Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Раздельная декомпрессия тонкой кишки при спаечной кишечной непроходимости

РГ6 од

- 1 рнп 1396

БЕЛОРУССИИ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРС'ТРЕНННЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

УДК 910.341.-089.819.3-02:0 10.34 007.27?

РУМБАС АНДРЕАС

Раздельная декомпрессия тонга» штоки при спаечной кишечной непроходимости.

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степи ни какдпдзтз медицинских нзук.

Найита выполнена в Минском ордена Трудового Красного Знамени /).дарственном медицинском институте.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Г.П.Шорох,

кандидат медицинских нау к, с г. н. с. В.В.Кирковский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н.И.Ботвинков

доктор медицинских наук, профессор К.Н.Тарун

: Оппонирующая организация: Витебский ордена Дружбы народов 1 осударственный медицинский институт.

' Защита состоится " " января_1996 года в час.

на ьаседашш Совета по ващите диссертаций Д 03.16.03. (хирургия, анестезиология и реаниматология, урология) по адресу: 220714, г.Минск, ул.П.Бровки, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Белорусского государственного медицинского института усовершенствования врачей

Автореферат разослан ". 06 " декабря___1995г.

Учений сектретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

А. А.Г реп.

ОЕЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Анализ литературных данных свидетельствует о высогак urcfp«/. послеоперационной летальности в группе Сольных, онернротэашшх m нсваду запущенных Форм механической кишечной непроходимости (С-п -вельев B.C., Гологорский В.Л., 1937; Петров B.II., Ерюхин К. Д.. 19-29: Dumurger С. et al., 1939; Silk D.B., 1990). По единодушному мнению специалистов по этой патологии, существенное улучшение лечения связано с разработкой устройств и методик, обеспечиваю®'" постоянное удаление на протяжении раннего послеоперационного периода из нефункционирующего кишечника застойного содержимого, обладающего выраженными токсическими и разнообразными патобиологи ческга.ш эффектами (Антонвк С.М., 1985; Гауенс Я.К исоавт.. 1986; Сох V7.D., 1967; Baldwin J., 1979).

Разработка методов закрытой декомпрессии желудочно-кишечного тракта больных, оперированных по поводу механического илеуса, с помощью зондов различной конструкции, считается наиболее перепек тивньтм направлением (Шальков Ю.Л., 1977; Скабелкин О.С. и ссавт., 1983; Бандура А.И., Галопа Т.Н., 1990; Nelson R.L., HyhysL.M., 1979). Тем не менее, отсутствие промышленного выпуска гондол, предназначенных для назогастроннтестинальнсй интубации, и ряд существенных недостатков присущих, как правило, кустарно изготовленным зондам, дают основание для разработки новой, более совершенной конструкции. Представляется, что создание зонда, позволяющего осуществлять раздельное дренироЕ.-чие различных отделов ниту -бировачного пищеварительного тракта, позволит не только осуществлять дин.-'шческий контроль за процессами их даксмпрес.ии, но и изучить особенности патобиологических"нарушений этих отделов, а так же разработать на зтей основе рекомендации для создания методик по их коррекции.

Исследования по данной теме выполнялись в рампах запланированного диссертационного исследования.

Цель исследования - обосновать и разработать новую конструкцию зонда для раздельной декомпрессии тонкой кишки и комплекс лечебных мероприятий, существенно улучшающих результаты лечения больных, оперированных по поводу спаечной кишечной непроходимости.

В соответствии с сформулированной целью исследования определены следующие задачи:

1 - сценить преначно-инфузионные возможности применяемых r.v-

и- дли нааогастроинхестинагыюй интубации сднопросветных гонцов и на основе полученных данных разработать более совершенную его конструкцию;

2 - научить технические аспекты нагогастроинтестинальноп шг-i'yCaniiii, динамику клинико-лабораторных данных и результаты комплексного лечения с применением аонда данной конструкции;

3 - используя новые декомпрессионно-инфузионние возможности созданного аонда, научить в желудке и 12-ти перстной кишке, тощей и поде&дошной юшках ь зависимости от стадии течения послеоперационного периода:

а. количество микроорганизмов;

б. токсичность кишечного содержимого;

в. протеолитическую и гликолитическую активность пищеварительных соков;

г. всасывательную способность стенки тонкой кишгл;

4 - на основе полученных данных предложить эффективные метода коррекции выявленных нарушений интестинзльного статуса.

Научная новизна. В процессе выполнения работы впервые на мо-• Дгли кишечника и брюшной полости проведены стендовые опыты по изучению дренажно-инфузиокных свойств однопросветных вондов. На основании полученных данных обоснована целесообразность и разработана конструкция трехпросветного зонда для навогастроинтести-надьной интубации (подана заявка на выдачу патента Республики Беларусь). Впервые в группе больных, оперированных по поводу спаечного илеусз, научен характер лечебного действия данного зонда и особенности патобиологических нарушений, развивающихся в желудке и 12-ти перстной, а также тещей и подвздошной кишках. Изученные впервые динамика микробной гиперколонизации, снижение протеолпти-ческого потенциала пищеварительных соков и их патобиологические аффекты, а также всасывающая способность тонкой кишки, позволили предложить научно обоснованные мероприятия по их коррекции.

