Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Рациональные методы диагностики и лечения повреждений стопы

На правах рукописи

КОРЫШКОВ НИКОЛАЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

' )

I

г

РАЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СТОПЫ

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

<

Москва 2005

/

/

/

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой

хирургии

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Ключевский Вячеслав Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Загородний Николай Васильевич Кавалерский Геннадий Михайлович Пичхадзе Исаак Михайлович

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

^^а^ита диссертации состоится «С^рГ /^¿¿ЛЬ-Р 2005 г.

на заседании диссертационного совета Д.208.112.01. в Государственном учреждении науки Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова МЗ РФ по адресу: 127299, г. Москва, ул. Приорова, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО. Автореферат разослан « _2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Михайлова Л.К.

kgobZ 3

Актуальность проблемы

Болезнь - это ограниченная в своей свободе жизнь. В этом смысле травма стопы, лишая человека способности нормально передвигаться, заслуживает пристального внимания врачей-травматологов. Её распространенность, особенно среди людей трудоспособного возраста, делает выбор метода, ведущего к скорейшему излечению, весьма актуальным.

Стопа человека является сложным опорно-рессорным комплексом, несущим нагрузку всего тела. Ее образуют 28 костей и 57 суставов. Даже незначительная травма снижает качество жизни в связи с ограничением подвижности человека. Переломы костей стопы составляют от 10 до 20% от всех повреждений скелета и имеют тенденцию к росту (M.C.Hollister, A.A.De Smet, 1997; И.Ф.Ахтямов, Н.В.Эренженов, 2000; Г.Р.Исмайлов, 2000; А.Ю.Васильев и соавт., 2003; В.САндар, 2004). Это связано со снижением уровня техники безопасности на предприятиях, по-прежнему на высоком уровне остаются кататравмы, дающие наибольший процент повреждений стопы. Конструктивные особенности отечественных автомобилей также способствуют травматизации ног при автодорожных происшествиях. Отмечается тенденция к увеличению количества огнестрельных ран, не редкостью стали минно-взрывные повреждения.

Обширность травматических повреждений стопы, недостаточная изученность их требуют разрешения это проблемы. Решение ее лежит в выявлении особенностей диагностики и адекватном лечении различных видов травм стопы.

По статистическим данным С.Я.Фрейдлина (1997), частота переломов костей стопы распределяется следующим образом: фаланги - 74,3%, кости плюсны - 21,5%, кости предплюсны - 4,2%, из которых на перелом пяточной кости приходится 1,8%. Переломы пяточной кости составляют, по данным разных авторов, от 3 до 6% от общего числа повреждений костей скелета (А.Ф.Краснов с соавт., 1998; И.О.Панков с соавт., 2000; C.A.Robb, M.B.Davies, 2003). Среди травм костей стопы они занимают до 60%, а в 75% являются внутрисуставными (Р.Р.Симон, С.Дж.Кениг-скнехт, 1998). Результаты консервативного лечения чаще неудовлетворительные. Согласно классификации P.Essex-Lopresti переломы пяточной кости в 85% сопровождаются смещением отломков и в 75% случаев проникают в подтаранный сустав. Отсюда нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, ранние дегенеративные изменения, поздние болевые атаки и инвалидизация в 76,9% случаев (M.Cohen, 1996; R.J.Wechsler, 1998).

Неудовлетворительные результаты лечения внутрисуставных переломов голеностопного сустава достигают 17,3-35,4% (C.Kolly-Jorgensen,

РОС. V. V'l \ льнлЯ

В В.Vi

2МЦРК

1961; В.А.Копысова с соавт., 2000; ТЯ-Р-Эш^ав, 2004). Особенностью переломов костей области голеностопного сустава является высокая частота внутрисуставных повреждений. Разрушение суставных хрящей и субхон-дрального пространства существенно отягощает течение заболевания, ухудшает прогноз лечения и реабилитации больных. Повреждения стопы и голеностопного сустава до сих пор представляют серьезную трудность в диагностике, несмотря на распространенность этого вида травмы.

Е.Тгершап, М.Ь.Уоёкшзк! (1996) особое внимание уделяли лечению патологии стопы и голеностопного сустава ввиду огромной анатомо-физиологической значимости этой части тела, особенно для лиц, имеющих рабочие специальности. Подтверждение этой мысли находим у Я.(те11тап, Б-Витэ (1996), которые говорили, что бег и ходьба невозможны без полноценно функционирующих стопы и голеностопного сустава, поэтому при физических нагрузках в этих случаях часто наблюдаются травмы стопы и голеностопного сустава.

Актуальность проблемы лечения повреждений стопы особенно возросла за последние годы (С.З.Рагегйеаи а!., 1992; СЛ.УегШНо, 1А.Мип1еу, 2002). При расчете на 1000 случаев при автотравме стопа и голеностопный сустав страдают в 24,7%. Ь.1.Ргоки8к1, С.Ь.Закгтап (1997) подчеркивали сложность постановки диагноза при переломах стопы и голеностопного сустава при использовании лишь классического рентгенологического метода.

Травма стопы сопровождается выраженными расстройствами её кровообращения (Б.Г.Усольцев, 1979; В.И.Фишкин, С.Е.Львов, В.П.Удальцов, 1981; В.В.Ключевский с соавт., 1987; С.Х.Кичемасов с соавт., 1990; Я.Г.Гудушаури, 2000; А.И.Крупаткин с соавт., 2004).

Цель и задачи исследования

Целью работы является разработка системы лечения больных с повреждениями стопы, обеспечивающей максимально возможное восстановление её опорной, динамической и амортизирующей функций при сокращении сроков лечения.

Для достижения этой цели мы поставили перед собой следующие задачи:

1) изучить кровообращение стопы для оценки тяжести травмы и результатов лечения;

2) улучшить диагностику переломов таранной кости, разработать приемы открытой репозиции этих переломов и различные варианты фиксации отломков;

3) оценить результаты закрытой репозиции переломов пяточной кости, сформулировать показания к открытой репозиции и усовершенствовать её технику;

4) разработать новые приемы репозиции и фиксации переломовы-вихов в суставах Лисфранка и Шопара и переломов костей переднего отдела стопы;

5) создать классификацию открытых повреждений стопы с учетом современных достижений пластической и реконструктивной хирургии; оптимизировать результаты их лечения, сократив сроки иммобилизации;

6) разработать технику оперативного замещения посттравматических дефектов различных отделов стопы в раннем и позднем периодах раневого процесса;

7) усовершенствовать методику подографии различных отделов стопы посредством компьютерной плантографии.

Научная новизна

Впервые в клинической практике усовершенствована методика закрытой репозиции с применением аппарата автора для лечения переломов плюсневых костей.

Предложен способ лечения переломовывиха переднего и среднего отделов стопы с использованием оригинального устройства, что позволило добиться полного вправления в остром периоде травмы в срок до 3-4 недель.

Лечение повреждений таранной кости с учетом анатомии сосудов позволило применять открытую репозицию и органосохраняющую тактику, что избавило больных от пользования ортопедической обуви.

Методы квантовой терапии в хирургии повреждений стопы позволили эффективно воздействовать на реологические свойства крови и периферическое кровообращение, что сократило сроки заживления ран и сократило срок лечения на 1-1,5 недели.

Промывание раневой поверхности с отведением использованных растворов антисептиков при первичной хирургической обработке открытых повреждений стопы производили на специальной пневматической медицинской шине.

Диагностика переломов костей стопы обеспечена компьютерной томографией.

Применение компьютерной плантографии расширило возможности обследования пациентов для выявления посттравматического плоскостопия и других видов деформации стоп (полой, плоско-вальгусной и т.д.).

Сложные посттравматические деформации стоп необходимо устранять совместно с пластическими хирургами.

Практическая значимость работы

Разработанный диагностический и лечебный алгоритм повреждений стопы - основа единого методологического подхода к лечению пациентов с переломами различных отделов стопы.

Результаты работы использовались в клинической практике травматологических отделений Ярославского-Костромского-Вологодского медицинского региона.

Клиническое и рентгенологическое наблюдение пациентов каждые 1-1,5 месяца до начала трудовой деятельности с анализом периферического кровообращения способствует своевременному выявлению осложнений и нарушений тактики ведения больных с повреждениями стопы.

Снижению количества осложнений (на 20%) при повреждениях стопы способствуют методы квантовой терапии.

Компьютерная плантография дала возможность малоинвазивным методом объективно оценить характер посттравматических деформаций стопы.

Положения, выносимые на защиту

Переломы и переломовывихи костей стопы всегда сопровождаются значимыми нарушениями кровообращения, срочная репозиция и медикаментозная терапия обеспечивают их коррекцию.

Компьютерное исследование при диагностике и оценке результатов лечения травм стопы дает полную картину повреждения и последующего процесса заживления перелома.

Закрытая репозиция при попытках ручного вправления, применение постоянного скелетного вытяжения и компрессионно-дистракционного метода при закрытых переломах пяточной кости не всегда дают анатомическое сопоставление отломков. Открытая репозиция переломов пяточной кости обеспечивает ее полное анатомичное восстановление, а применение погружных металлоконструкций - достаточную фиксацию отломков.

В диагностике повреждений таранной кости абсолютно необходима компьютерная томография. Открытая репозиция с учетом особенностей кровоснабжения и остеосинтез винтами являются методом выбора при лечении её переломов.

Репозиция и фиксация компрессионно-дистракционными аппаратами нашей конструкции успешно использована при лечении переломо-вывихов в суставах Лисфранка и Шопара, а также переломов плюсневых костей. Классификация открытых повреждений стопы с учетом прогно-

стического индекса позволила ортопеду оценить тяжесть повреждения и решить вопрос о тактике лечения.

В крупных ортопедотравматологических центрах целесообразно создавать специализированные отделения по лечению повреждений и заболеваний стопы для оказания высококвалифицированной помощи, что снизит количество осложнений и сократит сроки лечения.

Материалы и методы исследования

Материалом исследования послужили 663 клинических наблюдения больных с травмами стопы, лечившихся в клинике травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Ярославской государственной медицинской академии (ректор - академик РАМН, профессор Ю.В.Новиков) на базе городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.В.Соловьева (главный врач - заслуженный врач РФ. канд. мед. наук А.А.Дегтярев) в период с 1981 по 2001 гг.

Мужчин было 560, женщин - 103. Правая конечность повреждена в 381 случае, левая - в 368. Травма обеих стоп отмечена у 82. Открытые повреждения стопы встретились у 207 больных.

Возраст больных - от 15 до 76 лет. Наибольшее количество случаев травмы составили группы трудоспособного возраста - с 21-30 лет - 149 пострадавших (22,4 %), от 31-40 лет - 183 пациента (27,6 %), с 41-50 лет -119 (17,9 %). Это является подтверждением того, что страдает наиболее трудоспособный контингент населения (20-50 лет).

Травма была связана с производством у 273 человек, не связана - у 390. Повреждения стопы входили в диагноз множественной травмы у 506 пациентов (76%). Сочетание переломов и переломовывихов стопы с повреждениями других локализаций встретилось у 195 (29%). Локализация повреждений стопы представлена в таблице 1. Отдаленные результаты изучены у 388 человек по анатомо-функциональной таблице Н.А.Любошица и Э.Р.Маттиса: у 242 пациентов - 98-100%, - результат отличный; у 86 - 92-97%, - результат хороший; у 60 - 70-91%, - результат удовлетворительный. При освидетельствовании 23 пациентов были определены И и III группы инвалидности.

Использованы следующие методы исследования: рентгенография, компьютерная томография, реовазография, электротермометрия, цветная термография смесями холестерических жидких кристаллов, радионук-лидная индикация, допплерография, компьютерная плантография. Критерии оценки кровообращения стопы, по данным ультразвуковой допплеро-графии, реовазографии, электротермометрии, приведены в таблице 2.

