Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение гнойных заболеваний межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

и сд

3 ЛИР 1°93 На правах рукописи

УДК 617.577—00236—089

ЕМКУЖЕВ Владимир Мухамедович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЕЖФАЛАНГОВЫХ И ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫХ СУСТАВОВ КИСТИ

14.00.27 —Хирургия

Автореферат

«

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва—1993

- . ' , » ' . _ .

< Ч / 1 /

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Чадаев Алексей Павлович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. С. Ермолов

доктор медицинских наук, профессор А. М. Светухин

Ведущее учреждение — Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится « » 1993 г.

в « » часов на заседании специализированного ученого Совета № 5 (К.084.14.01) Российского Государственного Медицинского Университета.

Адрес: 117513, Москва, ул. Островитянова, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан « » 1993 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук

А. П. Чадаев

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИИ Острые гнойные поражения суставов (суставные и костно-еуставные панариции межфаланговых суставов, гнойные артриты и остеоартриты пястно-фаланговых суставов) составляют 2,3-5,82 от всех гнойных заболеваний кисти [Григорян А.В., ГостишрвЕК., 1978; Усольцева Е. Е , Машкара К. И., 1986] и являются одной из наиболее тяжелых форм, т. к. вызывают стойкие нарушения функции кисти, нередко приводят к инвалидизации больного. Как отмечал Кош Р. [1966], полное восстановление функции пораженного сустава возможно, если лечение начато в стадии серозного выпота По данным Горбачевой 3. Е с соавт., 1985; Скрипнеченко Д. Ф. с соавт., 1981; Dreyfuss U.Y. et al, 1984 и др. восстановление движений в межфаланговых суставах происходит лишь в 14,5-20,02 случаев, а в пястно-фаланговых - в 9,6-16,ОХ и только при легких формах заболевания. При субтотальном и тотальном поражении суставных концов восстановление функции сустава считается практически невозможным С Барский А. В., 1987; Попов В. А.. Воробьев ЕЕ , 1986 и др.]. По данным Усольцевой Е.Е , Машкары К.И.[1986] у 15,82 больных формируется анкилоз межфалангового сустава, а у 40,5% - контрактура пальца. Остается высоким процент ампутаций и экзартикуляций пальцев, который при суставных панарициях составляет 1,4-5,2%, при костно-суставных - 8,9-20,2%, а при остеоарт-ритах пястно-фаланговых суставов - 10-24,3% [Липский JL К , 1S85; Райкевич Е П., 1985; Schmidt D. R, Heckman J. D., 1983 и др. 3. Около 18% больных, перенесших гнойные заболевания суставов пальцев кисти вынуждены сменить профессию, до 8% - получают группу инвалидности [Маслов Ей., 1383 и др.3. Сстг^ллхгг желать лучшего и сроки стационарного лечения этой патологии, которые колеблются от 27 до 39 дней [Григорян А. Е , Гостищзв Е К., 1978; Попов Е А., Воробьев Е Е , 1986 и др. ].

- г -

Добиться улучшения функциональных и косметических результатов лечения, сократить сроки пребывания больных в стационаре, как свидетельствуют современные принципы лечения гнойной хирургической инфекции, невозможно Оез тщательной некрэктомии и активного дренирования раны в сочетании с ее первичным швом СГостищев В. К. с соавт., 1980; Ермолов А. С. с соавт., 1987; Светухин А. М. с соавт., 1990 и др. ]. В то же время, отдельные сообщения об успешном применении дистракции при открытых инфицированных внутрисуставных переломах пальцев кисти [ Громов М. Е с соавт., 1978; Коршунов В. Ф., 1982] открывают перспективы применения этого метода в лечении острых гнойных заболеваний межфаланговых и пяст-но-фаланговых суставов кисти.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - усовершенствование метода активного хирургического лечения острых гнойных заболеваний межфаланговых и пяст-но-фаланговых суставов кисти с применением дренажно-промывной системы, первичного шва раны и дистракционного аппарата для быстрейшего купирования воспалительного процесса, максимального сохранения функционального и косметического состояния пальцев кисти.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

- разработать оптимальные доступы к пораженному суставу и технику хирургического вмешательства, обеспечивающих выполнение радикальной некрэктомии и максимальное щажение здоровых анатомических структур пальца;

- разработать оптимальный тип дренажно-промывной системы, позволяющий проводить адекватную санацию сустава после наложения первичного шва на рану;

- разработать оптимальную конструкцию дистракционного аппарата;

- определить показания и противопоказания к применению диет-

ракционного аппарата, разработать методику его наложения и оптимальные параметры лечения в нем, включая комплекс реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде;

