Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Механические способы в комплексном лечении гнойных ран мягких тканей (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

БОТЯКОВ АРТЕМ АНАТОЛЬЕВИЧ

МЕХАНИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ

(экспериментально-клиническое исследование) 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

д 3 ^ дач

Казань-2008

Работа выполнена в Институте Федеральной службы безопасности Российской Федерации

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Измайлов Сергей Геннадьевич

доктор медицинских наук профессор Доброквашин Сергей Васильевич

доктор медицинских наук профессор Малков Игорь Сергеевич

Ведущая организация - Институт хирургии им. А .В. Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится "_"_2008 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.01 при ГОУ

ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012 г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии по адресу: 420012 г. Казань, ул. Муштари, д. 11

Автореферат разослан "_"_2008 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

доцент Л.М. Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. До настоящего времени лечение гнойных ран остается одной из важнейших проблем современной медицины (Гостшцев В К, 2003, Чадаев А.П и соавт., 2003; Федоров В Д, Светухин А М, 2005, Утенков Д Г , 2005, Волков Д Е и соавт, 2006, Миронов В И, Фролов А П, 2007) В общей структуре хирургических заболеваний хирургическая инфекция наблюдается у 35-45% больных и протекает наиболее часто в виде раневой инфекции посттравматических и послеоперационных ран, а также в виде острых и хронических гнойных заболеваний (Светухин А М и соавт, 2003, Ерюхин И А и соавт, 2003, Доброквашин С В и соавт, 2006, 2007, Малков И С и соавт., 2006, Селиванова О.Е, 2005, Шведюк В В, 2006, Шевченко Н П, 2007,) Особую значимость эта проблема приобрела в связи с ростом числа техногенных и природных катастроф, военных конфликтов и террористических актов (Анисимов ВН и соавт, 1996, 2003, Подушкина ИВ, 2000, Ботяков АГ, 2001, Светухин АМ, Амирасланов ЮА., 2003, Ефименко НА, 2003, Вардаев Л И, 2005, Гречко В Н, Воробьев А В , 2008)

Внедрение в клиническую практику новых фармакологических средств и хирургических технологий в последние десятилетия не привело к уменьшению больных с гнойными ранами различной этиологии (Фадеев С Б , 2001, Кукош М В и соавт, 2003, Чикаев В Ф. и соавт, 2003, Хайруллин И Н , 2003, Толстых П И и соавт, 2003, Антонюк А В , 2007, Гостшцев В К и соавт, 2007, 2008) В целом в России ежегодное количество инфекционных раневых осложнений составляет не менее 2 млн (Гуманенко Е К и соавт, 2003) Остаются продолжительными средние сроки лечения гнойных ран, высокая частота неблагоприятных исходов, случаи генерализации инфекции и различного рода токсико-аллергических реакций (Чадаев А П, 2002, Ярема И В , 2002, Савельев В С, 2003, Савельев В С и соавт, 2006, Чернов В Н и соавт, 2007, Белокуров Ю Н и соавт, 2007, Светухин А М и соавт , 2007)

Несмотря на предлагаемые для активного лечения гнойно-воспалительных процессов мягких тканей пункционный, аспирационно-промывной методы (Каншин Н Н, 1980; 1989, 1992, Ибатуллин И А и соавт, 1989, 1990; 1996), иссечение гнойного очага в пределах здоровых тканей (Карлов В А, 1978, Кузин М И, Костюченок Б М., 1990, Чадаев А П и соавт, 2003) с наложением первичных или первичных отсроченных швов, общепринятым остается метод широкого вскрытия очага с его дренированием и рыхлым тампонированием (Даценко Б М, 1995, Блатун Л А., 2002, Измайлов С Г и соавт,

2003), который не лишен существенных недостатков (Курбангалеев С М, 1985, Цыбин В Н, 2002, Крюкова В В , 2005) Использование же закрытых способов лечения гнойных ран, успешно зарекомендовавших себя в специализированных клиниках, может привести к развитию местных осложнений с возможностью генерализации инфекции ввиду отсутствия визуальной оценки течения раневого процесса и невозможности обеспечить абсолютное удаление девитализиро-ванвых тканей (Кузин МИ, Костюченок Б.М, 1990, Горюнов С В и соавт.,

2004) В связи с этим встает острая необходимость поиска более эффективных способов активного хирургического лечения, позволяющих расширить показа-

ния к раннему закрытию гнойной раны При этом важно, чтобы в фазу регенерации имелись благоприятные условия для наложения кожных швов без излишнего натяжения, которое значительно увеличивает опасность развития нагноения в ране, уменьшает надежность шва и создает условия для его прорезывания (Стручков В И и соавт, 1975, Гостищев В К, 1996, Воленко А.В , 1998, Гараев В Н, 1999, Оскретков В И, Кокин Е Ф , 2001, Абушкин И А и соавт, 2002, Бесчастнов В В , 2003, Семин А А , 2007)

Таким образом, в настоящее время проблема лечения гнойных ран имеет особую актуальность и серьезное социально-экономическое значение, что требует необходимости совершенствования имеющихся хирургических методов лечения гнойных ран

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - разработать и научно обосновать новые механические способы лечения гнойных ран мягких тканей, позволяющие улучшить результаты и сократить сроки лечения ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1 Разработать полуоткрытый способ активного хирургического лечения гнойных ран, позволяющий максимально сократить сроки течения первой фазы раневого процесса и добиться заживления раны по типу первичного натяжения

2 Создать аппарат для наложения механического металло-адаптирующего шва на гранулирующую рану, обеспечивающий минимальную травматизацию сшиваемых тканей при их стабильной репозиции и точное сопоставление краев раневого дефекта

3 Исследовать в эксперименте на животных влияние разработанного полуоткрытого способа лечения гнойной раны на течение раневого процесса по сравнению с традиционным на основе оценки качественных и количественных характеристик заживления раны

4 Изучить по данным морфобиохимических, цитологических и ранотензиометри-ческих методов исследования влияние способа ушивания гранулирующей раны с применением аппарата для наложения механического металло-адаптирующего шва на характер заживления

5 Обосновать целесообразность клинического применения полуоткрытого способа лечения гнойных ран и аппарата для наложения механического метал-ло-адапгирующего шва для улучшения заживления ран и снижения числа послеоперационных осложнений

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Разработан полуоткрытый механический способ лечения гнойных ран (Патент РФ №2299024 от 20 05 2007), который путем проведения программированных санаций позволил улучшить заживление ран и сократить сроки лечения Разработан аппарат для наложения механического металло-адаптирующего шва на гранулирующую рану (Патент РФ №2299023 от 20 05 2007), позволяющий сократить время операции и за счет стабильной фиксации соединяемых тканей раневого дефекта точно сопоставлять края раны Разработаны показания и противопоказания к их применению

Впервые показана возможность использования количественного определения ферментов трикарбонового цикла (СДГ), дыхательной цепи (ЦХО), фос-

форного обмена (ЩФ И КФ), антиоксидантной системы (СОД, каталаза) и показателей конечных продуктов ПОЛ (ДК, ТК) в тканевом экстракте паравуль-нарной области для объективной оценки и прогнозирования течения раневого процесса

Разработан объективный способ моделирования гнойных ран мягких тканей, который позволяет проанализировать степень эффективности различных способов лечения

Предложен способ определения площади гнойных ран ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Применение в клинической практике разработанного полуоткрытого способа лечения гнойных ран позволило расширить показания к раннему закрытию гнойной раны в условиях общехирургического стационара, доказало его эффективность и безопасность, привело к сокращению сроков лечения больных основной группы по сравнению с группой, где применялось лечение «под повязкой», в среднем, на 3,4±0,2 суток (р<0,001), значительному снижению расхода перевязочного материала

При выявленных противопоказаниях к активной хирургической тактике в первую фазу раневого процесса, закрытие образовавшихся во вторую фазу гранулирующих ран при помощи механического металло-адаптирующего шва статистически значимо снизило количество раневых осложнений по сравнению с использованием вторичного шва (р=0,031) Предложенная конструкция аппарата для наложения механического шва клинически значимо снижает опасность образования пролежней под металлическими конструкциями Металло-адаптирующие швы уменьшают силы растяжения тканей и создают благоприятные условия для заживления раны по типу первичного натяжения Это позволяет рекомендовать предложенный комплексный подход в активном лечении гнойных ран к широкому практическому применению

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты выполненных научных исследований внедрены в работу хирургического отделения городской клинической больницы № 12 г Н Новгорода

Материалы диссертации используются на занятиях со слушателями Института ФСБ России и Казанского государственного медицинского университета

