Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Рационализация антимикробной терапии нетяжелых форм острого бактериального риносинусита у лиц молодого возраста из организованных коллективов
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.03.06
Автореферат диссертации по медицине на тему Рационализация антимикробной терапии нетяжелых форм острого бактериального риносинусита у лиц молодого возраста из организованных коллективов
На правах рукописи
КОЛОСОВ Александр Валентинович
РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ НЕТЯЖЁЛЫХ ФОРМ ОСТРОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РИНОСИНУСИТА У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА ИЗ ОРГАНИЗОВАННЫХ КОЛЛЕКТИВОВ
14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология 14.01.03- болезни уха, горла и носа
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 9 СЕН 2011
Смоленск - 2011
4855055
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, доцент
Козлов Роман Сергеевич Отвагин Игорь Викторович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Зырянов Сергей Кенсаринович
Доктор медицинских наук, профессор Лопатин Андрей Станиславович
Ведущая организация
ГОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита состоится «¿У»0!СГЯРЯ 2011 г. в/2. ч. На заседании диссертационного совета Д 208.097.02 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (214019 г. Смоленск, ул. Крупской, 28)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Автореферат разослан « ¿7Г »СЕНТЯБРЯ 2011 г.
Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
А.А. Яйленко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) - третья из распространённых причин обращения за амбулаторной помощью [Ambrose P.G., 2008; Cherry D.K., 2007]. Около трети этих обращений связано с острым ри-носинуситом (ОРС) [Gill J.M., 2006].
Высокий уровень заболеваемости ОРС и другими острыми респираторными инфекциями (ОРИ) отмечается в организованных воинских коллективах. Согласно официального отчёта Главного военно-медицинского Управления Министерства Обороны Российской Федерации (ГВМУ МО РФ), в 2006 г. заболеваемость острыми инфекциями дыхательных путей (ОИДП), в том числе ОРС, повысилась в сравнении с 2005 г. на 9,6% и составила 213,6 %о [ГВМУ, 2007].
Военнослужащие, проходящие военную службу по призыву, чаще других подвержены ОРИ. Причинами тому являются:
- стрессовое влияние на новобранца призыва в ряды вооружённых сил;
- психологическая и физическая дизадаптация призывников, вследствие смены условий жизнедеятельности и климатических зон и поясов;
- недостатки в коммунально-бытовом обустройстве войск, феномен «перемешивания» новобранцев с личным составом более раннего призыва, компахтность и даже скученность военнослужащих при размещении в казармах;
- подверженность военнослужащих частым переохлаждениям во время учебно-боевой деятельности;
- раннее привлечение молодого пополнения и военнослужащих, возвращающихся из госпиталей, к выполнению различных работ на открытом воздухе [Синопальников А.И., 2008- 2009; ГВМУ, 2003]. Исследования последних десятилетий, в том числе выполненных в России, подтверждают ведущее значение Streptococcus pneumoniae и Haemophi-
lus influenzae в этиологии острого бактериального риносинусита (ОБРС) [Страчунский JLC., 2005]. Роль Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, ß-гемолитических стрептококков не группы A, Streptococcus pyogenes и грамотрицательных энтеробактерий менее значима. В то же время, в некоторых научных работах последние упоминаются как ведущие возбудители, что затрудняет выработку единых рекомендаций по антимикробной терапии (AMT) ОБРС [Huang W.H., 2007]. При этом в РФ качественные исследования этиологии ОБРС с использованием современных методик в последние годы проводятся крайне редко, особенно в организованных коллективах. В отношении воинских коллективов, характеризующихся высоким уровнем заболеваемости ОРИ, в том числе и риносинуситом (PC), подобные исследования до настоящего времени не проводились.
Географическая и популяционная неоднородность распространённости устойчивых возбудителей является причиной, с которой связана необходимость постоянного мониторинга фармакодинамических показателей АМП. Только на основе данных о структуре и профиле чувствительности возбудителей ОБРС, а также о фармакодинамической активности и клинической эффективности различных АМП, можно разработать оптимальные режимы AMT ОРС для конкретного региона и популяции.
Цель работы
Разработать рекомендации по оптимизации антимикробной фармакотерапии нетяжёлых форм острого бактериального риносинусита у лиц молодого возраста из организованных воинских коллективов на основании результатов исследования этиологии, чувствительности возбудителей и фармакодинамических особенностей антимикробных препаратов.
Задачи исследования
1. Провести ретроспективный фармакоэпидемиологический анализ применения антибактериальных препаратов при терапии острого бактери-
ального риносинусита у пациентов оториноларингологического отделения Смоленского военного госпиталя.
Идентифицировать основных возбудителей острого бактериального риносинусита у военнослужащих молодого возраста из организованных коллективов.
Оценить фармакодинамическую активность широко используемых и перспективных антимикробных препаратов в отношении основных возбудителей острого бактериального риносинусита. Выявить клинические особенности течения острого бактериального риносинусита, вызванного S.pneumoniae и Н. influenzae. Разработать рекомендации по оптимизации антимикробной фармакотерапии нетяжёлых форм острого бактериального риносинусита у молодых военнослужащих из организованных коллективов.
Научная новизна
Впервые:
в ходе ретроспективного фармакоэпидемиологического анализа проведена оценка реальной практики назначения антимикробной терапии пациентам с острым риносинуситом в лечебном учреждении Министерства Обороны РФ;
в многопрофильном лечебном учреждении Министерства Обороны РФ с использованием современных методологий изучена структура возбудителей острого риносинусита у военнослужащих молодого возраста из организованных коллективов;
определены антимикробные препараты, обладающие наибольшей фар-макодинамической активностью в отношении основных бактериальных возбудителей острого риносинусита у молодых военнослужащих из организованных коллективов.
Практическая ценность работы
1. Проведённый ретроспективный фармакоэпидемиологический анализ назначения антимикробных препаратов пациентам с острым риносину-ситом в Смоленском военном госпитале позволил создать основу для оптимизации реальной практики использования антибиотиков у военнослужащих.
2. Полученные с использованием современных методов этиологической диагностики данные о структуре, антибиотикорезистентности возбудителей острых бактериальных риносинуситов и об активности в отношении них различных антимикробных препаратов могут служить основой для назначения эмпирической антимикробной фармакотерапии пациентам из организованных коллективов с острым бактериальным риносинуситом.
3. С учётом частоты встречаемости бактериальных возбудителей острого риносинусита и их чувствительности к различным антибиотикам разработаны предложения по рациональному использованию антимикробных препаратов лечебными учреждениями Министерства Обороны РФ.
4. На основании данных о фармакодинамической активности антимикробных препаратов в отношении основных возбудителей острых бактериальных риносинуситов разработаны рекомендации для врачей ЛПУ Министерства Обороны РФ по оптимизации антимикробной фармакотерапии острого бактериального риносинусита у молодых военнослужащих из организованных коллективов.
Основные положения, выносимые на защит}'
1. Основными возбудителями острых бактериальных риносинуситов у военнослужащих молодого возраста из организованных коллективов являются H.influenzae и S.pneumoniae.
2. Целесообразно исключить из арсенала используемых антимикробных препаратов гентамицин и линкомицин у пациентов с острым риносинуситом в военных лечебных учреждениях, вследствие их низкой фармакодинамической активности в отношении основных бактериальных возбудителей.
3. Учитывая региональные и популяционные особенности резистентности основных бактериальных возбудителей к антибиотикам, препаратами выбора при нетяжёлых форм острого бактериального риносинусита у военнослужащих молодого возраста являются пероральные аминопе-нициллины; при аллергии на р-лактамы - современные макролиды и респираторные фторхинолоны.
Внедрение результатов исследования
Практические рекомендации, разработанные в диссертации, успешно применяются в работе оториноларингологического отделения филиал № 4 ФГУ «1586 окружной военный клинический госпиталь МВО» МО РФ, г. Смоленск и ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница». Основные положения работы и результаты исследования доложены на научно-практических конференциях специалистов хирургического профиля лечебных учреждений Западного военного округа Министерства Обороны РФ, используются при проведении занятий со студентами, ординаторами и аспирантами кафедры клинической фармакологии, кафедры болезней уха, горла и носа, а также на курсах повышения квалификации врачей на базе НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены на XI, XII и XIII Международных конгрессах по антимикробной терапии MAKMAX/ESCMID (Москва, 2009-2011 г.), XX Международном конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным болезням (Вена, 2010 г.), конференции Российского общества ринологов (Ярославль, 2010 г.), IX Всероссийском съезде оториноларингологов (Москва, 2010 г.), XVIII съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011 г.), IX Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2011 г.), IX конгрессе Российского Общества ринологов (Казань, 2011 г.), а также на совместном заседании кафедр клинической фармакологии, фармакологии с курсом фармации ФПК и ППС, болезней уха, горла и носа, факультетской и госпитальной терапии, госпитальной педиатрии с курсом неонатологии и ФПК, микробиологии, общей хирургии, общей врачебной практики с курсом поликлинической терапии, пропедевтики детских болезней с курсом здорового ребёнка и общим уходом за детьми, НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВГ10 «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Смоленск, 2011 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 6 печатных статей в журналах, рекомендованных ВАК, 1 статья - в зарубежном научном журнале, 2 публикации в виде тезисов, в том числе 1 - в зарубежном печатном издании.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 121 странице машинописи и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований, заключения, выводов и практиче-
ских рекомендаций. Работа иллюстрирована 3 таблицами и 21 рисунком. Библиографический указатель содержит 167 источников, в том числе 50 отечественных и 117 иностранных научных работ.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования
Настоящая работа выполнена на базе ФГУ «421 военный госпиталь Московского военного округа» МО РФ (ныне филиал № 4 ФГУ «1586 окружной военный госпиталь Московского военного округа» МО РФ, г. Смоленск, именуемый в дальнейшем СВГ) и НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» (НИИАХ СГМА) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
На первом этапе работы был проведён ретроспективный фармакоэпи-демиологический анализ историй болезни пациентов, госпитализированных с ИВДП в оториноларингологическое отделение СВГ в 2004-2006 гг. Определена частота встречаемости ОРС в структуре ИВДП у военнослужащих, находившихся на стационарном лечении СВГ. В дальнейшем был проанализирован подход к проводимой AMT: частота назначения АБ, выбор АМП, его дозы, пути введения и продолжительность курса AMT.
