Автореферат и диссертация по медицине (14.00.42) на тему:Разработка клинико-реографических критериев оценки действия некоторых цереброваскулярных средств

Р Г Б Ом

1 3 А И На правах рукописи

АНДРЕЕВА Вера Васильевна

РАЗРАБОТКА КЛИНИКО-РЕОГРАФИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ ЭЦЕНКИ ДЕЙСТВИЯ НЕКОТОРЫХ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ

СРЕДСТВ

14.00.42 - Клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

наук

Ростов-на-Дону -1996

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко и медико-санитарной части Воронежского механического завода.

Научный руководитель - академик РАМТН, доктор медицинских наук, профессор Резников K.M.

Научный консультант - кандидат медицинских наук Куликов Ю.А.

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, академик ЕААМН, доктор медицинских наук, профессор Воробьев Б.И.; доктор медицинских наук, профессор Тюренков И.Н..

Ведущал организация:

Научно-исследовательский институт фармакологии РАМН

Защита состоится " 23 "_мая_1996 г.

в 1430_часов на заседании диссертационного совета К 084.53.03 при

Ростовском государственном медицинском университете (344022, г.Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " 22 " апреля Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

___1996 г.

Борщев П.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ '

Актуальность темы. Высокая распространенность, постоянный рост заболеваний и смертности, колоссальный экономический ущерб, наносимый обществу, ставит нарушения мозгового кровообращения в ряд важнейших социальио-медицинскга проблем. (Глазунов И.С., 1987; Заваденко H.H., 1986; Коган О.Г., Шмидт И.Р., Толстокорое A.A., 1987; Гусев Е.И., Бурд Г.С., Скворцова В.И., 1993).

Заболевание обычно начинает формироваться в группе трудоспособного населения, что ведет к большим издержкам, связанным с временной, а затем стойкой утратой трудоспособности (Верещагин Н.В., Миловидов Ю.К., Гулевская Т.С., 1988; Весельски.х И.Ш., Саинк A.B., 1991; Волошин П.В., Тайцмен В.И., 1991). На фоне расширения арсенала фармакологических средств отмечается дальнейший рост заболеваемости ГБ, НЦЦ, что, вероятно, частично связано с внедрением п клинику новых диагностических методов и раскрытием ранее неизвестных звеньев патогенеза заболевания. Существенное значение имеют н установленные за последние годы факты, свидетельствующие о том, что многие люди не подозревают об имеющейся у них гипертонической болезни. По материалам научного совета г.о сердечно-сосудистым заболеваниям АМН СССР и ВКНЦ АМН СССР, примерно у 30-40% б 1ьных артериальная гипертония протекает латентно (Чазов Е.И., Елисеев О.М., 1976; Шхзацабая И.К., 1974; Гешунов И.С., и др., 1980; Бурцев Е.М., Саюсов B.C., Шпрах В.В., 1992; Дамулин И.О., Яхно H.H., ¡993; Рахимдаанои А.Р., Аскоров Ш-А., 1991; Канарейкин К.Ф., Макве-лов Л.С., 1992; Лебедева С.А., 1995).

К сожалению, далеко не я се больные с выявленной гипертензией получают адекзатное лечение. Это объясняется отсутствием методов оперативного контроля за состоянием гемодинамики, в частности за головным кровотоком. Наблюдения ВКНЦ АМН СССР также показали, что без адекватного лечення через год у 40% больных лабильная гипертеизи* становится стабильной, а у 30% лиц с пограничными фермами гипертензии разпизается гипертоническая болезнь (Чазов Е.И., 1979; Усов В.Ю., Швера НЛО., Шипулин В.М., 1994; Яхно H.H., Дамулин И.В., Бибиков Л.Г., 1995).

В настоящее время в клинике появились реальные возможности для проверяй старых теоретических концепции и выдвижения новых обоснованных гипотез (Тумзносский М.С., 1988; Гусеп Е.И., 1993). Как подчеркивает Чазов Е.И. (1992), "если говорить о лечении, то, вероятно, ни в одной из областей не только кардиологии, но и медицины нет таких успехов, как в лечении гипертонии".

Для современного этапа развития лечения ГБ характерны значительное возрастание роли дополнительных методов обследования сердечно-сосудистой системы. Эти методы вносят важный вклад в изучение конкретных повреждающих механизмов ведущих факторов риска развития нарушений мозгового кровообращения, являются способом достоверной оценки реальной эффективности действия любого лекарственного вещества, а также помогают в реализации широкомасштабных профилактических программ.

Отчетливо прослеживается тенденция к активизации тактики ведения на разных, в том числе ранних, стадиях формирования сосудистой патологии мозга. Это связано с новыми возможностями ее ранней диагностики, с достижениями нейрофармахологии в областях создания вазоактивиых и ноотропных лекарственных препаратов, направленных на оптимизацию церебрального метаболизма й кровотока, с широким использованием методом мониторинга.

Изложенные выше факты - необходимость оперативного контроля за действием лекарственного препарата, а также необходимость выявления патологии на ранних этапах развития заболевания - заставляют по новому взглянуть на лечение и диагностику артериальной гипертензии.

Работа выполнена в соответствии с программно-целевым исследованием Воронежской государственной медицинской академии "Физиология и патология сердечно-сосудистой системы", в рамках государственной программы проблемного научного центра № 24 Минздравмедпрома РФ. Номер государственной регистрации 01.91.0034537. Работа утверждена на заседании Ученого совета (протокол № 5 от 23 февраля 1995 г.).

Цель работы. Разработка неинвазивного способа оценки суммарного кровотока головы и обоснование его в качестве метода оперативного контроля действия цереброваскулярных средств.

Основные задачи исследования.

1. Разработать способ количественной неинвазивной оценки головного кровотока.

2. Определить диапазон колебания головного кровотока у практически здоровых лиц.

3. Обосновать целесообразность использования данного метода для оценки действия фармакологических препаратов.

А. Сопоставить клинические эффекты действия эуфиллана, кагшПтона, сернокислой магнезии с изменениями головного кровоток.

5. Выработать практические рекомендации врачу для использования реографическнх методик в контроле лечения ангионевротических больных.

Научная новизна. Разработан новый количественный спо-соб оценки кровотока головы (Авторское свидетельство № 1782536), позволяющий осуществлять оперативную оценку действия цереброваскулярных средств. Сущность метода, названного нами опосредованная реография, заключается в том, что на основе тетраполярной реографин и расчетной формулы Кубнчека последовательно определяют объемные скорости кровотоков на участках грудь-шея и грудь-руки. Кровоток головы рассчитывают как разность этих величин. Введены ранее неизвестные дополнительные критерии оценки действия некоторых цереброваскулярных препаратов, проанализированы особенности формирования сосудистых эффектов при введении эуфшишна, кавинтона и сульфата магния больным с артериальной гипертензией в зависимости от исходных цифр головного кровотока, способа введения и дозы препарата.

Научно-практическая ценность р а б о т ы. Конечной целью лечебных воздействий являются удлинение и повышение качества жизни пациента. Оптимизация лечения предусматривает не только поиск новых терапевтических воздействий и отработку их рационального применения, но и учет динамики действия каждого препарата для своевременной коррекции дозы и направленности фармакологического эффекта.

Предложенный нами способ оценки головного кровотока позволяет оценивать действие лекарственных средств на головной кровоток. Установлена его высокая точность и повторяемость. Разработанный нами способ может быть использован для выбора адекватного лечения и своевременной коррекции проводимой терапии, так как он достаточно прост, не требует дорогостоящей аппаратуры, специально обученного персонала и может получить применение в широкой терапевтической и неврологической практике.

Основные положения, в.ы косимые на защиту.

КНеннвазивный способ количественной оценки головного кровотока с учетом ударного головного кровотока, минутного головного кровотока, индекса головного кровотока в сочетании с классической реографией во фронто-мастондалыгам отведении по Дженкнеру дает возможность объективно оценить гемодинамику при гипертензивных состояниях.

