%) больных. У 6 (5,2%) больных изменений не наблюдалось. При анализе полученных результатов была выявлена прямая корреляция между уменьшением степени хеликобактериоза и выраженности воспалительно-деструктивных изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, в конце курса лечения коэффициент корреляции составил 0,81 (р<0,001).

Динамика секреторной функции желудка под влиянием проводимого лечения методом интрагастральной терапии изучена у 110 больных. Результаты исследований показали, что после курса лечения уровень базального рН в теле желудка заметно повысился с 1,42+0,003 до 1,99+0,30 (р<0,05) за счет пациентов II ЛК, получавших антисекреторную терапию. Более существенное и патогенетически значимое действие, проведенное лечение оказало на кислотонейтрали-зующую функцию антрального отдела желудка. Наблюдавшееся в начале лечения у 96 (87,3%) больных закисление антрального отдела сохранилось лишь у 32 (29,1%) пациентов (р <0,001) при этом уровень рН повысился с 2,66+0,05 до 6,14+0,34 (р <0,05). Время ощелачивания желудочного содержимого во время проведения щелочного теста Ноллера увеличилось с 9,19+0,01 до 21,98+1,64 (р <0,01). Корреляционный анализ, проведенный между показателями кислотообра-зования и кислотонейтрализации у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами, подтвердил благоприятное действие курортных факторов на соотношение между факторами кислотно-пептической агрессии и защиты гастродуоденальной слизистой. Если в исходном состоянии имелось несоответствие между этими факторами, т. е. наблюдалась отрицательная связь (r = -0,66; р< 0,001), то после курортного лечения связь между кислотообразующей и ки-слотонейтрализующей функцией желудка стала прямой (r = +0,74; р<0,001).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что курортные факторы, в частности питьевые минеральные воды у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки способствуют не столько снижению активности кислотно-пептического фактора, сколько повышению факторов защиты гастродуоденальной слизистой, к которым относится и функция кислотонейтрализации. Повышение резистентности гастродуоденаль-ной слизистой оболочки обусловлено тем, что питьевые минеральные воды, активируют гастроэнтеропанкреатическую эндокринную систему, что приводит к усилению трофических процессов, повышению продукции защитной слизи и щелочного секрета пилорических желез. Все это снижает уровень закисления антрального отдела и способствует стимуляции его кислотонейтрализующей функции. Восстановление равновесия между факторами агрессии и факторами защиты и обуславливает саногенетический эффект курортной терапии.

Под влиянием курортного лечения отмечалась благоприятная динамика и в отношении перекисного гомеостаза. К концу курса курортной терапии произошло достоверное уменьшение числа больных с повышенным содержанием в сыворотке крови малонового диальдещца у 85 из 95 (89,5%), при этом уровень его снизился с 6,12±0,12 до 2,84±0,24 мкмоль/л. Одновременно отмечалось улучшение антиоксидантного состояния крови по данным каталазы, недостаточность функции которой является благоприятной основой для бесконтрольного образования свободных радикалов. Уровень каталазы повысился с 10,89±0,23 до

Выявлена тесная взаимосвязь между увеличением уровня каталазы и уменьшением уровня малонового диаль-дегида (г= -0,93, р<0,001). Торможение процессов перекисного окисления липи-дов в результате курортного лечения благоприятно отразилось на состоянии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Установлена прямая корреляционная связь между снижением уровня малонового диальдегида и активностью воспалительно-деструктивных изменений гастродуоденальной слизистой (г=+0,68, р<0,001).

Проведенный анализ результатов лечения показал, что частота благоприятных сдвигов клинических и параклинических показателей в значительной степени зависела от применяемого лечебного комплекса. Хотя при применении всех лечебных комплексов наблюдались положительные сдвиги показателей, частота и степень эффекта были различными. Нами было отмечено явное отставание частоты улучшений клинических и параклинических показателей при использовании только сульфидной терапии по сравнению с комплексами, включавшими дополнительно и медикаментозные средства. Это касается в первую очередь такого ведущего синдрома как болевой, снижение частоты, которого произошло при применении 11ЛК и 111Ж у 97,3% и 81,6% соответственно, а при I ЛК только у 62,2%. При этом болевой синдром во II ЛК и III ЛК исчезал чаще всего в первые 3-4 дня лечения. Синдром желудочной диспепсии снизился соответственно у 94,7% и 86,5% против 58,9% и кишечной диспепсии - соответственно у 96,4% и 75% против 44%. При рассмотрении динамики показателей, характеризующих астено-невротический синдром, также выявлено различие в действии сульфидотерапии в сочетании с медикаментами и просто сульфидоте-рапии - процент улучшения составил при этом 94,3% и 88,2% против 74,3% соответственно. С такой же частотой различий было отмечено уменьшение часто -ты пальпаторной болезненности в гастродуоденальной зоне. В группах получавших сочетанное лечение процент улучшения составил соответственно 97,4% и 81,6% против 55,3%, больных, получавших только бальнеопитьевое лечение (таб.3).

Таблица 3.