Практическая значимость. Разработанный в процессе выполнения ¡..¿lOuiu зонд и методика его применения проходят дальнейшие клинические испытания на базе 9-ой клинической больницы а больниц скорой медицинской помощи г.Минска. .Дал налаживания промышленного ъиоуска, ооьмэогш с фирмой "SPEEOP" и "!1>гир1.каг>ель" неготавленз ouian-h-i дли ир. •наводогьа т[-ехпрось=тиого г>ояд.и hj ii, лившилкяэ-Г'УЫ-

Ш fcu.-iH' :iiV.i c.i-.^u'biHüí no;.;.',:.; н:ш:

1. Однс-просветный гснд, применяемый для назогастрсинт°[Ли нашюй интубации не обеспечивает адекватного дренирования и во? модности инфуаии лекарственных препаратов в дисталышй отдел тонкой кишки. Разработанный для этой цели трехпросветный зонд устрч няет эти недостатки.

2. Раздельная декомпрессия с помощью зонда данной конструк ции позволяет не только контролировать процессы дренирования отдельных участков интубированного отдела желудочно-кишечного трак • та, но и изучать в динамике важнейшие показатели их функционапь ного состояния.

3. Применение трехпросветного зонда в клинической практике позволило улучшить результаты лечения группы больных с илеусом спаечного генеэа.

4. Гиперколонизация микроорганизмами желудка, 12-ти перстной и тощей кишок, выраженные патобиологические эффекты, а также снижение .протеолитической активности содержимого и всасывательной способности тонкой кишки не имеют отчетливой тенденции к нормализации на протяжении всего времени стояния в ее просвете зонда.

В процессе выполнения работы автором диссертационного исследования выполнен в полном объеме патентно-лицензионный поиск. В ходе хирургического вмешательства выполнялась назогастрсинтеоти-нальная интубация с помощью зондов различной конструкции. Производился сбор информации о динамике патологического процесса п послеоперационном периоде. Отбирались пробы крови и кишечного содержимого для лабораторных и биохимических исследований. Выполнена статистическая обработка полученных данных, коте ые и были обобщены в диссертационном исследовании.

В работу вошли данные о результатах лечения пациентов, лечившихся на базах 9-ой клинической больницы (проф. Н. Е.Фштипович1 и больницы скорой медицинской помощи г.Минска (проф. Г.П.Шсрох, канд.мед.наук И.Е.Шиманский). илециальные исследования выполнялись на базе лаборатории гемосорбции ЦКИЛ МГМЯ (мл.н.сотрудники Г.Л.ЛобачеЕа, Е.З.Морозова) и кафедры физиологии растений биологического факультета БГУ (проф.В.М.Юрин).

Результаты экспериментальных и клинических исследований дп-лочекы на хирургическом обществе, Международном симпо?1*\-!/<? п:: гастроэнтерологии. По материалам исследования оформлены и шд-з-кч 2 печать 1 :татья и 3 тезисов, ДЕое из которых спубликгвач«. Г: Е?лпате:'т подана заявка на выдачу патенте.

Диссертация наложена на 87 страницах машинописного текста и состоит-из введения, общей характеристики работы, 7 глав собственны/. исследований и списка источников использованной литературы. Библиография включает 92 источника отечественной и 37 зарубежной литературы. Диссертация содержит 15 таблиц и иллюстрирована 18 рисунками.

Изучение характера лечебного действия при использовании для декомпрессии кишечника трехпросветного зонда проведено в группе больных с острой кишечной непроходимостью (ОКН) спаечного генеза (3-я группа). Трехпросветный кишечный зонд с целью декомпрессии применен у 53 больных с острой спаечной кишечной непроходимостью, ti качестве контрольной использованы данные о 62 Сольных со спаечной ОКН, леченных без декомпрессии кишечника (1-я группа) и 126 больных - в комплекс лечения которых включена декомпрессия кишечника однопросветным во'ндом (2-я группа). Характер абдоминальной патологии во всех группах больных был примерно идентичным.

Все Сольные опытной группы с ОКН ранее были оперированы по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.• При этом 35 больных были оперированы однократно, 11 - дезжды, 7 бальных - три и более раза. Большинство Сольных этой группы лечилось по поводу ОКН неоднократно консервативно. Операции по поводу спаечного илеуса выполнялись 7-ми пациентам.

Все Сольные оперированы под андотрахеальныы наркозом с нос-пользованием миоредаксантов, срединным доступом. После вскрытия брюшной полости отмечалось расширение петель тонкого кишечника в 2-3 раза.У 39 больных выявлен штранг, передавливающий кашку, у Ь больных образование "двухстволки", у 4 Сольных причиной непроходимости явился спаечный конгломерат из петель тонкой кишки и у 2 больных еаьорот тонкой кишки.

Всем оперированным больным проводилась новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой юшки с канюляцией микроирригатором для продленной новоканновой блокады с целью борьбы с парезом кишечни-№. в послеоперационном периоде. Оперативное вмешательство заканчивалось укладкой петель тонкого кишечника в брюшной полости. С послеоперационном периоде проводилась инфугионная и антибиотико-терапия, стимуляции перистальтической активности кишечника.

Изучение хагактера лечебного действия различных методов де-ivi ыпресопи путем сравнения клиника -лабораторных показателей про ь. дцьооь ul> вромл с'^оьежтивиого и г-б'ьсктивного нссл6довэшы боль-

пых. Наряду с этим, в работе использованы следующие методы после* даваний:

Лабораторный: исследование клинического анализа крови, мочи проводилось по общепринятой методике. Определение лейкоцитарного индекса интоксикации по формуле Я.Я.Калъф-Калифа (1941).

Биохимический: исследование крови,желудочного и кишечного содержимого с целью изучения потерь белка и электролитов. Определение белка проводилось унифицированным способом, уровня мочеви«и - по цветней реакции с днацетилмоноаксимсм, билирубина - по Иенд-рзшику, электролитный состав крови и кишечного содержимого - методом пламенной фотометрии на аппарате AEL - 620 (Радиометр,Копенгаген) .

