Хирургическое лечение послеожоговых рубцовых контрактур крупных суставов конечностей

Зленко, Владимир Александрович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение послеожоговых рубцовых контрактур крупных суставов конечностей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Зленко, Владимир Александрович Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение послеожоговых рубцовых контрактур крупных суставов конечностей

На правах рукописи

Зленко Владимир Александрович

Хирургическое лечение послеожоговых Рубцовых контрастур крупных суставов конечностей

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ию.Н 2011

Москва-2011

4851176

Работа выполнена в ФГУ «Институт хирургии им. А .В. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развитая России

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук

Официальные оппонеты:

Доктор медицинских наук, профессор

Шаробаро Валентин Ильич

Трофимов Евгений Иванович Иванов Юрий Викторович

Ведшая организация :

Научно-исследовательский инсппут скорой помощи

им. Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения г.Москвы

Зашща состоится «_»_2011 г.в_часов на заседании диссертационного

совета Д 208.124.01 при. ФГУ «Инсппут хирургии им. АВ. Вишневского» Министерства здравоохранения и социальною развития России Адрес: 117997, г. Москва, ул. Б. Серпуховская, д.27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института Автореферат разослан «_»_2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Шаробаро В.И.

Актуальность проблемы

В настоящее время число лиц, страдающих от последствий ожогов, продолжает неуклонно расти - (Дмитриев ГЛ, Дмшриев Г.Д., 2007; Fatusi O.A., 2006; Hultman C.S.,2010).

Хотя использование современных методов лечения существенно снизило летальность бальных с глубокими ожогами (Ubä A.F. et al., 2007), это не решило проблем с растущим числом инвалидов, болыйая часть которых - люди трудоспособного возраста с развившимися послеожоговыми осложнениями в виде контрактур, дефектов тканей и трофических язв. В связи с этим реабилитация таких больных имеет важное социально-экономическое значение и является неотложной задачей сегодняшнего дня (Азолов ВВ. с соавт., 2004; Shelley О.Р. et al., 2006; Chapman T.T., 200; Schwarz R.J., 2007; Lindenhovius A.L.,et al.,2010).

Наиболее частыми последствиями обширных глубоких ожогов являются тяжелые контрактуры и деформации конечностей, что приводит к нарушению их функций и порой к полной инвалидгоации больного. Восстановление утраченных функций поражённых суставов является одним из основных направлений реконструктивной хирургии ожогов (Дмшриев Г.И, Дмитриев Г.Д., 2007). Согласно данным некоторых авторов в реконструктивных операциях нуждаются от 40 до 75% больных, перенесших глубокие ожога (Leblebici В., 2007).

Проблема реабилитации больных с последствиями ожогов продолжает оставаться актуальной и одной из самых сложных проблем реконструктивной и пластической хирургии (Мороз В.Ю. с соавт., 2006; Wainwright D.J.,2009). По данным статистики в России среди инвалидов обожженные составляют до 22,8%. Из них 82% - лица наиболее трудоспособного возраста: от 20 до 49 лет. В общем числе послеожоговых больных рубцовые деформации и контрактуры формируются у 23% пострадавших, а при глубоких ожогах с площадью поражения свыше 10% поверхности тела - у 40-55% пациентов. Последствия тяжелых кошрактур и деформаций в виде нарушения функции конечностей, а также косметические дефекты способствуют нарушению психоэмоционального состояния, порождают чувство неуверенности, неполноценности, бесперспективности, уменьшают духовные и трудовые возможности личности, способствуя развито заболеваний психосоматического происхождения—неврозам, стенокардии, гипертонической болезни (Hyakusoku Н. et al., 2006).

Для оптимизации методов коррекции и усовершенствования способов оперативного и консервативного лечения послеожоговых рубцовых кошрактур крупных суставов

выполнен ряд научных работ и исследований отечественными и зарубежными учёными (Шаробаро В Л с соавт., 2006; Motamed S. et al, 2006; Coban Y.K., 2007). Постоянно ведётся поиск новых возможностей для решения данной проблемы (Мороз В JO. с соавт., 2005; Chown G.A., 2006; Whang S.W. et al., 2006). В настоящее время, как и все последние годы хирурги не оставляют попытки усовершенствовать уже имеющиеся способы коррекции послеожоговых рубцОвых деформаций и пытаются разрабатывать более совершенные методы реконструктивных операций (El Kollali R. et al., 2006; Sen С., 2007; Hassanpour S.E., 2007).

Несмотря на активную разработку и поиск новых решений данной проблемы, при изучении отечественной и зарубежной литераауры, мы не встретили четких алгоритмов и методик, определяющих оптимальный вид лечения контрактур в зависимости от локализации и распространённости рубцов, состояния и ресурсов здоровых тканей, основанных на большом клиническом материале; нет единого взгляда на сроки хирургического лечения контрактур суставов в зависимости от времени, прошедшего с момента ожоговой травмы. Все это необходимо специалистам для достижения ошимальных результатов реабилитации больных с последствиями ожогов.

В связи с вышеизложенным, нами были поставлены следующие цель и задачи исследования.

Цель работы

Улучшение результатов лечения больных с послеожоговыми Рубцовыми контрактурами крупных суставов конечностей.

Задачи исследования

1. Разработать универсальную практичную классификацию послеожоговых рубцовых кошракгур крупных суставов конечностей, определяющую варианты хирургического лечения.

2. Выявил, оптимальные сроки устранения контрактур крупных суставов конечностей со времени ожоговой травмы.

3. Разработать оптимальные варианты и методики лечения послеожоговых рубцовых конграгаур крупных суставов конечностей.

4. На основе полученных результатов оценить эффективность разработанных методик и дать рекомендации по выбору наиболее рациональной тактики лечения контрактур крупных суставов конечностей.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанная классификация послеожоговых рубцовых контрактур крупных суставов конечностей дает возможность определить тактику хирургического лечения в зависимости от степени поражения и наличия-пригодных для пластики тканей. ч

2. Хирургическое лечение послеожоговых рубцовых контрактур крупных суставов конечностей целесообразно проводить независимо от времени, прошедшего после заживления ожоговых ран.

3. Послеожоговые рубцовые контрактуры суставов характеризуются недостатком тканей по длине движения сустава с избытком по ширине. Поэтому- 'основным принципом их устранения является компенсация дефицита тканей по: Длине за Счет лоскутов с боковых поверхностей.

4. Оптимальным методом лечения ограниченных контрактур является встречное перемещение местных трапециевидных лоскутов, а обширных, характеризующихся недостатком местных тканей, — селективное использование местных лоскутов вместе с пересадкой кожных аутодермотрансплантатов, или пластикой лоскутами на ножке или микрососудистых анастомозах.

5. Наилучшие результаты и сокращение сроков реабилитации больных с послеожоговыми рубцовыми контрактурами суставов конечностей достигаются при комбинации хирургического и консервативного лечения рубцов.

Научная иовюна заключается в том, что

- разработана универсальная практичная классификация послеожоговых рубцовых конграиур крупных суставов конечностей, определяющая варианты хирургического лечения.

- выявлены оптимальные сроки устранения контрактур крупных суставов конечностей со времени ожоговой травмы.

- разработаны огпимальные вариашы и методики лечения послеожоговых рубцовых котраетур крупных суставов конечностей.

- на основе полученных результатов оценена эффективность разработанных методик и даны рекомендации по выбору наиболее рациональной тактики лечения контрактур крупных суставов конечностей.

Практическая значимость работы

Оптимизация сроков и методик лечения послеожоговых Рубцовых контрактур крупных суставов конечностей сокращает время стационарного лечения, улучшает функциональные и косметические результаты, уменьшает дискомфорт пациентов и способствует более широкому внедрению реконструктивных операций при тяжелых последствиях ожогов в практическое здравоохранение. Результаты работы будут использоваться хирургами и травматологами регионов РФ, ближнего и дальнего зарубежья в лечении многочисленной категории пациентов с послеожоговыми Рубцовыми контрактурами.

Полноценная реабилитация больных определяется восстановлением функции и ликвидацией эстетических дефектов, она должна предоставлять таким пациентам возможность бьггь полноценными людьми в обществе и имеет большое социальное и экономическое значение

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные и усовершенствованные методы хирургического лечения послеожоговых рубцовых контрактур крупных суставов конечностей применяются в отделении реконструктивной и пластической хирургии ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития России и в отделении хирургии ФГУЗ «КБ №83» Федерального Медико-биологического агентства России.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на 69-м заседании Московского хирургического общества (секция пластической, эстетической и реконструктивной хирургии) (Москва, январь 2008), 1-й международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва, январь 2008), П съезде комбустиологов России (Москва, июнь 2008), 1-й конференции по пластической, реконструктивной хирургии, эстетической медицине и клеточных технологиям РГМУ (Москва, декабрь 2009), Школе молодых исследователей - ММА им.И.М.Сеченова (Москва, январь 2010), 15-th Meeting of the International Society for Burn Injuries (ISBI) (Istanbul, Turkey, June 2010), 2-й международной конференции «Современные технологии и возможности рекоИструкгивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва, октябрь 2010), заседании Ученого совета ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития России 28 октября 2010 года.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 7 научных работ в российской и зарубежной печати, отражающих ее содержание, из которых 2 работы - изданиях,

рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописи, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 249 источников, в том числе 103 отечественных и 146 зарубежных. Текст иллюстрирован 7 таблицами и 15 рисунками.

Содержание Работы

Клиническая характеристика больных

В основу работы положен анализ лечения 180 пациентов с послеожоговыми Рубцовыми контрактурами различных крупных суставов конечностей в отделении реконструктивной и пластической хирургии ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России с 1998 по 2010 годы

Возраст больных варьировал от 9 до 72 лет (диаграмма №1). Средний возраст составил 33,3±0,6 лет (±SE - стандартное отклонение среднее). Пациентов женского пола было 108 (60%), мужского — 72 (40 %).

Как видно из данных рисунка 1 основную часть больных (80,5%) составили лица трудоспособного возраста (от 16 до 55 лет).

■ Все

О ж Q м

До 15 лет 16-25 26-35 36-45 46-55 56-65 более 65

Рис. 1. Распределение пациентов по возрасту и полу

Распределение пациентов по типам ожогов, вызвавших контрактуры, отражено в таблице 1.

Распределение больных по этиологии

Этиологический фактор число пациентов % ж % м %

пламя 141 78,3 79 73,1 62 83,4

кипяток 26 14,5 21 19,5 5 6,9

электротравма 6 3,4 1 0,9 5 9,7

другие 7 3,8 7 6,5 0 0

Всего 180 100 108 100 72 100

Как видно из таблицы 1, контрактуры крупных суставов конечностей являлись следствием различных типов ожогов. В большинстве случаев этиологическим фактором рубцовых контрактур были ожоги пламенем — 141 больных (78,3%).

У 40 пациентов рубцы, вызывавшие ограничение подвижности суставов, были с изъязвлениями (22,2%).

Реконструктивные операции проводились пациентам в сроки от 1 месяца до 41 года с момента ожоговой травмы (таблица 2). Однако наибольшее количество исследованных в данной работе больных обратились за хирургической помощью в сроки до 3 лет после заживления ожоговых ран - 72,8%.

Таблица 2

Срок существования дефекта до поступления больных в стационар для реконструктивных операций

Длительность существования Количество больных %

до 6 месяцев 23 12,8

от 6 мес до 1 года 48 26,7

от 1 года до 3 лет 60 33,3

более Злет 49 27,2

Всего 180 100

По поводу своих заболеваний и состояний 129 больных (71,6%) были ранее оперированы другими методами (пластика местными тканями, расщепленными или полнослойными кожными аутотрансплантатами, лоскутами на сосудистой ножке или микрососудистых анастомозах) от 1 до 6 раз. Однако эти операции не позволили ликвидировать ограничение движений суставов конечностей в существенной степени.