- изучить ближайшие и отдаленные результаты традиционных методов лечения острых гнойных заболеваний межфаланговых и пястно-фа-ланговых суставов кисти с открытым послеоперационным ведением ран, в сравнении с активной хирургической тактикой с применением дренажно-промывной системы,первичного шва раны и дистракционного аппарата.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Разработан и всесторонне изучен комплексный метод хирургического лечения гнойных заболеваний межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти, заключающийся во вскрытии сустава, иссечении гнойно-некротических . тканей, дополнительной санации полости сустава вакуумированием и обработкой ультразвуком низкой частоты, наложении дренажно-промывной системы и первичного шва раны. Определены оптимальные хирургические доступы к суставам для выполнения полноценной некрэктомии, разработаны минимально травматичные способы наложения дренажно-промывной системы. Впервые при данной патологии предложено чрескостное внеочаговое наложение дистракционного аппарата. Разработана и внедрена в практику новая конструкция дистракционного аппарата Определены показания и противопоказания к наложению дистракционного аппарата, темп и величина дистракции сустава, сроки удержания аппарата на кисти, комплекс реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде. Проведено сравнительное изучение непосредственных и отдаленных результатов'лечения гнойных заболеваний межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти в двух группах больных - при открытом послеоперационном ведении ран и активной хирургической тактике по разработанной наш методике.

, ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Предложенный метод активного хирургического лечения гнойных заболеваний межфаланговых и пястно-фалан-говых суставов кисти с применением дренажно-промывной системы, первичного шва раны и дистракционного аппарата позволяет значительно сократить сроки лечения больных, снизить частоту возникновения рецидивов заболевания и количество повторных вмешательств, избежать таких калечащих операций, как ампутации и экзартикуляции пальцев. Предложенные методы лечения позволяют достичь значительно лучших функциональных и косметических результатов. . Методики технически просты, доступны, хотя и требуют тщательного выполнения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Разработанные методы лечения острых гнойных заболеваний межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти внедрены в практику гнойных хирургических отделений Городской ордена Трудового Красного Знамени клинической больницы N4 г. Москвы и областного центра хирургичекой инфекции на базе Городской больницы N1 г. Новомосковска Тульской области.

АПРОБАЦИЯ. Материалы диссертации доложены на заседаниях Хирургического общества г. Москвы и Московской области Сбольнично-поликлиническая секция) в октябре и ноябре 1991 г.; на Всесоюзной конференции "Местное лечение ран" в 1991 г.; на Киевской городской конференции "Актуальные вопросы хирургии кисти" в 1991 г.; на научно-клинической конференции кафедры общей хирургии педиатрического факультета РГМУ и сотрудников ГКБ N4 г. Москвы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 149 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 129 рисунками и 24 таблицами. Список литературы включает 321 источник, из которых 123 работы иностранных авторов.

- 5 -СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основе работы лежит анализ комплексного лечения 300 больных с суставными формами панариция межфаланговых суставов и 90 больных с гнойными поражениями пястно-фаланговых суставов (гнойными артритами и остеоартритами), госпитализированных в клинику общей хирургии педиатрического факультета РГМУ за период 1980-1992 гг.

Среди больных с суставными формами панариция мужчин было 221 (73,8%), женщин 79 - (26,2%), из них 248 ( 82,7%) в возрасте от 20 до 60 лет. В группе больных с поражением пястно-фаланговых суставов доминировали мужчины в возрасте до 30 лет - 62 пациента (68,9%).

При суставных формах панариция правая кисть поражалась в 66,8% случаев. Чаще всего патологический процесс локализовался в проксимальном межфаланговом суставе (60,7%). Наиболее часто страдает III палец, реже - V палец. При артритах и остеоартритах пястно-фаланговых суставов патологический процесс в подавляющем большинстве случаев (94,4%) локализовался на правой кисти, наиболее часто поражались II и III пястно-фаланговые суставы.

Микротравма предшествовала развитию суставных форм панариция в 35,7% случаев. В 55,9% причиной панариция были различного вида раны. У всех наблюдаемых нами больных с артритами и остеоартритами пястно-фаланговых суставов единственной причиной развития заболевания являлись ушибленные раны в проекции сустава, причем в 97,8% - о зубы.

Большинство больных (74,8%) имели профессии связанные с физическим трудом (столяры, слесари, монтеры и др.), реже заболевали служащие, учащиеся, пенсионеры, домохозяйки.

Среди больных преобладали пациенты с костно-деструктивными

процессами в суставе. Так в группе больных с поражением межфалан-говых суставов, костно-суставной панариций имел место у 227 человек (75,7%), а суставной - у 73 (24,3%). фи поражении пястно-фа-ланговых суставов остеоартрит был выявлен у 55 (61,2%) пациентов, артрит - у 35 (38,8%). При костно-суставных панарициях тотальная секвестрация суставных концов была выявлена у 85 больных (37,3%), субтотальная - у 120 (53,1%) и краевая - лишь у 22 больных (9,6%). При остеоартрите пястно-фаланговых суставов ни в одном случае мы не наблюдали краевой секвестрации суставных концов, тогда как субтотальная секвестрация имела место у 35 человек (59,3%), а тотальная - у 24 (40,7%).

