Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Разработка комплексных подходов к лечению хронического обструктивного бронхита и инфекционно-зависимой бронхиальной астмы, протекающих на фоне вторичного иммунодефицита

РГ6 од

6 ДЬН 1906

Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан Научно-исследовательский институт фтизиатрии и пульмонологии им.Ш.А.Алимова

На правах рукописи УДК 616.23-002.2+616.248-022.7-085:612.017.1

УЗАКОВА Гулноз Тулкуновна

РАЗРАБОТКА КОМПЛЕКСНЫХ ПОДХОДОВ К ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА И ИНФЕКЦИОННО-ЗАВИСИМОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, ПРОТЕКАЮЩИХ НА ФОНЕ ВТОРИЧНОГО ИММУНОДЕФИЦИТА

14.00.43- Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент - 1996

Работа выполнена в Ташкентском институте усовершенствования врачей МЗ РУз и научно-исследовательском институте фтизиатрии и пульмонологии им.Ш.А.Алимова МЗ РУз .

Научные руководители:

член-корреспондент АН РУз, профессор Убайдуллаев А.М доктор медицинских наук, профессор Вахндова Г.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рустамова М.Т. доктор медицинских наук, профессор Шафер Н.П.

Ведущая организация:

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Защита диссертации состоится " ^ " 1996 г.

в часов на заседании специализировашюго совета Д.087.50.01 в

научно-исследовательском институте фтизиатрии и пульмонологии им.Ш.А.Алимова (700086,Ташкент,ул.Алимова,1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан '\ 996 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Э.В.Пятаева

Актуальность проблемы. Современное состояние здоровья человека вызывает определенное опасение. Прекращение снижения показателей смертности от острых заболеваний, увеличение распространенности ряда хронических заболеваний, нарастание аллергического фона у населения свидетельствуют о снижении специфической и неспецифической резистентности организма. Это связано с тем, что определенным успехам медицины оказались противопоставлены малопредсказуемые внешние факторы - превращение биосферы в ноосферу (по Вернадскому В.И.), резкое загрязнение окружающей среды, изменение энергетических и информационных потоков (Замотаев И.П., Максимова Л.Н.,1975; Кукес В.Г., Титова Е.В.,1995).

Прогрессирующий характер течения хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ), развитие инвалидизлрующих осложнений, обуславливающих значительную долю в структуре временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности от ХОЗЛ (Агаджанян H.A., Багиров М.М., Березовский В.А.,1974: Даулетбакова М.И., Горблянский Ю.Ю,1994), представляет собой острую медико-социальную проблему.

Наиболее сложной проблемой клинической пульмонологии является лечение обструктивных заболеваний легких. Сложность лечения объясняется полипатогенетическими звеньями развития обструктивного синдрома.

Многоплановость проведенных исследований и разнородность полученных результатов показала, что антихолинергические препараты, уменьшающие или полностью ликвидирующие бронхоконстрикцию, и стимуляторы ß-адренергических рецепторов, расслабляющие уже сократившуюся гладкую мускулатуру бронхов, в настоящее время не могут полностью решить проблемы эффективной терапии ХОЗЛ (Андреев С.А., Воронов И.Б.,1996; Бодрова Т.Н., Тетенев Ф.Ф.,1996).

Поиск высокоэффективных патогенетических методов комплексного лечебного воздействия при хронических обструктивных заболеваниях легких, позволяющих добиваться стойкой клинико-функциональной и морфо-функциональной ремиссии, является актуальной проблемой. Ее решение будет способствовать предупреждению прогрессирующего течения болезни и рецидивов. В литературе имеется множество упоминаний о применении бронхолитиков различных групп, высокодисперсных аэрозолей хлористого натрия и иммуномодуляторов при лечении ХОБ и ИЗБА, но научно обоснованной модели применения, показаний к комплексному назначению данных препаратов, эффективности лечения вышеизложенной комбинации лекарственных средств до сих пор не разработано, что и побудило нас провести настоящее исследование.

Цель и основные задач» исследования:

Настоящая работа проводилась с целью выявления оптимальных комплексов и режимов терапии больных ХОЗЛ на фоне вторичного иммунодефицита. В процессе работы нами были поставлены задачи:

1. Изучить динамику клиникс-лабораторных показателей у больных ХОЗЛ со вторичным иммунодефицитом и выявить корреляционную их зависимость от воздействия различных комплексов терапии.

2. Проследить динамику показателей бронхиальной проходимости при ХОЗЛ и определить корреляционную зависимость степени и уровней обструкции от воздействия различных комплексов терапии.

3. Оценить состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных ХОЗЛ при воздействии различных комплексов терапии.

4. Разработать оптимальные сроки и режимы комплексного лечения ХОЗЛ.

Научная новизна. Разработаны схемы лечения больных ХОЗЛ с включением в традиционную схему беродуала, галотерапин, т-активина, позволяющие наиболее целесообразно корригировать функциональные и иммунные нарушения у больных и повысить за счет этого эффективность терапии. Впервые в процессе исследования доказана высокая эффективность лечебного воздействия на больных ХОЗЛ комплексов: беродуал и галотерапия; беродуал, галотерапия и т-активин. обладающих преимуществом перед терапией беродуалом, дитеком и общепринятыми методами. Автором предложены научно обоснованные подходы для назначения индивидуализированной терапии больным хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ) и инфекционно-зависимой бронхиальной астмой (ИЗБА) с учетом варианта обструкгивных нарушений, устанавливаемого на основании данных ВСЛ и фибробронхоскопии, а также степени нарушений клеточного иммунитета. Установлено, что больным ХОБ и ИЗБА средней тяжести течения целесообразно назначать комплекс -беродуал, галотерапия, т-активин. Больным ИЗБА легкого течения предпочтительно назначение комплекса беродуал, галотерапия. Автором на основании оценки эффективности лечения по сумме баллов клинического проявления заболевания уточнены сроки и режимы проведения терапии при различных комплексных подходах к лечению больных ХОЗЛ.