Всего 180 пациентам проведено 242 операции для устранения послеожоговых Рубцовых контрактур суставов конечностей, так как у 55 больных были поражены более одного сустава.

Анатомическая локализация. контрактур крупных суставов конечностей представлена в таблице 3. Так как у 30 больных были контрактуры более одного сустава, то, соответственно, такие клинические случаи включались в таблицу более 1 раза. ■

Таблица 3

Распределение пациентов по анатомическим областям послеожоговых Рубцовых контрактур крупных суставов конечностей

Контрактура сустава Количество %

Плечевой 128 52,9

Локтевой 60 24,8

Лучезапястный 20 8,3

Тазобедренный 4 1,6

Коленный 21 8,7 ■..■■,.

Голеностопный 9 3,7

Всего 242 100

В зависимости от распространенности, локализации деформаций, дефектов и окружающих здоровых тканей ликвидировали контрактуры от 1 до 3 суставов за одну операцию (таблица 4).

Распределение пациентов по числу устраненных контрактур за одну операцию

Число суставов Число больных %

1 125 69,4

2 и более 55 30,6

Всего 180 100

При обширной площади поражения и дефиците здоровых пригодных для пластики тканей применялось баллонное тканевое растяжение у 5 пациентов. Баллоны имплантировались в смежные с дефектом или деформацией области для растягивания окружающих здоровых или (в некоторых случаях) рубцово-измененных мягких тканей с последующим их использованием для различных видов пластики. При отсутствии пригодных для пластики тканей вблизи дефекта экспандеры располагали в отдаленных областях и впоследствии выполняли пластику лоскутами на ножке или микрососудистых анастомозах.

Послеоперационная антибиотикопрофилактика проводилась при 88 операциях (48,9%), а при 92 (51,1%) — нет. Применяли антибиотики широкого спектра действия: карбенициллин, амоксициллин, ампициллин, гентамицин, амикацин, канамицин, эритромицин, доксицилин, цефазолин (кефзол, нацеф), цефотаксим (клафоран, цефабол), цефтазидим (вицеф), ципрофлоксацин (ципролет); использовали также комбинации антибиотиков, иногда комбинируя с противогрибковой терапией нистатином или дифлазоном. Курс лечения варьировал от 3 до 7 суток.

Значительная часть пациентов с послеожоговыми Рубцовыми контрактурами имела обширные площади поражений различных участков тела, поэтому устранение контрактур суставов конечностей проводилось одновременно с хирургическим лечением других областей. Симультантные операции на других участках тела выполнены в 96 наблюдениях (53,3%). Проводилось устранение микростомии, выворота нижней губы, выворота век, тыльной синдактилии межпальцевых промежутков, рубцов туловища, сгибательной контрактуры

шеи, пластика молочных желез, ушных раковин, иссечение рубцов на лице, иссечение рубцов грудной клетки туловища и другие симультантные операции на других участках тела.

Методы исследования

Все пациенты были обследованы по общепринятой клинической схеме, которая включала общий осмотр с оценкой состояния кожи, опорно-двигательного аппарата, дыхательной, сердечно-сосудистой, 1 пищеварительной, мочевыделительной систем и нейропсихического статуса. Проводился ¿нализ клинико-лабораторных данных крови, мочи, коагулограммы, ЭКГ. Обязательными являлись исследования на ВИЧ^нтитела, HBs-антиген, HCV-антитела и реакция Вассермана. В некоторых случаях при наличии хронических заболеваний вопрос о возможности оперативного лечения решался с учетом консультаций специалистов.

Всем больным определяли площадь и особенности расположения пораженного участка в данной анатомической области, состояние окружающих тканей. Исходя из этого, планировали предстоящее хирургическое лечение.

Для оценки состояния, суставов, и, в частности, суставных поверхностей, выполняли рентгенографию в стандартных проекциях.

Для топической диагностики прохождения сосудистой ножки - при планировании операций, оценки состояния магистрального кровотока в ¡ сосудах используемых лоскутах в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде проводились ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование, Эти исследования выполнялись на аппаратах В&К Medical 3535 и Elegra фирмы Siemens с использованием датчиков соответственно 5,0-7,5 МГц и 13,5 МГц при различных режимах сканирования. Допплерографию также проводили на аппарате DOP-84 фирмы "Mira Electrónica" (Франция), соединенного с датчиком непрерывного импульсного излучения 4-8 МГц, который: устанавливался перпендикулярно исследуемому сосуду. На основании графической записи допплерограмм звуковых сигналов определяли скорость (в см/сек) и характер линейного кровотока исследуемого сосуда.

Состояние пациентов до операции, этапы операций, осложнения, ближайшие и отдаленные результаты фиксировали на цветную фотопленку, видеокассету или на цифровую фотокамеру.

Применялись различные методики Операций для ликвидации послеожоговых Рубцовых контрактур, ведения больных в послеоперационном периоде, профилактики осложнений и их ликвидации.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка данных и анализ данных были произведены с помощью лицензионной программы "Statistika" с использованием следующих показателей : среднестатистического значения (М), стандартного отклонения среднего,t-критерия Стъюдента. Гипотеза о равенстве средних (частот) в двух группах отвергалась при уровне значимости р<0,05 для количественных признаков и критерия12 для качественных признаков.

Результаты собственных исследований

Сроки устранения контрактур крупных суставов конечностей со времени ожоговой травмы

Согласно данным литературы, сроки созревания рубцовой ткани составляют от 6 до 18 месяцев (Грибань A.B., Грибань П.А., Усов В.В., 2010; Шакиров Б.М.,2010). Поэтому длительное время постулатом являлся принцип рекомендующий воздерживаться от оперативного лечения последствий ожогов в сроки менее 1 года в силу нескольких причин. Операции в ранние сроки протекают со значительно большей кровопотерей, свежие рубцы обладают значительно меньшей мобильностью, рубцовые лоскуты прорезываются нитями, и, что является определяющим, более грубое рубцевание приводит к рецидивам деформаций. Безусловно, все эти факторы являются значимыми, но не определяющими, когда речь идет о нарушении функции крупных суставов конечностей. Длительное отсутствие движений в суставах (более 6 месяцев) приводит к формированию мышечных, сухожильных контрактур или развившегося фиброзного анкилоза. Даже полное хирургическое устранение причины ограничения движения в суставе не ведет к полному восстановлению движений в нем. Объем движений при мышечной контрактуре восстанавливается постепенно при систематической лечебной физкультуре. Более длительные сроки рубцовой иммобилизации (более 1 года) ведут к формированию артрогенных контрактур, особенно у пациентов старшего возраста, у которых отсутствие движений провоцирует дегенеративные изменения суставных поверхностей по типу артроза. При развившемся фиброзном

и, тем более, костном анкилозе восстановление объема движений в суставе становится невозможным.

С целью профилактики осложнений и их устранения мы стали выполнять реконструктивные вмешательства по ликвидации контрактур и восстановлению объема движений в суставах вне зависимости рт продолжительности времени, прошедшего с момента ожоговой травмы.

Чтобы объективно сравнить результаты ' хирургического лечения, мы разделили больных на 2 группы - менее и более 12 месяцев , прошедших с момента ожоговой травмы. .Критериями' сравнения -являлись вид оперативного вмешательства, его продолжительность, осложнения в послеоперационном периоде и наличие или отсутствие рецидива контрактуры

: Реконструктивные операции проводились пациентам в разные сроки с момента ожоговой травмы. Из них 71 пациент, или 39,4% больных, составивших группу сравнения,, были оперированы в ранние сроки - до 1 года со времени травмы; соответственно, 109 больных или 60,6% , вошедших в основную группу, были оперированы в сроки, превышавшие 12 месяцев после ожога.

Сравнение видов оперативных вмешательств практически Не выявило разницы между группами. Причиной тому явилось использование нами рубцово-измененных тканей для пластики в обеих группах. Лоскуты, состоявшие из рубцов, перемещали согласно тем же принципам, что и кожно-фасциальные, восполняя дефицит тканей. Учитывали незрелость рубцовой ткани и возможность ее последующего сокращения, старались при возможности создать избыток тканей по длине конечности за счет существующего избытка по ширине. Саму суставную поверхность закрывали лоскутом из нормальных или рубцово-измененных тканей, избегая аутодермопластики, вне зависимости от сроков с момента травмы.

Сравнение длительности операции по группам показало большее среднее время операций в группе сравнения (102± 4,1 минуты) (:£5Е - стандартное отклонение среднее), чем в основной (91± 2 минуты) (±БЕ - стандартное отклонение среднее). Это было обусловлено большей кровоточивостью тканей,' прорезыванием швов через незрелые рубцовые ткани. Однако разница не была статистически достоверной. ■,■ ¡ о к ;сс

В таблице 5 представлен анализ осложнений по группам.

Осложнения хирургического лечения рубцовых контрактур суставов конечностей в зависимости от сроков, прошедших с момента травмы

Осложнения Число осложнений в ранней группе (п=71) % от числа операций в ранней группе Число осложнений в группе сравнения (п=109) % от числа операций в основной группе

Недостаток тканей при пластике дефекта -прорезывание швов и расхождение краев раны 1 1,4% 0 0

Прорезывание швов в донорской области 1 1,4% 0 0

Лизис расщепленного лоскута I 1,4% 0 0

Краевой некроз лоскута 1 1,4% 1 0,9%

Всего 4 5,6% 1 0,9%

Как следует из таблицы 5, больше осложнений нами выявлено в группе сравнения, хотя уровень р < 0,05 не достигнут.

В ходе накопления опыта проведения ранних операций по устранению контрактур суставов мы отметили ряд особенностей, учет которых был необходим для достижения положительных результатов.

1. Незрелые рубцы практически не обладают эластичностью. Лоскуты, состоящие из подобных тканей, практически нерастяжимы. Их перемещение может достигаться, в основном, за счет мобилизации от подлежащих тканей.

2. Ткань незрелого рубца не может выдерживать тракцию наравне со здоровой тканью. Результатом являлось прорезывание швов, наложенных на рубцовые

лоскуты под избыточным натяжением, и последующее длительное заживление ран вторичным натяжением.

3. Рубцовая ткань стягивает окружающие здоровые покровные ткани. Это выражено тем более, чем менее зрелыми являются рубцы, т.е. чем меньше времени прошло с момента ожоговой травмы. Здоровые ткани, смежные с рубцами (или с областью поражения), уже находятся в состоянии эластичного растяжения. Это подтверждалось тем, что при иссечении незрелых рубцов, здоровые ткани вокруг дефекта как бы «расползались», занимая свое естественное местоположение. Получалось, что образовавшаяся рана превышала размеры рубцового поражения.

Следовательно, планирование операции, и, соответственно,

предоперационную разметку необходимо проводить с учетом вышеизложенных факторов: значимый дефицит тканей, нерастяжимость рубцовых лоскутов и настоятельная необходимость избежать их натяжения, сниженные ресурсы местных смежных лоскутов из здоровых тканей.

Особо значимыми эти факторы становились при планировании одноэтапного устранения контрактур смежных суставов на одной конечности (к- примеру, локтевого и лучезапястного). Необходимо учитывать, что в такой ситуации после устранения контрактуры локтевого сустава, возникает еще больший дефицит тканей для пластики смежного сустава, что может сделать ее невозможной при использовании лишь ресурсов местных тканей.

