Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Разработка и реализация концепции оказания бесплатной стоматологической помощи детскому населению в условиях преимущественно негосударственного здравоохранения Казахстана

На правах

Долгоаршинных Альберт Яковлевич

РАЗРАБОТКА ИРЕАЛИЗАЦИЯКОНЦЕПЦИИ ОКАЗАНИЯ БЕСПЛАТНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ В УСЛОВИЯХ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО НЕГОСУДАРСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЗАХСТАНА

14.00.21 -Стоматология 14.00.33-Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2009

003477595

Работа выполнена в Карагандинской государственной медицинской академии и ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Кулаков Анатолий Алексеевич,

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Алимский Анатолий Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Рогинский Виталий Владиславович,

доктор медицинских наук, профессор Кисельникова Лариса Петровна, Член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Щепин Владимир Олегович

Ведущая организация: ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ»

Защита диссертации состоится «21» октября 2009 г. вЮ00 часов на заседании Диссертационного совета (Д.208.111.01) в ФГУ «ЦНИИС и 4JIX» по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.16.

Автореферат разослан «18» сентября 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы произошли серьезные структурно-функциональные преобразования в системе лечебно-профилактической помощи населению Российской Федерации (Щепин В.О., 1997). Развитие стоматологической службы в условиях рыночных отношений кардинально изменило подходы к ее организации. Прежде всего, они дали ощутимый импульс к более качественному оказанию стоматологической помощи населению за счет переоснащения стоматологических учреждений и организаций, а также внедрения новейших технологий и материалов. Однако, при переходе преимущественно на платные услуги возникли серьезные трудности с оказанием стоматологической помощи прежде всего детям и малоимущим слоям населения (Алимский A.B., 2001, 2003). Подобные проблемы коснулись практически всех республик постсоветского пространства. Между тем, в большинстве из них стоматологическая помощь по-прежнему в значительной степени осуществляется силами государственных стоматологических учреждений, в том числе частично на платной основе. В то же время объемы стоматологической помощи, оказываемой частными структурами, постоянно растут и составляют сейчас 5-10% (Леонтьев В.К., 2000). Частные стоматологические организации все более завоевывают себе авторитет среди населения за счет, как правило, качественного оказания стоматологической помощи и при этом высокого уровня сервиса (Мчедлидзе Т.Ш., 1996). По данным того же автора (1997), в коммерческие медицинские фирмы чаще всего обращаются высокообеспеченные слои населения, в основном трудоспособного возраста. При этом выявляется преобладание больных, требующих трудоемких вмешательств.

Работы В.М. Гринина (1993, 2007) также подтверждают эту информацию и он отмечает, что в стоматологических внебюджетных учреждениях наиболее распространенной остается терапевтическая помощь. Особенно

привлекательными для пациентов является качество оборудования и материалов, а также меньшие, чем в бюджетных государственных лечебных учреждениях, сроки приема.

В последние годы появилось ряд сообщений по совершенствованию стоматологической помощи детскому населению и лицам подросткового возраста в современных экономических условиях, а также по использованию высокоэффективных технологий диагностики, профилактики и лечения (Кисельникова Л.П. и др., 2002; Алпатолова В.Г., Кисельникова Л.П., 2008 и др.).

A.B. Алимский (2008) указывает на необходимость учитывать в сложившихся условиях прежде всего мотивацию и уровень обращаемости населения за стоматологической помощью, а не только состояние его стоматологической заболеваемости, поскольку большинство, в силу различных причин (и прежде всего - экономических), не обращаются регулярно и своевременно в стоматологические учреждения.

Единственной республикой бывшего Советского Союза, где приватизировано 85% стоматологических учреждений, является Казахстан. Наряду с несомненными положительными результатами, которые дала перестройка для стоматологической службы республики наметились и определенные серьезные негативные моменты (A.B.Алимский, 1998). Прежде всего, они коснулись дефектов оказания стоматологической помощи детскому населению.

Руководство республики Казахстан предпринимало и предпринимает определенные усилия для решения данной проблемы. В частности, предусмотрен, так называемый, госзаказ на обслуживание детей, который распределяется на конкурсной основе среди частных стоматологических организаций. Единственная сложность заключается в том, что выделяемых государством средств для оздоровления детского населения явно недостаточно. В частности, на санацию 1 ребенка в год государством выделяется в

среднем по республике менее 350 тенге (около 2,2 долларов США). Учитывая имеющийся уровень стоматологической заболеваемости на территории Казахстана, значительная часть детского населения не получает столь необходимой стоматологической помощи.

С учетом сложившегося положения и необходимости его решения в новых экономических условиях, а также в целях предотвращения дальнейшего ухудшения состояния здоровья полости рта и зубов детского населения республики, стала чрезвычайно актуальной проблема разработки принципиально новой концепции и модели организации стоматологической помощи детскому населению Казахстана за счет использования теперь ресурсов частной стоматологической службы.

Цель исследования - повышение объема и качества стоматологической помощи детскому населению путем разработки и внедрения новой модели организации и оказания бесплатной лечебно-профилактической стоматологической помощи в условиях преимущественно негосударственного здравоохранения.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику показателей пораженности кариесом зубов и стоматологической помощи коренному детскому населению г. Караганды за 20 лет (1988-2007 гг.).

2. Оценить изменения структуры КПУ и кп у детей г. Караганды за весь период до и после распада государственной системы здравоохранения и выявить при этом наметившиеся негативные тенденции.

3. Изучить сроки прорезывания постоянных зубов у современного детского населения в изучаемом регионе, а также взаимосвязь уровня пораженности его кариесом, флюорозом зубов и аномалиями зубочелюстной

системы, оценить объемы необходимой и реально оказываемой детям ор-тодонтической помощи.

4. Определить нуждаемость лиц юношеского возраста г. Караганды в имплантологической стоматологической помощи.

5. Разработать концепцию, на основе которой создать, апробировать и внедрить модель оказания бесплатной стоматологической помощи детскому населению силами частной клиники.

6. Выявить факторы мотивации руководства и персонала частной клиники к оказанию стоматологической помощи детям на бесплатной основе по семейному принципу и произошедшие в связи с этим изменения ее кадрового состава и отношения врачей к работе.

7. Оценить эффективность предложенной модели организации стоматологической помощи путем длительного наблюдения за изучаемым контингентом детского населения.

Научная новизна.

В результате проведенного исследования впервые:

- за 20 лет последовательных (1988, 1998,2000, 2003,2005,2007гг.) эпидемиологических исследований среди детского населения г. Караганды установлено значительное сокращение размеров пораженности кариесом зубов среди школьников (средняя распространенность кариеса зубов с 84,61±1,11% в 1988г. сократилась до 72,76±1,56% в 2007г., а интенсивность поражения, соответственно с 1,99±0,07 до 1,27±0,04 в среднем на 1 обследованного), что связно с природным оптимальным для данного региона содержанием фтора в питьевой воде (0,5-0,6мг/л) и расширением применения средств гигиены полости рта, в том числе содержащих фтор;

- наиболее высокий уровень организации и оказания стоматологической помощи детскому населению г. Караганды зарегистрирован в момент первого обследования (в 1988г.), т.е. в период планового развития здравоохра-

нения (доля пломб в структуре КПУ достигала тогда у школьников 8090%). На втором этапе наблюдения (1998г.) в результате распада государственной системы здравоохранения Казахстана она сократилась до 30%;

- установлено, что в результате прекращения существования в городе единственной детской стоматологической поликлиники, доля кариозных зубов, нуждающихся в лечении, возросла в структуре КПУ школьников с 16,8% до 56,8%,а в структуре кп - с 13,7% до 58,9%. Доля осложнений кариеса в постоянных зубах увеличилась более чем в 5 раз (соответственно с 1,01% до 5,55%) и более чем в 10 раз - в структуре кп (с 0,76% до 7,51%), в 3 раза увеличилась среди школьников доля постоянных зубов, подлежащих удалению (с 0,5% до 1,51%). В 1988г. в структуре кп не было зарегистрировано осложнений кариеса временных зубов, подлежащих удалению, а спустя 10 лет их доля составила уже 12,8%;

- для исправления сложившегося положения впервые в Казахстане предложена и применена новая модель оказания стоматологической помощи детям на бесплатной основе (за счет финансирования частной клиникой) по семейному принципу. Свое лечение оплачивают только родители и другие взрослые члены семьи (причем не выше действующего прейскуранта), а дети получают стоматологическую помощь бесплатно за счет безвозмездных инвестиций фирмы;

- переход на новую систему обслуживания позволил улучшить структуру КПУ школьников г. Караганды практически до прежнего лучшего уровня: доля пломб у школьников экспериментальных баз доведена к 2007г. до 6070%. При этом 28,2% учащихся 16-19 лет получают двукратную в год санацию;

- установлена обратно пропорциональная зависимость между флюорозом, кариесом и аномалиями зубочелюстной системы: чем выше частота среди детского населения флюороза, тем ниже пораженность его кариесом зубов и аномалиями зубочелюстной системы. Показано, что при относительно

высокой распространенности аномалий зубочелюстной системы у детского населения г. Караганды (29,8% у дошкольников и 47,4% - у школьников) потребность в ортодонтической помощи удовлетворяется сейчас не более чем на 5-10%.

- изучены сроки прорезывания всех групп постоянных зубов у детей в регионе, находящемся вблизи бывшего ядерного полигона. Установлено их ускорение (6-е зубы начинают прорезываться у детского населения г. Караганды уже в возрасте 4 года), а завершение формирование прикуса наблюдается в 10-12 лет. У девочек процесс прорезывания идет более быстрыми темпами, чем у мальчиков. Все группы постоянных зубов (за исключением 4 и 5-х) раньше прорезываются на нижней (подвижной) челюсти. Более раннее прорезывание премоляров на верхней (неподвижной) челюсти свидетельствует об их определяющей роли в ее развитии, а также в формировании прикуса в целом.

- установлены задержки в сроках прорезывания постоянных зубов у подростков и лиц юношеского возраста г. Караганды по сравнению с другими регионами бывшего Советского Союза, что вероятно связано с особенностями расположения города и близостью бывшего ядерного полигона. Они наблюдаются у 16,7% мальчиков и 24,5% девочек в возрасте 14 лет и у 14,3% и 3,3% лиц соответственно в возрасте 16-19 лет;

- определена нуждаемость лиц юношеского возраста в имплантологической стоматологической помощи. Наибольший ее уровень (17,3%) наблюдается у молодежи в возрасте 16-19 лет (в том числе у 3,6% лиц с непроре-завшимися зубами и у 13,6% - с дефектами зубных рядов);

- показано, что предложенная модель оказания стоматологической помощи детскому населению г. Караганды на бесплатной основе за счет инвестиций частной фирмы оказалось для нее, несмотря на дополнительные затраты, экономически выгодной, а для населения - привлекательной и популярной. За годы ее реализации число детей, взятых на бесплатное обслу-

живание, увеличилось в 117 раз, а число взрослых (с несоизмеримо более высоким уровнем потребности в стоматологической помощи и, прежде всего, ортопедической) - более чем в 150 раз. За счет лечения взрослых выросли доходы клиники, что многократно превысило ее расходы на бесплатное лечение детей.

Практическая значимость

Предложенная модель обслуживания дает высокий медицинский (обеспечивается качественная санация взрослого и детского населения), социальный (по - прежнему оказывается бесплатная стоматологическая помощь детскому населению) и экономический эффект (теперь родителям не надо тратить собственные деньги на оказание качественной стоматологической помощи своим детям, т.е. наблюдается явная экономия их бюджета), что особенно важно в условиях преимущественно негосударственного здравоохранения и относительно невысокого уровня доходов большей части населения республики Казахстан.

