Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Топография роговицы и распределение механических напряжений в ней при различных видах корнеальной хирургии

Па правах рукописи

СМОТРИЧ Евгения Александровна

Топография роговицы и распределение механических напршкешш в пен при различных видах корнсальион

хирургии

14.01.07-глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 3 АПР 2014

Москва-2014

005546788

005546788

Работа выполнена на кафедре офтальмологии Федерального государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» России. >

Научный руководитель:

Аннснмов Сергей Игоревич доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России

Официальные оппонепты:

Шелудчспко Вячеслав Михайлович доктор медицинских наук,профессор, заведующий отделением морфофункциональной диагностики ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН Першпн Кирилл Борисович доктор медицинских наук, профессор ведущий офтальмохирург клиники «Эксимер» г. Москва

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минздрава России

Защита диссертации состоится «_ »_2014 года в _часов на

заседании диссертационного совета Д 208.014.01 при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59 А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу 127486, г. Москва Бескудниковский бульвар, д. 59А.

Автореферат разослан «_»_2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских паук И.А. Мушкова

Список использованных сокращений

ПРК- передняя радиальная кератотомия

ФРК - фоторефракционная кератэктомия

ЛАЗИК- лазерный ин ситу кератомилез

ЛАЗЕК - лазерный ин ситу эпителиальный кератомилез

КТТ-кератотензотопография

МН- механические напряжения

МаксМН Ц- максимальные МН в 3-х миллиметровой зоне роговицы

МипМН П- минимальные МН в 5- миллиметровой зоне роговицы

ТКК - термокератокоагуляция

КГ- корнеальпый гистерезис

ВГД-внутриглазпое давление

Рсс - корнеально компенсированное давление

ИРС - интрароговнчпые сегменты

КР - коэффициент ригидности

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Топографические параметры роговицы оказывают влияние на различные виды корнеалыюй хирургии, а знание биомеханических особенностей роговицы пациента используются при диагностике и выборе метода лечения ряда глазных заболеваний. В научных исследованиях и на практике офтальмологи ограничивались лишь определением таких простых показателей, как толщина и топография роговицы. Особенную актуальность оценка свойств роговицы приобрела на фоне внедрения в клиническую практику различных способов корнеальной рефракционной хирургии.

В настоящее время большое количество пациентов с аномалиями рефракции предпочитают рефракционные операции. Многочисленные исследования доказали эффективность, безопасность и стабильность результатов эксимер-

лазерной фоторефракционпой кератэктомни (ФРК) и лазерного кератомилеза (ЛАЗИК) в коррекции миопии, гиперметрошш и астигматизма. Количество подобных операций неуклонно растет, а спектр и частота осложнений уменьшаются. Тем не менее, из-за того, что обязательными этапами проведение ЛАЗИК являются ламиллярный срез и фотоабляцня роговицы, они неизбежно изменяют механические свойства этой самой сильной в глазу биологической линзы. Истончение роговицы, даже в разумных пределах, все равно вызывает ее ответ, который может быть различным по силе. Этот ответ характеризуется существенным сдвигом роговичных слоев кпереди, что клинически нередко может проявляться регрессом рефракционного результата за счет компенсационного изменения кривизны роговой оболочки и даже грозит ятрогенной кератэктазией. Считается, что пациенты с тонкой роговицей имеют высокий риск развития эктазии роговицы после операции ЛАЗИК. Однако известны случаи развития индуцированной кератэктазии у пациентов с изначально нормальными показателями как пахиметрии, так и кератотопо-графпи.

Корригирующий эффект эксимерлазерных рефракционных вмешательств фоторефракционной кератэктомни н ЛАЗИК, обеспечивающий достаточно высокое профессиональное зрение, составляет более 96% (К.Б.Першин 2000). Однако широкое распространение этих операций приводит к тому, что наличие неудовлетворительного исхода (рефракционного регресса, ятрогенной кератэктазии, послеоперационного астигматизма, наличие значительных аберраций) даже у относительно небольшой доли пациентов делает эту проблему весьма острой (L.G. Pallikatis (2001), G. Rimionis (2003). S. Tuft (2006).

