Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Разработка и оценка эффективности диетотерапии у детей и подростков с артериальной гипертензией

На правах рукописи

ЛАРИОНОВА ЗОЯ ГЕРМАНОВНА

РАЗРАБОТКА И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИЕТОТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.08-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 АВГ2Сі2

Москва - 2012

005046585

005046585

На нравах рукописи

ЛАРИОНОВА ЗОЯ ГЕРМАНОВНА

РАЗРАБОТКА II ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИЕТОТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ II ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ШПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.08-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт питания» Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Конь Игорь Яковлевич

Доктор медицинских наук,

профессор Александров Александр Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Мухина Юлия Григорьевна

доктор медицинских наук, профессор

Делягин Виктор Михайлович Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России

Защита состоится «28» августа 2012г. в_ч. на заседании

Диссертационного совета

Д 208.050.01 при ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздравсоцразвития России (117198, Москва, улица Саморы Машела, д.1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « {§ » ЦЦМоСлЗ. 2012г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.М.Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости и остаются ведущей причиной смертности в экономически развитых странах (Чазов Е.И., Беленьков Ю.Н., 2004). В частности, одной из наиболее серьезных проблем здравоохранения на сегодняшний день во всем мире является артериальная гипертензия (АГ), которая служит ведущим фактором риска возникновения инфаркта миокарда и инсульта, а также причиной инвалидизации и летальных исходов у лиц трудоспособного возраста, особенно, мужчин (Кисляк O.A., 2007; Кобалава Ж.Д., 2008; Чазова И.Е., 2008).

В связи с этим, проблемы дальнейшего совершенствования методов лечения и профилактики АГ являются чрезвычайно актуальными и служат предметом многочисленных исследований, в том числе, в последние годы в педиатрии.

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что истоки АГ лежат в детском и подростковом возрасте. У школьников распространенность этого заболевания по данным разных специалистов составляет от 2,4% до 18% (Александров A.A., 1991, 1998; Долгих В.В., 2005; Розанов В.Б., 2007; Смоленская О.Г., 2008).

Отмечено увеличение заболеваемости АГ детского населения в РФ с 26,8 на 100 000 детского населения в 2005 г. до 35,6 в 2006 г. («Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2006г.»), что во многом связано с увеличением числа детей с избыточной массой тела и ожирением. В связи с этим, по мнению многих специалистов, необходимо раннее выявление АГ и ее профилактика уже в детском возрасте (Леонтьева И. В., 2002; Александров A.A., Леонтьева И.В., Розанов В.Б., 2010; Строгий В.В., Войтович Т.Н., 2011; Плотникова И.В., Безляк В.В., Ковалев И.А., 2011).

Известно, что одним из факторов, вызывающих нарушение гомеостаза сердечнососудистой системы (ССС), является несбалансированное питание. В настоящее время основными алиментарными факторами риска АГ считаются: избыточное потребление натрия, насыщенных жиров, повышенная калорийность рациона и др. (Jolly С.А., 2005; Оганов Р.Г.,2006; Hu F.B., 2007; Тутельян В.А., Самсонов М.А., 2002; Погожева A.B., 2000, 2001, 2009).

Комитет экспертов ВОЗ по профилактике ССЗ считает изменение характера питания населения главным направлением в их профилактике. Как свидетельствует опыт ряда стран (США, Финляндия, Австралия и др.), оздоровление образа жизни, в котором первостепенную роль играла коррекция питания, позволило добиться за последние 35 лет снижения смертности от осложнения АГ, коронарного атеросклероза на 30-35% (ВОЗ, 2005). Немедикаментозный подход, одним из основных составляющих которого является

диетотерапия, должен служить первым этапом в лечении эссенциальной АГ у детей и подростков (ВОЗ, 2005; РИФАГД, 2007; ВНОК, РМОАГ, АДКР, 2009).

В настоящее время разработаны основные принципы диетотерапии ССЗ у взрослых (Оганов Р.Г., 2006; Latner J.D., 2007; Тутельян В.А., Гаппаров М.М.Г., Каганов Б.С., Шарафетдинов Х.Х., 2010). Однако, в отличие от взрослой популяции, сведения о влиянии диетотерапии на повышенное АД у детей малочисленны и разрозненны. В частности, в настоящее время, в период санаторного этапа лечения дети с АГ и нормальной массой тела получают стандартную диету (СД), а дети с АГ и избыточной массой тела или ожирением аналогичную диету пониженной калорийности (ДПК). Специальная диета для детей с АГ отсутствует.

В последнее время значительное внимание привлекают вопросы дефицита ш-6 и ш-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), а также оптимизации соотношения НЖК/ПНЖК и ш-6/ш-З ПНЖК (Jolly С.А., 2005; Kuller L.H., 2006; Cundiff D.K., Lanou A.J., 2007; Погожева A.B., 2009) в лечебных диетах для больных ССЗ. В наблюдениях у взрослых пациентов, установлено, что оптимизация соотношения в рационе ш-6 и ш-3 ПНЖК оказывает гипотензивный эффект, состав жиров в диете положительно коррелирует с содержанием са-З жирных кислот (ЖК) в мембранах эритроцитов и соотношением в их фосфолипидах ПНЖК ш-6 и ш-3 (Погожева А.В., 2000, 2009). Подобные данные у детей в доступной литературе отсутствуют. Поэтому разработка обоснованной диетотерапии, направленной на модификацию жирового компонента рациона, может сыграть существенную роль в улучшении клинического течения заболевания, качества жизни и прогноза у таких пациентов.

Независимым фактором риска АГ, имеющим алиментарную природу, считается ожирение и избыточная масса тела (Кисляк О.А. ,2007; Оганов Р.Г., 2006; Farooqi I.S., O'Rahilly S., 2006; Wong N.D., 2007, Плотникова И.В., Безляк В.В. Ковалев И.А., 2011). По мнению многих авторов, ожирение реализует свое влияние, в частности, через повышение АД (Кисляк О.А., 2007; Леонтьева И.В., Александров А.А., Розанов В.Б., 2010). В связи с этим, очевидна необходимость разработки адекватной диетотерапии для лечения АГ у детей с избыточной массой тела и ожирением.

Значительное внимание в последнее время получило изучение биохимических маркеров эффективности применения диетотерапии. В частности, в исследовании Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) показано, что повышенное содержание С-реактивного белка (СРБ) в крови отрицательно коррелирует с выраженностью липидснижающего эффекта DASH -диеты (Erlinger Т.Р., Miller E.R., Charleston J., 2003).

Исходя из изложенного, представлялось актуальным разработать

специализированную модифицированную по жировому компоненту диету для питания детей и подростков 11-16 лет с АГис нормальной массой тела и избыточной массой тела или ожирением в условиях санатория, а также сопоставить ее эффективность с диетами, используемыми в санаториях в настоящее время, с помощью современных клинических, клинико-биохимических, клинико-инструментальных и специальных методов исследований, в том числе, изучения состава ЖК мембран эритроцитов и содержания С-реактивного белка. Проведение диетотерапии в условиях санатория обеспечивает минимально достаточную длительность исследования (не менее 21 дня).

Цель исследования: Разработать и оценить эффективность диеты с модифицированным жировым компонентом у детей 11-16 лет с АГ и различной массой тела.

Задачи исследования:

1. Изучить фактическое питание детей 11-16 лет с АГ и без АГ в домашних условиях.

2. Исследовать нутритивный статус детей с АГ.

3. Разработать диету, модифицированную по жировому компоненту (МЖД), для детей 1116 лет с АГ с нормальной массой тела и избыточной массой тела или ожирением.

4. Оценить эффективность разработанной диеты (МЖД) в сравнении с двумя другими диетами, используемыми в настоящее время в условиях санатория с помощью клинических, клинико-инструментальных, клинико-биохимических и специальных методов исследования.

Научная новизна

Получены данные о существующих различиях в фактическом питании детей 11-16 лет с АГ в сравнении с детьми 11-16 лет без АГ.

Впервые разработана модифицированная по жировому компоненту в соответствии с рекомендуемыми нормами физиологической потребности в пищевых веществах и энергии диета для питания детей 11-16 лет с АГ с нормальной массой тела и избыточной массой тела или ожирением в условиях санатория и получены клинические (положительная динамика показателей общего состояния, АД, индекса массы тела (ИМТ), пищевого поведения) и клинико-биохимические (положительные изменения липидного обмена) доказательства более высокой эффективности разработанной диеты в сравнении с традиционно применяемыми в санаториях диетами у детей с АГ.

Впервые у детей с АГ использован метод биоимпедансметрии для исследования динамики состава тела при изучении эффективности диетотерапии.

Установлено, что у детей с АГ диетотерапия МЖД оказывает положительное влияние на спектр ЖК в мембранах эритроцитов.

Научно-практическая значимость

Сравнительное изучение фактического питания детей 11-16 лет с АГ и с нормотонией подтверждает необходимость включения диетотерапии, оптимизированной по жировому компоненту и содержанию соли, в общий комплекс терапии детей 11-16 лет с АГ с нормальной массой тела и избыточной массой тела или ожирением в условиях санатория.

Получены клинические (положительная динамика показателей общего состояния, АД, ИМТ, пищевого поведения) и клинико-биохимические (положительные изменения липидного обмена) доказательства преимущества использования диеты МЖД в сравнении с диетами, используемыми в настоящее время в условиях санатория.

Доказано, что модификация жирового компонента диеты у детей 11-16 лет с АГ ведет к изменению в составе ЖК и улучшению у них функционального состояния клеточных мембран.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (Москва, 2009), Международных конгрессах «Здравница-2008» (Уфа, 2008) и «Здравница-2009» (Железноводск, 2009), Всероссийском форуме «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации» (Москва, 2010), ежегодных научно-практических конференциях «Малаховские чтения» (2006, 2008, 2009, 2011), заседаниях секции питания Московского отделения Союза педиатров РФ (Москва, 2008, 2010, 2011), XVI международном Российско-французском симпозиуме «Новые оздоровительные технологии в курортологии и спа-индустрии», Франция (Карнак), 2011 и межлабораторной научной конференции НИИ питания РАМН (Москва, 2010).

