Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Современная концепция хирургии роговицы на основе использования фемтосекундного лазера

На правах рукописи

КОСТЕНЁВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ХИРУРГИИ РОГОВИЦЫ НА ОСНОВЕ

ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФЕМТОСЕКУНДНОГО ЛАЗЕРА

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

"6 НДР 2014

Москва, 2014

005545758

Работа выполнена в Новосибирском филиале ФГБУ

«Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Минздрава России

Научный консультант: Черных Валерий Вячеславович

доктор медицинских наук, профессор, директор Новосибирского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Официальные оппоненты: Анисимов Сергей Игоревич

доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО «ИПК ФМБА России»

Карамян Арам Ашотович

доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН

Першин Кирилл Борисович

доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, медицинский директор офтальмологических клиник

Ведущее учреждение: ФГБУ «МНИИ глазных болезней

им. Гельмгольца» Минздрава России

Защита диссертации состоится 12 мая 2014 г. в ._часов на заседании

диссертационного совета по защите докторских диссертаций Д.208.014.01 при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Автореферат разослан 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.А. Мушкова

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СН - корнеалъный гистерезис (Corneal Hysteresis)

CRF - фактор резистентности роговицы (Corneal Resistance Factor)

INTRACOR - интрастромальая коррекция пресбиопии с помощью фемтосе-кундного лазера (femtosecond laser intrastromal correction of presbyopia)

LogMar - логарифмический эквивалент

ВГД - внутриглазное давление

ВПГ - вертикальный прорыв газов

дптр - диоптрия

ИЛ-1 р - интерл е йкин -1 р

ИЛ-8 - интерлейкин-8

ИРС - интрастромальные роговичные сегменты

ИФА - иммуноферментный анализ

КОЗ - коррегированная острота зрения

КРК - кросслинкинг роговичного коллагена

Ласик - лазерный кератомилез in situ

мкДж - микроджоуль

МКЛ - мягкая контактная линза

Мкм - микрон

нДж - наноджоуль

НКОЗ - некоррегированная острота зрения

НПС (OBL) - непрозрачный пузырьковый слой (Opaque Bubble Layer)

03 - острота зрения

ОКТ - оптическая когерентная томография

Фемто-АК - астигматическая кератотомия, выполненная при помощи

фемтосекундного лазера Фемто-ИРС - имплантация интрастромальных роговичных сегментов с

применением фемтосекундного лазера Фемто-КРК - кросслинкинг роговичного коллагена с применением

фемтосекундного лазера Фемто-Ласик - кератомилез с использованием фемтосекундного лазера для

формирования лоскута роговицы ФРК - фоторефракционная кератэктомия

Фс - фемтосекунда

ФС-лазер - фемтосекундный лазер ЭЛ - эксимерный лазер

Эпи-Ласик - эпителиальный лазерный кератомилез

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В современной офтальмологии роль лазерной техники в лечении различной глазной патологии трудно переоценить. Почти все отделы глазного яблока могут быть подвергнуты лазерному воздействию. Создание и совершенствование лазеров, излучающих в ультрафиолетовой части спектра, и открытие процесса фотоабляции способствовали возникновению предпосылок в области поиска новых видов лазерной хирургии роговицы. Дальнейшее развитие рефракционной хирургии и физического приборостроения привело к хирургии роговицы с использования лазера со сверхкоротким фемтосекундным импульсом - 10-15 с. Данный лазер на многие годы вперёд определил вектор развития современной рефракционной и терапевтической хирургии роговицы.

На сегодняшний день фемтосекундные (ФС) лазерные установки в офтальмологии применяются при формировании роговичного клапана, роговичных туннелей для имплантации интрастромальных сегментов, послойной и сквозной кератопластике, интрастромальном формировании роговичной лентикулы, астигматической кератотомии, интрастромальной коррекции пресбиопии, а также для выполнения фемтосекундного капсулорексиса и фрагментации ядра хрусталика (Heisterkamp А., 2003; Seitz В., 2003; Lubatschowski Н„ 2003; Jonas J. В., 2004; Ertan А., 2007; Shabayek М. Н„ 2007; Kiraly L., 2008; Ruiz L. А., 2008; Nagy Z„ 2009).

Каждое перечисленное офтальмологическое направление использования ФС-лазера имеет свои преимущества в сравнении с выполняемыми ранее «механическими» методиками лечения.

Например, операция Фемто-Ласик, обеспечивает прецизионную точность формируемого клапана, а также более короткий срок восстановления чувствительности роговицы и менее выраженный синдром «сухого глаза» по сравнению с традиционной операцией Ласик (Kalyvianaki М. I., 2006; Montes-Micö R„ 2007)

Важным этапом в лечении кератоконуса можно назвать момент первого сообщения I. Ratkay-Traub о формировании роговичного туннеля с целью имплантации роговичных сегментов при помощи ФС-лазерной установки (Ratkay-

Traub I., 2003). Данная инновация позволила сократить риск такого интраопе-рационного осложнения, как перфорация роговицы, достигавшего ранее при использовании механического расслаивателя от 3 до 19% (Boxer Wachler В.S., 2003; Colin J., 2007; Colin J., 2001; Ertan A., 2007; Kanellopoulos A. J. 2009; Kiss-ner A., 2010)

Принципы передней дозированной кератотомии, разработанные ещё С.Н. Фёдоровым для коррекции различных видов астигматизма, получили новое продолжение с появлением ФС-лазера. Ведь при всем множестве хирургических и нехирургических способов коррекции астигматизма (Puliafito С.А., 1985; Bilgihan К., 2000) имеют место быть клинические ситуации, при которых практически невозможно провести требуемую очковую или контактную коррекцию ввиду выраженной иррегулярности поверхности роговицы, выполнить эксимер-лазерную рефракционную операцию в виду недостаточности толщины стромы роговицы. В таких случаях выполнение астигматической кератотомии с помощью ФС-лазерной установки может быть наиболее эффективным и безопасным вариантом коррекции (Buzzonetti L.,2009; Hoffart L., 2009).

Возможности ФС-лазера выполнять фемтодиссекционные разрезы на любой глубине роговицы позволили расширить диапазон его использования. Отдельное направление в коррекции пресбиопии с использованием ФС-лазера было предложено L.A. Ruiz. В 2007 он разработал абсолютно новую по своему принципу действия операцию по увеличению центральной кривизны роговицы - INTRACOR (Ruiz L. А., 2008).

Однако за новизной всех вышеизложенных методов рефракционной и терапевтической хирургии роговицы с использованием ФС-лазера кроются весьма специфические интраоперационные осложнения, в основе которых лежат принципиально новые механизмы их возникновения, связанные с физическими особенностями процесса фемтодиссекции и биомеханических изменений роговицы (Habib M. S., 1995; Juhasz T., 1996; Jonas J. В., 2004; Lifshinz T., 2005; Shabayek M. H., 2007 Ertan A., 2007)

В настоящее время имеется недостаток информации об опыте использования данных новых методов лечения, сохраняется потребность в разработке мер по профилактике и коррекции возможных осложнений, связанных с ис-

пользованием ФС-лазера на основе усовершенствования выполняемых операций.

Требуется создание современного алгоритма использования ФС-лазера, обеспечивающего дифференцированный, персонализированный подход к назначению различных видов усовершенствованных операций в зависимости от клинических данных и особенностей метода предстоящей операции. Кроме того, необходима разработка комплекса методологических и клинических мер по индивидуальному подбору вариантов коррекции интра- и послеоперационных осложнений.

Цель исследования: Создание современной концепции хирургии роговицы на основе использования ФС-лазера.

Задачи исследования

1. Изучить изменения формы и толщины роговицы после операции Ласик и Фемто-Ласик при коррекции миопии на основе кератотопографии и оптической когерентной томографии. Обосновать необходимость выполнения асферического алгоритма эксимерлазерной абляции при проведении коррекции миопии высокой степени, а также возможность проведения докоррекции остаточных или индуцированных аномалий рефракции на тонкой роговице.

2. Провести анализ клинических результатов, эффективности, безопасности кераторефракционных операций, выполненных с использованием ФС-лазера по следующим технологиям: Фемто-Ласик, астигматическая кератотомия (Фемто-АК), имплантация интрастромальных роговичных сегментов (Фем-то-ИРС), Фемто-кросслинкинг (Фемто-КРК), интрастромальная фемтосекунд-ная лазерная коррекция пресбиопии (ШТИАССЖ).

3. Выявить анатомо-топографические и биомеханические изменения роговицы после выполненных операций, разработать и внедрить в клиническую практику оптимизированные с учетом полученных данных операции с использованием ФС-лазера по технологиям Фемто-АК, Фемто-КРК, Фемто-ИРС.

4. Изучить метаболические аспекты регенераторного процесса на основе исследования цитокинов слезной жидкости после рефракционных операций, проведенных по технологии Ласик и Фемто-Ласик.

5. Определить причины возникновения интра- и послеоперационных осложнений операции Фемто-Ласик, предложить методику объективной оценки степени выраженности наиболее часто встречаемого осложнения - НПС, а также выявить факторы риска данного осложнения и критерии отбора пациентов на данную операцию.

6. Усовершенствовать технологию выполнения операции Фемто-ИРС путем модификации операционных роговичных разрезов относительно интрас-тромального туннеля и топографии имплантации ИРС.

7. Провести сравнительный клинико-функциональный, биомеханический, анатомо-топографический анализ интрастромальной коррекции пресбиопии при помощи фемтосекундного лазера (ПМТИАССЖ) и мультифокального метода Ласик (Пресби-Ласик).

8. На основании комплексного анализа полученных данных разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм персонализированного выбора методов кераторефракционных операций с использование ФС-лазера в зависимости от индивидуальных клинико-функциональных данных пациента.

Научная новизна исследования

]. Впервые объективными методами исследования доказан факт биомеханического ответа роговицы, выражающегося в анатомо-топографическом изменении её периферии, при формирование роговичного клапана как механиче-скттм микрокератомом, так и ФС-лазером и выполнении миопической эксимер-лазерной абляции стромы. В связи с этим научно обосновано использование асферического алгоритма абляции роговицы с целью снижения индуцированных оптических изменений периферии роговицы. На основе исследований ана-томо-топографических и биомеханических характеристик роговицы после ранее выполненной операции Ласик впервые доказано отсутствие роли клапана в каркасной функции роговицы. В результате чего научно обоснована клиническая возможность проведения поверхностной абляции (ФРК, Эпи-Ласик) стромы роговицы до 2/3 толщины роговичного клапана для коррекции остаточных и индуцированных аномалий рефракции без риска его деформации и кератэкта-зии.

2. Впервые проанализированы причины возникновения наиболее часто встречаемых осложнений в фемтосекундной рефракционной хирургии. Доказано, что возникновение такого специфического осложнения, как НПС обусловлено многофакторными принтами. Наиболее значимые из них - иррегулярность и кривизна роговицы, а также глубина проведения фемтодиссекции. Кли-нико-функциональные результаты операций по имплантации ИРС достоверно доказали, что давление краёв ИРС в зону симметричных роговичных разрезов приводит к протрузии ИРС и сопутствующим осложнениям.

3. Сравнительное исследование слёзной жидкости после рефракционных операций Ласик и Фемто-Ласик впервые показало, что реакция роговицы на операционную травму проявляется достоверным повышением в слёзной жидкости провоспалительных цитокинов ИЛ-1Ь и ИЛ-8 в раннем послеоперационном периоде вне зависимости от вида операции. Однако их повышение не выходит за верхнюю границу активации показателя и достоверно не различается от вида операционного воздействия - Ласик или Фемто-Ласик, это, в свою очередь, свидетельствует об отсутствии более выраженного повреждающего действия ФС-лазера при формировании поверхностного клапана.

