Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Нарушения феррокинетики и иммунного статуса у женщин при железодефицитных состояниях и их лекарственная коррекция

На правах рукописи

КЛОЧКОВА-АБЕЛЬЯНЦ САТЕНИК АРШАВИЛОВНА

НАРУШЕНИЯ ФЕРРОКИНЕТИКИ И ИММУННОГО СТАТУСА У ЖЕНЩИН ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЯХ И ИХ ЛЕКАРСТВЕННАЯ КОРРЕКЦИЯ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2005

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» и ГУ НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации

кандидат медицинских наук, доцент

академик РАМН,

Гольдберг Евгений Данилович

Суржикова Галина Северьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник

доктор медицинских наук

Шерстобоев Евгений Юрьевич Каиров Гайса Тлепович

Ведущая организация: ГОУ высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» (г. Томск)

Зашита состоится "_"_2005 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д. 001.031.01. при ГУ НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН (634028, г. Томск, пр. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН

Автореферат разослан 22 января 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат биологических наук

Амосова Е.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Железодефицитные состояния (ЖДС) -одна из актуальных проблем научной медицины и практического здравоохранения. Анемии, обусловленные дефицитом железа в организме, относятся к числу наиболее распространенных заболеваний в мире и составляют до 80-95% всех форм малокровия (Насолодин В.В. и соавт., 1996; Новицкий В.В., Гольдберг Е.Д., 2001; Spyckerelle Y. et al., 2000; Hopkins R.M., 2000; Wagener I.E., 2000). Кроме того, эпидемиологические исследования, проведенные в разных регионах, свидетельствуют о более высокой частоте железодефицитных состояний в Сибири, чем в европейской части страны (Журавская Э. Я., 1996).

Актуальность проблемы дефицита железа определяется не только широкой его распространенностью, но и, прежде всего, развивающейся при нем тотальной органной патологией, в результате которой нарушается деятельность практически всех органов и систем, что приводит к срыву адаптации и росту заболеваемости (Алексеенко И.Ф., 1996; Дворецкий Л.И, 1997, 1998; Лосева М.И. и соавт., 1999; Жданова Е.В., 2002; Айлама-зян Э.К. и соавт., 2003; Бутова Е.А. и соавт., 2003, Соколова М.Ю., Никонов А.П., 2003; Beutler E., Fairbanks V.F., 1980; Filer L.G., 1989; Zimmermann R. et.al., 1995).

Клинические наблюдения свидетельствуют, что железодефицитная анемия (ЖДА) нередко сочетается с заболеваниями внутренних органов, которые у одних больных предшествуют формированию ЖДА, а у других развиваются вторично. В ряде случаев это приводит к развитию синдрома взаимного отягощения, важную роль в запуске которого могут сыграть иммунологические сдвиги (Головин А.А., 1992; Massey A.C., 1992; Cook J.D., 1994;Lindenbaum J., 1996; Weissinger F., 1997).

Накопленные к настоящему времени данные по изучению показателей иммунитета при дефиците железа показали в своем большинстве наличие разнообразных как количественных, так и качественных отклонений от нормы, однако, имеющиеся в литературе сведения о развивающейся иммунной недостаточности при ЖДС неоднозначны (Калимулина Д.Х., 1988; Рихсеева С, 1988; Манеров Ф.К., 1988; Головин А.А. и соавт., 1988, 1991; Никуличева В.И. и соавт., 1993; Джафарова Г.М., 1995; Сафуанова Г.Ш. и соавт., 2004). В то же время, малочисленны и противоречивы данные о сроках появления первых признаков нарушения клеточного и гуморального иммунитета, а также показателей неспецифической защиты организма и их зависимости от стадии ЖДС и степени выраженности ЖДА. Неоднозначны данные и о необходимости назначения препаратов иммуностимулирующего действия у больных с ЖДА для коррекции иммунодефицита (Головин А.А. и соавт., 1991; Джафарова Г.М., 1995).

Цель исследования

Изучить показатели феррокинетики и состояние иммунного статуса при железодефицитных состояниях и при лекарственной коррекции желе-зодефицитных анемий у женщин.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели феррокинетики в зависимости от стадии ЖДС, степени тяжести ЖДА, длительности дефицита железа в организме и при проводимой патогенетической терапии.

2. Исследовать показатели реактивного иммунитета при различных стадиях ЖДС и при ЖДА различной степени выраженности.

3. Изучить показатели неспецифической защиты организма при различных стадиях ЖДС и при ЖДА различной степени выраженности.

4. Изучить состояние иммунного статуса при традиционной патогенетической терапии препаратами железа и в сочетании ферротерапии с им-мунокоррегирующими препаратами (иммунал и аевит).

Научная новизна

Впервые на современном методологическом уровне проведено изучение периферического звена эритрона, показателей феррокинетики и иммунного статуса у женщин при ЖДС.

Впервые изучена взаимосвязь развития иммунной недостаточности с различными стадиями ЖДС и различной степенью тяжести ЖДА. Установлено, что при ЖДС развивается вторичная иммунная недостаточность, степень депрессии которой сопряжена со стадией дефицита железа и степенью тяжести ЖДА.

Научно обосновано назначение антиоксидантной и иммуноактивной терапии у больных ЖДА. Показана высокая эффективность применения препаратов железа в комплексе с иммуналом и аевитом для коррекции вторичного иммунодефицита, развивающегося при ЖДА. Включение в комплексную терапию ЖДА антиоксидантов и иммуноактивных препаратов, компенсируя иммунную недостаточность, существенно ускоряет регенерацию гемопоэза, восстановление депонированного железа, снижая сроки выздоровления.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования:

У лиц с ЖДС формируется вторичная иммунная недостаточность, выраженность которой сопряжена со стадией дефицита железа. В комплексную терапию больных ЖДА необходимо включать антиоксидантную и иммуноактивную терапию. Показанием для ее назначения служит дисбаланс в системе иммунитета, подтвержденный лабораторными данными и клиническим состоянием пациентов.

Полученные показатели иммунного статуса у практически здоровых лиц г. Новокузнецка и иммунологическая карта, составленная на основе

средненормативных значений основных параметров иммунной системы, используются в клинической практике в качестве региональных норм для оценки иммунологической реактивности при различных физиологических и патологических состояниях.

Материалы диссертации включены в лекционный курс и практические занятия с врачами-курсантами на кафедре клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» на циклах: Профессиональная переподготовка по клинической лабораторной диагностике, курсе IX «Иммунологические исследования», цикле ТУ 10 «Иммунологические исследования», ТУ 21 «Лабораторная диагностика заболеваний иммунной системы», проводимых кафедрой клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ».

Издано учебное пособие для врачей «Лабораторные методы в диагностике железодефицитных состояний».

Основные положения, выносимые на защиту

Течение ЖДС сопровождается перестройкой в адаптационном потенциале организма и развитием дисбаланса в системе иммунитета, степень проявления которого сопряжена с выраженностью дефицита железа в организме и степенью тяжести ЖДА.