Большинство больных суставными формами панариция поступили в поздние сроки от начала заболевания, зачастую после длительного периода амбулаторного лечения. В течение первой недели с момента заболевания поступило всего 10,0% больных. Максимум поступлений приходится на вторую неделю заболевания (42,3%). Свыше месяца находилось на амбулаторном лечении 12,4% больных.

Максимум поступления больных с поражением пястно-фаланговых суставов так же приходится на вторую неделю заболевания, однако количество больных, госпитализированных в стационар в течение первой недели заболевания больше, что обусловлено более быстрым развитием воспалительного процесса в связи с высокой вирулентностью возбудителя.

При суставном панариции до поступления в клинику оперированы 11 (25,7%) пациентов, при костно-суставном - 139 (54,4%) больных, из них дважды оперированы 9 (3,5%), трижды - 5 (1,9%). Среди больных с артритами пястно-фаланговых суставов амбулаторно оперированы 17 (19,9%) человек, с остеоартритами - 31 (34,4%), в том числе дважды оперированы 5 (5,6%) пациентов. .

Изучение непосредственных и отдаленных результатов лечения суставных форм панариция проведено нами в двух группах больных. 1-я группа - контрольная - 120 человек, оперированных в 1980-1984гг. по традиционной методике: при суставном панариции выполняли артротомию из парных боковых разрезов и после санации полости сустава дренировали его резиновой полоской; при выявлении костно-деструктивных изменений в суставе выполняли резекцию последнего, преимущественно с открытым послеоперационным ведением раны. 2-я - основная группа - 180 больных, оперированных в 1985-1992 гг. разделена на две подгруппы - 100 пациентов, у которых операция, в зависимости от показаний, производилась с наложением дренажно-промывной системы (ДПС) и первичного шва раны и 80 больных, оперированных с применением дистракционного аппарата (ДА) в сочетании с ДПС и первичным швом рана

На две группы, контрольную и основную, разделены и пациенты с гнойными заболеваниями пястно-фаланговых суставов. Контрольная группа - 40 человек, которые получали традиционное лечение преимущественно с открытым ведением раны; основная - 50 человек, оперированных по разработанной нами методике.

При сравнении этих групп больных по возрасту и полу, формам заболевания, локализации патологического процесса, длительности заболевания до поступления в стационар, степени поражения суставных поверхностей установленно, что группы аналогичны и сопоставимы по своим клиническим характеристикам.

Анализ статистического материала проведен с помощью программы "Statgraf" на ' персональном компьютере, включая обработку малых чисел - п<30.

Важным вопросом в плане благоприятного прогноза для дальнейшей трудовой деятельности Сольных суставными формами панариция явля-

ются сроки оперативного вмешательства. Установление диагноза "суставной панариций", с нашей точки зрения, является показанием к экстренной операции, а "костно-суставной панариций" - к оперативному лечению в течение первых суток с момента поступления в стационар. Такой активный подход считаем целесообразным, т. к. он предотвращает прогрессирование воспалительного процесса и сокращает сроки лечения. Все больные с гнойными ушибленными ранами в проекции пястно-фаланговых суставов, не зависимо от данных рентгенологического исследования, должны быть оперированы экстренно с целью раннего выявления внутрисуставной патологии.

Операцию выполняем под проводниковой анестезией на различных уровнях верхней конечности с обязательным обескровливанием кисти. При поражении дистального межфалангового сустава применяем анестезию по Лукашевичу, проксимального межфалангового сустава -анестезию по Усольцевой, пястно-фалангового сустава - проводниковую анестезию на уровне лучезапястного сустава. Обескровливания кисти достигаем наложением резинового жгутика на основание пальца или пневматической манжеты на верхнюю треть предплечья. Операция должна выполнятся двумя хирургами. Помощник обеспечивает хорошую экспозицию раны, что позволяет выполнить тщательную некрэктомию и сократить длительность операции.

Оптимальным доступом при суставных панарициях считаем Г-образ-ный разрез над суставом, а при костно-суставном - г-образный тыльно-боковой разрез. Доступ к пястно-фаланговому суставу осуществляем через Б-образный тыльный разрез с иссечением гнойной раны в его проекции. Из этих доступов удобно иссечь имеющиеся свищи и гнойные раны, ревизовать сухожилие разгибателя, произвести полноценную обработку сустава под визуальным контролем. Эти разрезы дают хороший Функциональный и косметический результат.