Практическая значимость. Предлагаемые комплексы лечения больных ХОЗЛ с учетом варианта бронхиальной обструкции, степени выявленных нарушений в системе иммунитета позволяют оптимизировать вторичную профилактику заболевания. Внедрение их в практику уменьшает сроки и повышает эффективность лечения. Так, при использовании комплексов беродуал, галотерапия и берод\ал, галотерапия, т-активин у больных ХОБ сокращаются сроки терапии до 2 недель стационарного наблюдения с последующим переводом па 2х-недельный режим дневного стационара, эффективность к концу 4 недели достигает критерия "отлично" . При лечении больных ИЗБА сроки составляют, соответственно, при использовании комплекса терапии с применением беродуала в качестве бронхолитика - 21 день в стационаре с последующим 7-дневным наблюдением в рамках дневного стационара; а при применении комплексов беродуал, галотерапия: беродуал, галотерапия,т-активин - 14 дней стационара и 14 дневного стационара, эффективность лечения к концу 3-4 недели достигает критерия "отлично".

Положения, выносимые на защиту:

1. При сравнении 5 разновидностей комплексного лечения больных ХОЗЛ наиболее выраженный клинический эффект оказывает комплекс беродуал, галотерапия, т-активин.

2. Показатели вентиляционной сопсобности лекгих (BCJI) и бронхологнческого исследования позволяют установить варианты нарушения проходимости дыхательных; путей (бронхитический, бронхоспастический, эмфизематозный), которые являются основой для выбора различных видов комплексного лечения ХОЗЛ. При бронхоспастическо.м типе обструктивных изменений наиболее выраженный эффект оказывает комплекс с включением беродуала; при бронхитическом - беродуал, галотерапия; при эмфизематозном - беродуал, галотерапия, т-активин.

3. Выраженный иммуннодефицит, наблюдаемый у больных ХОБ и ИЗБА средней тяжести, корригируется комплексом беродуал, галотерапия, т-активин. Умеренно выраженный иммунодефицит у больных ИЗБА легкого течения нивелируется применением комплекса беродуал, галотерапия, который оказывает выраженный клинический и иммунокорригирующий эффект.

Внедрение в практику. Основные результаты исследования, комплексное лечение хронических обструктивных заболеваний легких внедрены в пульмонологическом отделении 1 городской клинической больницы и в отделе пульмонологии НИИ ФиП.

Апробация. Материалы диссертации доложены на юбилейной конференции, посвященной 60-летию НИИ фтизиатрии и пульмонологии им. Ш.А.Алимова (Ташкент, 1992), П Всесоюзном Конгрессе по болезням органов дыхания (Челябинск, 1991), I Конгрессе пульмонологов и аллергологов Центральной Азии (Ташкент, 1994), I Конгрессе по внутренней медицине стран Центральной Азии (Ташкент, 1994 ), IY съезде терапевтов Узбекистана (Ташкент, 1995), YI Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Новосибирск, 1996), II Международном Конгрессе пульмонологов Центральной Азии (Алматы, !996),

Диссертация апробирована на заседании кафедры клинической пульмонологии 1 городской клинической больницы (1995), обществе фтизиатров и пульмонологов (1996), кафедре госпитальной терапии 1 ТашГосМИ (1996), заседании Ученого Совета НИИ фтизиатрии и пульмонологии МЗ РУз .

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 2 научные статьи и 5 тезисов.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста (из них 150 основного), состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных данных, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающего 289 источников, из них 190 отечественных и 99 зарубежных. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 6 рисунками.

Материал и методы исследования

Результаты, представленные в диссертации получены при клинико-лабораторном, функциональном и иммунологическом обследовании 150

больных хроническими обструхтивными заболеваниями легких в фазе обострения на фоне вторичного иммунодефицита. Возраст больных от 15 до 64 лет. У 74 больных диагностирован хронический обструктивный бронхит (ХОБ, 1 группа), у 76 - бронхиальная астма инфекционно-зависимого генеза (ИЗБА, П группа) легкой (16) и средней тяжести (70), 1 стадии.

Для достижения цели исследования и выполнения поставленных задач все обследованные больные были распределены на группы с учетом многофакторного генеза обструкции. Нами были определены следующие терапевтические комплексы, отраженные в табл.1.

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХОЗЛ ПО ГРУППАМ

форма ХОЗЛ комплекс проводимой терапии

дитек беродуал б-г б-г-т контроль

ХОБ л 14 15 16 13 16

ИЗБА п 16 14 14 16 16

Примечание - б-г - беродуал-галотерапия

б-г-т - беродуал-галотерапия-т-активин контроль - общепринятые методы лечения

Всем больным назначалась базисная терапия, включавшая в себя противовоспалительные препараты, бронхолитические, муколитические средства, а также физиотерапевтические процедуры. Группы исследования различались между собой видом используемого бронхолитического препарата (метилксантины в контрольной группе, дитек по 2 вд.х 4р. в сутки , беродуал по 2 вд.х4р. в сутки). Также имелись группы больных, получавших на фоне базисной терапии беродуал с галокамерой (60 мин ежедневно); комплекс беродуал-галокамера-т-активин.