Данная модель организации и оказания бесплатной стоматологической помощи детскому населению апробирована, внедрена и успешно функционирует в условиях г. Караганды и других регионах Казахстана уже более 5 лет. В результате повысилось качество лечения и обеспечено внедрение новейших технологий, в частности ортодонтических (брекет-системы) и ортопедических (дентальная имплантация).

Научные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Данные последовательного многолетнего (1988-2007гг.) эпидемиологического обследования детского населения г. Караганды показали снижение распространенности и интенсивности кариеса постоянных зубов у школьников, но рост пораженности им временных зубов у дошкольников. В конце первого десятилетия (1998г.) отмечено, что при переходе на пре-

имущественно частную стоматологическую службу в республике Казахстан многократно снизился объем и ухудшилось качество оказания стоматологической помощи детскому населению г. Караганды. Разработанная, апробированная и реализованная в течение более 5 лет модель оказания стоматологической помощи детям на бесплатной основе позволила за время ее внедрения (с 2003г.) значительно изменить сложившееся положение: доля пломб возросла у школьников практически до прежнего лучшего уровня (1988г.).

2. Ускоренное прорезывание постоянных зубов у детей в результате происходящих в мире всеобщих процессов акселерации касается и территории, находящейся вблизи бывшего ядерного полигона. Более раннее прорезывание 4 и 5 зубов постоянных на неподвижной верхней челюсти свидетельствует о их важной роли в ее развитии и формировании прикуса. Наблюдающиеся задержки прорезывания у лиц подросткового и юношеского возраста связаны с географическими особенностями региона, способствующими к тому же развитию аномалий зубочелюстной системы, достигших у дошкольников 29,8%, а у школьников - 47,4%. В их структуре преобладают аномалии прикуса (соответственно 27,1% и 31,2%).

3. Организация бесплатной стоматологической помощи детям силами частной клиники является важным социально-экономическим фактором, способствующим оздоровлению населения в условиях преимущественно негосударственного здравоохранения и внедрению новых технологий, в том числе дентальной имплантации, потребность в которой составляет 17,3% у лиц в возрасте 16-19 лет.

Внедрение результатов исследования:

Результаты проведенного исследования внедрены в работу частных стоматологических организаций не только г. Караганды, но и Семипалатинской, Тапдыкурганской и ряда других областей Республики Казахстан.

Материалы исследования используются в докладах, лекциях и практических занятиях при подготовке врачей-стоматологов, а также в системе их постдипломного образования в Карагандинской Государственной Медицинской Академии. Предложенная концепция и программа оказания бесплатной стоматологической помощи детскому населению одобрены и включены для реализации в решения и резолюцию IV Объединительного съезда стоматологов республики Казахстан (г. Алматы, май 2008).Они переданы в Минздрав республики для более широкого внедрения.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на: III Международном конгрессе «Стоматология Казахстана, 2004» (2004г.); IV Международной конференции «Новые организационные формы детской стоматологической службы в Республике Казахстан» (2005г.); II Региональной стоматологической конференции (г. Павлодар, 2006г.); I Республиканской стоматологической конференции (г. Астана, 2007г.); V Республиканской стоматологической конференции (г. Павлодар, 2007г.); XIX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, апрель 2008); IV Объединительном съезде стоматологов Республики Казахстан (г. Алматы, май 2008); XXI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, апрель 2009); Международной научно-практической конференции врачей-стоматологов республики Казахстан «Приоритеты реализации программы профилактики стоматологических заболеваний у детей»(г. Алматы, май 2009).

Предзащитное обсуждение диссертации проведено на совместном заседании сотрудников отделов челюстно-лицевой хирургии, ортопедической стоматологии, терапевтической стоматологии, экспериментальной имплантологии, ортодонтии, лаборатории методов и средств профилакти-

ки, а также научно-организационного отдела ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Рос-медтехнологий», с участием сотрудников Карагандинской государственной медицинской академии.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, из которых 9- в центральной печати.

Структура и объем диссертации:

Диссертационная работа изложена на 227 страницах, состоит из введения, 5 глав, «Заключения», выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация содержит 47 таблиц и иллюстрирована 10 рисунками. Указатель литературы содержит 127 источников, из них 82 отечественных (на русском языке) и 45 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В соответствии с целью и задачами настоящего исследования выработан и применен специальный методический подход, предусматривающий получение информации по следующим направлениям.

При проведении эпидемиологической части исследования за его основу взята классическая методика, разработанная в ЦНИИС (А.И. Рыбаков, 1964). Это связано с тем, что по данной методике осуществлялись все эпидемиологические обследования на территории Казахстана, включая и г. Караганду, проведенные экспедициями ЦНИИС с участием автора последовательно в 1988, 1998, 2000, 2003, 2005 и 2007 гг. В общей сложности в ходе них обследовано свыше 15 тыс. детского населения дошкольного и школьного возраста (от 3 до 16-19 лет включительно), родившегося и постоянно проживающего в г. Караганде. Применение унифицированной ме-

тодики ЦНИИС на всех этапах настоящего исследования позволило обоснованно сопоставлять полученные результаты по изучаемым периодам наблюдений. Это также дало возможность унифицировать сбор, обработку и анализ полученных данных и явилось достаточным основанием для формулирования соответствующих выводов.

Основным этапом наблюдений явились эпидемиологические обследования, проведенные в 2003-2007 гг., т.е. в рамках специально спланированного организационного эксперимента. Именно в этот период осуществлялась оценка тех изменений показателей стоматологического статуса детей, которые произошли в результате разработки и внедрения предложенной модели организации и оказания стоматологической помощи детскому населению г. Караганды на бесплатной основе в условиях преимущественно негосударственного здравоохранения. С этой целью в одни и те же периоды года (март-апрель) на протяжении 2003, 2005 и 2007 гг. проводились сплошные эпидемиологические обследования учащихся в одних и тех же ранее отобранных школах и детских садах г. Караганды с целью изучения динамики стоматологического статуса детского населения, произошедшие за данные отрезки времени. Обследование осуществлялось непосредственно в детских садах и школах (в группах или классах) при естественном освещении. При этом заполнялись все разделы «Карты осмотра полости рта». В ходе осмотра использовался стандартный набор стоматологических инструментов (зеркало и зонд). Оценивались все эпидемиологические показатели - распространенность и интенсивность кариеса зубов, распространенность и степень тяжести заболеваний пародонта. На основании изучения структуры КПУ и кп по методике А. В. Алимского (1983) оценивалась нуждаемость обследованных в амбулаторной терапевтической и хирургической стоматологической помощи.

Специальный акцент в ходе этих исследований был сделан на оценку распространенности флюороза зубов и связи этих показателей с кариесом

зубов и ортодонтическим статусом детского населения г. Караганды. При этом определялись потребность в ортодонтическом лечении и выяснялись фактические объемы его оказания на момент осмотра (по наличию орто-донтических аппаратов).

Наличие в картах разделов для регистрации паспортных данных (фамилия, имя ребенка, его пол, возраст, принадлежность к той или иной группе в детском саду или классу в школе) позволяло, помимо традиционной схемы их разработки, достаточно быстро и просто проводить в дальнейшем в случае необходимости алфавитизацию и поиск карт обследования одних и тех же детей, заполненных в разные годы. В результате применения такой методики удалось не только выявить изучаемые показатели пораженности кариесом зубов и другой патологией у дошкольников и школьников на популяционном уровне, но и провести определенное сопоставление их у конкретных детей, прошедших обследование в разные по длительности сроки наблюдения. Это дало также возможность выявить и возрастные особенности роста показателей пораженности детского населения Караганды и конкретных лиц кариесом зубов. Полученные данные сопоставлялись с ранее полученными результатами работы экспедиций ЦНИИС в данном регионе, проведенных в 1988 и 1998 гг. (Алимский A.B. и др., 1999). Они также служили основой для планирования и организации детям лечебно-профилактической помощи в изучаемой клинике.

Вместе с оценкой состояния стоматологического статуса одновременно проводилась оценка физического развития современного детского населения Караганды, находящейся вблизи от бывшего ядерного полигона. Для этого изучались сроки прорезывания постоянных зубов по методике A.B. Алимского (1983): оценивались сроки начала и завершения прорезывания всех групп постоянных зубов, а также сроки формирования постоянного прикуса в целом. Указанные данные были необходимы для того, чтобы определить биологический возраст современного поколения, влияние на них

процессов акселерации и обеспечить выработку более правильной врачебной тактики в процессе проведения терапевтического, хирургического, ортопедического и ортодонтического лечения детей.

Одновременно с этим изучались задержки прорезывания по методике A.B. Алимского (1983). Полученные сведения позволили установить степень формирования зубочелюстной системы и определить возможность применения методов дентальной имплантации у лиц подросткового и юношеского возраста. Специально с этой целью были изучены карты осмотра в 2007г. 230 школьников в возрасте от 14 лет до 16-19 лет включительно, часть из которых имела дефекты в области жевательных зубов (восстановленные или не восстановленные зубными протезами), а также во фронтальных участках челюстей. Кроме того, в число нуждающихся в имплантации включались лица с задержками прорезывания постоянных зубов и не имеющих, по рентгенологическим данным, такие зачатки. При оценке возможности проведения дентальной имплантации в подростковом возрасте, а именно в 14-15 лет, вначале убеждались в сформированности костей лицевого скелета. Для этого проводилось рентгенологическое обследование как челюстей, так и костей кисти. Кроме того, ориентировались также на сроки прорезывания постоянных зубов, характерные в целом для данного региона. Разработка полученных данных позволила установить долю лиц указанного возраста, которым как альтернатива традиционным методам ортопедического лечения может быть показана методика дентальной имплантации.

Статистическая обработка и анализ полученных данных осуществлялись по правилам общемедицинской статистики применительно к стоматологии (Г.В. Базиян, Г.А. Новгородцев, 1968). Оценка динамики происшедших изменений и достоверности имеющихся различий или их несущественность оценивались по критериям t согласия Стьюдента. Различия считались достоверными и при величине t > 2.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Динамика пораженности кариесом зубов у дошкольников и школьников г. Караганды и уровня оказываемой им стоматологической помощи за 1988-1998 гг. (до внедрения предложенной модели организации стоматологической помощи).

Как показал ретроспективный анализ ранее полученных эпидемиологических данных за первый десятилетний период (1988-1998 гг.) распространенность и интенсивность кариеса зубов у дошкольников г. Караганды изменились незначительно и показывали в целом невысокий уровень поражения, связанный с близким к оптимальному содержанием фтора в питьевой воде города (0,5-0,6 мг/л) (Алимский A.B., 1998). При таких обстоятельствах наибольшее значение для оценки реального состояния стоматологической помощи за изучаемый период имеет сравнительный анализ структуры поражения (табл. 1).

Таблица 1

Динамика структуры составляющих элементов индексов кп за 1988 -

1998 гг. среди дошкольников г. Караганды (в % к величине индекса кп)

Год обследования к Р X п кп

1988 59,42 1,86 2,06 36,90 100,0

1998 73,87 7,35 3,26 15,96 100,0

Примечание: к - поверхностный и средний кариес временных зубов, подлежащих лечению; р - осложнения кариеса временных зубов, подлежащие лечению;х - осложнения кариеса временных зубов, подлежащие удалению; п - пломбированные временные зубы.

Как установлено, она значительно ухудшилась: если в момент первого обследования доля пломб во временных зубах дошкольников города составляла 36,9% от величины индекса кп, то в 1998 г. она сократилась более чем в 2 раза (до 16,0%).

В результате распада государственной системы здравоохранения значительно возросла потребность дошкольников г. Караганды в амбулатор-

ной терапевтической и хирургической стоматологической помощи: доля нелеченного кариеса зубов возросла до 73,9%; более, чем в 3 раза увеличилось количество осложнений кариеса зубов, подлежащих лечению (с 1,9% до 7,4%), а также доля временных зубов, подлежащих удалению (с 2,1% до 3,3%).