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Положения диссертации доложены на итоговом пленарном заседании научно-практической конференции, посвященной Дню Российской науки Института ФСБ России (г Н Новгород, 2003,2004,2005,2006,2007,2008), I Съезде амбулаторных хирургов РФ (г Санкт-Петербург, 2004), V Юбилейной Всеармейской международной конференции «Современные проблемы терапии хирургических инфекций» (г Москва, 2005), VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» (г Москва, 2006), II Съезде Российского общества патологоанатомов (г Москва, 2006); VI научной сессии ГОУ ВПО «НижГМА» «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (г Н Новгород, 2007), IV Всероссийской конфе-

ренции общих хирургов РФ с международным участием, пленуме проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» «Раны и раневая инфекция» (г Ярославль,

2007), научной конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 75-летию профессора О С Кочнева (г Казань, 2007), заседании хирургического общества г Нижнего Новгорода и Нижегородской области (г H Новгород,

2008)

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ Получено 2 патента РФ на изобретения и 22 удостоверения на рационализаторские предложения Издано учебное пособие «Способы ушивания ран» (г H Новгород, 2005), рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, содержит 75 рисунков и 14 таблиц Работа состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (174 отечественных и 56 иностранных источников)

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Разработанный полуоткрытый способ лечения гнойных ран мягких тканей путем проведения программированных санаций позволяет осуществлять адекватную хирургическую обработку гнойного очага, визуально контролировать течение раневого процесса, собственными тканями изолировать рану от окружающей среды, что способствует сокращению первой фазы раневого процесса и расширению показаний к наложению первичного отсроченного шва

Разработанный аппарат для наложения механического металло-адаптирующего шва позволяет уменьшить повреждаемость сшиваемых тканей, улучшить адаптацию однородных слоев области раны, уменьшить силы натяжения наложенных отдельных швов и вероятность их прорезывания

Применение в клинике разработанного полуоткрытого способа лечения гнойных ран в первой фазе заживления и аппарата для наложения механического металло-адаптирующего шва на гнойную рану в фазе регенерации расширяет показания к активной хирургической тактике, снижает послеоперационные осложнения со стороны раны, сокращает сроки их заживления и, тем самым, улучшает результаты лечения данной категории больных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальная часть работы выполнена на 147 беспородных собаках одного пола (кобели) и возраста, массой тела 15,8±0,2 (12-20) кг, которые были распределены по группам в зависимости от решения поставленных задач

Гнойную рану моделировали по способу В И Стручкова (1975) в нашей модификации (удостоверение на рационализаторское предложение № 1913 от 23 04 2007, выданное Военно-медицинским институтом Федеральной службы безопасности Российской Федерации)

В контрольной группе гнойная рана в фазу воспаления лечилась традиционным (открытым) способом, а в опытной - разработанным полуоткрытым способом ( путем проведения программированных санаций) В обеих группах гнойные раны промывались водным раствором хлоргексидина биглюконата (1 2000) 1 раз в сутки В контрольной группе в фазе регенерации раневой дефект ушивался в 1-ой подгруппе традиционным способом ручными узловыми швами а во 2-ой подгруппе - комбинацией ручного узлового шва и аппарата «Скрап» с наложением механического металло-адаптирующего шва, выполняющего роль разгрузочного При этом нить, в отличие от аппаратного способа ушивания, выполняла двойную функцию соединяла ткани и фиксировала их в адаптированном положении сформированным узлом

В опытной группе животных сведение и разведение краев раны осуществлялось с использованием «молнии-застежки» промышленного производства и раневого контрактора с параллельным проведением спиц (Бесчастнов В В , 2003). Проведенные экспериментальные исследования показали, что при использовании молнии-застежки у всех животных выявлено прорезывание швов в месте ее фиксации с нагноением и формированием участков некроза Поэтому эта серия была выведена из эксперимента Раневой контрактор накладывался на рану следующим образом Отступя от края раневого дефекта на 2,5-3 см и параллельно ему подкожно проводились спицы Киршнера диаметром 1,2 мм в виде изогнутых хирургических игл, к которым жестко фиксировались бранши аппарата Затем с помощью реечно-винтового привода края раны плавно сводились до полного их сопоставления Разведение и сведение краев раны с санацией гнойного очага повторяли многократно (через каждые 24 часа) до полного очищения раневой полости от гнойно-некротических масс и появления грануляций После чего раневой дефект ушивался

В зависимости от способа ушивания гранулирующей раны животные опытной группы разделены на 2 подгруппы В 1-ой подгруппе ручные узловые швы накладывались на края раневого дефекта после предварительного их сопоставления раневым контрактором с параллельным проведением спиц, выполненных в виде изогнутых хирургических игл После наложения швов раневой контрактор удалялся Во 2-ой подгруппе ушивание гранулирующей раны осуществлялось ручным узловым швом с помощью аппарата «Скрап» с наложением механического металло-адаптирующего шва, выполняющего роль разгрузочного При традиционном способе ушивания использовался стерильный капрон № 4, а при аппаратных способах - № 2

С целью снижения травматичности при ушивании гранулирующих ран путем одновременного захвата, сближения и ушивания тканей нами разработан, изучен в эксперименте и применен клинике многофункциональный хирур-

гический аппарат «Скрап» для наложения механического металло-адаптирующего шва (Патент РФ №2299023 от 20.05.2007).

Механический металло-адаптирующий шов накладывался следующим образом (рис. 1). После иссечения рубцовоизмененных краев раны и их мобилизации перпендикулярно проводились прямолинейные титановые скрепки 1 через кожу на расстоянии 2,5-3,0 см от края раны, которые фиксировались браншами 2 аппарата «Скрап». Реечно-винтовым приводом 3 края раны сводились. Накладывались узловые швы. Затем выполнялся поворот бранш на 180° с помощью рукоятки 4, загиб и фиксация скрепок с формированием металло-адаптирующего шва. Аппарат разбирался и снимался. Механические металло-адаптирующие швы удалялись в эксперименте на 3-4-е, а в клинике, в среднем, на 7-е сутки после операции. Сроки снятия швов определялись результатами

Рис. 1. Общий вид разработанного аппарата («Скрап») для наложения ме-талло-адаптирующего шва. Объяснения в тексте.

Проведен анализ лечения 140 больных с гнойными ранами мягких тканей в период 2003-2007 гг. Мужчин было 74 (53%), женщин - 66 (47%). Среди обследованных было 68 (49%) пациентов с гнойными заболеваниями мягких тканей, 18 (13%) с инфицированными ранами и 54 (38%) с нагноением послеоперационных ран. Критериями включения в исследование являлось: возраст пациентов от 18 до 75 лет; наличие первичной гнойной раны мягких тканей; нагноение послеоперационных ран; возможность сопоставления краев раневого дефекта без чрезмерного натяжения (для полуоткрытого способа лечения гнойных ран); I-II уровень поражения мягких тканей хирургической инфекцией (по классификации D.H. Ahrenholz, 1991); натяжение при сопоставлении краев раневого дефекта более 15 Н (для ушивания гранулирующих ран механическим металло-адаптирующим швом (Измайлов С.Г., 1994; Бесчастнов В.В., 2003)). Критерии исключения из исследования: анаэробная инфекция; тяжелый раневой сепсис; беременность; онкологические заболевания; токсикомания,

наркомания, нежелание или невозможность выполнения протокола исследования

В целях определения эффективности и безопасности лечения гнойных ран мягких тканей полуоткрытым способом путем проведения программированных санаций в условиях общехирургического стационара предпринято проспективное контролируемое клиническое исследование, в которое включены 62 больных После вскрытия и хирургической обработки гнойного очага группы формировались следующим образом. 20 человек, у которых при отсутствии противопоказаний к наложению первичного шва, выполнялось лечение раны закрытым способом (Каншин НН, 1989, Кузин МИ, Костюченок БМ ,1990, Федоров В Д, Светухин А М, 2005) При выявленных противопоказаниях к закрытому способу лечения больные случайным образом распределялись на две группы 20 человек, где применялся разработанный полуоткрытый способ лечения гнойной раны с последующим наложением первичного отсроченного шва на гнойную рану, при этом использовалось аппаратное сведение краев раневого дефекта в 12 случаях, адгезивное (с помощью лейкопластыря, клеевой повязки) - в 6 случаях, спицевое - в 2, 22 человека, где применялся традиционный открытый способ лечения «под повязкой» (мазь «Левомеколь») с последующим наложением раннего вторичного шва Противопоказаниями к закрытому способу лечения гнойных ран считали (Кузин М И, Костюченок Б М, 1990) невозможность проведения полноценной, достаточной для очищения раны от гнойно-некротических тканей, хирургической обработки, наличие резких воспалительных изменений кожи и окружающих тканей, невозможность адаптации краев и стенок раны без чрезмерного натяжения (по Каншину Н Н, 1989) (больные лечились открытым способом)