Была применена Зх-балльная система при оценке клинических симптомов болезни: 0 - отсутствие симптомов, 1- минимальная интенсивность; 2 - умеренно выраженные проявления; 3 - выраженное клиническое проявление болезни.

Эффективность лечения оценивалась по совокупности набранных баллов в конце терапии : отличная - 0-5 балла; хорошая - 5-10; удовлетворительная - 10-15; без эффекта - 15 и более баллов. В план комплексного обследования входили объективный осмотр, рентгенологические, лабораторные методы, бронхоскопия, оценка вентиляционной способности легких (ВСЛ) и иммунного статуса больных ХОЗЛ.

Применялась комплексная интегральная биохимическая оценка воспалительной активности по методике, разработанной во ВНИИП МЗ СССР (Сыромятникова Н.В., Кочегура Т.Л., 1980).

Состояние бронхиальной проходимости исследовалось методом общей плетизмографии и компьютерной пневмотахометрин с автоматическим анализом должных. показателей петли "поток-объем". Показатели вентиляционной способности легких (BCJI) оценивались 5-кратно в первый день, конец 1,2,3.4 недели. Показатели исследования соотносились с должными величинами, разработанными Н.Н.Канаевым (¡980 г.).

Для изучения обратимости обструктивных нарушений вентиляции при первичном исследовании пациентов проводилась ингаляционная фармакологическая проба с препаратом "Беротек-аэрозоль" (I доза препарата). Повторное исследование ФВД выполняли через 15 и 30 минут после ингаляции. Достоверным считали прирост потоковых показателей на 15% и более по сравнению с исходной величиной .

Для изучения состояния измененной реактивности бронхиального аппарата у больных применялся провокационный тсст с физической нагрузкой (ФН). При оценке результатов, изменение (уменьшение) показателей ФВД считалось не случайным, если превышало 10% для ОФВ1 и 25% для ПОС, МОС50, МОС75 от исходных величин.

При анализе степени нарушения Т-клеточного иммунитета, в частности пролиферагнвного ответа лимфоцитов при стимуляции ФГА. все больные были условно разделены (по функциональной активности Т-лимфоцитов) на 2 группы: больные с выраженным иммунодефицитом, когда бласггрансформация лимфоцитов в присутствии ФГА была ниже 50%, и с умеренным иммунодефицитом (РБТЛ с ФГА >50%).

Иммунокорригирующий эффект комплексного лечения оценивался по содержанию Т и В-лимфоцитов, теофиллинчувствительных и теофиллннрезис-гентных (ТФЧ и ТФР) лимфоцитов, а также по уровню IgA.M.G до и после терапии.

Результаты клинико-лабораторчых, функциональных и иммунологических исследований были обработаны с применением методов вариационной статистики. Для каждого показателя вычисляли среднюю арифметическую, среднее квадратичное отклонение и среднюю ошибку. Достоверность различий (Р) между показателями сравниваемых групп оценивали с помощью критерия по таблице Стыодента.

Был проведен анализ корреляционных связей (высчитаны коэффициенты парной и множественной корреляции) между клиническими симптомами заболеваний и эффективностью изучаемых методов. Таким образом было выяснено непосредственное воздействие каждого комплекса на конкретный симптом болезни.

Все полученные данные были обработаны на персональном компьютере системы IBM/PC с помощью пакета прикладных программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Учитывая сложность оценки эффективности лечения различными методами у больных хроническим обструкгивным бронхитом (ХОБ) п

бронхиальной астмой инфекционно-зависимого генеза (РГЗБА), протекающих на фоне вторичного иммунодефицита, с учетом воздействия на возможное патогенетическое звено, нами предпринята попытка оценки эффективности лечения по еженедельной динамике балльной клинико-лабораторной симптоматики и срокам стабилизации клинической картины заболевания, по коэффициентам корреляции и регрессии анализируемых данных.

Анализ исходной симптоматики больных ХОЗЛ показал, что клиническая картина ХОБ прошлялась высокой клинической интенсивностью кашля с трудноотделяем ой вязкой мокротой, одышкой в среднем до 2.9 баллов, числом ночных пробуждений до 3,1 раз. 59,7% больных для купирования чувства затрудненного дыхания использовали 13-агоннсты короткого действия, суточная доза которых составляла 5,5 раз. У 51,7% больных выявлялись признаки неспецифической гиперреактивности бронхов при тесте с субмаксимальной физической нагрузкой, которые проявлялись снижением ОФВ! более чем на 15%, а потоковых показателей более чем на 25% через 15 минут после физической нагрузки. У 27,2% больных отмечались признаки частичной обратимости обсгруктивных нарушений, проявляющиеся достоверным приростом ОФВ1 более чем на 15% от исходных величин через 20 минут после вдыхания селективного й-агонисга.