4. Впервые на основе исследования анатомо-топографических и биомеханических характеристик роговицы доказана эффективность разработанных оригинальных технологий выполнения таких рефракционных и терапевтических операций у пациентов с тонкой роговицей с применением ФС-лазера, как астигматическая кератотомия, фемтокросслинкинг, кросслинкинг роговичного коллагена с применением мягкой гидрогелевой контактной линзы (без УФ-фильтра).

5. Впервые разработана система коррекции различных аномалий рефракции с применением ФС-лазера, включающая комплекс диагностических и хирургических мероприятий, направленных на оптимизацию лечебного процесса.

Практическая значимость

1. На основании анатомо-топографических, биомеханических исследований и клинико-функциональных результатов проведённых операций разработаны усовершенствованные методы коррекции аномалий рефракции и лечения

кератоконуса с использованием ФС-лазера: Фемто-АК, Фемто-КРК, Фемто-ИРС.

2. Доказана эффективность и безопасность проведения коррекции миопи-ческого астигматизма по усовершенствованной методике Фемто-АК у пациентов с тонкой роговицей.

3. Обоснована клиническая эффективность и безопасность проведения до коррекции остаточных и индуцированных нарушений аномалий рефракции у пациентов с тонкой роговицей после ранее выполненных рефракционных операций при помощи поверхностных методов абляции роговицы.

4. Предложен оптимизированный метод расчёта и выполнения интрастро-мального роговичного туннеля и асимметричных вертикальных разрезов при помощи ФС-лазера для снижения риска протрузии интрастромальных сегментов.

5. Разработана и внедрена в практику оригинальная методика Фемто-КРК.

6. На основании клинических, анатомо-топографических и биомеханических исследований кераторефракционной операции по коррекции пресбиопии ЮТИАСОИ подтверждены её эффективность и безопасность.

7. Предложена и научно обоснована современная концепция использования ФС-лазера, позволяющая снизить уровень интра- и послеоперационных осложнений, повысить предсказуемость и безопасность фемтосекундной лазерной хирургии роговицы.

Положения, выносимые на защиту

1. Выполненный научно-клинический анализ результатов коррекции различных аномалий рефракции, лечения кератоконуса и коррекции пресбиопии с использованием ФС-лазера выявил такие преимущества последнего, как высокая точность, предсказуемость и безопасность. Однако использование методов коррекции с применением ФС-лазера сопряжено с возникновением специфических осложнений, требующих разработки научно обоснованных методов их профилактики и лечения.

2. Разработанные способы профилактики возможных специфических осложнений путём правильной предоперационной диагностической оценки

данных пациента и дифференцированного подбора конкретной операции позволяют увеличить безопасность и эффективность выполняемых операций с использованием ФС-лазера.

3. Использование ФС-лазера в рефракционной и терапевтической хирургии роговицы, а именно: для формирования асимметричных роговичных врезов в туннель для имплантации ИРС, для создания интрастромального кармана для введения фоточувствительного препарата при проведении фемтокросслинкинга способствует снижению количества интра- и послеоперационных осложнений, уменьшению сроков реабилитации.

4. Усовершенствованная технология выполнения астигматической кератотомии при помощи ФС-лазера для коррекции роговичного астигматизма у пациентов с тонкой роговицей представляет собой безопасную и клинически эффективную методику лечения.

5. Разработанная концепция персонализированного использования ФС лазера позволяет оптимизировать современные возможности фемтосекундной лазерной хирургии роговицы.

Реализация результатов исследования

Основные положения работы внедрены в работу НФ ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза». Рекомендации и усовершенствованные технологии используются в лечебно-диагностической практике Новосибирского, Чебоксарского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза», в глазном центре «Восток-Прозрение» г. Москва, научной работе и учебном процессе на кафедре офтальмологии Новосибирского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные результаты и положения работы доложены и обсуждены на научно-клинической конференции МНТК "Микрохирургия глаза" (Москва, 2009, 2012); VII - XIV Международных научно-практических конференциях "Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии" (Москва, 2006 - 2013 гг.); VI Западно-Сибирской региональной научно-практической конференции "Новые технологии в офтальмологии" (Новосибирск, 2006); XXIV, XXVI - XXXI Congress of the ESCRS (Лондон, 2006 г.;

Берлт, 2008 г.; Барселона, 2009 г.; Париж, 2010 г.; Вена, 2011 г.; Милан, 2012 г.; Амстердам 2013 г.); Международной научно-практической конференции "Офтальмология стран Причерноморья, BSOS IV" (Анапа, 2006 г.); VII Западно-Сибирской межрегиональной научно-практической конференции "Новое в офтальмологии" (Новосибирск, 2007 г.); Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2008 г.); IV Всероссийской научной конференции молодых учёных «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2009 г.); IX Съезда офтальмологов России (Москва, 2010 г.); офтальмологической конференции «Рефракция-2010» (Самара, 2010 г.); VI Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2012 г.), тематическом курсе усовершенствования врачей «Кераторефракционная лазерная хирургия для коррекции аметропии у взрослых и детей» (Чебоксары 2013 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, в том числе 15 статей в рекомендованных ВАК РФ научных изданиях, издана 1 монография в издательстве «Наука» академии наук РФ. Разработаны и внедрены 9 патентов РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 269 страницах машинописного текста. Состоит го введения, пяти глав (обзор литературы, материалы и методы, методы расчета и выполнения усовершенствованных операций, результаты клинических исследований, обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 159 рисунками и фотографиями, содержит 21 таблицу. Список литературы содержит 246 библиографических источников, из них 38 отечественных и 208 зарубежных. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Материалы проведённых научно-клинических исследований базируются на результатах кераторефракционных лазерных операций у 644 пациентов (1150 глаз), средний возраст составил 29,9+9,9 года (от 18 до 54 лет), в том числе 484 человека (968 глаз) с миопией и миопическим астигматизмом, 126 человек (126 глаз) с кератоконусом, 34 человека (56 глаз) с пресбиопией.

Работа состоит из трёх разделов:

Экспериментального - исследования анатомо-топографических и биомеханических изменений роговицы после рефракционной операций Фемто-Ласик и Ласик, а также изучения возможности докоррекции остаточных аномалий рефракции (после ранее выполненного Ласик) поверхностными методами эксимерлазерной абляции (ФРК, Эпи-Ласик) у пациентов с тонкими роговицами;

Лабораторного - сравнительной оценки деструктивно воспалительного действия операций Ласик и Фемто-Ласик;

Клинического - включающего в себя результаты анализа выполненных операций: Фемто-Ласик, Фемто-ИРС, Фемто-АК, КРК, Фемто-КРК, INTRACOR.

Пациенты находились на лечении в Новосибирском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Минздрава России» в период с 2009 по 2013 г.

Методика оценки анатомо-топографических и биомеханических изменений роговицы после технологии Фемто-Ласнк

Материалом исследования анатомо-топографических и биомеханических изменений роговицы после формирования клапана и выполнения эксимерлазерной абляции послужила группа из 40 пациентов (80 глаз) с высокой степенью близорукости. Прооперировано 24 женщины и 16 мужчин. Средний возраст составил 34±4,6 года. Среднее значение сферического компонента рефракции составило -8,75±2,25 дптр, цилиндрического -1,5+0,75 дптр, пациенты с высокой степенью отбирались намеренно для более явного выявления после-

операционных изменений морфо-геометрии роговицы. Пациенты были разделены на две группы:

I. первая (исследуемая) группа 20 человек (40 глаз) - после выполнения операции Фемто-Ласик, среднее значение кривизны роговицы 44,23+1,25, толщины 547,08+18,25 мкм.

II. вторая (контрольная) группа 20 человек (40 глаз) - после операции Ласик, среднее значение кривизны роговицы 43,68±1,45, толщины 559,08+20,43 мкм.

Всем пациентам первой группы операция Фемто-Ласик выполнялась при помощи ФС-лазера FEMTEC (Technolas Perfect Vision, Германия), с длинной волны 1053 им, частотой следования импульсов 40 - 80 кГц, длительностью импульса 500 - 700 фс. Роговичный клапан формировали толщиной 120 мкм и диаметром 9,0 мм оптическая зона абляции 6,5 мм, среднее значение планируемого объема стромальной абляции 115,7+19,7 мкм.

Пациентам второй группы операция Ласик выполнялась по стандартной технологии на эксимерлазерной установке сканирующего типа Technolas-217Z100 (Bausch&Lomb, США) с тканесохраняющим алгоритмом абляции. Формирование клапана выполняли с помощью автоматизированного механического микрокератома Zyoptix ХР (Bausch&Lomb, США), с толщиной среза 120 мкм и диаметром клапана 9,5 мм, оптическая зона абляции 6,5 мм, среднее значение планируемого объема стромальной абляции 110,7+18,5 мкм.

После операции контрольные диагностические исследования проводились через 1, 3,6, 12 мес.

Измерения формы роговицы проводились на комбинированной диагностической станции Zyoptix (Bausch&Lomb, США). Для интерпретации изменений кератотопографии использовалась тангенциальная топографическая карта (локальная, моментальная). ОКТ-исследование проводилось на приборе спектрального принципа действия RTVue-100 (Optovue, США).

Методика проведения докоррекции остаточных или индуцированных аномалий рефракции у пациентов с тонкой роговицей после ранее выполненной операции Ласик

Исследование включило результаты 42 рефракционных операций. Прооперировано 12 женщин и 10 мужчин. Средний возраст составил 27+6,84 (от 18 до 37) лет. Срок наблюдения после операции составил от 6 до 12 месяцев.

В зависимости от методики выполнения операции пациента были разделены на две группы:

I. первая (исследуемая) группа после Эпи-Ласик: 22 глаза (14 пациентов) с остаточными (после ранее выполненного Ласик) аметропиями - из них 16 глаз (9 пациентов) - с остаточной миопией, 7 глаз (7 пациентов) со сложным миопическим астигматизмом;

II. вторая (контрольная) группа после трансэпителиального ФРК: коррекции остаточных аметропий на 20 глазах (10 пациентов), из них 12 глаз с остаточной миопией, 8 глаз - со сложным миопическим астигматизмом;

Сферический компонент рефракции до операции в первой группе составил: -2,28+0,8 дптр, цилиндрический - -0,59+0,28 дптр, НКОЗ 0,12+2,5 строчек таблицы, КОЗ 0,98 + 0,3 строчек таблицы. Во второй группе: -2,15+0,86 дптр, 0,69±0,54 дптр, НКОЗ 0,14+2,7 строчек таблицы, КОЗ 0,94+0,6 строчек таблицы. Среднее значение толщины роговицы в первой группе составило 457,62+16,3 мкм, во второй группе 466,55±16,5 мкм.

Среднее значение толщины роговичного клапана (после ранее выполненной операции Ласик) составило 134,5±12,8 мкм в первой группе и 132,7+11,7 мкм во второй группе.

Расчет объема эксимерлазеной абляции производился из расчета не превышающего 50 % толщины роговичного клапана - путем определения наименьшего значения полученного после троекратно выполненного замера ОКТ роговицы по программе Cross-Line.

