Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение застарелых и неправильно сросшихся переломов и переломовывихов костей стопы



НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

ДО АНЬ ВЬЕТ

ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТАРЕЛЫХ И НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМОВ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХОВ КОСТЕЙ СТОПЫ

14.00.22. Травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1996

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ — доктор медицинских наук, профессор Д. И. Черкес-Заде.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор О. В. Оганесян, доктор медицинских наук В. В. Михайленко.

Ведущая организация—Российский государственный

м едици н оки й универ си тет.

Защита диссертации состоится У>> . 1996 г.

на заседании диссертационного совета К 074.02.01 в Центральном научно-исследовательском институте травматолоши и ортопедии им. Н. Н. Приорова (125299, Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО. Автореферат разослан ». 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор -медицинских наук

С. С. Родионова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Застарелые и неправильно сросшиеся переломы и переломовывихи тастей стопы относятся к тяжелым осложнениям. При значительных /спехах диагностики и лечения свежих переломов и переломовывихов состей стопы частота застарелых повреждений данной локализации зесьма высока, составляя, по наблюдениям разных авторов от 4 до 12 7, ( Ф.Р.Богданов, В.А.Яралов-Яролянц.1961-бг; К.Т.Тазебеков, Г.Н. Ширмухамедов,19б5; Л.Б. Резников, A.B. Каплан.1979; Д.И.Черкес-Заде, 1995; Жан.Левьер,1944; Ватсон.Джонс, Коллет,1953 и др.)

Своевременно не устраненное смещение отломков костей , неэффективность консервативного лечения, отсутствие условий для оказания специализированной помощи, ошибки в выборе тактики лечения ивежих повреждений стопы имеют следствием ее деформацию с грубым нарушением функции: затрудняется ходьба, делается невозможным но-иение обычной обуви, изменяется походка, появляется хромота, уст-эачивается трудоспособность вплоть до инвалидности.

Сказанное дает все основания, что проблема восстановления функции при тяжелых последствиях переломов и вывихов костей стопы дмеет не только медицинскую, но и большую социальную значимость и является актуальной в современной травматологии.

Необходимость и своевременность научной разработки проблемы печения последствий переломов и вывихов костей стопы определяются ще тем, что при большом количестве работ, посвященных свежим переломам и вывихам костей стопы, исследования, касающиеся восстановительного и хирургического лечения больных с последствиями этих повреждений единичны. До сих пор ни в отечественной, ни в

зарубежкой литературе нет на одного монографического исследования по этому вопросу.

Анализ специальной литературы свидетельствует о нерешенности многих важных вопросов, касающихся указанного вида патологии опорно-двигательного аппарата. Tai;, отсутствует четкость в определении развития посттравматических деформаций стопы, а также предельных сроков давности травмы, позволяющих рассчитывать на возможность восстановления оперативным путем конгруэнтности, в первую очередь в суставах Лисфранка и Шопара. Не разработаны конкретные показания к оперативному и консервативному лечению указанного контингента больных, а также система их предоперационной подготовки и послеоперационного ведения .

До сих пор отсутствует классификация застарелых, неправильно сросшихся переломов и переломовывихов костей стопы, необходимая для дифференцированной оценки степени тяжести последствий ее повреждений и разработки единых подходов к лечению больных, что очень важно для практических хирургов.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явились обоснование и разработка эффективных методов лечения при застарелых, неправильно сросшихся переломов и переломовывихов костей стопы. Для достижения этой цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить клинику застарелых, неправильно сросшихся переломов и переломовывихов костей стопы и определить степень стати-ко-динамических нарушений в опорно-двигательном аппарате.

2. Разработать рабочую классификацию несросшихся и неправильно сросшихся переломов и переломовывихов костей стопы, помо-

яощую решать практические задачи.

3. Сформулировать показания к консервативному и оперативному гчению и конкретизировать вид операций в зависимости от давности эавмы, клинических и рентгенологических данных.

4. Разработать систему консервативного лечения , а также до послеоперационного ведения больных.

5. Оценить эффективность консервативного и хирургического постановите льного лечения при последствиях переломов и переломо-^ихов костей стопы на основании анализа отдаленных исходов.