Таблица 1

Локализация повреждений стопы

Локализация переломов и переломовывихов Число больных %

Переломы таранной кости 42 6,3

Переломы пяточной кости 195 29,4

Ладьевидная кость 27 4,1

Кубовидная кость 30 4,5

Клиновидные кости 39 5,9

Переломовывихи в суставе Шопара 28 4,2

Переломовывихи в суставе Лисфранка 117 17,6

Плюсневые кости 298 44,9

Фаланги пальцев 146 22,1

ВСЕГО: 663 100

Таблица 2

Критерии оценки кровообращения стопы по данным ультразвуковой допплерографии, реовазографии, электротермометрии

Методики Показатели Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация

УЗДГ ультразвуковая допплерография Р1 пульсационный индекс 7,0-19,0 6,9-2,0 <2,0

ИЛСД индекс лодыжечного систолического давления 1,0-1,3 0,8-0,9 <0,8

РВГ реовазография М реографический индекс 1 и> 0,9-0,7 <0,7

ОСК (мл/мин) объемная скорость кровотока 2,6 и > 2,59-1,6 <1,6

ЭТМ электротермометрия Iю 28,5 27,1 22,3

Публикации и внедрение результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 50 работ. Предложенные разработки диагностических и лечебных методик внедрены в работу отделений городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.В.Соловьева, детской клинической больницы

№3 г.Ярославля, Ярославского гарнизонного госпиталя, городской больницы скорой медицинской помощи им. Н.И.Пирогова г.Рыбинска Ярославской области, хирургического отделения городской больницы г.Волгореченска Костромской области, областной больницы г.Вологды.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на 94-м (1978); 126 и 127-м (1982); 136, 138 и 142-м (1983); 176-м (1987); 199 и 203-м (1989); 206 и 210-м (1990); 285-м (1997); 296, 301 и 302-м (1999); 303, 304, 310 и 312-м (2000); 313 и 319-м (2001); 325-м

(2002); 339 и 340-м (2003); 348-м (2004) заседаниях межобластного Ярославского-Костромского-Вологодского научного общества травматологов-ортопедов; на 6,21,24-ой научно-практических конференциях врачей Ярославской. Костромской, Вологодской областей и Северной железной дороги, Ярославль (1979,1982,1984); на I Всесоюзном совещании по термографической диагностике, Москва (1983); на научной конференции по итогам 1982г., Иваново (1983,1984); на Втором международном семинаре по усовершенствованию аппаратов и методов внешней фиксации, Рига (1985); на выездной сессии ЛНИИТО им. Р.Р.Вредена и 159-м заседании ЯКВО, Вологда (1985); на 6-th Liquid crystal conference of socialist countries, Martin-Luther-Universitat, Halle-Wittenberg, DDR (1985); на симпозиуме, ХНИИТОТ, Харьков (1985); на 581-м и 729-м заседании травматологов-ортопедов г. Москвы и Московской области, Москва (1985,2000); на научно-практической конференции травматологов Горьковского региона совместно с 213-м заседанием ЯКВО "Функциональные методы лечения переломов", Ярославль (1990); на республиканской научно-практической конференции, Ленинград (1990); на 1-м заседании СевероВосточного некоммерческого Партнерства пластических и реконструктивных хирургов (СВНППРХ), Ярославль (1997); на 5-м заседании Русского общества хирургии стопы и голеностопного сустава (RFAS-Russian Foot and Ankle Society), Ярославль (1999); на Конгрессе травматологов и ортопедов России с международным участием, Ярославль (1999); на 301,304-м совместном заседании ЯКВО, ХП,ХШ-м заседаниях СВНППРХ и 6-м заседании RFAS, Ярославль (1999,2000); на 310-м совместном заседании ЯКВО и 9-м заседании RFAS, Ярославль (2000); на ежегодном 22-м заседании Британского научного ортопедического общества хирургии стопы (BOFSS - British Orthopedic Foot Surgery Society), Шеффилд, Великобритания (2000); на 319-м совместном заседании ЯКВО и ХХ-м заседании СВНКППРХ, Ярославль (2001); на Международном симпозиуме «Проблемы микрохирургии», Москва (2001); на Международном конгрессе, Москва (2003); на IV Конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием, Ярославль

(2003); на 339-м заседании ЯКВО совместно с заседанием секции «трав-

матология и ортопедия» 11 -го съезда врачей Ярославской области, Ярославль (2003); Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение», Москва (2004).

Объем и структура работы

Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложений. Диссертация представлена на 340 страницах машинописного текста, содержит 8 таблиц и 337 рисунков. Список использованной литературы состоит из 273 отечественных и 166 иностранных источников.

Содержание работы

Особенности диагностики и лечения повреждений заднего отдела стопы

Повреждения таранной кости. Под нашим наблюдением находилось 42 пациента с 43 повреждениями таранной кости. Закрытые переломы и переломовывихи были у 32, открытые - у 10. Изолированных повреждений было 18, при множественной и сочетанной травме - 25. У одного пациента был перелом обеих таранных костей. Повреждений таранной кости без смещения отломков наблюдалось 15, со смещением - 28.

Фиксационный метод применен у 8 больных и на одной конечности пациента, имевшего повреждения обеих таранных костей, при переломах без смещения отломков. Для обеспечения плотного контакта отломков и профилактики вторичных смещений 7 пациентам применили остеосинтез спицами или винтами, внешняя фиксация была дополнена гипсовой повязкой в первые 3 недели до снятия швов и в дальнейшем до 2,5-3 месяцев. Транскутанно проведенные спицы удаляли через 2,5 - 3 месяца, тогда же снимали и гипсовую повязку. Впоследствии больные получали физиопроцедуры. Осложнений не было. Сроки нетрудоспособности составляли от 3 до 4 месяцев.

При переломах со смещением отломков и переломовывихах таранной кости закрытая репозиция практически невозможна из-за коротких по протяженности отломков таранной кости. Возникала необходимость открытой репозиции, которая может быть завершена фиксацией отломков спицами или винтами. Открытая репозиция осуществлялась через несколько оперативных доступов, включая внутренний, который проходил через линию остеотомии или перелом внутренней лодыжки.

Первичный над- или подгаранный артродез, как способ реваскуля-ризации таранной кости, применен у 5 человек.

К астрогалэктомии прибегали исключительно редко, она выполнена у двух пациентов: у одного по первичным показаниям и у одного по вторичным. У пациента было огнестрельное повреждение стопы и голени, в клинику поступил в поздние сроки. Резекция таранной кости выполнена у двоих пациентов. Из осложнений наблюдали: аваскулярный некроз блока таранной кости - у 2, тела таранной кости - у 1 и нагноение мягких тканей после переломовывиха.

Пациенты осматривались каждые 1-1,5 месяца с обязательным рентгенологическим контролем и ультразвуковой диагностикой состояния экстраоссального кровообращения поврежденной конечности, что позволило своевременно выявить аваскулярный некроз в ранней стадии патологического процесса.

Отдаленные результаты изучены у 19 человек: у 4 после консервативного и у 15 после оперативного лечения по анатомо-функциональной таблице Н.А.Любошица и Э.Р.Маттиса: у 8 пациентов - 98-100%, - результат отличный; у 11 - 92-97%, - результат хороший. У трех пострадавших определена III рабочая группа инвалидности. Асептических некрозов и плоскостопия не выявлено, контрактура голеностопного сустава с ограничением тыльной флексии в пределах 7-10° выявлена у 3 пациентов.

Компьютерная томография (KT) дала объективную оценку локализации переломов тела таранной кости, что дает исчерпывающую информацию о линиях и плоскостях переломов таранной кости, не регистрируемых в стандартных рентгеновских укладках.

Расширение диагностической поддержки лечебного процесса позволило более активно применять открытую репозицию и внутреннюю фиксацию переломов таранной кости. Это создает условия для компенсации кровообращения в посттравматическом периоде. Проводимый комплекс сосудистой терапии создает предпосылки для торможения претерпеваемых костью изменений.

В тех случаях, когда не удается избежать прогрессирования патологических изменений, следует согласиться с органосохраняющей тактикой. При незначительных участках асептического некроза и умеренном болевом синдроме, имеет смысл применение выжидательной тактики. При возникновении асептического некроза на больших участках и проля-бировании тела таранной кости во время выполнения оперативного пособия целесообразно резецировать лишь ту зону таранной кости, которая по рентгенологическим данным подверглась некрозу.

Считаем целесообразным использование органосохраняющей тактики как в случаях незначительного, так и при значительном остеонекро-

зе таранной кости, и проводить полную астрогалоктомию исключительно редко,

Прочная межфрагментарная компрессия, достигаемая применением погружных металлоконструкций (винтов), является достаточной мерой профилактики асептического некроза.

Сочетание повреждений таранной кости могут возникать одновременно с разрушением над- и (или) подтаранного суставов, а также поперечного (Шопара) сустава стопы. Экстренное оперативное лечение является обязательным в лечении больных с этой патологией.

Повреждения пяточной кости. Под наблюдением находилось 195 больных, имевших 249 повреждений пяточной кости различного характера. Переломы одной пяточной кости были у 141 человека, обеих - у 54, а у 78 пациентов переломы пяточной кости вошли в состав множественной и сочетанной травмы.

Переломов без смещения отломков обнаружено 65 (у 41 пациента), со смещением отломков - 184 (у 154 пациентов). Внутрисуставных переломов встретилось 219 (88 %). Закрытые переломы зарегистрированы у 170 пациентов (87,1%), открытые - у 25 (12,8%). Причиной открытых повреждений была кататравма в 93% клинических наблюдений.

Фиксационный метод лечения с использованием гипсовой лонгеты, затем съёмных ортезов и туторов с супинаторами применен нами при 121 повреждении пяточной кости (48%). У 32 пациентов он использован при переломах обеих пяточных костей, где перелом без смещения лечился гипсовой" повязкой, а на другой стопе со смещением - открытая репозиция и фиксация пластиной АО и винтами. Скелетным вытяжением лечилось 5 пациентов (2%). Операции были выполнены при 41 переломе (16%) с использованием закрытой репозиции аппаратами внешней фиксации, в 82 случаях повреждения была применена открытая репозиция и внутренняя фиксация пластиной АО и винтами (32%).

Из 54 пострадавших, имевших повреждения обеих конечностей, консервативно (гипсовая повязка) лечились 5 больных. Переломы без смещения отломков были фиксированы гипсовой повязкой, а переломы со смещением отломков у 2 пациентов вправлялись аппаратом Илизарова. Закрытая репозиция с применением аппаратов внешней фиксации на каждую пяточную кость использована у 3 пациентов. Одновременно фиксационный метод (гипсовая повязка) и открытая репозиция и внутренняя фиксация при переломах со смещением отломков употреблены у 32 больных. Методика АО (ОЯП7) использована у 4 пациентов с повреждением обеих пяточных костей со смещением отломков.

В остром посттравматическом и отдаленном периодах обнаружились следующие осложнения: посттромботический синдром, встречав-

шийся одинаково часто у пациентов, которые лечились и консервативно, и оперативно соответственно у 149 пациентов (76%) и у 5 (3%). Поверхностные некрозы края операционной раны при открытой репозиции переломов - 4 пациента (2%), глубокий некроз с переходом в остеомиелит пяточной кости после открытой репозиции и внутренней фиксации - 4 (2%) пациента. Деформирующий посттравматический артроз подтаранно-го сустава и контрактура голеностопного сустава обнаружены нами соответственно у 26 (13%) и у 9 пациентов (5%).

Отдаленный результат лечения был изучен у 76 пациентов; из них 24 пациента после консервативного метода лечения, 34 - после открытой репозиции и внутренней фиксации и 18 - после применения методов внешней фиксации. Оценка результатов лечения: у 46 пациентов - 98100%, - результат отличный; у 19 - 92-97%, - результат хороший; у 11 -70-91%, - результат удовлетворительный. У четверых пациентов определена III группа инвалидности сроком на один год.

У 121 больного для фиксации закрытых и открытых переломов без смещения или с незначительным смещением отломков применили гипсовую лонгету, затем съёмные ортезы и туторы с супинаторами.

Иммобилизация проводилась в течение 5-6 недель. Затем назначали десять сеансов электрического поля УВЧ. С пятого дня разрешена дозированная нагрузка на ногу. Сроки нетрудоспособности составляли от 1,5 до 3 месяцев (6 недель - 11 человек, 8 недель - 48 человек, 10 недель - 29 человек, 12 недель - 20 человек, более 12 недель - 13 человек).

При переломах обеих пяточных костей, когда на одной из них был перелом без смещения отломков, лечение проводили фиксационным методом, а функциональная нагрузка на эту конечность разрешалась через 2,5-3 недели после травмы из-за необходимости пациента передвигаться для самообслуживания.

Отдаленные результаты в сроки от 1,5 до 10 лет изучены у 24 пациентов с применением методик исследования периферического кровообращения, компьютерной плантографии, рентгенографии. Оценка отдаленных результатов: 97% (хороший результат) у 9 и 98-100% (отличный) у 15 пациентов.

Закрытая одномоментная ручная репозиция с фиксацией спицами и окончатой гипсовой повязкой выполнена у 5 больных (у одного на обеих стопах), репозиция на скелетном вытяжении - у 5 больных. Реабилитационный постиммобилизационный период продолжался 1-1,5 месяца, в течение которого производилась разработка голеностопного сустава и суставов стопы, восстановление опорности конечности. Полной репозиции не было достигнуто ни в одном из 5 наблюдений. Сроки нетрудоспособности составили от 4 до 6 месяцев.

Ранние послеоперационные осложнения: длительное кровотечение по спицам (3-5 суток) - у 2, прорезывание репонирующих спиц - у 1, посттромботический синдром - у 2.

Отдаленные результаты изучены у 2 из 5 больных с удовлетворительным результатом. Деформирующий посттравматический артроз и посттромботический синдром выявлены у обоих.

Скелетное вытяжение за дистальный отломок по классической методике А.В.Каплана в модификации В.В. Ключевского использовалось в период до 1984 года (5 больных). Нами наблюдались 5 пациентов, которые лечились постоянным скелетным вытяжением в течение 3-4 недель, с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой до 4-6 недель. Сроки нетрудоспособности составили до 4,5 -5 месяцев.