Изучение этих вопросов и послужило основанием для проведения настоящей работы.

Цель работы

Изучить изменение топографических н биомеханических параметров роговицы после кераторефракционных вмешательств.

Основные задачи исследования

1. Разработать метод расчета механических напряжений с роговице в виде топограммы (кератотеизотопограммы (КТТ)).

2. Определить показатели механических напряжении нормальной роговицы.

3. Оценить возрастные изменения показателей механических напряжений нормальной роговицы.

4. Оценить отклонения показателей механических напряжений после керато-рефракционных операций.

5. Оценить отклонения показателей механических напряжений при различных видах эктазий.

6. Выработать критерии безопасности корпеальных рефракционных операций на основе анализа роговнчных механических напряжений.

Научная новизна

1. Впервые предложен прижизненный метод расчета механических напряжений в роговице в виде кератотеизотопограммы, дающий возможность выявить ряд патологических состояний, которые могут неблагоприятно повлиять на результаты операции.

2. Впервые предложены показатели механических напряжений роговицы в норме, при кератэктазиях, после кераторефракционных операций.

3. Впервые определено критическое значение механических напряжений для роговицы, выше которого возможно развитие ятрогенных кератэктазий.

4. Впервые с помощью данных, полученных на основании построения КТТ, выявлены особенности распределения ригидности роговицы, уточняющие механизмы кератоконуса и ятрогенных кератэктазий и демонстрирующие, что основное снижение ригидности роговичной ткани отмечается при этих состояниях в парацентральных зонах.

Практическая значимость работы 1. Применение метода расчета механических напряжений в роговице позволяет прогнозировать развитие послеоперационной кератэктазий при кераторефракционных операциях.

2. Построение КТТ на основании акустической кератопахиметрии, позволяет диагностировать механические напряжения роговицы при временном снижении ее оптической прозрачности в послеоперационном периоде.

3. Разработанный метод КТТ, позволяет индивидуально планировать коррекцию корнеальной поверхности при эктазиях роговицы, гиперметропиче-ском сдвиге, с помощью кросслинкинга роговичного коллагена и других методик, повышающих ригидность роговицы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Кератотензотопография — информативный прижизненный топографический метод, позволяющий оценить биомеханические свойства роговицы на основании данных кератотопографии и оптической или акустической пахи-метрии.

2. Биомеханические параметры роговицы существенно изменяются после проведения кераторефракционных операций, что наблюдаем по данным ке-ратотензотопограммы.

3. Данные кератотензотопографии рекомендуем учитывать при планировании кераторефракционных операций, они позволяют прогнозировать критические уровни механических напряжений роговицы.

Внедрение результатов исследования

Практическим результатом работы явилось определение биомеханических параметров роговицы при различных видах корнеальной хирургии по данным кератотензотопографии. Результаты работы внедрены в клиническую практику центра микрохирургии глаза города Ростова-на-Дону, глазного центра «Восток-Прозрение» (г. Москва), центра офтальмологии ФМБА РФ, Чебоксарского и Санкт-Петербургского филиалов МНТК Микрохирургия глаза им. академика С.Н.Федорова.

Результаты исследования включены в программу сертификационного цикла профессиональной переподготовки врачей на кафедре офтальмологии ФГБОУ ДПО «Института повышения квалификации» ФМБА Российской Федерации.

