Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Различные виды низкоэнергетического лазерного излучения в комплексном лечении гнойно-некротических поражений нижних конечностей при сахарном диабете

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ

На правах рукописи УДК . 616.379-008.64-06:617.58-002 - 085.849.19

СЕЛИВЕРСТОВ Дмитрий Викторович

РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ НИЗКОЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Рязанском медицинском институте имени академика И.П.Павлова

Научные руководители:

доктор медицинских наук,профессор Б.Я.Гаусман доктор медицинских наук,профессор В.И.Елисеенко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,профессор Н.Н.Каншин доктор медицинских наук В.И.Ульянов

Ведущая организация - Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова

Защита состоится " ьие^ 1992 г. в 1400 ч.

на заседании специализированного Совета К.07.35.01 Научно-исследовательского института лазерной медицины Министерства здравоохранения Российской Федерации

Адрес института: 121165,Москва,ул.Студенческая,40

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 1992 г.

Ученый секретарь специализированного хирургического Совета,доктор медицинских наук, профер^^^^^^ у! ^^

В.И.Козлов

Актуальность теш. Неуклонно возрастающая заболеваемость сахарным диабетом привела к тому,что число больных в мире превысило 90 млн,причем 3-5$ из них ежегодно выполняют высокие ампутации нихних конечностей по поводу диабетической гангрены /#.£.¿£^1 ,1980/.

Частота ампутаций.при диабетической гангрене составляет свыше 8055,хотя в более чем половине случаев патологический процесс ограничивается областью фаланги пальца или другим локальным повреждением стопы.Д.В.Григорян,1979/.Около 50% больных,подвергшихся ампутации /на уровне бедра или голени/,способны к передвижению только в . пределах квартиры,а половина из них умирают в . течение ближайших двух лет 12>.£. 7?пс£ г^ аЛ. Д980/.В 50-70$ случаев развиваются гнойно-некротические изменения на стопе оставшейся конечности,которые,в свою очередь,нередко являются показанием к ее ампутации / ^ауе? ■ ,1982/.

Сложный многофакторный патогенез заболевания,сочетающий выраженные нарушения гомеостаза.атеросклеротичесюте поражения сосудов нижних конечностей и диабетическую ангиопатшо.не позволяет до настоящего времени найти достаточно адекватные методы консервативного и хирургического лечения.И если при небольших трофических нарушениях и ограниченной сухой гангрене еще возможны реконструктивные сосудистые операции /А.А.Шалимов и соавт., 1985;В.С.Савельев и соавт.,1986/,то развитие влажной гангрены, а также возраст больных и сопутствующие сердечно-сосудистые ¡заболевания резко ограничивают возможности хирургической коррекции магистрального и дистального кровотока конечности.

( В течение последних 10-15 лет предложено много новых способов консервативного и хирургического лечения гнойно-некротических поражений нижних конечностей на фоне сахарного диабета,предусматривающих этиологические и патогенетр^еские моменты,нараста-ет интерес к использованию как высокоэнергетическях /А-.Г.Хуршу-

дян,1982 и др./,так и низкоэнергетическжх /В.К.Гостищев,1987; Л.В.Ь'ароканова,1989;Г.А.Азизов и соавт. ,1990;Р.А.Кулиев и соавт 1991 и др./лазеров в комплексном лечении гнойно-некротических поражений нижних конечностей при сахарном диабете,что улучшает результаты лечения этих больных.

Однако в целом результаты лечения остаются неудовлетвори«* тельными,не решены еще многие вопросы практического использования низкоэнергетических: лазеров в широкой клинической практике: не выявлены особенности репаративных и регенеративных процессов в гнойной ране на фоне сахарного диабета в зависимости от приме нения различной длины волны лазерного излучения,не определена сравнительная эффективность различных видов и способов лазерной терапии при данной патологии»четко не разработаны показания и' противопоказания к применению каждого вида и способа лазерной ~ терапии.

Целью исследования является улучшение непосредственных результатов лечения больных сахарным диабетом,осложненным гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей,с помощью вклх чения в комплекс лечения различных видов низкоэнергетической ла зерной терапии.

Задачи исследования.

1. Изучить в эксперименте особенности течения репаративных в регенеративных процессов в гнойной ране на фоне сахарного диабета под влиянием гелий-неонового.ультрафиолетового и инфракрас ного лазерных излучений при различных способах облучения.

2. Разработать для клинического применения и обосновать пате генетически оптимальные режимы и способы облучения.

3. Определить показания и противопоказания к различным вида! низкоэнергетической лазерной терапии у больных сахарным диабете осложненным гнойно-некротическими поражениями нижних конечносте

- 5 -

Научная новизна исследования.

В•эксперименте впервые проведена сравнительная опенка репа-ративных и регенеративных процессов в гнойной ране на фоне сахарного диабета под влиянием различных видов и способов низкоэнергетической лазерной терапии.Внявлены особенности морфологических изменений тканей гнойной раны »характерные для использования каждого вида и способа лазерного воздействия.

На основании экспериментальных данных разработаны,патогенети чески обоснованы и применены в клинике наиболее оптимальные режимы и способы воздействия лазерным излучением низкой энергии.

Подробно определены показания и противопоказания к различным видам низкоэнергетической лазерной терапии у больных сахарным диабетом, осложненным гнойно-некротическими -поражениями нижних конечностей.