Полуоткрытый способ лечения гнойных ран выполнялся следующим образом После проведения хирургической обработай края раны сопоставлялись с помощью аппаратной, адгезивной или спицевой дермотензии Если при хирургической обработке жизнеспособность поврежденных тканей или ее сохранение в дальнейшем представлялись сомнительными, то такие ткани оставлялись на месте для тщательного наблюдения за ними в последующем и удаления их в случае некроза или развития инфекционного процесса при повторной санации раны Через 24 часа производили ревизию раны путем разведения ее краев При необходимости выполняли повторную хирургическую обработку Затем края раны сводили вновь После очищения раны и сохранении жизнеспособности тканей накладывали первичный отсроченный шов через все слои раны Во время проведения санаций и после наложения швов применяли аспирационно- или проточно-промывное дренирование полости раны Для дренирования использовали хлорвиниловые трубки (одно- или двухпросветные) различных диаметров в зависимости от локализации и размеров раны

В целях определения эффективности закрытия обширных гранулирующих ран мягких тканей с использованием аппарата для наложения механического металло-адаптирующего шва в исследование включены 78 больных с острой хирургической инфекцией мягких тканей В соответствии с поставленными задачами выделены следующие группы больных основная (22 человека),

где при закрытии раны применялся аппарат для наложения механического ме-талло-адаптирующего шва, контрольная I (36 человек), где закрытие гранулирующей раны осуществлялось путем наложения вторичного шва традиционным способом, контрольная II (20 человек), где использовался аппаратный одномоментный способ закрытия гранулирующей раны с наложением швов, после чего раневой контрактор удалялся

Микробиологические исследования выполнялись на базе НИИ эпидемиологии и микробиологии МЗ РФ им И Н Блохиной при консультации ведущего научного сотрудника лаборатории микробиологии и диагностики дисбиозов кандидата биологических наук Беляевой Е В с соблюдением приказа МЗ СССР № 535 от 23 04 85 В спектр исследований входило количественное и качественное определение микрофлоры Исследованию подвергалось отделяемое из раны до начала лечения и на 3, 5, 7 и 9-е сутки с момента лечения Бактериологические исследования в клинике выполнялись в бактериологической лаборатории МЛПУ ГКБ №12 г. Нижнего Новгорода Для проведения цитологических исследований использовался метод «поверхностной биопсии» по М Ф Камаеву (1970) Для взятия раневого содержимого на цитологическое исследование из ран, заживающих первичным натяжением, пользовались специальной аспира-ционной иглой (Измайлов С Г, 1986) Цитологические и гистологические исследования проводились на 1, 3, 5, 7 и 9-е сутки при консультации заведующей кафедры судебной медицины и патологической анатомии ГОУ ВПО Ниж-ГМА доктора медицинских наук, профессора А А Артифексовой Окраска гистологических препаратов осуществлялась по Ван-Гизону, гематоксилин-эозином, серебрением по Гомори и с использованием ШИК-реакций по общепринятым стандартным методам Цитологические мазки-отпечатки окрашивались азур-эозиновым красителем по методу Паппенгейма

Для определения площади гнойных ран в эксперименте применялся планиметрический тест Л Н Поповой (1942) в нашей модификации, заключающейся в том, что для измерения площади раны используется программный комплекс «Автоматизированная система регистрации фотоизображения» Физико-химическое исследование раневого экссудата проводилось до начала лечения, на 3, 5, 7 и 9-е сутки с помощью рН-метра «рН-150» серийного производства

В проведенных нами исследованиях для оценки характера течения раневого процесса в эксперименте (фаза воспаления) определялась активность ферментов трикарбонового цикла (СДГ), дыхательной цепи (ЦХО) и фосфорного обмена (ЩФ и КФ) Активность СДГ определяли по методике М Nachlas et al (1957), ЦХО по Т Oda et al (1958), КФ И ЩФ по О Bessey et al (1946) в нашей модификации Определение концентрации белка, как константы тканей при расчетах, проводили с помощью набора производства фирмы Витал-Диагностикс (Санкт-Петербург) в соответствии с прилагаемой инструкцией

Выраженность повреждений сшиваемых тканей при закрытии гранулирующих ран у экспериментальных животных различными способами оценивалась по значению показателей конечных продуктов ПОЛ (ДК, ТК) в тканевом экстракте Течение репаративных процессов в тканях, взятых в шов, изучали по

активности антиоксидантных ферментов (СОД и каталаза) Активность СОД определяли по методу M Nischikimi (1972), каталазы по методу H Aebi (1970), показателей конечных продуктов ПОЛ по методу В В Ланкина (1979) в нашей модификации

Исследования проводились на базе биохимического отдела Центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО НижГМА (зав - канд мед наук M Р Гайнуллин)

Ранотегоиометрия выполнялась на 3, 5 и 7-е сутки после ушивания гранулирующей раны при помощи специального устройства (Гречко В H, 1993)

Материал для всех «инвазивных» методов исследования забирался одновременно с участка здоровой ткани в месте моделирования гнойной раны, после нагноения моделированной раны (до лечения), на 3, 5, 7 и 9-е сутки от начала лечения, с краев паравульнарной области перед ушиванием, на 3, 5 и 7-е сутки после ушивания Иссекалась паравульнарная область на 1 см от края раны

Выполнение всех операций на животных осуществлялось с соблюдением приказа Министерства здравоохранения СССР №755 от 12 08 1977 г «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных» и приказа № 701 от 27 07 1978 г «О внесении дополнений в приказ Министерства здравоохранения СССР № 755 от 12 08 1977 г»

Оценка клинической эффективности разработанных механических способов лечения гнойных ран по сравнению с контрольной группой больных осуществлялась по следующим показателям сроки исчезновения местных признаков воспаления (отек, гиперемия), сроки снятия швов (истинная продолжительность лечения), наличие раневых осложнений (отсутствие признаков пролежней под аппаратом в основной группе считали клинически значимым признаком) Контроль течения раневого процесса проводили с помощью УЗИ области раневого дефекта При наложении швов проведены замеры упругих сил, разъединяющих края раны методом динамометрии (Измайлов С Г, 1994)

Для статистической обработки полученных данных использовалась компьютерная программа Statistica 6 0 (Реброва О Ю , 2003) Проверку нормальности распределения количественных признаков проводили с использованием критерия Колмогорова-Смирнова Для оценки статистической значимости различий при сравнении качественных эффектов в парах распределений применяли точный метод Фишера, при сравнении групп по количественному признаку -критерий U Манна-Уитни для независимых выборок Выборочные параметры, приводимые далее, имеют следующие обозначения M - среднее, s - стандартное отклонение, Me — медиана, Min, Мах - минимальное и максимальное значения переменной, Qi - верхний квартиль, Q3 - нижний квартиль, п - объем анализируемой подгруппы, р — величина статистической значимости различий Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р<0,05)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

РЕЗУЛЬТАТЫЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты изучения влияния разработанного полуоткрытого способа лечения гнойных ран (программированные санации) на течение раневого

процесса

Проведенные экспериментальные исследования показали, что динамика раневого процесса зависит от характера выполненной хирургической обработки и способа лечения. Так, в контроле полное очищение раны от гнойно-некротических масс происходило через (Ме[ОьСЫ) 10 (9; II) суток, в то время как в опытной с применением раневого контрактора - через 5 (5; 6) суток (р<0,01). Соответственно индекс ускорения в опытной группе составил 5 суток (50 %). При полуоткрытом способе лечения грануляции отчетливо прослеживались с (Ме[<3|;СЬ]) 3 (3; 4) суток, а при лечении гнойной раны открытым способом на 7 (6; 8) сутки (р<0,01). Уменьшение площади ран у животных при различных способах лечения представлены на рис. 1.

45,00 40.00 35,00

Величина 30,00 относительного 2soo

уменьшения плоияди ран, %

15,00 10.00

■ Контрольная □ Опытная

/ 42,8

...... J 347

1 ...„J

25.5 26,9 , i

V 19,1 I I

/ 11,4 j I

Ж 1 1

1 1

у I1 J I 1 I

J » я P

5 7

Сутки

Рис. 1. Величина относительного уменьшения площади гнойных ран у животных опытной и контрольной групп в (%)

Таким образом, средняя скорость уменьшения площади раневой поверхности в период лечения до наложения швов в контрольной группе составила 3,9±0,6 % в сутки, в опытной - 8,4±0,7 % (р<0,05).

