Алгоритм подготовки пациентов с индуцированными изменениями глазной поверхности к кераторефракционным операциям

Кондакова, Ольга Игоревна

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Алгоритм подготовки пациентов с индуцированными изменениями глазной поверхности к кераторефракционным операциям

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кондакова, Ольга Игоревна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.07

Автореферат диссертации по медицине на тему Алгоритм подготовки пациентов с индуцированными изменениями глазной поверхности к кераторефракционным операциям

На правах рукописи

КОНДАКОВА ОЛЬГА ИГОРЕВНА

АЛГОРИТМ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТОВ С ИНДУЦИРОВАННЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ К КЕРАТОРЕФРАКЦИОННЫМ ОПЕРАЦИЯМ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 НОЯ 2011

Москва - 2011

4858604

Работа выполнена в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Дога Александр Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Борзенок Сергей Анатольевич

доктор медицинских наук Анисимова Светлана Юрьевна

Ведущая организация: Учреждение Российской академии

медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН

Защита состоится «21» ноября 2011 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Автореферат разослан «21» октября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

В.В. Агафонова

Список сокращений

ВРСП - время разрыва слезной пленки

ГП - глазная поверхность

КЛ - контактные линзы

КМ - конфокальная микроскопия

КРО - кераторефракционные операции

ЛАЗИК - лазерный интрастромальный кератомилез in situ

ЛТК - лазерная термокератопластика

НЭ - нейротрофическая эпителиопатия

ОКТ - оптическая когерентная томография

ПДРК - передняя дозированная радиальная кератотомия

СЖ - слезная жидкость

СП - слезная пленка

СПВС - стероидные противовоспалительные средства

СЭФ - субэпителиальная фиброплазия

ТКП - термокератопластика

ТКК - термокератокоагуляция

ФРК - фоторефрактивная кератэктомия

ФСК - функциональный слезный комплекс

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Перенесенная хирургическая травма и хроническая ирритация роговицы контактными линзами (KJI) оказывают повреждающее воздействие на глазную поверхность (ГП). ГП - собирательный термин, подразумевающий роговицу, слезную пленку, тарзальную и бульбарную конъюнктиву и интермаргинальный край век (Beuerman R.W. et all, 1998, Stapleton F. et all, 2006). При этом помимо прямого механического воздействия, в тканях глаза возникает комплекс местных метаболических, функциональных и морфологических изменений (Burnstein Y. et all, 1996, Майчук Н.В., 2008). Формирование грубых нарушений состояния ГП, сложная оптическая поверхность роговицы, вариабельность сопутствующей клинической симптоматики затрудняют выбор и проведение повторных КРО для докоррекции индуцированной или остаточной аметропии, а также повышают риск развития дисрегенераторных послеоперационных осложнений (Румянцева О.А., 2001, Savini G. et all, 2004, Ambrosio R. Jr. et all, 2008).

На сегодня существуют единичные работы, посвященные изучению функционального слезного комплекса (ФСК), биохимического исследования слезной жидкости (СЖ) (Бржеский В.В. 1990, Петрович Ю.А. и соавт., 1990), морфологическому анализу роговицы с помощью конфокальной

микроскопии (КМ) роговицы (Cavanagh D. et all, 1993, Efron N. et all, 2007). Однако эти исследования касаются только отдельных корнеальных структур и не носят системного характера, особенно при описании особенностей роговицы у пациентов с индуцированными изменениями ГП и определения возможности проведения им дополнительных КРО.

Требуют решения также и вопросы, касающиеся рациональных подходов к предоперационной медикаментозной подготовке данных пациентов для проведения повторных КРО. При огромном выборе медикаментозных средств профилактики и лечения КРО до сих пор не разработано единого комплексного подхода к терапии подобных нарушений (Волик Е.И., 2000, Кашникова О.А. и соавт., 2002, Егоров Е.А., 2004).

Цель исследования: Разработать и оценить лечебно-диагностический алгоритм для повышения эффективности подготовки пациентов с измененной глазной поверхностью к кераторефракционным операциям.

Задачи исследования

1. Сравнить состояние функциональных и морфологических параметров глазной поверхности у пациентов с дистрофическими заболеваниями, после длительного ношения контактных линз, перенесенных кераторефракционных операций.

2. Провести дифференциальную диагностику между индуцированными изменениями глазной поверхности после длительного ношения контактных линз, перенесенных кераторефракционных операций и дистрофическими заболеваниями роговицы.

3. Разработать на основании данных анализа функционального слезного комплекса, конфокальной микроскопии и биохимического исследования слезной жидкости диагностические критерии степени поражения глазной поверхности у пациентов с ее индуцированными изменениями.

4. Предложить методы индивидуальной, патогенетически ориентированной медикаментозной терапии индуцированных поражений глазной поверхности.

5. Определить критерии показаний и противопоказаний к проведению кераторефракционных операций у пациентов с индуцированными изменениями глазной поверхности на основе проведенных клинических и клинико-лабораторных исследований.

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые доказано, что адекватная оценка состояния регенераторных резервов роговицы может быть получена с помощью проведения комплексного неинвазивного исследования глазной поверхности, включающего анализ функционального слезного комплекса, конфокальную микроскопию и биохимическое исследование слезной жидкости (для пациентов, пользовавшихся контактными линзами).

2. Впервые установлено, что у пациентов в отдаленном периоде после кераторефракционных операций, а также у пациентов с первичными дистрофическими изменениями преобладают структурные изменения роговицы при отсутствии метаболических сдвигов в слезной жидкости.

3. Впервые выявлено, что у пациентов, пользующихся контактными линзами, независимо от срока ношения, определяются метаболические и функциональные изменения глазной поверхности, выявляемые биохимическим исследованием слезной жидкости и анализом функционального слезного комплекса, имеющие прямую связь со степенью структурных изменений роговицы, определяемых с помощью конфокальной микроскопии.

4. С помощью метода конфокальной микроскопии впервые выявлены обратимые, частично обратимые и необратимые морфофункциональные изменения роговицы у пациентов после перенесенных кераторефракционных операций и ношения контактных линз.

5. Впервые установлено, что тип структурных изменений роговицы и степень их обратимости определяют длительность назначения лекарственных препаратов для подготовки пациентов к кераторефракционным операциям.

Практическая значимость результатов работы

1. Анализ функционального слезного комплекса и конфокальной микроскопии у пациентов с аметропией, индуцированными изменениями глазной поверхности после перенесенных кераторефракционных операций и ношения контактных линз показал, что 64,9% пациентов в предоперационном периоде нуждаются в проведении патогенетической медикаментозной терапии обратимых и частично обратимых выявленных нарушений роговицы.

2. Конфокальная микроскопия, включенная в объем диагностического исследования, позволяет на раннем клиническом уровне выявить клинически декомпенсированные формы первичных дистрофий роговицы, частота которых по данным проведенного исследования составляет 13,7% от общего объема пациентов.

3. Назначение лекарственных препаратов репаративного, противовоспалительного, антиоксидантного и слезозаместительного действия с индивидуализацией сроков лечения пациентам с выявленными изменениями глазной поверхности позволяет снизить частоту возникновения вторичного синдрома сухого глаза после проведения операции ЛАЗИК по стандартной технологии с 40,1% до 11,6%, нейротрофической эпителиопатии - с 23,7% до 4,3%, сочетания вторичного сухого глаза и нейротрофической эпителиопатии - с 36,4% до 10,8%, дезадаптации роговичного клапана - с 4,5% до 2,7%.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный комплексный подход, включающий анализ функционального слезного комплекса и изучение роговицы с помощью конфокальной микроскопии, позволяет выявлять пациентов с клинически декомпенсированными формами первичных дистрофий, которым не показано проведение кераторефракционных операций, а также выделять группу пациентов, нуждающихся в медикаментозной подготовке в предоперационном периоде (64,9% от объема общей выборки).

3. С помощью конфокальной микроскопии, анализа функционального слезного комплекса и биохимического исследования слезной жидкости (для пациентов, пользовавшихся контактными линзами) выявлены обратимые, частично обратимые и необратимые морфофункциональные изменения роговицы, на основании которых определены критерии показаний и противопоказаний к проведению кераторефракционных операций у пациентов с индуцированными изменениями глазной поверхности.

Апробация работы Работа прошла апробацию на научно-практической конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» совместно с кафедрой глазных болезней ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (Москва, 2011).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 111, IV Всероссийских конференциях молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва 2008, 2009); IX, X, XI Международных научно-практических конференциях «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва 2008, 2009, 2010); V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009); VIII, IX Научно - практических

конференциях с международным участием «Федоровские чтения» (Москва 2009, 2010); XXXII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2010); IX Съезде офтальмологов России (Москва, 2010); Международном юбилейном симпозиуме по применению лазеров в медицине (Москва, 2010); XXV, XXVI Конгрессах азиатской и тихоокеанской академии офтальмологии (Пекин, 2010; Сидней, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 17 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационного исследования.

Реализация результатов работы

Результаты исследований внедрены в практическую работу Центра лазерной хирургии ФГУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии" (г. Москва).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 37 рисунками. Список литературы включает 189 источников, из них 55 отечественных и 134 иностранных авторов.

Клиническая часть работы, включающая отбор, обследование, проведение кераторефракционных операций и послеоперационное наблюдение пациентов проводилось в Центре лазерной хирургии ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (зав. Центром - к.м.н. Г.Ф. Качалина, зав. отделением - к.м.н. Ю.И. Кишкин). Биохимические исследования слезной жидкости осуществлялись на базах клинико-диагностических лабораторий Центрального клинического госпиталя МВД РФ и лаборатории клинической биохимии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы Клиническая характеристика пациентов, распределение по группам

Для исследования были отобраны 445 пациентов (890 глаз) методом случайной выборки, которые обратились в МНТК «Микрохирургия глаза» для проведения КРО. Вследствие проведения первичного обследования из них были сформированы 4 группы:

1. Первая основная группа (OI) - пациенты с аметропией и исходно измененной роговицей вследствие перенесенных кераторефракционных вмешательств, которым планировались дополнительные КРО: Ola - 47 пациентов (94 глаза) с миопией после ПДРК; 016 - 53 пациента (106 глаз) с миопией после ЛАЗИК; 01в - 50 пациентов (100 глаз) с миопией после ФРК; Oír - 48 пациентов (96 глаз) с гиперметропией после ТКП: 23 пациента (46 глаз) после ТКК и 25 пациентов (50 глаз) после ЛТК.

2. Вторая основная группа (OII) - 156 пациентов (312 глаз) с миопией, пользовавшиеся мягкими силикон-гидрогелевыми КЛ различных производителей, плановой (2 недели, 1 месяц) замены и длительностью ношения более 1 года, планировавшие проведение КРО.

