Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Пути повышения эффективности хирургического лечения рака желудка в Приморском крае

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР им. НЛ1.БЛОХИНА

На правах рукописи

•; $ од

- * НОЯ Ш9

НЕВОЖАЙ ВЛАДИМИР ИВАНОВИЧ

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА В ПРИМОРСКОМ КРАЕ

14.00.14 - ОНКОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА, 1999г.

Работа выполнена в Российском Онкологическом Научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН и Приморском краевом онкологическом диспансере.

Научные консультанты: член-корреспондент РАМН,

профессор М.И.Давыдов доктор медицинских наук В.Н.Сагайдак;

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.К. Поддубнын доктор медицинских наук, профессор B.C. Мазурин доктор медицинских наук, профессор В.А. Вишневский

Ведущее учреждение: Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава Российской Федерации

Защита диссертации состоится " /0" 1999г. в_часов

на заседании специализированного совета Д. 001.17.01 при РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН

Автореферат разослан " " ¿З-^У^Гч? ^^ 1999г.

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук Ю.В.Шишкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Не смотря на снижение заболеваемости раком желудка в течении последних трех десятилетий проблема лечения этого заболевания еще длительное время будет весьма актуальной. В 1996 г. в Росашской Федерации больные раком желудка составили 12,7% всех зарегистрированных больных раком, а умершие 16,3% всех умерших от рака (Е.М. Аксель с соавт, 1997).

Основным методом лечения рака желудка остается хирургический. Эффективность лечения не высока что прежде всего зависит от позднего выявления заболевания. Около половины больных выявляются при IV стадии заболевания. Крайне низкой остается радикальная операбельность рака желудка, которая колеблется в различных регионах России от 10 до 30% (A.B. Власов, 1990).

Отдаленные результаты лечения рака желудка остаются крайне неудовлетворительные. Только 3-5 человек из 100 заболевших имеют шанс прожить после лечения более 5 лет (Д.П. Березкин с соавт., 1989). Пятилетняя выживаемость среди радикально оперированных больных составляет от 5 до 40%. (В.М. Брамберг с соавт., 1991, Б.Н. Зырянов с соавт., 1996, A.M. Букенов с соавт, 1991, М.И.Давыдов с соавт., 1992, N. Becker et al., 1989, Е. Keller et al„ 1994).

Около половины больных раком желудка подвергаются оперативному лечению в больницах общей лечебной сети (В.И. Кустов с соавт., 1984, В.И. Чисов с соавт., 1987). Отсутствие опыта лечения подобных больных часто приводит к выполнению оперативных вмешательств, не соответствующих современным требованиям. Поэтому эффективность лечения рака желудка оказывается ниже возможной (В.П. Петров с соавт., 1990, H.H. Симонов с соавт., 1997, В. А. Черный с соавт., 1989). В доступной литературе мы встретили единичные работы, посвященные анализу хирургического лечения рака желудка в больницах общей лечебной сети (P.A. Мельников с соавт., 1989, А.Е. Новосельцев с соавт., 1991).

В литературе до сих пор не существует единого мнения относительно объема выполняемых операций при раке желудка. Существует как суперрадикальное мнение, когда независимо от распространенности опухолевого процесса и формы роста рекомендовалась гастрэктомия, так и диаметрально противоположные, допускающие выполнение органосохра-няющих операций (A.B. Власов, 1990, В.А. Узлов, 1986). Недостаточно разработаны показания и противопоказания к выполнению паллиативных резекций желудка и гастрэктомш"!, обширных комбинированных операций.

Важным фактором своевременной диагностики рака желуцка является совершенствование работы поликлинического отделения, как в общих больницах, так и в онкологических диспансерах (Н.В. Ахапкин, 1997, В.И. Катков с соавт, 1989, И.П. Кирилин, 1987, В.И. Кузьмин с соавт, 1989). Наряду с этим подчеркивается роль совершенствования организации эндоскопического, рентгенологического и морфологического обследования больных (В.И. Полсачев с соавт, 1990, JIM. Портной с соавт, 1997). Однако вопросы организации амбулаторной помощи больным раком желудка - освещены в научной литературе поверхностно, нет обоснованных рекомендаций по эффективному ведению приема, не разработана рациональная лечебная тактика врача поликлиники.

Y Важное значение для анализа состояния онкологической службы, оказания рациональной медицинской помощи онкологическим больным имеет организация учета и динамического контроля за больными (Е.М. Аксель с соавт., 1997, Н.О. Кадыров с соавт., 1984, И.И. Лабецкий, 1989). Существующая система диспансеризации онкологических больных имеет ряд существенных недостатков (В.И. Кузьмин с соавт., 1989, В.М. Мерабешвили с соавт., 1994). Система учета и отчетности не обеспечивает необходимый уровень достоверности информации. Её крупным недочетом является потеря значительного числа заболевщих по учреждениям общей лечебной сети (В.М. Мерабешвили с соавт., 1986, P.A. Мельников с соавт., 1989).

Особое внимание в настоящее время уделяется развитию больничных канцер-регистров. Они предназначены для решения административных вопросов (оценка эффективности 1 работы медицинской службы, планирование), выработки тактики диагностики и лечения, а также для контроля состояния состоящих на учете больных (JI.E. Денисов с соавт., 1997, А.А.Клименков с соавт., 1983, М.Р. Coleman et al., 1992). С внедрением ЭВМ значительно расширились возможности обработки данных при минимально затраченном времени (H.R. Menck, 1986). В Российской федерации в настоящее время происходит только формирование системы раковых регистров и в качестве первых шагов проводится организация больничных регистров по основным локализациям опухолей, отражающих краевую онкапатологию (А.Е. Океанов, 1988, М.С. Цешковская, 1988).

Не могут быть признаны удовлетворительными и функциональные результаты радикальных операций, особенно у больных, которым выполнена гастрэктомия (A.C. Гаджиев, 1990, Г.К. Жерлов с соавт., 1991, Ю.И. Патютко с соавт., 1989). В этих условиях весьма актуальным является изучение вопроса о целесообразности и показаниях к выполнению гастропластических операций.

В конечном итоге эффективность лечения рака желудка зависит от уровня и организации диагностики рак желудка, организации и качества выполнения оперативных вмешательств. Вопросы организации современного лечения рака желудка требуют дальнейшего изучения, так как имеются лишь единичные сообщения, которые все же не дают целостного представления об организационных основах диагностики и лечения рака желудка (Н.В. Ахапкин с соавт., 1997, Б.А. Болюх, 1991, В.Т. Ивашкин с соавт., 1992, В.Ф. Левшин с соавт., , 1992, A.C. Ожерельев, 1991).

Все выше сказанное свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования путей улучшения диагностики и лечения больных раком желудка.

Лель исследования

Основная цель исследования - разработать пути улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения больных раком желудка, путем внедрения эффективных форм организации диагностики и лечения этих больных.

Задачи исследования

1. Определить основные тенденции заболеваемости и смертности больных раком желудка в Приморском крае.

. 2. Оценить систему оказания специализированной помощи больным раком желудка в Приморском крае и ее эффективность.

3. Исследовать состояние поликлинической помощи больным раком желудка в общей лечебной сети и в онкологическом диспансере и определить пути улучшения диагностики и полноты обследования больных.

4. Провести клинический анализ больных, подвергнутых оперативному лечению в онкологическом диспансере и на основе проведенного анализа внедрить современные методы оперативного лечения, повысить операбельно сть и качество лечения больных раком желудка.

5. Изучить полноту обследования, качество диагностики и результаты лечения больных раком желудка в больницах общей лечебной сети и сравшгть с результатами лечения в онкологическом диспансере

6. Проанализировать полученные результаты проведенных организационных мероприятий и внедрений. Определить неиспользованные возможности с целью дальнейшего совершенствования организации первичной диагностики и качества оперативного лечения больных раком желудка.

Научная новизна

Благодаря разработки и внедрению в Приморском краевом онкологическом диспансере популяционно-шспитального канцер-регистра собрана информация о 2756 больных прошедших обследование и лечение в специализированных и общих хирургических отделениях. В настоящей работе впервые щучена динамика заболеваемости раком желудка в Приморском крае и сделаны выводы о ее эффективности. Показано, что в неонкологических лечебных учреяедениях больные недостаточно полно обследуются специальными методами исследования. В больницах общей лечебной сети прошли лечение около 55-60% всех госпитализированных в 1988-1997гг. больных. Больные, которые оперированы в неонюлогических лечебных учреждениях, имели меньшую распространенность процесса. Однако радикальная операбелыгость у шк была ниже, чем в онкологическом диспансере.

Из общего числа больных, госпитализированных в больницы общей лечебной сети, у 33,4% был недостаточным проведенный объем предоперационного обследования. Неполное обследование больных привело к необоснованному отказу в оперативном лечении у 39,5% из числа больных, выписанных из неонкологических лечебных учреждений без хирургического лечения.

Среди больных, которым были выполнены диагностические лапаротомии, симптоматические или паллиативные операции у 27,3% был занижен объем оперативного вмешательства.

Объем радикальных оперативных вмешательств в учреждениях общей лечебной сети у 62,9% больных не соответствовал современным требованиям онкологии, выполнялись с нарушением законов абластики. Объем оперативных вмешательств избирался без учета макроскопической формы, локализации о пухоли и стадии заболевания.

Изучено значение организащш работы поликлиники и хирургического стационара в повышении качества диагностики рака желудка, полноты обследования больных и выбора хирургической тактики. Внедрение современных методов обследования и лечения больных способствует улучшению диагностики распространенности процесса, уменьшению числа диагностических лапаротомий и правильному выбору метода радикального лечения. Использование современных методов оперативного лечения привело к увеличению радикальной операбельности, уменьшению послеоперационной летальности и улучшению отдаленных результатов лечения.