Частота улучшений основных клинических синдромов у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами под влиянием курортного лечения с применением сульфидных ванн (I ЛК), сульфидных ванн в сочетании с медикаментозной терапией (11ЛК), сульфидных ванн в сочетании с ме-

стным лечением (III ЛК) (в сравнительном аспекте)

Показатель IJIK п = 40 IIЖ п=40 III ЛК -п=40 Pl-2 Pl-3 Р2-з

Болевой синдром 23 из37 (62,2%)* 36 из 37 (97,3%)* 31 из 38 (81,6%)* <0,05 >0,05 >0,05

Диспепсический синдром 23 из 39 (58,9%)* 36 из 38 (94,7%)* 32 из 37 (86,5%)* <0,05 <0,05 >0,05

Кишечная диспепсия 11 из 25 (44,0%)* 27 из 28 (96,4%)* 21 из 28 (75,0%)* <0,05 >0,05 >0,05

Астено-невротический синдром 26 из 35 (74,3%)* 33 из 35 (94,3%)* 27 из 34 (88,2%)* >0,05 >0,05 >0,05

Папьпаторная болезненность ГДЗ 21 из 38 (55,3%)* 38 из 39 (%)* 31 из 38 (81,6%)* <0,05 <0,05 >0,05

Примечание: Достоверность различий

При сравнении данных интрагастральной рН-метрии выявилось явное преимущество П ЛК (сульфидные воды и стандартная противоязвенная терапия) в отношении кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка. После курса лечения уровень базального рН в корпусном отделе у больных, получавших II ЛК повысился с 1,42±0,07 до 2,58±0,1 (р<0,05) почти у всех больных 93,5% (у 29 из 31), а процент улучшения ощелачивающей функции антраль-ного отдела в этой группе составил 83,3% при этом рН антрального отдела повысился с 2,55±0,20 до 6,82+0,37 (р<0,05). Щелочное время Ноллера у всех больных этой группы достоверно увеличилось с 9,20±1,59 до 24,7±1,97 (р<0,01). В тоже время, в группах больных получавших I ЛК (только сульфидотерапия) и III ЛК (сульфидотерапия и «местное лечение») статистически достоверные сдвиги произошли в основном только в показателях, характеризующих кислотонейтра-лизующую функцию желудка.

Особенно показательно различие в действие изучаемых лечебных комплексов проявилось в динамике хеликобактерной контаминации при применении I ЛК, 11Ж и III Ж. Наилучших результатов удалось добиться при применении II ЛК, при этом процент исчезновения Helicobacter pylori составил 92,3%, что объясняется включением в лечебный комплекс дополнительно к антигелико-бактерной терапии антисекреторных препаратов, в то время как при I ЛК и III Ж не получавших антисекреторных медикаментов он составил соответственно 55,3% и 69,2%.

Наименее демонстративными были различия в показателях перекисного гомеостаза (рис.2). Во всех трех группах больных отмечалось снижение содержания в сыворотке крови продуктов перекисного окисления липидов и повыше-

ние компонентов антиоксидантной защиты, как по частоте, так и по уровню, наблюдающиеся при этом различия были незначительны и не достоверны.

Рис.2. Частота патологических отклонений показателей перекисного го-меостаза у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки до и после курортного лечения под влиянием сульфидных вод (I ЛК), сульфидных вод в сочетании с медикаментозной терапией (И ЛК) и сульфидных вод в сочетании с местным лечением (ШЛК).

Анализ динамики морфологической картины гастродуоденальной слизистой по данным эндоскопии показал, что применение курортных факторов существенно повышает эффективность лечения больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами, а дополнительное воздействие медикаментозными средствами привело не только к уменьшению степени воспалительных изменений, но и к ликвидации деструктивных.

Наиболее выраженное влияние на состояние моторно-эвакуаторных нарушений, репаративно-регенераторных процессов и степень воспаления в гаст-родуоденальной слизистой оказали 11Ж и III ЛК, при применении которых рубцевание язвенного дефекта наступило соответственно у 97,5% и у 90% больных, в то время как при использовании I ЛК без медикаментозной терапии подобный эффект выявлялся лишь у 55% больных. Следует заметить, что эффективность лечения нами оценивалась главным образом по частоте рубцевания язвенного дефекта - образование красного рубца или перехода красного в белый рубец (чаще, когда больные поступали в клинику в стадии красного рубца). Это состояние оценивалось нами как «значительное улучшение» и «улучшение» и было отмечено у 97 (80,8%) больных. В случае, когда в процессе лечения рубцевание язвенного дефекта не наступало, но было отмечено заметное уменьшение зоны воспаления вокруг язвенного очага, появление признаков эпителизации и уменьшения его размеров, т. е. имелись признаки формирования красного рубца, - это состояние нами оценивалось как «незначительное улучшение» и было отмечено у 19 больных. Создавалось впечатление, что для полного рубцевания язвы у этих больных необходимо более длительное их лечение на курорте - порядка 5 - 6 недель. У лиц, у которых не наблюдалось отчетливой динамики в эндоскопической картине язвенного процесса, несмотря на то, что имелись некоторые улучшения в показателях гастродуоденальной слизистой, секреторной 14

1

каталазакаталазахаталаза МДА1 МДАI! МДА1Н I Ii Iii

Q до лечения ■ после лечения

функции желудка и общего состояния больных, эффективность их лечения мы оценивали как «без перемен». Эта группа больных составила 4 человека (3,3%). Все они получали I ЛК. т. е. курортное лечение без медикаментов. Приведенные данные отражены в таблице 4.