У больных ИЗБА в исходном периоде отмечалась высокая интенсивность приступов экспираторного дисгшоэ, пароксизмов сухого кашля, одышки при физической нагрузке, а число ночных пробуждений составило 5,7 раз, что требовало дополнительных доз 13-агонистов до 6,1 раз в сутки. До начала лечения неспецифическая реактивность бронхов проявлялась в 65,4% случаев, а признаки обратимости обструкции отмечались у 47,2% больных.

Проведенный анализ показал, что клинико-лабораторные проявления заболеваний в обоих группах были достаточно однотипны

Анализ динамики объективных данных у больных ХОЗЛ на фоне лечения общепринятыми методами показал, что лишь к концу 4 недели терапии у больных ХОЗЛ выявлялось снижение на 57,1% активноеш воспалительного процесса. Сопоставляя эффективность лечения, оцененную по сумме баллов субъективных данных пациентов с данными объективных показателей, было отмечено их несоответствие. К концу 4 недели терапии отмечалось снижение общего количества лейкоцитов и лимфоцитов, что косвенно отражает недостаточную степень выраженности иммунного ответа на воспаление, которая не обеспечивает достаточную защиту от вторичной инфекщш; и рост на 40-60% числа эозинофилов, что было расценено нами как показатель адлергизации организма.

Результаты терапии с включением дитека у больных ХОБ и ИЗБА были различными. Эффективность 4х-недельной терапии больных ХОБ оказалась наиболее эффективной, оцененной критерием "хорошо" и характеризовалась снижением интенсивности клинической симптоматики в 2 раза, сокращением доз бронхолитической терапии на 26%.. К концу 4 недели терапии увеличилось число больных , толерантных к физической нагрузке (на 48%) и на 49% - с бронхиальной обратимостью обструкции.

Больные ИЗБА отмечали эффект терапии дитека со 2 недели, но данные наших исследований подчеркивают нестабильность динамики достигнутых результатов, что объяснялось нами сохранением воспаления слизистой бронхов и наличием густой мокроты. Видимо, они мешали хромогликату натрия достигнуть места своего назначения при одновременно слабой эффективности в подобных случаях фенотерола. Терапия дитеком сопровождалась снижением активности воспалительного процесса и восстановлением до нормальных значений гемограммы.

Результаты исследования комплексного лечения больных ХОЗЛ с подключением беродуала, обладающего двойным бронхолитическим эффектом за счет холинолитического действия и стимуляции В-адренергических рецепторов, показали, что у больных уже со второй недели терапии происходит выраженное нивелирование клинической симптоматики заболевания, сопровождающееся на 3-4 неделе стабилизацией клинических проявлений. Более выраженным изменениям подвергались показатели, отражающие бронхиальную обратимость. Так, при ХОБ и ИЗБА на 54,2% увеличилось число больных, реагирующих 15° о падением скоростных показателей при вдыхании селективных В-агонистов. Снижение неспецифической гиперреактивности и положительный прирост показателей при бронходилагационных тестах было более выраженным и наступало в более ранние сроки у больных ИЗБА. Терапия не вызывала усиления аллергизации организма.

Изучение динамики клинических показателей больных ХОЗЛ на фоне терапии с включением в комплекс лечения беродуала и галотерапии , обладающей двойным бронхолитическим эффектом, муколитическим, противовоспалительным, десенсибилизирующим и некоторым

иммунокорригирующим действием, выявило раннее стойкое и значительно выраженное нивелирование интенсивности как клинических проявлений заболевания, так и активности воспалительных изменений. На фоне этого комплекса лечения отмечался параллелизм в восстановлении измененных показателей: раннее и значительное восстановление бронхиальной проходимости и снижение проявлений неспецифической гиперреактивности трахеобронхиального дерева. Эффективность терапии больных ХОЗЛ комплексом беродуал и галогерапия за первые 3 недели оценена критерием "хорошо", а на 4 неделе терапии - "отлично".

Так, у больных ХОЗЛ интенсивность кашля уменьшилась на 81,5% при ХОБ и на 84,6% при ИЗБА; экспираторного диспноэ на - 87,5% и 86,2%, число ночных пробуждений сократилось соответственно в 5 и 6 раз . На фоне проводимой терапии удалось сократить число доз В-агонистов на 79% при ХОБ и 85% при ИЗБА. На 61-62% соответственно уменьшились проявления неспецифической интоксикации в виде слабости и потливости. Показатели неспецифической гпперреактивности, проявляющиеся более 15% падением показателей потоковых скоростей, снизились и выявлялись лишь у 15,1% больных ХОБ и 32,0% больных ИЗБА..

Анализ динамики основных клинических показателей больных ХОЗЛ на фоне терапии с включением комплекса беродуал, галогерапия и т-активин, об-

ладающим двойным бронхолитическим эффектом, мукслитическим, противовоспалительным, десенсибилизирующим и иммунокорригирующнм действием, показал схожесть динамики основных клинических проявлений с группой больных, леченных комплексом беродуал, галотерапия. Однако отмечено раннее стойкое, но более выраженное нивелирование клинической симптоматики.

Конец 4 недели терапии больных ХОБ характеризовался снижением интенсивности кашля на 85,2%, одышки - на 85,7%, экспираторного диспноэ - на 83%, явлений неспецифической интоксикации - на 89,3%. Значительно, на 83%, сократилось число ночных пробуждений больных ХОБ и более чем в 5 раз уменьшилось число "потребных" доз бронхолитических препаратов. Эффективность лечения больных ХОБ, оцениваемая по сумме баллов клинических проявлений, по первым двум неделям оценены критериями "хорошо" с суммой баллов 9,9 и 6,9; а 3 и 4 недели - "отлично'' по сумме баллов 4,4 и 2,6.