Научно-практическая значимость проведенных исследований.

В работе показана целесообразность концентрации всех больных раком желудка для проведения обследования и лечения в специализированных

онкологических отделениях. Показана нецелесообразность проведения оперативных вмешательств по поводу рака желудка в лечебных учреждениях общей сети.

Создание популяционно-госпитального канцер-регистра значительно улучшило качество учета больных раком желудка, тем самым, способствуя созданию полного банка данных о заболеваемости и смертности от рака желудка в Приморском крае.

Проведенные организационные мероприятия в поликлинике онкологического диспансера позволили увеличить количество больных, направленных на оперативное лечение. Внедрение современных методов диагностики рака желудка (лапароскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, морфологические методы) привело к более точному определению распространенности процесса и правильному выбору метода радикального лечения.

Проведенные мероприятия способствовали увел1иеншо количества операций в ПКОД с 183 в 1988-1990гг. до 228 в 1995-1997гг. Увеличилось количество радикальных операции с 52,5% до 64,5%. При этом уменьшилась послеоперационная летальность после радикальных операций с 14,6% до 4,1%.

Весь комплекс мероприятий по совершенствованию обследования и хирургического лечения рака желудка позволил увеличить общую и радикальную операбельность среди вновь выявленных больных. Так, если в 1988-1990гг. в Приморском крае среди всех зарегистрированных больных раком желудка операбельность были ровны 18,7%, то в 1995-1997гг. они увеличились до 23,7%.

Настойчивое проведение мероприятий по централизащш больных раком желудка в специализированных лечебных учреждениях, совершенствование диагностики и лечения позволит даже при современном состоянии ранней диагностики рака желудка достичь увеличения общей операбельности до 40-45% из числа всех зарегистр1грованных больных.

Апробации диссертационного материала.

Основные положения диссертации нашли отражение в докладах на Всероссийской конференции "Опухоли висцеральных локализаций, ранняя диагностика, профилактика, лечение" (Томск, 1995), объединенном заседании краевых научных обществ хирургов и онкологов (Владивосток, 1998), III Дальневосточном международном симпозиуме "Актуальные проблемы в онкологии" (Владивосток, 1998), Дальневосточной региональной конференция "Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке" (Владивосток, 1998), совместной научной конференции хирургических отделений абдоминальной

и торако-абдоми-нальной онюлогии, отделения хирургической диагностики опухолей НИИ клинической онкологии РОНЦ mi. Н.Н.Блохина и кафедры онкологии Московской Медицинской Академии roí. Сеченова (1999).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, зарегистрировано одно изобретение и два рационализаторских предложения.

Объем и структура лпсссртапнп.

Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и указателя литературы, содержи страниц машинописного текста с

49 таблицами, 4 графиками, 4 диаграммами и 11 рисунками. Список литературы включает 584 работы, id них 465 отечественных и 119 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Методической особенностью настоящей работы является уточнение данных официальной статистики, а также оценка уровня заболеваемости, состояния диагностики и результатов лечения больных раком желудка из числа заболевших в Приморском крае.

В настоящей работе были проанализированы данные о 2756 больных раком желудка, которые обследовались и получили лечение в медицинских учреждениях Приморского края за период с 1988 по 1997 годы. В программу изучения вошли извещения о больных злокачественными новообразованиями, отчеты районных онкологов, данные амбулаторных карт и историй болезни, операционные журналы. Были собраны и проанализированы данные 35 районных и городских онкологических кабинетов, а также результаты лечения больных раком желудка в 29 наиболее крупных онкологических и хирургических отделениях Приморского края.

Среди обследованных больных преобладали пациенты в возрасте от 61 до 70 лет (32,5%). Изучена частота оперативных вмешательств в зависимости от возраста больного. Если у больных в возрасте до 40 лет операция выполнена у 69,0%, то постепенно с возрастом этот показатель уменьшался и составил у пациентов старше 71 года только 20,9%. При этом радикальные оперативные вмешательства у больных в возрасте до 60 лет были проведены у 37,4% среди всех госпитализированных. У больных в возрасте старше 60 лет этот показатель снизился до 18,4%.

У обследованных.больных опухоль чаще всего располагалась в дистальеом отделе желудка (44,8%). У них чаще выполнялись радикальные операции (34,9%). Значительно ниже радикальная операбельность у больных с тотальным поражением и раком культи желудка. Только у 10% больных удалось выполнить радикальную операцию. Низкая резектабельность отмечена у больных с локализацией опухоли в проксимальном отделе желудка - 21,3%.

Частота макроскопических форм рака желудка проанализирована у 1641 из 2756 изученных больны. Наиболее частой формой опухоли были йнфильтративно растущие раки. Orai выявлены у 40,9% больных. Экзофитньш рак выявлен у 31,2% больных. Смешанная форма роста среди наших больных встретилась у 22,5%. У 5,4% больных выявлена злокачественная трансформация язвы желудка.

Гистологическая форма ракажелудка определенау 1418 щ 2756 изученных больных. У1338 больных строение опухоли не установлено по разным причинам. Сюда входят в основном не оперированные больные или с IV стадией заболеваши, у которых при эндоскопическом исследовании, а также при диагностической или паллиативной операции диагноз не был подгверледен морфологически. Среди гистологических форм преобладал железистый рак различной степени дифференцировки. Он выявлен у 85,8% больных.

Другие формы злокачественных опухолей желудка встречались знашггельно реже аденокарщшом. Недифференцированный рак желуцка был обнаружен у 14,0% больных. Только у 4 (0,2%) больных мы встретили редкие гистологические формы железисто-плоскоклеточного и неклассифицируемого рака

Среди обследованных больных рак желудка первой стадии обнаружен у 7,0% больных. Вторая стадия рака желудка выявлена у 11,4% больных. Третья стащи обнаружена у 32,0% больных. У остальных 49,6% пациентов была IV стадия рака желудка.

С целью изучения отдаленных результатов оперативного лечения больных раком желудка мы провели анкетный опрос 276 больных, перенесших субтотальную резекцию желудка и гастрэкгомию. Послеоперационные функциональные нарушения выявленыу 62,0% больных Среди пациентов, которым была выполнена гасгрэктомия, функциональные нарушезшявыявленыу 93,0%. Среди больных, которым выполнены субготатьные резекщш желуцка, функциональные нарушения после операций встречались значительно реже - у 40,1%.

В 1994 году нами разработан пакет программ и создан популяционно-госпитальный раковый регистр на персональном компьютере типа D3M-PC. Больничный регистр оформлен в виде формализованной истории болезни онкологического больного от момента установлешш диагноза рака желудка с учетом постоянного контроля за состоянием больного и результатом лечения.

С целью исключения дублирования информации каждый больной, состоящий на учете, идентифицирован личным регистрационным номером в системе. Больничный регистр содержит общую информацию о больном (адрес, пол, возраст), обстоятельства выявления заболевания, особенности опухоли (локализация, стадия заболевания, форма роста, гистологическое строение), описание лечебной помощи (вид лечения, объем оперативного вмешательства, течение послеоперационного периода), данные динамического наблюдения (даты контрольных осмотров, самочувствие больного, результаты инструментальных методов обследования, дата возникновения рецидива или прогрессирования, время жизни больного после операции).

Больничный регистр в сочеташш с данными об общей заболеваемости раком желудка среди всех жителей Приморского края составляет популяционный регистр. Популящюнный регистр позволяет анализировать заболеваемость, смертность, выживаемость среди всех заболевших раком желудка включая больных не госпитализированных в лечебные учреждения.

Основным документом, включающим полную информацию об онкологическом больном, является учетная форма канцер-регистра, содержащая 2 экранных формы для ввода данных. Программа предусматривает регистрацию 54 признаков и их анализ с учетом различных критерием формирования анализируемой выборки. Возможен оперативный поиск информации по каждому состоящему на учете больному. Программа обеспечивает автоматическую выборку информации по каждому их 54 признаков в отдельности или в различной их совокупности. Для этого предусмотрена специальная форма при помощи которой задаются условия поиска информации. Предусмотрены два варианта вывода результатов обработки информации: выдача на экран мошгтора и на принтер.

В качестве интерфейса используется GUI оболочка, написанная для операционной системы Windows 95. В качестве среды разработки оболочки использовался компилятор Delphi. Есть возможность расширения базы, добавление новых типов данных и функций. В качестве дополнения к основной программе написана утилита регулярного сохранения резервных копий базы данных на жестком диске компьютера и на съемных носителях информации.

Результаты исследования it их обсУ/Кленпе

Из 2756 больных, подвергнутых анализу, 803 (29,1%) пациента были госпитализированы в Приморский краевой онкологический диспансер, 1116 (40,5%) пациентов проходили обследование и лечение в неонкологических лечебных учреждениях Приморского края и 837 (30,4%) пациента обследовались в поликлинике Приморского краевого

онкологического диспансера и в дальнейшем были направлены на симптоматическую терапию.

Нам удалось собрать данные о 1976 больных раком желудка обратившихся в поликлинику Приморского краевого онкологического диспансера (ПКОД) с 1988 по 1997 годы. Из них направлены на симптоматическое лечение по месту жительства 837 больных (42,4%). Наиболее частыми причинами отказа больным в госпитализации являлись распространенность опухолевого процесса-у52,3%, отказы в связи выраженной сопутствующей патологией -у 30,0%, отказ больных от операции-у 14,0%.

Из 396 больных с IV стадией рака желудка у 76 (19,1%) больных при анализе документации мы не выявили достоверных признаков распространенности процесса. Из группы больных, которым было отказано в связи с сопутствующей патологией, у 3,2% мы не нашли веских причин для отказа в оперативном лечении. Отказались от оперативного лечения 117 пациентов (14,0%). По крайней мере 70 из них при согласии на операцию могли бьпъ подвергнуты оперативному лечению. Следовательно, 154 (18,4%) пациента можно было госпитализировать в клинику для определения возможности радикального лечения, и эти больные составляют резерв повышения радикальной операбельносги рака желудка.