Количественный и видовой состав микрофлоры в различных отделах интубированного трехпросветным гондом отдела ЖКТ определялся по методу В.Г.Петровской и О.П. Марко.(1976). Суть его состоит в приготовлении разведений содержимого кишечника в физиологическом растворе с последующим посевом их на дифференциально-диагностические питательные среды. Оценка результатов исследования осуществлялась путем подсчета числа колоний с последующим умножение!.' на степень разведения исследуемого материала. Количественная оценка данного показателя выражается в количестве колоний образующих единиц в 1 мл исследуемого материала (КОЕ/мл).

Токсичность содержимого различных отделов интубированногс ЖКТ определялась на тест-объекте îlitel 1 э Glexilis по методикс разработанной на кафедре физиологии растений биологшеского Факультета БГУ (проф.В.М.Юрин).

Определение уровня протеолнтических ферментов в отделяем':!' из желудка и 12-ти перстной кишки проводилось по методике В.Н.Ту-голукова с использованием 2Г; раствора сухсй плазмы (Меньшиков В.В., 1987). Согласно данным этого аЕтора, в группе здоровых до-неров содержание основного протеолитического фермента этой анатомической зоны (пепсина) колеблется в достаточно широких предел?:* (от С до 0.21 г/л). Определение активности основных протеолпги-ческих. Ферментов тонкей кишки (трипсин и химотрипсин) проводилось по методу Кунптцэ в модификации M.Н.Черникова (Покровский A.A.. 19??). В качестве субстрата в этей методике использовался кляегм. Согласно л~1ннкм эти:: авторов. активность ферментов в пс^тпм-аг* -ион отделе тонкей rarsra :о:тавляет 3-5 ГЕ каз/мл 'ПЕ- ттг. т'пескат -:т;'.:;п"из по казеину в 1 м.*: килечного содержимого,'.

С целью научения состояния всасывательной активности в тонкой кашке 22 больным был проведен гчгруэочный тест с 0( + )ксшюеи но методу Зкаппеп Ы.Л. (1962). Он заключается в том, что после пероральной нагрузки ксилозой определяется процент экскреции ее с мочой или уровень в крови, взятой через определенные промежутки времени. В работе сравнивались уровни этого метаболита в крови до его введения и через час после введения по зонду.

Для выявления выраженности эндогенной интоксикации у 21 сольного определяли уровень средних молекул по методу Н.И.Габриэ-лян (1981).

В процессе выполнения работы использовались также методы:

Рентгенологический: обзорная рентгенография и й-скопия брюшной полости в дооперационном и раннем послеоперационном периоде с использованием контрастных веществ для изучения состояния кишечной стенки и возможности извлечения кишечного зонда.

Данные клинического исследования подвергались вариационно- статистической обработке материала с использованием критерия Сгьюдента. Величины считались достоверными,если вероятность ошибки их случайного происхождения не превышала 52. (Р< 0,05).

С целью уточнения характера дренажнач и инфузионных возможностей однопросветного зонда на модели брюшной полости нами был проведен стендовый опыт. Изучена кинетика дренирования различных отделов тонкой кишки и желудка. Для моделирования брюшной полости использовали полиэтиленовый мешок, в который помещали три отрезка по 1000 мм казеиновой оболочки, использующейся е пищевой промышленности для изготовления колбас. Через эти оболочки проводились три однопросветних зонда длиной по 700 мм о наружным диаметром 7 мм и внутренним - 5 мм. В этих зондах через 50 мм были просечены отверстия с диаметром 4,5 мм. Концы оболочек герметически зафиксированы на зондах. Предварительно в каждую оболочку через зонды вводилось по 2000 мл крахмального геля (5 гр. картофельного крахмала на 100 мл воды). После чего зонды соединяли переходниками, лицевой отдел зонда закрывался наглухо, а наружный вместе с трубкой от манометра и грушей проводились через резиновую пробку, Кран пешка герметически завязывались на пробке. Огбодящий отдел трубки, после создания в мешке давления 200 мм водн. сч., опускался на 1 метр ниже модельного устройства. В течение 3-'- часов с интервалом 1 час после пережатия еаинмов концов эоид.ч и расъеди-нанин «•шьк'К'ров нрсигврдилсоь взвешивание 3-х гегмен-юв м-делп

желудочно-кишечного тракта. Всего проведено 20 стендовых постано

ЕС'К.

. Как видно из данных рисунка 1, в дистальном сегменте к концу эксперимента сохранялось около БОТ содержимого, в то время 1сак е проксимальном к этому времени было минимальное его количество. Таким образом, проведенные исследования показывают, что применение для декомпрессии однопросветного зонда не обеспечивает адекватного удаления кишечного содержимого из дистальных отделов кишечника.

1,490

г,по 1,100 М00 000 400

— А

Fiic. 1

Изменение веса сегментов модели ЖКТ в процессе пассивной (сифонной) его декомпрессии при использовании однопросветного зонда.

Для изучения возможностей однопросветного зонда для осущест' Еления инфуаии в просвет различных отделов кишечника лекарственных препаратов к отводящей трубке присоединялся шприц Жане объемом 250 мм с крахмальным гелем. После пневмскомпрессии (200 мм всдн. ст.) производилась пнфузия геля в просвет пустых сегментов модели в объеме 1000 мл, с максимально доступной для данного шприца и жидкости скоростью около 500 мл/мин.. После чего kchuu перфорированных зондов пережимались зажимами. Сегменты рагт.единились . Проводилось их ЕгсешиЕзние. Всего выполнено 20 стекдсяк/ опытов. Псслэ введения геля по однопросЕвтному зоилу е проксимальный отдел пзллвэлссь ГЗСИБО мт. е срединный - 21G+4C мл, ди тзльный - ТОЛЬКО 16G_Lj.5 ?.п «ЦКССГЧ

Учитывал полученные данные, можно утверждать, что однопрос-ивтяый зонд не обеспечивает адекватной декомпрессии всех отделов интубированной юшки, а также не позволяет равномерно распределять в кишечнике вводимые коррегирующие лекарственные растворы. Поэтому было решено сосредоточить усилия на разработке зонда, исключающего недостатки однопросветного.