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанная МЖД для детей с АГ внедрена в ФГУЗ ЦКС «Малаховка» ФМБА России для организации питания в процессе санаторно-курортного лечения.

Материалы диссертации использованы при разработке Российских рекомендаций «Диагностика, лечение и профилактика АГ у детей и подростков», 2009.

Разработаны: пособие для врачей и учителей «Профилактика артериальной гипертензии и других сердечно - сосудистых заболеваний в условиях общеобразовательных школ» (Москва, 2006), методические рекомендации для врачей диетологов и педиатров: «Новые технологии восстановительного лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата у подростков призывного возраста» (Москва, 2007), «Диетотерапия в реабилитации подростков с заболеваниями сердечно-сосудистой системы» (Москва, 2007), «Новые технологии восстановительного

лечения подростков призывного возраста с ожирением» (Москва, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, включая 6 статей в журналах, из них 4 - в журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит го четырех глав, заключения, выводов и указателя литературы, изложена на 111 страницах, включает 1 схему, 28 таблиц и 18 рисунков. Список литературы включает 197 источников (из них 100 на русском и 97 на иностранных языках).

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Института питания РАМН по теме 074 «Разработка системы алиментарной профилактики ожирения у детей раннего дошкольного и школьного возраста».

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу диссертации положены результаты обследования 207 детей (157 детей с АГ и 50 детей без АГ) 11-16 лет, находившихся на реабилитации в 2006 - 2010 гг. в Федеральном государственном учреждении здравоохранения Центральный клинический санаторий «Малаховка» для детей с родителями Федерального медико-биологического агентства России (ФГУЗ ЦКС «Малаховка» ФМБА России, главный врач, к.м.н. Н.А.Шмаков, зам. главного врача по научной работе, к.м.н. Елезова Л.И.).

Критерии включения детей в исследование, дети в возрасте 11-16 лет с АГ, в том числе, имеющие отягощенную наследственность по гипертонической болезни (ГБ) и ее осложнениям, как с нормальной массой тела, так и с избыточной массой тела или ожирением.

При включении детей с АГ в исследование руководствовались рекомендациями ВНОК, РМОГ, АДКР «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков», Москва, 2009.

Исследование проводили в 2 этапа.

I этап организовывали по типу когортного исследования. Обследовались две категории пациентов с АГ и без АГ (всего 207 детей), обоего пола, в возрасте 11-16 лет с различным ИМТ до начала диетотерапии. Детей с АГ(157 человек) разделили на 2 группы: 1 группа - дети с АГ и нормальной массой тела (ИМТ< 85 %о) и 2 группа - дети с АГ и избыточной массой тела или ожирением (ИМТ > 85 %о). Количественная и возрастная характеристика групп: 1 группа (ИМТ< 85 %>), п = 71 ребенок, средний возраст 13,2±2,2 лет, 2 группа (ИМТ > 85 %о), п = 86 детей, средний возраст 13,1±2,1 лет (рис.1).

Группы были однородны по сопутствующей патологии: наиболее часто встречались заболевания желудочно-кишечного тракта (гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих

путей вне обострения) и частые простудные заболевания.

У 50 детей с АГ 11-16 лет и у 50 детей с нормотонией 11-16 лет, находящихся на реабилитации в санатории с диагнозом: Часто болеющий ребенок было изучено фактическое питание.

Все дети получали стандартный набор физиотерапевтических процедур, назначаемых в период реабилитации в условиях клинического санатория: плавание в бассейне, лечебную физкультуру, прогулки на свежем воздухе. Медикаментозной терапии обследуемым детям в период наблюдения не требовалось (схема 1). Обследование детей на 1 этапе включало:

1. Ретроспективное изучение фактического питания и пищевого поведения в домашних условиях детей 11-16 лет (анкетно-опросные методы: анализ частоты потребления различных продуктов и блюд и оценка пищевого поведения, позволяющие выявить нарушения аппетита и других особенностей пищевого поведения у детей с АГ).

2. Изучение нутритивного статуса детей с АГ (измерение массы и длины тела, определение ИМТ, анализ анкет пищевого поведения, заполненных детьми);

3.Мониторинг АД и выявление поражения органов-мишеней (осмотр окулиста, кардиолога, ЭКГ);

4. Клинико-биохимические исследования крови детей сАГ*

Результатом I этапа исследования явилась характеристика особенностей нутритивного статуса детей с АГ и их пищевого поведения в домашних условиях, характеристика пищевого поведения и фактического питания детей с АГ и без АГ в домашних условиях, позволившие выявить алиментарные факторы риска развития АГ у детей, в том числе, с отягощенной наследственностью по ГБ, а также оценка нутритивного, клинического и клинико-биохимического статуса обследуемых детей с АГ. Полученные данные легли в основу разработки методов коррекции питания детей и обоснования диетотерапии в условиях санатория на II этапе. II этап работы включал:

- разработку суточного набора продуктов и меню для детей 11-16 лет с АГ (модифицирование диеты по жировому компоненту (МЖД);

-расчет химического состава стандартной диеты (СД), разработанной сотрудниками санатория и используемой для питания детей с АГ и нормальной массой тела в ФГУЗ ЦКС «Малаховка» ФМБА России в соответствии с действующими нормативными документами (Приказ Минздрава РФ №330 от 05.08. 2003);

- расчет химического состава диеты пониженной калорийности (ДПК),

* Исследование проводилось совместно с зав. клинико-биохимической лабораторией ФГУ ЦКС «Малаховка» ФМБА России Стариковой И.П.

модифицированной сотрудниками санатория на основе СД для питания детей 11-16 лет с АГ и ИМТ > 85 %о в условиях санатория в соответствии с действующими нормативными документами («Обоснование и разработка методов диетотерапии на санаторно-курортном этапе реабилитации детей с различными видами хронической патологии» МЗСР РФ, НЦЗД РАМН, НИИ питания РАМН, 2005);

- исследование эффективности МЖД в сравнении с диетами, традиционно применяемыми у детей с АГ в санаториях (СД и ДПК);

- оценку влияния МЖД на жирнокислотный состав эритроцитов у детей с АГ.

На II этапе 157 детей 11-16 лет с АГ, участвовавшие в первом этапе исследования, были разделены на 2 основные группы и 2 группы сравнения для проведения дифференцированной диетотерапии в зависимости от величины ИМТ (рис. 1).

1 ЭТАП

(проведен до начала диетотерапии) 50 детей с АГ +50_£етей без АГ 11-16 лет

Фактическое питание и пищевое поведение детей в домашних условиях

Д

157 детей с АГ 11-16 лет

Г? \

71 ребенок с ИЩЧ85 %о 86датей с ИМТ > 85 %о Исследование н^тритивногостатуса Клинико-инструментальное исследование Клинико-биохимическое исследование

II ЭТАП

(разработка и оценка диетотерапии) 157 детей с АГ 11-16 лет

Вторая Третья

Первая

группа (основная) группа (сравнения)

МЖД

СД

группа (основная)

МЖД

Четвертая группа (сравнения)

ДПК

(2593ккал) (3787ккал) (2593ккал) (2402ккал)

(п=37) (п=34) (п=46) (п=40)

ИМТ=22,7±0,7 ИМТ=21,7±0,3 ИМТ=27,9±0,3 ИМТ=28,3±1,3

Разработка модифицированной по жировому компоненту диеты Изучение диет используемых в санатории у детей с АГ Клинико-биохимическое и клинико-инструментальное исследование эффективности исследуемых диет Исследование ЖК состава мембран Исследование СРВ Рис. І.Общая схема исследования

Первую группу (основную) составили дети с АГ и с нормальной массой тела (ИМТ

22,7±0,7), п=37, получавшие МЖД.

Во вторую группу (сравнения) включены дети с АГ и с нормальной массой тела (ИМТ=21,7±0,3), п=34, получавшие СД, используемую в настоящее время у таких детей в санаториях.

Третью группу (основную) составили дети с АГ, избыточной массой тела или ожирением (ИМТ=27,9±0,3), п=46. Дети получали МЖД.

В четвертую группу (сравнения) входили дети с АГ и избыточной массой тела или ожирением (ИМТ=28,3±1,3), п=40. Дети получали модифицированную ДПК.

Показатели клинического статуса оценивали ежедневно, клинико-инструментальные и клинико-биохимические исследования, а также определение содержания ЖК в мембранах эритроцитов и содержание СРБ в крови проводили два раза - до начала диетотерапии и перед выпиской (в среднем через 19-20 дней).

Методы исследования

Клинические методы исследования включали ежедневный клинический осмотр.

ИжерениеАД проводили ежедневно утрам и вечерам аускультативньш методам. Диагноз АГ верифицировали в соответствии с рекомендациями ВНОК, РМОГ, АДКР с учетом возраста, пола и роста исследуемых детей, используя стандартные таблицы, разработанные на основании результатов популяционных исследований («Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков», Москва, 2009).

Оценка нутритивного статуса до начала диетотерапии и после ее окончания включала:

1. Изучение массо-ростовых показателей во всех группах детей 2. Изучение толщины кожно-жировых складок (ТКЖС) у детей с ИМТ > 85 %о в третьей (основной) группе. 3. Изучение состава тела у детей с АГ и ИМТ > 85 %о в третьей (основной) группе методом биоимпедансметрии.

Массо-ростовые показатели (масса и рост) и ТКЖС у детей определяли с помощью медицинского диагностического комплекса «Здоровый ребенок» (Тулиновский ПЗ, ОАО «ТВЕС»), включающего электронный ростомер, электронный массоопределитель, калиперметр электронный цифровой. На основе полученных данных рассчитывали ИМТ = масса тела (кг): рост2(м), для оценки которого у детей использовали стандартные центильные таблицы соотношения линейного роста и массы тела (ВОЗ, 1998, National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in children and Adolescents, 2004), по которым массу тела в пределах значений 15 и 85 процентиль считали нормальной, 85-95 процентилей расценивали как избыточную, а свыше 95 процентиля как ожирение.