В ПКОД чаще чем в неонкологические лечебные учреждения (НЛУ) госпитализировались больные с инфильтративными опухолями (47,1% и 35,0% соответственно; Р<0,05). В НЛУ чаще чем в ПКОД поступали больные с более благоприятными экзофитными формами роста опухоли (36,0% и 26,2% соответственно; Р<0,05).

Среди больных госпитализированных в НЛУ преобладали пациенты с опухолями дистальных отделов желудка (55,6%). В ПКОД дистальньш рак желудка был выявлен у 45,5% больных, и чаще чем в НЛУ госпитализировались больные с опухолевым поражением тела и проксимальных отделов желудка.

Среди 1116 больных, проходивших обследование и лечение в НЛУ, осложнения опухолевого процесса были выявлены у 36,2% пациентов. Число осложнешш рака желудка у больных ПКОД составило 50,1%, что на 14,0% больше, чем в неонкологических больницах (Р< 0,05). Эти данные так же подтверждают тот факт, что в ПКОД госпитализировались больные с более распространенным опухолевым процессом.

Среди больных раком желудка направле1шых в поликлинику ПКОД, рентгенологическое исследование желудка по месту Ж1гтельсгва было проведено 46,7%. Для уточнения степени распространенности опухоли и плохим качеством снимков у 10,5% больных га этой группы было проведено дополнительное

рентгенологическое исследование в поликлинике ПКОД. Из 392 больных, которые были направлены в поликлинику ПКОД без рентгенологического исследования, у 47,4% пациентов это исследование было проведено в поликлинике ПКОД Таким образом, всего рентгенологическое исследование было проведено у 71,9% больных, обследованных в поликлинике ПКОД

Рентгенологическое исследование в стационарах ПКОД было проведено 31,3% больных. Всего среди госшггализированных в ПКОД больных этот метод исследования был проведен у 97,9% больных. Среди госпитализированных в НЛУ рентгенологическое исследование было выполнено у 83,5% больных.

При направлении в поликлинику ПКОД ФГС была проведена по месту жительства 55,4% больным. Забор материала для гистологического исследоваши был произведен только у 31,2% обследованных. Из этих больных морфологическая верификация диагноза была получена у 17,3% пациентов. В поликлинике ПКОД ФГС проведена 92.1% обследованных больных. Повторно из числа обследованных эндоскопическим методом по месту жительства, ФГС проведена у 88,7% больных. Морфологическое подтверждение рака желудка выполнялось путем взятия биопсии и мазков с поверхности опухоли для цитологического исследования.

ФГС проведена у 82,5% больных, госпитализированных в НЛУ. Однако качество, обследования в НЛУ не всегда соответствовало современным требованиям. В неоггкологических лечебных учреждениях биопсия опухоли при ФГС взята только у 80,7% больных. Основные причины отказа во взятии биопсии опухоли: в боязни кровотечеши из опухоли, отсутствие необходимого инструментария, отсутствие квалифицированных гистологов. В ПКОД биопсия опухоли при ФГС бралась.всем больным.

Гистологическая верификация диагноза до операции была получена у 41,4% больных госгаггализированных в НЛУ Этот показатель наиболее высок среди госпитализированных в краевую клиническую больницу - 46,8%. В городских больницах он составгш 42,6%, а в ЦРБ - 18,5%. В ПКОД среди госшгтализированных больных дооперационная верификацггя диагноза была получена у 76,7%.

С целью выявления распространенности опухоли желудка в 1989 году в ПКОД внедрен метод ультразвукового исследования органов брюшной полости. Среди больных, которые получили обследование в поликлинике ПКОД ультразвуковое исследование органов брюшной полости проведено у 56,9% больных. Из нггх у 56,7% выявлены отдаленные метастазы в печень, яичники, забрюшинные лимфатические узлы.

Среди больных, госпигалюированных в хирургические отделешгя ПКОД у 37,6% больных ультразвуковое исследование органов брюшной полости было"

проведено по месту жительства или в поликлинике ПКОД. При предоперационной подготовки на госпитальном этапе с целью уточнения диагноза или при подозрении на наличие отдаленных внутрибрюшных метастазов это обследование было проведено у 27,6% больных. У 29 больных при УЗИ выявлены метастазы в печень, что послужило причиной отказа им в оперативном лечении. У 14 больных при отсутствш! пршнаков метастапгческого поражения печени при ультразвуковом исследовашш, метастазы были найдены во время операщш.

Среди больных госпитализированных в НЛУ ультразвуковое исследование органов брюшной полости проведено 35,7%. Из них у 26,3% больных выявлены признаки метастатического поражения печени, забрюшин-ных лимфатических узлов. Более низкий процент выявления отдаленных метастазов по сравнению с поликлиникой ПКОД можно объяснить отбором больных, которые госпитализировались в хирургические отделения НЛУ.

Лапароскопия органов брюшной полости в НЛУ использовалась очень редко. Этот метод диагностики преимущественно использовался в краевой клинической больнице и Военно-морском госпитале. Всего проведено 103 исследования или 10,6% среди всех госпитализированных больных. Диагностическая ценность метода составила 84,1%.

В ПКОД лапароскопическое исследование применяется с 1985 года. До 1994 года метод использовался эпизодически. С 1994 года лапароскопия выполняется всем больным со значительным поражением желудка, которым неинвазивными методами не удалось исключить метастазы в печень или канцероматоз брюшины. Всего проведено 218 лапароскопий, что составило 27,1% от числа всех госпитализированных в 1988-1997гг. больных. Диагностическая ценность метода по нашим данным составила 89,3%.

Среди больных госпитализированных в НЛУ, после обследования в стационаре, в оперативном лечении было отказано 24,3% пациентов. Основные причины отказа-распространенное опухолевое поражение желудка По этой причине в лечении было отказано 50,2% больных. Анализ историй болезни этих пациентов показал, что у 27,9% противопоказания к операщш были завышены и им возможно было выполнить оперативное лечение.

Сопутствующие заболевания послужили причиной отказа в оперативном лечешш 25,1% больным. У 18 больных после предоперационной подготовки возможно было выполнить оперативное лечение.

Отказались от операщш 56 больных, что составило 5,0% от числа всех госпитализированных в НЛУ и 20,7% от числа больных, которым было отказано в оперативном лечении. У 40 из них противопоказаний к оперативному лечению не было и требовалась настойчивая разъясшггельная работа с целью убедить их согласиться на оперативное лечешш.

Проведенный анализ 271 истории болезни больных, выписанных без операции из НЛУ, показал, что у 107 (39,5%) больных было показано оперативное лечение.

Среди больных раком желудка, которые были госпитализированы в ПКОД, после обследования 32,1% больных выписаны без хирургического лечения. Основная причина отказа в оперативном лечении - распространенный рак желудка. По этой причине было отказано 75,6% больных. В связи с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний отказано в операции 18,2% больных. Отказались от оперативного лечения 6,2% больных. Это значительно меньше чем в НЛУ С нашей точки зрения психологическая подготовка больных перед операцией, пример больных, которые уже прооперированны, позволяют свести к минимуму отказы от операщш. С 1994 года в отделениях ПКОД от оперативного лечения не отказался ни один больной. Проведенный анаша 258 истории болезни больных, выписанных без операщш из ПКОД показал, что у 43 (16,6%) больных возможно было выполнить оперативное лечение. Все эти больные обследовались в ПКОД в 1988 - 1992гг.

Оперативное лечение было проведено у 1390 (50,4%) из 2756 изученных больных. Большинство (60,8%) больных были оперированы в неонкологических лечебных учреждениях. В подавляющем большинстве хирургических стационаров операции по поводу рака желудка производились редко. В районных больницах в течение года выполнялось от 2 до 5 операций. В городских и ведомственных больницах ежегодно оперировали от 3 до 15 больных. Притоком малом числе операций в год в одном отделешш невозможно было приобрести опыт квалифицированного оперативною лечения рака желудка.

Из 1116 госпитализированных в неонкологические лечебные учреждения больных раком желудка, оперативному лечению подвергнуто 845 (75,7%). У 26,4% больных операщш закончилась диагностической лапаротомией или симптоматической операцией. Анализ протоколов этих операций показал, что у 21 (9,4%) больного были возможности для проведения радикальных операщш. У 10 больных опухоль на ограниченном участке врастала в левую долю печени или поперечно - ободочную кишку, у 6 больных опухоль тотально поражала желудок, без признаков распространения процесса на окружающие органы и отдаленных метастазов. Троим больным, поступившим в НЛУ с перфорацией опухоли желудка, учитывая локализацию опухоли и состояние брюшной полости, возможно было выполнение радикальной операции. У одного больного опухоль поражала кардиальный отдел желуцка и переходила на абдоминальный отдел пищевода. Причина отказа от радикальной операщш в протоколе операщш не указана. У одного больного поступившего с клиникой желудочного кровотечения возможно было выполнить радикальную операцию.

У 59 (26,5%) больных из числа тех, кому были выполнены диагностические лапаротомии или симптоматические операции в НЛУ, необходимо было выполнить паллиативные операции. У 14 больных имелись единичные метастазы в печень, яичник. Опухоль поражали дистальньш отдел желудка и не распространялась за пределы органа. У этих больных имелись возможности для выполнения паллиативной резекции желудка. У 27 больных была клиника субкомпенсированного стеноза выходного отдела желудка, но обходной гастроэнтероанастомиз наложен не был. У 16 больных опухоль поражала кардиальный отдел желудка с переходом на пищевод, вызывая клиник дисфаши. Этим больным было показано наложение гастростомы. У двоих больных, поступивших с клиникой желудочного кровотечения, возможно было выполнение паллиативной резекции желудка.