Материал и методы исследования

Работа основана на анализе наблюдения и лечения 104 больных застарелыми и неправильно сросшимися переломами и переломовыви-ами костей стопы в возрасте от 14 до 58 лет ( 68 лиц мужкого и 5 - женского пола ). В структуре застарелых повреждений преобла-али повреждения заднего отдела стопы ( 38,5 7.) и полифокальные 43,3 7.)- вместе эти группы составили 79,8 X. от числа всех наблю-зний. Из общего количества повреждений заднего отдела стопы 60 Т. риходшшсь на повреждения пяточной кости.

Помимо клинического и рентгенологического методов обследова-ля больных, мы проводили дополнительно следующие исследования ; ) измерение стопы с использованием прибора собственной конструкта, собранного из деталей аппарата Илизарова; 2) плантографию и энтурографию стопы; 3) допплерографию сосудов стопы; 4) биомеха-дческое - изучение распределения нагрузки на стопы при стоянии и эдьбе, а также временных характеристик ходьбы.

Применение этого комплекса диагностических исследований поз-эляет объективно судить о целесобразности выполнения планируемых

операций, а после их проведения оценивать эффективность лечения.

Научная новизна работы

1. Разработана рабочая классификация застарелых , неправильно срошихся переломов и переломовывихов костей стопы с учетом их локализации и давности травмы.

2. Впервые разработана система комплексного восстановительного лечения больных с застарелыми, неправильно сросшимися переломами и переломовктихами костей стопы.

3. Обоснована возможность и целесообразность применения у таких больных новых консервативных и оперативных методик, комплексное использование которых способствует восстановлению трудоспособности, медицинской и социальной реабилитации .

4. Показано важное значение биомеханических и других иссле-довгчний в изучении механизмов формирования посттравматической деформации стопы и компенсаторных реакций, а также в объективной оценке результатов лечения.

Практическая значимость работы

Определены показания как к консервативному, так и к оперативному лечению застарелых, неправильно сросшихся переломов и переломовывихов костей стопы. Разработаны конкретные методики лечения больных с последствиями повреждений костей переднего, среднего, заднего отделов стопы, а также нескольких ее отделов ( полифокальные повреждения ).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Целесообразность и своевременность создания рабочей клас-

rf

- ( -

;ификации несросшихся и неправильно сросшихся переломов и перело-ювывихов костей стопы с учетом локализации и давности травмы.

2. Для данной категории больных основным методом лечения яв-шется оперативный; вид операции определяется локализацией и дав-юстью повреждений, клинической и рентгенологической картиной.

3. Разработанная система консервативного лечения такого рода ювреадений, а также ведения больных в до- и послеоперационном триодах позволяет восстановить их трудоспособность, помогает ме-1Ицинской и социальной реабилитации.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены:

- на Международной конференции в Casa di Cura CITTA DI PARMA ( Parma, 19.09.95).- "Trattamento dei vizi di consolidasione nel-le fratture delle ossa del piede"

- на заседании Московского областного общества травматологов 1 ортопедов 08.02.96 ( МОНИКИ ).- "Применение метода Илизарова ipn лечении неправильно сросшихся переломов пяточной кости"

- на 24-м конгрессе Союза итальянских хирургов стопы ( Mode-ia, 23-25 .05.96 ).- " Trattamento con apparato di Ilisarov delle Tratture fresche ed inveterate del plede e loro complicazioni"

- на междисциплинарного российско-германского медицинского конгресса" Травматология и реабилитация" 02-05. 09.96 ( Москва, ЦИТО).- "Лечение переломов костей стопы методом Илизарова"

Публикация и внедрение результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 2 работы, получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Результаты исследования внедрены в практику работы ЦИТО им.II. II. Приорова и травматологических отделений ГКБ 15 Москвы.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов. Материал изложен на 187 страницах машинописи, иллюстрирована 14 таблицами и 21 рисунками . Библиографический указатель содержит 219 работ, в том числе 85 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Лечение последствий переломов костей стопы , с одной сторо-ш, ввиду чрезвычайно сложной архитектоники костно-связочного аппарата этого органа, с другой -из-за многообразия его повреждений 1редставляет серьезную проблему. Настоящее исследование и посвя-дено ее разработке. Акцент при выполнении работы сделан на анализе трудностей лечения таких больных и разработке критериев индивидуального подхода к их реабилитации с учетом локализации повреждений, характера проявлений патологии и срока давности травмы.