Второй этап - клиническое обследование пациентов. Представлены результаты комплексного обследования 190 стационарных больных в возрасте-от 18 до 28 лет, мужского пола, с лёгкой и среднетяжёлой формой ОРС, находившихся на стационарном лечении в оториноларингологическом отделении СВГ в период с 01.11.2006 г. по 01.12.2009 г.
Обследование и лечение всех пациентов выполнялось в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи, утверждёнными Министерством здравоохранения и социального развития РФ, Руководством по медицинскому обеспечению Вооружённых Сил РФ, Руководством по организации
работы базового военного госпиталя, утверждённым Главным военно-медицинским Управлением Министерства Обороны РФ в 2007 г.
Диагноз ОРС устанавливался на основании характерных жалоб пациента, анамнеза болезни, объективного обследования, рентгенографии ОНП, результата пункции максиллярного синуса.
В научную разработку не включались пациенты с хроническим PC, пациенты, получившие более 1 дозы любого АБ в течение 4 недель, предшествовавших дню включения, пациенты, нуждающиеся в постоянном использовании топических или системных кортикостероидов, страдающие поллино-зом или другими тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, а также пациенты с непереносимостью аминопенициллинов.
Симптомы ОРС оценивались по сенсорно-аналоговой шкале как: 0 -отсутствующие, 1 - слабо выраженные, 2 - выраженные, 3 - сильно выраженные.
Рентгенографию ОНП выполняли в стандартных проекциях, при этом оценивалось состояние слизистой оболочки верхнечелюстных пазух (утолщение слизистой менее или более 6 мм), характер затемнения и наличие воздушно-жидкостного уровня.
При наличии объективных признаков ОБРС и соответствующих показаний, с согласия больного, в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи, пациенту выполнялась пункция максиллярного синуса. В случае получения гнойного аспирата, материал отправлялся на микробиологическое исследование в лабораторию НИНАХ СГМА, а больному назначалась эмпирическая AMT.
Третий этап состоял в определении структуры возбудителей ОБРС и фармакодинамической активности различных АМП в отношении выявленных возбудителей ОБРС. Взятие материала для исследования производилось в 1-3 сутки стационарного лечения в соответствии с методическими рекомендациями МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортировки биоматериалов в микробиологические лаборатории» при пункции верхнечелюстной па-
зухи иглой Куликовского путём свободной аспирации не менее 1 мл отделяемого. Исследуемый материал в течение 1,5-2 часов доставлялся в микробиологическую лабораторию НИИАХ СГМА с использованием транспортных сред (среда Эймса (с углем), модифицированная среда Дорсэ и среда «Транс-гроу»),
В лаборатории посев материала проводили на кровяной агар с 5% де-фибринированной кровью (КА) и «шоколадный» агар (ША) с кровью (10%) и с селективной добавкой бацитрацина в количестве 300 мкг на 1 мл среды. При подозрении на возможность анаэробной инфекции материал засевали на специальные среды для выделения анаэробов, приготовленные на основе агара Шедлера (Вю!1АО, Франция) с добавлением 5% дефибринированной крови.
Чашки с КА и ША инкубировали при 35°С в С02-инкубаторе в течение 24-48 часов, чашки с посевами на анаэробные микроорганизмы инкубировали 48-96 часов в анаэробном инкубаторе при температуре 35°С.
При наличии роста проводили идентификацию на принадлежность микроорганизмов к основным возбудителям РС: Б.рпеитотае, НАгфиетае, М.сМагсЪаИз, Е.руо^епгз, другим |3-гемолитическим стрептококкам и анаэробам в соответствии со стандартными методами и процедурами.
Для изучения фармакодинамики АМП определяли чувствительность выделенных штаммов Б.рпеитотае, Нлп]1иеп2ае и Б.руо^епез к АБ методом серийных микроразведений на жидких средах согласно рекомендациям МУК-4.2.1890-04. Штаммы выделенных возбудителей тестировались к ниже перечисленным АМП: для Б.рпеитотае: пенициллин, амоксициллин, цефтибутен, цефтриаксон, цефиксим, эртапенем, клиндамицин, эритромицин, азитромицин, кларитромицин, тетрациклин, ко-тримоксазол, хлорамфеникол, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, линезолид и ванкомицин; для НАп/1иетае: ампициллин, амоксициллин/клавуланат, цефтибутен, цефотаксим, эртапенем, азитромицин, кларитромицин, хлорамфеникол, тетрациклин, ципрофлоксацин, левофлоксацин,
моксифлоксацин и ко-тримоксазол; для S.pyogenes: пенициллин, амоксициллин, цефиксим, цефтибутен, цефтриаксон, эртапенем, эритромицин, азитромицин, кларитромицин, мидекамецин, линкомицин, клиндамицин, тетрациклин, ко-тримоксазол, хлорамфеникол, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, ванкомицин и линезолид.
Интерпретацию результатов и контроль качества проводили при каждом определении чувствительности в соответствии с МУК 4.2.1890-04.
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью компьютерной программы M-Lab, разработанной отделом информационных технологий НИИАХ СГМА, г. Смоленск.
Сравнение качественных характеристик выполнялось с использованием критерия Хи-квадрат или точного критерия Фишера. Сравнение количественных признаков, удовлетворяющих условиям нормального распределения и равенству дисперсий, проводилось с использованием t-критерия Стью-дента, а не удовлетворяющих условиям нормального распределения и равенству дисперсий - с помощью рангового критерия Вилкоксона. Различия в показателях считались достоверными при значении р < 0,05.
Обработка данных была проведена с использованием пакета статистических программ SAS для Windows, версия 8.01 (SAS Institute, США) с использованием технологии двойного слепого ввода данных и автоматического сравнения введенных результатов для выявления возможных ошибок ввода.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. Ретроспективный фармакоэпидемиологический анализ антимикробной терапии острого риносинусита.
В 2004-2006 гг. на стационарном лечении в оториноларингологиче-ском отделении СВГ находились 622 пациента с ИВДП, включая 319 пациентов с ОРС.
2004 г. (n=228) 2005 г. (n=l 84) 2006 г. (n=210)
□ Прочие ИВДП ИОРС
Рис. 1. Доля ОРС в структуре инфекций верхних дыхательных путей в период с 2004 по 2006 г.
В 2004 г. пациенты с ОРС составили 42% от всех больных ИВДП, а в 2006 г. на долю ОРС пришлось уже 58% всех ИВДП (рис. 1).
В 2004 г. всем пациентам с ОРС проводилась системная AMT, которая в 79,2% случаев назначалась без проведения микробиологического исследования содержимого ОНП.
При проведении микробиологического исследования аспирата в 40% (8/20) случаев были выделены бактериальные возбудители. Чаще других обнаруживали S.aureus (4/8) и S.epidermidis (3/8).
В большинстве случаев при AMT ОРС применялся пенициллин: 68% пациентов с ОРС получали этот АМП (рис. 2). Реже назначался гентамицин. (11% пациентов) и амоксициллин (AMO) (11% больных).
Режим дозирования АМП (разовый, суточный) соблюдался. Длительность AT составляла 5-14 сут. Средняя длительность курса AMT составила 10,8 ±2,6 дня.
В общей сложности 85% больных ОРС АБ назначались парентерально.
■ Ампициллин 0 Амоксициллин □ Пенициллин ШГентамицин ■ Линкомицин □ Прочие
Рис. 2. Спектр АМП, назначаемых при ОРС в 2004 г. (п=96)
В 2005 г. аспират ОНП исследовался у 37% (34/92) пациентов с ОРС. Бактериальные возбудители были выделены в 32% (11/34) случаев. Чаще других обнаруживали S.aureiis (5/11) и S.epidermidis (4/11).
При назначении AMT (её назначали 100% пациентов с ОРС) пенициллин получали 46% пациентов с ОРС (рис. 3).
И Ампициллин El Амоксициллин □ Пенициллин И Гентамицин а Ципрофлоксацин ЕЛ Прочие Рис. 3. Антибиотикотерапия острого риносинусита в СВГ в 2005 г. (п = 92).
Прочие АМП применялись значительно реже. Разовый и суточный режимы дозирования АМП соблюдались. Средняя длительность курса AMT составила 9,4 ± 1,8 дня.
В назначениях преобладал парентеральный путь введения АМП (70,7% случаев AMT).
В 2006 г. AMT назначалась всем пациентам (100%) с ОРС, в том числе 58% (70/121) больных - без проведения микробиологического исследования содержимого ОНП. Бактериальные возбудители были выделены в . 35% (18/51) случаев. Наиболее часто выделяли S.aureus (9/18) и S.epidermidis (4/18).
Из АМП чаще всего назначали пенициллин (30%), ампициллин парентерально (28%) и амокснциллин (25,6%). Ещё 11,6% пациентов получали ци-профлоксацин. Совокупная доля назначений гентамицина, линкомицина и доксициклина составила 4,8% случаев.
Разовый и суточный режимы дозирования АМП соблюдались. Средняя длительность курса AMT составила 9,8 ± 2,4 дня.
Парентеральные формы АБП получали 61% пациентов с ОРС.
Во всех случаях AMT назначалась в соответствии с «Формуляром лекарственных препаратов для медицинской службы Вооружённых Сил Российской Федерации», определяющим перечень медицинских препаратов, разрешённых к использованию в лечебно-профилактических учреждениях Министерства Обороны РФ.
2. Клиническая характеристика пациентов.
В данной работе представлены результаты комплексного обследования 190 пациентов оториноларингологического отделения СВГ в возрасте от 18 до 28 лет (средний возраст 19,5 ± 1,1 лет), мужского пола, с лёгкой и сред-нетяжёлой формой ОРС, находившихся на стационарном лечении в период с 01.11.2006 г. по 01.12.2009 г. В состав пациентов, включённых в научную разработку, вошли курсанты Смоленской военной академии войсковой противовоздушной обороны (ВА ВПВО) и военнослужащие, проходящие военную службу по призыву в воинских частях, дислоцированных на территории Смоленской области.
' Лёгкая форма ОРС диагностирована у 18,4% (35/190) больных, а ОРС средней степени тяжести - у 81,6% (155/190) пациентов.
Установление диагноза ОРС основывалось в первую очередь на наличии и выраженности клинических симптомов болезни. Давность заболевания составляла в среднем 11,2 ± 2,8 дня (7-26 дней).
Сопутствующая патология ЛОР-органов выявлена у 30% (57/190) пациентов. Её наличие не повлияло на степень тяжести ОРС у обследованных военнослужащих: 31% больных лёгким ОРС и 30% пациентов с ОРС средней степени тяжести имели сопутствующую патологию ЛОР-органов.
Так же не выявлена взаимосвязь имевшихся у военнослужащих сопутствующих заболеваний уха, горла и носа и развитием у них ОБРС: сопутствующая патология ЛОР-органов диагностирована у 27,4% (31/113) пациентов с ОБРС и у 32,5% (25/77) больных этиологически неуточнённым ОРС (р > 0,05).
При первичном медицинском обследовании у всех пациентов была оценена клиническая картина ОРС. Частота выявления у пациентов различных симптомов ОРС варьировала от 2% до 100%.
При первичном осмотре лейкоцитоз > 10,0 х109/л отмечался у 8,4% пациентов, повышение СОЭ > 10 мм/ч выявлено у 34% пациентов, а повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) > 6 мг/л - у 30% больных. С учётом результатов рентгенографии ОНП односторонний ОРС был диагностирован у 32% пациентов, двусторонний ОРС - у 12% больных, а полисинусит - у 56% всех пациентов.
На рентгенограммах ОНП у пациентов в большинстве случаев выявлялось тотальное затемнение синуса (41%) и воздушно-жидкостный уровень (41,6%) в нём. Утолщение слизистой оболочки синусов отмечалось у 10% пациентов.
3. Симптомы и течение острого риносинусита, вызванного основными бактериальными возбудителями.
Проведён сравнительный анализ частоты выявления клинических симптомов ОРС у пациентов с ОБРС, вызванным S.pneumoniae и Н. influenzae. Первую группу составили пациенты, у которых возбудителем ОБРС явилась монокультура H.influenzae (п=58), а вторую группу - пациенты, у которых возбудителем ОБРС явилась монокультура S.pneumoniae (рис. 4).
Из всех симптомов ОРС лишь боль в области проекции околоносовых синусов статистически значимо чаще отмечали пациенты с пневмококковым ОБРС, чем больные ОБРС, вызванным H.influenzae (р = 0,00787).
□ Н. influenzae (п=58) ■ S.pneumoniae (п =29)
Рис. 4. Частота встречаемости симптомов у пациентов с ОБРС, вызванным S.pneumoniae и H.influenzae (%)
При поступлении в ЛОР-отделение всем пациентам выполнялся клинический анализ крови с целью выявления лейкоцитоза, увеличения СОЭ
и СРБ. Частота встречаемости этих изменений гемограммы была оценена у пациентов обеих групп (рис. 5).
Из всех показателей лишь увеличение СОЭ статистически значимо чаще регистрировалось у пациентов с пневмококковым ОБРС (р = 0,0191).
□ H.inßuenzae (п=58)
Лейкоцитоз "Увеличение СОЭ С-реактавный белок > 6 мг
Рис. 5. Частота встречаемости воспалительных изменений в клиническом анализе крови пациентов с ОБРС, %
При проведении сравнительного анализа рентгенологических изменений, вызванных S.pneumoniae и Н. influenzae, статистически значимых различий выявлено не было (р > 0,05).
4. Структура бактериальных возбудителей острого риносинусита.
В ходе данной работы 190 пациентам с симптомами ОРС были выполнены 204 первичные пункции максиллярных синусов с последующим микробиологическим исследованием полученного аспирата. Микрофлора была выделена у59,5% пациентов (рис.6).
□ Возбудитель выделен
□ Возбудитель не выделен
Л г \_88,5/о
Монокультура
Микробные ассоциации Рис. 6. Частота выделения микрофлоры при ОРС (%)
В процессе микробиологического исследования были идентифицированы 123 штамма аэробных микроорганизмов. В 88,5% (100/113) случаев была выделена монокультура возбудителя и 11,5% (13/113) случаев пришлись на долю микробных ассоциаций (рис. 6).
Среди монокультур наиболее часто выделялись Нлгфиетае (58/100) и Б.рпеитотае (29/100) (рис. 7).
29%
И Я. influenzae SS.pneumoniae US. pyogenes Я Прочие
Рис.7. Структура возбудителей ОБРС среди монокультур, % (п =100)
Кроме того, у обследуемых пациентов были обнаружены S.pyogenes (7%), а также: ß-гемолитический стрептококк группы С (3%), P.flnorescens (1%), K.pneumoniae (1%) и Streptococcus spp. (1%), на долю которых в совокупности пришлось 6% всех монокультур.
Из 13 выделенных микробных ассоциаций большинство (53%) было представлено ассоциацией S.pneumoniae + Н.influenzae. При этом в состав выявленных микробных ассоциаций у 84,5% (11/13) пациентов входила Н. influenzae.
В итоге, возбудителями ОБРС у молодых военнослужащих с учётом монокультур и микробных ассоциаций чаще всего являлись Н. influenzae (у 61% пациентов с этиологически уточнённым ОБРС) и S.pneumoniae (32,7%).
5. Фармакодинамическая активность антимикробных препаратов в отношении основных возбудителей острого бактериального рино-синусита.
Из 69 штаммов H.inflvenzae, выделенных у пациентов, тестировались 57 (12 штаммов не тестировались из-за их гибели).
Ко-тримоксазол l" '"¿"s " Г ^з fl
Азитромицин В о
Ампициллин М 8.8 ^
Амоксициллин/клавуланат Во
Цефотаксим В о
Тетрациклин L 9-8 .. 3
Левофлоксацин | о
О 10 20 30
□ Умереннорезистентный О Резистентный Рис. 8. Резистентность штаммов Н.influenzae, выделенных у пациентов с ОБРС, % (а =57)
Максимально высокую (100%) фармакодинамическую активность in vitro продемонстрировали амоксициллин/клавуланат, цефотаксим, эртапенем, азитромицин, левофлоксацин и моксифлоксацин (рис. 8). Уровень устойчивости к ко-тримоксазолу составил 28,1%.
Из 37 штаммов S. pneumoniae были протестированы 36 (1 штамм не тестировался из-за гибели) (рис. 9).
Моксифлоксацин
Ципрофлоксацин
Ко-тримоксазол
Азитромицин Амоксициллин Пенициллин Цефиксим
Тетрациклин
^5,5
Ю
О
10
20
30
О Умереннорезистентный
D Резистентный
Рис. 9. Резистентность штаммов S.pneumoniae, выделенных у пациентов с ОБРС, % (п = 36).
Ко всем протестированным штаммам S.pneumoniae высокую (100%) фармакодинамическую активность in vitro показали амоксициллин, цефтри-аксон, эртапенем, линезолид, ванкомицин, левофлоксацин и моксифлоксацин. Фармакодинамическая активность макролидов составила 97,2%. Резистентность к ко-тримоксазолу составила 25%.
В отношении всех 7 протестированных штаммов S.pyogenes (1 штамм не тестировался из-за гибели) высокую (100%) фармакодинамическую активность продемонстрировали все протестированные АМП, за
исключением тетрациклина, уровень резистентности к которому составил 14,2%.
ВЫВОДЫ
1. проведённый ретроспективный фармакоэпидемиологический анализ выявил недостаточно рациональный подход к проведению антимикробной терапии нетяжёлого острого риносинусита у военнослужащих в 2004-2006 г.:
- микробиологическое исследование аспирата из околоносовых пазух проводилось в среднем у 33% (20,8-42%) пациентов с острым риносинуси-том, наиболее частыми возбудителями являлись S.aureus и S.epiclermidis:
- антимикробные препараты с низким уровнем активности и безопасности, без учёта клинически значимых возбудителей (оксациллин, гентамицин, линкомицин) получали от 6% до 15% пациентов;
- в назначениях неоправданно широко использовался парентеральный путь введения антимикробных препаратов (от 61% до 85% пациентов с острым риносинуситом получали антибиотики парентерально).
2. Основными возбудителями острого бактериального риносинусита у лиц молодого возраста из организованных коллективов в 2006-2009 г. являются H.influenzae (61% всех случаев острого бактериального риносинусита уточнённой этиологии) и S.pneumoniae (32,7% всех случаев острого бактериального риносинусита уточнённой этиологии), которые вызвали заболевание у 87% пациентов.
3. Наиболее высокой (> 95%) фармакодинамической активностью в отношении H.influenzae и S.pneumoniae обладают ингибиторозащищённые аминопенициллины, макролиды и респираторные фторхинолоны.
4. Низкая фармакодинамическая активность в отношении H.influenzae и S.pneumoniae характерна для ко-тримоксазола (уровень резистентности к нему 28,1% и 25% соответственно).
5. По большинству основных клинических симптомов не выявлено статистически значимых различий между острым бактериальным риносинуситом, вызванным S.pneumoniae и H.influenzae, за исключением симптома боли в проекции верхнечелюстных пазух (р = 0,00787) и
увеличения СОЭ (р = 0,0191), более характерных для пневмококкового ОБРС.
6. С целью оптимизации антимикробной терапии острого риносинусита у военнослужащих целесообразно использовать аминопени-циллины, современные макролиды, обладающие антигемофильной активностью, и респираторные фторхинолоны.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Учитывая доминирующую роль Н.influenzae и S.pneumoniae в этиологии острого бактериального риносинусита у молодых военнослужащих, рекомендуется назначать пациентам с нетяжёлым острым бактериальным риносинуситом без предшествующей антимикробной терапии пероральные аминопенициллины (амоксициллин).