У больных ИЗБА к концу 4 недели терапии также отмечалось выраженное снижение интенсивности экспираторного диспноэ на 81%. одышки на - 86,4%, кашля на - 84%, явлений неспецифической интоксикации - на 85,7%, число ночных пробуждений сократилось более чем в 8 раз. Этот фон дал возможность сократить дозы "потребных" бронхолитиков до 1,4 доз в сутки (на 76%). Эффективность лечения больных ИЗБА данным комплексом по первым двум неделям оценена критериями "хорошо" с суммой баллов 9,9 и 8,1 и по 3 и 4 неделям - "отлично'' .

Результаты исследования эффективности лечения, оцениваемого по сумме баллов клинического проявления заболевания, у больных ХОБ позволили по-новому планировать сроки и режимы проведения терапии. Лечение больных ХОБ дитеком приводило к улучшению состояния, оцениваемого критерием "хорошо" лишь при 28-дневной и более длительной терапии в стационаре. При лечении общепринятыми методами и комплексом с включением беродуала улучшение состояния наступало к 21 дню терапии с дальнейшей медленной его стабилизацией. При вышеуказанных методах терапии больные должны проводить 28-дневный курс лечения в стационаре. При комплексной терапии беродуало.м, галокамерой; беродуалом, галокамерой и т-активином улучшение состояния больных, оцениваемое критерием "хорошо", отмечалось уже с 7 дня лечения с дальнейшей динамикой улучшения. Видимо, при использовании данных комплексов возможен 2х-этапный режим терапии: 14 дней стационарного лечения и до 14 дней лечения в дневном стационаре.

Изучение эффективности лечения больных ИЗБА при различных режимах терапии позволило провести корректировку сроков лечения в зависимости от применяемых комплексов. Методы общепринятой терапии больных ИЗБА позволяли добиться улучшения состояния, оцениваемого как "хорошо", лишь при 28-дневной и более длительной терапии. Применение дитека за 14 дней улучшало состояние больных, которое не было стабильным, что требовало продолжения терапии до 28 и более дней. Среди лиц, получавших беродуал, состояние стабилизировалось за 14 дней терапии. Терапия в данной

группе больных должна проводиться в 2 этапа: 21 день в стационаре и 7 дней - в дневном стационаре. У лиц, получавших комплексы: беродуал. галотерапия и беродуал, галотерапия, т-активин улучшение состояния отмечалось за 14 и 7 дней соответственно, с дальнейшей положительной динамикой. Терапия в данных группах также должна планироваться в 2 этапа - 14 дней стационара и до 14 дней дневного стационара.

Анализ коэффициентов множественной корреляции (табл.2) между интенсивностью клинико-лабораторной симптоматики и эффективностью лечения свидетельствовал о низкой степени взаимосвязи между выраженностью клинической симптоматики и результатами общепринятых методов лечения, комплекса с включением дитека.

Таблица 2

КОЭФФИЦИЕНТЫ МНОЖЕСТВЕННОЙ КОРРЕЛЯЦИИ МЕЖДУ ТЯЖЕСТЬЮ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХОЗЛ (г)

Форма ХОЗЛ ХОБ 1П1.Л

комплекс лечения кот-роль Д1П1ЧС беродуал б-г б-г-т контроль дитек беродуал б-г 5-г-т

коэф. корреля Ц1111 0,13 0,07 0,32 0,48 0,79 0,16 0,17 0,28 0,66 9,74

Обнаружена средняя степень корреляции между выраженностью симптомов заболевания и эффективностью комплекса беродуал, галотерапия при ХОБ и ИЗБА; высокая степень корреляции - при применении комплекса беродуал, галогерапия, т-активин у этих больных.

В ходе предпринятого исследования нами проведен анализ динамики данных вентиляционной способности легких (ВСЛ) при различных комплексах лечения ХОБ и ИЗБА с учетом воздействия на возможные патогенетические звенья обструкции, позволяющие выбрать оптимальную лечебную тактику.

Анализ исходных данных ВСЛ показал, что у больных ХОБ отмечалась умеренная обструкция в 13,1% случаев, выраженная - в 78,6% и резкая - в 8,3%; у больных ИЗБА - в 57,8%, 40,7% и 1,5% случаев соответственно.

Анализ данных ВСЛ свидетельствовал о преимущественном воздействии общепринятых методов лечения на показатели, отражающие обструкцию в проксимальных отделах бронхиального дерева, о чем свидетельствовал достоверный прирост ОФВ1 и МОС25 и среднем на 40% при обоих нозологических формах ХОЗЛ к концу 4 недели терапии. Меньшее по сравнению с данными при ИЗБА уменьшение показателей статических объемов при ХОБ свидетельствовало о наличии ограничительных факторов на фоне

нарушений бронхиальной проходимости. Степень выраженности обструктивных изменений к концу 4 недели терапии нивелировала от резких значений к значительным.