Методы лабораторной диагностики

В соответствии с целью исследования на базе Новосибирского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» было обследовано 130 пациентов с поставленным на основании визометрии, рефрактометрии, пахиметрии, кератотопографии диагнозом, которым было проведено лечение по поводу миопии средней степени (среднее значение сферического компонента рефракции -4,5+1,25 дптр).

Все обследованные пациенты были разделены на две группы: перенёсшие операцию Ласик и перенёсшие операцию Фемто-Ласик. Контрольную группу составили 15 пациентов с миопией среднего степени, которым не проводилось оперативного лазерного лечения. Характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика пациентов обследованных групп

Группы пациентов

Состав групп Ласик Фемто-Ласик Контрольная группа

Всего пациентов 52 63 15

Всего глаз 102 126 30

Мужчины,% 48 47 40

Женщины, % 51 52 60

Средний возраст, лет 29,5±5,5 26,4+6,1 27,3+5,6

Для оценки выраженности деструктивно-воспалительного процесса выбрано определение ИЛ-1|3, так как он является основным провоспалительным цитокином, повышение концентраций которого связано с активацией иммунного ответа по Т-хелперному пути 1-го типа и взаимосвязано с развитием процессов воспаления и деструкции. ИЛ-8 - является хемоаттрактантом, способен вызывать миграцию клеток и активировать их адгезию, что определяет его как активного участника развития деструктивно-воспалительного процесса различного генеза в местах повреждения.

В качестве биологического субстрата для исследования была выбрана слёзная жидкость, исследуемая для оценки активности деструктивно-воспалительных процессов при многих офтальмологических заболеваниях. За-

бор слезы проводили из нижнего конъюнктивального свода глаза в сухую герметичную пробирку в количестве 0,3-0,5 мл. Забор слезы осуществляли через сутки после проведения операции.

Концентрации интерлейкинов ИЛ-1Р, ИЛ-8 в слёзной жидкости, определяли на коммерческих тест-системах ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург) по инструкции производителя. Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре Униплан (Россия) при длине волны 450 нм. Содержание определяемых цитокинов выражали в пг/мл.

Методы проведения клинических исследований

Анализ клинических исследований базируется на результатах 373 кераторефракционных лазерных операций (230 пациентов, 373 глаза), средний возраст составил 30,5+10,5 года (от 18 до 54 лет).

Пациенты были разделены на пять групп в зависимости от выполненных операций:

I. Фемто-Ласик - 67 пациентов (133 глаза), мужчин - 36 %, женщин -64 % в возрасте от 18 до 38 лет (средний возраст 28+5,8 года, здесь и далее М+о).

Для сравнительной оценки безопасности, эффективности операции, а также выраженности проявления НПС в зависимости от параметров роговицы пациентов, программируемой глубины фемтодиссекции роговичного клапана — пациенты были разделены на три исследуемые и контрольную подгруппу (после операции Ласик):

I. — с нормальными значениями кривизны роговицы (43 - 46 дптр), с диапазоном значений сферического и цилиндрического компонентов рефракции от -2,25 до -12,00 дптр (-5,79+2,37) и от -0,25 до -2,75 дптр (0,69+0,63) соответственно, с планируемой глубиной фемтодиссекции клапана 120мкм-78 глаз.

II. - с предельно допустимыми значениями кривизны роговицы, так называемыми «плоскими» (39 - 40 дптр) и «крутыми» (47 - 49 дптр), а также крайними значениями диаметра роговицы (менее 10,5 мм, более 12,5 мм), с диапазоном значений сферического и цилиндрического компонентов

рефракции от -2,25 до -12,00 дптр (-5,03+1,85) и от -0,25 до -1,75 дптр (0,49+0,56) соответственно, с глубиной фемтодиссекции клапана 120 мкм - 28 глаз.

Ш. - с нормальными значениями кривизны роговицы с планируемым клапаном 140 мкм - 27 глаз, с диапазоном значений сферического компонента рефракции от -1,75 до -7,75 дптр (-5,16+1,68) и цилиндрического от 0,00 до -1,25 дптр (-0,44+0,43).

IV. - контрольная подгруппа 30 пациентов (60 глаз) после операции Ласик (с диапазоном значений сферического и цилиндрического компонентов рефракции от -2,25 до -10,75 дптр (-5,31+1,92) и от 0,00 до 3,00 дптр (0,83+0,77) соответственно, планируемой толщиной роговичного клапана 120 мкм).

2. Фемто-АК: в зависимости от выполняемого расчёта операции по усовершенствованному и стандартному методу пациента были разделены на две подгруппы:

I. - исследуемая подгруппа с тонкой роговицей, 15 пациентов (28 глаз), из них 14 мужчин и 1 женщина в возрасте от 30 до 56 лет (39+8,01 года). По данным кератотопографии, среднее значение астигматизма у пациентов до операции составляло -5,09+1,95 дптр (от -3,0 до -8,0 дптр), острота зрения с коррекцией 0,61+0,24 (от 0,3 до 1,0). Среднее значение толщины роговицы по данным ОКТ составило 450,17 +10,96 мкм. Без сопутствующих заболеваний и отсутствия офтальмологических операций в анамнезе.

II. - контрольная подгруппа - 16 пациентов (28 глаз с «нормальной» толщиной роговицы - 528,67+34,14 мкм, возраст от 30 до 56 лет (43+8,58 года). Среднее значение астигматизма у пациентов до операции составляло -5,63+1,3 дптр (от -4,0 до -8,0 дптр), острота зрения с коррекцией 0,50+0,14 (от 0,3 до 0,7). Среднее значение толщины роговицы по данным ОКТ составило 536,75+36,73 мкм. Без сопутствующих заболеваний и отсутствия офтальмологических операций в анамнезе.

3. Фемто-ИРС - 30 пациентов (30 глаз), из них 22 мужчины и 8 женщин в возрасте от 19 до 37 лет (27+4,7 года). Кератоконус у пациентов соответствовал - II и III стадии (здесь и далее используется классификация по

М. Агшкг 1961). Для оценки эффективности и безопасности операций усовершенствованным методом у пациентов с тонкой роговицей были сравнены результаты операции в двух подгруппах:

I. - контрольная подгруппа - 15 пациентов (15 глаз) толщина роговицы в центре от 400 до 490 мкм (среднее 464,57+28,86 мкм), кривизна роговицы < 56 дптр (50,98+2,57). Среднее значение цилиндрического компонента рефракции -3,34+1,63 дптр (от -0,5 до -6,0 дптр). Расчёт и выполнение операции - традиционный.

II. - исследуемая подгруппа - 15 пациентов (15 глаз) - толщина роговицы в центре от 400 до 460 мкм (среднее 451,07+26,94 мкм), кривизна роговицы 51,04+3,21 дптр, среднее значение цилиндрического компонента рефракции -4,7+2,22 дптр (от -1,0 до -9,0 дптр) - расчёт и проведение операции усовершенствованы.

4. Фемто-КРК: в зависимости от выполняемого метода лечения пациенты были разделены на две подгруппы:

I. - исследуемая подгруппа - 18 пациентов (18 глаз), из них 12 мужчин и 6 женщин в возрасте от 17 до 33 лет (25+4,6 года). Толщина роговицы в центре от 399,00 до 596 мкм (среднее 458,50+34,03 мкм), кривизна роговицы от 43,75 до 53,75 дптр (50,06+4,53). Среднее значение цилиндрического компонента рефракции -3,40+1,86 дптр (от -1,0 до -7,5 дптр). Расчет и выполнение операции проводился по усовершенствованному методу Фемто-КРК.

II. - контрольная подгруппа - традиционный кросслинкинг роговичного коллагена КРК - 20 пациентов (20 глаз), мужчины (средний возраст 25+1,5 года). Толщина роговицы в центре от 428,00 до 509,00 мкм (среднее 465,29+32,85 мкм), кривизна роговицы от 46,25 до 53,75 дптр (49,39+2,34). Среднее значение цилиндрического компонента рефракции -3,40+1,86 дптр (от -0,75 до -6,0 дптр).

В обеих подгруппах кератоконус соответствует I и П стадиям.

5. Коррекция пресбиопии - 34 пациента (56 глаз), были разделены на две подгруппы:

I. - исследуемая подгруппа - после интрастромальной коррекции пресбиопии (INTRACOR) - 14 пациентов (16 глаз), из них 8 мужчин и 6 женщин в возрасте от 41 до 51 года (средний возраст 46±3,8 года). Диапазон значений сферического компонента рефракции составил от 0,5 до 1,5 дптр (0,84+0,32 дптр), цилиндрического компонента от 0,25 до 0,5 дптр (0,39+0,12 дптр).

II. - контрольная подгруппа - после операции мультифокального Ласик (Пресби-Ласик) - 20 пациентов (40 глаз), из них 13 мужчин и 7 женщин в возрасте от 41 до 54 лет (средний возраст 47+5,7 года). Диапазон значений сферического компонента рефракции составил от 0,5 до 1,75 дптр (1,17+0,35 дптр), цилиндрического компонента от 0,10 до 0,75 дптр (0,46+0,22 дптр).

Предоперационное обследование включало в себя проведение стандартных и специальных методов исследования.

Стандартные методы:

- визометрия вдаль с оптимальной коррекцией (проектор знаков Eucaris TSCP700E, фирмы Transience, Корея, фороптер фирмы Торсоп, Япония).

- керато- и рефрактометрия (автокераторефрактометр HARK 599, фирмы Zeiss, Германия);

- пневмотонометрия (бесконтактный пневмотонометр СТ 20, фирмы Торсоп, Япония);

- биомикроскопия (щелевая лампа SM 4N фирмы Tacagi Seiko Со, Ltd., Япония);

- прямая и обратная офтальмоскопия (ручной электрический офтальмоскоп Heine Beta 200, фирмы Heine, Германия, асферическая линза 13 дптр.);

- контактная ультразвуковая биометрия и пахиметрия роговицы (биометр Ocuscan ТМ RXP, фирмы Alcon, США).

Специальные методы:

- кератотопография и аберрометрия (комбинированная диагностическая станция Zyoptix фирмы Bausch&Lomb, США);

- оптическая когерентная томография (ОСТ) роговицы (прибор спектрального принципа действия RTVue-100 (Optovue, США);

- анализ биомеханических свойств роговицы (анализатор ORA фирмы Reichert, Германия);

- эндотелиальная микроскопия (микроскоп SP ЗОООР фирмы Торсоп, Япония).

Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка вариационных рядов проводилась с использованием прикладных компьютерных программ Microsoft Excel 2003, StatPlus 2009 и включала подсчет средних арифметических величин (М) и стандартных ошибок средних арифметических (m), стандартного отклонения (о).

В работе использовались методы параметрической и непараметрической статистики (критерий Стьюдента, U - критерий Вилкоксона - Манна - Уитни). Для статистической обработки десятичные значения ОЗ преобразовывали в логарифмический эквивалент logMAR. Затем производили обратное преобразование значений logMAR в десятичное значение ОЗ (Holladay J. T., 2004).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование анатомо-топографических и биомеханических изменений роговицы после выполнения технологии Ласик и Фемто-Ласпк

По данным тангенциальной кератотопографической карты, у всех пациентов наблюдалось значительное увеличение кривизны роговицы и соответственно силы преломления периферии после операции Ласик и Фемто-Ласик. Исследование ОКТ по программе CRL: у пациентов первой исследуемой группы после операции Фемто-Ласик регистрировалось увеличение толщины роговицы, начиная от края клапана и до лимбальной области. В исследования проведенных через 1 месяц после операции толщина периферии роговицы увеличилась в среднем на 18,31+8,15 мкм. Во второй группе после операции Ласик увеличение составило 25,91+9,13 мкм.