Ранние послеоперационные осложнения: прорезывание спиц - у 2, инфицирование мест переломов - у 1, посттромботический синдром - у 1.

Применение консервативных методов в лечении переломов пяточной кости показано при лечении переломов без смещения отломков -фиксационный метод и при внесуставных переломах пяточной кости, имеющих не более двух фрагментов.

Внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова (у 38) и Фишкина (у 3) осуществлен нами у 41 пациента, из них у 6 на обеих стопах. Сроки нетрудоспособности составили от 3 -3,5 до 5 месяцев.

Отмечены ближайшие осложнения в виде поверхностных некрозов - у 3 и развитие раннего посттромботического синдрома - у 38 пациентов. Репозиция была полной у 15 (36,5%), неполной - у 20 (48,7%), не была достигнута - у 6 пациентов (14,8%).

У 18 были исследованы отдаленные результаты лечения в сроки от 1,5 до 10 лет, выполнена компьютерная плантография, рентгенография пяточных костей. Оценка отдаленных результатов: у 6 составила от 98 до 100% - отличный результат, у 7 от 92 до 97% - хороший, у остальных 5 от 70 до 91% - удовлетворительный. Получили III группу инвалидности двое. Клинические проявления и рентгенологические данные позволили обнаружить посттравматический деформирующий артроз у 15 (83%) обследованных.

При смещенных переломах пяточной кости учитывали вне- и внутрисуставное их расположение и развитие сосудистых расстройств. Мы убедились, что метод может быть применен при внесуставных переломах пяточной кости и быстро развивающихся трофических расстройствах, нередких при повреждениях стопы.

Внутрисуставное повреждение пяточной кости, проявляющееся смещением задне-верхнего отломка, образно описываемое Р.Езэех-ЬоргеБ^ (1952) как «доска детских качелей», передний конец которого

погружен в губчатую часть тела пяточной кости, а задний конец поднят вверх («tongue type fracture» - «языковидный» перелом по P.Essex-Lopresti), не может быть репонирован в компрессионно-дистракционном аппарате полностью. Причиной тому является сложность многоплоскостной линии перелома и трудная управляемость относительно коротких отломков при закрытой репозиции поперечно проведенными спицами, которые могут фиксировать («прошивать») эти отломки. Кроме того, точки введения спиц могут оказаться в проекции сосудисто-нервных и сухожильных образований. Выше названные трудности мы встретили при лечении 11 больных.

Аппарат И.В.Фишкина (1986) для лечения переломов пяточной кости применен нами у троих больных. У всех получена полная репозиция. Сроки фиксации в КДА 1,5-2 месяца, с последующей фиксацией гипсовой повязкой и дозированной нагрузкой в ней в течение 1 месяца. Отдаленный результат изучен у 2 пациентов с оценкой 99 и 100% - отлично.

Аппараты внешней фиксации применены нами при переломах пяточных костей у пациентов с политравмой. Однако, решая вопрос закрытого вправления перелома, следует учитывать, что этот метод имеет ограниченные репозиционные возможности. Считаем, что использовать аппарат внешней фиксации можно как средство первичной лечебной иммобилизации.

Клинические и рентгенологические данные позволили обнаружить постгравматический деформирующий артроз или изменения в подтаран-ном суставе у 83% обследованных больных, имевших смещения костных отломков и лечившихся консервативно (одномоментная репозиция, скелетное вытяжение) и методом внеочагового остеосинтеза спицевыми аппаратами Илизарова и Фишкина. По субъективным показателям пациенты удовлетворены результатами лечения, однако высказывают характерные жалобы на боли после нагрузок, отек.

Всего прооперировано 82 перелома пяточной кости со смещением отломков у 74 пациентов, все они были внутрисуставными: 45 переломов - языковидные, 37 - вдавленные.

Открытая репозиция и внутренний остеосинтез осуществляли различными методами. В зависимости от характера повреждения и возможностей инструментального оснащения клиники использовали спицы Киршнера у 24 больных, винты у 15, пластины различных модификаций у 23, со свободной костной пластикой у 51 пациента и без неё у 31.

Сложность репозиции, трудности контроля восстановления суставных поверхностей подтаранного сустава, необходимость устранения ге-

мартроза - были показаниями к открытой репозиции переломов пяточной кости.

Использовали наружный боковой доступ, что позволило хорошо обнажить перелом, репонировать отломки. Сроки нетрудоспособности составили от 3 до 4 месяцев.

Ранним послеоперационным осложнением был краевой некроз угла раны (у 8), который зажил без осложнений у 6, в двух случаях возник кортиколит и остеомиелит наружной стенки пяточной кости.

Отдаленные результаты исследованы у 34 пациентов: 98-100% - результат отличный у 25 пациентов, 92-97% у 3 - результат хороший, 7091% у 4 - результат удовлетворительный, двое получили III группу инвалидности сроком на один год.

Компенсация кровообращения, проявившаяся регрессом посттром-ботического и болевого синдромов, рентгенологическая картина полной репозиции задней суставной фасетки с восстановлением угла Бёлера, незначительное развитие посттравматического деформирующего артроза подтаранного сустава, сокращение сроков лечения на 2-3 недели обусловили выбор лечебной тактики в пользу открытой репозиции пяточной кости. При открытой репозиции достигается восстановление соотношений в заднем отделе стопы, что позволило сохранить её рессорность, что подтверждается компьютерной плантографией.

Особенности диагностики и лечения повреждений среднего отдела стопы

Под нашим наблюдением находилось 240 больных с различными повреждениями костей среднего отдела стопы, мужчин - 206 (83,5%), женщин - 34 (16,5%). Повреждения в результате производственной травмы были у 144 (60%). Переломы у 145 пациентов (60,4%) были с множественной и сочетанной травмой. Изолированные повреждения костей среднего отдела нам встретились у 95 человек (39,6%). Закрытые переломы имели место у 198 пациентов, открытые - у 42. Причиной повреждения у 206 пострадавших (86%) была прямая травма.

Переломовывихи в суставе Шопара встретились у 28 (4,4%) наших пациентов с переломами и переломовывихами костей стопы. Закрытых переломовывихов в суставе Шопара было 19, открытых - 9. У 3 пациентов зоной повреждения были оба сустава - Шопара и Лисфранка. Клинически значимое смещение на уровне среднего отдела стопы, с большим разобщением суставных поверхностей, пересекающее проекционные линии основных сосудистых магистралей стопы, отмечено у 26 пациентов, небольшое - у 2. Первой группе пациентов было выполнено вправление в первые 2-4 часа после травмы.

Повреждения кубовидной кости встретились у 30 пациентов: закрытых было 18, открытых - 12; со смещением отломков - у 23, без смещения - у 7. Все пациенты, имевшие смещение отломков, входили в группы переломовывихов в суставах Шопара и/или Лисфранка. Переломы без смещения отломков были изолированными краевыми. Учитывая ' анатомическую и рентгенологическую картину, их можно отнести к

внутрисуставным. Это объясняется тем, что проксимальная часть кубовидной кости участвует в образовании сустава Шопара (пяточно-» кубовидное сочленение), а дистальная (плюсне-кубовидное сочленение)

сустава Лисфранка. Нами наблюдалась 1 пациентка с изолированным закрытым переломом кубовидной кости со смещением отломков.

Повреждения ладьевидной кости были у 27 пострадавших: закрытых -18, открытых - 9. Смещение отломков отсутствовало у 13, переломы носили характер отрывных краевых, возникших от непрямой травмы. Переломы со смещением отломков отмечены у 14, они были значительными у 5 и входили в состав переломовывихов сустава Шопара (внутренняя часть - таранно-ладьевидное сочленение) или Лисфранка (плюсне-клиновидное или клиновидно-ладьевидное сочленение). Изолированный перелом ладьевидной кости наблюдался у 2 пациентов. Повреждение носило характер закрытого и открытого перелома со смещением отломков.

Повреждения трех клиновидных костей: закрытые - у 21, открытые у 18; у 4 на обеих стопах; без смещения отломков - у 13, со смещением - у 26. Переломы со смещением были выявлены у больных, которым был диагностирован переломовывих в предплюсне-плюсневом (Лисфранка) суставе.

Нами обследовано и пролечено 117 больных. Различные варианты смещений были у 107: подошвенно-наружный вывих был у 12, подош-венно-внутренний - 2, тыльно-наружный - 81, дивергирующий - 22.'Полный вывих обнаружен у 32, неполный - у 85. Повреждения одной конечности отмечены у 111 пациентов, обе ноги повреждены у 6. Закрытых травм было 92, открытых - 25.

У 33 пациентов лечение при переломах без смещения отломков > проводили гипсовыми повязками и коррекцией расстройств кровообращения.

Операция первичной хирургической обработки ран при открытых переломах выполнена 42 пострадавшим.

Экстензионный метод для репозиции и фиксации при повреждениях костей среднего отдела стопы не применяли, за исключением 2 наблюдений.

В остром периоде применяли закрытое ручное вправление у 61 пациента, а при неудаче - открытое вправление у 128.

После закрытой репозиции транскутанная фиксация спицами Киршиера у 48 человек дополнена задней гипсовой лонгетой.

Компрессионно-дистракционный метод применен у 29, у 7 из них было наложено устройство при повреждении сустава Шопара, а 22 - сустава Лисфранка. Открытое вправление осуществляли при неудаче закрытой репозиции у 61 больного. Показаниями к операции были интерпозиция мелких отломков костей, связок или сухожилий, а также нестабильность положения костей или сустава. В качестве фиксаторов использована гипсовая повязка у 39 пациентов. Дополнительно применены спицы у ] 32 и винты - у 14 человек, аппарат внешней фиксации - у 15.

Массивное разрушение скелета и мягких тканей потребовали формирования культей на уровне сустава Шопара у 3 и на уровне сустава Лисфранка у 5 пациентов.

Осложнения в виде повторных смещений отломков были у 8 пациентов, сосудистые расстройства, приведшие к формированию некрозов различной глубины - у 13 пациентов (поверхностные - 11, глубокие - у 2). Среди поздних осложнений - замедленное или неполное анкилозирова-ние, деформирующий посттравматический артроз у 23 человек.

Отдаленные результаты изучены у 78 пациентов: у 40 больных результат отличный; у 27 - хороший; у 11 - удовлетворительный. У 8 были определены III и II группы инвалидности.

Повреждения сустава Шопара. У 28 пациентов с повреждением сустава Шопара закрытых травм было 19, открытых - 9. Закрытая ручная репозиция была успешной у 11 пациентов. Костные разрушения, сопровождавшие переломовывихи в суставе Шопара, у 7 пациентов лечили с применением внеочагового остеосинтеза по предложенному нами способу: дистракция в базовых перекрестах за пяточную кость и головки плюсневых костей и достижение репозиции в суставе Шопара тягой за спицы с упорными площадками. К открытому вправлению прибегнуть пришлось у 10 пациентов.

Показанием к использованию компрессионно-дистракционного метода было наличие множественных повреждений и застарелые переломовывихи в суставах Лисфранка или Шопара. Сроки фиксации зависят от 1 времени, прошедшего до репозиции, и могут достигать 8-9 недель.

Повреждения сустава Лисфранка. Нами выявлено 117 повреждений в суставе Лисфранка, Неполный вывих был у 85 пациентов. Им выполнена закрытая ручная или аппаратная репозиция, фиксация различными видами гипсовых повязок (71), туторами (8) и ортезами (6) из .синтетических материалов.

Одномоментное ручное вправление оснований плюсневых кос гей использовали при их переломовывихах с транскутанной фиксацией спи-

цами и гипсовой повязкой. Показаниями к применению метода были переломы и переломовывихи костей переднего или среднего отдела стопы без смещения отломков.

Постоянное демпферированное скелетное вытяжение показано при переломах со смещением отломков или переломовывихах, а ручная репозиция безуспешна или положение суставных поверхностей нестабильно. Демпферированное скелетное вытяжение при переломовывихах в суставах Лисфранка и Шопара не показано.

У 22 больных применено компрессионно-дистракционное устройство из деталей аппарата Илизарова.

Период восстановления движения стопой в голеностопном суставе при этом способе лечения короткий, поскольку в период фиксации устройства на ноге голеностопный сустав остается свободным. Движения стопой в подошвенную сторону путем сокращения m.triceps sure способ-ствовати нормализации кровообращения в конечности.

Срок фиксации зависел от длительности периода невправления пе-реломовывиха и колебался от 6 до 8-9 недель.

Открытая репозиция повреждений среднего и переднего отделов стопы. Несмотря на положительные результаты применения внеоча-гового остеосинтеза, избежать использования открытой репозиции невозможно. Открытую репозицию мы применили у 61 больного. Линии перелома, многофрагментарность его, значительное смещение коротких отломков, интерпозиция надкостницей или связками, закрытые невпра-вимые вывихи и открытые повреждения - показания для открытого вправления. Открытое вправление показано при наличии закрытых переломов в зоне головок, «шеек» или диафизов плюсневых костей, сочетающихся с их переломовывихом в суставе Лисфранка.