Тщательный анализ имевшегося клинического материала позволил разработать классификацию застарелых, неправильно сросшихся переломов и переломовывихов костей стопы. • При дифференциации последствий травм стопы по сроку их давности придерживались критериев, установленных Д. И. Черкес-Заде и Ю.Ф. Каменевым ( 1995 ). Это помогало правильно определять индивидуальную тактику восстановления анатомических соотношений костей в поврежденной стопе или исправления деформации. Учет фактора времени, а значит, и характера изменений окружающих тканей , позволяет правильно ориентироваться в вопросах лечебной тактики и в определенное! мере прогнозировать возможность восстановления нарушенных в результате травмы стопы ее опорной и рессорной функций.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАСТАРЕЛЫХ, НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМОВ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХОВ КОСТЕЙ СТОПЫ

I. ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ

1. Застарелые и неправильно сросшиеся переломы и переломовы-вихи переднего отдела стопы (в том числе плюсневых костей и фаланг пальцев).

2. Застарелые и неправильно сросшиеся переломы и переломовы-вихи среднего отдела стопы ( в том числе трех клиновидных, кубовидной и ладьевидной костей ).

3. Застарелые и неправильно сросшиеся переломы и переломовы-вихи заднего отдела стопы ( в том числе таранной и пяточной костей ).

4. Полифокальные застарелые и неправильно сросшиеся переломы и переломовывихи костей стопы ( ьключая все отделы стопы - передний, средний и задний, в том числе суставы Шопара и Лисфранка ).

II. ПО ДАВНОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ :

1. Несвежие - от 2 до б нед после травмы

2. Застарелые до 8 мес после травмы

3. Застарелые свыие 8 мес после травмы

Приведенная рабочая классификация застарелых и неправильно сросшихся переломов и переломовывихов костей стопы, на наш взгляд, очень удобна для повседневной практики . В то же время она научно обоснована. Эта классификация определяет дифференцированный подход к выбору тактики ведения больных с повреждениями различной локализации, разной и степени тяжести.

Под нашим наблюдением было 104 больных в возрасте от 14 до 50 лет с застарелыми и неправильно сросшимися переломами и пере-ломовывихами костей стопы ( лиц мужкого пола 68, женского - 36 ).

16 ( 15,4 % ) больных повреждения локализовались в переднем от->ле стопы, у 5 ( 4,3 % ) - в среднем, у 40 (33,5 % ) - в заднем у 43 ( 41,3 % ) были полифокальные повреждения. Несвежие поведения ( до 6 нед с момента травмы ) были у 30 (28,3 7. ) боль-IX, застарелые с давностью до 3 мес - у 32 ( 30,7 7.) , с дав-гстью свыше 8 мес - у 42 ( 40,5 %) человек.

Анализ причин посттравматических деформаций стопы свидетель-'вует о ведущей роли двух факторов в их развитии . Это неоправ-шное и неправильное применение консервативных методов лечения 58,4%) и отсутствие систематического рентгенологического контро-I в процессе лечения (15,3%). Среди других причин следует прежде :его отметить преждевременную полную нагрузку на поврежденную щечность ( 12,52), недостаточную наружную иммобилизацию стопы 10,5%), диагностические ошибки ( 8,6 %).

Совершенствование методов диагностики и лечения последствий >вреждений стопы открывает новые возможности в реабилитации этой ¡желой категории пострадавших. Использование рациональных диаг-ютических приемов, адекватно составленной тактико-техничечной ;емы хирургической коррекции может уже в ближайшие годы существо снизить процент неудовлетворительных исходов лечения .

Обследование больных, кроме клинического и рентгенлогическо-I исследований, включало и применение некоторых дополнительных тодов : 1) измерение стопы с использованием прибора собственной «струкции, собранного из деталей аппарата Илизарова; 2) план-1графию и контурографию стопы; 3) допплерографию сосудов стопы;

биомеханический метод - анализ распределения нагрузки на стопы № стоянии и ходьбе, изучение временных характеристик ходьбы.

Применение этого диагностического комплекса исследований

позволяет объективно судить целесообразность выполнения планируемых оперативных вмешательств и их адекватности, а также оценивать эффект лечения.

Допплерография сосудов голени и стопы позволяет выявить нарушения периферического кровообращения при застарелых и неправильно сросшихся переломах и переломовывмхах костей стопы, оценить тип нарушения магистрального кровотока и состояние компенсаторного коллатерального кровоснабжения стопы. Она помогает определить показания к операции и оценить эффект как оперативного, так и консервативного лечения.

Биомеханические исследования даот возможность выявить у больных с застарелыми и неправильно сросшимися переломами и пере-ломовывихами костей стопы нарушения распределения нагрузки по ее поверхности . Вариантов такого нарушения множество. Одним из них является изменение функции стопы вследствие ее болевой деформации ( реакция на боль). В функциональном отношении болевая деформация очень близка к истинным анатомическим деформациям.

Лечение больных с последствиями повреждений стопы должно иметь строго индивидуальную направленность. Если при свежих повреждениях костей стопы основным методом лечения является консервативный, то восстановление анатомических соотношений костей при застарелых, неправильно сросшихся переломах и переломовывихах достигается в абсолютном большинстве случаев хирургическим путем. Среди наших больных оперативный метод был применен у 90,3% . Из 104 человек только Ю (9,7 £) лечились консервативно, причем 5 из них сами отказались от операции. У остальных 5 больных, лечившихся консервативно, были фиксированные деформации, с невыраженными клиническими проявлениями, отмечалось удовлетворительное по-

ложение костей стопы без тенденции к ухудшению . Все больные, у которых применялся консервативный метод, получили полный курс ре-абилитационно-восстановительного лечения. Он включал физиотерапию, электрофорез кальция и фосфора, ЛФК, массаж, ванны, лечебное плавание, иглотерапию, использование ортопедической обуви и пр. Хотя в итоге полного восстановления функции стопы 'достигнуто не было, субъективно все они отмечали улучшение : уменьшение болей, отека стопы при длительной ходьбе.

Наш опыт консервативного лечения больных показал, что ношение ортопедической обуви следует назначать с учетом результатов биомеханических исследований. Предварительно"необходимо оценить функциональное состояние обеих стоп, ориентируясь на данные о распределении давления под стопой при стоянии и в процессе переката, а также на размер площади опорной поверхности стопы. Для получения такой информации мы проводили педографические исследования по системе ЗМЕД и с использованием конструкций биомеханической лаборатории ЦИТО.

Основными видами хирургических вмешательств являлись восстановительные, реконструктивные и стабилизирующие операции .

После операции стопу фиксировали гипсовой лонгетой до заживления раны или сразу накладывали глухую гипсовую повязку типа сапожка, в подошвенную часть которой вгипсовывали специальный металлический супинатор для формирования внутреннего свода и профилактики развития плоскостопия в послеоперационном чпериоде. Лечебные мероприятия в послеоперационном периоде были направлены вначале на купирование болевого синдрома, нормализацию кровообращения и трофики в области операционной раны, затем на дальнейшее улучшение общего состояния больного , восстановление пассивных и

активных движений нижних конечностей и на последнем этапе на ликвидацию остаточных нейтродисгрофических нарушений и полное восстановление опорно-двигатель ной функции конечностей.

У больных с повреждениями костей переднего отдела стопы чаде всего применяли реконструктивные операции - разного рода клиновидные резекции и остеотомии. С их помощью устраняли вальгусную или варусную деформацию , проявления посттравматического продольного и поперечного плоскостопия. Б отдельных случаях прибегали к удалению поврежденной фаланги или ее основания . Если имелась возможность восстановить длину стопы с целью компенсации укорочения применяли метод Илизарова .

При патологии среднего отдела стопы для правильного сопоставления отломков использовали исключительно восстановительные и стабилизирующие операции, в том числе метод двухзтапного лечения и различные стабилизирующие операции артродезирования соприкасающихся суставов ( Шопара. ладьевидно-клиновидного).

Серьезные трудности вызывает восстановление функции стопы при несросшихся переломах таранной кости. Вследствие развития асептического некроза ее тела из-за нарушения здесь кровообращения, а также по причине вторичного остеопороза больные испытывают мучительные боли при ходьбе и, как порой и врачи, уже теряют надежду на возможность сращения отломков таранной кости. В 1987 г А.Е. Лоскутов и Л.В. Полищук разработали способ компрессионного остеосинтеза при несросшихся переломах таранной кости, обеспечивающий заживление перелома. Этот способ мы использовали у 2 больных с признаками асептического некроза тела таранной кости. Еще 2 больным была произведена открытая одномоментная репозиция отломков с фиксацией спицами. При данной патологии общий срок фиксации

в гипсовой повязке составил от 3,5 - 4,5 мес, полную нагрузку на больную стопу не разрешали до 5 мес.

У больных с нарушением суставной фасетки пяточной кости, сопровождавшимся выраженными признаками деформирующего артроза в подтаранном суставе, лечение было направлено на его стабилизацию путем артродезирования . Для устранения костной деформации в пятке и всей стопе одновременно производили остеотомию пяточной кости . Направления остеотомии выбирали предварительно по индивидуальной скиаграмме. Костная аутопластика с применением аутотранс-плантата из крыла позводошной кости выполнена у одного больного с целью восполнения дефекта разрушенной пяточной кости. Фиксация, как правило, осуществлялась с помощью нескольких спиц. После операции обычно накладывали глухую гипсовую повязку типа сапожка. Аппаратная фиксация применена у 1 больного.

При лечении больных с неправильно сросшимися переломами пяточной кости без выраженной патологии в подтараннном суставе, артродезирование последнего не производили. Из 11 больных б была выполнена корригирующая остеотомия пяточной кости с последующим исправлением деформации в аппарате Илизарова, 5 больным после корригирующей остеотомии и сопоставления отломков фиксацию осуществляли спицами.

При несвежих переломовывихах в подтаранном суставе адекватными методами являются восстановительная операция открытого вправления переломовывиха с последующей трансартикулярной фиксацией спицами Киршнера ( 3 больных) и вправление с помощью аппарата наружной чрескостной фиксации ( 2 больных). Больным с застарелым переломовывихом этой локализации показана стабилизирующая операция - аргродез в подтаранном суставе . Следует в виду, что

попытки закрытого ручного вправления в таких случаях безуспешны и вызовут лишь дополнительную травматизацию мягких тканей и суставных поверхностей таранной и пяточной костей.

Больных с несвежими и застарелыми переломовыЕихами в суставах Лисфранка и Шопара в зависимости от давности травмы мы разделили на Б групп:

У больных 1-й группы ( до 4 нед с момента травмы ) в основном производилось открытое вправление переломовывиха с последующей фиксацией тонкими металлическими спицами или применялся чрес-костный остеосинтез аппаратом наружной фиксации. В более поздние сроки больные этой группы подвергались двухэтапному лечению : вначале им накладывали аппарат наружной фиксации, с помошью которого устраняли грубые смещения костей , образующих сустав Лисфранка или Шопара, а вторым этапом открытым способом устраняли остаточное смещение костей и производили фиксацию спицами.

Во Е-й группе ( до 0 нед с момента травмы) в основном применяли (см.выше) двухэтапный метод , а в более поздние сроки у некоторых больных этой группы второй этап дополняли частичным арт-родезом суставов Лисфранка или Шопара; тем самым полностью исключали рецидив переломовывиха. С техническими трудностями при открытом одномоментном вправлении переломовывихов в этих суставах пришлось встретиться у больных с давностью повреждения свыше 5 нед. Поэтому срок 6 нед с момента травмы мы считаем предельным для выполнения операции открытого одномоментного вправления переломовывиха.

В 3-й группе ( от 6 до 10 нед с момента травмы) почти у всех

/

больных применялся двухэтапный метод, причем в более поздние сроки - с частичным или полным артродезом по линии сустава Лисфранка

или Шопара.

У больных 4-й группы ( от 10 нед до 3 мес с момента травмы ) в основном применялись реконструктивно-восстановительные операции - различные резекции - и крайне редко двухэтапный метод. Для выбора метода оперативного лечения большое значение имеют данные рентгенографии о степени разрушения суставных поверхностей вывихнутых костей и выраженности деформирующего артроза.

В 5-й группе ( свыше 8 мес с момента травмы) применялись только реконструктивные и стабилизирующие операции, поскольку ввиду необратимых изменений в области переломовывихов между костями образовывался костный конгломерат .

Отдаленные исходы лечения были изучены у 80 из 104 больных (76,9 %). Больных обследовали в сроки от 1 года до 14 лет после выписки из станционара.

Результаты лечения оценивали по 3-балльной системе: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.

Хорошим результатом считали отсутствие болей, отеков мягких тканей , омозолелостей на подошвенной поверхности, правильную форму стопы, сохранение продольного свода , полное вправление вывиха и отсутствие смещений костных фрагментов . У больных не была нарушена опорно-двигательная функция стопы, после операции артро-деза наступил анкилоз на всем протяжении , отсутствовало усиление признаков деформирующего артроза суставов стопы , биомеханические показатели находились в пределах нормы, профессионнальная трудоспособность восстановилась полностью.