После рассечения кожи края раны для расширения доступа на небольшом протяжении несколько отсепаровываем дистально и проксимально, разводим их острыми крючками. Сосудистыми ножницами иссекаем некротизированные ткани до сухожилия разгибателя. Тщательно осматриваем последнее. При поражении сухожилия иссекаем только его явно нежизнеспособные участки. Далее выделяем и осматриваем суставную капсулу. Целостность последней, особенно при кост-но-суставных панарициях, часто бывает нарушена, поэтому вскрытие полости сустава производим чаще в поперечном направлении, одновременно иссекая некротизированные участки суставной капсулы. Если капсула не повреждена, артротомию выполняем в продольном направлении сбоку от сухожилия разгибателя.

После артротомии и эвакуации гноя из полости сустава, с обязательным взятием материала для бактериологического исследования, осматриваем суставные поверхности. Переоценка жизнеспособности анатомических структур сустава и оставление пораженных тканей приводит к рецидиву заболевания и, наоборот, гипердиагностика повлечет удаление здоровых суставных поверхностей, что недопустимо. К сожалению, определение объема операции,зависит, в основном, от опыта хирурга. Необходимо обращать внимание на косвенные признаки поражения суставных концов - изменение цвета суставного хря-ша и шероховатость его поверхностей. Неповрежденный суставной хрящ хрящ блестящий, гладкий,плотно связан с подлежащей костной тканью.

Если суставные поверхности не поражены, то любые манипуляции на них категорически противопоказаны. Если суставные концы вовлечены в патологический процесс, при помощи острой ложечки удаляем свободно лежащие секвестры, отслоившийся хрящ и бережно выскабливаем полость сустава. Необходимости резицировать сустав нет, т.к.

выскабливание обеспечивает удаление всей некротизированной костной ткани при максимальном сохранении жизнеспособной. Легко удаляется только аваскудяризированные, мертвее участки кости, здоровая же костная ткань не поддается выскабливанию.

После выполнения некрэктомии полость сустава промываем 37. раствором перекиси водорода и 0,02% водным раствором хлоргексиди-на с последующим ее вакуумированием операционным вакуум-отсосом с насадками малого размера. Вакуумирование осуществляем при одновременном орошении раны антисептиком в течении 3-5 минут. После вакуумирования становятся отчетливо видны неудаленные некротические ткани, свисающие со стенок полости раны в виде "бахромы". Они подлежат удалению. Далее полость сустава 30-40 сек обрабатываем ультразвуком низкой частоты через раствор канамицина с помощью аппарата УРСК-7Н-22 с рабочей частотой 26,5 кГц После санации пораженного сустава его дренируем микроирригатором и накладываем первичные швы на кожу, без ушивания суставной капсулы.

В послеоперационном периоде проводим комплексную противовоспалительную терапию. Ежедневно на перевязках осуществляем промывание полости сустава через микроирригатор растворами антисептиков. Дренаж из межфаланговых суставов удаляем при суставном панариции на 4-6 сутки, при костно-суставном - на 7-10 сутки. При артрите пястно-фалангового сустава удаление дренажа производим на 6-7 сутки, при остеоартрите - на 9-10 сутки. Швы снимаем амбулаторно на 9-11 сутки.

Как показали наши исследования, большое значение для восста-' новления функции пораженного сустава имеет его дистракция. Необходимость дистракции при гнойно-воспалительном процессе в суставе обусловлено следующим:

- при развитии воспалительного процесса в суставе резко повы-

шается внутрисуставное давление из-за чрезмерного скопления синовиальной жидкости и гноя в замкнутой полости сустава. Внутрисуставная гипертензия и образующийся лизоцим губительно действуют на суставной хрящ, способствуют снижению его резистентности, разрушению и вовлечению в патологический процесс костной ткани. Введение дренажа в полость сустав не всегда способствует его адекватной декомпрессии, что приводит в дальнейшем к развитию гнойного процесса и прогрессированию костной деструкции. Дистрак-ция сустава обеспечивает дополнительную декомпрессию, "разгружает" сустав, предотвращает прогрессирование гнойно-воспалительного процесса, создает благоприятные условия для регенерации суставных концов. Немаловажен и тот факт, что дистракция сустава, благодаря адекватной декомпрессии, способствует быстрому купированию болевого синдрома;

- исходом острых гнойных поражений межфаланговых и пястно-фа-ланговых суставов кисти при традиционных методах лечения, как правило, является резкое ограничение подвижности сустава или развитие анкилоза в связи с образованием спаек, Рубцовых (фиброзный анкилоз) и костных (костный анкилоз) сращений, а в ряде случаев, при значительных разрушениях суставных концов, капсулы и связочного аппарата, - патологическая подвижность дистальных отделов пальца ("болтающийся" палец). Дозированная дистракция сустава препятствует образованию Рубцовых и костных сращений, спайки при этом формируются в удлиненном, "вытянутом" состоянии и не препятствуют движениям в суставе. При значительном же разрушении сустава, за вре'мя дистракции спайки и рубцы образуют как бы новую суставную капсулу и исключают патологическую подвижность при сохранении физиологической.