Предложены новые способы лечения: 1/"Способ лечения гнойных ран у больных сахарным диабетом" /заявка й 4902768/14 - 5596 от 16.01.91/;

2/"Способ лечения критических степеней ишемии при диабетической ангиопатии нижних конечностей" /положительное решение по заявке й 4923473/14/0005513 от 8.04.92/.

Основные положения.выносимые на защиту:

1. При лечении гнойной раны на фоне сахарного диабета с применением наружного облучения ультрафиолетовы?.!,инфракрасным лазерами^ также-, при комбинировании внутрисосудистого лазерного облучения крови .гелий-неоновым лазером и наруттного воздействия инфракрасным лазером с частотой импульсов 3000 Гц имеет место сокращение экссудативной фазы воспаления:,активация клеточных элементов макрофагального ряда,что в целом достоверно уменьшает длительность репаративного процесса.

2. Применение по показаниям различных видов нпзкоэнергетическо-го лазерного излучения, в комплексном лечении гнойно-некротических

поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом являет патогенетическим лечением и существенно улучшает непосредствен! результаты лечения этой группы больных.

3. При комплексном лечении гнойно-некротических поражений ш них конечностей у больных сахарным диабетом наибольшей сравнительной эффективностью обладает комбинированная лазерная терагп внутривенное облучение крови светом гелий-неонового лазера с нг ружным воздействием на рану и окружающие ее ткани излучением инфракрасного лазера с частотой импульсов 3000 Гц.

Практическая ценность паботы.

Разработанные методы низкоэнергетической лазерной терапш в комплексе с традиционным лечением позволили существенно улучшить результаты лечения больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей: опорную функцию нижних конечностей удалось сохранить у 82,4$ больных / в групп« сравнения - 52,&%/,число высоких ампутаций снизить с 47,4 до 14,&%,сократить летальность с 19,7 до 3г0$,на 24,9 дней уменьшить длительность пребывания больного в стационаре.Экономический эффект составил 109 560 руб в год /в ценах на март 1992 г./

Внедрение в практику. Разработанные методы низкоэнергетической лазерной терапии внедрены в повседневную клиническую прг тику в отделении общей хирургии и эндокринологическом отделение областной клинической больницы /г.Рязань/.

Апробация диссетзталии. Основные положения диссертации до-ложещ на: Международном симпозиуме по лазерной хирургии и мед пине /1988,Ь'осква-Самарканд/;итоговой объединенной научно-прак ческой конференции молодых ученых,специалистов и студентов Дал стана по .медицине /1989,Г,Махачкала/;итоговой научной конференци: молодых,.ученых и студентов Рязанского медицинского института /1989.Рязань/;Всесоззной хсонференции "Действие низкоэнергетического лазерного излучения на кровь" /1989,Киев/;школе-семинаре

"Лазерная техника и лазерная медицина" /1989,Хабаровск/;11 Дальне восточной региональной конференции "Низкоинтенсивное лазерное излучение в медицинской практике /1990,Хабаровск/;заседании Рязанского областного .научного общества хирургов/1990/Международной конференции "Новое в лазерной медицине и хирургии" /1990,Москва-Переславль-Залесский/;научно-практической конференции "Современные методы контроля лазерного облучения крови и оценки эффективности лазерной терапии" ДЭЭО.Новосибирс^Всесоюзном симпозиуме "Низкоинтенсивные лазеры в медицине" /1991,Обнинск/;1 Всероссийской конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины" /1991, Москва/;Международной конференции "Новое в лазерной медицине" /1991.Москва/.

Публлкадтти. По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ,из них 8 - в центральной печати.

Объем и структура "работа. Работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения,шести глав.заюто-ченпя,выводов,практических рекомендаций и списка литературы.Диссертация иллюстрирована 52 рисунками и 33 таблицами.Указатель литературы содержит источников,из которых отечественных и зарубежных.

МАТЕРИАЛ И MET0ÍH ИССЛЕДОВАНИЙ

Экспериментальные исследования проведены на 210 белых беспородных половозрелых крысах-самцах.весом от 160 до 220 г.Все болезненные процедуры производились под ингаляционным фторотано-вым наркозом в соответствии с Приказом МЗ СССР Jé 755 от 12.08.77 "0 гуманном обращении с лабораторными животными".

Всем животным в эксперименте создавалась модель гнойной раны по методике гранулемного мешка /М.И.Веряев и соавт.,1985/ на фоне хронического течения диабета,вызванного внутрибргошинным введением аллоксана в дозе 200 мг на 1 кг массы тела.Инсулиноте-рашго и антибактериальное лечение животные не получали.

Экспериментальные животные были разделены на 7 групп /по 30 крыс в каждой группе/.В1-ой груше/контроль/ была создана модель гнойной раны на фоне сахарного диабета,облучение не проводи-лось.Во всех остальных группах с хроническим течением сахарного диабета и моделью гнойной раны проводилось облучение до заживления гнойной раны,ежедневно:

во 2-ой группе - гелий-неоновым лазерным излучением с плотностью мощности на уровне облучаемых тканей 2,63 - 2,78 Вт/м^ и эк< зицией 300 с;

в 3-ей группе - ультрафиолетовым лазерным излучением с Ш,1 на уровне;облучаемых тканей 2,63 - 2,78 Вт/м^ и экспозицией 300 с;

в 4-ой группе - инфракрасным лазерным излучением со средней м< щностью импульса 2,0 Вт,частотой импульсов 3000 Гц и экспозицией 128 с;

в 5-ой группе - внутрисосудастое лазерное облучение крови гелий-неоновым лазером /по методике Н.Ф.Гаыалея и соавт.,1989/ с мощностью на выходном торце световода 5•10~%т,экспозицией 180 с;

в 6-ой группе - комбинированное облучение : БЛОК в том же режиме,что и в 5-ой группе и наружное облучение раны ИКЛИ в том же режиме,что и в группе 16 4,однако с частотой импульсов 1500 Гц;

в 7-ой группе - комбинированное облучение: БЛОК в том же режиме,что и в группах №5,6 и наружное облучение раны ИКЛИ в том же режиме и с той же частотой,что и в группе J« 4.