3. Третья основная группа (OIII) - пациенты с кератоконусом и первичными дистрофиями роговицы: 0111а - 17 пациентов (34 глаза) с кератоконусом; OIII6 - 13 пациентов (26 глаз) с пеллюцидной дистрофией роговицы; ОШв - 15 пациентов (30 глаз) с дистрофией боуменовой мембраны и базального эпителия роговицы; ОШг - 16 пациентов (32 глаза) с эндотелиальной дистрофией роговицы.

4. Контрольная группа (KI) - соматически здоровые волонтеры с интактной роговицей, не пользовавшиеся КЛ, 3 подгруппы по 10 пациентов (20 глаз): К1а - с эмметропией; KI6 - с миопией; К1в - с гиперметропией.

Группы были сопоставимы по тендерному и возрастному критериям. Для сравнительной оценки течения послеоперационного периода при проведении КРО для коррекции индуцированных аметропий был проведен ретроспективный анализ архивных данных 310 амбулаторных карт и

протоколов операций у пациентов, прооперированных по стандартной технологии ЛАЗИК без предварительной медикаментозной подготовки в период с 2005 по 2008 годы.

Всем пациентам помимо стандартных общеофтальмологических методов обследования (биомикроскопия, офтальмоскопия, визометрия, офтальмометрия, рефрактометрия, кератопахиметрия, компьютерная кератотопография, ретинометрия, периметрия, тонометрия, тонография, ультразвуковая эхобиометрия, электрофизиологические исследования) была проведена неинвазнвная комплексная оценка состояния ГП: 1) Тест Ширмера-1. 2) Тест Ширмера-2 (модификация Jones). 3) Оценка времени разрыва слезной пленки (проба по Норну). 4) Опенка состояния эпителия роговииы. 5) Биохимическое исследование СЖ: изучали на автоматических анализаторах «Express Plus» («Bayer», США) и «Hitachi-912» (Франция) уровень мочевины (показатель белкового обмена) и активность а-амилазы (показатель энергетического обмена). Для оценки непереносимости KJI при их длительном использовании определяли коэффициент К (Петрович Ю.А., Майчук Н.В. и соавт., 2005). 6) Конфокальная микроскопия с помощью прибора Confoscan 4 (Nidek, Japan) - для исследования гистоморфологии роговицы пациентов in vivo. 7) Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза на приборе Visante OCT (Carl Zeiss Méditée Inc., Germany) - для визуализации отдельных корнеальных структур.

У пациентов контрольной группы неинвазивный диагностический комплекс проводился однократно, у пациентов основных групп - в соответствии с нозологией при первичном обследовании и в динамике на фоне медикаментозной коррекции изменений ГП.

Статистическая обработка: с помощью программ STATISTICA 5.0 (StatSoft Inc.USA); модуль - основные статистики (Basic statistics/Tables).

Результаты собственных исследований

Оценка глазной поверхности у пациентов с интактной роговицей

Изменения данных ФСК и биохимического исследования СЖ у пациентов с различной рефракцией не выходили за рамки установленных

значений (Майчук Н.В., 2008). За норму при сравнении показателей ФСК в контрольной и трех основных группах были приняты средние величины: тест Ширмера-1 - 19,5±1,1 мм, тест Ширмера-2 - 12,4±0,3 мм, ВРСП -20,1±1,1сек, состояние эпителия роговицы - 1,7±0,1 баллов. У всех обследованных пациентов структура роговицы при исследовании с помощью КМ была схожей и соответствовала критерию «норма» (Майчук Н.В., 2008).

Оценка глазной поверхности у пациентов с дистрофическими заболеваниями роговицы

При обследовании пациентов, поступивших для проведения КРО, была выделена группа с дистрофическими заболеваниями роговицы: как с клинически выраженными, так и с подозрением на дистрофические изменения по данным кератотопографической картины.

При анализе результатов оценки ФСК не было выявлено статистически значимых отличий изучаемых параметров у пациентов с дистрофиями от таковых у пациентов с интактной роговицей. Изменения ФСК носили неспецифический характер. Только при оценке состояния эпителия роговицы на 8 глазах (40%) с дистрофией боуменовой мембраны и базального эпителия роговицы и на 3 глазах (15%) с первичной эпителиально-эндотелиальной дистрофией отмечалось поражение эпителия до 2-3 баллов. В остальных случаях - не более 1-2 баллов.

При обследовании пациентов с помощью КМ были определены специфичные для каждого вида дистрофий изменения структуры роговицы.

На 25-ти из 34 глаз (73,5%) пациентов с выявленными клиническими признаками кератоконуса основным патогномоничным признаком заболевания явились оптически негативные вертикальные стрии в глубоких и средних слоях. На 9-ти глазах (26,5%) были выявлены инструментально-диагностированные признаки субклинического течения кератоконуса: снижение плотности, вертикально ориентированные кератоциты и ацеллюлярные линии разрежения стромы в глубоких слоях.

У 13 пациентов (26 глаз) была обнаружена пеллюцидная дистрофия:

горизонтальные стрии в глубоких и средних слоях стромы.

У 15 пациентов (30 глаз) была выявлена дистрофия боуменовой мембраны и базального эпителия роговицы: метаплазия и участки гиперрефлективности базального и поверхностного эпителия, складчатость и снижение прозрачности боуменовой мембраны.

На 12 глазах (37,5%) была обнаружена дистрофия Фукса («клубничная роговица»): утолщение и проминенция десцеметовой мембраны, большое количество «гутт» в эндотелии - каплевидных оптически негативных образований диаметром 20 - 60 мкм. На 20 глазах (62,5%) - начальная стадия первичной эпителиально-эндотелиальной дистрофии («cornea guttata»): «гутты» размером 20 - 40 мкм среди неизмененных клеток эндотелия.

Выявление подобных изменений роговицы при обследовании пациентов основных групп 1 и П служило критерием исключения пациентов из исследования и отказа в проведении ЛАЗИК по стандартной технологии, так как дистрофии характеризуются грубыми структурными изменениями всех слоев и прогрессирующим течением, а КРО способны усугубить процесс.

Комплексное обследование пациентов с измененной роговицей

вследствие перенесенных кераторефракционных вмешательств

При оценке ФСК у пациентов, перенесших ПДРК, ЛАЗИК, ТКП, отмечалась тенденция к снижению базальной слезопродукции и ВРСП. Лишь у пациентов после ФРК не было выявлено достоверно значимых отличий от аналогичных показателей у пациентов с интактной роговицей. Кроме того, у пациентов после ПДРК и ТКП отмечалось прокрашивание эпителия в 2-3 балла в проекции кератотомических рубцов и коагулятов (табл. 1).

Проведение КМ роговицы выявило ряд гистоморфологических особенностей, специфичных для каждого вида КРО.

У пациентов после ПДРК в центральной зоне структура роговицы не имела специфических отличий от роговицы неоперированных глаз. В области насечек были установлены 2 различных варианта рубцевания: на 64 глазах (68,1%) - 1-й тип рубцевания (линейные рубцы с плотной фиброзной тканью в передних и средних слоях стромы роговицы без расхождения краев, с сохранной окружающей клеточной структурой стромы и эндотелия); на 30

глазах (31,9%) - 2-й тип рубцевания (единичные элементы фиброзной ткани по периферии насечки с расхождением краев, гипо- и/или ацеллюлярными зонами), из них на 11-ти глазах (11,7%) отмечено сквозное прорезание 1й и более насечек с дефектом десцеметовой мембраны и эндотелия.

Таблица 1

Показатели ФСК у пациентов основной группы 1 после перенесенных кераторефракционных операций (М±а)

Основная группа 1 Тест Ширмера-1, мм за 5 мин Тест Ширмера-2, мм за 5 мин ВРСП, сек Состояние эпителия, баллы

Группа 01а-ПДРК 19,3±1,3 10,9+0,7 17.8±0,7 2.3±1.1

Группа 016-ЛАЗИК 18,8+1,6 11,1±0.3 17,9±0.6 1.6±0,3

Группа 01в-ФРК 19,6±1.2 11,4+0,4 18,1+0.3 1,5±0.5

Группа 01г-ТКП 18.7+1.5 10,7+0.5 17,4+0,9 2.6±1.4

Средние значения нормы 19,5±1,1 12,4±0,3 20,1±1,1 1,7±0,1

У пациентов после ЛАЗИК в роговичном клапане: микрострии; тонкие, извитые нервы терминального сплетения Райзера, с большим количеством разветвлений и анастомозов. Причем, нервные волокна визуализировались на всей площади клапана роговицы - на 74 глазах (70%), что трактовалось как полное восстановление иннервации; только в области ножки клапана - на 18 глазах (17%); единичные нервы либо полное отсутствие - на 14 глазах (13%). В интерфейсе у всех пациентов: гиперрефлекторные включения металлической плотности. Фиброцеллюлярный каркас по обеим сторонам интерфейса имел упорядоченную структуру, лишь на 16-ти из 94 глаз (15,1 %) наблюдалась гипоцеллюлярность, из них на 3-х глазах (2,8%) глубина ацеллюлярной зоны составляла более 1/3 стромы. На кератотопограмме -проминирование центральной зоны роговицы (начальная послеоперационная кератэктазия). Кератоциты глубоких слоев стромы и эндотелиоциты имели нормальную плотность и структуру с единичными «активными клетками».

У 41 из 50 пациентов после ФРК (82%) наблюдалась гиперплазия эпителия до 80+7 мкм на фоне его нормальной цитоархитектоники. При этом на 36 глазах (36%) гиперплазия сочеталась с наличием СЭФ (сочетание

грубой псевдоцеллюлярной мембраны, сформированной на уровне удаленной боуменовой мембраны, и очагов фиброплазии). У 9 пациентов (18%) структура и толщина эпителия не отличалась от нормы. Под псевдоцеллюлярной мембраной в проекции лазерного воздействия на Зх глазах (3%) выявлялась зона ацеллюлярности глубиной до 48,6±12,7 мкм. Реиннервация роговицы была завершена: нервы располагались параллельно друг друг>', структура их почти не отличалась от нормы. В строме -единичные «активные» кератоциты, слабый плеоморфизм эндотелия.