2. Возможность применения разработанной методики для оценки действия фармакологических средств у больных с гнпертензивными состояниями.

3. При введении больным с повышенными цифрами АД сульфата магния, каЕинтона и эуфиллина происходит существенное изменение головного кровотока в зависимости от его исходного уровня.

Апробация работы. Материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на И-й научно-практической конференции "День науки" (г. Липецк, 1990); на научно-практической конференции "Высокие технологии в практике учрездений здравоохранения", (г. Воронеж, 1995); на 1-м съезде Российского научного общества фармакологов (г. Волгоград, 1995); на Ш конгрессе "Человек и лекарство" (г.Москва, 1996); на научных конференциях кафедр фармакологии, госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней ВГМА (1996).

П у б л и к а ц и и. По материалам диссертации опубликовано шесть работ.

Объем и структура работы. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав результатов исследования, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего в себя/¿^отечественных и РХ, иностранных источников. Диссертация изложена на,/^7 страницах, из них машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами.

I. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для решения поставленных задач послужили результаты обследования больных с ГБ1, ГБП и симптоматической артериальной гипертензией в количестве 295 человек, поступивших для лечения и обследования в кардиологическое отделение клинической медсанчасти Воронежского механического завода с 1992 по 1995 г.г., а также 40 здоровых лиц.

Для установления нормальных показателей головного кровотока была обследована группа здоровых лиц в количестве 40 человек, она состояла из добровольцев-студентов медицинской академии и персонала больницы. Отбирались лнца, не имеющие жалоб на головную боль, подъем АД и черепно-мозговой травмы в анамнезе. Возраст здоровых лиц находился в пределах от 18 до 60 лет, из них 21 мужчина и 19 женщин. Исследование проводилось

параллельно с обследованием больных ГБ1, ГБН и симптоматической артериальной гипертензией. В группу входили 9S человек. У всех участников

исследований, больных и здоровых, был измерен головной кровоток методом опосредованной реографии, была произведена оценка повторяемости результатов и точности метода ОРГ.

Остальным 197 больным с перечисленными выше заболеваниями

производилась оценка действия лекарственных препаратов: кавинтона (хим. завод "Гедеон Рихтер А.О., Будапешт, Венгрия), эуфиллина и сульфата магния (ПО "Мосхимфармпрепарат" им. Н.А.Семашко, г. Москва, Россия) при различных способах введения (внутривенно болюсно, внутривенно капельно) и

различной дозировке. В качестве контроля использовался простой слепой метод (плацебо). Также производилась оценка курсового лечения данными препаратами.

У всех включенных в исследование больных диагноз ГБ I, ГБ II и САГ осуществлялся в соответствии с классификацией ВОЗ. Диагноз САГ ставился при наличии в анамнезе патологии почек либо гинекологической патологии. Для решения вопроса о включении пациента в исследуемую группу больному был проведен ряд диагностических исследований. При обнаружении в результате проведенного обследования у пациента сопутствующих заболеваний легких, органов желудочно-кишечного тракта, крови, системного заболевания соединительной ткани, больной исключался из исследуемой группы. Пациенты с выраженной сердечной недостаточностью и различными формами аритмий также не были включены в исследование. Работа была проведена на больных с повышенными цифрами АД в возрасте от 31 до 69 лет. В процессе проведения работы было обследовано 197 человек с повышенными цифрами АД, которые подразделялись на три группы: 1 группа - ГБ I, 2 группа - ГБ II и 3 группа - САГ.

Каждая группа в зависимости от абсолютных цифр головного кровотока, определенных с помощью метода ОРГ, была разделена на три подгруппы: больные с пониженным, нормальным и повышенным кровотоком. Распределение больных по группам представлено в Таблице I.

Распределение больных по группам наблюдения

Таблица 1

Группа Количество больных

ГБ I Пониженный 23

Нормальный 23

Повышенный 19

Всего 65

ГБ 11 Пониженный 23

Нормальный 22

Повышенный 20

Всего 65

САГ Пониженный 24

Нормальный ' 25

- Повышенный 18

Всего 67

Итого 197

Исходя из того, что проблема разделения ГБ 1 и НЦД по гипертоническому типу является весьма дискутабельной, и НЦД впоследствии чаще всего трансформируется в ГБ I, мы сочли возможным часть наших больных с НЦД включить в группу ГБ I.

Из каждой подгруппы методом случайной выборки выделены больные с повышенным (10), пониженным (10), нормальным (10) головным кровотоком. Всем больным с повышенным головным кровотоком вводился сульфат магния 25% 10 мл, а больным с пониженным ГК - кавинтон 0,5% 2 мл. Лица, у которых был зарегистрирован нормальный ГК, получали и сульфат магния, и кавинтон в

указанных выше дозах. В данном исследовании все препараты пациентам назначались однократно внутривенно капелыю. Лекарственные вешестза разводились в 150 мл изотонического раствора хлорида натрия. В качестве контроля простым слепым методом было назначено плацебо (изотопический раствор хлорида натрия в соответствующем количестве). Больные с пониженным и повышенным ГК участвовали в исследовании дважды: один раз была произведена оценка действия плацебо, а второй раз - через сутки - у этого же больного оценивали действие препарата. Больные с нормальным ПС исследовались три раза: один раз оценивалось действие плацебо и дза раза -действие препарата. Интервал между сменой препарата составил два дня. 3 сутки каждому пациенту проводилось не более одного исследования. Для избежания суточных колебаний показателя пациентам оба исследования проводили в одно и то же время суток. За один день до исследования больным отменяли все цереброваскулярные средства.

Параллельно больным из вышеперечисленных девяти подгрупп, которые не участвовали в исследовании простым слепым методом плацебо, проводилось исследование трех препаратов (сульфата магния 25% 10мл, кавинтона 0,5% 2 мл внутривенно капельио, эуфиллина 2,4% 10 мл внутривенно сгруйно), причем больным с повышенным ПС назначался толь-.о сульфат магния. Больным со сниженным и нормальным кровотоком назначались три препарата с интервалом два дня. Больным определялся ГК до введения лекарственного средства и через 1,5 часа после окончания введения препарата. Анализ данных ОРГ у больных со сходными цифрами ПС показал, что а геиоданамическом отношении характер реагирования на препарат был одинаков. Влияние препарата зависело не столько от вида патологического процесса, сколько от состояния кровотока головы. Это дало нам право при оценке курсового лечения вышеперечисленными препаратами объединить больных с различными нозологическими формами заболевания в одну группу наблюдения, учитывая величины ПС. При анализе данных ОРГ параметры центральной и мозговой гемодинамики к их изменения указывают, что такое объединение было пра'вомоч н ым. •

В работе применялось контролируемое исследование с наблюдением за клиническими проявлениями болезни, учитывались субъективные и объективные показатели. Осуществлялся контроль не толысо клинических признаков заболевания, но и функций других систем организма. Использованы общепринятые в настоящее время клинические методы обследования: расспрос, перкусия, пальпация, аусхультация, измерение АД методом Короткова. При необходимости к обследованию больных привлекались невропатолог, офтальмолог.

В работе использовались следующие инструментальные исследования: общеклинические и лабораторные методы обследования, ЭКГ в динамике, метод опосредованной реографии головы, реоэнцефалография во фронто-мастоидальном отведении, ультразвуковое исследование сердца, ультразвуковая допплерография в дуплексном режиме, УЗИ почек, органов малого таза, компьютерная томография мозга.