Наличие существенных различий физиологических процессов в лелудке и 12-ти перстной кишке, а также подвздошной и тощей кишках, и связанных с этим принципиальных этиопатогенетических особенностей в формировании илеуса, были основанием для осуществления идеи создания устройства и методики раздельной декомпрессии различных отделов желудочно-кишечного тракта с помощью трехпрос-ветного зонда.

Как видно из данных рисунка 2, разработанный нами для лечения нормально развитых взрослых пациентов зонд представляет собой трехпросветную трубку длиной 3000,0 мм и диаметром 8,0 мм. По всей длине зонда,внутри'его,идет трехлопастная перегородка (4), делящая вонд на 3 канала. На дистальном.конце вонда укреплена пластмассовая олива (13), диаметром 9 мм. На расстоянии 150,0 мм от оливы и друг от друга укреплено два контрольных утолщения (10 и 12), которые являются ориентирами и создают лучшие условия для захвата зонда через отенку желудка (кишки) в процессе проведения его через 12-перстную кишку и далее по тонкой кишке до баугиние-вой заслонки. На расстоянии 1,6 метра от дистального конца зонда имеется утолщение (7), которое после завершения интубации кишечника должно находиться в тощей кишке сразу за связкой Трейца. На расстоянии Б00,0 мм от утолщения 7 находится утолщение 5, которое ограничивает желудочный канал зонда (2) и должно находиться в желудке во избежание попадания желудочного содержимого в пищевод и глотку.Между метками-утолщениями б и 7 на одном из каналов зонда кусачками Люэра делаются отверстия (6) на расстоянии 30,0 - 40,0 мм друг от друга в шахматном порядке. Ниже метки-утолщения 7 на втором канале зонда делаются аналогичные отверстия (8) по длине зонда 700,0 мм. Этот канал зонда (3) служит для декомпрессии тощей кишки. На третьем канале зонда (1) делаются отверстия (9) для декомпрессии подвздошной кишки.

В целях изучения реальных функциональных возможности л разработанного зонда, проведены стендовые опыты на ранее предложенной модели Ьгюшной полости и кишечника. Как и в предыдущем опыте в

о ■

1)2

l»

w

)v

AV

1 o

■<Bi

1« jl

't

в

Fue. 2

Принципиальнее устройство трехпросветнсго назогастроинтестинального зонда, просвет трех сегментов вводилось по два литра модельной жидкое:.! того не соотношения воды и крахмала, что и в предыдущем опыте.

Согласно полученным данным, в процессе сифонного дренирогп-ния отмечена примерно одинаковая скорость опорожнения всех тре:с и з у ч а е мых сегментов.

Таким образом, как показывают проведенные исследования использование однопросЕетного зондз для дексмперссии ютечшн-л у больных, оперированных по поводу илеуса разлитого генеза, не обеспечивает адекватной декомпрессии дисталыюго отдела клпкп. Использование зондз данной конструкции для введения лекарственны:: препарзтев в дренированную кишечную трубку приводит к накоплена их, глэвкш образом, в прсксимальном отделе ее. При этем, дсстлз-кз их в дистальную часть интубированпои кишки сспрялеиэ со значительными трудностями или практически невозможна. Использопзни" трехпросв-тного зонда в целях декомпрессии позволяет значительно повысить ? Активность данного мероприятия и, что не менее вачно, изучать и проводить дг.ффоренцироввннуп корректно патоСиохимичес-глх НЕруг--шт, рагвавакщихся в различных отделах гасгечной трубки в уелеглп:: послеоперационного илеуэ.

Сравнительное научение особенностей лечебных эффектов, регистрируемых в процессе применение для назогастроинтестинальной интубации одно- и трехпросветного вондов проведено в трех группах больных, оперированных по поводу механического илеуса.

Как видно из данных таблицы 1, использование методики закрытий пролонгированной декомпрессии обеспечивает заметное ускорение процессов инволюции функциональных расстройств. При этом, наилучшие результаты достигнуты в группе больных, которым осуществлялась раздельная декомпрессия с помощью трехпросветного зонда. Сравнительное изучение гемограммы в послеоперационном периоде в группах больных показано отсутствие достоверных отличий в процессе комплексной терапии в показателях красной крови. Тем не менее, отмечена наиболее выраженная тенденция к нормализации в послеоперационном периоде лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига в опытной группе.

Как показали исследования, в дооперационном периоде отмечено достоверное повышение уровня белка крови у больных всех групп с ОКН. В первые послеоперационные сутки отмечалось снижение от доо-перационного уровня белка плазмы крови в группе без декомпрессии кишечника на 26,5+2,1%, в группе с декомпрессией однопросветным зондом на 25,1+2,67. и в опытной группе на 22,7+2,4%. Снижение уровня белка крови продолжалось в контрольных группах и на вторые сутки, в то время как в опытной группе отмечено увеличение его уровня на 3,3?Х по сравнению с первыми послеоперационными сутками. В опытной группе уровень белка крови достигал нормальных показателей на 4 сутки послеоперационного периода, в группе с декомпрессией однопросветным зондом на 5 сутки, а в группе без декомпрессии кишечника лишь на 8 послеоперационные сутки.