Проведенные микробиологические исследования показали, что микробный пейзаж кожных покровов и шерсти в области моделируемой гнойной раны представлен грамположительными кокками (Staphylococcus aureus, epydermidis и capitis) и в меньшей степени микрококками. В контрольной группе общее микробное число в фазе воспаления составило в среднем (Me[Q,;Q3]) 2,|х10ь (1,0х 108; 3,8х 10s) КОЕ/мл, а в опытной - 1,0х108 (2,7*Ю7; 2,0хЮ8) КОЕ/мл (р>0,05) на 1 мл раневого отделяемого. В процессе лечения характерным оказа-

т

лось снижение в обеих группах животных количества микробных ассоциаций и увеличение частоты роста монокультуры. Однако, в опыте снижение частоты встречаемости микробной ассоциации было более выраженным: с 24,2% до 10,6%, тогда как в контрольной — с 22% до 16,2%. Общее микробное число в группах сравнения также имело тенденцию к снижению. В фазе регенерации микробная обсемененность в опытной группе животных уменьшалась с (Ме[0,;0з]) 1,0хЮ8 (2,7*107; 2,0х]08) КОЕ/мл до 9х103 (6,4хЮ3; 3,8х104) КОЕ/мл, а в контрольной - с 2,1хЮ8 (1,0хЮ8; 3,8х108) КОЕ/мл до 1,5хЮ4 (5,3x103; 6,1 х] О4) КОЕ* К) ' (р<0,01). При этом необходимо отметить, что в контрольной группе некротический тип цитограммы сменялся на воспалительный через (Ме[0,;0з]) 7 (6; 8) суток, в опытной - через 3 (3; 4) суток. В контрольной группе животных регенераторный тип цитограмм определялся на (Ме[ОьОз]) 10 (9; 11) сутки, а в опытной - на 5 (5; 6) сутки.

При определении рН раневого экссудата у животных с гнойными ранами изначально выявлен ацидоз как в контрольной, так и в опытной группе (рис. 2).

Рис. 2. Данные измерения рН раневого отделяемого гнойной раны у животных контрольной и опытной групп

При лечении гнойной раны традиционным способом выявлялся ацидоз с медленной тенденцией к нейтрализации. Слабощелочной характер раневого отделяемого наблюдался лишь на 9-е сутки с момента начала лечения. В опытной группе на 3-й сутки рН раневого отделяемого смещалась в слабощелочную сторону и на 5-е сутки составил (Ме[0, ;03]) 7,18 (7,13; 7,26).

Особый интерес представляют данные, отражающие активность ферментов паравульнарных тканей в процессе лечения гнойной раны. Центральное место в обмене веществ, где сходятся все метаболические пути белков, жиров и углеводов, занимает цикл Кребса (Ленинджер А., 1985). За окисление сукцина-та, одного из промежуточных продуктов цикла Кребса, отвечает СДГ, являющаяся центральным ферментом цикла Кребса. По активности СДГ судят об ин-

тенсивности аэробного дыхания в клетках (Виноградов А.Ф., 1979; Диксон М., 1982; Ковальский Г.Б., 1978).

Проведенные исследования показали (рис. 3, 4), что в фазу воспаления исходный уровень СДГ и ЦХО в паравульнарных тканях в обеих группах не имел существенных различий.

Рис. 3. Динамика активности СДГ в паравульнарных тканях гнойной раны в эксперименте

Рис. 4. Динамика активности ЦХО в паравульнарных тканях гнойной раны в эксперименте

В контрольной группе активность СДГ составляла (Ме[ОьСЬ]) 0,000032 (0,000028; 0,000043) ммоль мин'-мкг'белка и ЦХО - 0,000493 (0,000459; 0,000531) ммоль мин'-мкг'белка. Активность этих же энзимов в опытной группе имела тот же уровень: (Ме^;<£,]) 0,000033 (0,000029; 0,000043) ммоль

мин '-мкг'белка (р>0,05) и 0,000504 (0,000459; 0,000511) ммоль мин"'-мкг" 'белка (р>0,05), соответственно. В процессе лечения уровень СДГ и ЦХО на 5-е сутки возрастал в контрольной группе до (Ме[<ЗьС>з]) 0,000060 (0,000053; 0,000062) ммоль мин'-мкг'белка и 0,00088 (0,00068; 0,00092) ммоль мин'-мкг" 'белка, а в опытной - до 0,000104 (0,000066; 0,000111) ммоль мин"'-мкг"'белка (р=0,002) и 0,001240 (0,000920; 0,000111) ммоль мин'-мкг'белка (р=0,001) соответственно. В полученных нами данных выявлена тенденция нарастания активности СДГ в I фазу раневого процесса.

Особый интерес в аспекте изучения процессов репарации представляют ферменты фосфорного обмена - ЩФ и КФ. Это ферменты широкого спектра действия, участвующие в углеводном, липидном, нуклеотидном обменах, поэтому изменение их активности может служить показателем нарушения любого из этих звеньев метаболизма (Ленинджер А., 1985; Диксон М., 1982). Так, исходный уровень активности КФ и ЩФ (рис. 5,6) в паравульнарных тканях в фазу воспаления в контрольной группе составлял (Ме[0ь(3з]) 0,369 (0,291; 0,430) ммоль мин"'-мкг"'белка и 2,45 (2,13; 2,64) ммоль мин"'-мкг"'белка, в опытной группе - 0,484 (0,455; 0,527) ммоль мин"'-мкг"'белка (р>0,05) и 2,55 (2,34; 2,73) ммоль мин"'-мкг 'белка (р>0,05) соответственно. В процессе лечения на 5-е сутки активность КФ в контрольной группе составляла (Ме[С>1;(Ь]) 0,742 (0,678; 0,982) ммоль мин"'-мкг"'белка, а в опытной - 1,397 (1,198; 1,465) ммоль мин" '•мкг'белка (р=0,004).

Рис, 5. Динамика активности КФ в паравульнарных тканях гнойной раны в эксперименте

Активность 1ДФ в обеих группах снижалась и на 5-е сутки в контрольной группе составляла (Ме[<ЗьСЬ]) 1,16 (1,09; 1,32) ммоль мин"'-мкг"'белка, а в опытной — 1,66 (1,49; 2,02) ммоль мин"'-мкг"'белка (р=0,006). Следовательно, полученные данные свидетельствовали, что нарастание активности КФ и плавное уменьшение ЩФ в паравульнарных тканях гнойной раны указывает на стихание воспалительного процесса.

о

—♦— Контрольная --.«— Опытная

Щ£>, ммоль |имн-1тлсг-1бегв<а '

Здоровая До лечения 3 5 7 9

ткань

Сутки

Рис. 6. Динамика активности ЩФ в паравульнарных тканях гнойной раны в эксперименте

Данные гистологических исследований подтвердили на микроскопическом уровне полученные результаты. Так, на 3-й сутки при открытом способе лечения (контроль) в краях раны формировались обширные участки некроза с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией и расстройством кровообращения. При полуоткрытом способе лечения (опыт) на этих же сроках исследования участки некроза отсутствовали, отмечалась слабая лейкоцитарная инфильтрация и единичные кровоизлияния.

Таким образом, при лечении гнойных ран полуоткрытым способом сокращаются сроки очищения ран и появления грануляций, происходит более ранняя смена раневых цитограмм с воспалительного типа на регенераторный, что создает благоприятные и более выгодные, по сравнению с традиционным способом лечения, условия для аэробного окисления в паравульнарных тканях и проявляется более ранним и значительным увеличением активности СДГ и ЦХО, КФ, медленным снижением ЩФ.

Результаты изучения влияния разработанного способа ушивания гранулирующих ран с применением аппарата для наложения механического ме-талло-адаптирующего шва на процессы заживления

Результаты изучения различных способов ушивания гранулирующей раны после открытого способа лечения (контроль) выявили преимущества разработанного механического металло-адаптирующего шва. Так, данные тензио-метрического исследования показали, что при ушивании раны механическим металло-адаптирующим швом напряжение разрыва рубца на 3-й сутки после операции составило (Ме^ьСЫ) 37,2 (31,1; 42,3) кПа, а в контрольной - 25,3 (19,7; 29,8) кПа (р=0,002).На 5-е сутки выявленные различия в пользу механического металло-адаптирующего шва сохранялись (р=0,001). У животных опытной группы напряжение разрыва рубца составило(Ме[0,;СЫ) 93,5 (79,4; 99,6)

кПа, а в контроле - 58,8 (42,8, 65,1) кПа, что больше в 1,6 раза Данные гистологического исследования подтверждали результаты, полученные с помощью ранотензиометрии На гистологических срезах на 3-й сутки после ушивания раны традиционным способом отмечалась выраженная деформация тканей с их прорезыванием и формированием большой зоны альтерации вокруг шовного материала Наблюдались циркуляторные расстройства с разрывом сосудов и кровоизлияниями, сдавливанием сосудов и участками некроза, которые формировались преимущественно вокруг шовного материала, причем степень последних нарастала при значительном сдвигании тканей нитью На 3-й сутки после ушивания раны с использованием разработанного аппарата «Скрап» для наложения механического металло-адапгирующего шва отсутствовало прорезывание сшиваемых тканей нитью (эффект "распиливания") и смещение краев относительно друг друга В тканях, окружающих шовный канал, сведены к минимуму некротические изменения По сравнению с контролем грануляционная ткань имела наиболее зрелое строение с интенсивным синтезом коллагена