Апробация и публикация материалов исследования

Основные положения и материалы диссертации доложены на XII Научно-практической конференции «Современные технологии катаракталь-ной и рефракционной хирургии (Россия, Москва, 2011); Х111 Научно-практической конференции «Современные технологии катаракталыюй и рефракционной хирургии (Россия, Москва, 2012); Научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (Россия,Уфа Республика Башкортостан, 20)1); IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Россия, Москва, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Брошевские чтения» (Россия, Самара, 2012) и на кафедре офтальмологии ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального ме-дпко-бнологпческого агентства» (Россия, Москва 2013 г.), на клинической конференции МНТК «Микрохирургии глаза» (Россия, Москва 2013) г. Материалы диссертации представлены в б научных работах, в том числе в 3-х статьях в рекомендованных ВАК РФ научных изданиях. Личный вклад автора

Автором было лично проведено клиническое обследование всех пациентов в условиях амбулаторно-диагностического приема. Всем пациентам автор проводила общее офтальмологическое обследование, определение кера-тотопограммы с помощью кератотопографической системы Orbscan 11 и Humphrey ATLAS, пахиметрию.

Для оценки упруго-эластических свойств роговицы автор использовала кориеальный анализатор ORA (Reíchert, США). Основным параметром, который оценивал в ходе данного исследования, был кориеальный гистерезис (КГ).

Распределение механических напряжений (МН) в роговице определяла с помощью математической обработки рефракционной кератотопограммы и пахиметрической карты с помощью оригинальной программы «Tension» и «Tension R".

Самостоятельно провела статистическую обработку и интерпретацию полученных результатов. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 85 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав «Литературный обзор», «Материалы и методы», «Результаты собственных исследований», заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 38 рисунками. Список литературы содержит 124 источника, из которых 33 отечественных и 89 иностранных. Содержание работы Материалы и методы

Таблица I

Исследуемые группы пациентов.

Группы исследуемых пациентов Количество пациентов (глаз)

1. группа пациентов без патологии 55 человек (110 глаз)

2. группа пациентов после перепесенной кератотомии 56 человек (105 глаз)

3.группа пациентов после гиперметро-пнческого ЛАЗИК а 21 человек (30 глаз)

4. группа пациентов после мистического ЛАЗИКа 81 человек (158 глаз)

5. группа пациентов с керэтэктазией 17 человек (19глаз)

6.группа пациентов с кератокопусом 21 человек (31 глаз)

Всего во всех группах было исследовало 458 глаз 251 пациент, из них 105 - мужчины; 146 - женщин. Средний возраст пациентов 26,5±14,1 лет (2155 лет).

В группу сравнения (группа без патологий) вошли 110 глаз (55 человек). Из них 30 - мужчин; 25 - женщины. Средний возраст пациентов составлял в группе сравнения 22,5±13,2 лет (21- 55 лет).

Пациенты 3 группы обследовались до и после проведения гиперметро-пического ЛАЗИКа.

Пациенты 4 группы обследовались до и после проведения стандартной процедуры ЛАЗИК при миопии средней и высокой степени.

Пациенты 5 группы проходили лечение по методу роговцчного кросс-линкинга с использованием стандартного Цюрихского протокола, но с применением локального воздействия на роговицу, описанного в патентах РФ №№ 2391077 и 2391078 от 14.08.2008.

Для определения сопоставимости полученных данных при использовании оптического и ультразвукового пахиметра дополнительно было обследовано 40 пациентов (80 глаз) в возрасте от 18 до 40 лет, из них 15 женщин и 25 мужчин с эмметропией или с аметропиями слабой степени. 20 из них (40 глаз) были обследованы с помощью кератотопографа ATLAS (Carl Zeiss Méditée, Германия) и ультразвукового пахиметра (Alcon, США) и еще 20 (40 глаз) с использованием кератотопографа Orbscan II (Германия). Обе группы были сопоставимы по возрасту, степени аметропии, кератометрин, пахимет-рии и уровню ВГД. В расчетах КТТ, основанных на данных, полученных с помощью системы Orbscan II, использовали калькулятор Tension, а при использовании системы Allas в сочетании с акустическим ультразвуковым пахиметром фирмы (Алкон, США) использовали калькулятор Tension R.