Анализ историй болезни больных, которым были выполнены гастро и энтеростомии показал, что у 3 из 23 (13,0%) больных возможно было выполшггь радикальное лечение, так как при ревизии отсутствовали данные о наличии отдаленных метастазов или распространение опухоли на жизненно важные органы.

Наиболее распространенной паллиативной операцией при раке желудка в НЛУ была гастроэнтеростомия. Эта операция выполнена 125 больным, что составило 65,1% среди всех паллиативных операций. Двое больных со II стадией рака желудка в течение 4 и 6 месяцев отказывались от операции. Были госпитализированы в одну из городских больниц г. Владивостока с клиникой декомпенсированного стеноза желудка, явлениями полиорганной недостаточности и кахексией. Учитывая тяжелое общее состояние, объем операции был ограничен гастроэнтеростомией.

У 123 (98,4%) больных из числа тех, кому был выполнен обходной гастроэнтероанастомоз, была Г/ стадия рака желудка. У 84 (63,3%) больных обширное распространение опухоли на соседние органы сочеталось с отдаленными метастазами У 20 (16,3%) больных рак желудка распространялся на соседние органы. При анализе протоколов операщш, мы пришли к выводу, что у 9 больных противопоказания к операщш были завышены, т.к возможно было радикальное лечение при выполнешш комбинированной операщш.

Метастазы в органы брюшной полости при удалимой первичной опухоли желудка выявлены у 19 (15,4%) больных. У 13 из них имелась возможность для выполнения паллиативной резекции желудка У 7 из 13 больных были единичные метастазы в печень, у 3 больных плотные, увеличенные до 2-3 см забрюшинные лимфатические узлы и у 3 больных канцероматоз париетальной брюшины.

Из 9 больных, которым обходной гастроэнтероанастомоз был наложен по поводу рака культи желудка", у 3 больных необходимо было выполшггь

экстирпацию культи желудка. У них опухоль тотально поражала желудок, и в этих условиях наложение гастроэнтероанастомоза было сопряжено с большим риском. Исход лечения этих больных подтвердил ошибочность выбранной тактики. Все они умерли от перитонита на фоне несостоятельности гастроэнтероанастомоза.

Анализ историй болезни и протоколов операщш показал, что у 25 (20,0%) из 125 больных, которым был наложен обходной гастроэнгероанастомоз в НЛУ, возможно было удаление опухоли.

Паллиативные резекции и гастрэктомии выполнены у 24 больных, что составило 2,8% от числа всех операщш и 12,5% среди всех паллиативных операщш выполненных в НЛУ. У б больных операщш выполнены по поводу желудочного кровотечения (3 резекции 2/3 желудка и 3 гастрэкгомгш). У двоих больных паллиативная резекция желудка выполнена при перфорации опухоли. У остальных 16 больных во время операщш выявлены отдаленные метастазы в органы брюшной полости.

При анализе историй болезни и протоколов операщш отмечено очень низкий показатель гистологического подтверждения отдаленных метастазов у больных получивших паллиативное лечение в НЛУ. Из 360 больных, у которых были выявлены отдаленные метастазы, морфологически они были подтверждены только у 19 (5,3%) больных.

В результате проведенного анализа историй болезни и протоколов операций 395 больных, которым в НЛУ были выполнены диагностические лапаротомии, симптоматические и паллиативные операции мы пришли к выводу, что у 108 (27,3%) больных был занижен объем оперативного вмешательства. У 36 (9,1%) больных не было выполнено радикальное удаление опухоли. Еще у 72 (18,2%) больных необходимо было выполноть различные паллиативные операщш с целью ликвидации осложнений рака желудка.

В ПКОД хирургическое лечение было проведено у 545 больных. Это составило 67,9% от всех госпитализированных. У 121 (22,2%) больного оперативное вмешательство ограничилась диагностической лапаротомией или симптоматической операцией. У всех больных была IV стадия рака желудка.

Местно-распространенный процесс с врастанием опухоли в предлежащие ткани был выявлен у 54 (44,6%) больных из 121 которым были выполнены симптоматические операщш или диагностические лапаротомии.

У 55,4% больных были обнаружены отдаленные метастазы в печень, диссименация метастазов по брюшине, асцитическая жидкость на почве метастазов в ворота печени, метастазы в яичники, дугласово пространство. Лапароскопическое исследование этих больных позволило бы избежать ненужной операщш.

Ретроспективный анализ историй болезни показал, что у 13,2% больных были завышены пропгвопоказання к паллиативной операцшг. У 5,0% больных была возможность выполнить паллиативную резекцию или гастрэкгомию, а у 8,3% больных с опухолями дистального отдела желудка необходимо было выполштгь дренирующие операции.

Гастро и еюностомш1 произведены 17 больным. Это составило 3,1% среди всех оперативных вмешательств и 18,7% паллиативных операций. Эти операции являются вынужденными и выполняются только в случаях, когда невозможно удаление опухоли и у больного реальна перспектива умереть от голода. У всех больных была IV стадия рака желудка. У 7 больных опухоль поражала кардиальный отдел желудка и переходила на пищевод. У10 больных было тотальное поражение желудка. В своей практике при наложении энтеростомы мы используем методику Майдля и находим непосредственные результаты ее применения вполне удовлетворительными.

Более половины (52,7%) всех паллиативных операций выполненных в ПКОД составили обходные гастроэнтероанастомозы. У всех больных была IV стадия рака желудка. У большинства больных (93,8%) опухоль располагалась в пилороантралыюм отделе желудка. У 46.7% больного опухолевое поражение по малой кривизне распространялось до с/3 или в/3 тела желудка. У 4,2% больных опухоль располагалась в теле желудка и распространялась на дистальные отделы, вызывая стеноз выходного отдела желудка. У одного больного, перенесшего в 1971 году резекцию желудка по поводу язвы, опухоль поражала гастроэнтероанастомоз.

Анализ историй болезни показал, что у 62,5% больных опухоль желудка прорастала в со седане органы в сочетании с отдаленными метастазами.

У 37,5% больных опухоль врастала в головку поджелудочной железы, магистральные сосуды, инфильтрировала печеночно-двенадцатиперстную связку. У больных этой группы отдаленные метастазы отсутствовали.

Паллиативные резекции и гастрэкгомш! выполнены 26 больным, что составило 26,5% среди всех паллиативных операций выполненных в ПКОД. Паллиативные операщш в 21 случал производились в связи с отдаленными метастазами в печень, забрюппшные лимфатические узлы, канцероматоз брюшины. У 5 больных после операщш при плановом гистологическом исследовании обнаружены опухолевые клетки в краях удаленного препарата.

У 17 больных при выполнешщ операщш были оставлены неудалимые метастазы в печени, забрюшинных лимфатических узлах, на висцеральной или париетальной брюшине. У 4 больных выполнены паллиативные комбинированные операщш с удалением метастазов в печень (1 больной), яичники (3 больных). Паллиативный характер оперативного вмешательства

подтвержден морфологически у 14 (53,8%) больных. У 12 (46,2%) больных паллиативный характер операции установлен только на основании визуальных и пальпагорных данных.

В результате проведенного анализа историй болезни и протоколов операщш 212 больных, которым в ПКОД были выполнены диагностические лапаротомии, симптоматические и паллиативные операции мы пришли к выводу, что у 16 (7,5%) больных был занижен объем оперативного вмешательства. У 6 (2,8%) больных была возможность выполнить паллиативную резекцию или гастрэкгомию, а у 10 (4,7%) больных с опухолями дистального отдела желудка необходимо было выполнить дренирующие операщш.

Радикальная операбельность среди большее, получивших лечения в ПКОД была выше чем в НЛУ и составила соответственно 61,1% и 53,3%. Различия статистически достоверны (Р < 0,05). Необходимо отметить, что частота выполнения радикальных операций в различных лечебных учреждениях неонкологического профиля достоверно не отличалась.

Среди больных раком желудка, оперированных в НЛУ, радикальное хирургическое лечение проведено 450 больным. Самой частой радикальной операцией в НЛУ при раке была резекция желудка, которая произведенау 330 (73,3%) больных.

Из числа всех радикальных операций дистальная резекция желудка выполнена у 311 (69,1%) пациентов. У 247 (79,4%) больных опухоль располагалась в дистальных отделах желудка. Среди больных этой группы у 28,7% опухоль из дистального отдела распространялась на тело желудка.

У 63 (20,3%) больных дистальная резекция желудка была выполнена при локализации опухоли в теле желудка. При анализе исторш! этой группы больных установлено, что у 9 больных были прогивопоказаши для выполнения гастрэкгомии. У остальных 54 больных, учитывая локализацию опухоли, необходимо было выполнить гастрэкгомию.

Одной больной произведена ререзекция культи желудка по поводу рецидива опухоли в области желудочно-двенадцатиперстного анастомоза. Проанализировав историю болезни, мы считаем, что больной была показана экстирпация культи желудка.

Минимальный объем операщш, который может считаться радикальным при раке желудка является субтотальная резекция желудка. При этом должен быть удален большой и малый сальник, полностью удалена вся малая кривизна желудка. Основные артериальные стволы, кровоснабжающие желудок, должны быть перевязаны у основания. Операщш при раке желудка не может счтггаться радикальной без лимфодиссекции.

"Субтотальная дистальная резекция желудка" согласно протоколам операций была выполнена у 52,4% больных получивших лечение в НЛУ. У подавляющего большинства больных имели место отступления от принципов субтотальной операции: не иссекалась вся малая кривизна и малый сальник, обработка и перевязка левой желудочной артерии производилась без тщательного выделения артериального ствола из окружающей клетчатки.