Одновременные повреждения суставов Лисфранка и Шопара сложны для диагностики, нередко поставить такой диагноз можно только с помощью компьютерного томографа или при открытой репозиции.

Полной репозиции таких анатомически сложных образований, как суставы Лисфранка и Шопара, особенно при одновременном их повреждении, мы добились, используя несколько доступов, что позволило сопоставить и фиксировать отломки и осмотреть всю сложную линию суставов, дважды пересекающих стопу. Доступы при этих операциях одновременно являются зонами дренирования и декомпрессии фасциальных футляров стопы.

Наиболее широко для фиксации использовали спицы Киршнера диаметром 1-2 мм и винты диаметром 2-2,5 мм.

Подобная оперативная техника применена у 6 больных. У всех удалось добиться полной репозиции.

Изолированные повреждения костей среднего отдела стопы.

Изолированные повреждения костей среднего отдела стопы встречаются крайне редко. Повреждение ладьевидной кости мы наблюдали у двоих, а кубовидной кости у одного. Травма носила характер закрытого локального перелома со смещением отломков, и в одном случае перелом ладьевидной кости был открытым оскольчатым со смещением отломков. Лечение проводилось фиксационным методом, компрессионно-дистракционным остеосинтезом с использованием кровоснабжаемого трансплантата из гребня подвздошной кости и открытым вправлением и фиксацией винтами после неудачи закрытого вправления. В двух случаях ;

была достигнута консолидация перелома, а при использовании трансплантата на сосудистых связях анкилоз таранно-ладьевидного сочленения.

Особенности диагностики и лечения повреждений переднего отдела стопы

Травмы переднего отдела стопы зарегистрированы у 444 человек. Обе стопы повреждены у 10. Переломы и переломовывихи плюсневых костей имелись у 298 пациентов, причем только у 124 травма плюсневых костей была изолированной. У 6 были повреждены обе стопы. Закрытых -203, открытых - 95. Переломы без смещения отломков отмечены у 94, со смещением у 204 больных. Повреждения фаланг пальцев у 146 человек, и только у 62 они были изолированными. У 4 повреждены обе стопы. Переломов и переломовывихов фаланг пальцев зарегистрировано 103. Вывихи пальцев были у 43 пациентов. Открытая травма имела место у 40 человек.

При переломах переднего отдела стопы без смещения отломков (128 больных) у 88 выполнена лечебная иммобилизация гипсовой повязкой; внутривенно - курс антиспастической, дезагрегантной терапии. Другой группе больных (40 человек) в первые дни после травмы гипсовую . повязку не накладывали - иммобилизация осуществлялась положением на шине Белера. Гипсовую повязку использовали после спадания отека " перед выпиской на амбулаторное лечение. <

Пациентам с переломом без смещения и со смещением отломков на обеих стопах (10) проводили репозицию и фиксацию погружными конструкциями и гипсовой повязкой.

При переломах со смещением отломков при госпитализации выполнена закрытая ручная репозиция - 50 пациентов или наложено предложенное нами устройство - 18 пациентов. У 31 больного она дополнена транскутанной фиксацией и диафиксацией спицами Киршнера. У 15 пациентов налажена система скелетного вытяжения по В.В.Ключевскому, у

13 - по Д.И.Черкес-Заде. При значительных смещениях и открытых повреждениях использовали остеосинтез спицами (125 больных), стержнями Богданова (15), титановыми стержнями (8), винтами (21). Внеочаго-вый остеосинтез был применен при тяжелых травмах, завершавшихся кроме перелома плюсневых костей и переломовывихами в суставе Лис-франка (28 пациентов).

Показанием к открытой репозиции были закрытые и открытые множественные переломы со смещением отломков. Гипсовая иммобилизация на различных этапах после оперативного лечения использовалась у большинства пациентов (253).

Первичная хирургическая обработка выполнена 119 пациентам, промывание ран 5 пациентам выполнено на оригинальной пневматической медицинской шине (патент №4952483/14/056252).

Осложнения раннего периода были связаны с повреждением дис-тальных отделов нервно-сосудистой системы, где наиболее выражен сосудистый спазм, что у 22 больных привело к возникновению некрозов различной глубины, полному некрозу пальцев (6), формированию эпи- и субфасциальных гематом (14), их нагноению (6). Лечение осложнений: этапные некрэктомии и формирование культей (19 пациентов). Деформирующий посттравматический артроз в отдаленном периоде наблюдали у пациентов с повреждением в суставе Лисфранка, что у 7 пациентов потребовало операции артродезирования.

Отдаленные результаты исследованы у 225 пациентов. Полное ана-томо-функциональное восстановлечие получено у 158 человек - отличный результат, хороший результат лечения у 29, у 38 имелись незначительные сосудистые нарушения, дефекты тканей (1-2 пальцев) и анатомо-функциональный результат был удовлетворительным. У 11 - инвалидность III (7) и II (4) группы.

Повреждения плюсневых костей. Для фиксации закрытых и открытых переломов без смещения отломков 82 больным применили гипсовую повязку, у 23 больных - функциональный тутор. Сроки нетрудоспособности колебались от 4 до 8-9 недель (4 недели - у 32 пациентов, до 6 недель - у 37 пациентов, до 8-9 недель - у 13 пациентов).

При переломах и переломовывихах плюсневых костей ручная репозиция применена у 28 больных. Безуспешность ручной репозиции при переломах плюсневых костей является показанием к открытой репозиции и фиксации плюсневых костей.

При свежих закрытых и открытых переломовывихах, особенно неполных, когда была неудачной одномоментная закрытая репозиция, у 18 больных применяли закрытую репозицию в предложенном нами аппарате. У 8 из них фиксация осуществлялась гипсовой повязкой и ортезом из

поливика, у 10 она дополнялась трансартикулярным проведением спиц Киршнера для предотвращения повторных смещений. Аппарат показан при наличии изолированных и множественных неопорных переломов плюсневых костей, требующих для репозиции индивидуальной тяги за каждую из плюсневых костей. Он повышает точность сопоставления и адаптации отломков плюсневых костей даже при множественных переломах за счет индивидуального подбора направления тяги к каждой из сломанных костей с учетом вида смещения их отломков.

Скелетное вытяжение было применено у 21 пациента с переломами плюсневых костей: на шине Белера по Ключевскому у 12, на шине Черке-са-Заде - у 9 пациентов. Сроки иммобилизации составили 3-4 недели, до 2 недель иммобилизация проводилась еще в гипсовой повязке. Полная репозиция достигнута у 14, не достигнута у 7. Осложнения в раннем периоде в виде ишемических расстройств были у 4 пациентов. В отдаленном периоде обследованы 7 человек: с хорошим результатом 4 и удовлетворительным 3.

После скелетного вытяжения для тренировки зоны перелома к нагрузке целесообразно использование фиксирующей гипсовой повязки с последующей нагрузкой конечности.

При тяжелых (полных или дивергирующих) переломовывихах в суставе Лисфранка в различные сроки после травмы для закрытого вправления использовали аппарат внешней фиксации в 22 случаях. В ситуациях, где имелись переломовывихи в суставе Лисфранка и дистальных отделов плюсневых костей, проведена открытая репозиция с обширной ревизией предплюсне-плюсневого сустава. В показанных случаях выполняли первичный артродез с использованием металлоконструкций (37 больных).

Повреждения фаланг пальцев. Трудности в лечении неопорных переломов фаланг пальцев возникают из-за малых размеров репонируе-мых отломков, нередко внутрисуставной их локализации, значительного разрушения окружающих мягкотканных структур, включая сосуды и нервы, поэтому резко возрастает опасность ишемических и инфекционных расстройств, которая несёт с собой и необходимость манипуляций в этой зоне при выполнении репозиции. Одномоментную ручную репозицию завершали трансартикулярной фиксацией спицами Киршнера у 22 больных.

Наличие смещения коротких отломков фаланг пальцев при много-оскольчатых и внутрисуставных переломах было показанием к применению постоянного скелетного вытяжения у 7 пациентов. Однако пользоваться им нужно с осторожностью из-за возможности сухого некроза. Такое осложнение было у двух больных.

Сопоставление коротких отломков, окруженных мягкими тканями, при ручной репозиции всегда связано с дополнительной травматизацией мягкотканного компонента отломков. Попытка уменьшить этот отрицательный момент репозиции была предпринята применением аппарата внешней фиксации стержневого типа с консольно закрепляемыми спицами у 6 пациентов.

Открытая репозиция имеет ряд преимуществ перед закрытой: она завершается прочной фиксацией фаланг пальцев в ближайшие после травмы сроки спицами, винтами и пластинами, что создало условия для компенсации кровообращения и сращения переломов.

Открытые повреждения стопы

Открытые повреждения стопы встретились нам у 207 больных из 663 (40,7%). Повреждений переднего отдела стопы было 135 (65,2%), среднего отдела - у 42 (20,2%), заднего отдела - у 35 (16,9%). Повреждения обеих стоп имели 5 пациентов.

У 93 из 207 в различные сроки наблюдения отмечены нейротрофи-ческие расстройства: вяло гранулирующие инфицированные раны, трофические язвы, остеомиелит костей стопы.

У 48 больных были выполнены реконструктивные операции с использованием различных видов трансплантатов. Свободная костная аутопластика выполнена 9, на сосудистых связях - 12.

Первичная хирургическая обработка произведена 156 пациентам, из них повторная - у 28, вторичная хирургическая обработка выполнена у 33 пациентов. Первичная хирургическая обработка у 12 пациентов проводилась на сконструированной для этой цели пневматической медицинской шине. Ни у одного из них не развилось инфекционных осложнений. .

У 51 больного из 207 на этапе восстановления анатомических соотношений выполнен внутренний остеосинтез (интрамедуллярный титановыми стержнями - 4, стержнями Богданова -11, трансартикулярный спицами Киршнера - 36), у 3 пациентов применено скелетное вытяжение. Внеочаговый остеосинтез использован у 24, из них у 10 для выполнения первичных артродезов. Для внешней фиксации в остром периоде использована гипсовая повязка у 30 больных, замененная впоследствии у 17 функциональный ортез.

Поверхностные и краевые некрозы в послеоперационном периоде наблюдались у 10 (4,8%), глубокие - у 9 (4,3%), у 11 (5,3%) потребовалась кожная пластика по Тиршу. Закрытие раневых дефектов путем пластики по Красовитову применено у 9, у двух из них был частичный некроз. У 17 (8,2%) пациентов хирургическое пособие включало в себя микрохирургическую пластику сложноткаными лоскутами на сосудистых

связях. Это позволило сохранить как стопу целиком, так и восполнить разрушенные её отделы. Костная пластика выполнена у 21(10,1%), у 12 (5,7%) из них костная основа была частью сложнотканого кровоснабжае-мого лоскута.

Для профилактики инфекционных осложнений при открытых повреждениях стопы использовали фракционное введение лекарственных с веществ в бедренную артерию путем её пункции ниже паховой складки у 34 пациентов, у 10 - постоянно через катетер, введенный в нижнюю надчревную артерию. У 27 пациентов из-за выраженной тяжести травмы < и различных осложнений было произведено формирование культей: у 19 -на уровне переднего отдела, у 8 - среднего. У 5 пациентов произведена ампутация на уровне средней или верхней третей голени.

Отдаленные результаты изучены у 143 человек: у 135 результаты равны 92-100% и расценены как хорошие и отличные, у 8 пациентов - 9170 % и признаны удовлетворительными. У 3 пациентов были определены III и у 1 II рабочие группы инвалидности сроком на один год, освидетельствованы на I группу - 5.

Предлагаемая нами классификация открытых повреждений стопы и голеностопного сустава позволяет быстро сформулировать диагноз с учетом всех компонентов травмы (таблица 3). Определение степени тяжести имеет прогностическое значение и помогает хирургу ориентироваться в объеме и тактике специализированной помощи. Более лаконичной будет запись с указанием степени тяжести открытого повреждения и подсчета баллов и соответствующего этой степени предполагаемого прогноза. Пример постановки диагноза, пользуясь таблицей классификации:

Мужчина 55 лет, сбит автомобилем Осмотр раны: обширная отслойка кожи на тыльной и подошвенной поверхностях стопы, связь со стопой сохранена через узкий (1,5см) кожный «мостик» позади пяточного сухожилия, пульсация на задней больше-берцовой и тыльной артерии стопы определяется (рубрика А: 1+2+3+4+5 баллов; Б' +2 балла; В' +2 балла; Г' +3 балла) Рентгенография: отчленение фаланг 4-5 пальца с

стопы (вариант второй: 2 балла) Диагноз при госпитализации, рвано-скальпированная рана правой стопы, открытые вывихи 4 и 5 пальцев, IV степень тяжести открытого повреждения стопы (24 балла), прогноз неблагоприятный.

f

Ангиотравматологический подход к лечению повреждений стопы включает в себя точную репозицию и прочную фиксацию отломков наиболее щадящими методами и комплекс медикаментозной терапии, направленной на улучшение реологии крови, снижение ее свертываемости, устранение ишемизации тканей применением полноценного регионарного обезболивания и методик квантовой терапии.