Для количественной оценки состояния ГК был использован метод ОРГ (Куликов Ю.А. с соавт., A.c. 1782536 СССР, 1992). Сущность его заключается в том, что, используя методику и расчетную формулу Кубичека, последовательно определяют объемные кровотоки на участках грудь-шея и грудь-руки, а головной кровоток рассчитывают • как разность этих величин. Сразу после окончания

записи ОРГ записывалась классическая реограмма по Дженкнеру во фронто-масто-идальном отведении. По данным Зенкова Л.Р. и Ронкйна М.А. (1991), это наиболее часто употребляемое отведение, дающее информацию о бассейне внутренней сонной артерии. Для оценки состояния венозного компонента мозговой гемодинамики нами использовался реографический показатель вемозыого оттока, характеризующий отток крови из полости черепа в сердце и называемый диастолическим индексом (Соколова И.В., Яруллин Х.Х., Макснменхо И.М., Ронкин МА.; 1977, 1982). Значения ДИ приблизительно 75% отражают нормальные условия оттока венозной крови (Зенков Л.Р., Ронкин МЛ.; 1991). Также определялся коэффициент асимметрии (КА), максимальное значение которого в норме не должно превышать 10% (Зеиков Л.Р., Ронкин М-А., 1991).

Материалы исследований статистически обрабатывались по сериям на ЭВМ 1ВМ РС АТ 386 с использованием парного критерия Вилкоксона (Лакин Г.Ф.,1990). Применялась также программа для расчета коэффициента Стьюдента для малых и больших выборок. Различия между результатами считались статистически достоверными, если р<0,05.

Осуществлен также корреляционно-регрессионный анализ взаимосвязей между параметрами МПС-МОС и МГК-АДср., а также парно-корреляционный анализ между УГК, МГК, ИПС и возрастом пациентов.

И. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛВДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Произведенный в диссертационной работе анализ методов диагностики изменений гемодинамичесхих параметров свидетельствует о том, что в настоящее время для оценки действия цереброваскулярных препаратов используются практически все диагностические методики, применяемые в терапии » неврологии. Нами разработан неинвазивный способ количественной оценки головного кровотока в сочетании с классической реографией по Дженкнеру во фронто-мастоидальном отведении, дающий возможность объективно оценить гемодинамику в норме и при гипёртензивных состояниях.

2.1. Оценка кровоснабжения головы методом опосредованной реографии в сочетании с классической реографией во фронто-мастоидальном отведении по Дженкнеру

Требованиям неннвазивности исследования кровоснабжения головы наиболее полно отвечают методы дуплексного ультразвукового исследования (ДУЗИ) и реоэицефалографии по Ф_П. Дженкнеру. Однако, массовое применение ДУЗИ ограничивается его высокой стоимостью и трудоемкостью, а реоэицефалографии - ненадежным и полуколичественным характером получаемых результатов. Целью нашего исследования явилось клннико-экспериментальное обоснование возможности применения в широкой клинической практике метода ОРГ. В задачи исследования входило:

1. Определить точность метода ОРГ.

2. Оценить повторяемость получаемых с его помощью результатов.

3. Установить зависимость параметров головного кровотока от возраста и показателей центральной гемодинамики.

Материал исследования составили 40 практически здоровых лиц обоего пола в возрасте от 18 до 50 лет, а также 98 больных от 25 до 66 лет с повышенными цифрами АД (38 человек - больные ГБ 1, 32 - ГБ II, 28 - САГ)-Воем им был измерен кровоток головы методом ОРГ. Установленные нами

величины МГК у здоровых лиц были практически идентичны таковым для мозгового кровотока (по литературным данным).

Еще в большей степени зто относится к параметрам центральной гемодинамики. Что касается лиц с гипертензивными состояниями, то АД диастоличесхое в группе лиц с симптоматической артериальной гипертензней (81 ±2 мм рт.ст.) и МОС в группе лиц с ГБ II (4,3±0,2 л/мин) статистически достоверно отличались от таковых в группе здоровых лиц (в обоих случаях р<0,05). Однако диапазоны колебаний МОС. МПС и ИГК у больных во всех группах были значительно большими. Так, МГК колебался в группе ГБ 11 от 650 до 1900 мл/мии, ГБ 1 - от 700 до 1К00 млУмин и САГ - от 650 до 2450 мл/мйн. Этот факт, очевидно, отражает реальные различия гемодинамических ситуаций у лиц. имеющих один и тот же нозологический диагноз, и косвенно подтверждаем способность метода ОРГ отслеживать эти различия (таблица 2).

Таблица 2

Результаты исследования гемодинамики с помощью метода ОРГ у здоровых лиц, больных ГБ I, ГБ П.САГ (* - означает, что среднестатистический показатель отличается (р<0,05)от такового в группе № 1 здоровых лиц)

Показатель Группа

ГБ 1 ГБ 11 САГ

диапазон нсреднем диапазон в среднем диапазон в среднем

Возраст 1Х-53 ЗХ+4 25-66 42 + 4 27-55 43 + 4

АДс 110-140 122+5 90-140 118 + 9 110-145 127 + 4

АДд 70-90 79+4 60-90 75+5 60-90 81 + 2*

ЧСС 46-85 67+5 50-82 64+3 52-81 67 + 3

УОС 4К-90 68+4 43-90 69+3 50-99 70+2

МОС 3.5-5.7 4.5 + 0.3 3.0-6.0 4.3 + 0.2' 3.3-6.1 4.7 + 0.3

УГК 10-20 !6+2 9-31 16+2 10-37 17+2

МГК 700-1X00 1022+125 650-1900 1006+155 650+2450 1104+134

ИГК 16-40 23 13-41 23 13-49 24

Всего (чел.) 38 32 28

мужчин 15 И 6

женщин 23 21 ;2

У здоровых лиц величины УГК, МГК и ИГК тесно коррелировали с возрастом (соответственно, г = +0.57. +0.5), +0.65). В то же время у больных во всех изучаемых группах эта связь практически отсутствовала. У больных ГБ I выявлена прямая зависимость МГК от ЧСС (г= +0.53). Эти данные, на наш взгляд, следует учитывать при выработке лечебной тактики у больных ГБ I.

Оценка повторяемости результатов исследования гемодинамики методом ОРГ проведена на смешанной группе (50 человек) из здоровых лиц (25 человек) и больных с повышенными цифрами АД (25 человек). Установлено, что" расхождения-величин МГК составили 1 - 16 % (в среднем 7%), ИГК - 0-5% (в'" среднем 2%). МОС - 0-16% (в среднем 5"/»). ЧСС - 0-7% (в среднем 4%). Таким "

образом, по параметру МГК повторяемость составила в среднем 93% даже без учета влияния вариации ЧСС.

Анализ дублирующих исследований "лежа-сидя" позволил установить, что величины МГК в сборной группе из 70 человек составили в среднем, в позе лежа 958146 мл. а садя 960±39 мл (р>0.05, г=0.9), соответственно МОС= 4.5±1 и 4.5±1 л/мин (р>0.05: г=0.8) и ЧСС=65±1 и 68±1 (р<0.05; г=0.8).

Исходя из практической невозможности одновременного применения методов ОРГ и ДУЗИ, мы осуществляли их сопоставление путем последовательных исследований гемодинамики с их помощью при соблюдении условий совпадений в обоих случаях величин МОС и среднего АД. В результате было установлено, что в 2-х случаях МГК по данным ДУЗИ превышал МГК определенный методом ОРГ на 50-70 %; в 6 случаях расхождения не превышали 10-12 %; в 20 случаях - 5-6 %. В среднем точность ОРГ по отношению к ДУЗИ составила 90 %.

Следующим этапом нашего исследования было уточнение степени и характера зависимости минутного головного кровотока от величины минутного объема сердца и АД среднего. Для достижения поставленной цели у 40 практически здоровых человек и 98 больных ГБ II звуковым методом были измерены величины систолического и диастсшического АД и расчитаны величины АД среднего. Методом ОРГ у исследуемых определены МГК и МОС, а затем на компьютере 1ВМ РС АТ 386 (США) проведена математическая обработка материала с расчетом общепринятых показателей М. ш, р, г. Кроме того, с целью повышения робастности результатов исследования дополнительно методом наименьших квадратов рассчитывались функции нормированных величин МГК, МОС и АД среднего, вычислялись тангенсы углов (1£СС1 и tgaг), характеризующие количественные зависимости нормированных величин МГК от нормированных величин МОС и АД среднего на этапах до (1£а») и после (<£ш) принципиального изменения характера этих зависимостей.