У пациентов после ТКК выявлялись керагокоагуляты на всю толщину стромы, десцеметову и боуменову мембраны с повреждением эндотелия: на 28 из 46 глаз (60,9%) - из плотной фиброзной ткани, на 18 глазах (39,1%) - из единичных фиброзных элементов с вакуолями и экстрацеллюлярным матриксом со сниженной прозрачностью. На 42-х глазах (91,3%) в проекции коагулятов отмечалась плотная «эпителиальная пробка» до 100 - 110 мкм. Лишь на 4-х глазах (8,7%) эпителий был близок к интактному с локальными очагами псевдокератинизации. Между соседними коагулятами: «линии натяжения» стромы и сохранные нервы. На 44-х глазах (95,7%) - локальное истончение роговицы с «подтягиванием» внутреннего контура по данным OKT. На 9-ти глазах (20%) истончение достигало 1/3 толщины роговицы.

У пациентов после ЛТК кератокоагуляты занимали около 2/3 толщины роговицы с сохранными глубокими слоями стромы и эндотелием. На 48 из 50 глаз (96%) коагуляты были сформированы из относительно гомогенной плотной рубцовой ткани, на 2-х глазах (4%) - из единичных фиброзных элементов и непрозрачного экстрацеллюлярного матрикса. Эпителий в проекции коагулятов имел нормальную структуру. В строме определялись «линии натяжения» между коагулятами и сохранные интрастромальные нервы. Локальных истончений стромы по данным ОКТ выявлено не было.

Комплексное обследование пациентов с измененной глазной поверхностью вследствие длительного ношения контактных линз

Распределение обследованных пациентов по 3 равные группы в зависимости от срока ношения КЛ (1-5 лет, 5-10 лет, >10 лет) выявило, что

общей закономерностью являлась выраженность токсико-гипоксических изменений при увеличении срока ношения КЛ: тенденция к снижению параметров ФСК и увеличению процента выявления неоваскуляризации роговицы, постепенное снижение толщины роговицы (от 510+15,4 мкм до 490+15,6 мкм соответственно). Однако на 16-ти из 104 глаз (15,4%) выраженные изменения выявлялись и при сроке ношения КЛ от 1 до 5 лет. При ношении КЛ в сроки от 5 до 10 лет на 23-х из 106 глаз (21,7%) отмечались слабые изменения ГП, на 21-м глазу (19,8%) - выраженные. При ношении КЛ >10 лет на 5-ти из 102 глаз (4,9%) встречались слабые изменения ГП. Отсутствие однозначной взаимосвязи между длительностью ношения КЛ и выраженностью изменений состояния ГП позволяет говорить об индивидуальном ответе организма каждого пациента на травмирующее действие КЛ, зависящем от гомеостатических резервов организма, что подтвердило выявление 3-х различных степеней поражения ГП.

Изменения, определенные нами как слабые, отмечены на 140-ка из 312 глаз (44,9%): показатели ФСК и биохимического коэффициента находились в пределах нормы (тест Ширмера-1: 18,1+0,7мм, тест Ширмера-2: 12,2+0,4мм, ВРСП: 14,9±1,3сек, состояние эпителия: 1,1+0,3 баллов, К=7,3±1,1), при КМ выявлялись умеренная метаплазия поверхностного эпителия, единичные клетки Лангерганса на уровне боуменовой мембраны, ослабление активности нервов, отдельные «активные» кератоциты в строме, незначительный полимегатизм и плеоморфизм эндотелия.

Изменения, определенные нами как умеренные, отмечены на 74-х из 312 глаз (23,7%) и сопровождались снижением слезопродукции (тест Ширмера-1: 13,9+1,1мм, тест Ширмера-2: 7,2+0,4мм), нарушением стабильности слезной пленки (ВРСП: 6,9+1,1 сек), локальными очагами эпителиопатии (состояние эпителия: 2,7+0,3 баллов); состоянием субкомпенсации по данным биохимического коэффициента (К=21,3±2,3); при биомикроскопии на 32 глазах (43,2%) отмечена неоваскуляризация роговицы >0,5 мм; при КМ выявлялись псевдокератинизация поверхностного эпителия, клетки Лангерганса на уровне боуменовой мембраны, активация

нервов субэпителиального сплетения, «активные» кератоциты, слабый отек экстрацеллюлярного матрикса, умеренное нарушение структуры эндотелия.

Изменения, определенные нами как выраженные, отмечены на 98-ми из 312 глаз (31,4%) и сопровождались резким снижением параметров ФСК (тест Ширмера-1: 8,9+1,8мм, тест Ширмера-2: 4,1+0,7мм, ВРСП: 5,4+1,4сек), выраженной эпителиопатией (состояние эпителия: 3,5+0,9 баллов); декомпенсацией по данным биохимического коэффициента (К=42,3±2,7); при биомикроскопии на 48 глазах (48,9%) - неоваскуляризация роговицы >0,5 мм; при КМ: выраженная псевдокератинизация поверхностного эпителия, нарушение прозрачности боуменовой мембраны, большое количество клеток Лангерганса, нарушение гомогенности и снижение количества нервов, множество «активных» кератоцитов и депозитов в строме, отек матрикса, выраженный полимегатизм и плеоморфизм эндотелия.

Проведенные исследования позволили разработать I этап лечебно-диагностического алгоритма коррекции индуцированных изменений ГП: диагностику состояния нарушенной ГП с учетом оценки метаболических, функциональных и морфологических параметров (рис. 1).

Пациенты с ранее перенесенными КРО

Пациенты с длительным ношением КЛ

У \

Конфокальная микроскопия Анализ ФСК Биохимическое исследование слезной жидкости

Неинвазивная оценка состояния глазной поверхности

Рис. 1. Схема диагностического алгоритма для оценки состояния измененной глазной поверхности

Разработка индивидуальной патогенетической медикаментозной терапии индуцированных изменений глазной поверхности

В результате обследования пациентов I и II основных групп были выявлены общие закономерности нарушения течения регенерации при

повреждениях КРО и КЛ, что позволило провести медикаментозную терапию исходя из выявленных изменений ГП и степени их выраженности.

Пациентам, пользовавшимся КЛ и планировавшим проведение КРО, было отменено ношение КЛ. При выраженном отеке стромы назначались препараты с антиоксидантным действием («Эмоксипин» или «ВитА-ПОС»). При различных нарушениях цитоархитектоники роговицы - средства репаративной терапии («Корнерегель» - при преимущественном поражении эпителия роговицы, «Баларпан» или «Оквис» - при нарушении структуры стромы). В случаях наличия клеток Лангерганса и «активных» кератоцитов пациентам назначались СПВС («Офтан-дексаметазон» или «Дексапос»). Пациентам со снижением количественной слезопродукции рекомендовались слезозаместители низкой вязкости («Хило-Комод» или «Систейн», или «Хилабак»). При нарушении стабильности СП - слезозаместители высокой вязкости («Видисик» или «Визмед-гель», или «Офтагель»).

Критериями нормализации состояния ГП являлись: восстановление структуры эпителия, повышение количества и стабильности СП до минимальных значений нормы с нормализацией метаболических параметров, исчезновение/уменьшение количества клеток Лангерганса, нормализация состояния нервных волокон и структуры стромы, исчезновение/уменьшение отека и повышение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса.

Динамический контроль состояния ГП проводили через каждые 2 недели. Анализ динамики ответа состояния ГП на проводимую терапию позволил определить сроки лечения пациентов с выявленными изменениями в зависимости от их степени выраженности: от 2-3 недель при слабых до 812 месяцев при выраженных изменениях. При сопоставлении ответа каждого вида выявленных изменений на проводимую медикаментозную коррекцию и выявлении общих специфических критериев было предложено деление различных повреждений ГП в зависимости от степени их потенциальной обратимости на обратимые, частично обратимые и необратимые (табл. 2).

Полученные результаты позволили предложить индивидуальный патогенетически обоснованный подход к медикаментозной терапии

Таблица 2

Сроки медикаментозной терапии индуцированных изменений в зависимости от степени их выраженности

Индуцированные изменения глазной поверхности Степень выраженности изменений

слабые умеренные выраженные

Обратимые: достижение нормализации состояния глазной поверхности

эпителиопатия 10-14 дней 2,5-3 недели 8-12 недель

псевдокератиштация 2-3 недели 4-6 недель 3-6 месяцев

иммунокомпетентные клетки Лангерганса 2-3 недели 6-8 недель 6-8 месяцев

отек экстрацеллголярного матрикса 2-3 недели 6-8 недель 3-6 месяцев

«активные» кератоциты 2-3 недели 6-8 недель 3-6 месяцев

Частично обратимые: достижение стабильной субкомпенсации

нарушение гомогенности и снижение количества нервов 2-3 недели 2-3 месяца 6-8 месяцев

плеоморфизм, полимегатизм эндотелия 4-6 недель 6-8 недель 8-12 месяцев

наличие гипо-/ацеллюлярных зон 4-6 недель 3-6 месяцев 8-12 месяцев

нарушение стабильности слезной пленки 4-6 недель 3-6 месяцев 8-12 месяцев

снижение количества слезной жидкости 2-3 недели 3-6 месяцев 8-12 месяцев

искажение данных кератотопограммы 2-3 недели 2-3 месяца 6-8 месяцев

метаболические изменения 2-3 недели 6-8 недель 6-8 месяцев

Необратимые: без отчетливой динамики на фоне лечения

снижение плотности эндотелиальных клеток

отсутствие иннервации

истончение/гиперплазия эпителия

фиброзные изменения

неоваскуляризация роговицы

метаболические включения

индуцированных изменений ГП перед проведением КРО: 1) при обратимых изменениях ГП целесообразным является назначение репарантов, СПВС, антиоксидантов; 2) при частично обратимых изменениях эффективно назначение слезозаместителей, репарантов; 3) необратимые изменения (с угрозой или без угрозы возникновения интра- и послеоперационных осложнений) необходимо учитывать при проведении КРО.

Пациентам I и II основных групп (65 пациентов - 130 глаз) с необратимыми индуцированными изменениями и угрозой возникновения интра- и послеоперационных осложнений (отсутствие иннервации, обширные ацеллюлярные зоны и СЭФ, 2 тип рубцевания насечек, истончение до 1/3 толщины роговицы, неоваскуляризация >1,0 мм) было отказано в проведении КРО. Остальным (289 пациентов - 578 глаз) была проведена стандартная операция ЛАЗИК с предварительной индивидуальной медикаментозной терапией. При этом частота наблюдаемых послеоперационных осложнений (вторичный сухой глаз (67 глаз - 11,6%), НЭ (25 глаза - 4,3%), сочетание вторичного синдрома сухого глаза и НЭ (62 глаз

- 10,8%), дезадаптация клапана (16 глаз - 2,7%)) была существенно ниже, чем при традиционном подходе согласно анализу архивных данных 310 амбулаторных карт и протоколов операций (вторичный сухой глаз (249 глаз -40,1%), НЭ (147 глаз - 23,7%), дефекты клапана и врастание эпителия (39 глаз

- 6,3%), ятрогенные кератэктазии (15 глаз - 2,4%), причем, более чем в 50% случаев - сочетанные осложнения).