2. При предшествующей антимикробной терапии пенициллинами рекомендуется назначать современные макролиды, а в качестве альтернативы
ингибиторозащищённые аминопенициллины и респираторные фторхинолоны.
3. При предшествующей антимикробной терапии ß-лактамами и макролидами рекомендуется использовать ингибиторозащищённые аминопенициллины с высоким содержанием антибиотика и респираторные фторхинолоны.
4. При аллергии на ß-лактамы пациентам к назначению рекомендуются современные макролиды, обладающие антигемофильной активностью (азитромицин, кларитромицин).
5. При аллергии на ß-лагстамы и неэффективности макролидов, рекомендуется назначать пациентам респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).
6. Вследствие низкой фармакодинамической активности в отношении основных бактериальных возбудителей ОРС, необходимо
исключить гентамицин и линкомицин из арсенала антимикробных препаратов, используемых при остром бактериальном риносинусите.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. A.B. Колосов. Рациональная антибактериальная терапия острой инфекции верхних дыхательных путей (риносинусит) / И.А. Гучев, A.B. Колосов // Лечащий врач. - 2007. - № 9. - С. 73-78.
2. A.B. Колосов. Клиническая эффективность амоксициллина при остром бактериальном риносинусите у лиц молодого возраста из организованных коллективов / A.B. Колосов, И.А. Гучев // Воен.-Мед. Журнал. -2009. - Т. СССХХХ. № 1. - С. 54-60.
3. A.B. Колосов. Острый бактериальный риносинусит у военнослужащих: этиология, чувствительность к антибиотикам и эффективность антимикробной терапии / A.B. Колосов, И.А. Гучев, О.И. Кречикова // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. - 2009. - Т. 11. №1. - С. 14-21.
4. A.B. Колосов. Аминопенициллины при нетяжёлом остром мак-силлярном риносинусите у лиц молодого возраста / И.В. Отвагин, A.B. Колосов, P.C. Козлов, И.А. Гучев // Российская оториноларингология. - 2010. -№2.-С. 15-21.
5. A.B. Колосов. Безопасность и переносимость антибиотиков в амбулаторной практике / О.У. Стецюк, И.В. Андреева, A.B. Колосов, P.C. Козлов // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. - 2011. - Т. 13. № 1. - С. 6784.
6. A.B. Колосов. Роль различных антибиотиков в антимикробной терапии острых риносинуситов у лиц молодого возраста из организованных коллективов / И.В. Отвагин, P.C. Козлов, A.B. Колосов // Российская оториноларингология. - 2011. - № 3. - С. 41-47.
7. A.B. Колосов. Сокращённые курсы антибактериальной терапии амоксициллином острого максиллярного риносинусита у лиц молодого возраста. Анализ клинического опыта / И.А. Гучев, A.B. Колосов // Болезни и антибиотики. - 2009. - № 2. - С. 17-25.
8." A.V. Kolosov. Spectrum of pathogens causing acute rhinosinusitis in young adults and their antimicrobial susceptibility in prospective study using invasive technique / R.S. Kozlov, I.V. Otvagin, A.V. Kolosov // Proceedings of the 20th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. - Vena,
Austria, 2010. - P 1370.
9. A.B. Колосов. Этиология и антимикробная терапия острых рино-синуситов у лиц из организовашшх коллективов / И.В. Отвагин, Р.С. Козлов, А.В. Колосов // Российская ринология. - 2010. - № 3. - С. 28.
СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
дБ антибиотики
АМП антимикробный препарат
АМТ антимикробная терапия
ИВДП инфекции верхних дыхательных путей
щд ингибиторозащищённые аминопенициллины
мо рф Министерство Обороны Российской Федерации
ОБРС острый бактериальный риносинусит
ОИДП острые инфекции дыхательных путей
ОНП околоносовые пазухи
ОРВИ острая респираторная вирусная инфекция
Ори острые респираторные инфекции
ОРС острый риносинусит
РС риносинусит
СВР Смоленский военный госпиталь
Оглавление диссертации Колосов, Александр Валентинович :: 2011 :: Смоленск
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.:.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ.
АПРОБАЦИЯ.
ПУБЛИКАЦИИ.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
ГЛАВА 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ВОЗБУДИТЕЛИ □
ОСТРЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ РИНОСИНУСИТОВ И ИХ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К
АНТИМИКРОБНЫМ ПРЕПАРАТАМ.
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРОГО
БАКТЕРИАЛЬНОГО РИНОСИНУСИТА.
2.1. Определение и классификация.
2.2. Предрасполагающие факторы острого риносинусита.
2.3. Патогенетические механизмы развития острого риносинусита
2.4. Клиническая картина острого бактериального риносинусита.
2.5. Дополнительные методы исследования при остром бактериальном риносинусите.
2.6. Медикаментозное лечение острого риносинусита.
2.7. Клинические и диагностические особенности. риносинуситов, вызванных Streptococcus pneumoniae и
Haemophilus influenzae.
ГЛАВА 3 .ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.
ЧАСТЬ И. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ГЛАВА 4. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
4.1. Объект исследования.
4.2. Методы исследования.
4.2.1. Клиническое обследование больных.
4.2.2. Микробиологические методы.
4.2.3. Фармакодинамические методы.
4.2.4. Фармакоэпидемиологические методы
4.2.5. Методы статистического анализа.
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
5.1. Фармакоэпидемиологический анализ антимикробной терапии острого риносинусита у стационарных пациентов Смоленского военного госпиталя.
5.2. Клиническая характеристика больных.
5.3. Симптомы, данные дополнительных методов исследования и течение острого риносинусита, вызванного основными бактериальными возбудителям.
5.3.1. Клинические проявления и течение болезни.
5.3.2. Дополнительные методы исследования.
5.3.2.1. Изменения в общем клиническом анализе крови.
5.3.2.2. Изменения на рентгенограмме околоносовых синусов.
5.4. Структура бактериальных возбудителей острого риносинусита.
5.5. Фармакодинамика антимикробных препаратов в отношении основных возбудителей острых бактериальных риносинуситов.
ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.
Введение диссертации по теме "Фармакология, клиническая фармакология", Колосов, Александр Валентинович, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) - третья из распроч странённых причин обращения за амбулаторной помощью [54,72]. Около трети этих обращений связано с острым риносинуситом (ОРС) [87]. По данным иностранных исследователей, в США острым риносинуситом ежегодно болеет около 20 миллионов человек, а связанные с этим затраты на лечение составляют около 3,5 миллиардов долларов в год [127]. В России среди лиц, госпитализируемых в ЛОР отделения стационаров, доля пациентов с риноси-нуситами (РС) достигает 36% [31]. При этом, вовлечение верхнечелюстных пазух в патологический процесс может достигать 75% всех случаев РС [27].
Высокий уровень заболеваемости ОРС и другими острыми респираторными инфекциями (ОРИ) отмечается в организованных воинских коллективах, особенно среди военнослужащих, проходящих военную службу по призыву. Причинами тому являются:
- стрессовое влияние на новобранца призыва в ряды вооружённых сил;
- психологическая и физическая дизадаптация призывников, вследствие смены условий жизнедеятельности и климатических зон и поясов;
- недостатки в коммунально-бытовом обустройстве войск, феномен «перемешивания» новобранцев с личным составом более раннего призыва, компактность и даже скученность военнослужащих при размещении в казармах; подверженность военнослужащих частым переохлаждениям во время учебно-боевой деятельности; раннее привлечение молодого пополнения и военнослужащих, возвращающихся из госпиталей, к выполнению различных работ на открытом воздухе [32, 35, 45].
Согласно официальному отчёту Главного военно-медицинского Управления Министерства Обороны Российской Федерации (ГВМУ МО РФ), в 2006 г. заболеваемость острыми инфекциями дыхательных путей (ОИДП), в том числе ОРС, повысилась в сравнении 2005 г. на 9,6% и составила 214 %о [29].
Наличие диагноза ОРС, вне зависимости от этиологии; нередко.является основанием для назначения антимикробной терапии (АМТ) [87]. В США частота применения антимикробных препаратов (АМП) при ОРС достигает 80% [87], в Европе - 72-92% [59, 111, 163]. При этом эффективность терапии острых ИВДП, в том числе и ОРС, зависит от того, насколько своевременно и рационально проводится системная АМТ [9].
Длительность симптоматики нетяжёлого ОРС до 7-10 суток является тем пороговым значением, при преодолении« которого вероятность спонтанного разрешения уменьшается [98,146], хотя с этим согласны не все учёные. Спустя 7-10 дней Ът начала заболевания возрастает роль бактериальной инфекции, при которой проведение АМТ целесообразно. В этот момент перед врачом встаёт проблема выбора оптимального АМП.
Рассматривая тактику АМТ ОРС, в первую очередь необходимо определить этиологию заболевания. Исследования последних десятилетий, в том числе выполненных в России, подтверждают ведущую роль Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae [40]. Значение Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, р-гемолитических стрептококков не группы A, Streptococcus pyogenes и грамотрицательных энтеробактерий менее значимо. В то же время, в некоторых исследованиях последние упоминаются как ведущие возбудители, что затрудняет выработку единых рекомендаций по АМТ острого бактериального риносинусита (ОБРС) [101]. При этом качественные исследования этиологии ОБРС с использованием современных методик в, последние годы проводятся крайне редко, особенно в организованных коллективах. В отношении воинских коллективов, характеризующихся высоким уровнем заболеваемости ОРИ, подобные исследования в нашей стране до настоящего времени не проводились.
Особенностью бактерий является вариабельность их чувствительности к антибиотикам (АБ). Бесконтрольная торговля АМП в аптечной сети, необоснованно широкое использование их в стационарах, поликлиниках и?в домашних условиях,, низкая комплаентность пациентов способствуют росту резистентности возбудителей к ранее эффективным АБ. Так, например, в США в настоящее время в следствие роста распространённости резистентных пневмококков пересматривается значение амоксициллина (AMO), в течение многих лет считавшегося препаратом первого выбора для лечения острого синусита. [135, 150,153]. В связи с этим, поиск АМП, оптимального для; этиопатогенетической терапии ОРС, особенно актуален [133].
Географическая и популяционная неоднородность распространённости устойчивых возбудителей является причиной; с которой связана;необходимость постоянного мониторинга фармакодинамических показателей АМП; Только на основе: данных: о структуре и профиле чувствительности возбудителей ОБРС, а также огфармакодинамическойактивности и клинической5, эффективности* различных АМИ, можно разработать оптимальные режимы AMT для конкретного региона и популяции.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать рекомендации по оптимизации;, антимикробной фармакотерапии нетяжёлых форм острого бактериального риносинусита у лиц молодого возраста из организованных воинских коллективов на основании результатов исследования этиологии, чувствительности возбудителей и фармакодинамических особенностей антимикробных препаратов.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Провести ретроспективный фармакоэпидемиологический анализ применения антибактериальных препаратов при терапии острого бактериального риносинусита у пациентов оториноларингологического отделения Смоленского военного госпиталя в период 2004-2006 гг. Идентифицировать основных возбудителей острого бактериального риносинусита у военнослужащих молодого возраста из организованных коллективов.
Оценить фармакодинамическую активность широко используемых и перспективных антимикробных препаратов в отношении основных возбудителей острого бактериального риносинусита. Выявить клинические особенности течения острого бактериального риносинусита, вызванного S.pneumoniae и Н. influenzae. Разработать рекомендации по оптимизации антимикробной фармакотерапии нетяжёлых форм острого бактериального риносинусита у молодых военнослужащих из организованных коллективов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые: в ходе ретроспективного фармакоэпидемиологического анализа проведена оценка реальной практики назначения антимикробной терапии пациентам с острым риносинуситом в лечебном учреждении Министерства Обороны РФ; в многопрофильном лечебном учреждении Министерства Обороны РФ с использованием- современных методологий изучена структура возбудителей острого риносинусита у военнослужащих молодого возраста из организованных коллективов;
• определены антимикробные препараты, обладающие наибольшей фар-макодинамической активностью в отношении основных бактериальных возбудителей острого риносинусита у молодых военнослужащих из организованных коллективов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
1. Проведённый ретроспективный фармакоэпидемиологический анализ назначения антимикробных препаратов пациентам с острым риносину-ситом в Смоленском военном/госпитале позволил создать основу для оптимизации реальной практики использования антибиотиков у военнослужащих.
2. Полученные с использованием современных методов этиологической диагностики данные о структуре и антибиотикорезистентности возбудителей острых бактериальных риносинуситов и об активности в отношении них различных антимикробных препаратов могут служить основой* для назначения эмпирической антимикробной фармакотерапии острого бактериального риносинусита.
3. С учётом частоты встречаемости бактериальных возбудителей острого риносинусита и> их чувствительности к различным антибиотикам разработаны предложения по рациональному использованию антимикробных препаратов лечебными учреждениями Министерства Обороны РФ.
4. На основании данных о фармакодинамической- активности антимикробных препаратов в отношении основных возбудителей острого бактериального риносинусита разработаны рекомендации для врачей ЛПУ Министерства Обороны РФ по оптимизации антимикробной фармакотерапии острого бактериального риносинусита у молодых военнослужащих из организованных коллективов.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Основными возбудителями острых бактериальных риносинуситов у военнослужащих молодого возраста из организованных коллективов являются НАгфиетае и 8.рпеитоп1ае.
2. Учитывая региональные и популяционные особенности резистентности основных бактериальных возбудителей к антибиотикам, препаратами выбора при нетяжёлых формах острого бактериального риносинусита у военнослужащих молодого возраста должны быть пероральные ами-нопенициллины; при аллергии на (3-лактамы - современные макролиды и респираторные фторхинолоны.
3. Целесообразно исключить из арсенала используемых антимикробных препаратов у пациентов с острым риносинуситом в военных лечебных учреждениях гентамицин и линкомицин, вследствие их низкой фармакодинамической активности в отношении основных бактериальных возбудителей острого риносинусита. ь
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Практические рекомендации^ разработанные в диссертации, успешно применяются в работе оториноларингологического отделения филиал № 4 ФГУ «1586 окружной военный клинический госпиталь МВО» МО* РФ, г. Смоленск и ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница». Основные положения работы и результаты исследования доложены на научно-практических конференциях специалистов хирургического профиля' лечебных учреждений Западного военного4 округа Министерства Обороны РФ, при проведении занятий со студентами, ординаторами и аспирантами кафедры клинической фармакологии и кафедры оториноларингологии химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, а также на курсах повышения квалификации врачей на базе НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертации представлены на XI, XII и XIII Международных конгрессах МАКМАХ/ЕБСМГО по антимикробной терапии (Москва, 2009-2011 г.), на XX Международном конгрессе ЕССМГО по инфекционным болезням (Вена, 2010 г.), на конференции Российского общества рино-логов (Ярославль, 2010 г.), на IX Всероссийском съезде оториноларингологов (Москва, 2010 г.), на XVIII съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011 г.), на IX Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2011 г.), на IX конгрессе Российского общества ринологов (Казань, 2011 г)., а также на совместном заседании кафедр клинической фармакологии, фармакологии с курсом фармации ФПК и 1111С, болезней уха, горла и носа, факультетской и госпитальной терапии, госпитальной педиатрии с курсом неонато-логии и ФПК, микробиологии, общей хирургии, поликлинической терапии, пропедевтики детских болезней с курсом здорового ребёнка и общим уходом за детьми, НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Смоленск, 2011 г.).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 6 печатных статей в журналах, рекомендованных ВАК, 1 статья в зарубежном научном журнале, 2 публикации тезисов, в том числе 1 в зарубежном печатном издании.
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ
Диссертация изложена на 121 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 3 таблицами и 21 рисунком. Библиографический указатель содержит 167 источников, в том числе 50 отечественных и 117 иностранных научных работ.
Заключение диссертационного исследования на тему "Рационализация антимикробной терапии нетяжелых форм острого бактериального риносинусита у лиц молодого возраста из организованных коллективов"
ВЫВОДЫ:
1. Проведённый ретроспективный фармакоэпидемиологический анализ выявил недостаточно рациональный подход к антимикробной терапии нетяжёлого острого риносинусита в Смоленском военном госпитале в 2004-2006 гг.:
- микробиологическое исследование аспирата из околоносовых пазух проводилось в среднем у 33% (20,8-42%) пациентов с острым риносинуситом, наиболее частыми возбудителями являлись S. aureus и S. epidermidis;
- антимикробные препараты с низким уровнем активности и безопасности, без учёта клинически значимых возбудителей (оксациллин, гентамицин, линкомицин) получали от 6% до 15% пациентов;
- в назначениях неоправданно широко использовался парентеральный путь введения антимикробных препаратов (от 61% до 85% пациентов с острым риносинуситом получали антибиотики парентерально).
2. Основными возбудителями острого бактериального риносинусита у лиц молодого возраста из организованных коллективов являются Н. influenzae (61% всех случаев острого бактериального риносинусита уточнённой этиологии)к и S.pneumoniae (32,7% всех случаев острого бактериального риносинусита уточнённой этиологии), которые вызвали заболевание у 87% пациентов с ОБРС.
3. Наиболее высокой (> 95%) фармакодинамической активностью в отношении Н.influenzae и Spneumoniae обладают ингибиторозащищённые аминопенициллины, макролиды и респираторные фторхинолоны.
4. Низкая фармакодинамическая активность в отношении Н.influenzae и Spneumoniae характерна для ко-тримоксазола (уровень резистентности к нему 28,1% и 25% соответственно).
5. По большинству основных клинических симптомов не выявлено статистически значимых различий между острым бактериальным риносинуситом, вызванным Б.рпеитотае и Нлгфиепгае, за исключением симптома боли в проекции верхнечелюстных пазух (р = 0,00787) и увеличения СОЭ (р = 0,0191), более характерных для пневмококков.
6. С целью оптимизации антимикробной терапии острого риносинусита у военнослужащих целесообразно использовать аминопенициллины, современные макролиды, обладающие антигемофильной активностью, и респираторные фторхинолоны.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Учитывая доминирующую роль H.influenzae и S.pneumoniae в этиологии острого бактериального риносинусита у молодых военнослужащих, рекомендуется назначать пациентам с нетяжёлым острым бактериальным рино синуситом без предшествующей антимикробной терапии пероральные аминопенициллины (амоксициллин).
2. При предшествующей антимикробной терапии пенициллинами, рекомендуется назначать современные макролиды, а в качестве альтернативы ингибиторозащищённые аминопенициллины и респираторные фторхинолоны.
3. При предшествующей антимикробной терапии р-лактамами и макролидами рекомендуется использовать ингибиторозащищённые аминопенициллины с высоким содержанием антибиотика и респираторные фторхинолоны.
4. При аллергии на р-лактамы пациентам к назначению рекомендуются современные макролиды, обладающие антигемофильной активностью (азитромицин, кларитромицин).
5. При аллергии на Р-лактамы и неэффективности макролидов, рекомендуется назначать пациентам респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).
6. Вследствие низкой фармакодинамической активности в отношении основных бактериальных возбудителей ОРС, необходимо исключить гентамицин и линкомицин из арсенала антимикробных препаратов, используемых при AT острого бактериального риносинусита.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Колосов, Александр Валентинович
1. Бартон М. Болезни уха, горла, носа. М.: Бином. - 2002. - С. 147-148.
2. Беликов А.С. Фармакоэпидемиология антибактериальной терапии острых оториноларингологических инфекций: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. / Смоленская гос. мед. Академия. См-к, 2001. - 23 стр.
3. Бойкова Н.Э., Элькун Г.Б. Острая гнойная патология ЛОР органов: подходы к лечению // Русский медицинский журнал. - 2009. - Т. 17. № 1.-С. 1-4.
4. Воронина Л.Г., Блинова С.М. Антибиотикорезистентность штаммов Н. influenzae, выделенных в Екатеринбурге в 2000-2005 гг. у детей с инфекцией различной локализации // Клин, микробиол. антимикроб, хи-миотер. 2007. - Т. 9. - С. 187-192.
5. Волков А.Г. Лобные пазухи. — Ростов-н-Д.: Феникс, 2000. — 512 с.
6. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р., Стребкова О.А. Алгоритмы рациональной антибиотикотерапии осложнённых синуситов у детей // Российская ринология. — 2002. — № 2. — С. 108-111.
7. Гиссенс И.К. Оценка качества антимикробной химиотерапии // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. 2001. - Т. 3. № 2. - С. 133-147.
8. Дворецкий Л.И., Яковлев С.В. Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике // Лечащий врач. 2003. - № 8. - С. 48-54.
9. Жуховицкий В.Г. Обоснование рациональной антибактериальной терапии в оториноларинологии с позиции бактериолога // Consilium medi-cum. 2002. - Т. 3. № 8. - С. 12-19.
10. Каманин Е.И., Стецюк О.У. Инфекции верхних дыхательных путей и JIOP-органов // Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. JI.C. Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н. Козлова М.: Боргес, 2002. - С. 211-219.
11. Каманин Е.И., Отвагин И.В., Козлов Р.С. Острый бактериальный рино-синусит // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. 2008. - Т. 10. - № 1.-С. 34-45.
12. Карпов О.И. Клиническая и экономическая эффективность коротких курсов азитромицина при остром синусите // Антибиотики и химиотерапия. — 1999. — Том 44. № 10. — С. 28-32.
13. Карпов О.И., Рябкова М.А., Карпищенко С.А. Сравнительное исследование эффективности лечения острого синусита азитромицином (3-дневный курс) и ко-амоксиклавом (10-дневный курс) // Тер. архив. — 1998.—№5. —С. 72-76.
14. Катосова JI.K., Таточенко В.К., Богомильский М.Р. Этиология острых бактериальных инфекций верхних дыхательных путей у детей и чувствительность основных возбудителей к антибиотикам // Тез. докл. V конгресса педиатров России. — М.: 1999. — С. 207.
15. Козлов М.Я. Воспаления придаточных пазух носа у детей. Л., - 1985. -208 с.
16. Козлов Р.С., Веселов А.В. Острый бактериальный риносинусит // В кн.: Внебольничные инфекции дыхательных путей: руководство для врачей / Под ред. А.И. Синопальникова, Р.С. Козлова. М.: Премьер МТ, Наш Город, 2007.- С. 145-165.
17. Козлов С.Н., Беликов А.С. Анализ фармакотерапии острого синусита и острого среднего отита у взрослых пациентов // Клиническая фармакология и терапия. 2001. - Т. 10. - № 5. - С. 48-51.
18. Козлов С.Н. Фармакоэпидемиологические подходы к оптимизации лекарственной терапии внебольничных инфекций в амбулаторных условиях: Дис. . д-ра мед. наук. / СГМА. См-к, - 2004. - с. 393.
19. Косяков С.Я., Алексеевская О.А., Пискунов Г.З. Современные принципы антибактериального лечения риносинуситов // Consilium medicum. -2006.-Т. 8. № 3. - С. 18-24.
20. Кунельская Н.Л., Туровский А.Б., Изотова Г.Н. Острый гнойный синусит: современные представления // Справочник поликлинического врача. 2009.-№ 11. - С. 48-52.
21. Кунельская Н.Л., Туровский А.Б., Изотова Г.Н. Место антибиотиков в лечении острого синусита // Справочник поликлинического врача. — 2009.-№ 3-С. 58-61.
22. Лопатин А.С., Свистушкин В.М. Острый риносинусит: этиология, патогенез, диагностика и принципы лечения: Клинические рекомендации. Российское общество ринологов. 2008. — 26 с.
23. Лопатин А.С. Принципы лечения острых и хронических синуситов // Фармакотерапия болезней уха, горла и носа с позиций доказательной медицины: Лекционный образовательный курс. Москва, - 2006, - С. 15-23.
24. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунский Л.С. и др. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. 1999. - Т.1. - № 1. - С. 78-82.
25. Отвагин И.В. Фармакоэпидемиологическое и клинико-бактериологическое обоснование применения цефалоспоринов у больных острым синуситом: Дис. .канд. мед. наук / Смоленская гос. мед. академия. См-к, 1998. - 103 с.
26. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. — М.: Миклош, 2002. —390 с.
27. Пискунов Г.З;, Косяков С.Я., Анготоева И.Б. Современные принципы лечения рецидивирующего риносинусита // Consilium medicum. — 2004.-№ 10.-С. 780-785.
28. Показатели состояния здоровья военнослужащих Вооруженных Сил РФ . в 2006 году-// Главное военно-медицинское Управление Министерства Обороны Российской Федерации. 2007. - С.7.
29. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. JI.C. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М.: Боргес, 2002. - 381 с.
30. Синопальников А.И. Антибактериальная терапия; внебольничной;пневмонии в военных лечебно-профилактических учреждениях //. Военно-медицинский журнал. 2009. - Т. СССХХХ. - № 2. - С. 14-20:
31. Синопальников А.И., Козлов P.C. Внебольничные инфекции дыхательных путей: руководство для врачей М.: Премьер МТ, Наш Город, 2007.-352 с.
32. Синопальников А.И., Зайцев: A.A. Эпидемиология' инфекций дыхательных путей у военнослужащих // Внебольничные инфекции дыхательных путей: диагностика и лечение. М.: ООО «Изд. Дом «М-Вести», 2008-С. 9-15.
33. Страчунский JI.C., Каманин Е.И. Антибактериальная терапия инфекций в оториноларингологии // Рус. мед. журн. 1998. - № 6. - С. 684-693.
34. Страчунский Jl.С., Каманин Е.И., Тарасов А.А. Антибактериальная терапия синусита // Антибактериальная терапия инфекций в оториноларингологии. М., 2002. - С. 83-88.
35. Страчунский Л. С., Козлов Р.С. Антибиотикорезистентность Streptococcus pneumoniae в России в 1999-2005 гг. // Клин, микробиол. антимикроб. химиотер. 2006. - Т. 8. - № 1. - С.'33-47.
36. Страчунский Л.С., Каманин Е.И., Тарасов А.А. Влияние антибиотико-резистентности на выбор антимикробных препаратов в оториноларингологии // Consilium medicum. 2002. - Т. 3. - № 8. - С. 352-357.
37. Страчунский Л.С., Тарасов А.А., Крюков А.И. Возбудители острого бактериального синусита. Результаты многоцентрового микробиологического исследования* SSSR // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. 2005. - Т. 7. - С. 337-349.
38. Страчунский Л.С., Кречикова О.И., Решедько Г.К. Чувствительность к антибиотикам Haemophilus influenzae, выделенных у здоровых детей из организованных коллективов // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. 2002.-№ 4. - С. 33-41.
39. Тарасов А.А. Особенности клинической картины и обоснование выбора антибиотиков при остром бактериальном синусите различной этиологии: Дис. .канд. мед. наук. / Смоленская гос. мед. академия. См-к, 2003.- 134 с.
40. Тарасов А.А., Каманин Е.И., Крюков А.И. Острый бактериальный ри-носинусит: современные подходы к диагностике и антибактериальной терапии в амбулаторных условиях // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. 2002. - Т. 4. - С. 70-82.
41. Указания по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у военнослужащих / Главное военно-медицинское Управление Министерства Обороны Российской Федерации. М.: ООО «Изд. Дом «М-Вести», 2003. - 80 с.
42. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) / Под ред. А.Г. Чучалина, Ю.Б. Белоусова, В.В. Яснецова. Москва, 2006. Вып. VII. - С. 659-667.
43. Филимонова О.Ю., Грудинина С.А., Сидоренко С.В. Антибиотикорези-стентность штаммов Haemophilus influenzae, выделенных в Москве с 2002 по 2004 гг. // Антибиотики и химиотерапия. 2004. - № 49. - С. 14-20.
44. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский JI.C. и др. Внеболь-ничная пневмония у взрослых: Практичесие рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М.: ООО «Изд. Дом «М-Вести», 2006. - 76 с.
45. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский JI.C. Инфекции нижних дыхательных путей // Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. JI.C. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М.: Боргес, 2002. - С. 219-225.
46. Янов Ю.К., Рязанцев С.В., Страчунский JI.C. Практические рекомендации по антимикробной терапии синусита // Клин, микробиол. антимикроб. химиотер. 2003. - Т. 5. - № 2. - С. 167-174.
47. Adelgass J., Jones Т.М., Ruoff G. et al. A multicenter, investigator-blinded, randomized comparison of oral levofloxacin and clarithromycin in the treatment of acute bacterial sinusitis // Pharmacotherapy. 1998. - Vol. 18. -P. 1255-63.
48. Ahovuo-Saloranta A., Borisenko O.V., Kovanen N. et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis // Cochrane database of systematic reviews. 2008 Apr 16; (2): CD 000243.
49. Ambrose P.G., Anon J.B., Bhavnani S.M., et al. Use of pharmacodynamic endpoints for the evaluation of levofloxacin for the treatment of acute maxillary sinusitis // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 2008. - Vol. 61. - P. 13-20.
50. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: management of sinusitis // Pediatrics. — 2001. — Vol. 108. № 3. — P. 798-808.
51. Anon J.B., Jacobs M.R., Poole M.D., et al. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. -2004. Vol. 130. Suppl. 1. - P. 1-45.
52. Antimicrobial Treatment Guidelines for Acute Bacterial Rhinosinusitis // Sinus and Allergy Parthnership. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 2000. -Vol. 123.-№ i.-pt. 2, Suppl. - P. 1-32.
53. Arrieta J.R., Galgano A.S., Sakano.E., et al. Moxifloxacin vs amoxicil-lin/clavulanate in the treatment of acute sinusitis // American journal of otolaryngology. 2007. - Vol. 28. Suppl 2. - P. 78-82.
54. Ashworth M., Charlton J., Ballard K., et al. Variations in antibiotic prescribing and consultation rates for acute respiratory infection in UK general practices 1995-2000 //Br. J. Gen. Pract. 2005. - Vol. 55. - P. 603-608.
55. Bachert C., Meltzer E.O. Effect of mometasone iuroate nasal spray on quality of life of patients with acute rhinosinusitis // Rhinology. 2007. -Vol. 45. Suppl 3. - P. 190-196.
56. Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A., et al. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Infections Diseases Society of America // Clin. Infect. Dis. 2000. - Vol. 31. - P. 347382.
57. Benninger M.S., Appelbaum P.C., Denneny J.C., et al. Maxillary sinus puncture and culture in the diagnosis of acute rhinosinusitis: the case for pursuing alternative culture methods // Otolaryngol Head Neck Surg. 2002. -Vol. 127. Suppl 1.-P. 7-12.
58. Bisno A.L. Acute Pharyngitis // N. Engl. J. Med. 2001. - Vol. 344. - P. 205-211.
59. Brook I. Bacteriology of acute and chronic frontal sinusitis // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2002. — Vol. 128. № 5. — P. 583-585.
60. Brook I., Foote P.A., Hausfeld J.N. Eradication of pathogens from the nasopharynx after therapy of acute maxillary sinusitis with low- or high-dose amoxicillin/clavulanic acid // Int. J. Antimicrob. Agents. 2005. - Vol. 26. -P. 416-419.
61. Brook I., Gooch W.M. Ill, Jenkins S.G., et al. Medical management of acute bacterial sinusitis // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. — 2000. — Vol. 109. — P. 1-20.
62. Brook I., Hausfeld J.N. Recovery of Interfering Bacteria in the Nasopharynx following Antimicrobial Therapy of Acute Maxillary Sinusitis with Telith-romycin or Amoxicillin-Clavulanate // Antimicrob. Agents. Chemother. -2005. Vol. 49. - P. 4793-4794.
63. Burke T.F., Guertler A.T., Timmons J.H. Comparison of sinus x-rays with computed tomography scans in acute sinusitis // Acad. Emerg. Med. — 1994. —Vol. 1. —P. 235-239.
64. Carenfelt C. Maxillary sinusitis. Effect of treatment of the local antibacterial defence // Acta. Otol. (Stockh.). 1997. - Vol. 84. - P. 5-6.
65. Chang S.-C., Chang H.-J., Lai M.-S. // Antibiotic usage in primary care in Taiwan // Int. J. Antimicrob. Agents. 1999. - Vol. 11. - P. 23-30.
66. Cherry D.K., Woodwell D.A., Rechtsteiner E.A. National ambulatory medical care survey: 2005 summary / Hyattsville: National Center for Health Statistics, 2007.
67. Clifford K., Huck W., Shan M. et al. Double-blind comparative trial of ciprofloxacin versus clariithromycinin the treatment of acute bacterial sinusitis // Ann. Otol. Rhinol. 1999. - Vol. 108. - P. 360-367.
68. Coley K.C., Skledar S.J., Fine M.J., et al. Changing physician prescribing behavior: the community-acquired pneumonia interventional trial // Am. J. Health. Syst. Pharm. 2000.-Vol. - 57.-P. 1506-1510.
69. Conrad D.A., Jenson H.B. Management of acute bacterial rhinosinusitis // Curr. Opin. Pediatr. 2002. Feb; - Vol. 14. Suppl. 1. — Pi 86-90.
70. Einarson T.R., Bergman U., Wiholm B.E. Principles and practice of pharmacoepidemiology // Avery's Drug Treatment / Ed. Speight T.M., Holfold H.G. New Zealand: Adis International Limited; - 1997. - P. 371-392.
71. Engels E.A., Terrin N., Barza M., et al. Meta-analysis of diagnostic tests for acute sinusitis // J. Clin. Epidemiol. — 2000. — Vol. 53. — P. 852-862.
72. Farrell D., File T., Jenkins S. Prevalence and antibacterial susceptibility of mef(A)-positive macrolide-resistant Streptococcus pneumoniae over 4 ears2000 to 2004) of the PROTEKT US Study // J. Clin. Microbial. 2007. -Vol. 45.-P. 290-293.
73. Finegold S.M., Flynn M.J., Rose F.V., et al. Bacteriologic findings associated with chronic bacterial maxillary sinusitis in adults // Clin. Infect. Dis. — 2002. —Vol. 35. —P. 428-433.
74. Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J., et al. EPOS Primary Care Guidelines: European Position Paper on Nasal Polyps // Rhinology. 2007 - Vol. 45. Suppl. 20.-P. 1-139.
75. Forsren J., Rynnel-Dagoo B., Samuelson A. The Microbe II infectioun diseases and antimicrobial therapy of the ears, nose and throat. / Ed. by Jonas T. Johnson, Victor L.Yu. 1 st ed. 1997. - P. 9-17.
76. Gall M.H., Benichou J. Sample size for epidemiologic studies // Encyclopedia of epidemiologic methods / Ed. Gall M.H. Benichou J. Chichester: John Wiley & Sons Ltd. - 2000. - P. 777-794.
77. Gehanno P., Berche P. Sparfloxacin versus cefuroxime axetil in the treatment of acute purulent sinusitis // J. Antimicrob. Chemother. — 1996. — Vol.37. Suppl. A. —P. 105-114.
78. Gill J.M., Fleischut P., Haas S., et al. Use of antibiotics for adult upper respiratory infections in outpatient settings: a national ambulatory network study // Fam. Med. 2006. - Vol. 38. - P. 349-354.
79. Gonzales R., Bartlett J.G., Besser R.E., et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of uncomplicated acute bronchitis: background // Ann. Intern. Med.-2001.-Vol. 134.-P. 521-529.
80. Gwaltney J.M. Acute community-acquired sinusitis // Clin. Infect. Dis. — 1996. —Vol. 23. —P. 1209-1225.
81. Gwaltney J.M., Savolainen S., Rivas P., et al. Comparative effectiveness and safety of cefdinir and amoxicillin-clavulanate in treatment of acute commu-nity-acguired bacterial sinusitis // Antimicrob. Agents Chemother. 1997. -V. 41.-P. 1517-1520.
82. Gwaltney J.M., Sydnor J.A., Sande M.A. Etiology and antimicrobial treatment of acute sinusitis in adults // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1981. - V. 90.-P. 68-71.
83. Gwaltney J.M. Management of acute sinusitis in adults // Infections diseases and antimicrobial therapy of the ears, nose and throat / Ed. by Johnson J.T., Yu V.L. 1-st.ed., Pennsylvania: W.B. Sanders Company, 1997. — P. 341349.
84. Gwaltney J.M. The common cold. In: Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R., eds., Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th Edition. New York: Churchill Livingstone, 1995.
85. Hansen J., Hojbjerg T., Rosborg J. Symptoms and signs in culture-proven acute maxillary sinusitis in a general practice population // APMIS. 2009. -Vol. 117.-P. 724-729.
86. Hartzema A.G., Porta M.S., Tilson H.H. Introduction to pharmacoepidemiology // Drug. In tell. Clin. Pharm. 1987. - Vol. 81. - P. 739-740.
87. Henry D.C., Moller D.J.Jr, Adelgass J. Comparison of sparfloxacin and clarithromycin the treatment of acute bacterial maxillary sinusitis // Clin. Ther. 1999. - Vol. 21. - P. 340-352.
88. Hickner J.M., Bartlett J.G., Besser R.E., et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: background // Ann. Emerg. Med. -2001. Vol. 37.-P. 703-710.
89. Huang W.H., Liu C.M., Chao T.K., Hung P.K. Middle meatus bacteriology of acute rhinosinusitis in patients after irradiation of nasopharynx // American journal ofrhinology. -2007. Vol. 21. Suppl 3. - P. 286-288.
90. Inoue M., Kaneko K., Alcizawa K. et al. Antimicrobial susceptibility of respiratory tract pathogens in Japan during PROTEKT years 1-3 (1999-2002) // J. Infect. Chemother. 2006. - Vol. 12. - P. 9-21.
91. Jacobs M.R. Clinical significance of antimicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae II S. Afr. Med. J. 2007. - Vol. 97. Suppl 11. - P. 11331140.
92. Jacobs M.R. Emergence of antibiotic resistance in upper and lower respiratory tract infections // Am. J. Manag. Care. 1999. - Vol. 5. Suppl. 11.- P. 651-661.
93. Jick H., Rodriguez L.A.G., Perez-Gutthann S. Principles of epidemiological research on adverse and beneficial drug effects // Lancet. 1998. - Vol. 352. -P. 1767-1770.
94. Johnson P., Adelglass J., Rankin B., et al. Acute bacterial maxillary sinusitis: time to symptom resolution and return to normal activities with moxifloxacin // International journal of clinical practice. — 2008. Vol. 62. Suppl 9.-P. 1366-1372.
95. Kohler W., Schenk P. Cephalosporin treatment of maxillary sinusitis // La-ryngorhinootologie. 1995. - Vol. 74. - P. 355-360.
96. Klugman K.P. Clinical impact of antibiotic resistance in respiratory tract infections // Int. J. Antimicrob. Agents. 2007. - Vol. 29. Suppl 1. - P. 6-10.
97. Kuyvenhoven M., van Essen G., Schellevis F. Management of upper respiratory tract infections in Dutch general practice; antibiotic prescribing rates and incidences in 1987 and 2001 // Fam. Pract. 2006. - Vol. 23. - P. 175179.
98. K. Yanagihara, K. Izumikawa, F. Higa et al. Efficacy of Azithronycin in the Treatment of Community-acquired Pneumonia, Including Patients with Ma-crolid-Resistant Streptococcus pneumoniae Infection // Internal Medicine. -2009.-№48.-P. 527-535.
99. Lacroix J.S., Ricchetti A., Lew D. Symptoms and clinical and radiological signs predicting the presens of pathogenic bacteria in acute rhinosinusitis // Acta. Otolaryngol. — 2002. — Vol. 122. № 2. — P. 192-196.
100. Laine K., Maatta T., Varonen H. Diagnosing acute maxillary sinusitis in primary care: a comparison of ultrasound, clinical examination and radiography // Rhinology. — 1998. —Vol. 36. — P. 2-6.
101. Lawson D.H. Pharmacoepidemiology: a new discipline // BMG (Clin. Res. Ed.). 1984. Vol. 289. - P. 940-941.
102. Leblebicioglu H., Canbaz S., Peksen Y. Physicians antibiotic prescribing habits for upper respiratory tract infections in Turkey // J. Chemother. -2002.-Vol. 14.-P. 181-184.
103. Lindbaek M. Mometasone furoate nasal spray was more effective for symptom relief of acute rhinosinusitis than amoxicillin or placebo // Evidence-based medicine. 2006. - Vol. 11. Suppl. 4. - P. 114.
104. Lindbaek M., Hjortdahl P. The clinical diagnosis of acute purulent sinusitis in general practice a review // Br. J. Gen. Pract. — 2002. — Vol. 479. - № 52. —P. 491-495.
105. Lindbaek M., Hjortdahl P., Johnsen U.L. Use of symptoms, signs and blood tests to diagnose acute sinus infections in primary care: comparison with computed tomography // Fam. Med.— 1996. — Vol.28. № 3. — P. 183188.
106. Linder J.A., Stafford R.S. Antibiotic treatment of adults with sore throat by community primary care physicians: a national survey, 1989-1999 // JAMA. -2001. Sep.-Vol. 12; 286 (10).-P. 1181-1186.
107. Low D.E. Trends and significance of antimicrobial resistance in respiratory pathogens // Curr. Opin. Infect. Dis. 2000. - Vol. 13. - P. 145-153.
108. Lund V., Gwaltney J., Baguero F. Infections rhinosinusitis in adults: classification, etiology and management // J. ear Nose and Throat. 1997. - Vol. 76. Suppl. - P. 22.
109. Manninen R., Huovinen P., Nissinen A. Incriasing antimicrobial resistanse in Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Moraxella cata-rrhalis in Finland // J. Antimicrob. Chemother. — 1997. — Vol. 40. — P. 387-392.
110. McEwen L.N., Farjo R., Foxman B. Antibiotic prescribing for otitis media: how well-does it match published guidelince? // Pharmacjepidemiol. Drag. Safety. 2003.-Vol. 12.-P. 213-219.
111. Meitzer E.O;, Weinstein S.F., Zitt M.J. Optimal management of community-acquired acute bacterial rhinosinusitis: the-allergist's perspective // Ann: Allergy Asthma Immunol: 2006. - Vol. 96: - P. 390-397.
112. Meitzer E.O., Hamilos D;L., Hadley J.A. Rhinosinusitis: developing; guidance for clinical trials // The Journal of allergy and clinical immunology. -2006.-Vol. 118. Suppl 5,-S. 17-61.
113. Mera R., Miller L., Daniels J. et al. Increasing prevalence of multidrug-resistant Streptococcus pneumoniae in the United States over a 10-year period: Alexander Project 11 Diagn. Microbial. Infect. Dis. — 2005. Vol. 51. — P. 195-200.
114. Muhin O.O., Dzublik O.Ya., Nedlinska N.M. et al. Fluoroquinolones in clinical practice // Ucr. J. Chemotherapy. 2001. - № 1. - P. 27-31.
115. Pankey G.A., Gross C^W., Mendelsohn M:G. Contemporary diagnosis and management of sinusitis // Health Care Co., a Division of AMMCO., Inc. -Pennsylvania. 1997.- P. 150.
116. Payne S;C., Benninger M.S. Staphylococcus aureus is a major pathogen in acute bacterial rhinosinusitis: a meta-analysis // Clin. Infect. Dis. 2007. -Vol. 45. Suppl 10.-P. 121-127.
117. Peltola V.T., Boyd K.L., Mc Auley J.L., et al. Bacterial" sinusitis and otitis media following influenza virus infection in. ferrets // Infect. Immun. -2006.- Vol. 74. P. 2562-2567.
118. Penttila M., Savolainen S., Kiukaanniemi H., et ah Bacterial findings in acute: maxillary sinusitis Europeans study // Acta. Otolaryngol. Suppl.-— 1997. — Vol. 529. — P. 165-168.
119. Piccirillo J:F., Mager D.E., Frisse M.E., et al. Impact of first-line vs second-line antibiotics for the treatment of acute uncomplicated sinusitis // JAMA. -2001.-Vol. 286.-№15.-P. 1849-1856.
120. Poole M.D. Acute bacterial rhinosinusitis: clinical impact of resistance and susceptibility // Am. J. Med. 2004. - Vol. 117. Suppl 3A. - P. 45-50.
121. Poole M.D., Portugal L.G. Treatment of rhinosinusitis in the outpatient setting // The American journal of medicine. — 2005. Vol. 118. Suppl 7A. — P. 45-50.
122. Randall D. A. Re: Acute bacterial rhinosinusitis~a review of US treatment guidelines // Otolaryngol Head Neck Surg. 2007. Apr; Vol. 136 (4). - P. 681; discussion 682.
123. Ratau N.P., Snyman J.R., Swanepoel C. Short-cpurse, low-dose oral betamethasone as an adjunct in the treatment of acute infective sinusitis : a comparative study with placebo // Clinical drug investigation. — 2004. Vol. 24.-№ 10.-P. 577-582.
124. Reinert R., Reinert S. et al. Antimicrobial susceptibility of Streptococcus pneumoniae in eigth European countries from 2001 to 2003 // Antimicrob. Agents Chemother. 2005. - Vol. 49. - P. 2903-2913.
125. Rosenfeld R.M., Andes D., Bhattacharyya N., et al. Clinical practice guideline: adult sinusitis // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2007. - Vol. 137. — P. 1-31.
126. Savolainen S., Jousimies-Somer H., Karjalainen J., et al. Do simple laboratory tests help in etiologig diagnosis in acute maxillary sinusitis? // Acta-. Otolaryngol. Suppl. — 1997. — Vol. 529. — P. 144-147.
127. Shapiro G.G., Rachelefsky G.S. Introduction and definition of sinusitis // J. Allergy. Clin. Immunol. — 1992. — Vol. 90. — P. 417-418.
128. Scheld M.W. Sinusitis: Diagnostic and treatment challenges // 19th International Congress of Chemotherapy. Monreal, Canada, 1995. - P. 32-33.
129. Seikel K., Shelton's., McCracken G.H. Middle ear fluid concentration of amoxicillin after large doses in children with AOM // Pediatr. Infect. Dis. J.— 1997. —Vol. 16. —P. 710-711.
130. Shito G., Marchese A., Elkharrat D., Farrell D. Comparative activity of te-lithromycin against macrolide-resistant isolates Streptococcus pneumoniae : results of two years of the PROTEKT surveillance study // J. Chemother. — 2004.-Vol. 16.-P. 13-22.
131. Sinus and Allergy Health Partnership. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis // Otolaryngol. Head neck Surg. 2000. -Vol.123.-№ l.Pt. 2. - Suppl. - P. 1-32.
132. Stalman W.A., Essen G.A., Graaf Y. Determinants for the course of acute sinusitis in adult general practice patients // Postgrad. Med. J. — 2001. — Vol. 77.—P. 778-782.
133. Stefansson P., Jacovides A., Jablonicky P., et al. Cefuroxime axetil versus clarithromycin in the treatment of acute bacterial maxillary sinusitis // Rhi-nology.- 1998.-Vol. 36.-P. 173-178.
134. Strom B.L. Study designs available Qr pharmacoepidemiology studies // Pharmacoepidemiology / Ed. Strom B.L. New York: John Wiley & Sons, Inc. - 1994.-P. 15-29.
135. Strom B.L. What is pharmacoepidemiology? // Pharmacoepidemiology / Ed. Strom B.L. New York: John Wiley & Sons, Inc. - 1994. - P. 3-15.
136. Tellez I., Duran Alba L.M., Reyes M.G., Patton E., Hesles H. de L. Microbiology of acute sinusitis in Mexican patients // Archives of medical research. 2006. - Vol. 37. - № 3. - P. 395-398.
137. Thomas M., Yawn B.P., Price D., Lund V., Mullol J., Fokkens W. EPOS Primary Care Guidelines: European Position Paper on the Primary Care4
138. Tiedjen K.U., Becker E., Heimann K.D., et al. Value of B-image ultrasound in diagnosis of paranasal sinus diseases in comparison with computerized tomography // Laryngorhinootologie. — 1998. — Vol. 77. — P. 541-546.
139. Urquhart J. Role of pharmacoepidemiology in drug development // Int. J. Clin. Pharm. Ther. Toxicol. 1992. - Vol. 30. - P. 456-458.
140. Varonen H., Rautakorpi U.M., Huikko S., et al. Management of acute maxillary sinusitis in Finnish primary care. Results from the nationwide MIK-STRA study // Scand. J. Prim. Health Care. 2004. - Vol. 22. - P. 122-127.
141. Wald E.R. Management of acute bacterial sinusitis in children // Infections Diseases and Antimicrobial Therapy of the Ears, Nose and Throat. 1st edition / Ed. Johnson J.T., Yu V.L. 1997. - P. 333-340.
142. Williams J.W. Jr., Holleman D.R. Jr., Simel D.L. Randomized controlled trial of 3 vs 10 days of trimethoprim/sulfamethoxazole for acute maxillary sinusitis // JAMA. Apr 5 1995.-Vol. 273. -№13. -P. 1015-1021.
143. Wormald P.J. Treating acute sinusitis // Aust. Prescr. — 2000. — Vol. 23.— P. 39-42.
144. Young J., De Sutter A., Merenstein D. Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a meta-analysis of individual patient data // Lancet. 2008. - Vol. 371 (9616). - P. 908-914.