Величины МГК и МОС у здоровых люден и больных ГЕН статистически достоверно не отличались друг от друга и. одновременно, имели низкие коэффициенты парных корреляций (г). Величины АД среднего у больных ГБ II были высокодостоверно большими, чем у здоровых лиц. но коэффициенты парных корреляций МГК с АД средним как у здоровых людей, так и у больных ГП практически равнялись нулю. Отсюда можно было сделать вывод о том, что МГК ни у здоровых лиц, ни у больных ГБ не зависят ни от МОС. ни от АД среднего. Однако, математическое нормирование показателей позволяет сделать рмд существенных замечаний. Во-первых, у здоровых лиц МГК практически не зависит от МОС и АД среднего, только если величина МОС 24.7 л ^аг=0.005), а АД средне«й85 мм рт.ст. (1£аг=0.13); ниже этих уровней существует прямая, хотя и не резко выраженная зависимость МГК как от МОС ^а|=0.42), так и от АД среднего (18аг=1.19). Во-вторых, у больных ГБ почти во всем диапазоне МГК прямо зависит от МОС, но теснота такой зависимости выражена более всего до уровня МОС^4.3 л =1.41), а выше - значительно убывает ^а2=0.б2). В третьих, у больных ГБ МГК действительно, как это отражено в литературе, пассивно следует за АД средним, но такое положение наблюдается лишь в диапазоне от 107 до 130 мм рт.ст.^а|=3.09), а затем кривая зависимости МГК от АД среднего приобретает противоположное направление ^а2=-0.86). Иными словами. МГК закономерно снижается при АД среднем более 130 мм рт.ст.

Таким образом, математическое нормирование позволило повысить робастность анализа величин МПС, МОС и АД среднего и выявить неизвестные ранее закономерности, которые, на наш взгляд, необходимо учитывать при коррекции нарушений мозгового кровотока.

Однако сама констатация определенной величины артериального притока крови к головному мозгу недостаточна для оценки выраженности дисциркупятерных нарушений в мозге. Для полной оценки состояния головного кровотока следует иметь информацию о характере венозного оттока. Ее можно получить при записи классической реограммы по Дженкнеру.

Для установления характера венозного оттока нами использовался показатель диастолического индекса ДИ, т.е. отношение величины амплитуды на уровне дакротического зубца к максимальной амплитуде реографической волны (определяется в процентах; в норме приблизительно равен 75%). Также использовался признак наличия пресистолической венозной волны - ВВ (безразмерный):

ВВ=1, если пресистолическая венозная волна есть;

ВВ=0, если пресистолическая венозная волна отсутствует. (Зенков Л.Р., Рошсин М.А., 1991).

Подводя итог, следует сказать, что ЮГ по своей природе суммарна и отражает динамику изменения как в артериальной, так и в венозной системе. В начальных стадиях повышения тонуса вен форма волн ЮГ меняется за счет изменения формы ее нисходящей части, которая становится выпуклой, а при значительном повышении венозного тонуса н возникающем затруднении венозного оттока нисходящая часть становится растянутой, бедной деталями и возвышается над основной волной, образуя систолодиастолическое плато. Резко изменяются и количественные параметры ЮГ, характеризующие состояние оттока крози из полости черепа (ДИ). Выраженное затруднение венозного оттока. проявляется более грубым изменением нисходящей части, изменением конфигурации восходящей части (многоступенчатый подъем) и увеличением амплитуды волн. Венозная волна (пресистолическая) наблюдалась нами чаще всего при снижении венозного тонуса. Полученные нами данные полностью совпадают с литературными (Весельский И.Ш., Воронкж М.И., 1979).

Предложенный нами количественный способ оценки головного кровотока (ОРГ) в сочетании с классической рсографией по Дженкнеру во фронто-мастоидальном отведении с применением функциональных проб, дает возможность получить наиболее полную картину состояния головного кровотока, а также выявить начальные • формы нарушения мозговой гемодинамики. Кроме того, можно оценивать влияние на головной кровоток лекарственных средств.

2.2. Изменение центральной и мозговой гемодинамики у больных с повышенными цифрами АД под действием сульфата магния

Испытания проведены на 141 больном в 'возрасте от 31 до 69 лет с диагнозами ГБ1, ГБН, САГ. Всем больным с вышеперечисленными' заболеваниями методом ОРГ был определен головной кровоток. В зависимости от" абсолютных цифр головного кровотока пациенты каждой группы (больные ГБ1, ГБН, САГ) подразделялись на 3 подгруппы: больные с повышенным, нормальным и пониженным головным кровотоком. Нами были проведены три серии исследований действия сульфата магния. В первой серии использовался

принцип простого слепого метода плацебо и мониторирования показателей гемодинамики в течение 1 часа с начала введения лекарственного средства.

Во второй серии исследований регистрировались показатели центральной и мозговой гемодинамики до введения и через 1,5 часа после окончания введения лекарственного препарата.

Затем были исследованы эффекты курсового применения сульфата магния (третья серия исследований). Распределение больных по группам а сериям исследований приведено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных по группам и сериям наблюдения

Диагноз Состояние ГК 1серия II серия III серия

ГБI Пониженный - Б -

Нормальный 10 8. 18

Повышенный 10 9 19

ГБ II Пониженный - 9 -

Нормальный 10 8 18

Повышенный 10 10 20

САГ Пониженный - 10 -

Нормальный 10 11 21

Повышенный 10 . 8 18

Первая серия исследований

Из больных I и II подгруппы каждой группы было выделено по 10 человек. Всем больным внутривенно капельно вводился 25 % раствор сульфата ыагния в количестве 10 мл. Лекарственное вещество разводилось в 150 мл изотонического раствора хлорида натрия. В качестве контроля простым слепым методом было назначено плацебо (изотонический раствор хлорида натрия в соответствующем количестве). Таким образом, у каждого пациента проводилось исследование дважды (два дня). В одно исследование проводили оценку плацебо, в другое -лекарственного средства. Оценка действия лекарственного препарата представляла собой мониторировашю гемодипамических показателей к учет клинических эффектов. Анализу подвергались следующие показатели : АД, ударный головной кровоток, ударный объем сердца, суммарный головной кровоток, минутный объем сердца, индекс головного кровотока. У всех больных после введения лекарства самочувствие улучшалось, улучшался венозный возврат из полости черепа, у лиц с нормальным и повышенным головным кровотоком его значения снижались. Показатели АД и центральной гемодинамики достоверно не изменялись.

Результаты первой серии исследований представлены на рис.1. При этом мы выбрали МОС и МГК как наиболее значимые показатели центральной и мозговой гемодинамики. Как видно из приведенных графиков, при введении контрольного препарата простым слепым методом МОС и МПС существенно не меняются. Улучшение венозного возврата также не регистрировалось. Больные не отмечали улучшение самочувствия.

Изменяете МОС у больны* с исходно повышенным ПС (I -пямвбо, II • посте вкдегаи препарата)

Ипкнсяяе МОС у больных ГБП с «сю.тно повшпапшч ГК (1 -плацебо, К - после ввела он препарата)

-А

1500 1450 -НОО 1350 ■ 130П 1250 - 1

Измслоспе МГКу бвльмы* ГБ1 с »сходно повышашым Г1С (I -пяапсбо, II - поем введения препарата)

Изменение МПС у больных ГЕН с исходно повышенным ГК (I -плацебо, II - посте введя ш« 0 препарата)

Продолжение на с. 12

Изменение МОС у больных САГ с исходно нормальным ГК (1 -плацебо, II - после введашл препарата)

Измаюше МОС у больных САГ с исходно повышенный ГК (I -плацебо, II - после ьведсти препарата)

Изменоте МПС у больных САГ с исходно нориалышм ГК (1 -плаиебо, II • после введяш» препарата)

Излсиашс МГК у больных САГ с всходао псвишапшм ГК (I -плацгбо, II • г.ослс ««дат* пршзрзтз)

■«со т

1504 -* 1430 -1330 -120в —

пис*. ву аю* шу аго1 02у

¡ОЗУ П36' В 45* 060"

Оисх. ВУ ОЮ' ШГ И20' О25* ВЗУ 056' П4У И60'

Рис.1. Изменение МГК и МОС у больных с повышенными цифрами АД под действием 25% раствора сульфата магния, (начало на с. 11)

Вторая серия исследований

Во второй серии исследований нами била отслежена центральная и мозговая гемодинамика у больных с повышенными цифрами АД при внутривенном капельном введении 10 ыя 25% раствора сульфата магния. Больные были разделены на 3 группы: 1. Больные ГБ 1: 2. Бальные ГБ И; 3. Больные САГ.