При терапии больных ИЗБА дитеком отмечался больший прирост показателей, характеризующих поражение днстальных отделов трахео-бронхиалыюго дерева. На больных ХОБ этот метод лечения не оказывал статистически значимого влияния. Конец 3 педели терапии больных ХОБ дитеком характеризовался приростом показателя ОФВ1 на 38,4%, отражающим восстановление степени бронхиальной обструкции с резких до значительных значений и относительно незначительным приростом показателей, отражающих обструкцию на уровне дистальных (МОС75 на 16%), средних (МОС50 на 15,5%) и проксимальных (МОС25 на 13,6%) отделов. Показатели общего бронхиального сопротивления к концу 3 недели терапии уменьшились на 30,8%.

Из показателей структуры легочных объемов у больных ХОБ, леченных дитеком, нами прослеживалась динамика ЖЕЛ, характеризующаяся приростом на 8,6% и падением ОЕЛ на 12,4%. Показатель ООЛ, отражающий степень эмфизематозное™ мало изменялся и характеризовался лишь 5.6% снижением. Такая разнонаправлснность показателей структуры легочных объемов в динамике больше говорит об увеличении показателя емкости вдоха, а не о восстановлении бронхиальной обструкции. 4 неделя терапии характеризовавлась стабилизацией показателей и отсутствием достоверного прироста их значений. •

К 4 неделе терапии у больных ИЗБА регистрировалось уменьшение степени обструктивных нарушений до умеренно выраженной степени, что характеризовалось ростом показателя ОФВ1 до 75,9%. Отмечалась также тенденция возрастания скоростных показателей на уровне мелких, средних и крупных бронхов в среднем на 6-8%.

Результаты исследования показателей ВСЛ при лечении больных ХОЗЛ комплексом, включающим беродуал, свидетельствовали о достижении оптимальных величин ВСЛ к концу 2 недели терапии. Изменения показателей были более выражены у больных ИЗБА и отражали синхронное восстановление показателей всех уровней бронхиальной обструкции. Последующие 2 недели терапии беродуалом характеризовались стабильностью функциональных показателей. Полученные результаты свидетельствуют о том, что комплекс, включающий беродуал и галотерапию, у больных ХОБ оказывает не только мощное бронхолитическое воздействие, характеризующееся улучшением бронхиальной проходимости, но и восстановливает дренажную функцию бронхиального дерева, чем, видимо, и объясняется более интенсивный прирост показателей, характеризующих восстановление дистальных отделов бронхиального дерева.

Комплекс беродуал. галотерапия, т-активин оказывал наиболее выраженный эффект на проксимальные отделы бронхиального дерева при стабилизации показателей на всех уровнях бронхиального дерева. Характер выявленных изменений в динамике указывает на высокую эффективность комплекса беродуал, галотерапия, т-активин, обусловленную видимо дополнительным иммуностимулирующим и противовоспалительным действием.

Нами графически представлена динамика 0ФВ1. (рис. 1) на фоне терапии различными комплексами.

Динамика прироста показателя ОФВ1, определяющего состояние первых 8-9 генераций бронхиального дерева и характеризующих обструкцию только крупных бронхов, показала при терапии общепринятыми методами у больных ХОЗЛ максимальный прирост показателя лишь к концу 4 недели, а при лечении дитеком аналогичный прирост показателя - уже к концу 3 недели терапии.

Терапия больных ХОЗЛ комплексами, включающими беродуат, беродуал и галотерапию, беродуал, галотерапию и т-активин, позволила добиться прироста показателя ОФВ1 на 33-36% уже к концу второй недели, более интенсивный его прирост отмечен к концу 4 недели, особенно при терапии комплексами, включающими беродуал, галотерапию и беродуал, галотерапию, т-активин.

Таким образом, динамика вентиляционных показателей в зависимости от применяемых комплексов лечения свидетельствовала о неоднозначном влиянии их на восстановление бронхиальной проходимости у больных ХОЗЛ. Наиболее эффективны комплексы с включением беродуала; беродуал -галотерапия; беродуал-галогерапия- т-активин. Эффективность их выражалась ранними сроками стабилизации показателей и интенсивностью их прироста. Более выраженный эффект прослеживался у больных ИЗБА.

Анализ корреляционных связей выявил, что при бронхоспастическом типе обструктивных изменений наиболее эффективным оказался комплекс с включением беродуала: при бронхитичсском - беродуал, галотераиия; при эмфизематозном - беродуал, галотераиия, т-активни. При резкой и значительной обструкции наиболее выраженный эффект оказывали комплексы беродуал-галотерапия и беродуал-галотерапия-т-активин.

Многочисленными исследованиями (Авербах М.М, 1980; Аксенова Н.В.,1986) установлено, что течение ХОЗЛ сопровождается наличием вторичного иммунодефицитного состояния, которое способствует неблагоприятному течению дайной патологии и отсутствию эффекта от общепринятой терапии. Результаты исследования показали, что у больных ХОБ и ИЗБА отмечалась абсолютная и относительная лимфопения. Так, количество Т-лимфоцитов было снижено в 2,2 раза при ХОБ и в 1,8-1,4 раза при ИЗБА легкой и средней тяжести но сравнению с показателямии здоровых лиц. Количество ТФР- и ТФЧ-лимфоцитов также было снижено при обоих нозологических единицах. Так, количество ТФР-РОК, отражающих субпопуляцию Т-хелг.еров, было уменьшено в 2,3 и 1.7-1,1 раз соответственно. Количество ТФЧ-РОК, косвенно свидетельствующие о состоянии Т-супрессоров - в 1.4 раза снижено у больных ХОБ и в 1,2 раза при ИЗБА. Результаты анализа функциональной активности Т-лимфоцитов свидетельствовали о выраженных нарушениях клеточного звена иммунитета у больных ХОБ и ИЗБА средней тяжесгп (РВТЛ с ФГА 43,6% и 45,8% соответственно), умеренных - при ИЗБА с легким течением (РБТЛ с ФГА 52,1%).