Исследование ОКТ по программе AR: При данном виде сканирования средняя толщина периферии роговицы достоверно увеличилась в первой и второй группе в среднем на 12,76±6,45 и 16,89 +7,14 мкм соответственно (р < 0,05).

В обоих случаях изменение кривизны роговицы регистрируется с 6,0 миллиметровой зоны, т.е. сразу от края абляции с пиковыми значениями на 7,0 мм (> 9,5 дптр) и продолжается до максимально возможной зоны исследования ограниченной 9,0 мм. В среднем увеличение диоптрийной силы роговицы в зоне 7,0 мм составило в первой и во второй группе 4,81+1,27 и 6,75+1,75 дптр соответственно (р > 0,05) (табл. 2). Средняя толщина роговицы после операции в центральной зоне (3,0 мм) по данным ОКТ составила в первой группе 452,32+19,15 и 440,76+18,75 мкм во второй группе, уменьшение центральной толщины роговицы обусловлено соответствующим объемом эксимерлазерной абляции стромы роговицы, в среднем 110,86±12,7 первой и 118,32+14,9 мкм во второй группе (табл. 2).

Таблица 2

Изменения силы и толщины роговицы по данным дифференциальной тангенциальной

кератотопографической карты и ОКТ (М ± о)

Показатель Тангенциальная карта силы роговицы, дптр (М ± о) ОКТ роговицы, мкм (М + о)

3,0 ми 5,0 мм 7,0 мм Центр, 3,0 ым Периферия, 9,5-12 мм

Г'асЬутс1гу Сго58-Нпе Аг^1е НачГсг

До операции Ласик 43,68+1,45 43,18+1,55 40,11+1,24 559,08±20,43 697,42+30,15 735,88+18,96

После операции Ласик 37,14+1,25 37,88+0,75 46,76+1,75 440,76+18,75 (-118.32+14,9) 723,76+26,54 (+25,91±9,13) 752,33 + 17,31* (+16,89±7,14)

До операции Фемто-Ласик 43,68+1,45 43,18*1,55 40,35±1,37 563,18±24,59 694,56+27,25 731,65+14,67

После операции Фемто-Ласик 36,95+1,35 37,42+0,55 45,16+1,67 452,32+19,15 (-110,86+12,7) 712,87+21,49 (+18,31±8,15) 744,41 + 15,28* (+12,76+6,45)

Примечание * различие средних достоверно по сравнению с доонерациопными данными (р < 0,05).

Таким образом, в результате проведённых клинических исследований анатомо-топографических характеристик роговицы после выполненной технологии Фемто-Ласик и Ласик было зафиксировано большее увеличение ее кривизны и толщины в ответ на проведение механического среза роговичного клапана и выполнении миопической лазерной абляции. Этот факт объясняет симметричное большее (в сравнении с Фемто-Ласик) увеличение сферической аберрации глаза после операции Ласик и научно обосновывает необходимость

проведения асферического алгоритма эксимерлазерной абляции направленного на снижение выраженности данного побочного эффекта рефракционных операций сопровождающихся формированием роговичного клапана.

Исследование клинических результатов докоррекции остаточных и индуцированных аномалий рефракции у пациентов с тонкими роговицами после ранее выполненной операции Ласик методами поверхностной эксимерлазерной абляции (Эпи-Ласик, ФРК)

Сферический компонент рефракции до операции в первой (исследуемой) группе до операции Эпи-Ласик составил - - 2,28+0,8 дптр, цилиндрический - -0,59+0,28 дптр, НКОЗ 0,12+2,5, КОЗ 0,98+0,3 строчек таблицы. Во второй (контрольной) группе до операции ФРК: - 2,15+0,86 дптр, -0,69+0,54 дптр, НКОЗ 0,14+2,7, КОЗ 0,94±0,6 строчек таблицы. Среднее значение толщины роговицы в первой группе составило 457,62+16,3 мкм, во второй группе 466,55+16,5 мкм.

На 7-сутки среднее значение остроты зрения НКОЗ увеличилось: в первой группе - с 0,12+2,5 до 0,43+1,8 строчек таблицы, во второй группе с 0,14+2,7 до 0,36+2,2 строчек таблицы (р<0,001). В отдалённом периоде наблюдений незначительное увеличение НКОЗ и КОЗ отмечалось у всех пациентов. Максимальные значения остроты зрения отмечались к 12 мес наблюдения. Средние значения НКОЗ и КОЗ в первой группе составили 0,92+0,3 (р<0,001) и 0,95+0,3 строчек таблицы (р<0,05), во второй 0,8+0,6 (р<0,001) и 0,81+0,7 строчек таблицы.

В первой группе пациентов через месяц после операции среднее значение сферического компонента рефракции (ЯЬр) уменьшилось - с -2,28+0,8 до -0,18+0,51 дптр (р<0,05), цилиндрического компонента (Су1) - с -0,59+0,28 до -0,2+0,54 дптр (р<0,05). У пациентов второй группы после операции ФРК -среднее значение сферического компонента рефракции (5Ьр) уменьшилось с -2,15±0,86 до -0,09+0,59 дптр (р<0,05), цилиндрического компонента (Су1) - с -0,69+0,54 до -0,31+0,53 дптр (р<0,05). При дальнейшем наблюдении клинически значимых достоверных изменений рефракции в обеих подгруппах не отмечалось.

Характеристики биомеханических свойств роговицы в виде исследуемых показателей СН и СИИ свидетельствуют об их незначительном снижении после операции у всех пациентов. Достоверных различий данных показателей между двух подгрупп не было обнаружено.

Таким образом, выполнение трансэпителиального ФРК и Эпи-Ласик для проведения докоррекции остаточных аномалий рефракции, а также индуцированных аметропии после ранее проведенной операции Ласик, является безопасным, высокоэффективным способом лечения. Особенно в случаях недостаточности толщины стромы роговицы и небезопасности подъема ранее сформированного клапана. Однако проведение ФРК связано с большим риском возникновения хейза и потери строчек максимально корригированной остроты зрения.

Исследование клинических результатов операции Фемто-Ласик

В результате выполненной операции Фемто-Ласик получены следующие клинические изменения: в первой подгруппе на 7-й день после операции сферический компонент рефракции достоверно уменьшился с -5,79+2,37 до -0,14+0,67 дптр (р<0,001). Во временном отрезке до года отмечалась миопизация до -0,57+0,56 дптр, цилиндрический компонент после операции был уменьшен на 52 %. Достоверного изменения цилиндрического компонента рефракции в послеоперационном периоде наблюдения не отмечалось. Во второй и третьей подгруппах после операции было также зафиксировано эффективное достоверное уменьшение сферического компонента рефракции с -5,03+1,85 до 0,21+0,58 и -5,16+1,68 до 0,21+0,66 дптр. В четвертой (контрольной) подгруппе после операции Ласик уменьшение сферического компонента рефракции произошло с -5,11+2,77 до 0,1+0,58 дптр. Послеоперационные показатели цилиндрического компонента рефракции также были значительно ниже до операционных значений во всех подгруппах. Среднее значение цилиндра в первой подгруппе составило -0,36+0,46 дптр, во второй -0,12+0,5 (р<0,001), третьей -0,13+0,64 и четвертой -0,37+0,51 дптр (р>0,05).

Послеоперационные показатели СН и С ЯР достоверно снизились у всех пациентов и достоверно не отличались между исследуемыми подгруппами. Наблюдения во временном отрезке до года после операции значения СН и ОУ7

достоверно не изменялись во всех четырех группах и через 12 мес составили в среднем 8,24+1,62 и 8,61+1,26 мм.рт.ст. у пациентов первой подгруппы, 8,98+0,96 и 8,72+0,8 мм.рт.ст. во второй подгруппе и 8,52±1,55 и 8,86±1,38 мм.рт.ст. в третьей подгруппе. В контрольной подгруппе значения СН и СИБ были значительно ниже - 5,71+2,22 и 5,79±2,27 мм.рт.ст.

Во всех подгруппах были достигнуты высокие показатели ОЗ. Так, в первой подгруппе на 7-й день НКОЗ составила 0,9+0,7 строчек таблицы, во второй - 0,94+2,2, в третьей - 0,93+0,6 и 0,92+0,5, в четвертой (контрольной) подгруппе (р<0,001).

Наименьшая девиация толщины роговичного клапана зарегистрирована у пациентов третьей подгруппы - 133,07+5,89 мкм, затем первой 116+5,97 мкм, второй подгруппе - 125,14+11,39 мкм и наименее точное значение в четвертой (контрольной) получено - 128,40+13,11 мкм (р<0,05).

Результаты исследования интраоперационной частоты встречаемости и распространённости по секторам роговицы НПС по группам показали, что наибольшая частота (34 %) встречаемости и распространённость (54,82°) НПС зарегистрированы во второй подгруппе, средняя частота (15%) и распространённость (37,56°) - в первой подгруппе и наименьшее проявление данного осложнения фемтодиссекции встречалось у пациентов третьей подгруппы (8% и 13,33° соответственно) (р<0,05).

Таким образом, в результате исследования можно констатировать зависимость частоты нарушений фемтодиссекции и исходных данных роговицы пациента. Так, наибольшая частота встречаемости и распространённость проявлений НПС зарегистрированы у пациентов второй подгруппы, с наиболее проблемными для проведения этапа стыковки ФС-лазера - «крутыми» и «плоскими» (менее 41 дптр, более 47 дптр), а также крайними по значению величины диаметра роговицы (менее 10,5 мм, более 12,5 мм).

Исследование клинической эффективности, безопасности выполнения астигматической кератотомии при помощи ФС-лазера

В результате клинико-функционального анализа результатов операции у пациентов третьей группы - исследования коррекции астигматизма методом

Фемто-АК, были получены следующие показатели. По данным кератотопогра-фии, среднее значение астигматизма у пациентов первой (исследуемой) подгруппы до операции составляло -5,09+1,95 дптр, во второй (контрольной) подгруппе -5,63+1,3 дптр, дооперационная острота зрения НКОЗ - 0,09+3,6 строчек таблицы, КОЗ - 0,57+1,9 и 0,08+3,3, 0,48+1,4 строчек таблицы соответственно. Средняя толщина роговицы, по данным ОКТ составила у пациентов первой подгруппы 450,25+9,72 мкм, второй - 536,75+33,73 мкм (табл. 3,4).

Через 7 дней после операции достоверное уменьшение астигматизма в первой подгруппе произошло с - - 5,09+1,95 до -1,16+0,71 дптр, во второй подгруппе с - - 5,63±1,3 до - 0,94±0,68 дптр (р<0,001).

Произошло достоверное увеличение среднего значения остроты зрения НКОЗ в первой подгруппе с 0,09±3,6 до 0,3+2,5 строчек таблицы, во второй - с 0,08+3,3 до 0,18±2,5 (р<0,05). Статистически значимого увеличения послеоперационного значения КОЗ в обеих подгруппах не отмечалось (р>0,05).

Таблица 3

Кпинико-функциональные результаты Фемто-АК на тонкой роговице у пациентов первой

подгруппы

Исследуемый параметр Среднее значение (М±ст, п=15)

До операции После операции

через 7 дней через 1мес. через 6 мес. через 12 мес.