Иммунная недостаточность у больных ЖДА проявляется выраженной депрессией Т-лимфоцитарного звена; имеет место дисфункция В-клеточ-ного звена иммунитета, проявляющаяся снижением числа лимфоцитов с фенотипом CD20+ и повышением уровня сывороточных иммуноглобулинов М и G. ЖДА сопровождается нарушениями функционального состояния нейтрофилов, выражающимися в снижении фагоцитарного числа, индекса завершенности фагоцитоза, опсонического индекса поглощения, ки-слородзависимого киллинга, а также уровня комплемента. Нарушения реактивного иммунитета и неспецифических факторов защиты являются патогенетическим звеном в формировании и хронизации инфекционно-воспалительных процессов при сидеропенических состояниях.

Включение антиоксидантной и иммуноактивной терапии у больных ЖДА в комплекс с традиционной ферротерапией, способствует восстановлению сниженной иммунологической реактивности и оказывает положительное действие на периферическое звено эритрона и показатели фер-рокинетики, существенно ускоряя регенерацию гемопоэза, восстановление депонированного железа, снижая сроки выздоровления.

Апробация материалов диссертации:

Основные положения работы доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Современные методы лабораторной диагностики» (г. Новокузнецк, 20 сентября 2001 г.); на конференции «Актуальные вопросы клинической лабораторной диагностики», посвященной 50-летию кафедры клинической лабораторной диагностики Новокузнецкого

ГИДУВа (г. Новокузнецк, 5-6 декабря 2002 г.); на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Кемеровской области (г. Кемерово, 17-18 апреля, 2003 г.); на заседании общества врачей-лаборантов (Новокузнецк, 19 мая, 2004г.); на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию МЛПУ «ГКБ №1» (Новокузнецк, 28-30 сентября 2004г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 статей, 1 учебное пособие.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 32 таблицами и 39 рисунками. Библиографический указатель содержит перечень 201 отечественных и 90 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проведены у 166 женщин в возрасте от 16 до 52 лет. 49 из них были практически здоровыми и составили контрольную группу. 117 женщин страдали ЖДС, из них у 25 диагностирован латентный дефицит железа (ЛДЖ), у 92 - ЖДА разной степени выраженности. Степень тяжести анемии определялась уровнем гемоглобина (Гольдберг Е.Д., 1989). Среди обследованных легкая степень тяжести анемии была у 37 лиц, средняя - у 36, тяжелая - у 19.

Дефицит железа в организме и стадии его (ЛДЖ и ЖДА) устанавливали на основании исследования показателей обмена железа с учетом клинических и гематологических данных.

Основной причиной ЖДА являлись кровотечения: у 16 - вследствие наличия фибромиоматозных узлов, у 76 - вследствие нарушения менструального цикла с гиперполименореей. Длительность ЖДА у 30 больных ЖДА была до 1 года, у 29 - до 5 лет и у 33 - более 10 лет. В клинической картине ЖДА преобладающими являлись сидеропенические симптомы: сухость кожи у 55,1% больных, ломкость ногтей и волос у 22% больных, извращения вкуса отмечались нами лишь у нескольких человек. 42% женщин с ЖДА страдали частыми респираторными заболеваниями. В период наблюдения у больных не было каких-либо инфекционно-воспали-тельных заболеваний. При назначении лекарственной терапии среди больных ЖДА легкой и средней степени тяжести были выделены слепым методом 2 группы. Сформированные группы были однородными (по тяжести анемии и выраженности нарушений обмена железа). Первую группу обследованных лиц составили больные ЖДА, получавшие стандартную терапию препаратами железа: сорбифер дурулес в суточной дозе, соответствующей 200 мг Fe- (по 1 капсуле, содержащей 100 мг Fe++, 2 раза в день)

или гемофер пролонгатум в суточной дозе, соответствующей 210 мг Fe++ (по 1 капсуле, содержащей 105 мг Fe++, 2 раза в день). Больным 2-ой группы ферротерапию сочетали с приемом аевита по 1 капсуле в день - 4 недели и иммунала по 20 капель 3 раза в день - 4 недели. Эффективность патогенетического лечения препаратами железа и в сочетании с аевитом и иммуналом оценивалась через 4 недели и через 12 недель после проводимой терапии. Долабораторное клиническое обследование проводили с помощью анкеты-опросника, включавшей разделы, касающиеся жалоб больных, анамнеза жизни и болезни, наличия сопутствующих заболеваний, данных объективного обследования. Все исследования проведены после получения письменного согласия обследованных женщин.

Для решения поставленных задач использовали гематологические, биохимические, иммунологические и цитохимические методы исследования.

Исследование гематологических показателей периферической крови проводили на гематологическом анализаторе DANAM НС - 5710 с оценкой следующих параметров: содержание Hb, количество эритроцитов (RBC), гематокрит (НСТ), средний объем эритроцитов (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС), показатель анизоцитоза эритроцитов (RDW), количество лейкоцитов. Обмен железа оценивали по содержанию в крови сывороточного железа, уровню общей (ОЖСС) и латентной желе-зосвязывающей способности (ЛЖСС), коэффициенту насыщения транс-феррина (КНТ). Запасы железа в организме определяли по содержанию сывороточного ферритина, который исследовали иммуноферментным методом. Иммунный статус включал исследование показателей клеточного, гуморального иммунитета и факторов неспецифической защиты. Субпо-пуляционный состав лимфоцитов оценивали по наличию на них поверхностных клеточных антигенов методом непрямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами, при этом использовали антитела против CD3 (маркер зрелых Т-лимфоцитов), CD4 (маркер Т-хелперов/ индукторов), CD8 (маркер Т-киллеров/супрессоров), CD20 (маркер зрелых В-лимфоцитов). Содержание в сыворотке крови основных классов иммуноглобулинов: IgG, IgM, IgA определяли методом радиальной иммунодиффу-зии по Манчини. Активность комплемента сыворотки крови исследовали методом гемолитического титрования по 50% гемолизу (СН50). Фагоцитарную активность лейкоцитов крови определяли по методу В.М. Бермана и Е.М. Славской (1958). В качестве объекта фагоцитоза использовали штамм Staphylococcus aureus - 209. Для оценки фагоцитоза вычисляли индекс Гамбургера (ФИ), фагоцитарное число Райта (ФЧ), индекс завершенности фагоцитоза (ИЗФ), количество активных фагоцитов (КАФ), опсони-ческий индекс поглощения (ОИП). Состояние микробицидной системы нейтрофилов оценивали по активности миелопероксидазы (МПО) и НСТ -тесту. Миелопероксидазу в нейтрофилах определяли бензидиновым мето-

дом в мазках периферической крови но Грэхем-Кноллю. Показатели НСТ - теста оценивали в мазках периферической крови по восстановлению нитросинего тетразолия в диформазан.

Результаты работы обрабатывали методом вариационной статистики, для оценки достоверности результатов исследований использовали Г-кри-терий Стьюдента. Все математические операции выполняли на персональном компьютере Intel Pentium 4 с использованием программных пакетов «Biostat», Version 4 03, «MS-EXCEL», «MS-WORD»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Латентный дефицит железа характеризовался нарушениями баланса железа при нормальных гематологических показателях. Уровень сывороточного железа имел тенденцию к снижению (р>0,05), а показатели ОЖСС и ЛЖСС были существенно выше по сравнению с таковыми у практически здоровых лиц (р<0,001) КНТ и уровень сывороточного фер-ритина у лиц с ЛДЖ были существенно снижены по сравнению с таковыми у здоровых лиц (р<0,001) (рис.1)

СЖ ОЖСС ЛЖСС КНТ СФ

I______ ___________I

Рис 1. Показатели обмена железа при ЛДЖ

Низкий уровень сывороточного ферритина у лиц с ЛДЖ свидетельствовал о снижении запасного фонда железа в организме при нормальном содержании гемоглобина и сохранности морфо-функциональных характеристик эритроцитов

Железодефицитная анемия сопровождалась достоверным снижением содержания эритроцитов, гемоглобина и морфо-функциональных показателей эритроцитов - MCV, МСН, МСНС (р<0,001).