Со стороны гуморального иммунитета также наблюдались изменения в виде диснммуноглобулинемии. Так, при ХОБ содержание IgA была повышено на 8,3% , концентрация IgG имела тенденцию к увеличению. Уровень концентрации IgM был понижен на 47,3%. У больных БА было выявлено снижение содержания IgA и IgG на 33.3%-24,7% и 66,4%-55,2% соответственно по сравнению с контрольной группой, при отсутствии существенных изменений уровня IgM. Таким образом, у больных ХОБ и ЙЗБА средней тяжести наблюдались значительные изменения иммунитета, у больных ИЗБА с легким течением - умеренные.

С целью возможной иммунокоррекции памп были применены различные варианты лечения с использованием дптека, беродуала, галотерашш, т-активина. Использование общепринятых методов лечения существенно не влияло на иммунологические показатели, отмечалась лишь статистически недостоверная тенденция к уменьшению количества лейкоцитов, к увеличению количества лимфоцитов и Т-лимфоцитов, причем как теофиллинчувствительных, так и резистентных, к снижению количества В-лимфоцитов, IgA,G и увеличению содержания IgM. Изучаемые нами комбинированные бронхолитические препараты также не оказывали достоверно значимого влияния на иммунный статус больных ХОЗЛ. У больных ХОЗЛ отмечены существенные сдвиги после применения комплексов с включением галотерапии, галотерашш в сочетании с т-активнном. Так, у больных ИЗБА с легким течением удалось к концу лечения комплексом беродуал-гадотерашш повысить до контрольных значений содержание общего количества лимфоцитов, нормализовать количество хелперов и суирессоров, а также иммуноглобулинов всех классов. У больных ХОБ и ИЗБА средней тяжести течения, полз'чавших комплекс беродуал-галотерапия, т-активин наблюдались однонаправленные позитивные изменения иммунного статуса, проявляющиеся устранением дефицита Т-звена иммунитета, восстановлением хелперно-супрессорных соотношений, снижением уровня иммуноглобулинов А и G в сыворотке крови. Анализ корреляционных связей (табл.3) выявил тесную корреляцию эффективности комплексов лечения со степенью иммунологических нарушений.

Так, комплекс беродуал, галотерания эффективен у больных ИЗБА легкого течения с умеренной степенью нарушений клеточного звена иммунитета (г=0,72), а комплекс беродуал, галотерания, т-активин - у больных ХОБ и ИЗБА средней тяжести с выраженными нарушениями клеточного звена иммунитета (г=0,78).

Таблица 3

КОРРЕЛЯЦИОННАЯ СВЯЗЬ МЕЖДУ СТЕПЕНЬЮ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ХОЗЛ И ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ ИХ ЛЕЧЕНИЯ (г)

Степень нарушений иммунитета Коэффициенты корреляции (г) при различных методах лечения

контроль дитек беродуал б-г б-Г-'Г

Выраженная 0 -0.12 0,01 0,46 0,78

Умеренная 0,23 0,28 0,14 0,72 0,66

Так, комплекс беродуал, галотерапия эффективен у больных ХОЗЛ с умеренной степенью иммунологических нарушений (г=0,72), а комплекс беродуал, галотерапия, т-акгивин - у больных с выраженными изменениями (г=0,78).

ВЫВОДЫ

1. Установлена высокая эффективность комплекса беродуал-галотерапия-т-активин при ХОБ и ИЗБА, сопровождающихся выраженным кашлем с трудноогделяемой мокротой, приступами удушья, одышкой при физической нагрузке, слабостью, с неадекватной реакцией на физ.нагрузку, с отсутствием явлений обратимости бронхиальной обструкции при применении Б-агонистов.

2. Анализ корреляционных связей между вариантом нарушений бронхиальной проходимости и эффективностью исследуемых терапевтических комплексов показал, что при бронхоспастическом типе обструктивных изменений наиболее эффективным оказался комплекс с включением беродуала; при бронхитическом - беродуал, галотерапия; при эмфизематозном - беродуал, галотерапия, т-активин.

3. Комплекс беродуал, галотерапия эффективен у больных ИЗБА легкого течения с умеренной степенью нарушений клеточного звена иммунитета (г=0,72), а комплекс беродуал, галотерапия, т-акгивин - у больных ХОБ и ИЗБА средней тяжести с выраженными нарушениями клеточного звена имм\'нитета (г=0,78).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексная терапия больных ХОБ сочетаниями беродуал, галотерапия; беродуал, галотерапия, т-акгивин предусматривает 2х-этапный режим наблюдения: 14 дней стационарного лечения и до 14 дней - в дневном стационаре.

2. При лечении больных ИЗБА возможны следующие режимы:

терапия с применением беродуала в качестве бронхолитического средства должна иметь 2х-этапный период: 21 день стационара и 7 дней дневного стационара. Улиц, получавших комплексы беродуал, галотерапия или беродуал, галотерапия, т-активин лечение должно планироваться в 2 этапа - 14 дней стационара и до 14 дней в дневном стационаре.