Сферический компонент рефракции,дптр -1,5+3,64 -2,69+3,15 -2,13+1,44 -3+2,32 -2,85±2,55

Астигматизм, дптр -5,09±1,95 -1,16+0,71" -0.88±0,83** -0,85+0,72** -0,8±0,74**

Толщина роговицы, мкм 450,25+9,72 454,25+12,84 453,5±15,18 454+15,23 448,5±14,93

Кривизна роговицы, дптр 46±2,63 44,52+1,25 45,31+0,69 44,95+1,01 44,9+1,1

СН, мм.рт.ст. 11,95+2,3 11,38±1,7 9,9+0,62 9,8±0,58 9,7+0,7

CRF, мм.рт.ст. 11±1,91 10,75+1.9* 9,65±0,79* 9,44±0,83* 9,64+0,69*

НКОЗ 0,12±0,08 0,35+0,21* 0,48±0,22* 0,45±0,24* 0,45+0,24*

коз 0,6) ±0,24 0,61 ±0,29 0,7±0,38 0,72+0,33 0,7±0,33

LogMar НКОЗ 0,09+3,6 0,3+2,5* 0,43+2,4* 0,4±2,6* 0,4+2,6*

LogMar КОЗ 0,57+1,9 0,54 ±2,5 0,59±3,3 0,63±2,9 0,59±3,3

Примечание: различия показателей до и после операции носят статистически

достоверный характер *р<0,05, ** р<0,001, U-критерий Манна - Уитни

Таблица 4

Клинико-функциональные результаты операции Фемто-АК на роговице «нормальной» толщины у пациентов второй подгруппы

Исследуемый параметр Среднее значение (М+ст, п=16)

До операции После операции

через 7 дней через 1мес. через 6 мес. через 12 мес.

Сферический компонент рефракции, дптр -0,69+1,77 -1,56+1.92 -1,31 + 1,61 -1.16±1,52 -1,22+1,54

Астигматизм, дптр -5,63+1.3 -0,94+0,68** -0,84+0,68** -0,97±0,65** -0,84±0,68**

Толщина роговицы, мкм 536,75±33,73 541,88+32.18 528,88+29.01 528,75£32,07 530,13+28,74

Кривизна роговицы, дптр 46,11+2,53 45,43±1.33* 44,72±1* 44,44+0,97* 44,5+1,19*

СН, мм.рт.ст 11,99+2,01 9,85+1,31** 10,61+1,15** 10,64+1,43** 10.18+1,21**

СКР, мм.рт.ст 11,78+0,9! 9,19+0.54* 9,49±1,01* 9,58+0,96* 10,2±1,13*

НКОЗ 0,1 ±0,07 0,21 ±0,12* 0,23±0,13* 0.2±0.11* 0,23+0,13*

КОЗ 0,5+0,14 0,59±0,15 0,6±0,11 0,6±0,11 0,61±0,12

ЬоёМаг НКОЗ 0,08+3,3 0.18±2,5* 0,19±2,6* 0,18±2,3* 0,19+2.6*

1^Маг КОЗ 0,48+1,4 0,57±1,3 0,59+0,8 0,59±0,8 0,6±0,9

Примечание: различия показателей до и после операции носят статистически

достоверный характер *р<0,05, ** р<0,001, 11-крнтерий Манна - Уитни

Таким образом, достигнуты положительные результаты коррекции астигматизма и повышения НКОЗ у пациентов первой группы исследования с «тонкой» роговицей. Особо нужно подчеркнуть, что у данной категории пациентов в отличие от второй группы с «нормальной» толщиной роговицы нет альтернативы в методе проведения коррекции зрения.

Исходная толщина менее 460 мкм является противопоказанием к рефракционной операции Ласик, а величина астигматизма не позволит провести интраокулярную коррекцию. В большинстве случаев они вынуждены пользоваться индивидуально изготовленными жёсткими контактными линзами при непереносимости очковой коррекции.

Полученные результаты незначительного снижения показателей СН и СПБ, недостоверного снижения количества эндотелиальных клеток (в рамках физиологических колебаний) в сочетании с единичным интраоперационным осложнением и отсутствием осложнений в отдалённом послеоперационном периоде наблюдения позволяют считать данную операцию безопасным и эффективным методом коррекции миопического астигматизма.

Исследование клинической эффективности, безопасности формирования кольцевого туннельного разреза при помощи ФС-лазера для имплантации

роговичных сегментов

Как представлено в табл. 5, 6 на 7-сутки среднее значение остроты зрения НКОЗ достоверно увеличилось: в первой подгруппе - с 0,09+3,6 до 0,38+2,1 строчек таблицы (р<0,001), КОЗ - с 0,29+2,5 до 0,52+2,0 строчек таблицы (р<0,05), во второй подгруппе соответственно с 0,06+4,5 до 0,36+3,1 (р<0,001) и с 0,27+4,9 до 0,39+3,1 строчек таблицы (р>0,05). В отдалённом периоде наблюдений незначительное увеличение НКОЗ и КОЗ отмечалось у всех пациентов. Максимальные значения остроты зрения регистрировались к 12 мес наблюдения. Средние значения НКОЗ и КОЗ в первой подгруппе составили 0,43+1,6 (р<0,001) и 0,62±1 строчек таблицы (р<0,05), во второй 0,48+2,1 (р<0,001) и 0,67+1,3 строчек таблицы. Сравнительный анализ после операционных значений остроты зрения показал статистически незначимо большие показатели НКОЗ и КОЗ у пациентов второй исследуемой подгруппы.

Анализируя послеоперационные изменения сферического и цилиндрического компонентов рефракции в двух подгруппах, следует отметить достоверное уменьшение данных значений во всех случаях (табл. 5, 6).

В первой подгруппе пациентов на 7-й день после операции среднее значение сферического компонента рефракции (ЯИр) уменьшилось с -3,23+2,81 до -0,84+0,71 дптр (р<0,05), цилиндрического компонента (Су1) - с -3,34+1,61 до -1,52+1,07 дптр(р<0,05).

Аналогичные изменения рефракции произошли у пациентов второй исследуемой подгруппы. Среднее значение сферического компонента рефракции (БЬр) уменьшилось с -3,17±2,79 до -1,55+2,31 (р<0,05), цилиндрического компонента (Су1) - с -4,7+2,22 до -2,78+1,86 (р<0,05), однако следует отметить, что послеоперационный рефракционный эффект в коррекции астигматизма во второй подгруппе был достоверно несколько слабее, чем в первой (р<0,05). При дальнейшем наблюдении клинически значимых достоверных изменений рефракции в обеих подгруппах не отмечалось.

Таблица 5

Клинико-функциональные результаты Фемто-ИРС у пациентов первой подгруппы

Исследуемый параметр Среднее значение (М±с, п=15)

До операции После операции

через 7 дней через 1мес. через 6 мес. через 12 мес.

Сферический компонент рефракции, дптр -3,23+2,81 -0,84±0,71* -0,82+0,7* -0,8+0,7* -0,84+0,63*

Астигматизм, дптр -3,34+1,61 -1,52+1,07* -1,39+1,2* -1,36+1,2* -1,36+1,16*

Толщина роговицы, мкм 464,57+28,86 465,07+27,2 465.5+26.73 465,21+26,66 465,36+29,54

Кривизна роговицы, дптр 50,98+2,57 47,39+3,05** 47,32+3,19** 47,32+3,19** 47,32+3,19**

СН, мм.рт.ст. 7,73+1,14 9,36+0,88** 9,4310,86** 9,49+0,85** 9,59+0,77**

СНГ, мм.рт.ст. 6,82±1,01 8,34±0.91** 8,71 ±0,97** 8,7*1,03** 8.96+0,73«

НКОЗ 0,12+0,1 0,42±0,2** 0,42+0,2** 0.42+0,2** 0,46±0,16**

КОЗ 0,34+0,18 0,56+0,2* 0.6+0,19* 0,6+0,19* 0,64+0,14*

ЬозМагНКОЗ 0,09+3,6 0,38+2,1** 0,38+2,1** 0,38+2,1** 0,43±1,6**

1л^Маг КОЗ 0,29+2,5 0,52+2* 0,56+1,8* 0,56+1,8* 0,62+1*

Примечание: * различия показателей до и после операции носят статистически достоверный характер (*р<0,05, ** р<0,001, и-критерий Манна - Уитнн).

Таблица 6

Клинико-функциональные результаты Фемто-ИРС у пациентов второй подгруппы

Исследуемый параметр Среднее значение (М+с, п=] 5)

До операции После операции

через 7 дней через 1мес. через 6 мес. через 12 мес.

Сферический компонент рефракции, дптр -3,17+2.79 -1,55+2,31* -1,48+2,17* -1,65+1,96* -1,46+2,17*

Астигматизм, дптр -4,7+2,22 -2,78+1,86* -2,19+1,44* -2,15+1,44* -2,17+1,43*

Толщина роговицы, мкм 451,07+26,94 465,2+23,27 470,08+15,55 472,58+12.46 471,92+13,96

Кривизна роговицы, дптр 51,04+3,21 47,37+3,72** 46,4+3,24** 46,52+2,99** 46,4+3,09**

СН, мм.рт.ст. 6,89±1,01 8,57+0,72** 8,88±0,69** 8,83+0,77** 8.83+0,69**

( кГ, мм.рт.ст. 6,76+1,1 8,64+1.36** 8,83+1,3** 8,77+1,21** 8,79+1,2**

нкоз 0,1+0,09 0,43±0.22** 0,53+0,23** 0,51+0,2** 0,53+0,23**

коз 0,39±0,25 0,47±0,22 0,7+0,2 0,69+0,2 0,7+0,21

Ьо°Маг НКОЗ 0,06 ±4,5 0,36+3,1** 0,48+2,1** 0,46+2** 0,48+2.1**

Ь^МагКОЗ 0,27±4,9 0,39+3,1 0.67+1,3 0,66+1,3 0,67+1,3

Примечание: * различия показателен до и после операции носят статистически достоверный характер (*р<0,05, ** р<0,001, и-критерий Манна - Уитни).

Анатомо-топографические характеристики роговицы после имплантации ИРС претерпели следующие изменения: кератотопографическое среднее значение центральной кривизна роговицы у пациентов первой подгруппы достоверно уменьшилось с 50,98+2,57 до 47,39+3,05 дптр, второй - с 51,04+3,21 до 47,37+3,72 дптр (р<0,001). Характеристики биомеханических свойств роговицы в виде исследуемых показателей СН и СИБ свидетельствуют об их высокодостоверном увеличении после операции у всех пациентов (табл. 5, 6).

При оценке результатов операции следует отметить наличие осложнений в послеоперационном периоде у пациентов первой подгруппы (табл. 7).

Таблица 7

Осложнения раннего послеоперационного периода по группам

Число случаев

Осложнение Первая группа Вторая группа

(п=15) (п=15)

Кератит 1 0

Протрузия сегмента 2 0

Миграция сегмента 1 0

Новообразованные сосуды 1 0

Дезадаптация входного разреза 1 0

Эпителиальная пробка 1 1

Таким образом, имплантация ИРС в сформированный роговичный туннель через асимметричные входные разрезы позволяет значительно уменьшить риск протрузии ИРС, увеличить безопасность и предсказуемость операции при сохранении высокого рефракционного и лечебного эффекта операции.

Исследование клинической эффективности, безопасности выполнения

фемтокросслннкннга

Описательная характеристика послеоперационного течения у пациентов четвертой группы исследования обеих подгрупп характеризуется временем эпителизации и восстановления остроты зрения. У пациентов второй подгруппы (контрольной, после традиционного КРК) среднее время реэпителизации составило 87+3,4 часа, в первой подгруппе (исследуемой, после Фемто-КРК) уже

на следующие сутки отмечалась полная эпителизация, удаление контактной линзы проводилось в первой группе на следующий день и на 3 - 4-е сутки во второй группе (табл. 8).