Забой животных в каждой группе производили на 1,3,5,7,9,15. 21,30 и 40-е сутки от момента создания гнойной раны,а также при ее полном заживлении.Ткани раны подвергали гистологическому исследованию с окраской микропрепаратов гематоксилином и эозином, пикрофуксщюм.метиленовым синим.

Планиметрические исследования включали измерение площади гнойной раны,вычисление процента уменьшения площади раневой поверхности // за сутки,расчет ускорения заживления в опытных

группах по сравнению с контролем, коэффициента отношения площади раны к массе тела животного / К /.

Б клинике различные методы низкоэнергетической лазерной терапии применили у 198 больных сахарным диабетом,осложненным гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей /ГНПВК/.Группа сравнения включала 76 больных той же патологией и была сходна по возрастно-половому и нозологическому составам с группой,в которой больные кроме комплексного традиционного лечения /KTJI/получали лазеротерапию.

Внутрисосудистое лазерное облучение крови /ВЛОК/получили 51 человек,из них 24 больных - в режиме с мощностью 1 мВт и экспозицией 60 мин,27 больных - мощностью 5 мВт и экспозицией 30 ыш за 1 сеанс,ежедневно,на курс 10-12 сеансов.

Наружное облучение раны добавлено к КТЛ у 81 больного,из них гелий-неоновое лазерное излучение/ГНЛИ/ - у 19.ультрафиолетовое-лазерное излучение /УФЛИ/ - у 19,инфракрасное лазерное излучение /ИКЛИ/ - у 43 больных.

Комбинированное облучение проводилось у 66 больных.Из них 45 больных получили БЛОК /5 мВт,30 мин/ и наружное облучение раны ИКЛИ с частотой 3000 Гц,21 больной - БЛОК /5 мВт,30 мин/ и наружное облучение раны УФЛИ.

Методика эндов а" окулярного облучения крови светом гели й-н еонового лазера. Источником излучения служили аппараты ЛГ-75,ЛГН-111, АЛОК-1,излучение передавалось по гибкому кварц-полимерному световоду диаметром от 200 до 800 мкм,соединенному с источником с помощью специального котировочного устройства.Дистальный конец световода стерилизовался 10 мин в 6% р-ре ^Og и 3 мин в 0,5? р-ре спиртовом!хлоргексидина биглюконата.Пункция периферической вены производилась одноразовой иглой по обычной методике,затем через

просвет иглы вводился стерильный световод в вену таким образом, чтобы его дистальный конец выстоял в просвет вены из кончика кг-лы на 0,5 - 1,0 см.Павильон иглы герметизировался резиновой заглушкой от подключичного катетера.При наличии катетеризированной центральной вены световод вводился в ее просвет через катетер. Облучение проводили 1 раз в сутки,ежедневно,экспозиция ва 1 сеанс 60 или 30 мин,мощность на выходном торце световода 1 или 5 мВт соответственно,на курс 10-12 сеансов.Все манипуляции проводи ли на 1-2 венах.

Методика наружного облучения раны. На' перевязке производились туалет и санация раневой по верхности - осторожно удаляли некротические ткани,пленки фибрина рану промывали 2>% р-ром перешей водорода и 0,02$ р-ром фурацили на,высушивали марлевыми тампонами.Кожу вокруг раны обрабатывали 1% спиртовым р-ром бриллиантового зеленого.Излучение к ране подводилось с помощью гибкого кварц-полимерного световода от источников излучения ЛГ-75,ЛГН-111 /для ГШЩ/,ЛГЙ-505 /для УФЛИ/. ИКЛИ получали от AIT "Узор". Поверхность раны и околораневые тка ни облучали: ГНЛИ с плотностью мощности /Ш'/ ■ 10-20 мВт/z'u? и экс позицией от 5 до 15-20 мин,УФЛИ с ПМ 5-10 мВт/см^ и экспозицией 5-15 мин /при обширных дефектах путем скеннирования со скоростью 3-5 мм в сев/. Затем на рану накладывалась стерильная повязка с растворами антисептиков,гидрофильными или гидрофобными мазевыми композициями в зависимости от фазы течения раневого процесса. Облучение.проводили ежедневноД раз в сутки,в среднем на курс тр бовалось 12-15 сеансов.

■Наружное облучение раны ИКЛИ производили после перевязки больного,не снимая повязки и учитывая ослабление проникновения излучения через перевязочный сматериал.Начинали облучать на частоте 80 Гц/ 1-й и 2-й сеансы/,далее - на частоте?3000 Гц со сред ней мощностью импульса 2,0 Вт.Экспозиция на 1'сеанс от 1 мин до

—11 -

6-8 мин,на курс лечения - 5-6'сеансов.Частоту 1500 Тц не использовали,поскольку в эксперименте было получено ухудшение течения раневого процесса у крыс на фоне аллоксанового диабета.