С целью оптимизации лечебного эффекта при курортной терапии во II ЛК нами использовалась стандартная схема противоязвенной терапии, включавшая блокатор Н2 - гистаминовых рецепторов фамотидин, гастропротектор вентер (сукральфат) и антихеликобактерные препараты, оказывающие непосредственное воздействие на основной патогенетический механизм язвенного процесса. Эффективность медикаментозной терапии, несомненно, играет важное значение в терапии язвенной болезни.

Таблица 4

Частота рубцевания язвенного дефекта у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Лечебный комплекс Число больных Частота эффекта

Стадия рубца (значительное улучшение и улучшение) Стадия формирования красного рубца (незначительное улучшение) Без перемен

Абс. % Абс. % Абс. %

I 40 22 55,0% 14 45,0% 4 10

II 40 39 97,5% 1 2,5% - -

III 40 36 90,0% 4 10,0% - -

Всего 120 97 80,8% 19 15,8% 4 10

Однако дальнейшее расширение объема современных фармакологических средств, как показывает практика, неизбежно сопряжено с рядом отрицательных эффектов: адаптацией к лекарственным препаратам, увеличением числа больных, страдающих медикаментозной аллергией. Использование возможностей «местного» лечения, позволяющего непосредственно влиять на язвенный дефект и слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки - реальное направление в решении указанной проблемы. В Ш Ж помимо физических факторов нами дополнительно использовалось «местное» лечение - орошение поверхности язв и эрозий 2% раствором нитрата серебра, предложенное ЦНИИ гастроэнтерологии, академиком А. С. Логиновым с соавт. (1984; 1986). Такой метод бальнеотерапии в сочетании с «местным» лечением при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной системы оказался достаточно эффективным - эндоскопическая картина гастродуоденальной слизистой улучшалась уже через 1,5-2 недели, а исчезновение болевого синдрома отмечалось на 4 - 5 день.

Следовательно, при выборе методов лечения больных с трудно заживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки на курорте следует отдать предпочтение сульфидным водам и, в большей степени, сочетанию этих вод со стандартной противоязвенной терапией, а при невозможности ее использования с «местным» лечением.

Отдаленные результаты курортного лечения были изучены нами у 60 из 120 пациентов (50,0%) в среднем через 11 - 13 месяцев путем повторного вызова больных в Пятигорскую клинику. При повторном поступлении в клинику больные обследовались по той же методике, как и при первичном поступлении. По материалам отдаленных наблюдений было установлено, что достигнутый на курорте терапевтический эффект в послекурортном периоде в большинстве случаев продолжал сохраняться или даже нарастал в течение 6 месяцев, а у многих больных в течение всего послекурортного периода. Это касалось в первую очередь таких показателей, как болевой синдром, синдром желудочной и кишечной диспепсии. Значительно уменьшились проявления астено-невротического синдрома. В среднем только у третьей части больных (27,6%) в отдаленные сроки, продолжала выявляться клиническая симптоматика, которая имелась у них при первоначальном прибытии на курорт. Анализ динамики клинических показателей в зависимости от применяемого лечебного комплекса показал, что в отдаленном периоде менее благоприятные сдвиги отмечены у лиц, получавших только бальнеопитъевую сулъфидотерапию (I ЛК) и более благоприятные отмечались при назначении больным сочетанного лечения - стандартной противоязвенной терапии (П ЛК) или «местного» лечения (Щ ЛК). Применение П Ж и Ш Ж позволило в отдаленный период добиться исчезновения клинических показателей почти в 2 раза чаше, чем при использовании I Ж. При этом следует подчеркнуть, что результативность использования П и Ш комплексов была примерно одинаковой. Такой выраженный регресс клинической симптоматики в послекурортном периоде можно объяснить благоприятным действием курортных факторов и медикаментозной терапии на основные патогенетические механизмы патологического процесса при труднозаживающих и часто рецидивирующих язвах двенадцатиперстной кишки.

Данные исследования у 57 больных состояния секреторной функции желудка методом интрагастральной рН-метрии показали, что в отдаленные сроки кислотообразующая функция желудка существенных изменений ни по частоте, ни по уровню не претерпела Закономерности течения труднозаживающих и часто рецидивирующих язв двенадцатиперстной кишки остались прежними, и агрессивность кислотно-пептического фактора также оставалась на первом плане. Снижение повышенной кислотообразующей функции в базальную фазу произошло всего у 21 из 57 (36,8%) и в большинстве своем у пациентов II ЛК, получавших антисекреторные препараты. Однако следует отметить достоверное улучшение ощелачивающей функции антрального отдела желудка. Достигнутый в конце первичного курса курортной терапии эффект оставался стойким у 45 из 57 (75,4%) пациентов, уровень рН антрального отдела при повторном поступлении определялся у них более высоким, чем при первичном поступлении. Эти данные убедительно свидетельствуют об улучшении течения заболевания.