В каждой группе было выделено 3 подгруппы: больные со сниженным, нормальным н повышенным головным кровотоком. Исследовались те же параметры, что и в первой серии исследований (таблица 4), которые регистрировались всем больным до начала введения и спустя 1.5 часа после введения препарата. Результаты исследований представлены в таблице 4.

Как и в первой серии исследований, достоверных изменений параметров центральной гемодинамики не отмечалось. Параметры мозговой гемодинамики (УГК, МГК, ИГК) снижались в среднем на 18-23%, причем у лиц с нормальным ГК они не опускались ниже предельных показателей нормы.

Таблица 4

Состояние мозговой гемодинамики у больных с повышенными цифрами АД при внутривенном капельном введении сульфата магния 25% 10мл (1-до введения препарата, Н-после введения препарата) Обозначения: *- р<0,05

Диаг- Состояние Кол-во УГК мл МГК мл ИГК%

ноз головного кровотока больных I II I II I II

Сниженный 8 9 9 693 675 13 13

ГБ 1 Нормальный 8 15* 12* 1080* 880* 22* 17*

Повышенный 9 25* 21* 1750* 1400* 36* 31*

Сниженный 9 9 9 705 700 12 13

ГБ II Нормальный 8 12 II 908 803 17 15

Повышенный 10 26* 22* 1872* 1584* 33* 30*

Сниженный 10 10 10 700 710 13 13

САГ Нормальный П 17* 15* 1190* 965* 25* 21*

Повышенный 8 26* 22* 1898* 1606* 35* 30*

Третья серия исследований Анализ данных ОРГ у больных со сходными цифрами ГК показал, что в гсмодннамическом отношении характер реагирования на препарат был одинаков. Влияние препарата зависело не столько от вида патологического процеса, сколько от состояния кровотока головы. Это дало нам право при оценке курсового лечения препаратами (III серия исследований) объединить больных с различными нозологическими формами заболеваний в одну группу наблюдения, учитывая величины ГК.

В третьей серии исследований нами проведена оценка эффективности курсового лечения сульфатом магния в дозе 2,5 г при внутривенном болюсном и капельном (40 капель в минуту) введении.

Таким образом, сульфат магния при внутривенном введении, как капельном, так и струйном, у лиц со сниженным головным кровотоком не вызывает изменения последнего: у лиц с нормальным и повышенным ГК приводит к снижению его в среднем на 15%, причем у лиц с нормальным ГК значения последнего остаются в интервале нормы. Максимум действия сульфата магния отмечается на 45 - 60 минуте от начала введения препарата. Через 1,5 часа после прекращения введения действие препарата сохраняется. Внутривенное капельное введение сульфата магния обеспечивает в целом более выраженный клинический и гемодинамическии эффект, чем струйное введение. Необходимо осуществлять выбор технологии введения лекарственного вещества под контролем показателей МГК и ИГК.

Таблица 5

Центральная и мозговая гемодинамика при курсовом лечении сульфатом магния 25% 10мл внутривенно капсльно больных с повышенными цифрами АД {]-нсходная, Н-после лечения) Обозначения: *- р<0,05

Показатель ГБ1, ГБ11, САГ

Повышенный ГК п=56 Нормальный ГК п=57

1 11 I II

АДс мм рт.ст. 176* 150* 174* 149»

АДд мм рт.ст. 84 80 82 78

ЧСС уд^мин. 76 75 74 74

УО мл 77 77 76 77

МОС л 5,9 5.8 5,6 5,7

УГК мл 20* 16* 14 13

МГК мл 1520* 1232* 1036 962

И гк % 26* 21* 19 17

2.3.Изменение центральной и мозговой гемодинамики у больных с повышенными цифрами АД под действием хавинтона Испытания проведены нз 130 больных в возрасте от 29 до 67 лет с диагнозами ГБ1, ГБ II, САГ. Всем больным с вышеперечисленными заболеваниями методом ОРГ был определен головной кровоток. В зависимости от абсолютных цифр головного кровотока пациенты каждой группы (больные ГБ 1, ГБ И, САГ) подразделялись на 2 подгруппы: больные с нормальным и пониженным головным кровотоком. Нами были проведены три серии исследований действия кавинтона. В первой серии' использовался принцип простого слепого метода плацебо и моннторнровання показателей гемодинамики в течение 1 часа с начала введения лекарственного средства.

Таблица 6

Распределение больных по группам и сериям наблюдения при внутривенном капельном введении 2 мл 0.5% раствора _ кавинтона _

Диагноз Состояние ГК !сермя II серия III серия

ГБ I Пониженный 10 12 22

Нормальный 10 12 22

ГБ II Пониженный 10 10 22

Нормальный 10 11 21

САГ Пониженный 10 11 21

Нормальный 10 12 22

Во второй серии исследований регистрировались показатели центральной N мозговой гемодинамики до введения и через 1,5 часа после окончания введения лекарственного препарата.

Затем были исследованы эффекты курсового применения кавинтона (третья серия исследований). Распределение больных по группам и сериям исследований приведено в таблице 6.

Первая серия исследований Из больных обеих подгрупп каждой группы было выделено по 10 человек. Всем больным внутривенно капельно вводился 0.5 % раствор кавинтона в количестве 2 мл. Исследование проводилось по той же методике, что и в случае сульфата магния; регистрировались и анализировались те же параметры. У всех больных после введения лекарства самочувствие улучшалось, улучшался венозный возврат из полости черепа. У лиц с нормальным и пониженным ГК его значения увеличивались. Показатели АД и центральной гемодинамики достоверно не изменялись. При введении контрольного препарата простым слепым методом плацебо параметры центральной и мозговой гемодинамики достоверно не изменялись. Улучшения венозного возврата не регистрировались. Больные не отмечали изменения самочувствия.

Результаты первой серии исследований приведены на рис. 2.

Вторая серия исследований Во второй серии исследований нами была отслежена центральная и мозговая гемодинамика у больных с повышенными цифрами АД при внутривенном капельном введении 2 мл 0.5% раствора кавинтона. Во вторую серию исследований вошли больные, которые не были обследованы простым слепым методом плацебо. Больные были разделены на 3 группы: 1. Больные ГБ I; 2. Больные ГБ И; 3. Больные САГ.

В каждой группе было выделено 2 подгруппы: больные со сниженным и нормальным головным кровотоком. Исследовались параметры центральной гемодинамики (АД, ЧСС, УО. МОС) и параметры мозговой гемодинамики (УГК, МГК, ИГК) (таблица 7). Всем больным вышеперечисленные параметры регистрировались до начала введения и спустя 1.5 часа после введения препарата. В среднем капельное введение препарата составило 35 минут. Больные, участвующие во II серии исследований, предъявляли те же жалобы, что и больные, участвующие в I серии исследований с аналогичными заболеваниями и характером мозгового кровотока. Достоверных изменений параметров центральной гемодинамики не регистрировалось. Параметры мозговой гемодинамики (таблица 7) у больных ГБ I в обеих подгруппах достоверно увеличивались. При этом у больных с исходно пониженным ГК значения этих параметров через 1.5 часа после введения препарата практически достигли нормальных значений, а у больных с исходно нормальным ГК - незначительно превысили их.