Таблица 8

Сравнительные клинические характеристики после операционного заживления в группах

КРК и Фемто-КРК

Исследуемый фактор Фемто-КРК КРК (традиционный)

Пахнметрия, (мкм) 458,5+34,03 465,29±32,85

Среднее время реэпителизации, ч - 87+3,4

Удаление контактной линзы 1 -й день 3-й день

Дооперационный уровень остроты зрения 8-й день 14-и день

В результате проверки остроты зрения на 7-е сутки отмечалось недостоверное снижение КОЗ у пациентов второй подгруппы с 0,38+1,7 до 0,23+3,3 строк таблицы, в первой подгруппе значения НКОЗ и КОЗ соответствовали до-операционным значениям и составили 0,16+4,5 и 0,4±4,1 строк таблицы (р>0,05). Через месяц после процедуры увеличились показатели остроты зрения. Так, значения НКОЗ, КОЗ у пациентов второй подгруппы возросли в сравнении с дооперационными с 0,12+4,8, 0,38+1,7 строк таблицы до 0,23+3,7, 0,6+1,2 и у пациентов первой подгруппы после Фемто-КРК - с 0,1+5,5, 0,45+2,4 до 0,16+4,5,0,52+2,3 строк таблицы соответственно (р>0,05).

В результате сравнительного анализа клинической рефракции после операции отмечалось снижение как сферического, так и цилиндрического компонента рефракции у всех пациентов. Так, у пациентов первой подгруппы через месяц отмечалось снижение цилиндрического компонента с -3,4+1,86 до -2,45+1,35 дптр, во второй подгруппе-с -3,39+2,01 до -2,1+1,66 дптр (р>0,05).

При изучении анатомо-топографических характеристик роговицы после операции отмечено уплощение центральной кривизны роговицы с 49,39+2,34 до 47,35+2,86 дптр (р>0,05) через месяц после КРК и с 50,29+4,82 до 47,65+4,01 дптр (р<0,05) после Фемто-КРК.

Результаты оценки биомеханических свойств роговицы показали отсутствие достоверно значимого увеличения СН и СИР после операции КРК во второй подгруппе. Эти значения изменились с 7,63+1,2 и 6,94+1,0 до 8,34+0,86 и 8,08+0,9 мм.рт.ст. через месяц соответственно после операции (р>0,05). В первой подгруппе отмечалось аналогичное незначительное, но статистически высоко значимое увеличение СН с 6,92+1,05 до 8,43+0,89 мм.рт.ст. (р<0,001) и незначительное увеличение СЕР с 6,49+0,63 до 8,04+1,12 мм.рт.ст. (р>0,05).

После выполнения операции по обеим исследуемым технологиям у всех пациентов регистрировалось незначительное снижение количества эндотели-альных клеток. Так, у пациентов первой подгруппы среднее значение количества эндотелиальных клеток до операции равнялось 2346+195,13 кл/мм2 и сократилось до 2191+135,29 ед. на мм2 через 7 дней после операции (р<0,05). Во второй подгруппе снижение было сопоставимо: с 2327±222,54 до 2059+187,30 кл/мм2 (р<0,05). В обеих подгруппах отмечалось достоверное увеличение количества эндотелиальных клеток с достижением до операционных значений к году после операции.

Таким образом, проведённый комплексный сравнительный анализ традиционной технологии КРК и оптимизированной технологии Фемто-КРК показал улучшение субъективных и объективных данных рефракции у всех пациентов, однако сравнение сроков реабилитации, выражающиеся в оценке времени полной реэпителизации и восстановления дооперационных значений остроты зрения показало значительные преимущества технологии Фемто-КРК.

Исследование клинической эффективности, безопасности выполнения интрастромальной коррекции пресбиопии при помощи фемтосекундного

лазера

На 7-сутки среднее значение остроты зрения НКОЗ вблизи достоверно увеличилось: в первой подгруппе - с 0,16+2,3 до 0,6+0,8 строчек таблицы (р<0,001), во второй подгруппе соответственно с 0,15+2,1 до 0,57+0,8 строчек таблицы (р<0,05) (табл. 9, 10). Однако при этом во второй подгруппе после операции Пресби-Ласик произошло незначительное уменьшение КОЗ с 1,0+0,4 до 0,82+1,2 строчек таблицы (р<0,05). Сравнительный анализ после операцион-

ных значений остроты зрения показал статистически незначимо большие показатели НКОЗ и КОЗ у пациентов первой исследуемой подгруппы.

Оценивая эффективность проведенных операции по соотношению НКОЗ после операции к дооперационому значению КОЗ: в первой подгруппе прирост составил - 43 % (выражающейся в добавлении одной и более строчек таблицы), потеря одной строчки отмечалась у 7 % пациентов, во второй подгруппе - 67 %, потеря одной строчки таблицы наблюдалась у 11 % пациентов.

В первой подгруппе пациентов на 7-й день после операции среднее значение сферического компонента рефракции (БИр) уменьшилось с 0,84+0,32 до -0,25+0,46 дптр, во второй подгруппе с 0,96+0,55 до 0,29+0,34 дптр (р<0,05). При дальнейшем наблюдении клинически значимых достоверных изменений рефракции в обеих подгруппах не отмечалось (табл. 9, 10).

Результаты оценки биомеханических свойств роговицы показали отсутствие достоверно значимого уменьшения СН и СИР после операции в первой подгруппе. Эти значения изменились с 10,84+1,35 до 7,28+3,37 и с 10,25+1,18 до 7,05+3,26 мм.рт.ст. через месяц после операции (р>0,05). Во второй подгруппе отмечалось аналогичное незначительное, но статистически значимое уменьшение СН с 11,22+0,7 до 7,04+3,52 мм.рт.ст. и СИ Я с 10,3+0,64 до 6,47+3,22 мм.рт.ст. (р<0,05) (табл. 9, 10). После выполнения операции по обеим исследуемым технологиям у всех пациентов не регистрировалось стойкого снижения количества эндотелиальных клеток.

Таблица 9

Клинико-функциональные результаты операции у пациентов первой подгруппы

(ЮТЯАССЖ)

Исследуемый параметр Среднее значение (М±о, и -14)

До операции После операции

через 7 дней через 1мес. через 6 мес. через 12 мес.

Сферический компонент рефракции, дптр 0,84±0,32 -0,25+0,46* -0,1+0,5* 0+0,48* -0,04+0,42*

Астигматизм, дптр 0,39+0,12 -0,38+0,41 -0,25+0,38 -0,27+0,47 -0,19+0,44

Толщина роговицы, ю( 536,71+13,36 535,43+14,74 531,43+142,76 525,85+23.45 531,67+12,06

Кривизна роговицы, дптр 43,4±0,56 44,94+0,93 45,08+0,83 44,95+0,84 44,76+0,77

СН, мм.рт.ст 10,84+1,35 8,9+1,37 7,28±3,37 7,75±2,51 7,53+2,66

СК1;, мм.рт.ст 10.25+1,18 8,7+1,37 7,05+3,26 7,48+2,4 7,25+2,47

НКОЗ 0,61+0,21 0,72+0,23 0,69+0,27 0,8+0,17 0,81+0,16

КОЗ 0,99±0,03 0,92+0,04 0,92+0,04 0,92+0,04 0,92+0,04

ЬодМаг НКОЗ 0,57+1,6 0,69+1,5 0,72±1,2 0,78+0,9 0,79+0,9

LogMaг КОЗ 0,99+0,1* 0,92+0,2* 0,92+0,2* 0,92+0,2* 0,92+0,2*

и^Маг НКОЗ вблизи 0,16+2,3* 0,64+0,8* 0,56+0,8* 0,57+0,8* 0,52+1,1 *

1х>§Маг КОЗ вблизи 0,68+0,5* 0,75+0,4* 0,77+0,6* 0,75+0,6* 0,76+0,6*

Примечание: * различия показателей до и после операции носят статистически достоверный характер (*р<0,05, и-критерпй Манна - Уитни).

Таблица 10

Клинико-функциональные результаты у пациентов второй подгруппы (Пресби-Лаеик)

Исследуемый параметр Среднее значение (М+а, п=20)

До операции После операции

через 7 дней через 1мес. через 6 мес. через 12 мес.

Сферический компонент рефракции, дптр 0,96+0,55 0,29±0,34 0,37+0,28 0,36+0,2 6 0,23±0,4

Астигматизм, дптр 0,39±0,3 -0,44+0,42 -0,06+0,55 0,01±0,72 0,13+0,74

Толщина роговицы, мкм 539,39+30,52 518,44+25,72* 511,07±18,54* 515,56+22,75* 518,25±18,26*

Кривизна роговицы, дптр 44,03+1,91 45,68+2,6 45,08+1,72 44,96+1,26 44,63+1,11

СН, мм.рт.ст 11,22+0,7 8,36+0,62* 7,04+3,52* 8,52+0,74* 8,11+0,82*

СКР, мм.рт.ст 10,3+0,64 7,99+0,72* 6,47+3,22* 8,01+0,64* 7,75+0,7*

НКОЗ 0,52+0,36 0,81+0,18 0,76±0,.34 0,92±0,14 0,92±0,14

КОЗ 1 ±0,08 0,84+0,16 0,78+0,33 0,93+0,1 0,92±0,1

ЬогМаг НКОЗ 0,41+3,3 0,79±1,3 0,85+1 0,91 ±0,8 0,9+0,8

Ьо«Маг КОЗ 1+0,4 0,82+1,2 0,88±0,7 0,93±0,5 0,93+0,5

1^Маг НКОЗ вблизи 0,15+2,1 0,57+0,8 0,49+1 0,5±0,9 0,45±0,6*

ЬойМаг КОЗ вблизи 0,76+0,6 0,76±0,5 0,79+0,8 0,81 ±0,7 0,78+0,7

Примечание: * различия показателей до и после операции носят статистически достоверный характер (*р<0,05, и-критерий Манна - Уитни).

Таким образом, первый отечественный опыт клинического использования операции ЮТИАССЖ подтверждает эффективность метода при коррекции пресбиопии сопоставимый с мулътифокальной эксимерлазерной абляций операции Пресби-Ласик, однако в отличие от последней она выполняется без формирования роговичного клапана, с меньшим влиянием на биомеханику роговицы и на одном не ведущем глазе.

Данные оптической когерентной томографии свидетельствуют о предсказуемом, безопасном, повторяемом расположении кольцевых фемтодиссекцион-ных разрезов в роговице. Не отмечается значительных изменений корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы в раннем послеоперационном периоде, отсутствует потеря эндотелиальных клеток.

Исследование активности деструктивно-воспалительного процесса после рефракционных операции, проведённых по технологии Ласик и Фемто-

Ласик

В результате исследования слёзной жидкости пациентов обследованных групп бьшо показано: концентрация основного провоспалительного цитокина ИЛ-1Р в слёзной жидкости обследованных лиц, входивших в контрольную группу, составила 14,1 ±2,4 пг/мл, сигмальное отклонение для изучаемого показателя - 6,3. Таким образом, верхняя граница активации показателя в контрольной группе для ИЛ-1(3 равнялись 20,4 пг/мл. Содержание изучаемого цитокина в слёзной жидкости пациентов в первой группе составило 20,2+3,1 пг/мл, что было достоверно, в 1,45 раза выше значений показателя у пациентов контрольной группы (р<0,05). Однако полученное значение ИЛ-ф не превышало верхнюю границу активации показателя. Концентрация ИЛ-1|3 в слёзной жидкости пациентов второй группы составила 19,7+2,7 пг/мл, что было достоверно, в 1,4 раза выше значений показателя у пациентов контрольной группы (р<0,05), полученное значение изучаемого цитокина также не превышало верхнюю границу активации показателя. При сравнительном анализе концентраций ИЛ-1Р в слёзной жидкости пациентов основной группы и группы сравнения достоверности различий не выявлено.

Аналогичные результаты получены и при изучении содержания ИЛ-8 в слёзной жидкости пациентов обследованных групп.

В результате проведённого исследования показано, что реакция роговицы на операционную травму проявляется повышением в слезной жидкости провоспалительных цитокинов ИЛ-1(5 и ИЛ-8 в раннем послеоперационном периоде, однако их повышение не выходит за верхнюю границу активации показателя и достоверно не различается от вида операционного воздействия -Ласик или Фемто-Ласик.

На основании полученных результатов научно-клинического исследования всех выше изложенных методов рефракционной и терапевтической хирургии роговицы, была разработана и внедрена современная концепция использования ФС-лазера (рис.1). Она позволила снизить уровень интра- и послеоперационных осложнений, тем самым повысила предсказуемость и безопасность фемтосекундной лазерной хирургии.

Также она служит неким базисом для построения дальнейших связей между ветвями предлагаемого алгоритма и формирования новых уровней оригинальных решений по мере накопления знаний и клинического опыта.

Первичная диагностика

Нарушения рефракции

Заболевания роговицы

Физиологическое возрастное состояние рефракции

Специализированные методы диагностических исследований и расчёта предстоящей операции

Определение анатомических особенностей роговицы

Остаточные индуцированные аномалии рефракции

Способ лечения осложнений Фемто

1.ЛЧ1 к

1 1

э

ш

Способ коррекции астигматизма у пациентов с тонкой роговицей

Способ лечения кератоконуса СХ1. - МКЛ (без и\' фильтра)

Способ лечение кератоконусас применением ФС лазера

Способ лечения кератоконуса -«асимметричные» врезы

Фемто - ЛК. 1_а5|1<

Рис. 1. Алгоритм персонализированного использования ФС-лазера в зависимости от вида рефракционных нарушений.

ВЫВОДЫ

1. В результате объективной оценки формы и толщины роговицы после выполнения рефракционных операций Фемто-Ласик и Ласик:

- доказан факт анатомо-топографического изменения её периферии, в ответ на формирование роговичного клапана и выполнен™ миопической экси-мерлазерной абляции стромы.

- научно обосновано использование асферического алгоритма абляции роговицы с целью снижения индуцированных оптических изменений периферии роговицы.

- доказана безопасность и эффективность проведения поверхностных методов абляции роговицы (ФРК, Эпи-Ласик) для коррекции остаточных и индуцированных аномалий рефракции у пациентов с тонкой роговицей после ранее проведённой операции Ласик и Фемто-Ласик.

2. Анализ клинических результатов операций с использованием ФС-лазера (Фемто-Ласик, Фемто-АК, Фемто-ИРС, Фемто-КРК) подтвердил эффективность и безопасность изучаемых методик хирургии роговицы и выявил ряд специфических осложнений, требующих разработки мер профилактики и лечения.

3. Результаты исследования анатомо-топографических и биомеханических изменений роговицы после выполненных операций по оптимизированным программам расчета и технологиям выполнения свидетельствуют о высоком лечебном эффекте в сочетании со значительно меньшим числом осложнений и временем реабилитации:

- усовершенствованная технология коррекции астигматизма у пациентов с анатомически тонкой роговицей при помощи Фемто-АК уменьшает степень астигматизма в среднем на 3,93 дптр (р < 0,001) и достоверно увеличивает НКОЗ (0,3+2,5 строчек таблицы, р < 0,05).

- усовершенствованная технология Фемто-КРК снижает сроки реабилитации, увеличивает СН с 6,92±1,05 до 8,43+0,89 (р < 0,001) и СЯР с 6,49+0,63 до 8,04+1,12 мм рт. ст. {р > 0,05), уменьшает центральную кривизну роговицы с 50,29+4,82 до 47,65+4,01 дптр (р < 0,05).

- разработанная технология проведения операции КРК с использованием мягкой контактной линзы (без УФ-фильтра) позволяет проводить лечение кера-токонуса и у пациентов с толщиной роговицы менее 400 мкм, а также снизить интраоперационный болевой синдром.

4. Изучение активности деструктивно-воспалительного процесса на основе исследования слезной жидкости после рефракционных операций Ласик и Фемто-Ласик показало достоверно значимое повышение в ней провоспали-тельных цитокинов ИЛ-1 и ИЛ-8 в раннем послеоперационном периоде (р < 0,05), не выходящее за верхнюю границу активации показателя и достоверно не зависящее от вида операционного воздействия (Ласик или Фемто-Ласик), что в свою очередь, свидетельствует об отсутствии более выраженного повреждающего действия ФС-лазера при формировании поверхностного клапана (р < 0,05).

5. Анализ наиболее часто встречаемых осложнений операции Фемто-Ласик показал, что возникновение такого специфического осложнения, как НПС обусловлено многофакторными причинами. Наиболее значимые из них -выраженная иррегулярность и крайние значения кривизны роговицы, а также глубина проведения фемтодиссекции (отмечалась обратная корреляция между глубиной фемтодиссекции и степенью выраженности НПС).

6. Клинико-функциональные результаты операций по имплантации ИРС достоверно доказали, что биомеханический «уплощающий» эффект помимо стабилизации течения кератоконуса и уменьшения иррегулярности роговицы оказывает и побочное действие - давление краев ИРС на зону симметричных роговичных разрезов, приводящее к протрузии ИРС и сопутствующим осложнениям. Усовершенствованная технология операции Фемто-ИРС путем асимметричного выполнения вертикальных врезов для имплантации ИРС позволяет исключить послеоперационные осложнения, повысить НКОЗ и КОЗ (соответственно 0,43+1,6 и 0,62+1,0 строк таблицы).

7. На основании проведенного клинико-функционального, биомеханического, анатомо-топографического исследования доказана безопасность и эффективность фемтосекундной интрастромальной коррекции пресбиопии методом ЮТИАСОЯ. Доказано увеличение среднего значения НКОЗ вблизи

0,16+2,3 до 0,6+0,8 строчек таблицы на 7-й день после операции. Подтверждено спрогнозированное нанесение фемтодиссекционных кольцевидных разрезов на безопасном расстоянии до десцеметовой оболочки, отсутствие изменений плотности эндотелиальных клеток, биомеханических свойств роговицы, расчетное изменение центральной кривизны роговицы на следующий день после операции с отсутствием дальнейших изменений в послеоперационном периоде.

8. Разработанная концепция использования ФС-лазера на основе персонализированного выбора новых методов кераторефракционных операций в зависимости от индивидуальных клинико-функциональных данных пациента, позволяет снизить уровень интра- и послеоперационных осложнений и повысить предсказуемость и безопасность фемтосекундной лазерной хирургии роговицы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации рефракционной и терапевтической фемтосекундной лазерной хирургии роговицы следует придерживаться разработанной концепции, включающей в себя комплекс диагностических и хирургических мероприятий.

2. Для снижения риска осложнений операции Фемто-Ласик всем пациентам до операции необходимо проводить полный комплекс диагностических мероприятий, включающих такие специальные методы исследования, как кератотопография, оптическая когерентная томография, аберрометрия.

3. При выборе метода рефракционной хирургии у пациентов с предельно допустимой кривизной, и высокой иррегулярностью роговицы от операции Фемто-Ласик рекомендовано отказаться в пользу других методик.

4. При выполнении операции Фемто-Ласик на офтальмологических установках с высокой энергией и низкой частотой следования лазерных импульсов в случаях соответствия толщины роговицы планируемому объёму абляции следует выполнять фемтодиссекцшо роговичного клапана на глубине 140 мкм. Это позволяет снизить вероятность появления НПС, уменьшить погрешность в толщине формируемого клапана.

5. При остаточной аметропии, индуцированной аметропии, после ранее проведённой операции Ласик / Фемто-Ласик в случаях недостаточной тол-

щины стромы роговицы, при опасности подъёма клапана проводить трансэпи-телиапьной ФРК или Эпи-Ласик. Безопасная глубина абляции должна составлять до 2/3 толщины ранее сформированного роговичного клапана.

6. При планировании Фемто-АК у пациентов с анатомически тонкой роговицей проводить сравнительный замер толщины роговицы в зоне нанесения дугообразных разрезов тремя методами: ультразвуковым, оптическим, а также оптической когерентной томографией. С целью снижения риска перфорации роговицы использовать наименьшее полученное значение.

7. При выполнении расчётов предстоящей операции Фемто-АК у пациентов с анатомически тонкой роговицей придерживаться предлагаемых показателей усовершенствованного метода, что позволит снизить вероятность гиперэффекта. В клинических случаях остаточных послеоперационных аномалий рефракции, выражающихся в слабой степени миопии проводить докоррекцию методом трансэпителиальной ФРК.

8. При расчётах предстоящей операции по имплантации ИРС входные вертикальные разрезы в сформированный роговичный туннель выполнять «ас-симетрично» планируемой топографии расположения ИРС в роговице. Это в значительной степени снизит риск послеоперационной протрузии сегмента.

9. Для увеличения безопасности операции Фемто-ИРС, исключения установки ИРС в так называемый «ложный» туннель, проводить интраопераци-онное исследование ОКТ с оценкой глубины расположения сегмента на соответствие расчётным значениям.

10. При выполнении операции Фемто-КРК необходимо придерживаться рекомендованных параметров фемтодиссекции роговичного кармана для ин-трастромального введения - Рибофлавина. При толщине роговицы менее 400 мкм выполнять разработанный метод КРК с использованием мягкой гидрогеле-вой контактной линзьг (влагосодержание 55 %, без УФ-фильтра).

Список основных публикаций по теме диссертации

1. Костенев С. В., Тахчиди X. П., Черных В. В., Трунов А. Н. Клини-ко-патофизиологический анализ применения эксимерных лазеров с длинами волн 193 нм и 223 нм в рефракционной хирургии // Офтальмохирургия. - 2006. -№>].-С. 9-13.

2. Kostenev S. V., Chernykh V. V., Razhev А. М„ Trunov А. N. Clinico-pathophysiological analysis of usinig excimer lasers with 193 nanometer and 223 nanometer wavelengths in refractive surgery // XXIV Congress of the ESCRS. - London, 2006.-P. 315.

3. Костенев С. В., Богуш И. В., Косякова О. Н. Влияние препарата Корнерегель на чуствительность роговицы и стабильность слезной пленки // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Федоровские чтения». -М., 2007.-С. 341.

4. Костенев С. В. Тактика проведения операции LASIK у пациентов с нистагмом // Материалы VIII Международная научно-практ. конф. «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» - М., - 2007. - С. 146-150.

5. Костенев С. В., Черных В. В. Особенности проведения операции Lasik у пациентов с нистагмом // Федоровские чтения - 2007: юбилейная науч.-практ. конф.: сб.тез. - М„ 2007. - С. 209.

6. Костенев С. В., Лауткина Л.Я. Тактика проведения операции LASIK у пациентов с нистагмом // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2007: сб. науч. ст. - М., 2007. - С. 146-150.

7. Kostenev S. V., Chernykh V. V. Features of carrying out LASIK operation on patients with nystagmus IIXXVI Congress of the ESCRS. - Berlin, 2008. - P. 85.

8. Костенев С. В. Современное представление о биомеханике роговицы после рефракционной хирургии (обзор лит.) // Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. тр. - М„ 2008. - С. 556-559.

9. Костенев С. В., Ражев А. М., Черных В. В., Жупиков А. А. Исследование воздействия излучения 193 и 223 нм на роговицу глаза человека в рефракционной хирургии // Оптический журнал. 2009. Т. 76. №5. С. 16-24.

10. Костенев С. В., Черных В. В. Биомеханические и иммунологические изменения роговицы после эксимерлазерной рефракционной хирургии (лит. обзор) И Бюллетень СО РАМН. - 2009. - № 4. - С. 71-74.

11. Костенев С. В. Аспекты биомеханических и патофизиологических изменений роговицы после эксимерлазерных рефракционных операций (лит. обзор) // Актуальные проблемы офтальмологии: IV Всерос. науч. конф. молодых ученых: сб. науч. работ. - М„ 2009. - С. 385-387.

12. Kostenev S. V., Chernykh V. V. Surface ablation technique (Epi-Lasik and PRK) to treat residual refractive errors after laser in situ keratomileusis // XXVII Congress of the ESCRS. - Barcelona, 2009. - P. 98.

13. Костенев С. В. Поверхностное моделирование роговицы (epi-lasik и фрк) при корекции остаточных и индуцированных аметропий после laser in situ keratomileusis // Вестник новых медицинских технологий. - 2009 - № 4 - С. 7475.

14. Костенев С. В., Черных В. В. Epi-Lasik и ФРК в коррекции остаточных и индуцированных аметропий после laser in situ keratomileusis (LASIK) // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2009: сб. науч. ст. - М„ 2009. - С. 303-308.

15. Костенев С. В., Литасова Ю. А., Черных В. В. Исследование изменений формы и толщины роговицы после laser in situ keratomileusis (LASIK) // Офтальмохирургия. - 2010. - № 2. - С. 4-7.

16. Костенев С. В., Литасова Ю. А., Черных В. В. Исследование изменений формы и толщины роговицы после операции Lasik // Съезд офтальмологов России; 9-й: тез. докл. - М., 2010. - С. 91.

17. Костенев С. В., Литасова Ю. А., Черных В. В. Анатомо-топографические особенности роговицы после операции Lasik // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2010: сб. науч. ст. -М„ 2010.-С. 284-288.

18. Kostenev S. V., Litasova J. A., Chernykh V. V. Studying of change of the shape and thickness of the cornea after laser in situ keratomileusis // XXVIII Congress of the ESCRS. - Paris, 2010. - P. 167.

19. Kostenev S. V., Litasova J. A., Chernykh V. V. Epi-lasik and PRK with Mitomycin-C to treat residual refractive errors on thin cornea after Lasik // XXVIII Congress of the ESCRS. - Paris, 2010. - P. 178.

20. Костенев С. В., Литасова Ю. А., Черных В. В. Анатомо-топографические особенности роговицы после операции Lasik // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2010: сб. науч. ст. -М., 2010. № 20 - С. 284-288.

21. Костенев С. В., Литасова Ю. А., Черных В. В. Сравнительный анализ анатомо-топографических особенностей роговицы и аберрации после Lasik и Epi-Lasik // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2010. -№ 12.-С. 104-106.

22. Kostenev S. V. Correction of astigmatism on the thin cornea with the femtosecond laser // XXIX Congress of the ESCRS. - Vienna, 2011. - P. 223.

23. Костенев С. В., Литасова Ю. А., Черных В. В. Интраоперационная коррекция осложнений операции Фемто-Lasik // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2011: сб. науч. ст. - М., 2011. - С. 346-351.

24. Костенев С. В., Литасова Ю. А., Черных В. В. Астигматическая кератотомия при помощи фемтосекундного лазера у пациентов с тонкой роговицей // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии -2011: сб. науч. ст. - М„ 2011. - С. 342-346.

25. Костенев С. В. Коррекция некоторых интраоперационных осложнений при выполнении операции Фемто-Lasik // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - № 4. - С. 139.

26. Костенев С. В. Клиническая эффективность коррекции миопиче-ского астигматизма в сочетании с тонкой роговицей // VI Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии: В год 85-летия со дня рождения С. Н. Федорова: мат-лы. - Екатеринбург, 2012. - С. 83-84.

27. Костенев С. В. Клиническая эффективность имплантации интрас-тромальных роговичных сегментов с использованием фемтосекундной лазерной установки [Электронный ресурс] // Медицина и образование в Сибири: электронный научный журнал. - 2012. - № 2. URL: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=656 (дата обращения: 10.06.2012).

28. Костенев С. В., Черных В. В. Фемтосекундная лазерная хирургия: Принципы и применение в офтальмологии // Новосибирск: Наука, 2012. - 142 с.

29. Костенёв С. В. Первые результаты коррекции миопического астигматизма у пациентов с тонкой роговицей при помощи фемтосекундного лазера // Офтальмология. - 2012. - № 2. - С. 15-17.

30. Костенёв С. В., Черных В. В. Исследование биомеханических и анатомо-топографических особенностей роговицы после фемтосекундной лазерной интрастромальной коррекции пресбиопии (INTRACOR) // Офтальмохи-рургия. - 2012. - № 3. - С. 17-21.

31. Костенёв С. В. Применение фемтосекундной лазерной установки при выполнении кросслинкинга коллагена роговицы // Практическая медицина. - 2012. - № 4. - Т. 1: Офтальмология. - С. 97-99.

32. Костенёв С. В. Фемтосекундная лазерная офтальмохирургия - вектор развития - катарактальная хирургия (лит. обзор) // Вестник новых медицинских технологий. - 2012. - № 3. - С,112-114.

33. Kostenev S. V. The first clinical results of operation of INTRACOR in Russia // XXX Congress of the ESCRS. - Milan, 2012. - P. 76.

34. Бурилов К. Б., Костенёв С. В., Трунов А. Н„ Черных В. В. Оценка содержания провоспалительных цптокинов в слёзной жидкости после формирования роговичного клапана механическим микрокератомом и фемтосекунд-ным лазером // Материалы конференции «Федоровские чтения» - М. - 2013. -С. 252-253.

35. Kostenev S. V., Chernykh V. V. Research of biomechanical and anato-mo-topographical features of the cornea after femtosecond laser correction of presbyopia (INTRACOR) // XXXI Congress of the ESCRS. - Amsterdam, 2013. - P. 76.

36. Костенёв С. В., Черных В. В. Клиннко-функциональные результаты имплантации интрастромальных роговичных сегментов с использованием фемтосекундного лазера по усовершенствованному методу // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2013: сб. науч. ст. - М., 2013.-С. 342-346.

37. Искаков И. А., Костенёв С. В., Черных В. В. Первые клинические результаты лечения кератоконуса у пациентов с тонкой роговицей усовершенствованной методикой кросслинкинга роговичного коллагена // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2013: сб. науч. ст. -М., 2013. - С. 342-346.

38. Костенев С. В., Черных В. В. Сравнительный клинико-функциональный анализ имплантации инрастромальных роговичных сегментов по традиционному и усовершенствованному методу с применением фемтосе-кундного лазера // «Практическая медицина» - 2013 г., № 1-3 (70), С. 71-74.

39. Костенев С. В., Черных В. В. Сравнительный анализ клинической эффективности и безопасности операции Фемто-ЬавИс в зависимости от анато-мо-топографических характеристик роговицы // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета: материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной офтальмологии» - 2013г. -Волгоград, 2013. - С. 117-120.

40. Бурилов К. Б., Костенев С. В., Трунов А. Н. Оценка содержания провоспалительных цитокинов в слёзной жидкости после формирования рого-вичного клапана механическим микрокератомом и фемтосекундным лазером // Офтальмохирургия. - 2013. - № 3. - С. 30-33.

Список изобретении по теме диссертации

1. Пат. 2290153 Российская Федерация, МПК А 61 Б 9/008. Способ эк-симерной лазерной коррекции аномалий рефракции / Черных В. В., Костенев С. В., Ражев А. М.; заявитель и патентообладатель ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.С.Н. Росздрава России». № 2005118232; заявл. 01.04.05; опубл.27.12.2006, Бгол. № 36.

2. Пат. 2343885 Российская Федерация, МПК А 61 Р 9/007. Способ лечения субэпителиального флера роговицы после фоторефракционной ке-ратэктомии / Костенёв С. В., Братко В. И., Черных В. В., Лауткина Л. Я.; заявитель и патентообладатель ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.С.Н. Росздрава России». № 2007114170; заявл. 17. 04.2007; опубл.20.01.09, Бюл. № 2.

3. Пат. 2337657 Российская Федерация, МПК А 61 Р 9/007. Способ подавления нистагма при проведении рефракционных операций / Костенёв С. В., Черных В. В, Лауткина Л. Я.; заявитель и патентообладатель ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Росздрава России». № 2007114169/14; заявл. 17.04.2007; опубл. 10.11.2008, Бюл. № 31.

4. Пат. 2400197 Российская Федерация, МПК А 61 Р 9/008. Способ хирургической коррекции остаточных нарушений рефракции после ранее вы-

полненной операции Ласик / Костенев С. В.; заявитель и патентообладатель ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Росздрава России». № 2009121147; заявл. 04.06.09; опубл. 27.09.2010, Бюл. № 27.

5. Пат. 2440082 Российская Федерация, МПК А 61 F 9/008. Способ коррекции аномалий рефракции при нистагме / С. В. Костенев; заявитель и патентообладатель ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Росздрава России». № 2010135223; заявл. 25.08. 2010; опубл. 20.01.2012, Бюл. № 2.

6. Пат. 2456972 Российская Федерация, МПК А 61 F 9/008. Способ коррекции астигматизма у пациентов с тонкой роговицей / Костенев C.B.; заявитель и патентообладатель ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Росздрава России». № 2011120564; заявл. 24.05.2011; опубл. 27.07.2012, Бюл. № 21.

7. Пат. 2462215 Российская Федерация, МПК А 61 F 9/008. Способ коррекции осложнений, возникающих при выполнении операции Фемто-Лазик / Костенев С. В.; заявитель и патентообладатель ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Росздрава России». № 2011115157; заявл. 19.04.2011; опубл. 27.09.2012, Бюл. № 27.

8. Пат. 2466699 Российская Федерация, МПК А 61 F 9/008. Способ лечения кератоконуса / Костенев С. В., Искаков И. А.; заявитель и патентообладатель ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Росздрава России». № 2011136769; заявл.06.09.2011; опубл. 20.11.2012, Бюл. № 32.

9. Способ имплантации интрастромальных роговичных сегментов при лечении кератоконуса, заявка от 15.05.2013 регистрационный номер № 2013122068.

10. Способ лечения неоваскуляризации роговицы, заявка от 15.05.2013 регистрационный номер № 2013122067.

11. Способ лечения кератоконуса у пациентов с тонкой роговицей, заявка от 15.05.2013 регистрационный номер № 2013122066.

Подписано в печать 21.01.2014 г. Формат 60x84/16. Уч.-изд. л. 1,0. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 120 экз. Заказ № 24068 Отпечатано в типографии ЗАО «Кант», г. Новосибирск, ул. Путевая, 18. Тел. (383) 351-06-19