Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научно-организационные аспекты совершенствования оказания медицинской помощи пациентам с артериальной гипертензией в первичном звене сельского здравоохранения

005014239

СЕРГЕЕВ ДМИТРИЙ НИКОЛАЕВИЧ

НАУЧНО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ СЕЛЬСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 [І4.? ¿М2

Москва-2012

005014239

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный врач РФ Муравьева Валентина Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор '' Короткое Юрий Александрович

• " ФГБУ «Центральный НИИ организации и

информатизации здравоохранения», заведующий отделением научных основ организации муниципального здравоохранения

доктор медицинских наук,

профессор Злобин Александр Николаевич

МУ «Городская клиническая больница» г. Жуковский, главный врач

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова».

Защита состоится 30 марта 2012 г. в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.110.01 в ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздравсоцразвигия России по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздравсоцразвигия России.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук К.Г. Пучков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время перспективы развития здравоохранения в России определяются нерешенными проблемами и негативными тенденциями в уровне общественного здоровья, сложившееся в течении последних двух десятилетий. Основные потери в продолжительности жизни российского населения определяют хронические неинфекционные заболевания.

Маркерами негативных последствий системного кризиса, сопровождавшего рыночные преобразования в России, явились уровень и структура смертности от болезней системы кровообращения. Патология сердечно-сосудистой системы определяет более половины случаев инвалидности и смертности взрослого населения. В России смертность от болезней системы кровообращения поражает более молодое население, чем в европейском регионе (Ога-новР.Г. 2003г.; Константинов В.В. и др.2001г.; Беленков Ю.Н. 2005г.; Боке-рия Л.А. и др. 2009г.; Евсевьева М.Е. 2009г.)

В Российской Федерации, как и во всем мире одной из самых актуальных проблем кардиологии остается артериальная гипертензия (АГ). По данным эпидемиологических исследований известно, что стандартизированная по возрасту распространенность артериальной гипертензии в России составляет от 15 до 25% взрослого населения (Фомин В.П. и др., 2000г.; Лазебник Л.Б и др. 2003г.; Евсевьева М.Е. 2008г.). У людей с повышенным артериальным давлением в 7 раз чаще случается инсульт, в 4 раза - инфаркт миокарда, в 2 раза - поражение сосудов нижних конечностей. Артериальная гипертензия является одним из основных факторов внезапной смерти (Чазова И.Е., 2002г.; Оганов Р.Г.,2003г.; Агив Ф.Т и др. 2004г.; Беленков Ю.Н. и др. 2005г.; Кобалава Ж.Д., 2006г.; Сту-паков И.Н., Бокерия Л.А., 2009г.,20Юг., г^аШ С., 2005г. и др.).

Артериальная гипертензия - проблема поликлиническая. Результативность организации оказания медицинской помощи пациентам с АГ в значительной степени определяется уровнем профессионализма медицинских работников амбулаторно-поликлинической службы, качеством организации лечебно-

диагностического процесса, следованием Рекомендациям ВНОК РФ на этапе профилактики, диагностики и лечения (Оганов Р.Г., Галкин В.Л., Масле1шико-ва Г.Я., 2006г., Николаев М.Е.,2008г.).

При высокой распространенности гипертонической болезни охват диспансерным наблюдением этой группы пациентов не превышает 25-30% от всего числа предполагаемых больных АГ. Как правило, на диспансерный учет ставятся больные с тяжелыми формами гипертонической болезни, у которых вторичная профилактика менее результативна при больших затратах ресурсов.

В России на протяжении многих десятилетий показатели здоровья сельского населения характеризуются более высокой чем городского негативной динамикой. Данная ситуация связана как с более низким качеством жизни, так и с несовершенством сельской медицины. Ограниченное финансирование сельского здравоохранения, слабая материально-техническая база, низкая кадровая обеспеченность, нарушение этапности оказания медицинской помощи - ограничивают доступность первичной и специализированной помощи сельскому населению (Рогожников В.А.,2003г.).

Целью осуществляемой в настоящее время модернизации здравоохранения является обеспечение доступности и повышение качества медицинской помощи населению вне зависимости от места проживания. Создание адекватных диагностических, лечебных, медико-реабилитационных условий и внедрение современных управленческих технологий в первичном секторе должно обеспечить достаточную по объему и высокую по качеству медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Такая постановка решения проблемы базируется на современной ресурсной модели и создает условия для нивелирования различий городского и сельского здравоохранения.