В табл. 2 представлены численность обследованных и сравнительные данные показателей распространенности кариеса зубов среди школьников города. За десятилетний период частота его достоверно сократилась (с 84,6±1,11% до 80,92±1,27%).

Таблица 2

Динамика распространенности кариеса зубов среди школьников, родившихся и постоянно проживающих в г. Караганде

(в % к числу обследованных в 1988 и 1998 гг.)

Возраст, Год обследования

лет 1988 1998

Число обследо- Показатели Число обсле- Показатели

ванных дованных

7 70 91,43±3,35 125 87,20±2,99

8 90 88,84±3,31 103 94,18±2,31

9 82 92,68±2,88 127 93,70±2,16

10 103 92,3312,64 109 75,23±4,14

11 105 89,86±3,68 100 71,00±4,54

12 120 77,50±3,81 73 73,97±5,14

13 146 78,08±3,42 81 74,07±4,87

14 137 77,37±3,67 89 78,65±4,34

15 104 73,08±4,35 94 80,85±4,06

16-19 107 85,05±3,45 51 80,39±5,56

Всего 1064 84,61±1,11 952 80,92±1,27

Еще большие изменения произошли с интенсивностью поражения ка-

риесом постоянных зубов (табл. 3). В среднем на всех обследованных величина КПУ сократилась с 1,99±0,07 в 1988г. до 1,40±0,05 - в 1998 г. (1= 6,6). При этом статистически достоверные различия отмечены практически во всех возрастных группах.

Таблица 3

Динамика интенсивности поражения кариесом постоянных зубов (индексы КПУ) среди школьников, родившихся и постоянно проживаю-

щих в г. Караганде (в среднем на 1 обследованного)

Возраст, лет Год обследования

1988 1998

7 0,43±0,09 0,2010,04

8 0,80±0,13 0,5510,09

9 1,57±0,16 0,5410,07

10 1,60±0,15 0,7610,11

11 1,95±0,18 1,14+0,13

12 2,31±0,18 1,2510,14

13 2,38+0,18 1,9810,19

14 2,70+0,21 2,23+0,20

15 2,7710,27 2,5410,25

16-19 3,41+0,24 2,7810,32

Всего (стандартизованные показатели) 1,99±0,07 1,40+0,05

В то же время, структура КПУ и кп школьников г. Караганды к 1998г. стала весьма неблагоприятной (табл. 4). Доля пломб в структуре КПУ сократилась с 80,9% (1988г.) до 32,7% (1998г.), т.е. более чем в 2 с лишним раза. Весьма тревожным фактом оказалось увеличение более чем в 3 раза доли нелеченного кариеса зубов, а также более чем в 5 раз - его осложнений, подлежащих лечению. Увеличилась более чем в 3 раза и доля зубов, подлежащих удалению. В результате отсутствия своевременного лечения возросло количество удаленных постоянных зубов (соответственно с 2,0% до 3,3%). Безвозвратные потери зубов (сумма составляющих элементов «X» + «У») среди школьников г. Караганды при повторном обследовании достигли практически 5,0% против 2,5% - в 1988г. Иными словами, фактически все ранее достигнутые в 1988г. положительные результаты лечебной работы среди детского населения г. Караганды были сведены на нет. В значительной степени это явилось результатом закрытия единственной в

городе детской стоматологической поликлиники (Алимский A.B., Шала-баева К.З., Долгоаршинных А.Я., 1999).

Таблица 4

Динамика составляющих элементов индексов КПУ и кп среди местных школьников г. Караганды, обследованных в 1988 и 1998 гг. (в % к величинам индексов КПУ и кп)

Год обследования Постоянные зубы Временные зубы

К Р X П У КПУ к Р X п кп

1988 16,8 1,01 0,5 80,91 2,01 100,0 13,74 0,76 - 85,5 100,0

1998 56,75 5,55 1,51 32,7 3,32 100,0 58,9 7,51 12,77 20,19 100,0

Примечание: К, к - поверхностный и средний кариес постоянных и временных зубов, подлежащих лечению; Р, р - осложнения кариеса постоянных и временных зубов, подлежащие лечению; X, х - осложнения кариеса постоянных и временных зубов, подлежащие удалению; П, п - пломбированные постоянные и временные зубы; У - удаленные постоянные зубы.

Еще хуже в 1998г. дело обстояло с лечением временного прикуса у школьников. Так, количество нелеченного кариеса зубов возросло к 1998 г. с 13,7% до 58,5% т.е. более чем в 4 раза. Число осложнений кариеса зубов, подлежащих лечению, - в 10 раз. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что если в 1988г. школьников г. Караганды отсутствовали временные зубы, подлежащие удалению, то к 1998г. их удельный вес в структуре кп составлял уже 12,8%. Совершенно очевидно, что при таких неблагоприятных условиях более чем в 4 раза сократилась доля пломбированных временных зубов (соответственно с 85,5% до 20,2%). Все это указывало на определенные издержки внедрения рыночных отношений в стоматологии города на их первом этапе. В свою очередь, это послужило основанием для разработки и реализации концепции принципиально нового подхода к санации детского населения в условиях преимущественно негосударственного здравоохранения. Для этого был спланирован и осуществлен

в 2003-2008гг. специальный организационный эксперимент: учащиеся 2-х школ и ряда детских садов г. Караганды были взяты на бесплатное стоматологическое обслуживание силами и за счет частной стоматологической клиники. Часть из этих детей обслуживалась по семейному принципу (их родители также лечились в данной клинике, оплачивая только свое лечение). Постепенно такая форма обслуживания стала привлекательной и для других.

Результаты организационного эксперимента по переходу на новую модель стоматологической помощи детскому населению.

Динамика стоматологической заболеваемости, объема и качества проводимой санационной работы среди детского населения экспериментальных баз г. Караганды В табл. 5 отражена численность и повозрастные показатели пораженное™ кариесом зубов среди дошкольников г. Караганды (по данным обследования 2007г.), но лишь часть из которых находились под наблюдением изучаемой клиники.

Таблица 5

Численность и показатели пораженности кариесом зубов дошкольников, родившихся и постоянно проживающих

в г. Караганде (в % и в среднем на 1 обследованного в 2007 г).

Возраст, лет Число обследованных Распространенность кариеса зубов (в % к числу обследованных) Индексы

КПУ кп

3 77 54,55±5,67 - 2,25±0,33

4 94 78,72±4,22 - 4,60±0,38

5 82 92,68±2,87 - 5,62±0,41

6 66 89,39±3,79 0,12±0,04 4,02±0,43

Всего (стандарт, показатели) 319 78,80±2,28 0,03±0,01 4,27±0,10

Распространенность кариеса в момент заключительного обследования составила 78,84±2,28%. Частота кариеса зубов нарастает от 54,55±5,67% в возрастной группе 3 лет до 92,68±2,87% - в возрастной группе 5 лет. Аналогичным образом меняются и показатели интенсивности поражения кариесом временных зубов. В среднем на всех обследованных дошкольников индекс кп составил 4,27±0,10, увеличиваясь с 2,3 в возрастной группе 3 лет до 5,6 - в 5 лет. Постоянные зубы у дошкольников города впервые поражаются кариесом, начиная с возраста 6 лет (0,12±0,04).

Сравнивая полученные данные с результатами предыдущего обследования, проведенного в 2005 г. (распространенность кариеса зубов составляла тогда 69,98±2,25%, а интенсивность поражения - 3,09±0,10 в среднем на 1 обследованного), следует отметить несомненный рост показателей пораженности дошкольников города кариесом временных зубов. Это следует рассматривать как результат отсутствия постоянной лечебно-профилактической работы, а возможно и факторов, связанных с ухудшением структуры питания в детских дошкольных учреждениях города. С сожалением следует констатировать, что преобладающими продуктами в детских садах сейчас являются хлебобулочные изделия (сладкие пирожки и т.д.), а также наблюдается отсутствие овощей, фруктов. Подобную ситуацию необходимо срочно исправлять, поскольку в противном случае может произойти неконтролируемое увеличение уровня пораженности дошкольников г. Караганды кариесом зубов.

Что касается динамики показателей пораженности кариесом зубов школьников, значительная часть из которых находилась в клинике на постоянном диспансерном обслуживании, то здесь наблюдается иная картина. Благодаря достаточно четко отлаженной системе организации стоматологической помощи в обследованных школах (экспериментальная база) они сохранились на прежнем уровне и даже несколько сократилась (табл.6). В среднем на всех обследованных частота кариеса составила

72,7б±1,56 при средней интенсивности поражения по показателю КПУ 1,27±0,04 и показателю кп - 1,68±0,05. Полученные данные в значительной степени совпадали с результатами эпидемиологического обследования, проведенного в 2005г. (распространенность кариеса составляла тогда 74,24±1,54%, индекс КПУ - 1,23±0,04; индекс кп - 1,72±0,04).

Таблица 6

Показатели поражениости кариесом зубов у школьников

г. Караганды, обследованных в 2007 г.

Возраст, лет Число обсле-дов. Распространенность кариеса зубов (в % к числу обследованных) Индексы

КПУ кп

7 107 81,31±3,76 0,20±0,05 3,33±0,26

8 110 83,64±3,52 0,50±0,10 3,12±0,24

9 77 85,71±3,98 0,68±0,10 2,26±0,20

10 70 68,57±5,54 0,81±0,14 1,20±0,17

11 84 69,05±5,04 0,81±0,10 0,74±0,14

12 77 61,24±5,55 1,16±0,17 0,34±0,10

13 52 55,77±6,88 1,33±0,22 0,10±0,06

14 73 61,64±5,69 1,77±0,24 -

15 47 80,85±5,73 2,57±0,33 -

16-19 110 80,00±3,81 2,84±0,22 -

Всего (стандарт, показатели) 807 72,76±1,56 1,27±0,04 1,68±0,05

Все это свидетельствует об определенной стабилизации процесса, о несомненном положительном влиянии предложенного диспансерного метода обслуживания школьников. В то же время, отмечается достаточно устойчивая тенденция к сокращению показателей распространенности и интенсивности кариеса зубов по отношению к первому десятилетию (19881998 гг.). В целом это соответствует выявленным за последние годы тенденциям, наблюдающимся в отдельных регионах Российской Федерации, в частности в г. Москве (Алимский A.B., 2007; Кузьмина Э.М., 2008). В зна-

чительной степени это является следствием более регулярного применения детским населением зубных паст и в том числе содержащих фтор.

В результате регулярно проводимых лечебно-профилактических мероприятий фактически на том же достаточно благоприятном уровне оказались и показатели структуры КПУ. Удельный вес пломб у школьников города возрос уже до 60% в структуре КПУ. Пока однако не достигнуты те лучшие показатели, которые были выявлены в ходе первой экспедиции ЦНИИС, проведенной в регионе в 1988г. Тем не менее, на экспериментальных базах удалось преодолеть кризисные явления, которые имели место в г. Караганде в 1998 г. Отсутствие заметного роста этих показателей на популяционном уровне за 2005-2007гг. связано в значительной степени с нежеланием отдельных школьников, особенно в старших классах, заканчивать среднюю школу, что наглядно видно по их невысокой численности в старших возрастных группах обследованных. Между тем, чрезвычайно важное значение имеет выяснение удельного веса лиц, которые находятся под постоянным диспансерным наблюдением и которым проводится в год двукратная санация. На лечение по такой схеме сейчас отбираются школьники, у которых, как минимум, в 2 раза и выше интенсивность поражения кариесом зубов, чем средние показатели для данной возрастной группы. В таблице 7 представлены результаты этой работы. В наибольшей степени ею охвачены школьники в ключевых возрастных группах, а именно 10, 11, 13 и 15 лет. Учитывая необходимость первоочередной санации среди лиц до- и призывного возраста (Алимский A.B. и др., 1988), наибольший показатель двукратно санируемых наблюдается все же в возрастной группе 1619 лет (28,2%). Иными словами, практически треть школьников данного возраста имеет возможность сейчас получать высококачественную стоматологическую помощь 2 раза в год, причем на бесплатной основе.