Уровень сывороточного железа и КНТ при ЖДА были достоверно снижены, ОЖСС и ЛЖСС были значимо выше по сравнению с таковыми у здоровых лиц (р<0,001), что в совокупности с клиническими данными и результатами гематологических исследований свидетельствовало о мик-роцитарном, гипохромном, железодефицитном характере анемии (рис. 2).

НОВ СЖ ОЖСС ЛЖСС КНТ

Рис. 2. Показатели гемоглобина и транспортного пула железау больныхЖДА (*-достоверностьразличия с группой здоровыхлиц прир<0,001)

Содержание сывороточного ферритина было ниже в 8,4 раза по сравнению со здоровыми и в 3.3 раза по сравнению с группой лиц с ЛДЖ, что свидетельствовало о критически низком уровне запасов железа в организме (р<0,001). При оценке запасов железа у больных с анемией разной степени выраженности, сниженный \ровень сывороточного ферритина при легкой ЖДА не отличался от такового при средней и тяжелой ЖДА (р>0,05). При этом сниженный уровень сывороточного железа, уровни ОЖСС, ЛЖСС и степень насыщения трансферрина железом не коррелировали с количеством запасного железа (рис. 3,4).

Результаты исследования иммунного статуса свидетельствовали о нарушениях иммунологической реактивности при ЖДС

У лиц с ЛДЖ отмечалось достоверное снижение относительного и абсолютного количества популяции CD4+ - лимфоцитов (р<0,05), играющих важную роль в инициации и регуляции иммунного ответа (рис. 5). Существенных изменений со стороны других субпопуляций лимфоцитов при ЛДЖ не отмечалось (р>0.05). Содержание ^ A. M, G у лиц с ЛДЖ значимо не отличалось от такового у здоровых лиц (р>0,05)

Рис. 3. Уровень общей (ОЖСС) илатентной железосвязывающей способности сыворотки (ЛЖСС) при ЖДА в зависимости отуровня сывороточного ферритина

Рис. 4. Сывороточное железо (СЖ) при ЖДА в зависимости отуровня сывороточного ферритина (СФ)

При оценке факторов неспецифической защиты организма при ЛДЖ выявлено снижение функциональной активности нейтрофилов, которое выражалось достоверным снижением опсонического индекса поглощения, индекса завершенности фагоцитоза, количества активных фагоцитов, активности миелопероксидазы и показателей кислородзависимых механизмов бактерицидности.

Здоровые ЛДЖ

Рис. 5. Содержание СБ4+ - популяциилимфоцитов при ЛДЖ

Активность системы комплемента у лиц с ЛДЖ в организме несколько снижалась однако различия по сравнению с контрольной группой были не достоверны (р>0 05)

У больных ЖДА изменения в имм\нном гомеостазе носили более выраженный характер Имело место снижение числа CD3+ - лимфоцитов и их субпопуляций - CD4+ и CD8+ - лимфоцитов (р<0,001), особенно резко сниженным оказалось содержание Т-лимфоцитов-хелперов (CD4+) и в меньшей степени - цитотоксических лимфоцитов (CD8+), иммунорегуля-торный индекс (CD4/CD8) снижался при этом до 1,51±0,04 против 1,79±0,04 у практически здоровых лиц (р<0,001) (рис 6)

С03 абс С04,абс СР8 абс С020,абс

Рис. 6. Содержание популяцийличфоцитов при ЖДА

Степень депрессии клеточного звена иммунитета коррелировала с выраженностью анемического синдрома Число СБ3+ - лимфоцитов при ЖДА легкой степени тяжести было ниже в 1,5 раза, при средней - в 1,8 раза, при тяжелой - в 3 раза по сравнению с группой практически здоровых лиц

При анализе субпопуляций Т-лимфоцитов у лиц с ЖДА также отмечалась корреляция со степенью тяжести анемии Уровень СБ4+ - лимфоцитов значимо снижался по мере нарастания тяжести анемии Количество лимфоцитов с фенотипом СБ8+ при легкой ЖДА бы то также достоверно ниже против такового у здоровых лиц(р<0,001), наиболее низким этот показатель был у больных ЖДА тяжелой степени (р<0,001) (рис 7) Уровень клеток, экспрессирующич на своей поверхности СБ20+ молекулы, существенно не менялось при ЛДЖ и было значимо сниженным при ЖДА (р<0,05) При исследовании иммуноглобулинов содержание ^ М и О при ЖДА было достоверно выше по сравнению с контрольной группой (р<0,05) при нормальном уровне lgA (р>0,05)

ЖДА I ст ЖДА Ист ЖДА III ст

Рис 7. Содержание CD4* и CD 8* - субпопуляций лимфоцитов у больных ЖДА в зависимости от степени тяжести

Наиболее характерными изменениями неспецифических факторов защиты при ЖДА были снижение общего количества лейкоцитов, опсони-ческого индекса поглощения, а также угнетение эффективности внутриклеточного переваривания Достоверно сниженными у больных ЖДА были фагоцитарный индекс, фагоцитарное число, индекс завершенности фагоцитоза, количество активных фагоцитов (р<0,001), при этом наиболее низкие значения установлены нами при тяжелой ЖДА При анализе опсо-низирующих свойств сыворотки лиц с ЖДА и здоровых лиц установлено достоверное снижение опсонической активности сыворотки в условиях дефицита железа в организме, при этом степень снижения ОИП не зависела от степени тяжести анемического синдрома Показатели кислородзави-

симых механизмов бактерицидности в спонтанном и стимулированном НСТ-тесте были существенно снижены при ЖДА по сравнению с таковыми у здоровых лиц (р<0,001), при этом выявлено резкое снижение количества НСТ-позитивных нейтрофилов уже при анемии легкой степени выраженности. При средней и тяжелой ЖДА снижение этого показателя было еще более значимым. Результаты наших исследований свидетельствуют о снижении функционального резерва нейтрофилов при ЖДА, формируя при этом недостаточную потенциальную способность ответить респираторным взрывом на адекватное раздражение. Активность МПО в ней-трофилах у больных ЖДА также была сниженной, при этом снижение активности миелопероксидазы коррелировало со степенью выраженности анемии.

Определенный интерес при ЖДА представляют исследования комплемента, так как последовательная активация его компонентов усиливает прилипание и поглощение фагоцитируемого объекта (Иегер Л., 1990; Ло-лор Г. и соавт., 2000; Лебедев К.А., Понякина И.Д., 2003; Латаш В.Г., Кузнецов СИ., 2004). Кроме этого, системе комплемента присущи многочисленные регуляторные функции, которые оказывают существенное влияние на гуморально-клеточные кооперативные взаимоотношения в организме, что обеспечивает формирование невосприимчивости к чужеродным агрессивным факторам (Вавилова Л.М., Голосова Т.В., 1990; Кашкин К.П., Дмитриева Л.Н., 2000; Liszewski M.K. et. ah, 1996).