Накопление опыта привело нас к разработке определенной методики выполнения ранних операций, представленной ниже.

При обработке операционного поля раствором антисептика необходимо бережно обращаться со свежими рубцами, учитывая возможность их мацерации от грубого вмешательства. Ткани рассекали скальпелем до подкожной клетчатки (при ее наличии или отсутствии после ожога) и далее - до поверхностной мышечной фасции. Затем, планируемые к мобилизации края лоскутов, прошивали нитями лавсана или капрона (не захватывая их пинцетом во избежание мацерации) которые использовали как держалки. Интраоперационно необходимо наименее травматично обращаться с тканями из незрелых рубцов, стараться избегать их повреждения хирургическими инструментами. Грубое обращение с тканями, к примеру, захваты хирургическим пинцетом, приводило к мацерациям рубцов и образованию язвочек, которые заживали очень длительно (до 3-4 недель).

Оптимальной была мобилизация лоскутов по промежуточному слою, при возможности, с включением поверхностной мышечной фасции, до оси ротаций" сустава. Это практически бескровный путь мобилизации тупым путем.

Встречаемые сосуды предпочтительно коагулировать менее травматичным биполярным пинцетом. Важным моментом была бережная коагуляция сосудов лоскута. Мы избегали использовать монополярную коагуляцию на лоскуте, которая повреждает интиму сосудов лоскута, что ведет к нарушению его кровоснабжения. При незначимой кровоточивости лоскута предпочтительнее воздержаться от коагуляции монополярным электродом, чтобы избежать некроза части лоскута.

Вблизи от границ мобилизации вообще избегали пересекать сосуды, так как они не ограничивали мобильность лоскутов и натягивались вместе с ними, но играли важную роль в кровоснабжении.

Первые «якорные» швы на углы лоскутов и раны накладывали теми нитями, которые были использованы для держалок, с целью минимального нарушения кровоснабжения дистальных краев.

После операции накладывали спирто-мазевые повязки с мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь). При фиксации повязки предпочитали избегать наклеивания пластырей на незрелые рубцы. Рубцы или . закрывали марлей, а пластырь фиксировали к здоровой коже, или использовали бинты. Удобной является фиксация повязок адгезивными бинтами. Все эти меры препятствовали приклеиванию повязок и пластырей к свежим рубцам и их мацерации при снятии повязки.

С этой же целью в случае невозможности свободного отделения повязки от раны предпочтительно обильно смочить ее 3%-м раствором перекиси водорода или раствором фурацилина 1:5000, выждать 20-30 секунд, и лишь затем снимать повязку вдоль послеоперационных ран. ■,!

На 3-4 сутки, когда полностью прекращалась кровоточивость послеоперационной раны, было возможно переходить к ее открытому ведению.

Важным моментом являлась комплексная терапия патологического: рубцевания после проведения операции. В ближайшем послеоперационном периоде, т.е. на 5-7 сутки, начинали физиотерапию. Она включала электрофорез с ферменколом, с гидрокортизоном, магнитотерапию. Пациентам рекомендовали

продолжать ее в амбулаторных условиях по месту жительства курсами по 10-20 процедур.

Следование этим принципам позволило нам избежать разницы в результатах при раннем или отсроченном хирургическом лечении послеожоговых рубцовых контрактур крупных суставов конечностей (таблица 5).

Таким образом, анализ клинических наблюдений показал, что хирургическое лечение послеожоговых рубцовых контрактур крупных суставов конечностей целесообразно проводить в ранние сроки (до 12 месяцев после ожоговой травмы). Это позволяет достичь наилучших результатов и сократить сроки реабилитации больных. Соблюдение разработанных методик планирования и выполнения оперативных вмешательств позволяет предотвращать возможные осложнения вмешательства на свежих рубцовых тканях.

Методики лечения послеожоговых рубцовых контрактур крупных суставов конечностей

Общая характеристика послеожоговых рубцовых контрактур и планирование оперативного лечения

Наилучшие результаты достигались при систематизированном подходе к восстановительной хирургии послеожоговых дефектов, деформаций и контрактур.

Независимо от локализации и площади поражения, степени ограничения движений, состояния и ресурсов окружающих тканей, послеожоговые рубцовые контрактуры суставов характеризуются недостатком тканей по длине движения сустава с избытком по ширине, так как рубцовая ткань образует как бы перепонку между сочлененными в суставе сегментами. Это свойство является общим для всех послеожоговых контрактур и определяется заживлением обширных ожоговых ран.

Поэтому основным принципом их хирургического лечения является компенсация дефицита тканей по длине за счет лоскутов с боковых поверхностей.

Таково основополагающее правило, лежащее в основе планирования и выполнения оперативного лечения.

Выбор вида пластики зависит от степени дефицита тканей по длине движения сустава и избытка по ширине.

Основываясь на практической значимости рабочей классификации, нами решено разделить все послеожоговые рубцовые контрактуры крупных суставов

конечностей на 2 группы, I группа - ограниченные контрактуры, т.е. те, которые . могут быть устранены пластикой местными тканями за счет их перераспределения. В эту группу, в основном, попадают суставы с ограничением (или дефицитом) менее 45 градусов от объема нормальных движений в суставе. Однако, возможны индивидуальные особенности. II группа - обширные контрактуры, которые не могут быть устранены только с использованием местных тканей. Дефицит тканей для пластики в данном случае должен быть компенсирован свободной пересадкой кожных аутодермотрансплантатов, перемещением лоскутов на сосудистой ножке или микрососудистых анастомозах. В эту группу включаются суставы с ограничением (или дефицитом), в основном, более 45 градусов от объема нормальных движений в суставе.

При достаточном наличии местных тканей выполняли пластику встречным -перемещением трапециевидных и треугольных лоскутов. Этот вид пластики являлся наименее травматичным с минимальным числом осложнений.

При недостаточном для пластики наличии местных тканей, но наличии лоскута, который можно ротировать на суставную поверхность на сосудистой ножке, выполняли этот вид пластики. Наиболее часто его использовали для приводящих контрактур плечевого сустава, составляющих до 53% от ficex поражений суставов. _.. :;

Перед операцией проводили ультразвуковое исследование с ультразвуковым дуплексным сканированием сосудов, питающих лоскут - a. et v. circumflexa scapulae . На основании этого исследования выполняли предоперационную разметку лоскута с локализацией вокруг сосудистой ножки. В зависимости от площади поражения спины и боковой поверхности грудной клетки, чтобы донорскую рану закрыть местными тканями без аутодермопластики, использовали лопаточный (горизонтальный) или паралопаточный (вертикальный) лоскут.

При недостаточном для пластики наличии местных тканей и отсутствии лоскута, который можно ротировать на суставную поверхность на сосудистой ножке, недостаток тканей компенсировали аутодермопластикой.

Непосредственно сгибательную поверхность сустава всегда старались закрывать здоровыми тканями, или рубцово-измененным лоскутом для предотвращения последующего рубцового сморщивания пересаженного кожного аутотрансплантата и рецидива контрактуры.

При отсутствии вариантов пластики местными тканями или лоскутом на сосудистой ножке выполняли пересадку лоскута на микрососудистых анастомозах.

Мы сформулировали систематизированный универсальный алгоритм для практического хирурга, следование которому позволило бы проводить правильное планирование операций по устранению контрактур суставов конечностей, основанный на анализе 12-летнеш опыта лечения подобной категории больных.

При его составлении мы «шли от простого к сложному» касаемо травматизма и продолжительности вмешательств, риска возможных осложнений, знаний и опыта хирургов и необходимого оборудования лечебных учреждений.

Первое, что должен рассматривать хирург - это пластика местными тканями, которая обладает рядом преимуществ. Это непродолжительные вмешательства (около 30-50 минут на один сустав) с малым травматизмом и меньшим риском осложнений по сравнению с другими операциями. Их возможно выполнять не только под общим наркозом, но и под местной анестезией, проводниковой (блок плечевого сплетения для локтевых и лучезапястных суставов, спинальная анестезия для тазобедренного, коленного и голеностопного суставов). Для их планирования не требуется ультразвукового дуплексного сканирования сосудистой ножки лоскутов. Для их выполнения достаточно общехирургического инструментария. И, наконец, в послеоперационном периоде требуется лишь назначение ненаркотических анальгетических препаратов. В редких случаях приходилось назначать наркотические анальгетики в день операции одно или двукратно. Антибиотикопрофилактику мы считали нерациональной за исключением случаев изъязвленных мацерированных рубцов.

Далее по сложности и риску осложнений идут комбинированные операции пластики местными тканями с аутодермопластикой областей незакрытых ран. По сравнению с пластикой местными тканями возрастает их длительность, их травматизм усугубляется наличием донорской раны, возрастает риск инфицирования или неприживления трансплантатов. Но все же их выполнение возможно в хирургических и травматологических стационарах общего профиля.

Исходя из вышеизложенного, в неспециализированных лечебных учреждениях, не обладающих достаточным опытом выполнения подобных вмешательств, следует планировать и проводить пластику местными тканями. При недостаточном ресурсе местных тканей, целесообразно закрывать области незакрытых ран аутодермотрансплантатами. Желательно планировать операции

так, чтобы участки с аутодермотрансплантатами не затрагивали непосредственно сгибательную поверхность сустава для профилактики рецидива контрактуры.

Следующие два метода хирургического лечения - пластика лоскутом на сосудистой ножке или микрососудистых анастомозах - целесообразно выполнять в учреждениях имеющих опыт и возможность выполнения подобных вмешательств, что определяется рядом нижеперечисленных факторов.

Пластика ротированым лоскутом на сосудистой ножке является сравнительно нетравматичной и непродолжительной операцией, но для ее выполнения требуются знание сосудистой анатомии покровных тканей человека, обеспечение ультразвукового дуплексного лоцирования питающих сосудов, умение, в случае необходимости, наложения микросудистого шва, и наличие соответствующего оборудования и шовного материала. .

Поэтому при планировании необходимо учитывать наличие такого лоскута, простоту его диссекции (выделения) и изоляции на сосудистой ножке, ресурсов тканей для закрытия донорской раны.

К примеру, надежным методом хирургического лечения приводящей контрактуры плечевого сустава является пластика ротированным на a. et v. circuraflexa scapulae кожно-фасциальным (или рубцово-кожно-фасциальным) лопаточным или паралопаточным лоскутом.

Злостное курение, выраженный атеросклероз, сахарный диабет должны настораживать врача в плане возможных сосудистых осложнений и склонять в пользу более простых методов лечения.

Пластика на микрососудистых анастомозах также является высокотехнологичной операцией, имеющей повышенный риск неудачи («все или ничего»). В сравнении с вышеперечисленными методами повышен травматизм и длительность операции, необходимо наличие специалистов, владеющих микрохирургической техникой, микроскопа или луп, микрохирургического инструментария и шовного материала. Важным фактором также является обеспечение круглосуточного мониторинга за пересаженным лоскутом в послеоперационном периоде профессиональным специалистом для принятия своевременных мер при нарушении кровоснабжения лоскута. Поэтому такие вмешательства целесообразны лишь при отсутствии других вариантов хирургического лечения и лишь в специализированных отделениях, проводящих микрохирургические операции.