Таблица 7

Доля лиц, находящихся под постоянным диспансерным наблюдением и двукратно в год санированных

(по данным обследования за 2007г.)

Возраст, Удельные вес двукрат- Количество пломб в сред-

лет но санированных (в % к нем на 1 санированного

числу обследованных)

7 13,08±3,26 2,0

8 7,27±2,47 2,9

9 9,09±3,27 2,1

10 20,00±4,78 2,1

11 23,81±4,64 2,0

12 11,69±3,66 2,3

13 19,23±5,46 2,2

14 16,44±4,33 2,2

15 19,15±5,73 2,2

16-19 28,18±4,28 4,2

Всего (стандарт, по- 16,79±1,31 2,42±0,05

казатели)

В указанной таблице отражены также данные, характеризующие тру-

доемкость проводимой санационной работы, а именно число изготовленных пломб в расчете на 1 санированного. В целом эта величина достаточно стабильна и составляет в большинстве возрастных групп в пределах 2-2,3 пломб в расчете на 1 школьника соответствующего возраста, т.е. практически в 2 раза выше, чем средняя интенсивность поражения. Однако, в возрастной группе 16-19 лет объем оказываемой санационной работы возрастает практически в 2 раза. Это свидетельствует, во-первых, о том, что существенно растет уровень поражаемости школьников кариесом зубов к данному возрасту, а, во-вторых, о повышении внимания врачей к данной возрастной группе в связи с подготовкой молодежи к службе в армии.

Полученные данные убедительно свидетельствуют о том, что даже в условиях преимущественно частного здравоохранения возможна организация бесплатной стоматологической помощи детскому населению силами

негосударственных структур. Это особенно важно для г. Караганды, где нет детской стоматологической службы.

Социально- экономическое обоснование внедрения предложенной модели оказания бесплатной стоматологической помощи детям в частной

клинике.

Согласно полученным данным, в большинстве школ г. Караганды сейчас отсутствуют стационарные стоматологические кабинеты. Санация детей в рамках госзаказа зачастую осуществляется бригадным методом (редкие заезды бригады - врач и медсестра - на 20-25 дней), которые занимаются лишь устранением боли и удалением зубов. Единственным выходом при практически тотальной приватизации стоматологических учреждений в Казахстане является подключение к решению данных проблем негосударственных стоматологических организаций. Суть предложенной концепции заключается в том, что на абонементное обслуживание берется вся семья, взрослые члены которой оплачивают оказываемые им стоматологические услуги, причем как и для всех по действующему прейскуранту, а их дети получают стоматологическую помощь бесплатно. При этом, чем больше членов семьи, тем меньше они платят за свое лечение, поскольку предусматриваются определенные бонусы. Пока большая часть населения испытывает финансовые трудности оно весьма охотно обращается в частную клинику (поскольку других практически нет) за платной стоматологической помощью, имея ввиду возможность бесплатного оздоровления своих детей, т.е. самого дорогого, что у них есть.

Через друзей и знакомых это становится достоянием широких масс населения, в результате чего растет количество семей, желающих участвовать в этой социальной программе. Совершенно очевидно, что санация взрослого населения по стоимости многократно выше, чем ребенка, поэтому фирма, вкладывая собственные средства на санацию детского населения, в результате не только не несет убытки, но даже увеличивает свою

прибыль за счет поступления все новых и новых пациентов, прежде всего из числа взрослого населения. Экономические показатели клиники за последние годы наиболее наглядно свидетельствуют о социальных и экономических преимуществах этой весьма простой, но эффективной и выгодной для всех системы стоматологического обслуживания населения, ставшей возможной в условиях рыночных отношений. Об этом же свидетельствует и резко увеличивающийся из года в год рост численности обратившихся пациентов, желающих учувствовать в данном проекте (табл. 8).

Таблица 8

Динамика обращаемости населения за стоматологической помо-

щью в изучаемую клинику за 2002-2007 гг.

Год Число обратившихся

Дети Взрослые

2002х) 120 200

2003 4300 6350

2004 5900 6510

2005 6170 10360

2006 9300 20150

2007 14000 30721

^ До начала эксперимента

Предложенная модель обслуживания позволяет также повысить качество лечения, поскольку санация проводится на базе поликлиники в стационарных условиях, при всем необходимом наборе основной и вспомогательной аппаратуры и оборудования. При этом стоматологическая помощь оказывается взрослым и детям в полном объеме, а это могут сделать только большие клиники, а не мелкие разрозненные стоматологические кабинеты. Наиболее полно реализуются также и другие преимущества крупных частных организаций, а именно: -очень удобно вести диспансеризацию детского населения, поскольку дети находятся под постоянным наблюдением, в результате чего резко сокращается число осложнений, требующих дорогостоящего лечения, а также возможности появления другой патоло-

гии; - заработная плата детских врачей-стоматологов крупной клиники намного выше, чем заработная плата врачей, оказывающих гарантированные государством виды медицинской помощи, а значит это способствует и более высокому уровню их квалификации; - применяется самое современное оборудование, инструментарий и расходные материалы, что обеспечивает лечение детей и взрослых по новейшим технологиям и необходимого качества.

Кроме того, появляется возможность санации сотрудников производственных предприятий на договорной основе. Стоматологические услуги работникам предприятий, льготная и даже бесплатная санация их детей становятся взаимовыгодными: для предприятия это решение социального вопроса, а для стоматологического учреждения - возможность приобретения нового оборудования, инструментария, расходных материалов и организации учебы медицинского персонала.

Ежегодное финансирование на бесплатное обслуживание детей остается практически одинаковым (около 10 тыс. ам. долларов), а доход, полученный от санации взрослого населения (их родителей, родственников), возрастает постоянно. Это происходит, во-первых, за счет увеличения их количества, а, во-вторых, взрослые обращаются в поликлинику чаще, чем дети. Кроме того, доход от санации взрослых практически удваивается за счет протезирования зубов. Иными словами, предполагаемый метод экономически обоснован и, более того, подтвержден положительным более чем пятилетним опытом работы изучаемой клиники по данной программе. В результате ее реализации клиника за 2003-2005гг. удвоила штатное расписание, приобрела новое оборудование, увеличила заработную плату всему медицинскому персоналу. Кроме того, часть бывших детей стали уже взрослыми и продолжили лечение в клинике за плату. В 2007г. на полученные от реализации данного проекта средства клиникой открыт филиал - новый стоматологический центр в Караганда - Сортировочная. В на-

стоящее время прибыль от данного проекта составляет более 50 %. В результате повысился интерес персонала к работе, улучшился микроклимат в коллективе, устранены предпосылки к развитию синдрома эмоционального выгорания у врачей-стоматологов. Но самое главное - успешно решена важная социальная проблема по оказанию стоматологической помощи детскому населению, причем на бесплатной основе в условиях преимущественно частного здравоохранения Казахстана и невысокого платежеспособного спроса населения на стоматологические услуги.

Влияние внешней среды на сроки и задержки прорезывания постоянных зубов у детей и подростков.

Индикатором физического развития детского населения помимо роста, веса, окружности грудной клетки и т.д. являются сроки прорезывания постоянных зубов (Базиян Г.В. и др., 1971). Учитывая близость от г. Караганды бывшего ядерного полигона было принято решение об изучении этих показателей у детского коренного населения. Установлено ускорение сроков прорезывания зубов, связанное с всеобщими процессами акселерации: 6-е постоянные зубы как у мальчиков, так и у девочек впервые начинают прорезываться в данном регионе уже в 4 года (выявляется до 5% зубов указанной группы). Интересно отметить, что уже в возрасте 12 лет у школьников г. Караганды практически завершается прорезывание всех групп постоянных зубов за исключением вторых моляров, частота прорезывания которых на нижней челюсти составила в этом возрасте 81,4%, а на верхней -68,6%. В результате, сроки завершения формирования постоянного прикуса у жителей Казахстана и в том числе г. Караганды находятся в настоящее время в интервале 10-12 лет, а не 13, как отмечалось ранее (Гончарова Е.И., 1984).

В то же время, сравнение полученных результатов с данными Г.В. Ба-зияна и др. (1971), свидетельствует об определенных задержках в сроках

прорезывания постоянных зубов у современных школьников г. Караганды, что может быть связано с климатическими особенностями данного региона, ухудшением структуры питания и влиянием других неблагоприятных факторов внешней среды, в том числе близости бывшего ядерного полигона, особенно четко проявившиеся в последние годы (Алимский A.B. и др., 1999).

В ходе исследования установлена определяющая роль 4-х и 5-х постоянных зубов в развитии верхней челюсти при формировании прикуса. Доказано, что указанные зубы достоверно раньше прорезываются на неподвижной верхней челюсти (в отличие от других групп постоянных зубов, которые быстрее прорезываются на нижней челюсти), способствуя тем самым ее расширению и развитию.

Для уточнения вышеуказанных параметров проведена интегральная оценка последовательности прорезывания всех групп зубов, их возрастно-половой динамики, сроков и задержек формирования постоянного прикуса у современных школьников г. Караганды (табл. 9). Прежде всего в таблице представлен процент лиц, у которых прорезался хотя бы один из 6,1, 2-х постоянных зубов (т.е. тех зубов, которые прорезываются первыми) у мальчиков и девочек в возрасте от 4 до 6 лет. Доля их с возрастом постоянно увеличивается и превышает в 6 лет 82,81±4,71% у мальчиков и 86,59±3,76% у девочек. Еще более ценную информацию несут сведения, в которых указывается доля лиц в возрасте от 7 до 10 лет, у которых прорезался хотя бы один из 3,4, 5, 7-х постоянных зубов. Если в возрасте 7 лет их удельный вес среди мальчиков составил 10,0±3,87%, а среди девочек -12,31±4,07%, то уже в возрасте 10 лет таковых оказалось соответственно 96-96,7%.

Существенное значение для оценки интегральных показателей имеют данные о лицах, у которых полностью закончено прорезывание всех постоянных зубов, т.е. завершено формирование прикуса. Установлено, что

уже в возрасте 10 лет завершена смена временных зубов на постоянные у 4,08±2,82% мальчиков и 3,33±2,31% у девочек. Соответственно, в 12-летнем возрасте таковых оказалось 42,86±8,36% и 60,53±7,92%.