На 3-й сутки после ушивания ручным узловьм швом показатели ДК и ТК у животных контроля составили (Me[QbQ3]) 1,840 (1,522, 2,224) и 0,446 (0,359, 0,491), что в 1,9 и1,4 раза выше сравниваемого показателя в опыте с наложением механического металло-адаптирующего шва - 0,941 (0,770, 0,698) и 0,313 (0,281,0,365) опт пл мг OJI"1 г ткани1 соответственно (pi=0,002, р2=0,003) На 7-е сутки после ушивания уровень ДК и ТК в контроле уменьшился до 1,3699 (0,7447, 1,9601) и 0,312 (0,269, 0,376), а в опыте до 0,6186 (0,5911, 0,6755) и 0,223 (0,197, 0,281) опт пл мг ОЛ"1 соответственно (^=0,004, р2=0,002) Активность СОД и каталазы в опыте на 3-й сутки составила Me[QbQ3]) 1,652 (1,469, 1,240) и 0,327 (0,283, 0,361), что в 1,2 и 1,5 раза выше соответствующего показателя в контроле 1,306 (1,026, 1,600) и 0,211 (0,182, 0,293) ед акт мин "' г ткани"1 (р=0,025, р2=0,017) В процессе заживления продолжалась отчетливая тенденция к увеличению активности СОД На 7-е сутки после лечения в опыте уровень СОД и каталазы равнялся 2,273 (1,874, 2,411) и 0,503 (4,14, 0,597), а в контроле - 1,721 (1,707, 2,075) и 0,484 (0,391, 0,528) ед акт мин"1 г ткани"1 (р=0,034, р2=0,002)

Результаты гистологического исследования ушитых гранулирующих ран после полуоткрытого способа лечения (опыт) выглядели следующим образом На 3-й сутки после ушивания раны с помощью аппарата «Скрап» с наложением механического металло-адаптирующего шва (опыт) вдоль краев раны имелась круглоклеточная инфильтрация, значительно менее выраженная, чем в ранах, ушитых ручными узловыми швами в условиях одномоментного сопоставления краев раны с помощью раневого контрактора (контроль) На 5-7-е сутки грануляционная ткань, заполняющая дефект, выглядела клеточно-волокнистой Среди клеток имелись, в основном, фибробласты и макрофаги Грануляционная ткань характеризовалась выраженным содержанием мукополисахаридов Присутствовало переплетение новообразованных коллагеновых волокон со старыми, расположенными в краевых участках раневого дефекта Фуксинофильных коллагеновых волокон было значительно больше по сравнению с контролем

Проведенные исследования доказывают целесообразность ушивания гранулирующей раны с помощью аппарата для наложения механического металло-адаптирующего шва, который точно сопоставляет края раны и уменьшает повреждаемость сшиваемых тканей Металло-адаптирующий шов, выполняя роль «разгрузочного» шва, способствует более благоприятному течению репаратив-ного процесса, тем самым, приближая заживление гнойной раны по типу первичного натяжения, уменьшает опасность развития осложнений со стороны раны

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Применение полуоткрытого способа лечения гнойных ран с новыми техническими средствами

При анализе результатов лечения больных представленных трех групп выявлено следующее (табл 1).

Таблица 1

Клиническая оценка эффективности местного лечения гнойных ран _различными способами_

Способы лечения

откры- закры- полуот-

Критерии оценки тый тый крытый

п=20 п=20 п=20

Исчезновение гиперемии, сут (M±s) 3,1 ±0,7 2,1±0,5 2,7±0,6

Исчезновение отека, сут (M±s) 3,9±0,7 2,9±0,7 3,4±0,7

Появление грануляций, сут (M±s) 4,3±0,5 - -

Сроки наложения швов, сут 5,0±0,8 Сразу после ХО 2,5^0,8

Динамометрия при наложении швов, H 21,4±1,9 9,5±1,2 1,2±0,2

Сроки снятия швов, сут (M±s) 14,3±1,3 9,4±1,8 10,9±1,4

Раневые осложнения (всего) 4 3

Из них нагноение раны 1 1 1

инфильтрат 1 2 1

серома - - 1

гематома 1 1 -

Исчезновение местных признаков воспаления происходит на 2-4 сутки во всех трех группах больных, при этом, между группами по этим показателям не выявлено статистически значимых различий Появление грануляций при открытом способе лечения, в среднем, достигалось на 4,3±0,5 сутки, параллельно с очищением ран от гноя и некрозов и заполнением их грануляционной тканью, исчезали местные признаки воспаления Клинические наблюдения подтверждались микробиологическими и цитологическими исследованиями

При вскрытии гнойного очага микробная обсемененность раневого отделяемого была значительно выше критической и составляла (Ме [СЬ; СЬ]) 1,8 108 (3,4 1 07, 5,3 109) КОЕ/мл Через сутки после операции на фоне проводимого комплексного лечения общее число микробов в 1 мл раневого отделяемого составляло (Ме [<2Ь д3]) 1,8 105(3,4 104,5,3 107) КОЕ/мл (р<0,05)

При закрытом способе лечения переход раневого процесса во вторую фазу проявлялся снижением количества микробных тел менее, чем 105 на 1 мл раневого отделяемого, регенераторным или регенераторно-воспалительным типом цитограммы, что служило показанием к наложению раннего вторичного шва Ввиду отсутствия визуального контроля течения раневого процесса после наложения швов при полуоткрытом и закрытом способе лечения, данных о сроках появления грануляций нет Для контроля за тканями сомнительной жизнеспособности требовалось от 1 до 4 санаций раны Ушивание раны производилось значительно раньше по сравнению с открытом способом лечения, в среднем, на 2,5±0,8 сутки (р<0,001) до развития грануляций Показаниями к прекращению программированных санаций и наложению первичного отсроченного шва являлось отсутствие в ране видимых некрозов и выраженных воспалительных изменений в области паравульнарных тканей, уменьшение в динамике раневого отделяемого и изменение его характера (от гнойного до серозного), нормализация температуры тела больного и лабораторных показателей крови Отметим, что при решении этого вопроса руководствовались, в основном, клиническими признаками и данными УЗИ полости раны, так как результаты микробиологического исследования становятся доступны лишь через 3-4 суток При ретроспективном анализе микробная обсемененность раневого отделяемого перед наложением швов в основной группе составила (Ме [01, Оз])6,9 104(4,7 103,5,4 1 05) КОЕ/мл

При динамометрии выявлена следующая закономерность максимальное усилие при сближении краев раны (21,4±1,9 Н) отмечено при наложении вторичного шва при открытом способе лечения, очевидно, за счет воспалительных изменений в паравульнарных тканях Минимальное усилие (1,2±0,2 Н) зафиксировано при ушивании ран, леченных полуоткрытым способом Это связано с тем, что края раны сближаются не шовной нитью, а браншами аппарата, а нить является лишь средством для фиксации краев раны При наложении первичного шва на гнойную рану показатель динамометрии составил в среднем 9,5±1,2 Н Различия между всеми тремя группами по данному признаку статистически значимы (р<0,001)

Сроки снятия швов после закрытого и полуоткрытого способа лечения составили соответственно (М±э) 9,4±1,8 и 10,9±1,4 суток (р>0,05), а при открытом («под повязкой») - 14,3±1,3 суток (различия статистически значимы по сравнению с двумя остальными группами (р<0,001))

Группы статистически значимо не различались по количеству раневых осложнений Следует отметить, что ни в одной группе местные осложнения не привели к изменению тактики лечения, после купирования признаков воспаления, эвакуации сером или гематом активная тактика лечения была продолжена

Использование аппарата для наложения механического металло-адаптирующего шва на гранулирующую рану

Проведенные исследования показали (табл 2), что средняя сила затягивания узла при наложении швов в основной группе составила 1,2±0,3 Н, что практически не отличалось от результата во П-й контрольной группе (аппаратный одномоментный способ закрытия с наложением швов) - 1,3±0,2 Н, поскольку и в той, и в другой группе сила, сближающая края раны была вынесена в область проведения спиц, и края раны лишь фиксировались нитью в сведенном состоянии

Таблица 22

Клиническая оценка эффективности закрытия гранулирующих ран

Критерии оценки Основная группа п=22 контрольная I п=36 контрольная II п=20

Динамометрия при наложении швов, H 1,2±0,3 20,4±1,6 1,3±0,2

Раневые осложнения (всего) нагноение раны инфильтрат серома гематома частичное расхождение краев раны пролежень 2 1 1 13 3 2 1 2 3 5 1 1 1 2