Проведенное нами исследование комплементарной активности сыворотки крови по СН50, выявило значимое снижение активности комплемента при ЖДА (р<0,001), проявляя тенденцию к снижению уже на стадии ЛДЖ(рис.8).

Здоровые ЛДЖ ЖДА

Рис. 8. Активность комплемента приЖДС

Снижение активности комплемента при ЖДС указывает на недостаточность и гуморальных неспецифических факторов зашиты при дефиците железа. Выявленная нами депрессия сывороточного комплемента была наиболее выражена в группе больных с уровнем гемоглобина менее 66 г/л - тяжелой ЖДА.

Итак, при ЖДС развивается недостаточность иммунной системы, степень депрессии которой сопряжена со стадией дефицита железа в организме и наиболее выражена у больных ЖДА, нежели у лиц с ЛДЖ. У лиц с ЛДЖ имело место значимое снижение субпопуляции CD4+ лимфоцитов, в то время как у больных ЖДА вторичная иммунная недостаточность характеризовалась достоверным снижением Т-лимфоцитов с фенотипом CD3+, CD4+, CD8+, при этом степень депрессии Т-клеточного звена иммунитета коррелировала со степенью выраженности анемии. У больных ЖДА имела место дисфункция В-клеточного звена иммунитета, проявляющаяся достоверным снижением числа лимфоцитов с фенотипом CD20+ и повышением сывороточных иммуноглобулинов М и G, изменений в В-клеточном звене иммунитета при ЛДЖ не отмечалось. Как при ЛДЖ, так и при ЖДА отмечалась недостаточность неспецифических факторов защиты, которая выражалась в существенном нарушении функциональной активности нейтрофилов. Активность сывороточного комплемента имела тенденцию к снижению при ЛДЖ и была значительно снижена у больных ЖДА. При этом наиболее выраженная депрессия сывороточного комплемента отмечалась у больных с тяжелой ЖДА.

Согласно нашим данным, степень депрессии иммунной системы у женщин с ЖДС г. Новокузнецка более выражена по сравнению с данными о состоянии иммунного статуса у лиц с ЖДС, представленными в литературе (Никуличева В.И. и соавт. 1993; Головин А.А., 1992; Сафуанова Г.Ш. и соавт., 2004). Это, вероятно, связано с имеющейся некоторой супрессией Т-клеточного иммунитета у здоровых лиц г. Новокузнецка, обусловленной влиянием антропогенных факторов окружающей среды. Результаты проведенных нами исследований показателей реактивного иммунитета у практически здоровых лиц - жителей г. Новокузнецка свидетельствуют о типе иммунного статуса с преимущественной супрессией Т-клеточного иммунитета, что согласуется с данными проведенных ранее кооперативных исследований института иммунологии (Хаитов P.M. и соавт., 1995). Содержание сывороточного IgA в наших исследованиях выше на 25% по сравнению с данными, представленными в литературе (Жестков А.В., 2000; Юлдашева И.А., 2002), что может быть обусловлено антигенными воздействиями в экологических условиях г. Новокузнецка, где оказывают свое влияние неблагоприятные антропогенные факторы.

Выявленные нарушения в системе иммунитета при ЖДС являются патогенетическими механизмами, приводящими к формированию и хро-низации сопутствующих при ЖДА заболеваний.

Ферротерапия является одним из компонентов профилактики ЖДС и основой патогенетической терапии ЖДА, целью которой является восстановление уровня гемоглобина и запасов железа в организме (Цимбал И.Н., 2001; Дворецкий Л.И., 2002).

Проведение стандартной антианемической терапии препаратами железа в течение 4 недель у больных ЖДА легкой и средней степени тяжести приводило к восстановлению эритрона (табл. 1).

Таблица 1

Динамика гематологических показателейу больныхЖДА при проведении стандартной антианемической терапии (Х±т), р

Показатель ЖДА Достоверность, Р

До лечения После лечения

Через 4 недели Через 12 недель

1 2 3

ЯВС, *10,2/л 3,57±0,07 4,19±0,08 4,19±0,09 1-2р<0,001 1-3 р<0,001 2-3 р>0,05

1ГСВ, г/л 90,14±1,99 131,09±2,47 138,28±2,2 1-2р<0,001 1-Зр<0,001 2-3 р<0,05

НС'Г,% 29,09±0,71 36,76±1,06 39,8±1,45 1-2р<0,001 1-3 р<0,001 2-3 р>0,05

МСУ, фл 74,8±1,18 85,67±1,97 91,27±1,68 1-2р<0,001 1-3 р<0,001 2-3 р<0,05

МСН, пг 23,46±0,64 30,66±0,87 30,78±0,94 1-2р<0,001 1-Зр<0,001 2-3 р>0,05

МСНС, г/дл 31,28*0,6 35,81±0,7 33,77±0,98 1-2р<0,001 ЬЗ р>0,05 2-3 р>0,05

ЫЖ, % 14,29±0,4 14,26±1,32 13,19±1,27 1-2р>0,05 1-3 р>0,05 2-3 р>0,05

При оценке показателей обмена железа через 4 недели от начала фер-ротерапии уровень сывороточного железа существенно повысился, а ОЖСС и ЛЖСС значимо снизились и не отличались от таковых у практически здоровых лиц, и оставались на том же уровне через 12 недель терапии (рис. 9).

При исследовании запасов железа через 4 недели патогенетической терапии сывороточный ферритин значимо повысился, но не достигал уровня его у практически здоровых лиц (рис. 10). Ферритин сыворотки повысился и соответствовал нормативным показателям только через 12 недель патогенетической терапии, что свидетельствовало о восстановлении депонированного железа.

Рис 9. Показатели транспортного пула железау больныхЖДА в динамике ферротерапии

Итак, адекватная терапия препаратами железа приводила к нормализации уровня гемоглобина и эритроцитов через 4 недели, а восстановление запасов железа происходило через 12 недель ферротерапии

Рис. 10. Показатели сывороточного железа и сывороточного ферритина у больныхЖДА в динамике ферротерапии

Результаты проведенных нами исследований иммунного статуса через 4 недели от начала ферротерапии свидетельствовали о восстановлении показателей клеточного и гуморального иммунитета (рис. 11). Следует отметить, что активация клеточного иммунитета сохранялась на том же уровне и через 12 недель ферротерапии Концентрация иммуноглобулинов нормализовалась через 4 недели и оставалась на том же уровне через 12 недель ферротерапии.

Здоровые ЖДА Череэ4нед Через12нед

Рис. 11. Динамика содержания популяцийлимфоцитов у больныхЖДЛпри ферротерапии

При анализе показателей неспецифических факторов защиты организма у больных ЖДА в динамике лечения установлено, что функциональная активность нейтрофилов восстанавливалась постепенно и достигала нормальных величин только через 12 недель ферротерапии. Так, фагоцитарное число через 4 недели имело тенденцию к увеличению, а через 12 недель не отличалось от такового у практически здоровых лиц (р>0,05). Индекс завершенности фагоцитоза и опсонический индекс поглощения через 4 недели ферротерапии были достоверно выше таковых до лечения (р<0,001); через 12 недель ИЗФ и ОИП увеличились и не отличались от аналогичных показателей контрольной группы (р>0,05). Активность МПО нейтрофилов постепенно восстанавливалась и через 12 недель также не отличалась от активности фермента нейтрофилов в контрольной группе (р>0,05) (рис. 12).