Таблица 3

Классификация открытых повреждений стопы и голеностопного сустава

Скелет стопы Мягк^ткан^^ Вариант первый (1 балл) Переломы и пере-ломовывихи фаланг пальцев, переломы одной или более костей других отделов стопы без смешения Вариант второй (2 балла) Переломы и переломовывихи одной или более костей в пределах одного отдела стопы со смещ отломков Вариант третий (3 балла) Переломы и переломовывихи нескольких костей разных отделов со смещ отломков Вариант четвертый (4 балла) Отрывы и разрушения стопы с раздроблением костей

А - локализация (баллы) ■ 1 - тыл стопы 2 - область лодыжек и неопорная область пятки 3 - неопорная область среднего отдела стопы 4 - опорная область пятки и среднего отдела стопы 5 - опорная область переднего отдела стопы

Б - характер раны (баллы) 1 - колотая, резаная, рубленая, 2 - ушибленная, рваная, размозженная, укушенная

В - глубина раны (баллы) 1 - осаднение, 2 - поверх фасции, 3 - пубже фасции, 4 - повреждение сосудисто-нервного пучка.

Г - площадь отслойки (баллы) 1 -<1/2, 2 - >1/2 <1, 3->1

Степень тяжести повреждения (сумма баллов) 1 (Зи<) II (4-6) III (7-9) IV (10 и >)

Прогноз Благоприятный Сомнительный Неблагоприятный Неблагоприятный

Реконструктивно-восстановительные операции при открытых повреждениях стопы и их последствиях с использованием кровоснабжаемых лоскутов

Наш клинический материал представлен 28 наблюдениями. Показания к операциям: невозможность или прогнозируемая неэффективность традиционных способов устранения дефектов стопы при острой травме - .<

8 пациентов, размозжение - 9, огнестрельное ранение стопы - 6, рубцо-вые деформации с костным дефектом - 4, травматическое отчленение стопы - 1 пациент. У части этих больных были выполнены более одной '

микрохирургической операции (отсроченная микрохирургическая пластика нервных стволов).

Возмещали дефекты культи переднего отдела стопы - 11 наблюдений, лодыжек - 6, ахиллова сухожилия и на тыльной поверхности - по 4, на подошве -12, из них в области пятки -11.

В качестве пластического материала использовали островковые лоскуты (4) на основе передних большеберцовых артерий (3), из внутренней поверхности свода стопы (1), а также свободные кожно-фасциальные трансплантаты: лучевой с предплечья (12), латеральный плеча (2), латеральный бедра (3), кожно-мышечный или мышечный торако-дорсальный (4), костно-мышечный из гребня подвздошной кости (12). Контроль за состоянием трансплантатов осуществляли методами ультразвуковой доп-плерографии, жидкокристаллической термоиндикации, реовазографии, электротермометрии.

Первичная хирургическая обработка включала в себя устранение смещений костей внеочаговым или внутренним остеосинтезом (28), восстановление поврежденных сосудов (6), декомпрессивную фасциотомию (16), артродезирование (7), первичную и отсроченную кожную пластику (19).

Для замещения покровных дефектов области лодыжек, ахиллова сухожилия, тыла и коротких культей стопы считаем перспективной пере- '

садку островковых кожно-фасциальных лоскутов голени на ретроградном кровотоке по передним большеберцовым или малоберцовым сосудам. Известно, что процесс адаптации кровоснабжения таких лоскутов длите- «

лен, нередко сопровождается венозной гипертензией и краевыми некрозами кожи, что мы наблюдали у 2 пациентов.

При необходимости микрохирургической пластики незначительных по площади и глубине дефектов предпочтение отдавали кожно-фасциальным нейроваскулярному лучевому лоскуту с предплечья (4) и латеральному лоскуту плеча (1). Все трансплантаты при первом типе поражений стопы прижились с хорошим функциональным результатом.

Значительная группа больных (18 наблюдений) включала пострадавших с тяжелыми травмами стопы с повреждением скелета, сосудов, нервов, сухожилий (14) и их последствиями в виде обширных изъязвлений на опорной поверхности (4). У них микрохирургическая аутотранс-плантация служила альтернативой ампутации конечности. У ряда больных (4 человека) не было достаточных показаний для реконструкции, и им были выполнены ампутации на уровне средней и верхней трети голени.

Реиннервация свободно пересаженной мышцы происходит только через 4-5 месяцев после микрохирургической операции. Это свидетельствует о необходимости функциональной реабилитации пассивных мышечных трансплантатов посредством электростимуляции и мышечной гимнастики, которая успешно достигается включением сложных мышечных лоскутов в двигательную позицию приданием точек фиксации мышечной части. Это способствует пассивной, а после иннервации - активной мышечной «помпе», что ускоряет кровоток в пересаженных тканях и является средством профилактики тромбозов венозных микроанастомозов. Успешное применение торакодорсального кожно-мышечного трансплантата со швом двигательного нерва обеспечило хороший функциональный результат у 4 из 6 оперированных больных.

Микрохирургическая пересадка васкуляризованного трансплантата из гребня подвздошной кости, для замещения различных отделов стопы при острой травме и посттравматических дефектах, выполнена нами у 12 больных с хорошим результатом.

В результате выполненных 37 микрохирургических операций хорошие и удовлетворительные результаты получены у 24 из 28 пострадавших. Полностью прижились 24 трансплантата. Краевые некрозы отмечены у 6, при этом у 5 выполнена дерматомная аутопластика, у 1 - пластика лоскутом на временной питающей ножке. Повторные реваскуляризации трансплантатов по поводу венозных тромбозов выполнены у 4 больных, у 3 из них удалось полностью или частично сохранить жизнеспособность пересаженных тканей. Затруднения венозного дренажа наблюдали в 2 лоскутах на ретроградном кровотоке по передним большеберцовым сосудам, которые самостоятельно купировались. Один торакодорсальный трансплантат удалили после перевязки артерии из-за аррозивного кровотечения, а дефект устранили повторной микрохирургической пересадкой сложного трансплантата.

В отдаленном послеоперационном периоде у 6 пациентов отмечен гиперкератоз по линиям кожных швов. У 3 возникли трофические язвы трансплантатов, что объясняем ранней нагрузкой до реиннервации лоскутов. С восстановлением чувствительности кожи язвы закрылись у 2 больных через 3 месяца. Один продолжает лечиться.

Выводы

1. Компьютерная томография - необходимый диагностический метод определения степени и характера разрушений при переломах пяточной и таранной костей.

2. Открытая репозиция и остеосинтез винтами переломов таранной

кости в сочетании с терапией нарушений регионарного кровообращения «

гарантируют компенсацию сосудистых расстройств. Сохранение таранной кости целесообразно при небольших зонах асептического некроза, умеренном болевом синдроме и отсутствии пролапса таранной кости. 1

Выраженный болевой синдром, осложненный сосудистыми расстройствами и асептическим некрозом значительной части таранной кости с её пролапсом являются показанием к резекционной астрогалэктомии.

3. Внутрисуставные переломы пяточной кости со смещением отломков в полной мере могут быть репонированы только открытым способом. Применение костной пластики и погружной остеосинтез обеспечивают возможность функционального лечения этих переломов.

4. Повреждения среднего отдела являются частой (36,2%) травмой стопы, сопровождающиеся выраженными нарушениями регионарного кровообращения. Для истинной оценки характера переломов и смещения отломков, адекватного предоперационного планирования показана компьютерная томография.

5. При отсутствии смещения отломков показано лечение переломов среднего, отдела стопы гипсовой повязкой. При смещении может быть использована закрытая репозиция с фиксацией спицами, если нет тяжелых нарушений кровообращения стопы. При выраженных нарушениях кровообращения, открытых переломах, неудаче закрытой репозиции и застарелых повреждениях необходима открытая репозиция и внутренняя фиксация отломков спицами и винтами.

6. При переломах плюсневых костей гипсовая повязка может быть использована лишь при отсутствии смещения отломков и нарушений кро- * вообращения стопы. При наличии смещения и компенсированном кровообращении может быть использовано скелетное вытяжение при переломах дистального отдела плюсневых костей. При локализации перелома в средней и проксимальной трети, переломовывихах оснований плюсневых костей и сочетании с переломовывихами костей предплюсны следует применять метод внеочагового остеосинтеза, если нет значительных нарушений кровообращения. Открытая репозиция и внутренняя фиксация спицами, пластинами и винтами показана, когда костным повреждениям сопутствуют нарушения кровообращения стопы.

7. Переломы фаланг пальцев стопы часто (66,9%) сопровождаются смещением отломков, что является причиной замедленной консолидации,

несращения и формирования ложных суставов. Закрытая одномоментная ручная репозиция с фиксацией спицами, открытая репозиция с фиксацией винтами и пластинами создает оптимальные условия для сращения переломов и компенсации кровообращения.

8.Открытые повреждения составляют 31,2% всех травм стопы, нуждающихся в стационарном лечении. Предложенная классификация с балльной оценкой локализации, характера и глубины раны, площади отслойки тканей и четырех вариантов костно-суставных разрушений позволяет объективизировать степень тяжести и прогноз повреждения, диктует необходимость расширения объема первичной хирургической обработки ран с учетом реконструкции травматических дефектов.

9.Ангиотравматологический подход к лечению открытых повреждений стопы расширяет возможности успешного лечения. Он включает в себя первичную хирургическую обработку с возможно полной реконструкцией и прочной фиксацией отломков внутренним или внеочаговым остеосинтезом и комплекс медикаментозной терапии, направленной на компенсацию нарушенного кровообращения травмированной стопы.

10. При обширных дефектах совместные усилия травматологов и пластических хирургов позволяют значительно расширить возможности сохранения различных отделов и всей стопы.

11. В крупных ортопедотравматологических центрах целесообразно создание отделений лечения повреждений и заболеваний стопы. Сопутствующие травме костей и суставов выраженные нарушения кровообращения стопы требуют организации неотложной ангиотравматологиче-ской помощи этим больным, заключающейся в срочной закрытой или открытой репозиции переломов и вывихов и коррекции имеющихся нарушений кровообращения. В отделении должна быть лаборатория оценки регионарного кровообращения стопы. Компьютерная плантография 'является современным методом экспресс-анализа функционального состояния стопы.

Список работ по теме диссертации

1. Лечение переломов плюсневых костей. - «Повреждения и заболевания стопы», Л., ЛНИИТО им. Р.Р.Вредена, выпЛУ, 1979. С. 35-40.

2. Ангиохирургические аспекты травмы стопы. - «Экстренная хирургия сосудов» сб. научных работ ЯГМИ, Ярославль, 1983, 143с. С. 48-52.

3. Опыт применения цветной термографии холестерическими жидкими кристаллами при повреждениях конечностей. - Тезисы докладов 1 Всесоюзного совещания по термографической диагностике холестерическими жидкими кристаллами в клинической и экспериментальной меди-

цине, М., 1983, 140с. С.128-129 (соавт. Н.В.Усольцева, А.Д.Джурко, Н.М.Кормилицын).

4. Исследование микроциркуляции методом цветной термографии холестерическими жидкими кристаллами при повреждениях стопы. - Пятая конференция социалистических стран по жидким кристаллам, Т2, ч2, Одесса,1983, 192с. С. 137-138 (соавт. Н.В.Усольцева, А.Д.Джурко,

A.А.Бронникова).

5. Ампутация по Шопару с надтаранным артродезом при вывихе в голеностопном суставе. - Протезирование и протезостроение, сб. трудов ЦНИИПП, вып. 67, 1983,148с. С. 122-125 (соавт. А.Л.Сатаев).

6. Хирургическая анатомия плюсневых костей применительно к ос-теосинтезу. - Закономерности морфогенеза опорных структур позвоночника и конечностей на различных этапах онтогенеза: межвуз. тематич. сборник под ред. А.И.Борисевич, Ярославль, 1983,142с. С. 118-121.

7. Пути улучшения результатов лечения переломов переднего отдела стопы у работников сельскохозяйственного производства. - Медико-социальные аспекты травматизма в отраслях аграрно-промышленного комплекса. Материалы пленума Научного совета по травматологии и ортопедии AHM СССР, М., 1984,131с. С. 68-71.

8. Применение жидкокристаллической термографии для диагностики ортопедических и инфекционных заболеваний. - Тезисы докладов Юбилейной научной конференции, поев. 10-летию Ивановского государственного университета, Иваново, 1984, 180с. С.153 (соавт. Н.М.Кормилицын, Н.Н.Шибачева, Л.П.Федоровых, Л.Ю.Федирко).

9. Усовершенствование лечения переломовывихов переднего и среднего отделов стопы с помощью аппарата внешней фиксации. - Аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии. Материалы II Международного семинара nó усовершенствованию аппаратов и методов внешней фиксации, т. 1, Рига, 1985, 232с. С. 184-186 (соавт.