Методика комбинированнойлазер-нойтерапии. Под комбинированным лазерным облучением мы понимаем применение у одного больного параллельно или последовательно на протяжении суток как внутрисосудистого.так и наружного .лазерного облучения излучением-либо одной.либо различных длин волн.Порядок облучения был следующий:: сначала проводили сеанс внутрисосудистого лазерного облучения крови,затем- сеанс-наружного облучения.Аппаратура,методики и режимы те же.что описаны • выше.

Основными критериями оценки клинической эффективности применяемых методов лечения были: процент сохранения опорной функции нижних конечностей,процент высоких ампутаций,летальность к средняя длительность пребывания больных в стационаре.

Кроме того, оценизали ряд показателей иммунологической реактивности /общий белок и белковые фракции сыворотки крови,С-реак-тивный протеин,сывороточные иммуноглобулины/,некоторые показатели метаболизма эритроцитов /активность глюкозо-6-фосфатдегидроге-назы, глутатионредуктазы, лактатдегидрогеназы, пируваткиназы/, исследовали показатели коагуляционного гемостаза/время- свертывания капиллярной крови, протромбиновое время, количеств о фибриногена в плазме, определение фибриногена В, тромбиновое ' время, толерантность плазмы к гепарину,фибринолитическая активность,активность фибри-назы/.Течение сахарного диабета оценивали по суточным колебаниям глюкозы крови / с расчетом максимальной и среднёй амплитуды колебаний, среднего уровня гликемии/,наличию глюкозы,ацетона в моче .и степени глюкозурии,по дозе сахароснижающих средств,необхо- •

димой для компенсации или сусЗкомпенсацил диабета;' ' :

• ' I

. - 12 - ~

Инструментальная оценка-кровотока в конечности включала капилляроскопию,сегментарную реовазографию нижних конечностей, кожную электротермометрию и артериографию.

Производилось микробиологическое исследование отделяемого гнойных ран с определением характера микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам. ■-...•:.

. . Определение экономической эффективности производилось в соответствии с "Методическими рекомендациями Ш СССР-по оценке экономической .эффективности лечебно-профилактической помощи"- /М.,1982

" РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ 'ИССЛЕДОВАНИЙ ......

По результатам макроскопического изучения заживления гнойных ран выявлено,что средние сроки некролиза были минимальными в 3-ей /6,5+0,9 сут/ и 7-ой /7,4+0,6 сут/ группах,тогда как в контрольной группе они составили 12,7+1,1 сут.Средние сроки рассасывания инфильтрата были минимальными в З-ей/8,0+1,0 сут/,4-ой /9,0+1,0 сут/ и 7-ой группах /8,5+0,5 сут/,причем в контрольной группе инфильтрат рассасывался в среднем за 13,0+1,0 сут.Наиболее раннее появление грануляций отменено в 7-ой/ 3,7+0,5 сут/,"а также в 3-ей и 4-ой группах /4,2+0,6 сут/,тогда как в контрольной группе они появлялись в среднем на 7,6+0,8 сут.Раньше всего эпите-лизация начиналась в 3-ей / 6,2+0,7 сут/,7-ой /6,3+0,7 сут/ и "4-ой /7,3+0,8 сут/ группах,а в контрольной группе - на 9,8+0,8 су Средние сроки полной эпителизации оказались минимальными в 7-ой /19,1+1,3 сут/,3-ей/ 20,0+1,7 сут/ и 4-ой /21,3+1,8 сут/группах, тогда как в контроле полная эпителизация наступала лишь на 31,3+ 1,0 сут.

По данным планиметрического исследования максимальное ускорение заживления наблюдалось в Той / + 38,98$/ и!3-ей/+ 36,1$/ группах,а .минимальное положительное ускорение достигнуто в группе ^ 5 /+6,71#/.Процент уменьшения площади раневой поверхности -за сутки был достоверно выше во все фазы течения раневого про-

цесса в 7-ой группе /т.е. при комбинированном воздействии: БЛОК светом гелзй-неонового лазера и наружное облучение тканей раны ■ инфракрасным лазером с частотой • импульсов 3000 Гц/.

При сравнительном-гистологическом " изучении- изменений в • гнойной ране на фоне сахарного диабета выявлено.что при воздействии на гнойную рану наружно ультрафиолетовнм.инфракрасным лазерами, а также при комбинированном внутрисосудистом облучении телий- -неоновым -лазером и наружном воздействия на рану инфракрасным лазером с частотой импульсов 3000 Гц наблюдается сокращение экссу-датлвной фазы воспаления,происходит активация клеточных элементов макрофагального ряда,лежащая в основе раннего формирования грануляционной ткани,что свидетельствует о наступлении пролиферативной фазы 'репаративного процесса.Ведущая роль в процессе заявления принадлежала макрофагам, стимулирующим ангио- и фибриллогенез и обуславливающих заживление под струпом. .

Применение комбинации внутрисосудистого лазерного облучения крови светом гелий-неонового лазера и наружного облучения раны пнфракрасньпл лазером с частотой импульсов 1500 Гц не приводит к активации репаративных процессов,а после 9-10 сеансов лазеротерапии происходит усиление альтеративно-экссудативных процессов,что замедляет формирование грануляционной ткани,удлиняет сроки заживления гнойных-ран.

Полученные данные явились- основанием для внедрения в клиническую практику разработанных методик низкоэнергетической лазерной терапии у больных сахарным диабетом,осложненным гнойно-некротическими- поражениями нижних конечностей.: ' РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ .

В группе сравнения /76 больных/ в результате проводимого комплексного традиционного лечений опорная функция нижних конечностей сохранена у 40 больных / 52,6$/,причем у половины из них-без органоуносящих операций /20 больных/,а у половины - за счет

- 14 -

"малых" ампутации на стопе.Число высоких ампутаций составило 36 /47,А%/,умерло 15 больных /19,7$/.Средняя длительность пребывания больного в стационаре составила 102,6+7,3 дней.

В целом в группе больных /198 человек,которые в комплексе с традиционным лечением получили по показаниям различные виды низкоэнергетической лазерной терапии,результаты непосредственные лечения были достоверно выше.чем в груше сравнения/Таблица 1/. Сохранение опорной функции нижних конечностей достигнуто у 163 больных / 82,4$/,причем без органоуносящих операций -у 91 больного /46,0$/,за счет выполнения "малых" ампутаций на стопе - у

72 больных / 36,4#/.Всего ампутации выполнены у 29 больных /14,6!

/

из них на уровне верхней трети голени - у 22 больных /11,1$/а на уровне верхней и средней трети бедра - у 7 больных /3,5%/. Умерло 6 больных /3,0%/,средняя ^длительность пребывания больного в стационаре сократилась до 77,7+8,4 дней.

При капилляроскопической оценке микроциркуляции выявлено, что внутрисосудистое лазерное облучение крови светом гелий-неонового лазера положительно влияет на функциональное состояние микроциркуляторного русла тканей нижних конечностей,улучшает транскапиллярный обмен,снижает патологическую проницаемость сосудистой стенки,уменьшая перикапиллярный отек,расширяет прекапил-лярные сфинктеры,увеличивает число активных/функционирующих/ капилляров,улучшает характер капиллярного кровотока.Описанные положительные сдвиги в деятельности микроциркуляторного русла носили максимальную выраженность при использовании мощности 5 мВт и экспозиции 30 мин на 1 сеанс с курсовым применением 10-12 облучений.

Анализ данных,полученных с помощью сегментарной реовазо-графии нижних конечностей и контактной кожной электротермометрии не выявил достоверных изменений изученных показателей у большинства больных.Кроме того,эти методы обследования не всегда были

Таблица 1. Сравнительная оценка непосредственных результатов лечения больных сахарным диабетом,осложненным гнойно-некротическими порадениями нижних конечностей,с применением и без применения в комплексе традиционного лечения низкоэнергетической лазерной терапии

т

Группа больных Т

Критерии

(Комплексное традици-;Низкоэнергетиче-;онное лечение ' 5 екая лазерная те- . ! / л = 76 / !рапия в сочетании. ! ' л* ' !с комплексным тра-

! !диционным лечением -

} / 198 /

1.С охранение опорной фуншщи нижних конечностей,всего

. Из них:

а/без органоуносящих операций

б/"малые"ампутации на стопе

2. Ампутации, в с ег о

■ Из них на уровне:

а/в/3 голени

б/ в/3 и с/3 бедра

3.Летальность

4.Средняя длительность пребывания больного в стационаре,сут

40 /52,6$/

20 /26,3%/

20 /26,35?/ 36 /47,4$/

7 / 9,4$/ 29 /38,2$/

15 /19,7$/ 102,6+7,3

163 /82,4$/

91 /46,0$/

72 /36,456/ 29 /14,6$/

22 /11,1$/ 7 / 3,5$/

6 /3,0$/ 77,7+8,4 .

применимы из-за наличия обширных ран,повязок,выраженного отека конечности в месте предполагаемого исследования,. -

Ангиографическая оценка магистрального кровотока у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями нижних ко-.нечвостей позволила сформулировать ряд практически значимых заключений: 1/при-окклюзии обеих.магистральных артерий голени пока зана ампутация.конечности на уровне бедра; 2/операции на голени с большой вероятностью первичного заживления возможны при сохраненной проходимости обеих артерий голени или задней большеберцо-вой артерии; 3/при окклюзии задней большеберцовой артерии вопрос об уровне ампутации должен решаться индивидуально,в .зависимости от сотояния передней большеберцовой артерии и■степени развития коллатерадей.

При микробиологическом исследовании отделяемого гнойных ран выявлено,что у больных сахарным диабетом с ГНПНК ведущую рол в развитии раневой инфекции играют ассоциации микроорганизмов условно-патогенной группы с преобладанием грамотрщательной и фа культативно-анаэробной флоры,а примерно в 18$ случаев высеваются грибы рода Ccuidid'ii' в монокультуре,что требует .назначения лизоцима,нистатина.Ваиболыпее число высеваемых с микроорганизмов обладает высокой чувствительностью к гентамицину,что вызывает необходимость его включения в комплекс антибактериальных препара тов первой группы у этой категории больных.