Статистическая значимость различий р=0,031

между группами р>0,05

Сроки снятия швов, сутки (M±s) 7,3±0,8 8,5±1,1 7,4±0,7

Статистическая значимость различий р=0,032

между группами р=0,032

Статистически значимо (р<0,001) показатель динамометрии отличался от остальных в 1-й контрольной группе - 20,4±1,6 Н, что связано с тракцией краев раны шовной нитью Очевидно, что именно с этим фактором связана и разница в раневых осложнениях, выявленная между основной и 1-й контрольной группами (р=0,031) В 1-й контрольной группе наиболее частыми осложнениями было нагноение раны и частичное расхождение краев раны (по 3 случая из 36) Во П-й контрольной группе выявлено два случая пролежней под металлическими конструкциями, в основной группе трофических изменений не обнаружено, что признано клинически значимым различием

В связи с разным количеством осложнений, различия в сроках снятия швов как между основной и 1-й контрольной, так и между 1-й и П-й контрольными группами, также статистически значимы (р=0,032)

Таким образом, механический металло-адаптирующий шов обладает рядом положительных свойств снижается количество раневых осложнений по сравнению с традиционным способом наложения вторичного шва, появляется возможность одномоментного закрытия обширных раневых дефектов родственным полноценным кожным покровом с разгрузкой линии шва в течение 1-3 суток без риска возникновения пролежней Метод прост и доступен во всех хирургических отделениях практического здравоохранения

ВЫВОДЫ

1 Разработанный полуоткрытый способ активного хирургического лечения гнойных ран способствует изоляции раневой поверхности от внешней среды, создает возможность визуально контролировать заживление раны, оценивать жизнеспособность тканей и в более ранние сроки удалять вторичные некрозы, что стимулирует регенеративные процессы и сокращает сроки лечения

2 Аппарат для наложения механического металло-адаптирующего шва позволяет оптимально точно сопоставить края гранулирующей раны, осуществить их стабильную иммобилизацию и уменьшить травматизацию сшиваемых тканей

3 Полуоткрытый способ активного хирургического лечения гнойных ран в эксперименте приводит к быстрому очищению раны от девитализирован-ных тканей и раннему появлению грануляций, сокращает сроки воспаления, нормализует окислительно-восстановительные и обменные процессы в паравульнарных тканях

4 По данным морфобиохимических, цитологических и ранотензиометриче-ских исследований, полученных в эксперименте, использование механического металло-адаптирующего шва позволяет уменьшить силы натяжения в области линии швов и местную воспалительную реакцию, что проявляется в нормализации обменных процессов в паравульнарных тканях и, тем самым, создаются благоприятные условия для формирования более совершенного рубца Так, прочность рубца на 5 сутки после ушивания с применением механического металло-адаптирующего шва в 1,6 раза больше по сравнению с традиционным способом (р<0,001)

5 Использование разработанного полуоткрытого способа лечения гнойных ран в клинической практике позволило расширить показания к раннему закрытию гнойной раны и привело к сокращению сроков лечения больных, в среднем, на 3,4±0,2 суток (р<0,001) по сравнению с контролем, где применялось лечение «под повязкой» Закрытие гранулирующих ран при помощи аппарата для наложения механического металло-адаптирующего шва статистически значимо снизило количество раневых осложнений по сравнению с использованием вторичного шва, наложенного традиционным способом (р=0,031)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При активном лечении гнойных ран 1-П уровня по Б Н АЬгепЬо1г (1991) в первую фазу раневого процесса и невозможности радикальной хирургической обработки гнойного очага рекомендуется использовать полуоткрытый способ лечения в условиях адекватного дренирования с последующим наложением первичного отсроченного шва на гнойную рану Противопоказанием к применению полуоткрытого способа лечения гнойных ран является невозможность сопоставления краев раневого дефекта без чрезмерного натяжения

2 При использовании полуоткрытого способа лечения гнойных ран целесообразно применять раневой контрактор с параллельным проведением спиц в виде изогнутых хирургических игл

3 При лечении гнойных ран «под повязкой» после перехода раневого процесса во вторую фазу заживления рекомендуется применять разработанный аппарат для наложения механического металло-адаптирующего шва для одномоментного аппаратного закрытия раны и последующей разгрузки линии швов, когда усилие при сопоставлении краев раневого дефекта превышает 15 Н

4 Противопоказанием к одномоментному аппаратному закрытию гранулирующих ран с помощью металло-адаптирующих швов является наличие дерматита, мацерации кожи, гнойного воспаления мягких тканей в области проведения спиц, выраженное натяжение краев раневого дефекта (падение кожной температуры при сближении краев раны более чем на 0,5° С, по-бледнение и блеск кожных покровов над спицей при сближении краев раны, болевые ощущения у пациента)

5 Рекомендуется применять в эксперименте разработанный способ моделирования гнойных ран мягких тканей

6 Для измерения площади гнойных ран у экспериментальных животных рекомендуется использовать программный комплекс «Автоматизированная система регистрации фотоизображения», позволяющий повысить точность и значимость проводимых расчетов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Измайлов С Г Микробиологические аспекты аппаратного способа лечения гранулирующих ран / С Г Измайлов, В В Бесчастнов, А А Ботяков [и др ] // Материалы VI Всероссийс научно-прак конф, посвящ 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-мед. академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», 22-23 апреля, Санкт-Пететербург, - 2003. - С 45

2. Измайлов С Г Опыт лечения обширных гранулирующих ран / С Г Измайлов, В В Бесчастнов, А А Ботяков [и др ] // Материалы VI Всероссийс научно-прак конф , посвящ 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-мед академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в много-

профильном лечебном учреждении», 22-23 апреля, Санкт-Пететербург, - 2003 -С 45-46

3 Измайлов С Г Аппаратный способ в лечении огнестрельных ран / С Г Измайлов, В В. Бесчастнов, А А Ботяков [и др ] // Материалы VI Всерос-сийс научно-прак конф, посвящ 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-мед академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», 22-23 апреля, Санкт-Пететербург, -2003 -С 46-47

4 Измайлов С Г Перспективы использования адаптационно-репозиционных аппаратов в практике амбулаторного хирурга / С Г Измайлов, В В Бесчастнов, А А Ботяков [и др ] // Российский ежеквартальный научно-практический тематический журнал «Амбулаторная хирургия Стационароза-мещающие технологии» Материалы I съезда амбулаторных хирургов РФ, 1819 ноября, Санкт-Петербург, - 2004 -№4(16) -91

5 Измайлов С Г Способ оценки процесса заживления гнойной раны / С Г Измайлов, В В Бесчастнов, А А Ботяков [и др ] // Российский ежеквартальный научно-практический тематический журнал «Амбулаторная хирургия Стационарозамещающие технологии» Материалы I съезда амбулаторных хирургов РФ, 18-19 ноября, Санкт-Петербург, -2004 -№4(16) -89

6 Измайлов С Г Внераневой программированный вульносинтез в лечении гнойных ран / С Г Измайлов, В В Бесчастнов, А А Ботяков [и др ] // Хирургия Журнал им НИ Пирогова -2005 -№12 — С 49-53

7 Измайлов С Г Новые направления в хирургических технологиях лечения ран мягких тканей / С Г Измайлов, В В Бесчастнов, А А Ботяков [и др ] //Вестник Российской академии медицинских наук —2005 -№10 —С 25-30

8 Бесчастнов В В Внераневой программированный вульносинтез в лечении раневых осложнений после релапаротомии / В В Бесчастнов, С Г Измайлов, А А Ботяков [и др ] // Сборник трудов международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии», г Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005 - Ростов-на-Дону, 2005 -С 114

9 Измайлов С Г Экспериментально-клиническое обоснование лечения гранулирующих ран мягких тканей с помощью устройства для сближения их краев / С Г Измайлов, В В Бесчастнов, А А Ботяков [и др ] // Вестник хирургии имени И И Грекова -Т 164 2005 -№5 -С 74-77

10 Измайлов, С Г Способы ушивания ран учебное пособие Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России / С Г Измайлов, В В Бесчастнов, А А Ботяков [и др ] - Н Новгород, из-во «Нижегородская ярмарка», 2005 - 93 с

11 Ботяков А А Гистологические особенности заживления тканей в области стежка шва при различных способах их ушивания / А А Ботяков, А Ю Жаринов, А А Артифексова [и др ] // Сборник материалов VI Всеармейской международной конференции «Инфекция в хирургии мирного и военного времени», г Москва, 14-16ноября,2006 -М,2006 -С 18

12 Ботяков А А Влияние программированного вульносинтеза на энзи-моморфологические изменения в гнойных ранах мягких тканей / А А Ботяков,

А Ю Жаринов, А А Артифексова [и др ] // Сборник материалов IV Всеармейской международной конференции «Инфекция в хирургии мирного и военного времени», г Москва, 14-16ноября, 2006 -М,2006 -С 11-12

13 Измайлов С Г Морфобиохимические изменения в гнойных ранах мягких тканей при применении программированного вульносинтеза / С Г Измайлов, А А Артифексова, А А Ботяков [и др.] // Труды II Съезда Российского общества патологоанатомов -Т 1 -М МДВ, 2006 - С 178-179

14 Измайлов С Г Морфофункциональная динамика изменений в инфицированных ранах мягких тканей при различных способах их ушивания (экспериментальное исследование) / С Г Измайлов, А А Артифексова, А А Ботяков [и др ] // Труды II Съезда Российского общества патологоанатомов — Т 1 - М МДВ,2006 -С 179-180.

