Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Расстройства церебральной гемодинамики при хроническом акустическом стрессе, их роль в развитии профессиональной тугоухости и артериальной гипертензии

Г

-Г '" МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ' РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Санкт-Петербургский Государственный санитарно-гигиенический медицинский институт

На правах рукописи

ПЕРЕПЕЧ Наталья Владимировна

РАССТРОЙСТВА ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ АКУСТИЧЕСКОМ

СТРЕССЕ, ИХ РОЛЬ В РАЗВИТИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.00.05 — Внутренние болезни 14.00.07 — Гигиена

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1994 \

«

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте промышленной и морской медицины Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при Министерстве здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук

В. М. Баранова; доктор медицинских наук В. В. Довгуша.

Официальные оппоненты:

Чяен-кррреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В. Г. Артамонова; член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор В. М. Ретнев.

Ведущая организация: Военно-Медицинская академия.

Защита диссертации состоится " >'' " ^/¿З-^/МЛ- 1994 г. ву^ часов на заседании Специализированного совета К 084.21.02 при Санкт-Петербургском Государственном санит лрно-гигиеничес-ком институте по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского Государственного санитарно-гигиенического медицинского института.

Автореферат разослан " " /£>£{?/)Я1994 г

Ученый секретарь Специализированного совета

кандидат медицинских наук, доцент В. В. Семенова

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Во многих отраслях современной промш-ленности трудовая деятельность человек связана с неблагоприятным воздействием на организм интенсивного производственного иума(ИПШ). Профессиональная тугоухость как специфическое проявление "шумовой" патологии занимает одно из первых мест в структуре профессиональной заболеваемости и ведет к значительным социально-экономическим потерям (Н.Ф.Измеров, Г.А.Суворов, 1989; О.И.Потрохов, I9S0; С.В.Алексеев и соавт., 1991).

. Основными Ьишенями" неспецифического действия ИЛИ! являются центральная нервная система и система кровообращения (В. Г. Артамонова, 1973; Ы.Л.Хаймович и соавт., 1984; П.Г.Лекарь, I9S8;A.S.Bop-мель и соавт., 1988; Verbeek <Т. et al., 1986). Хронический акустический стресс способствует развитии артериальной гипортензии (АГ)-'одной.яз ведущих причин .длительной утраты трудоспособности и пнва-лизизации лиц активного возраста (М.Л.Хаймович,.19БС; З.Н.Кочанова "и"соавт., IS85; М.А.Качуая и соавт., 1988; Н.Н.Даввдова и соавт., 1990; lallbott В. et al., 1985; Kent S. et al., 1986).

К последствиям хронического акустического стресса относятся расстройства гемодинамики головного мозга. (В.<2.Аничин, А.С.Нехорошей, 1985; Т.В.Шздловская и соавт., 1990; DengeriJc Н. et al., "1985'). Известно, что цереброваскулярные нарушения, с одной стороны, сопровождаются снижением слуховой чувствительности и, с другой стороны, относятся к ранним признакам АГ (А.Г.Акимов, 1983; Н.М.Мадавдов,- В.Д.Т^ошин, 1985; О.С.Ппеппис, IS88). Значительная распространенность профессиональной 'тугоухости и АГ среди лиц, работающих' в условиях 1ШШ, позволяет предположить наличие общего звена в их патогенезе. Механизмы развития указанных состоять: в последние годы активно исследовались, однако не рассматривались з патогенетическом единстве.

Причинно-следственные взаимосвязи мезду расстройствами мозгового кровообращения, состоянием слуховой функции и уровнем системного артериального давления (АД) у лиц, имеющих длительный контакт с ИПШ, остаются неисследованными. Дальнейшего изучения требует и характер цереброваскулярных нарушений, развивающихся при хроническом акустическом стрессе. Уточнение патогенеза неблагоприятный последствий акустического стресса, расширение цредста-' влений о факторах, снижающих индивидуальную устойчивость слухового анализатора и системы регуляции АД к избыточноглу акустическому раздражению, путем сочетанного изучения слуховых и экстра-аураль-ных проявлений шумового воздействия является ванным условием со-, вершенствования ранней .диагностики, профилактики и лечения профессиональной тугоухости и АГ у лиц, работавших в условиях ИПШ.

Цель я задачи исследования. Цель работы - изучение состояния церебральной гемодинамики и анализ взаимосвязи цереброваскулярных расстройств, состояния слуховой функции и уровня АД У лиц, подвергаться длительному воздействию ИПШ.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности мозгового кровообращения на регионзр-ном и гликроциркуляторном уровнях в зависимости от состояния слу- . ховей функции у лиц, работающих в условиях ИПШ.