Дистракция сустава показана при лечении костно-суставных пана-

рициев, остеоартритов пястно-фаланговых суставов и суставных панарициев проксимальных межфаланговых суставов. Противопоказанием к наложению дистракционного аппарата является психическая неполноценность больного, сниженная социальная адаптация пациента (алкоголизм, наркомания и пр.), кожные заболевания на кисти, разрушение сухожильного аппарата пальцев, наличие переломов фаланг и гнойных затеков в местах проведения спиц.

Дистракцию сустава осуществляем с помощью шарнирных дистракци-онных аппаратов, созданных на основе аппарата А. А. Лазарева и модифицированных наш. Аппараты состоят из двух дуг (для пястно-фа-лангового - из дуги и большего размера прямоугольной скобы) и резьбовых стержней, по которым при помощи гаек перемещаются дуги аппарата. Резьбовые стержни имеют шарниры с объемом движений в 180 град., которые могут фиксироваться под различными углами сгибания.

Дистракционные аппараты накладываем на спицы, проведенные через кости смежных фаланг при поражении межфаланговых суставов или через основную фалангу и 11-V пястные кости при поражении пяст-но-фалангового сустава. Спицы проводим при помощи электродрели типа ДПМ (600 об/мин).

Дистракционный аппарат устанавливаем по окончанию операции если это позволяет состояние мягких тканей в зоне проведения спиц. При наличии воспалительных явлений в мягких тканях дистракционный аппарат накладываем после стихания воспаления, обычно на 4-5 день после операции.

Нередко, при костно-суставных панарициях, отмечается ограниченное вовлечение в гнойный процесс сухожилия разгибателя на участке, прилегающем к суставной капсуле. Подобная ситуация не является противопоказанием к наложению дистракционного аппарата.

После экономной некрэктомии, с максимальным сохранением жизнеспособных волокон, поврежденные участки сухожилия вовлекаются в рубцовый процесс, вплетаются в новообразуюшуюся капсулу сустава, что способствует восстановлению функции разгибания. При этом палец в аппарате иммобилизуем в прямом положении, а разработка сустава осуществляется в основном за счет люфта спиц при фиксированных шарнирах. Разработка сустава в шарнирах аппарата происходит только на последних этапах лечения.

Дистракционные аппараты позволяют иммобилизовать сустав в физиологически выгодном положении; совершать дозированную дистрак-цию; вправлять вывихи и подвывихи в суставах, как боковые, так и тыльно-ладонные; производить разработку сустава при фиксированных шарнирах за счет люфта спиц, а при устранении фиксации - за счет сгибания и разгибания в шарнирах аппарата.

Дистракцию сустава производим ежедневно медленно по 1-2 мм в сутки, с целью адаптации анатомических структур пальца к растяжению и предупреждения прорезывания швов. Растяжение сустава, в зависимости от его размеров, заканчиваем при достижении диастаза между суставными поверхностями в 5-8 мм. Степень дистракшш имеет большое значение для формирования новой капсулы сустава. Дистрак-ция до 5 мм не предотвращает развития Рубцовых сращений в суставе с последующим ограничением объема движений. При дистракции свыше 8 мм после снятия аппарата остается значительная боковая подвижность в суставе.

Разработку сустава в дистракционном аппарате начинаем сразу же после удаления дренажа из сустава. С этого момента и еще 3-4 дня после снятия швов разработка сустава осуществляется за счет люфта спиц при фиксированных шарнирах. Затем фиксация шарниров устраняется, и больной приступает к более активным движениям. Сгиба-

ние сустава осуществляется за счет активных движений как более физиологичных, разгибание же производится пассивно,т. к. силы раз-гибательных мышц недостаточно для возврата дистракционного аппарата в исходное положение. Разработка сустава в шарнирах аппарата проводится в течение 15-30 мин 6-7 раз в день. Во время перерывов и ночью аппарат возвращается в исходное положение с зафиксированными шарнирами. Разработка сустава должна продолжаться и после снятия дистракционного аппарата в течении 1-2 месяцев.

Дистракционные аппараты удерживаем на кисти при суставном панариции 2-3 недели, при костно-суставном - 3-5 недель, при осте-оартрите пястно-фалангового сустава - 4-5 недель, в зависимости от степени разрушения сустава и темпов регенерации суставных поверхностей.

Применяя метод дистракции мы неоднократно наблюдали практически полную регенерацию суставных концов, а в ряде случаев -приживление крупных секвестров в суставе.

Дистракционные аппараты применяем также при лечении пандакти-литов, сопровождавшихся значительным разрушением костных структур, с целью сохранения целостности пальца и его опорной функции. Суть метода состоит в том, чтобы путем создания компрессии в аппарате сопоставить костные фрагменты, сжать их, и, тем самым, добиться сращения костной ткани.

Операцию выполняем в два этапа. Первый этап - санацию гнойного очага - выполняем в экстренном порядке под проводниковой анестезией с обязательным обескровливанием кисти. Производим иссечение всех некротизированных тканей, стараясь максимально сохранить жизнеспособные. Операцию заканчиваем дренированием раны перфорированными микроирригаторами с наложением первичных швов на кожу.