Учет анамнеза крайне важен при планировании операций пластики перемещенными лоскутами. Необходимо ознакомиться с выпиской пациента из ожогового отделения, иметь сведения о глубине ожога и площади поражения в области сустава. После ожогов III степени по современной классификации (или ШБ-IV степени по классификации, действовавшей до 2010 года) следует иметь в виду возможное поражение лоскутов и их сосудистых ножек при ожоговой травме. Пересаженные рубцовые кожные трансплантаты находятся прямо на мышцах и их кровоснабжение определяется сосудами с подлежащего ложа. Другими словами, нормальная сосудистая анатомия покровных тканей может быть нарушена. Мобилизация подобных рубцовых лоскутов от подлежащих тканей нарушает их кровоснабжение, и, в последующем, развивается некроз. Некроз может бьггь частичным, при пластике местными тканями, и полным, при пластике на сосудистой ножке. Поэтому следует выполнять ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов лоскутов, а, в сомнительных случаях воздерживаться от рискованной пластики.

К повторным операциям подход должен быть дифференцированным. Их необходимость возникает при неудаче первичного вмешательства или при неполном устранении или рецидиве контрактуры. Если в неспециализированной клинике при первичном вмешательстве был достигнут положительный эффект от . оперативного лечения, т.е. значимое увеличение объема движений в суставе, то оставшийся дефицит разгибания или отведения целесообразно корригировать в том же лечебном учреждении. Такую тактику мы считаем рациональной при неполном устранении или рецидиве контрактуры. При неуспехе оперативного лечения, под которым мы понимаем некроз лоскута(ов) в области операции, т.е. утрате части пластического материала, повторная операция в том же учреждении рациональна только в случае выполнения ее на достаточном профессиональном уровне, наличии необходимого оборудования и инструментария. Причиной такого подхода является то, что каждая утрата пригодных для пластики лоскутов у реконвалесцента после ожоговой болезни со значительным дефицитом ресурсов мягких тканей, усугубляет ситуацию и усложняет последующую реабилитацию. Имея четкое представление об этом, хирург должен решать в подобных случаях вопрос о целесообразности проведения повторной операции самостоятельно или направлении больного в учреждения, обладающие большим опытом лечения подобной категории больных.

„ При. наличии рубцовых контрактур нескольких суставов считаем необходимым проводить их устранение за один этап.

При локализации послеожоговых деформаций в различных анатомических областях проводили одномоментные сочетанные операции по их устранению.

Симультантные операции на других участках тела выполнены в 96 наблюдениях (53,3%). Проводилось устранение микростомии, выворота нижней губы, выворота век, тыльной синдактилии межпальцевых промежутков, рубцов туловища, сгибательной контрактуры шеи, пластика молочных желез, ушных раковин, иссечение рубцов на лице, иссечение рубцов грудной клетки туловища и другие симультантные операции на других участках тела.

Однако, при контрактурах суставов обеих верхних конечностей или кистей не оперировали их одноэтапно, чтобы больные могли обслуживать себя в послеоперационном периоде.

Особенности хирургического лечения послеожоговых рубцовых контрактур крупных суставов конечностей различных анатомических локализаций

Несмотря на общие принципы хирургического лечения контрактур всех крупных суставов конечностей, накопленный опыт, включая анализ осложнений, позволил нам выделить некоторые особенности, свойственные различным анатомическим локализациям с целью выбора оптимальной тактики лечения.

Если контрактура относится к ограниченным или локальным, то ее лечение встречной пластикой местными тканями является первой опцией для любого сустава.

Особенности выбора тактики лечения касаются, в основном, обширных контрактур, которые не могут быть устранены лишь пластикой местными тканями.

Как видно из анализа частоты контрактур суставов, поражения области плечевого сустава являлись самыми частыми, составляя 53% от общего числа всех контрактур суставов. Вместе с тем, частота осложнений при устранении контрактур этой локализации составило 80%, что также превышало показатели по другим локализациям.

При нехватке местных тканей для пластики дефекта оптимальным методом устранения обширных контрактур плечевого сустава является пластика лопаточным лоскутом, ротированным на сосудистой ножке (a. et v. circumflexa scapulae). Это может быть вертикально ротированный (паралопаточный) или горизонтально ротированный (лопаточный) лоскут. Выбор должен определяться

возможностью закрытия донорской раны местными тканями и лоцированием на ультразвуковом исследовании наличия и хода сосудистой ножки. Степень ротации (180 или 90 градусов) не имела значения для кровоснабжения лоскута.

Время операции обычно не превышает 2-х часов. Анатомия сосудистой ножки лоскута проста и не вариабельна. Диссекция как самого лоскута, так и его сосудистой ножки сравнительно проста и занимает не более 1 часа. Иммобилизации верхней конечности после операции не требуется.

Вместе с тем аутодермопластика занимает около 3-х часов. Иммобилизация после операции крайне желательна для обеспечения приживления аутодермотрансплантатов. Анализ осложнений показал, что именно здесь отмечалась наибольшая частота лизиса трансплантатов и нагноений. Это определялось неблагоприятным реципиентным ложем в виде подкожной жировой клетчатки и неадекватной иммобилизацией верхней конечности в раннем послеоперационном периоде (5 суток).

Поэтому оптимальным методом устранения обширных контрактур плечевого сустава является пластика лопаточным лоскутом, ротированным на сосудистой ножке.

Наш опыт показал, что даже рубцовые изменения кожи лопаточной области не являются противопоказанием для подобной операции. Однако ультразвуковое исследование приобретает здесь большее значение. Оно позволяло точно определить - не поражена ли сосудистая ножка лоскута ожоговой травмой. В одном наблюдении не удалось обнаружить периферическую часть сосудистой ножки. Остатки подкожной клетчатки и мышцы были покрыты аутодермотрансплантатом. Поэтому от пластики ротированным лопаточным лоскутом пришлось отказаться.

Особенностью обширных послеожоговых рубцовых контрактур лучезапястного и голеностопного суставов является выраженный дефицит тканей доя пластики и малая мобильность местных лоскутов даже после их мобилизации. В области этих суставов чаще, чем в других областях приходилось использовать комбинированную пластику, т.е. в дополнение к ресурсам мягких тканей использовали аутодермопластику. Возможность обеспечить адекватную фиксацию трансплантатов и простота иммобилизации сустава повязкой первые 5 суток после операции, благоприятное реципиентаое ложе (практически отсутствие жировой клетчатки) - факторы, определяющие положительный результат подобной тактики в области лучезапястного и голеностопного суставов.

Причиной ограничения движений в области локтевого или коленного суставов могут стать обширное рубцовое поражение плеча и предплечья или бедра и голени соответственно. При этом в области самого сустава может быть нормальная кожа, но тем не менее развивается рубцовая контрактура. Подобная ситуация определяется значительным стяжением гипертрофических или келридных рубцов и болью, возникающей при их натяжении . В подобных ситуациях мы с успехом использовали принцип устранения дефицита по длине за счет избытка по ширине со стандартной пластикой местными лоскутами , что позволяло восстановить нормальный объем движений в суставе.

Послеоперационный период после хирургического лечения контрактур суставов конечностей

С целью профилактики нагноения применялись антибиотики с нистатином и их комбинации. Нагноений послеоперационной раны у больных с проведением антибиотикопрофилактики и у пациентов без проведения таковой не отмечено (таблица 6).

Таблица 6

Показатели возникновения нагноения послеоперационной раны в зависимости от проведения антибиотикопрофилактики

Проведение антибиотикопрофилактики Число операций Число нагноений % от числа операций

Проводилась 88 0

Не проводилась 92 0 0

Всего 180 0 0 ,, .

До снятия швов и заживления послеоперационных ран, т.е. первые 2 недели после операции, пациентам рекомендовали ограничение движений сустава в области операции. При выполнении аутодермопластики старались иммобилизировать реципиентную область жесткой повязкой в течение первых 5 суток для приживления трансплантата. Каких-либо специальных устройств (лонгет, шин) для иммобилизации не использовали.

В дальнейшем рекомендовали активную лечебную физкультуру, направленную на разработку и восстановление полного объема движений в суставах.

Значимую роль в реабилитации пациентов после оперативного лечения играло ■. также и физиолечение.

Для предотвращения образования грубых келоидных и гипертрофических рубцов после заживления ран проводили комплексное консервативное лечение последствий ожогов — местное лечение (компрессионные эластические повязки, гели Dermatics, Contractubex, Mederma, инъекции кеналога), физиотерапию (электрофорез с лидазой или ферменколом, ультразвук с гидрокортизоном, магнитотерапия и т.д.) и бальнеотерапию. В основном, все эти физиотерапевтические процедуры проводятся в большинстве поликлиник по месту жительства пациентов. Весь этот комплекс назначали между этапами хирургической реабилитации и после нее, считая его эффективным до завершения формирования и созревания рубцовой ткани, т.е. в первые 1-1,5 года после ожоговой травмы.

Таким образом, систематизированный подход к лечению позволяет достичь наилучших результатов и сократить сроки реабилитации больных с послеожоговыми Рубцовыми контрактурами суставов конечностей. '

Выводы

1. Разработанная классификация послеожоговых рубцовых контрактур крупных суставов конечностей дает возможность определить тактику хирургического лечения в зависимости от степени поражения и наличия пригодных для пластики тканей.

3. Послеожоговые рубцовые контрактуры суставов характеризуются недостатком тканей по длине движения сустава с избытком по ширине. Поэтому основным принципом их устранения является компенсация дефицита тканей по длине за счет лоскутов с боковых поверхностей.

4. Оптимальным методом лечения ограниченных контрактур является встречное перемещение местных трапециевидных лоскутов, а обширных,

характеризующихся недостатком местных тканей, - селективное использование местных лоскутов вместе с пересадкой аутодёрмотрансплантатов, или пластикой лоскутами на ножке или микрососудистых анастомозах.

5. Наилучшие результаты реабилитации больных с послеожоговыми Рубцовыми контрактурами суставов конечностей достигаются при комбинации хирургического и консервативного лечения рубцов.

Практические рекомендации

1. При наличии значимых функциональных нарушений хирургическое лечение следует начинать именно с их устранения, независимо от срока, прошедшего с ожоговой травмы.

2. Первым этапом целесообразно корришровать рубцовые контрактуры суставов и шеи (предотвращение развития миогенных или артрогенных контрактур при отсутствии или значительном ограничении движений в суставах).

3. При невозможности ликвидации послеожоговой контрактуры плечевого сустава местными тканями, оптимальным методом является пластика лопаточным лоскутом, ротированным на сосудистой ножке.

4. При наличии рубцовых контрактур нескольких суставов, по возможности, следует проводить их устранение за один этап.

5. При локализации послеожоговых деформаций в различных анатомических областях целесообразно выполнять одномоментные сочетанные операции по их устранению.

6. При контрактурах суставов обеих верхних конечностей или кистей не - ¡следует оперировать их одноэтапно, чтобы больные могли обслуживать себя

в послеоперационном периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Sharobaro V.I., Otvagin I.V., ZIenko V.A., Tkachev A.M., Isamutdinova GJM. Effective approaches to the treatment of postbum scar conséquences. // Abstract book "International Scar Meeting". - Tokyo, Japan. - 2010. - p. 85.

2. Шаробаро В.И., Зленко B.A., Ваганова НА., Юденич А.А. Послеожоговые рубцовые деформации крупных суставов конечностей - систематизация подходов к лечению. // 2-я .международная конференция «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии». -Москва. - 2010.-С. 213-214.

3. Мороз В.Ю., Шаробаро В.И., Ваганова H.A., Глабай JI.H., Зленко В.А., Исамутдинова Г.М, Ткачев A.M. Современный взгляд на лечение Рубцовых последствий ожоговых травм. // 2-я международная конференция «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии». - Москва. - 2010. - с. 212-213.

4. Мороз В.Ю., Шаробаро В.И., Зленко В.А., Исамутдинова Г.М., Ткачев A.M., Ваганова H.A., Юденич A.A. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2010. - С. 91-92.

5. Шаробаро В.И., Мороз BJO., Отвагин И.В., Мантурова Н.Е., Исамутдинова Г.М., Зленко В .А., Ткачев A.M., Юденич A.A., Ваганова H.A. Сроки выполнения пластических операций после ожогов. // Национальный конгресс «Пластическая хирургия» - принята к печати.

6. Шаробаро В.И., Мороз В.Ю., Юденич A.A., Ваганова H.A., Отвагин И.В., Мантурова Н.Е., Исамутдинова Г.М., Зленко В.А., Ткачев А.М. Ранние пластические операции при лечении последствий ожогов // Хирург - принята к печати.

Подписано в печать:

13.05.2011

Заказ № 5536 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Зленко, Владимир Александрович :: 2011 :: Москва

Страница

ВВЕДЕНИЕ

БЛАГОДАРНОСТЬ

ГЛАВА 1 -ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВЫХ КОНТРАКТУР обзор литературы)

ГЛАВА II. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА III. СРОКИ УСТРАНЕНИЯ КОНТРАКТУР КРУПНЫХ

СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ СО ВРЕМЕНИ ОЖОГОВОЙ

ТРАВМЫ

ГЛАВА IV. МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВЫХ КОНТРАКТУР КРУПНЫХ СУСТАВОВ

КОНЕЧНОСТЕЙ

Введение диссертации по теме "Хирургия", Зленко, Владимир Александрович, автореферат

Актуальность темы

В настоящее время, как и в предыдущие годы число лиц, страдающих от последствий ожогов продолжает неуклонно расти (Дмитриев Г.И.,2007; Дмитриев Д.Г., 2007; Fatusi O.A., 2006; Hultman C.S.,2010).

Хотя использование современных методов лечения существенно снизило летальность больных с глубокими ожогами (Uba A.F. et al., 2007), это не решило проблем с растущим числом инвалидов, большая часть которых — люди трудоспособного возраста с развившимися послеожоговыми осложнениями в виде контрактур, дефектов тканей и трофических язв. В связи с этим реабилитация таких больных имеет важное социально-экономическое значение и является неотложной задачей сегодняшнего дня (Азолов В.В. с соавт., 2004; Shelley O.P. et al., 2006; Chapman T.T., 2007; Schwarz R.J., 2007; Lindenhovius A.L., et al.,2010).

Наиболее частыми последствиями обширных глубоких ожогов являются тяжелые контрактуры и деформации конечностей, что приводит к нарушению их функций и порой к полной инвалидизации больного. Восстановление1 утраченных функций поражённых суставов является одним из основных направлений реконструктивной хирургии ожогов. (Дмитриев Г.И, Дмитриев Г.Д., 2007). Согласно данным разных авторов в реконструктивных операциях нуждаются от 40 до 75% больных, перенесших глубокие ожоги (Leblebici В., 2007).

По данным статистики в России среди инвалидов обожженные составляют до 22,8%. Из них 82% — лица наиболее трудоспособного возраста: от 20 до 49 лет. В общем числе послеожоговых больных рубцовые деформации и контрактуры формируются у 23% пострадавших, а при глубоких ожогах с площадью поражения свыше 10% поверхности тела - у 40-55% пациентов.

Последствия тяжелых контрактур и деформаций в виде нарушения функции конечностей, а также косметические дефекты способствуют нарушению психоэмоционального состояния, порождают чувство неуверенности, неполноценности, бесперспективности, уменьшают духовные и трудовые возможности личности, способствуя развитию заболеваний психосоматического происхождения — неврозам, стенокардии, гипертонической болезни (Hyakusoku Н. et al., 2006).

Для оптимизаци методов коррекции и усовершенствования способов оперативного и консервативного лечения послеожоговых рубцовых контрактур крупных суставов выполнен ряд научных работ и исследований отечественными и зарубежными учёными (Шаробаро В.И. с соавт., 2006; Motamed S. et al, 2006; Coban Y.K., 2007). Постоянно ведётся поиск новых возможностей для решения данной проблемы (Мороз В.Ю. с соавт., 2005; Chown G.A., 2006; Whang S.W. et al., 2006). В настоящее время, как и все последние годы, хирурги не оставляют попытки усовершенствовать уже имеющиеся способы коррекции послеожоговых рубцовых деформаций и пытаются разрабатывать более совершенные методы реконструктивных операций (Hassanpour S.E., 2007; Sen С., 2007; Reece ЕМ, Oishi SN, Ezaki M., 2010).

Несмотря на активную разработку и поиск новых решений данной проблемы, при изучении отечественной и зарубежной литературы мы не<-встретили четких алгоритмов и методик, определяющих оптимальный вид лечения контрактур в зависимости от локализации и распространённости рубцов, состояния и ресурсов здоровых тканей, основанных на большом клиническом материале; нет единого взгляда на сроки хирургического лечения контрактур суставов в зависимости от времени, прошедшего с момента ожоговой травмы. Все это необходимо специалистам для достижения оптимальных результатов реабилитации больных с последствиями ожогов.

В связи с вышеизложенным ,нами были поставлены следующие цель и задачи исследования. о

Цель

Задачи исследования

1. Разработать универсальную практичную классификацию послеожоговых рубцовых контрактур крупных суставов конечностей, определяющую варианты хирургического лечения.

2. Выявить оптимальные сроки устранения контрактур крупных суставов конечностей со времени ожоговой травмы.

3. Разработать оптимальные варианты и методики лечения послеожоговых Рубцовых контрактур крупных суставов конечностей.

4. На основе полученных результатов оценить эффективность разработанных - методик и дать рекомендации по выбору наиболее рациональной тактики лечения контрактур крупных суставов конечностей.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Разработанная классификация послеожоговых рубцовых контрактур крупных суставов конечностей дает возможность определить тактику хирургического лечения в зависимости от степени поражения и наличия пригодных для пластики тканей.

3. Послеожоговые рубцовые контрактуры суставов характеризуются недостатком тканей по длине движения сустава с избытком по ширине. г )

Поэтому основным принципом их устранения является компенсация дефицита тканей по длине за счет лоскутов с боковых поверхностей.

5. Наилучшие результаты и сокращение сроков реабилитации больных с послеожоговыми Рубцовыми контрактурами суставов конечностей достигаются при комбинации хирургического и консервативного лечения рубцов.

Научная новизна

1. Разработана универсальная практичная классификация послеожоговых • Рубцовых контрактур крупных суставов конечностей, определяющая варианты хирургического лечения.

2. Выявлены оптимальные сроки устранения контрактур крупных суставов конечностей со времени ожоговой травмы. - •

3. Разработаны оптимальные варианты и методики лечения послеожоговых Рубцовых контрактур крупных суставов конечностей.

4. На основе, полученных результатов оценена эффективность разработанных методик и даны рекомендации по выбору наиболее рациональной тактики лечения контрактур крупных суставов конечностей.

Практическая значимость

Оптимизация сроков и методик лечения послеожоговых рубцовых контрактур крупных суставов конечностей сокращает время стационарного лечения, улучшает функциональные и косметические результаты, уменьшает дискомфорт пациентов и способствует более широкому внедрению реконструктивных операций при тяжелых последствиях ожогов в практическое здравоохранение. Результаты работы будут использоваться', хирургами и травматологами регионов РФ, ближнего и дальнего зарубежья в лечении многочисленной категории пациентов с послеожоговыми Рубцовыми контрактурами. ■

Полноценная реабилитация больных определяется восстановлением функции и ликвидацией эстетических дефектов, она должна предоставлять таким пациентам- возможность быть полноценными людьми в ■ обществе и имеет большое социальное и экономическое значение .

Реализация работы

Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития России и в 6 отделении хирургии ФГУЗ «КБ №83» Федерального Медико-биологического агентства России.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на 69-м заседании Московского хирургического общества (секция пластической, эстетической и реконструктивной хирургии) (Москва^ январь 2008), 1-й международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва, январь 2008), II съезде комбустиологов России (Москва, июнь 2008), 1-й конференции по пластической, реконструктивной хирургии, эстетической медицине и клеточным технологиям РГМУ (Москва, декабрь 2009), Школе молодых исследователей - ММА им.И.М.Сеченова (Москва, январь 2010), 15-th Meeting of the International Society for Burn Injuries (ISBI) (Istanbul, Turkey, June 2010), 2-й международной конференции «Современные технологии и возможности/ реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва, октябрь 2010), заседании Ученого совета ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития России 28 октября 2010 года.

Публикации

По теме диссертации опубликованы. 7 научных работ в российской и зарубежной печати, отражающих ее содержание, из которых 2 работы — изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов < диссертационных исследований.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 125 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 243 источников, в том числе 105 отечественных и 138 зарубежных. Текст иллюстрирован 7 таблицами, и 15 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение послеожоговых рубцовых контрактур крупных суставов конечностей"

выводы

1. Разработанная классификация послеожоговых рубцовых контрактур крупных суставов конечностей дает возможность определить тактику хирургического лечения в зависимости от степени поражения и наличия пригодных для пластики тканей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Первым этапом целесообразно корригировать рубцовые контрактуры -суставов и шеи (предотвращение развития миогенных или артрогенных контрактур при отсутствии или значительном ограничении движений, в суставах).

4. При наличии рубцовых контрактур - нескольких суставов, по возможности, следует проводить их устранение за один этап.

6. При контрактурах суставов обеих верхних конечностей или кистей не следует оперировать их одноэтапно, чтобы больные могли обслуживать себя в послеоперационном периоде.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Зленко, Владимир Александрович

1. Абалмасов К.Г. Пластика послеожоговых Рубцовых деформаций и контрактур нестандартными микрохирургическими' аутотрансплантатами . /К.Г.Абалмасов {и др }//Междунар. Конф. "Пластической хирургии при ожогах и ранах ": Матер. Конф. М., 1994. - С. 75-76. ~

2. Абалмасов К. Г. Осложнения после реконструкции груди TRAM-лоскутом 1997// Анналы пласт., реконструкт. и эстет, хирургии. 1997 №3. С. 64-69.

3. Агранович О. Е. Ортопедическое лечение последствий контактных электроожогов верхних конечностей у детей: Автореф. . дис. канд. мед. наук.- СПБ., 2000.-26с.

4. Азолов В.В. Хирургическое лечение больных с последствиями ожогов в системе медицинской реабилитации обожженных// Первая-Республиканская конференция комбустиологов "Актуальные вопросы лечения ожогов": Материалы. М.,1992.- С. 109-114.

5. Арьев Т.Я., Кирсанов В.И. и др., Свободная и несвободная пластика сложными кожными аутотрансплататами с осевым кровоснабжением обширных глубоких дефектов тканей конечностей после огнестрельных ранений//Проблемы микрохирургии. -1989.- С. 59-60.

6. Атясов Н. И. Разработка системы активного хирургического лечения обожженных как основы профилактики тяжелых осложнений ожоговой болезни// Восстановительная травматология и ортопедия.-1996.- С. 1926.

7. Атясов Н.И., Понамарева H.A. Оперативное лечение больных с послеожоговыми Рубцовыми контрактурами плечевого сустава// Восстановительная хирургия послеожоговых рубцовых деформаций.-1990.- С. 41-43

8. Ахундов A.A. Послеожоговые контрактуры крупных суставов конечностей и их оперативное лечение — И.:Медицина,1984-230с.

9. Белеков Ж. О: Микрохирургия в лечении послеожоговых деформаций и контрактур шеи и конечностей// Восстановительная хирургия; послеожоговых рубцовых деформаций. 1990; - С. 127-128

10. БелоусовА.Е.ссоавт. Функциишересаженных тканей в пластической . й: реконструктивной хирургии// Анналы пласт., реконструкт. и эстет.хирургии.- 1987.- №4.- С. 55-58.

11. Белоусов А.Е.; Ткаченко G.G. Закономерности кровоснабжения тканей, и варианты пересадки кровоснабжаемых сложных лоскутов// Проблемы микрохирургии. -1989.- С. 66-67.

12. Бондарь B.C. Комбинированная кожная, пластика плоскими стеблями: Автореф. дис. .: д-ра мед. наук. — СПБ., 1984.-31с.

13. Бритун Ю. А. Хирургическое лечение последствий глубоких ожогов тыльной поверхности кисти: Автореф. дис. . .канд.мед.наук.-СПБ.,-1992.-25с ; .

14. Булай П. И. Устойчивость к антибиотикам и. антисептикам метициллинрезистентных штаммов золотистого стафилококка// Здравоохр. Беларуси.- 1994.-№4.-С. 31-34.

15. Бурмистров В. М. Оперативное лечение радиационно-ожоговых поражений. Эксперим. и клинич. Исследование: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.-СПБ., 1970.-34с. .

16. Валеев М. М. Медицинская реабилитация-больных с последствиями повреждений верхних конечностей на основе хирургических технологий: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.- СПБ., 2006:-37с.

17. Вихриев Б;С., Кочиш А. Ю. Свободная пластика кожными-трансплантатами при отморожениях IV степени//Хирургия.- 1988.- №8.-С. 97-100.

18. Вихриев Б.С., Скворцов Ю. Р:, Кожная пластика лоскутами с осевым^ кровоснабжением при некоторых формах хирургической патологии// Воен.-мед. журн.- 1988.-№10.-С. 30-33.

19. Вихриев Б.С.,Баутин Е. А. Эволюция кожного покрова, восстановленного дерматомными. аутотрансплантатами: Автореф. дис: . канд. мед. наук.-СПБ., 1977-23с.

20. Вихриев Б.С., Бурмистров В:, М. Ожоги. Руководство для врачей;-М.: Медицина, 1986.-200с.

21. Воздвиженский С. И. Превентивное значение аллотрансплантации фибробластов в комплексном лечении детей с термической травмой// Рос. вести, перинатологии и педиатрии.- 1995.- Т.40.- №4.- С. 32-34.

22. Волков М. В. Ортопедия и травматология детского возраста. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1983.-118с. '

23. Волкова А. М. Хирургия заболеваний кисти//Хирургия кисти.- 1995.Т. 2.- С.47-49: .

24. Галич С. П. Восстановление сухожилии разгибателей пальцев в условиях рубцово-измененных тканей тыла: кисти//Анналы пластической;, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2005. № 21 - С. 77-78).

25. Гнилорыбов Т. Е. 11ластика свободным кожным лоскутом: Автореф.дисс. . канд. мед. Наук.- СПБ., 1968.-28с.

26. Гришкевич В. М., Устранение обширных дефектов мягких тканей -1989 (Хирургия. 1989 №12. С. 91-93) .

27. Гришкевич В. М. Использование трапециевидных лоскутов основа местнопластических операций/ЛЗосстановительная хирургия послеожоговых рубцовых деформаций.- 1990.-С. 28-29.

28. Гришкевич В. М. Устранение рубцовых деформаций и дефектов кожи методом растяжения мягких тканей//Сов. медицина.- 1988.- №7.- С. 97г 102.

29. Гришкевич В. М. Хирургическое лечение послеожоговых рубцовых разгибательных контрактур коленного сустава// Хирургия.- 1989.- №7.-С. 63-67.

30. Гришкевич В. М. Хирургическое лечение тяжелых сгибательных послеожоговых контрактур кисти//, Первая Республиканская конференция комбустиологов "Актуальные вопросы лечения ожогов": Материалы.Мн., 1992.-С. 124-125.

31. Гришкевич В. М., Мороз В.Ю. Хирургическое лечение последствий ожогов нижних конечностей. М.:Мёдицина,1996.-375с .

32. Гусарев В. Ф;, Кожная пластика в лечении рубцовых контрактур и. ее морфолого-физиологическое обоснование. Клинико-эксперим. Исследование: Автореф. дис. .д-рамед. наук. СПБ:, 1976.-28с.

33. Джононов Д. Д. Местно-пластические операции в хирургическом лечении послеожоговых дерматогенных контрактур крупных суставов конечностей:Автореф. дис. .канд. мед. наук. —СПБ.,2010.-25с.

34. Дмитриев Г. И. Новые способы лечения тяжелых послеожоговых деформаций кисти: Метод, рекомендации —М., 1985- 18с.

35. Дмитриев Г. И. Классификация рубцовых контрактур суставов конечностей после ожогов: Метод, рекомендации-М., 1986 -16с.

36. Дмитриев Г. И. Оперативное лечение послеожоговых деформаций и контрактур локтевого сустава// Травматология и ортопедия России. -1994.-№4.- С. 70-75.

37. Дмитриев Д. Г. Ранняя реабилитация больных с последствиями ожогов// Актуальные проблемы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины.- 1996.-С. 155-157.

38. Дмитриев Г. И. Оперативное лечение послеожоговых сгибательно-разгибательных контрактур кисти//Сборник научно-практических работ.- 1996.- Т. 1.- С. 49-50.

39. Дмитриев Д. Г. Реабилитация больных с ожогами верхних конечностей на этапе восстановления кожного покрова// Хирургия; Журнал имени Н. И. Пирогова.- 2007. № 10. - С. 35-38.

40. Дмитриев Г. И., Дмитриев Г.Д. Реконструктивные операции при Рубцовых контрактурах плечевого сустава после ожогов//Вестник хирургии имени И. И. Грекова.- 2007. Т. 166.- № 1. - С. 30-34.

41. Дрюк Н. Ф. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей в лечении заболеваний периферических сосудов, трофических язв, травм и последствий повреждений нижних конечностей: Метод, рекомендации. Л., 1986.- 16с.

42. Жегалов В.А., Куранов А. А., Применение гелеобразной пенополиуретановой композиции в качестве лечебно-защитной повязки при лечении ожогов //Травматология и ортопедия России.- 1994.- №4.-С. 45-50.

43. Иванова Н. П. Термические ожоги III степени при острой лучевой болезни и их хирургическое лечение. (Эксперим. исследование): Автореф. дисс. .канд. мед. наук —СПБ., 1981.-24с.

44. Иванова Н. П. Профилактика и лечение тяжелых послеожоговых деформаций и контрактур. Комбинированные повреждения. (Ожоги и переломы): Автореф. дис. . д-ра мед. наук.- СПБ., 1981.-36с.

45. Измайлов Г.А. Ауто- и аллодермопластика в клинической практике// Сб. тр./ Казан, гос. мед. ин-т им; С. В. Курашова.-К.,2009.- Т. 55.С.102- ;11 •

46. Казанцева Д.- Ожоги у детей.-М.: Библиотека среднего медработника,- 1986.-127с. л

47. Кирпатовский И. Д. Техника забора лучевого кожного лоскута предплечья на сосудисто-нервной ножке//Хирургия.- 1991.- №6.- С. 45. 52.

48. Кирсанов В. И. Свободная и несвободная пластика сложными кожными аутотрансплататами, с осевым кровоснабжением обширных глубоких дефектов тканей конечностей после огнестрельных ранений// Проблемы микрохирургии.- 1989.- С. 59-60.

49. Кичемасов С. X. Кожная пластика лоскутами с осевым, кровоснабжением при термических поражениях IV степени: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.— СПБ., 1990.-28с.

50. Кокожматов С., Гришин И. Г. Современные подходы к оптимизации приживления свободных васкуляризованных аутотрансплантатов/ЛЗест. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. -1997.- №2.- С. 65-70.

51. Кот А. И. Клиника, течение и лечение ожогов III степени всочетании с лучевой болезнью:Автореф. дисканд. мед. наук.- СПБ.,1960.-24с.

52. Кригер Е.И., Волыков П. Г. Применение островковых кожно-мышечных и кожно-фасциальных лоскутов в реконструктивной хирургии вехней конечности //Травматология и ортопедия России.-1997.-№1.-С. 15-17.

53. Крупаткин А.И., Гришин И. Г., Влияние лекарственных препаратов в реперфузионном периоде на приживление и оксигенацию кожно-фасциального лоскута на сосудистой ножке// Восстановительное лечение повреждений и заболеваний конечностей.- 1993.- С. 100-103.

54. Кунанбаев A.B., Оперативное лечение больных с послеожоговыми Рубцовыми контрактурами суставов// Восстановительная хирургия послеожоговых рубцовых деформаций.- 2000.- С. 41-43.

55. Курбанов У. А. Новые подходы в хирургическом лечении послеожоговых рубцовых контрактур крупных суставов конечностей //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-2007.-№2.-С. 59-73.

56. Курбанов Ш. И. Кожно-фасциальные лоскуты в восстановительной хирургии последствий ожогов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПБ.,1989.- 28с.

57. Лимберг А. А. Специализированное лечение повреждений лица у пострадавших с сочетанной травмой// Сов. медицина.- 1990.- №12.- С. 49-52.

58. Логинов Л. П. Свободная пересадка кожи при" посттравматических гранулирующих ранах //Кожная пластика в гнойной хирургии.- 1990.- С. 44-45.

59. Матеев М. А.,Хирургическая коррекция послеожоговых рубцовых дефектов верхних конечностей//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2007. № 3. - С. 44-43.

60. Махди Ф. А. Выбор оптимальных сроков реконструктивно-восстановительных операций после ожогов у детей//Рос. вестн. перинатологии и педиатрии.- 1998.- Т.43.- №5.- С. 46-48 .

61. Махди Ф. А. С. Обоснование дифференцированной тактики лечения ожогов кисти и их последствий: Автореф. дисс. . степ. канд. мед. наук 1998.-27с.

62. Миланов Н. О. Васкуляризированные и реваскуляризированные фасциальные аутотрансплантаты в пластической и реконструктивной микрохирургии //Анналы РНЦХ РАМН.- 1998.- №7.- С. 120-125 .

63. Миланов Н. О. Микрохирургия в лечении больных с тяжелыми местными лучевыми поражениями// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2006. № 4. - С. 111-112.

64. Миланов Н. О. Микрохирургический способ пластики дефектов пальцев кисти //Хирургия 1997.- №2.- С. 52-55 .

65. Миланов Н. О. Микрохирургическая кросс-пластика в лечении дефектов^ мягких тканей //Анналы пласт., реконструкт. и. эстет, хирургии.- 1997.-№3.- С. 81-89. ' :

66. Михайлов И. А., Хирургическое лечение последствий ожогов стопы и области голеностопного сустава: Автореф. дисс. . канд.л .мед. наук:СПБ., 1992.-27с. '

67. Мороз В.Ю. с соавт. Новые направления и способы хирургической реабилитации; обожженных //Актуальные вопросы хирургии.- 1995.- С. 158-166. : ■ ■ ■

68. Мятиев. X. Б. Разработка оперативных способов лечения, послеожоговых контрактур плечевого и локтевого суставов: Автореф; дис. канд. мед. наук.- СГ1Б.,1987.-28с. ;;

69. Парин Б.В. Оперативное лечение рубцовых контрактур' — М.:Медгиз, 1962-336с. '

70. Пахомов С. П. Хирургия ожогов у детей:.Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПБ.,1997.-25с.