У 27,0% больных произведена "дистальная резекция желудка по Гофмейстеру - Финстереру". У всех этих больных нарушались принципы абластичности операций: левая желудочная артерия перевязывалась на уровне нисходящей ее ветви, а не основного ствола. При этом оставлялось до 1/2 малой кривизны желудка. Правая желуцочно-сальниковая артерия перевязывалась на уровне пилорического жома. У 33,3% больных в протоколах операщш мы не нашли упоминания об уцалешш большого сальника.

"Тотально-субтотальная" резекция желудка выполнена у 16 (5,1%) больных. У 10 больных рак желудка поражал тело органа, еще у 6 больных опухоль с дистального отдела желудка распространялась на тело. Размеры опухоли от 5,0 х 6,0 см. до 15,0 х 10,0 см. При этих условиях единственно радикальной операцией могла быть гастрэкгомия.

У 47 (15,1%) больных выполнены операции, которые не применяются в онкологической практике: "резекция 1/2 желудка", "резекция желудка с сохранением привратника", "резекция тела желудка".

Согласно протоколам операщш комбинированные дистальные резекции желудка выполнены у 20 (6,4%) больных. Нами проанализированы протоколы этих операщш. У 6 больных расширение объема операщш было обусловлено не соображениями увеличения радикализма оперативного вмешательства, а наличием сопутствующей патологии. Этим пациентам выполнена холецистэкгомия по поводу калькулезного холецистита. Поэтому, строго говоря, эти операщш нельзя отнести к комбинированным. Из 14 (4,5%) больных, которым выполнены комбинированные операщш, у 4 произведена атипичная резекция левой доли печени, у 6 спленэктомия, у 3 плоскостная резекция поджелудочной железы и у одного больного выполнена резекция участка диафрагмы, селезенки и хвоста поджелудочной железы.

"Расширенная резекция желудка", согласно названию операции, выполнена 22 (7,1%) больным. При анализе протоколов операщш этих больных установлена, что у 15 больных резекция желудка сопровождалась удалением клетчатки с увеличенными плотными лимфатическими узлами в области лево й желудочной артерии. Указашш на расширение объема лимфодиссекщш при этих операциях не "установлено. У 7 (2,3 %) больных удалялись лимфатические

узлы в области общей печеночной артерии. С определенной оговоркой эти операции можно отнести к расширенным.

У 19 больных произведена проксимальная резекция желудка. Это составило 4,2% от всех радикальных операций. У 3 больных была I стадия рака желудка, у 7 - II стадия и у 9 больных - III стадия рака желудка. Комбинированные операции выполнены 8 (42,1%) больным.

Анализ 330 резекций желудка выполненных в НЛУ по поводу рака желудка показал, что большинство операций выполнено не радикально. У 97,9% при резекции желудка не выполнялась адекватная лимфодиссекция, что с нашей точки зрения является грубым нарушением принципов радикализма. У 16,4% больных при резекции желудка по поводу рака не удален большой сальник. У 63,6% больных занижен объем оперативного вмешательства. Изучение протоколов операций показало, что, учитывая локализацию опухоли, макроскопическую форму ее роста, объем поражения стенки желудка необходимо было выполнить: у 198 (60,0%) больных субтотальную дистальную резекцию желудка, у 8 (2,4%) - субтотальную проксимальную резекцию желудка и у 124 (37,6%) больных - гастрэкгомию.

Среди радикально оперированных в неонкологических лечебных учреждениях больных, гастрэктомия произведена у 25,7%. У 25,9% больных гастрэкгомия в протоколах операций определена как комбинированная. У троих из них выполнена холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита. У 22 больных гастрэктомия сопровождалась удалением селезенки, из них у 9 больных вместе с хвостом поджелудочной железы. У троих больных была выполнена атипичная резекция левой доли печени, у двоих больных резекция абдоминального отдела пищевода. В связи со значительным поражением пищевода, у одной больной гастрэкгомия сопровождалась экстирпацией пищевода с одномоментной пластикой. Таким образом, комбинированные операции, обусловленные распространенностью рака желудка, были выполнены 23,3% больных. При проведешш тастрэктомии пищеводно-кишечный анастомоз формировали ручным или аппаратным методом. У 90 (77,6%) применяли ручной шов по различным методикам (Сапожкова, Сигала - Бондаря, Березкина -Цацаниди). Сшивающий аппарат (С1ТГУ) для наложения пищеводно-кшпечного анастомоза был использован у 22 (19,0%) больных. У 4 (3,4%) больных был наложен прямой шпцеводно-двенадцаттшерстньш анастомоз.

Из 43 больных, госпитализированных в НЛУ с диагнозом рак культи желудка, радикальное лечение проведено только 4 (9,3%). Причина отказа остальным больным в радикальном лечении обусловлена отдаленными метастазами или не возможностью удаления опухоли. Все 43 пациента ранее были оперированы по поводу рака желудка.

Среди больных раком желудка, оперированных в ПКОД радикальное хирургическое лечение проведено 333 больным.

Субтотальная дистальная резекция желудка выполнена 147 больным. Это составило 44,1% среди всех радикальных операций выполненных в ПКОД.

Основным показанием к резекщш желудка является небольшие опухоли дистальных отделов желудка без прорастания серозного покрова и при отсутствш! внутристеночных метастазов в желудке. Относительным показанием является тяжелое общее состояние больного обусловленное осложнением основного заболевания или сопутствующей патологией, когда расширение операции до гасгрэкгомии значительно повышает операционный риск.

Среди оперированных больных у 44 (29,9%) была I стадия заболевания. При этой стадии мы считаем субтотальную резекцию желудка операцией выбора. Поэтому у 74,6% больных с I стадией рака желудка, выполнена субтотальнаяя дистальная резекция желудка. Вторая стадия диагностирована у 35 (23,8%) больных. Это составило 58,3% всех наших больных с II стадией рака желуцка. Субтотальную резекцию желудка при III стадии заболевания мы выполнили у 68 (46,3%). Это составило 31,6% среди всех больных с III стадией, получивших оперативное лечение.

Ретроспективно проанализировав истории болезни больных, которым при Ш стадии выполнена субтотальная резекщш желудка, мы пришли к выводу, что у 13 (19,1%) больных необходимо было выполнить гастрэктолппо. У 55 больных расширение объема операщш до гасгрэкгомии значительно повышала риск послеоперационных осложнений в связи с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний.

У всех больных, оперированных в ПКОД желудок удалялся с большим и малым сальником. Левая желудочная артерия перевязывалась у места ее отхождения от чревного ствола. У 76 (51,7%) больных удалена клетчатка с лимфатическими узлами в области гепатодуоденальной связки, общей печеночной, селезеночной артерии, чревного ствола. Еще у 4 больных выполнена расширенная лимфодиссекция с удалением парааортальных узлов.

Субтотальная проксимальная резекция желудка в ПКОД выполнена 13 больным, что составило 3,9% среди всех радикальных операщш.

У 65,3% больных был экзофитный рак желудка, у 34,7% эндофитные и смешанные формы роста опухоли. У 8 (61,6%) больных была 1-Й стадия рака желудка. У 5 (38,4%) больных была III стадия рака желудка. У 8 больных операция выполнена из торако-абдоминального доступа. У одного больного операщш произведена из торакального доступа.

При ретроспективном анализе историй болезни 5 больных с III стадией рака желудка мы пришли к выводу, что этим больным объем операщш был занижен и им- необходимо было выполнить гастрэктомшо.

- Комбинированные субтотальные резекции желудка выполнены 26 больным или 16,3% среди всех радикальных резекций желудка. У10 больных выполнена резекция ободочной кишки, у 10 - удалена селезенка (у одного из них с хвостом поджелудочной железы), у 2 - резекция поджелудочной железы. У 3 больных субтотальная резекция желудка сопровождалась спленэктомией и резекцией поперечно-ободочной кишки, у 2 больных была резекция печени и поджелудочной железы, у 4 больных с проксимальной резекцией желудка выполнена резекция абдоминального отдела пищевода.

Таким образом, из 160 больных которым выполнены радикальные резекции желуцка у 18 (11,3%) больных объем оперативного лечения был занижен. Им необходимо было выполнить гастрэкгомию. .

Радикальная гастрэктомия в ПКОД произведена 164 пациентам, что составило 49,2 % среди всех радикально оперированных больных.

Поражение проксимальных отделов желудка было у 46 больных (28,0%), тела-у72 (43,9%), дисгальных отделов-у 36 (22,0%) и тотальное поражение желудка-у 10 больных (6,1%).

У 6 больных (3,7%) гастрэктомия произведена при I стадии рака желудка, у 27 больных (16,5%) при II стадии рака желудка. Подавляющее большинство операщш прошведено при III стадии и составило 117 (71,3%) из числа всех наблюдений. У 14 больных (8,5%) гастрэктомия выполнена при местно-распространенном раке IV стадии.

Из абдоминального доступа произведено 138 (84,1%) гастрэкгомий, из комбинированноготоракоабдоминального-26 (15,9%). У 84 (51,2%) больных выполнена реконструктивная гастрэктомия. В связи с распространением рака желудка на соседние органы у 85 (48,6%) больных выполнены комбинированные операщш.

С целью изучения качества жизни больных после гастрэкгомии нами проведен анкетный опрос 114 больных, перенесших операцию в сроки от 3 месяцев до 4 лет. Постгастрэкгомические нарушения выявлены у 106 (93,0%) больных. Осложнения часто сочетались между собой, поэтому основным считалось то расстройство, которое доставляло больше всего страданий больному. Чаще всего больные жаловались на значительное похудание - 78,1%. Вторыми по частоте был демпинг-синдром, которые выявлен у 20,2% больных. Жалобы на частый и яащкий стул вне зависимости от вида пшци предъявляли 9,6% больных, а симптомы выраженного рефлюкс-эзофагига отмечались у 8,0% больных.

С целью уменьшения постгастрэкгомических нарушений нами у 84 больных выполнена гастрэктомия с включением в процесс пищеварения двенадцатиперстной кишки. Способ осуществлялся следующим образом.