Изучение динамики уровня мочевины крови показало увеличение ее концентрации в первые послеоперационные сутки во всех группах больных. В группе пациентов без декомпрессии кишечника прирост составил 49,СН2,1%, с декомпрессией однопросветным зондом - на 33,8+1,6^ и в опытной группе - на 27,4+1,3?*. На вторые послеоперационные сутки регистрировалось дальнейшее увеличение уровня мочевины крови в контрольных группах. В это жэ время отмечено снижение» уровня мочевины на 20,1+Д,2£ у больных опытной группы. С четверти послеоперационных суток происходило снижение уровня мочевины во всех группах больных. Лишь на 6 сутки отмечено неэннчи-г-„га ••? повышение ее уровни но всех группах, вирпт.гшюе в

Таблица 1

Динамика лабораторных показателе» крови в послеоперационном периоде у больных оперированных по поводу ОКН без (1), с декомпрессией одно - (2) и трехпросветным зондами (3).

с У т к и г Р У п п а И 3 у чае м ы й п 0 к а з а т ель

Эритроциты х10 /л Гемоглобин г/л Лейкоциты хЮ./л Палочко-ядерные формы X СОЗ мы/час

Д о 1 о 3 5,17+0,24 5,18+0,25 5,12+0,24 156+2 156+4 155+5 6,9+1,2 7,0+1,2 6,9+1,3 9+1 8+1 9+1 14+3 16+2 15+3

1 1 2 3 3,23+0,4 3,31+0,5 3,56+0,2 100+3 93+2 126+2 9,2+1,5 8,6+1,4 7,8+0,6 26+2 25+2 20+1 20+4 18+4 11+2

2 1 2 3,3+0,3 3,3+0,4 3,72+0,3 100+2 100+3 122+3 10,4+1,6 9,3+1,1 7,2+0,8 25+3 24+3 18+2 32+6 28+3 .24+4

3 1 9 3 3,21+0,2 3,29+0,21 3,70+0,3 100+3 . 98+4 119+5 9,8+1,2 9,0+1,0 6,3+0,4 24+2 22+3 16+2 48+4 42+5 37+4

4 1 о 3 2,73+0,15 2,96+0,18 3,46+0,22 88+3 92+4 111+3 9,4+0,7 8,8+1,3 6,2+0,5 22+2 21+1 15+1 58+5 51 + 6 44+5

5 1 2,90+0,21 3,12+0,19 3,52+0,25 90+2 93+4 111+2 9,2+0,6 8,4+0,8 7,7+0,8 21+2 19+2 13+2 60+6 53+4 49+В

6 1 о Я 3,11+0,2 3,26+0,21 3,77 + 0,31 98+3100+3 120+3 10.6+1,2 10,2+0,9 8,3+0,4 19 + 1 16+2 12+1 61+5 56+3 45 + 4

7 1 о з 3,21Ю,25 3,52+0.21 3,74+О)32 100+2 110 + 3 11!? Г2 10,2+1,1 9,2+1,0 7,3-0,2 17 + 1 I р.+'г II + 2 58+3 Е1+ 1 451 3

опытной группе.

С целью выяснения динамики эндогенной интоксикации в группе больных с декомпрессией кишечника трехпросветным зондом определялись лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛШ) и уровень СМ в плазме крови и выпоте из брюшной полости. Согласно полученным данным, ЛИН до операции составлял 2,47+0.2. На 3 послеоперационные сутки отмечено повышение ЛИИ до 7,64+0,3. Хирургическая коррекция причины илеуса и санация интраабдоминальиого и интраинтестинального пространств способствовали уменьшению уровня СМ в крови с 0,42+0,15 до операции до 0,293+0,06 ко вторым суткам после операции. В дальнейшем, восстановление моторно-эвакуаторной и барьерной функций тонкой кишки вело к нормализации уровней ЛИН и СМ.

Тагам образом, сравнительное изучение ряда лабораторных и биохимических показателей в изучаемых группах больных показало, что применение метода закрытой пролонгированной зондовой декомпрессии позволяет ускорить регрессию выраженных патобиохнмических нарушений при спаечном илеусе. Раздельная декомпрессия при QKH с помощью трехпросЕетного зонда позволяет добиваться наилучших результатов.

Путем посуточного сбора кишечного содержимого из отдельных каналов зонда у больных опытной группы изучены качественные и количественные потери жидкости и ряда патогенетически значимых метаболитов. Проведен сравнительный анализ объема потерь кишечного содержимого при декомпрессии кишечника одно- и трехпросветным зондом (табл.2).Как видно из таблицы 2, при декомпрессии одноп-росветным аондом максимальный сброс по нему отмечается на 2 послеоперационные сутки, в то время как при применении трехпросвет-■ него зонда - на 3 сутки. При использовании предлагаемого зонда количество отделяемого достоверно выше во все послеоперационные сутки.

Изучена динамика кишечного отделяемого по канатам зонда. Согласно полученным данным, по гастродуоденальному каналу зонда в первые послеоперационные сутки эвакуируется 480+12 мл застойного содержимого. К 3 суткам оно уменьшается до 377+15 мл, оставаясь на уровне 392+12 мл на 7 сутки.

По тощекншечному каналу зонда в первые сутки удаляется 4-15^15 мл. Мзксиналъный сброс 804+18 мл - отмечен на третьи сутки. К 7-м суткам послеоперационного периода количество отделяемого считапссь до 3-50+10 мл. Несколько иная динамика по листанному

(подвздошному) каналу зонда. В первые сутки объем выделившейся жидкости составил 140+10 мл. Максимальный сброс регистрировался на третьи сутки - 524+15 мл. К 7 суткам он снижался до 291+12 мл.

Таблица 2

Сравнительная характеристика суммарных потерь кишечного содержимого при декомпрессии различными зондами у больных с ОКН в послеоперационном периоде.

~г

вид

зонда

во вре- |-мя опер|

сутки послеоперационного периода . -1—

I

~г

1

2

~г

3 I 4

5

6 | 7

-1-1-1-1-1

1600+11000+ | 800+ | 800+ |500+ | 32 | 28 | 31 | 25 | 30 |

-1-1-1-1-1

1706+11181+ |1317+ |1034+ |1041+| 24 | 21 | 26 | 19 | 20 |

_I_I_I_I_I

однопрос-ветный, мл

950+ 32

|1800+11950+ | 40 | 35

-1-1-

1488+ Ц087+11167+ 38 | 25 | 20

_I_I_

трехпрос-ветный.мл

Наряду с изменением соотношения отделяемого из различных отделов ЖКТ меняется и характер кишечного отделяемого. Гак, в первые послеоперационные сутки кишечное отделяемое по каналам зонда у всех больных оставалось темным и зловонным. Одновременно с появлением моторной активности кишки менялся и цвет кишечного отделяемого. С восстановлением перистальтики у 38 больных на 3 сутки, оно оставалось застойным у 25 пациентов. На 4 послеоперационные сутки перистальтика кишечника практически восстановилась у всех больных и по зонду отделялось светлое кишечное содержимое. Как показал сравнительный анализ, появление перистальтической активности кишечника у больных с ОКН на почве спаечного илеуса, леченных с применением трехпросветного зонда, наступает на вторые послеоперационные сутки, в то время как при декомпрессии кишечника однопросветным зондом она регистрируется к концу вторых суток, а без декомпрессии лишь на 3 послеоперационные сутки. Эти данные подтверждаются как физикальными, так и функциональными метод.-»,ш исследования.

С целью уточнения некоторых элементов патогенеза и необходимых, объемов заместительной терапии изучены потери белков и электролитов с кишечным содержимым. Согласно полученным данным, максимальная концентрация белка (26,16 г/л) в желудочном содержимом

отмечена на 2-е послеоперационные сутки, в тощекишечном отделяемом - на 1-е сутки (40,16 г/л), в подвздошной кишке - в -это же время (39,2 г/л).

Максимальная потеря белка по желудочному каналу (при пересчете объема отделяемого на концентрацию белка) зарегистрирована на 2 сутки - 17,6 г, по тоще- и подвэдошнокишечному каналам на 3 сутки - 18,5 г и 12,6 г соответственно. Суммарные потери белка на вторые-третьи сутки послеоперационного периода составляют 39,8 -41,2 г соответственно. К 6 послеоперационным суткам реальная потеря белка о отделяемым снижается до 25,9 г.

Комплексная терапия по разработанной методике обеспечила выздоровление большинства пациентов опытной группы. Умерло 2 больных о ОКН с декомпрессией кишечника трехпросветным зондом. Причиной смерти явилась полиорганная недостаточность у одной больной и острая сердечно-сосудистая недостаточность у второй больной. В тоже время из 126 больных с декомпрессией кишечника однопросветным зондом умерло 7 больных, в 4 случаях причиной смерти была полиорганная недостаточность. В группе без применения декомпрессии кишечника умерло 5 больных. Послеоперационная летальность в опытной группе составила 3,77%, в то время как во второй и первой контрольных группах она была 5,5Х и 8,IX соответственно.

Таким образом, как показали наши исследования, декомпрессия трехпросветным зондом при ОКН на почве спаечного илеуса более эффективна, чем декомпрессия однопросветным зондом. Существенное улучшение результатов лечения этой категории больных, при использовании разработанных зонда и методики, достигается за счет оптимизации процессов санации интраинтестинального пространства. Комплексное лечение с применением трехпросветного зонда и методики, во-первых, ускоряет нормализацию функций желудочно-кишечного траста, а во-вторых,уменьшает частоту случаев декомпенсации функций жизненно важных органов. Первое достигается за счет ограничения общетоксических эффектов на ткани стенки кишки, а также улучшения микроциркуляции в них. Второе - еа счет снижения выраженности токсемии вследствие уменьшения процессов резорбции метаболитов и токсинов из нефункционирующего кишечника. Проведенное изучение потерь белков I! электролитов по различным каналам трехп-росзетного зонда является базой для уточнения характера и объема заместительной терапии у пациентов данной категории.

Анализ технических особенностей использовании зонда данной кснотрукции для лечения 53-х Сольных с илеусом спаечного генеза показал относительную простоту и хсроыую переносимость методики навогастроинтестиначьнсй интубации с помощью разработанного нами трехлрссветного зонда.

Поскольку большинство авторов считают, что в патогенезе пле-уса одно из ведущих мест играют процесса связанные с нарушением количественного и качественного состава микрофлоры ЖКТ, было решено прсвести изучение количественного состзез микрофлоры желудка и 12-ти перстной кишки, а также тещей и подвздошной кишок в день операции, а также на протяжении всего времени стс :ния трехпрсс-ветного эонда в просвете этих органов.

Как показали наши исследования, содержание микробных тел (аэробов) в содержимом всех изученных отделов ЖКТ в момент их интубации резко превышали нормальное их количество. Согласно данным В.П.Петрова и И.А.Ерюхина (1989), уровень микрофлоры в желудке, подвздошной и тощей кишках колеблется в пределах от 0 до Ю2; 0 -105 и 103 - 107 колоний образующих единиц на милилитр (КПЕ/мл) соответственно.

-

10 0 -

11

00 \ / \

40 \ /

30 ---------------

00

11X14 » а 1 н | 1 и и и щ- д II 26 % б 48 16 19 10

— к~Оо ггжроорго/измиО — норма

Рис. 3

Количественный состав микрофлоры в желудке и 12-ти перегной (0-7), а также тощей (0а-7а) и подвздошной (0в-7в) кишках в процессе комплексного лечения группы больных с илеуссм различного генеэа, леченных о применением трехпро-светного Рондз-1,количество микрофлоры У здоровых людей - 2. Как видно из Л'-.ншп; рисунка 3, количество микробных тел в

желудке и 12-ти перстной кишке в момент проведения назогастроин-тестиналыюй интубации приблизительно в 10000 раз превышало норму. Следует отметить, что выявленная в момент оперативного вмешательства тенденция сохранялась и в последующие дни. Белее того, ка вторые сутки после операции количество микробных тел в среднем в группе больных имело отчетливую тенденцию к нарастанию, хотя в последующие дни отмечено снижение этого показателя. Тем не менее, к моменту извлечения зонда количественный состав микрофлоры значительно превышал, нормальные значения.

Изучение количественного состава микрофлоры в тощей кишке в ннтраоперационном периоде дало схожие с ранее приведенными результатами. В отделяемом из этой кишки, в одинаковой степени как из желудка и 12-ти перстной кишки, уже к концу первых суток после операции отмечено достоверное нарастание количества микроорганизмов. Этот рост достигал своего максимума ко 2-3-им суткам послеоперационного периода с дальнейшим плавным его снижением. Тем не менее, к моменту удачения зонда число колоний образующих микробных тел даже превышаю уровень зарегистрированный во время операции. Следует отметить, что в момент операции количество микроорганизмов в подеэдошной кишке больше чем на порядок превышало содержание микробных тел'в тощей, желудке и 12-ти перстной кишке. В процессе комплексной терапии количество микрофлоры существенно не менялось и к моменту восстановления пассажа по кишечнику этот показатель даже превышал интраоперационный уровень. Таким образом, приведенные данные достаточно убедительно свидетельствуют о грубых расстройствах процессов вегетации кишечной микрофлоры у больных со спаечным илеусом.

Проведенные исследования показали, что содержимое желудка, 12-ти перстной и тонкой кишок больных, опытной группы обладает отчетливыми патобиологическими эффектами. Суть их состоит в грубых расстройствах процессов активного внутриклеточного транспорта. Выраженность их коррелирует с тяжестью и динамикой течения послеоперационного периода. Изучение выраженности и, особенно, динамики циклоз-блокирующего эффекта кишечного содержимого может бкть ценным диагностическим и прогностическим тестсм. Патобиоло-гнческпе эффекты, вызываемые содержимым различных отделов ККТ, больных даннсй категории в разлшных стадиях послеоперационного периода, существенно не отличзются ме*ду собой.

Изучение уровней протеолзгпм-ской активности содержимого

различных отделов интубированного ЖКТ показало, что в послеоперационном периоде этот показатель в проксимальном отделе пищеварительного канала (желудок) находился в пределах нормы (от 0 до 0,21 г/л). Несколько иная картина была выявлена при изучении уровня протеолитической активности в тощей и подездошной кишках. Так в момент постановки зонда активность основных энзимов протео-лиза была примерно в 10 раз ниже нормальных показателей. На 2 -3-й сутки послеоперационного периода отмечено существенное повышение активности данных энзимов. Однако, в последующие дни эта тенденция приобретала противоположную направленность.

Изучение уровеня альфа-амилазы в тощей кишке показало, что активность этого энзима во все послеоперационные сутки была достаточно высокой и составляла 980г/ч.л. При этом, к Б-м суткам отмечалось нарастание его активности. Первые четверо суток уровень альфа-амилазы в подвздошной кишке составлял 200 г/ч.л, однако с 6-х суток, с восстановлением перистальтики кишечника, ее активность повышалась, достигая 1860 г/ч.л. Высокий уровень амило-литической активности кишечного сока свидетельствует о высокой переваривающей активности его с первых суток в тощей кишке и с 5-х суток в подвздошной кишке.

Таким образом, как показали исследования, протеолитическая активность желудочного содержимого у больных этой категории достоверно не отличается от нормальной. Вместе с тем, уровень активности энзимов этого класса в тощей и подвздошной кишках резко снижен и не имеет тенденции к нормализации в процессе комплексного лечения.

Изучение всасывающей способности кишечника в группе из 22-х больных по нагрузочному тесту с 0(+)ксилозой позволило выявить резкое угнетение всасывающей способности у данных пациентов. Так, через час после введения больному по однопроснетному зонду навески ксилозы во вторые сутки послеоперационного периода количество этого субстрата в крови в среднем в группе составляло 0,63+0,15 ммоль/л, на третьи и пятые сутки послеоперационного периодз -0,38+0,10 и 0,32+0,09 ¡лмоль/л соответственно. Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о резком угнетении (от 2,5 до 4 - 5 раз) процессов активного транспорта пищевых субстратов через стенку тонкой кишки, хотя всасывающая способность кишечника у этих пациентов частично сохранена. Это обстоятельство позволяет утверждать о принципиальной возможности проведения раннего знте-

рального питания у данной категории больных, хотя и в ограниченном объеме.

ВЫВОДЫ.

1. Однопросветный зонд не обеспечивает адекватного дренирования дисталъного отдела интубированной кишки и равномерного распределения по всем анатомическим зонам ЖКТ вводимой в просвет кишки жидкости.

2. Разработанный трехпросветнык зонд для раздельной назо-гастроинтестинальной интубации позволил улучшить результаты комплексного лечения группы больных с илеусои спаечного генеза, что привело к снижению послеоперационной летальности до 3,77%.

3. Проведение его в просвет желудочно-кишечного тракта больных, уход и извлечение не вызывают технических трудностей.

4. Количество микрофлоры в желудке и 12-ти перстной, а также в тощей кишке на протяжении всего времени стояния зонда в их просвете резко превышает нормальные значения.

Б." Содержимое всех интубированных отделов пищеварительной трубки обладает выраженными патобиологическими аффектами.

б. Протеолитическая активность и всасывающая способность стенок тонкой кишки на протяжении всего времени стояния в просвете кишечника зонда резко снижены и не имеют тенденции к восстановлению в процессе комплексного лечения.

Практические рекомендации. Всем больным, оперированным по поводу механического илеуса с признаками перерастяжения стенок тонкой кишки, следует осуществлять назогастроинтестинальную интубацию.

- - Для этих целей наиболее целесообразен трехпросветный зонд.

- Использование зонда этой конструкции позволяет осуществлять динамический контроль за процессами дренирования всех аналитических зон интубации.

- Для решения вопроса о времени извлечения зонда следует проводить И-контрастное исследование.

- Нормализация диаметра тонкой кишки, отсутствие керкринго-вых складок I появление стабильной моторной активности по кишечнику являются основанием для экстубации.

- В случае резкого снижения темпа отделяемого из его каналов, следует произвести промывание его физиологическим расвором с помешаю шприца Жане.

- Если данное мероприятие не дает ожидаемого резулизтз, ре-

ксмбндуйтся провести его коррекцию положения после R-логического контроля.

Материалы диссертации опубликованы в следующих работах:

1.Обоснование раздельной декомпрессии желудочно-кишечного тракта при илеусе различного генезз/ Тез. докладов 11 съезда хирургов Беларуси,- 1995.- с. 271 (Шорох Т.П., Шиманский И.Е., Кир-ковскнй Е.В., Руммо 0.0.).

2.Поэтажная регистрация водно-электролитных потерь при де-кимпрессии кишечника трехпросветнш зондом у f ньных с перитонитом и острой кишечной непроходимостью/ Там же, с. 372 (соавт. Шорох Г. II., Шиманский И.Е., Кирковский В.В., Руммо 0.0.).

FE3K3C РУМБАС . АПДРЕАС Раздельная декомпрессия тонкой кишки при спаечной кишечной непроходимости.

' Спаечная кишечная непроходимость, раздельная декомпрессия тонкой юшки, трехпросветный зонд.

В эксперименте изучены дексмпрессионно-дренажные возможности однопросветного зонда. Показано, что применение однопросветного зонда в целях декомпрессии тонкой кишки не'обеспечивает адекватного дренирования ее дистальнс-го отдела. Разработанный в процессе выполнения работы трехпросветный зонд лишен этих недостатков.

Сравнительное изучение характера лечебного действия декомпрессии одно- и тре.чиросьетным зондом показало наличие существенных преимуществ раздельной декомпрессии тонкой кишки. Использование этого зондз в группе из БЗ-х больных со спаечным илеупом обеспечивало существенное снижение послеоперационной летальности. Изучение отделяемого из различных анатомических зон интубирован-ной кишки позволило уточнить ряд важнейших звеньев патогенс-L'j илеуса.

. РЭ0ШЭ РУМБАС АНДРЭАС '

Ассбнаа дэкампрэс1я тонкая Kiniii при спаечнай кшзчнан непрахадз1масц1.

Снаечная кшэчная нопршгадз1масць, ассбнаа дзкам-

ирэо1Я тош-зй кшк1, трохпраспетны зонд.

У экоперыменце сивучами дэкампрэйонна-дрэнажныя магч:.маощ аднзпрзсветнага зонда. Паказана, што выкарыстанне аднаирзс:/ этиага зонда у мэтах дэкампрэсП тонкаи KimKi не забяспечвас адэктатнага дрэ1правання яе д1стальнай чаоткь Распрацаваны у ходзе высаншшл тэмы трохпрасветны эонд не мае тэтах недахопау.

Пзраунальнае вывучэнне характару лячэбнага уэдзуяннл адна-и трохпрасветнага эондау паказана значиыя иераваП асо&нан дэ -камнрэс11 тонкаи KimKi. Еыкарастаннгэтага зонда у трупе is 53 хвррых а спаечным 1леусам забяспечыла значнае змяншенне пасляале-рапнйнай летальнасц!. Даследаванне аддэяляемага is розных аната-Mi-mux вонау 1нтуб1раванай KimKi дало магчымасць удакладннць шэ-раг на1больш значных элементау патагенеза длеуса.

SUMMARY ROUMBAS ANDREAS

Separate Decompression of the Small Intestine in Patients with Commissural Intestinal Obstruction

Commissural intestinal obstruction, separate decompression of the small intestine, triple-lumina probe.

The decompressive draining possibilities of a triple-lumina probe have been experimentally studied. It has been shown that utilization of a uni-lumina probe for decompression of the small intestine doesn't provide adequate drainage of its distal part. These drawbacks are absent in our experimentally developed triple-lumina probe. •

The comparative study of the therapeutic character of decompression while using uni- and triple-lumina probes showed considerable advantages of separate decompression of the- small intestine: Utilization of this probe in the group of 53 patients with commissural ileus provided considerable . reduction of post operative lethality. Investigation of discharge from different anatomical are з of the intubated intestine made it possible to specify a number of significant components of ileus pathogenesis.