B.В.Ключевский).

10. Изучение репаративных процессов кости методом цветной термографии жидкими кристаллами. - Тезисы докладов V Всесоюзной научной конференции «Жидкие кристаллы и их практическое использование», Иваново, 1985, т II. Книга 2, 232с. С. 187 (соавт. А.Д.Джурко, Н.В.Усольцева).

11. Консервативное лечение повреждений переднего и среднего отделов стопы.- Консервативное лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата, Сборник научных трудов ЯГМИ, Ярославль, 1985, 96с. С. 54-57.

12. Colour Thermography Studies of Microcirculation in Closed Leg Fractures.- 6th Liquid Cristal Conference of Socialist Countries. Assotiated on

Thermography in Medical and Veterinary Science, Halle, August 26-30, 1985, GDR G-37, A.D.Dzurco, GA.Sukhanov, N.M.Kormilitcin.

13. Регионарная гемодинамика при повреждениях стопы. - 6th Liquid Cristal Conference of Socialist Countries. Assotiated on Thermography in Medical and Veterinary Science, Halle, August 26-30, 1985, DDR, G-38 (co-авт. Н.В.Усольцева, Е.Г.Аккуратов).

14. Внешняя фиксация при повреждениях стопы и голеностопного сустава. - Рабочее совещание «Роль кино в научных исследованиях по травматологии и ортопедии», Рига, 1986,41с. С.5 (соавт. М.В.Тропин).

15. Применение жидкокристаллической термоиндикации для оценки периферической гемодинамики при повреждениях переднего и среднего отделов стопы. - Жидкие кристаллы. Межвузовский сборник научных трудов, Иваново, 1986, 142с. С.117-121 (соавт. Н.В.Усольцева).

16. Цветная термография при исследовании состояния кровообращения в культях нижних конечностей и лечении переломов голени. -«Протезирование и протезостроение». Сборник трудов ЦНИИПП, вып. 76, 1986, 124с. С.43-46 (соавт. АЛ.Сатаев, А-Д.Джурко, Е.ГАкку-ратов).

17. Пролонгированное обезболивание при травмах стопы и голеностопного сустава. - «Вестник хирургии им.И.И.Грекова» №9, 1987, С. 109-110 (соавт. В.В.Ключевский, A.B.Забусов, И.И.Корышкова).

18. Влияние комбинации сосудорасширяющих препаратов на кровообращение в поврежденной конечности,- Экстренная хирургия сосудов. Сборник научных трудов ЯГМИ, Ярославль, 1988, 160с. С. 101-105 (соавт.

A.О.Щербаков, С.А.Романова, Л.А.Симонова).

19. Особенности тактики микрохирургических реконструктивных операций при дефектах опорных поверхностей нижней конечности. - Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции «Хирургическая тактика при ампутациях и реконструктивных операциях и особенности протезирования при дефектах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата», Ленинград, 1990. С.37 (соавт. В.К.Миначенко, К.П.Пшениснов).

20. Микрохирургическая аутотрансплантация при коррекции посттравматических дефектов стопы. - Ортопедия, травматология, протезирование. 1990, №12 С.32-38 (соавт. К.П.Пшениснов, В.К.Миначенко,

B.Б.Сидоров, В.Н.Березин).

21. Травма стопы как ангиотравматологическая проблема. - Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ,14-17.09.1993, Ярославль. С368-369.

22. Комплексное лечение травм стопы и её последствий. - Юбилейный сборник научно-практических работ сотрудников городской кли-

нической больницы СМП им. Н.В.Соловьева, Ярославль, 1997. С.80-82 (соавт. В.В.Ключевский, К.П.Пшениснов, В.К.Миначенко).

23. Ангиотравматологический подход к травме стопы. - Тезисы VI съезда травматологов-ортопедов России, Ярославль, 1997. С 411.

24. Демонстрация: 17-летний юноша с травмой нижней трети голени и стопы. - Анналы пластической, реконструктивной и эстетической » хирургии, №4,1998. С.11 (соавт. К.П.Пшениснов, С.В.Ларионов, М.Ю.Белокуров, Э.В.Малафеева).

25. Foot Replantation. - Journal of Bone and Joint Surgery, Vol.81 * B, 1998. Page 380, M.Novicov, K.Pshenisnov, A.Chtcherbacov, S.Platonov, V.Chernjaev, S.Larionov.

26. Ангиотравматология: опыт 30-ти лет. - Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, №1, 1999. С.75 (соавт. Ю.В.Новиков, В.В.Ключевский, К.П.Пшениснов, В.К.Миначенко,

B.Г.Елизаров, А.Д.Джурко, В.В.Даниляк).

27. О создании отделения для лечения повреждений и заболеваний стопы и голеностопного сустава. - Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием «Новые имплантанты и технологии в травматологии и ортопедии», Ярославль, 2-5 июня 1999.

C.12-13 (соавт. В.В.Ключевский)

28. Повреждения стопы и голеностопного сустава. - «Хирургия повреждений». Руководство для фельдшеров, хирургов и травматологов районных больниц. Под ред. В.В.Ключевского, Ярославль, ДИА-пресс, 1999, 640с. С. 345-346 (соавт. В.В.Ключевский).

29. Особенности лечения повреждений таранной кости. - Материалы научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках Международного форума «Человек и трав-ма».Часть 1 .Травматология и ортопедия. - Нижний Новгород, 2001.- 474с. С. 57-58 (соавт. В.В.Ключевский, Э.В.Мордвинцева, О.В.Зайцев).

30. Расширение показаний к открытой репозиции и внутренней « фиксации переломов пяточной кости. - Материалы научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках Международного форума «Человек и травма». Часть 1 .Травматология

и ортопедия. - Нижний Новгород, 2001.-474с. С. 58-59 (соавт. С.М.Платонов).

31. Классификация открытых повреждений стопы. - Материалы научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках Международного форума «Человек и травма». Часть 1 .Травматология и ортопедия. - Нижний Новгород, 2001.-474с. С. 59-61 (соавт. П.А.Игнашов, С.М.Терентьев).

32. Микрохирургическая реконструкция конечностей и компресси-онно-дистракционный остеосинтез по Илизарову при травмах и их последствиях. -1 Международный симпозиум «Проблемы микрохирургии», Российский научный центр хирургии РАМН, Тезисы докладов-Москва, 2001. - 90 с. С. 23-24 (соавт. К.П.Пшениснов, И.О.Голубев, Н.А.Корышков, М.Н.Якимов).

33. Лечение повреждений таранной кости. - VII съезд травматологов-ортопедов России: Тезисы докладов в 2 томах / Под ред. Н.Г.Фомичева. - Томск: STT, 2002. - Том 2. - 360 с. С. 74-75 (соавт. О.В.Зайцев).

34. Лечение переломов пяточной кости. - УП Съезд травматологов-ортопедов России: Тезисы докладов в 2 томах / Под ред. Н.Г.Фомичева. -Томск: STT, 2002. - Том 2. - 360 с. С.75 (соавт. С.М.Платонов).

35. Вариант трехсуставного артродеза при деформациях стоп. - VII съезд травматологов-ортопедов России: Тезисы докладов в 2 томах / Под ред. Н.Г.Фомичева. - Томск: STT, 2002. - Том 2. - 360 с. С. 233-234 (соавт. М.А.Вавилов).

36. Сосудистая анатомия таранной кости - ключ к оперативному лечению её повреждений. - Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: материалы VII съезда травматологов-ортопедов Республики Беларусь. - Минск.: БГЭУ, 2002. - 371 с. С. 171-172 (соавт. О.В.Зайцев).

37. Методы квантовой терапии в лечении травмы стопы и голеностопного сустава. - Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: материалы VII съезда травматологов-ортопедов Республики Беларусь. -Минск.: БГЭУ, 2002. - 371 с. С. 190-191 (соавт. С.В.Ларионов).

38. Особенности лечения повреждений таранной кости. - Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, №1, 2003 г. С. 46-50 (соавт. О.В.Зайцев).

39. Оперативное лечение артрозов подтаранного сустава. - Травматология и ортопедия: современность и будущее / Материалы международного конгресса. - М.: Издательство РУДН. 2003. - 256с. С. 46-47 (соавт. М.А.Вавилов, О.В.Зайцев, С.М.Платонов).

40. Результаты лечения открытых переломов стопы. - Травматология и ортопедия: современность и будущее / Материалы международного конгресса. - М.: Издательство РУДН. 2003. - 256с. С. 241 (соавт. С.В.Рассамахин, А.С.Терентьев).

41. Отдаленный результат реплантации стопы. - Пластическая хирургия и эстетическая дерматология: Тезисы докладов IV конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международ-

ным участием. Ярославль, 8-11 июня 2003 года/Под ред. К.П.Пшениснова. - Ярославль: P.A. «Параллакс», 2003. - 288 с. С.155-156 (соавт. М.Л.Новиков, К.П.Пшениснов, М.Н.Якимов, В.А.Тихомиров, С.В.Ларионов, А.О.Щербаков, К.А.Гураль, В.В.Черняев, С.М.Платонов, ИЛ.Макин).

42. Реконструктивно-восстановительная хирургия повреждений таранной кости. - Пластическая хирургия и эстетическая дерматология: Тезисы докладов IV конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием. Ярославль, 8-11 июня 2003 года/Под ред. К.П.Пшениснова. - Ярославль: P.A. «Параллакс», 2003.-288 с. С. 244-245 (соавт. О.В.Зайцев).

43. Реконструктивный артродез при различных деформациях стопы. - Пластическая хирургия и эстетическая дерматология: Тезисы докладов IV конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием. Ярославль, 8-11 июня 2003 года / Под ред. К.П.Пшениснова. - Ярославль: РА. «Параллакс», 2003. - 288 с. С.245 (соавт. М.А.Вавилов).

44. Некоторые результаты лечения отрытых повреждений стопы и голеностопного сустава. - «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей»: Тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ. С. 181 (соавт. С.В.Рассамахин, П.А.Игнашов).

45. Некоторые аспекты лечения открытых повреждений стопы и голеностопного сустава. - Материалы X съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области (сборник научных трудов). Часть I., Ярославль, 2003 г. С.213-217 (соавт. С.В.Рассамахин,

A.С.Терентьев, А.В.Забусов, С.В.Ларионов, А.И.Батаев, Н.В.Емельянов, Л.Н.Гутовецкий, В.С.Шарохин).

46. Профилактика и лечение инфекционных осложнений открытых повреждений стопы. - Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика и лечение: Тезисы докладов международного конгресса. Москва, 5-7 октября 2004. - 231 е., С.67-68 (соавт. А.С.Терентьев).

47. Повреждение стопы и голеностопного сустава.

B.В.Ключевский. Хирургия повреждений: руководство для фельдшеров, хирургов и травматологов районных больниц. Изд. 2-е. - Рыбинск: Изд-во ОАО «Рыбинский Дом печати», 2004. - 784с., С.392-420.

48. Отдаленный результат реплантации стопы. - Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. №2 (9) 2004 г., С.24-25 (соавт.

М.Л.Новиков, К.П.Пшениснов, В.А.Тихомиров, С.В.Ларионов, А.О.Щербаков, С.М.Платонов, И.Л.Макин).

49. Рациональные методы диагностики и лечения травм стопы. -Современные проблемы травматологии и ортопедии. Сборник научных трудов межрегиональной конференции, посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ВГМА и 30-летию научно-практического общества травматологов-ортопедов Воронежа и Воронежской области. - Воронеж, 2004. - 368 е., С160-161.

50. Лечение повреждений пяточной кости. - Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, №1, 2005 г. С. 90-92 (соавт. С.М.Платонов).

Изобретения по теме диссертации

1. Авторское свидетельство №1184530А, бюлл. №38, 15.10.1985 г. Способ лечения переломовывиха переднего и среднего отделов стопы.

2. Авторское свидетельство №1232240А1, бюллетень №19, 22.01.1986 г. Аппарат для лечения переломов плюсневых костей.

3. Положительное решение по заявке №4952483/14/056252, 26.06.1991 г. Шина медицинская (соавт. В.В.Ключевский, А.И.Зайцев, А.Н.Королев, М.П.Зиновьев, А.Д.Джурко, В.ПЖохов).

4. Свидетельство РФ на полезную модель №12341 //Бюлл. изобретений. № 1, 2000,- Устройство для плантографии (соавт. С.Е.Львов, С.В.Русских, А.В.Кураев).

5. Патент РФ № 2238051 от 20.10.04 г., бюлл. №29 от 20.10.04 г. Способ репозиции переломов пяточной кости и устройство для его осуществления (соавт. С.М.Платонов).

Рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Удостоверение № 18 от 20.03.1979 г. Приспособление для проведения спиц через головки плюсневых костей.

2. Удостоверение № 20 от 21.04.1979 г. Способ остеосинтеза переломов первой плюсневой кости.