При оценке кислородзависимых механизмов бактерицидности в динамике терапии препаратами железа установлено, что уровни спонтанного и стимулированного НСТ-теста через 4 недели терапии увеличивались, но не достигали значений аналогичных показателей здоровых лиц.

Через 12 недель терапии эти показатели достоверно увеличивались и не отличались от таковых у здоровых лиц (рис. 13)

Рис. 12. Показатели функциональной активностинеитрофилов в динамике ферротерапии

□ НСТ СП ,% Ш НСТ ст %

Здоровые До лечения Через 4 нед Через 12

нед

Рис. 13. Показатели кислородзависиныхмеханизмов дактерииидности у больныхЖДА в динамике ферротерапии

Уровень комплемента через 4 недели терапии увеличивался, но не достига уровня его у практически здоровых лиц ею нормализация отмечалась нами только через 12 недель терапии

Таким образом показатели клеточного и гуморального иммунитета восстанавливались через 4 недели после ферротерапии, показатели же неспецифической резистентности приходили к норме только через 12 недель после ферротерапии Полученные данные свидетельствуют о том,

что длительная терапия препаратами железа способствует восстановлению запасного фонда железа и нормализации показателей иммунного статуса

При лечении железодефицитной анемии препаратами железа в сочетании с иммуналом и аевитом у больных происходило восстановление эритрона (табл. 2)

Таблица 2

Гематологические показатели периферической крови больныхЖДА при проведении стандартной ферротерапии в сочетании с имя) на чом и аевитом (Х±т), р

Показатель ЖДА Достоверность р

До учения Через 4 неле ш комплексной ¡ерапии

(1ВС, '10'-7л 3 57±0 07 4 37±0 08 р<0,001

НОВ. г/л 90 14±1 99 136 74±1 69 р<0,001

нет % 29,09±0 71 37.0210 93 р<0001

МСУ.фл 74 8±1,18 81.16*1 98 р<0 008

МСН. пг 23 46±0 64 29.39±0 94 р<0 001

МСНС, г/дл 31,28±0 6 35 32±0 57 р<0 001

ао\у. % 14 29±0 4 14,04±0 66 р>0,05

Показатели транспортного пула железа через 4 недели комплексной терапии также не отличались от таковых в контрольной группе (рис 14) Запасы железа через 4 недели терапии препаратами железа, иммуналом и аевитом составили 32,67±2,98 нг/мл, что соответствовало нормальным показателям депонированного железа в организме

Здоровые До лечения Через 4 нед Через 4 нед сж

комплексной терапии

Рис. 14. Показатели транспортного пула железау больныхЖДА при проведении стандартной и комплексной терапии

При исследовании иммунного статуса при лечении ЖДА препаратами железа в сочетании с иммуналом и аевитом отмечалась выраженная активация Т-клеточного звена иммунитета. Значимо увеличивалось количество клеток, экспрессирующих CD3+. CD4+, CD8+ - рецепторы через 4 недели терапии Аналогичные изменения отмечены нами при изучении CD20+ -лимфоцитов у больных ЖДА на фоне комплексной терапии (рис. 15). Применение антиоксидантов тормозит перекисное окисление липидов, в результате чего происходит стабилизация мембран и рецепторного аппарата иммунокомпетентных клеток, повышая их функциональную активность.

Рис. 15. Содержание лимфоиитов и их популяций у больныхЖДА при проведении стандартной и комплексной терапии

Уровни сывороточных иммуноглобулинов через 4 недели комплексной терапии не отличались от таковых в контрольной группе.

На фоне ферротерапии в комплексе с иммуналом и аевитом через 4 недели восстанавливались показатели неспецифической резистентности организма.

При анализе функциональной активности лейкоцитов у больных ЖДА установлено, что уже через 4 недели комплексной ферротерапии в сочетании с имму налом и аевитом происходило достоверное увеличение фагоцитарного индекса, фагоцитарного числа, индекса завершенности фагоцитоза и опсонического индекса поглощения по сравнению с таковыми до лечения (р<0.01). что соответствовало показателям фагоцитарной активности нейтрофилов у здоровых лиц. Активность системы комплемента восстанавливалась также через 4 недели комплексной терапии (рис. 16).

Здоровые До печения Через 4 нед Через А нед

комплексной „„.,,.._ | ,ВСН50Ед терапии —_-ли

Рис 16. Активность системы комплемента приЖДА при проведении стандартной и комплексной терапии

Использование в лечении ЖДА иммунала и аевита способствовало восстановлению факторов неспецифической защиты через 4 недели терапии, в то время как ферротерапия приводила к компенсации неспецифической резистентности только через 12 недель лечения Выграженное стимулирующее действие токоферола на опсоно-фагоцитарную систему отмечает и Т.Н. Дранник (2003)

При оценке механизмов бактерицидности в динамике комплексной терапии установлено значительное увеличение активности миелоперокси-дазы, а также спонтанного и стимулированного НСТ - теста через 4 недели комплексной терапии (рис. 17)

а НСТ СП ,% ШНСТст.% |

комплексной 1

терапии 1

I

________________I

Рис. 17. Показатели спонтанного и стимулированногоНСТ-теста у больныхЖДАпри проведении стандартной и комплексной терапии

Итак, лечение ЖДА препаратами железа в сочетании с иммуналом и аевитом способствует восстановлению клеточного, гуморального иммунитета и факторов неспецифической резистентности организма через 4 недели комплексной терапии, а также более значимому повышению содержания гемоглобина и восстановлению депонированного железа.

Известно, что лимфоциты играют важную роль в регуляции гемопо-эза (Гольберг Е.Д. и соавт., 1983). Одним из компонентов в единой слож-ноорганизованной системе регуляции гемопоэза, включающей взаимосвязанные дистантные и локальные контролирующие структуры, являются Т-лимфоциты (Гольдберг Е.Д., Дыгай A.M., Жданов В.В., 1999). Восстановление иммунного статуса и, прежде всего депрессированного Т-клеточно-го звена иммунитета, сопровождается активацией эритропоэза, в основе которой лежит усиление функциональной активности Т-клеток в кооперации с микроокружением, индуцирующим гемопоэз.

Восстановление баланса железа, восстановление системы эритрона через 4 недели комплексной терапии является патогенетическим обоснованием применения аевита и иммунала в комплексе со стандартной терапией препаратами железа.

Нами была проведена оценка эффективности комплексной терапии, которую определяли по результатам обследования клинического статуса пациентов, гематологических и биохимических исследований, а также по результатам исследования параметров реактивного иммунитета и неспецифических факторов защиты.

При оценке эффективности проводимой терапии нами была принята следующая условная шкала баллов: 1 балл соответствовал улучшению показателей у 75-100% больных, 0,5 балла соответственно у 50-74% больных, 0 баллов - отсутствие улучшения или улучшение менее чем у 50% больных (Караулов А.В., 1999). Мы сочли целесообразным учитывать при использовании иммуномодуляторов динамику не только иммунологических показателей, но и биохимических и гематологических параметров, традиционно используемых для оценки течения железодефицитных состояний, а также динамику клинических проявлений и субъективных ощущений.