71. Петров С.В. Развитие и новое направление микрохирургии в; отечественной травматологии и ортопедии//, Вест, травматологии и ортопедии им. Н. Н1 Приорова.- 1998.-№4;-С. 8-11.

72. Повстяной Н. Е. Консервативное и оперативное лечение ожогов — М. ¡Медицина, 1980.-220с.

73. Повстяной Н. Е. Восстановительная хирургия ожогов М.Медицина, 1973.-24:1 е., : '

74. Повстяной Н. Е., Дрюк Н:Ф. Восстановительная хирургия ожогов и возможности ее развития //Актуальные проблемы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины. -1996.- С. 138-140;

75. Романенко В. Н. Аутолоскуты на сосудистой- ножке приреконструктивных андрологических операциях: Автореф: дис канд:мед. наук. СПБ.,1993.-32с. ; .

76. Саакян А., Б., с соавт. Пересадка комплексных трансплантатов со стопы для« восстановления функции кисти//Проблемы микрохирургии.-1989:-С. 77-78 .

77. Селезева Л.Г. Профилактика местных осложнений термических травм// Вторая Всесоюзная конф.: Материалы конф. М.,- 1979! С.194-195.

78. Семкин В.Я. с соавт. Опыт оперативного лечения послеожоговых деформаций//Восстановительная хирургия послеожоговых рубцовых деформаций. -1990.- С. 35-37.

79. Трофимов Е. И. Устранение мягкотканевых дефектов^ и рубцовых деформаций дистальных отделов конечностей свободными?микрохирургическими аутотрансплантатами//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2010.- № 2.- С. 66-72.

80. Трутяк И. Р. Хирургическое лечение послеожоговых рубцовых деформаций и дефектов мягких тканей голеней и стоп //Современные проблемы реконструктивной хирургии.- 1988.- С. 21-22.

81. Турсунов Б. С. Медицинская реабилитация детей ожоговых реконвалесцентов с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата: Автореф. дис. канд. мед. наук. — СПБ.,1988.-27с .

82. Турсунов Б. С. Влияние аутодермопластики на окислительно-восстеновительные процессы при глубоких ожогах у лиц пожилого и1 старческого возраста //Анналы хирургии. -1998.- №5.- С. 72-74.

83. Тычинкина А. К. Кожнопластические операции — М.: Медицина, 1972.-254с.

84. Усов В. В., Современные аспекты активного хирургического лечения больных с термическими ожогами — М.: Медицина,2005.-268с.

85. Ходжа кулов Ч. Р., Хирургическое лечение послеожоговых деформаций стопы и голеностопного сустава//Восстановительная хирургия послеожоговых рубцовых деформаций.- 1990.-С. 52-54.

86. Чебан И. В., Коррекция послеожоговых рубцовых деформаций и контрактур шеи с применением тканевого растяжения и микрохирургии: Автореф дис. канд. мед. наук. СПБ., 1991.-30с.

87. Червенков И., Новые направления функциональной и эстетической реабилитации больных на основе современных хирургических технологий/Юртопедия травматология и протезирование. -1984.- С 112117.

88. Шавга Н. Г., Хирургическая тактика при лечении рубцовых деформаций кисти у детей//Восстановительная хирургия послеожоговых Рубцовых деформаций.- 1990.- С. 73-74.

89. Шавга Н. Г., Клинические и морфологические изменения рубцов при тканевой терапии у детей// Актуальные вопросы педиатрии.- 1988.- С. 209-210.

90. Шакиров Б. М., Пластические корригирующие операциипослеожоговых контрактур и деформаций голеностопного сустава//113

91. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-2006.-№4.-С. 155-156.

92. Юденич А. А., Разработка хирургических способов лечения послеожоговых рубцовых деформаций и контрактур шеи лоскутами неповрежденной кожи грудной стенки:Автореф. дис. . канд. мед. наук.-СПБ.,1986.-28с.

93. Юденич, А. А. Микрохирургическая аутотрансплантация при коррекции послеожоговых рубцовых деформаций, контрактур шеи, верхних и нижних конечностей //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-1994.- № 4.- С. 88-92).

94. Юденич В.В., Современные методы лечения ожогов. //Анналы хирургии. -1981.- №3.- С. 54-57.

95. Юденич В.В., Гришкевич В.М. Руководство по реабилитации обожженных,- М.: МедгизД986.-368с.

96. Юденич В.В., Профилактика и лечение послеожоговых рубцовых деформаций// Хирургия.-1980.-№5.-С. 22-25.

97. Юлдашев A.A. Хирургическое лечение послеожоговой тотальной приводящей контрактуры плечевого сустава// Комбустиология на рубеже веков.Москва: Материалы Междунар. Конгр .,2000.-С.218-220.

98. Abu-Dalu M., Abu-Dalu К, Muggia M, Schiller M. A bipedicled chest wall flap to cover an open elbow joint in a burned infant. Injury. 1982 .-Jan;13(4):292-3.

99. Adina F., Soft tissue expansion.// Am J Nurs. 1988 May;88(5):668-71

100. Adson M.N.,Van Beek A.L., Tissue expansion in the upper extremity// Clin Plast Surg. 1987 Jul;14(3):535-42.

101. Antonopoulos D.et al., Soft-tissue expansion in the lower extremities// Plast Reconstr Surg. 1988 Feb;81(2):208-19.114

102. Baron J.L. et al., Free filet extremity flap: indications and options for , reconstruction //Plast Reconstr Surg.; 1991 Jan; 105(1 ):99-l04.

103. Berger A.,Langenbecks. Treatment of axillary burn// Archiv fur i Chirurgie, Volume 369, issue 1 (December 1986), p. 641 645.

104. Betrani A.et al.,'Free neurovascular flap from the first web of the foot in hand reconstruction.; J Hand Surg Am. 1979 Sep.2(5).:387-93 .

105. BohmertTI, Microsurgery.; AiistN Z"J;Surg. 1975 Jun;47(3):394-400116. " Bonnèfôus G.,GlicensteinJ. The three-pronged plasty. // Ann Chir Plast. 1975;20(2):257-60.

106. Broadbent T.P, Woolf R.M .The four-flap Z-plasty.//Plast Reconstr Surg. 1977 Jan;49(l):48-51.118., Buncke H J: The combineduse of the TRAM and expanders/implants ; ; in breast reconstruction//Plast Reconstr Surg. 1991 Apr;97(4): 1341-49

107. Chapman T.T. Clinical flap préfabrication// Plast Reconstr Surg. 2007 Dec; 124(6 Suppl):e340-50

108. Cherup EL, Zâchary ES, Gottlieb LJ, Pêtti CA. The radial forearm skin graft-fascial flap//Plast Reconstr Surg. 1990 Jun;85(6):898-902.

109. Chow J.A.et al. Salvage of amputation stumps by secondary ^ reconstruction utilizing microsurgical free-tissue transfer//Plast Reconstr. Surg. 1986 Jun;79(6): 861-70

110. Chown G. A. Classification and management of burned thumb contractures in children//Burns Incl Therm Inj. 2006 Feb; 11(3): 168-74

111. Coban Y.K., Fasciocutaneous flaps in the axillary region// Br J Plast Surg. 2007 Oct;35(4):430-5.

112. Colen S.R., Shaw W.W., McCarthy J.G. Review of the morbidity of 300 free-flap donor sites// Plast Reconstr Surg. 1986 Jun;77(6):948-53

113. De Haan M. R. et al. Fasciocutaneous flaps in the axillary region.// Br J Plast Surg. 1990 C>ct;35(4):430-5.

114. Dey DL. Burns contractures in the child. //Med J Aust. 1972 Sep 9;2(11):604-9

115. Dimond M, Barwick W. Treatment of axillary burn scar contracture using an arterialized scapular island flap. 1983.- 256p.

116. Doneland M.B. Principles of burn reconstruction// Grabb Smiths Plastic Surgery, 6th Ed., p. 132- 149, 1990.

117. El-Otefy M.A. Upper extremity reconstruction by free tissue transfer.// Minn Med. 1981 Aug;66(8):503 -8.

118. Erdman D.et al. A five year review of islanded distally based fasciocutaneous flaps on the lower limb//

119. Br J Plast Surg. 1997 Sep;50(6):421-7.

120. Ertas M.N., Kucukcelebi A., Bozdogan N.? et al, The use of subcutaneous pedicle rhomboid flap in treatment of post-burn scar contractures//Annals of plastic surgery, v. 53, p. 239-243, 2004.

121. Eugraw L.N.,Heibach D.M., Contact burns of the hand//Pediatrics. 1987 Jul;80(l):18-21.

122. Fatusi O.A. Use of the omental free flap for soft-tissue reconstruction// Ann Plast Surg. 2006 Dec; 11 (6):501.

123. Findik H. et al., Ciloglu N.S., Uzunismal A. Adding four-flap Z plasties// Annals of Burn and fire disasters .v. XX, №1, p. 35-39, (2007)

124. Gloor M., Blood supply in full thickness skin autografts months after surgeiy. Arch Dermatol Forsch. 1974;249(2): 153-66.

125. Godina M., Arterial autografts in,microvascular surgery// Plast;• Reconstr Surg. 1986 Sep;78(3):293-4. :147. . Gokalan I, MaviliE,ErkY, Recik A. Reconstruction of postburn breast deformitie//Burns. 1996 Dec;18(6):504-9.

126. Govila A.et al., Extracorporeal tissue transfer// Plast Reconstr Surg. 1989 Aug;84(2):367-9.

127. Graft P et al.Towards early iexcision and extended grafting of excessive burns//Dan Med Bull. 1991 Aug;38(4):328-37;

128. Green D.P, 1993 Wrist arthrodesis in. post-traumatic arthritis: a comparison of two methods.//J Hand Surg Am. 1993 Sep;18(5):786-91.

129. Greenhalgh D.G et al. Consequences of excessive scar formation: dealing with the problem and aiming for the future.Wound Repair Regen.2007 Sep-Oct;15 Suppl l:S2-5. Review. Erratum in: Wound; Repair Regen.2008 Jul-Aug;16.

130. Hallok G.G., Free flap donor site refinement,using-tissue expansion: //Ann Plast Surg. 1988 Jun;20(6):566T72 ;

131. Heibach D.M., Eugraw L.N.,Pediatric patients in a regional burn center.Pediatr Emerg Care. 1984 Sep;2 (3): 165-7.15 7. Helaly R;.,Wintsch KvFree flap of gliding tissue.J Reconstr Microsurg. 1986 Apr; 2(3): 143-51

132. Hirshowitz B .et al. (1977) Hirshowitz B,Karev A, Levy Y. A 5-flap procedure for axillary webs leaving the apex intact.Br J Plast Surg. 1977 Jan;30(l):48-51,

133. Huang N.et al.Ten years of experience in managing patients with burn contractures of axilla, elbow, wrist, and knee joints. Plast Reconstr Surg. 1978 Jan;61(l):70-6.

134. Hyakusoku H Akimoto M Tissue expansion for burn reconstruction-Color atlas of burn reconstructive surgery 2010 - part V-p.240-249

135. Hultman C.S., Use of scarred flaps and secondary flaps for reconstmctive surgery of extensive burns. Burns Incl Therm lnj. 2010 0ct;12(7):470~4

136. Hyakusoku H, Okubo M, Suenobu J, Fumiiri M.

137. Jones BM, O'Brien CJ. Acute ischaemia of the hand resulting from elevation of a radial forearm flap. Br J Plast Surg. 1985 Jul;38(3):396-7.