Таблица 9

Последовательность, возрастно-половая динамика, сроки и задержки прорезывания и формирования постоянного прикуса у детей

различных возрастных групп (в % к числу обследованных)

Показатели Возраст, лет Мальчики Девочки

Доля лиц, у которых прорезался хотя бы один из 6, 1,2-х постоянных зубов 4 5 6 3,17±2,20 3,49±5,08 82,81±4,71 1,64±1,62 31,88±5,60 86,59±3,76

Доля лиц, у которых прорезался хотя бы один из 3,4, 5, 7-х постоянных зубов 7 8 9 10 10,00±3,87 42,86±6,61 73,81±5,28 95,92±2,82 12,31±4,07 38,30±7,09 63,79±6,31 96,67±2,31

Доля лиц, у которых завершено прорезывание всех групп постоянных зубов 10 11 12 4,08±2,82 11,11±4,68 42,86±8,36 3,33±2,31 15,00±4,60 60,53±7,92

Доля лиц с задержкой прорезывания 3, 4, 5, 7-х постоянных зубов 13 14 15 16-19 20,00±7,30 16,67±6,21 7,50±4,16 14,29±5,24 35,29±6,69 24,53±5,91 12,96±4,57 3,33±3,27

Важное значение для понимания процессов с юрмирования постоянно-

го прикуса и появления аномалий зубочелюстной системы имеют сведения о задержках прорезывания 3,4, 5,7-х постоянных зубов у детского населения подросткового и юношеского возраста (от 13 до 16-19 лет). Они явля-

ются весьма четким критерием в плане выявления и оценки возрастно-половой структуры и доли лиц, у которых могут быть те или иные нарушения в формировании постоянного прикуса. Как установлено, во всех этих возрастах встречаются лица с задержками прорезывания указанных групп зубов. Больше всего таковых оказалось в возрасте 13 лет (соответственно 20,00±7,30% среди мальчиков и 35,29±6,69% - среди девочек). По мере увеличения возраста количество лиц с задержками прорезывания со-

кращается и достигает минимального уровня в возрастной группе 16-19 лет. У лиц мужского пола задержки прорезывания в этом возрасте встречаются достоверно чаще (14,29±5,24%), чем у лиц женского пола (3,33±3,27%). В результате была получена ценная информация, использованная при оценке потребности лиц юношеского возраста в дентальной имплантации.

Дентальная имплантация как лучшая альтернатива традиционным методам ортопедического лечения лиц подросткового и юношеского

возраста.

В последние годы повсеместно все более активно стали внедряться методы дентальной имплантации. Вначале она применялась только в возрастных группах от 20 до 55 лет. Сейчас появились сообщения о том, что дентальная имплантация может быть показана как лицам более молодого, так пожилого и даже старческого возраста (Миргазизов М.З., 2001, 2003; Малорян Е.Я., 2005). В свете вышеизложенного, мы постарались выяснить, какой же группе населения подросткового и юношеского возраста может быть показана как альтернатива методика дентальной имплантации. При этом изучались величина и протяженность дефектов зубных рядов, а также причины их образования. В частности, в г. Караганде была выявлена группа лиц в возрасте от 14 до 16-19 лет включительно, которые имели дефекты зубных рядов, образовавшиеся вследствие: а) задержек прорезывания постоянных зубов; б) потери зубов из-за осложнений кариеса зубов или заболеваний пародонта.

Анализ полученных данных показал, что в структуре обследованных имеется определенная доля лиц, имеющих включенные дефекты зубных рядов. В основном это касается отсутствующих (ранее удаленных) моляров и премоляров, а в ряде случаев и фронтальных зубов в основном на верхней челюсти. Имеется также определенная группа лиц подросткового

и юношеского возраста, у которых вследствие задержек смены молочных зубов на постоянные имеются дефекты в области преимущественно клыков и премоляров. Отсутствие даже одного зуба приводит несомненно к косметическим нарушениям, особенно если это имеет место во фронтальном участке челюстей. До сих пор такие дефекты чаще всего восполняются мостовидными протезами, что весьма неэффективно, т.к. приходится препарировать рядом стоящие с дефектом совершено здоровые зубы.

Поскольку обследовались лица молодого возраста, нами были несколько расширены показания к ортопедическому лечению, прежде всего по эстетическим показаниям. Так, если по H.A. Агапову (1925) абсолютным показанием к протезированию являлась потеря жевательной эффективности на 25% и более, то в настоящее время в связи с расширением спроса населения на ортопедические услуги и увеличением доли косметических видов протезирования, число обращающихся за ортопедическим лечением существенно возросло и в том числе за счет лиц молодого возраста. Поэтому в число нуждающихся в ортопедической стоматологической помощи мы включили также: а) лиц, имеющих даже незначительные двухсторонние дефекты в области жевательных зубов; б) лиц, имеющих подряд два или более удаленных зубов, а также разрушенных и подлежащих удалению зубов. К числу нуждающихся в ортопедической помощи на момент обследования мы относили также лиц, имеющих одиночные включенные дефекты зубных рядов во фронтальном участке челюстей. К этой же группе отнесены лица, имеющие травматические повреждения фронтальных зубов, а также большие дефекты пломб.

Согласно полученным в 2007г. данным (табл. 10) в среднем на всех обследованных 13,27±2,23% лиц подросткового и юношеского возраста нуждаются в дентальной имплантации. Динамика этих показателей весьма характерна: если в возрасте 14 лет таковых выявлено лишь 5,5%, то в возрастной группе 16-19 лет - уже 17,3%, т.е. в 3 раза больше. В данной таб-

лице также представлена структура выявленных у молодежи дефектов зубных рядов, в частности отражена доля лиц: а) с непрорезавшимися постоянными зубами; б) с дефектами зубных рядов вследствие потери зубов. Что касается первой величины, то она достаточно стабильна и находится в пределах 2,7-4,3% (в среднем 3,55±1,22%). Вторая имеет тенденцию к нарастанию с тех же 2,74±1,91% до 13,64±3,27% в возрастной группе 16-19 лет, т.е. более чем в 5 раз.

Таблица 10

Потребность лиц юношеского возраста г. Караганды в имплантологи-

ческой стоматологической помощи (в % к числу обследованных).

Возраст, лет Число обследованных Нуждаются в имплатации в том числе

с непрорезавшимися зубами с дефектами зубных рядов

14 73 5,48±2,66 2,74±1,91 2,74±1,91

15 47 17,02±5,48 4,26±2,94 12,77±4,86

16-19 110 17,27±3,60 3,64±1,78 13,64±3,27

Всего (стандарт, показатели) 230 13,27±2,23 3,55±1,22 9,72±1,95

Безусловно, прежде чем рекомендовать лицам подросткового и юношеского возраста с непрорезовшимися зубами проведение дентальной имплантации необходимо предварительно путем рентгенологического обследования установить наличие либо отсутствие зачатков постоянных зубов, а также оценить степень формирования костной ткани челюстей. Что касается лиц с дефектами зубных рядов, то им однозначно может быть показана дентальная имплантация как альтернатива обычного ортопедического лечения. Предварительные опросы старших школьников г. Караганды показали, что большинство из них, имеющих подобные дефекты зубных рядов, желают лечится с помощью методов дентальной имплантации. Более того, в настоящее время в изучаемой клинике уже накоплен определенный положительный опыт проведения подобной работы.

Оценка эффективности финансовых вложении и затрат частной клиники на организацию и оказание бесплатной стоматологической помощи детям.

В условиях рыночных отношений, на первый взгляд, казалось бы абсурдной является даже сама постановка такого вопроса. Как известно, ничего бесплатного нет и для организации детям бесплатного стоматологического обслуживания необходимо вложение довольно значительных финансовых средств, причем за счет самой клиники. Такая «благотворительность» однако является намеренной, поскольку представляет собой отсроченные инвестиции, которые в будущем могут приносить доход. Вкладывая собственные деньги, клиника рассчитывает получить прибыль от взрослых членов семей взятых на лечение детей. Такой подход оправдан и, пожалуй, является единственно возможным в современных рыночных условиях. Это дает возможность также решения определенного круга социальных проблем, когда население в условиях преимущественно платного здравоохранения не в состоянии выделить из своего подчас весьма ограниченного бюджета средства на лечение своих детей.

Накопленный опыт работы клиники в рамках данного проекта одобрен стоматологической ассоциацией Республики Казахстан и активно внедряется сейчас на территории Республики. Население все более охотно откликается на такую форму обслуживания, пропагандируя тем самым, ее более широкое распространение. Иными словами, ранее сделанные вложения, безусловно оправдывают себя и предложенные принципы отсроченных инвестиций приносят, в конечном итоге, значительный экономический эффект, причем как самому населению, так и частной клинике. Но даже если клиника в отдельных случаях и не получает прибыли, все равно эти затраты полностью окупают себя, прежде всего в медицинском и социальном плане, способствуя оздоровлению детского населения.

выводы

1. Показатели поражеииости кариесом зубов среди школьников г. Караганды находились и находятся на среднем и даже низком уровне по классификации ВОЗ. За последние 20 лет произошло их дальнейшее снижение (средняя распространенность кариеса зубов среди школьников сократилась с 84,61±1,11% в 1988г. до 72,76±1,56% - в 2007г., а интенсивность поражения, соответственно, с 1,99±0,07 до 1,27±0,04). Это связано с оптимальной для данной климатогеографической зоны концентрацией фтора в питьевой воде (0,5-0,6 мг/л) и более широким применением детским населением гигиенических, в том числе фторсодержащих средств. Между тем, у дошкольников показатели пораженности кариесом не только не сократились, но даже возросли по интенсивности поражения: если в 1988г. индекс кп составлял 3,36±0,15 на 1 обследованного, то в 2007г. он возрос до 4,27±0,10. При этом распространенность кариеса практически не изменилась (соответственно, 78,92±0,64% и 78,80±2,28%). Скорее всего, это результат отсутствия профилактической работы в детских садах г. Караганды в связи с ликвидацией детской стоматологической поликлиники, а также ухудшения структуры питания.

2. В связи с распадом государственной системы здравоохранения в Республике Казахстан в первые годы произошли серьезные негативные изменения в структуре пораженности кариесом зубов детского населения: удельный вес пломб в постоянном прикусе школьников сократился с 80,9% в 1988 г. до 32,7% - в 1998 г. Доля кариозных зубов, нуждающихся в лечении, возросла с 16,8% до 56,8% в структуре КПУ и с 13,7% до 58,9% -в структуре кп. Количество осложнений кариеса зубов выросло в структуре КПУ более чем в 5 раз (соответственно с 1,01% до 5,55%) и более чем в 10 раз - в структуре кп (с 0,76% до 7,51%); в 3 раза увеличилась доля постоянных зубов, подлежащих удалению (с 0,5% до 1,51%). Еще более негативные изменения произошли со структурой кп у дошкольников: элемент

«к» возрос с 13,7% до 58,9%; «р» - с 0,8 до 7,5%; «х» - с 0 до 12,8%. Доля пломб, в свою очередь, сократилась с 85,5% до 20,2%. Все это потребовало разработки принципиально новой модели организации стоматологической помощи детскому населению в условиях преимущественно негосударственного здравоохранения, силами и за счет частных структур.

3. В результате исследования разработана концепция оказания бесплатной стоматологической помощи детскому населению. В ее основе - семейный принцип организации и оказания стоматологической помощи. В ходе проведенного в течение более 5 лет организационного эксперимента отработан, апробирован и внедрен в практику механизм ее реализации и, тем самым, найдено решение крупной народно-хозяйственной и социальной проблемы, существующей сейчас для всех государств постсоветского пространства, а именно поиска путей возвращения к системе оказания бесплатной стоматологической помощи детскому населению.

4. Доказана медицинская, социальная и экономическая эффективность предложенной модели ее организации в условиях длительного динамического наблюдения за представительными группами детей: доля пломб в структуре КПУ школьников г. Караганды возросла к 2007 г. более чем в 2 раза по сравнению с данными 1998г. Количество детей, обслуживающихся по данной программе, возросло с 2002г. в 117 раз (со 120 чел. до 14000), а взрослых - более чем в 150 раз (с 200 до 30721 чел.).

5. При внедрении данной системы на территории Казахстана показана в том числе экономическая заинтересованность населения и частных структур в оказании стоматологической помощи детям в рамках предложенной модели и возможность ее дополнительного финансирования за счет все возрастающей мотивации и роста числа родителей, стремящихся к этой форме обслуживания своих детей в условиях преимущественно частного здравоохранения.

6. Установлено ускорение сроков прорезывания постоянных зубов у современного детского населения г. Караганды, связанное с всеобщими процессами акселерации, однако их более замедленный темп по сравнению с другими регионами, что вероятно явилось следствием близости бывшего ядерного полигона. Об этом же свидетельствует и значительная доля лиц подросткового и юношеского возраста с задержками прорезывания. Доказана определяющая роль 4-х и 5-х постоянных зубов в росте и развитии верхней челюсти и формировании прикуса.