Наблюдавшаяся отчетливая положительная динамика клинической симптоматики, характеризующей воспалительные изменения в гастродуоденальной зоне, нашла подтверждение и в данных эндоскопии (таб.5), которая была проведена у всех 60 больных. Наблюдавшиеся нами при первичном поступлении у 53 (88,3%) из 60 пациентов активный язвенный процесс в отдаленном периоде сохранялся только у 7, процент улучшения при этом составил 86,8%. При этом наибольшая эффективность отмечена нами при использовании II ЛК, где частота заживления язвенного дефекта составила 100% и несколько ниже при использовании Ш Ж - 88,8% против 70,6% в I ЛК.

Таблица 5.

Частота наличия язвенного дефекта у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами до курортного лечения и в отдаленные сроки после него в зависимости от применяемого

лечебного комплекса (по данным ЭГДС)

Показатель Лечебный комплекс Всего(п=60) Р

I ЛК (п=20) II ЛК (п=20) III ЛК (п=20)

Абс(%) % улучшения ' Абс(%) %улуч ше- Абс(%) % улучшения Абс(%) % улучшения

Фаза активности 17(85.0%! 5(25,0%) 12(70,6%)* 18(90.0%! 0 100%* 18(90.0%! 2(10,0%) 16(88,9%)* 53(88.3%) 7(11,7%) 46 (86,8%)* Р,-2 <0,05 Р,_,<0.05 Р2.3>0,05

Стадия красного рубца 3(15.0%) 0 2(10.0%) 0 2(10.0%) 0 7(11.7%) 0

Примечание: в числителе - наличие язвы при первичном поступлении в клинику, в знаменателе - в отдаленные сроки при повторном поступлении в клинику; * достоверность различий.

В отношении хеликобактерной контаминации антродуоденальной зоны нами наблюдалась отчетливая положительная динамика при применении II ЛК по сравнению с I ЛК и III ЛК. Отрицательный хелик-тест в соответствующих группах наблюдался у 85,0% (II ЛК), 31,5% (I ЛК) и 55,0% (III ЛК).

Достоверных различий в частоте и уровне содержания в сыворотке крови малонового диальдегида и каталазы в отдаленном периоде нами не отмечались (таб.6). Уровень малонового диальдегида в отдаленные сроки сохранялся в пределах нормы во I ЛК у 70,6% больных, во II ЛК у 88,9% и в III ЛК у 82,4%. Данные результаты указывают на достоверно стойкое снижение процессов перекис-ного окисления липидов в отдаленном периоде у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки.

Таблица 6.

Частота улучшения показателей перекисного гомеостаза у больных с трудноза-живающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки до курортного лечения и в отдаленные сроки в зависимости от применяемого ле-

чебного комплекса

Показатель Лечебный комплекс Р 1,2,3

I ЛК (п=20) IIЖ (п=20) III ЛК (п=20)

Абс(%) Абс(%) Абс(%)

Катал аза 9 из 18(50%)* 11 из18(61,1%)* 10 из19(52,6%)* >0,05

МДА 12 из 17(70,6%)* 16 из 18(88,9%)* 14 го 17(82,4%)* >0,05

Примечание: Достоверность различий

По данным отдаленных результатов после курортного лечения состояние больных значительно улучшилось, число обострений заболевания и трудопотерь в течение года после курортного лечения по сравнению с таким же сроком до курортного лечения уменьшилось в 2 - 2,5 раза (таб.7). В частности, у 60 больных за год до прибытия на курорт обострения заболевания наблюдались у каждого из них от 2 до 4 раз (среднее число обострений на 1 больного - 3,6±0,14), по поводу чего они лечились в стационаре или амбулаторно. Общее число дней по временной нетрудоспособности составило 2403 дня (в среднем на 1 человека 40,1 дня). В послекурортном периоде обострения стали редкими (в среднем на 1 больного 1,6 ±0,15), и число трудопотерь составило 961,2 дня (в среднем на 1 человека 16,1 дня).

Таблица 7

Число обострений в среднем на одного человека в течение года после курортного лечения в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Таким образом, анализ результатов обследования больных с труднозажи-вающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки в отдаленные сроки после санаторно-курортного лечения свидетельствует о благоприятной роли курортной терапии, при этом эффективность лечения в значительной мере зависит от применяемого лечебного комплекса. Наиболее эффективным по всем показателям является лечебный комплекс с использованием сульфидных минеральных вод в сочетании со стандартной противоязвенной медикаментозной терапией и несколько уступает ему лечебный комплекс, включающий в себя «местное лечение».