Рис 1. Формирование анастомоза двенадцатиперстной и тощей кишок (наложен первый ряд серозно-мышечных швов).

После удаления желудка, отступя от связки Трейгца на 15-20 см., мобилизуют брыжейку тонкой кишки на расстоянии 3-4 см. с пересечением прямых кишечных сосудов, дуги Рислапа и второго или третьего радиарного сосуда. Тонкую кишку пересекают. После этого отводящую петлю тонкой кишки проводят через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки и анастомозируют с пищеводом инвагинационным анастомозом "конец в конец". Дистальнее пшцеводно-кишечного анастомоза на 12-15 см. создают соустье между культей двенадцатипестной кишки и тонкой кишкой по типу " конец в бок" по следующей методике. Первый шов накладывают на околобрыжеечный край тонкой кишки и верхшш край двенадцатиперстной кишки. Второй шов накладывают на околобрыжеечный край тонкой кишки и нижний край двенадцатиперстной кишки. Расстояние между крайними швами должно соответствовать 2/3 ширины двенадцатиперстной кишки /Рис. 1/. Далее производят сшивание серозно-мышечными узловыми швами двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки между ранее наложенными

Рис. 2. Формирование анастомоза двенадцатиперстной и тощей кишок (момент начала наложения второго ряда швов).

крайними швами. Гофрирование стенки двенадцатиперстной кишки производится с целью создания конуса в ее начальном отделе. При этом образуется избыток слизистой, которая выворачивается из просвета кишки в виде "розочки". Стенку тонкой кишки рассекают поперек на 2/3 ее диаметра. Узловыми швами сшивают заднюю и переднюю губы анастомоза /Рис.2/, причем, слизистая двенадцатиперстной кишки прошивается у самого ее края. Тем самым происходит вворачивание слизистой в просвет кишечной вставки. Этот прием, в совокупности с пересечение тонкой кишки поперек, создает условия, препятствующие рефлюксу желчи в кишечную вставку, и способствует образованию искусственного жома в области кишечно-двенадцатиперстного анастомоза. Далее накладывают передний ряд серозно-мышечных швов параллельно брыжеечному краю тонкой кишки. На расстоянии 1,0-1,5 см. дистальнее еюнодуоденоанастомоза просвет тощей кишки перекрывается кисетным швом, затягивая его до момента смыкания слизистой. Расстояние между анастомозом и "заглушкой" в 1,0-1,5 см. позволяет предупредить деформацию анастомоза и образование глубокого слепого мешка с застоем там содержимого. На 1-2 см. ниже заглушки

накладывается знгероэнтеро-анастомоз по типу "конец в бок". Окончательный вид гастропластики представлен на рис. 3.

В раннем послеоперационном периоде мы не наблюдали осложнений связанных с выполнением гастропластикн. В дальнейшем 43 пациента наблюдались в течение 4-42 месяцев после операции. Оценили свое состояние как удовлетворительное 83,7% пациентов. У 16,3% больных были жалобы на боли в животе после приема пищи, иногда жидкий стул. Горечь во рту, отрыжку воздухом отмечали 11,6% больных. Все эти жалобы проходили после консервативной терашш.

Рис. 3. Схема включения двеадцатнперстной кишки в процесс пищеварения.

Преимущества гастропластическнх операций проявляется в позднем послеоперационном периоде, через 3-6 месяцев после операции. Поэтому мы рекомендуем гастропластику выполнять больным при относительно небольшом распространении опухолевого процесса, при благоприятном отдаленном прогнозе.

Вопрос об объеме лимфодиссекции при радикальной операщш по поводу рака желудка, хотя еще вызывает определенную дискуссию в печати, практически решен в пользу широкого удаления регионарной клетчатки с лимфатическими узлами.

Изучение историй болезни и протоколов операщш 450 больных, радикально оперированных в НЛУ, показало, что ни у одного больного не было выполнена полноценная лимфодиссекцня.

В ПКОД лимфодиссекцня в объеме К2 при радикальных операциях выполнена 168 больным. Раккардиального отдела желудка был у 14,3% больных, телажелудкау27,4%,ангрального отделажелудка-у56,5% больных. Тотальный ракжелуцка былу 1,8% больных. При гисголоппеском исследовагаш метастазы

в лимфатические узлы были выявлены у 118 (69,6%) больных. У 83 больных лимфодиссекция была выполнена при визуально и пальпаторно не измененных лимфатических узлах.

Изучив частоту метастазирования в лимфатические узлы различных групп мы пришли к выводу, что у 52 из 168 (31,0%) больных опухолевые клетки найдены в лимфатических узлах, расположённых за пределами блока удаляемых тканей при обычной резекции желудка и гастрэктомии. Прослеживается зависимость частоты метастатического поражения лимфатических узлов от глубины инвазии опухоли в стенку желудка. При распространении опухоли до мышечного слоя частота метастазирования в лимфатические узлы достигает 54%,. причем у 23,9% поражаются лимфатические узлы, обычно не удаляемые при резекции желудка и гастрэктомии. При прорастании опухоли серозного покрова, частота метастазирования в лимфатические узлы возрастает до 90%.

С 1996 года в ПКОД у 18 больных при радикальных операциях (4 субтотальные резекции желудка и 14 гастрэктомий) выполнена расширенная лимфодиссекция в объеме R3. Показанием к операции являлся местно-распространенный процесс с метастазами в N1-2 лимфатические узлы, но при пальпаторно не измененных парааортальных и забрюшшшых лимфатических узлов. У 2 из 18 больных (11,1%) больных при гистологическом исследовашщ были найдены метастазы в парааортальных лимфатических узлах. Анализируя наши данные, мы пришли к выводу, что регионарные лимфатические узлы весьма часто поражаются метастазами рака. На частоту метастазирования прежде всего влияет объем поражения желудка и глубина инфильтрации опухолью стенки органа. Учитывая, что большинство больных госпитализируются для лечения в III-IV стадии опухолевого поражения, лимфодиссекция в объеме R2 с 1994 года выполняется при всех радикальных оперативных вмешательствах.

Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 26,2% больных оперированных в неонкологических лечебных учреждениях иу 16,7% больных оперированных в ПКОД (Р<0,05). Как в НЛУ, так и ПКОД превалировали гнойно-воспалительные осложнения со стороны органов брюшной полости (43,9% и 46,2% соответственно; Р>0,05). В неонкологических лечебных учреждениях второе месте по частоте занимали осложнения со стороны легких - 24,9%. В ПКОД второе место занимали сердечно-сосудистые осложнения -22,0%. На третьем месте в НЛУ по частоте встречались сердечно-сосудистые осложнения - 24,0%, а в ПКОД осложнения со стороны легких -16,5%.

Умерло после операщш в неонкологических лечебных учреждениях 111 из 845 оперированных больных, а в ПКОД 45 из 545 оперированных больных.

Послеоперационная смертность в ПКОД достоверно ниже, чем в неонкологических лечебных учреждениях (13,1% и 8,3% соответственно; Р<0,05).

После диагностической лапаротомии в НЛУ умерло 6,9% больных. У большинства больных (78,6%) основной причиной смерти была полиорганная недостаточность, которая развилась при нарушении обмена веществ на фоне распространенного рака желудка. В ПКОД умерла одна (0,9%) больная после диагноспгчесной лапарогомшь Мы считаем, что более низкая послеоперационная смертность в ПКОД после диагностических лапаротомии, связана с более тщательным предоперационным обследованием и подготовкой больных к оперативному лечению.

После паллиативных операций выполненных в неоншлогических лечебных учреждениях умерло 17,7% больных. В ПКОД этот показатель равен 11,2%. Учитывая, что среди паллиативных операщш в неонкологических лечебных учреждениях на долю паллиативных гастрэктомий и резекций желудка приходилось только 12,5%, а в ПКОД 26,5% непосредственные результаты паллиативных операщш в ПКОД можно признать более успешными.

В неонкологических лечебных учреждениях и в ПКОД наиболее высокая смертность была после симптоматических операций (60,0% и 42,9% соответственно; Р>0,05). Это объясняется тем, что операщш выполнялись по экстренным показаниям наиболее тяжелому контингенту больных, на фоне тяжелых осложнений (перитонит, геморрагический шок, кишечная непроходимость), без достаточной предоперационной подготовки. Остается высокой послеоперационная смертность у больных, которым были выполнены паллиативные гастрэктомий (33,3% в НЛУ и 22,2% в ПКОД).

Из 450 больных, которым было проведено радикальное хирургическое лечение в НЛУ, умерло после операции 63 (14,0%). В ПКОД после радикального хирургического лечения умерло 33 (9,9%) пациента.

По нашим данным смертность при радикальной субтотальной резекции желудка по различным лечебным учреждениям неонкологического профиля достоверно не отличалась и в среднем составила 10,0%. Способ наложения желудочно-кишечного соустья существенно не влиял на послеоперационную смертность (9,5% при гастро-дуоденальном соустье и 10,2% при гастро-еюнальном). У больных, которым были выполнены комбинированные операщш, послеоперационная смертность была выше и составила 28,6%. Послеоперационная смертность у больных неонкологических лечебных учреждений, которым выполнена проксимальная резекция желудка, составила 21,1%. Причиной смерти был разлитой перитонит на фоне несостоятельности пищеводно-желуцочного анастомоза.

Из 147 больных, которым в ПКОД выполнена субтотальная дистальная резекция желудка, умерло после операщш 14 (9,5%) пациентов. Основной

причиной смерти у этих больных были гнойно-воспалительные осложнения со стороны органов брюшной полости (64,3%).

Из 99 больных в возрасте до 60 лет умерли после операции 6 (6,1%). Среди больных старше 61 года после операции умерли 8 (16,6%) пациентов.