Биоштедансметрию проводили с помощью анализатора «АВС-01» (фирма «МЕДАСС», Россия) с последующим вычислением жировой, тощей и мышечной массы тела. *

Оценку фактического питания в домашних условиях детей с АГ и без АГ проводили анкетно-опросным методом с помощью частотного анализа, предусматривающего оценку информации о частоте потребления пациентами различных групп продуктов (Мартинчик А.Н., Батурин А.К., 1998).

Изучение пищевого поведения детей в условиях санатория, аппетита, динамику выраженности чувства голода, ощущения насыщения и мыслей о еде проводили до начала и в конце диетотерапии у детей с избыточной массой тела или ожирением 3 (основной) и 4 группы (сравнения), получавших МЖД и ДПК,. Для исследования аппетита разработали шкалу оценки выраженности аппетита в баллах, т.к. использование стандартной визуально-аналоговой шкалы вызывало у детей затруднение. Клинико-инструментальные методы включали исследование функции ССС до начала диетотерапии с помощью стационарного кардиографа «Shiller». Исследовали основной ритм сердца, положение ЭОС, наличие транзиторных нарушений ритма и проведения, признаков гипертрофии камер сердца, зон очаговых изменений, изменений конечной части желудочкового комплекса.

Клинико-биохимические методы исследования крови, проводившегося до начала и в конце исследования, включали: оценку содержания белка и белковых фракций, мочевой кислоты, креатинина, мочевины, общего билирубина, активности аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (AJIT), глюкозы, общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в крови детей с использованием ферментативных методов на анализаторе «Conelab-20» фирмы «Thermo Clinical Labsystems» (Финляндия). Содержание ХС ЛПНП и очень низкой плотности (ЛПОНП) определяли по формуле Фридвальда: ХС ЛПНП=ХС-(ТГ/2,2+ХСЛПВП); ХС ЛПОНП= ТГ/2,2.

Оценку содержания в крови ТГ проводили согласно рекомендациям комитета AHA (Statement for Health Professionals from the Committee on Atherosclerosis, Hypertension and Obesity in the Young-AHOY- of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, 2002): значения ТГ у детей более 2,26 ммоль/л оценивали как высокие. Содержание ХС ЛПВП оценивали как низкое при его концентрации менее 0,9 ммоль/л.

Специальные биохимические методы исследования включали определение содержания

* Исследования проведены совместно с сотрудниками НИИ питания РАМН: вед. научный сотрудником, к.б.н. Шилиной Н.М., м.н.с. Иванушкиной Т.А..

СРБ и ЖК в мембранах эритроцитов детей, получавших МЖД. Выделение липидов и метилирование ЖК проводили по методу Фолч. Состав метиловых эфиров ЖК изучали методом газо-жидкостной хроматографии на хроматографе «Dani 1000» с плазменно-ионизационным детектором («Руководство по методам контроля качества и безопасности биологически активных добавок к пище» Р 4.1.1672-03).* Определение СРБ проводили на биохимическом анализаторе «Conelab-20» фирмы «Thermo Clinical Labsystems (Финляндия). **

Методика разработки МЖД и характеристика диет для питания детей 11-16 лет с АГ

в санаториях.

Исходя из представлений о патогенезе АГ у детей и опыта диетотерапии АГ у взрослых (Погожева A.B., 2001,2006, Тутельян В.А., Гаппаров М.М.Г., Каганов Б.С., Шарафетдинов Х.Х., 2010), нами были разработаны основные принципы диетотерапии АГ у детей 11-16 лет, которые включают:

- обеспечение детей энергией и основными пищевыми веществами: белками, жирами, углеводами и микронутриентами, в соответствии с возрастными физиологическими потребностями;

-ограничение потребления насыщенных жиров с увеличением квоты полиненасыщенных жирных кислот; оптимизация соотношения ш-З и ш-6 ПНЖК;

-ограничение содержания в рационе натрия в соответствии с возрастными физиологическими потребностями, сопряженное с оптимизацией соотношения натрий: калий.

Вместе с тем, учитывали современные принципы организации питания детей в детских лечебно-профилактических учреждениях (Рекомендации МЗСРРФ, НЦЗД РАМН, НИИ питания РАМН, 2005). В соответствии с этими рекомендациями основой построения диет являются суточные наборы продуктов.

Исходя из этих положений, нами был разработан суточный набор продуктов питания для детей с АГ. Разработку набора проводили путем снижения на 30% калорийности рациона в сравнении существующим суточным набором, используемым для питания детей 11-16 лет в санаториях (Приказ Минздрава РФ №330 от 05.08.2003) за счет уменьшения в рационе количества белков, жиров и углеводов в соответствии с действующими возрастными нормами. Снижение НЖК в диете достигалось путем уменьшения использования продуктов, содержащих животный жир: говядины 1 категории, молока - на 20% , сыра, колбасных изделий, яиц - на 50%, сливочного масла, творога и птицы - на

* Исследования проведены совместно с сотрудниками НИИ питания РАМН: вед. научным сотрудником, к.б.н. Шилиной Н.М., старшим научным сотрудником, к.х.н. Медведевым Ф.А., м.н.с. Иванушкиной T.A..

+* Исследования проведены совместно с зав. клинико-биохимической лабораторией ФГУЗ ЦКС «Малаховка» ФМБА России Стариковой И.П.

30%, сметаны - на 40%. Вместе с тем проводили коррекцию содержания ПНЖК со -3 в рационе. Для этого существует несколько возможностей: препараты рыбьего жира, натуральный рыбий жир и блюда из натуральной рыбы. Использование натурального рыбьего жира и его препаратов у детей сложно из-за неприятного вкуса продукта. Блюда из рыбы более физиологичны и приемлемы для длительного использования в качестве источников ПНЖК со-3. В особенности, при проведении диетотерапии в условиях санатория, где нет необходимости в быстром достижении относительного повышения содержания ПНЖК ш-3 в рационе. В связи с этим, содержание рыбы в рационе увеличили по сравнению со СД в 2,5 раза. Использовались сорта рыб, богатые ПНЖК со-3: натуральная форель или лосось, сельдь.

В настоящее время для питания детей с АГ и нормальной массой тела в условиях санатория используется СД. Оценка СД показала, что химический состав набора соответствует требованиям приказа МЗ РФ № 330 от 05.08.2003 (табл. 1), но превышает физиологические нормы потребности на 20%.

Что касается диетотерапии детей с АГ с избыточной массой тела или ожирением, то в настоящее время для их питания в условиях санатория используют диету ДПК, модифицированную из СД (Рекомендации МЗСР РФ, НЦЗД РАМН, НИИ питания РАМН, 2005). При анализе ДПК было выявлено, что в соответствии с указанными выше рекомендациями модификацию СД в ДПК работники санатория провели, исключая или снижая содержание в среднесуточном наборе СД высококалорийных (хлеб, сахар, кондитерские изделия) и консервированных продуктов, а также продуктов с высоким гликемическим индексом (блюда из макаронных изделий, манной крупы, выпечку из муки), уменьшили содержание насыщенных жиров. При этом содержание белков в ДПК соответствовало физиологической потребности детей 11-16 лет, а жиров и углеводов было на 25-30% ниже физиологической нормы.

Энергетическая ценность ДПК на 7% ниже, чем МЖД (2402 ккал и 2593 ккал, соответственно) и на 36,6% ниже, чем СД (3787 ккал).

Химический состав исследуемых диет сопоставляли с нормами физиологической потребности в пищевых веществах и энергии для детей и подростков в день (табл. 1).

Как видно из табл. 1, химический состав МЖД соответствует нормам физиологической потребности в белках, жирах, углеводах и энергетической ценности: 87 г белка, 86 г жира, 356г углеводов, энергетическая ценность набора - 2593 ккал. Содержание НЖК и м-6 ПНЖК соответствует физиологической норме, содержание ш-3 ПНЖК в % от ккал близко к оптимальному.

Химический состав набора продуктов для СД. 130 г белка, 133г жира, 470 г углеводов, энергетическая ценность набора 3787 ккал. Содержание жира в % от ккал-31,6%, содержание НЖК в % по ккал в 1,6 раза превышает рекомендуемые физиологические нормы; содержание со-3 и ш-6 в % по ккал на 44% и 51%, соответственно, ниже нижней границы нормы (табл. 1).

Таблица 1. Химический состав и энергетическая ценность исследуемых рационов в

сравнении с нормами физиологической потребности для детей 11-16 лет

Химический состав диет МЖД ДПК СД Нормы физиолог, потребности (2008 г.)

Белки, г 87 98 130 75-87

Жиры, г 86 98 133 83-97

Жиры, % по ккал 30% 36,8% 31,6% 30,0%

НЖК,г 31,7 43,9 68,2 -

НЖК, % по ккал 10,3% 16,5% 16,2% Менее 10%

Углеводы, г 356 240 470 363-421

Углеводы, % по ккал 54% 40% 51% 58%

ш-3 ПНЖК,г 2,3 1,7 2,1 -

ш-3 ПНЖК, % по ккал 0,95% 0,56% 0,49% 1-2%

ш-6 ПНЖК,г 18 15,1 17,9 -

ш-6 ПНЖК, % по ккал 7,2% 5,6% 4,3% 5-8%

Энергетическая ценность, ккал 2593 2402 3787 2300-2900

Химический состав набора продуктов для ДНК. 98 г белка, 98 г жира,

энергетическая ценность набора 2402 ккал - соответствует рекомендуемым нормам, содержание углеводов на 33%, а в % по калорийности - на 18% ниже нижней границы нормы. Содержание НЖК (в г) на 28% превышает рекомендуемые нормы; содержание ш-3 ПНЖК на 44% ниже нижней границы нормы (табл. 1).

Данные о составе ЖК исследуемых диет, полученные расчетным путем с использованием программы «USDA - Health Tech SR Search» приведены в табл. 2.