У больных с исходно зарегистрированным затруднением венозного оттока из полости черепа отмечалось улучшение венозного возврата после введения препарата.

Через полтора часа после окончания введения препарата больные отмечали уменьшение головокружения, головных болей, тошноты, однако, как было схазано выше достоверного снижения АД не отмечалось. У 7 человек клинические эффекты оценивались показателем I, у 4 человек - 4, у 13 человек -2-3.

Изменение МОС у больных ГБ! с исходно нормальным ГК (I -плацебо, II - после введения препарата)

Измснаше МОС у больных ГБН с исхолно нормальным ГК (I • плацебо. II - после введения препарата)

I

II

| 1200 -

Изменение МГК у больных ГБ1 с исходно нормальным ГК (I -плацебо, II - после введеши препарата)

Из.чснавк МГК у больных ГБН с исходно нормальным ГК (I -плацебо, II - после восдаш» препарата)

Изменение МОС у больных ГБ1 с исходно поннжашым ГК (I -плацебо, II - после введения

Измснсшк МОС у бслышх ГБП с . исходно пониженным ГК (I -плацсбо.11 - лоск «ведашя прелара»)

Измшаше МГК у больных ГБ! с исходно пониженным ГК (I -плацебо, II ■ после введения препарата)

1050

! *»1 14

I м* 1

ЖЖЕЙШ_В1

Имакпк МГК у больных ГБН с »сходно пониженным ГК (I • плацебо,!! - после вкдави препарата)

Продолжение ив с. 17

Изменение МОС у больных САГ с исходно нормальным ПС (I -плацебо,II - после введения препарата)

Изменение МОС у больных САГ с исходно пониженным ГК (I -плацебо, II - после введения препарата)

Измеяшпе МПС у больных САГ с исходно портальным ГК (I • плацебо,II - после взедяотя препарата)

Изменение МПС у больных САГ с исходно поонжашым ПС (I -плацебо,II - после введения препарата)

Янсх.ПУ. а 10' В1У О20* О2? 03? П36* В451 П60*

Пнсх. П5* 010' ШУ 020' 025

ВЗУ азб' П4У ибо*

Рис.2. Изменение МГК и МОС у больных с повышенными цифрами АД под действием 0,5% раствора кавинтонз (начало на с. 16).

У больных ГБ И со сниженным и нормальным головным кровотоком после капельного введения 2 мл 0.5% раствора хавинтона не было отмечено достоверных изменений центральной гемодинамики. Что касается мозговой гемодинамики, то все вышеперечисленные показатели достоверно увеличивались. При этом у больных с исходно пониженным ГК значения этих параметров' через 1.5 часа после введения препарата практически достигли нормальных значений, а у больных с исходно нормальным ГК - незначительно превысили их (таблица 7).

Данные классичесхой реографии во фронто-мастоидальных отведениях в обеих подгруппах у больных ГБ II свидетельствовали об улучшении венозного возврата из полости черепа у той части больных, у кого до введения препарата был зарегистрирован затрудненный венозный возврат. Головные боли, головокружение, тошнота, шум в ушах у большинства больных после капельницы уменьшались. У 2 человек клинические эффекты оценивались показателем 0, у 5 человек - 1, у 13 человек - 2-3, у 1 - 4.

V больных САГ, достоверных изменений параметров центральной гемодинамики не регистрировалось. Параметры мозговой гемодинамики (таблица 7) у больных САГ со сниженным головным кровотоком достоверно увеличивались, достигая нормальных значений. У больных САГ с нормальным головным кровотоком через 1.5 часа после отмены капельницы параметры мозговой гемодинамики также увеличивались, но их значения незначительно превышали нормальные.

_Таблица 7

Состояние мозговой гемодинамики у больных с повышенными цифрами АД при внутривенном капельном введении кавинтона 2мл (I - до введения препарата, II - после введения препарата) Обозначения: р<0,05

Диаг- Состояние Кол-в УГКмл МПС мл ИГК %

ноз головного боль- I II I II I II

кровотока ных

ГБ I Сниженный 12 10* 15* 710* 1050* 13* 19*

Нормальный 12 14* 18* 980 1314* 18* 23*

ГБ II Сниженный 10 8* 13* 616* 975* 10* 1S*

Нормальный 11 14* 18* 1022* 1260* 17* 21*

САГ Сниженный 11 9* 12* 684* 936* И* 14*

Нормальный 12 13* 17* 1027* 1343* 16* 21*

Как и в первых двух группах наблюдения II серии исследований рсография во фронто-мастоидальном отведении регистрировала улучшение венозного возврата из полости черепа. Больные отмечали снижение голозных болей, головокружения, тошноты и шума в ушах. У 2 человек клинические эффекты оценивались показателем 0,у5 - I, у 1-4, у 13 - 2-3.

Отметим также, что во всех трех группах реографнческие исследования во фронто-мастоидальном отведении зарегистрировали у ряда больных асимметрию кровотоков в бассейнах правой и левой сонной артерии. Внутривенное капельное введение кавинтона асимметрию кровотоков не снижало.

Третья серия исследований Анализ данных ОРГ у больных со сходными цифрами ГК показал, что в гемодинамическом отношении характер реагирования на препарат был одинаков. Влияние препарата зависело ие столько от вида патологического процеса, сколько от состояния кровотока головы. Это дало нам право при оценке курсового лечения препаратами (III серия исследований) объединить больных с различными нозологнчесхими формами заболеваний в одну группу наблюдения, учитывая величины ГК. В третьей серии исследований нами проведена оценка эффективности курсового лечения кавинтоном в дозе 10 мг и 20 мг при внутривенном- капельном (40 капель в минуту) введении.

Уже на 10 - 15 минуте введения отмечалось статистически значимое увеличение головного кровотока, которое сохранялось до конца исследования. Проведенные нами исследования подтверждают известные по литературным данным отрицательные кардиотропные эффекты кавинтона (на 3-4 день введения отмечается снижение амплитуды зубца Т ЭКГ в отведениях III, V4,

Уб). Зависимость эффективности действия кавинтона от дозы введения в возрастной группе старше 50 лет, возможно связанные с блокадой рецепторов, следует учитывать в клинической практике при лечении больных с измененными цифрами головного кровотока. Выбор дозы лекарственного препарата необходимо осуществлять под контролем показателей ИГК и МПС. Сравненне величии основных параметров центральной и мозговой гемодинамики до и после лечения представлено в таблице 8.

Таблица 8

Центральная и мозговая гемодинамика при курсовом лечении кавинтоном 2мл внутривенно капель но больных с повышенными цифрами АД (1-исходная, И-после лечения)Обозначения: *-р<0,05

Показатель « ГБ1, ГБИ, САГ

Пониженный ГК п=65 Нормальный ГК п=65

I II I II

АДс мм рт.ст. 172* 151* 168* 153*

АДд мм рт.ст. 82 79 81 76

ЧСС удУмин. 77 75 78 76

УО мл 83 79 78 79

МОС л 6,4 . 5,9 6,1 6,0

УГКмл .. 9* ' 14* 12* 17*

МПС мл . 693* 1050* 936* 1292*

ИГК % 11* 18* 15* 22*

2.4.Измененне центральной и мозговой гемодинамики у больных с повышенными цифрами АД под действием эуфиллина Испытания проведены на 124 больных в возрасте , от 30 до 70 лет с диагнозами ГБ1, ГБ II, САГ. Исследования проводились по той же методике, что и испытания действия сульфата магния и кавинтона, подробно изложенные в предыдущих разделах. Пациенты каждой группы (больные ГБ I, ГБ II, .САГ) подразделялись на 2 подгруппы: больные с нормальным н пониженным головным кровотоком. Так же, как и при изучении действия сульфата магния и казинтонз, нами были проведены три серий исследований действия эуфиллина. Распределение больных по группам и сериям исследований приведено в таблице 9.