15 Измайлов С Г Влияние способа ушивания гранулирующих ран на процессы репаративной регенерации / С Г Измайлов, А А Ботяков, А А Алексеева [и др ] // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойных заболеваний и послеоперационных осложнений», г И Новгород, 27 апреля, 2007 - Н Новгород, 2007 - С 47-49

16 Измайлов С Г Аппаратный способ лечения гнойных ран мягких тканей / С Г Измайлов, А А Ботяков, В.В Бесчастнов [и др ] // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойных заболеваний и послеоперационных осложнений», г Н Новгород, 27 апреля, 2007 -ННовгород,2007 -С 49-50

17 Измайлов С Г Применение внераневой программированной вульно-стомии в лечении гнойных ран / С Г Измайлов, А А Ботяков, В В Бесчастнов [и др ] // Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов Российской Федерации с международным участием, пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» «Раны и раневая инфекция», г Ярославль, 14-15 мая, 2007 - Ярославль,2007 -С 116-118

18 Измайлов С Г Экспериментальные данные об особенностях заживления гранулирующих ран мягких тканей при различных способах их ушивания / С Г Измайлов, А А Ботяков, В В Бесчастнов [и др ] // Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов Российской Федерации с международным участием, пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» «Раны и раневая инфекция», г. Ярославль, 14-15 мая, 2007 - Ярославль, 2007 - С 118119

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Измайлов С Г Аппарат для наложения механического шва / С Г Измайлов, В В Бесчастнов, А А Ботяков [и др ] // Патент № 2299023 от 20 05 2007 г Выдан ФИПС РФ - М, 2007 РФ

2 Измайлов С Г Способ лечения гнойных ран / С Г Измайлов, В В Бесчастнов, А А Ботяков [и др ] // Патент № 2299024 от 20 05 2007 г Выдан ФИПС РФ — М, 2007 РФ

По теме диссертационного исследования получено 22 удостоверения на рационализаторские предложения

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

1 Измайлов, С Г Способы ушивания ран. учебное пособие Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России / С Г Измайлов, В В. Бесчастнов, А А Ботяков [и др ] - Н Новгород, из-во «Нижегородская ярмарка», 2005 - 93 с

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДК - диеновые конъюгаты

КФ - кислая фосфатаза

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СДГ - сукцинатдегидрогеназа

«Скрап» - скрепляющий аппарат

СОД - супероксидцисмутаза

ТК - триеновые конъюгаты

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХО - хирургическая обработка

ЦХО - цитохромоксидаза

ЩФ - щелочная фосфатаза

Подписано в печать 18 02 2008 г Гарнитура Тайме Печать RISO RZ 570 ЕР Услпечл 1,4 Уч-издл1,25 Заказ №33 Тираж 100 экз

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г Нижний Новгород, ул Трудовая,б Тел 436-86-40

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. До настоящего времени лечение гнойных ран остается одной из важнейших проблем современной медицины (Гостищев В.К., 2003; Чадаев А.П. и соавт., 2003; Солдатенкова В.Н., 2004; Савин О.А., 2004; Овчарова Т.В., 2004; Федоров В.Д., Светухин A.M., 2005; Утенков Д.Г., 2005; Карапетян Г.Э., 2005; Волков Д.Е. и соавт., 2006; Миронов В.И., Фролов А.П., 2007; Ross R., 1968; Smit Н., 1995). В общей структуре хирургических заболеваний хирургическая инфекция наблюдается у 35-45% больных и протекает наиболее часто в виде раневой инфекции посттравматических и послеоперационных ран, а также в виде острых и хронических гнойных заболеваний (Светухин A.M. и соавт, 2003; Ерюхин И.А. и соавт., 2003; Доброквашин С.В. и соавт., 2006; 2007; Малков И.С. и соавт., 2006; Селиванова О.Е., 2005; Шведюк В.В., 2006; Леонтьев А.Е., 2006; Шевченко Н.П., 2007) Особую значимость эта проблема приобрела в связи с ростом числа техногенных и природных катастроф, военных конфликтов'и террористических актов (Анисимов В.Н. и соавт., 1996; 2003; Подушкина И.В., 2000; Ботяков А.Г., 2001; Светухин A.M., Амирасланов Ю:А., 2003; Ефименко Н.А., 2003; Вардаев Л.И., 2005; Гречко В.Н., Воробьев А.В., 2008) Внедрение в клиническую практику новых фармакологических средств и хирургических технологий в последние десятилетия не привело к уменьшению больных с гнойными ранами различной этиологии (Фадеев С.Б., 2001; Кукош М.В. и соавт., 2003; Чадаев А.П. и соавт., 2003; Чикаев В.Ф. и соавт., 2003; Хайруллин И.Н., 2004; Толстых П.И. и соавт., 2004; Антонюк А.В., 2007; Гостищев В.К. и соавт., 2007). В целом в России ежегодное количество инфекционных раневых осложнений составляет не менее 2 млн (Гуманенко Е.К. и соавт., 2003). Остаются продолжительными средние сроки лечения гнойных ран, высокая частота неблагоприятных исходов, случаи генерализации инфекции и различного рода токсико-аллергических реакций (Чадаев А.П., 2003; Савельев B.C., 2003; Мадьярова

М.Т., 2005; Карапетян Г.Э., 2005; Савельев B.C. и соавт., 2006; Чернов В.Н. и соавт., 2007; Белокуров Ю.Н. и соавт., 2007; Светухин A.M. и соавт., 2007).

Несмотря на предлагаемые для активного лечения гнойно-воспалительных процессов мягких тканей пункционный, аспирационно-промывной методы (Каншин Н.Н., 1974; 1977; 1980; 1989; 1992; Буянов В.М. и соавт., 1981; Курбангалеев С.М., 1985; Ибатуллин И.А. и соавт., 1996), иссечение гнойного очага в пределах здоровых тканей (Думчев В.А., Карлов В. А., 1977; Карлов В.А., 1978; Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990; Чадаев А.П. и соавт., 2003; Хворостов Е.Д. и соавт., 2006) с наложением первичных или первичных отсроченных швов, общепринятым остается метод широкого вскрытия очага с его дренированием и рыхлым тампонированием (Даценко Б.М., 1995; Блатун Л.А., 2002; Измайлов С.Г. и соавт., 2003), который не лишен существенных недостатков (Курбангалеев С.М., 1985; Блатун Л.А. и соавт., 1999; Савин О.А., 2004; Крюкова В.В., 2005). Использование же закрытых способов лечения гнойных ран, успешно зарекомендовавшие себя' в специализированных клиниках, может привести к развитию местных осложнений с возможностью генерализации инфекции ввиду отсутствия визуальной оценки течения раневого процесса и невозможности обеспечить абсолютное удаление девитализированных тканей (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990; Горюнов С.В. и соавт., 2004). В связи с этим встает острая необходимость поиска более эффективных способов активного хирургического лечения, позволяющих расширить показания к раннему закрытию гнойной раны. При этом важно, чтобы в фазу регенерации имелись благоприятные условия для наложения кожных швов без излишнего натяжения, которое значительно увеличивает опасность развития, нагноения в ране, уменьшает надежность шва и создает условия для его прорезывания (Стручков В.И. и соавт., 1975; Гостищев В.К., 1996; Воленко А.В., 1998; Гараев В.Н., 1999; Оскретков В.И., Кокин Е.Ф., 2001; Абушкин И.А. и соавт. 2002; Абушкина В.Г., 2002; Бесчастнов,В.В., 2003; Семенюк А.А., 2007).

Таким образом, в настоящее время проблема лечения гнойных ран имеет особую актуальность и серьезное социально-экономическое значение, что говорит о необходимости совершенствования имеющихся хирургических методов лечения гнойных ран.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - разработать и научно обосновать новые механические способы лечения гнойных ран мягких тканей^ позволяющие улучшить результаты и сократить сроки лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать полуоткрытый способ активного хирургического лечения гнойных ран, позволяющий максимально сократить сроки течения первой фазы раневого процесса и добиться заживления раны по типу первичного натяжения.