ВЫВОДЫ

1. Характерной особенностью течения заболевания у больных с трудноза-живающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки были длительно сохраняющаяся активность язвенного процесса, частые рецидивы болезни (2-4 раза в год), большая частота трудопотерь по болезни (в среднем на 1 человека 40,1 дня), недостаточная эффективность монотерапии медикаментозными средствами.

2. Комплексное лечение труднозаживающих и часто рецидивирующих язв двенадцатиперстной кишки, включающее традиционную фармакотерапию с антисекреторными и антихеликобактерными препаратами и курортные факторы с использованием слабосульфидных минеральных вод, является одним из эффективных консервативных методов уменьшения частоты рецидивов и риска развития осложнений у этой категории пациентов. Общая эффективность лечения (оцениваемая нами, главным образом, по частоте рубцевания язвенного дефекта) составила 88,2%.

3. Слабосульфидные минеральные воды, обладающие антиоксидантным действием оказывают положительное влияние на патогенетические механизмы

патологического процесса и тем самым повышают лечебный эффект современных медикаментозных средств общего и местного действия.

4. Положительная динамика лечения больных труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки на курорте зависит от применяемого лечебного комплекса: эффективность лечения при применении сульфидных минеральных вод без медикаментозной терапии составил 55%, при дополнительном назначении стандартных медикаментозных препаратов (антисекреторных, антибактериальных) эффективность лечения возросла на 42,5% и достигла 97,5%.

5. В случае негативного влияния стандартных противоязвенных лекарственных средств (побочные явления, аллергия) рекомендуется использовать «местное» лечение (орошение через эндоскоп язвенного дефекта 2% раствором нитрата серебра). Эффективность лечения при применении данной методики также достаточно высокая (90%).

6. По данным отдаленных результатов число обострений заболевания и дней трудопотерь в течение года после курортного лечения по сравнению с таким же сроком до курортного лечения уменьшилось в 2 - 2,5 раза. В послеку-рортном периоде обострения стали редкими и число дней трудопотерь составило в среднем на одного человека 16,1 дня. Все больные в отдаленном периоде при наличии признаков обострения заболевания лечились амбулаторно или пользовались терапией «по требованию».

7. При курортном лечении больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки предпочтительно использовать слабосульфидные минеральные воды для внутреннего (питьевого) и наружного (в виде ванн) в сочетании со стандартной противоязвенной терапией. При непереносимости больными медикаментов общего действия, возможно, использовать «местное» лечение, эффективность которого так же достаточно высока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пятигорские слабосульфидные хлоридно-гидрокарбонатно-натриевые воды средней минерализации (5 - 5,4 г/л) с содержанием сероводорода 10 мг/л обладают антиоксидантным действием и могут быть использованы для внутреннего (питьевого) и наружного (в виде ванн) применения в лечении больных с утяжеленными формами язвенной болезни.

2. При сочетанием применении слабосульфидных вод и стандартной противоязвенной медикаментозной терапии удается добиться максимального эффекта - рубцевания язвенного дефекта более чем

3. При непереносимости больными стандартных противоязвенных препаратов (побочные явления, аллергия и проч.), возможно, использовать местное лечение (орошение через эндоскоп язвенного дефекта 2% раствором нитрата серебра 1 - 2 раза в неделю на курс (3-4 процедуры).

4. Предложенный метод лечения может быть использован и на других курортах, где имеются слабосульфидные минеральные воды для ванн и источники питьевых минеральных вод, а также в лечебницах с использованием искусственных ванн с сероводородом и применением бутылочных питьевых минеральных вод.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Перспективы курортного лечения больных с утяжеленными формами наиболее распространенных заболеваний гастродуоденальной системы. //Современные подходы к организации лечебно-диагностического процесса в различных нозологических и возрастных группах больных на санаторно-курортном этапе медицинской помощи. /Материалы научно-практической конференции, посвященные 40-летию СКЗУ СС МЗ РФ. - Кисловодск, 2000 - С. 41. (Соавторы: Осипов Ю.С., Ефименко Н.В., Симонова Т.М., Эрешева И.Г., Кайси-нова А.С.)

2. Курортные факторы в реабилитации больных с утяжеленными формами язвенной болезни //Материалы научно-практической конференции, посвященные 100-летнему юбилею Московской обл. больницы восстановительного лечения -первого в России общественного специализированного Физиотерапевтического лечебного учреждения. - Москва, 2001. - С. 221 - 223. (Соавторы: Осипов. Ю.С., Ефименко Н.В., Симонова Т.М.)

3. Физические факторы и медикаментозная терапия при труднозаживаю-щих и часторецидивирующих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. //Материалы научно-практической конференции врачей "Санаторное лечение -этап медицинской реабилитации на Кисловодском курорте". - МО РФ г. Кисловодск, 2001. - С. 59 - 61. (Соавторы: Осипов. Ю.С., Эрешева И.Г.)

4. Современные принципы курортной терапии больных с утяжеленными формами гастродуоденальной патологии. /Пособие для врачей. Пятигорск, 2002. - 16 с. (Соавторы: Осипов Ю.С., Ефименко Н.В., Товбушенко М.П., Полушина Н.Д., Кайсинова А.С, Эрешова И.Г, Мосиянц Л.М.).

5. Применение лечебных физических факторов в сочетании с медикаментозной терапией при труднозаживающих язвах и часто рецидивирующих формах язвенной болезни. //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2002.- №1, -С. 153. (Соавторы:ОсиповЮ.С.,ЕфименкоН.В.)

6. Физические факторы в сочетании с местным лечением при эрозивно-язвенных поражениях эзофагогастродуоденальной системы. //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Материалы Всероссийского форума «Здравница 2003». - Москва, 2003. - С. 149. (Соавторы: Осипов Ю.С., Чубина И.А., Пантюхин А.В)

7. Применение лечебных физических факторов и медикаментозной терапии при утяжеленных формах язвенной болезни. //Сборник работ молодых научных сотрудников и специалистов. Пятигорск, 2003. - С. 77 - 79. (Соавторы: Эрешова И.Г., Чубина И.А., Осипов Ю.С.)

8. Сочетанное применение природных факторов и медикаментов в комплексной курортной терапии больных эрозивными гастродуоденитами. //ЮжноРоссийский медицинский журнал. - 2004. - №3. - С. 70. (Соавторы: Осипов Ю.С, Ефименко Н.В., Кайсинова А.С.)

9. Изучение лечебного действия сероводородных и бессероводородных минеральных вод в общем комплексе курортной терапии больных с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной слизистой. //Тезисы первого международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2004». -Москва, 2004. - С. 247 - 248. (Соавторы: Осипов Ю.С, Ефименко Н.В., Кайсинова А.С, Федорова Т.Е., Болатчиева Л.Х.)

10. Новые технологии восстановительной медицины в курортной гастроэнтерологии. //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Материалы Всероссийского форума «Здравница 2004». -СПб, 2004. - С 116. (Соавторы: Ефименко Н.В., Осипов Ю.С, Кайсинова А.С, Чубина И.А., Федорова Т.Е.)

Издание подготовлено и отпечатано в издательско-полиграфическом отделе ГУ ПГНИИК МЗ РФ. Пятигорск ул. Крайнего, 3. Тираж 100 экз.

1252 0 3

Проблема язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, несмотря на многочисленные исследования в области этиологии, патогенеза и лечения, до сих пор занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта (Л.И. Аруин с соавт., 1998; Н.А. Майстренко с соавт., 2001; В.Е. Назаров, 2002; В.Т. Ивашкин, 2003). В России на сегодняшний день заболеваемость язвенной болезнью остается высокой и составляет около 10% взрослого населения (П. Кольцов, А.И. Шахрина, 1994; В.Т. Ивашкин, 2003). Кроме того, отмечается явная тенденция к росту числа случаев осложненного течения язвенной болезни, что представляет собой серьезную медико-социальную проблему, особенно актуальную для нашей страны, т.к. за последние пять лет число таких утяжеленных форм заболевания, требующих оперативных вмешательств, возросло почти в 2 раза (Е.И. Ткаченко, 1997). В России ежегодно по поводу осложнений язвенной болезни оперируется более 80 тысяч больных (В.И. Ручкин, 2001), при этом процент рецидивирования эрозивно-язвенного процесса даже после органосохраняющих и органовос-станавливающих операций остается довольно высоким и составляет 16-23% (В.И. Оноприев, 1999). Все это значительно увеличило процент инвалидиза-ции лиц трудоспособного возраста.

Большинство исследователей считает, что осложнения обусловлены неадекватностью проводимого лечения и профилактики рецидивов заболевания.

Эпидемиолого-статистические данные свидетельствуют об актуальности поиска путей улучшения лечения больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (Н.А. Майстренко, К.Н. Мовчан, 2000). Но, несмотря на высокую заболеваемость и частоту хирургических осложнений, до сих пор нет патофизиологического обоснования комплексного консервативного лечения осложненной язвенной болезни у этой категории больных (В.Е. Назаров, 2002).

Следовательно, лечение утяжеленных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки по возможности консервативными способами, направленными на уменьшение риска развития осложнений, требующих оперативного вмешательства, остается актуальной проблемой, решение которой требует разработки новых методов терапии, среди которых важная роль принадлежит преемственности в ведении этих больных. Недостаточный процесс в решении этой проблемы в определенной мере обусловлен также тем, что при гастродуоденальной патологии редко учитывается состояние оксидантного и антиоксидантного статуса организма. Между тем, установлено, что пролифе-ративные и секреторные процессы в слизистой оболочке эзофагогастродуо-денальной зоны при патологии сопровождаются повышением активности пе-рекисного окисления липидов и снижением антиоксидантной защиты, максимальным проявлением которых является обострение воспалительного процесса вплоть до образования эрозий и язв (В.Д. Пасечников, 1998; В.Г. Подо-пригова и соавт., 1999; Е.В. Иванишкина, 2001). Этот дисбаланс более всего выражен в фазе обострения и при тяжелом течении заболевания. Антисекреторные и антигеликобактерные препараты, применяемые в настоящее время при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной системы, способствуя клинико-морфологической ремиссии, не приводят к стабилизации системы перекисного окисления липидов - антиоксидантной защиты, что предопределяет последующие рецидивы болезни (Э. М. Эсседов и соавт., 1998). Учитывая вышеизложенное, представляет интерес разработка комбинированных методов лечения труднозаживающих и часто рецидивирующих язв двенадцатиперстной кишки, включающих как традиционную фармакотерапию антисекреторными и антигеликобактерными препаратами так и средства, способствующие восстановлению равновесия между системами перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.

Важным этапом и перспективной формой профилактики рецидивов и хронизации гастродуоденальных язв является курортная терапия с использованием тех физических факторов, которые более всего воздействуют на патогенетические механизмы патологического процесса. Из физических факторов в этом отношении интерес представляют сульфидные воды. Специфическое влияние сероводорода минеральных вод обусловлено проникновением его во внутренние среды организма и включением в активные биологические процессы. Сульфидные воды являются донаторами сульфгидрильных соединений, входящих в структуру основных антиоксидантных ферментов: глютати-онпероксидазы, глютатионтрансферазы, восстановленного глютатиона, что значительно тормозит своднорадикальные процессы и повышает активность антиоксидантной защиты.

Необходимость изучения этой проблемы диктуется еще и тем фактом, что в последние годы возросло число больных, прибывающих на курорт с утяжеленными формами заболеваний органов пищеварения. Среди них лидирующее место занимают именно больные с гастродуоденальной патологией: язвенная болезнь в активной фазе, труднозаживающие язвы, эрозивные гастродуодениты, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Многие из этих больных предпочитают вместо стационарного лечения лечение в курортных учреждениях, где условия пребывания значительно лучше, тем более что приобретение путевок в настоящее время стало общедоступным. Положение это, по-видимому, сохранится еще долго. Больные с этой патологией продолжают поступать в санатории, их лечат и, нередко, весьма успешно. Однако единого подхода к терапии этих больных на курорте нет, нет и научно-обоснованных методик по применению им лечебных физических факторов. И это вполне понятно, ибо до сегодняшнего дня больные с эзофагогастро-дуоденальными заболеваниями в активной фазе патологического процесса противопоказаны для направления на курорт.

Пятигорский Государственный научно-исследовательский институт курортологии придает большое значение изучению этого вопроса. В гастроэнтерологическом отделении клиники института с 2000 года, проводится

I f комплексная научно-исследовательская работа с целью выяснения возможности и целесообразности лечения, больных с утяжеленными формами гаст-родуоденальной патологии на курорте и разработки для них, с учетом особенностей лечебных факторов курортов КМВ, наиболее эффективных и индивидуализированных методик курортной терапии.

За этот период нами наблюдалось 120 неоперированных больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки.

Всем больным проводилось комплексная курортная терапия по специально разработанной программе, позволяющая оценить действие и эффективность при этой патологии слабосульфидных минеральных вод для внутреннего (питьевого) и наружного (в виде ванн) применения, значение медикаментозной терапии в разных комбинациях с курортными факторами, разные методы воздействия на патологический очаг лечебными средствами. Результаты проведенных исследований представлены нами в виде диссертационной работы.

Основанием для проведения настоящих исследований послужили следующие положения:

1. Высокая частота распространенности язвенной болезни (в России, по данным статистики, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки страдает около 10% взрослого населения);

2. Высокая частота рецидивов язвенной болезни (несмотря на успехи медикаментозной терапии, индекс рецидивирования составляет от 41 до 88%);

3. Высокая частота осложнений и оперативных вмешательств (ежегодно вследствие осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в России проводится более 80 ООО операций);

4. Отсутствие научно-обоснованных данных об эффективности консервативных методов лечения больных труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки с использованием курортных факторов (этот контингент пациентов был до настоящего времени противопоказан для курортной терапии).

Цель работы: Изучить возможность и эффективность лечения больных труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами консервативными способами с использованием курортных факторов и медикаментозной терапии, направленными на уменьшение частоты рецидивов и риска развития осложнений, требующих оперативного вмешательства.

Задачи исследования:

1. Изучить в исходном состоянии клинико-лабораторные и морфо-функциональные показатели, характеризующие патологический процесс у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами.

2. Изучить влияние сульфидных минеральных вод при внутреннем (питьевом) и наружном (в виде ванн) их применении на клинико-лабораторные и морфофункциональные показатели, характеризующие основной патологический процесс при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

3. Оценить эффективность курортной терапии при сочетанном применении сульфидных вод с медикаментозными препаратами общего и местного действия.

4. Изучить отдаленные результаты курортного лечения больных труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки и на основании непосредственных и отдаленных результатов разработать наиболее эффективные методики применения лечебных факторов при этой патологии.

Научная новизна исследования:

Впервые в курортной практике проведено целенаправленное изучение роли слабосульфидных минеральных вод в сочетании с медикаментозными препаратами в лечении больных с труднозаживающими и часторецидиви-рующими язвами двенадцатиперстной кишки с целью снижения частоты рецидивов болезни и риска развития тяжелых осложнений, требующих оперативного вмешательства.