Первая серия исследований

Из больных обеих подгрупп каждой группы было выделено по 10 человек. Всем больным внутривенно капельно вводился 2,4 % раствор эуфиллина в количестве 5 мл. В результате у всех больных самочувствие улучшалось, однако затруднение венозного возврата из полости черепа сохранялось. У лиц с нормальным и пониженным ГК его значения увеличивались, оставаясь в границах предельно допустимых. Показатели АД и центральной гемодинамики достоверно не изменялись. При введении контрольного препарата простым слепым методом плацебо параметры центральной и мозговой гемодинамики достоверно не изменялись. Улучшения

венозного возврата не регистрировались. Больные не отмечали изменения самочувствия.

Результаты первой серии исследований приведены на рис. 3.

Таблица 9

Распределение больных по группам и сериям наблюдения при внутривенном капельном введения 5 мл 2,4% раствора

Диагноз Состояние ГК 1серия II серия III серия

ГБ I Пониженный 10 9 19

Нормальный 10 И 21

ГБ II Пониженный 10 9 19

Нормальный 10 13 23

САГ Пониженный 10 10 20

Нормальный 10 12 22

Вторая серия исследований

Во второй серии исследований нами была отслежена центральная и мозговая гемодинамика у больных ГБ1, ГБП, САГ со сниженным и нормальным ГК с повышенными цифрами АД при внутрнвенном халеяыюм введении 5 мл 2,4% раствора эуфиллина. Так же, как и при изучении действия сульфата магния и кавинтона, параметры центральной и мозговой гемодинамики регистрировались у всех больных до начала югедения и спустя 1.5 часа после введения препарата. В среднем капельное введение препарата составило 35 минут. Достоверных изменений параметров центральной гемодинамики под действием Енутривенного капельного введения эуфиллина не регистрировалось. Параметры мозговой гемодинамики (таблица 10) достоверно увеличивались (на 25-35% в зависимости от дигноза и значении ГК). При этом у больных с исходно пониженным ГК значения этих параметров через 1.5 часа после введения препарата практически достигли нормальных значений, а у больных с исходно нормальным ГК - также не превысили их.

Данные классической реографии во фронто-мастоидальных отведениях свидетельствовали об отсутствии улучшения венозного возврата из полости черепа у той части больных, у кого до введения препарата был зарегистрирован затрудненный венозный возврат. Отметим также, что при всех трех заболеваниях реографические исследования во фронто-мастоидальном отведении зарегистрировали у ряда больных асимметрию кровотоков в бассейнах правой и левой сонной артерии. Внутривенное капельное введение эуфиллина асимметрию кровотоков не снижало.

Через полтора часа после окончания введения препарата больные отмечали уменьшение головокружения, головных болей, тошноты, однако достоверного снижения АД не отмечалось.

5.5 -

Измсиатс МОС у больных ГБ1 с исходно нормальным ПС (I • плацебо,II - после ваедегаи препарат*)

Изменение МОС у болышх ГБП с исходно норхаллым ГК (1 -плацебо,II - после введош* препарата)

Изменение МГК у больных Г51 с исходно нормальным ГК (I • плацебо,II - после введет» препарата)

Измагаше МПС у боли гит ГБП с исходно нормальным ГК (I -плацебо,И - после введения препарата)

5,6 -

Изменаше МОС у больных ГБ1 с исходно попнженным ГК (I -плацебо,II - посте введет« препарата)

Изменение МГК у больных ГБ1 с исходно пониженным ГК (1 -плацебо,!! - после введаии препарата)

Измагаше МОС у больных ГБП с исходно поннжешпдм ГК (I -плацебо,II - посте введаии препарата)

Измснапю МГК у больных ГБП с исходно пониженным ГК (I -плацебо,II - после введен»! препарата)

I

! аоо 1

Продолжение на с.22

Изменение МОС у болышх САГ с «сходно нормали 1ыч ГК (I • аахцебо.П - после гесдапч препарат»)

« 1

Изиаюшс МОС у больных САГ с исходно понижавши ГК (I -плацебо,! I - после введеши препарата)

Изменаше МГК у болыв-а САГ с исходно иормадышм ГК (I • плхнебо, II - лоск васдави пра!«р»т»)

Измоюшс МГК у болышх САГ с исходно поиижашыы ГК (I ■ плацебо,! 1 - после гасдеши препарата)

;Снсх. ОУ ОКУ К1У □ П2У 'ВЭУ В4У И 60'

Шисх. ОУ С10' В1У П2У

В ЗУ П36' В45' И60'

Рис.3. Изменение МГК и МОС у больных с повышенными цифрами АД под действием 2,4% раствора эуфиллина (начало на с.21).

Анализ данных ОРГ у больных со сходными цифрами ГК показал, что в гемодннамнческом отношении характер реагирования на препарат был одинаков. Влияние препарата зависело не столько от вида патологического процеса, сколько от состояния кровотока головы. Это дало нам право при оценке курсового лечения препаратами (II серия исследований) объединить больных с различными нозологическими формами заболеваний в одну группу наблюдения, учитывая величины ГК.

Третья ссрия исследований В третьей серии исследований нами проведена оценка эффективности курсового лечения эуфиллином в дозе 120 мг при внутривенном болюсном и капельном (40 капель в минуту) введении. Целью наших, исследований было оценить изменения головного кровотока под действием эуфиллина при различных способах введения. Методом анализа служили ОРГ и классическая разграфим по Дженкнеру во фронто-мастоидальных отведениях. В третьей серии ' исследований участвовали больные ГБ I. ГБ II, САГ с исходно пониженным и нормальным головным кровотоком, которые обследовались в I и ' II ¡сериях исследования (таблица 32). Кроме того, была обследована

контрольная группа, состоящая из 40 бальных (20 - с пониженным головным хровогоком, 20 - с нормальным головным кровотоком). Лицам, входящим в контрольную группу, лекарственное вещество вводилось внутривенно болюсно. Остальным обследованным больным вещество вводилось внутривенно капеяьно. Независимо от технологии введения под действием эуфиллина у больных закономерно в той или иной степени снижалось АД, повышались абсолютные цифры головного кровотока, самочувствие больных в той или иной степени улучшалось. Однако положительные клинические эффекты были более выражены при внутривенном капельном введении. Достоверное увеличение ИГК у бальных с повышенным ПС отмечалось только при внутривенном капельном введении препарата. Это позволило нам использовать стандартизированный показатель И ПС в качестве критерия эффективности применения эуфиллина.

Таблица 10

Состояние мозговой гемодинамики у больных с повышенными цифрами АД при внутривенном введении эуфиллина 2,4% 5мл (I - до введения препарата, II • после введения препарата) Обозначения: *- р<0,05

Диаг- Состояние Кол-во УГКмл МГК мл ИГК%

ноз . головного боль- I И I II I II

кровотока ных

ГБ1 Сниженный 11 9* 13* 684* 1101* 12* 18*

Нормальный 12 II* 14* 814* 1008* 15* 19*

ГБII Сниженный 13 9* 12* 702* 924* 13* 17*

Нормальный 12 13* 17* 975* 1292* 19* 24*

САГ Сниженный 13 10» 13* 720* 949* 14* 18-

Нормальный 11 12* 15* 876* 1110* 17* го*

Таким образом, эуфишшн при внутривенном введении, как капельном, так и струйном, у лиц со сниженным ГК вызывает его повышение на 35-40%; у лиц с нормальным ГК - на 20%, не превышая уровень предельных показателей нормы. Максимум действия эуфиллина отмечается на 25-й минуте от начала действия препарата. Через 1,5 часа после окончания введения эффект препарата сохраняется. Эуфшшин на фоне увеличения ГК не улучшает венозный возврат из полости черепа. Внутривенное капельное введение обеспечивает в целом более выраженный клинический и гемодинамический эффект. ' Необходимо осуществлять выбор дозы и технологии введения лекарственного вещества под контролем показателей МГК и ИГК.