Анализ вышеперечисленных проблем показал, что вопросы оптимизации медицинской помощи сельскому населению остаются актуальными и прежде всего в первичном секторе сельского здравоохранения.

Цель исследования.

На основании комплексного социально-гигиеничсского исследования научно обосновать и разработать организационно-технологические рекомендации по диагностике и оказанию медицинской помощи пациентам с артериальной гипертензией в первичном секторе сельского здравоохранения.

Задачи исследования:

1. Изучить международные и отечественные (национальные) Рекомендации, ведомственные директивные документы, данные научных публикаций по организации лечебно-диагностической помощи пациентам с артериальной гипертонией;

2.Проанализировать медико-демографические тенденции в сельских районах Ставропольского края. Изучить эпидемиологическую ситуацию по болезням системы кровообращения и болезням, характеризующимися повышенным артериальным давлением;

3. Провести анализ знаний и соответствия практической деятельности сельских участковых терапевтов и врачей общей практике Рекомендациям ВНОК (2004-2008) и директивным документам МЗ и СР России по проблеме АГ;

4. Разработать научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию диагностичекого процесса АГ в амбулаторно-поликлинических условиях сельского здравоохранения

Научная новизна исследования.

Проведен комплексный анализ смертности и заболеваемости болезнями системы кровообращения, уровня и структуры смертности городского и сельского населения Ставропольского края от болезней с повышенным АГ, что позволило доказать недовыявление АГ среди сельских жителей.

Впервые проведена оценка уровня знаний и соответствия используемых практик диагностики АГ в первичном звене сельского здравоохранения Рекомендациям ВНОК и РМАОГ (2001-2004-2008гг). и директивным документам МЗСР РФ

Проведена сравнительная оценка информативности обязательных диагностических исследований, назначаемых участковыми терапевтами и врачами общей практики

Разработан организационно-технологический алгоритм диагностики АГ в сельских амбулаторно-поликлинических условиях

Практическая значимость работы.

В амбулаторно-поликлинических условиях сельского района Ставропольского края апробирована и внедрена в практическую деятельность участковых терапевтов и врачей общей практики система оптимизации диагностического процесса артериальной гипертензии, что позволило перейти на новый уровень рационального использования диагностических и информационных технологий и оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистой патологией в сельском здравоохранении Ставропольского края.

Принципы оптимизации клинической практикой, диагностики и профилактического консультирования больных артериальной гипертензией в амбулаторно-поликлинических условиях могут быть использованы в сельском здравоохранении регионов РФ.

Личный вклад автора.

Автором разработана программа, план и методическое обеспечение исследования: автор лично участвовал в сборе информации, подготовке первичного материала (анкет) для опроса врачей первичного звена сельской районной больницы. Автор обосновал, разработал и внедрил формализованный организационно-функциональный алгоритм диагностического процесса для участковых врачей и врачей общей практики в сельском районе.

Объект исследования

Пациенты амбулаторно-поликлинической службы сельской районной больницы с артериальной гипертонией.

Предмет исследования

Организация оказания медицинской помощи в амбулаторно-

поликлинических условиях сельского здравоохранения.

6

Положения, выносимые на защиту:

1. Медико-демографическая ситуация, показатели здоровья сельского населения Ставропольского края, уровень заболеваемости и структура смертности от болезней системы кровообращения, болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, свидетельствуют о недовыявлении артериальной гипертензии среди сельских жителей.

2. Уровень знаний, применяемые практики диагностики артериальной гипертензии в амбулаторном звене сельского здравоохранения не соответствуют Рекомендациям ВНОК (2004 г., 2008 г.) и директивным документам МЗСР РФ по организации медицинской помощи больным с артериальной гипертензией.

3. Важными направлениями совершенствования медицинской помощи больным с артериальной гипертензией в сельских амбулаторных условиях является организационно-функциональная алгоритмизация диагностического процесса на стадии первичной постановки диагноза, верификации артериальной гипертензии и стратификации рисков развития осложнений артериальной гипертензии, организация непрерывного повышения и мониторирование профессиональных знаний медицинских работников сельского здравоохранения.