7. Распространенность аномалий зубочелюстной системы достигает среди дошкольников г. Караганды 29,8%, а среди школьников - 47,4%. В их структуре преобладают тяжелые формы поражения -аномалии прикуса (соответственно 27,1% и 31,2%). Оценка в динамике показателей пораженное™ ими детского населения города за последние годы не обнаружила тенденции к их сокращению или улучшению структуры поражения. Это свидетельствует о необходимости существенного улучшения ортодонтиче-ской стоматологической помощи детскому населению города, которая сейчас удовлетворяется не более чем на 5-10%.

8. Установлена обратно пропорциональная зависимость между флюорозом, кариесом и аномалиями зубочелюстной системы: чем выше частота среди детского населения флюороза, тем ниже пораженность его кариесом зубов и аномалиями зубочелюстной системы.

9. В ходе исследования установлена достаточно высокая потребность лиц подросткового и юношеского возраста в имплантологической стоматологической помощи, которая достигает в возрастной группе 16-19 лет 17,3% от числа обследованных. Практически все опрошенные высказались за проведение протезирования с использованием данного метода. Это свидетельствует о высокой степени мотивации современного населения и, прежде всего, молодежи к косметическим видам зубного протезирования.

10. В настоящее время из-за недостаточного выделения государством финансовых средств на стоматологическое обслуживание детей лишь в рамках предложенной модели удается осуществить не только бесплатную санацию детского населения, но и предлагать ему эксклюзивные виды помощи и высокотехнологичные манипуляции (ортодонтическое лечение, дентальную имплантацию и т.д.), чего никак нельзя осуществить в рамках существующего госзаказа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При организации стоматологической помощи детскому населению на бесплатной основе силами негосударственных стоматологических структур необходимо предварительное проведение изучения эпидемиологии стоматологических заболеваний в конкретном регионе. Это позволит определить возможности проведения подобной работы, выявлять объемы предстоящих вмешательств, а также требуемых для этого финансовых средств.

2. Наиболее экономически оправданным является ее организация в тех климатогеографических регионах, где относительно невысоки показатели пораженности детского населения кариесом зубов и другой стоматологической патологией.

3. Важным моментом при внедрении предложенной модели организации бесплатной стоматологической помощи детям является проведение маркетинговых исследований с целью оценки уровня мотивации взрослого населения (родителей детей) к подобной форме получения стоматологической помощи их семьями. Необходима также пропаганда среди населения данной модели обслуживания, что не только повышает имидж клиники, осуществляющей подобную работу, но и увеличивает ее финансовые возможности.

4. Следует проводить постоянный учет расходования финансовых средств на оказание бесплатной стоматологической помощи детям в рамках данного проекта и одновременно регистрировать финансовые поступления от обслуживания их родителей и других взрослых членов семьи. Как минимум должен быть обеспечен их баланс, но стремится, естественно, необходимо к прибыли, что вполне достижимо при правильной организации подобной работы в рамках предложенной модели стоматологического обслуживания населения. Полученные средства, в свою очередь, могут быть направлены на закупку нового оборудования, современных эффективных медикаментов, внедрение новых технологий, что позволит еще более увеличить объемы и повысить качество обслуживания населения.

5. В целях расширения масштабов данного проекта следует проявить активную рекламную компанию в детских садах и школах, а также средствах массовой информации (на радио, телевидении, в периодической печати).

6. Сознательное и добровольное финансирование стоматологической помощи детям за счет средств частных фирм является своеобразной инвестиционной программой, которая уже через несколько лет начинает себя полностью оправдывать и приносить прибыль.

7. Организации и оказанию имплантологической стоматологической помощи лицам подросткового и юношеского возраста должно предшествовать изучение региональных сроков начала и окончания прорезывания всех групп постоянных зубов, а также формирования прикуса. Особое внимание следует обратить на возраст 12-14 лет и старше с точки зрения оценки задержек прорезывания тех или иных групп зубов, выявления наличия или отсутствия их зачатков, что имеет важное значение для формирования правильной врачебной тактики при оказании всех узкоспециализированных видов стоматологической помощи детям и подросткам (эндодонтиче-ской, хирургической, ортодонтической, импланталогической).

8. Более чем пятилетний опыт успешной работы по предложенной модели организации и оказания бесплатной стоматологической помощи детскому населению г. Караганды не только одобрен и реализуется на территории Республики Казахстан, но и позволяет рекомендовать его к более широкому распространению на других территориях постсоветского пространства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алимский A.B., Долгоаршинных А.Я., Шалабаева К.З. Некоторые издержки внедрения рыночных отношений в стоматологии // Новое в стоматологии,- 1999.-№3.-С.41-43.

2. Алимский A.B., Долгоаршинных А.Я. Шалабаева К.З.Сроки формирования постоянного прикуса у детей, родившихся и постоянно проживающих в регионе, находящимся вблизи бывшего ядерного полигона // Стоматология. -1999.- №5.- С. 61-64.

3. Алимский A.B., Долгоаршинных А.Я. Перспективы развития детской стоматологии в условиях рыночной экономики // Актуальные вопросы хирургической стоматологии, челюстно-лицевая хирургия и новые организационные формы детской стоматологической службы в PK. -Алматы, 2003,-С.31-34.

4. Долгоаршинных А.Я., Богданова Г.Е. Частота зубочелюстных аномалий у детей, страдающих заболеваниями органов дыхания // Актуальные вопросы хирургической стоматологии, челюстно-лицевая хирургия и новые организационные формы детской стоматологической службы в PK. -Алматы, 2003,- С.292-295.

5. Долгоаршинных А.Я., Богданова Г.Е. Оказание ортодонтической помощи детям и подросткам в стоматологической клинике «Дантист» // Проблемы стоматологии.-2005. №3.- С.72-73.

6. Долгоаршинных А.Я., Митерев В.В. Рентгенологические методы диагностики в стоматологии // Международная научно-практическая конференция, посвященная 60-летию первых в мире испытаний ядерного оружия в США, 60-летию атомной бомбардировке городов Хиросимы и Нагасаки.-Алматы, 2005.- С.203-206.

7. Алимский A.B., Долгоаршинных А.Я. Анализ показателей поражаемо-сти зубов кариесом у школьников г. Караганды //Стоматолог. - 2005,-№10.-С.7-10.

8. Алимский A.B., Долгоаршинных А.Я. Взаимосвязь флюороза, кариеса зубов и аномалий зубочелюстной системы // Bíchhk стоматологи.-2005.-№4.-С.58-60.

9. Алимский A.B., Долгоаршинных А.Я. Показатели пораженности кариесом зубов среди школьников г. Караганды и возможности получения ими бесплатной стоматологической помощи на фоне тотальной приватизации стоматологических учреждений в республике Казахстан // Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2005. - №3. - С.92-94.

10. Алимский A.B., Долгоаршинных А.Я. Организация стоматологической помощи школьникам в условиях частного здравоохранения // Вюник стоматологи.-2006.-№1 .-С.97-101.

11. Долгоаршинных А.Я., Сагадиев A.C., Куликов Е.Г. Клинические особенности применения дентальных имплантатов // Проблемы стоматологии. -2006.-№2.- С.78-79.

12. Долгоаршинных А.Я., Короташ М.С., Никурашина H.A. Реставрация зубов как альтернативный метод зубному протезированию // Проблемы стоматологии. -2006.-№2.- С.80-81.

13. Долгоаршинных А.Я., Бабулова М.Ж., Молдажанова А.Г. Сравнительная характеристика эффективности применения системы «Вектор» // Международная научно-практическая конференция. Часть I.- Караганда, 2006,-С.16-18.

14. Долгоаршинных А.Я., Русских Н.С., Богданова Г.Е., Асакаев Н.С. Преимущества использования гибкого базиса в съемном протезировании // Международная научно-практическая конференция. Часть I.- Караганда,

2006.- С. 18-21.

15. Долгоаршинных А.Я., Ужахова P.M., Асанидзе З.Э., Токбергенова А.Т. Особенности применения субпериостальных имплантатов // Международная научно-практическая конференция. Часть I,- Караганда, 2006.- С.82-84.

16. Кулаков A.A., Алимский A.B., Долгоаршинных А.Я. Нуждаемость лиц юношеского возраста в имплантологической стоматологической помощи // Проблемы стоматологии. -2007. С.39-40.

17. Алимский A.B., Долгоаршинных А.Я. Динамика распространенности анамалий зубочелюстной системы среди детского населения г. Караганды // Проблемы стоматологии. -2007. С.93-94.

18. Ларенцова Л.И., Гринин В.М., Любимова Д.В., Тумасян Г.С., Кур-банов О.Р., Иванова Е.В., Долгоаршинных А.Я. Роль психологических и социальных факторов в формировании у врачей-стоматологов синдрома «эмоционального выгорания» // Стоматология. - 2008.- №1,-С.89-95

19. Алимский A.B., Долгоаршинных А.Я. Влияние внешней среды на сроки и задержки прорезывания постоянных зубов у детей и подростков // Ортодонтия. - М., 2008.- №3.- С. 4-6.

20. Алимский A.B., Долгоаршинных А.Я. Роль 4-х и 5-х постоянных зубов в развитии верхней челюсти и формировании прикуса // Стоматология детского возраста и профилактика,- М., 2008.- Т. 7, №2(25).-С.58-60.

21. Алимский A.B., Долгоаршинных А.Я. Дентальная имплантация как лучшая альтернатива традиционным методам ортопедического лечения лиц подросткового и юношеского возраста // Стоматология детского возраста и профилактика - М., 2008.- Т. 7, №3(26).- С.52-54.

22. Алимский A.B., Долгоаршинных А.Я. Изучение возрастной динамики распространенности аномалий зубочелюстной системы среди детского населения // Ортодонтия. - М., 2008.- №2.- С. 10-11.

23. Алимский A.B., Долгоаршинных А.Я. Кариес зубов, флюороз и аномалии зубочелюстной системы (взаимосвязь и факторы их определяющие) // Ортодонтия. - М.,2008. - №2.- С.4-6.

24. Долгоаршинных А.Я. Социально-экономическое обоснование и внедрение модели семейного принципа оказания стоматологической помощи в частной клинике на бесплатной основе для детей // Стоматология для всех.- М., 2008.- №2.- С.64-66.

25. Алимский A.B., Долгоаршинных А.Я. Оценка динамики стоматологической заболеваемости, объема и качества проводимой санацион-ной работы среди детского населения г. Караганды // Стоматология детского возраста и профилактика. -М., 2009,- №1.- С.70-72.

Заказ № 72-а/09/09 Подписано в печать 11.09.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 2,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30; (495) 778-22-20 1Х^у) \vww- с/г. ги; е-таИ: т/о@с/г. ги

Актуальность проблемы

В последние годы произошли серьезные структурно-функциональные преобразования в системе лечебно-профилактической помощи населению Российской Федерации (Щепин В.О., 1997). Развитие стоматологической службы в условиях рыночных отношений кардинально изменило подходы к ее организации. Прежде всего, они дали ощутимый импульс к более качественному оказанию стоматологической помощи населению за счет переоснащения стоматологических учреждений и организаций, а также внедрения новейших технологий и материалов. Однако, при переходе преимущественно на платные услуги возникли серьезные трудности с оказанием стоматологической помощи прежде всего детям и малоимущим слоям населения (Алимский A.B., 2001, 2003). Подобные проблемы коснулись практически всех республик постсоветского пространства. Между тем, в большинстве из них стоматологическая помощь по-прежнему в значительной степени осуществляется силами государственных стоматологических учреждений, в том числе частично - на платной основе. В то же Ъремя объемы стоматологической помощи, оказываемой частными структурами, постоянно растут и составляют сейчас 5-10% (Леонтьев В.К., 2000).

Частные стоматологические организации все более завоевывают себе авторитет среди населения за счет, как правило, качественного оказания стоматологической помощи и при этом высокого уровня сервиса (Мчед-лидзе Т.Ш., 1996). По данным того же автора (1997), в коммерческие медицинские фирмы чаще всего обращаются высокообеспеченные слои населения, в основном трудоспособного возраста. При этом выявляется преобладание больных, требующих трудоемких вмешательств.

Работы В.М. Гринина (1993, 2007) также подтверждают эту информацию и он отмечает, что в стоматологических внебюджетных учреждениях наиболее распространенной остается терапевтическая помощь. Особенно привлекательными для пациентов является качество оборудования и материалов, а также меньшие, чем в бюджетных государственных лечебных учреждениях, сроки приема.

В последние годы появилось ряд сообщений по совершенствованию стоматологической помощи детскому населению и лицам подросткового возраста в современных экономических условиях, а также по использованию высокоэффективных технологий диагностики, профилактики и лечения (Кисельникова Л.П. и др., 2002; Алпатова В.Г, Кисельникова Л.П., 2008 и др.)

A.B. Алимский (2008) указывает на необходимость учитывать в сложившихся условиях прежде всего мотивацию и уровень обращаемости населения за стоматологической помощью, а не только состояние его стоматологической заболеваемости, поскольку большинство, в силу различных причин (и прежде всего - экономических), не обращаются регулярно и своевременно в стоматологические учреждения.

Единственной республикой бывшего Советского Союза, где приватизировано 85% стоматологических учреждений, является Казахстан. Наряду с несомненными положительными результатами, которые дала перестройка для стоматологической службы республики наметились и определенные серьезные негативные моменты (Алимский A.B., 1998). Прежде всего, они коснулись дефектов оказания стоматологической помощи детскому населению.

Руководство республики Казахстан предпринимало и предпринимает определенные усилия для решения данной проблемы. В частности, предусмотрен, так называемый, госзаказ, на обслуживание детей, который распределяется на конкурсной основе среди частных стоматологических организаций. Единственная сложность заключается в том, что выделяемых государством средств для оздоровления детского населения явно недостаточно. В частности, на санацию 1 ребенка в год государством выделяется в среднем по республике менее 350 тенге (около 2,2 долларов США). Учитывая имеющийся уровень стоматологической заболеваемости на территории Казахстана, значительная часть детского населения не получает столь необходимой стоматологической помощи.

С учетом сложившегося положения и необходимости его решения в новых экономических условиях, а также в целях предотвращения дальнейшего ухудшения состояния здоровья полости рта и зубов детского населения республики, стала чрезвычайно актуальной проблема разработки принципиально новой концепции и модели организации стоматологической помощи детскому населению Казахстана за счет использования теперь ресурсов частной стоматологической службы.

Для проверки ее жизнеспособности был проведен организационный эксперимент в 2002-2007 гг. в одном из крупнейших городов Казахстана — г. Караганде. Выбор данного региона был обусловлен тем, что, во-первых, он был предметом долговременного изучения показателей стоматологического статуса детского населения, осуществлявшегося силами экспедиций ЦНИИС последовательно в 1988 и 1998 гг., во-вторых, ранее существовавшая единственная в городе детская стоматологическая поликлиника прекратила свое существование в середине 90-х годов прошлого века. В результате представилась уникальная возможность сопоставить возможности организации санационной работы в условиях планового лечебно-профилактического приема, осуществлявшегося в годы советской власти, и проследить динамику последующих изменений стоматологического статуса детского населения Караганды после перехода на негосударственные формы оказания стоматологической помощи населению.

В результате последующего динамического наблюдения и реализации предложенной в исследовании модели оказания стоматологической помощи детям силами негосударственной структуры (фирмой «Дантист») получен фактический материал, подтвердивший ее жизнеспособность. Причем эти данные были получены по результатам последующих эпидемиологических исследований, проводившихся в 2002-2005 и 2007 гг.

Цель исследования

Повышение объема и качества стоматологической помощи детскому населению путем разработки и внедрения новой модели организации и оказания лечебно-профилактической стоматологической помощи в условиях преимущественно негосударственного здравоохранения.

Задачи исследования:

В соответствии с указанной целью были поставлены и решены следующие задачи:

1. Изучить динамику показателей пораженности кариесом зубов и стоматологической помощи коренному детскому населению г. Караганды за 20 лет (1988-2007гг.).

2. Оценить изменения структуры КПУ и кп у детей г. Караганды за весь период до и после распада государственной системы здравоохранения и выявить при этом наметившиеся негативные тенденции.

3. Изучить сроки прорезывания постоянных зубов у современного детского населения в изучаемом регионе, а также взаимосвязь уровня пораженности его кариесом, флюорозом зубов и аномалиями зубочелюстной системы, оценить объемы необходимой и реально оказываемой детям ор-тодонтической помощи.

4. Определить нуждаемость лиц юношеского возраста г. Караганды в имплантологической стоматологической помощи.

5. Разработать концепцию, на основе которой создать, апробировать и внедрить модель оказания бесплатной стоматологической помощи детскому населению силами частной клиники.

6. Выявить факторы мотивации руководства и персонала частной клиники к оказанию стоматологической помощи детям на бесплатной основе по семейному принципу и произошедшие в связи с этим изменения ее кадрового состава и отношения врачей к работе.

7. Оценить эффективность предложенной модели организации стоматологической помощи путем длительного наблюдения за изучаемым контингентом детского населения.

Научая новизна

В результате проведенного исследования впервые:

- За 20 лет последовательных (1988, 1998, 2000, 2005, 2007гг.) эпидемиологических исследований среди детского населения г. Караганды установлено значительное сокращение размеров пораженности кариесом зубов среди школьников (средняя распространенность кариеса зубов с 84,61±1,11% в 1988г. сократилась до 72,76±1,56% в 2007г., а интенсивности поражения, соответственно с 1,99±0,07 до 1,27±0,04 в среднем на 1 обследованного), что связно с природным оптимальным для данного региона содержанием фтора в питьевой воде (0,5-0,6мг/л) и расширением применения средств гигиены полости рта, в том числе содержащих фтор;

- наиболее высокий уровень организации и оказания стоматологической помощи детскому населению г. Караганды зарегистрирован в момент первого обследования (в 1988г.), т.е. в период планового развития здравоохранения (доля пломб в структуре КПУ достигала тогда у школьников 8090%). На втором этапе наблюдения (1998г.) в результате распада государственной системы здравоохранения Казахстана она сократилась до 30%;

- установлено, что в результате прекращения существования в городе единственной детской стоматологической поликлиники доля кариозных зубов, нуждающихся в лечении, возросла в структуре КПУ школьников с 16,8% до 56,8%,а в структуре кп с 13,7% до 58,9%. Доля осложнений кариеса в постоянных зубах увеличилась более чем в 5 раз (соответственно с 1,01% до 5,55%) и более чем в 10 раз - в структуре кп (с 0,76%) до 7,51%), в 3 раза увеличилась среди школьников доля постоянных зубов, подлежащих удалению (с 0,5% до 1,51%). В 1988г. в структуре кп не было зарегистрировано осложнений кариеса временных зубов, подлежащих удалению, а спустя 10 лет их доля составила уже 12,8%;

- для исправления сложившегося положения впервые в Казахстане предложена и применена новая модель оказания стоматологической помощи детям на бесплатной основе (за счет финансирования частной клиникой) по семейному принципу. Свое лечение оплачивают только родители и другие взрослые члены семьи (причем не выше действующего прейскуранта), а дети получают стоматологическую помощь бесплатно за счет безвозмездных инвестиций фирмы;

- переход на новую систему обслуживания позволил улучшить структуру КПУ школьников г. Караганды практически до прежнего лучшего уровня: доля пломб у школьников экспериментальных баз доведена к 2007г. до 60-70%). При этом 28,2% учащихся 16-19 лет получают сейчас двукратную в год санацию;

- установлена обратно пропорциональная зависимость между флюорозом, кариесом и аномалиями зубочелюстной системы: чем выше частота среди детского населения флюороза, тем ниже пораженность его кариесом зубов и аномалиями зубочелюстной системы. Показано, что при относительно высокой распространенности аномалий зубочелюстной системы у детского населения г. Караганды (29,8% у дошкольников и 47,4% - у школьников), потребность в ортодонтической помощи удовлетворяется сейчас не более чем на 5-10%;

- изучены сроки прорезывания всех групп постоянных зубов в регионе, находящемся вблизи бывшего ядерного полигона. Установлено их ускорение (6-е зубы прорезываются у детского населения г. Караганды уже в возрасте 4 года), а завершение формирование прикуса наблюдается в 10-12 лет. У девочек процесс прорезывания идет более быстрыми темпами, чем у мальчиков. Все группы постоянных зубов (за исключением 4 и 5-х) раньше прорезываются на нижней (подвижной) челюсти. Более раннее прорезывание премоляров на верхней (неподвижной) челюсти свидетельствует об их определяющей роли в ее развитии, а также в формировании прикуса в целом.

- установлены задержки в сроках прорезывания постоянных зубов у подростков и лиц юношеского возраста г. Караганды по сравнению с другими регионами бывшего Советского Союза, что вероятно связано с особенностями расположения города и близостью бывшего ядерного полигона. Они наблюдаются у 16,7% мальчиков и 24,5% девочек в возрасте 14 лет и у 14,3% и 3,3% лиц соответственно в возрасте 16-19 лет;

- определена нуждаемость лиц юношеского возраста в имплантологической стоматологической помощи. Наибольший ее уровень (17,3%) наблюдается у молодежи в возрасте 16-19 лет (в том числе у 3,6% лиц с не-прорезавшимися зубами и у 13,6% - с дефектами зубных рядов);

- показано, что предложенная модель оказания стоматологической помощи детскому населению г. Караганды на бесплатной основе за счет инвестиций частной фирмы оказалось для нее, несмотря на дополнительные затраты, экономически выгодной, а для населения - привлекательной и популярной. За годы ее реализации число детей, взятых на бесплатное обслуживание, увеличилось в 117 раз, а число взрослых (с несоизмеримо более высоким уровнем потребности в стоматологической и, прежде всего, ортопедической) — более чем в 150 раз. За счет лечения взрослых выросли доходы клиники, что многократно превысило ее расходы на бесплатное лечение детей.

Практическая значимость

Предложенная модель обслуживания дает высокий медицинский (обеспечивается качественная санация взрослого и детского населения), социальный (по - прежнему оказывается бесплатная стоматологическая помощь детскому населению) и экономический эффект (теперь родителям не надо тратить собственные деньги на оказание качественной стоматологической помощи своим детям, т.е. наблюдается явная экономия их бюджета), что особенно важно в условиях преимущественно негосударственного здравоохранения и относительно невысокого уровня доходов большей части населения Республики Казахстан.

Данная модель организации и оказания бесплатной стоматологической помощи детскому населению апробирована, внедрена и успешно функционирует в условиях г. Караганды и других регионах Казахстана уже более 5 лет. В результате повысилось качество лечения и обеспечено внедрение новейших технологий, в частности ортодонтических (брекет-системы) и ортопедических (дентальная имплантация).

Научные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Данные последовательного многолетнего (1988-2007гг.) эпидемиологического обследования детского населения г. Караганды показали снижение распространенности и интенсивности кариеса постоянных зубов у школьников, но рост пораженности им временных зубов у дошкольников. В конце первого десятилетия (1998г.) отмечено, что при переходе на преимущественно частную стоматологическую службу в республике Казахстан многократно снизился объем и ухудшилось качество оказания стоматологической помощи детскому населению г. Караганды. Разработанная, апробированная и реализованная в течение более 5 лет модель оказания стоматологической помощи детям на бесплатной основе позволила за время ее внедрения (с 2003г.) значительно изменить сложившееся положение: доля пломб возросла у школьников практически до прежнего лучшего уровня.