138. Jui-Yung Y., Fu-chan W., Reconstruction in pediatric burns. Color Atlas of burn reconstructive sui-gery, part V, p. 276-287,

139. Klein M. B., Thermal, chemical, and electrical injuries. Grabb Smiths Plastic Surgery, 6th Ed., p. 132- 149, 2007

140. Knowlton EW Release of axillary scar contracture with a latissimus dorsi flap Plast Reconstr Surg. 1984 Jul;74(l): 124-6

141. Krag Ch.,Experience with transplantation of composite tissues by means of microsurgical vascular anastomoses. II. Late results and comments.Scand J Plast Reconstr Surg. 1985; 19(2): 157-73

142. Lamberty B.C.The antecubital fascio-cutaneous flap.Br J Plast Surg. 1983 Oct;36(4):428-33

143. Law EJ, Hoefer RW, MacMillan BG Clinical experience with axillary burns in children. J Trauma. 1972 Jan;12(l):34-44.

144. Leighton WD, Russell RC, Marcus DE, Eriksson E, Suchy H, Zook EG. Experimental pretransfer expansion of free-flap donor sites: I. Flap viability and expansion characteristics. Plast Reconstr Surg. 1988 Jul;82(l):69-75

145. Levin LS, Primary and secondary microvascular reconstruction of the upper extremity .Hand Clin. 2001 Aug;17(3):447-55

146. Lindenhovius AL, Doornberg JN, Ring D, Jupiter JB., Health status after open elbow contracture release.J Bone Joint Surgery Am., 2187-95, 2010

147. Liu X; Luo Q; Peng Y, Increase of the cure rate of burn patients by improving burn wound management method Annals of Burn and fire disasters, v. Will, №1, p. 83-87,2005 ,

148. Luc T., Primary wound management: assassment of acute burns. Color Atlas of burn reconstructive surgery, part I, p. 2-5, 2010.

149. MacGregor,The z-plasty.Br J Plast Surg. 1980 Jan;19(l):82-7

150. McGregor J.A.The theoretical basis of the Z-plasty.Br J Plast Surg. 1957 Jan;9(4):256-9

151. Mackinnon SE.,Dellon AL, Musculoaponeurotic variations along the course of the median nerve in the proximal forearm. J Hand Surg Br. 1987 Oct;12(3):359-63

152. Madden JW Plastic surgery and burns.Surg Gynecol Obstet. 1976 Feb;142(2):213-5

153. Manders EK, Schenden MJ, Furrey JA, Hetzler PT, Davis TS, Graham WP 3rd Soft-tissue expansion: concepts and complications.Plast Reconstr Surg. 1984 0ct;74(4):493-507

154. Masellis M; Gunn S.W.A., The management of burns and fire disasters: perspectives 2000. Annals of Burn and fire disasters v. IXI, №4, p. 83-87, 1996

155. Matthews RN, Morgan BD Multiple seagull flaps for digital contractures in electrical burns.Br J Plast Surg. 1987 Jan;40(l):47-51.

156. May on B.J. et al.The reconstructive matrix: a new paradigm in reconstructive plastic surgery .Plast Reconstr Surg. 1982 Aug;126(2):492-8.

157. Mehrotra O.N Rees MJ. W.Economical use of the "groin" flap: then and now. 1987 Nov;40(6):647-50.

158. Miller MJ, Swartz WM, Miller RH, Harvey JMCost analysis of microsurgical reconstruction in the head and neck. J Surg Oncol. 1991 Apr;46(4):230-4

159. Mir L.The six-flap Z-plasty. Plast Reconstr Surg. 1973 Dec;52(6):625-8197. .Motamed S. et al,.Treatment of flexion contractures following burns in extremities.Burns. 2006 Dec;32(8):1017-21. Epub 2006 Oct 5

160. Mousfa et al. Surgical view of the treatment of hand burns. .Magy Traumatol Orthop Helyreallito Seb. 1978;21(2):142-5.

161. Newson H.et al.Fasciocutaneous flaps in the axillary region.Br J Plast Surg. 1981 Oct;35(4):430-5.

162. O'Brien BM. Microsurgery: a rapidly expanding field.Aust N Z J Surg. 1977 Jun;47(3):263-4

163. O'Brien CJ., Jones BM. Acute ischaemia of the hand resulting from elevation of a radial forearm flap.Br J Plast Surg. 1985 Jul;38(3):396-7

164. Ogava R.; Akaishi S.; Kinoshita K., Treatment of post-burn hypertrophic scars. Color Atlas of burn reconstructive surgery, part II, p. 7275, 2010.

165. Oladele A.0.;01abanji J.K., Burns in Nigeria: a review. Annals of Burn and fire disasters, v. XXIII, №3, p. 120-127, 2010

166. Parhouse N., Harrison D.H.Experience with upper extremity burns. The Mount Vernon experience.Hand Clin. 1990 May;6(2): 191-209.

167. Peden M.; McGee K.; Krug E., Injury: A leading cause of the global burden of disease. World health organization, 2002

168. Pensler JM, Steward R, Lewis SR, Herndon DN.Reconstruction of the burned palm: full-thickness versus split-thickness skin grafts-long-term follow-up. Plast Reconstr Surg. 1988 Jan;81(l):46-9

169. Perkins K.Current materials and techniques used in a burn scar management programme.Burns Incl Therm Inj. 1987 0ct;13(5):406-10.

170. Piccolo N.Escharotomy and decompressive therapies in burns.J Burn Care Res. 2009 Sep-Oct;30(5):759-68

171. Piironen J, Rintala AE.Secondary reconstructive surgery in burns.Ann Chir Gynaecol. 1980;69(5):233-9.

172. Ponten B.The fasciocutaneous flap: its use in soft tissue defects of the lower leg.Br J Plast Surg. 1981 Apr;34(2):215-20

173. Reece EM, Oishi SN, Ezaki M Brachioradialis flap for coverage after elbow flexion contracture release.Tech Hand Up Extrem Surg. 20101. Jun; 14(2): 125-8

174. Reinisch JF, Winters R, Puckett CL.The use of the osteocutaneous groin flap in gunshot wounds of the hand.J Hand Surg Am. 1984 Jan;9A(l):12-7.

175. Rennekampff H. O., Aust M., Vogt P.M. Medical Needling Coloratlas of burn reconstructive surgery 2010 - part IV - p.198-207122

176. Richardson D, Fisher SE, Vaughan ED, Brown JS.Radial forearm flap donor-site complications and morbidity: a prospective study. Plast Reconstr Surg. 1997 Jan;99(l):109-15.

177. Sen C, Alagöz S, Onyedi M, Isil E.Distally based posterior interosseous flap: primary role in soft-tissue reconstruction of the hand. Ann Plast Surg. 2007 Sep;59(3):291-6

178. Serletti JM, Schingo VA Jr, Deuber MA, Carras AJ, Herrera HR, Reale VF. Free tissue transfer in pediatric patients.Ann Plast Surg. 1996 Jun;36(6):561-8.

179. Schwarz RJ.Management of postburn contractures of the upper extremity J Burn Care Res. 2007 Mar-Apr;28(2):212-9 f

180. Sharobaro V.l., Moroz V.Y., Starkov Y.G., Yudenich A.A., Treatment of post-burn scar deformations, using tissue expansion and andoscopy. Annals of Burn and fire disasters v. XXI, №1, p. 31-37, 2008.

181. Shelley OP, Van Niekerk W, Cuccia G, Watson SB .Dual benefit procedures: combining aesthetic surgery with burn reconstruction.Burns. 2006 Dec;32(8): 1022-7. Epub 2006 Sep 27.

182. Shen TY, Sun YH, Cao DX, Wang NZ.The use of free flaps in burn patients: experiences with 70 flaps in 65 patients.Plast Reconstr Surg. 1988 Mar;81(3):352-7

183. Shenaq SM. Pretransfer expansion of a sensate lateral arm free flap.Ann Plast Surg. 1987 Dec;19(6):558-62

184. Shibata M, Hatano Y, Iwabuchi Y, Matsuzaki H. Combined dorsal forearm and lateral arm flap. Plast Reconstr Surg. 1995 Nov;96(6): 1423-9.

185. Smidt H.Clinical flap prefabrication. Plast Reconstr Surg. 1977 Dec; 124(6 Suppl):e340-50

186. Staub S, Pugash E. Treatment of cervical burn contracture with two fasciocutaneous flaps//Ann Plast Surg. 1986. C)ct;17(4):350-2

187. Stern PJ, Law EJ, Benedict FE, MacMillan BG. Surgical treatment of elbow contractures in postburn children//Plast Reconstr Surg. 1985 Sep;76(3):441-6.

188. Teot L ., Primary wound management: assessment of acute burns Color atlas of burn reconstructive surgeiy 2010 - part I - p.2-5

189. Tolhurst DE, Haeseker B, Zeeman RJ. //Plast Reconstr Surg. 1983 May;71(5):597-606

190. Uba AF, Edino ST, Yakubu AA.Paediatric burns: management problems in a teaching hospital in north ¡western Nigeria.Burns. 1994 Dec;20(6):547-50.

191. Uysal A., Karacaoglan N.Reconstruction of postburn scar contracture of the neck by expanded skin flaps.Burns. 1994 Dec;20(6):547-50.

192. Uygur F, Sever C, Tuncer S, Alagóz S Reconstruction of postburn antebrachial contractures using pedicled thoracodorsal artery perforator flaps. Plast Reconstr Surg. 2009 May; 123(5): 1544-52.

193. Valkonez L.O., Jurkiewicz MJ.Supportive therapy in burn care.

194. Consensus summary on excisional therapy J Trauma. 1979 Nov; 19(11 Suppl):933-4.

195. Van Beek AL, Adson MH.Tissue expansion in the upper extremity .Clin Plast Surg. 1987 Jul; 14(3):535-42.

196. Virich G.; Lavy C.B.D., Burns in Malawi. Annals of Burn and fire disasters, v. XEX, №4, p. 171-173,

197. Wainwright DJ. Burn reconstruction: the problems, the techniques, and the applications. Clin Plast Surg. 2009 0ct;36(4):687-700.

198. Wexler MR, Rousso M The lotus position—bilateral cross-thigh flapsfor simultaneous coverage of both feet: case report. 1978124

199. Wintsch K., Helaly R, 1986.Free flap of gliding tissue. J Reconstr Microsurg. 1986 Apr;2(3): 143-51

200. Wolfort FG, Nevarre DR, De A.Alkali burns to the hand.Ann Plast Surg. 1992 Mar;44(3):346.

201. Woolf RM., Broadbent TR, Vertical ramisection for prognathism.Plast Reconstr Surg. 1977Nov;60(5):735-43

202. Wood MB, Irons GB. Upper-extremity free skin flap transfer: results and utility as compared with conventional distant pedicle skin flaps.Ann Plast Surg. 1983 Dec;l l(6):523-6

203. Wu N. C, Lin CH, Wei FC, Chen CC,.Reversed arterial flow in free flap surgery for leg reconstruction.Ann Plast Surg. 1997 Dec;39(6):590-6.

204. Yanai A, Nagata S, Hirabayashi S, Nakamura N. Inverted-U parascapular flap for the treatment of axillary burn scar contracture. Plast Reconstr Surg. 1985 Jul;76(l): 126-9

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение послеожоговых рубцовых контрактур крупных суставов конечностей

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение послеожоговых рубцовых контрактур крупных суставов конечностей

Оглавление диссертации Зленко, Владимир Александрович :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Зленко, Владимир Александрович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение послеожоговых рубцовых контрактур крупных суставов конечностей"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Зленко, Владимир Александрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций