Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Хирургическое лечение и возможности реабилитации детей с плосковальгусной деформацией стоп

На правах рукописи

Лола Валерий Валерьевич

Хирургическое лечение и возможности реабилитации детей с плосковальгусной деформацией стоп

14.01.19 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ИЮЛ 2011

Москва - 2011

4851768

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Малахов Олег Алексеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Виктор Николаевич Шеин

Доктор медицинских наук

Дмитрий Юрьевич Выборное

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологии.

Защита состоится «15» сентября 2011 г. в 13:00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119296, г.Москва, Ломоносовский проспект 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Научного центра здоровья детей РАМН (119296 г.Москва, Ломоносовский проспект

2/62).

Автореферат разослан «_»

2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета НЦЗД РАМН, Кандидат медицинских наук

А.Г.Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным ВОЗ (2000), врожденные деформации стоп встречаются у 12% ортопедических больных, врожденное вертикальное положение таранной кости II-III степени доходит до 40% от общего числа всей врожденной патологии стоп (Рыжов П.В., 2006, 2007). Кроме того, 10,6% всех травм опорно-двигательного аппарата составляют повреждения стопы (Данилова H.A., 1986; Донское В.И, 2000).

Не менее актуальным является вопрос о классификации плосковальгусной деформации стоп (ПВДС), так как нет единой классификации, учитывающей возраст пациента и этиологию заболевания.

Однако, несмотря на успехи ортопедии, лечение больных с патологией костей стопы до настоящего времени является одной из наиболее сложных клинических задач, так как оно сопровождается большим количеством осложнений и неудовлетворительных исходов (от 41 до 70%), а в некоторых случаях признается невозможным (Бублик В.Г., 1991; Журавлев A.M., 1993; Конюхов М.П., 1977).

Ранняя диагностика помогает определить этапность и тактику, улучшить эффект от проводимого лечения.

Среди основных методов обследования детей с патологией стоп предпочтение отдается клиническому и рентгенологическому методам обследования. Кроме того, для диагностики ПВДС применяется плантография, выясняют дистанцию, которую может безболезненно пройти пациент, но для систематизирования и комплексной оценки полученных данных нет подходящих алгоритмов и систем. Поэтому разработка системы, способной обобщить и комплексно оценить данные, является современной и актуальной задачей.

Другой важной диагностической задачей является выявление особенностей кровотока в нижней конечности пациента, страдающего ПВДС; для реализации данной задачи подходит метод серийной ангиографии, однако в литературе отсутствуют данные о практической значимости данного метода при диагностике врожденных заболеваний нижних конечностей (Беляева A.A., 1993; Arangio G.A., 2006).

Большое разнообразие методов оперативной коррекции ГГВДС говорит об их малой эффективности и требует разработки новых методик. Поэтому при выборе способа оперативной коррекции плосковальгусной деформации стоп приходится сталкиваться с такими проблемами, как отсутствие четких показаний к хирургическому лечению, отсутствие систематизированного подхода к оценке результатов проведенной терапии, множество способов хирургической коррекции ПВДС, не имеющих однозначных показаний к их проведению. Однако в последние годы наметился прогресс в тактике оперативной коррекции плосковальгусной деформации стоп. Появляются способы хирургического лечения ПВДС, основанные на нормализации биомеханики стопы, многими авторами предложены оригинальные методики коррекции различных видов патологии стопы, основанные на использовании эффекта стимуляции процессов регенерации тканей под действием сил напряжения (Витензои A.C., 2000; Илизаров Г.А., 1983; Макарова М.С., 1984).

Среди методик оперативного лечения плосковальгусной деформации стоп наиболее эффективными являются операции Кумера - Коуэла - Рамсея, Колемана, медиальный релиз стопы (Кузнечихин Е.П., 2004; Canel S.Terry, 2007; Sindou М.Р., 2007). Современная ортопедия активно внедряет в практику хирургической коррекции ПВДС артродез подтаранного сустава внутрисуставными имплантами (Drennan J.C., 1996; Labovitz J.M., 2006). Однако поиск наиболее универсальной методики, эффективной у большинства пациентов, остается актуальным и сегодня.

Другой важной задачей лечения ПВДС является реабилитация пациентов в послеоперационном периоде. Описано множество способов восстановительного лечения, дающих хорошие результаты, но нет единого подхода к назначению тех или иных видов терапии. Таким образом, другой актуальной задачей является систематизировать подход к реабилитационно-восстановительному лечению в системе рациональной терапии ПВДС, а также сравнить его эффективность в сочетании с хирургической коррекцией и без таковой.

Цель исследования: разработать классификацию плосковальгусной деформации стоп и повысить эффективность оперативного лечения.

Задачи исследования:

1. Разработать классификацию плосковальгусной деформации стоп.

2. На основании анализа существующих способов хирургического лечения плосковальгусной деформации стоп разработать и внедрить в клиническую практику универсальный, эффективный, доступный в техническом исполнении метод оперативной коррекции плосковальгусной деформации стоп у детей.

3. Определить эффективность усовершенствованного оперативного способа лечения плосковальгусной деформации стоп у детей, используя систему оценки результатов коррекции плосковальгусной деформации стопы.

4. Сравнить возможности реабилитационно-восстановительной терапии в сочетании с хирургической коррекцией и без нее в группах оперативного и консервативного лечения у детей с плосковальгусной деформацией стоп.

Научная новизна. Разработана клиническая классификация плосковальгусной деформации стоп у детей, учитывающая этиологию и возраст пациентов.

Обоснованы показания к оперативному лечению плосковальгусной деформации стоп с учетом возраста, этиологии, выраженности клинических симптомов и данных комплексного обследования пациентов.

Впервые изучено строение сосудистой системы нижних конечностей методом серийной ангиографии у детей с ПВДС. Выявлены особенности кровоснабжения стопы при врожденной и приобретенной ПВДС у детей.

Разработан и внедрен в практику эффективный способ хирургического лечения плосковальгусной деформации стоп. Получен патент на изобретение №2405491 от 10.12.2010.

Впервые разработана балльная комплексная система оценки результатов лечения детей с ПВДС, учитывающая основные показатели функции стопы до и после оперативного лечения.

Разработана методика предоперационной подготовки пациентов с ПВДС, позволяющая подготовить мышцы нижней конечности к предстоящему

лечению, сокращающая период послеоперационного восстановления пациентов.

Разработанная методика сочетанного хирургического и послеоперационного восстановительного лечения, позволила добиться в 3 раза более эффективного результата по сравнению с консервативной коррекцией ПВДС.

Показана эффективность применения индивидуально приформованных супинирующих ортезов в комплексном реабилитационно-восстановительном послеоперационном лечении детей с ПВДС.

Практическая значимость

Созданная клиническая классификация ПВДС, учитывающая этиологию и возраст больных, позволила разработать показания к хирургическому лечению и выбрать тактику оперативной коррекции деформации стопы.

На основании разработанной системы комплексного обследования детей с ПВДС определена тактика оперативного лечения пациентов с плосковальгусной деформацией стоп различной этиологии, составлены показания к выполнению оперативной коррекции, показана эффективность оказанного лечения детей с плосковальгусной деформацией стоп.

Разработан усовершенствованный способ хирургического лечения ПВДС у детей, имеющий расширенные показания, отличающийся более высокой эффективностью по сравнению с медиальным релизом стопы.

Выработан комплекс реабилитационно-восстановительного лечения, включающий ортезирование пациентов, позволяющий сократить период восстановления пациентов после оперативной коррекции ПВДС, сохраняющий результат хирургической коррекции ПВДС в отдаленном послеоперационном периоде. Показана совокупная эффективность хирургического и реабилитационно-восстановительного лечения детей, страдающих ПВДС.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный диагностический комплекс внедрен в практику ортопедического кабинета поликлиники КДЦ НЦЗД РАМН, что подтверждено соответствующими актами внедрения.

Модифицированной способ хирургического лечения плосковальгусной деформации стоп с соответствующим диагностическим алгоритмом введен в практику травматолого-ортопедического отделения НИИ педиатрии им. Г.Н. Сперанского НЦЗД РАМН, что подтверждено соответствующими актами внедрения.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиа-фии» (Москва, 2011), (доклад отмечен специальным призом Союза педиатров России); IX Съезде травматологов-ортоггедов России (Саратов, 2010); VIII Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2009); Научно-практической конференции «Фармакотерапии и диетология в педиатрии»; VIII Форуме «Дети и лекарства»; IV Форуме «Питание и здоровье детей»; I Форуме «Актуальные проблемы детской хирургии, анестезиологии-реаниматологии» (Ставрополь, 2010); И Международном конгрессе «Нейрореабилптация-2010» (Москва, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК. Получен патент РФ на изобретение.

Структура и обьем диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах (из них текста - 130) и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдении, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Библиографический список содержит 86 отечественных и 73 зарубежных источника. Иллюстрации: 50 рисунков, 13 таблиц.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Работа основана на анализе

результатов лечения 104 пациентов с плосковальгусной деформацией стоп, оперированных в травматолого-ортопедическом отделении НИИ педиатрии НЦЗД РАМН (директор - академик РАМН, профессор, д. м. н. A.A. Баранов), (зав.отд., проф. О.А.Малахов) с 2008 по 2010 г. Средний срок наблюдения

составил 14 месяцев. Кроме того, проанализированы результаты лечения детей, оперированных с 2006 по 2008 г. в связи с ПВДС с применением медиального релиза стопы.

Общее число пациентов было разбито на 3 группы согласно способу лечения: в 1-ю и 2-ю группы вошли дети, лечение которых было оперативным (группа 1 (36 человек) - медиальный релиз стопы, группа 2 (33 человека) -усовершенствованный способ оперативного лечения), в группу 3 (35 человек) вошли дети, лечение которых было только консервативным. Суммарное распределение больных согласно этиологическому фактору по всей совокупности пациентов в исследовании оказалось таковым: 16 (15,4%) пациентов страдали ПВДС на фоне спастических нарушений (ДЦП); 85 (82,7%) пациентов страдали ПВДС на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани; 3 (2,9%) пациента страдали истинно врожденной плосковальгусной деформацией стоп.

Хирургическое лечение в возрастной группе от 1 до 3 лет проведено 5 пациентам (7,2%), средний возраст (СВ) - 3 года; от 4 до 7 лет - 17 пациентам (24,63%), СВ - 5,6 года; от 8 до 12 лет - 22 пациентам (31,88%), СВ - 9,5 лет; от 13 до 16 лет - 25 пациентам (36,23%), СВ - 14,36 года.

Хирургическое лечение проведено 69 (100%) пациентам, страдающим плосковальгусной деформацией стоп II и III степени. Пациентам 1-й группы был выполнен медиальный релиз стопы (39 человек, 56,5%). Пациентам 2-й группы хирургическое лечение выполнено усовершенствованным нами способом (30 человек, 53,5%). В 3-ю группу вошло 35 пациентов, лечение которых проводилось только консервативным способом.

Методы исследования

Проанализированные классификации не учитывают в полной мере тяжесть состояния, этиологические факторы и возраст пациентов. Поэтому возникла необходимость разработать собственную классификацию.

Классификация плосковальгусной деформации стоп

Вроиеденная ПВДС:

1. Врожденный вертикальный таран (стопа-качалка).

2. Врожденная ПВДС при синдромах Элерса - Дапло, Морфана и пр.:

а) без выраженных функциональных нарушений;

б) с выраженными функциональными нарушениями.

3. Врожденная ПВДС при врожденных патологиях спинного мозга (менингомиелоцеле, крестцово-копчиковая терратома):

а) без выраженных функциональных нарушений;

б) с выраженными функциональными нарушениями.

4. Наследственные формы плоскостопия, сопровождающиеся метатарзальной коалицией:

а) без выраженных функциональных нарушений;

б) с выраженными функциональными нарушениями, сопровождаемые выраженным болевым синдромом в области икроножных мышц и стоп при ходьбе и физической нагрузке.

Приобретенная ПВДС (метатарзальная коалиция):

1. Физиологическая ПВДС (до 3 лет, консультация ортопеда каждые 6 мес.)1.

2. ПВДС при гормональных нарушениях (рахит, гипотиреоз, ожирение):

а) без выраженных функциональных нарушений;

б) с выраженными функциональными нарушениями, сопровождаемая болевым синдромом в области икроножных мышц и стоп при ходьбе и физической нагрузке.

3. ПВДС при общем диспластическом состоянии2:

а) без выраженных функциональных нарушений;

б) с выраженными функциональными нарушениями.

4. Ятрогенная форма ПВДС (например, как результат коррекции врожденной косолапости):

а) без выраженных функциональных нарушений;

б) с выраженными функциональными нарушениями.

5. Посттравматическая форма ПВДС (в результате переломов костей стопы, повреждения нервно-мышечной проводимости):

а) без выраженных функциональных нарушений;

б) с выраженными функциональными нарушениями.

6. Неврологическая ПВДС на фоне ДЦП, полинейропатии, полиомиелита и пр.:

а) без выраженных функциональных нарушений;

б) с выраженными функциональными нарушениями.

7. ПВДС на фоне аномалии развития костей нижних конечностей (врожденный ложный сустав, гипоплазия малоберцовых костей):

а) без выраженных функциональных нарушений;

б) с выраженными функциональными нарушениями.

' [Три угле вальгизации пяточной кости не более 8°. 2

ПВДС можно отнести к данной группе при сочетании с гипермобильностью суставов, гиперэластичностью кожных покровов и/или диспластическим сколиозом, и/или привычными вывихами суставов конечностей или клапанной патологией сердца.

Предложенная классификация имеет два раздела - врожденная и приобретенная ПВДС. Каждый раздел подразделен по этиологическому фактору и содержит расшифровки по степени нарушения функции стопы, характера болевого синдрома и уточняющих пунктов. Применение данной классификации позволяет оптимизировать диагностический набор исследований для пациента в зависимости от этиологии ПВДС.

Современной медицине доступно множество эффективных методик диагностики заболеваний опорно-двигательного аппарата, поэтому при выполнении данного исследования был разработан диагностический минимум, необходимый для постановки диагноза ПВДС и уточнения степени деформации. Кроме того, на основании полученных данных был разработан комплекс показаний к оперативному лечению (таблица 1).

Показания к оперативному лечению определяются на основании сочетания больших и малых признаков по следующему принципу: большие критерии оцениваются по 2 балла за каждый пункт, малые оцениваются по 1 баллу. Если по итогам обследования пациент набирает 10 баллов, то это является основанием для проведения оперативного лечения.

Диагностический минимум включал в себя клиническую часть, состоящую из сбора жалоб, анамнеза, проведения клинического осмотра. У пациентов с проявлением синдрома Морфана, Элерса - Данло дополнительно проводилось генетическое консультирование, кроме того, по показаниям назначалась консультация невролога. При подозрении у ребенка с ПВДС синдрома дисплазии соединительной ткани (ДСТ) дополнительно проводилось обследование, выявляющее гипермобильности суставов, признаки диспластического сколиоза,

Таблица 1. Большие и малые критерии плосковальгусиой деформации стоп

Большие критерии Малые критерии

п\п Жалобы Данные объективного обследования Данные инструментально го обследования Жалобы Данные объективного обследования Данные инструментально го обследования

! Боли и нижних конечностях (во время физическоГ нагрузки и после нее) Врожденный характер ПВДС Рентгенография: - таранный угол > 140°; -таранно-берцовый угол > 160°; -таранно-пяточный угол > 50°; - пяточный угол <0° Наличие вальгусной установки стоны; наличие вальгусной деформации нижних конечностей Появление до пол и итель ной точки опоры стопы в фазу переката при шаге Подоскопия: наличие продольного плоскостопия Ш ст.

2 Тяжелая степень вальгусной деформации стопы (нарушение нормальных кошуров ст оны, отклонение пяточной КОСТИ более чем на 12е, отведение переднего и заднего отделов стопы более чем на 8°) Высота продольного свода стопы менее 18 мм; угол пронации стопы = углу вальгизации пяточной косги, и данная величина должна быть 12' и больше МСКТ: деформация контуров костей стопы, признаки артроза суставов костсй стоны. Ангиография: незамкнутость зртериальных дуг стопы, гипоплазия большебердовой артерии Нарушение походки, со пров ожда юхцее ся заплстанием ног при ходьбе, вызванное избыточной пронацией стопы Отведение переднего и заднего отделов стопы более чем на 8° Перегрузка опорных зон и появление «новых» опорных точек при иодобарическом обследовании

3 Вальппация первого пальца стоны более 8° (в сочегании с вальгусом пятки) Уровень мышечной силы не более 3 баллов Биофизические исследования: III ст. ПВДС при подографическом обследовании Вальгизация первого пальца стопы более 8° (как самостоятельный признак) Высокая степень ригидности деформации стопы при попытке мануальной коррекции Рентген-стад и я ПВДС 1-11 ст. (всочеганиис п. 4)

4 Пешеходная дистанция, пройденная без остановок, не превышает 800 метров Индекс мобильности деформации 30% и выше Электронейро-миография: снижение биоэлектрического потенциала передней и задней большебердовой мышц Оценка внешнего вида стопы пациентом 3-5 баллов Изолированная гилермобиль-ность суставов и повышенная растяжимость кожных покровов

повышенной эластичности кожных покровов, клапанной патологии

сердца. Подтвержденный синдром ДСТ требовал обязательной сухожильной пластики при оперативном лечении.

Важное клиническое значение имело определение индекса мобильности деформации стопы, который измерялся после установки диагноза ПВДС.

Всем больным проводили плантографию, 20 пациентам была выполнена плантобарография. Затем выполнялась рентгенография стоп в боковой и прямой

проекциях. У пациентов с ВВТ и III степенью крайней выраженности (15 пациентов) проведено МСКТ для уточнения анатомических взаимоотношений костей стопы. У детей с ВВТ и крайне выраженной ПВДС III степени исследовалась ангиографическая картина артерио-венозного русла голеней и стоп (5 пациентов). У детей с отягощенным неврологическим и наследственным анамнезом проводились консультации невролога и генетика.

Для обработки полученных данных применяли методы непараметрической статистки. Результаты диагностического минимума заносились в специально разработанный бюллетень комплексной оценки функции стопы для исследуемой группы пациентов, которые статистически анализировались на тесноту связи при помощи метода ранговой корреляции Спирмена. Статистическая обработка материалов исследования проводилась с использованием критерия Стьюдента ддя малой выборки.

Методы хирургического лечения плосковальгусной деформации стоп

Оперативное лечение выполнялось с целью коррекции плосковальгусной деформации стоп, восстановления опорной функции нижней конечности, устранения порочных анатомических взаимоотношений суставов стопы, а также болевого синдрома, для создания условий, способствующих быстрому восстановлению функций стопы и ранней активизации пациентов. Основные задачи оперативного лечения - максимально возможное исправление плосковальгусной деформации стопы, нормализация ее функции.

При выборе тактики оперативного лечения учитывались следующие критерии: выраженность болевого синдрома, возраст пациента, этиология плосковальгусной деформации, степень ее выраженности, сроки существования деформации, ригидность/мобильность деформации, степень нарушения опорной функции стопы, данные рентгенографии и плантографии.

В нашем исследовании мы применяли две основные методики оперативной коррекции ПВДС. 1-я группа: медиальный релиз и открытая ахиллотомия - 34,6% (36 пациентов) от общего числа пациентов исследования. 2-я группа: коррекция ПВДС по усовершенствованной методике, разработанной в нашем отделении, - 28,8% (30 пациентов). В наше

исследование включены результаты лечения 3 пациентов (2,9%) с нефиксированной формой ПВДС II степени, которым был выполнен артродез подтаранного сустава имплантом Kalix II, получены хорошие результаты у всех больных.

Усовершенствованный способ хирургического лечения плосковальгусной деформации стоп у детей защищен патентом № 2405491, зарегистрированным в Госреестре РФ от 10.12.2010, выданным Малахову O.A., Лоле В.В., Жердеву К. В.

Применение медиального релиза стопы рекомендовано у детей ог 3 до 9 лет (Волкова О.М. 1999; McCarthy J. James, 2010; Young-Jo Kim, 2010). Для получения более достоверного результата лечения пациенты были равномерно разделены полу и возрасту в группах 1 и 2.

Методика медиального релиза выполнялась в классическом виде.

Лечение ПВДС по усовершенствованному способу включало подкожную ахиллотомию, капсулотомию суставов подтатарнного, таранно-ладьевидного, ладьевидно-клиновидного, лигаментотомию глубоких межкостных связок костей заднего и среднего отделов стопы. Выполнялась транспозиция медиального пучка сухожилия передней большеберцовой мышцы и укорочение задней большеберцовой мышцы. С 3-4 послеоперационных суток начиналось восстановительное лечение.

Послеоперационное ведение больных. Восстановительное лечение было разделено на раннее и позднее. При планировании реабилитационных мероприятий мы стремились, с одной стороны, ускорить процесс заживления послеоперационных ран, с другой стороны, не дать ослабнуть мышцам, поддерживающим свод стопы.

Реабилитация пациентов в раннем послеоперационном периоде. В 1-е послеоперационные сутки проводилась рациональная обезболивающая терапия. Начиная с 3-х послеоперационных суток, когда степень болевого синдрома существенно снижалась, назначалась ВЧ-магнитотерапия области тимуса, 6-8 процедур по 15 минут для повышения иммунитета (при отсутствии противопоказаний), для противовоспалительного эффекта назначалась

низкоинтенсивная УВЧ-терапия на область послеоперационной раны через повязку. Длительность процедуры составляла 15 минут, количество процедур не превышало 8 на курс.

Начиная с 3-4-х суток проводились эмоционально тонизирующие занятия, повышающие эмоциональный тонус (упражнения улучшали респираторную функцию легких и носили общеукрепляющий характер). Кроме медикаментозного лечения проводилась специализированная лечебная гимнастика, которая была рекомендована пациентам в течение всего периода иммобилизации как в стационаре, так и в домашних условиях. Выполнение лечебной гимнастики осуществлялось в изометрическом режиме по 4-5 раз в день по 10-15 минут. Обучение гимнастике начиналось после стихания болевого синдрома и нормализации температуры тела пациента.

Начиная с 3-й недели послеоперационного периода больным рекомендовалось проводить в поликлинических условиях по месту жительства курс электромиостимуляции мышц голени, магнитотерапию области голени и стопы. Обязательным было сохранение стереотипа правильной ходьбы. Длительность иммобилизации в гипсе у всех пациентов не превышала 6 недель. По истечении указанного срока производилось снятие гипса и удаление фиксирующих спиц.

Поздний послеоперационный период.

Особенностями этого периода реабилитации являлись выработка навыков ходьбы, сохранение достигнутой коррекции и повышение тонуса сводоподдерживающих мышц стопы.

После завершения курса тонус-повышающей физиотерапии пациентам изготавливали жестко-каркасные стельки с индивидуально приформованной колодкой по методике, разработанной в ООО «Сурсил-Орто», а для пациентов в возрасте от 3 до 5 лет изготавливались индивидуальные ортезы с удерживающей площадкой, изготовленные по методике компании ТгиГк с расчетом, чтобы, с одной стороны, сохранить коррекцию оперированной стопы, с другой - обеспечить комфортную, безболезненную ходьбу. Сохранение комфортных условий ходьбы особенно важно для пациентов 3-7-

летнего возраста, поскольку возможный негативный опыт ходьбы с болезненными ощущениями может стать препятствием к успешному обучению правильному стереотипу ходьбы. Индивидуально приформованная колодка жестко-эластичной стельки позволяет решить обозначенные задачи. При этом фиксацию голеностопного сустава мы осуществляли специализированной обувью с жесткой пяткой, широкой упругой подошвой и надежной трехуровневой фиксацией. Применение специализированной обуви и ортопедических стелек позволило у наших пациентов быстрее выработать навыки правильной походки, а в послеоперационном периоде избавило их от болевых ощущений и в итоге позволило сократить сроки реабилитации.

Следующим этапом назначался комплекс, состоявший из лечебной физкультуры и физиотерапевтических процедур. Лечебную физкультуру проводили в два этапа. На первом этапе проводился комплекс общеукрепляющих упражнений с методистом ЛФК. Одновременно с детьми приемам лечебной физкультуры обучались их родители. Основной формой воздействия являлось стимулирование вестибулярного аппарата ребенка для опосредованного тонизирования мускулатуры туловища.

Повышение тонуса сводподдерживающих мышц стопы проводили на аппарате РНУБЮМЕО. Пациентам в позднем послеоперационном периоде назначали курс электромиостимуляции в импульсном режиме длительностью по 10-15 минут, 10 процедур на курс, 3 курса в год. Фиксацию электродов производили в стандартных точках.

Комплекс процедур позднего послеоперационного периода включал более интенсивный курс лечебной физкультуры и курс общетонизирующей терапии.

Важным этапом восстановительного лечения являлось обучение ребенка приемам лечебной гимнастики, поскольку в домашних условиях и перерывах между курсами физиотерапии только самотренировка позволяет поддерживать тонус сводподдерживающих мышц на должном уровне, что, по нашему мнению, сокращает рецидивирование ПВДС.

Обучающий курс лечебной физкультуры включал в себя как

специализированные приемы, так и приемы, укрепляющие мышцы всего туловища.

Восстановительное лечение рекомендовалось проводить пациентам каждые 4 месяца в течение 1 года после операции на стопах, затем 2 раза в год, на третий год достаточно 1 курса восстановительного лечения. В том случае, если отмечалась тенденция к потере коррекции сводчатости стоп, рекомендовалось увеличить кратность курсов восстановительного лечения в год.

В позднем послеоперационном периоде восстановление пациентов проходило в условиях дневного стационара КДЦ НЦЗД РАМН (директор -профессор, д. м. н. Л.С. Намазова-Баранова), такая преемственность в ведении пациентов снижает нагрузку на отделение стационара и позволяет уделять им столько времени, сколько требуется для полноценного реабилитационного лечения.

Результаты исследования и их обсуждения. Для оценки результатов оперативной коррекции ПВСД была разработана стандартизированная система комплексной оценки функции стопы (СОФС). Алгоритм вычисления комплексной оценки СОФС представлен в таблице 2.

Таблица 2

Критерии \ оценки Оценка \ в баллах \ Боль по Denis Оценка мышечной силы по Краснову Оценка пешеходной дистанции, пройденной бет болевых ощущений в стопе Оценка подографии Оценка индекса мобильности Внешний вид пациентов (наличие косметического дефекта). Как пациент оценивает свою внешность (1-10 баллов): 1 - очень низкая оценка восприятия; 10 - очень высокая оценка восприятия Оценка рентгенографических данных: угол продольного свода стопы; таранно-пяточный угол; пяточно-берцовый угол; таранно-пяточный угол в прямой проекции

1 Р5 1 1 1 1 1-2 балла 1

2 Р4 2 2 2 2 3-4 балла 2

3 РЗ 3 3 3 3 5-6 баллов 3

4 Р2 4 4 4 4 7-8 баллов 4

5 PI 5 5 5 5 9-10 баллов -

Полученные результаты статистически анализировались на тесноту связи при помощи метода ранговой корреляции Спирмена. Статистическая обрабогка материалов исследования проводилась с использованием критерия Стьюдента для малой выборки.

Вычисление оценки результатов лечения проводилось следующим образом (в сумме по всем критериям): 7-11 баллов - результат считался хорошим, 12-17 - удовлетворительным, 18 и более - неудовлетворительным. При анализе результатов лечения пациентов с плосковальгусной деформацией стоп отмечено уменьшение суммы баллов по всем критериям с 22,6 ± 2,6 балла (при максимальном значении 28 баллов и минимальном 18) до 11,2 ±3,9 балла (при максимальном значении 14 баллов и минимальном 8). Таким образом, мы получили по 96,5% (по 28 пациентов в обеих группах) соответственно хороших и удовлетворительных отдаленных результатов, и только у 3,5% (по 1 пациенту в 1 -й и 2-й группах) результаты неудовлетворительные.

Рис. 1. Диаграмма усредненной сравнительной оценки результатов оперативного I лечения детей с ПВДС.Согласно легенде исследования, максимальное количество баллов набирается ребенком с тяжелейшей ПВДС, минимальное - здоровым. Оценка проводилась исходя из суммы баллов по шкалам опросов (болевой синдром, пешеходная дистанция, внешний вид стопы, результаты оештсно! оасЬии стоны, подогоабии и индекс мобильности-).

Отдаленные результаты оперативного лечения позволяют сделать вывод о том, что разработанный способ хирургического лечения ПВДС, использованный для коррекции стопы детям 2-й группы, более эффективен, а по срокам восстановления превосходит классический медиальный релиз на 13,8% (1-я

группа - 51,7% хороших результатов, 2-я - 65,5% хороших результатов).

При оценке влияния изменений костного скелета стопы на ее форму было установлено, что наличие дополнительной опорной точки в области продольного свода, пронация медиального края стопы, вальгусная установка пятки, а также первого пальца при ПВДС, выявляемые во время, плантографии, являются статистически достоверными и рентгенологически подтвержденными признаками изменений скелета стопы при ее плосковальгусной деформации (г = 0,98; р < 0,05). Данная зависимость отражена на рис. 2.

Математический анализ результатов при доверительном интервале Р = 0,95 и погрешности а < 0,05 показал статистически достоверные улучшения функции оперированных стоп после проведения хирургического

лечения в сочетании с комплексом пред- и послеоперационных

;.....................

\

| 4,5 /

4 -К

3,5 ■¥

3 -{-"'

2,5 ¥

| 2 ■;■ *'

1,5 У

\ 1 V

0,5 ¥

I о

до лечения после лечения

I..............................................................................................................................................................................................................

Рис. 2. Влияние изменений костного скелета на форму стопы до и после оперативной коррекции (г - 0,98; р < 0,05) реабилитационно-восстановительной терапии - 96,5% хороших и

удовлетворительных результатов, в группе консервативного лечения

удовлетворительные результаты получены в 56,6% случаев. Установлено, что

при нарастании рентгенологических признаков ПВДС нарастают внешние

признаки деформации стопы, плантографическая картина пропорционально

демонстрирует уплощение сводов обеих стоп (г = 0,9; р < 0,05).

">/>. Рентгенография Ш Подография

Выводы

1. Разработанная нами рабочая классификация на основе учета возраста пациента, этиологии заболевания, а также степени функциональных нарушений стопы позволила определить дифференцированную лечебную тактику у детей, страдающих плосковальгусной деформацией стоп.

2. Сравнительный анализ способов оперативной коррекции плосковальгусной деформации стоп у детей разных возрастных групп показал, что усовершенствованный способ хирургического лечения плосковальгусной деформации стоп обладает более высокой эффективностью по сравнению с традиционным медиальным релизом стопы, позволяет уменьшить объем оперативного вмешательства и сократить время восстановительной терапии в послеоперационном периоде.

3. Отдаленные результаты оперативного лечения показали, что усовершенствованный способ хирургического лечения детей, страдающих плосковальгусной деформацией стоп, эффективнее медиального релиза на 13,8% (1-я группа (медиальный релиз) - 51,7% хороших результатов, 2-я (усовершенствованный способ) - 65,5% хороших результатов).

4. Применение усовершенствованного способа хирургической коррекции у детей с 11-111 степенью плосковальгусной деформацией стоп в сочетании с реабилитационно-восстановительными мероприятиями в пред- и послеоперационном периоде позволило добиться хороших и удовлетворительных результатов в 96,5% случаев. Применение консервативного лечения (физиотерапия, индивидуальные супинирующие ортезы, лечебная гимнастика) позволило добиться только 33,3% удовлетворительных результатов. Таким образом, эффективность сочетанного применения реабилитационного и хирургического лечения в три раза более эффективнее консервативного лечения плосковальгусной деформации стоп.

Практические рекомендации

1. Обследование пациента, как в клинике, так и амбулаторно, должно состоять из комплекса клинических приемов, рентгенологического исследования и функциональных методов.

2. Определение степени деформации при выставлении диагноза ПВДС должно проводиться на основании рентгенологической картины.

3. Выбор лечебной методики упрощается применением предложенной схемы «малых и больших признаков».

4. При планировании оперативного лечения необходимо учитывать показания к выбранной методике, включающие выраженность деформации, степень болевого синдрома, особенности рентгенологической картины, кроме этого, наиболее подходящим методом оперативной коррекции можно считать вмешательство на сухожильно-мышечных структурах с повышением тонуса передней и задней большеберцовых мышц с открытым вправлением таранной кости.

5. Снижение травматичности оперативного вмешательства возможно при учете данных ангиографии, а также при использовании доступа, сохраняющего артерио-венозную сеть голеностопного сустава.

6. Для достижения максимального эффекта от проведенной коррекции следует в пред- и послеоперационном периодах проводить предложенный комплекс реабилитационно-восстановительных процедур, а в послеоперационном периоде для быстрейшей адаптации пациентов необходимо назначать индивидуально приформовапные супинирующие ортезы.

7. Сохранение результатов оперативного лечения возможно, если пациентам в отдаленном послеоперационном периоде будет проводиться ежеквартальный курс реабилитационно-восстановительного лечения, по 4 курса в первые 2 года и по 2 в последующем, до 5 лет после оперативного лечения. Важным моментом для сохранения полученного результата является назначение индивидуально приформованных супинирующих ортезов и их постоянное использование.

Список печатных работ опубликованных по теме диссертации

1. Лола В.В. Восстановление формы и опороспособности стопы с применением компрессионно-дистракционного аппарата КУД-САИ-01 / Малахов O.A., Жердев К.В., Малахов О.О., Самбатов Б.Г., Лола В.В., Кузьмииова Е.С. // Сборник материалов 16-го Съезда педиатров России «Актуальные вопросы педиатрии». М„ 2009. С. 238.

2. Лола В.В. Алгоритм диагностики плосковальгусной деформации стоп / Малахов O.A., Кузьмииова Е.С., Лола В.В., Самбатов Б.Г. // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2010. № 3. С. 92-93.

3. Лола В.В. К вопросу о лечении нрожденнои косолапости у детей разных возрастов / Малахов O.A., Кузьмииова Е.С., Самбатов Б.Г., Лола В.В., Бахтеев A.A. // Детская хирургия. 2010. № 5. С. 26-30.

4. Лола В.В. Новый взгляд на тенолигаментокапсулотомию // Малахов O.A., Жердев К.В., Малахов О.О., Самбатов Б.Г., Лола В.В. / Сборник материалов научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста». Сыктывкар, 2009. С. 129-131.

5. Малахов O.A., Самбатов Б.Г., Лола В.В. Современные аспекты диагностики плосковальгусной деформации стоп у детей // Российский нед. ж. 2010. № 6. С. 26-29.

6. Лола В.В. Хирургическое лечение плосковальгусной деформации стоп / Малахов O.A., Лола В.В., Кузьмииова Е.С. // Сборник тезисов XV Конгресса педиатров России. М„ 2011. С. 35.

7. Лола В.В., Самбатов Б.Г. Дифференцированный подход к лечению деформаций стоп у детей, страдающих ДЦП // Сборник тезисов IX Съезда травматологов-ортопедов России. Саратов, 2010. С. 925.

8. Малахов O.A., Жердев К.В., Лола В.В. Метод хирургического лечения плосковальгусной деформаций стоп с вертикальным тараном у детей // Сборник материалов XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». М., 2010. С. 521.

9. Малахов O.A., Самбатов Б.Г., Лола В.В. Подход к хирургическому лечению врожденной плосковальгусной деформации стоп у детей // Сборник тезисов IX Съезда травматологов-ортопедов России. Саратов, 2010. С. 927-928.

10. Малахов O.A., Самбатов Б.Г., Лола В.В. Подход к хирургическому лечению врожденной плосковальгусной деформации стоп у детей // IX Съезд травматологов-ортопедов России. Саратов, 2010. С. 9.

Подписано в печать 04 июля 2011 г.

Формат 60x90/16

Объем 1,5 п.л.

Тираж 100 экз.

Заказ №010711375

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912\772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

http://www.univerprint.ru