Всем пациентам было проведено клиническое обследование в условиях амбулаторно-диагностического приема. С помощью кератотопографа Orbscan II (фирма Bauch &Lomb, США) снимали моментальную кератотопо-грамму и каргу пахимстрнчсских данных. Для оценки упруго-эластических свойств роговицы использовали корнеальный анализатор ORA (Reichert,США). Основным параметром, который оценивали в ходе данного исследования, был корнеальный гистерезис (КГ).

Для построения распределения механических напряжений роговицы использовали кератотопограф Orbscan II (Baush & Lomb, США) и пневмотоно-метр ORA, фирма Reichert (США). Предлагаемый термин для обозначения

9

отображения карты механических напряжений роговицы - кератотензотопо-графия (КТТ). Для перевода значении кривизны роговицы и ее толщины в величину МН использовали программу калькулятор, которая производит это действие в соответствии с уравнением Лапласа, для каждой из 9000 тыс. точек, отображенных в топограмме. Распределение МН в роговице определяли с помощью математической обработки моментальной кератотопограммы и пахиметрической карты с помощью оригинального программного обеспечения - калькулятора «Tension» (разработан ООО «Трансконтакт», Москва). Внутриглазное давление (ВГД) включалась в формулу по данным определения роговично - компенсированного давления (Рсс).

Исследование носило ретроспективный характер, математическая обработка проводилась методами вариационной статистики. Критерий достоверности р <0,05 Статистическую обработку данных производили с помощью лицензионного пакета SPSS. 10. Обследование пациентов до операции включало также стандартные методы для проведения операции ЛАЗИК.

Полученные результаты и их обсуждение

Для оценки возрастных изменений показателей механических напряжений нормальной роговицы по данным КТТ было обследовано 55 пациентов (1 Юглаз) группа пациентов без патологии. Возраст пациентов составлял в группе 22,5±13,2 лет (21- 55 лет). Средний показатель механических напряжений нормальной роговицы составлял в 20 лет±50кПа, в 30 лет± 53кПа, в 40 лет± 58кПа, в 50 лет±; бОкПа, в 60 лет ±69 кПа. Исследования показали, что с возрастом происходит увеличение МН в роговице. Темп этого увеличения в исследовании составил 0,43 ± 0,07кПа в год.

С целью разработки стандартных методов расчета МН в роговице, были построены КТТ на основании оптической и акустической пахиметрии и данных кератотопограммы. Исследовалась возможность применения акустической пахиметрии, которая позволяет диагностировать МН роговицы, при

временном снижении ее оптической прозрачности послеоперационном периоде.

Оптические пахнметры даже при незначительном нарушении прозрачности роговицы могут вносить искажения в результаты оптической пахиметрии.

Калькулятор Tension позволяет производить расчет КТТ на основе данных, полученных с помощью кератотопографа Orbscan II, который одновременно выдаст в виде карты и данные о кривизне и толщине роговицы, получаемые автоматически после щелевого сканирования роговицы. Калькулятор Tension R проводит аналогичный расчет, базируясь на данных кератотопографа Atlas и ультразвукового гтхиметра. Во второй программе (Tension R) добавлен модуль, позволяющий генерировать трехмерную пахиметрическую карту на основе данных, вводимых вручную. Эти данные получали из 9-17 точек в разных меридианах роговицы.

С целью оценки сопоставимости результатов, полученных оптическим и ультразвуковым методом, сравнивали результаты пахиметрии по данным Orbscan И с расчетами пахиметрической карты по программе Tension R. Также выборочно (5 исследований) сравнивали результаты расчетов КТТ. Для этого по 9 точкам вводили пахиметрические данные с карты Orbscan II, а ке-ратометрическую карту брали идентичную карте, полученной на приборе Orbscan II. Для подтверждения работоспособности этой методики при нерегулярных истончениях роговицы, обследовали также пациентов с диагнозом «ятрогенная кератэктазия». Исследования показали, что ультразвуковая пахиметрическая карта при нерегулярных уменьшениях толщины роговицы, например, в случае ятрогенной кератэктазии, была идентична оптической карте распределения толщины. Карты распределения толщины роговицы, полученные с помощью автоматического расчета по программе TENSION и генерированные по программе TENSION R, показывали большую степень идентичности.