Б целом за счет сокращения длительности пребывания больного в стационаре экономический эффект составил 109-560 рублей в год /в ценах на март 1992 г./. • • . ; ;

Установлено,что в эритроцитах больных сахарным диабетом с ГНПНК отмечается повышение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогев зы /Г-6-Ф'Д /глутатионредуктазы /ГР/ и,в меньшей степени,пируват-киназы /ПК/ и лактатдегидрогеназы /ЛДГ/,которое:не зависит от пола больных и типа сахарного диабета.Выявленные, изменения ак-

тивности.энзимов говорят о напряженности работы систем энерго. обеспечения эритроцита и систем антиоксидантной защиты биологических мепбран и ферментных комплексов.В процессе внутрисосудистого лазерного облучения крови в течение первых трех-пяти сеансов наблюдается прооксидантное действие этого фактора,менее выраженное при мощности излучения 5 мВт и экспозиции 30 мин на сеанс,сменяю--щееся активацией антиоксидантной системы и повышением стабильности мембран как эритроцита,так и клеток других тканей.Применение . внутрисосудистого лазерного облучения крови светом гелий-неонового лазера мощностью 5 мВт и экспозицией 30 мин на сеанс и курсовом назначении 10-12 сеансов ежедневно позволяет достигнуть за 12-14 суток достоверного снижения напряженности работы систем энергообеспечения эритроцита и систем антиоксидантной защиты биологических мембран,что не достигается к тем же срокам в группе сравнения с помощью комплексного традиционного лечения.Установлено,что исследование активности Г-6-ФД и ГР в эритроцитах больных сахарным;диабетом,осложненным ГНПНК.может быть дополнительным критерием оценки эффективности применяющихся методов лечения.

При анализе показателей коагуляпионного гемостаза выявлено, что у больных с ГНПНК на фоне сахарного диабета наблюдается резкая активация как прокоагулннтного,так и фибринолитического звеньев гемостаза,нарушение нормального соотношения этих с звеньев с развитием явлений хронического внутрисосудистого свертывания крови /ХВСК/.Применение внутрисосудистого лазерного .облучения крови светом гелий-неонового лазера ведет к снижению активности про-коагулянтного и антикоагулянтного звеньев,вторичного гемостаза, нормализации их соотношения и уменьшению явлений ХВСК,более выраженному при мощности излучения 5 мВт и экспозиции 30 мин на сеанс. Комплексное традиционное лечением, в" твчеета этого же периода времени не дает эффекта,достигаемого с помощью сочетания КТЛ с внутрисосудистым лазерным облучением крови.

- 18 -

Анализ неспедифической резистентности позволил установить что у больных сахарным диабетом с ГНПНК достоверно повышены урс ни сывороточных иммуноглобулинов классов А,М,&, С-реактивного л теина, <Х2~» -» У -фракций глобулинов с понижением альбумине глобулинового коэффициента,что свидетельствует о наличии иммунс гических признаков активного воспалительного процесса на фоне в рушения функций Т- и В-клеточного'звеньев иммунитета.Применение внутрисосудистого лазерного облучения крови дает более быстрое более полное,чем в'груше сравнения.улучшение показателей неспе фической резистентности,что выражается в нарастании фракции аль буминов,снижении -# -глобулиновых фракций белка сыво-

ротки, повышении альбуминово-глобулинового коэффициента и уменыя нии концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов А и М.

Присоединение к комплексному традиционному лечению внутри сосудистого лазерного облучения крови светом гелий-неонового ла зера /мощность 5 мВт,экспозиция 30 мин/ позволяет сократить сро компенсации или субкомпенсации диабета,стабилизировать его тече ние за более короткий /3-4 сут/ промежуток,чем в группе сравнен

ВЫВОДЫ

1. Результаты комплексного традиционного лечения больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями нижних коне ностей остаются неудовлетворительными: летальность составляет 19,7$,число высоких ампутаций достигает 47,4%,средняя длительно пребывания в стационаре - 102,'6+7,3 дней.

2. На фоне экспериментального диабета наружное облучение гно ной раны ультрафиолетовым,инфракрасным лазерами,а также комбина внутрисосудистого облучения крови светом гелий-неонового лазера наружного облучения раны инфракрасным лазером, с частотой импуль сов 3000 Гц уменьшают длительность репаративного'процесса,сотфа экссудативнуюфазу воспаления,активируя .клеточные , элементы макр фатального ряда..

г' Эффект наружного облучения ультрафиолетовым и инфракрасным лазерами практически одинаков,а при комбинированном способе облу-. чения - достоверно выше.

3. Применение в эксперименте наружного облучения раны гелий -неоновым лазером и комбинации внутрисосудистого облучения крови светом гелий-неонового лазера и наружного облучения раны инфракрасным лазером с частотой импульсов 1500 Гц не приводит к активации репаративных процессов на фоне сахарного диабета.

4. Показания к применению того или иного способа облучения складываются из соотношения инфекционного и ангиопатического компонентов патологического процесса: местное воздействие ультрафиолетовым, и инфракрасным лазерными излучениями оказывает максимальный эффект при преобладании инфекции без выраженного ангиопатического фона,внутрисосудистое воздействие гелий-неоновым лазером показано при преобладании ангиопатического компонента в отсутствие инфекции.При инфекционном процессе на фоне ангиопатяи показана комбинация внутрисосудистого :■ облучения крови стетом гелий-неонового лазера и наружного облучения раны инфракрасным лазером с частотой импульсов 3000 Гц.

5. Применение по показаниям низкоэнергетической лазерной терапии существенно улучшает результаты лечения больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей: опорную функцию удается сохранить'у 82,4$ больных,число высоких ампутаций'снизить до 14,6$,летальность сократить до 3,0$, на 24,9 дней уменьшить длительность пребывания больного в стационаре.