3. Удостоверение № 21 от 25.04.1979 г. Способ остеосинтеза переломов пятой плюсневой кости.

4. Удостоверение № 5 от 11.04.1985 г. Модель травмы переднего отдела стопы (соавт. А.И.Иванов, В.В.Богатырев, Ю-Р.Блюхер).

5. Удостоверение № 423 от 26.05.1983 г. Способ определения ишемии при повреждениях переднего отдела стопы с помощью контактной жидкокристаллической термографии (соавт. А.Д.Джурко).

6. Удостоверение №424 от 26.05.1983 г. Способ определения зон ишемии (соавт. Н.В.Усольцева, М.М.Фатеев).

7. Удостоверение №№56 -от 17.01.1987 г. Унифицированная гипсовая повязка для лечения повреждений голени и стопы.

8. Удостоверение №157 от 14.12.1987 г. Способ лечения переломов пяточной кости и устройство для его выполнения.

9. Удостоверение №82 от 03.04.1990 г. Способ трансартикулярного остеосинтеза при лечении переломовывиха в суставе Лисфранка.

10. Удостоверение №33 от 07.06.1992 г. Способ остеосинтеза переломов основной фаланги 1-го пальца стопы.

11. .Удостоверение №12 от 12.02.1995 г. Способ остеосинтеза дис-тальной фаланги 1 -го пальца стопы применением аппарата внешней фиксации стержневого типа с консольно закрепляемыми спицами.

12. Удостоверение №2 от 11.01.1997 г. Дистракционная приставка для репозиции переломов пяточной кости (соавт. Н.Д.Демидов).

13. Удостоверение № 31 от 17.09.1999 г. Способ остеосинтеза основных фаланг пальцев стопы с применением мини-пластин и винтов.

Лицензия ПД 00661 от 30.06.2002 г. Печ. л. 2. Заказ 485. Тираж 150. Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.

i

! i

i I

«

РНБ Русский фонд

2005-4 48032

, ï-t i '

ь о. »

I fit' \ * * *

2 2 АПР 2005 ^ k *

Болезнь — это ограниченная в своей свободе жизнь. В этом смысле травма стопы, лишая человека способности нормально передвигаться, заслуживает пристального внимания врачей-травматологов. Её распространенность, особенно среди людей трудоспособного возраста, делает выбор метода, ведущего к скорейшему излечению весьма актуальным.

Стопа человека является сложным опорно-рессорным комплексом, несущим на себе нагрузку всего тела. Ее образуют 28 костей и 57 суставов. Даже незначительная травма снижает качество жизни в связи с ограничением подвижности человека. Переломы костей стопы составляют от 10 до 20% всех повреждений скелета и имеют тенденцию к росту (М.С.НЫ^ег, А.А. Бе 8те1:, 1997; И.Ф.Ахтямов, Н.В.Эренженов, 2000; Г.Р.Исмайлов, 2000; А.Ю.Васильев и со-авт., 2003; В.С.Андар, 2004). Это связано со снижением уровня техники безопасности на предприятиях, по-прежнему на высоком уровне остаются кататрав-мы, дающие наибольший процент повреждений стопы. Конструктивные особенности отечественных автомобилей также способствуют травматизации ног при автодорожных происшествиях. Отмечается тенденция к увеличению количества огнестрельных ран, не редкостью стали минновзрывные повреждения.

По статистическим данным частота переломов костей стопы распределяется следующим образом: фаланги — 74,3%, кости плюсны - 21,5%, кости предплюсны — 4,2%, из которых на перелом пяточной кости приходится 1,8% [234]. Переломы пяточной кости составляют, по данным разных авторов, от 3 до 6% от общего числа повреждений костей конечностей (А.Ф.Краснов и соавт., 1998; И.О.Панков с соавт., 2000; С.А.ЯоЬЬ, М.В.ОаУ1ез, 2003).

Неудовлетворительные результаты лечения внутрисуставных переломов голеностопного сустава достигают 17,3-35,4% (С.Ко11у-1о^епзеп, 1961; В.А.Копысова с соавт., 2000; N.P.Saragas, 2004).

Актуальность проблемы лечения повреждений стопы особенно возросла за последние годы (С.З.Рагегйеаи е1 а!., 1992; А.Ф.Краснов, 1998; СЛ.УегШПо,

1.А.Мип1еу, 2002). При расчете на 1000 случаев при автотравме стопа и голеностопный сустав страдают в 24,7%.

Целью работы является разработка системы лечения больных с повреждениями стопы, обеспечивающая максимально возможное восстановление её опорной, динамической и амортизирующей функций. Для достижения этой цели мы поставили перед собой следующие задачи:

1) применить методы исследования состояния кровообращения стопы для оценки тяжести травмы и результатов лечения;

2) улучшить результаты диагностики переломов таранной кости, приемов открытой репозиции этих переломов и различных вариантов фиксации отломков;

3) оценить результаты закрытой репозиции переломов пяточной кости, а также показания к открытой репозиции, совершенствование её техники;

4) усовершенствовать приемы репозиции и фиксации переломовывихов в суставах Лисфранка и Шопара, переломов костей переднего отдела стопы;

5) создать классификацию открытых повреждений стопы с учетом современных достижений пластической и реконструктивной хирургии; улучшить результаты их лечения;

6) разработать технику оперативного замещения посттравматических дефектов различных отделов стопы в раннем и позднем периодах раневого процесса;

7) исследовать и усовершенствовать методику изучения нагружаемости различных отделов стопы посредством компьютерной плантографии.

Для решения этих задач изучили 663 клинических наблюдения закрытых и открытых повреждений стопы. Больные лечились в 1981-2001 г. в Ярославской городской больнице скорой медицинской помощи им. Н. В. Соловьева (главный врач - заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук А.А.Дегтярев). Использованы следующие методы исследования: рентгенография, компьютерная томография, реовазография, электротермометрия, цветная термография смесями холестерических жидких кристаллов, радионуклидная индикация, допплерогра-фия, компьютерная плантография.

Научная новизна:

1. впервые в клинической практике усовершенствована методика закрытой репозиции с применением аппарата для лечения переломов плюсневых костей;

2. предложен способ лечения переломовывиха переднего и среднего отделов стопы с использованием оригинального устройства;

3. лечение повреждений таранной кости с позиции сосудистой анатомии позволяет применять открытую репозицию и органосохраняющую тактику, избавляет больных от необходимости ношения ортопедической обуви;

4. применение методов квантовой терапии в хирургии повреждений стопы позволяет эффективно воздействовать на реологические свойства крови и периферическое кровообращение, что способствовало сокращению сроков лечения;

5. промывание раневой поверхности с отведением использованных растворов антисептиков при первичной хирургической обработке открытых повреждений стопы производилось на специальной пневматической медицинской шине;

6. улучшена диагностика переломов костей стопы с использованием компьютерной томографии;

7. применение компьютерной плантографии расширило возможности обследования пациентов для выявления посттравматического плоскостопия и других видов деформации стопы;

8. сложные ситуации реконструкции стопы при её повреждениях и их последствиях необходимо разрешать совместно с пластическими хирургами.

Практическая значимость исследования:

1. результаты работы используются в клинической практике травматологических отделений Ярославского-Костромского-Вологодского медицинского региона: городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.В.Соловьева, детская клиническая больница №3 г.Ярославля, Ярославский гарнизонный госпиталь, городская больница скорой медицинской помощи им.

Н.И.Пирогова г. Рыбинска Ярославской области, городская больница г. Волго-реченска Костромской области, областная больница г.Вологды;

2. клиническое и рентгенологическое наблюдение за пациентами каждые 11,5 месяца до начала трудовой деятельности с применением методик изучения периферического кровообращения служит своевременному выявлению осложнений и нарушений тактики ведения больных с повреждениями стопы;

3. снижению количества осложнений (на 20%) при повреждениях стопы способствует применение методов квантовой терапии для коррекции сосудистых расстройств;

4. компьютерная плантография дает возможность малоинвазивным методом оценить и документировать характер посттравматических деформаций стопы.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены: на заседаниях межобластного Ярославского-Костромского-Вологодского научного общества травматологов-ортопедов (1978 — 2004гг.), совместно с Русским обществом хирургии стопы и голеностопного сустава (1999-2000 гг.) и с Северо-Восточным некоммерческим Партнерством пластических и реконструктивных хирургов (1997, 1999-2001 гг.), конференциях, конгрессах и съездах в РФ и республики Украина (1982-2004 гг.), XXII ежегодном заседании British Orthopedic Foot Surgery Society (2000 г.).

По теме диссертации опубликовано 50 работ, глава «Повреждение голеностопного сустава и стопы» монографии В.В.Ключевского «Хирургия повреждений» (1999, 2004).

Объем работы

Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложений. Диссертация представлена на 336 страницах машинописного текста, содержит 8 таблиц и 276 рисунков. Список использованной литературы состоит из 273 отечественных и 166 иностранных источников.

- 309 -Выводы

1. Компьютерная томография является необходимым диагностическим методом для установления степени и характера разрушений при переломах пяточной и таранной костей.

2. Необходимо расширить показания к открытой репозиции и остеосинтезу винтами переломов таранной кости. Этот метод лечения в сочетании с терапией нарушения регионарного кровообращения является гарантией компенсации сосудистых расстройств. Целесообразно сохранение таранной кости при небольших зонах асептического некроза, умеренном болевом синдроме и отсутствии пролапса таранной кости. Показанием к резекционной астрогалэктомиии следует считать выраженный болевой синдром, осложненный сосудистыми расстройствами и асептическим некрозом значительной части таранной кости с её пролапсом. При этой операции надо стремиться к сохранению кровоснабжаемых частей этой кости.

3. Внутрисуставные переломы пяточной кости со смещением отломков могут быть репонированы в полной мере только открытым способом. Применение кбстной пластики и погружного остеосинтеза обеспечивает возможность функционального лечения этих переломов.

4. Повреждения среднего отдела являются частой (36,2%) травмой стопы и сопровождаются выраженными нарушениями регионарного кровообращения. Для истинной оценки характера переломов и смещения отломков, адекватного предоперационного планирования показана компьютерная томография.

5. Лечение переломов среднего отдела стопы гипсовой повязкой показано в случаях отсутствия смещения отломков. При смещении может быть использована закрытая репозиция с фиксацией спицами, если нет тяжелых нарушений кровообращения стопы. При выраженных нарушениях кровообращения, открытых переломах, неудаче закрытой репозиции и несвежих повреждениях необходима открытая репозиция и внутренняя фиксация отломков спицами и винтами.

6. Переломы фаланг пальцев стопы часто (66,9%) бывают со смещением отломков. Им уделяется незаслуженно малое внимание. Это является причиной замедленной консолидации, несращения и формирования ложных суставов. Закрытая одномоментная ручная репозиция с фиксацией спицами, открытая репозиция с фиксацией винтами и пластинами создает оптимальные условия для компенсации кровообращения и сращения переломов.

7. При переломах плюсневых костей гипсовая повязка как средство окончательной лечебной иммобилизации может быть использована лишь при отсутствии смещения отломков и нарушений кровообращения стопы. При наличии смещения и компенсированном кровообращении может быть использовано скелетное вытяжение при переломах дистального отдела плюсневых костей. При локализации перелома в средней и проксимальной трети, переломовывихах оснований плюсневых костей и сочетании с переломовывихами костей предплюсны следует применять метод внеочагового остеосинтеза, если нет значительных нарушений кровообращения. Открытая репозиция и внутренняя фиксация спицами, пластинами и винтами абсолютно показана, когда костным повреждениям сопутствуют нарушения кровообращения стопы.

8. Открытые повреждения составляют 31,2% всех травм стопы, нуждающихся в стационарном лечении. Предложенная нами классификация с бальной оценкой локализации, характера и глубины раны, площади отслойки тканей и четырех вариантов костно-суставных разрушений позволяет объективизировать степень тяжести и прогноз повреждения, диктует необходимость расширения объема первичной хирургической обработки ран с учетом реконструкции травматических дефектов.

9. Ангиотравматологический подход к лечению открытых повреждений стопы включает в себя исчерпывающую первичную хирургическую обработку с оптимальной реконструкцией и прочной фиксацией отломков внутренним или внеочаговым остеосинтезом и комплекс медикаментозной терапии, направленной на компенсацию нарушенного кровообращения.

10. При обширных дефектах совместные усилия травматологов и пластических хирургов позволяют значительно расширить возможности сохранения различных отделов и всей стопы.

11. В крупных ортопедотравматологических центрах целесообразно создание отделений лечения повреждений и заболеваний стопы. Сопутствующие травме костей и суставов выраженные нарушения кровообращения стопы требуют организации неотложной ангиотравматологической помощи этим больным, заключающейся в срочной закрытой или открытой репозиции переломов и вывихов и коррекции имеющихся нарушений кровообращения. В отделении должна быть лаборатория оценки регионарного кровообращения стопы. Компьютерная плантография является современным методом экспресс-анализа функционального состояния стопы по ее отпечатку.

-312

-301 -Заключение

Переломы костей стопы составляют 17-20% среди всех повреждений костей. Частота переломов костей стопы распределяется следующим образом: фаланги - 74,3%, кости плюсны - 21,5%, кости предплюсны - 4,2%, из которых на перелом пяточной кости приходится 1,8%.

Мы поставили перед собой цель разработать систему лечения больных с травмой стопы, обеспечивающей максимально возможное восстановление её опорной, динамической и амортизирующей функций. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1) применить методики исследования состояния кровообращения стопы для оценки тяжести травмы и результатов лечения;

2) исследовать и усовершенствовать методику изучения нагружаемости стоп посредством компьютерной плантографии;

3) оценить результаты закрытой репозиции переломов пяточной кости, а также лечение их постоянным скелетным вытяжением и компрессионно-дистракционными аппаратами; выработать показания к открытой репозиции и совершенствовать её технику;

4) улучшить результаты диагностики переломов таранной кости, приемов открытой репозиции этих переломов и различных вариантов их фиксации;

5) совершенствовать приемы репозиции и фиксации переломовывихов в суставах Лисфранка и Шопара, переломов костей переднего отдела стопы;

6) создать классификацию открытых повреждений стопы с учетом современных достижений пластической и реконструктивной хирургии; улучшить результаты их лечения;

7) разработать технику оперативного замещения посттравматических дефектов различных отделов стопы в раннем и позднем периодах раневого процесса.

Из 663 изученных нами больных мужчин было 560 человек, женщин - 103. Травма обеих стоп отмечена у 82. Травма на производстве была у 273 человек, не связанная с производством - у 390. У 469 повреждения были закрытыми. Повреждения стопы у 506 пациентов (76%) входили в диагноз множественной и сочетанной травмы.

Повреждения пяточной кости различного характера имели 195 больных (одной - у 141, обеих - у 54, у 78 пациентов переломы пяточной кости были в составе множественной и сочетанной травмы). Закрытых переломов было 195, открытых — 25.

Повреждения таранной кости имели 42 пациента. Закрытые переломы и переломовывихи обнаружены у 32, открытые - у 10. Изолированных повреждений было 18. Разрушения таранной кости при множественной и сочетанной травме отмечены у 25 больных. У одного пациента был перелом обеих таранных костей.

Повреждения костей среднего отдела стопы имели 240 человек, у 145 из них (60,4%) они были в составе множественной и сочетанной травмы, изолированные повреждения у 95 человек (39,6%). Закрытые переломы зарегистрированы у 198 пациентов, открытые - у 42. Повреждения кубовидной кости встретились у 30 пациентов; закрытых было 18, открытых - 12. Повреждения ладьевидной кости были у 27; закрытые - у 18, открытые - у 9. Закрытые повреждения трех клиновидных костей имели место у 21 пациента, открытые - у 18, у 4 повреждены были обе стопы. Закрытых переломовывихов в суставе Шопара было 19, открытых - 9. Обследовано и пролечено 117 больных, имевших повреждения в суставе Лисфранка, закрытых травм было 92, открытых - 25.

Травмы переднего отдела стопы зарегистрированы у 444 человек, из них 10 имели повреждение обеих стоп. Переломы и переломовывихи плюсневых костей встретились у 298 пациентов, причем только у 124 травма плюсневых костей была изолированной. Закрытые повреждения наблюдались у 203, открытые - у 95. Переломы без смещения отломков отмечены у 94, со смещением отломков - у 204. Повреждения фаланг пальцев диагностированы у 146 человек, и только у 62 они были изолированными. Переломов и переломовывихов фаланг пальцев зарегистрировано 103, со смещением - 69, без смещения - 34, вывихи пальцев были у 43. Открытая травма имела место у 40 человек.

Открытые повреждения стопы встретились у 207 больных, из них не связанная с производством травма - у 93 (45%), на производстве - у 114 (55%), изолированная - у 149 (55%), множественная - у 33 (16%), сочетанная - у 25 (12%). Повреждений переднего отдела стопы (пальцы, плюсневые кости) было 135 (65,2%), среднего отдела - 42 (20,2%), заднего отдела - 35 (16,9%). Открытых переломовывихов и других повреждений сустава Лисфранка было 25, сустава Шопара — 9.

В диссертационной работе, наряду с клиническим и рентгенологическим обследованием, были использованы компьютерная томография. Изменения функционального состояния кровообращения оценивались электротермометрией, цветной термографией смесями холестерических жидких кристаллов, реовазографией, радионуклидной индикацией, ультразвуковым допплерографическим исследованием сосудов. Исследования периферического кровообращения регистрировались в поврежденной стопе и голени в различные сроки после травмы. При обширных повреждениях стопы не достигается полной компенсации кровообращения даже в отдаленном периоде.

В отдаленном периоде для определения амортизационной способности стоп применялась компьютерная плантография.

Отдаленные результаты изучены у 388 человек. Оценка их осуществлялась по анатомо-функциональной таблице Н.А.Любошица и Э.Р.Маттиса: у 242 пациентов - 98-100%, результат отличный; у 86 - 92-97%, - хороший; у 60 - 7091%, - удовлетворительный.

Высокая частота повреждений стопы среди людей трудоспособного возраста, не имеющая тенденции к снижению, недостаточная разработанность приемов и методов лечения оставляют проблему лечения повреждений стопы в ряду актуальных.

Данные литературы убеждают, что следует уделять большее внимание хирургической анатомии стопы и голеностопного сустава при выборе методов лечения травматической патологии. Методики определения функционального состояния кровообращения стопы применяются недостаточно широко. Однако именно они способствуют подбору лечебных приемов и контролю за осложнениями в процессе лечения и отдаленном периоде.

Некоторые описанные клинические проявления требовали уточнения и обоснования. Так, гематома глубоких фасциальных футляров стопы встречается и при травме переднего и среднего отделов и, следовательно, не является патогномоничным признаком повреждения только пяточной кости.

Целесообразно стандартные рентгенологические проекции расширить использованием проекции Бродена, чтобы видеть подтаранный сустав в прямой проекции. Это дает возможность судить о разрушениях таранной и пяточной костей. Применение компьютерной томографии значительно расширяет информационное поле для формирования диагнозов повреждения костей стопы. Она объективизирует положение отломков, их форму и протяженность переломов, позволяет адекватно проводить предоперационное планирование, а также контролировать результаты оперативного вмешательства и полноценность реабилитации.

Компьютерная плантография расширяет функциональные возможности плантографических исследований путем повышения их точности и увеличения скорости обработки информации.

Наши исследования показали, что при закрытых переломах пяточной кости без смещения отломков или с незначительным смещением целесообразно применение фиксационного метода (гипсовая повязка или функциональные ортезы), дополненного дозированной функциональной нагрузкой. Внутрисуставные переломы пяточной кости со смещением отломков могут быть репонированы в полной мере только открытым способом с применением костной пластики и погружного остеосинтеза.

Необходимо расширение показаний к открытой ревизии и внутреннему остеосинтезу переломов таранной кости. Во всех случаях показано динамическое наблюдение за пациентом и применение сосудистой терапии для борьбы с начинающимся асептическим некрозом. Своевременная (экстренная), точно и анатомично выполненная репозиция таранной кости и прочная фиксация погружными металлоконструкциями является гарантией компенсации сосудистых расстройств.

Целесообразно сохранение таранной кости в условиях небольших зон асептического некроза и (или) умеренного болевого синдрома при отсутствии пролапса таранной кости.

Показанием к резекционной астрогалэктомиии необходимо считать выраженный болевой синдром, осложненном сосудистыми расстройствами и асептическим некрозом значительной части таранной кости с её пролапсом. Однако и при этой операции необходимо стремиться к сохранению кровоснабжаемых частей этой кости.

Выбор метода лечения повреждений среднего отдела стопы зависит от локализации повреждений, их распространенности. При переломах без смещения отломков показано применение фиксационного метода, при смещенных переломах и переломовывихах - закрытая репозиция с фиксацией спицами, гипсовой повязкой или репозиция с применением аппарата внешней фиксации. В неудавшихся ситуациях и в поздние сроки показана открытая репозиция с фиксацией спицами и винтами. При повреждениях переднего отдела стопы без смещения отломков показан фиксационный метод, а при наличии смещений после закрытой репозиции ручной или аппаратной тягой следует выполнять транскутанную или трансартикулярную фиксацию отломков спицами Киршнера.

При лечении переломов фаланг пальцев стопы со смещением отломков целесообразно применение внутрикостной фиксации спицами, аппаратом внешней фиксации, а также открытая репозиция с использованием винтов и пластин в качестве фиксаторов.

Вопрос диагностики и лечения открытых травм стопы оставался не полностью решенной проблемой. Предшествующие классификации не учитывали всех вариантов и конфигураций повреждений стопы. Формируемый на их основе диагноз прогностически не обосновывает варианты развития возможных осложнений. Предложенная нами классификация позволяет быстро поставить диагноз, учитывая все компоненты открытого повреждения. Она ориентирует травматологов и хирургов на более тяжелый прогноз повреждения, чем это может показаться на первый взгляд, нацеливая на подход к открытым травмам стопы, как к особо трудоемкой и неблагополучной в отношении нейрососудистых и инфекционных осложнений части хирургии повреждений.

Важным мероприятием первичной хирургической обработки открытого повреждения стопы и голеностопного сустава, как зоны критического кровообращения, является тщательное отмывание раны с применением медицинской пневматической шины. Она позволяет улучшить условия для сбора и отведения промывных вод, способствуя уменьшению микробного загрязнения.

Наши исследования показали, что закрытые и открытые повреждения стопы часто сопровождаются тяжелыми нарушениями кровообращения, требующими срочной ангиотравматологической помощи.

Ангиотравматологический подход к лечению повреждений стопы включает в себя травматологическое пособие — точную репозицию и прочную фиксацию отломков наиболее щадящими методами и комплекс медикаментозной терапии, направленной на улучшение реологии крови, снижение ее свертываемости, устранение ишемизации тканей выполнением полноценного регионарного обезболивания, применения медикаментозных средств и методик квантовой терапии.

Многогранная и сложная задача реконструкции утраченных отделов стопы требует от травматолога высокой квалификации, пунктуального выполнения всех этапов первичной хирургической обработки раны, особенно восстановления анатомических соотношений с учетом параметров восполнения опорности и функции стопы, владения техникой различных хирургических методов, применяемых в травматологии.

Реконструкция утраченных отделов стопы возможна как с использованием погружных конструкций, так и применением внеочагового метода фиксации.

При обширных дефектах (нередко огнестрельных) победа над инфекцией и компенсация кровообращения зоны реконструкции возможна при совместных усилиях травматологов и пластических хирургов. Такая работа значительно расширяет возможности сохранения различных отделов и стопы целиком как органа у самой тяжелой категории пациентов, имеющих значительные открытые повреждения стопы и голеностопного сустава. Это позволяет избежать или понизить группу инвалидности, а также повысить качество жизни пациентов.

Лечение пациентов с травмой стопы имеет особенности, обусловленные архитектоникой костно-связочного аппарата, её сосудистой системой, а также многообразием повреждений. Для стопы в большинстве случаев малопригодны инструментарий и способы, разработанные применительно к другим сегментам конечностей. Все это свидетельствует не только о сложности и многоплановости проблемы, но и о большой практической значимости.

По среднегодовым данным (1995-1997гг.) муниципального учреждения здравоохранения больницы скорой медицинской помощи им. Н.В.Соловьева г. Ярославля, количество пациентов только с травматической патологией стопы и голеностопного сустава составляет 375-489, причем у ряда из них повреждения бывают двусторонними или входят в состав политравмы. Продолжительность пребывания на койке длится от 24 до 27 дней. Отсюда следует, что работой по этому виду патологии может быть занято 35-40 коечное отделение.

Ранняя диагностика, отбор больных, пред- и послеоперационное наблюдение предопределяют необходимость в постоянном консультативном приеме.

При повреждениях стопы имеют место всегда выраженные нарушения регионарного кровообращения, вплоть до декомпенсации, флегмон, некрозов, нарушения более значимые, чем на каких-либо других сегментах, включая кисть. Поэтому госпитализация больных с травмой стопы должна быть незамедлительной и репозиция переломов должна быть ранней для устранения нарушений кровообращения. Необходимы специализированные отделения с возможностью выполнения высокоспециализированного пособия этим больным вскоре после травмы. При травмах стопы должно быть не только экстренное хирургическое пособие, но и экстренное изучение состояния кровообращения стопы, степени его компенсации или декомпенсации. Одним из подразделений специализированного отделения должна быть лаборатория функциональной диагностики, оснащенная приборами для исследования периферического кровообращения. Это позволит собрать достаточно полную информацию для постановки диагноза и проводить коррекцию лечения в различные сроки периода реабилитации.

Таким образом, на наш взгляд, назрела необходимость создания специализированных отделений в крупных областных травматологических центрах, клиниках вузов и НИИ в нашей стране.