Совмещенная карта результатов измерения толщины роговицы при ручном введении данных по 9-ти точкам и карта распределения толщины рого-

11

вицы по данным автоматического измерения на аппарате ОЯВЗСАТМ II, показывает хорошее пространственное совмещение зон.

С целью оценки сопоставимости результатов, полученных оптическим и ультразвуковым методом, было проведено сопоставление результатов расчетов МН по данным КТТ, исходя из данных в центральной области роговицы. Расчет МН по данным КТТ в центральной области роговицы по данным (ЖВ8САЫ II (п=40) составил 56,5 ± 2,1кПа, а по результатам данных ультразвукового метода (п=40) составил 54,9 ± 2,8 кПа. Отличия в результатах статистически не значимо. Характер распределения значений пахиметрии, полученных оптическим и ультразвуковым методом, в диапазоне 620 до 480 мкм соответствует нормальному распределению в обеих группах и свидетельствует о достоверном соответствии цифр пахиметрии (Рис.1).

Рис 1. Распределение значений пахиметрии в диапазоне от 620 до 480 мкм. @Р1- оптический метод,ЦР2 -ультразвуковой метод.

По результатам измерений оптического и ультразвукового методов были построены диаграммы распределения тензионных нагрузок в роговице. Получено, что распределение значений тензионных нагрузок в роговице соот-

ветствует нормальному распределению в обеих группах пациентов и указывает на высокую достоверность полученных результатов (рис2.).

распределение тензионных нагрузок в роговице в обеих сериях исследования

Рис 2. Распределение количества пациентов с величинами МН от 40 до 69 кПа (общее количество пациентов в каждой группе п =40).

Основные показатели количественной оценки КТТ: Макс МН Ц в 3-х мм зоне; Мин ММ П в 5-ти мм зоне; отношение этих величин Макс МН Ц/Мин МН П.

Формализация данных различных картин предложена нами в виде относительного показателя, который получается при делении максимальных механических нагрузок в 3 - х мм зоне роговицы на величину минимальных механических нагрузок в 5 - ти мм зоне роговицы МаксМН Ц/ Мин МН П. Этот показатель объективно отображает градиент ригидности роговицы при ее различных состояниях.

Показатель Макс МН Ц/Мин МН П в норме 1,13±0,02; показатель Макс МН Ц/Мин МН П при кератоконусе 1,37±0,02. Отличие показателей статистически значимо р<0,01

Исследования показали, что в группе пациентов без патологии 55 человек (110 глаз) МН выше в центре роговицы, чем на периферии; центр 58,0±9,6; периферия 52,5±8,1; центр/периферия 1,10±0,20.

Нормальная КТТ имеет вид концентричных, равномерных и симметричных зон . Механические напряжения без резких перепадов уменьшаются от центра к периферии.

При близорукости, астигматизме и при наличии тонкой роговицы вид КТТ соответствует таковому в глазах с нормальными параметрами.

После вмешательств на роговице, например, после радиальной кератотомии, операции ЛАЗИК, термокератокоагуляции при гиперметропии вид КТТ изменяется, в особенности изменяются абсолютные значения МН и соотношение их значений полученных в центре и на периферии роговицы.

В группе пациентов после перенесенной кератотомии 56 человек (105 глаз) происходит увеличение МН в центре роговицы: центр 65,2±11,2; периферия 66,0±13,1; центр/периферия 0,98±0,24.

Максимальное увеличение механических напряжений в центре в группе пациентов после миопического ЛАЗИКа 81человек (158глаз): центр 2,7±14,3; периферия 54,0±10,1; центр/периферия 1,5±0,3.