2. Оценить значимость расстройств гемодинамики головного мозга в патогенезе профессиональной тугоухости и их роль как йактора, снижающего индивидуальную устойчивость слухового анализатора к воздействию ИЛИ.

3. Изучить характер взаимосвязей мезду основными признаками, характеризующая лиц, работающих в условиях ИПШ: возрастом, эквивалентным уровнем шума на рабочем месте, ста^евой дозой шума, показателями церебральной гемодинамики, состоянием слуховой ;сунк- .'"

уровнем АД, содержанием холестерина в плазме крови.

4. Оценить диагностические возможности реоэнце:£алограхии и каляброметрии сосудов сетчатки на стадиях предболезни: при доклинических проявлениях нарушения слуховой функции и пограничной артериальной гипертензии (ПАГ); разработать рекомендации по применению указанных методов в практической рзботе медико-санитарной часта .для диспансерного динамического наблюдения за лпцамл, подвергающимися воздействию ИПШ.

Научная новизна. На основании результатов исследования мозгового кровообращения на регионарном и мшгооциркуляторном уровня/, методами реоэнц&|алогра|ии я каляброметрии сосудов сетчатки показано,- что воздействие ИПШ приводит к развитии гипертонуса церебральных артерий.малого калибра (ЦАМК) и артериол головного мозга. Установлены граничные значения реоэнцефалограйического показателя - дикротического индекса - через I мин после приема нитроглицерина при нормальной реактивности ЦАМК и обоснован количественный критерии распознавания их гипореактивности. Выявлена связь -- -гипертонуса и гипореактивности ЦАМК с нарушением слуховой чувстш-■ тельности и определена их' значимость как факторов, сникающих устойчивость слухового анализатора к воздействию ИПШ. Установлено, что*повышение тонуса артериол головного мозга, сопровождающееся нарушением артериоло-венулярных взаимоотношений, характерно не " только .для'больных гипертонической болезнью, но и для лиц с ПАГ. Выяснено,' что ИПШ представляет собой фактор риска развития АГ и гиперхолестеринемия, сила которого определяется величиной эквива-. лентяого уровня шума нарабочем месте и продолжительность:, профессионального контакта с ним.

• Практическая ценность, фёдяаяено использование количествен: ного критерия снижения реактивности ЦАМК .для выявления лиц с повышенным риском развития профессиональной тугоухости. Обосновано применение, сочетанной оценки тонуса артериол глазного дна-и'артс-риоло-венулярного коэффициента для прогноза формирования гиперто-

¡шческой болезни у лиц с ПАГ.* Разработаны доступные для медико-санитарных частей прошпленных предцриятий методические приемы, позволяющие осуществлять ранила диагностику расстройств церебральной гемодинамики и проводить целенаправленную профилактику профессиональной тугоухости и гипертонической болезни.

. Основные положения, выносимые на за'диту

1. Развитие цереброваскулярных расстройств у рабочих основных профессий судостроительного производства (сборщики, алектро-свар-дикд, монтажники) связано с длительным воздействием на организм широкополосного, непостоянного, колеблющегося во временя производственного шума с максимумом звуковой энергии в диапазоне средних я высоких частот и уровнем звука 68-96 дБА.

2. Величина относительного изменения дякротического индекса рбоэнцофалограымы через I мин после приема 0,00025 г нитроглицерина, равная или цревышаэдая 90,0, свидетельствует о снижении реактивности церебральных артерий малого калибра.

3. Наличие гипертонуса и гипореактивности церебральных артерий малого калибра у рабочих, подвергающихся воздействию интенсивного производственного шума, увеличивает риск развития профессиональной тугоухости. •

4. Повышение тонуса зртериол головного мозга, сочетающееся с нарушением артернодовенулярных взаимоотношений, характерно не только для больных гипертонической болезнью, но и доя лиц с пограничной артериальной гипертензией. Сншкение артериоловенулярного коэффициента у лиц с пограничной артериальной гипертензией и начальными стадиями гипертонической болезни является более стабильным диагностически признаком, чем повышение артериального давления. Гипертонуз артериол глазного дна в сочетания со снижением артсрколовенулярного коэффициента у лиц-с пограничной артериаль-нэ;! г::псрто1!зиол является прогностически неблагоприятным призна-г.к.! р.чзплтля гпиортсизчоскоЛ иолезна.

5. Вероятность развитая артериальной гипертензин а гиперхо-лестеринемии у рабочих-судостроителей, лиепцпх профессиональный контакт с широкополосны.!, средне-высокочастотным непостоянным су-ыом, превышающим допустимый уровень на 8-16 дБА, возрастает по мере увеличения стакевой дозы шума, что позволяет рассматривать последний как дополнительный фактор риска гипертонической болезни и церебрального атеросклероза у данной категории лсд.