Таким образом, проведенные исследования позволили разработать II этап лечебно-диагностического алгоритма: коррекцию рефракционных нарушений на измененной ГП (рис. 2).

Критерием показаний к проведению стандартной операции ЛАЗИК являются обратимые и частично обратимые индуцированные изменения ГП после проведения дифференцированной медикаментозной терапии. У пациентов с необратимыми изменениями ГП без угрозы возникновения осложнений в послеоперационном периоде возможно проведение операции ЛАЗИК с учетом структурных особенностей. К критериям противопоказаний

относятся относительные (необратимые изменения с угрозой возникновения осложнений, требующие длительного лечения в послеоперационном периоде) и абсолютные изменения ГП (дистрофии роговицы).

Обратимые изменения

Частично обратимые изменения

Необратимые изменения

Медикаментозная терапия до нормализации глазной поверхности или стабильной субкомпенсации

Без угрозы Угроза

возникновения

осложнении осложнений

Операция ЛАЗИК по стандартной технологии

Отказ в проведении стандартной операции ЛАЗИК

Рис. 2. Схема проведения коррекции рефракционных нарушений на измененной глазной поверхности

Согласно вышеизложенным результатам исследований, снижение количества осложнений доказывает эффективность предложенных принципов индивидуальной патогенетической медикаментозной терапии индуцированных изменений ГП.

Практическое использование разработанных нами принципов медикаментозной коррекции индуцированных поражений ГП перед проведением КРО у 445 пациентов (890 глаз) убедительно доказывает их высокую эффективность и востребованность, что позволяет рекомендовать их к широкому клиническому применению.

ВЫВОДЫ

структурные изменения со слабо выраженными метаболическими и функциональными нарушениями, а у пациентов после длительного ношения контактных линз наблюдаются слабо выраженные морфологические изменения роговицы с выраженными метаболическими и функциональными нарушениями.

2. Методом конфокальной микроскопии на доклиническом уровне были выявлены клинически декомпенсированные формы первичных дистрофий роговицы у 13,7% пациентов от общего объема случайной выборки.

3. С помощью комплексного исследования глазной поверхности у пациентов после перенесенных кераторефракционных операций и ношения контактных линз были выявлены три типа изменений (обратимые, частично обратимые и необратимые), в 64,9% случаев требовавших медикаментозной терапии перед проведением хирургической коррекции аметропий.

4. Проведение предложенной патогенетически ориентированной медикаментозной терапии выявленных изменений глазной поверхности, заключающейся в назначении лекарственных средств репаративного, противовоспалительного, антиоксидантного и слезозаместительного действия с индивидуализацией сроков лечения в зависимости от типа нарушений, позволило снизить частоту возникновения вторичного синдрома сухого глаза у пациентов после проведения операции ЛАЗИК по стандартной технологии с 40,1% до 11,6%, нейротрофической эпителиопатии - с 23,7% до 4,3%, сочетания вторичного сухого глаза и нейротрофической эпителиопатии - с 36,4% до 10,8%, дезадаптации роговичного клапана - с 4,5% до 2,7%.

5. На основании результатов подготовки пациентов с индуцированными изменениями глазной поверхности к проведению рефракционной коррекции аметропии, согласно разработанному лечебно-диагностическому алгоритму, доказано, что критерием показаний к проведению стандартной операции ЛАЗИК являются обратимые и частично обратимые индуцированные изменения, критериями противопоказаний относительными являются необратимые изменения, требующие длительного лечения с последующей

оценкой состояния в послеоперационном периоде и абсолютными -дистрофические заболевания роговицы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам после перенесенных кераторефракционных операций для оценки состояния глазной поверхности и определения возможности последующей хирургической коррекции рефракционных нарушений необходимо проведение конфокальной микроскопии.

2. Пациентам после ношения контактных линз для оценки состояния глазной поверхности и определения показаний и противопоказаний к хирургической коррекции рефракционных нарушений необходимо проведение анализа функционального слезного комплекса, биохимического исследования слезной жидкости и конфокальной микроскопии.

3. Критерием противопоказаний к проведению кераторефракционных операций у пациентов служит выявление первичных дистрофических изменений роговицы, в том числе ранних клинически декомпенсированных форм.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1) Качалина Г.Ф., Кишкин Ю.И., Майчук Н.В., Кондакова О.И. Особенности проявления дистрофии Фукса: клинический случай бессимптомного течения у пациента с артифакией и лазерным интрастромальным кератомилезом // Медицинская помощь. - М., 2009. -№2,- С. 38-40.

2) Качалина Г.Ф., Кишкин Ю.И., Майчук Н.В., Кондакова О.И. Особенности проявления эндотелиальной дистрофии Фукса по данным конфокальной микроскопии // Материалы V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2009.- С. 310-311.

3) Кондакова О.И., Дога A.B., Качалина Г.Ф., Майчук Н.В. Прогнозирование, диагностика и медикаментозная профилактика осложнений кераторефракционной хирургии у пациентов с гипоксической кератопатией // Актуальные проблемы офтальмологии: IV Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. работ. - М., 2009. - С. 147-149.

4) Дога A.B., Качалина Г.Ф., Майчук Н.В., Кондакова О.И. Диагностика и лечение пациентов с аметропиями и гипоксической кератопатией // VIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения - 2009»: Сб. тез. - М., 2009. - С. 163-164.

5) Дога A.B., Кишкин Ю.И., Майчук Н.В., Кондакова О.И. Сравнительный анализ гистоморфологии роговиц in vivo после формирования поверхностного клапана с помощью механического микрокератома и фемтосекундного лазера // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии-2009:Сб. науч. статей. - М., 2009.- С. 255-260.

6) Захарова И.А., Кишкин Ю.И., Качалина Г.Ф., Кондакова О.И. Персонализированная эксимерлазерная абляция на установке «Technolas-217 Z 100» (Perfect Vision, Германия) И Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2009: Сб. науч. статей. - М., 2009. - С. 267-269.

7) Кондакова О.И., Дога A.B., Качалина Г.Ф., Кишкин Ю.И., Майчук Н.В. Гипоксическая кератопатия: диагностика, профилактика, коррекция // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии -2009: Сб. науч. статей. - М„ 2009. - С. 293-297.

8) Кондакова О.И., Дога A.B., Майчук Н.В., Каримова А.Н. Разработка тактики кераторефракционных вмешательств у пациентов после радиальной кератотомии // Актуальные проблемы офтальмологии: V Всерос. науч. конф. молодых уч.: Сб. науч. работ. - М., 2010. - С. 111-113.

9) Каримова А.Н., Дога A.B., Майчук Н.В., Кондакова О.И. Разработка клинико-диагностического комплекса для неинвазивной оценки состояния посткератопластической роговицы в определении тактики хирургической коррекции индуцированной аметропии после сквозной кератопластики // Актуальные проблемы офтальмологии: V Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. работ. - М„ 2010. - С. 101-102.

10) Качалина Г.Ф., Петрович Ю.А., Майчук Н.В., Кондакова О.И. Новый биохимический коэффициент прогнозирования осложнений кераторефракционных операций у пациентов, пользующихся контактными линзами // IX Съезд офтальмологов России: Сб. науч. работ. -М., 2010.-С. 95-96.

11) Кишкин Ю.И., Майчук Н.В., Кистень Ю.А., Кондакова О.И. Профилактика дисрегенераторных послеоперационных осложнений

суббоуменового фемтокератомилеза // IX Съезд офтальмологов России: Сб. науч. работ. - М„ 2010. - С. 89.

12) Мушкова И.А., Майчук Н.В., Кондакова О.И. Роль визуализации роговицы in vivo в определении тактики повторных кераторефракционных вмешательств после коррекции гиперметропии различными методами термокератопластики // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2010: Сб. науч. статей. - М., 2010. - с. 306-310.

13) Дога А.В., Семенов А.Д., Мушкова И.А., Майчук Н.В., Кондакова О.И. Тактика коррекции индуцированных рефракционных нарушений после различных методов термокератопластики // Офтальмохирургия. -М„ 2011.-№2.-с. 6-11.

14) Дога А.В., Майчук Н.В., Кондакова О.И. Клинико-диагностический алгоритм оценки состояния глазной поверхности у пациентов с длительным ношением контактных линз // Офтальмология. - М., 2011. -том 8, №1.-с. 15-19.

15) G.F. Kachalina, N.V. Maychuk, O.I. Kondakova Femtosecond laser and mechanical microkeratome: corneal hystomorphology in vivo after flap formation // international symposium on laser medical applications. The 50th anniversary of lasers: book of abstract. - July, 5-6. -M., 2010.-P. 149-150.

16) A.V. Doga, N.V. Maychuk, O.I. Kondakova The algorithm of diagnostics, pharmacotherapy and surgical ametropies correction in eyes with the hypoxic keratopathy 11APAO 2010, China XXV congress

17) A.V. Doga, N.V. Maychuk, O.I. Kondakova The Algorithm Of The Diagnostics And Surgical Ametropia Correction In Patients After Radial Keratotomy // APAO 2011, Sydney, XXVI congress

Биографические данные

Кондакова Ольга Игоревна, 1982 года рождения, в 2006 году окончила Российский Государственный Медицинский Университет по специальности «Лечебное дело».

С 2006 по 2008 год проходила обучение в клинической ординатуре по специальности «офтальмология» на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

С 2008 по 2011 год обучалась в очной аспирантуре на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

КОНДАКОВА ОЛЬГА ИГОРЕВНА

АЛГОРИТМ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТОВ С ИНДУЦИРОВАННЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ К КЕРАТОРЕФРАКЦИОННЫМ

ОПЕРАЦИЯМ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Усл.п.л. - 1.5 Заказ №06279 Тираж: 130 экз.

Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская 11, стр.12 (495) 542-7389 www.chertez.ru

Оглавление диссертации Кондакова, Ольга Игоревна :: 2011 :: Москва

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Современные методы коррекции аномалий рефракции

1.2 Коррекция рефракционных нарушений на измененной глазной поверхности

1.2.1 Изменения глазной поверхности, индуцированные кераторефракционнымиоперациями

1.2.2 Изменения глазной^ поверхности, индуцированные контактными линзами

1.2.3 Дисрегенераторные осложнения кераторефракционных операций

1.2.4 Факторы риска возникновения дисрегенераторных осложнений при проведении повторных 27 кераторефракционных операций

1.3 Методы неинвазивного исследования глазной поверхности

1.4 Медикаментозная профилактика и лечение осложнений при коррекции аметропий на измененной глазной поверхности

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика клинического материала

2.2 Методы офтальмологического обследования пациентов

2.3 Результаты первичного офтальмологического обследования пациентов основных и контрольных групп

2.4 Неинвазивный диагностический комплекс исследования состояния глазной поверхности

2.5 Технология проведения кераторефракционной операции ЛАЗИК

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО1 ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИНДУЦИРОВАННЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ 53 ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ

3.1 Оценка глазной поверхности у пациентов с интактной роговицей

3.2 Оценка глазной поверхности у пациентов с дистрофиями роговицы

3.3 Комплексное обследование пациентов с измененной роговицей вследствие перенесенных кераторефракционных вмешательств

3.3.1 Состояние глазной поверхности у пациентов после ПДРК

3.3.2 Состояние глазной поверхности у пациентов после ЛАЗИК

3.3.3 Состояние глазной поверхности у пациентов после ФРК

3.3.4 Состояние глазной поверхности у пациентов после ТКП

3.4 Комплексное обследование пациентов с измененной глазной поверхностью вследствие длительного ношения контактных линз

3.5 Выявление общих закономерностей нарушения течения регенерации при различных повреждениях глазной поверхности

Глава 4. РАЗРАБОТКА ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННОГО ПОДХОДА К МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ИНДУЦИРОВАННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ

4.1 Динамика состояния измененной глазной поверхности при медикаментозной терапии

4.2 Разработка принципов медикаментозной терапии индуцированных изменений глазной поверхности для подготовки пациентов к последующему проведению кераторефракционных операций

Глава 5. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗРАБОТАННЫХ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ ИЗМЕНЕННОЙ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ И ПРИНЦИПОВ 110 МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ НА ПРИМЕРЕ ПАЦИЕНТОВ С ДЛИТЕЛЬНЫМ НОШЕНИЕМ КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Кондакова, Ольга Игоревна, автореферат

Коррекция рефракционных нарушений у людей трудоспособного возраста на протяжении многих веков остается одной из актуальных проблем офтальмологии и социальной адаптации данных пациентов [26, 82,143].

Нарушенное состояние глазной поверхности (111 - собирательный термин, подразумевающий роговицу, слезную пленку, тарзальную и бульбарную конъюнктиву и интермаргинальный край век [68, 172]) вследствие перенесенных хирургических вмешательств или хронического повреждения контактными линзами (КЛ), недостаточность компенсаторных механизмов и наличие сопутствующей патологии нередко приводят к возникновению у пациентов интра- и послеоперационных дисрегенераторных осложнений, что затрудняет выбор кераторефракционных операций (КРО) для докоррекции индуцированных рефракционных нарушений [76, 88, 156]. В связи с этим требуется разработка целой системы подготовки подобных пациентов к последующему проведению КРО с учетом изменений состояния ГО.

Сложная оптическая поверхность роговицы, несоответствие вида и степени клинической рефракции анатомическим параметрам глаза, вариабельность сопутствующей клинической симптоматики затрудняют диагностику и выбор повторных КРО для докоррекции индуцированной или остаточной аметропии [29,39].

На сегодня существуют единичные работы, посвященные изучению функционального слезного комплекса, биохимического исследования слезной жидкости (СЖ) [19, 27], анализу структуры роговицы с помощью конфокальной микроскопии [92, 78, 134]. Однако эти исследования касаются только отдельных корнеальных структур и не носят системного характера, особенно при описании особенностей роговицы у пациентов с индуцированными изменениями ГП и определения возможности проведения им дополнительных КРО.

При огромном выборе медикаментозных средств профилактики и лечения интра- и послеоперационных осложнений КРО до сих пор не разработано единого комплексного подхода к терапии подобных нарушений и достоверных критериев оценки измененной ГП. Это свидетельствует о высокой актуальности и новизне рассматриваемой проблемы.

Задачи исследования

Научная новизна результатов исследования 1. Впервые доказано, что адекватная оценка состояния регенераторных резервов роговицы может быть получена с помощью проведения комплексного неинвазивного исследования глазной поверхности, включающего анализ функционального слезного комплекса, конфокальную микроскопию и биохимическое исследование слезной жидкости (для пациентов, пользовавшихся контактными линзами).

3. Впервые выявлено, что у пациентов, пользующихся, контактными г линзами, независимо от срока ношения, определяются метаболические и функциональные изменения глазной поверхности, выявляемые биохимическим исследованием слезной жидкости и анализом функционального слезного комплекса, имеющие прямую связь со степенью структурных изменений роговицы, определяемых с помощью конфокальной микроскопии.

Практическая значимость результатов работы

Основные положения, выносимые на защиту

2. Назначение лекарственных препаратов репаративного, противовоспалительного, антиоксидантного и слезозаместительного действия пациентам после перенесенных кераторефракционных операций или ношения контактных линз по индивидуальным схемам в зависимости от типа выявленных изменений роговицы, определяемых конфокальной микроскопией, и степени метаболических изменений по данным биохимического исследования слезной жидкости позволил снизить частоту возникновения вторичного синдрома сухого глаза с 40,1% до 11,6%, нейротрофической эпителиопатии - с 23,7% до 4,3%, сочетания вторичного сухого глаза и нейротрофической эпителиопатии - с 36,4% до 10,8%, дезадаптации роговичного клапана - с 4,5% до 2,7%. 3. С помощью конфокальной микроскопии, анализа функционального слезного комплекса и биохимического исследования слезной жидкости (для пациентов, пользовавшихся контактными линзами) выявлены обратимые, частично обратимые и необратимые морфофункциональные изменения роговицы, на основании которых определены критерии показаний и противопоказаний к проведению кераторефракционных операций у пациентов с индуцированными изменениями глазной поверхности.

Работа выполнена в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (генеральный директор — д.м.н., профессор Х.П. Тахчиди), научный руководитель — д.м.н. А.В. Дога. Клиническая часть работы, включающая отбор, обследование, проведение кераторефракционных операций и послеоперационное наблюдение пациентов проводилось в Центре лазерной хирургии ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (зав. Центром - к.м.н. Г.Ф. Качалина, зав. отделением - к.м.н. Ю.И. Кишкин). Биохимические исследования слезной жидкости осуществлялись на базах клинико-диагностических лабораторий Центрального клинического госпиталя МВД РФ и лаборатории клинической биохимии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Апробация работы

Работа прошла апробацию на научно-практической конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» совместно с кафедрой глазных болезней ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (Москва, 2011).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Ш, IV Всероссийских конференциях молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва 2008, 2009);

ГХ, X, XI Международных научно-практических конференциях «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва 2008, 2009, 2010); V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009); VHI, IX Научно - практических конференциях с международным участием «Федоровские чтения» (Москва 2009, 2010); XXXII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2010); IX Съезде офтальмологов России (Москва, 2010); Международном юбилейном симпозиуме по применению лазеров в медицине (Москва, 2010); XXV, XXVI Конгрессах азиатской и тихоокеанской академии офтальмологии (Пекин, 2010; Сидней, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 17 печатных работ, в том числе 3 — в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационного исследования, 2 — в иностранных журналах.

Реализация результатов работы

Результаты исследований внедрены в клиническую практику в Центре лазерной хирургии ФГУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии" (г. Москва).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 37 рисунками: Список литературы включает 189 источников, из них 55 отечественных и 134 иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Алгоритм подготовки пациентов с индуцированными изменениями глазной поверхности к кераторефракционным операциям"

ВЫВОДЫ

1. С помощью алгоритма комплексной неинвазивной сравнительной оценки состояния измененной глазной поверхности с помощью анализа функционального слезного комплекса, биохимического исследования слезной жидкости и конфокальной микроскопии роговицы было показано, что у пациентов после перенесенных кераторефракционных операций и с дистрофическими заболеваниями роговицы преобладают грубые структурные изменения со слабо выраженными метаболическими и функциональными нарушениями, а у пациентов после длительного ношения контактных линз наблюдаются слабо выраженные морфологические изменения роговицы с выраженными метаболическими и функциональными нарушениями.

4. Проведение предложенной патогенетически ориентированной медикаментозной терапии выявленных изменений глазной поверхности, заключающейся в назначении лекарственных средств репаративного, противовоспалительного, антиоксидантного и слезозаместительного действия, с индивидуализацией сроков лечения в зависимости от типа нарушений, позволило снизить частоту возникновения вторичного синдрома сухого глаза у пациентов после проведения операции ЛАЗИК по стандартной технологии с 40,1% до 11,6%, нейротрофической эпителиопатии - с 23,7% до

4,3%, сочетания вторичного сухого глаза и нейротрофической эпителиопатии - с 36,4% до 10,8%, дезадаптации роговичного клапана - с 4,5% до 2,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Кондакова, Ольга Игоревна

1. Аветисов С.Э., Розенблюм Ю.З. Основные направления в оказании помощи при рефракционных нарушениях и слабовидении // Российск. межрегиональн. симпозиум «Ликвидация устранимой слепоты: всемирная инициатива ВОЗ»: Материалы.-Уфа, 2003. С. 48-52.

2. Агафонова В.В. Современная технология коррекции аметропии высоких степеней факичными ИОЛ // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. М., 2000. - С. 226-227.

3. Балашевич Л.И., Никулин С.А., Балашова Т.В. и др. Новое и старое в дискуссии о передней радиальной кератотомии как массовой рефракционной операции // Избранные вопросы клинической офтальмологии: Сб. науч. тр. СПб., 1997. - С. 179-184.

4. Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия.- СПб, 2002,- 288 с.

5. Берадзе Н.И., Андриадзе Ц.Р. Содержание гликопротеидных компонентов в слезе здоровых людей // Вестн. офтальмологии. 1966.- № 6. -С. 22-25.

6. Бржеский В.В. Слезная жидкость в диагностике некоторых повреждений и заболеваний глаз: Дис.канд. мед. наук.- Л., 1990,- 243с.

7. Бржеский В.В., Сомов EJE. Роговично-конъюнктивальный ксероз // Спб. 2002. - С. 88-113.

8. Букина В.В., Горенский A.A., Щуко А.Г., Малышев В.В. Динамика развития и критерии тяжести субэпителиальной фиброплазии при фоторефракционной кератэктомии (ФРК) // 7 съезд офтальмологов: Сб. тезисов, ч.1. Москва, 2000. - С. 236-237.

9. Владимиров Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты // Вестник РАМН.- М., 1998.- №7.- С.43-51.