2. Ускоренное прорезывание постоянных зубов у детей в результате происходящих в мире всеобщих процессов акселерации касается и территории, находящейся вблизи бывшего ядерного полигона. Более раннее прорезывание 4 и 5 зубов постоянных на неподвижной верхней челюсти свидетельствует о их важной роли в ее развитии и формировании прикуса. Наблюдающиеся задержки прорезывания у лиц подросткового и юношеского возраста связаны с географическими особенностями региона, способствующими к тому же развитию аномалий зубочелюстной системы, достигших у дошкольников 29,8%, а у школьников - 47,4%. В их структуре преобладают аномалии прикуса (соответственно 27,1% и 31,2%).

3. Организация бесплатной стоматологической помощи детям силами частной клиники является важным социально-экономическим фактором, способствующим оздоровлению населения в условиях преимущественно негосударственного здравоохранения и внедрению новых технологий, в том числе дентальной имплантации, потребность в которой составляет 17,3% у лиц в возрасте 16-19 лет.

Внедрение результатов исследования:

Результаты проведенного исследования внедрены в работу стоматологических организаций не только г. Караганды, но и Семипалатинской, Талдыкурганской и ряда других областей Республики Казахстан. Материалы исследования используются в докладах, лекциях и практических занятиях при подготовке врачей-стоматологов, а также в системе их постдипломного образования в Карагандинской Государственной Медицинской Академии. Предложенная концепция и программа оказания бесплатной стоматологической помощи детскому населению одобрены и включены для реализации в решения и резолюцию IV Объединительного съезда стоматологов республики Казахстан (г. Алматы, май 2008). Они переданы в Минздрав республики для более широкого внедрения.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на:

- III Международном конгрессе «Стоматология Казахстана, 2004;» (2004г.);

- IV Международной конференции «Новые организационные формы детской стоматологической службы в Республике Казахстан» (2005г.);

- II Региональной стоматологической конференции (г. Павлодар, 2006г.);

-1 Республиканской стоматологической конференции (г. Астана, 2007г.);

- V Республиканской стоматологической конференции (г. Павлодар, 2007г.);

- XIX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, апрель 2008г.);

- IV Объединительном съезде стоматологов Республики Казахстан (г. Алматы, май 2008);

- XXI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, апрель, 2009);

- Международной научно-практической конференции врачей-стоматологов республики Казахстан «Приоритеты реализации программы профилактики стоматологических заболеваний у детей» (г. Алматы, май 2009).

Предзащитное обсуждение диссертации проведено на совместном заседании сотрудников отделов челюстно-лицевой хирургии, ортопедической стоматологии, терапевтической стоматологии, экспериментальной имплантологии, ортодонтии, лаборатории методов и средств профилактики, а также научно-организационного отдела ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Рос-медтехнологий», с участием сотрудников Карагандинской государственной медицинской академии.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 25 работ, из которых 9- в центральной печати.

Структура и объем диссертации:

Диссертационная работа изложена на 254 страницах, состоит из введения, 7 глав, «Обсуждения полученных результатов», Выводов, Практических рекомендаций, Указателя литературы. Диссертация содержит 39 таблиц и иллюстрирована 18 рисунками. Указатель литературы содержит 198 источников, из них 159 отечественных (на русском языке) и 39 зарубежных авторов.

выводы

1. Показатели пораженности кариесом зубов среди школьников г. Караганды находились и находятся на среднем и даже низком уровне по классификации ВОЗ. За последние 20 лет произошло их дальнейшее снижение (средняя распространенность кариеса зубов среди школьников сократилась с 84,61±1,11% в 1988г. до 72,76±1,56% - в 2007г., а интенсивность поражения, соответственно, с 1,99±0,07 до 1,27±0,04). Это связано с оптимальной для данной климатогеографической зоны концентрацией фтора в питьевой воде (0,5-0,6 мг/л) и более широким применением детским населением гигиенических, в том числе фторсодержащих средств. Между тем, у дошкольников показатели пораженности кариесом не только не сократились, но даже возросли по интенсивности поражения: если в 1988г. индекс кп составлял 3,36±0,15 на 1 обследованного, то в 2007г. он возрос до 4,27±0,10. При этом распространенность кариеса практически не изменилась (соответственно, 78,92±0,64 и 78,80±2,28). Скорее всего, это результат отсутствия профилактической работы в детских садах г. Караганды в связи с ликвидацией детской стоматологической поликлиники, а также ухудшения структуры питания.

2. В связи с распадом государственной системы здравоохранения в Республике Казахстан в первые годы произошли серьезные негативные изменения в структуре пораженности кариесом зубов детского населения: удельный вес пломб в постоянном прикусе школьников сократился с 80,9% в 1988г. до 32,7% - в 1998г. Доля кариозных зубов, нуждающихся в лечении, возросла с 16,8% до 56,8% в структуре КПУ и с 13,7% до 58,9% -в структуре кп. Количество осложнений кариеса зубов выросло в структуре КПУ более чем в 5 раз (соответственно с 1,01% до 5,55%) и более чем в 10 раз - в структуре кп (с 0,76% до 7,51%), в 3 раза увеличилась доля постоянных зубов, подлежащих удалению (с 0,5% до 1,51%). Еще более негативные изменения произошли со структурой кп у дошкольников: элемент к» возрос с 13,7% до 58,9%; «р» - с 0,8 до 7,5%; «х» - с 0 до 12,8%. Доля пломб, в свою очередь, сократилась с 85,5% до 20,2%. Все это потребовало разработки принципиально новой модели организации стоматологической помощи детскому населению в условиях преимущественно негосударственного здравоохранения, силами и за счет частных структур.

3. В результате исследования разработана концепция оказания бесплатной стоматологической помощи детскому населению. В ее основе - семейный принцип организации и оказания стоматологической помощи. В ходе проведенного в течение более 5 лет организационного эксперимента отработан, апробйрован и внедрен в практику механизм ее реализации и, тем самым, найдено решение крупной народно-хозяйственной и социальной проблемы, существующей сейчас для всех государств постсоветского пространства, а именно поиска путей возвращения к системе оказания бесплатной стоматологической помощи детскому населению.

4. Доказана медицинская, социальная и экономическая эффективность предложенной модели ее организации в условиях длительного динамического наблюдения за представительными группами детей: доля пломб в структуре КГТУ школьников г. Караганды возросла к 2007г. более чем в 2 раза по сравнению с данными 1998г. Количество детей, обслуживающихся по данной программе, возросло с 2002г. в 117 раз (со 120 чел. до 14000), а взрослых - более чем в 150 раз (с 200 до 30721 чел.).

5. При внедрении данной системы на территории Казахстана показана в том числе экономическая заинтересованность населения и частных структур в оказании стоматологической помощи детям в рамках предложенной модели и возможность ее дополнительного финансирования за счет все возрастающей мотивации и роста числа родителей, стремящихся к этой форме обслуживания своих детей в условиях преимущественно частного здравоохранения.

6. Установлено ускорение сроков прорезывания постоянных зубов у современного детского населения г. Караганды, связанное с всеобщими процессами акселерации, однако их более замедленный темп по сравнению с другими регионами, что вероятно явилось следствием близости бывшего ядерного полигона. Об этом же свидетельствует и значительная доля лиц подросткового и юношеского возраста с задержками прорезывания. Доказана определяющая роль 4-х и 5-х постоянных зубов в росте и развитии верхней челюсти и формировании прикуса.

7. Распространенность аномалий зубочелюстной системы достигает среди дошкольников г. Караганды 29,8%, а среди школьников - 47,4%. В их структуре преобладают тяжелые формы поражения -аномалии прикуса (соответственно 27,1% и 31,2%). Оценка в динамике показателей поражен-ности ими детского населения города за последние годы не обнаружила тенденции к их сокращению или улучшению структуры поражения. Это свидетельствует о необходимости существенного улучшения ортодонтиче-ской стоматологической помощи детскому населению города, которая сейчас удовлетворяется не более чем на 5-10%.

8. Установлена обратно пропорциональная зависимость между флюорозом, кариесом и аномалиями зубочелюстной системы: чем выше частота среди детского населения флюороза, тем ниже Пораженность его кариесом зубов и аномалиями зубочелюстной системы.

9. В ходе исследования установлена достаточно высокая потребность лиц подросткового и юношеского возраста в имплантологической стоматологической помощи, которая достигает в возрастной группе 16-19 лет 17,3% от числа обследованных. Практически все опрошенные высказались за проведение протезирования с использованием данного метода. Это свидетельствует о высокой степени мотивации современного населения и, прежде всего, молодежи к косметическим видам зубного протезирования.

10. В настоящее время из-за недостаточного выделения государством финансовых средств на стоматологическое обслуживание детей лишь в рамках предложенной модели удается осуществить не только бесплатную санацию детского населения, но и предлагать ему эксклюзивные виды помощи и высокотехнологичные манипуляции (ортодонтическое лечение, дентальную имплантацию и т.д.), чего никак нельзя осуществить в рамках существующего госзаказа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При организации стоматологической помощи детскому населению на бесплатной основе силами негосударственных стоматологических структур необходимо предварительное проведение изучения эпидемиологии стоматологических заболеваний в конкретном регионе. Это позволит определить возможности проведения подобной работы, выявлять объемы предстоящих вмешательств, а также требуемых для этого финансовых средств.

2. Наиболее экономически оправданным является ее организация в тех климатогеографических регионах, где относительно невысоки показатели пораженности детского населения кариесом зубов и другой стоматологической патологией.

3. Важным моментом при внедрении предложенной модели организации бесплатной стоматологической помощи детям является проведение маркетинговых исследований с целью оценки уровня мотивации взрослого населения (родителей детей) к подобной форме получения стоматологической помощи их семьями. Необходима также пропаганда среди населения данной модели обслуживания, что не только повышает имидж клиники, осуществляющей подобную работу, но и ее финансовые возможности.

4. Следует проводить постоянный учет расходования финансовых средств на оказание бесплатной стоматологической помощи детям в рамках данного проекта и одновременно регистрировать финансовые поступления от обслуживания их родителей и других взрослых членов семьи. Как минимум должен быть обеспечен их баланс, но стремится, естественно, необходимо к прибыли, что вполне достижимо при правильной организации подобной работы в рамках предложенной модели стоматологического обслуживания населения. Полученные средства в свою очередь, могут быть направлены на закупку нового оборудования, современных эффективных медикаментов, внедрение новых технологий, что позволит еще более увеличить объемы и повысить качество обслуживания населения.

5. В целях расширения масштабов данного проекта следует проявить активную рекламную компанию в детских садах и школах, а также средствах массовой информации (на радио, телевидении, в периодической печати).

6. Сознательное и добровольное финансирование стоматологической помощи детям за счет средств частных фирм является своеобразной инвестиционной программой, которая уже через несколько лет начинает себя полностью оправдывать и приносить прибыль.

7. Организации и оказанию имплантологической стоматологической помощи лицам подросткового и юношеского возраста должно предшествовать изучение региональных сроков начала и окончания прорезывания всех групп постоянных зубов, а также формирования прикуса. Особое внимание следует обратить на возраст 12-14 лет и старше с точки зрения оценки задержек прорезывания тех или иных групп зубов, выявления наличия или отсутствия их зачатков, что имеет важное значение для формирования правильной врачебной тактики при оказании узкоспециализированных видов помощи детям и подросткам (эндодонтической, ортодонтической, им-планталогической).