В послеоперационном периоде проводим комплексную противовоспа-

лительную терапию с ежедневным промыванием раны через дренажи растворами антисептиков. Дренажи удаляем поэтапно в зависимости от динамики стихания воспалительных явлений. Швы снимаем на 7-9 сутки.

По стиханию воспалительных явлений приступаем ко второму этапу лечения - наложению дистракционно-компрессионного аппарата. Принципы наложения аппарата изложены выше. Особенностью является проведение спиц на максимальном удалении от гнойного очага - через неизмененные костные ткани. После наложения дистракционно-компрессионного аппарата проводим дозированную дистракцию, что позволяет купировать остаточные воспалительные явления и вправить имеющиеся вывихи или подвывихи. Затем производим сближение костных фрагментов и их компрессию. Критерием для снятия дистракшюнного аппарата является стабилизация костных структур, их консолидация, отсутствие патологической подвижности пальца.

К сожалению, накопленный опыт применения дистракционных аппаратов в лечении пандактилита (9 больных) не позволяет провести статистически достоверную обработку полученных данных. Однако можно констатировать, что применение аппаратов открывает новые возможности в лечении этой тяжелой патологии пальцев кисти.

Отдаленные результаты лечения суставных форм панариция прослежены у 83 (69,1%) пациентов контрольной группы и у 169 (93,97.) -основной, в том числе у 89 (89,0%) больных, оперированных с применением дренажно-промывной системы (ДПС) и первичного шва раны, и у 80 (100,0%) больных, оперированных с наложением дистракцион-ного аппарата в сочетании с ЛЕС и первичным швом в сроки от 4 мес. до 1,5 лет после операции. Результаты лечения артритов и остеоартритов пястно-фаланговых суставов прослежены в эти же сроки у всех 40 больных контрольной и 50 больных основной групп.

Основными критериями оценки непосредственных результатов лечения гнойных, заболеваний межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти мы считали сроки стационарного лечения, количество нагноений послеоперационных ран, процент рецидивов заболевания и повторных операций, сохранение целостности пальца, длительность амбулаторного долечивания, а критериями отдаленных результатов -косметический эффект операции, оценку функции пальца и кисти, трудовую реабилитацию больного. Для определения функции кисти применяли методику Лыткина М. И. и Косачева И. Д. [ 1975] в нашей модификации. •

В контрольной группе больных с суставными формами панариция повторные операции (две и более) выполнены у 18 человек (15,0%), в том числе при суставном дважды оперировано 3 человека (2,5%), при костно-суставном - 11 (9,2%), а три оперативных вмешательства перенесли 4 пациента (3,3%).

Ампутации фаланг пальцев при суставном панариции выполнены 3 больным (10,2%) (больные были госпитализированы в клинику и оперированы по поводу суставного панариция, однако гнойный процесс прогрессировал, что привело к развитию пандактилита и в последующем к ампутации фаланги). При костно-суставном панариции 69 пациентам (75,9%) произведена резекция пораженного сустава, остальным 22 больным (24,1%) - ампутация пальца.

После ампутации фаланги или резекции сустава 72 больным были наложены первичные швы. У 22 из них отмечено нагноение послеоперационной раны, что составило 30,5%.

Особенностью контрольной группы больных с поражением пястно-фаланговых суставов является отсутствие в ее составе пациентов с гнойными артритами. Как показал подробный ретроспективный анализ историй болезней, гнойный артрит часто не диагностировался.

Только 10 пациентов (25,0%) контрольной группы поступили в стационар с клинико-рентгенологической картиной гнойного остеоартрита пястно-фалангового сустава. Остальные 30 человек (75,0%) госпитализированы в стационар и лечились по поводу гнойных ушибленных , ран в области пястно-фаланговых суставов, осложненных лимфангитом, эритематозной рожей и т. д. Этим больным выполняли обкалывание ран растворами антибиотиков, санацию и дренирование их резиновыми выпускниками; при гнойных затеках на тыл кисти вскрывали их парными тыльными разрезами с последующим открытым ведением раны. Интраоперационная ревизия подлежащего сустава, как правило не проводилась. Следствием такой консервативной тактики было развитие на 10-14 день патологической подвижности и крепитации в суставе, секвестрации суставных концов т.е. развивался гнойный остеоартрит.

В контрольной группе 31 (87,5%) пациенту была произведена резекция пястно-фалангового сустава, 9 (22,5%) больным выполнена ампутация пальца с резекцией головки пястной кости. Повторно было оперировано 7 больных контрольной группы, что составило 17,5%.