6. Внутрисосудистое лазерное облучение крови у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей является патогенетическим лечением,что доказывается снижением напряженности работы систем энергообеспечения и антиоксидантной защиты клетки,уменьшением явлений хронического внутрисосудистого свертывания' крови,улучшением гемодинамики на уровне микроциркуля-торного русла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ведение больных сахарным диабетом с гнойно-некротическиш

/

поражениями нижних конечностей должно осуществляться совместно хирургом и эндокринологом в условиях хирургического с т а ц и с н а р а.

2. Поступивший в хирургический стационар больной сахарным да бетом с ГНПНК должен рассматриваться как требующий экстре н о г о хирургического и эндокринологического пособия.

3. Хирургическое вмешательство должно проводиться в основно* двухмоментно: после краткой интенсивной подготовки больного в ч чение 4-6 часов производится первичное дренирование гнойного о* га с произведением опережающих широких разрезов и вскрытием ья шечно-фасциалышх футляров,клетчаточных пространств и т.д.

Радикальная некрэктомия в этот период не показана,поско; она крайне тяжела для больного,повышает летальность,кроме того, существуют области с пограничной жизнеспособностью тканей,кото] могут быть максимально сохранены впоследствии.Через 24-48 часо] интенсивного комплексного лечения по общепринятым схемам произз дится второй этап хирургического пособия: • радикальная некрэкт^ мия.После этого через 24-48 часов на фоне продолжающегося комплексного лечения присоединяем по показаниям тот или иной вид низкоэнергетической лазеротерапии.

4. Показаниями к наружному применению гелий-неонового лазер] го излучения с плотностью мощности 10-20 мВт/см^ и экспозицие: 5-20 мин /12-15 сеансов на курс/ являются трофические язвы ве» ного или смешанного генеза с отсутствием признаков репарации,а также замедленное заживление очистившихся,плохо гранулирующих гнойных ран. Показаниями к наружному облучению ультрафиолетовы лазерным излучением с плотностью мощности 5-10 мВт/см^ и экспо зицией 5-15 мин /12-15 сеансов на курс/ являются постъинъекпио: ныв и другие воспалительные инфильтраты различной локализации,

вскрытые и дренированные очаги гнойного поражения с выраженным перифокальным отеком,замедленным отторжением некротических масс, "мокнущие" трофические язвы и паратравматические микробные экземы, локальные поражения кожи,ногтей /инфицированные омозолелости," вросшие.ногти,артифициальный буллезный дерматит и др./.Показания к применению наружно инфракрасного лазерного излучения со средней мощностью импульса 2,0 Вт и частотой 3000 Гц складываются из показаний для гелий-неонового и ультрафиолетового лазеров.

5. Показаниями к внутрисосудистому лазерному облучению крови светом гелий-неонового лазера /мощность 5 мВт,экспозиция 30 мин

за 1 сеанс,на курс 10-12 сеансов,ежедневно/ являются: наличие диабетической ангиопатии нижних конечностей,особенно с критическими степенями ишемии,вскрытые и дренированные очаги гнойного поражения с тенденцией к распространению процесса,септические состояния на фоне существующих гнойно-некротических поражений низших конечностей с явлениями нарушения микрощгркуляпии, случаи выраженного вторичного иммунодефицита при гнойной хирургической инфекции у больного сахарны?.? диабетом.

6. Показанием к комбинированно?.^ применению внутрисосудистого лазерного облучения крови светом гелий - неонового лазера и наружного облучения раны инфракрасным лазером с частотой шшульсов 3000 Гц является инфекционный процесс на фоне ангиопатии.

7. Общими противопоказаниями для применения всех видов и способов низкоэнергетической лазерной терапии являются:'наличие невскрытых гнойных очагов,наличие злокачественных новообразований в ?лесте облучения,повышенная фоточувствительность больного,а также его отказ от применения данного метода лечения.Относительным противопоказанием для внутрисосудистого лазерного облучения крови является наличие признаков инфекционного гепатита,сифилиса,СПИД, а также положительные серологические реакции в крови больного на эти заболевания/отпадают при обученном и экипированном медицинском

- 22 -

персонале и наличии одноразового инструментария/.

8. При решении вопроса об уровне ампутации крайне важна анги графическая оценка ¡магистрального и коллатерального артериально кровотока как в пораженной,так и в контралатеральной конечностя

9. До окончательного заживления всех ран больной должен нахо диться на простом инсулине /режим частого введения малых доз/ с реводом перед выпиской из стационара на пролонгированные формы сулина либо таблетированные сахароснижавдие препараты,либо комб надию этих средств.

10. После выписки из хирургического стационара больной долже находиться под диспансерным наблюдением эндокринолога"и хирурга проведением комплексной противорецидивной вазоактивной терапии.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Результаты использования низкоинтенсивного лазерного излуч> ния в комплексном лечении больных сахарным диабетом,осложненным острой гнойной хирургической инфекцией//тезисы докладов Международного симпозиума "Применение лазеров в хирургии и медицине". М.,1988.-4.1.-С.223-225. Соавт.:Полит Г.Г. .Веряев М.И.