Удовлетворительным результатом считали появление болей в стопе после длительной нагрузки, незначительное уплощение продольного свода стопы, ограничение подвижности в суставах и опор-

ной функции стопы, что однако, не мешало справляться с обычной функциальной нагрузкой, небольшую хромоту, проходящие к концу дня отеки . У больных сохранялась незначительная деформация стопы, рентгенологически оставалось незначительное смещение костей на уровне повреждений , после артродеза анкилоз наступил не на всем протяжении, несколько усилились признаки деформирующего артроза в суставах стопы , биомеханические показатели находились в допустимых пределах, трудоспособность восстановлена, но ограничена -больной должен сменить профессию.

Неудовлетворительный результат констатировали в случае возникновения болей при любой нагрузке, постоянного отека мягких тканей стопы, заметной хромоты, болезненных омозолелостей на подошвенной поверхности, выраженной деформации стопы. У таких больных после лечения положение поврежденных костей не улучшилось или улучшилось незначительно, после операции артродеза анкилоз не наступил, явления деформирующего артроза в суставах стопы усилились, биомеханические показатели намного отличаются от нормы. Больные не могут пользоваться обычной обувью, у них, как правило, сохраняется стойкая утрата трудоспособности.

Все наши больные соблюдали рекомендованные сроки иммобилизации , после снятия гипсовой повязки носили ортопедические стельки в течение года , проводили предложенные нами реабилитационные мероприятия по месту жительства . Некоторые больные в связи с укорочением стопы постоянно носят ортопедическую обувь.

Хороший исход лечения констатирован у 42 из 80 больных (52,5

удовлетворительный - у 34 (42,5 X), неудовлетворительный - у 4 (5 У.). Таким образом, хорошие и удовлетворительные результаты получены у 76 или 35 X. обследованных больных.

Наш опыт свидетельствует о том, что застарелые и неправильно сросшиеся переломы и переломовывихи заднего отдела стопы и полифокальные повреждения протекают тяжелее, их отдаленные исходы менее благоприятны, чем при аналогичной патологии в переднем и среднем отделах . Большее число хороших исходов (7 из И, или 63,3%) отмечено в группе больных с повреждениями переднего отдела стопы. Среди больных с повреждениями среднего отдела хороший исход был достигнут у 3 из 5, или 50%. Процент хороших исходов в группах больных с повреждениями костей заднего отдела стопы и полифокальными повреждениями составил соответственно 42,4 и 53. Высокий процент хороших и удовлетворительных исходов лечения подтверждает правильность применявшейся лечебной тактики, предусматривающей индивидуальный подход к каждому больному , учет давности со момента травмы и этапносгь лечения.

Выявлено различие результатов в зависимости от метода лечения. При этом необходимо иметь в виду, что оперативному лечению были подвергнуты больные с более тяжелыми формами повреждений. Из 10 больных , лечившихся консервативно хороший и удовлетворительный исход достигнут у 8, т.е в 80 % случаев . В то же время в группе больных , лечившихся оперативными методами, этот процент был равен 97,1 . Среди всех видов оперативного лечения восстановительные операции обеспечивали наиболее благоприятные результаты.

Представляет интерес оценка результатов лечения в зависимости от срока с момента травмы. При сравнительно небольшой давности травмы ( несвежие повреждения) неудовлетворительных результатов не было. При сроке с момента травмы от 6 нед до 3 мес результат оказался неудовлетворительным у 1 больного ( 4 %), хороший - у

14, удовлетворительный - у 10. При давности травмы более 8 мес неудовлетворительный результат имел место у 3 ( 10,4 %) больных,

(

| при том что у 7 он бил хорошим и у 19 - удовлетворительным.

Причиной неудовлетворительного исхода у 2 больных явился отказ от операции . Из оставшихся 2 больных у одного возникли явле-

I

ния асептического некроза тела таранной кости после остеосинтеза I'

спицами, впоследствии в заднем отделе образовался дефект и появилась выраженная деформация стопы. У другого больного после реконструктивной операции возник воспалительный процесс, и хотя он был купирован , нейротрофические нарушения и деформация остались. Все 4 больных с неудовлетворительным исходом лечения являются инвалидами .