Снижение механических напряжений в центре в группе пациентов после гиперметропического ЛАЗИКа 21 человек (30 глаз): центр 45,1±8,б; периферия 55,1±10,1; центр/периферия 0,81±0,31.

Результаты расчетов МН по данным КТТ в группе пациентов с кератоко-нусом 21 человек (31 глаз):): центр 63,1±5,б; периферия 49,0±3,3; Макс МН Ц/МннМН П 1,37±0,02 (р<0,01).

Результаты расчетов МН по данным КТТ В группе пациентов с ятроген-ными эктазиями 17 человек (19глаз): центр 95,1±4,2; периферия 58,1±3,6; Макс МН Ц/МинМН П 1,58±0,02 (р<0,01).

Исследования показали, что показатель МаксМН Ц/МинМН П при кера-токонусе выше этого показателя в норме. В клинической практике это может служить дополнительным критерием в диагностике кератоконуса. Результаты показали, что при кератоконусе периферия еще меньше напряжена, чем центр роговицы. Зона фокуса кератоконуса совпадала с областью максимальных МН или лежала вне этой области. Как указывалось выше, это может

14

служить диагностическим признаком активности процесса. При сравнении показателя Макс МН Ц/Мин МН П при идиопатическом кератоконусе и ятрогенной кератэктазии получено, что ятрогенной кератэктазии этот показатель несколько выше.

После применения корнеальных сегментов картина КТТ значительно меняется. МН в зоне фокуса кератоконуса резко уменьшаются и делаются более равномерными. Их максимальные значения перемещаются в проекцию расположения имплантированных роговичных сегментов. При этом МН концентрируются в области, в которой за счет имплантированных сегментов резко повышена ригидность роговичной ткани и ее резистентность к растяжению под действием внутриглазного давления. Это объясняет механизм действия корнеальных сегментов по предотвращению прогрессирования выпячивания роговицы в центральных отделах. Они предотвращают избыточное растяжение области роговицы, которую они окружают под действием ВГД.

Вид КТТ при ятрогенных эктазиях зависни от генеза эктазии. Исследования показали, что вид КТТ принципиально отличается при истинных эктазиях роговицы, которые вызваны экстремально тонким остаточным слоем роговицы после аблирующих операций (ЛАЗИК, ФРК, ЛАЗЕК), и эктазий, вызванных активацией спящего не диагностированного до операции кератоконуса. Это предложение основывается на том, что картина КТТ при этих двух состояниях отличается принципиально. При истинных ятрогенных ке-ратэктазиях зона истончения роговицы, зона максимального выпячивания и максимальных МН полностью совпадали.

При активированном спящем кератоконусе совпадали зоны истончения и МН, а сама зона эктазин находилась в типичном для кератоконусов нижненаружном квадранте роговицы.

В проведенных исследованиях, при анализе случаев успешного лечения эктазии, например, с помощью кросслинкинга роговичного коллагена, карти-

на КТТ менялась. Это свидетельствовало о перераспределении ригидности роговицы и повышении ее резистентности внутриглазному давлению.

В результате исследования при эктазиях роговицы обнаружено два основных варианта распределения МН на КТТ. Первый вариант - зона повышенных МН совпадает с расположением зоны максимального выпячивания роговицы.

Второй вариант - область максимальной эктазии роговицы не совпадает с расположением зон максимальных МН. Анализ различий в локализации максимальных МН позволили дифференцировать стационарную эктазию от прогрессирующей.

КТТ использовали также для оценки уровней МН в роговице до и после рефракционных операций.

Были получены средние величины максимальных значений показателя МН до и после операции ЛАЗИК (п= 155): до операции ЛАЗИК, МН в сре-денм составляли 58,0±2,6кПа; расчетная после операции 80,8±6,1кПа; измеренная после операции 81,0± 5,6кПа.

При этом расчетная величина не имела статистически значимого отличия от реальных величин полученных после проведения операции ЛАЗИК. (р>0,5).

Показатели КГ до и после операции ЛАЗИК (п=155):составлялн в среднем до операции ЛАЗИК 11,5± 1,5 мм.рт.ст; после операции 9,1± 0,9 мм.рт.ст.

Статистические отличия КГ до и после операции статистически не значимы (р>0,05).

Полученное снижение величины роговичного гистерезиса после операции ЛАЗИК, соответствовало данным полученным другими авторами.

Следует, что при прогнозируемых величинах механического напряжения роговицы МН более 90 кПа, которые сочетаются с низкими цифрами корнеаль-ного гистерезиса КГ фиксируемыми после операции (менее 8 мм ст. ст.) существует большая вероятность клинически значимого регресса рефракционного результата.

Для выявления пограничных значений МН по данным КТТ в центре роговицы был проведен корреляционный анализ данных КТТ и корнеального гистерезиса. Исследования показали, что при величине МН более 90 кПа значения КГ характерны для кератоконуса, корреляционная связь между указанными показателями статистически значима (р<0,01). Т.е. вероятность возникновения эктазии при значениях КТТ более 90 кПа очень высока.

Для определения порога МН, после которого возрастает вероятность регресса, была проведена оценка корреляционной связи между уровнем регресса и показателями МН по данным КТТ в центре. Исследования показали, что величина регресса принимает клинически значимые величины при МН в центре роговицы выше 90 кПа. Корреляционная связь имеет высокую значи-мость(р<0,01). Таким образом, полученные результаты показали возможность оценки уровня МН в роговице с использованием КТТ. Удалось определить, что в нормальных глазах и при аномалиях рефракции, вызванных близорукостью или дальнозоркостью, вид КТТ практически не отличается друг от друга. При возникновении предпосылок к изменению биомеханических параметров, как при патологии роговицы, так и после рефракционных вмешательств, показатели КТТ отклоняются от нормальных значений и могут, являться диагностическим критерием, как для постановки диагноза, так н для прогнозирования патологических состояний. Исследования показали, что соотношение величины МН в центре КТТ к МН на ее периферии в норме больше единицы, в то время как при эктазиях роговицы эта величина меньше единицы. Изучение этого показателя после операции ЛАЗИК свидетельствовало о его увеличении по отношению к нормальным показателям. Еще одним важным критерием оценки КТТ явилось совпадение фокусов выпячивания роговицы и зоны повышенных МН при кератоконусе. При прогрессировании процесса эти зоны совпадали. При стационарном состоянии зоны повышенных МН находились вне зоны эктазии роговицы.

Выводы

1. Разработанный способ ксратотензотопографии, основанный на расчетах с использованием уравнения Лапласа, позволяет определять биомеханические параметры рог овицы, отображаемые в виде топографического распределения механических напряжении в роговице.

2. Для расчетов, позволяющих построить кератотензотопограмму, можно применять как оптические, так и акустические методы измерения толщины роговицы, а в качестве данных о индивидуальной кривизне роговицы могут быть использованы различные типы топографов, работающих на принципе анализа колец Пласидо, так и с использованием щелевого сканирования.

3. Нормальные величины механических напряжений в центральной 3-х мм области роговицы составляют 56,5±2,1 кПа, в парацентральнон 5-ти миллиметровой области 52,5 ± 2,1 и их отношение не должно выходить из диапазона 1,13 ± 0,02.

4. Механические напряжения в роговице по данным 1СТТ с возрастом нарастают, и средний темп возрастания механических нагрузок у пациентов без сопутствующей глазной патологии составляет 0,43 ± 0,07 кПа в год.

5. Данные ксратотензотопографии изменяются при эктазиях роговицы: предпосылками для кератэктазнй является уплощение и истончение роговицы, что приводит к нарастанию механических нагрузок, а развитие ке-ратэктазни приводят к компенсации механических напряжений в роговице, но вызывают их увеличение в парафокальных областях.