2. Эффективность местного применения ультрафиолетового и гел неонового лазерного излучения в комплексном лечении гнойных ран, тезисы докладов Международного симпозиума "Применение лазеров в хирургии и медицине".М.,1988.-4.1.-С.142-144.Соавт.: Веряев М.И, Чумаченко П.А. ' ,

3. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в компле: ном лечении гнойных ран//Итоговая объединенная научно-практичес: конференция молодых ученых,специалистов и студентов Дагестана/к зисы докладов/.Махачкала,1989.-С. 154-155. Соавт.; Веряев М.И.

4. Низкоинтенсивкое ультрафиолетовое лазерное излучение в ки лексном лечении гнойной хирургической инфекциц//Итоговая научно-практическая конференция молодых ученых и студентов Рязанского медицинского института //тезисы докладов/.Рязань, 1989.-С. 16-17.

- 23 -

Соавт.:Веряев М.И..Горелов A.B.

5. Внутрисосудистое облучение крови гелий-неоновым лазером в комплексном лечении больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражения!® нижних конечностей //Всесоюзная конференция"Дей-ствие кизкоэнергетического лазерного облучения на кровь"/тезисы докладов/.Киев,1989.-С.70-71.Соавт.; Гаусман Б.Я..Морозова В.И., Воробьева Е.П.,Вулех-В.М.

6. Клиническая оценка эффективности включения ультрафиолетового и гелий-неонового лазерного излучения в комплекс лечении больных

с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей при сахарном диабете//Школа-семинар "Лазерная техника и лазерная медицина" /тезисы докладов/.Хабаровск,1989.-С.17-18.Соавт.:Гаусман Б.Я., Полит Г.Г.

7. Результаты лечения больных сахарным диабетом,осложненным острой гнойной инфекцией нижних конечностей//Эндокринные заболевания и их хирургическое лечение.Рязань,РШ, 1989.-С. 124-129.Соавт.: Гаусмав Б.Я. .Полит Г.Г.

8. Влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови на биоэнергетику эритроцита л биохимический спектр сыворотки крови больных сахарным диабетом с гнойно-некротическим поражениями нижних конечностей//1У Дальневосточная региональная конференция "Низкоинтенсивное лазерное излучение в медицинской практике"/тезисы докладов/.Хабаровск,1990.-С.44-45.Соавт. :Гаусман Б.Я..Морозова В.И., Воробьева Е.П.:

9. Применение плазмафереза в сочетании с внутрисосудистым лазерным облуяением крови у больных сахарным диабетом, осложненным гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей//Актуальные проблемы детоксикации в хирургии.Рязань.РМИ, 1990.-С.55-59.Соавт.: Афанасьев В.Ф. .Игнатов В.Н..Морозова В.И.

10. Сочетанное применение внутрисосудистого лазерного облучения крови и плазмафереза в лечении гнойно-некротических поражений ниж-

них конечностей у больных сахарным диабетом//Мевдународная кон решая "Новое в лазерной медицине и хирургии/тезисы докладов/ М.-Переславль-Залесский,1990.-Ч.1.-С.52-53.Соавт.:Гаусман Б.Я. Афанасьев В.Ф..Морозова В.И.

11. Сравнительная оценка эффективности низкоэнергетической'' лазерной терапии гнойных ран у крыс на фоне аллоксанового саха] ного диабета//Научно-практическая конференция "Современные иет< контроля лазерного облучения крови и оценки эффективности лазе] терапии/тезисы докладов/.Новосибирск,1990.-С.82-83.Соавт.:Гаус-ман Б.Я..Елисеенко В.И..Хазов А.П..Торкунов В.И.

12. Лабораторная оценка процессов регенерации у .крыс с аллот новым диабетом и гнойной инфекцией при воздействии различных В1 дов низкоэнергетического лазерного Езлучения//Всесоюзный симпо; ум "Низкоинтенсивные лазеры в медицине"/тезисы докладов/.Обнинс 1991.-Ч.1.-С.99-102.

13. Инфракрасное лазерное излучение в лечении гнойно-некрота ских поражений нижних конечностей при сахарном диабете//1 Веере сийская конференция "Актуальные вопросы лазерной медипины"/тезЕ докладов/.М.,1991.-С.37.Соавт.:Гаусман Б.Я.

14. Низкоиктенсивное лазерное излучение в лечении критически степеней ишемии при диабетической ангиопатии нижних конечностей Международная конферешия"Новое в лазерной медицине"/тезисы док дов/.М.-,1991.-С.64.Соавт.:Гаусман Б.Я. .Елисеенко В.И. ,Пз"гков К. Дячук В.К.

15. Применение низкоэнергетического лазерного излучения и ко бинированной мази на полисахаридной основе в лечении гнойных ра у больных сахарным диабетом//Там же,С.65. Соавт. :Чичкун А.Д.

16. Низкоэнергетическое лазерное излучение в комплексном леч нии гнойной хирургической инфекции у больных сахарным диабетом /Методические рекомендапии/.Рязань,РШ,1992.-с.22.Соавт.:Гаусма Пучков К.В. .Елисеенко В.И.,Полит Г.Г.

17. Интенсивный дискретный плазмаферез в сочетании с внутрисосу-дйстым лазерным облучением крози в лечении критических степеней ишемии при диабетической ангиопатшт нижних конечностей /Методические рекомендации/.Рязань,ГМИ,1992.-с.ЗЗ.СоаЕТ.:Афанасьев В.^., Гаусман Б.Я.,Пучков К.В.,Морозова В.И.,Полит Г.Г.