Внедрение в клиническую практику разработанных нами методов лечения гнойных заболеваний межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти способствовало резкому сокращению количества повторных операций, отказу от ампутаций пальцев и резекций суставов. Применение ДПС, первичного шва и дистракционного аппарата позволило добиться трудовой реабилитации больных и резко повысить функциональные результаты лечения при значительном сокращении сроков пребывания больных в стационаре. Так число повторных операций при суставных формах панариция снизилось в 5,8 раза (с 15,0% до 2,0%), а при артритах и остеоартритах пястно-фаланговых суставов - в 8,8 раза (с 17,5% до 2,0%). Количество нагноений

послеоперационных ран после наложения первичных швов снизилось при поражениях межфаланговых суставов в 9,2 раза (с 30,6% до 3,3%), а пястно-фаланговых суставов в 16 раз (с 32,5% до 2,0%). Сроки стационарного лечения гнойных заболеваний суставов кисти сократились в 3,8 раза, а сроки амбулаторного долечивания в 1,5 раза (табл 1,2).

ТАБЛИЦА 1. Продолжительность лечения больных суставными формами панариция (в днях) в контрольной и основной группах.

вид ПАНАРИЦИЯ В СТАЦИОНАРЕ В ПОЛИКЛИНИКЕ

КОНТРОЛЬНАЯ ОСНОВНАЯ КОНТРОЛЬНАЯ ОСНОВНАЯ

ДПС ДПС+ДА да ДПС+ДА

СУСТАВНОЙ 2б,3±4,5 8,5±1.1 5,5±0,7 22,6±5,6 12,4+2,4 17,2+2,8]

КОСТНО-СУСТАВНОЙ 35,1+2.7 11.6+1,1 8,5+1,1 27,0+8,5 14,1±1,4 22,9±2.3|

ТАБЛИЦА 2. Продолжительность лечения больных с поражением пястно-фаланговых суставов (в днях) в контрольной и основной группах.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ В СТАЦИОНАРЕ В ПОЛИКЛИНИКЕ

КОНТРОЛЬНАЯ 40,1 + 2,1 24,5 ± 4,5

ОСНОВНАЯ артрит 9,4 ± 1.1 13,4 ±. 3,4

остеоартрит 10,4 ± 1,4 24,9 ± 2,3

Резко возрос процент хороших функциональных результатов лечения - при суставном панариции в 12,4 раза (с 6,8% до 84,2%), при костно-суставном - в 4,6 раза (с 14,8% до 68,8%), при поражениях пястно-фаланговых суставов до 85,7% при артритах и до 53,3% при остеоартритах (табл 3,4).

Благодаря активной хирургической тактике при ушибленных гнойных ран в области пястно-фаланговых суставов стала возможной ранняя диагностика их поражений, что позволило предотвратить разви-

ТАБЛИЦА 3. Результаты лечения суставных форм панариция в контрольной и основной группах.

I 20РМА ПАНАРИЦИЯ ХОРОШИЙ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ НЕУДОВЛЕТВО- 1 РИТЕЛЬНЫЙ

контрольная основная контрольная основная контрольная основная

ДПС ДА ДПС ДА ДПС ДА

СУСТАВНОЙ 2 6,8% 17 68,0% 16 84,2% 18 62,1% 8 32,0% 3 15,8% 9 31 -.1% 0,0% 0,0%

¡КОСТНО-¡СУСТАВНОЙ 8 14,8% 25 41,6% 42 68,8% 20 37,1% 26 43,3% 16 26,3% 26 • 48,1% 9 15,1% 3 4,9%

ТАБЛИЦА 4. Результаты лечения гнойных заболеваний пястно-фаланговых суставов в контрольной и основной группах.

РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ ХОРОШИЙ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ

ВСЕГО % ВСЕГО % ВСЕГО %

КОНТРОЛЬНАЯ - 0,0 13 32,5 27 67,5

ОСНОВНАЯ артрит 30 85,7 5 14,3 - 0,0

остеоартрит 8 53,3 .5 33,3 2 13,4 |

тие тяжелой.внутрисуставной патологии.

Таким образом, предложенные нами методы активного хирургического лечения гнойных заболеваний межфаланговых и пястно-фалан-говых суставов кисти с применением дренажно-промывной системы, первичного шва раны и дистракционного аппарата по всем критериям оценки имеют значительное преимущество перед традиционными методами лечения, что и позволяет нам рекомендовать их для применения в широкой практике.

- 20 -ВЫВОДЫ

1. Результаты традиционного хирургического лечения гнойных заболеваний межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти с открытым послеоперационным ведением раны нельзя признать удовлетворительными из-за значительных сроков лечения (58,5 ± 4,6 дня), частых повторных операций (15,6%), и ампутаций пальцев (21,3%), неблагоприятных функциональных и косметических исходов (50,4%).

2. Дистракция сустава является важным и необходимым компонентом в комплексном хирургическом лечении гнойных заболеваний меж-фаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти, позволяющим быстро купировать гнойно-воспалительный процесс, создать благоприятные условия для регенерации суставных концов, предотвратить развитие анкилоза и обеспечить восстановление движений в пораженном суставе.

3. Дистракция сустава показана при лечении костно-суставных панарициев, остеоартритов пястно-фаланговых'суставов и суставных панарициев проксимальных межфаланговых суставов.

4. Противопоказанием к наложению дистракционного аппарата является психическая неполноценность больного, сниженная социальная адаптация пациента (алкоголизм, наркомания и пр.), кожные заболевания на кисти, разрушение сухожильного аппарата пальцев, наличие переломов фаланг и гнойных затеков в местах проведения спиц.

5. Для дистракции сустава наиболее целесообразно использовать дистракционные аппараты, имеющие шарнирное устройство, что позволяет на первом этапе вправить боковые и тыльно-ладонные вывихи и подвывихи, иммобилизовать пораженный палец в среднефизиологи-ческом' положении, а в последующем проводить разработку сустава как еа счет люфта спиц, так и за счет движений в шарнирах аппара-

6. При гнойных ушибленных ранах в области пястно-фаланговых суставов показана экстренная операция с обязательной ревизией суставной капсулы, после чего индивидуально решается вопрос об объеме оперативного вмешательства.

7. Разработанные нами комплексные методы активного хирургического лечения гнойных заболеваний суставов пальцев кисти с применением дренажно-промывной системы, первичного шва раны и дист-ракционного аппарата имеют значительные преимущества перед традиционными методами лечения, т. к. позволяют снизить количество повторных операции (в среднем до 2,3% т.е. в 6,8 раза), уменьшить количество нагноений ран после наложения первичных швов (в среднем до 3,1% т.е. в 10,1 раза), избежать "калечаших" операций, значительно сократить сроки стационарного лечения (в среднем до 8,9 ± 1,1 дней, т.е. в 3.8 раза) и амбулаторного долечивания (в среднем до 17,4 ± 2,3 дней, т.е. в 1,6 раза), значительно повысить процент хороших функциональных результатов (в среднем до 63,1% т.е. в 7.8 раза).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальным оперативным доступом при суставном панариция является Г-образный тыльно-боковой разрез, при костно-суставном -г-образный тыльно-боковой разрез, при поражении пястно-фаланговых суставов - Б-образный тыльный разрез над суставом.

2. При суставном панариции и артрите пястно-фалангового сустава достаточным объемом оперативного вмешательства является иссечение некротизированных мягких тканей и эвакуация гноя из полости сустава Какие-либо манипуляции на суставных поверхностях проти-

вопоказаны. При костно-суставном панариции и остеоартрите пястно-фалангового сустава после удаления некротизированных мягких тканей показано бережное выскабливание пораженного сустава костной ложечкой.

3. Полноценное дренирование сустава обеспечивается одиночным перфорированным дренажем "сквозного" типа.

4. При использовании дистракционных аппаратов наиболее оптимальным является темп дистракции в суставе по 1-2 мм в сутки до достижения диастаза между суставными поверхностями межфаланговых суставов 5-8 мм, в пястно-фаланговых суставах - 7-9 мм. Сроки удержания аппарата на кисти 2-3 недели при суставном панариции, 3-5 недель при костно-суставном и 4-5 недель - при остеоартрите пястно-фалангового сустава, в зависимости от степени разрушения сустава и темпов регенерации суставных концов.

5. В амбулаторных условиях с целью предупреждения развития гнойно-воспалительных осложнений в местах контакта спиц дистрак-ционного аппарата с кожей необходимы перевязки раз в 2 - 3 дня, с наложением на палец полуспиртовой повязки. После снятия дистрак-ционного аппарата для облегчения разработки сустава показаны, аппликации озокерита, электрофорез лидазы, массаж кисти, гидрокине-зотерапия в теплых ванночках, упражнения с резиновым эспандером.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современные методы хирургического лечения флегмон кисти. -В кн.: Актуальные вопросы хирургии кисти. Материалы Киевской городской конференции. Киев, 1991, с. 50-51, (в соавт.).

2. Комплексное дифференцированное лечение суставного и кост-но-суставного панариция. - В кн.: Актуальные вопросы хирурги^

кисти. Материалы Киевской городской конференции. Киев, 1991, с. 52-54, (в соавт.).

3. Новые аспекты лечения костно-суставного панариция и осте-оартрита пястно-фаланговых суставов. .-В кн.: Местное лечение ран. Материалы Всесоюзной конференции. Мэсква, 1991, с. 46-47, (в соавт.).

4. Метод дистракции в лечении костно-суставного панариция. -Хирургия, 1993, N 1, с. 72-73, (в соавт.).

5. Активная хирургическая тактика при лечении ушибленных гнойных ран области пястно-фаланговых сочленений. - Хирургия, 1993, N 1, с. 73-74, (в соавт.).

МП «Нош, 1 к. }(/■ Юо