Сравнение величии основных параметров центральной и мозговой гемодинамики до и после лечения представлено в таблице 11.

Таблица И

Центральная и мозговая гемодинамика при курсово.м лечении эуфиллином 2,4% 5мл внутривенно больных . с повышенными цифрами АД (1-исходная, И-после лечения)

Показатель ГБ1, ГБП, САГ

Пониженный ГК п=29 Нормальный ГК п=36

I II I II

АДс мм рт.ст. 172 152 170 153

АДд мм рт.ст. 80 78 82 79

ЧСС уд7мин. 72 75 74 76

УО мл 80 78 78 79

МОС л 6,0 •53 5.8 6,0

УГКмл 10* 14* 12* 17*

МГК мл ■ 720* 1050* 888* 1292*

ИГК% 12* 18» 15* 22*

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Таким образом, нами разработан новый нсшшазиваьш свособ оценки головного кровотока и обоснована возможность его применения в широкой клинической практике. Установлена высокая точность и повторяемость метода. С использованием данного способа нами проведена оценка головного кровотока при введении сульфата магния, кавинтона, эуфиллина у лиц с гипертензнвными состояниями. Установлено, что под действием данных препаратов происходит существенное изменение головного кровотока в зависимости от его исходного уровня. Предлагаются практические рекомендации врачам по использованию данного метода для выбора адекватного лечения и своевременной коррекции проводимой терапии.

ВЫВОДЫ

1. Разработан способ оценки головного кровотока, позволяющий определять следующие параметры мозговой гемодинамики: ударный головной кровоток, минутный головной кровоток, индекс головного кровотока. Метод обеспечивает повторяемость результатов в среднем 93%, а точность по отношению к ультразвуковому методу - не менее 90%.

2. Установлено, Что больные с гипертензнвными состояниями имеют различные уровни головного кровотока (от 650 до 2350 мл в минуту). Методом опосредованной рсографин определено, что у здоровых лиц головной кровоток составляет 750 - 1200 мл в минуту или 12-24% от минутного объема сердца.

3. Разработанный метод позволяет оценить изменения головного кровотока при введении различных лекарственных средств.

А. Сульфат магния при внутривенном введении, как капельном, так и струйном, у лиц со сниженным головным кровотоком не вызывает его изменения, у лиц с нормальным и повышенным головным кровотоком вызывает снижение его в среднем на 15%, не опускаясь ниже предельных

показателей нормы. Максимум действия сульфата магния отмечается на 50-60 минуте от начала введения препарата. Через полтора часа после прекращения введения действие препарата сохраняется.

5. Кавинтон при внутривенном капельном введении у лиц со сниженным и нормальным головным кровотоком вызывает его повышение в среднем на 25%, причем у лиц с нормальным головным кровотоком показатели его после введения препарата превышают нормальные цифры в среднем на 11%. Максимум действия кавинтона отмечается на 10-15 минуте от начала введения препарата. Через полтора часа после окончания введения эффекты действия препарата сохраняется.

6. Эуфиллин при внутривенном капельном И струйном введении у лиц со сниженным головным кровотоком вызывает его повышение в среднем на 3540%, у лиц с нормальным головным кровотоком на 20%, не превышая уровень предельных показателей нормы. Препарат на фоне увеличения головного кровотока не улучшает венозный возврат из полости черепа. Максимум действия эуфиллина отмечается на 25 минуте от начала введения препарата. Через полтора часа после окончания эффект препарата сохраняется.

7. Практическому врачу при использовании с лечебной целью сульфата магния и эуфиллина следует учитывать, что их капельное введение оказывает более выраженное действие на изучаемый показатель, чем струнное, при этом положительное действие сульфата магния определяется в основном облегчением венозного оттока; при применении кавинтона необходимо повышать дозу препарата с 10 до 20 мг у больных в возрастной группе от 55 до 70 лег, а также учитывать улучшение венозного возврата из полости черепа, который вызывает данный препарат.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ . I. Исследования показали, что для повышения эффективности проводимой терапии больным с гипертензивными состояниями целесообразно включить в комплексное обследование метод ОРГ в сочетании с классической реографией во фронто-мастоидальном отведении по Дженкнеру для определения показателей мозговой гемодинамики и назначение адекватного лечения.

2. В процессе лечения для своевременной коррекции проводимой терапии рекомендуется повторить исследование кровотока предложенным нами методом.

3. Внутривенное капельное введение сульфата магния обеспечивает в целом более выраженный клинический и гемодинамнческий эффект, чем струнное. Необходимо осуществлять выбор технологии введения лекарственного вещества под контролем показателен МГК и ИГК. Положительное влияние сульфата магния при внутривенном капельном введениии проявляет себя не столько в снижении МГК, сколько в облегчении венозного оттока из полости черепа.

4. Выбор дозы кавинтона у больных в возрастной группе 55-70 лет рекомендовано осуществлять под контролем ИГК и МГК. Следует также учитывать отрицательные эффекты кавинтона на миокард, возникающие чаще всего на 3-4 день введения препарата.

5. Внутривенное капельное введение эуфиллина обеспечивает в целом более выраженный клинический и гемодинамнческий эффект, чем при струнном введении. Необходимо осуществлять выбор технологии введения лекарственного вещества под контролем показателей МГК и ИГК. Необходимо также учитывать, что в отличие от кавинтона на фоне увеличения

головного кровотока, эуфиллин не-вызывает улучшения венозного возврата из полости черепа.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АДц - артериальное давление диасталическое ГБ I - гипертоническая болезнь I степени ГБ II - гипертоническая болезнь II степени ДИ - диагностический индекс ДУЗИ - дуплексное ультразвуковое исследование ИБМ - ишемнческая болезнь мозга ИГК - индекс головного кровотока МГК - минутный головной кровоток МОС - минутный объем сердца ОРГ - опосредованная реография САГ - симптоматическая артериальная гипертония УГК - ударный головной кровоток УО - ударный объем сердца ЧДД - частота дыхательных движений ЧСС - частота сердечных сокращении

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ, И ИЗОБРЕТЕНИЙ

1. A.c. № 1782536, СССР. Способ определения кровотока головы. /Ю.А.Куликов, О.В.Троф;:;,:ова, А.В.Никитин, О.А.Гаджиева (СССР). № 4771050; заявлено 19.12.1989 г.; зарегистрировано в Гос. реестре изобретений СССР'22.08.1992 г. Опубликовано в Бюл. № 47, 1992 г., С. 31.

2. Значение реоэнцефалографии в диагностике гипертонической болезни /Ю.А.Куликов, О.В.Трофимова//Дснь науки'. - Тез. докл. II науч.-практ. кокф. -Липецк.-1990.-С. 29.

3. Технология введения и эффективность цереброваскулярных средств /Ю.А.Куликов, Н.Н.Горшенева//Высокне технологии в практике учреждений здравоохранения. - Тез.докл. науч. - практ. конф..- Воронеж. - 1995. - С.85.

4. Компьютерные подходы к поиску и оценке действия сердечнососудистых средств . /О.В.Трофимова, К.М.Резников, Э.В.Минаков, Ю.А.Кулщ:ов, А.И.ГлотоЕ//Фундаментальные исследования как основа создания лекарственных средств. - Тез. докл. I Съезда Российского научн. общ. фармакологов. - Москва. - 1995. - С.443.

5. Эффективность некоторых вазоактивных лекарственных средств при нарушениях мозгового кровообращения / Ю.А.Куликов, А.В.Никитин, В.А.Шахов, Е.В.Гостева// Человек и лекарство - Тез. докл. III Российского национального конгресса. - Москва - 1996. - С.66.

6. Некоторые кардиоэффекты кавинтона и актовегина / Е.В.Гостева, Ю.А.Куликов, О.В.Трофнмова, Л.В.Пылева //Человек и лекарство - Тез. докл. III Российского национального конгресса. - Москва. - 1996. - С. 102.