3. При выборе оптимальных методов лечения ХОЗЛ следует опираться на показатели функционально-бронхологических исследований. Целесообразно назначение комплекса беродуал, галотерапия ири бронхитическом варианте нарушений, сопровождаемом генерализованной обструкцией с преобладанием поражения крупных бронхов, значительным снижением скоростных показателей и возрастанием бронхиального сопротивления при нормальных показателях ОЕЛ с незначительным повышением ООЛ. Эндоскопически это подтверждается признаками воспаления, двусторонним катаральным умеренно

выраженным эндобронхнтом. проявляющимся в виде гиперемии и отечности слизистой оболочки, умеренным скоплением вязкого слнзисто-гнойного секрета, утолщением слизистой и подслизистой оболочек.

4. При бронхоспастическом варианте обструкции, характеризующимся умеренным снижением ЖЕ Л, значительным снижением ОФВ1, МОС 25,50,75, ПОС выд., выраженным увеличением показателей ООЛ и бронхиального сопротивления, эффективно применение комплекса с включением беродуала.

5. Значительное снижение потоковых показателей и повышение бронхиального сопротивления, резкое увеличение показателей ООЛ, ОЕЛ, выраженное снижение ЖЕЛ, необратимость бронхиальной обструкции, расцениваемые как эмфизематозный вариант обструкции, хорошо поддается терапии комплексом беродуал, галотерапия, г-активин.

6. Больные ИЗБА легкой тяжести течения с умеренными нарушениями клеточного иммунитета, оцениваемого в реакции РБТЛ с ФГА, нуждаются в терапевтическом комплексе беродуал, галотерапия: больных ХОБ и ИЗБА средней тяжести с выраженными нарушениям!! - в комплексе беродуал, галотерапия, т-активнн.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые немедикаментозные методы лечения при обструктивном бронхите. //2 Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. - Челябинск, 1991.

№ 835. /Пападопуло Е.К., Исмаилов Щ.У., Узакова Г.Т.

2. Влияние дитека на функцию легких при обструктивном бронхите.//! Конгресс пульмонологов и аллергологов Центральной Азии. - Ташкент, 1994. - № 249. / Узакова Г.Т., Исмаилов Ш.У

3. Опыт лечения днтеком больных бронхиальной астмой. //1 Конгресс по внутренней медицине стран Центральной Азии. - Ташкент, 1994. - с.¡46. /Убайдуллаев А.М., Исмаилов И!.У., Узакова Г.Т.

4. Клиническая эффективность дитека при бронхиальной астме.

//IV съезд терапевтов Узбекистана. - Ташкент, 1995. - № 122. /Узакова Г.Т.

5. Клшшко-функциональные показатели у больных хроническим обструктивным бронхитом при лечении беродуалом. // Мед.журнал Узбекистана. - 1995. - № 5, с.34-36. /Узакова Г.Т.

6. Динамика показателей вентиляционной способности легких (ВСЛ) у больных обструктивными заболеваниями в процессе сочетанного лечения беродуалом и галокамерой. //6 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. -Новосибирск, 1996. ¡996. /Узакова Г.Т.

7. К вопросу о лечении хронического обструктивного бронхита с проявлениями вторичного иммунодефицита. //Здравоохранение Казахстана. - № 7, 1996. - с.57.

КДСКДЧА БАЁН

У закона Г.Т.

Кушимча иммунодефицит вазиятида утиб борадиган сурункали обструктив бронхит та кщади -карам бронхиал астма касалликларни яыги комплекс даволаш усуллари.

Сурункали обструктив упка касалликларни даволаш усулини аникдаш мак,садида сурункали обструктив бронхит ва юкумли-к;арам бронхиал астма билан щасталанган, ёши 15-64 гача былган 150 беъморларда текширишлар утказилди.

Куйидаги илшги ишда сурункали обструктив упка касалликяарни клиник-лаборатория, функционал ва иммунологик курсаткичларидан фойдаланиб бешта даволаш усулларини солиштирма анализи берилган. Обструкция дарахасига кар хил даволаш комплексаларни таъсир этишни корреляцион алокэ урганиб чикилди. Клиник симптомлари баллда курсатилишини, обструктив узгариш шаклини, иммунодефицит даражасини \исобт олиб сурункали обструктив упка касалликларни олтимат даволаш комллекслари ишлаб чищтдн,

Беродуал, галотераггая, т-активин комплекта сурункали обструктив бронхит ва беродуал, галотерапкя - юкумли-кдрам бронхиал астма беморларда юкори самаралилиги исбот кдлинди.

SUMMARY

G.T.Uzakova.

Elaboration complex methods of approach to the treatment patients with chronic obstructive bronchitis and infection dependent bronchial asthma with secondary immunodeficiency.

To study expose the optimum methods treatment patients with chronic obstructive pulmonology disease complex observation of 150 consumptive at the age of 15-64 has been carried.

The work presents the results of clinic, functional and immunology status in patients, suffering from chronic obstructive bronchitis and infection dependent bronchia! asthma with secondary immunodeficiency. Show up correlation dependence between extent, level of bronchial obstruction and treatment's efficiency. Optimal complexes of treatment COPD with registration clinic simptom's significance in the ball, obstructive failure's variant, immunodeficiency's degree was worked out.

High efficiency of complex berodual, galotherapy, t-activin in patient with chronic obstructive deseas and berodual, galotherapy in patient with infection dependent bronchial asthma was proved scientificially.