Полученные результаты согласно условной шкале баллов свидетельствуют, что эффективность традиционного лечения железодефицитной анемии через 4 недели терапии соответствует 3,5 баллам, в то время как эффективность ферротерапии в сочетании с иммуналом и аевитом - 5 баллам (табл. 3).

Таким образом, использование препаратов железа в лечении ЖДА в комплексе с иммуномодуляторами значительно оптимизирует результаты терапии больных ЖДА. Включение в комплексную терапию железодефи-цитных анемий иммуномодуляторов компенсирует выражешгую вторичную иммунную недостаточность и существенно ускоряет регенерацию ге-мопоэза, восстановление запасного фонда железа, снижая сроки выздоровления.

Таблица 3

Сравнение эффективности традиционной ферротерапии и в сочетании с иммуномодуляторами в бахчах при лечении лиц с железодефицитной анемией

Традиционная Препараты железа в

Показатели ферротерапия сочетании с иммуна-

4 недели 12 недель лом и аевитом через 4 недели

Иммунологические показатели:

1. Показатели клеточного и гумо- 1 1 1

рального звеньев иммунитета

2. Показагели неспецифических 0,5 1 1

факторов защиты

Гематологические 1 1 1

Биохимические 0,5 1 1

Клинические 0,5 0.5 1

СУММА БАЛЛОВ 3,5 4,5 5

ВЫВОДЫ

1. Уровень сывороточного ферритина при ЖДЛ не зависит от степени тяжести и длительности анемического синдрома, но при этом является наиболее информативным показателем при оценке эффективности лечения ЖДЛ.

2.ЖДС сопровождаются развитием вторичной иммунной недостаточности. Имеется определенная связь между выявленными нарушениями в иммунном статусе и степенью выраженности дефицита железа. ЛДЖ характеризуется значимым снижением отдельных звеньев иммунитета: CD4+ лимфоцитов, показателя завершенности фагоцитоза, опсонического индекса поглощения, кислородзависимых механизмов бактерицидности и количества активных фагоцитов, а при ЖДА формируется недостаточность клеточного, гуморального звеньев иммунитета и факторов неспецифической резистентности, коррелирующая со степенью тяжести ЖДА.

3. Вторичная иммунная недостаточность у больных ЖДА характеризуется достоверным снижением Т-лимфоцитов с фенотипом CD3+, CD4+, CD8+, иммунорегуляторного индекса, имеет место дисфункция В-кле-точного звена иммунитета, проявляющаяся достоверным снижением числа лимфоцитов с фенотипом CD20+ и повышением сывороточных иммуноглобулинов М и в.

4. ЖДА сопровождается нарушениями функциональной активности ней-трофилов, выражающимися в достоверном снижении фагоцитарного числа, индекса завершенности фагоцитоза, опсонического индекса поглощения, ки-слородзависимых механизмов бактерицидности, а также уровня комплемента, что является важным предиктором в развитии и хронизации инфекцион-но-воспалительных процессов при сидеропенических состояниях.

5. Терапия препаратами железа способствует восстановлению сниженной иммунологической реактивности при ЖДА. Через 12 недель от начала ферротерапии показатели иммунитета нормализуются у всех наблюдаемых больных ЖДА легкой и средней тяжести. Включение в традиционную терапию железодефицитных анемий легкой и средней тяжести наряду с препаратами железа антиоксидантов и иммуноактивных препаратов (аевита и иммунала) компенсирует выраженную вторичную иммунную недостаточность уже через 4 недели и существенно ускоряет регенерацию гемопоэза, восстановление депонированного железа, снижая сроки выздоровления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ЖДА является фактором риска развития вторичной иммунной недостаточности. Клинико-иммунологические сопоставления при ЖДС выявили зависимость нарушений иммунного статуса от стадии и степени выраженности дефицита железа. Дефицит железа является одной из причин в формировании группы часто и длительно болеющих лиц.

2. В лечении ЖДС целесообразно использовать наряду с препаратами железа антиоксиданты и иммуноактивные препараты. Препараты железа назначаются из расчета 200 мг в сутки в течение 30 дней. Одновременно назначается следующая комбинация антиоксидантов и иммуноактивных препаратов: иммунал и аевит. Препараты назначаются в следующей дозировке: иммунал - по 20 капель 3 раза в день в течение 4 недель, аевит - по 1 капсуле 1 раз в день в течение 4 недель. Комплексное применение имму-нала, аевита и традиционной ферротерапии ускоряет восстановление показателей эритрона, запасов железа и иммунологической недостаточности.

3. Контроль эффективности ферротерапии осуществляется исследованиями содержания гемоглобина, эритроцитов и показателей обмена железа. Наиболее значимым при оценке показателей феррокинетики является исследование депонированного железа по уровню сывороточного ферри-тина.

4. Полученные нами результаты исследования иммунного гомео-стаза у практически здоровых лиц представлены в качестве нормативных показателей иммунного статуса для жителей г. Новокузнецка, составлена иммунологическая карта на основе средненормативных значений основных параметров иммунного статуса, которая может быть использована для оценки нарушений иммунологической реактивности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Состояние неспецифических факторов защиты организма при же-лезодефицитной анемии // Проблемы медицины и биологии. Сборник материалов межрегиональной научно-практ. конф. молодых ученных, посвященной 60-летию Кемеровской области. - Кемерово, 2003. - 180 с. -(Приложение к журналу «Медицина в Кузбассе» №1 -2003).

2. Состояние иммунологической реактивности при железодефицит-ной анемии / В соавторстве с Суржиковой Г.С., Митрофановой ГА., Мун-коевой Д.М. // Мозг и сердце: кардионеврология и нейрокардиология / Сборник трудов научно-практ. конф. под ред. Чеченина А.Г. - Новокузнецк: ИПК, 2003. - С.60-64.

3. Показатели реактивного иммунитета при железодефицитной анемии и феррокорррекции / В соавторстве с Суржиковой Г.С. // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров». - Ленинск-Кузнецкий: Издательский отдел, 2003. - С.446.

4. Характеристика нормальных показателей иммунной системы в условиях крупного промышленного центра // Медицинская помощь трудящимся промышленных предприятий в период перехода к рыночным отношениям и медицинскому страхованию: Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию поликлиники-медсанчасти КМК. - Новокузнецк, 2004. - С.85-88.

5. Особенности иммунного статуса при хроническом дефиците железа // Актуальные проблемы фармакологии: Материалы конференции / Под. Ред. В.В. Жданова. - Томск: Изд-во Том. Ун-та, 2004. -С.72-74.

6. Комплексная оценка эффективности патогенетической терапии у больных ЖДА при использовании традиционных методов лечения и в сочетании с иммуномодуляторами / В соавторстве с Суржиковой Г.С, Коваленко В.М., Лапутенко Т.А. // Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию МЛПУ «ГКБ №1» (28-30 сентября 2004г.), г. Новокузнецк. В 2 т. - Т. 2. - Кемерово: «Кузбасс», 2004. - С.272-273.

7. Лабораторные методы в диагностике железодефицитных состояний и оценке эффективности терапии / В соавторстве с Суржиковой Г.С, Вя-ловой В.Н., Трушиной Л.А. // Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию МЛПУ «ГКБ №1» (28-30 сентября 2004г.), г. Новокузнецк. В 2 т. - Т. 2. - Кемерово: «Кузбасс», 2004. - С.265-268.