Послеоперационная смертность среди больных, которым была выполнена комбинированная субтотальная резекщи желудка составила 19,0% против 7,9% - в группе больных, у которых объем операции увеличен не был.

Среди больных, которым была выполнена проксимальная резекция желудка, после операщшумер 1 (7,7%) больной. Причшюй смерти пациента был разлитой перитонит на фоне несостоятельности пшцеводно-желудочного анастомоза.

Из 116 больных, которым были выполнены гастрэктомии в неонко-лопгческих лечебных учреждениях, умерло в послеоперационном периоде 27 (23,3%). Основной причиной смерти была несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза (70,4% больных). С нашей точки зрения причиной высокой смертности является отсутствие у хирургов общей лечебной сети опыта оперирования этой категории больных.

Расширение объема операщш за счет резекщш соседних органов среди больных неонколопиеских лечебных учреждениях не повлекло увеличение послеоперационной смертности. Умерло после комбинированных гастрэктомнй 26,6% больных, а после простых гастрэктомий 22,1% больных (Р>0,05).

Послеоперационная смертность среди больных, которым была выполнена радикальная гастрэктомия в ПКОД, составила 11,0%. Несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза послужила причиной смерти у 27,8% больных. Основной причиной смерти больных, оперированных в ПКОД, были сердечно-сосудистые осложнения (33,3%).

Имея возможность проследить на протяжении десяти лет особенности послеоперационных осложнений, мы отметили изменение их характера. В 1988-1990 годах недостаточность швов пищеводно-кишечного анастомоза развилось у 4 из 41 (9,8%) оперированных больных и послужило причиной смерти у 2 (4,9%) больных. В период с 1995 по 1997 годы недостаточность швов пищеводно-кишечного анастомоза развилась у 3 из 86 (3,5%) больных. Умер 1 (1,2%) больной. Количество послеоперационных панкреатитов снизилось с 14,6% до 3,0%. Наряду со снижением частоты одних осложненхш другие стали более частыми. Увеличилось число легочных осложнешш с 2,4% до 4,5%, особенно после операций, выполненных из комбинированного доступа.

У больных старше 60 лет осложнения наступили у 23 из 122 оперированных (18,9%), умерли 8 больных (6,6%). В группе больных старше 61 года осложнения настушшиу 18 из 42 (42,9%); умерли 10 больных (23,8%).

%

8С

6С

4(

2\

5

□ НЛО

□ ПКОД

годы

Рис. 4. Динамика выживаемости больных раком желудка, оперированных в онкологическом диспансере и в неонкологических лечебных учреждениях.

Летальность была выше в группе бодьных, у которых объем операщш был увеличен, производилась резекция других органов брюшной полости либо спленэкгомия. Летальность в указанной группе составила 16,3% против 6,0% -в группе больных, у которых объем операции увеличен не был.

На 168 операций с лимфодиссекцией по И-2 было 13 летальных исходов, что составляет (7,7%). Из них, после резекщш желудка (77 больных), умерли 6 человек (7,8%), а после гастрэктомга! (91 больных), умерли 7 (7,7%).

Из 18 больных, которым была выполнены субтотальная дистальная резекция желудка (4 операнда) и гастрэктомия (14 операций) с лимфодиссекцией по ЯЗ послеоперационные осложнешгя развились у 2 (11,1%). Умер после операции 1(5,5%) больной от сердечно-сосудистой недостаточности.

Среди больных, которые были выписаны из неонкологических лечебных учреждений после диагностической лапаротомии, отдаленные результаты прослежены у 66,1%. Установлено, что 73,6% пациентов умерли в течение 6 месяцев после операции. Еще 18,4% пациентов прожили от 7 до 12 месяцев после операщш. У 4,8% больных продолжительность жизни после диагностической лапаротомш! составило более 12 месяцев, 1 больной прожил более 2 лет, 1- более 4 лет и 2 человека живут более 4 лет после операщш. Анализируя эту группу больных, мы установили, что из 4 проживших более 2-х лет после операции у 3 не было морфологического подтверлсдения диагноза.

Среди больных, которые- была выписаны из ПКОД после диагностической лапаротомии, отдаленные результаты прослежены у 97,3%. При анализе продолжительности жизни было установлено, что 69,1% больных умерли в течение 6 месяцев после операции. Еще 29,1% пациентов умерли в период от 7 до 12 месяцев после операции. Один больной умер через 15 месяцев после операции.

Прослежены отдаленные результаты у 68,2% больных, которым выполнены в НЛУ различные паллиативные операции без удаления опухоли. В течение года после операции умерло 86,4% больных. Более одного года после операции прожили 5,7% больных. Один больной умер через 2 года и 4 месяца от прогрессирования заболевания. Более 2 лет. после операции живут 5 (5,7%) пациентов. При анализе историй болезни этих пациаггов установлено, что у 4 из 5 больных нет морфологической верификации диагноза. У одного больного, которому была наложена гастростома по поводу рака кардиального отдела желудка, диагноз был снят через два года после операщш как ошибочный.

Отдаленные результаты прослежены у 16 (76,2%) из 21 больного, которым в НЛУ выполнены паллиативные резекции желудка или гастрэктомии. В течение первого года после операции от прогрессирования заболевания умерло 13 (81,3%) больных, причем не один больной после паллиативной гастрэктомш! не пережил годовой рубеж Трое прожили после операщш от 2 до 3 лет и умерли от прогрессирования заболевания. Паллиативный характер резекщш желудка установлен на основании наличияу 10 больных метастазов в печень, у 3 ограниченного канцероматоза париетальной брюшины и у 3 больных метастазов в забрюшинные лимфатические узлы. Только у 1 из 16 больных было морфологическое подтверждение отдаленных метастазов.

Прослежены отдаленные результаты лечения у 93,3% больных, которым в ПКОД выполнены паллиативные операции без удаления опухоли. В течение года после операщш от прогрессирования заболевания умерло 92,9% больных. Остальные умерли в сроки от 12 до 18 месяцев после операции.

Прослежены отдаленные результаты у 12 (80,0%) больных, которым выполнены паллиативные резекции желудка. От прогрессирования заболевания в течение первых 18 месяцев после операщш умерло 8 (66,7%) больных, причем 5 из них жили более 12 месяцев. Один больной прожил после операщш 26 месяцев и умер от прогрессирования заболевания. На протяжении 14,24 и 29 месяцев после операщш живы 3 (25%) пациента. Следует отметить, что метастазы в печень у этих пациентом не подтверждены морфологически.

Отдаленные результаты прослежены у 6 (85,7%) больных перенесших паллиативные гастрэктомии. В течение года после операции отпрогрессирования заболевания умерло 4 (66,7%) пациента. Один больной

с метастазами в печень прожил после операщш 19 месяцев. Больная, у которой были выявлены раковые клетки по линии резекции пищевода, живет после операщш 28 месяцев без пртнаков рецидива заболевания.

Таким образом, анализ отдаленных результатов лечения больных, которым были выполнены диагностические лапаротомии и паллиативные операщш в неонкологических лечебных учреждениях показал, что 10 (4,7%) из 213 больных прожили после операции более 2 лет, причем 7 из них чувствуют себя удовлетворительно. Учитывая их состояние можно предположить диагностическую ошибку при постановки диагноза рака желудка.

Из 198 больных, которым в ПКОД были выполнены диагностические лапаротомии или паллиативные операции без удаления опухоли, только у 1 (0,5%) больного диагноз был снят с учета введу диагностической ошибки.

Результаты паллиативных резекций и гастрэктомий выполненных в неонкологических лечебных учреждениях нельзя признать удовлетворительными. В течение первого года после операции умерло 81,3% больных. Только 18,6% пациентов прожили после операщш от 2 до 3 лет и погибли от прогрессирования заболевания. В ПКОД из 18 больных 5 (27,8%) прожили более двух лет после операции и 4 из них живы.

В группе радикально оперированных в ПКОД, отдаленные результаты прослежены у 256 больных (76,9%). Из 333 больных, которым было выполнено радикальное хирургическое лечение, в первые два года погибло 61,9% пациентов. Три года после операщш прожило 31,6% больных, пять лет - 22,2% больных.

В группе радикально оперированных в неонкологических лечебных учреждениях, отдаленные результаты прослежены у 283 больных (62,8%). В течение первых двух лет после операщш от прогресснрования заболевания умерло 75,4% больных. Три года после операщш прожили 7,8%, а 5 лет -4,5% больных.

С целью улучшения качества диагностики рака желудка были проведены ряд мероприятий, направленных на организацию условий для ранней диагностики этого заболевания. Администрацией ПКОД было дано распоряжение районным онкологам направлять всех больных с подозрением на рак желудка в поликлинику ПКОД для уточнения диагноза и лечения. Врачи поликлиники ПКОД при отсутствии явных признаков отдаленного метастазирования процесса направляли больных раком желудка на консультацию и углубленное обследование в стационар ПКОД. С этой целью в хирургическом отделешш ПКОД организован ежедневный консультативный прием этих больных.

Были организованы регулярные выезды бригад врачей в составе хирурга-онколога, врача-эндоскописта и врача функциональной диагностики в районы

края с целью выявления и направления на углубленное обследование больных с заболеваниями желудка.

Кроме ГТКОД консультативный прием врача онколога был организован в диагностическом центре, учреждении, в котором ежегодно проходят обследования около 300 больных с различными заболевашшми желудка.

Все эти мероприятия дали определенные результаты. Число больных направленных в поликлинику ПКОД за период с 1994 по 1997 год увеличилось на 37,6% по сравнению с 1988 -1990гг.

Выраженная сопутствующая патология значительно увеличивала риск оперативного вмешательства. Из 803 больных госпитализированных в ПКОД у 693 (87,2%) при предоперационном обследовании была выявлена сопутствующая патология. С целью улучшения качества предоперационной подготовки больных с выраженной сопутствующей патологией с 1994 года в штат хирургического отделения ПКОД введен врач-терапевт. В течение 3 лет (1995-1997гг.) количество отказов в оперативном лечении в связи с сопутствующими заболеваниями по сравнению с 1988-1990гг. снизилось с 7,7% до 3,5%.

Внедрение современных и более эффективных методов диагностики рака желудка, совершенствование предоперационной подготовки, позволило увеличить радикальную операбельность в ПКОД с 52,5% (1988-1990гг.) до 64,5% (1995-1997гг). При этом уменьшилась послеоперационная летальность после радикальных операций с 14,6% до 4,1% (Р<0,05).

Отмечено уменьшение смертности больных при отдельных видах радикальных операции. Так, летальность после гастрэктомии уменьшилась с 12,2% в 1988-1990 годах до 4,5% в 1995-1997 годах. Уменьшилась летальность после субтотальной дистальнойрезекщш желудка до 3,4% в 19951997 годах против 13,7% в 1988-1990 годах.

Для уточнения степени распространения опухоли желудка нами внедрен в клшшчсскую практику метод интраоперационной биопсии лимфатических узлов со срочным морфологическим исследованием.

С целью улучшения резектабельности рака желудка мы с 1994 года при всех радикальных операциях выполняем лимфодиссекцию в объеме 11-2, а с 1996 года при местно-распространенных опухолях с метастазами в N1-2 лимфатические узлы, но без водимого поражения парааортальных и забрюшинных лимфатических узлов в объеме 11-3. Стали чаще проводить комбинированные операции. Количество этих операций увеличилось с 22,6% в 1988-1990гг. до 43,3% в 1995-1997гг. Основное увеличение комбинированных операций произошло в группе больных, которым выполнены гастрэктомии. Число этих операций увеличилось с 39,0% в 1988-1990гг. до 52,1% в 1995-1997гг.

Разработанный в ПКОД комплекс мероприятий, направленных на улучшение качества диагностики и лечения больных раком желудка, привел к улучшения показателей 3-х и 5-летней выживаемости больных. Показатель трехлетней и пятилетней выживаемости в 4 раза превосходит показатели выживаемости среди больных проходивших лечение в неонкологических лечебных учреждениях.

В своей работе мы обобщили статистические данные о заболеваемости и смертности больных раком желудка в Приморском 1фае. Созданный нами популя-щюнно-госпитальный канцер-регистр позволил уточшпъ данные официальной статистики, добавив туда данные о больных, прошедших лечение в неонкологических лечебных учреждениях и не зарегистрированных в ОМК ПКОД

Проанализированы результаты лечения рака желудка в специализированных онкологических учреждениях и в больницах неонкологического профиля. Полученные результаты позволяют нам сделать вывод о шиком качестве оказания лечебной помощи больным раком желудка в неонкологических лечебных учреждениях. Помимо улучшения ранней диагностики рака желудка, одним из направлений улучшения результатов лечения больных раком желуцка является создание условий для лечения больных в специализированных онкологических лечебных учреждениях.

ВЫВОДЫ

1. Среди 6765 зарегистрированных в Приморском крае больных раком желудка преобладали пациенты с IV стадией опухолевого поражения (47,9%). Многим отказано в операции в связи с сопутствующими тяжелыми заболеваниями или выраженными возрастными изменениями в организме (17,1%), некоторые больные отказались сами от лечения (10,6%). Частота радикальных операций среди всех выявленных больных составило всего 11,6%.

2. Основная часть больных раком желудка (60,8%) подвергнуты оперативному лечению в хирургических отделениях общей лечебной сети. В онкологическом диспансере произведены операщш только у 39,2% от числа всех прооперированных больных раком желудка.

3. Разработанный и внедренный в клиническую практику популящюнно-госпитальный канцер-регистр позволил улучппггь качество учета больных раком желудка, уточнить данные о заболеваемости раком желудка за счет больных, которые не состояли на учете у районного онколога. Предложенная программа в полной мере удовлетворяет таким важным требованиям как объективность, корректность, информативность, простота в использовании.

4. Среди больных, которым в поликлинике онкологического диспансера было отказано в оперативном лечешш, у 18,4% не выявлено достоверных признаков неудалимости опухоли. Их необходимо было госпитализировать в специализированную клинику для определения возможности радикального лечения. Из 803 больных раком желудка, госпитализированных в онкологический диспансер, у 16,4% был необоснованно занижен объем оперативного вмешательства.

5. Анализ историй болезни пациентов неонкологических лечебных учреждений показал, что большинство операций выполнено не радикально. У 97,9% при резекщш желудка не выполнялась адекватная лимфодиссекция, что с нашей точки зрения является грубым нарушением принципов радикализма. У 16,4% больных при резекции желудка по поводу рака не удален большой сальник. У 62,9% больных имели место отступления от принципов абластичности операции: не иссекалась вся малая кривизна и малый сальник, обработка и перевязка левой желудочной артерии производилась без тщательного выделения артериального ствола из окружающей клетчатки, правая желудочно - сальниковая артерия перевязывалась на уровне пилорического жома.

6. Среди больных, которым в онкологическом диспансере было выполнено радикальное хирургическое лечение, в первые два года после операции погибло 61,9% пациентов. Три года после операции прожило 31,6% больных, пять лет - 22,2% больных. Среди больных оперированных в неонюло-гических лечебных учреждениях в течение первых двух лет после операщш от прогрессирования заболевания умерло 75,4% больных. Три года после операции прожили 7,8%, а 5 лет - 4,5% больных.

7. С целью улучшения ранней диагностики рака желудка нами в 19941997гг. были проведены организационные мероприятия, в результате которых число больных направленных в поликлинику ПКОД увеличилось на 37,6% по сравнению с 1988 -1990гг..

8. Внедрение современных и более эффективных методов диагностики рака желудка, совершенствование предоперационной подготовки, способствовали увеличению количества операций.с 183 в 1988-1990гг. до 228 в 1995-1997гг. Радикальная операбельность возросла с 52,5% в 1988 - 1990гг., до 64,5%) в 1995-1997гг. Послеоперационная летальность среди больных, которым было выполнено радикальное хирургическое лечение уменьшилась с 14,6% до 4,1%.

9. Весь комплекс мероприятий по совершенствованию обследования и хирургического лечения рака желудка позволил увеличить общую и радикальную операбельность среди вновь выявленных больных. Так, если

в 1988-1990гг. в Приморском крае среди всех зарегистрированных больных раком желудка общая и радикальная операбельность были ровны 18,7% и 10,0%, то в 1995-1997гг. эти показатели увеличились до 23,7% и 13,8%.

10. Из общего числа больных, которые были проанализггрованы нами (2756), отказано по разным причинам в хирургическом лечении 1366 (49,6%). Проведенный анализ первичной медицинской докуменгащш показал, что у 304 (22,3%) из 1366 пациентов необходимо было проведение хирургического лечения. Полученные нами данные позволяют сделать вывод, что даже при современном состоянии ранней диагностики рака желудка только за счет организации мероприятий по лечению больных в специализированном лечебном учреждении, дальнейшего совершенствования качества обследования больных и широкого внедрения современных методов хирургического лечения позволит достичь увеличения общей операбельности до 40 - 45% го числа всех зарегистрированных больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Гастрэкгомия при раке желудка // Актуальные проблемы лечения рака пищевода и желудка.- Казань, 1991. - С. 76-77.

2. Способ гастропластики при гастрэкгомии // Органосохраняющие и реконструктивные операции в онкологии. - Томск,1991. - С.91-92.

3. Способ определения длины инвагината при формировании инвапшационного пищеводно-кишечного анастомоза // Удостоверение на рационализаторское предложение № 2187 выдано Владивостокским государственным медицинским институтом.- Владивосток, 1991г.

4. Способ экстраперитонизации пищеводно-кишечного анастомоза // Удостоверение на рационализаторское предложение № 2186 выдано Владивостокским государственным медищшекпм хшетитутом. - Владивосток, 1991г.

5. Способ формирования двенадцатиперстнокишечного анастомоза конец в бок // Патент № 2014004 на изобретение выдан 15.06.94 г.

6. Гастрэкгомия в хирургии рака желудка // Опухоли висцеральных локализаций: ранняя диагностика, профилактика, лечение. - Томск, 1995. -С. 165-167.

7. Пластические операщш при хирургическом лечении рака желудка // Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке.- Владивосток, 1998. -С. 78-79.

8. Результаты первичной еюногастропластики после гастрэктомии // Актуальные проблемы в онколопш. -Владивосток, -1998. -С. 123-125 (в соавт. с И.П. Истоминым, A.A. Камышенко, С.Д. Гончаровым).

9. Хирургическое лечение рака желудка // Актуальные проблемы в онкологии. - Владивосток, - 1998. - С. 125-129 (в соавт. с И.П. Истоминым, A.A. Камышенко, С.Д. Гончаровым).

10. Гастрэктомия в хирургическом лечении рака желудка // Актуальные проблемы в онкологии. - Владивосток, - 1998,- С. 129-132 (в соавт. с И.П. Истоминым, A.A. Камышенко, С.Д. Гончаровым).

11. Химиотерапия рака желудка // Актуальные проблемы в онкологии. -Владивосток, - 1998. - С. 132-134 (в соавт. сЕ.Г. Семеновой, Е.В. Галун).

12. Комбинированные операции при раке желудка // Вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей. - Владивосток, -1999. -С. 78-83 (в соавт. с A.A. Камышенко, С.Д. Гончаровым).

13. Объем лимфодиссекции при раке желудка // Вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей. - Владивосток, -1999,- С. 83-87 (в соавт. с A.A. Камышенко, С. Д. Гончаровым).

14. Неоадьювангная химиотерапия при лечешш рака желудка //Вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей. - Владивосток, -1999.-С. 87-94 (в соавт. с Е.Г.Семеновой).