Практическая значимость научных результатов исследования:

Разработаны комбинированные научно-обоснованные методики применения курортных факторов, использование которых позволит повысить значимость консервативных методов терапии труднозаживающих и часто рецидивирующих язв и снизить риск развития осложнений и оперативных вмешательств.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение комплексной курортной терапии слабосульфидными минеральными водами в сочетании с медикаментозной терапией больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является одним из эффективных консервативных способов уменьшения риска развития осложнений у этой категории пациентов.

2. Слабосульфидные минеральные воды, обладающие антиоксидант-ным действием, оказывают положительное влияние на патогенетические механизмы патологического процесса и повышают тем самым лечебный эффект современных медикаментозных средств общего и местного действия.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученых (Пятигорск, 2003). и

По материалам диссертации опубликованы 9 статей и пособие для врачей.

Внедрение в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в практику гастроэнтерологического отделения Ессентукской клиники, Пятигорские санатории «Родник», «Руно», им. М.Ю. Лермонтова, Ессентукские санатории «Металлург», им. М.И. Калинина.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 166 страницах машинописи, иллюстрирована 32 таблицами и 19 рисунками, состоит из 6 глав, введения и выводов. Первая глава посвящена литературному обзору, 2-5 материалам собственных наблюдений. Список литературы состоит из 227 работ из них 57 - иностранные авторы.

ВЫВОДЫ

1. Характерной особенностью течения заболевания у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки были длительно сохраняющаяся активность язвенного процесса, частые рецидивы болезни (2-4 раза в год), большая частота трудопотерь по болезни (в среднем на 1 человека 40,1 дня), недостаточная эффективность монотерапии медикаментозными средствами.

2. Комплексное лечение труднозаживающих и часто рецидивирующих язв двенадцатиперстной кишки, включающее традиционную фармакотерапию с антисекреторными и антихеликобактерными препаратами и курортные факторы с использованием слабосульфидных минеральных вод, является одним из эффективных консервативных методов уменьшения частоты рецидивов и риска развития осложнений у этой категории пациентов. Общая эффективность лечения (оцениваемая нами, главным образом, по частоте рубцевания язвенного дефекта) составила 88,2%.

3. Слабо сульфидные минеральные воды, обладающие антиоксидант-ным действием оказывают положительное влияние на патогенетические механизмы патологического процесса и тем самым повышают лечебный эффект современных медикаментозных средств общего и местного действия.

4. Положительная динамика лечения больных труднозаживающими и часторецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки на курорте зависит от применяемого лечебного комплекса: эффективность лечения при применении сульфидных минеральных вод без медикаментозной терапии составил 55%, при дополнительном назначении стандартных медикаментозных препаратов (антисекреторных, антибактериальных) эффективность лечения возросла на 42,5% и достигла 97,5%.

5. В случае негативного влияния стандартных противоязвенных лекарственных средств (побочные явления, аллергия) рекомендуется использовать «местное» лечение (орошение через эндоскоп язвенного дефекта 2% раствором нитрата серебра). Эффективность лечения при применении данной методики также достаточно высокая (90%).

6. По данным отдаленных результатов число обострений заболевания и дней трудопотерь в течение года после курортного лечения по сравнению с таким же сроком до курортного лечения уменьшилось в 2 - 2,5 раза. В после-курортном периоде обострения стали редкими, и число дней трудопотерь составило в среднем на одного человека 16,1 дня. Все больные в отдаленном периоде при наличии признаков обострения заболевания лечились амбула-торно или пользовались терапией «по требованию».

7. При курортном лечении больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки предпочтительно использовать слабосульфидные минеральные воды для внутреннего (питьевого) и наружного (в виде ванн) в сочетании со стандартной противоязвенной терапией. При непереносимости больными медикаментов общего действия, возможно, использовать «местное» лечение, эффективность которого так же достаточно высока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пятигорские слабосульфидные хлоридно-гидрокарбонатно-натриевые воды средней минерализации (5 - 5,4 г/л) с содержанием сероводорода 10 мг/л обладают антиоксидантным действием и могут быть использованы для внутреннего (питьевого) и наружного (в виде ванн) применения в лечении больных с утяжеленными формами язвенной болезни.

2. При сочетанном применении сульфидных вод и стандартной противоязвенной медикаментозной терапии удается добиться максимального эффекта - рубцевания язвенного дефекта более чем у % больных.

3. При непереносимости больными стандартных противоязвенных препаратов (побочные явления, аллергия и проч.) возможно, использовать местное лечение (орошение через эндоскоп язвенного дефекта 2% раствором нитрата серебра 1-2 раза в неделю на курс 3-4 процедуры).

4. Предложенный метод лечения может быть использован и на других курортах, где имеются слабосульфидные минеральные воды для ванн и источники питьевых минеральных вод, а также в лечебницах с использованием искусственных ванн с сероводородом и применением бутылочных питьевых минеральных вод.