Апробация и внедрение результатов работы. Основные положения .диссертация додогени л обсуждены на В—iî Еаучнэ-црактаческоЗ конференции молодых, специалистов Ш31ИТ (Ленинград, ID57), Зсесоэзно:: научной кон|еренции "Проблемы мониторинга за здоровье:.; населения промышленных городов (Ангарск, 19Б9), Иендународаом симпозиуме "Шуи и здоровье" (.Минск, IS9I), Международной симпозиуме "^ум л вибрация на транспорте" (Санкт-Петербург, ISS2), заседании клинической секции Ученого совета ШЕШШ (Санкт-Петербург, 1933). Результаты диссертации внедрены в практическую работу 1£';СТ1-5С г.Северодвинска, обслуживавшей р?ботников Ценора атомного судостроения, попользуются з работе НИИ кардиология I.I3 Pi при подготовка :стднл-ческлх ординаторбв. По теме диссертации опубликовано 6 печэт::::;: работ, оформлены я утнерздены 2 рационализаторских шеда;:зпзг:.

Объем и структура диссертации. Диссертгция изложена на 155 страницах маи.шоппся, состоит из введения, обзора литература, -1-х глав собственных исследований, заключения, взводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Текст пллэирлро-ван 17 таблицами л 13 рисунками. Библиографический указатель включает 275 источников литературы (211 отечественных и 65 иаострлн-ных).

Материал и методы. Контингент обследованных был сформирован из числа практически здоровых рабочих основных процесса.**! судостроительного предприятия со сталей работы по профессии з условия:: воздействия ^ума не менее 10 лет.Всего обследовано 322 рабочих (му::-

чины), в том числе 141 сборок, 96 атектросвардиков и 85 монтажников. Средний возраст обследованных составил 43,8+0,2 года,средний профессиональный ста:« 21,9± 0,2 года. По возрасту и стажу работы отдельные профессиональные группы не различались. Все обследованные в. процессе профессиональной деятельности подвергались воздействию ИПШ.

Обследование проводилось с отрывом от производства путем пла ново:! госплтализэцаи рабочих группами на 3 дня в стационар ЦМСЧ-58 судостроительного завода "Севмаапредцряятие". Исследование церебральной гемодинамики проводилось на регионарном уровне методой реоэнце«;алогра$ия и на Ш1фоцщщуляторном уровне методом калибро-метрии сосудоц сетчатки.

Регистрация реоэнце£алограмм {РЭГ), их оценка и анализ полученных данных выполнялись в соответствии с общепринятыми метода«« сними правилами а ирдтерлякя (X.л.Яруллин, 1983; Ю.Е.Москаленко, В.А.Хелько, 1988). Для регистрации РЭГ использовали 4-канальный реограф 4РГ-1. В качестве основных были приняты парные $ронто-ма-стоддалыше отведения, наиболее полно отра;;шщие гемодинамику полушарий головного.мозга и включащие.в мдаэлектродное прострайст-во как анатомические образования внутреннего у^са (в пирамиде височной кости), так и центральные корковые отделы слухового анализатора (верхневисочная извилина, латеральная борозда) с их сосуда стыш структурами, оказывающими влияние на формирование ийтеграл] ной РОГ (В.Н.Корниенко, 1901; О.С.Плещшс, 1988). Для оцределени. ¿-уикционального резерва церебральных сосудов и уточнения природы сосудистого гипертонуса проводилась фармакологическая проба с ни троглицорином. РЭГ регистрировалась до приема (1-й этап пробы) и через I мяй (2-й этап пробы), 3 шн (3-й этап пробы), 6 ша (4-2 этап пробы) поме сублингвального приема 0,00025 г нитроглицерин Сосудистая реактивность оценивалась по данным 2-го этапа • пробы, характер л-выраженность структурных изменений сосудистой стонки

по данным 3-го и 4-го этапов. При качественном анализо устанавливался тип РЭГ (нормотоничсский, гипертопическил, аторосклеоотиче-ский, гипотонический). Количественно оценивались следующие показатели: реограпический индекс (EI), характеризующий пульсовое кровенаполнение церебральных сосудов; минутное кровенаполнение церебральных сосудов (ЫК); дякротичеекпй индекс (ДКИ), отраг-азщий тонус UAí-Hí; диастолический икдекс (ДСИ), характеризующий условия оттока крови из артериальных сосудов в венозные и завпсяций от состояния тонуса вен малого калибра; индекс <¿/T - интегральный показатель тонуса артериальных сосудов головного мозга. '

Калиброметрия сосудов сетчатки осуществлялась с помощью рети-нофота фирмы "Canon "• (Япония), тоторый использовался для фотосъемка глазного дна. Измерение наружного диаметра соответствующих разветвлений центральной артерии и центральной вены сетчатки производилось по .диапозитивам после второй бифуркации на уровне арто-риол и венул второго порядка. Микрососуды этой градации по гисто-_логической структуре идентичны артерлолам и венулам головного моз-- га (Luna , 1974). Нормальными считали значения .диаметра артерпол в пределах 116,0±2,0 мил,• .диаметра венул в' пределах 140,0+3,0 им (M¿e), артериоло-венулярного коэффициента (АВХ) - 0,69 (Л. Л. Тряс-ков, 1966).

Качественная и количественная оценка слуховой функции проводилась методом тональной пороговой аудиометрил с помощь» аудиометра UA-3I (Германия). Выделяли следующие градации состояния слуховой функций:. нормальная слуховая функция; признаки воздействия шума, на орган слуха; кохлеарнай неврит с легкой, умеренной и значительной степенью еншлекия слуха (В.Е.Остапкович ц .др., I2S2).

Измерение ДЦ и дифференцировка обследованных по его уровню проводились в соответствии с рекомендациями Комитета экспертов 1303 (1980). Лица.с гипертонической болезнь» I-ПА стадии по кдлс'афпсп-ции А.Л.Мясниковэ били объединены в грушу лабильной артериальной

гипертензия (ЛЛГ). Лица с симптоматической ЛГ в группу обследованных не включались.

Содержание общего холестерина в плазме крови определяли по методу Илька. Использовались возрастные нормативы содержания холестерина в плазме крови здоровых мужчин (В.В.Меньшиков, 1987).

Измерение уровней производственного шума и его спектральный анализ проводились с использованием прецизионной аппаратуры фирмы "Брать и Къер" (Дакия).

Ыатематический анализ результатов осуществлялся методами вариационной статистики и многофакторного регрессионного анализа с приамами математического моделирования (Б.Г.Вернадский, 1986).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Бее обследованные рабочие-судостроители в процессе трудовой деятельности подвергались воздействию ИПШ, превышающего допустимые уровни, который можно охарактеризовать как широкополосный с максимумом звуковой энергии в средне- и высокочастотной части спектра, непостоянный, колеблющийся во времени. Эквивалентный уровень шума на рабочем месте за смену, .для сборщиков составлял 06 дБЛ, для электросварщиков - 92 дБА, .для монтакников - 88 дЕА.

При аудиологическом исследовании отсутствие нарушений слуховой функции было обнаружено в 16 % случаев. У 25 % обследованных были выявлены признаки воздействия шума на орган слуха, у 59 % диагностирован профессиональный кохлеарный неврит, в том числе у 26 % обследованных с легкой и 33 % - с умеренной степенью снике-ния слуха. ЛГ била выявлена у 61 % обследованных, в том числе у 25 - 1Ъ\Г и 33 % - ЛАГ. Превышение возрастной нормы содержания холестерина в плаз,"с крови было обнаружено у 50 % обследованных.

Т:):-л:.5 образом, на начальном этапе работы било установлено, чт контингент рабочих характеризуется высоко;; частотой

нарушения рушили слухового анализатора, развития АГ и повышения уровня холестерина плазмы крови.

Анализ форш исходных РЭГ показал значительное преобладание гипертонического типа кривых, который был выявлен у '¿2 % обследованных. Цря сравнительной количественной характеристике РЭГ нор-котошетеского в гипертонического типа было установлено, что последний характеризуется главным образом увеличением ДКМ. У лиц с гипотоническим типом РЭГ спустя I мин после приема пи^о глицерина наблюдалась выракенная в различной степени динамика формы кривой: ,_ог нормализации до отсутствия изменений, что послуглло основой Для ввделеная 4-х групп обследованных: с нормальной, повышенной, снигенной реактивностьз и арезктивностьа ЦАМК. Группа сравнения состояла из лиц с нориотоническш типом РЭГ. Из количественных показателей РЭГ через I мин после приема нитроглицерина более всего изменялись Ш£ а ДНИ. В связи с теы, что валияина Ж определяется в основном состоянием центральной гемо.дйнамикя, 'ДКИ более точно характеризует реактивность артериальных сосудов головного мозга.' Сопоставление величины индекса изменения ДКИ, оара;:сащего динамику этого показателя от 1-го ко 2-гду этапу фармакологической пробы, позволило обосновать количественныйкритерий гипореактивности ЦА1Ж. При нормальной реактивности ЦАМК средняя величина нвдекса изменения ДЮ1 составляла 80,0; удвоенное среднеквадратичное отклонение -9,8. Таким образом, величина индекса изменения ДКИ, равная или превшащая 90,0, может рассматриваться как признак гипореактив- • ностя ЦАМК.

Гипертонус артериальныхсосудов ыокот быть обусловлен как расстройствами функционального характера, так и структурно-и изменениями сосудистой стенки. Оценка РЗГ. чорез 3 и 6 мин после приема нитроглицерина позволила уточнять значение функциональны;; и структурных нарушений й формировании гипертонуоа ЦД?.1К. функциональный

характер последнего был выявлен у 47 % обследованных; в 49 % случаев повышение тонуса ЦАМК было обусловлено начальными и в 4 % случаев - выракенными структурными изменениями сосудистой стенки.

При сравнэнии результатов РЭГ с применением нитроглицериновой пробы у обследованных с различным оостоянием слуховой функции и различным уровнем АД было установлено, что гипореактивность ЦАМК у лиц с нарушением слуха выявляется почти-в 3 раза чаще,, чем у лиц без нарушения слуха. Гипертонус и снижение реактивности ЦАМК бшш выявлены не только у обследованных с кохлеарныы невритом, но и у 50 % лиц с признаками воздействия шума на орган слуха, т.е. с доклиническими проявлениями функциональной неполноценности слухового анализатора. В группе лиц с нормальной слуховой функцией индекс ■ изменения ДКИ достоверно различался в зависимости от уровня АД,составляя С0,2н;1,9 у обследованных с нормальным АД в 86,341,1 у обследованных с АГ (р<0,01). В группах лиц с нарушением слуха ивдекс изменения ДКИ варьировал в пределах .89,2-93,0 и не зависел от уровня АД. Эти данные, во-первых, позволяют рассматривать сочетание гипертонуса и гипореактивиости ЦАМК как ранний ,, црогностическя -неблагоприятный признак снижения индивидуальной устойчивости слухового анализатора к воздействия ИПШ, а во-вторых, свидетельствуют , в пользу самостоятельного значения, тошгееских нарушений ЦА1Ж в ге-. неэе профессиональной тугоухости. ; - .

Исследование гемодинамики на микроциркуляторном уровне методо! калиброметрйл сосудов сетчатки выявило повышение тонуса артеряоя головного мозга как при наличии, так irnpn отсутствии;нарушений слуха, а так::е у лиц с повышенным и нормальным АД. Однако наиболее выраженным гипортонус артериол оказался в группах обследованных с но1.?плыгоД слуховой функцией и доклиническими щшзнакака воздействия L'y::-; из орган слу>:ч, где он соповоя-цался повышением тонуса . П'.-нул (rcuVi.I). T;ik::;i оОоазом, при сохраненной слуховой чувствител

Таб;-.!ца I

Зависимость показателей калиброметряи сосудов сетчатки от уровня артериального давления и степени нарушения слуха (Ц*т)

Показатель .■ Уровень . АД Нормальный .. слух Признаки воздействия шума на орган слуха Профессиональный кохлеарный неврит1

легкая степень снигения слуха умеренная степень снижения слуха

. Диаметр артериол, ¡.к.; ; НАД 104,2*1,6 104,1±1,0 105,6*1,5 108,8+1,2*

. TLAT 99,2*1,6 98,4*2,4 103,6*1,8 .107,5*0,5***

- ЛАГ ' 93,3*1,1 96,2*1,2 104,2*1,8*** 102,1+1,5***

Диаметр венул, МКМ НАД ' 130,1*2,0 130,6*1,3 138,5*1,6*** 140,3*2,0***

плг ; 131,2*2,0 ' 132,3*1,8 . 137,8*2,0** 141,2*1.3***

ш 127,3*3,0 132,4*1,5 139,7*1,3*** 136,2*1,8**

■ АВК, отя.ец. НАД 0,65*0,01 0;64*0,01 0,58+0,01*** " 0,60*0,01***

ПАТ 0,55+0,02 0,5§äP,02 0,56*0,01 0,58*0,01

ДАТ 0,54*0,02 0,55*0,01 . 0,55*0,01 0,56*0,01

Примечание: «, ks, «е* - отличие от соответствующего показателя в группе обследованных

с нормальным слухом достоверно: * - р<0,05; т - р<0,02; ккк - р<0,001.

ности церебральная вазоконстрякция в ответ на стрессирупцее воз_ ^

действие ШШ1 оказалась максимальной, причем повыпенве тонуса церебральных мшфососудов у обследованных без нарушения слуха отмечалось как цри повышенном, так и при нормальном АД. Полученные данные позволили прийти к заключения, что цри хронической акустп- • ческой стрессе развитие тугоухости, ограничивая поток афферентных импульсов от периферического конца слухового анализатора к подкорковым структурам, играет определенную защитную роль по отношению к центральной нервной системе. Шесте с тем уменьшение гипертонуса артериоя в группах обследованных с нарушением слуха, не сопровождалось улучшением артериояо-венулярных взаимоотношений, т.е. по-' зитивными изменениями тканевого кровотока, а у лиц с нормальным АД дисциркуляторные расстройства, оцениваемые по величине АВК, по ме- I ре снижения слуха даде усиливались. Эти данные могут рассматриваться как подтверждение патогенетической значимости нарушений церебральной гемодинамики в развитии профессиональной тугоухости. У обследованных с АГ, дисциркуляторные расстройства, характерпзуздиеся снижением АВК, которое было обусловлено преимущественно повышением тонуса артериол, оказались более выраженными, чем у лиц с нормальным АД, и не зависели от состояния слуховой функции, что согласуется с представлением об. участии цереброваскулярннх расстройств в патогенезе гипертонической болезни.

Для оценки-свойственных ПАТ расстройств церебральной гемо.ди- . намяки на ыикроциркуляторном уровне аз числа обследованных с сохраненной слуховой функцией были вцделены лица с нормальной реактивностью ЦАЫК, т.е. с отсутствием структурных атеросклеротичес-ких изменений сосудистой стенки. Среди них у 20 обследованных АД было нормальным, у 12 отмечалась ПАГ и у 12 - ЛАГ. К моменту про- . ведения калиброметрии сосудов сетчатки (3-й день стационарного ой— .следования) у обследованных с ПАГ произошла нормализация АД: сис-

толическое АД снизилось со 147,4+1,8 до 121,2+1,3, диастоллческое АД - с 91,8+0,5 до 75,9±1,8 мм рт. ст. (р«0,001). Однако снижение АВК, главным образом за счет уменьшения диаметра артериол, оказалось характерным как .для ЛАГ, так и .для НАГ (табл.2). Эти данные позволяют рассматривать снижение АВК не только так прогностически неблагоприятный'признак развития гипертонической болезни, но и как более стабильный, чем повышение АД, диагностический критерий ПАГ.

Таблица 2

Зависимость показателей калибром ~трии сосудов сетчатки от уровня артериального давления у обследованных с нормальным слухом и сохраненной реактивностью ЦАМК (Ц+"0

Уровень АД Диаметр артериол, мкм Диаметр венул, мкм АВК, отн.ед.

НАД 105,3±1,6 130,6+1,6 0,65+0,01

ПАГ 97,4+2,2*** 131,9+2,7 0,54+0,02**

ЛАГ 92,6+1,1*** 128,2+4,3 0,53+0,02***

Примечание: кх, ккя - отличие от показателя в группе обследованных с нормальным АД достоверно («к - р<0,01, та - р<0,001).

-I

3 результате многофакторного регрессионного анализа были получены следующие уравнения линейкой регрессии, отражающие достоверные связи изучаемых признаков:

ССй = -10,8 + 0,090В + О.ОббЬ + 0,056 . 10$ Т/^ +

+0,Г.:6ДА + 0.004ГЦАМК . КККИ; ГАД = -2,0 + 0,021» + 0,16 . ЩТ/7Т (2)

СХПК = -0,15 + 0,021» + 0,02 . Ю^Т/Т-,- (3)

ДА = 110,45 - 2.28УАД - 2.18СХЖ, - (4)

•где ССФ - состояние слуховой функции, В - возраст, Ь - эквивалентный уровень шума на рабочем месте за смену, Т - число лет работы в условиях ИПШ, ДА - диаметр артериол глазного дна, ГЦАМК - гипертонус ЦА1.1К, 1ВДКИ - индекс изменения ДЖ, УАД - уровень АД, СХПК -содержание холестерина в плазме крови.

Уравнение I свидетельствует не только о статистически значимой зависимости состояния слуховой функции от возраста рабочего, эквивалентного уровня шума и профессионального стала, но и о достоверной связи снижения слуха с гипертонуеом я гипореактивностью ЦЛМК. При сочетании указанных нарушений церебральной гемодинамики вероятность развития профессиональной тугоухости существенно возрастает. Уравнение отражает также наличие достоверной'связи мкзд состоянием слуховой функции и величиной .диаметра артериол глазного дна. Характер этой связи подтверждает сделанное ранее заключение о том, что развитие профессиональной тугоухости уменьшает стрессирузщее действие ИПШ на центральную .'нервную систему и связанные с ним церебральные вазоконстрикторцые реакции. Уравнение 2 ■ показывает, что на уровень АД достоверное влияние оказывает эквивалентный уровень шума и продолжительность контакта с ИПШ. Урав- . нение 3 отражает достоверную связь содержания холестерина в плазме крова с эквивалентным уровнем шума и стажем работы в условиях ИПШ. Из уравнения 4 следует, что повышение АД и гшерхолестерине-мия достоверно влияют на состояние тонуса/артериол головного мозга ,. увеличивая его. • ' ■ • '

Таким образом,'результаты реоэнцефалографии, калиброметрии сосудов сетчатки и математического, регрессионного анализа свидетельствуют о сложных причинно-следственных отношениях, ме/^ду состоянием церебральной гемодинамики, функций слухового анализатора и . уровнем АД. С одной стороны, цереЗроваскулярныо нарушения способ-

■ ствуют сштаению слуховой чувствительности я развитии АГ. С другой стороны, нарушение функции слухового анализатора и повышение АН влияют на мозговое кровообращение. Обусловленные функциональными расстройствами нарушения церебральной гемодинамики могут либо и/он. адаптационный характер, либо играть роль звена, замыкающего "порочный 1фуг" патогенеза заболевания. Примером первого варианта изменений является снижение гипертонуса ЦЛМК ш мере ослабления слуховой чувствительности, ко второму варианту изменений мояно отнести повышение тонуса артериол головного мозга при прогрессирова-нии АГ. Цереброваскулярные расстройства, непосредственно обусловленные воздействием ШП, усиливаются в присутствии дополнительных _ факторов, способствующих развитию структурных нарушений сосудистой стенки и тем самым снижающих эластичность кровеносных сосудов, в частности, гиперхолестерянемия.

Установленные причинно-следственные связи меяду воздействием ШШ1, нарушением слуховой функции и развитием АГ могут быть представлены в виде схемы (рис.). Избыточная акустическая энергия вы-

• »

зывает повреждение,слухового анализатора (специфическое действие шума) и как стрессор способствует развитию АГ. Опосредованное влияние ШП на функцию слухового анализатора я уровень АД реализуется через формирование цереброваскулярных нарушений. Последние складываются из гипертонуса ЦАМК, возникавдего вследствие акустического воздействия на центральную нервную систему, и гипореактпвности ЦА1Ж, развивающейся за счет снккения эластичности сосудистой стенки. Структурные нарушения стенок кровеносных сосудов, сопровождающиеся" изменением их физических свойств, обусловлены атеросклерозом, развитие которого стимулируется гиперхолестеринемией и АГ. Цереброваскулярные нарушения сопровождаются снижени&м чувствительности слухового анализатора и нарушением регуляции системного АД.

Окема причинно-следственных связей мезду воздействием ИЛИ, нарушением слуховой

функции и развитием АГ

Прогрессирующая профессиональная тугоухость- и АГ по принципу обратной связи влияет; на артериолы головного мозга, вызывая противоположные тонические реакции: снижение и повышение сосудистого тонуса соответственно.

Состояние слуховой функции и уровень АД конфетного рабочего, трудовая деятельность которого связана с воздействием ИПШ, определяются индивидуальной комбинацией факторов, способствующих и препятствующих развитию неблагоприятных последствии 'хронического афотического стресса. Несмотря на неоднозначность патогенетических взаимосвязей, показатели, характеризующие состояние церебральной гемодинамики, могут быть использованы для ранней .диагностики функциональных нарушений и определения риска развития профессиональной тугоухости и АГ.

Метода, примененные в данном исследовании, обладают высокой информативностью. Это достоинство в сочетании с технической простотой далаот реоэнцефалографиа с нитроглицериновой пробой и ка-либрометрию сосудов сетчатки методами выбора для оценки состояния церебральной гемодинамики в условиях медико-санитарных частей промышленных предприятий. Динамическое исследование тонуса, реактивности ЦА1.ПС и артериоло-венулярных взаимоотношений позволяет грамот' v

но, с учетом риска развития профессиональной патологии формировать диспансерные группы, дифференцированно назначать профилактические мероприятия я на основе объективных признаков оценивать их эффективность. Правильно организованное диспансерное динамическое наблюдение с применением реоэнцефалографии и калиброметрии сосудов сетчатки, не требуя существенных материальных затрат, способно дать определенный экономический эффект за счет снижения временной нетрудоспособности п инвалидизации рабочих от заболеваний неврологического1 и кардиологического профиля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методы РЭГ с нитроглицериновой цробой и КОС целесообразно применять для контроля состояния церебральной гемодинамики в ходе .диспансерного динамического наблюдения за рабочими, подвергающимися воздействию ИШ1.

2. Индекс изменения ДКИ от 1-го ко 2-му этапу нитроглицериновой пробы, равный или превышающий 0,90, следует расценивать как кр теряй гяпореактивности ЦАШ.. .

3. Сочетание гипертонуса и гипореактивности ДАЫК может рассматриваться как признак повышенного риска развития (прогрессиро-вания) профессиональной тугоухости,' повышение тонуса артерибл глаз ного дна и снижение АВК - как признак повышенного, риска развития (прогрессировать ) АГ. . ' ■ .

4. Выявление цереброваскулярных нарушений требует усиления, мероприятий по профилактике неблагоприятных последствий воздействия ИПШ, в том числе и у лиц с отсутствием клинических признаков/ кохлеарцого нещита и гипертонической болезни.

ВЫВОДЫ

1. Рабочие основных профессий судостроительного производства подвергаются воздействию широкополосного, непостоянного, колеблющегося во времени производственного шума с максимумом звуковой ; энергии в .диапазоне средних и. высоких'частот, превышающего допустимый уровень. Эквивалентный уровень шума на рабочем, месте за смену для оборщиков составляет 96 дЕА, для электросварщиков - 92 дБА, для монтажников - 88 дБА.

2. Церебральная вазоконстрикция (гипертонус церебральных артерий малого калибра и артериол) является характерным расстройством мозгового кровообращения для рабочих-судостроителей, имеющих длительный профессиональный контакт с интенсивным производственны! шумом.

3. Величина относительного изменения дикротического индекса реоэнцефалограммы через I мин после приема 0,00025 г нитроглицерина, равная или превышающая 90,0, мокет использоваться в качестве .диагностического 1фитерия снижения сосудистой реактивности.

4. Расстройства церебральной гемодинамики в виде гипертонуса и гипореактивности церебральных артерий малого калибра и арте-риол сникают индивидуальную устойчивость слухового анализатора к воздействию акустических нагрузок и увеличивают риск развития профессиональной тугоухости.

5. Снижение артериоловенулярног'"1 коэффициента по данным калиб-рометрии сосудов сетчатки является более стабильным признаком артериальной гипертензии и начальных стадий гипертонической болезни, чем повышение уровня артериального давления. Гипертонус артериол глазного .дна в сочетании со снижением артериоловенулярного коэффициента является прогностически неблагоприятным признаком развития гипертонической болезни. •

6. Хронический акустический стресс, способствуя развитию расстройств церебральной гемодинамики, гиперхолестеринемии и повышению уровня системного артериального давления, является дополнительным фактором риска гипертонической болезни и церебрального атеросклероза у рабочих основных профессий судостроительного производства.

7. Ранняя .диагностика цереброваскулярных расстройств является важным условием организация и проведения патогенетически обоснованных профилактических мероприятий, направленных на предупреждение профессиональной тугоухости и гипертонической болезни у рабочих, подвергающихся воздействию интенсивного производственного шума. '

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Перепеч Н.В. ' Сравнительная оценка результатов реоэнцефа-лографических исследований у лиц с коллаптоадной реакций на прием нитроглицерина // Материалы 6-й научно-практической конференции молодых специалистов НИИШТ. - I., 1987. - С. 60.

2. Баранова В.М., Перепеч Н.В. Состояние церебральной гемодинамики у лиц, подвергаютдхся воздействия интенсивного производственного шума // Гигиена труда и профессиональные заболевания. -1989. - Л 10. - С. 22-24.

3. Перепеч Н.В. Калиброметрия сосудов сетчатки как метод выявления пограничной артериальной гипертензии цри профилактическом осмотре рабочих промышленного предприятия // Тез. докл. Всесоюзной научной конференции "Проблемы мониторинга за здоровьем населения промышленных городов". - Ангарск, -.1989, - Часть; 2. - С.89-90.

.4. Перепеч Н.В.; Применение калиброметрия сосудов сетчатки .для диагностики пограничной артериальной гипертензии и ранних стадий гипертонической болезни // Кардиология. - 1990. - Т.ЗО.. - К I.-

с. 78-79. - >■•. '/"V"''-■••:.-■-.'■; У-л'-'-'У У"' '

5. Баранова В.М.У Перепеч Н.В. Хронический акустический стресс как фактор риска преждевременного старения.// Тез. докл. Международного симпозиума "Шум и здоровье". - Минск, 1991. - С. 25. .

6. Баранова В.М., Перепеч Н.В. -Интенсивный цроизводствеяный шум как фактор риска сосудистой патологии // Аннотация Ыезду нар одного симпозиума'"Щум и вибрация на' транспорте".; - СПб., I992.-C.37.

7. Довгуша В,В., Баранова В.М., Жильцов И.Ф., Перепеч Н.В. и . .др. 30-летний мониторинг за состоянием здоровья и условий труда рабочих центра атомного судостроения // Русско-норвеаский журнал "Экология человека", статья принята к публикации в 1994 го.ду.