ВЫВОДЫ

1. Причинами возникновения застарелых и неправильно сросшихся переломов и переломовывихов костей стопы являются неоправданное и неадекватное применение консервативных методов лечения (33,4 %) , отсутствие своевременного рентгенологического контроля ( 15,3 %. ), преждевременная полная нагрузка на поврежденную конечность (12,5%) , недостаточная наружная иммобилизация стопы (10,5%) , а также несвоевременное обращение больных за медицинской помощью, ошибки клинико- рентгенологической диагностики, зачастую отсутствие лечения, неиспользование ортопедических изделий после снятия гипсовой повязки, отказ от оперативного лечения.

2. Разработанная классификация застарелых и неправильно сросшихся переломов и переломовывихов костей стопы с учетом локализации и срока давности повреждения обеспечивает дифференцированный подход к выбору оптимального для конкретного случая метода лечения .

3. Из общего числа застарелых и неправильно сросшихся переломов и переломовывихов костей стопы наиболее часто (41,3%) встречаются полифокальные повреждения - в основном это переломо-вывихи в суставах Лисфранка и Шопара. Частота повреждений костей заднего, среднего и переднего отделов стопы были соответственно 38,6 , 4,8 и 15,37«.

4. Биомеханический метод обследования больных оказывает ценную помощь в диагностике и оценке эффективности лечения последствий переломов и переломовывихов костей стопы.

5. Основным методом лечения больных с застарелыми а неправильно сросшимися переломами и переломовывихами костей стопы является оперативный. Положительные результаты лечения получены после восстановительных, реконструктивных и стабилизирующих операций, проведенных по строгим показаниям с соблюдением тактических и технических правил.

6. Разработанная система консервативного комплексного лече-

1

ния эффективна у больных, не нуждающихся в оперативном вмешательстве.

7. Предложенная нами система оперативного лечения и послеоперационной реабилитации больных с застарелыми, неправильно сросшимися переломами и переломовывихами костей стопы вполне оправдывает себя : хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты получены у 95 % больных, значительно сокращен срок нетрудоспособности и процент инвалидности.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Двухэтапный метод лечения застарелых переломовывихов в суставах Лисфранка и Шопара . - Вестник травматологии и ортопедии им Н. Н. Приорова, 1994, N/4, с. 46-48 ( Соавтор Д. И. Черкес-Заде).

Применение метода Илизарова при лечении свежих и застарелых переломов и переломовывихов косТей стопы. - Гений Ортопедии N 2-3.- Специальный выпуск, посвященный 25-летию Российского научного центра " Восстановительная травматология и ортопедия " им.Г.А. Илизарова,- Курган, 1996,- С.101-102 ( Соавторы: Д.И. Черкес-Заде, В. Н. Челяпов, Р. 3. Уразгильдеев, Д. Д. Черкес-Заде, Я. Г. Гудушаури, Т. Д. Черкес-Заде ).

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Способ формирования сводов стопы при реконструктивных операциях в области среднего отдела. Удостоверение на рац. предложение N 3189 от 22.02.95 ( БРИЗ ЦИТО) ( Соавторы: Д. И. Черкес-Заде , К. М. Шерепо).

Стопомер для измерения параметров деформированной стопы . Удостоверение на рац. предложение N 3211 от 17.06.96 ( БРИЗ ЦИТО). ( Соавторы: Т. Д. Черкес-Заде, Д . Д . Черкес-Заде).

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ И ОБСУЖДЕНЫ:

- на международной конференции в Casa di Cura CITTA DI PARMA ( Parma, 19.09.95 ).- " Trattamento dei vizi di consolídazione nelle fratture delle ossa del piede" ( Соавтор Д. И. Черкес-Заде).

- на заседании Московского областного общества травматологов и ортопедов ( Москва, МОНИКИ, 08.02.96 ).- " Применение метода Илизарова при лечении неправильно сросшихся переломов пяточной кости" ( Соавтор. Д. И . Черкес-Заде).

- на 24-м конгрессе Союза итальянских хирургов стопы ( Mode-па, 23-25.05.96 ).- " Trattamento con apparato dl Illzarov delle fratture fresche ed inveterate del plede e loro complicazioni" ( Соавторы: Д. И. Черкес-Заде, Т. Д. Черкес-Заде).

- на междисциплинарного российско-германского медицинского конгресса" Травматология и реабилитация" 02-05. 09.96 ( Москва,ЦИТО).- "Лечение переломов костей стопы методом Илизарова" ( Соавтор. Д. И . Черкес-Заде).