Как видно из табл. 2 соотношение НЖК/ПНЖК в ДПК и СД намного превышает величину 1,4, при которой этот параметр приобретает значение независимого фактора риска ИБС. Содержание со-6 ПНЖК в МЖД и СД соответствовало норме, но было снижено в ДПК. В то же время содержание ш-3 ПНЖК в разработанной диете выше, чем в двух других диетах 2,2 г против 2,1 г в СД и 1,7 г в ДПК. В МЖД также увеличено содержание ДЦ ПНЖК серии ш-3 ЭПК и ДГК (1,5 г) против 0,8 г в СД и ДПК. Соотношение ПНЖК семейств со-6/со-З в диетах МЖД, СД, ДПК составляет, соответственно: 7,8:1; 9:1; 8,5:1. Таким образом, жирнокислотный состав является наиболее оптимальным и соответствует современным научным рекомендациям в МЖД, тогда как в двух других диетах (СД и ДПК) он существенно отличается от этих

рекомендаций высоким содержанием НЖК, низким содержанием со-3 ПНЖК и ДЦ ПНЖК со-3.

Таблица 2. Жирпокислотнын состав исследуемых диет

Жирные кислоты ЖК в г/100г продукта

МЖД ДПК СД

НЖК 30,6 43,9 68,2

С 12:0 (лауриновая) 0,8 1,1 2

С 14:0 (миристииовая) 3,2 4,4 8,1

С 16:0 (пальмитиновая) 17,3 23,9 36,6

С 17:0 (маргариновая) 0,1 0,1 0,3

С 18:0 (стеариновая) 9,2 14,4 21,1

С 20:0 (арахиновая) 0 0 0,1

ПНЖК 20,3 16,7 19,7

С 18:2 со-6 (линолевая) 18 15,1 17,7

С 18:3 ш-3 (а-линоленовая ) 0,7 0,9 1,3

С 20:4 со-6 (арахидоновая) 0,1 0,1 0,2

С 20:5 (о-З (эйкозапентаеновая) 0,8 0,4 0,4

С 22:5 (0-6 (докозапентаеновая) 0 0 0

С 22:6 оз-З (докозагексаеновая) 0,7 0,4 0,4

С 18:2 о)-6: С 18:3 ш-3 25,7 15,3 13,6

о)-3 2,2 1,7 2,1

ю-6 18,0 15,2 17,9

(0-6 : (о-З 7,8:1 9:1 9:1

Сумма ЭПК и ДГК 1,5 0,8 0,8

НЖК:ПНЖК 1,5 2,6 3,4

1 исследуемых диетах

представлены в табл. 3.

Таблица 3. Содержание минеральных веществ и поваренной соли в рационах

Содержание микроэлементов СД ДПК МЖД Нормы физиолог потребности (2008 г.)

Натрий, мг 7274 7043 1817 1100-1300

Калий, мг 6191 4325 3146 1500-2500

Магний, мг 610 445 470 400

Кальций, мг 1402 1262 1200 1200

Железо, мг 35 24,5 23 15-18

Фосфор, мг 2322 1825 1719 1200

Соль поваренная, г 10 10 4 -

Ыа:К 1,2 1,7 0,6 -

веществ в МЖД соответствовало или несколько превышало рекомендуемые нормы физиологической потребности детей. При этом отношение №/К (0,6), было очень близко к рекомендуемому (0,5). В то же время, содержание натрия в СД и ДПК в 5,5 и в 4,5 раза, а соотношение Ыа/К в 2,2 и 3 раза, соответственно, выше рекомендуемых норм. Содержание поваренной соли в МЖД также значительно ниже, чем в СД и ДПК и составляет 4 г в день.

Снижение содержания поваренной соли и натрия в МЖД было достигнуто за счет нормирования использования поваренной соли при приготовлении пищи (закуски и блюда из мяса, птицы, рыбы, круп, овощей и т.д.) и снижения потребления ряда продуктов промышленного производства (колбасные изделия, консервы, и т.д.), а также исключения подсаливания за столом и использования соли с пониженным количеством натрия.

Этот метод был разработан на основе анализа данных о содержании натрия в пищевых продуктах и блюдах в процессе их традиционного приготовления в домашних условиях, и в продуктах промышленного приготовления («Химический состав российских продуктов питания» И.М. Скурихин, В.А. Тутельян, НИИ питания РАМН, 2002). Эти данные указывают на значительное увеличение содержания натрия в блюдах по сравнению с натуральными продуктами:- более чем в 5 раз в салатах, - более чем в 9-10 раз в жареных блюдах и деликатесных продуктах, - более 15 раз в кашах, - более 20 раз в шпике соленом и в твердом сыре,- более чем в 50 раз в консервах из рыб.

Содержание витаминов, кроме витамина С, во всех диетах соответствует или незначительно превышает рекомендуемые нормы физиологической потребности в пищевых веществах и энергии для детей и подростков в день, превышение содержания витамина С связано с тем, что данные приведены без учета термической обработки, при которой он разрушается на 50- 80% .

В разрабатываемую диету включались продукты, разрешенные для использования и в питании детей в организованных коллективах РФ («Ассортимент основных продуктов питания, рекомендованных для использования в питании детей и подростков в организованных коллективах», 1999, СанПиН 2.4.1.2660 -10, 2010).

Все блюда готовились в отварном, тушеном и запеченном виде.

Таким образом, МЖД содержит физиологическое количество белка, жира, углеводов и имеет энергетическую ценность соответствующую возрастной норме, замена части говядины в суточном наборе для МЖД на рыбу обеспечила модификацию жирового компонента разработанной диеты и оптимизацию соотношения со-6/(о-3 ПНЖК. В диете ограничены промышленные продукты, содержащие большие количества поваренной соли и экстрактивных веществ, высокое содержание холестерина и имеющие высокий

гликемический индекс. Содержание основных пищевых веществ и энергии в ДПК и, особенно, СД существенно превышает существующие нормы. Содержание НЖК в МЖД в % по ккал (10,3%) соответствует современным требованиям, тогда как в СД (16,5 %) и ДПК (16,2%) значительно превышено. Содержание ПНЖК самое высокое в МЖД - (20,3 г), а самое низкое - в ДПК (16,7 г). Соотношение ПНЖК ш-6/ш-З в МЖД составил 7,8:1, против 9:1 в ДПК и СД.

Меню МЖД удовлетворяло требованиям нормативных документов по распределению рациона между отдельными приемами пищи, кратности приема пищи, времени приема пищи в детских санаториях. По своим органолептическнм свойствам разработанная диета не отличалась от СД.

Статистическая обработка данных проводилась с применением статистического пакета Biostat 2010 с использованием параметрических и непараметрических критериев.

Данные представлены в виде М±ш, где М- средняя величина, m-стандартная ошибка средней величины. При всех подсчетах за статистически достоверную разницу принимали значение t-критерия Стьюдента при р<0,05. Проверка гипотез о различиях в динамике проверялась с использованием критерия Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Оценка фактического питания детей сАГи безАГв дамашних условиях.

У большинства детей в обеих обследуемых группах выявлено нарушение физиологического ритма питания с преимущественным приемом пищи в вечерние часы, наличие вредных привычек (сухоедение, поспешность в еде, подсаливание пищи во время еды, отвлекаемость во время приема пищи и др.). Одновременно при анализе анамнеза этих групп детей выявили, что у 90% детей с АГ наследственность была отягощена по ГБ и ее осложнениям, в группе детей без АГ- только у 11%.

Для детей с АГ было характерно более частое, чем для детей без АГ, потребление продуктов животного происхождения, содержащих до 30% НЖК: мясные блюда (0,88/0,77, р<0,05), колбасы и колбасные изделия (0,7/0,56, р<0,05), жареные блюда (0,52/0,44), а также кондитерских изделий (0,71/0,47, р<0,05). Впервые у детей 11-16 лет с АГ по сравнению с детьми того же возраста с нормотонией было выявлено более частое досаливание готовой пищи (в 3,5 раза, р<0,05), а также более редкое (в 2 раза) употребление рыбы (0,24/0,39, р<0,05).

Полученные данные были учтены при разработке принципов диетотерапии АГ для питания детей 11-16 лет в санаториях и МЖД.

2. Клиническая характеристика обследованных детей до и после проведения диетотерапии.

У 18,2% детей до начала диетотерапии в обеих группах значения АД превышали «нормальные показатели АД» (10%о < САД и/или ДАД < 90%о), у 36,6% детей значения АД соответствовали «высокому нормальному давлению» (90%о < САД или ДАД < 95%о), у 45,2% детей значения АД соответствовали «артериальной гипертензии» САД или ДАД были более 95%о, при этом у 53,2% детей была избыточная масса тела или ожирение. У 56,7% обследуемых детей с АГ были выявлены метаболические изменения в миокарде, у 30,7% - нарушения ритма; у 44,5% детей - ангиопатия сетчатки и нарушения липидного обмена (у 21,6% детей гиперхолестеринемия и 19% гипертриглицеридемия), что подтверждало целесообразность оптимизации их питания.

Нарушения общего состояния в 1, 2, 3 и 4 группах детей, получавших различные диеты, до начала исследования характеризовалось: эмоциональной лабильностью у 10,4%, 13,8%, 8,1%, 5%, раздражительностью у 5,2%, 4,6%, 2,7%, 5% и повышенной утомляемостью у 13%, 9,2%, 5,4%, 17,5% детей, соответственно.

Назначение детям МЖД улучшало общее состояние у большего количества детей в первой и третьей (основных) группах (с 77,4 до 94,8% и с 69,2 до 91,9%) детей, соответственно. Во второй и четвертой группах (сравнения) общее состояние осталом нарушенным у 18,4% и 15% детей, соответственно (рис.2).

100

I 95

со

| 90

| 85

| 80

§ 75

I 7°

I 65

I 60

Примечание. Значимость различий * р<0,05 по Стьюденту

Рисунок 2. Влияние диетотерапии на улучшение общего самочувствия у обследуемьи детей

50,6%, 47,1%, 70,3% и 60% детей в 1, 2, 3 и 4 группах, соответственно, до начал« диетотерапии жаловались на головные боли. Назначение детям МЖД приводило I полному исчезновению головных болей, в отличие от детей во 2 и 4 группах (сравнения) получавших СД и ДПК, у которых головные боли сохранились в 34,5% и 15% случаев, соответственно (рис.3).

о

^ИИ-посте

Примечание. Значимость различий * р<0,05 по Стьюденту

Рисунок 3. Влияние диетотерапии на распространенность головных болей у обследуемых детей

Частота и консистенция стула были нормальными у детей во всех группах. Кожные высыпания не отмечались в период наблюдения ни в одной из групп. Сон до начала и по окончании исследования был нормальным у всех детей.

3. Результаты изучения влияния диет на аппетит у обследованных детей с АГ в сочетании с избыточной массой тела или ожирением

Результаты исследования влияния изучаемых диет на аппетит представлены на рис. 4.

ч

га С

Нормальный ап. Повышенный ап. Значительное Резко повышенный Примечание. *- Данные статистически достоверны по непараметрическому и-критерию Фишера. Рисунок 4. Влияние исследуемых диет на аппетит у детей с АГ и ИМТ> 85 %о (в % от числа детей в группе)

Как видно на рис. 4 показано, что до начала диетотерапии нормальный аппетит был у 5 % детей в обеих группах, у 73,6% детей в 3 (основной) группе имел место повышенный аппетит, у 17,6% - значительно повышенный и у 4,4% - резко повышенный аппетит. В 4 группе эти показатели были: 75%, 15% и 5%, соответственно. В конце исследования у большинства детей, получавших МЖД, аппетит нормализовался (с 5% до 68,6%, р<0,05) и

лишь у 31,4% оставался повышенным. В то же время у детей, получавших ДПК, аппетит оставался повышенным и нормализация аппетита имела место у 5% детей, а у остальных детей сохранялся повышенный аппетит. Дети в этой группе ели быстро, недостаточно пережевывая пищу и просили дополнительную порцию во время приема пищи. Назначение МЖД проявлялось в конце исследования в снижении чувства голода до приема пищи у большей части обследованных детей (с 81,9% до 64,6%) и через 1 час после приема пищи (с 45% до 11,5%), способствовало снижению выраженности мыслей о еде до приема пищи (с 96,3% до 80%) и через час после приема пищи (с 45% до 22%) и увеличению длительности чувства насыщения через час после еды (с 45% до 80%). В 4 группе (сравнения) к концу исследования у 75% детей через час после приема пищи были выражены мысли о еде и чувство голода, и только у 10% было выражено ощущение насыщения.

4. Результаты изучения динамики показателей АД у обследуемых детей под влияниел исследуемых диет

Величина АД является важнейшим фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогно: и тактику лечения. В связи с этим основным критерием эффективности изучаемых диет явилась оценка их влияния на АД.

1 основная группа 2 группа сравнения (СД) 3 группа основная 4 группа сравнения

(МЖД) (МЖД) (ДПК)

Группа (вид диетотерапии)

Примечание. Значимость различий **»р< 0,001 , ** р<0,01, * р<0,05 по Стьюденту; САДдо/д- САД до диетотерапии, САД п/д- САД после диетотерапии, ДАД до/д- ДАД до диетотерапии, ДАД п/д- ДАД после диетотерапии.

Рисунок 5.Динамика САД (М±т) и ДАД (М±т), мм рт. ст., в обследуемых группах

Проведенные исследования показали (рис. 5 и 6), что у детей, получавших МЖІ САД прогрессивно снижалось в первой и в третьей (основных) группах со 130,2 до 112 мі; рт. ст.,( р<0,001), т.е. на 18 мм рт. ст. и со 131,3 до 114,6 мм рт. ст., (р<0,001), т.е. на 16 мі рт. ст. В отличие от этого у детей во второй группе (сравнения), получавших С/ снижение САД (со 130,5 до 126,7 мм рт. ст., р<0,01) было значительно меньше (на 3,8 мі

рт. ст.). Динамика САД в четвертой группе (сравнения) у детей с ИМТ> 85 %о, получавших ДПК, также была менее выражена (со 131, 2 до 128,6 мм рт. ст., р<0,05), т.е. 2,6 мм рт. ст. ДАД достоверно снизилось в конце пребывания в санатории у детей, получавших МЖД, с нормальным ИМТ, с 77,3 до 71,4 мм рт. ст., с ИМТ> 85 %о с 77,4 до 70,1 мм рт. ст., но мало менялось у детей, получавших две другие диеты.

Ы J ■Я н» '

-5 „;■: Я и

-10 Я

-15- Р LJ

-20

1 группа 2группа Згруппа 4группа

Примечание. * р<0,05 по Стьюденту.

Рисунок 6. Снижение САД, (М±ш), мм рт. ст. в обследуемых группах

При другом методе оценки эффективности диетотерапии у детей с АГ, а именно, изучении влияния диет на распределение детей по величине АД, было показано, что в 1 и 3 (основных) группах количество детей с «нормальным АД» увеличилось после диетотерапии с 21 до 80%, р<0,05 и с 12,3 до 75,6%, р<0,05, соответственно, а со значениями АД, соответствующими категориям «артериальная гипертензия» и «высокое нормальное АД» уменьшилось (р<0,05). В отличие от этого во 2 группе (сравнения) число детей с «нормальным АД» уменьшилось на 16%, со значениями, соответствующими «артериальной гипертензии», увеличилось на 8%, в четвертой группе (сравнения) количество детей со значениями АД, соответствующими «артериальной гипертензии», осталось неизменным, но количество детей с «нормальным АД» увеличилось в 2 раза.

Таким образом, представленные результаты, говорят о существенно более выраженном гипотензивном эффекте МЖД у детей 11-16 лет с нормальным ИМТ и ИМТ> 85 %о по сравнению с детьми, получавшими СД и ДПК. 5. Результаты изучения нутритивного статуса у обследуемых детей

До начала диетотерапии у 45,2% детей ИМТ соответствовал нормальным значениям по стандартным таблицам, у 16,5% соответствовал избыточной массе тела, у 38,7% детей -ожирению. Динамика ИМТ в обследуемых группах детей с AT, получавших различные диеты, представлена в табл. 4.

Как видно из табл. 4, назначение детям лечебного питания привело к значимому снижению ИМТ относительно исходных значений (на 3,5 и 3,9%, р<0,05) в первой и третьей (основных) группах детей, получавших МЖД, соответственно. Во 2 и 4 группах (сравнения) у детей, получавших СД и ДПК, ИМТ снизилось лишь на 0,48% и 1,8%,

соответственно.

Таблица 4. Сравнительная динамика ИМТ (М±ш) у детей с АГ в обследуемых группах до начала и после диетотерапии

Группа (вид диеты) ИМТ (М±ш)

До После

Первая группа( основная) (МЖД) 22,9±0,1 22,1±0,2*

Вторая группа (сравнения) (СД) 21,7±0,4 21,6±0,9

Третья группа (основная) (МЖД) 27,9±0,2 26,8±0,3»

Четвертая группа(сравнения) (ДПК) 28,2±0,3 27,7±0,7

Примечание. Значимость различий при сравнении показателей * р<0,05 по Стьюденту.

При оценке динамики изменения толщины кожно-жировых складок (ТКЖС) у детей получавших МЖД, была выявлено их уменьшение относительно исходных значенні ТКЖС плеча на 25,4% и ТКЖС живота на 44,5%, р<0,05, в отличие от детей, получавши: ДПК, на 14,9% и 20,6%, соответственно.

По данным биоимпедансметрии (табл. 5), которую проводили у группы пациентов ИМТ>85%о, получавших МЖД, п=11, после проведения диетотерапии было вьіявлені снижение на 4% массы тела (р<0,05) и на 7,8% ИМТ (р<0,05), относительно исходны: значений, незначительное снижение (на 1,3%) содержания жировой массы и увеличени доли активной клеточной массы (на 1,5%) на фоне почти полного сохранения тощей массі тела.

Таблица 5. Динамика показателей состава тела у детей с АГ и избыточной массо1 тела или ожирением, получавших МЖД, при определении методов биоимпедансметрии

Показатель (М± т)

До начала диетотерапии После диетотерапии

Масса тела, кг 59,5±1,5 55,5 ±0,5*

ИМТ 26,6±0,6 24,5±0,3*

ЖМ, кг 21,2±1,3 19,3 ±0,4

АКМ, кг 21,5±1,4 22,5±1,5

ТМ, кг 38,4±0,4 37,6±1,4

Примечание: ИМТ - индекс массы тела, ЖМ - жировая масса, ТМ - тощая масса, АКМ - активная клеточна масса, * - р<0,05 по Стьюденту.

Таким образом, результаты калиперметрии и биоимпедансметрии, проведенной детей с АГ и избыточной массой тела или ожирением, получавших МЖД, показывают, чт наиболее эффективным в отношении редукции массы тела было назначение детям МЖД. 6. Результаты изучения влияния диет на динамику клинико-биохимически. показателей у обследуемых детей

Исследование показателей белкового обмена выявило нормальные значения общего белка, креатинина и мочевины в сыворотке крови до начала и в конце исследования у детей во всех группах.

Исследование функции печени показали, что значения ACT и АЛТ во всех группах были в пределах возрастной нормы. Содержание общего билирубина в крови в первой, второй, третьей и четвертой группах, снижалось на 17,2%, 16,7%, 17,5% и 4%, соответственно.

Результаты изучения динамики показателей липидного спектра крови у детей, получавших различные диеты, представлены в табл. 6.

Таблица 6. Динамика показателей липидного спектра крови в группах детей с АГ под влиянием исследуемых диет (М± ш)

Показатель Группа Этапы исследования

До исследования (М± ш) В конце исследования (М± m)

Триглнцернды (норма не более 1,7 ммоль/л) 1основная группа (МЖД) 1,57±0,1 1,07±0,1»

2 группа сравнения (СД) 1,29±0,9 1,36±0,2

3 основная группа (МЖД) 1,69±0,1 1,22±0,09*

4 группа сравнения (ДПК) 1,6±0,15 1,48±0,1

Холестернн (норма не более 5,2 ммоль/л) 1основная группа (МЖД) 4,74±0,1 4,1 ±0,1*

2 группа сравнения (СД) 4,36±0,28 4,3±0,2

3 основная группа (МЖД) 4,8±0,15 4,09±0,1*

4 группа сравнения (ДПК) 4,48±0,18 4,23±0,1

лпвп не менее 0,9ммоль/л 1основная группа (МЖД) 1,3±0,1 1,56±0,1*

2 группа сравнения (СД) 1,28±0,05 1,27±0,1

3 основная группа (МЖД) 1,1 ±0,05 1,36±0,05

4 группа сравнения (ДПК) 1,16±0,03 1,2±0,06

лпнп менее 3,4 ммоль/л 1основная группа (МЖД) 2,74±0,2 1,7±0,1*

2 группа сравнения (СД) 2,49±0,2 2,4±0,3

3 основная группа (МЖД) 3,04±0,1 2,18±0,1

4 группа сравнения (ДПК) 2,69±0,28 2,45±0,23

ЛПОНП менее 0,77 ммоль/л 1основная группа (МЖД) 0,7±0,04 0,48±0,03

2 группа сравнения (СД) 0,59±0,04 0,62±0,05

3 основная группа (МЖД) 0,76±0,05 0,55±0,04

4 группа сравнения (ДПК) 0,63=Ш,05 0,58±0,05

Примечание. *р<0,05

Как видно из табл.6, у детей в 1 (основной) группе динамика содержания в крови общего холестерина (ОХ) (с 4,74 - до 4,1 ммоль/л, р<0,05) и триглицеридов (ТГ) (с 1,57-до 1,07 ммоль/л, р<0,05) была положительной: показатели снизились по сравнению с исходным содержанием на 13,5% и 31,8%,соответственно, в отличие от второй группы

(сравнения), где снижение ОХ было меньше (на 1,4%), а динамика содержания ТГ (с 1,29 до 1,36ммоль/л) была отрицательной, хотя средние величины всех показателей во время исследования не выходили за пределы возрастной нормы. У детей 3 и 4 групп ОХ и ТГ снизились на 16,7% и 5,55%, р<0,05, и 27,8% и 7,4%, соответственно.

Эти данные свидетельствуют об эффективности МЖД у детей, как с нормальным ИМТ, так и с ИМТ>85%о, и меньшей эффективности ДПК и, особенно, СД в отношенш снижения содержания ОХ и ТГ в крови. Это, возможно, связано с модификацией жировоп компонента в МЖД. Полученные данные свидетельствуют о необходимости назначени: специализированной диеты детям с АГ и отягощенной наследственностью по ГБ и е осложнениям.

При исследовании содержания глюкозы в сыворотке крови у детей обследуемы: групп до начала исследования средний уровень глюкозы не был увеличен. На фон диетотерапии значимого изменения содержания глюкозы у детей во всех группах н произошло. Отрицательная динамика глюкозы у детей во 2 группе (сравнения) может быт следствием высокого содержания углеводов в рационе (СД) 470 г (норма 328-420 г).

Таким образом, исследуемые диеты практически не влияли на показатели белковог обмена. В 1 и 3 (основных) группах у детей, получавших МЖД, отмечалась боле значимая положительная динамика биохимических показателей, отражающих состояни липидного обмена, по сравнению со 2 и 4 группами сравнения. Полученные данны указывают на то, что МЖД не оказывала отрицательного влияния на показатели белковог обмена и функции печени, и в то же время, способствовала более значимо положительной динамике показателей липидного обмена в сыворотке крови обследуемых детей. Эти данные подтверждают эффективность МЖД для снижения АД ИМТ и ее безопасность для здоровья детей.

7. Оценка содержания СРБ в крови у детей с артериальной гипертензией

Результаты изучения значений СРБ в крови у детей, получавших три различны диеты, свидетельствуют об отсутствии их значительных изменений во всех группах д начала и в конце исследования, что указывает на отсутствие у обследуемых дете факторов, уменьшающих липидснижающий эффект исследуемых диет.

Изучение динамики содержания ЖК в мембранах эритроцитов детей сАГи с ИМ >85%о под влиянием разработанной диеты

В качестве важного показателя эффективности разработанной диеты исследова состав ЖК мембран эритроцитов у детей 3 (основной) группы с ИМТ >85%о, получавши МЖД (табл. 7).

Таблица 7. Динамика ЖК состава мембран эритроцитов у детей с ЛГ, получавших МЖД, в сравнении с уровнем ЖК в мембранах эритроцитов условно здоровых детей

Жнрные кислоты Содержание жирных кислот в эритроцитах (М± ш), г

Содержание ЖК в мембранах эритроцитов условно здоровых детей** * Содержание ЖК в мембранах эритроцитов у детей с АГ

До начала После

НЖК 49,5±2,0 55±1,0* 50,6±1,1**

С 14:0 (миристиновая) 2,29±1,04 3,2±0,27* 2,8±0,8

С 15:0 (пентадекановая) 1,31±0,2 1,9±0,09* 1,6±0,04"

С 16:0 (пальмитиновая) 22,58±3,6 30,5±2,35* 27,5 ±3,1

С 17:0 (маргариновая) 2,22±0,7 3,3±0,5 3,0±0,2

С 18:0 (стеариновая) 15,44±3,8 15,6±1,1 13,5±1,1

С 20:0 (арахиновая) 0,6±0,1 0,46±0,2 0,39±0,1

ПНЖК 29,6±1,2 20±0,21* 25,3±1,1**

С 18:2 01-6 (линолевая) 10,01±2,1 5,8±2,3 6±0,05

С 18:3 ш-3 (а-линоленовая) 0,27±0,1 0,75±0,09 0,99±0,01**

С 20:3ш-6(дигомогамма линолевая) 1,17±0,5 1,6±0,3 1,4±0,02**

С 20:4 ш-6 (арахидоновая) 9,72±3,5 5,6±1,4 7,8±0,4

С 20:5 ш-3 (эйкозапентаеновая) 3,15±0,5 2,31±0,5 4,9±0,4**

С 22:4 о>-6 адреновая 0,38 0,56±0,05 0,5±0,1

С 22:5 ш-3 (докозапентаеновая) 2,74 2±0,06 1,8±0,02

С 22:6 ш-3 (докозагексаеновая) 2,11±0,3 1,5±0,1* 2±0,1**

о>-6/ ы-3 2,55 2,1 1,6

ш-3 8,33 6,5* 9,7**

ш-6 21,2 13,7* 15,7**

эпк/дгк 3,2 1,6* 2,45**

ИН (ПНЖК/НЖК) 0,59 0,36 0,5**

кэм 1,2 0,75 0,8

здоровых детей и детей с АГ до начала исследования, ** р<0,05 - между >ровнем значений ЖК у детей с АГ до начала исследования и после диетотерапии МЖД, ***-дети, поступившие на плановую хирургическую операцию.

Проведенное исследование показало (табл. 7), что до начала диетотерапии у детей содержание НЖК (С14:0, С15:0, С16:0) в мембранах эритроцитов выше относительно их значений у условно здоровых детей на 39,5%, 45% и 30%, р<0,05, соответственно. Суммарное содержание ПНЖК ш-3 и со-6 у детей с АГ было снижено на 30%, р<0,05, а содержание ПНЖК со-6: линолевой (ЛК) и арахидоновой (АК) кислот на 40% и 42%,соответственно. Содержание ПНЖК со-3: линоленовой кислоты (ЛНК) было на 30% повышено, длинноцепочечных (ДЦ) ЖК: эйкозапентаеновой (ЭК) С20:5,

докозапентаеновой (ДПК) и докозогексаеновой (ДГК) снижено на 24%, 22% и 26%, соответственно.

Назначение детям с АГ МЖД вело к снижению концентрации НЖК С14:0, С15:( С16:0 (на 12,5%, 15,8% и 10%, соответственно), и повышению суммарного содержани ПНЖК со-3 и са-6 на 20% (с 20±0,21 до 25,3±1,1, р<0,05), при этом увеличилос содержание ЛНК на 32% и ДЦ ПНЖК (АК на 39%, ЭК на 56% и ДГК на 33%).

Назначение детям диеты с модифицированным жировым компонентом вело также повышению Индекса ненасыщенности в мембранах эритроцитов - на 28% (с 0,36 до 0,Г р<0,05), что указывает на положительные сдвиги в их функциональном состоянии.

ВЫВОДЫ

1. Сравнительное изучение фактического питания детей 11-16 лет с артериально гипертензией и с нормотонией выявило у детей с АГ более частое потребление продукте и блюд, содержащих значительное количество насыщенных животных жиров: мясны блюд (0,88/0,77, р<0,05), колбас и колбасных изделий (0,7/0,56, р<0,05), жареных блк (0,52/0,44) и кондитерских изделий (0,71/0,47, р<0,05), более частое досаливание им готовой пищи (в 3,5 раза, р<0,05), а также более редкое употребление рыбы (0,24/0,3' р<0,05).

2. Под влиянием разработанной диеты у детей с избыточной массой тела и ожирение отмечалась нормализация аппетита на фоне снижения (р<0,05) массы тела на 4°/ величины жировой массы и увеличения доли активной клеточной массы, которь оценивали с помощью метода биоимпедансметрии.

3. Разработана специализированная диета для питания детей 11-16 лет с АГ условиях санатория с модифицированным жировым компонентом за счет включения рыб как источника ПНЖК семейства ш-З в соответствии с рекомендуемыми норма\ физиологической потребности в пищевых веществах и энергии в день.

4. Сравнительная оценка эффективности разработанной диеты, модифицирование по жировому компоненту за счет обогащения ее ПНЖК семейства ш-З (в первой и треты (основных) группах), и двух других диет, используемых в настоящее время в санатори) для детей с АГ (СД и ДПК) во второй и четвертой группах (сравнения), показала, ч-МЖД оказывала наиболее выраженный гипотензивный эффект, снижая САД на 18мм { ст., р<0,001, (на13%), и на 16 мм рт., ст. р<0,01, (на12,3%), ДАД на 6,2% и 5,3%, сравнении с исходными значениями в первой и третьей (основных) группах.

5. Применение разработанной диеты способствовало положительной динами показателей липидного спектра сыворотки крови у детей с артериальной гипертензией нормальной и избыточной массой или ожирением: снижение общего холестерина - на 7

и 4% и триглицеридов на 7,8% и 16,7%, соответственно, по сравнению с исходным содержанием.

6. Назначение детям разработанной диеты, модифицированной по жировому компоненту, вело к положительным сдвигам в ЖК составе мембран эритроцитов, снижая содержание НЖК на 10-16%, (р<0,05) и повышая: ПНЖК <»-3 на 32%, (р<0,05), в том числе С 22:6 - на 33%, С 20:5- на 56%, ПНЖК ш-6 - на 14,6%, (р<0,05), в том числе С 18:3 - на 24%, С 20:4 на 30%, (р<0,05) и Индекс ненасыщенности на 28%, (от 0,36 до 0,50, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей с артериальной гипертензией, в том числе, имеющих отягощенную наследственность по ГБ и ее осложнениям, необходимо оптимизировать питание по жировому компоненту и содержанию соли.

2.Разработанная диета для лечения детей с АГ и различным ИМТ может быть внедрена в лечебную практику санаториев для использования у детей 11-16 лет с артериальной гипертензией и различным ИМТ на немедикаментозном этапе терапии артериальной гипертензией и способствовать повышению эффективности комплексного лечения данной патологии у детей.

3.Разработанная диета может быть также рекомендована для практического использования у детей с артериальной гипертензией 1 степени на немедикаментозном этапе лечения в условиях других лечебных учреждений.

4. При разработке и оценке эффективности диет для детей 11-16 лет с артериальной гипертензией и ожирением целесообразно использовать исследование состава тела методом биоимпедансметрии.

5. При оценке эффективности диет для детей 11-16 лет с артериальной гипертензией и различным ИМТ целесообразно определять состав жирных кислот в мембранах эритроцитов как биомаркер функционального состояния клеточных мембран.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, определенных

ВАК:

1. Ларионова З.Г., Конь И.Я. Медико-биологическое обоснование и практические рекомендации по диетической коррекции эсенциальной артериальной гипертензии у детей школьного возраста. // Вопросы детской диетологии,- Т.5, №2,- Москва,- 2007,- С.51-59

2. Ларионова З.Г., Елезова Л.И., Шилина Н.М., Шмаков H.A., Конь И.Я. Оценка эффективности омега-3 ПНЖК в комплексной терапии детей в период реабилитации в детском санатории.// Вопросы детской диетологии,- Т.5, №4,- Москва,- 2007.- С.29-33

3. Ларионова З.Г, Конь И.Я, Шарандак А.П. Организация диетического питания в семьях детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией как фактор профилактики и реабилитации ранних сосудистых катастроф.// Детская и подростковая реабилитация,-№ 1 .-Москва.-2008.- с. 54-56

4. Ларионова З.Г, Конь И.Я, Шарандак А.П. Роль омега-3 ПНЖК в комплексной терапи детей в период реабилитации в детском центре.//Детская и подростковая реабилитация. №1 (12).-Москва,- 2009,- С.-20-26.

Другие публикации:

5. Ларионова З.Г, Елезова Л.И., Шмаков H.A., Кокшенева О.Н., Конь И.Я. Место диетической коррекции в немедикаментозной терапии эссенциальной гипертензии у детей.// Курортные ведомости,- 6 (45).- 2007.- С.9-18

6.Ларионова З.Г., Елезова Л.И., Шмаков H.A.,.Кокшенева О.Н., Конь И.Я. Место диетической коррекции в немедикаментозной терапии эссенциальной гипертензии у детей и школьников.// Материалы международного конгресса «Здравница-2007».-Пенза-2007,-с.18.

7. Ларионова З.Г., Елезова Л.И., Шмаков H.A., Конь И.Я. Санаторно-курортное леченш как необходимый этап для формирования стереотипа «здорового питания» у детей подростков с эссенциальной артериальной гипертензией.// Материалы международног конгресса «Здравница-2008»,- Москва,- 2008.- С.45.

8.Ларионова З.Г, Конь И.Я, Шарандак А.П. Современные подходы к организации питани детей с эссенциальной артериальной гипертензией - основной фактор немедикаментозно терапии у детей с данной патологией в детских реабилитационных центрах.// Материал! научно-практической конференции,- Москва.- 2008,- С.-61.

9.Ларионова З.Г., Елезова Л.И., Шмаков H.A.,.Конь И.Я. Диетическая коррекция ка модифицируемый фактор профилактики и немедикаментозной терапии эссенциально артериальной гипертензии у детей старшего школьного возраста.// Всероссийски Конгресс диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье»,- Москва.-2008.- С.65.

10. Ларионова З.Г., Елезова Л.И., Шмаков H.A., Конь И.Я. Опыт организации питани детей с синдромом АГ в детском санатории.// Курортные ведомости,- 6(45).-2009.- С. -4-6. П.Ларионова З.Г., Елезова Л.И., Н.М. Шилина, Н.М., Шмаков H.A., Конь И i Полиненасыщенные жирные кислоты и липидный обмен в диетотерапии у детей артериальной гипертензией. //Материалы Юбилейной научно-практической конференци] посвященной 90-летию Института, «Актуальные вопросы курортологи] восстановительной медицины и профпатологии»,- Пятигорск,- 2010.-С.417-419.

12. Шмаков H.A., Ларионова З.Г., Елезова Л.И., Конь И.Я. Влияние лечебнс профилактической диеты для детей и подростков с эссенциальной артериальнс гипертензией на динамику артериального давления и липидный спектр крови. Материалы XVI международного Российско-французского симпозиума «Новь оздоровительные технологии в курортологии и спа-индустрии». - Франция (Карнак) 2011,- С. 34-37.

13. Ларионова З.Г., Конь И.Я., Елезова Л И., Шмаков H.A. Оценка эффективное! разработанной диетотерапии для детей 11-17 лет с артериальной гипертензией в условие санатория.// Материалы научно-практической конференции «Здоровая семья - здоровс поколение». - Пятигорск,- 2011.-С. 45-51.

14. Ларионова З.Г., Елезова Л.И., Шмаков H.A. Результаты оценки фактического питаш детей с артериальной гипертензией.// Материалы Всероссийского Конгресса диетологов нутрициологов с международным участием «Персонифицированная диетологи настоящее и будущее». - Москва.-2011.-С.55.

Список сокращений АГ-аргериальнаятпергешия МЯЩнисдафициованнаяпожируджга

АД-артериальное давление НЖК-насыщенные жирные к-ты

ВСД-вегегососудисгая листания ПНЖК-полиненасыщенные жирные к-ты

ГЪ-гапергоническая болезнь САД-шсютичестеаргериальноедавление

ЖК -жирные кислоты СД-сгацдфшая диега

ДПК- диета пониженной калфийносш ТКЖС - таи i о п и мгла ю-жировой склада i живсп а ДАД-диасгаличесюеаргериальноедавление ФР-факторы риска

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости и остаются ведущей причиной смертности в экономически развитых странах [94]. В частности, одной из наиболее серьезных проблем здравоохранения на сегодняшний день во всем мире является артериальная гипертензия (АГ), которая служит ведущим фактором риска возникновения инфаркта миокарда и инсульта, а также причиной инвалидизации и летальных исходов у лиц трудоспособного возраста, особенно, мужчин [18; 38; 79; 93].

В связи с этим, проблемы дальнейшего совершенствования методов лечения и профилактики АГ являются чрезвычайно актуальными и служат предметом многочисленных исследований, в том числе, в последние годы в педиатрии.

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что истоки АГ лежат в детском и подростковом возрасте. У школьников распространенность этого заболевания по данным разных специалистов составляет от 2,4% до 18% [3; 4; 29; 76].

Отмечено увеличение заболеваемости АГ детского населения в РФ с 26,8 на 100 ООО детского населения в 2005 г. до 35,6 в 2006 г. («Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2006г.»), что во многом связано с увеличением числа детей с избыточной массой тела и ожирением. В связи с этим, по мнению многих специалистов, необходимо раннее выявление АГ и ее профилактика уже в детском возрасте [52; 53; 64; 85].

Известно, что одним из факторов, вызывающих нарушение гомеостаза сердечно-сосудистой системы (ССС), является несбалансированное питание. В настоящее время основными алиментарными факторами риска АГ считаются: избыточное потребление натрия, насыщенных жиров, повышенная калорийность рациона и др. [18; 64; 66; 67; 71; 83; 132; 137].

Комитет экспертов ВОЗ по профилактике ССЗ считает изменение характера питания населения главным направлением в их профилактике. Как свидетельствует опыт ряда стран (США, Финляндия, Австралия и др.), оздоровление образа жизни, в котором первостепенную роль играла коррекция питания, позволило добиться за последние 35 лет снижения смертности от осложнения АГ, коронарного атеросклероза на 30-35% [77]. Немедикаментозный подход, одним из основных составляющих которого является диетотерапия, должен служить первым этапом в лечении эссенциальной АГ у детей и подростков [28; 32; 77].

В настоящее время разработаны основные принципы диетотерапии ССЗ у взрослых [18; 83; 151]. Однако, в отличие от взрослой популяции, сведения о влиянии диетотерапии на повышенное АД у детей малочисленны и разрозненны. В частности, в настоящее время, в период санаторного этапа лечения дети с АГ и нормальной массой тела получают стандартную диету (СД), а дети с АГ и избыточной массой тела или ожирением аналогичную диету пониженной калорийности (ДГЖ). Специальная диета для детей с АГ отсутствует.

В последнее время значительное внимание привлекают вопросы дефицита со-6 и со-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), а также оптимизации соотношения НЖК/ПНЖК и со-6/со-З ПНЖК [66; 106; 137; 150] в лечебных диетах для больных ССЗ. В наблюдениях у взрослых пациентов, установлено, что оптимизация соотношения в рационе со-6 и со-3 ПНЖК оказывает гипотензивный эффект, состав жиров в диете положительно коррелирует с содержанием со-3 жирных кислот (ЖК) в мембранах эритроцитов и соотношением в их фосфолипидах ПНЖК со-6 и со-3 [66; 71]. Подобные данные у детей в доступной литературе отсутствуют. Поэтому разработка обоснованной диетотерапии, направленной на модификацию жирового компонента рациона, может сыграть существенную роль в улучшении клинического течения заболевания, качества жизни и прогноза у таких пациентов.

Независимым фактором риска АГ, имеющим алиментарную природу, считается ожирение и избыточная масса тела [18; 38; 64; 196]. По мнению многих авторов, ожирение реализует свое влияние, в частности, через повышение АД [38; 52]. В связи с этим, очевидна необходимость разработки адекватной диетотерапии для лечения АГ у детей с избыточной массой тела и ожирением.

Значительное внимание в последнее время получило изучение биохимических маркеров эффективности применения диетотерапии. В частности, в исследовании Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) показано, что повышенное содержание С-реактивного белка (СРБ) в крови отрицательно коррелирует с выраженностью липидснижающего эффекта DASH -диеты [115].

Исходя из изложенного, представлялось актуальным разработать специализированную модифицированную по жировому компоненту диету для питания детей и подростков 11-16 лет с АГ и с нормальной массой тела и избыточной массой тела или ожирением в условиях санатория, а также сопоставить ее эффективность с диетами, используемыми в санаториях в настоящее время, с помощью современных клинических, клинико-биохимических, клинико-инструментальных и специальных методов исследований, в том числе, изучения состава ЖК мембран эритроцитов и содержания С-реактивного белка. Проведение диетотерапии в условиях санатория обеспечивает минимально достаточную длительность исследования (не менее 21 дня).

Цель и задачи исследования

Цель исследования: Разработать и оценить эффективность диеты с модифицированным жировым компонентом у детей 11-16 лет с АГ с нормальной массой тела и избыточной массой тела или ожирением.

Задачи исследования:

1. Изучить фактическое питание детей 11-16 лет с АГ и без АГ в домашних условиях.

2. Исследовать нутритивный статус детей с АГ.

3. Разработать диету, модифицированную по жировому компоненту (МЖД), для детей 11-16 лет с АГ с нормальной массой тела и избыточной массой тела или ожирением.

4. Оценить эффективность разработанной диеты (МЖД) в сравнении с двумя другими диетами, используемыми в настоящее время в условиях санатория с помощью клинических, клинико-инструментальных, клинико-биохимических и специальных методов исследования.

Научная новизна.

Получены данные о существующих различиях в фактическом питании детей 11-16 лет с АГ в сравнении с детьми 11-16 лет без АГ.

Впервые разработана модифицированная по жировому компоненту диета для питания детей 11-16 лет с АГ с нормальной массой тела и избыточной массой тела или ожирением в условиях санатория и получены клинические (положительная динамика показателей общего состояния, АД, индекса массы тела (ИМТ), пищевого поведения) и клинико-биохимические (положительные изменения липидного обмена) доказательства более высокой эффективности разработанной диеты в сравнении с традиционно применяемыми в санаториях диетами у детей с АГ.

Впервые у детей с АГ использован метод биоимпедансметрии для исследования динамики состава тела при изучении эффективности диетотерапии.

Установлено, что у детей с АГ диетотерапия МЖД оказывает положительное влияние на спектр ЖК в мембранах эритроцитов.

Научно-практическая значимость

Сравнительное изучение фактического питания детей 11-16 лет с АГ и с нормотонией подтверждает необходимость включения диетотерапии, оптимизированной по жировому компоненту и содержанию соли, в общий комплекс терапии детей 11-16 лет с АГ с нормальной массой тела и избыточной массой тела или ожирением в условиях санатория.

Получены клинические (положительная динамика показателей общего состояния, АД, ИМТ, пищевого поведения) и клинико-биохимические (положительные изменения липидного обмена) доказательства преимущества использования диеты МЖД в сравнении с диетами, используемыми в настоящее время в условиях санатория.

Доказано, что модификация жирового компонента диеты у детей 11-16 лет с АГ ведет к изменению в составе ЖК и улучшению у них функционального состояния клеточных мембран.

Обсуждение результатов

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (Москва, 2009), Международных конгрессах «Здравница-2008» (Уфа, 2008) и «Здравница-2009» (Железноводск, 2009), Всероссийском форуме «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации» (Москва, 2010), ежегодных научно-практических конференциях «Малаховские чтения» (2006, 2008, 2009, 2011), заседаниях секции питания Московского отделения Союза педиатров РФ (Москва, 2008, 2010, 2011), XVI международном Российско-французском симпозиуме «Новые оздоровительные технологии в курортологии и спа-индустрии», Франция (Карнак), 2011 и межлабораторной научной конференции НИИ питания РАМН (Москва, 2010).

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Института питания РАМН по теме 074 «Разработка системы алиментарной профилактики ожирения у детей раннего дошкольного и школьного возраста».

Внедрение результатов в практику

Разработанная МЖД для детей с АГ внедрена в ФГУЗ ЦКС «Малаховка» ФМБА России для организации питания в процессе санаторно-курортного лечения.

Материалы диссертации использованы при разработке Российских рекомендаций «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертонии у детей и подростков», 2009.

Разработаны: пособие для врачей и учителей «Профилактика артериальной гипертензии и других сердечно- сосудистых заболеваний в условиях общеобразовательных школ» (Москва, 2006), методические рекомендации для врачей диетологов и педиатров: «Новые технологии восстановительного лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата у подростков призывного возраста» (Москва, 2007), «Диетотерапия в реабилитации подростков с заболеваниями сердечнососудистой системы» (Москва, 2007), «Новые технологии восстановительного лечения подростков призывного возраста с ожирением» (Москва, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, включая 6 статей в журналах, из них 4 - в журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из четырех глав, заключения, выводов и указателя литературы, изложена на 111 страницах, включает 1 схему, 28 таблиц и 18 рисунков. Список литературы включает 197 источников (из них 100 на русском и 97 на иностранных языках).

выводы

1. Сравнительное изучение фактического питания детей 11-16 лет с артериальной гипертензией и с нормотонией в домашних условиях выявило у детей с артериальной гипертензией более частое потребление продуктов и блюд, содержащих значительное количество насыщенных животных жиров: мясных блюд (0,88/0,77, р<0,05), колбас и колбасных изделий (0,7/0,56, р<0,05), жареных блюд (0,52/0,44) и кондитерских изделий (0,71/0,47, р<0,05), более частое досаливание ими готовой пищи (в 3,5 раза, р<0,05), а также более редкое употребление рыбы (0,24/0,39, р<0,05).

2. Под влиянием разработанной диеты у детей с избыточной массой тела и ожирением отмечалась нормализация аппетита на фоне снижения (р<0,05) массы тела на 6,7%, величины жировой массы и увеличения доли активной клеточной массы, которые оценивали с помощью метода биоимпедансметрии.

3. Разработана специализированная диета для питания детей 11-16 лет с артериальной гипертензией в условиях санатория с модифицированным жировым компонентом за счет включения рыбы как источника ПНЖК семейства со-З.

4. Сравнительная оценка эффективности разработанной диеты, модифицированной по жировому компоненту за счет обогащения ее ПНЖК семейства со-З (в первой и третьей (основных) группах), и двух других диет, используемых в настоящее время в санаториях для детей с АГ (СД и ДИК) во второй и четвертой группах (сравнения), показала, что МЖД оказывала наиболее выраженный гипотензивный эффект, снижая САД на 18мм рт. ст., р<0,001, (на13%), и на 16 мм рт., ст. р<0,01, (на12,3%), ДАД на 6,2% и 5,3%, в сравнении с исходными значениями в первой и третьей (основных) группах.

5. Применение разработанной диеты способствовало положительной динамике показателей липидного спектра сыворотки крови у детей с артериальной гипертензией с нормальной и избыточной массой или ожирением в первой и третьей основных группах: снижение общего холестерина - на 13,5% и 16,7% и триглицеридов на 31,8% и 27,8%, соответственно, по сравнению с исходным содержанием.

6. Назначение детям разработанной диеты, модифицированной по жировому компоненту, вело к положительным сдвигам в ЖК составе мембран эритроцитов, снижая содержание НЖК на 10-16%, (р<0,05) и повышая: ПНЖК со-3 на 32%, (р<0,05), в том числе С 18:3 - на 24%, С 22:6 -на 33%, С 20:5- на 56%, ПНЖК со-6 - на 14,6%, (р<0,05), в том числе, С 20:4 на 30%, (р<0,05) и Индекс ненасыщенности на 28%, (от 0,36 до 0,50, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей с артериальной гипертензией 11-16 лет, в том числе, имеющих отягощенную наследственность по ГБ и ее осложнениям, необходимо оптимизировать питание по жировому компоненту и содержанию соли.

2. Разработанная диета для лечения детей с артериальной гипертензией и различным ИМТ может быть внедрена в лечебную практику санаториев для использования у детей 11-16 лет с артериальной гипертензией и различным ИМТ на немедикаментозном этапе терапии артериальной гипертензии и способствовать повышению эффективности комплексного лечения данной патологии у детей.

3.Разработанная диета может быть также рекомендована для практического использования у детей с артериальной гипертензией на немедикаментозном этапе лечения в условиях других лечебных учреждений.

4. При разработке и оценке эффективности диет для детей 11-16 лет с артериальной гипертензией и ожирением целесообразно использовать исследование состава тела методом биоимпедансметрии.

5. При оценке эффективности диет для детей 11-16 лет с артериальной гипертензией и различным ИМТ целесообразно определять состав жирных кислот в мембранах эритроцитов как биомаркер функционального состояния клеточных мембран.