6. При всех видах роговичноп миогшческой коррекции величина механических напряжений в центре роговицы увеличивается, а при гипермет-ропической коррекции - уменьшается.

7. Критическим значением механических напряжений, выше которого возможно развитие ятрогеиных кератэктазий в роговице является 90,0

кПа, относительный показатель МН Ц/ МН П не должен превышать перед операцией ЛАЗИК значения 1,28. 8. Распределение значении механических нагрузок при кератоксжусе и ятрогенных эктазиях идентичны, что может говорить о близости патогенетических механизмов приводящих к этим патологическим состояниям, за исключением случаев экстремального истончения остаточной стромы роговицы меньше величины 250 мкм, когда развивается истинная эктазия, отличающаяся точным центральным расположением, корреспондирующим с зоной предшествовавшей абляции.

Практические рекомендации

1. При планировании кераторефракционных операций, связанных с изменением (уменьшением) толщины роговицы, рекомендуется проводить топографические исследования роговицы с переводом результатов в КТТ.

2. Рекомендуется составлять прогноз МН на основании КТТ до операции, что позволит избежать получения ятрогенных эктазий.

3. При отсутствии топографа с функцией оптической пахиметрии рекомендуется использовать калькулятор "Тепзюп11", позволяющий получать КТТ на основе акустической пахиметрии.

4. При дифференциальной диагностике стационарного и прогрессирующего кератоконуса совпадение фокуса кератоконуса на КТТ с зоной максимальных МН свидетельствует с высокой степенью достоверности о прогрессиро-вании кератоконуса

5. Отличие истинной ятрогенной эктазии по данным КТТ от «спящего» кератоконуса состоит в том, что при истинной кератэктазии процесс увеличения кривизны роговицы происходит строго концентрично зрительной оси, а при спящем кератоконусе изменения происходят в типичной для кератоконуса области: нижне — наружном квадранте.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Анисимов С.И., Пожарицкий М.Д., Ларионов Е.В., Анисимова С.Ю., Кап-кова С.Г., Золоторевский К.А., Смотрич Е.А., Курбатова Г.А.. Первый опыт коррекции прогрессирующего гиперметропического сдвига методом рого-внчного кросслинкинга у пациентов, перенесших в прошлом радиальную кератотомию//Офтальмология - 2010,- Т. - 7.- №4.- С. 5 - 8.

2. Анисимов С.И., Анисимова С.Ю., Смотрич Е.А., Завгородняя Т.С., Золоторевский К.А.. Кератотензотопография-новые диагностические возможности изучения биомеханических свойств роговицы // Офтальмология. —

2011, —Т. 8. - №4, —С. 13-17

3. Анисимов С.И., Анисимова С.Ю., Трубилин В.Н., Смотрич Е.А.. Расчет кератотензотопограммы с применением оптических и ультразвуковых пахи-метров // Катарактальная и рефракционная хирургия. - 2012. - Т. 12. - № 2. - С.45 - 47.

4. Анисимов С.И., Анисимова С.Ю., Золоторевский К.А., Смотрич Е.А. Непосредственные результаты лечения ятрогенных эктазий методом локального кросслинкинга //Материалы XIII научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии. —

2012.-С.184-186

5. Анисимов С.И., Анисимова С.Ю., Золоторевский К.А., Смотрич Е.А. Динамика стандартных и нагрузочных топографических параметров при проведении персонализированного (локального) кросслинкинга// Всероссийская научно-практическая конференция Брошевские чтения - 2012 (сборник научных статей) Самара. 2012. -. С. 255-256

6. Анисимов С.И. , Анисимова С.Ю., Трубилин В.Н., Пожарицкий М.Д., Зо-лотаревский К.А., Смотрич Е.А. Лечение кератоконуса методом персонализированный кросслинкинг// Методическое пособие,- 2012.- 16 с.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1.0 уч.-изд.-л. Заказ № 3351. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88