Внедрение результатов исследования. Разработана и внедрена карта наблюдения больного АГ, которая позволяет проводить мониторирование и оценку результативности лечебно-диагностических мероприятий на индивидуальном уровне, а так же оценивать в целом доступность и качество медицинской помощи пациентам с АГ в первичном звене сельского здравоохранения.

Результаты исследования использованы в разработке программы развития здравоохранения Благодарненского района, при подготовке информационного письма «Оптимизация клинической практики и диагностики АГ» для участковых терапевтов и врачей общей практики, проведены обучающие семинары для врачей сельских районов по принципам лечения АГ, основанных на принципах доказательной медицины. Основные положения диссертационной работы используются в лекциях кафедр внутренних болезней №1 и Общественного

здоровья и здравоохранения Ставропольской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на Межкафедральной коеиференции кафедр внутренних болезней №1 и Общественного здоровья и здравоохранения Ставропольской государственной медицинской академии. Материалы доложены на трех Всероссийских научно-практических конференциях: «Новые технологии в здравоохранении», Москва, 2007; «Проблемы территориального здравоохранения», Москва, 2008 г.; «Кадровая политика в здравоохранении», Москва, 2009г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикаций результатов кандидатских диссертаций.

Объем и структура диссертационной работы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц, 27 рисунков, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 175 источника литературы, из которых 105 наименования на русском языке и 70 - иностранных.

Содержание работы.

Во введении обоснована актуальность темы, определены цели и задачи исследования, его научная новизна, практическая значимость, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлены результаты анализа ныне действующих правовых, директивных, нормативных документов, данных отечественной и зарубежной литературы по организации медицинской помощи больным артериальной гипертонией.

Проведенный анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что проблема АГ не теряет своей актуальности, и остается главной причиной развития тяжелых поражений системы кровообращения и высокого уровня смертности.

Анализ Рекомендаций ВНОК (2001,2004,20081г.), Комитета экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, европейские рекомендации по диагностике и лечению АГ, исполнительные резюме ВОЗ позволяет сделать заключение, что в настоящее время в отечественных и Европейских рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертензии отсутствует раздел оказания медико-профилактической помощи больным АГ в условиях сельского здравоохранения. Врачи первичного звена сельского здравоохранения лишены информации по данной проблеме, что негативно влияет на современный уровень диагностического процесса и клиническую практику, отвечающую положениям доказательной медицины и рекомендациям ВОЗ.

Во второй главе представлена база, организация и методы исследования.

Исследование проводилось в сельском районе (Благодарненский район) Ставропольского края в период 2005 - 2010 гг.

Поставленная цель и задачи исследования определили применяемые методы социально-гигиенического изучения проблемы артериальной гипертонии: статистический, аналитический, социологический, эпидемиологический, экспертных оценок.

Программа исследования состояла из четырех этапов (таблица № 1).

На первом этапе исследования изучены законодательные, директивные, нормативные, организационно-методические документы по проблеме артериальной гипертонии. Проведен анализ Рекомендаций ВНОК (2001 г., 2004 г., 2008 г.), РМОАГ (2008 г.), ВОЗ, а также публикаций в зарубежной и отечественной литературы за последние десять лет.

На втором этапе проведен статистический анализ медико-демографической ситуации, показателей здоровья сельского населения, дана сравнительная оценка показателей заболеваемости, уровня и структуры смертности населения от болезней системы кровообращения в Благодарненском районе, Ставропольском крае, Северо-Кавказском федеральном округе, России в целом. Результаты статистического анализа убедительно показали, что в Благо-

дарненском районе как в целом среди сельского населения края имеется недо-выявление артериальной гипертензии.

На третьем этапе путем анкетирования проведена оценка знаний сельских терапевтов, врачей общей практики по вопросам доказательной медицины по проблеме первичной диагностики артериальной гипертензии, верификации диагноза и стратификации факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Изучены первичные медицинские документы пациентов с артериальной гипертензией на предмет соответствия применяемой в реальной практике медицинской помощи больным с артериальной гипертензией, Рекомендациям ВНОК, директивным документам Минздравсоцразвития России.

На четвертом этапе проведена оценка информативности используемых диагностических исследований, их рациональность и объективность для постановки диагноза в условиях низкого финансового обеспечения и кадрового дефицита в сельском здравоохранении.

На пятом этапе по результатам исследования разработан и внедрен формализованный организационно-функциональный алгоритм диагностики артериальной гипертензии в амбулаторных условиях сельского здравоохранения на основе принципов доказательной медицины (Рекомендации ВОЗ, ВНОК, РМОГ РФ, Приказов МЗ и СР РФ).

Методы статистической обработки данных. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов параметрической и непараметрической статистики, реализованных в пакете программы Excel для Windows ХР (Microsoft Co.). В работе проводился описательный анализ для всех больных, включенных в исследование, по некоторым показателям -подгрупповой анализ. Для оценки достоверности различий в связанных выборках применялся критерий Фишера. Различия считались достоверными при р<0,05.

Таблица 1

Этапы, материалы и методы исследования

Этапы исследования Методы Источники информации Объем наблюдения

Первый этап: Изучение законодательных, директивно-нормативных, организационно-методических документов и литературных источников по проблеме артериальной гипертонии аналитический, контент-анализ Документы и материалы, содержащиеся в базах данных по доказательной медицине 200 источников, из них 175 литературных источников

Второй этап: Изучение медико-демографических показателей, показателей заболеваемости и смертности населения от болезней системы кровообращения статистический, аналитический, эпидемиологический Данные государственной статистической информации, сборники статистических данных информационно-аналитического центра МЗ СК. 5 форм за период 2005-2010 гг.

Третий этап: Изучение знаний и применяемых практик в организации медицинской помощи больным АГ, и ее соответствие рекомендациям ВНОК (2004 г., 2008 г.), РАОАГ РФ (2008 г.) аналитический, экспертных оценок Карты амбулаторных больных (ф.025-у); талоны амбулаторных пациентов (ф.025 -у 10-у-97 - у); книгу записей амбулаторных больных (ф.074-у); книгу записей вызовов врачей на дом (ф.031-у); рецепты (ф. -148-1/у-88 и 148-1/у-06 л). Анкеты опроса врачей «Оценка информированности использования в работе нормативных документов ВНОК и МЗСР РФ» 2262 ед. наблюдения 20 сельских и 46 городских врачей первичного звена

Четвертый этап: Оценка информативности используемых в амбулаторной практике диагностических исследований аналитический, экспертных оценок Клинико-амбулаторные, клинико-функциональные исследования, проведенные больным с АГ 7178 исследований

Пятый этап: Разработка и внедрение организационно-функционального алгоритма диагностики АГ в условиях сельского здравоохранения на основе принципов доказательной медицины аналитический, организационного эксперимента Результаты исследования, рекомендации ВНОГ (2008 г.), РМОАГ РФ (2008 г.), Приказы МЗСР РФ, Федеральная целевая программа «Профилактика и лечение АГ в Российской федерации», ФЦП «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2011 гг.), Национальный проект «Здоровье»

В третьей главе представлена медико-демснрафическая и эпидемиологическая ситуация по болезням системы кровообращения за период 2005-2010 гг. в целом по России и по Ставропольскому краю, за 2008-2010 гг. - по СевероКавказскому федеральному округу.

Смертность сельского населения в Российской Федерации за 2005-2010 годы снизилась на 12,0% (с 18,3 до 16,1 на 1000 населения).

Показатель смертности сельского населения, по сравнению с городским населением, в 2010 году в среднем по России выше на 19,6%; в Ставропольском крае - на 11,8%. В Северо-Кавказском ФО смертность сельского населения ниже смертности городского населения на 1,0%. В Ставропольском крае смертность сельского населения ниже, чем в среднем по России, на 18,3% и выше, чем в среднем по Северо-Кавказскому ФО, на 55,1%.

Болезни системы кровообращения в структуре смертности не только занимают первое место, но и являются преобладающими среди всего населения, жителей города и села, как в среднем по России (соответственно 56,8%; 56,9% и 56,5%), так и в Северо-Кавказском ФО (56,9%; 56,2% и 57,7%) и Ставропольском крае (57,6%; 56,5% и 58,9%).

Среди женщин, по сравнению с мужчинами, в структуре смертности болезни системы кровообращения регистрируются значительно чаще как в среднем по России (64,8% против 49,3%; р < 0,001), так и по Ставропольскому краю (61,5% против 54,0%, р < 0,001).

С 2005 года по 2010 год смертность от болезней системы кровообращения по России в целом снизилась на 11,2% (с 908,0 до 805,9 на 100 000 населения), а по Ставропольскому краю - на 19,2% (с 883,9 до 714,3 на 100 000 населения).

В целом по России от болезней системы кровообращения смертность мужчин ниже, чем женщин, на 3,7% (2010 год - соответственно 789,6 против 819,7 на 100000 населения соответствующего пола). Другая ситуация в Ставропольском крае - смертность мужчин выше на 9,1% (747,8 против 685,2 на 100 000 населения).

По России в целом отмечается обратная динамика показателей при болезнях системы кровообращения: с 2005 года по 2010 год смертность снизилась на 11,2%, а заболеваемость выросла на 14,0% (с 2308,9 до 2631,2 на 100 000 населения). В результате проводимых широкомасштабных мероприятий по выявлению АГ среди населения соотношение «заболеваемость / смертность» стало существенно больше - рос г с 2,54 до 3,26.

В Ставропольском крас в 2005 году соотношение «заболеваемость / смертность» при болезням системы кровообращения составляло только 1,43. Далее при существенном снижении (на 19,2%) к 2010 году смертности происходил рост заболеваемости - на 63,3% (с 1262,0 до 2060,3 на 100 000 населения). В результате соотношение «заболеваемость / смертность» выросло до 2,88. Тем не менее, данное соотношение по-прежнему существенно ниже, чем в среднем по России. В крае имеет место недовыявление болезней системы кровообращения (рисунок 1).

Рисунок 1

В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 г. № 715 «Сб утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих»,

Заболеваемость и смертность при болезнях системы кровообращения в Ставропольском крае: 2005-2010 годы, на 100000 населения 2500 ----------------------------------- --------: , 3,0

2005 год 2006 roj 2007 год 2008 год

iW Ja6o.ieeacM0ci СшЗСмертность Соотношение

1,0

2009 год 2010 год

болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, относятся к социально значимым заболеваниям.

В структуре заболеваемости болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, среди болезней системы кровообращения составили в 2010 году (рисунок 2) в целом по России 23,3%; по Северо-Кавказскому ФО -27,1%; по Ставропольскому краю - 24,5%.

Заболеваемость болезнями системы кровообращения в 2008-2010 года* (на 100000 населения)

3000 f 2500 2000 1500 1000 500

V

V

ш

К.5,

/ 7

0 / 1556.-4

V

t IÜIWIOJ 20101

: 1 !'■■■.'. 11 !L vi 111 кровнние

ЕПЗири-ше йолезнн —»-Ди.'|я {%) гипертонии

Рисунок 2

С 2005 года по 2010 год в целом по России показатель заболеваемости болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, вырос на 12,8% (с 544,2 до 613,6 на 100 000 населения), а по Ставропольскому краю - на 66,2% (с 303,2 до 503,9 на 100 000 населения). Тем не менее, в 2010 году показатель в крае на 17,9% ниже, чем в среднем по России.

В Северо-Кавказском ФО (2010 год) по сравнению со Ставропольским краем, заболеваемость выше как в целом болезнями сисгемы кровообращения (2662,4 против 2060,3 на 100 000 населения), так и их частью - болезнями, характеризующихся повышенным кровяным давлением (721,3 против 503,9 на 100 000 населения).

Доля болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, среди болезней системы кровообращения в структуре смертности в 2010 году существенно больше по Северо-Кавказскому ФО (6,1%) и по Ставропольскому краю (7,7%), чем по России в целом (2,8%). Эти тенденции отмечаются как среди городских жителей (соответственно 5,5%; 7,3% и 2,6%), так и среди сельских жителей (соответственно 6,7%; 8,1% и 3,4%).

В четвертой главе представлены результаты изучения знаний и используемых практик участковыми терапевтами, врачами общей практики в сельском здравоохранении, при оказании медицинской помощи больным с АГ, их соответствие положениям директивных документов, по диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертонии (АГ).

В последнее десятилетие в стране для снижения заболеваемости, смертности, инвалидности от АГ осуществлены масштабные научные, организационные, методические разработки. На принципах доказательной медицины разработаны, утверждены к внедрению Рекомендации ВНОК (2001, 2004,2008 гг.), РМОАГ (2008 г.), изданы директивные документы Минздравсоцразвития России по диагностике, профилактике и лечению АГ, реализована ФЦП «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», осуществлено материально-техническое переоснащение первичного звена здравоохранения в рамках Национального проекта «Здоровье», организовано повышение квалификации медицинского персонала амбулаторно-поликлинической службы.

Однако, в решении проблемы снижения заболеваемости, инвалидности, смертности от болезней системы кровообращения, в том числе заболеваний, характеризующимся повышенным кровяным давлением, существенных результатов в Ставропольском крае не достигнуто.

Результаты статистического анализа показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по болезням системы крообращения, уровень организации медицинской помощи в первичном секторе здравоохранения сель-

ского района Ставропольского края свидетельствуют о имеющемся недовыяв-лении АГ среди сельского населения.

Результаты анонимного анкетирования участковых терапевтов и врачей общей практики сельского района свидетельствуют о низкой информированности врачебного персонала по базовым положениям директивных и рекомендательных документов по вопросам организации медицинской помощи больным с АГ, и принципам доказательной медицины.

Результаты анализа первичных медицинских документов 2262 больных АГ показали значительные различия между предписаниями директивных документов по АГ и реальным их применением в повседнгвной работе врачами ам-булаторно-поликлинической службы.

Установлены грубые нарушения обследования больных на всех этапах первичной диагностики АГ (сбор анамнеза жизни и заболевания, -предыдущая антигипертензивная терапия, характер и лечение сопутствующих заболеваний, наследственные факторы и др.). Используемые лабораторно-функциональные исследования при выявлении органов-мишеней не соответствовали Рекомендациям ВНОК (2004,2008 гг.) по большинству параметров.

Исследования, направленные на стратификацию степени риска осложнений при АГ назначали лишь 26% врачей. Исследование ЭКГ было выполнено только у трети больных АГ в 2005 году и у каждого десятого в 2008 году. Исследование уровня холестерина, креатинина, глюкозы у 10% больных АГ. Эхо-кардиографическое исследование проводилось з 20% случаев. Неправомерно редко назначались консультации кардиолога, особенно у пациентов старших возрастных групп (46%), уролога (10%), нефролога (5%), эндокринолога (0,5% больных). Оценка и прогнозирование индивидуального риска пациентов с АГ фактически не проводилось.

Проведенный компонентный анализ диагностики АГ показал отсутствие системного подхода и коллегиальности, недостаточное осмысление отдельных составляющих диагностического процесса, недооценку индивидуальных факторов развития и исхода АГ, использования лабораторных, функциональных,

специальных исследований без учета их информативности, специфичности, чувствительности и доказательной эффективности.

При сравнении назначаемых исследований участковыми терапевтами и врачами общей практики больных с АГ и утвержденных стандартов медицинской помощи больным с АГ (приказ МЗСР РФ от 22.11.2004 г. № 254) установлено, что по отдельным показателям частота назначения исследований была в 30 раз реже, чем требует:я по стандарту.

Несоблюдение рекомендаций и стандартов врачами первичного сектора сельского здравоохранения по клинической практике и диагностике АГ выявил причины сложившейся ситуации:

• отсутствие системы информационного обеспечения врачей по новым технологиям, целеьэго информирования по приоритетным проблемам здоровья населения, директивным и рекомендательным документам федерального и регионального уровня по АГ;

• несоответствие ресурсного обеспечения и стандарта оснащения сельских лечебно-профилактических учреждений выполняемой ими медицинской деятельности, что привело к использованию в реальной практике морально устаревшего диагностического оборудования;

• неполное финансирование программы государственных гарантий бесплатной медицинскса помощи диктовало необходимость оплаты пациентами диагностической помощи в ЛПУ регионального уровня;

• глубокие проблемы кадровой политики в сельском здравоохранении — кадровый дефицит, отсутствие непрерывного повышения квалификации, дефекты аттестации, мотивации и ответственности медицинского персонала;

• отсутствие системы мониторирования и оценки результатов реализации ФЦП, приказов, рекомендаций на всех уровнях системы здравоохранения;

• отсутствие в программах поегдипломной подготовки врачей раздела «сельское здравоохранение», а также пособий и руководств по оказанию медицинской помощи сельским жителям с учетом их особенностей труда и уклада жизни.

В пятой главе представлен организационно-функциональный алгоритм совершенствования медицинской помощи сельским жителям в амбулаторно-поликлинических условиях сельского здравоохранения на основе принципов доказательной медицины, реальных возможностей сельского здравоохранения, особенностей уклада жизни селян.

По результатам экспертной оценки информативности клинико-лабораторных, функциональных и специальных исследований на этапе первичной и дифференциальной диагностики АГ, стратификации индивидуальных факторов риска развития осложнений, положений Рекомендаций ВНОК (2008г.) и РМОАГ РФ (2008г.) разработана система упразления диагностическим процессом для амбулаторного сектора сельского здравоохранения.

Разработана и внедрена карта наблюдения больного АГ, которая позволяет проводить мониторирование и оценку результативности медико-диагностических мероприятий на индивидуальном уровне, а также оценивать в целом доступность и качество медицинской помощи пациентам АГ в первичном звене сельского здравоохранения.

Обобщенным позитивным результатом внедрения в практику амбулатор-но-поликлинической службы здравоохранения Злагодарненского района явилось увеличение показателя заболеваемости АГ за счет своевременной и качественной диагностики и снижения показателя смертности, что позитивно отразилось на величине коэффициента соотношения смертность/заболеваемость от заболеваний системы кровообращения.

ВЫВОДЫ

1. Болезни системы кровообращения в структуре смертности не только занимают первое место, но и являются преобладаю[цими среди всего населения, жителей города и села, как в среднем по России (2010 год: соответственно 56,8%; 56,9% и 56,5%), так и в Северо-Кавказском ФО (56,9%; 56,2% и 57,7%) и Ставропольском крае (57,6%; 56,5% и 58,9%). Среди женщин, по сравнению с

мужчинами, в структуре смертности болезни системы кровообращения регист-

18

рируются значительно чаще по России в целом (2010 год: 64,8% против 49,3%; р < 0,001) и в Ставропольском крае (61,5% против 54,0%, р < 0,001). Смертность от болезней системы кровообращения в среднем по России среди мужчин ниже, чем среди женщин, на 3,7% (2010 год - соответственно 789,6 против 819,7 на 100 000 населения соответствующего пола), а в Ставропольском крае смертность мужчин выше на 9,1% (747,8 против 685,2 на 100 000 населения).

2. В структуре заболеваемости болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, среди болезней системы кровообращения составили в 2010 году в целом по России 23,3%; по Северо-Кавказскому ФО -27,1%; по Ставропольскому краю - 24,5%. В структуре смертности их доля существенно больше по Северо-Кавказскому ФО (6,1%) и по Ставропольскому краю (7,7%), чем по России в целом (2,8%). Эти тенденции отмечаются (соответственно 5,5%; 7,3% и 2,6%) в большей степени среди сельских жителей (соответственно 6,7%; 8,1% и 3,4%).

3. Результаты комплексного анализа обязательных и специальных диагностических исследований в сельской амбулаторно-поликлинической службе при первичной диагностике артериальной гипертензии, дифференциальной диагностике стратификации индивидуальных факторов риска развития осложнений АГ на этапах диспансерного наблюдения свидетельствуют о не соответствии объема и качества диагностического обследования пациентов с АГ Рекомендациям ВНОК Комитета экспертов РМОАГ, директивным документам Минздравсопразвития России по диагностике, профилактике, лечению артериальной гипертонии.

Установлен значительный разрыв между знаниями участковых терапевтов, врачей общей практики о принципах доказательной медицины и их использованием в реальной медицинской практикой. 46,9% врачей первичного сектора сельского здравоохранения знают основные положения рекомендаций ВНОК и КЭ РМОАГ по диагностике и лечению АГ в амбулаторных условиях, но только 26% из них используют в практической работе. Исследования, на-

правленные на стратификацию степени риска развития осложнений при АГ назначают 17% ВОП и терапевтов сельской поликлиники.

4. Результаты проведенного анонимного опроса врачей амбулаторно-поликлинической службы сельского района показали, что в сельском здравоохранении отсутствует система постоянного информирования медицинских работников по новым организационным и медицинским технологиям, основанных на принципах доказательной медицины, в т.ч. но проблеме артериальной гипертонии, отсутствуют практические пособия и руководства по тактике ведения данной категории больных.

Информационные технологии, в т.ч. экспертные системы, для информационной поддержки в работе сельских врачей не внедрены. В программах постдипломной подготовки (переподготовки) отсутствуют разделы по организации медицинской помощи в сельском здравоохранении с учетом особенностей характера труда, уклада и качества жизни сельских жителей.

5. Результаты экспертной оценки информативности диагностических исследований, используемых в клинической практике сельской амбулаторно-поликлинической службы, оценки знаний врачей первичного сектора сельского здравоохранения, анализа ресурсного обеспечения здравоохранения сельского района явились научно-организационной основой для разработки предложений по совершенствованию медицинской помощи больным с АГ в соответствии с положениями Рекомендаций ВНОК и КЭ РМОАГ, с учетом специфики характера труда, уклада жизни сельских жителей.

Механизмом реализации научно-обоснованных предложений избран организационно-функциональный алгоритм для сгльского здравоохранения первичного звена по организации медицинской помощи больным гипертонической болезнью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При разработке программы модернизации регионального здравоохранения обратить особое внимание сельскому здравоохранению по бесплатной медицинской помощи, материально-техническому переоснащснию, закреп-

20

лению медицинских кадров, финансовому обеспечению программы государственных гарантий.

2. Предложенные организационно-методические подходы по алгоритмизации диагностического процесса АГ в амбулаторном секторе сельского здравоохранения могут явиться основой обязательного мониторирования выполнения Рекомендаций ВНОК (2008) и оценки результативности мероприятий по данной проблеме.

3. Создать систему информирования сельского медицинского персонала по приоритетным проблемам здоровья и здравоохранения.

4. Включить во все образовательные программы постдипломной подготовки (переподготовки) медицинских работников раздел «Сельское здравоохранение о.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сергеев Д.Н. Состояние клинической практики и диагностики артериальной гипертонии в амбулаторно-поликлиническом звене сельского здравоохранения /Сергеев Д.Н. //Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2009. - № 3 (15). - С. 36-40.

2. Сергеев Д.Н. Сравнительная оценка состояния клинической практики и диагностики артериальной гипертензии первичного звена сельского и городского здравоохранения /Яковлев В.М., Сергеев Д.Н //Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2009. - №3 (15). - С.21-25.

3. Сергеев Д.Н. Оценка оказания медико-санитарной помощи больным с артериальной гипертензией в амбулаторно-поликлиннческих условиях сельского здравоохранения /Сергеев Д.Н. //Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2010. - № 4 (20). - С. 68-72.

4. Сергеев Д.Н. Обеспечение и эффективность использования ресурсов экстренной медицинской помощи населению Российской Федерации в Ставропольском крае в динамике за 10 лет / Стародубов В.И., Муравьев

К.А., Сергеев Д.Н.//1Троблемы управления здравоохранением. - 2011. - №6 (61).-С. 51-54.

5. Сергеев Д.Н. Оптимизация диагностики и лечения артериальной гипер-тензии в амбулаторно-поликлинических условиях сельского здравоохранения (практические рекомендации для врачей общей практики и участковых терапевтов) /Яковлев В.М., Сергеев Д.Н. - Ставрополь, 2009. - 30 с.

6. Сергеев Д.Н. Эпидемиологическая ситуация по болезням системы кровообращения в Ставропольском крае //Материалы краевой научно-практической конференции «Актуальные проблемы созременной кардиологии», посвященной 40-летию клинической кардиологической базы СтГМА -МУЗ ГКБ №3. Ставрополь, 2011. - С. 145 - 150.

Подписано в печать 24.02.2012. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ 04/02-12

Отпечатано в РИО ФГУ «ЦНИИОИЗ» 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д. 11