10. Волик Е.А., Архипова Л.Т., Гурджиян К.Д. Иммунные нарушения и их коррекция у больных с послеоперационными воспалительными осложнениями // 7 Съезд офтальмологов России. Тез. докл.- М., 2000.- С. 30.

11. Дога' A.B. Эксимерлазерная рефракционная микрохирургия роговицы на базе сканирующей установки «Микроскан»: Дис. . д-ра мед. наук. М., 2004. - 271 с.

12. Егоров Е.А., Алексеев В.Н., Астахов Ю.С., Бржеский В.В., Бровкина А.Ф. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии: Рук. для практикующих врачей // М.: Литтерра. — 2004. 954 с.

13. Емелина В.Г. Применение комплексного анализа слезной жидкости при контактной коррекции зрения после фоторефракционных операций // Автореф. Дис. . канд. мед. наук. -М., 2007. 23 с.

14. Касавина Б.С., Кузнецова Т.П. О диагностической ценности биохимических исследований слезной жидкости в офтальмологии // Вест, офтальм. 1978. -№5. - С. 78-81.

15. Качалина Г.Ф. Хирургическая технология трансэпителиальной фоторефрактивной кератэктомии при миопии на эксимерлазерной установке «Профиль-500» // Дис. . канд. мед. наук, 2000. 165 с.

16. Кашникова O.A., Майчук Д.Ю., Куренков В.В., Полунин Г.С. Симптоматический «сухой глаз» в фоторефракционной хирургии // Федоровские чтения — 2002 С. 165-169.

17. Киваев A.A., Шапиро Е.И. Контактная коррекция зрения.- М: ЛДМ Сервис, 2000.-224 с.

18. Кишкин ЮИ. Эксимерный лазер в коррекции остаточной близорукости после радиальной кератотомии: Автореф. дис. . .канд. мед. наук:—Mv1998:-23 > с

19. Корниловский И.М. Эксимерлазерная микрохирургия при патологии роговицы // Дисд-ра. мед. наук, 1995.- 257 с.

20. Коршунова Н.К., Мушкова И.А., Михальченко Н.Н, Тингаев В;В. 30-легний опыт радиальной кератотомии // Сб: научных статей 7 съезда офтальмологов, ч.1. М., 2000. - С. 256.

21. Куренков В .В Руководство по эксимерлазерной хирургии роговицы.-М: 2002 398 с:

22. Куренков В.В., Диас Мартинес Т.Е., Фадейкина Т.Л.^ Родин A.C. Рекомендации по сроюш проведения эксимерлазернь1х операций на роговице после отмены мягких контактных линз // Офтальмология.- 2005:- том 2.- № 2.-С. 20-22. ; ;,.:,

23. Либман Е.С., Гальперин М.Р., Гришина Е.Е., и др. Подходы к оценке качества жизни офтальмологических больных // Клиническая офтальмология.- 2002.- т.3.-№3.- С. 119-121.

24. Майчук Н.В. Разработка клинико-биохимической системы диагностики^ прогнозирования и коррекции поражений роговицы, индуцированнь1х кераторефракционньши операциями // Дис. . канд. мед. наук, М: 2008.-154с.

25. Майчук Ю.Ф. Паразитарные заболевания глаз. М.: Медицина. -1988.-287 с.

26. Малышев В.В., Городецкий Б.К., Букина В.В. и др. Механизмы формирования послеоперационных осложнений и принципы их предупреждения в эксимерлазерной хирургии аметропий // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. 2000.- №4 (14).- С. 60-64.

27. Михальченко H Л. Хирургическая коррекция- гиперметропии методом термокератокоагуляции у лиц старше 40 лет // Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1995. - 23 с.

28. Мушкова И.А., Дога A.B., Качалина Г.Ф., Майчук Н.В. Лазернаяt > * термокератопластика (ЛТК): динамика послеоперационного состоянияфункционального слезного комплекса / В сб. научш статей УП

29. Международной научно-практической конференции «Современныетехнологии катарактальной и рефракционной хирургии — 2006»: М. -2006,- С.186.195.

30. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф. Осложнения LASDC: анализ 12500 операций // Клиническая офтальмология. 2000. - том 1. - №4. - С. 96-100.

31. Петрович Ю.А., Терехина H.A. Биохимия слезы и ее изменение при патологии // Вопросы медицинской химии.-1990.- №3.- С. 16-19.

32. Петрович Ю.А., Майчук Н.В., Колединцев М.Н., Оболенский O.A. Патент на изобретение «Способ прогнозирования непереносимости контактных линз» RU 2271542 Cl (от 19.05.2005).

33. Попова Е.Г., Малышев В.В., Копылов В.Г., Старунов Э.В. Синдром сухого глаза — фактор риска послеоперационных осложнений в эксимерлазерной фоторефрактивной кератэктомии // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН.- 2000.- №4 (14). С. 65-68.

34. Розенблюм Ю.З. Адаптация к аметропиям и принципы их коррекции // Дис. . д-ра мед. наук, М., 1976.- 354 с.

35. Румянцева O.A. Некоторые проблемы рефракционной и эксимерлазерной хирургии. Факторы риска и причины развития осложнений //КОФ, 2001,- Том 2.- № 3.- С. 11-17.

36. Семенов А.Д., Корниловский И.М. Клиника и патогенетические звенья субэпителиальной фиброплазии после эксимерлазерной кератэктомии // Прикладные проблемы лазерной медицины: Материалы научно-технической конференции.- М.: 1993.- С.150-152.

37. Семенов А.Д., Дога A.B., Мушкова И.А., и др. Лазерная термокератопластика (ЛТК): калориметрические, спектроскопические и морфологические исследования // Офтальмохирургия. 2005.- № 3 - С. 4-11.

38. Семенова H.A., Дога A.B. ЛАЗИК в коррекции гиперметропии на российской эксимерлазерной сканирующей установке «Микроскан» // Офтальмохирургия. 2005. - №4. - С. 13-15.

39. Сомов Е.Е. Клиническая офтальмология // М.: МЕДпресс-информ. 2005. - 392 с.

40. Сорокин A.C. Сравнительная оценка лазерной коррекции аномалий! рефракции глаза / Физиология и патология механизмов адаптации органа зрения: Тез. докл. научн. конф,- Владивосток: 1983.- Т.4.- С.109-111.

41. Спиридонов Е.А., Золотарев A.B., Клюева З.П. Выраженность поздних помутнений стромы роговицы после ФРК при различных степенях аметропии // тезисы 7 съезда офтальмолгов, ч.1. Москва, 2000. — С. 292-293.

42. Тахчиди Х.П., Дога A.B. Коррекция сферической аберрации, возникающей во время проведения эксимерлазерной абляции роговицы при коррекции миопии / Материалы 14-й научно-практической конференции офтальмологов.- Екатеринбург: 2006.- С. 89-91.

43. Толмачева Е.А. Видаль специалист: справочник «Офтальмология» // М.: АстраФармСервис. 2007. - 368 с.

44. Федоров С.Н., Семенов А.Д., Корниловский И.М. Регенераторные аспекты эксимерлазерной оптико-реконструктивной кератэктомии // Новые достижения лазерной медицины: Материалы международной конференции.- СПб: 1993.- С. 354-355.

45. Хорошилова-Маслова И.П. Репаративные процессы в роговице при радиальной кератотомии // Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры: научно-практ. конф.: Сб. науч. ст. в 2 т. Т. 1. Ml, Пульс. - 2007. - С. 160-163.

46. Шелудченко В.М., Куренкова Н.В. Закономерности адаптации лоскута роговицы при лазерном кератомилезе. Осложнения и их профилактика // Съезд офтальмологов России, 7-ой: Материалы. — М., 2000. -С. 306-307.

47. Шенгелая Т.Т. Состояние зрительных функций у больных миопией, корригированных контактными линзами // Вестн. Офтальмол.-1986;-т.6.- №3.- С. 41-42.

48. Щуко А.Г., Городецкий Б.К., Горенский А.А. и др. Патогенетически обоснованная система реабилитационных мероприятий в эксимерлазерной хирургии // Клиническая офтальмология.- 2001.- том 2.-№3.- С.14-19.

49. Эскина Э.Н. Оценка и прогнозирование результатов фоторефракционной кератэктомии // Автореф. дисс. . док. мед. наук. М'.:2002. 34 с.

50. Albietz J.M., Lenton L.M., McLennan S.G. Chronic dry eye and regression after laser in situ keratomileusis for myopia // J. Cataract Refract. Surg. 2004. - Mar; 30(3). - P. 675-84.

51. Alio J.L., Artola A., Claramonte P.J., Ayala M.J. et. al. Complications of photorefractive keratectomy for myopia: two year follow-up of 3000 cases. J. Cataract. Refract. Surg.- 1998.-№5.-P. 619-626.

52. Alio J.L., Perez-Santonja J.J., Tervo T. et al. Postoperative inflammation, microbial complications, and wound healing following laser in situ keratomileusis // J: Refract. Surg. 2001. - 16. - P. 523 - 538.

53. Ambrosio R. Jr., Tervo Т., Wilson S.E. LASIK-associated dry eye and neurotrophic epitheliopathy: pathophysiology and strategies for prevention and treatment // J. Refract. Surg. 2008. - Apr; 24(4). - P. 396-407.

54. Amoils S.P., Deist M.B., Gous P. Iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis for less than -4.0 to -7.0 diopters of myopia // J. Cataract Refract. Surg. 2000. - vol. 26. - P. 967-977.

55. Amoozadeh J., Aliakbari S., Behesht-Nejad A.H., Seyedian M.A., Rezvan B., Hashemi H. Confocal microscopy of corneal stroma and endothelium after LASIK and PRK // J. Refract. Surg. 2009. - Oct; 25(10Suppl). - P. 963-7.

56. Arshinoff S.A., Mills M.D., Haber S. Pharmacotherapy ofiphotorefractive keratectomy // J.Cataract Refr.Surg. 1996. — Vol. 22.- № 8. - P. 1037-1044.

57. Attia W.H., Alio J.L., Artola A, et al. Laser in situ keratomileusis for undercorrection and overcorrection after radial keratotomy // J. Cataract Refract. Surg. 2001. - vol:27. -P. 267-272.

58. Baikey A.T. Structure, function and ageing of the collagen of the eye //Eye.-1987.-Vol.l.-No.2.-P.175-183.

59. Barlett J.D. Ophthalmic drug facts, 2002. P. 85-99:

60. Battat L., Macri A., Dursun D., Pflugfelder S.C. Effects of laser in situ keratomileusis on tear production, clearance, and the ocular surface // Ophthalmology. 2001. - Jul; 108(7). - P. 1230-5.

61. Beuerman R.W., Maitchouk D.Y., Vamell R.J. et al. Interaction between lacrimal function and the ocular surface. // The Hague. Netherlands. Kuglerpubl. 1998.-P. 1-10.

62. Bonanno J.A. Effects of contact lens-inducedi hypoxia on the physiology of the corneal endothelium // Optom .Vis. Sci. 2001. - Nov. - 78(11). -P. 783-90.

63. Bourne W.M. The effect of long-term contact lens wear on the cells of the cornea // CLAO J. 2001. - Oct. - 27(4). - P. 225-30.

64. Brinkmann R., Radt B., Flamm C., Kampmeier J., Koop N., Birngruber R. Influence of temperature and time on thermally induced forces incorneal collagen and the effect on laser thermokeratoplasty // J. Cataract. Refract. Surg. 2000. - May. - P.744-54.

65. Brown A.D., Craig J.P. Laser in situ keratomileusis (LASIK): A contemporary overview // Eye News. -1997. Vol. 4. - № 4. - P. 7-14.

66. Bohnke M., Masters B.R. Confocal microscopy of the cornea // Prog. Retin. Eye Res.- 1999.- vol.18.- P. 553-628.

67. Buratto L., Brint S. LASIK Surgical Techniques and Complications // Hard Cover. 2000. - 624 p.

68. Buratto L., Brint S. Enhancement and LASIK in special cases // In: Burrato L., Brint S. "Custom LASIK": SLACK Inc. 2003. - P. 303-319.

69. Burnstein Y., Hersh P.S. Photorefractive keratectomy following radial keratotomy // Journal of Refractive Surgery. 1996. - №1. - P. 163—170.

70. Caubet E. Causes of subepitelial corneal haze over 18 months after photorefractive keratectomy for myopia // J. Refract. Corneal Surg. 1993. - vol. 9.-P. 65-70.

71. Cavanagh D., Petroll M., Alizadeh H., et al. Clinical and diagnostic use of in vivo confocal microscopy in patients with corneal disease // Ophthalmology.- 1993.-Vol.100.-N10.-P. 1444-1453.

72. Cernak A., Siskova E., Pont'uchova E., Potocky M. Excimer laser photorefractive keratectomy in myopia // Cesk. Slov. Oftalmol. — 1996. №2. - P. 67-72.

73. Cintron C., Hassinger L.C., Kublin C.L., Camion D.J. Biochemical and ultrastructural changes in collagen during corneal wound healing // J. Ultrastruct. Res. 1978. - Vol. 65.- P. 13-22.

74. Chiou A.G., Kaufinan S.C., Beuerman R.W., Ohta T., Soliman H., Kaufrnan H.E. Confocal microscopy in cornea guttata and Fuchs' endothelial dystrophy// Br. J. Ophthalmol., 1999 Feb. 83(2)-P. 185-189.

75. Cochener B. Refractive surgery: a solution for all glasses removal? // Rev. Prat.-2006.-vol. 56(11).-P. 1181-1891.

76. Corbett M.C., O'Brart D.P., Warburton F.G., Marshall J. Biologic and environmental risk factors for regression after photorefractive keratectomy // Ophthalmology. 1996. - №9. - p. 1381-1391.

77. Dilly P.N. Contribution of the epithelium to the stability of the tear film//Trans. Ophthalmol. Soc. U.K.- 1985.-vol. 104(4).-P. 381-389: .

78. Doga A., Kolotov M. Lasik in unconventional situations // Nidek Navex Seminar Middle East & Africa. Dubai, 2007. - P. 12.

79. Doga A.V., Mushkova I.A., Maychuk N.V. Confocal microscopy of corneal wound healing after Ho: YAG laser thermokeratoplasty // J. Refract. Surg. 2007. - Nov; 23; - P. 1046-9.

80. Drews R.S. Two millions intraocular lenses: the failures and the future // IOL, Lasers and refractive keratoplasty. Baltimore, 1987. - P. 28-30.

81. Durrie D., Lesher M., Hunkeler J. Treatment of overcorrection after myopic photorefractive keratectomy // J. Refract. Corneal Surg. 1994. P: 295.

82. Efron N. Contact lens-induced changes in the anterior eye as observed in vivo with the confocal microscope //Prog. Retin. Eye Res. 2007. - Jul. - 26(4). -P. 398-436.

83. Farris RL. Tear analysis in contact lens wearers // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 1985. - 83. - P. 501-45.

84. Francesconi C., Nose R., Nose W. Hyperopic laser-assisted in situ keratomileusis for radial keratotomy induced hyperopia // Ophthalmology. 2002. -vol. 109.-P. 602-605.

85. Fridovich I. Superoxide Dismutase. The biology of oxygen radicals // Annual Rev. Biochem. 1975,- Vol. 44.- P. 147-150.

86. Fullard R.J., Carney L.G. Human tear enzyme changes as indicators of the corneal response to anterior hypoxia // Acta ophthalmol.- 1985. -Vol. 63, № 6.-P. 678-683.

87. Furrer P., Mayer J.M., Gurny R. Confocal microscopy as a tool for the investigation of the anterior part of the eye // J. Ocul. Pharmacol. Ther.- 1997.- vol. 13.-P. 559-578.

88. Fyodorov S.N., Agranosky A.A. Long-term results of anterior radial keratotomy // J.Ocular Therapy Surg. 1982. - Vol. 1. - P. 217-223.

89. Gezer A. The role of patient's age in regression of holmium: YAG thermokeratoplasty-induced correction of hyperopia // Eur. J. Ophthalmol. 1997. - Apr-Jun; 7(2). - P. 139-43.

90. Gimbel H.V., Sun R., Chin P.K., van-Westenbrugge J. Excimer laser photorefractive keratectomy for residual myopia after radial keratotomy // Canadian Journal of Ophthalmolology. 1997. - №1. - P. 25-30.

91. Halkiadakis I., Belfair N., Gimbel H.V. Laser in situ keratomileusis in patients with diabetes // J. Cataract. Refract. Surg.- 2005.- vol. 31(10).- P. 1895 -1898.

92. Hamberg-Nystrom H., Gauthier C.A., Holden B.A., Epstein D., Fagerholm P., Tengroth B. A comparative study of epithelial hyperplasia after PRK: Summit versus VISX in the same patient // Acta. Ophthalmol. Scand. -1996.-№3.-P. 228-231.

93. Hashemi H., Firoozabadi M.R., Mehravaran S., Gorouhi F. Corneal stability after discontinued soft contact lens wear // Cont. Lens Anterior Eye. -2008. Jun. - 31(3). - P. 122-5.

94. Hersh P.S., Steinert R.F., Brint S.F. Photorefractive keratectomy versus laser in situ keratomileusis: comparison of optical side effects. Summit PRK-LASIK Study Group // Ophthalmology. 2000. - №5. - P. 925-933.

95. Hoffman R. PRK after penetrating keratoplasty // Jour. Ref. Cat. Surg.-1998.-Vol.4.-P. 112.

96. Holzer M.P., Rabsilber T.M., Auflarth G.U. Femtosecond LaserAssisted* Corneal Flap Cuts: Morphology, Accuracy, and Histopathology // Investigative Ophthalmology and Visual Science.- 2006.- Vol. 47.-P. 2828-2831.

97. Hong J.W., Kim H.M. The changes of tear break up time after myopic eximer laser photorefractive keratectomy // Korean J. Ophthalmol — 1997.- Vol. 11.- No. 2.-P.89-93.

98. Hovanesian J.A, Shah S.S., Maloney R.K. Symptoms of dry eye and recurrent erosion syndrome after refractive surgery // J. Cataract Refract. Surg. -2001. Apr; 27(4). -P: 577-84.

99. Hui Sun, Meng Han, Niemz M.H., Bille J.F. Femtosecond laser corneal ablation threshold: Dependence on tissue depth and laser pulse width // Lasers in surgery and medicine. — 2007. — Vol. 39. № 8. - P. 654 — 658.

100. Hurmeric V., Sahin A., Ozge G., Bayer A. The relationship between corneal biomechanical properties and confocal microscopy findings in normal and keratoconic eyes // Cornea. 2010. - Jun; 29(6). - P. 641-9.

101. Illingworth C., Cook S., Karalatsas C. Acanthamoeba keratitis: risk factors and outcome // Brit. J. Ophthal. 1995. - vol. 79, N12 - P. 1078-1082.

102. Ishikawa T., DelCerro M., Liang F-Qi. et al. Corneal sensitivity and nerve regeneration after excimer laser ablation // Cornea. 1994. - vol 13. - N 3. -P. 225-231.

103. Ismail M.M., Alio J.L., Perez-Santonja J.J. Noncontact thermokeratoplasty to correct hyperopia induced by laser in situ keratomileusis // J. Cataract Refract. Surg. 1998. - Sep; 24(9). - P. 1191-4.

104. Jiang H.J., Xie P.Y. The analysis of corneal topography for keratoconus // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2006. - Mar; 42(3). - P. 231-5.

105. Kachalina G.F., Maychuk N.V. Confocal Microscopy of the corneaand biochemical analysis of tears in the investigation of the keratectasiatpathogenesis after photorefractive surgery // Abstracts of XXV Congress of ESCRS: Stockholm. 2007. - P." 91-92.xL

106. Kanski Jack J. Clinical Ophthalmology: a Systematic Approach.- 5 ed.- Oxford: Butterworth-Heinemann, Linacre House, Jordan Hill.- 2005.- 733 p.

107. Kezirian G.M., Stonecipher K.G. Comparison of the IntraLase femtosecond laser and mechanical keratomes for laser in situ keratomileusis // J. Cataract Refract. Surg. 2004: - Vol.30. - P. 804-811.

108. Kim J. H. et al. Some problems after photorefractive keratectomy // J. Refract. Corneal Surg. 1994. - Vol. 10. - № 2. - P. 226-230.

109. Kim M., Park C., Sah W., et al. Evalution of multifactorial factors influencing regression after photorefractive keratectomy // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci: 1995. - vol.36 (suppl). - P. 716.

110. Koop N., Wirbelauer C., Tiingler A., Geerling G., Bastian G.O., Brinkmann R. Thermal damage to the corneal endothelium in diode laser thermokeratoplasty // Ophthalmologe. 1999. - Jun. - P. 392-397.

111. Kwitko M., Gow J., Bellavance F. Excimer PRK after undercorrected radialkeratotomy//J. Refract. Surg. -1995. vol. ll(suppl). -P. 280-283.

112. Lee H.K., Lee K.S., Kim H.C., Lee S.H., Kim E.K. Nerve growth factor concentration and implications in photorefractive keratectomy vs laser in situ keratomileusis // Am. J. Ophthalmol. 200. -5 Jun; 139(6). - P. 965-71.