8. Железодефицитные состояния: нарушения иммунного статуса и его коррекция / В соавторстве с Суржиковой Г.С., Вяловой В.Н. // Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию МЛПУ «ГКБ №1» (28-30 сентября 2004г.), г. Новокузнецк. В 2 т. - Т. 2. - Кемерово: «Кузбасс», 2004. - С.254-257.

9. Лабораторные методы в диагностике железодефицитных состояний / В соавторстве с Суржиковой Г.С. / Учебное пособие для врачей клинической лабораторной диагностики, терапевтов. - Новокузнецк - 2004. - 22 с.

10. Функциональная характеристика нейтрофильных гранулоцитов и активность системы комплемента при железодефицитной анемии / В соавторстве с Суржиковой Г.С, Мункоевой Д.М., Коваленко В.М. // Медицинская стратегия в новом веке: Материалы научно-практической конференции / Под ред. Горбатовского Я.А. - Новосибирск: Имидж Пресс, 2004. -0.112-115.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЖДА - железодефицитная анемия

ЖДС - железодефицитные состояния

ИЗФ - индекс завершенности фагоцитоза

КАФ - количество активных фагоцитов

КНТ - коэффициент насыщения трансферрина

ЛДЖ - латентный дефицит железа

ЛЖСС - латентная железосвязывающая способность

МПО - миелопероксидаза

НСТ-тест - тест с нитросиним тетразолием

ОЖСС - общая железосвязывающая способность

ОИП - опсонический индекс поглощения

СЖ - сывороточное железо

СФ - сывороточный ферритин

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СЦК - средний цитохимический коэффициент

ФАЛ - фагоцитарная активность лейкоцитов

ФИ - фагоцитарный индекс

ФЧ - фагоцитарное число

НСТ - гематокритная величина

ЯБС - эритроциты

нов - гемоглобин

МСУ - средний объем эритроцита

МСН - среднее содержание гемоглобина в эритроците

МСНС - средняя концентрация гемоглобина в эритроците

RDW - показатель анизоцитоза эритроцитов

Подписано в печать 18 01 2005 г Уел печ л 1.5 Ьума! а ксероксная. Печать на ризографе Щ-1510 Тираж 100 экз Заказ №658 Отпечатано в типофафии Новокузнецкого института усовершенствования врачей 654005. г. Новокузнецк, пр Строителей. 5.

22!"?/::5 \

1253

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Железодефицитные состояния (ЖДС) - одна из актуальных проблем научной медицины и практического здравоохранения. Анемии, обусловленные дефицитом железа в организме, относятся к числу наиболее распространенных заболеваний в мире и составляют до 80 - 95% всех форм малокровия (Насолодин В.В. и соавт., 1996; Новицкий В.В., Гольдберг Е.Д., 2001; Серов В.Н., Орджоникидзе Н.В., 2004; Romsio J., Talstad J., 1985; Chappie A., 1998; Spyckerelle Y. et al, 2000; Hopkins R.M., 2000; Wagener I.E., 2000). Кроме того, эпидемиологические исследования, проведенные в разных регионах, свидетельствуют о более высокой частоте железодефицитных состояний в Сибири, чем в европейской части страны (Журавская Э. Я., 1992, 1996).

Актуальность проблемы дефицита железа в организме определяется не только широкой его распространенностью, но и, прежде всего развивающейся при нем тотальной органной патологии, в результате которой нарушается деятельность практически всех органов и систем, в том числе и иммунной системы, что приводит к срыву адаптации и росту заболеваемости (Алексеенко И.Ф., 1996; Дворецкий Л.И, 1997, 1998; Лосева М.И. и соавт., 1999; Жданова Е.В., 2002; Айламазян Э.К. и соавт., 2003; Бутова Е.А. и соавт., 2003; Соколова М.Ю., Никонов А.П., 2003; Волынец Г.В. и соавт., 2004; Beutler Е., Fairbanks V.F., 1980; Filer L.G., 1989; Zimmermann R. et. al., 1995).

Клинические наблюдения свидетельствуют, что железодефицитная анемия (ЖДА) нередко сочетается с заболеваниями внутренних органов, которые у одних больных предшествуют формированию ЖДА, а у других развиваются вторично. В ряде случаев это приводит к развитию синдрома взаимного отягощения, важную роль в запуске которого могут сыграть иммунологические сдвиги (Головин A.A., 1992; Козинец Г.И., 1997; Бурлев В.А. и соавт., 2002; Бурлев В.А., Коноводова E.H., 2004; Massey A.C., 1992; Brock J.H., 1994; Cook J.D., 1994; Lindenbaum J., 1996; Hopkins R.M., 1997; Weissinger F., 1997).

Накопленные к настоящему времени данные по изучению показателей иммунитета при дефиците железа показали в своем большинстве наличие разнообразных как количественных, так и качественных отклонений от нормы, однако, имеющиеся в литературе сведения о развивающейся иммунной недостаточности при ЖДС неоднозначны (Калимулина Д.Х., 1988; Рихсеева С., 1988; Манеров Ф.К., 1988; Головин A.A. и соавт., 1988, 1991; Никуличева В.И. и соавт., 1993; Джафарова Г.М., 1995; Сафуанова Г.Ш. и соавт., 2004). В то же время, малочисленны и противоречивы данные о сроках появления первых признаков нарушения клеточного и гуморального иммунитета, а также показателей неспецифической защиты организма и их зависимости от стадии железодефицитных состояний и степени выраженности железодефицитной анемии. Неоднозначны данные и о необходимости назначения препаратов иммуностимулирующего действия у больных с железодефицитной анемией для коррекции иммунодефицита. В ряде работ имеются рекомендации по назначению терапевтических средств, стимулирующих лейкопоэз и повышающих функциональную активность нейтрофилов, особенно в случаях частых инфекций, возникающих в условиях выраженного дефицита железа (Головин A.A. и соавт., 1991; Коган А.Х. и соавт., 1991; Джафарова Г.М., 1995).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить показатели феррокинетики и иммунного статуса при железодефицитных состояниях и при лекарственной коррекции железодефицитных анемий у женщин.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить показатели феррокинетики в зависимости от стадии железодефицитных состояний, степени тяжести железодефицитной анемии, длительности дефицита железа в организме и при проводимой патогенетической терапии.

2. Исследовать показатели реактивного иммунитета при различных стадиях железодефицитных состояний и при железодефицитной алемии различной степени выраженности.

3. Изучить показатели неспецифической защиты организма при различных стадиях железодефицитных состояний и при железодефицитной анемии различной степени выраженности.

4. Изучить состояние иммунного статуса при традиционной патогенетической терапии препаратами железа и в сочетании ферротерапии с иммунокоррегирующими препаратами (иммунал и аевит).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на современном методологическом уровне проведено изучение периферического звена эритрона, показателей феррокинетики и иммунного статуса у женщин при железодефицитных состояниях.

Впервые изучена взаимосвязь развития иммунной недостаточности с различными стадиями ЖДС и различной степенью тяжести железодефицитной анемии. Установлено, что при железодефицитных состояниях развивается вторичная иммунная недостаточность, степень депрессии которой сопряжена со стадией дефицита железа и степенью тяжести железодефицитной анемии.

Научно обосновано назначение антиоксидантной и иммуноактивной терапии у больных железодефицитной анемией. Показана высокая эффективность применения препаратов железа в комплексе с иммуналом и аевитом для коррекции вторичного иммунодефицита, развивающегося при железодефицитной анемии. Включение в комплексную терапию железодефицитной анемии антиоксидантов и иммуноактивных препаратов, компенсируя иммунную недостаточность, существенно ускоряет регенерацию гемопоэза, восстановление депонированного железа, снижая сроки выздоровления.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

У лиц с железодефицитными состояниями формируется вторичная иммунная недостаточность, выраженность которой сопряжена со стадией дефицита железа. В комплексную терапию больных железодефицитной анемией необходимо включать антиоксидантную и иммуноактивную терапию. Показанием для ее назначения служит дисбаланс в системе иммунитета, подтвержденный лабораторными данными и клиническим состоянием пациентов.

Полученные показатели иммунного статуса у практически здоровых лиц г. Новокузнецка и иммунологическая карта, составленная на основе средненормативных значений основных параметров иммунной системы, используются в клинической практике в качестве региональных норм для оценки иммунологической реактивности при различных физиологических и патологических состояниях.

Материалы диссертации включены в лекционный курс и практические занятия с врачами-курсантами на кафедре клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» на циклах: «Профессиональная переподготовка по клинической лабораторной диагностике», курсе IX «Иммунологические исследования», цикле ТУ 10 «Иммунологические исследования», ТУ 21 «Лабораторная диагностика заболеваний иммунной системы».

Издано учебное пособие для врачей «Лабораторные методы в диагностике железодефицитных состояний».

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Течение железодефицитных состояний сопровождается перестройкой в адаптационном потенциале организма и развитием дисбаланса в системе иммунитета, степень проявления которого сопряжена с выраженностью дефицита железа в организме и степенью тяжести железодефицитной анемии.

Иммунная недостаточность у больных железодефицитной анемией сопровождается выраженной депрессией Т-лимфоцитарного звена, дисфункцией В-клеточного звена иммунитета, проявляющаяся снижением числа лимфоцитов с фенотипом CD20+ и повышением уровня сывороточных иммуноглобулинов М и G. Железодефицитная анемия сопровождается нарушениями функционального состояния нейтрофилов, выражающимися в снижении фагоцитарного числа, индекса завершенности фагоцитоза, опсонического индекса поглощения, кислородзависимого киллинга, а также уровня комплемента. Нарушения реактивного иммунитета и неспецифических факторов защиты являются патогенетическим звеном в формировании и хронизации инфекционно-воспалительных процессов при сидеропенических состояниях.

Включение антиоксидантной и иммуноактивной терапии у больных ЖДА в комплекс с традиционной ферротерапией, способствует восстановлению сниженной иммунологической реактивности и оказывает положительное действие на периферическое звено эритрона и показатели феррокинетики, существенно ускоряя регенерацию гемопоэза, восстановление депонированного железа, снижая сроки выздоровления.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения работы доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Современные методы лабораторной диагностики» (г. Новокузнецк, 20 сентября 2001 г.); на конференции «Актуальные вопросы клинической лабораторной диагностики», посвященной 50-летию кафедры клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» (г. Новокузнецк, 5-6 декабря 2002 г.); на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Кемеровской области (г. Кемерово, 17-18 апреля, 2003 г.); на заседании регионального научного общества специалистов клинической лабораторной диагностики Кузбасса (г. Новокузнецк, 19 мая, 2004г.); на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию МЛПУ «ГКБ №1» (г. Новокузнецк, 28-30 сентября 2004г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 статей, 1 учебное пособие. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 32 таблицами и 39 рисунками. Библиографический указатель содержит перечень 201 отечественных и 90 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Уровень сывороточного феррнтина при железодефицитной анемии не зависит от степени тяжести и длительности анемического синдрома, но при этом является наиболее информативным показателем при оценке эффективности лечения железодефицитной анемии.

2. Железодефицитные состояния сопровождаются развитием вторичной иммунной недостаточности. Имеется определенная связь между выявленными отклонениями в иммунном статусе и степенью выраженности дефицита железа. Латентный дефицит железа характеризуется значимым снижением отдельных звеньев иммунитета: С04+-лимфоцитов, показателя завершенности фагоцитоза, опсонического индекса поглощения, кислородзависимых механизмов бактерицидности и количества активных фагоцитов, а при железодефицитной анемии формируется недостаточность клеточного, гуморального звеньев иммунитета и факторов неспецифической резистентности, коррелирующая со степенью тяжести железодефицитной анемии.

3. Вторичная иммунная недостаточность у больных железодефицитной анемией характеризуется достоверным снижением Т-лимфоцитов с фенотипом СБЗ+, С04+, СБ8+, иммунорегуляторного индекса, имеет место дисфункция В-клеточного звена иммунитета, проявляющаяся достоверным снижением числа лимфоцитов с фенотипом СБ20+ и повышением сывороточных иммуноглобулинов М и О.

4. Железодефицитная анемия сопровождается нарушениями функциональной активности нейтрофилов, выражающимися в достоверном снижении фагоцитарного числа, индекса завершенности фагоцитоза, опсонического индекса поглощения, кислородзависимых механизмов бактерицидности, а также уровня комплемента, что является важным предиктором в развитии и хронизации инфекционно-воспалительных процессов при сидеропенических состояниях.

5. Терапия препаратами железа способствует восстановлению сниженной иммунологической реактивности при железодефицитной анемии. Через 12 недель от начала ферротерапии показатели иммунитета нормализуются у всех наблюдаемых больных железодефицитной анемией легкой и средней тяжести. Включение в традиционную терапию железодефицитных анемий легкой и средней тяжести наряду с препаратами железа антиоксидантов и иммуноактивных препаратов (аевита и иммунала) компенсирует выраженную вторичную иммунную недостаточность через 4 недели и существенно ускоряет регенерацию гемопоэза, восстановление депонированного железа, снижая сроки выздоровления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Железодефицитная анемия является фактором риска развития вторичной иммунной недостаточности. Клинико-иммунологические сопоставления при железодефицитных состояниях выявили зависимость нарушений иммунного статуса от стадии и степени выраженности дефицита железа. Дефицит железа является одной из причин в формировании группы часто и длительно болеющих лиц.

2. В лечении железодефицитных состояний целесообразно использовать наряду с препаратами железа антиоксиданты и иммуноактивные препараты. Препараты железа назначаются из расчета 200 мг в сутки в течение 30 дней. Одновременно назначается следующая комбинация антиоксидантов и иммуноактивных препаратов: иммунал и аевит. Препараты назначаются в следующей дозировке: иммунал - по 20 капель 3 раза в день в течение 4 недель, аевит - по 1 капсуле 1 раз в день в течение 4 недель. Комплексное применение иммунала, аевита и традиционной ферротерапии ускоряет восстановление показателей эритрона и иммунологической недостаточности.

3. Контроль эффективности ферротерапии осуществляется исследованиями содержания гемоглобина, эритроцитов и показателей обмена железа. Наиболее значимым при оценке показателей феррокинетики является исследование депонированного железа по уровню сывороточного ферритина.

4. Полученные нами результаты исследования иммунного гомеостаза у практически здоровых лиц представлены в качестве нормативных показателей иммунного статуса для жителей г. Новокузнецка, составлена иммунологическая карта на основе средненормативных значений основных параметров иммунного статуса, которая может быть использована для оценки нарушений иммунологической реактивности.

118