2. Создать аппарат для наложения механического металло-адаптирующего шва на гранулирующую рану, обеспечивающий минимальную^ травматизацию сшиваемых тканей при их стабильной репозиции и точное сопоставление:' краев раневого дефекта.

3. Исследовать в эксперименте на животных влияние разработанного полуоткрытого способа лечения гнойной раны на течение раневого процесса по сравнению с традиционным на основе оценки качественных и количественных характеристик заживления раны.

4. Изучить по данным морфобиохимических, цитологических и ранотензиометрических методов исследования влияние способа ушивания гранулирующей раны с применением аппарата для наложения механического металло-адаптирующего шва на характер заживления.

5. Обосновать целесообразность клинического применения полуоткрытого способа лечения гнойных ран и аппарата для наложения: механического металло-адаптирующего шва для улучшения заживления ран и снижения числа послеоперационных осложнений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработан полуоткрытый механический способ лечения гнойных ран (Патент РФ №2299024 от 20.05.2007), который путем проведения программированных санаций позволил улучшить заживление ран и сократить сроки лечения.

Разработан аппарат для наложения механического металло-адаптирующего шва на гранулирующую рану (Патент РФ №2299023 от 20.05.2007), позволяющий сократить время операции и за счет стабильной фиксации соединяемых тканей раневого дефекта точно сопоставлять края раны. Разработаны показания и противопоказания к их применению.

Впервые показана возможность использования количественного определения ферментов трикарбонового цикла (СДГ), дыхательной цепи (ЦХО), фосфорного обмена (ЩФ И КФ), антиоксидантной системы (СОД,' каталаза) и показателей конечных продуктов ПОЛ (ДК, ТК) в тканевом экстракте паравульнарной области для объективной оценки и прогнозирования течения раневого процесса.

Разработан объективный способ моделирования гнойных ран мягких тканей, который позволяет проанализировать степень эффективности различных способов лечения.

Предложен способ определения площади гнойных ран.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Применение в клинической практике разработанного полуоткрытого способа лечения гнойных ран позволило расширить показания к раннему закрытию гнойной раны в условиях общехирургического стационара, доказало его эффективность и безопасность, привело к сокращению сроков лечения больных основной группы по сравнению с группой, где применялось лечение «под повязкой», в среднем, на 3,4±0,2 суток (р<0,001), значительному снижению расхода перевязочного материала.

При выявленных противопоказаниях к активной хирургической тактике в первую фазу раневого процесса, закрытие образовавшихся во вторую фазу гранулирующих ран при помощи механического металло-адаптирующего шва статистически значимо снизило количество раневых осложнений по сравнению с использованием вторичного шва (р=0,031). Предложенная конструкция аппарата для наложения механического шва клинически значимо снижает опасность образования пролежней под металлическими конструкциями. Металло-адаптирующие швы уменьшают силы растяжения тканей и создают благоприятные условия для заживления раны по типу первичного натяжения. Это позволяет рекомендовать предложенный комплексный подход в активном лечении гнойных ран к широкому практическому применению.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты выполненных научных исследований внедрены в работу хирургического отделения городской клинической больницы № 12 г. Н. Новгорода.

Материалы диссертации используются на занятиях со слушателями Института ФСБ России и Казанского государственного медицинского университета.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Разработанный полуоткрытый способ лечения гнойных ран мягких тканей путем проведения программированных санаций позволяет осуществлять адекватную хирургическую обработку гнойного очага, визуально контролировать течение раневого процесса, собственными тканями изолировать рану от окружающей среды, что способствует сокращению первой фазы раневого процесса и расширению показаний к наложению первичного отсроченного шва.

Разработанный аппарат для наложения механического металло-адаптирующего шва позволяет уменьшить повреждаемость сшиваемых тканей, улучшить адаптацию однородных слоев области раны, уменьшить силы натяжения наложенных отдельных швов и вероятность их прорезывания.

Применение в клинике разработанного полуоткрытого способа лечения гнойных ран в первой фазе заживления и аппарата для наложения механического металло-адаптирующего шва на гнойную рану в фазе регенерации расширяет показания к активной хирургической тактике, снижает послеоперационные осложнения со стороны раны, сокращает сроки их заживления и, тем самым, улучшает результаты лечения данной категории больных.

АПРОБАЦИЯ

Положения, диссертации доложены на: итоговом пленарном заседании научно-практической конференции, посвященной Дню Российской науки Института ФСБ России (г. Н.Новгород, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007; 2008); I Съезде амбулаторных хирургов РФ (г. Санкт-Петербург, 2004); V Юбилейной Всеармейской международной конференции «Современные проблемы терапии хирургических инфекций» (г. Москва, 2005); VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» (г. Москва, 2006); II Съезде Российского общества патологоанатомов-(г. Москва, 2006); VI научной сессии ГОУ ВПО «НижГМА» «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (г. Н.Новгород, 2007); IV Всероссийской конференции общих хирургов РФ с международным участием, пленуме проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» «Раны, и раневая инфекция» (г. Ярославль, 2007); научной конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 75-летию профессора О.С. Кочнева (г. Казань, 2007); заседании хирургического общества г. Нижнего Новгорода и Нижегородской области (г. Н.Новгород, 2008).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ. Получено 2 патента РФ на изобретения и 22 удостоверения на рационализаторские предложения. Издано учебное пособие «Способы ушивания ран» (г. Н.Новгород, 2005), рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный полуоткрытый способ активного хирургического лечения гнойных ран способствует изоляции раневой поверхности от внешней среды, создает возможность визуально контролировать заживление раны, оценивать жизнеспособность тканей и в более ранние сроки удалять вторичные некрозы, что стимулирует регенеративные процессы и сокращает сроки лечения.

2. Аппарат для наложения механического металло-адаптирующего шва позволяет оптимально точно сопоставить края гранулирующей раны, осуществить их стабильную иммобилизацию и уменьшить травматизацию сшиваемых тканей.

3. Полуоткрытый способ активного хирургического лечения гнойных ран в' эксперименте приводит к быстрому очищению раны от девитализированных тканей и раннему появлению грануляций, сокращает сроки воспаления, нормализует окислительно-восстановительные и обменные процессы в паравульнарных тканях.

4. По данным морфобиохимических, цитологических и ранотензиометрических исследований, полученных в эксперименте, использование механического металло-адаптирующего шва позволяет уменьшить силы натяжения в области линии швов и местную воспалительную реакцию, что проявляется в нормализации обменных процессов в паравульнарных тканях и, тем самым, создаются благоприятные условия для формирования более совершенного рубца. Так, прочность рубца на 5 сутки после ушивания с применением механического металло-адаптирующего шва в 1,6 раза больше по сравнению с традиционным способом (р<0,001).

5. Использование разработанного полуоткрытого способа лечения гнойных ран в клинической практике позволило расширить показания к раннему закрытию гнойной раны и привело к сокращению сроков лечения больных, в среднем, на 3,4±0,2 суток (р<0,001) по сравнению с контролем, где применялось лечение «под повязкой». Закрытие гранулирующих ран при помощи аппарата для наложения механического металло-адаптирующего шва статистически значимо снизило количество раневых осложнений по сравнению с использованием вторичного шва, наложенного традиционным способом (р=0,031).

Практические рекомендации

При активном лечении гнойных ран I-II уровня по D:H. Ahrenholz (1991) в первую фазу раневого процесса и невозможности радикальной хирургической обработки гнойного очага рекомендуется использовать полуоткрытый способ лечения в условиях адекватного дренирования с последующим наложением первичного отсроченного шва на гнойную рану. Противопоказанием к применению полуоткрытого способа лечения гнойных ран является невозможность сопоставления краев раневого дефекта без чрезмерного натяжения.

При использовании полуоткрытого способа лечения гнойных ран целесообразно применять раневой контрактор с параллельным проведением спиц в виде изогнутых хирургических игл. При лечении гнойных ран «под повязкой» после перехода раневого процесса во вторую фазу заживления рекомендуется применять разработанный аппарат для наложения механического металло-адаптирующего шва для одномоментного аппаратного закрытия раны и последующей разгрузки линии, швов, когда усилие при сопоставлении краев раневого дефекта превышает 15 Н.

Противопоказанием к одномоментному аппаратному закрытию гранулирующих ран с помощью металло-адаптирующих швов является наличие дерматита, мацерации кожи, гнойного воспаления мягких тканей в области проведения спиц, выраженное натяжение краев раневого дефекта (падение кожной температуры при сближении краев раны более чем на 0,5° С, побледнение и блеск кожных покровов над спицей при сближении краев раны, болевые ощущения у пациента). Рекомендуется применять в эксперименте разработанный способ моделирования гнойных ран мягких тканей.

Для измерения площади гнойных ран у экспериментальных животных рекомендуется использовать программный комплекс

Автоматизированная система регистрации фотоизображения», позволяющий повысить точность и значимость проводимых расчетов.