113. Liu Z., Pflugfelder S C., Naduvilath T. et al. The effects of long-term contact lens wear on corneal thickness, curvature, and surface regularity .// Ophthalmology.-2000. Jan. - 107(1).-P. 105-11.

114. Lyle W., Jin G. Laser in situ keratomileusis with the VISX Star laser for myopia over -10.0 diopters // J. Cataract Refract. Surg. 2001. - vol: 27. - N 11.-P. 1812-1822.

115. Maguen E., Machat J. Complications of photorefractive keratectomy, primarly with the VISX excimer laser // In: Salz J., McDonnell P., McDonald M. eds. Corneal Laser Surgery. St. Luis: Mosby-Year Book, Inc. - 1995. - p. 143.

116. Mainster M.A. Ophthalmic applications of infrared lasers — thermal considerations // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1979. - Apr; 18(4). - P. 414-20.

117. Masters B.R., Bohnke M. Three-dimensional confocal microscopy of the human cornea in vivo // Ophthalmic. Res.- 2001.- vol. 33.- P. 125 -135.

118. Mathers W.D., Lane J.A., Zimmerman M.B. Assessment of the tear film with tandem scanning confocal microscopy // Cornea. 1997. - P. 162-168.

119. McCarty C.A., Waldron B., Garrett S.K., et al. Relation of hormone and menopausal status to outcomes following excimer laser photorefractive keratectomy in women // Melbourne Excimer Laser Group, Aust. N. Z. J. Ophthalmol. 1996. - №3. - P. 215 -222.

120. McDonald M. Dry eye complication after LASIK // Euro Times.-2001Vol. 6.- No. 4.- P. 24 27.

121. McDonald M., Carr J., Frantz J. et al. Laser in situ keratomileusis for myopia up to -11 diopters with up to -5 diopters of astigmatism with the summit autonomous LADARVision excimer laser system // Ophthalmology. 2001. - vol. 108.-N 2.-P. 309-316.

122. McDonald M., Conductive keratoplasty: a radiofrequency-based Technique for. the correction of hyperopia // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 2005. -Vol: 103.-P. 512-536.

123. McLaren J.W., Bourne W.M., Patel S.V. Automated assessment of keratocyte density in stromal images from the ConfoScan 4 confocal microscope // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2010. - Apr; 51(4). - P. 1918-26.

124. McMonnies Ch.W. Incomplete blinking: exposure keratopathy, lid wiper epitheliopathy, dry eye, refractive surgery and dry contact lenses // Contact Lens and Anterior Eye. 2007. - Vol. 30. - P. 37-51.

125. Meghpara B., Nakamura H., Vemuganti G.K. et al. Histopathologic and immunohistochemical studies of keratoglobus // Arch. Ophthalmol. 2009. -Vol. 127.-P. 1029-1035.

126. Mezcaros L. Many successful contact lens weareres will consider refractive surgery, stady finds // Ophthalmol.Times. 1996.- Vol.21, № 26 - P.22.

127. Moller-Pedersen T., Li H.F., Petroll W.M., Cavanagh H.D., Jester J. V. Confocal microscopic characterization of wound repair after photorefractive keratectomy // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1998. - Mar; 39(3). - P. 487-501.

128. Nágy Z.Z., Krueger. R.R., Suveges I. Central bump-like opacity as a complication of high hyperopic photorefractive keratectomy // Am. J. Ophthalmol. 1999i - №5. - P. 636-638;

129. Nettune G.R., Pflugfelder S.C. Post-LASHC tear dysfunction and dysesthesia // Ocul. Surf. 2010. - Jul; 8(3). -P: 135-45.

130. Norn M.S. Desiccation of the tear film. Corneal wetting time // Acta Ophthal.- 1969.-Vol. 47.-N 4.- P. 865 888.

131. Nourouzi H., Rajavi J., Okhovatpour M.A. Time to resolution of corneal edema after long-term contact lens wear // Am. J. Ophthalmol. — 2006. -Oct. -142(4).-P. 671-3i

132. Patel S.V., McLaren J.W., Hodge D.O., Bourne W.M: Confocal microscopy in vivo in corneas of long-term contact lens wearers // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2002. - Apr. - 43(4). - P. 995-1003.

133. Patel S.V., Maguire L.J., McLaren J.W., Hodge D.O., Bourne W.M. Femtosecond Laser versus Mechanical Microkeratome for LASIKiA Randomized Controlled Study // Ophthalmology. 2007. - Vol. 114. - № 8. - P. 1482-1490.

134. Patel S.V., Bourne W.M. Corneal endothelial cell loss 9 years after excimer laser keratorefractive surgery // Arch. Ophthalmol. 2009. - Nov; 127(11).-P. 1423-7.

135. Pflugfelder S. C., Liu Z., Feuer W., Verm A. Corneal thickness indices discriminate between keratoconus and contact lens-induced corneal thinning // Ophthalmology. 2002. - Dec. - 109(12). - P. 2336-41.

136. Piñero D.P., Alio J.L., Barraquer R.I., Michael R., Jiménez R. Corneal biomechanics, refraction, and corneal aberrometry in keratoconus: an integrated1 study // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. -2010. Apr; 51(4). - P. 1948-55.

137. Poggio E., Abelson M. Complications and symptoms with disposable daily wear contact lenses and conventional soft daily wear contact lenses // CLAO J. 1993. - vol. 19. - P. 95-102.

138. Quurke A., Schmidt-Petersen H., Seiler T. Complications in photorefractive keratectomy for myopia correction // Ophthalmology. 1998. -№10.-P. 734-740.

139. Reilly P.M., Schiller H.J., Bulkley G.B. Pharmacologic approach to tissue injury mediated by free radicals and other reactive oxygen metabolites // Amer. Journ. Surg. 1991. - Vol. 161, N4. - P. 488 - 503.

140. Ribeiro J., McDonald M., Lemos M. et al. Excimer laser PRK after radial keratotomy // J. Refract. Surg. -1995. vol. 11. -P. 165-169.

141. Roth H. Kontaktlinsen // Stuttgart, G. Fischer. 1978. - 86 p.

142. Savini G., Barboni P., Zanini M., Tseng S.C. Ocular surface changes in laser in situ keratomileusis-induced neurotrophic epitheliopathy // J. Refract. Surg. 2004. - vol. 20(6). - P. 803 - 809.

143. Seiler T., Kahle G., Wollensak J. Scar formation in the cornea after photorefractive keratectomy // Ophthalmology. 1995. - №4. - P. 492-495.

144. Schein O., Buehler P., Stamler J., Verdier D., Katz J. The impact of overnight wear on the risk of contact lens-associated ulcerative keratitis // Arch/ Ophhal. 1994. - vol. 112. -P. 186-190.

145. Schmidt-Petersen H., Seiler T. «Central islands»—an early postoperative complication after photorefractive keratectomy // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 1996. - №6. - P. 423-427.

146. Shapiro A., Merin S. Schirmer-test and break-up time of tear film in normal subjects //Amer. J. Ophthalmol.- 1979. Vol. 88, № 4.- p. 752-757.

147. Slade S.G. LASIK complications and their management // In: Machat J. eds. Excimer laser refractive surgery —Thorofare, NJ: SLACK Inc.—1996. P. 358-400.

148. Siow K.L., Chan W.K., Low C.H., Tan D.T. Problems of refraction after photorefractive keratectomy // J. Am. Optom. Assoc. 1996. - №12. - P.755-761.

149. Spadea L., Fasciani R., Necozione S., Balestrazzi E. Role of the corneal epithelium in refractive changes following laser in situ keratomileusis for high myopia // J. Refract. Surg. 2000. - №2. - P. 133-139.

150. Spórl E., Genth U., Schmalfuss K., Seiler T. Thermomechanical behavior of the cornea// Ger. J. Ophthalmol. -1996. Nov; 5(6). - P. 322-7.

151. Stapleton F., Stretton S., Papas E., Skotnitsky C., Sweeney D.F. Silicone hydrogel contact lenses and the ocular surface // Ocul. Surf. 2006. - Jan. -4(1).-P. 24-43.

152. Stern D., Schoenlein R.W., Puliafito C.A., Dobi E.T., Birngruber R., Fujimoto J.G. Corneal ablation by nanosecond, picosecond, and femtosecond lasers at 532 and 625 nm // Archives of ophthalmology. 2004. - Vol. 122. - P. 1094 - 1095.

153. Sugar A., Rapuano C., Culbertson W. et al. Laser in situ keratomileusis for myopia and astigmatism: Safety and efficacy: A report by the American Academy of Ophthalmology // Ophthalmology. — 2002. vol: 109. -N1.-P. 175-187.

154. Toda I., Yagi Y., Hata S. Eximer laser photorefractive keratectomy for patients with contact lens intolerance caused by dry eye // Br. J. Ophthalmol. -1996.-80 (7).-P. 604-609.

155. Tompson K. Radial keratotomy complications // Amer. Acadl Ophthalmol. Annual Meeting Final Progr. Atlanta, 1995. - P. 98.

156. Verkman A.S. Role of aquaporin water channels in. eye function // Exp. Eye Res. 2003. - vol. 76(2). - P. 137-143.

157. Weed K.H., MacEwen C.J., Cox A., McGhee C.N. Quantitative analysis of corneal microstructure in keratoconus utilising in vivo confocal microscopy // Eye (Lond). 2007. - May; 21(5). - P. 614-23.

158. Wilson S.E. Role of apoptosis in wound healing in the cornea // Cornea. 2000. - №3. - P. 7-12.

159. Wilson S.E., Ambrosio R. Laser in situ keratomileusis-induced neurotrophic epitheliopathy // Am. J. Ophthalmol. 2001. - vol. 132(3). - P. 405 -406.

160. Zadnik K., Mutti D.O., Cutter G.R., Chalmers R.L. The effect of degree of refractive error on hydrogel contact lens-induced complications and patients self-management behaviors // Optom. Vis. Sci. 2001. Sep. - 78(9). - P. 652-6.

161. Zaldivar R., Davidirf J., Oscherow S. Lasik for myopia and astigmatism after penetrating keratoplasty // J. Refract. Surg.- 1997.- vol. 13.- P. 501 502.

162. Zimmerman T.J. Textbook of ocular pharmacology, 1997.-P.801-805.

Автореферат диссертации по медицине на тему Алгоритм подготовки пациентов с индуцированными изменениями глазной поверхности к кераторефракционным операциям

Оглавление диссертации Кондакова, Ольга Игоревна :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Кондакова, Ольга Игоревна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Кондакова, Ольга Игоревна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций